i7FEOP
TFN
CJM
JHSBMFD
*HSBMDJ
HPWPSJKP
/FOBEPNB

TFN
VUSQFM
NPäHBOTLP
LBQ
/F
NPSFN
HPWPSJUJ
,BLP

TJ
MBILP
JHSBMFD
ŗF
OF
NPSFÝ
HPWPSJUJ
"MJ
TF
CPNP
WSOJMJ

OB[BK
L
OFNFNV
mMNV
j

,JSL
%PVHMBT
JHSBMFD

 Viktor Švigelj
Bojana Žvan

AKUTNA MOŽGANSKA KAP

Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

Ljubljana, februar 2006

UVODNE BESEDE

Obravnava bolnika z možganskožilno boleznijo je multidisciplinarna in zahteva tako nove or-

ganizacijske prijeme, ki vključujejo urgentno obravnavo v predbolnišničnem okolju, kot tudi
spremembo obravnave v specializiranem bolnišničnem prostoru ter zgodnjo obravnavo v
multidisciplinarni rehabilitacijski skupini. Vloga vsakega posameznika v verigi preživetja je ena-
kopravna, enako pomembna je tudi vloga laika, katerega moramo naučiti pravilne spoznave
simptomov in znakov možganske kapi. Pomembna pa je tudi vloga zdravstvenega sistema,
ki ga je potrebno spremeniti, saj prav tu zaznavamo v zadnjem času največji nihilizem pri
obravnavi bolnikov, ki so utrpeli možgansko kap. Simpozij na temo Akutna možganska kap je
le eden od korakov, ki jih moramo postoriti, da bodo vsi bolniki, ki so jo utrpeli, dobili ustrezno
in celostno obravnavo v skladu s sprejetimi smernicami. Ta Simpozij je prilika, da ponovno
seznanimo strokovno javnost o nujnosti njene urgentne obravnave. Stopnja nujnosti je enaka
kot pri akutnem koronarnem sindromu ali hudi poškodbi glave, kar je že leta 2000 sprejel
Mednarodni svet za reanimatologijo (ILCOR – International Liaison Committee on Resusci-
tation). Čas od nastopa simptomov in znakov možganske kapi in njenega zdravljenja mora
biti čim krajši, kar zmoremo doseči le z ustrezno logistiko, ki pa mora biti prirejena za vsako
območje v Sloveniji posebej glede na zmogljivosti posamezne regije. Ne glede na to se mo-
ramo truditi, da bomo uokvirjene navade spremenjali in jih podrejali novostim, ki lahko bol-
nika z akutno možgansko kapjo vrnejo polnopravno nazaj v družbo, brez posledic bolezni.
Ves čas obravnave ne smemo pozabiti niti na moto »čas so možgani«, kajti le tako se bomo
zavedali, da šteje vsaka minuta. Prispevki domačih strokovnjakov, ki jih zajema naša knjiga,
poročajo o vseh novostih na področju tako dogajanja na ravni celic in organa kot tudi zdrav-
ljenja možganske kapi in hkrati tudi o dejstvih, mimo katerih ne moremo. Namreč, možganska
kap ni enkraten dogodek, ki se konča takoj, ko se žila zamaši ali razpoči, temveč je celosten
proces, ki ga zmoremo prekiniti. Iz tega je razvidno, da je čas vendarle najpomembnejši de-
javnik, ki odloča o uspešnosti zdravljenja, ki je v naši domeni.

Želimo, da bi Simpozij postal tradicionalen dogodek enkrat letno, saj se na področju zdrav-
ljenja možganske kapi spremembe dogajajo hitro. Na njem bi lahko svoje kolege seznanjali z
novostmi. Pričakujemo pa tudi, da bodo udeleženi kolegi nova znanja prenesli sodelavcem in
v svojem delovnem okolju posredovali tudi laični javnosti.

Viktor Švigelj

Bojana Žvan
Recenzija učbenika Akutna možganska kap (urednika: V. Švigelj, B.
Žvan)

Namen knjige Akutna možganska kap je celovito prikazati obravnavo akutne možganske kapi.
V uvodnih prispevkih zajema poglavja o epidemiologiji, patofiziologiji in biologiji možganske
kapi. Prikazane so vse novosti s področja dogajanja na ravni celic in organa in kompleksnost
ter možnost prekinitve procesa, ki nastane pri možganski kapi. Vsebinsko je poudarjena sto-
penjska obravnava možganske kapi kot urgentnega stanja, ki sloni na novih možnosti diag-
nostike, zdravljenja in sekundarne preventive.

Pomembno je sporočilo zdravnikom in zdravstvenemu osebju o nujnosti takojšnjega ukrepanja

pri bolnikih s svežo možgansko kapjo, torej o časovni dimenziji, ki je najpomembnejši dejavnik
za uspešno zdravljenje; stopnja nujnosti obravnave je enaka kot pri akutnem koronarnem sin-
dromu in hudi poškodbi. Razumevanje tega dejstva je osnova za uspešno zdravljenje.
Za uspešnost izida po možganski kapi je izredno pomembna tudi optimalna organiziranost
celostne obravnave teh bolnikov, ki naj bi jo praviloma izvajali v Enotah za možgansko kap, za
katere je dokazano, da omogočajo večje preživetje in boljši izid bolezni.
Zanimiva je ugotovitev, da se R Slovenija na področju sekundarne preventive uvršča med
‘varne’ države v Evropi z majhnim številom zapletov pri izvajanju nevroradioloških posegov
(karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice).

Pred nami je torej knjižica o akutni možganski kapi, ki predstavlja učbenik za zdravnike in vse
zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi.
Učbenik bo v pomoč vsem bralcem za razumevanje patofizioloških mehanizmov pri ishemični
možganski kapi, pogostnosti in kompleksnosti možganske kapi in tudi napotek, kako ravnati
pri klinični obravnavi bolnikov z možgansko kapjo.

Na 148 straneh je povedano toliko, kolikor je dobro, da vedo vsi, ne samo tisti, ki jih možganska
kap prizadeva, in krog tistih, ki žive z bolnikom.

Možganska kap je zaradi pogostnosti, velike smrtnosti in neredko hude posledične invalidnosti
velik zdravstveni in socialni problem. Zato je učbenik zelo primeren za seznanitev z opisanimi
novostmi in poudarki, saj je napisan na razumljiv način za vse, ki se s tem problemom ukvar-
jajo. Tudi z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike ter osveščenosti prebival-
stva o akutni možganski kapi je učbenik izredno dobrodošel.

Ljubljana, 16. januar 2006

Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., svetnik

Recenzija učbenika Akutna možganska kap (V. Švigelj, B. Žvan)

Akutna možganska kap je zelo dobrodošla in solidna knjiga o možganskožilnih boleznih, ki so

v Sloveniji velik zdravstveni in socilanoekonomski problem. Avtorjema je uspelo zbrati stroko-
vnjake iz različnih področij medicine, ki so se sistematično lotili obravnave možganske kapi.
Obdelali so epidemiologijo, etiopatogenezo, kliniko, diagnostiko, zdravljenje, rehabilitacijo in
preventivo možganske kapi v dokaj sodobni obliki, ki jo odlikuje multidisciplinarna obravnava.
Pomembno je, da je možganska kap predstavljena v novi luči srčnožilnih bolezni kot akutni ko-
ronarni sindrom, kjer pomeni ‘čas možgane’. Opisali so najnovejše načine diagnostike in zdrav-
ljenja, kar postavlja možgansko kap v drugačen položaj, tako po obravnavi kot tudi ustrezni
logistiki v naši državi. Nova medicinska spoznanja zahtevajo ustrezne pogoje za obravnavo te
bolezni, katere pa mora zagotoviti družba oziroma država.

S stališča kardiologa je obravnava možganskožilnih bolezni oziroma zapletov prvovrstnega

pomena. Veliko srčnožilnih bolezni, da ne govorimo o intervencijskih in kardiokiruruških poseg-
ih, zapletejo prav možganskožilnimi dogodki in tako zmanjšajo uspešnost našega zdravljenja
oziroma posega. Ker avtorja obljubljata, da bodo simpoziji o akutni možganski kapi postali
tradicionalni, bo morda dobrodošel nasvet:dobro bi bilo, če bi s kardiologi skušali poenotiti
zlasti nekatera stališča o primarni in sekundarni preventivi v skladu s Slovenskimi smernicami
Združenja kardiologov Slovenije ter jih skupno uveljaviti v slovenskem prostoru.

Knjiga je hkrati simpozijski zbornik in primerno branje oziroma učbenik za študente, speciali-
zante in druge zdravnike, ki jih ta problematika zanima in si želijo poglobiti ali posodobiti znan-
je na tem področju. Osebno sem jo prebral z zanimanjem. Na koncu bi rad pohvalil avtorja
urednika, a tudi vse sodelavce, da so pripravili simpozij in izdali zbornik.

V Ljubljani januarja 2006

Prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik

predsednik Združenja kardiologov Slovenije
Kazalo

Epidemiologija možganske kapi (Anton Grad) ........................................................................1

Patofiziologija poškodbe tkiva pri ishemični možganski kapi (Fajko F Bajrović) .................. 19

Biologija možganske kapi: novi pogledi na vlogo astrocitov

(Marko Kreft, Tina Pangršič, Maja Potokar, Matjaž Stenovec, Robert Zorec) ...................... 27

Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu (Mitja Mohor) .............................. 33

Nevrološki status pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Marjan Zaletel) ........................... 39

Nevroradiološke preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Zoran Miloševič) .......... 49

Ultrazvočne preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Bojana Žvan) ...................... 57

Akutno zdravljenje ishemične možganske kapi (Viktor Švigelj) ............................................ 67

Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z alteplazo (Viktor Švigelj) .......................... 81

Izkušnje pri zdravljenju ishemične možganske kapi z fibrinolizo v Kliničnem

centru v Ljubljani (Viktor Švigelj) .......................................................................................... 91

Akutno zdravljenje znotrajmožganske krvavitve (Viktor Švigelj) ........................................... 97

Enota za možgansko kap (Marjan Zaletel) ......................................................................... 107

Zgodnja rehabilitacija bolnikov po možganski kapi (Alenka Horvat Ledinek) ..................... 117

Preventiva ishemične možganske kapi (Bojana Žvan) ....................................................... 125

Urgentna karotidna angioplastika (Zoran Miloševič) .......................................................... 137

Mednarodni register za spremljanje zdravljenja akutne ishemične

možganske kapi (Viktor Švigelj) ......................................................................................... 141

rFVIIa (rekombinantni aktivirani faktor VII) in »Uniseven register« (Samo Zver) .............. 149

Telestroke – možnosti za uporabo v Sloveniji (Viktor Švigelj) ............................................ 151

Avtorji (po abecednem redu) .............................................................................................. 159

 EPIDEMIOLOGIJA MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNI

Anton Grad
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent-
er Ljubljana
E-pošta: anton.grad@kclj.si

Povzetek

Pri možganskožilnih boleznih najdemo okvaro možganskih struktur, ki jih ugotovimo klinično.
So posledica okvare žil, ki je vzrok za nastanek teh bolezni. V svetu (najverjetneje po statističnih
podatkih) zboli zaradi možganskožilnih bolezni okoli 15 milijonov ljudi. S staranjem prebival-
stva jih je čedalje več, prisotna pa je tudi polimorbidnost. V prispevku so objavljeni tudi podatki
o pojavnosti posameznih oblik možganskožilnih bolezni v Republiki Sloveniji.

Ključne besede: možganskožilne bolezni, vzroki, pojavnost

Uvod

Že poimenovanje možganskožilne bolezni pove, kje se dogajajo. Nastanejo v možganih zaradi

okvare njihovih žil. Gre za dve dogajanji: okvaro možganskih struktur, s katero se bolezen
kaže klinično, in za okvaro možganskega ožilja, ki je vzrok oziroma mehanizem nastanka
možganskožilnih bolezni.

Toda možganskožilne bolezni lahko opredelimo tudi z nekaterih drugih, morda ‘neznanstvenih’
vidikov. Možganskožilne bolezni poprej popolnoma zdravega človeka hipoma spremene v
od drugih odvisnega invalida. So torej bolezni, ki zaradi invalidnosti kot posledične okvare
možganov ne prizadenejo zgolj bolnika, temveč tudi njegove svojce, saj morajo tako rekoč
čez noč poskrbeti za nepokretnega družinskega člana. Seveda večina svojcev tega ne zmore,
zato bolniki z možganskožilnimi boleznimi najpogosteje in najdlje ostanejo na zdravljenju v
nevroloških oddelkih, pogosto pa tudi v drugih bolnišničnih oddelkih. Tudi v negovalnih do-
movih je delež bolnikov z možganskožilnimi boleznimi velik. Z gotovostjo trdim, da je ta delež
bistveno večji, kot so predvidevali načrtovalci zdravstvene in socialne politike, a ne le pri nas,
temveč v celotnem razvitem svetu.

Ocenjujejo, da letno kar 15 milijonov ljudi zboli zaradi možganskožilnih bolezni, od tega 4 mili-
jone Evropejcev. Ena tretjina jih umre, ena tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoči,
le ena tretjina samostojno zmore svoje dnevne dejavnosti. Celo več: možganskožilne bolezni
lahko uvrstimo kot 3. najpomembnejši vzrok smrti in 1. vzrok invalidnosti v razvitem svetu.

Zakaj tako slab izid možganskožilnih bolezni?

Možganskožilne bolezni so bolezni starostnikov, saj se jih večina pojavi po 70. letu starosti.
Zato tudi umrljivost zaradi možganske kapi narašča s starostjo in se približno podvoji vsakih
pet let (1) (slika 1).
Slika 1. Stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po petletnih
starostnih skupinah in spolu v Sloveniji v letih 1997 do 2003 (1)

Visoka starost pomeni tudi polimorbidnost ob pomembno zmanjšani splošni fizični in psihični
kondiciji, zato je zdravljenje bolnikov z možganskožilnimi boleznimi velik strokovni problem.
Vsakodnevno lahko ugotavljamo, da t. i. smernice in druga napotila na podlagi metodološko
neoporečnih kliničnih raziskav, narejenih pri 40 do 60 let starih bolnikih, ne veljajo za bolnike,
stare 80 in več let. Celo več, raziskav pri starostnikih nad 80 let praktično ni.

Gotovo so možganskožilne bolezni najpogostnejša nevrološka bolezen, saj je pojavnost

200/100.000 prebivalcev kar dvakrat večja od ocenjene za sindrom karpalnega kanala
(100/100.000 prebivalcev); štirikrat večja je od prvega epileptičnega napada (50/100.000
prebivalcev) ter pomembno večja od tremorja (24/100.000 prebivalcev), Parkinsonove bolezni
(20/100.000 prebivalcev), miastenije gravis (1/100.000 prebivalcev) ali Creutzfeld-Jakobove
bolezni (0,1/100.000 prebivalcev) (2).

Zdravnik v splošni praksi, ki skrbi za zdravje 2000 odraslih, se bo – statistično – na vsake 4

mesece srečal z novim bolnikom z možganskožilno boleznijo; na 2,5 let z novim bolnikom s
Parkinsonovo boleznijo in imel bo zelo malo možnosti, da bo naletel na dva bolnika z mias-
tenijo gravis (na 50 let) (2).

Kako je v Sloveniji?

Žal nimamo registra možganskožilnih bolezni, zato si pomagamo s podatki Inštituta za varov-
anje zdravja, ki pa segajo le do leta 2003, novejših žal še nimajo. Ti podatki zajemajo število
hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni po 4-mestnih kodah MKB-10. Tako je bilo v letu
2003 skupno število hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni 4.490. Največ jih je bilo
zaradi ishemičnih možganskih kapi – 2921; nato zaradi znotrajmožganske krvavitve – 529,
sledi subarahnoidna krvavitev – 312; preostanek pa so različni vzroki: stenoze in okluzije
precerebralnih in cerebralnih arterij, posledice možganske kapi itd. Preseneča visoko število
hipertenzivnih encefalopatij – 85. Za vse podatke velja vir: Zbirka bolnišničnih obravnav (hos-
pitalizacij) zaradi bolezni, Inštitut za varovanje zdravja.

Navedeni podatki so zgolj približek realnemu stanju. Pomemben delež imajo asimptomat-
ske oblike možganskožilnih bolezni, še več je vprašljivih diagnoz. Zato je bila natančnejša
raziskava narejena neposredno po bolnišnicah (3). Na osnovi izpolnjenih vprašalnikov so bili
ažurirani tudi podatki za naslednja leta, ki se, vsaj malo, razlikujejo od podatkov Inštituta za
varovanje zdravja (slika 2).

Slika 2. Pojavnost možganskožilnih bolezni v Sloveniji v letih 1999–2003 (z dovoljenjem pov-

zeto iz predavanj B. Žvan)

V Sloveniji se velika večina bolnikov z možganskožilnimi boleznimi zdravi bolnišnično – 80 %,

kar je enako kot v Italiji in Avstriji, malo manj kot na Švedskem (90 %), a pomembno več kot v
Veliki Britaniji (40 do 70 %) (3, 4).

Zgodnja smrtnost (21 do 24 %) je primerljiva z drugimi državami in je zelo blizu cilju, ki ga je

zadala Helsingborška deklaracija (20 %) (slika 3).

Žal je zelo drugače s celokupno smrtnostjo, ki po oceni Šelb Šemerlove (1) znaša kar 48 %
(!!!), saj naj bi po podatkih Inštituta za varovanje zdravja preminilo okoli 2100 od okoli 4400
bolnikov. Avtorica poudarja, da iz podatkov o umrlih ne moremo zanesljivo ugotoviti, za kat-
ero vrsto možganske kapi je šlo, saj o tem včasih niso prepričani niti zdravniki, ki so umrlega
zdravili. Po avtoričinem mnenju naj bi kar 13 % smrti zaradi možganske kapi povzročile njene
pozne posledice, ko se okvari možganov pridružijo še pljučnica, vnetje mehurja in ledvic itd.
Sam sem prepričan, da je njen delež še precej večji in da pogosto kot vzrok smrti navedejo
možganskožilno bolezen, čeprav za to ni dokazov. Toda po nekaterih raziskavah v ZDA je
petletno preživetje po možganskožilni bolezni, kjer je ishemična možganska kap najpogosteje
zastopana, resnično zgolj 50 % (5).
Slika 3. Zgodnja smrtnost zaradi možganskožilnih bolezni v Sloveniji v letih 2000–2003 (z
dovoljenjem povzeto iz predavan B. Žvan)

Vsekakor moramo poudariti, da po podatkih Šelb Šemerlove (1) ljudje v različnih delih Sloven-
ije zaradi možganske kapi umirajo različno pogosto, predvsem – po njenem mnenju – zavoljo
razlik v pojavnosti možganske kapi (slika 4).

Slika 4. Stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po

zdravstvenih regijah v Sloveniji v obdobju 1997 do 2003 (1).
Kot velja za vse srčnožilne bolezni, prebivalci vzhodnega dela Slovenije zbolevajo in umirajo
pogosteje kot v drugih regijah, ker so njih močneje spremljajo dejavniki tveganja: zvišan krvni
tlak, povečane vrednosti holesterola v krvi, kajenje, nezdravo prehranjevanje in čezmerno pitje
alkohola (1).

Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni, na katere lahko vplivamo, so enaki kot za

nastanek in napredovanje ateroskleroze, le da moramo na prvo mesto postaviti zvišan krvni
tlak. Te t. i. klasične dejavnike tveganja bomo našli kar pri 95 % bolnikov z možganskožilnimi
boleznimi (6). Zato ni čudno, da še danes ostaja aktualna najpomembnejša epidemiološka
raziskava WHO MONICA (World Health Organization Monitoring of Trends and Determinants
in Cardiovascular Diseases Project), načrtovana v poznih 70. letih prejšnjega stoletja in iz-
vedena v letih 1985-1986 in 1994-1995. Najpomembnejša ugotovitev te raziskave je, da sta
klinična slika in izid bolezni odvisna od prisotnosti in jakosti dejavnikov tveganja. Celo več,
pojavilo se je novo tveganje – socioekonomski dejavnik, ki je celo bolje kot klasični ogrožajoči
dejavniki povezan s pojavnostjo in predvsem s smrtnostjo zaradi možganskožilnih bolezni (7).
Kot primer navajajo primerjavo med pojavnostjo in smrtnostjo zaradi možganskožilnih bolezni v
Novosibirsku, Rusija, in severni Švedski. Pojavnost možganskožilnih bolezni v Novosibirsku je
porasla s 430 na 660/100.000 moških in s 298 na 500/100.000 žensk, na severnem Švedskem
pa je nihala od 244 do 303/100.000 moških in od 117 do 157/100.000 žensk. Smrtnost je bila
pri bolnikih v Novosibirsku kar petkrat večja kot pri bolnikih na severnem Švedskem. Bolniki
v Novosibirsku so imeli pomembno višji krvni tlak, bili so čezmerno prehranjeni, med njimi je
bilo več kadilcev (8). Navedeni rezultati kažejo, da zmanjšanje ali celo izničenje dejavnikov
tveganja, na katere lahko vplivamo, predvsem na zvišan krvni tlak, zmanjša smrtnost zaradi
možganskožilnih bolezni.

Slika 5. Gibanje starostno standardiziranih stopenj umrljivosti v Sloveniji v primerjavi z Italijo

in Madžarsko in dvema skupinama držav v obdobju 1997 do 2003 (1)
Slovenija nedvomno ostaja na ravni držav v tranziciji: umrljivost pri nas je večja kot v razvitejših
evropskih državah, a nižja kot v manj razvitih državah. Primerjave z drugimi kažejo, da bi pri
nas zmogli in morali še znižati zbolevnost in umrljivost zaradi možganske kapi (1).

Sklep

1. Možganskožilnih bolezni je v Sloveniji preveč.

2. Ogrožajo posameznike, njegove svojce, zdravstveno in socialno službo.
3. Epidemiološke raziskave so jasno pokazale, da pojavnost in umrljivost zaradi možganskožilnih
bolezni lahko zmanjšamo z zdravljenjem klasičnih dejavnikov tveganja za možganskožilne
bolezni, predvsem zvišanega krvnega tlaka.
4. V Sloveniji bi nujno potrebovali register možganskožilnih bolezni, saj so sedanji epidemiološki
podatki prestari in premalo natančni.

Literatura

1. Šelb Šemerl J. V Sloveniji še vedno prepogosto umiramo zaradi možganske kapi. Za srce, 2005; 14: 8-10.
2. Hankey GJ. Epidemiology – how big is the problem of stroke? V: Hankey GJ, ur. Stroke – your questions answered.
Sydney: Churchill Livingstone, 2002: 7-15.
3. Žvan B. Epidemiology of stroke in Republic of Slovenia. Acta Clin Croat, 1998; 37: 45-54.
4. Hankey GJ. Early management. V: Hankey GJ, ed. Stroke – your questions answered. Sydney: Churchill Living-
stone, 2002: 185-195.
5. Ingall T. Stroke – incidence, mortality, morbidity and risk. J Insur Med, 2004; 36: 143-152.
6. Ionita CC in sod. What proportion of stroke is not explained by classic risk factors? Prev Cardiol, 2005; 8: 41-46.
7. Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68.
8. Stegmayr B in sod. Widening gap of stroke between East and West. http://stroke.ahajournals.org
 PATOFIZIOLOGIJA POŠKODBE TKIVA PRI ISHEMIČNI MOŽGANSKI
KAPI

Fajko F. Bajrović
Inštitut za patofiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4; Klinični odd-
elek za nevrologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
E-pošta: fajko.bajrovic@mf.uni-lj.si

Povzetek

Poškodba tkiva zaradi ishemije možganovine je prostorsko in časovno dinamičen proces. Zgod-
nja ekscitoto- ksičnost povzroči hitro nekrotično celično smrt v sredici infarkta, ki ga obkroža
manj prizadeto tkivo – penumbra. V tem območju mehanizmi ekscitotoksičnosti in vnetja
neposredno in posredno prek periinfarktne depolarizacije celic in okvare krvno-možganske
pregrade vodijo v odloženo celično smrt, ki kaže biokemične značilnosti apoptoze.

Ključne besede: ishemična možganska kap, poškodba tkiva, penumbra, apoptoza

Uvod

Možganska kap je klinični sindrom nevroloških simptomov in znakov, ki so posledica prima-

rne ishemije možganovine ali krvavitve v možganovino. Delež ishemične možganske kapi
je približno 80 do 85 %, primarne možganske krvavitve pa približno 10 do 15 % od vseh
možganskih kapi. Večina ishemičnih možganskih kapi je posledica arterijsko-arterijskih ali
kardiogenih embolizmov (75 %). Mikroangiopatske spremembe, kot so tromboze in situ in
hialinoze arteriol, so vzrok ishemije v približno 20 % vseh primerov. Hemodinamski infarkti,
ki so posledica zožitev možganskih arterij so razmeroma redki (manj kot 5 %) (Adams in
sod., 1993; Caplan, 2000). Primarne možganske krvavitve so večinoma posledica poka glo-
bokih penetrantnih arterij, zaradi česar se lokalno zmanjša krvni pretok in poveča pritisk na
možganovino.

Na možgansko kap tradicionalno gledamo kot na enkraten možgansko-žilni dogodek, ven-

dar je vse bolj sprejeto mnenje, da je možganska kap kronična bolezen oziroma proces.
Skladno s tem zajema patofiziologija možganske kapi vse mehanizme, ki vodijo v zaporo ali
pok možganske arterije, kot tudi tiste, ki posledično poškodujejo možganovino in so hkrati
izhodišče za obnovo funkcije.

Večino znanja o patofiziologiji možganske kapi dolgujemo proučevanju na živalskih modelih

bodisi žariščne ali globalne akutne možganske ishemije (Mergenthaler in sod., 2004), zato se
bomo v pričujočem prispevku osredotočili na akutne dogodke, ki so posledica primanjkljaja
perfuzije možganovine. Nevroplastičnosti in regeneracije živčevja, ki sta dolgotrajna proce-
sa, v pričujočem prispevku ne bomo obravnavali. V raziskavah možganske kapi sta namreč
deležna večje pozornosti šele v zadnjih letih (za pregled glejte Kokaia in Lindwall, 2003; Na-
dareishvili in Hallenbeck, 2003).
Ishemična okvara in ishemična penumbra

Možganski krvni pretok (angl. cerebral blood flow – CBF) znaša normalno 50 do 60 ml/100
g/min in se v posameznih delih možganovine nekoliko razlikuje. Ob ishemiji možganovine me-
hanizmi avtoregulacije prek lokalne vazodilatacije, odpiranja kolateral in povečanja ekstrakcije
kisika in glukoze iz krvi nadomeščajo zmanjšan možganski krvni pretok. Kljub temu v razme-
rah, ko le-ta pade pod 20 ml na 100 g/min, električna aktivnost izgine, sinaptična aktivnost
pa se zmanjša na minimum. Ko možganski krvni pretok pade pod 10 ml na 100 g/min, nas-
topi ireverzibilna poškodba nevronov (Jones in sod., 1981; Astrup, 1981; Wise in sod., 1983;
Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998).

Akutna ishemija možganovine, ki nastopi zaradi zapore žile, je dinamičen proces. Na časovni
in prostorski razvoj ishemične poškodbe poleg stopnje in trajanja zmanjšanja lokalnega
možganskega krvnega pretoka vplivajo tudi številni drugi dejavniki, kot so kolateralna in sis-
temska cirkulacija, hematološki dejavniki, temperatura in metabolizem glukoze (Wass in Lain-
er, 1996; Reith in sod., 1996; Schwab in sod., 1997; Bruno in sod., 1999).

Kmalu po hipoksično-ishemičnem inzultu lahko v možganovini razlikujemo sredico infarkta

in območje, ki jo obdaja – imenovano ishemična penumbra (Astrup in sod., 1981). Močno
zmanjšan možganski krvni pretok v sredici vodi v okvaro metabolnih procesov, preskrbe z en-
ergijo, ionske homeostaze. Posledična izguba celične integritete povzroči celično smrt v nekaj
minutah, zato se razvijeta celična in tkivna nekroza. Zaradi kolateralnih arterij je možganski
krvni pretok v penumbri še ohranjen in znaša 25 do 50 % normale. Celična integriteta in funk-
cija sta v tem območju razmeroma ohranjeni. Toda motnje celične homeostaze v penumbri
vodijo v počasno celično smrt in postopno širjenje infarkta. V zgodnjem obdobju po začetku
ishemične okvare meri penumbra tudi do 50 % volumna, ki se kasneje lahko razvije v infarkt.
Kritično obdobje razvoja ishemične penumbre v infarkt pomeni ‘okno priložnosti’, ker so pri
uspešni reperfuziji v tem obdobju (2 do 4 ure?) nevrološki deficiti lahko delno ali povsem rever-
zibilni (Jones in sod., 1981; Astrup in sod., 1981; Wise in sod., 1983; Garcia in sod., 1993;
Hossmann, 1994; Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998). Zato so mehanizmi, ki so vzrok celične smrti
v območju ishemične penumbre, tudi tarče za morebitno specifično nevroprotektivno zdrav-
ljenje (glejte Dirnagl in sod., 1999; Ginsberg, 2003).

Poškodba tkiva

Možgani pridobivajo energijo praktično izključno prek aerobne presnove glukoze. Zato se
pri perfuzijski motnji, odvisno od njene stopnje, hitro sprožijo mehanizmi tkivne poškodbe:
ekscitotoksičnost, periinfarktna depolarizacija, vnetje in okvara krvno-možganske pregrade
(Mergenthaler in sod., 2004).

Ekscitotoksičnost

Zmanjšanje energijskih zalog v ishemičnem območju vodi v motnje ionske homeostaze, zato
se nevroni in celice glije depolarizirajo. Pri tem se aktivirajo napetostno občutljivi kalcijevi
kanalčki na presinaptičnih membranah, kar vodi do čezmernega sproščanja nevrotransmi-
torjev v zunajcelični predelek. Slednji se v normalnih razmerah ponovno internalizirajo v nev-
rone ali v astrocite. Zaradi zmanjšanih energijskih zalog in porušenih ionskih gradientov se
nevrotransmitorji kopičijo v zunajceličnem predelku. Med njimi so tudi ekscitatorne aminokis-
line, predvsem glutamat, ki prek glutamatnih (NMDA-, AMPA- in metabotropnih) receptorjev
neposredno ali posredno poveča koncentracijo znotrajceličnega kalcija. Zaradi povečane kon-
centracije znotrajceličnega kalcija se aktivira veliko destruktivnih encimov, kot so proteaze,
lipaze in endonukleaze (Rothman, 1987; Hademenos in Massoud, 1997; Becker, 1998; De-
Graba, 1998; glejte tudi Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003).

Zaradi porušene homeostaze kalcija se poveča nastajanje prostih radikalov, ki jih endogeni
mehanizmi ne zmorejo odstraniti. Prosti radikali se lahko vežejo na katerokoli celično sestavino
in jo okvarijo (Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003). Hipoksija neposredno in posredno prek
povečane koncentracije znotrajceličnega kalcija in prostih radikalov moti delovanje mitohon-
drijev, zato se zmanjša sinteza adenozin-trifosfata (ATP).

Čezmerno draženje glutamatnih receptorjev AMPA vodi tudi v povečanje znotrajcelične kon-
centracije Na+ in Cl- ionov. Posledica hude motnje ionske homeostaze je pasivni vdor vode in
edem celic ter tkiva. Zaradi velikih sprememb volumna celice lahko razpadajo, kar opažamo
predvsem v območju infarkta. V penumbri je ekscitotoksičnost predvsem začetnica dogodkov,
ki vodijo v vnetje in apoptozo (glejte Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003).

Periinfarktna depolarizacija

Hipoksična in ekscitotoksična depolarizacija nevronov in glije vodi v povečanje zunajcelične

koncentracije glutamata in kalija v jedru ishemične okvare, ki difundirata v območja ishemične
penumbre. Zato se val depolarizacije radialno širi iz ishemičnega jedra v območje penum-
bre (periinfarktna depolarizacija) (Back in sod., 1994, 1996; Nedergaard in Hansen, 1993).
Na živalskem modelu žariščne možganske ishemije se je periinfarktna depolarizacija širila s
frekvenco 1 do 4 dogodka na uro (Busch in sod., 1996; Wolf in sod., 1997). Za repolarizacijo
nevronov se porablja energija, kar dodatno prizadene že tako metabolično prizadete celice v
penumbri, zato periinfarktna depolarizacija prispeva k rasti ishemične poškodbe od sredice v
penumbro (Back in sod., 1994; Hoehn-Berlage, 1995; Iijima in sod., 1992).

Vnetje

V začetnih fazah vnetja, nekaj ur po začetku ishemije, se na endotelijskih celicah izrazijo ad-
hezivne molekule, kot so ICAM-1 ali VCAM-1, na katere se levkociti iz krvnega obtoka vežejo
prek integrinov ß-2 (Zhang in sod., 1995a; Lindsberg in sod, 1996; Fiszer in sod., 1998).
Po dodajanju protiteles proti integrinom ß-2 in adhezijskim molekulam ICAM-1 so v živalskih
poskusih opazili, da sta se zmanjšala tako kopičenje levkocitov na mestu ishemije kot tudi
velikost infarkta (Mori in sod., 1992; Chen in sod., 1994; Zhang in sod., 1995b; Becker in sod.,
2001). Ta opažanja podpirajo domnevo, da je za vnetje, ki je posledica ishemije, odločilnega
pomena vezava levkocitov na endotelijske celice.

Levkociti, predvsem nevtrofilci, se kopičijo v manjših žilah penumbre, kar dodatno prispeva
k okvari mikrocirkulacije (Del Zoppo in sod., 2000). Poleg tega pa aktivirani levkociti, kot tudi
nevroni in celice glije (celice mikroglije in astrociti) izločajo posrednike vnetja, kot so citokini in
kemokini (Davies in sod., 1999; Gregersen in sod., 2000). Vnetje spodbujajo pronflamacijski
citokini (TNF- α, IL-1 in IL-6) tako, da pospešujejo izražanje adhezijskih molekul v endoteliju in
privlačijo vnetnice (Del Zoppo in sod., 2000; Becker, 2001; Emsley in Tyrrell, 2002). Skladno
s tem je bila v živalskih modelih ishemična poškodba manjša po blokadi citokinskih receptor-
jev. Proti pričakovanjem pa se infarkt pri miših brez receptorja za IL-6 ali TNF- α ni spremenil
oz. se je celo povečal (Bruce in sod., 1996; Clark in sod., 2000; Fontaine in sod., 2002). Zato
pomen teh molekul za ishemično poškodbo možganovine ostaja nepojasnjen.

Na mestu ishemije se začnejo sintetizirati tudi antiinflamatorni citokini, kot so TGF- α1 in IL-
10, ki zavirajo vnetje in delujejo nevroprotektivno (Bogdan in sod., 1992; Prehn in sod., 1993;
Spera in sod., 1998; Letterio, 2000; Strle in sod., 2001). Zdi se, da antiinflamatorni citoki-
ni posredujejo t. i. fenomen imunološke tolerance za možgansko ishemijo, ki jo inducirajo
imunogenetični proteini, kot je MBP (Becker in sod., 1997; 2003; Takeda in sod., 2002). Po-
dobno kot ishemična toleranca tudi imunološka toleranca ščiti možgane pred sicer življenjsko
ogrožajočim ishemičnim infarktom. Medtem ko je pri ishemični toleranci zaščita omejena na
prvi teden dni po infarktu, ostane pri imunološki toleranci aktivna še mesec dni.

Poleg citokinov sta za vnetje pomembna tudi encima: inducibilna NO-sintaza (iNOS) in cik-
looksigenaza-2 (COX-2). V modelu žariščne ishemije možganovine se je infarkt po zaviranju
iNOS zmanjšal za približno 30 % (Zhang in sod., 1996). Podobno se je v poskusnih modelih
izkazalo za nevroprotektivno tudi genetično in farmakološko zaviranje COX-2 (Iadecola in
sod., 2001; Sugimoto in Iadecola, 2003). Čeprav mehanizem ciotoksičnosti produktov iNOS
in COX-2 ni znan, sta oba encima zanimivi tarči za zdravljenje, saj se je njuna blokada pri
poskusih na živalih izkazala za nevroprotektivno tudi 6 do 24 ur po ishemiji (Zhang in sod.,
1996; Sugimoto in Iadecola, 2003).

Zaradi dvojne narave posrednikov in produktov vnetja (destruktivna, npr. pri prostih radikalih,
in protektivna, npr. pri rastnih dejavnikih) celotna vloga vnetja pri ishemiji možganovine še ni
pojasnjena. Zdi se, da je vloga posameznih delov vnetne kaskade odvisna predvsem od časa
po ishemičnem inzultu.

Okvara krvno-možganske pregrade

Integriteta krvno-možganske pregrade je odvisna od zunajceličnega matriksa in celičnega

matriksa, ki ga tvorijo endotelijske celice, astrociti ter periciti. Ishemija možganovine okvari
celični matriks in intercelično signaliziranje. Pri tem igrajo pomembno vlogo proteaze, pred-
vsem metaloproteaze v matriksu (angl. matrixmetalloproteases, MMPs). Ob ishemiji se sin-
teza teh metaloproteaz poveča sorazmerno s poškodbo krvno-možganske pregrade, tvegan-
jem za hemoragično transformacijo in z obsegom poškodbe nevronov (Gasche sod., 1999;
Heo in sod., 1999; Lapchak in sod., 2000). Okvara bazalne lamine, ki jo povzroči matriksna
metaloproteaza pospešuje vstopanje levkocitov iz krvi in vodi v vazogeni edem. Skladno s tem
genetično kot tudi farmakološko zaviranje matriksne metaloproteaze zmanjša okvaro krvno-
možganske pregrade in volumen infarkta (Rosenberg in sod., 1998; Asahi in sod., 2001).

Spričo neuspešnosti poskusov nevroprotekcije v preteklem desetletju se nevrocentrični pogled

na patofiziologijo ishemične poškodbe možganovine preveša v širši koncept ‘nevrovaskularne
enote’, ki poudarja signalizacijo med vsemi celicami in zunajceličnim matriksom, kjer ima os-
rednjo vlogo ravno homeostaza proteolitičnih encimov (Lee in sod., 2004).

Celična smrt

Ishemija poškoduje celice prek povečane aktivacije glutamatnih receptorjev, preobremenitve

znotrajcelične homeostaze kalcijevih ionov v citoplazmi, kisikovih prostih radikalov in poškodbe
mitohondrijske DNK, ki zato lahko propadejo v nekrotični ali apoptotični smrti (Zorec, 2001).
Nekroza je najpogostnejši način umiranja celic nekaj minut do ur po ishemiji v sredici poškodbe.
Apoptoza pa je programirana celična smrt, ki poteka počasneje in pogosteje v penumbri. Za
apoptozo je značilna biokemična kaskada, ki se lahko aktivira po intrinzični ali ekstrinzični
poti in vodi do aktivacije posebnih proteaz – kaspaz, ki katalizirajo destrukcijo celic, njihovih
predelkov in molekul. Z zaviranjem encimov kaspaz ali spodbujanjem zaviralcev genov apop-
toze (npr. Bcl2) se je na živalskih modelih zmanjšal infarkt, kar podpira domnevo o pomenu
apoptoze v razvoju ishemične poškodbe možganovine (glejte npr. Friedlander, 2003).
Sklep

Številne eksperimentalne in klinične študije v zadnjih dveh desetletjih so precej izboljšale ra-
zumevanje patofiziološkega ozadja možganske ishemije. Po raziskavah na celičnih kulturah in
pri živalskih modelih so opisali kompleksne poti ekscitotoksičnosti, oksidativnega stresa, periin-
farktne depolarizacije, vnetja in okvare krvno-možganske pregrade, ki vodijo v poškodbo celic.
Kljub impresivnim rezultatom, dobljenim v živalskih poskusih, pa nevroprotekcija v zdravljenju
možganske kapi pri človeku zaenkrat še ni uspešna. Slednje je predmet intenzivnih razprav,
ki ponujajo številne razloge, med katerimi navajajo tudi slabo zasnovane študije in težave
z doseganjem ustrezno visokih koncentracij zdravilnih učinkovin brez stranskih učinkov. Zdi
se, da so za boljše zdravljenje in razumevanje možganske kapi potrebne predvsem dodatne
študije mehanizmov ishemične poškodbe možganovine.

Literatura

1. Adams HP Jr, Bendixen, BH, Kappelle LJ in sod. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for
use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41.
2. Asahi M, Wang X, Mori T in sod.. Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood–
brain barrier and white matter components after cerebral ischemia. J Neurosci, 2001; 21: 7724-32.
3. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia – The ischemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-
5.
4.Back T, Ginsberg MD, Dietrich WD, Watson BD. Induction of spreading depression in the ischemic hemisphere fol-
lowing experimental middle cerebral artery occlusion: Effect on infarct morphology. J Cereb Blood Flow Metab, 1996;
16: 202-13.
5.Back T, Kohno K, Hossmann KA. Cortical negative DC deflections following middle cerebral artery occlusion and
KCl-induced spreading depression: Effect on blood flow, tissue oxygenation, and electroencephalogram. J Cereb
Blood Flow Metab, 1994; 14: 12-9.
6.Becker KJ. Inflammation and acute stroke. Curr Opin Neurol, 1998; 11: 45-9.
7.Becker K, Kindrick D, McCarron R, Hallenbeck J, Winn R. Adoptive transfer of myelin basic protein-tolerized spleno-
cytes to naive animals reduces infarct size: A role for lymphocytes in ischemic brain injury? Stroke, 2003; 34: 1809-
15.
8.Becker K, Kindrick D, Relton J, Harlan J, Winn R. Antibody to the alpha4 integrin decreases infarct size in transient
focal cerebral ischemia in rats. Stroke, 2001; 32: 206-11.
9. Becker KJ. Targeting the central nervous system inflammatory response in ischemic stroke. Curr Opin Neurol,
2001:14: 349-53.
10. Becker KJ, McCarron RM, Ruetzler C in sod. Immunologic tolerance to myelin basic protein decreases stroke size
after transient focal cerebral ischemia. Proc Natl Acad Sci USA, 1997 94: 10873-8.
11. Bogdan C, Paik J, Vodovotz Y, Nathan C. Contrasting mechanisms for suppression of macrophage cytokine re-
lease by transforming growth factor-beta and interleukin-10. J Biol Chem, 1992; 267: 23301-8.
12. Bruce AJ, Boling W, Kindy MS in sod. Altered neuronal and microglial responses to excitotoxic and ischemic brain
injury in mice lacking TNF receptors. Nat Med, 1996; 2: 788-94.
13. Bruno A, Biller J, Adams HP in sod. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology, 1999; 52: 280-4.
14. Busch E, Gyngell ML, Eis M, Hoehn-Berlage M, Hossmann K. Potassium-induced cortical spreading depressions
during focal cerebral ischemia in rats: Contribution to lesion growth assessed by diffusion-weighted NMR and bio-
chemical imaging. J Cereb Blood Flow Metab, 1996; 16: 1090-9.
15. Caplan LR. Caplan’’s Stroke: A Clinical Approach, Butterworth-Heinemann, Boston, 2000.
16. Chen H, Chopp M, Zhang RL in sod. Anti-CD11b monoclonal antibody reduces ischemic cell damage after tran-
sient focal cerebral ischemia in rat. Ann Neurol, 1994; 35: 458-63.
17. Clark WM, Rinker LG, Lessov NS in sod. Lack of interleukin-6 expression is not protective against focal central
nervous system ischemia. Stroke, 2000; 31: 1715-20.
18. Davies CA, Loddick, SA, Toulmond S, Stroemer RP, Hunt J, Rothwell NJ. The progression and topographic distri-
bution of interleukin-1beta expression after permanent middle cerebral artery occlusion in the rat. J Cereb Blood Flow
Metab, 1999; 19: 87-98.
19. DeGraba TJ. The role of inflammation after acute stroke: utility of pursuing anti-adhesion molecule therapy. Neu-
rology, 1998; 51: S62-8.
20. Del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, Feuerstein GZ. Inflammation and stroke: Putative role
for cytokines, adhesion molecules and iNOS in brain response to ischemia. Brain Pathol, 2000; 10: 95-112.
21. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: An integrated view. Trends Neurosci,
1999; 22: 391-7.
22. Emsley HC, Tyrrell PJ. Inflammation and infection in clinical stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 2002; 22: 1399-
419.
23. Fiszer U, Korczak-Kowalska G, Palasik, W, Korlak J, Gorski A, Czlonkowska A. Increased expression of adhesion
molecule CD18 (LFA-1beta) on the leukocytes of peripheral blood in patients with acute ischemic stroke. Acta Neurol
Scand, 1998; 97: 221-4.
24. Fontaine V, Mohand-Said S, Hanoteau N, Fuchs C, Pfizenmaier K, Eisel U.. Neurodegenerative and neuroprotec-
tive effects of tumor necrosis factor (TNF) in retinal ischemia: Opposite roles of TNF receptor 1 and TNF receptor 2.
J Neurosci, 2002; 22: RC216.
25. Friedlander RM. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases. N Engl J Med, 2003; 348: 1365-75.
26. Gasche Y, Fujimura M, Morita-Fujimura Y in sod. Early appearance of activated matrix metalloproteinase-9 after
focal cerebral ischemia in mice: A possible role in blood–brain barrier dysfunction. J Cereb Bood Flow Metab, 1999;
19: 1020-28.
27. Ginsberg MD. Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: Penumbra, gene expression, neuroprotection:
The 2002 Thomas Willis Lecture. Stroke, 2003; 34: 214-23.
28. Gregersen R, Lambertsen K, Finsen B. Microglia and macrophages are the major source of tumor necrosis factor
in permanent middle cerebral artery occlusion in mice. J Cereb Blood Flow Metab, 2000; 20: 53-65.
29. Hademenos GJ, Massoud TF.Biophysical mechanisms of stroke. Stroke, 1997; 28: 2067-77.
30. Hakim AM. Ischemic penumbra: the therapeutic window. Neurology, 1998; 51: S44-6.
31. Heo JH, Lucero J, Abumiya T, Koziol JA, Copeland BR, del Zoppo GJ. Matrix metallo-proteinases increase very
early during experimental focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab, 1999; 19: 624-33.
32. Hoehn-Berlage M. Diffusion-weighted NMR imaging: Application to experimental focal cerebral is-chemia. NMR
Biomed, 1995; 8: 345-58.
33. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Annals of Neurol, 1994; 36: 557-65.
34. Iadecola C, Niwa K, Nogawa S in sod. Reduced susceptibility to ischemic brain injury and N-methyl-d-aspartate-
mediated neurotoxicity in cyclooxygenase-2-deficient mice. Proc Natl Acad Sci USA, 2001; 98: 1294-9.
35. Iijima T, Mies G, Hossmann KA. Repeated negative DC deflections in rat cortex following middle cerebral artery
occlusion are abolished by MK-801: Effect on volume of ischemic injury. J Cereb Blood Flow Metab, 1992; 12: 727-
33.
36. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neuro-
surg, 1981; 54: 773-82.
37. Kokaia Z, Lindvall O. Neurogenesis after ischaemic brain insults. Curr Opin Neurobiol, 2003; 13: 127-32.
38. Lapchak PA, Chapman DF, Zivin JA. Metalloproteinase inhibition reduces thrombolytic (tissue plasminogen activa-
tor)-induced hemorrhage after thromboembolic stroke. Stroke, 2000; 31: 3034-40.
39. Lee S-R, Wang X, Tsuji K, Lo EH. Extracellular proteolytic pathophysiology in the neurovascular unit after stroke.
Neurol Res, 2004; 26: 854-61.
40. Letterio JJ. Murine models define the role of TGF-beta as a master regulator of immune cell function. Cytokine
Growth Factor Rev, 2000; 11: 81-7.
41. Lindsberg PJ, Carpen O, Paetau A, Karjalainen-Lindsberg ML, Kaste M. Endothelial ICAM-1 expression associ-
ated with inflammatory cell response in human ischemic stroke. Circulation, 1996; 94: 939-45.
42. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci, 2003;
4: 399-415.
43. Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A. Pathophysiology of Stroke: Lessons from animal models. Metabolic Brain
Disease, 2004; 19: 151-67.
44. Mori E, del Zoppo GJ, Chambers JD, Copeland BR, Arfors KE. Inhibition of polymorphonu-clear leukocyte adher-
ence suppresses no-reflow after focal cerebral ischemia in baboons. Stroke, 1992; 23: 712-8.
45. Nadareishvili Z, Hallenbeck J. Neuronal regeneration after stroke. N Engl J Med, 2003; 348: 2355-6.
46. Nedergaard M, Hansen AJ. Characterization of cortical depolarizations evoked in focal cerebral ischemia. J Cereb
Blood Flow Metab, 1993; 13: 568-74.
47. Prehn JH, Backhauss C, Krieglstein J. Transforming growth factor-beta 1 prevents glutamate neurotoxicity in rat
neocortical cultures and protects mouse neocortex from ischemic injury in vivo. J Cereb Blood Flow Metab, 1993; 13:
521-5.
48. Pulsinelli WA. Ischemic Penumbra in Stroke. Sci Med. 1995; 1: 16-25.
49. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM in sod. Body temperature in acute stroke: Relation to stroke severity, infarct
size, mortality, and outcome. Lancet, 1996; 347: 422-5.
50. Rosenberg GA, Estrada EY, Dencoff JE. Matrix metalloproteinases and TIMPs are associated with blood–brain
barrier opening after reperfusion in rat brain. Stroke, 1998; 29: 2189-95.
51. Rothman SMOJW. Excitotoxicity and the NMDA Receptors. TINS, 1987; 10: 299-302.
52. Schwab S, Spranger M, Aschoff A, Steiner T, Hacke W. Brain temperature monitoring and modulation in patients
with severe MCA infarction. Neurology, 1997; 48: 762-7.
53. Spera PA, Ellison JA, Feuerstein GZ, Barone FC. IL-10 reduces rat brain injury following focal stroke. Neurosci
Lett, 1998; 251: 189-92.
54. Strle K, Zhou JH, Shen WH, et al. Interleukin-10 in the brain. Crit Rev Immunol, 2001; 21: 427-49.
55. Sugimoto K, Iadecola C. Delayed effect of administration of COX-2 inhibitor in mice with acute cerebral ischemia.
Brain Res, 2003; 960: 273-6.
56. Takeda H, Spatz M, Ruetzler C, McCarron R, Becker K, Hallenbeck J. Induction of mucosal tolerance to E-selectin
prevents ischemic and hemorrhagic stroke in spontaneously hypertensive genetically stroke-prone rats. Stroke, 2002;
33: 2156-63.
57. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations. Mayo
Clinic Proceedings, 1996; 71: 801-12.
58. Wise RJ, Bernardi S, Frackowiak RS, Legg NJ, Jones T. Serial observations on the pathophysiology of acute
stroke. The transition from ischaemia to infarction as reflected in regional oxygen extraction. Brain, 1983; 106: 197-
222.
59. Wolf T, Lindauer U, Reuter U in sod. Noninvasive near infrared spectroscopy monitoring of regional cerebral blood
oxygenation changes during peri-infarct depolarizations in focal cerebral ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow
Metab, 1997; 17: 950-4.
60. Zhang F, Casey RM, Ross ME, Iadecola C. Aminoguanidine ameliorates and l-arginine worsens brain damage
from intraluminal middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1996; 27: 317-23.
61. Zhang RL, Chopp M, Jiang N in sod. Anti-intercellular adhesion molecule-1 antibody reduces ischemic cell dam-
age after transient but not permanent middle cerebral artery occlusion in the Wistar rat. Stroke, 1995; 26: 1438-43.
62. Zhang RL, Chopp M, Zaloga C in sod. The temporal profiles of ICAM-1 protein and mRNA expression after tran-
sient MCA occlusion in the rat. Brain Res, 1995; 682: 182-8.
63. Zorec R. Možganska kap. V: Izbrana poglavja iz patološke fiziologije, Ribarič (ur). Ljubljana, Medicinska fakulteta,
Inštitut za patološko fiziologijo. pp 297-304.
 BIOLOGIJA MOŽGANSKE KAPI:
NOVI POGLEDI NA VLOGO ASTROCITOV

M. Kreft, T. Pangršič, M. Potokar, M. Stenovec, R. Zorec

Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za nev-
roendokrinologijo – molekularna celična fiziologija, in Celica, Laboratorij za celično inženirstvo,
Ljubljana. E-pošta: robert.zorec@mf.uni-lj.si

Povzetek

Kljub vedno večjim naporom, kako razumeti tkivno poškodbo po možganski kapi, je še vedno
na voljo le omejeno število doktrin o zdravljenju posledic možganske ishemije. Do pred kratkim
so na tem področju raziskav prevladovali t. i. ‘nevrocentrični’ pogledi. V zadnjem času pa se
kopičijo podatki, da imajo celice glije, predvsem astrociti, pri patofiziologiji možganske ishem-
ije precejšnjo vlogo. Astrociti sodelujejo pri številnih procesih v možganskem tkivu: med dru-
gim tudi pri nevrogenezi, uravnavanju ionske in vodne homeostaze, zagotavljanju energentov,
uravnavanju delovanja ožilja, in sinaptogenezi ter drugod. Namen prispevka je izpostaviti
nove poglede na delovanje astrocitov, tudi glede na izsledke v raziskavah, ki potekajo v naših
laboratorijih, in umestiti njihovo vlogo v potek tkivne poškodbe po možganski kapi.

Ključne besede: možganska kap, tkivna poškodba, astrociti, reaktivna astroglioza

Možganska kap in reaktivna astroglioza

Med prehodnim ali trajnim zmanjšanjem pretoka krvi v povirju določene arterije se zaradi
ishemije v možganovini razvije poškodba. Okvara je v njenem jedru največja (celice nekrotično
in apoptotično propadejo); ki pa se radialno iz žarišča poškodbe manjša, ker je v tem delu tkiva
pretok krvi sorazmerno večji kot v jedru poškodbe. V tem območju penumbra so celice pres-
novno še aktivne, a brez električne aktivnosti (Astrup in sod., 1981). Ker astrociti v možganovini
številčno prekašajo nevrone in imajo večjo toleranco za ishemijo (vsebujejo relativno velike
zaloge glikogena, ki lahko v hipoksičnih razmerah omogoča sintezo ATP), lahko v primerjavi z
nevroni preživijo daljše obdobje po nastopu ishemičnih razmer. Zato so po mnenju raziskoval-
cev astrociti v penumbri struktura, ki odločilno vpliva na radialno širjenje tkivne poškodbe po
možganski kapi (Pekny in Nilsson, 2005), saj lahko zaradi te glikogenske presnovne rezerve
odgovorijo na poškodbo drugače kot nevroni.

Ne le za možgansko kap, ki zaradi ishemije vodi v propad celic v možganovini, tudi za druge
oblike patologij osrednjega živčevja, kot so travma, epilepsija, rast neoplazme in nevrodegen-
erativne bolezni, pa tudi za proces staranja, je značilna reaktivacija astrocitov, ki jo spremljata
proliferacija in sprememba fenotipa astrocitov. Ni povsem jasno, ali ima reaktivacija astrocitov
le pozitivne učinke pri reparaciji in regeneraciji poškodovanega možganskega tkiva. Jasno
pa je, da so premalo raziskani tako molekularni mehanizmi aktivacije astrocitov kakor tudi
poti, prek katerih astrociti vplivajo na okoliške nevrone in endotelijske celice (Nedergaard in
Dirnagl, 2005). V zadnjem desetletju se je pogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega
živčevja temeljito spremenil, zato bo koristno najprej osvetliti prav te premike.
Ne le nevroni, tudi astrociti so vzdražni in izločajo kemične prenašalce z eksocitozo
mešičkov

Astrocite so kot spremljevalne celice nevronov opredelili kot možgansko ‘lepilo’ pred več kot
sto leti (glejte Ramon y Cayal, 1897). Ta opredelitev je preglasila razumevanje vloge astrocitov
celo stoletje. V sivini prevladujejo protoplazmatski astrociti, ki imajo velikost do nekaj deset
mikrometrov in so skupaj s fibroznimi astrociti v belini možganovine najštevilčnejše celice
glije v osrednjem živčnem sistemu višjih vretenčarjev. Prek drobno razvejanih izrastkov se
medsebojno povezujejo s presledkovnimi stiki v funkcionalen sincicij. Izrastki astrocita ovijajo
tudi sinapse (nekaj deset tisoč) nevronov tako, da ne pride do prostorskega prekrivanja (Volt-
erra in Meldolesi, 2005). Vsaj nekaj izrastkov je v stiku tudi z endotelijem (slika 1; Nicholls in
sod., 2001). Na tak način astrociti ustvarjajo prostorsko definiran teritorij stikov med celicami
osrednjega živčevja (Bushong in sod., 2002), kjer se odvijajo procesi signaliziranja. Znano je,
da astrociti uravnavajo lokalno koncentracijo ionov in vode, homeostazo pH-ja, nevrone pa
oskrbujejo s hranivi in odstranjujejo presnovke ter nevrotransmitorje, ki se izločijo v sinaptično
špranjo.

Slika 1. Astrociti obdajajo sinapse nevronov in so v stiku z endotelijskimi celicami kapilar (pr-
irejeno po Nichollsu in sod., 2001)

Te tradicionalne podporne funkcije astrocitov so nadgradile recentne raziskave, ki kažejo, da

opravljajo še druge vloge v delovanju živčevja (Haydon, 2001; Nedergaard in sod., 2003;
Volterra in Meldolesi, 2005). Astrociti sodelujejo pri regulaciji nastajanja sinaps (Prieger in
Barres, 1997), neposredno vplivajo na jakost sinaptičnega prenosa v osrednjem živčnem sis-
temu (Kang in sod., 1998; Newman, 2003) in verjetno vplivajo na uravnavanje mikrocirkulacije
v možganih (Anderson in Nedergaard, 2003; Zonta in sod., 2003). Astrociti so v stiku z endo-
telijskimi celicami kapilar. Med drugim izločajo rastna faktorja: transformirajoči rastni dejavnik
(transforming growth factor alpha - TGFα in nevrotrofični rastni dejavnik glije (glial derived
neurotrophic factor - GDNF), ki omogočata nastanek in vzdrževanje pregrade med ožiljem
in možganovino z ohranjanjem tesnih stikov med endotelijskimi celicami (Abbott, 2002).
Povsem nenadejano je bilo odkritje, da se astrociti odzivajo na kemične prenašalce iz nev-
ronov, ko se jim prehodno zviša znotrajcelična koncentracije prostega kalcija ([Ca++]i) (Porter
in McCarthy, 1996; Pasti in sod., 1997; Kang in sod., 1998; Araque in sod., 2002). Ta časovno
prehodno zvišana [Ca++]i, ki se lahko širi z valovi med astrociti (Araque in sod., 2002) in se
pojavlja tudi spontano v obliki oscilacij, spominja na akcijski potencial, le da gre pri tem za
vzdražnost citoplazme. Spremembe aktivnosti kalcija so lahko omejene tudi le na del astrocita
(Volterra in Meldolesi, 2005). Poskusi so pokazali, da povečanje kalcijeve citosolne aktivnosti
sproži sproščanje astrocitskih kemičnih signalnih spojin, kot so na primer aspartat, glutamat
(Newman, 2003), atrijski natriuretični peptid (Kržan in sod., 2003) in prostaglandini (Zonta in
sod., 2003). Mobilnost mešičkov, ki vsebujejo atrijski natriuretični peptid je enaka kot v nev-
ronih (Potokar in sod., 2005). Recentni poskusi so pokazali, da izločanje teh molekul poteka z
uravnavano eksocitozo (Kržan in sod., 2003; Bezzi in sod., 2004; Kreft in sod., 2004; Zhang in
sod. 2004 ), ki je veljala za proces prisoten izključno v nevronih. Zanimivo pa je, da je hitrostna
konstanta tega procesa v astrocitih za vsaj dva velikostna reda počasnejša od izmerjene v
nevronih (Kreft in sod., 2003; 2004). Na osnovi prisotnosti uravnavanega izločanja kemičnih
prenašalcev iz astrocitov so razvili hipotezo, da so astrociti tretji element sinapse (tripartitna
sinapsa, Haydon, 2001), ki z izločanjem kemičnih prenašalcev povratno vpliva na sinaptični
prenos in prek sincicialnih povezav časovno koordinira delovanje prostorsko razpršenih si-
naps (Pascual in sod., 2005; Volterra in Meldolesi, 2005). Kako to poteka in kaj se zgodi med
poškodbo možganovine?

Astrociti in zunajcelična koncentracija glutamata

L-glutamat (glutamat) je poglavitni ekscitatorni kemični prenašalec v osrednjem živčevju. Po

pojavu akcijskega potenciala v presinaptičnem končiču in porastu citosolnega kalcija v lumnu
končiča, se sproži uravnavana eksocitoza. Mešički, ki vsebujejo glutamat, se spojijo s plaz-
malemo, tako nastane fuzijska pora, prek katere se ustvari difuzijski kontinuum med lumnom
mešička in zunajceličnim prostorom. Zaradi majhnih dimenzij (~ nm) in relativno velike kon-
centracije glutamata v mešičkih (~ 200 mM), je zakasnitev med prihodom akcijskega poten-
ciala v presinaptično membrano in med odgovorom na postsinaptični membrani (vezava in
sprememba prevodnosti membrane) le ~ 100 μs. To pa je praktično najhitreje, kar določen
biološki sistem sploh zmore.

Kakor poškodbe možganovine nasploh tudi možgansko kap spremlja porast zunajcelične kon-
centracije glutamata za približno dva velikostna razreda (v mirovanju znaša v zunajceličnem
prostoru pod 1 μM). Porast je posledica pospešenega sproščanja glutamata v sinaptično
špranjo na eni strani in zmanjšanega odvzema iz špranje predvsem prek astrocitov, ki ovijajo
sinaptični prostor na drugi strani.

Povečano sproščanje glutamata iz živčnih končičev v sinaptično špranjo je posledica depo-

larizacije membrane zaradi energijske izčrpanosti poškodovane možganovine, kar poveča
vstop kalcija skozi napetostno odvisne kalcijeve kanale. Povečana aktivnost kalcija v lumnu
živčnega končiča pa sproži uravnavano eksocitozo kemičnega prenašalca glutamata. Zara-
di energijske izčrpanosti poraste aktivnost kalcija tudi v citosolu astrocitov, zaradi česar se
pospešeno izloča glutamat iz astrocitov (Parpura in sod., 1994) in dodatno poveča zunajcelična
koncentracija glutamata tudi v zunajsinaptičnem prostoru. Zaradi sincicijske povezanosti
astrocitov se sinhrono poveča aktivnost kalcija v okoliških astrocitih (Volterra in Meldolesi,
2005). V fizioloških razmerah adenozin, ki nastane iz ATP, ta se sprosti z uravnavano ek-
socitozo iz astrocitov, tonično zavira sinaptični prenos (Pascual in sod. 2005). Ta depresija se
lahko sprevrže v prostorsko koordinirano stimulacijo zaradi sočasnega povečanega izločanja
glutamata v času močnejše stimulacije določenih nevronskih prog ali npr. med epileptičnim
napadom, ki povzroči propad nevronov zaradi ekscitotoksičnih učinkov glutamata (Tian in
sod., 2005). Sproščanje gliotransmitorjev prek uravnavane eksocitoze je močno stimulirano
tudi v prisotnosti provnetnih citokinov (TNF-α, Volterra in Meldolesi, 2005).

Sproščene molekule glutamata se iz sinaptične špranje običajno odstranijo v astrocite z

glutamatnimi transporterji, katerih delovanje je odvisno od natrijevega gradienta (Danbolt,
2001). V živalih, ki jim z genetično manipulacijo odstranimo glutamatne transporterje tipa
GLT-1 (EAAT-2), se dinamika sinaptičnega prenosa glutamata podaljša, kar kaže na pomem-
bno vlogo teh ‘odstranjevalcev’ glutamata iz špranje (Marcaggi in sod., 2003). Pri povečani
aktivnosti glutamatne sinapse ali v sinapsi, kjer je koncentracija glutamatnih transporterjev
močno zmanjšana, se lahko poveča koncentracija glutamata tudi v zunajsinaptičnem pros-
toru. Na nevronskih membranah v tem območju pri odraslih živalih prevladujejo ionotropni
glutamatni kanalčki, ki zaradi svoje posebne molekularne narave lahko sprožijo programirano
celično smrt v nevronih (Hardingham in sod. 2002; Waxman in Lynch, 2005). Molekularna
narava sprožanja celične smrti prek ionotropnih glutamatnih kanalov v sinapsi je drugačna
(Waxman in Lynch, 2005), kar bi lahko vpeljalo novo strategijo za farmakološko zdravljenje.
Takšna strategija vpleta aktivacijo astrocita z glutamatom iz nevronov, ki poteka prek metabo-
tropnih glutamatnih receptorjev v membrani astrocita. Zdi se zanimiva, saj so pred kratkim
poročali, da imajo astrociti pomembno vlogo pri proženju, vzdrževanju ali razširjanju epileptične
elektrofiziološke aktivnosti (Tian in sod., 2005).

Astrociti, citoskelet in možganski edem

Najbolj poznana sprememba v reaktiviranih astrocitih je pospešena sinteza intermediarnih

filamentov, predvsem tipa GFAP (ang. glial fibrillary acidic protein), kar vpliva na povečano
razvejanost astrocitov in njihovo relativno večjo površino. Povečanje površine je ugodno za
reparacijo škodnih dejavnikov, saj se prek nje lahko hitreje odstranjuje odvečni glutamat. Ni
pa jasno, ali vse spremembe, ki so povezane z reaktivacijo astrocitov, tudi ne pospešijo tkivne
poškodbe, predvsem v poznejših fazah razvoja tkivne poškodbe (Pekny in Nilsson, 2005).
Značilnost poškodovane možganovine je tudi, da se pojavi možganski edem, ki ga sprem-
lja celični edem, predvsem astrocitov (Kimelberg, 1995). Nabrekanje astrocitov pa izzove
pospešeno sproščanje različnih aminokislin, vključno z glutamatom, kar poveča zunajcelično
koncentracijo glutamata v možganovini. Mehanizem izločanja glutamata v teh razmerah še ni
raziskan. Da bi ugotovili, ali pri tem sodeluje uravnavana eksocitoza ali pa je izguba aminok-
islin posledica odpiranja membranskih prevodnosti ob spremembi volumna, smo neposredno
merili površino membrane astrocita, ki je bil izpostavljen hipoozmoznemu šoku. V takih razme-
rah se poveča astrocitov volumen, ne da bi se pri tem proces uravnavne eksocitoze aktiviral,
čeprav se sočasno močno poveča membranska prevodnost, ki je takrat verjetno mediator
izgube glutamata iz astrocitov (Pangršič in sod., 2006). Aktivacija posebnih ionskih kanalov
poteka ob povečanju volumna celice. Njihovo odpiranje je pod nadzorom citoskeleta, saj je v
celicah, iz katerih so genetično odstranjeni intermediarni filamenti, tudi izguba aminokislin pri
volumski obremenitvi zmanjšana. Astrociti, ki ne vsebujejo intermediarnih filamentov, kažejo
znižano mobilnost, kar naj bi tudi prispevalo k večji okvari možganovine po poškodbi (Pekny
in Nilsson, 2005).

Sklepi

Pogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega živčevja se je v zadnjem desetletju

močno spremenil. Dosedanja, stoletje trajajoča domneva, da ima astrocitna glija le podporno,
nevronom podrejeno vlogo, se je zelo spremenila. Ta nevrocentrični pogled bodo mogoče
nadgradile ugotovitve, da so tudi astrociti ekscitabilni in da lahko izločajo kemične prenašalce,
 ki povratno vpivajo na sinapso in prek sincicija tudi na prostorsko oddaljena nevronska omrežja.
V razumevanje specifičnega ‘oživčenja’ z nevroni bo potrebno umestiti funkcionalni element, ki
ga sestavljajo tripartitna sinapsa in sincicialno povezani astrociti. Recentni rezultati kažejo, da
je astrocit v tej novi vlogi zelo verjetno vpleten tudi v razvoj tkivne poškodbe, predvsem zaradi
sprememb v homeostazi zunajceličnega glutamata. Učinki glutamata prek različnih glutamat-
nih receptorjev, ki imajo specifično subcelično in celično lokalizacijo (Káradóttir in sod., 2005;
Salter in Fern, 2005), prinašajo nove možne tarče za zdravljenje ne le zgodnjih stanj s tkivnimi
poškodbami, pač pa tudi njihovih oblik, kjer je prišlo do aktivacije celične smrti nevronov zaradi
ekscitotoksičnosti.

Zahvala
Laboratoriju za nevroendokrinologijo-molekularna celična fiziologija. Raziskave astrocitov financira Javna agencija
za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije, P3 310 Celična fiziologija in EC #QLG3 2001-2004 Uravnavanje
zunajceličnega glutamata.

Literatura

1. Abbott NJ. Astrocyte-endothelial interactions and blood-brain barrier permeability. J Anat, 2002; 200: 629-38.
2. Anderson CM, Nedergaard M. Astrocyte-mediated control of cerebral microcirculation. Trends Neurosci, 2003; 26:
340-4.
3. Araque A, Martin ED, Perea G, Arellano JI, Buno W. Synaptically released acetylcholine evokes Ca2+ elevations in
astrocytes in hippocampal slices. J Neurosci, 2002; 22: 2443-50.
4. Astrup J, Siesjo B, Symon L. Threshold in cerebral ishemia-the ishemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-5.
5. Bezzi P, Gundersen V, Galbete JL in sod. Astrocytes contain a vesicular compartment that is competent for regu-
lated exocytosis of glutamate. Nat Neurosci, 2004; 7: 613-20.
6. Bushong EA, Martone ME, Jones YZ, Ellisman MH. Protoplasmic astrocytes in CA1 stratum radiatum occupy sepa-
rate anatomical domains. J Neurosci, 2002; 22:183-2.
7. Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol, 2001; 65:1-105.
8. Hardingham GE, Fukunaga Y, Bading H. Extrasynaptic NMDARs oppose synaptic NMDARs by triggering CREB
shut-off and cell death pathways. Nature Neurosciene, 2002; 5: 405-14.
9. Haydon PG. GLIA: listening and talking to the synapse. Nat Rev Neurosci, 2001; 2: 185-93.
10. Kang J, Jiang L, Goldman SA, Nedergaard M. Astrocyte-mediated potentiation of inhibitory synaptic transmission.
Nat Neurosci, 1998; 1: 683–92.
11. Káradóttir R, Cavelier P, Bergersen LH, Attwell D. NMDA receptors are expressed in oligodendrocytes and acti-
vated in ischaemia. Nature, 2005; 438: 1162-6.
12. Kimelberg HK. Current concepts of brain edema. J Neurosurg,1995; 83:1051-9.
13. Kreft M, Stenovec M, Rupnik M in sod. Properties of Ca2+-dependent exocytosis in cultured astrocytes. Glia,
2004; 46: 437-45.
14. Kreft M, Križaj D, Grilc S, Zorec R. Properties of Exocytotic Response in Vertebrate Photoreceptors J Neuro-
physiol, 2003; 90: 218-25.
15. Kržan M, Stenovec M, Kreft M in sod. Calcium-dependent exocytosis of atrial natriuretic peptide from astrocytes.
J Neurosci, 2003; 23:1580-3.
16. Marcaggi P, Billups D, Attwell D. The role of glial glutamate transporters in maintaining the independent operation
of juvenile mouse cerebellar parallel fibre synapses. J Physiol, 2003; 552: 89-107.
17. Nedergaard M, Ransom B, Goldman SA. New roles for astrocytes: Redefining the functional architecture of the
brain. Trends Neurosci, 2003; 26: 523-30.
18. Nedergaard M, in Dirnagl U. Role f Glial Cells in Cerebral Ishemia. Glia, 2005; 50: 281-6.
19. Newman ER. New roles for astrocytes: Regulation of synaptic transmission. Trends Neurosci, 2003; 26: 536-42.
20. Nichols JG, Martin AR, Wallace BG, Fuchs PA. V: From neuron to brain, Saunderland, Massachusetts, 2001:
133-53.
21. Pangršič T, Potokar M, Haydon PG, Zorec R, Kreft M. Astrocyte swelling leads to membrane unfolding, not mem-
brane insertion (v tisku).----> prevedite!
22. Parpura V, Basarky TA, Liu F, Jeftinija K, Jeftinija S, Haydon PG. Glutamate-mediated astrocyte-neuronal signal-
ling. Nature, 1994; 369: 744–7.
23. Pascual O, Casper KB, Kubera C in sod. Astrocytic purinergic signaling coordinates synaptic networks. Science,
2005; 310: 113-6.
24. Pasti L, Volterra A, Pozzan T, Carmignoto G. Intracellular calcium oscillations in astrocytes: a highly plastic, bidi-
rectional form of communication between neurons and astrocytes in situ J Neurosci, 1997; 17: 7817-30.
25. Pfrieger FW, Barres BA. Synaptic efficacy enhanced by glial cells in vitro. Science, 1997; 277: 1684-7.
26. Porter JT, McCarthy KD. Hippocampal astrocytes in situ respond to glutamate released from synaptic terminals.
J Neurosci, 1996; 16: 5073-8127. Pekny M, Nilsson M. Astrocyte activation and reactive gliosis. Glia, 2005; 50: 427-
34.
28. Potokar M, Kreft M, Pangršič T, Zorec R. Vesicle mobility studied in cultured astrocytes Biochem Biophys Res
Commun, 2005; 329: 678-83.
29. Ramón y Cajal S. Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados (Textbook on the nervous system
of man and the vertebrates), 1897-9.
30. Salter MG, Fern R. NMDA reseptors are expressed in developing oligodendrocyte processes and mediate injury.
Nature, 2005; 438: 1167-71.
31. Tian GF, Azmi H, Takano T in sod. An astrocytic basis of epilepsy. Nat Med, 2005; 11: 973-81.
32. Volterra A, Meldolesi J. Astrocytes, from brain glue to communication elements: the revolution continues. Nat Rev
Neursci, 2005; 6: 626-40.
33. Waxman EA, Lynch DR. N-methyl-D-aspartate Receptor Subtypes: Multiple Roles in Excitotoxicity and Neurologi-
cal Disease. Neuroscientist, 2005; 11: 37–49.
34. Zhang Q, Pangršič T, Kreft M in sod. Fusion-related release of glutamate from astrocytes. J Biol Chem, 2004;
279: 12724-33.
35. Zonta M, Angulo MC, Gobbo S in sod. Neuron-to-astrocyte signaling is central to the dynamic control of brain
microcirculation. Nature Neurosci, 2003; 6: 43-50.
 OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU

Mitja Mohor
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10,
Kranj. E-pošta: mitja.mohor@zd-kranj.com

Povzetek

Akutna možganska kap je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo učinkovitega
zdravljenja, vendar jo je sedaj že mogoče uspešno zdraviti, če bolnika pripeljemo pravočasno
v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo. Pomemben je čas od nastopa bolezni do zdravljenja
kot tudi natančen in jasen čas nastopa simptomov in znakov možganske kapi. Zdravnik nujne
medicinske kapi mora že na podlagi klica oceniti, ali je bolnika možno zdraviti s fibrinolizo in
hitro ukrepati. Prav od teh ukrepov in učinkovite organizacije na vseh ravneh je odvisna usoda
bolnika z akutno možgansko kapjo. Vsi členi v tej verigi njegove obravnave so enakovredni.
Prispevek prikazuje postopke od obravnave bolnika na terenu do predaje v bolnišnični us-
tanovi.
Ključne besede: možganska kap, čas, diagnoza na terenu, ukrepi na terenu

Uvod

Akutna možganska kap (AMK) je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo
učinkovitega zdravljenja. Njeno sodobno zdravljenje že nekaj let omogoča ozdravitev ali vsaj
zmanjšanje invalidnosti številnim bolnikom, če so izpolnjene vse potrebne zahteve.

Za zdravljenje akutnega srčnega infarkta velja pravilo »čas je mišica«, za akutno možgansko
kap pa »čas so možgani«. Pri obeh boleznih se zaradi nenadne zapore v žilah začne odmi-
ranje srčne mišice oziroma možganskega tkiva. Čim dlje časa preteče od začetka zapore v
žili do vzpostavitve normalnega krvnega obtoka, tem večji del tkiva bo nepopravljivo okvar-
jen. Tako stanje je povezano z večjo smrtnostjo in invalidnostjo. Če želimo bolnika z akutno
možgansko kapjo ozdraviti ali vsaj doseči manjšo invalidnost, ga moramo začeti zdraviti v
točno določenem času, ki ga ne smemo zamuditi. Če v razpoložljivem času z ukrepi zamu-
dimo, zdravljenje ne bo uspešno.

Akutna možganska kap

Nastane zaradi nenadne motnje v pretoku krvi v možganih. Okoli 85 % akutnih možganskih
kapi povzroči nenadna zapora žile (tromboza ali embolija), preostale kapi pa raztrganje
možganske arterije s krvavitvijo bodisi na površino možganov (subarahnoidna krvavitev)
ali v možganovino (znotrajmožganska krvavitev). Najpogostnejši vzrok za subarahnoidalno
krvavitev je anevrizma, ki se raztrga. Znotrajmožgansko krvavitev povzroči arterijska hiperten-
zija, ki sproži nastanek mikroanevrizem na možganskih arterijah, katere najpogosteje zakrvav-
ijo v predelu bazalnih ganglijev.

Tranzitorna ishemična ataka (TIA) je reverzibilna epizoda žariščnega nevrološkega izpada, ki

traja nekaj minut do nekaj ur in najpozneje v 24 urah povsem mine. Večina jih traja manj kot
15 minut. Je pomemben napovedni dejavnik za nastanek akutne možganske kapi.
Četrtina bolnikov z akutno možgansko kapjo je pred tem doživela tranzitorno ishemično atako
in okoli 5 % bolnikov s to atako bo doživelo akutno možgansko kap v enem mesecu, če ne
bodo zdravljeni. V času nenadnega nevrološkega izpada še ne moremo vedeti, za katero od
obeh bolezni gre.

Zdravljenje ishemične akutne možganske kapi

Zdravljenje ishemične akutne možganske kapi (IAMK) se razlikuje od zdravljenja akutne

hemoragične akutne možganske kapi (HAMK). Sodoben način zdravljenja bolnikov z akutno
ishemično možgansko kapjo je raztapljanje akutnih zapor možganskih arterij s fibrinolizo.
Za tako zdravljenje niso primerni vsi bolniki. Oblikovali so kriterije, po katerih lahko izberemo
bolnike, za katere je fibrinoliza primerna. Kriterije navajamo na koncu tega prispevka.

Diagnoza na terenu

Na terenu običajno pri bolniku ni težko prepoznati nevroloških izpadov, ki govorijo v prid akutni
možganski kapi. Ni pa mogoče ugotoviti, ali gre za ishemično ali hemoragično kap. Ker so
ishemične akutne možganske kapi bistveno pogostejše od hemoragičnih, ravnamo na mestu
dogodka tako, kot da je bolnik potencialni kandidat za fibrinolizo. Če bolnik izpolnjuje vse
kriterije za fibrinolizo, ga urgentno prepeljemo v bolnišnico, kjer z diagnostiko ugotovijo ali je
akutna možganska kap ishemična ali hemoragična in ali je fibrinoliza indicirana.

Čas za ukrepanje

Trenutno velja, da so na voljo največ 3 ure od nastanka ishemične akutne možganske kapi
do začetka fibrinolize, ki ponovno vzpostavi pretok krvi v zamašeni možganski žili in tako
povsem ali delno odpravi nevrološke izpade. Če ta čas zamudimo, zdravljenje ni več uspešno
in je lahko tudi tvegano (povzroči lahko krvavitev). Zato je naša skrb poleg osnovnih ukrepov
na mestu dogodka tudi čimprejšnji prevoz bolnika z akutno možgansko kapjo v ustrezno us-
tanovo. Če računamo, da del 3 ur porabimo za prevoz ekipe nujne medicinske pomoči (NMP)
do bolnika, obravnavo na terenu in prevoz bolnika v bolnišnico, potem se dejanski čas, ki še
ostane na voljo, pogosto skrči samo na 2 uri ali celo manj.

Čas začetka akutne možganske kapi mora biti znan. Če se je bolnik zjutraj zbudil in imel
hemiplegijo, ne vemo, kdaj se je pojavila. Tak bolnik ni kandidat za fibrinolizo. Kadar pa nas
pokličejo, da je bolniku pred 15 minutami nenadoma odpovedala leva stran telesa in bomo za
celoten prevoz bolnika v bolnišnico potrebovali 40 minut, potem glede na časovni kriterij vemo,
da je bolnik primeren za fibrinolitično zdravljenje.

Potek obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo

Dogajanje od začetka nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko pona-
zorimo z verigo ukrepanja. Vsi členi so enako pomembni in od vsakega je odvisna uspešnost
zdravljenja.

Prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje službe nujne medicinske

pomoči

Prvi člen v verigi je prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje službe
nujne medicinske pomoči. Pomembno je, da svojci, očividci ali bolnik sami prepoznajo že ob
nastanku znake za akutno možgansko kap in takoj pokličejo službo nujne medicinske pomoči.
Običajno sega zamuda prav v to obdobje razvoja bolezni. Če je bolnik sam ali če očividci znak-
ov bolezni ne prepoznajo, potem pogosto odlašajo s klicanjem nujne medicinske pomoči, tako
je dragoceni čas za uspešno zdravljenje izgubljen. Ponovno je treba poudariti, kako pomem-
bno je vedeti točen čas nastanka znakov akutne možganske kapi!

Ukrepanje službe nujne medicinske pomoči ob sprejemu obvestila

Drugi člen verige je Služba nujne medicinske pomoči (NMP), ki mora iz klica prepoznati, da
ima bolnik znake akutne možganske kapi in takoj ukrepati na mestu dogodka. Če ocenimo,
da od nastanka bolezni do trenutka, ko smo za bolnika izvedeli, nista pretekli več kot 2 uri, in
da bomo za prevoz bolnika v ustrezno bolnišnico potrebovali še največ 1 uro, potem moramo
storiti vse, da do njega pridemo čim prej in ga tudi najhitreje prepeljemo v ustanovo, kjer izva-
jajo ustrezno zdravljenje.

Akutna možganska kap, ki izpolnjuje kriterije za fibrinolizo, je enako nujno stanje kot akutni
miokardni infarkt. Na mesto dogodka odide urgentno ekipa nujne zdravniške pomoči (zdravnik
in 2 zdravstvena tehnika v reševalnem vozilu z opremo za nujna stanja), ki bolnika oskrbi in
z vožnjo z opozorilnimi znaki prepelje v bolnišnico, kjer izvajajo fibrinolizo.

Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu

Pregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter, a ne površen. Če so znaki možganske kapi
jasni, bolnikove življenjske funkcije stabilne in je po kriterijih kandidat za fibrinolizo, potem je
smiselno, da bolnika čim prej prenesemo v reševalno vozilo in večji del pregleda in posegov
opravimo med nujnim prevozom v bolnišnico. S takim ukrepanjem bomo lahko prihranili nekaj
dragocenega časa.

Pomembni sta anamneza in heteroanamneza ter zlasti podatek o času nastanka nevroloških
izpadov, zanimajo nas dotedanje bolezni, trenutna zdravila, ki jih bolnik redno jemlje, in more-
bitne alergije. Izvedeti moramo tudi vse podatke, ki so pomembni za uvrstitev bolnika z akutno
možgansko kapjo med kandidate za fibrinolizo (glejte tabelo na koncu prispevka).

Nevrološki pregled naj bo kratek in usmerjen v iskanje nevroloških izpadov značilnih za akutno
možgansko kap. Iščemo parezo na polovici obraza in po okončinah, motnje govora ter more-
bitne druge nevrološke izpade. Ocenimo tudi motnjo zavesti, v pomoč nam je lestvica za
oceno stanja zavesti (Glasgowska točkovna lestvica za nezavest - GCS).

Bolniku izmerimo srčni utrip, krvni tlak, poslušamo vratni arteriji, pregledamo delovanje srca in
pljuč. Spremljamo vednosti SaO2 in izmerimo še vrednosti sladkorja v krvi.

Poskrbimo za bolnikovo neovirano dihanje, dovajamo mu kisik.

Skrb za prosto dihalno pot je še posebej pomembna za bolnike z motnjo zavesti in tiste, ki
bruhajo. Bolnike, ki ne dihajo zadostno ali ne morejo sami vzdrževati proste dihalne poti, je
potrebno endotrahealno intubirati in umetno ventilirati.

Vzpostavimo vensko pot, teče naj fiziološka raztopina s hitrostjo 50 ml/ uro. Tekočino vensko
dovajamo hitreje samo hipotenzivnim bolnikom. Glukozne raztopine vensko ne dajemo, ker
lahko poveča možganski edem. Glukozo damo vensko samo bolnikom z akutno možgansko
kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Tudi peroralno bolniku ne dajemo tekočin.

Med prevozom spremljamo bolnikovo srčno akcijo na EKG monitorju. Pri bolnikih z akutno
možgansko kapjo so aritmije pogoste, lahko se pojavijo tudi ogrožajoče aritmije, še posebej pri
znotrajlobanjskih krvavitvah. Koristno je posneti tudi 12-kanalni EKG.

Bolnik z akutno možgansko kapjo ima pogosto zvišan krvni tlak, ki je dostikrat posledica
bolečine, nemira, bruhanja ali zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Zniževanje krvnega tlaka
z zdravili mu lahko škoduje, ker lahko sočasno zniža tudi krvni tlak v možganih in s tem še
zmanjša pretok krvi v že od kapi prizadetih območjih. Če ima bolnik zvišan krvni tlak in je
kandidat za fibrinolizo, je najbolje vprašati za nasvet o zniževanju krvnega tlaka dežurnega
nevrologa (ali internista, če je bolnik napoten za tako zdravljenje v ustanovo, kjer dežurnega
nevrologa ni).

Če bolnik bruha ali ga sili na bruhanje, mu lahko damo antiemetik vensko.

Pazimo, da ohromele okončine ne bi bile med prevozom v neustreznem položaju ali izpostav-
ljene poškodbam.

Epileptični napadi so eden od zapletov akutne možganske kapi. Še posebej nevaren je

epileptični status, ki bolnika življenjsko ogroža. Ker lahko epileptični napadi pomembno
poslabšajo okvaro možganov pri bolniku z akutno možgansko kapjo, jih moramo preprečiti.
Ne priporočajo, da bi na terenu vsakemu takemu bolniku takoj dali preventivno zdravilo proti
epilepsiji. Če se epileptični napad pojavi, pa bolniku damo zdravilo, da bi preprečili naslednje
napade. Običajno zadošča 5 do 10 mg diazepama ali 2,5 do 5 mg midazolama vensko, ki ga
dajemo počasi. Nevaren zaplet ob dajanju benzodpiazepinskih zdravil je zastoj dihanja, zato
moramo bolnika med dajanjem zdravila in po njem opazovati in v primeru zapleta ustrezno
ukrepati.
Med epileptičnim napadom moramo preprečiti, da bi se bolnik poškodoval. Skrbimo za prosto
dihalno pot, dovajamo mu kisik in pazimo, da se bolnik ne bi pregrel.

Kadar ocenimo, da je bolnik kandidat za fibrinolizo, takoj pokličemo dežurnega nevrologa/in-

ternista v ustanovo, kamor nameravamo bolnika prepeljati. Nevrolog/internist bo na osnovi
naših podatkov ocenil, ali je fibrinoliza indicirana, in se dogovoril za izvedbo sprejema. Če
pokličemo dežurnega nevrologa/internista dovolj zgodaj, bo tudi on imel čas za pripravo os-
ebja in opreme za sprejem, takojšnjo diagnostiko in zdravljenje bolnika.

Ker je čas pomemben, moramo takoj, ko ugotovimo, da je bolnik kandidat za fibrinolizo, pomis-
liti tudi na to, kako bolnika čim hitreje prepeljati v bolnišnico. Kadar ocenimo, da bi bil prevoz
s helikopterjem hitrejši od prevoza z reševalnim vozilom, lahko aktiviramo enoto helikopterske
nujne medicinske pomoči (HNMP). Pri tem moramo upoštevati omejitve, ki jih ima prevoz s
helikopterjem (prevoz je mogoč samo po dnevni svetlobi, ovire so nekatere neugodne vre-
menske razmere, npr. megla). Pred aktivacijo helikopterske nujne medicinske pomoči mora
zdravnik na terenu poklicati dežurnega nevrologa v Klinični center na številko 01 522 86 41 in
se dogovoriti za sprejem. Če dežurni nevrolog indicira fibrinolitično zdravljenje oziroma spre-
jem, zdravnik na terenu lahko sproži tak helikopterski prevoz.

Med nujnim prevozom v bolnišnico mora bolnika z akutno možgansko kapjo spremljati
zdravnik. Nadzirati mu je treba življenjske funkcije ter izraženost in obseg nevroloških izpadov.
Nevrološki izpadi se lahko slabšajo ali izginevajo, saj je akutna možganska kap dinamičen
proces. Pripravljeni moramo biti na zaplete, ki utegnejo življenjsko ogroziti bolnika (motnja
zavesti, motnja dihanja, ogrožajoče aritmije, nihanja krvnega tlaka, epileptični status).

V bolnišnici predamo bolnika dežurnemu nevrologu skupaj z dokumentacijo, v kateri smo

zabeležili njegovo stanje in naše ukrepe med obravnavo na terenu.

Sklep

Akutna možganska kap je bolezen, ki jo je mogoče uspešno zdraviti, če bolnika pripeljemo

pravočasno v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo.
Ker je na voljo le malo časa, je pomembno:
• da znake akutne možganske kapi pri bolniku čim prej prepoznajo svojci ali očividci
in čim hitreje pokličejo službo nujne medicinske pomoči,
• da služba nujne medicinske pomoči iz klica oceni, ali gre za nujno stanje, in potem
pošlje svojo ekipo na mesto dogodka,
• da ekipa nujne medicinske pomoči pri bolniku hitro ugotovi akutno možgansko kap
in oceni, ali je kandidat za fibrinolizo,
• da bolnika, ki je kandidat za fibrinolizo, ekipa nujne medicinske pomoči urgentno
prepelje v bolnišnico, ki tako zdravljenje izvaja.
Usoda bolnika z akutno možgansko kapjo je zelo odvisna od učinkovite organizacije službe
nujne medicinske pomoči, strokovne usposobljenosti njenih ekip in njene dobre povezave
z bolnišnicami. Pomembno je izobraževati laike, da bodo znali prepoznati znake akutne
možganske kapi in v takem primeru poklicati službo nujne medicinske pomoči.

Literatura

1. The Era of Reperfusion. Acute Stroke. V: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency car-
diovascular care - An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; Special issue; 46: 239-252.
2. Adult Basic Life Support. Circulation, 2000; 102 [Suppl I]: I22 - I59.

Tabela: Protokol za hitro identifikacijo bolnikov, ki bi jih lahko zdravili s trombolizo

 NEVROLOŠKI STATUS PRI BOLNIKU Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Marjan Zaletel
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent-
er Ljubljana. E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si

Povzetek

Klinična preiskava pri bolniku z možgansko kapjo je osnovni diagnostični postopek. Druge
diagnostične metode so dopolnilo h kliničnemu pregledu. Najpomembneje je, da zdravnik ugo-
tovi vzrok nevrološke okvare. Na možgansko kap kaže nenaden razvoj žariščnih nevroloških
simptomov in znakov, ki trajajo več kot 24 ur. Tako se kaže znotrajmožganska krvavitev (ZMK),
nekateri klinični primeri subarahnoidne krvavitve in ishemična možganska kap. V klinični sliki
znotrajmožganske krvavitve prevladujejo žariščni nevrološki znaki, ki jih spremljajo hud gla-
vobol, hipertenzija in motnja zavesti. Ishemična možganska kap se klinično kaže v obliki
nevroloških žilnih sindromov. Razlikovanje ishemične oblike od znotrajmožganske krvavitve
je pomembno zaradi nadaljnjega zdravljenja. Ker se klinične značilnosti obeh vrst možganske
kapi medsebojno prekrivajo, je treba nujno opraviti dodatne nevroradiološke slikovne pre-
iskave. Anamnestični podatki so zlasti pomembni, če je bolnik kandidat za zdravljenje s trom-
bolitikom. Pri pregledu moramo posebno pozornost posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. Ve-
likost možganske kapi je za takega bolnika močan prognostični dejavnik. Za določitev njene
velikosti največ uporabljajo lestvico NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). V
okviru nevrološke preiskave pri bolniku z možgansko kapjo moramo opraviti tudi točkovanje
po lestvici NIHSS.

Ključne besede: nevrološki status, možganska kap, lestvica NIHSS

Uvod

Možgansko kap je Svetovna zdravstvena organizacijo (SZO) opredelila kot klinični sindrom,
za katerega je značilen žariščni nevrološki izpad, ki nastane nenadoma, traja več kot 24 ur in
je žilnega vzroka. Ta opredelitev vključuje tudi možgansko kap zaradi možganskega infarkta,
ki jo imenujemo tudi ishemična možganska kap, in možgansko kap zaradi znotrajmožganske
krvavitve oziroma hemoragične možganske kapi. Ishemično možgansko kap glede na
patofiziološke mehanizme delimo v pet skupin, in sicer na možgansko kap zaradi: a) obo-
lenja velikih arterij, b) obolenja majhnih možganskih arterij, c) embolije iz srčnih votlin (kardi-
oembolije), d) drugih redkih vzrokov in e) nejasnega vzroka. Slednjo imenujemo kriptogena
možganska kap.

Najpomembnejši diagnostični cilj pri bolniku z nevrološko okvaro je, da ugotovimo vzrok zanjo.
Klinična obravnava bolnika z možgansko kapjo pomaga pri odločitvi o zdravljenju s trom-
bolitikom. Poleg tega lahko s preiskavo ugotovimo morebitne zaplete zaradi možganske kapi.
Anamnestični podatki lahko nudijo tudi koristne informacije o patofiziološkem mehanizmu ozi-
roma vzroku možganske kapi.

Pri nujni nevrološki obravnavi bolnika z možgansko kapjo so temeljni diagnostični postop-
ki: anamneza, nevrološki in splošni pregled, druge diagnostične metode pa so le dopol-
nilo k kliničnemu pregledu. Na možgansko kap kaže nenaden razvoj žariščnih nevroloških
simptomov, kot so hemipareza, afazija in hemianopsija. Tako se kažejo znotrajmožganska
krvavitev (ZMK), nekateri klinični primeri subarahnoidne krvavitve in ishemična možganska
kap (1).

Znotrajmožganska krvavitev in subarahnoidna krvavitev

Pri znotrajmožganski krvavitvi so znaki in simptomi prizadetosti osrednjega živčevja posledica

krvavitve v parenhim možganov, kar povzroči pritisk na možganovino. Sekundarna poškodba
nastopi zaradi možganskega edema, zaradi česar se poveča znotrajlobanjski tlak in možnost
ukleščenja možganov. V klinični sliki prevladujejo žariščni nevrološki znaki, ki jih spremlja hud
glavobol z bruhanjem, hipertenzija in spremenjena stopnja zavesti. Značilno je, da se žariščni
nevrološki simptomi in znaki na začetku postopno slabšajo. Najpogostnejši žariščni nevrološki
znak je hemiplegija oziroma hemipareza (2). V klinični sliki subarahnoidne krvavitve (SAH)
je značilen nenaden, močan glavobol (pri 30 %, navadno lateraliziran na strani anevrizme),
ki ga spremljata slabost in bruhanje. Pogosto pride do omedlevice oziroma izgube zavesti,
lahko pa tudi do žariščnih nevroloških izpadov. Poleg tega pri pregledu ugotavljamo znake
draženja mening, ki se razvijejo v 6 do 24 urah po nastopu SAH (rigidnost vratu, Keringov
znak, Brudzinskijev znak) (3).

Ishemična možganska kap

Ker možganske arterije prehranjujejo anatomsko določeni del možganov, se ishemična

možganska kap klinično kaže v obliki nevroloških žilnih sindromov. Najpomembnejši so
naslednji:

Sindrom srednje možganske arterije: Srednja možganska arterija prehranjuje sprednji in sred-
nji polkrožni del poloble velikih možganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo občutljivosti
nasprotne zgornje okončine in v manjši meri tudi nasprotne spodnje okončine. Če gre za
dominantno možgansko poloblo, prehranjuje tudi centre za govor. Zaradi tega pri zaprtju
srednje možganske arterije lahko ugotovimo: ohromelost ali parezo nasprotne strani obra-
za, nasprotnih okončin, kjer je zgornja okončina bolj prizadeta kot spodnja, motnje zaznave
občutkov po nasprotni strani obraza in telesa, izgubo vidnega polja na nasprotni strani. Če
gre za prevladujočo poloblo, se pojavijo tudi motnje govora oziroma afazije, ki je motorična
(ekspresivna), senzorična in globalna.

Sindrom sprednje možganske arterije: Sprednja možganska arterija prehranjuje sprednji in

srednji medialni del poloble velikih možganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo občutljivosti
nasprotne spodnje okončine. Značilno je, da pri bolniku z zaporo sprednje možganske arterije
ugotovimo parezo in motnje zaznave občutkov na nasprotni spodnji okončini. V nekaterih
primerih lahko blago parezo ugotovimo na nasprotni zgornji okončini.

Sindrom zadnje cirkulacije: Poimenovanje zadnja možganska cirkulacija pomeni arterije, ki

prehranjujejo zadnji del poloble velikih možganov, te pa so: zadnja možganska arterija, tudi
obe vertebralni arteriji, bazilarna arterija in njihove veje. Zajema območje zadnjega in spodn-
jega dela poloble velikih možganov, predel možganskega debla in malih možganov. V ospred-
ju so motnje vida po polovici vidnega polja (homonima hemianopsija), okornost in nespretnost
okončin (ataksija), diplopija, motnje občutkov s parestezijami, disfagija, dizartrija in vrtoglavica.
Navedeni simptomi in znaki se kombinirajo v obliki žilnih sindromov možganskega debla.

Poleg klinične anatomske razdelitve ishemičnih žilnih sindromov pa slednje lahko enostavne-
je razdelimo na totalni anteriorni cirkulacijski infarkt (TACI), parcialni anteriorni cirkulacijski
infarkt (PACI), posteriorni cirkulacijski infarkt (POCI) in lakunarni cirkulacijski infarkt (LACI).
Anteriorni cirkulacijski infarkt je obsežen, saj zajame možgansko skorjo, bazalne ganglije
in kapsulo interno v območju srednje ali sprednje možganske arterije. Parcialni anteriorni
cirkulacijski infarkt zajame kortikalne ali subkortikalne strukture v povirju srednje ali sprednje
možganske arterije. Lakunarni cirkulacijski infarkti so majhni in selektivno prizadenejo bodisi
le motorično ali senzorično funkcijo ali koordinacijo, oziroma le obraz ali zgornji ali spodnji ud.
Posteriorni cirkulacijski infarkt nastane v povirju zadnjega možganskega arterijskega sistema.
Ta razvrstitev pa le malo pove o vzroku in mehanizmu nastanka infarktov. Tako je lakunarni
sicer posledica zapore majhnih žil v globini možganske poloble, najpogosteje zaradi dolgo-
letne arterijske hipertenzije, na drugi strani pa so vzrok za anteriorni ali posteriorni cirkulacijski
infarkt lahko srčni embolizmi, arterijske karotidne embolije, ateroskleroza ali disekcije (4).

Klinično razlikovanje znotrajmožganske krvavitve od ishemične možganske kapi

Razlikovanje ishemične od hemoragične možganske kapi je pomembno zaradi nadaljnje

obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Nekatere raziskave sicer kažejo, da lahko na temelju
nekaterih simptomov in značilnosti njihovega poteka ločimo med obema vrstama možganskih
kapi. V eni izmed raziskav so pokazali, da se možnost znotrajmožganske krvavitve podvoji,
če ugotovimo vsaj enega od naštetih značilnosti: komo ob prihodu, bruhanje, močan gla-
vobol, zdravljenje z varfarinom, sistolni tlak nad 220 mm Hg in vrednost serumske glukoze
nad 9,4 pri bolniku, ki nima sladkorna bolezni (5). Če teh značilnosti ni, se zmanjša tveganje
za znotrajmožgansko krvavitev na tretjino. Na temelju teh tipov raziskav so razvili različne
točkovalne sisteme. Kljub temu je njihova natančnost, ki temelji le na kliničnih značilnostih,
premajhna za odločitev o zdravljenju možganske kapi. Zaradi prekrivanja kliničnih značilnosti
hemoragične in ishemične možganske kapi je pri bolniku z akutnimi žariščnimi možganskimi
simptomi in znaki nujno treba opraviti nevroradiološke slikovne preiskave, predvsem
računalniško tomografijo glave.

Pomembni klinični podatki

Anamneza je posebno pomembna, če je bolnik kandidat za zdravljenje s trombolitikom.

Najpomembnejši podatek je natančen čas nastanka simptomov možganske kapi. V ta namen
moramo ugotoviti točen končni čas, ko je bil bolnik še brez simptomov. Ker simptomi možganske
kapi ne bolijo, se bolniki ob njihovem začetku praviloma ne zbudijo. Zato morajo bolniki, ki
ugotovijo težave po zbujenju, navesti čas, preden so zaspali in so bili še asimptomatični. Pri
bolnikih, ki so imeli na začetku blago okvaro in nato poslabšanje, je čas začetka pojav prvih
simptomov. Tak začetek je pomembno razlikovati od začetka s prehodnim ishemičnim napa-
dom (TIA). Na primer, če je imel bolnik v začetku simptomatiko, ki je popolnoma izzvenela
(TIA) in so se nato spet pojavili novi simptomi, štejemo za čas začetka pojav novih simptomov.
Pomembno je, da v anamnezi poizvemo tudi o drugih medicinskih in nevroloških dogodkih,
kot so poškodbe, krvavitev, operativni posegi, srčni infarkti ali predhodne možganske kapi.
Povprašati moramo o zdravljenju z antikoagulantnimi in protitrombocitnimi zdravili. O bolnikih,
ki so zmedeni, afazični ali nezavestni, moramo čim več podatkov o bolezni izvedeti od svo-
jcev, znancev in nujne medicinske ekipe. Sodelavce in druge očividce, ki bi lahko navedli čas
začetka simptomov, moramo poklicati po telefonu.

Posebno pozornost moramo posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. To je pomembno zaradi

motenj dihanja, srčnega ritma, arterijskega tlaka in telesne temperature, ki se pojavijo ob
možganski kapi in jih moramo še posebno skrbno obravnavati. Poleg tega je stanje vital-
nih znakov pomembno za bolnikovo prognozo. Tako absolutna aritmija kaže na atrijsko fi-
brilacijo. Veliko povečanje krvnega tlaka je lahko v zvezi s hipertenzivno encefalopatijo ali
povečanim tveganje za znotrajmožgansko krvavitev. Vročično stanje lahko kaže na okužbeni
vzrok možganske kapi, lahko pa je sekundarno zaradi zapleta nevrološke bolezni. V splošen
pregled spadata tudi ocena znakov za poškodbo in pregled srčnožilnega sistema. Zaradi
zdravljenja s trombolitikom moramo preveriti, ali ima bolnik aktivno krvavitev (6).

Ocena po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

Velikost možganske kapi, ki jo določimo z nevrološko preiskavo, je močan prognostični de-

javnik pri bolniku, ki jo ima. Zato so razvili več zanesljivih in dobro preverjenih točkovalnih
lestvic. Vsaka izmed njih ima svoje prednosti in omejitve. Najbolj uporabljana lestvica je NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale). Kot druge točkovalne lestvice ima tudi NIHSS
prognostično vrednost. Približno 60 do 70 % bolnikov z možgansko kapjo in vrednostjo pod 10
po NIHSS ima dobro prognozo po prvem letu, medtem ko ima dobro prognozo le 4 do 16 %
bolnikov z vrednostjo nad 20 po NIHSS. S tem točkovalnim sistemom lahko odkrijemo bolnike,
ki imajo večje tveganje za znotrajmožgansko krvavitev v zvezi s trombolitičnim zdravljenjem. V
raziskavi NINDS z rtPA je bolnike z vrednostjo nad 20 po NIHSS ogrožala 17-% možnost nas-
tanka znotrajmožganske krvavitve, tiste z vrednostjo pod 10 pa le 3-% tovrstno tveganje (7).

V okviru nevrološke preiskave moramo opraviti tudi točkovanje po NIHSS, ki je v pomoč tudi
pri spremljanju bolnikov z možgansko kapjo in analiziranju učinkov zdravljenja. Pri ocenjevan-
ju po lestvici NIHSS moramo ugotoviti (8):

1a. Stanje zavesti

Ocena zavesti je globalna, tako vrednotimo bolnikovo odzivanje na zunanje dražljaje, kar
analiziramo med kontaktiranjem bolnika z zdravnikom, pri prvem pregledu ob bolnikovi pos-
telji. Zdravnik naj bi med tem vedno spodbujal bolnika. Na primer s trepljanjem bolnika tako,
da bi ta lahko dosegel najboljše stanje zavesti. Občasno moramo za določitev stanja zavesti
uporabiti dražljaj, ki lahko povzroči poškodbo, kot je boleče zbadanje z ostro konico. Zdravnik
mora točkovati njegovo odzivnost, čeprav natančnost pregleda omejujejo ovire, kot so endot-
rahealni tubus, motnje govora, orotrahealna poškodba ali povoji. S 3 točkami ocenimo stanje,
ko se bolnik ne odzove na boleči (škodljivi) dražljaj (kar kaže z nerefleksno držo!).

Stopnje zavesti so naslednje (:Level of consciousness (LOC))

0 = budnost; bolnik je buden in odgovarja na vprašanja (LOC 0).

1 = somnolenca; bolnik je zaspan, vendar ga lahko zbudimo z blagim dražljajem. Bolnik
uboga ukaze in na njih odgovarja (LOC 1).
2 = sopor; bolnik potrebuje boleče oziroma močne dražljaje za odziv ali da sledi ukazom
LOC 2) .
3 = koma; bolnik se odziva le z refleksnimi ali avtomatičnimi odgovori, sicer je neodziven
(LOC 3).

1.b. LOC – Vprašanja

Stanje zavesti – Bolnika testiramo tako, da odgovori na dve vprašanji. Vprašamo ga, katerega
meseca v letu smo in koliko je star. Odgovora morata biti točna. Odgovor ni pravilen, če je
približek pravilnemu, zato šteje za nepravilnega. Na primer, če se je zmotil za eno leto pri nav-
ajanju svoje starosti. Prav tako ne smemo šteti za pravilno, če se je bolnik pri prvem odgovoru
zmotil in se nato popravil. Drugih podrobnosti o orientaciji v času, datumu in lokalizaciji v
okviru pregleda ne sprašujemo. Če ima bolnik afazijo, mora zdravnik presoditi odgovore na
vprašanje glede na motnjo govora. Afazične in soporozne bolnike, ki ne razumejo vprašanja,
točkujemo z 2. Bolnike, ki ne morejo govoriti zaradi endotrahealnega tubusa, orotrahelane
poškodbe, hude dizartrije, jezikovne razlike in težav zaradi afazije, točkujemo z 1. Zdravnik ne
sme pomagati bolniku z verbalnimi ali neverbalnimi znaki.

0 = na obe vprašanji odgovori pravilno

1 = na eno vprašanje odgovori pravilno
2 = na obe vprašanji odgovori napačno

1c. LOC – ukazi

Stanje zavesti – Ukaze testiramo tako, da bolnik skuša slediti dvema ukazoma. Bolniku
naročimo, da odpre in zapre oči, nato naj zapre in odpre še pest. Štejemo le prvi odgovor. Če
je bolnik afazičen in ni sposoben slediti ustnim ukazom, lahko posnema pokazane gibe (panto-
mima). Pri bolniku s hemiparezo ocenjujemo odziv le v neprizadeti okončini. Tako pri bolniku z
levostransko hemiparezo šteje za normalen odgovor stisk pesti desne roke. Prav tako štejemo
za pozitiven odgovor, če bolnik s plegijo skuša izvršiti ukaz, vendar ga zaradi hude oslabelosti
ne zmore. Bolniku s poškodbo, amputacijo ali drugo telesno omejitvijo moramo dati primeren
ukaz.

0 = oba ukaza pravilno izvede

1 = pravilno izvede le en ukaz
2 = oba ukaza sta nepravilno izvedena

2. Najboljši pogled

Testiramo položaj oči med mirovanjem in gibanjem po ukazu. Najprej opazujemo mesto zr-
kel v mirovanju oziroma pri gledanju v daljavo. Zabeležiti moramo vsako spontano gibanje
zrkel v levo in desno. Nato bolniku naročimo, naj pogleda v levo ali desno. Testiramo le hori-
zontalne očesne gibe. Ne proučujemo vertikalnih očesnih gibov, nistagmusa ali morebitnega
škiljenja. Refleksne očesne gibe, t. j. okulocefalne, testiramo le, če se bolnik ne odziva na
ukaze. Praviloma ne opravimo kaloričnega testa. Če ima bolnik motnje gibanja zrkel, kot je
škiljenje, vendar se njegovo zrklo premakne prek srednje linije in skuša gledati v desno in
levo, štejemo tak odgovor za normalen. Kadar ima bolnik izoliran očesnogibalni problem, kot
sta okvari n. okulomotoriusa in n. abducensa, stanje točkujemo z 1. Prav tako točkujemo z 1,
če ima bolnik konjugirano deviacijo pogleda, ki se prekine s hoteno ali refleksno aktivnostjo.
Pri konjugirani lateralni deviaciji, ki je ne prekinemo z refleksnimi gibanjem, stanje točkujemo
z 2. Pogled lahko testiramo pri vseh afazičnih bolnikih. Bolnike s poškodbo zrkel, predhodno
slepoto, zmanjšano ostrino vida in izpadi vidnega polja testiramo z refleksnimi gibi.

0 = normalno; bolnik ima normalne lateralne očesne gibe

1 = delna pareza pogleda; bolnik ne more popolno gibati zrkel v eno ali obe smeri
2 = forsirana deviacija; bolnik ima konjugirano deviacijo oči v levo ali desno tudi pri refleksnih
gibih

3. Vidno polje

Preiskujemo obe očesni vidni polji. Običajno zdravnik zaprosi bolnika, naj prešteje prste v vseh
štirih kvadrantih vidnega polja. Vsako vidno polje testiramo neodvisno od drugega. Pri bolni-
kih, ki ne morejo odgovoriti, bi zdravnik moral preveriti odgovor na vidni dražljaj v kvadrantih
oziroma kazanje števila prstov. Kvadrantni izpad točkujemo z 1. Popolni izpad celotne polovice
vidnega polja točkujemo z 2. Če ima bolnik hudo izgubo vida na eno oko zaradi bolezni očesa
ali poškodbe in je vidno polje drugega očesa normalno, zdravnik tako stanje oceni za nor-
malno (0). Če ima bolnik monookularno slepoto zaradi očesne bolezni ali poškodbe, hkrati
pa na drugem očesu ugotovimo delne ali goste izpade vidnega polja, bomo tako izgubo vida
točkovali z 1, 2 ali 3. Če je bolnik slep zaradi kakršnegakoli vzroka, stanje točkujemo s 3. V
tem primeru opravimo dvojno sočasno draženje. Če gre za ekstinkcijo, bomo točkovali z 1 in
rezultate uporabili pri točki 11 - Zanemarjanje.

0 = ni izgube vida
1 = delna hemianopsija; na obeh očesih je delna izguba vidnega polja vključno s kvadrantnim
ali sektorskim izpadom vidnega polja
2 = popolna hemianopsija; na obeh očesih je gost izpad v vidnem polju, vključno s homonimno
hemianopsijo
3 = bilateralna hemianopia; na obeh očesih je obojestranski izpad vidnega polja, vključno s
kortikalno slepoto

4. Obrazni gibi (pareza obraznih mišic)

Pri pregledu opazujemo bolnikov obraz in smo pozorni na spontane gibe. Testiramo tudi
obrazne gibe na ukaz. Bolnika prosimo, naj pokaže zobe, močno zapre oči in naguba čelo.
Afazičnemu bolniku, oziroma če ta ne more slediti ukazom, naj zdravnik pokaže gibe (pan-
tomima). Pri ocenjevanju bolnika z motnjami zavesti lahko grimasiranje ob bolečem dražljaju
nadomesti odzive na ukaz. Če povoji, orotrahealni tubus, trak ali druge ovire zakrivajo bolnikov
obraz, jih skušamo odstraniti, kolikor je mogoče.

0 = normalni obrazni gibi brez asimetrije

1 = blaga pareza, asimetrični obrazni gibi ali asimetrija obraza v mirovanju. Tak odgovor lahko
opazimo pri spontanem smehu, ne pa pri forsiranih obraznih gibih.
2 = delna pareza, enostranska centralna pareza obraznih mišic, zmanjšani spontani ali for-
sirani obrazni gibi. Spremembe so najbolj opazne okoli ust. Gibi čelnih in obraznih mišic so
normalni.
3 = popolna pareza (plegija) obraznih mišic. Motnja lahko zajame čelno, orbitalno in ustno
mišico. Izpad je lahko eno- ali obojestranski (obrazna diplegija) do popolne plegije obraznih
mišic.

5. Motorična funkcija rok (leve in desne)

Bolnika prosimo, naj drži iztegnjene roke pred telesom pod kotom 900, če sedi, oziroma 450,
če leži. Ta položaj naj vzdržuje 10 sekund. Med tem naj zdravnik šteje do deset in ga glasno
spodbuja, naj obdrži roke v tem položaju. Če ima bolnik parezo ene roke, naj zdravnik najprej
testira neprizadeto. Afazičnemu bolniku navodila pokažemo (pantomima). Zdravnik mu lahko
tudi pomaga pri postavitvi rok v testno lego. Če je gibljivost v sklepu omejena zaradi artritisa
ali drugih vzrokov, ki niso v zvezi z možgansko kapjo, naj zdravnik testira ‘najboljši’ motorični
odgovor. Pri moteni zavesti lahko ocenimo odgovor na noksični dražljaj (bolečino). Hoteni
odgovor, ki je dobro opravljen, točkujemo z 0. Refleksni (ekstenzijski ali fleksijski) odgovor
telesa točkujemo s 4. Pri bolniku z amputirano okončino ali če je nima, ali ima zatrdel sklep,
ne moremo testirati motorike, zato stanje ocenimo z 9. Bolnike z delno amputacijo okončine
pa moremo testirati in točkovati.

0 = brez povešanja roke; bolnik lahko zadrži iztegnjene roke 10 sekund

1 = povešanje roke; bolnik sicer lahko drži iztegnjene roke 10 sekund. Opazimo pa lahko
njihovo povešanje ali nihanje. Če okončino povesi do srednje lege, stanje točkujemo z 1.
2 = bolnik še lahko premaguje težnost, a ne zmore držati 10 sekund iztegnjenih rok
3 = ne more premagovati težnosti; bolnik ni zmožen dvigniti rok od podlage. Če zdravnik
dvigne bolnikovo roko, ta ne more vzdrževati tega položaja.
4 = ni gibov; bolnik ne more premikati roke, prav tako se ne more upirati težnosti
9 = bolnika ni mogoče testirati; motorike rok ni mogoče testirati zaradi popolne amputacije
okončine ali če je sploh nima, ali če ima zatrdel sklep.

6. Motorična funkcija nog (leve in desne)

Bolnika, ki leži, zaprosimo, naj dvigne iztegnjeni nogi za približno 300 nad podlago. V tej
legi naj ju skuša zadržati vsaj 5 sekund. Zdravnik glasno šteje do pet in spodbuja bolnika,
naj vzdrži v tem položaju. Če ima desno nogo ohromljeno, najprej preiščemo levo. Če bol-
nik ne more slediti ustnim ukazom, lahko gib pokažemo (pantomina) ali postavimo nogo v
želeno lego. Kadar je bolnikova zavest motena, opazujemo odziv na bolečinski dražljaj. Hoteni
motorični odziv, ki je dobro opravljen, točkujemo z 0. Pri bolniku, ki ima refleksne odgovore,
to je v fleksiji ali ekstenziji, stanje točkujemo s 4. Kadar bolniku ne moremo testirati motorike,
na primer zaradi popolne amputacije ali zatrdelega sklepa, točkujemo stanje z 9. Testirati pa
moremo bolnike z delno amputacijo in umetnimi sklepi.

0 = brez povešanja; bolnik je sposoben zadržati iztegnjene noge 5 sekund

1 = povešanje noge; bolnik lahko zadrži noge v iztegnjenem položaju 5 sekund, pri čemer
opazimo njihovo nihanje oziroma povešanje,
2 = upira se gravitaciji; bolnik ne moremo zadržati iztegnjenih nog 5 sekund, opazimo pa, da
se še lahko upira gravitaciji
3 = ne more se upirati gravitaciji; bolnik ne more vzdigniti noge od podlage. Če bolnikovo nogo
vzdignemo in spustimo, pade na podlago
4 = ni gibov, bolnik ne more premikati nog in se ne more se upirati gravitaciji
9 = noge ni mogoče testirati, če je ud popolnoma amputiran ali manjka ali je sklep zatrdel

7. Ataksija okončin

Namen te točke je ugotoviti, ali ima bolnik znake za enostransko okvaro malih možganov.
Lahko tudi ugotovimo nenormalnosti gibov, ki so posledica motene senzorike in motorike.
Ataksijo okončin lahko testiramo s poskusom prst-nos in peta-koleno pri odprtih očeh. Najprej
moramo testirati zdrave okončine. Gibi naj bi bili dobro opravljeni, gladki, natančni. Ne smejo
biti nerodni. Ne smemo ugotoviti dismetrije ali dissinergije. Bolniku moramo dati tudi never-
balna navodila (pantomime). Če ugotovimo dismetrijo ali dissinergijo ene okončine, stanje
točkujemo z 1. Kadar ima bolnik dismetrijo ali dissinergijo obeh rok in ene noge na eni strani
ali obojestransko, stanje točkujemo z 2. Če ugotovimo ataksijo udov, stanje točkujemo ne
glede na vzrok. Če pri popolni plegiji okončine (vse motorične funkcije - 4) ne moremo testi-
rati koordinacije, točkujemo z 9. Prav tako ne moremo testirati, kadar je okončina popolnoma
amputirana, če je sploh ni, ali je sklep zatrdel. Pri komatoznem bolniku ne moremo testirati
koordinacije (točkujemo s 4).

0 = brez ataksije; bolnik dobro opravi poskus prst-nos in peta-koleno. Gibi so gladki in
natančni.,
1 = enostranska ataksija v zgornji ali spodnji okončini. Bolnik lahko v redu opravi eno od
dveh zahtevanih nalog.
2 = enostranska ataksija v obeh rokah in eni nogi ali obojestransko. Bolnik ne zmore dobro
opraviti nobene naloge. Gibi so nenatančni in nerodni.
9 = okončine ni možno testirati; lahko jo uporabimo le, če so ohranjene in vse motorične
dejavnosti, kar točkujejo s 4. Če okončine ni ali je popolnoma amputirana,oziroma je sklep
zatrdel, je stanje enako LOC 3.

8. Senzorika

Bolnika preiskujemo z iglo na proksimalnih delih vseh štirih okončin in bolnika sprašujemo,
kako to čuti. Ni potrebno, da zapre oči. Vprašamo ga, ali čuti ostro ali topo in, če občuti ra-
zliko med levo in desno stranjo. Za moteno senzoriko šteje tista, ki je posledica prebolele
možganske kapi. Običajno gre za hemisenzorični izpad. Senzoričnega izpada zaradi drugih
bolezenskih stanj, kot je nevropatija, ne štejemo za nenormalnega. Če ima bolnik motnje
zavesti, zanemarjanje ali afazijo, oziroma ni zmožen opisati zaznave, lahko ocenimo njegov
neverbalni odgovor. Z 0 točkujemo takrat, ko se bolnik normalno odziva na dražljaj. Primerjati
moramo odziv na desni in levi strani ter ju primerjati. Če bolnik ne zazna bolečinskega dražljaja
na eni strani, točkujemo z 2. Preiskati moramo tudi bolnika z motnjo zavesti.

0 = normalno; brez senzorične motnje na zbodljaj

1 = delni izpad; ugotovimo blago ali zmerno zmanjšan občutek za bolečino, lahko v več kot
eni okončini
2 = pogosten izpad; hud senzibilitetni izpad je, če se bolnik ne zaveda dotika. Bolnik se na
tisti strani tudi ne odziva na bolečinski dražljaj.

9. Najboljši govor

Govor testiramo tako, da bolnik navede standardizirano skupino predmetov in bere zaporedje
stavkov. Razumevanje govora je mogoče oceniti, ko bolnik opravi celoten nevrološki pregled.
Zdravnik mora dati bolniku dovolj časa, da bo lahko navedel predmete narisane na listu pa-
pirja. Ocenjujemo le prvi odgovor. Če bolnik napačno odgovori in se skuša kasneje popraviti,
odgovor šteje za napačnega. Zdravnik da bolniku list papirja z zaporednimi stavki. Zaprosi ga,
naj prebere najmanj tri stavke. Ocenjuje prvi poskus branja stavkov. Odgovor je nepravilen, če
bolnik napačno prebere stavek in kljub temu, da ga kasneje popravi. Kadar je vidni izpad tako
velik, da moti prepoznavanje oziroma branje, lahko zdravnik da bolniku predmete v roko, naj
jih navede. Poleg tega naj zdravnik oceni še bolnikov spontani govor in zmožnost za ponavl-
janje stavkov. Če zdravnik ugotovi odzive kot normalne, ga točkuje z 0. Če je bolnik intubiran,
lahko zdravnik preveri njegovo pisanje.

0 = brez afazije; bolnik lahko dobro bere stavke in je zmožen pravilno poimenovati predmete
na listu papirja
1 = blaga do zmerna afazija; bolnik dela napake blage do zmerne stopnje pri poimenovanju
in iskanju besed, zasledimo parafazije ali blago motnjo pri razumevanju in izražanju
2 = huda afazija; bolnik ima njeno hudo obliko s težavami pri branju in imenovanju objektov.
Tako točkovani so bolniki z Brockovo in Wernickejevo afazijo.
3 = mutacizem

10. Dizartrija

Bolnika preiskujemo tako, da bere in izgovarja standardne besede, ki so napisane na listu

papirja. Če bolnik ni sposoben branja zaradi motenj vida, zdravnik pove besedo in ga zaprosi,
naj jo ponovi. Pri bolniku s hudo afazijo ocenjujemo jasnost artikulacije med spontanim govo-
rom. Ne moremo testirati bolnika, ki je mutacističen, komatozen ali ima vstavljen endotrahealni
tubus; ocena takega stanja je 9. Bolniku ne povemo, kaj testiramo.
0 = normalna artikulacija; bolnik izgovarja besede jasno, brez težav
1 = blaga do zmerna dizartrija; bolnik ima težave z artikulacijo. Ugotovimo blago do zmerno
nerazumljivo izgovarjanje besed. Bolnika sicer razumemo, vendar imamo pri tem težave.
2 = nerazumljiv govor; bolnikov govor je tako nejasen, da ni razumljiv
9 = ni možno testirati; najboljši govor = 3 ali ima vstavljen endotrahealni tubus

11. Zanemarjanje

Testiramo bolnikovo zmožnost za prepoznavo sočasnih senzoričnih in vidnih dražljajev na

desni in levi strani. Vidni dražljaj je standardizirana slika, ki jo pokažemo bolniku in ga prosimo,
naj jo opiše. Zdravnik naj spodbuja bolnika, da preišče sliko in opiše značilnosti na desni in levi
strani. Spodbuja ga v primeru, če ima bolnik motnje vida. Tako lahko bolnik deloma nadomesti
vidni primanjkljaj. Za nenormalen rezultat velja, če bolnik ne navede delov slike na eni strani.
Zdravnik nato oceni bolnikovo zmožnost za sočasno prepoznavo dotika na zgornjih in spod-
njih okončinah. Testiramo ga tako, da ima zaprte oči. Test je patološki, če bolnik zanemarja
dražljaj na eni strani telesa. Če bolnik zazna senzorične dražljaje normalno, ima pa hudo
motnjo vida, stanje točkujemo z 0. Če ima bolnik afazijo in zato ne more opisati slike, opazi pa
obe strani, točkujemo z 0.

0 = brez zanemarjanja; bolnik lahko prepozna obojestranski senzorični dražljaj na levi in desni
strani telesa in je zmožen opisati sliko na levi in desni strani
1 = delno zanemarjanje; bolnik lahko prepozna samo vidni ali samo senzorični dražljaj na
obeh straneh, ne more pa uspešno opraviti obeh (če ni afazije ali hude motnje vida)
2 = popolno zanemarjanje; bolnik ni sposoben prepoznati obojestranskega senzoričnega in
vidnega dražljaja

Literatura
1. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA, 2005; 293: 2391-402.
2. Xi G, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol, 2006; 5: 53-
63.
3. Ritz R, Reif J.Comparison of prognosis and complications after warning leaks in subarachnoidal hemorrhage--ex-
perience with 214 patients following aneurysm clipping. Neurol Res, 2005; 27: 620-4.
4. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. Prognostic value of CT scan features in acute ischaemic stroke and
relationship with clinical stroke syndromes. Int J Clin Pract, 2000; 54: 514-8.
5. Besson G, Robert C, Hommel M, Perret J. Is it clinically possible to distinguish nonhemorrhagic infarct from hemor-
rhagic stroke? Stroke, 1995; 26: 1205-9.
6. Klijn CJ, Hankey GJ; American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic
stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, 2003; 2:
698-701.
7. Young FB, Weir CJ, Lees KR; GAIN International Trial Steering Committee and Investigators. Comparison of the
National Institutes of Health Stroke Scale with disability outcome measures in acute stroke trials. Stroke, 2005; 36:
2187-92.
8. Kasner SE, Chalela JA, Luciano JM, Cucchiara BL, Raps EC, McGarvey ML, Conroy MB, Localio AR. Reliability
and validity of estimating the NIH stroke scale score from medical records. Stroke, 1999; 30: 1534-7.
 NEVRORADIOLOŠKE PREISKAVE PRI BOLNIKU Z AKUTNO
MOŽGANSKO KAPJO

Zoran Miloševič
Klinični inštitut za radiologijo, Klinični center Ljubljana
E-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si

Povzetek

Najpogosntejši vzrok za nastanek možganske kapi (okrog 80 %) je ishemični infarkt

možganov, ki nastane kot posledica akutne zapore pomembne možganske arterije. Vzroke,
posledice in patofiziološke procese pri možganski kapi lahko natančneje prikažemo s
slikovnimi nevroradiološkimi metodami, kot sta računalniška tomografska preiskava ali
magnetnoresonančna tomografija. Z različnimi načini slikanja lahko natančno prikažemo
razsežnost možganske kapi in ločimo možgansko kap od druge patologije.

Ključne besede: kap, slikovne metode, infarkt možganov, računalniška tomografija, magnetna resonanca

Uvod

Pri opredelitvi akutne možganske kapi lahko uporabljamo ‘klasične’ slikovne nevroradiološke
metode, kot sta: računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MR) možganov. Obe raz-
krijeta sliko patološke oblike možganske kapi (bodisi ishemični infarkt možganov ali možgansko
krvavitev) in opredelita razsežnost patološkega procesa. Vzroke in patofiziološke procese
pri možganski kapi lahko natančneje prikažemo z ‘naprednimi’ slikovnimi nevroradiološkimi
metodami, kot so: računalniška tomografska angiografijo (CTA) ali magnetnoresonančno an-
giografija (MRA) možganskega žilja ali z obema, difuzijsko slikanje (DWI) možganov z MR,
perfuzijsko MR (pMR) in perfuzijsko CT (pCT) slikanje možganov.

Najpogostnejši vzrok za nastanek možganske kapi (okrog 80 %) je ishemični infarkt možganov,

ki je posledica akutne zapore pomembne možganske arterije (1). V letu 1995 je bila v klinično
prakso uvedena zgodnja rekanalizacija zapore možganske arterije ob podpori intravenskega
trombolitičnega zdravljenja. Intravensko dajanje tromboltičnega zdravila (rekombinantnega
tkivnega aktivatorja plazminigena __ t-PA)), v času treh ur po pojavu simptomov možganske
kapi, pomembno izboljša izhod bolezni (2). Tudi intraarterijsko trombolitično zdravljenje ali
mehanična revaskularizacija zapore možganske arterije ali oba posega sta lahko učinkoviti
metodi v času šestih ur po pojavu simptomov možganske kapi (3). Pri teh bolnikih so zgodnje
slikovne metode postale nepogrešljive. Možganska krvavitev ali nežilni vzroki možganske kapi
morajo biti izključeni v treh urah po pojavu simptomov možganske kapi, tako da lahko nad-
aljujemo z intravenskim trombolitičnim zdravljenjem. Ker je intravensko trombolitično zdrav-
ljenje povezano s povečanim tveganjem za nastanek možganske krvavitve, lahko s slikovnimi
metodami opredelimo skupino bolnikov, pri katerih je intravensko trombolitično zdravljenje
v časovnem obdobju treh ur učinkovitejše. Še več, s slikovnimi metodami lahko opredelimo
stanje bolnikov, pri katerih obstaja možnost za učinkovito intraarterijsko trombolitično zdrav-
ljenje ali mehanično revaskularizacijo zapore možganske arterije celo po poteku treh ur ali
pa uporabimo oba ukrepa.
Računalniška tomografija

Preiskava možganov z računalniško tomografijo (CT) je še zmeraj osnovna slikovna metoda

za oceno bolnikov s simptomi možganske kapi. Z njo lahko izključimo spremembe, kot so:
krvavitve, tumorji, žilne malformacije ali akutne zunajmožganske kolekcije tekočin (slika 1). Na
večini CT slik ne moremo zaznati ishemičnega infarkta možganov v prvih treh urah po pojavu
simptomov. Kljub temu pa v nekaterih primerih lahko zaznamo subtilne parenhimske spre-
membe. Vidne parenhimske spremembe nastanejo zaradi zabrisanja meje med sivo in belo
možganovino, ki jo povzroča znižanje CT denzitete sive možganovine. Takšne spremembe se
najpogosteje pokažejo v območju insule ali bazalnih ganglijev ali obeh in nakazujejo slabšo
prognozo pri bolnikih z možgansko kapjo (4) (slika 2). Najdbo s CT, ki jo včasih lahko odkrijemo
že po 90 minutah od pojava simptomov možganske kapi (5), imenujemo ‘znak hiperdenzitetne
arterije in se običajno nahaja v območju srednje možganske arterije (6) (slika 3).

a b

Slika 1. Računalniškotomografske
slike nežilnih vzrokov možganske kapi:
a) subduralni hematom, b) intracere-
bralni hematom, c) glioblastom

c
 a b
Slika 2. Začetne spremembe na računalniškotomografskih slikah vidne 2 uri po pojavu
simptomov možganske kapi: a) hipodenznost sive možganovine v področju inzule levo (črne
puščice), b) hipodenznost bazalnih ganglijev levo (črne puščice).

Slika 3. Na računalniškotomografskih slikah je viden znak hiperdenzitetne arterije v območju

srednje možganske arterije desno 2 uri po pojavu simptomov možganske kapi (puščice).

Opisanih sprememb na CT slikah ne zaznamo pri idealnih kandidatih za intravensko

trombolitično zdravljenje. Raziskava European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)
(7) je razkrila, da je intravensko trombolitično zdravljenje lahko učinkovito tudi bolnikih z
opisanimi parenhimskimi spremembami na CT slikah, če spremembe zajemajo manj kot
eno tretjino povirja prizadete arterije. Zaradi tega je pri razlagi rezultatov CT preiskave glave
treba opisati: obstoj in razširjenost ishemičnih parenhimskih sprememb v možganih, prisot-
nost ali odsotnost krvavitve in prisotnost ali odsotnost nežilnih vzrokov za pojav simptomov
možganske kapi.

Magnetnoresonančno slikanje

‘Klasično’ magnetnoresonančno (MR) slikanje pokaže enake parenhimske spremembe v

možganih, kot jih lahko vidimo na CT slikah, le da jih odkriva občutljiveje in bolj specifično (8)
(slika 4).

Slika 4. Magnetnoresonančna T2 poudarjena

slika ishemičnega infarkta možganov (puščice)

Večja kontrastna resolucija MR slikanja omogoča zgodnjejšo in natančnejšo opredelitev paren-

himskih sprememb, vendar jih kljub temu v večini primerov ni mogoče zaznati v prvih treh urah
po pojavu simptomov možganske kapi. Izrazito obarvanje ishemičnega povirja možganske ar-
terije po vnosu gadolinijevega kontrastnega sredstva je magnetnoresonančni znak za zaporo
možganske arterije (8). Znak obarvanja ishemičnega povirja se lahko pojavi šele po nekaj
urah in ostaja do enega tedna po pojavu simptomov možganske kapi, tako da je nespecifičen
pri odkrivanju akutnega infarkta možganov.

Difuzijsko magnetnoresonančno slikanje

V času akutne ishemične možganske kapi je motena sinteza adenozintrifosfata (ATP), kar
povzroči okvaro črpalk Na+-K+ v celični membrani. To povzroči čezmerno zatekanje vode v
celico. Povečana količina vode znotraj celice povzroči upočasnjeno difuzijsko gibanje vodnih
molekul v prizadetih možganskih celicah. Difuzijsko gibanje vodnih molekul lahko merimo in
prikažemo z difuzijskim slikanjem možganov (DWI). Območja upočasnjenega gibanja vod-
nih molekul dajejo na DWI slikah zelo močan signal takoj po nastanku ishemičnega infarkta
možganov (9). Ker podobne spremembe, kot so vidne na DWI slikah lahko povzročijo tudi
kronične ishemične, na T2 poudarjenih slikah vidne spremembe, si lahko pomagamo z ap-
parent diffusion coefficient (ADC) slikami, ki ohranijo izključno spremembe, nastale zaradi
upočasnjenega difuzijskega gibanja vodnih molekul (10). Spremembe na DWI ali ADC slikah
kažejo območja ireverzibilnega ishemičnega možganskega infarkta(11), vendar obnovitev nji-
hove funkcije ni več možna kljub revaskularizaciji prizadetega arterijskega povirja (slika 5).

Perfuzijsko slikanje

S perfuzijskim slikanjem ocenjujemo značilnosti pretoka krvi skozi možgane. Znano je, da
zmanjšana perfuzija skozi možgane še ne pomeni, da je prizadet možganski parenhim trajno
okvarjen. Zmanjšana perfuzija lahko sčasoma povzroči ireverzibilni infarkt možganov. Predel
možganov, ki je slabše prekrvljen, vendar še ne dokončno funkcijsko okvarjen, imenujemo
ishemična penumbra (12). Ta se nahaja na meji med ireverzibilnim ishemičnim infarktom
možganov in normalnim možganskim parenhimom. Gre za področje, ki ga s pravočasnim in-
travenskim ali intraarterijskim trombolitičnim ali mehaničnim revaskularizacijskim zdravljenjem
lahko obvarujemo pred dokončno odpovedjo funkcije.

a b
Slika 5. Difuzijsko magnetnoresonančno slikanje možganov. a) DWI in b) ADC slike ireverzi-
bilne ishemične okvare možganskega parenhima

Stanje bolnikov s simptomi možganske kapi, ki imajo večjo ishemično penumbro, se lahko po
pravočasnem zdravljenju bistveno izboljša. Pri teh bolnikih je pomembna hitra slikovna opre-
delitev tega območja, na katero usmerimo trombilitično ali nevrointervencijsko zdravljenje.
Obratno je v primerih, ko slikovne metode pokažejo majhno območje ishemične penumbre
ali je sploh ne prikažejo. Pri teh bolnikih trombolitično ali nevrointervencijsko zdravljenje ni
indicirano, ker bi prizadetemu bolniku lahko povzročilo več škode kot koristi.

Perfuzijsko magnetnoresonančno slikanje

Perfuzijsko magnetnoresonančno slikanje (pMR) možganov lahko naredimo z različnimi sliko-

vnimi tehnikami te metode. Najpogosteje uporabljana je dinamična MR tehnika med intraven-
skim vbrizgavanjem bolusa kontrastnega sredstva. Na podlagi stopnje znižanja jakosti signala
v času prehoda kontrastnega sredstva skozi možgansko žilje pridobimo hemodinamske para-
metre: pretok krvi skozi možgane (CBF), volumen krvi v možganih (CBV) in povprečni čas
prehoda kontrastnega sredstva skozi možgansko žilje (MTT) (13).
 a b

Slika 6. Magnetnoresonančno perfuzijsko-difuzijsko neskladje: a) Na DWI slikah vidno območje

ireverzibilne ishemične okvare parenhima možganov, b) na vidno območje zmanjšane MR per-
fuzije možganov pri istem bolniku v istem času. Razlika med rezultati obeh preiskav razkrije
ishemično penumbro, pri kateri je možna obnovitev funkcije možganov po revaskularizaciji

Odkritje ali izključitev magnetnoresonančnega perfuzijsko-difuzijskega neskladja oziro-

ma ishemične penumbre je lahko ključ do odločitve, kateri bolnik ima pomembno korist od
trombolitičnega ali nevrointervencijskega zdravljenja ali od obeh(14).

Perfuzijsko računalniškotomografsko slikanje

Osnovni princip perfuzijskega računalniškotomografskega (pCT) slikanja možganov (slika 7)

je podoben kot s perfuzijsko MR. S hitrim serijskim načinom CT slikanja v času intravenskega
vbrizgavanja kontrastnega sredsva sledimo prehod kontrastnega sredstva skozi možgansko
žilje (15). Tako izmerimo hemodinamske parametre pretoka kontrastnega sredstva in krvi
skozi možgane: čas do največjega pretoka (TTP), MTT, CBV in CBF. Na podlagi CBF (ali
MTT) dobimo s pCT podobne podatke kot s pMR o stanju perfuzije skozi možganski paren-
him, medtem ko CBV na pCT dasta podobno informacijo kot DWI o ireverzibilnih spremembah
možganskega parenhima. Neskladje med CBF in CBV (ali MTT in CBV) na pCT torej omogoča
pridobiti podobne podatke, kot jih dobimo pri perfuzijsko/difuzijskem MR slikanju možganov
(15).

Računalniškotomografska angiografija

Računalniškotomografska angiografija (CTA) (slika 8) je preiskava, pri kateri s hitrim volum-

skim spiralnim slikanjem med intravenskim vbrizgavanjem kontrastnega sredstva dobimo
natančne podatke o stanju žilja (16). V času dvajsetih sekund lahko pregledamo območje
od višine aortnega loka do višine znotrajlobanjskega žilja. Stanje žilja analiziramo na podlagi
visoko resolucijskih dvodimenzionalnih (MPR) ali tridimenzionalnih (MIP in volume rendering
technique (VRT)) slik. CT angiografijo lahko naredimo takoj po klasični CT preiskavi možganov.
S CT angiografijo lahko prikažemo zožitve ali zapore možganskih arterij, ki so pri bolniku lahko
vzrok za možgansko kap.

a b
Slika 7. Perfuzijsko računalniškotomografsko slikanje možganov: a) Normalna CT slika
možganov in b) območje zmanjšane perfuzije na pCT (rdeča barva) pri istem bolniku 1 uro po
pojavu simptomov možganske kapi

Slika 8. Aortocervikalna računalniška tomografska angiografija: VRT rekonstrukcije od višine

aortnega loka do višine znotrajlobanjskega žilja

Sklep

V današnjem času imajo slikovne metode pomembno vlogo ne samo pri izključevanju
možganskih krvavitev in nežilnih vzrokov za možgansko kap, ampak tudi pri opredelitvi vzrok-
ov za nastanek možganskega infarkta in njegovega obsega ter ishemične penumbre. Klasično
CT in MR slikanje možganov ter napredno difuzijsko/perfuzijsko MR slikanje možganov, per-
fuzijsko CT slikanje možganov in CT ali MR angiografija lahko imajo odločilno vlogo pri
odločitvi o načinu zdravljenja.
Literatura

1. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an
international collaboration. Stroke, 1997; 28: 491-9.
2. NINDS rt-PA Study Group.. Tissue plasminogen activator for acute National Institute of Neurological Disorders an
ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
3. Furlan A, Higashida R, Wechsler L in sod. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II
study: A randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 1999; 282: 2003-11.
4. Patel SC, Levine SR, Tilley BC in sod. Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomog-
raphy in acute stroke. JAMA, 2001; 286: 2830-8.
5. Tomsick T, Brott T, Barsan W in sod. Prognostic value of the hyperdense middle cerebral artery sign and stroke
scale score before ultra-early thrombolytic therapy. Am J Neuroradiol, 1996; 17: 79-85.
6. Provenzale JM, Jahan R, Naidich TP in sod.. Assessment of the patient with hyperacute stroke: Imaging and
therapy. Radiology, 2003; 229: 347-59.
7. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
8. Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S in sod. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic
stroke at CT. Radiology, 2001; 219: 95-100.
9. DeLano MC, Cao Y. High b-value diffusion imaging. Neuroimag Clin North Am Imaging, 2002; 12: 21-34.
10. Rohl L, Ostergaard L, Simonsen CZ in sod. Viability thresholds of ischemic penumbra of hyperacute stroke de-
fined by perfusion-weighted MRI and apparent diffusion coefficient. Stroke, 2001; 32: 1140-6.
11. Kidwell CS, Saver JL, Mattiello J in sod. Thrombolytic reversal of acute human cerebral ischemic injury shown by
diffusion/perfusion magnetic resonance imaging. Ann Neurol, 2000; 47: 462-9.
12. Kaufmann AM, Firlik AD, Fukui MB in sod. Ischemic core and penumbra in human stroke. Stroke, 1999; 30:
9399.
13. Sunshine JL, Bambakidis N, Tarr RW in sod. Benefits of perfusion MR imaging relative to diffusion MR imaging in
the diagnosis and treatment of hyperacute stroke. Am J Neuroradiol, 2001; 22: 915-21.
14. Albers GW. Expanding the window for thrombolytic therapy in acute stroke. The potential role of acute MRI for
patient selection. Stroke, 1999; 30: 2230-7.
15. Konig M, Klotz E, Heuser L. Diagnosis of cerebral infarction using perfusion CT: State of the Art. Electromedia,
2000; 68: 9-10.
16. Chuang YM, Chao AC, Teng MM in sod. Use of CT angiography in patient selection for thrombolytic therapy. Am
J Emerg Med, 2003; 21: 167-72.
 ULTRAZVOČNE PREISKAVE PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKOŽILNIMI
BOLEZNIMI

Bojana Žvan
Center za možganskožilne bolezni, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skup-
nost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: bojana.zvan@kclj.si

Povzetek

Ultrazvočna diagnostična metoda je ena pomembnejših preiskav v zgodnjem odkrivanju at-

eroskleroze vratnih arterij in arterij na lobanjski bazi. Danes je nepogrešljiva v diagnostiki,
zdravljenju in spremljanju bolnikov z možganskožilnimi boleznimi, posebno bolnikov s karot-
idno boleznijo. Znano je, da je visoka zožitev notranje karotidne arterije pomemben dejavnik
tveganja za istostransko možgansko kap. Pri ugotavljanju zožitve notranje karotidne arteri-
je zelo pomaga barvna dvojna ultrazvočna preiskava, ki omogoča sočasen prikaz B slike v
kombinaciji s pulzirajočo dopplersko preiskavo, kjer je pomik dopplerskih frekvenc označen
z barvami. Powerjevo dvojno ultrazvočno preiskavo uporabljamo predvsem pri diagnostiki
upočasnjenih pretokov krvi in za natančnejši prikaz anatomije poteka krvnih žil. Na barvni
prikaz krvnega pretoka vplivajo različni tehnični dejavniki, ki jih moramo upoštevati. Izkušeni
preiskovalci poročajo o več kot 90-% senzitivnosti in približno 95-% specifičnosti za odkrivanje
50-% stopnje zožitve notranje karotide, ki jo opredelijo v intervalih zožitev po 10 % ali
kot zaporo. Opredeljene so ultrazvočne značilnosti karotidnih leh, ki jih ločimo po ehogenosti
in njihovi površini, rasti in regresiji ter spremembi njihove sestave in površine. Transkranial-
na dopplerska preiskava (TCD) je varna, neinvazivna, preizkušena, zanesljiva, ponovljiva,
poceni in enostavna metoda, s katero lahko spremljamo hitrost krvi v arterijah na lobanjski
bazi. S testiranjem možganske vazomotorične rezerve lahko ugotovimo stanje možganske
prekrvitve. V ta namen uporabljamo ogljikov dioksid (CO2), ki je močan vazomotorični dražljaj
za možganske arterije. Odgovor možganskega krvnega pretoka lahko na neinvaziven način
spremljamo s TCD. S testiranjem možganskožilnega odziva na l-arginin bi lahko ugotovili
funkcionalno stanje malih možganskih arterij. S TCD je mogoče zaznati tudi mikroembolični
material v možganskih arterijah na lobanjski bazi. Čeprav so mikroembolusi klinično nemi,
lahko pomenijo povečano tveganje zaishemično možgansko kap (IMK).
Ključne besede: ultrazvok, hitrosti krvnega pretoka, karotidna zožitev, karotidne lehe, transkranialna dopplerska
preiskava, mikroembolusi

Uvod

V zadnjih dveh desetletjih je postala ultrazvočna diagnostična metoda ena pomembnejših

preiskav v zgodnjem odkrivanju ateroskleroze vratnih arterij in arterij na lobanjski bazi. Razvoj
barvno kodirane dvojne ultrazvočne tehnike je omogočil natančnejšo oceno morfologije žilja
v vratu in glavi ter sočasno oceno hemodinamskih razmer v preiskovanih arterijah. Metoda je
neinvazivna, hitra, poceni, ponovljiva in zanesljiva, zato je danes nujna v diagnostiki, zdrav-
ljenju in spremljanju bolnikov z možganskožilnimi boleznimi (MŽB) (1).

Ishemične možganskožilne bolezni

Ishemične možganskožilne bolezni so lahko: brez kliničnih znakov, z žariščnimi znaki, žilno
demenco in okvaro možganov zaradi zvišanega krvnega tlaka. Pri bolnikih brez kliničnih zna-
kov možganskožilne bolezni, zapore ali zožitve vratnih ali možganskih arterij pogosto slučajno
odkrijemo z ultrazvočno preiskavo (1), ali pa dokažemo okvaro možganov zaradi motnje prekr-
vitve s slikovnimi diagnostičnimi metodami.

Karotidna bolezen je v zadnjem času postala sinonim za napredovalo aterosklerozo razcepišča

karotidnih arterij z zožitvijo ali zaporo zunajlobanjskega dela notranje karotidne arterije (NKA).
Napredovala ateroskleroza karotidnih arterij je pomemben vzrok prehodnega ishemičnega
možganskožilnega napada (TIA) in ishemične možganske kapi (IMK) (1). Ocenjujejo, da je
20 do 50 % TIA in IMK posledica karotidne bolezni (2, 3). Začetni dogodek v patofiziolog-
iji možganskožilnega ishemičnega dogodka je najpogosteje raztrganje fibrozne ovojnice
aterosklerotične lehe, ki leži v steni karotidne arterije. Sledi nastanek tromba na mestu raz-
trganja aterosklerotične lehe, klinični znaki pa so posledica arterijskih embolizmov v znotra-
jlobanjske arterije. Embolusi lahko izvirajo iz lipidnega jedra raztrgane aterosklerotične lehe
ali iz tromba, ki se odkrhne. Redkeje so klinični znaki posledica takojšne trombotične zapore
NKA (4).

V raziskavi NASCET so zabeležili 3,2-% letno pojavnost ishemične možganske kapi pri bol-
nikih z nesimptomatsko karotidno zožitvijo, vendar jih je bilo od tega kar 45 % lakunarnih ali
srčnoemboličnih, ki niso bile neposredno povezane z zožitvijo notranje karotidne arterije (5).
Kadar njena zožitev povzroča nevrološke simptome, je tveganje za istostransko ishemično
možgansko kap mnogo večje kot pri nesimptomatski zožitvi. Med bolniki s simptomatsko 70-
do 99-% zožitvijo notranje karotidne arterije je v 2 letih opazovanja doživelo možgansko kap
kar 26 % bolnikov (2). Tveganje za ponovno ishemično možgansko kap po preboleli tranzitorni
ishemični ataki znaša 10 do 20 % v prvem letu, 5 do 8 % v naslednjih letih, skupno tveganje
v prvih petih letih pa 30 do 40 %.

Barvna dvojna dopplerska ultrazvočna preiskava

Načelo dvojne dopplerske ultrazvočne preiskave je leta 1974 prvi opisal Barber s sodelavci
(6), klinično pa so ga prvič uporabili leta 1980 na washingtonski univerzi. Metoda temelji na
načelu kombinacije dvodimenzionalnega prikaza žil v trenutnem času in spektralne analize
hitrosti krvnega pretoka na osnovi odbitih dopplerskih signalov.

Barvna dvojna ultrazvočna preiskava (color Doppler flow imaging) pomeni nadaljnjo razvojno
stopnjo v ultrazvočni diagnostiki. Preiskava omogoča sočasen prikaz B slike v kombinaciji s
pulzirajočo dopplersko preiskavo, kjer je pomik dopplerskih frekvenc označen z barvami. Z
različnimi barvami so označene tako različne hitrosti kot tudi smer krvnega pretoka. Odtenek
in jakost barve določata smer pretoka in velikost dopplerskega pomika. Smer je določena z
rdečo oziroma modro barvo, ki ju je mogoče poljubno izbirati. Običajno uporabljamo za prikaz
smeri krvnega pretoka od ultrazvočne sonde rdečo, za smer proti ultrazvočni sondi pa modro
barvo. Nenadna sprememba rdeče barve v modro ali nasprotno pomeni spremembo smeri
krvnega pretoka. Do tega lahko pride zaradi sprememb v sami žili ali pa pomeni pentljast
potek žile. Srednji toni osnovne barve pomenijo srednjo hitrost krvnega pretoka. Svetlejši od-
tenki vsake barve označujejo višje frekvence, to je večje hitrosti. Največja hitrost je označena z
belo barvo, črna barva pa pomeni hitrost 0 m/s (7). Normalna notranja stena skupne, notranje
in zunanje karotidne arterije (SKA, NKA, ZKA) je približno enake debeline in se kaže kot ravna,
zelo tanka, gladka ehogena – svetla črta vzdolž žilne stene. Notranji odboj dvojne ehogene
črte povzroča intima, zunanjega pa adventicija. Med obema je viden nežen hipoehogen – te-
men pas, debeline do 1 mm, ki pomeni skupno debelino intime in medije. Žilna svetlina je
na B sliki temna, praktično črna, vendar so lahko opazni nežni lažni odboji, ki lahko včasih
privedejo do napačne razlage izvida.

Power - dvojno ultrazvočno preiskavo uporabljamo predvsem pri diagnostiki upočasnjenih

pretokov krvi in za natančnejši prikaz anatomije poteka krvne žile. Pri power tehniki je barvna
lestvica odvisna od povratne energije doplerskega signala pri čemer pomenijo svetlejši barvni
toni večjo povratno energijo.

Na barvni prikaz krvnega pretoka vplivajo različni dejavniki. Njegova hitrost pri manjšem kotu
usmerjanja ultrazvočnega vala na krvno žilo je večja (svetlejši toni osnovne barvne lestvice),
pri večjem insonacijskem kotu pa je manjša (temnejši toni osnovne barve). Pomembna je
tudi nastavitev barvnega okenca, s katerim lahko naravnamo znotraj žile optimalno barvo,
pri tem pa si lahko pomagamo tudi z barvnim ojačenjem. Tudi pravilna nastavitev pulznih
ponavljajočih se frekvenc ultrazvočnega vala (PRF) ima pomembno vlogo pri čim boljšem
prikazu barvne slike, saj lahko z manjšanjem PRF prikažemo hitrost pretoka krvi tudi v zelo
majhnih žilah in v tistih, kjer je hitrost pretoka močno upočasnjena. Pri ultrazvočni preiskavi
žilja se lahko pojavljajo artefakti v obliki akustičnih senc, kjer ni moč zaznati niti pulznega
niti barvnega ultrazvočnega signala. Akustično senco povzročajo tkiva, ki vsebujejo elemente
gostote kosti, hrustanca ali kalcija.

Dvojna barvna ultrazvočna preiskava je torej kombinacija B slike in spektra dopplerskih frek-
venc, ki so kodirane z barvami. Barvna slika omogoča morfološko opredelitev položaja in
širine žile, strukturo žilne stene in vsebino žilne svetline. S spektralno analizo dopplerskih
frekvenc ugotovimo hitrost krvnega pretoka v dejanskem času. Barvno kodiranje obvešča pre-
iskovalca o prostorski razporeditvi hitrosti in smeri krvnega pretoka, s čimer olajša prikaz žile,
skrajša čas preiskave ter omogoča neposreden prikaz površine med krvjo in žilno steno (8).
Izkušeni preiskovalci, ki uporabljajo standardiziran protokol ultrazvočne preiskave, poročajo
o več kot 90-% senzitivnosti in približno 95-% specifičnosti za odkrivanje
50 % stopnje
zožitve notranje karotidne arterije, ki jo opredelijo v intervalih zožitev 50 do 59 %, 60 do 69
%, 70 do 79 %, 80 do 89 %, 90 do 99 %, ali kot zaporo. Za zanesljivo opredelitev stopnje
zožitve je treba notranjo karotidno arterijo prikazati v vzdolžni in prečni smeri. Nato v optimal-
nem vzdolžnem preseku s 60-stopinjskim vpadnim kotom dopplerskega ultrazvočnega snopa
izmerimo največjo sistolično, končno diastolično hitrost krvi v notranji karotidni arteriji ter raz-
merje med največjima sistoličnima hitrostma v notranji in skupni karotidni arteriji (NKA/SKA),
zatem pa rezultate ovrednotimo po standardiziranih tabelah (9).

Klinični pomen ultrazvočne diagnostike v nevrologiji

Velik klinični pomen dvojne barvne ultrazvočne preiskave je zgodnje odkrivanje ateroskleroze
karotidnih arterij in ugotavljanje učinkovitosti preventivnih ukrepov karotidne ateroskleroze.
Omogoča ugotavljanje morfoloških značilnosti karotidnih leh in stopnje zožitve arterij, zato je
pomembna pri odkrivanju nestabilnih karotidnih leh, pa tudi za spremljanje leh, ki so nevarne
za embolijo iz arterije v arterijo (10). Ocena kvalitete karotidne lehe je pomembna tudi pri iz-
biri bolnikov, ki so primerni za karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice v preventivi
ishemičnega možganskožilnega dogodka (11). Že davno so ugotovili večje tveganje karotidnih
leh z neravno površino ali z maščobno sestavo za možganskožilni ishemični dogodek. Bolnike
z razjedo na površini lehe ob visoki stopnji karotidne zožitve je spremljalo sedemkrat večje
tveganje za ishemično možgansko kap v primerjavi s tistimi, iki so imeli lehe gladke površine
(12). Kar 75 % bolnikov z nizkoehogenimi, maščobnimi, hemodinamsko pomembnimi lehami
je doživelo tranzitorno ishemično atako in 24 % ishemično možgansko kap, medtem ko je
samo 10 % bolnikov s hemodinamsko pomembnimi kalciniranimi lehami doživelo omenjeno
atako in nihče pa te kapi (13).
Ultrazvočne značilnosti karotidnih leh

Karotidne lehe ultrazvočno ločimo po ehogenosti, sestavi, površini, gibanju, časovnem sprem-
injanju velikosti in sestave, po prostornini in embolični aktivnosti.

Ehogenost karotidne lehe

Ehogenost leh se spreminja od popolne anehogenosti prek mešanih oblik do hiperehogenos-

ti. Ehogenost leh je standardizirana glede na lastnosti treh različnih tkiv v telesu, ki so: kri
(anehoična), sternokleidomastoidna mišica (izoehogena) in kost (hiperehogena).

Leha tipa 1 je homogena, anehoična oziroma eholucentna, maščobne sestave brez fibro-
znih vlaken. Za to leho je značilna eholucentna vsebina, ki je podobna ehogeni lastnosti
krvi. Z ultrazvočno B sliko je ni mogoče prikazati, zato moramo uporabiti barvno ali power
- ultrazvočno tehniko. Značilnosti te lehe so razjede na njeni površini ali krvavitve vanjo.
Leha tipa 2 je heterogena, pretežno anehoična, vendar vsebujejo manj kot 50 % izoehoičnih
elementov, ki predstavljajo fibrozno tkivo.
Leha tipa 3 je heterogena, pretežno izoehoična, vendar vsebujejo manj kot 50 % anehoičnih
elementov, ki predstavljajo maščobno tkivo.
Leha tipa 4 je homogena, izoehoična leha, fibrozne sestave brez maščobnega tkiva.
Leha tipa 5 je heterogena leha nejasne sestave. Vsebuje hiperehogene elemente kal-
ciniranega materiala, izoehogene fibrozne elemente, lahko pa tudi maščobno tkivo. Zaradi
akustične sence, ki jo povzroča kalcij v žilni steni, maščobnega tkiva pogosto ultrazvočno ne
moremo prikazati (14-16).

Površina karotidne lehe

Spremembe na površini lehe razvrstimo na tri stopnje:

1. Gladka in ravna površina,
2. Hrapava površina: razlika med najvišjo in najnižjo nepravilnostjo vzdolž površine
meri od 0,4 mm do 2 mm,
3. Razjeda s kraterji in zažemki na površini: v globino in dolžino meri najmanj 2 mm,
zadnja stena dna lehe pa mora biti dobro vidna. V kraterjih lehe lahko vidimo
retrograden, z modro barvo označen tok krvi, v zažemkih pa zelo majhen pretok krvi
(14, 15, 16).

Embolična aktivnost karotidne lehe

Raziskave so pokazale pomembno povezanost med stopnjo karotidne zožitve, razjedami na

površini lehe ter prisotnostjo prehodnih signalov visoke jakosti (HITS - height intensity tran-
sient signal), ki predstavljajo emboluse. Zaznamo jih s transkranialno dopplersko ultrazvočno
preiskavo (TCD) z računalniškim programom za zaznavanje embolusov (17).

Časovna spremenljivost karotidne lehe

Z barvno dvojno ultrazvočno preiskavo lahko spremljamo spreminjanje karotidne lehe v

različnih časovnih obdobjih, njeno rast ali regresijo ter spremembo sestave in njene površine
v krajšem ali daljšem časovnem intervalu. Spremeni se lahko ehogenost lehe, s tem pa njen
tip, ki ga označimo od 1 do 5. Leha lahko postane bolj stabilne sestave ali pa nestabilna, npr.
zaradi novonastale razjede na površini. Ko leha raste, se karotidna zožitev veča, kar lahko
privede do popolne zapore arterije. Spreminjanje lehe je torej lahko povezano z manjšim ali
večjim tveganjem za ishemični možganskožilni dogodek (14, 15).

Gibanje karotidne lehe

Aterosklerotična karotidna leha se lahko giba v prečni ali vzdolžni smeri. Med zvijanjem lehe
okoli vzdolžne osi lahko na njeni površini nastane razpoka, kar poveča možnost embolije iz
arterije v arterijo. Z rutinsko ultrazvočno preiskavo lahko odkrijemo majhen odstotek gibanja
lehe med sistolo. V ta namen se je razvila tridimenzionalna dvojna ultrazvočna preiskava. Pri
bolnikih, ki so doživeli možganskožilni ishemični dogodek, so ugotovili statistično značilno več
gibanja leh kot pri asimptomatskih bolnikih (8, 14, 15).

Transkranialna dopplerska preiskava in testiranje možganskožilne reaktivnosti

Transkranialna dopplerska preiskava je varna, neinvazivna, preizkušena, zanesljiva, ponov-

ljiva, poceni in enostavna metoda, s katero lahko spremljamo hitrost krvi v arterijah na loban-
jski bazi (18). Metoda temelji na Dopplerjevem načelu, ki pravi, da je zvočna frekvenca telesa,
ki se približuje, večja kot pri tistem, ki stoji; zvočna frekvenca telesa, ki se oddaljuje, pa nižja.
Frekvenčni premik, ki ga opredelimo kot razliko zvočnih frekvenc med oddanim in odbitim
zvokom, je sorazmerna hitrosti gibanja telesa (19). TCD omogoča merjenje hitrosti krvi v ve-
likih arterijah na lobanjski bazi, t.j. srednji, sprednji in zadnji možganski arteriji ter bazilarni
arteriji in v znotrajlobanjskem delu vertebralnih arterij. Uporabljamo pulzni TCD s frekvenco
okoli 2 MHz. Sondo namestimo na tipično mesto – akustično okno, ki se nahaja nad senčno
kostjo. S TCD merimo hitrost krvi, to je razdalje, ki jih rdeče krvničke opravijo v določenem
času. Pretok pa pomeni volumen krvi, ki se v tem času giblje in opravi določeno pot. Pre-
tok in hitrost sta medsebojno povezana na način, ki ga ponazarja enačba: Q = v * S, kjer Q
pomeni pretok, v je hitrost krvi in S površina prečnega preseka arterije. Ob laminarnem toku
krvi se njena hitrost spreminja od sredine arterije proti periferiji. V sredini žile je največja, na
periferiji pa najmanjša. Pojav je posledica delovanja strižnih sil. Povezavo med pretokom in
hitrostjo moramo upoštevati v primerih, ko se spreminja premer insonirane žile. Za merjenje
vazomotorične rezerve s CO2 predpostavljamo, da se premer arterije ne spreminja (20).

Novejši sistemi za monitoriranje omogočajo stalno spremljanje hitrosti krvnega pretoka. Z mul-
timodalnim snemanjem lahko poleg hitrosti arterijskega pretoka merimo tudi spremembo srčne
frekvence, srednjega arterijskega tlaka in delnega tlaka ogljikovega dioksida v izdihanem zraku
(end-tidal CO2 = Et-CO2). Slednji dve spremenljivki lahko znatno vplivata na srednjo arterijsko
hitrost. S kapnografom merimo Et-CO2 pred in med vdihavanjem 6-% plinske mešanice CO2,
za katerega je znano, da povzroča vazodilatacijo možganskih arterij. TCD aparat hkrati beleži
Et-CO2 in hitrost arterijskega pretoka v srednji možganski arteriji. Sočasno merimo tudi srednji
arterijski tlak z merilnikom za kontinuirano merjenje krvnega tlaka. S TCD spremljamo hitrost
arterijskega pretoka, ki skupaj s srčno frekvenco, arterijskim tlakom in Et-CO2 tvori multimo-
dalni zapis, ki ga nato analiziramo. S testiranjem možganskožilne rezerve med vdihavanjem
6-% CO2 s TCD lahko ocenimo tveganje za ishemično možgansko kap pri bolnikih z zoženo
notranjo karotidno arterijo. Rezultati so pokazali, da je izčrpana vazomotorična rezerva neod-
visen dejavnik tveganja za istostransko ishemično možgansko kap ali tranzitorno ishemično
atako pri bolnikih z zaporo ali zožitvijo notranje karotidne arterije. Njena huda zožitev poveča
celokupni upor in s tem znatno zmanjša perfuzijski tlak ter prekrvitev v žilnem povirju.

Testiranje možganske vazomotorične rezerve je mogoče narediti tudi z l-argininom. Ugo-

tovili so, da je vazodilatacijski učinek acetilholina odvisen od endotelija (21). Kasneje so z
radioimunološko tehniko zaznali sproščanje endotelijskega dejavnika relaksacije (EDRF),
dušikov oksid (NO). Encim oksidaza dušikovega oksida pretvori l-arginin v dušikov oksid in
citrulin. Dušikov oksid v gladkih mišicah poveča aktivnost encima gvanilat-ciklaze, ki pospeši
tvorbo cGMP. Ob tem se zmanjša znotrajcelična koncentracija kalcija ali občutljivost kontrak-
tilnih beljakovin ali obojega, ki privede do relaksacije gladke mišice (22). Micieli in sod. so s
TCD proučevali učinek l-arginina na možganski krvni obtok (MKO) pri ljudeh (23). Pokazali so,
da se hitrost arterijskega pretoka v srednji možganski arteriji po intravenskem vnosu poveča.
Učinek l-arginina so primerjali z učinkom nitroglicerina, ki sicer povzroči zmanjšanje hitrosti ar-
terijskega pretoka (24). Izsledki kažejo, da snovi, ki sta predhodnika dušikovega oksida, delu-
jeta v različnih delih možganskega krvnega obtoka. Hitrost arterijskega pretoka, ki jo izmerimo
s TCD, je odvisna od premera srednje možganske arterije in možganskega krvnega obtoka.
Povečanje premera povzroči padec, povečanje možganskega krvnega obtoka pa zvišanje
hitrosti arterijskega pretoka. Kaže, da nitroglicerin deluje na velike možganske arterije, l-ar-
ginin pa na majhne. Malo je raziskav, ki so proučevale odziv možganskega krvnega pretoka
na l-arginin. Rezultati niso enotni. V nekaterih raziskavah so ugotovili, da je pri bolnikih z
možgansko kapjo odziv na l-arginin zmanjšan (23, 25), v eni raziskavi pa, da je celo povečan
(1). Najverjetnejši vzrok takemu razhajanju izsledkov je raznolikost proučevanih skupin.

Zaznavanje embolusov s transkranialno ultrazvočno dopplersko preiskavo

V šestdesetih letih so prvič poročali o ultrazvočnih dopplerskih signalih visokega spektra med
srčno operacijo (27), pozneje med karotidno endarterektomijo (28) in nevroradiološkimi pre-
iskavami (29) ter v diagnostiki odprtega ovalnega okna (30). Večina teh signalov je pomenila
zračne mehurčke, za razliko od spontanih zelo močnih prehodnih signalov, ki so jim pripisovali
lastnosti embolusov. Na 15. svetovnem nevrološkem kongresu v Vancouvru v Kanadi leta
1993 so sklenili, da bodo te dopplerske fenomene poimenovali HITS. Prvič so jih opisali v
zgodnjih devetdesetih letih ter jih interpretirali kot možganske mikroemboluse, ki pomenijo
veliko tveganje za ishemično možgansko kap. Metodo so začeli kmalu na široko uporabljati
za odkrivanje možganskih embolizmov med trombendarterektomijo karotidnih arterij in v in-
terventni nevroradiologiji (31, 32), pozneje pa tudi v kardiologiji. Leta 1998 so sprejeli enotne
kriterije za definicijo HITS, ki vsebuje naslednje lastnosti: kratko trajanje, naključno pojavljanje,
zelo močni signali (> 8 dB), ki so enosmerni in enostranski (samo na eni strani osnovne kriv-
ulje frekvenčnega spektra eritrocitov) in imajo značilen visokofrekvenčni zvok (33).

S TCD je mogoče zaznati mikroembolusni material v možganskih arterijah na lobanjski bazi.

Čeprav so mikroembolusi klinično nemi, lahko pomenijo povečano tveganje za ishemično
možgansko kap. Med nesimptomatskimi bolniki lahko s to tehniko odkrijemo tiste, ki imajo
aktiven izvor embolusov, torej bolnike z visokim tveganjem za ishemično možgansko kap.
Pri simptomatskih bolnikih pa lahko določimo skupino, ki jo ogroža tveganje za ponovno
ishemično možgansko kap (34). Zaznavanja embolusov s TCD omogoča napoved tveganja za
te kapi pri bolnikih s karotidno zožitvijo različne stopnje, ugotavljanje izvora HITS v povezavi s
srčnimi boleznimi, ugotavljanje učinkovitosti karotidne endarterektomije, odkrivanje fenomena
‘rafalnih’ HITS, ki so povezani z velikim tveganjem za tranzitorno ishemično atako in ponovno
ishemično možgansko kap pri zožitvi srednje možganske arterije ter odkrivanje embolusov
po operaciji možganske anevrizme v povezavi s tveganjem za to kap. TCD je komplemen-
tarna metoda za transezofagealno ultrazvočno preiskavo srca v diagnostiki odprtega ovalnega
okna, hkrati pa pripomore k oceni njegove velikosti. Metodo vse pogosteje uporabljamo tudi pri
bolnikih z zgodnjim nevropsihološkim upadom, ki naj bi nastal kot posledica številnih in dolgo-
trajnih mikroembolizmov, za katere menijo, da vodijo v razvoj vaskularne demence.
Sklepno razmišljanje

V sestavku so zajeta priporočila za semikvantitativno ultrazvočno merjenje karotidnih leh, ki

so kombinirana z anatomskimi referencami, ter prikaz uporabe TCD. Rezultati ultrazvočnih
preiskav karotidnih arterij in intrakranialnih arterij, ki jih opravljajo preiskovalci brez prever-
jenega znanja, so lahko zelo nezanesljivi (35). Le strokovno opravljena ultrazvočna pre-
iskava omogoča zanesljivo oceno stopnje karotidne zožitve, lokalizacijo in meritve velikosti
aterosklerotičnih leh, oceno njihove površine, sestave in gibanja. Še bolj zahtevna preiskava s
TCD da koristne informacije o tveganju za možganskožilni ishemični dogodek ter napoveduje
izid zdravljenja. Le strokovno izvedena ultrazvočna preiskava lahko ob sočasnem upoštevanju
poenotene ultrazvočne razvrstitve aterosklerotičnih karotidnih leh in smernic za obravnavo
karotidne bolezni (36) ter enotnih kriterijev za definicijo HITS omogoča uspešno preventivo
možganskožilnih ishemičnih dogodkov.

Literatura

1. Bartles E. Color-coded duplex ultrasonography of cerebral vessels. Atlas and Manual. Schattauer Verlagsgesells-
chaft mbH, Stuttgart, 1999: pp. 1-350.
2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterec-
tomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991; 325: 445-53.
3. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable
subtypes of cerebral infarction. Lancet, 1991; 337: 1521-6.
4. O’Donnell SD, Gillespie DL, Goff JM. Atherosclerotic disease of the carotid artery. www.emedicine.com/med/top-
ic2964.htm
5. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P , Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of stroke in
patients with asymptomatic internal-carotid artery stenosis. North american Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators. N Engl J Med, 2000; 342: 1693-700.
6. Barber FE, Baker DW, Natin ANC in sod. Ultrasonic duplex echo-Doppler scaner. IEEE Trans Biopmed Engl, 1974;
21: 109.
7. Tegeler CH, Kremkan FW, Hitchings LP. Color velocity imaging: Introduction to a new ultrasound technology. J
Neuroimaging, 1991; 1: 85-90.
8. Tetičkovič E. Tridimenzionalna ultrasonografija v nevrologiji. Založba Obzorja, Maribor, 2001: p. 169.
9. Filis KA, Arko FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris EJ; Olcott C IV, Zarnis CK. Duplex ultrasound criteria for defining
the secverity of carotid stenosis. Ann Vasc Surg, 2002; 16: 413-21.
10. Kern R, Szabo K, Hennerici M, Meairs S. Characterization of Carotid Artery Plaques Using Real-time Compound
B-mode Ultrasound. Stroke, 2004; 35: 870-5.
11. Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Šurlan M. Plaques’ quality in carotid artery stenting. In: Štiblar-Martinčič D, Petrovič
D eds. Cardiovascular Diseases. Proceedings of the 32th memorial meeting devoted to professor Janez Plecnik.
Ljubljana, 2001; 237-43.
12. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Kamada T. Ischemic stroke events and carotid atherosclerosis. Results of the
Osaka follow-up study for ultrasonographic assessment of the embolic risk of carotid atherosclerosis (the OSACA
study). Stroke, 1995; 26: 1781-6.
13. Bassiouny HS, Davis H, Massawa N, Gewertz BL, Glagov S, Zarins CK. Critical carotid stenoses: morphologic
and chemical similarity between symptomatic and asymptomatic plaques. J Vasc Surg, 1989; 9: 202-12.
14. Pourcelot L, Tranquart F, De Bray JM, Philippot M, Bonithon MC, Salez F. Ultrasound characterization and quan-
tification of carotid atherosclerosis lesions. Minerva Cardioangiol, 1999; 47: 15-24.
15. Žvan B. Sodobna ultrazvočna klasifikacija aterosklerotičnih leh v karotidnih arterijah. V: Blinc A, Ciglenečki I, Fras
Z, Kozak M, Poredoš P, Šabovič M, ur. Ateroskleroza – razvoj bolezni, zgodnje odkrivanje in preprečevanje. Zbornik
predavanj. Med Razgl, 1998 (Suppl 3): 95-102.
16. Grant EG, Benson CB, Moneta GL in sod. Society of Radiologists in Ultrasound. Carotid artery stenosis: gray-
scale and Doppler ultrasound diagnosis-Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference. Ultrasound Q,
2003; 19: 190-8. Revija.
17. Žvan B. Vrednost zaznavanja možganskih mikroembolizmov s transkranialno Dopplerjevo sonografijo pri ishemični
bolezni možganov. Med Razgl, 1999; 38 (Suppl 5): 1-9.
18. Newell DW, Aaslid R. Transcranial Doppler: clinical and experimental uses. Cerebrovasc Brain Metab Rev, 1992;
4: 122–43.
19. Yeh EL, Meade RC. Pulsed Doppler studies in B–mode ultrasound scanning. Radiology, 1977; 122: 521–2.
20. Aaslid R. Visually evoked dynamic blood flow response of the human cerebral circulation. Stroke, 1987; 18:
771–79.
21. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by
acetylcholine. Nature, 1980; 288: 373-6.
22. Moncada S. The 1991 Ulf von Euler Lecture. The L-arginine: nitric oxide pathway. Acta Physiol Scand, 1992; 145:
201-27.
23. Micieli G, Bosone D, Zappoli F, Marcheselli S, Argenteri A, Nappi G. Vasomotor response to CO2 and L-Arginine
in patients with severe internal carotid artery stenosis; pre- and post-surgical evaluation with transcranial Doppler. J
Neurol Sci, 1999; 163: 153-8.
24. Micieli G, Bosone D, Costa A, Cavallini A, Marcheselli S, Pompeo F, Nappi G. Opposite effects of L-arginine and
nitroglycerin on cerebral blood velocity: nitric oxide precursors and cerebral blood velocity. J Neurol Sci, 1997; 150:
71-5.
25. Zvan B, Zaletel M, Pogačnik T, Kiauta T. Testing of cerebral endothelium function with l-arginine after stroke. Int
Angiol, 2002; 21: 256-9.
26. Zimmermann C, Wimmer M, Haberl RL. L-arginine-mediated vasoreactivity in patients with a risk of stroke. Cer-
ebrovasc Dis, 2004; 17: 128-33.
27. Austen WG, Howry DH. Ultrasound as a method to detect bubbles or particulate matter in the arterial line during
cardiopulmonary by-pass. J Surg Res, 1965; 5: 283-4.
28. Spencer MP, Thomas GI, Nicholls SC, Sauvage LR. Detection of middle cerebral emboli during carotid endarter-
ectomy using trancranial Doppler ultrsonography. Stroke, 1990; 21: 415-23.
29. Rautenberg W, Schwartz A, Hennerici M. Transkranielle Doppler-Sonographie wahrend der zerebralen Angiogra-
phy. V: Widder B, ur. Transkranialle Doppler-Sonographie bei zerebrovaskularen Erkrankungen. Heidelberg, Springer,
1987, pp 144-8.
30. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Therad M, Klimczac M, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y. Prevalence
of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med, 1988; 318: 1148-52.
31. Barnett HJM, Haines SJ. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med, 1993; 328:
276-9.
32. Hennerici MG. Can carotid endarterectomy be improved by neurovascualr monitoring? Stroke, 1993; 24: 637-8.
33. Ringelstein EB, Droste DW, Babikian VL, Evans DH, Grosset DG, Kaps M, Markus HS, Russel D, Siebler M.
Consensus on microembolus detection by TCD. Stroke, 1998; 29: 725-9.
34. Siebler M, Sitzer M, Rose G, Steinmetz H. Cerebral microembolism and the risk of ischemia in asymptomatic high-
grade internal carotid artery stenosis. Stroke, 1995; 26: 2184-6.
35. Brown OW, Bendick PJ, Bove PG, Long GW, Cornelius P, Zelenock GB, Shanley CJ. Reliability of extracranial
carotid duplex ultrasound scanning: value of vascular laboratory accreditation. J Vasc Surg, 2004; 39: 366-71.
36. Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Videčnik V, Tetičkovič E, Flis V. Smernice za odkrivanje in zdravljenje karotidne
bolezni. Zdrav Vestn, 2004: 73: 833-8.

Slika 1. Spektralna dopplerska krivulja hitrosti krvi, prikazana z dvojno barvno ultrazvočno
preiskavo
Slika 2. Hipoehogena karotidna leha tipa 1 z neravno površino, prikazana z dvojno barvno
ultrazvočno preiskavo

Slika 3. Heterogena karotidna leha tipa 4 in 5, prikazana z dvojno barvno ultrazvočno pre-
iskavo
Slika 4. Mikroembolus, prikazan s transkranialno ultrazvočno dopplersko preiskavo

Slika 5. Možganska anevrizma, prikazana z dvojno barvno ultrazvočno preiskavo

 AKUTNO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI

Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

Povzetek

Akutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša nevrološka bolezen, ishemična

možganska kap pa njena najpogostnejša oblika (> 80 %). Uspešno zdravljenje možganske
kapi se začne s spoznavo simptomov in znakov bolezni in pomeni stanje medicinske nujnosti,
ki je podobno kot pri akutnem srčnem infarktu ali hudi poškodbi. Da bi imel bolnik najboljšo
oskrbo ob nastanku možganske kapi, moramo ukrepati hitro in hkrati oceniti, ali gre morda
za drug vzrok zožanja zavesti, npr. poškodbo glave, zastrupitev z drogami, zdravili, stanje po
epileptičnem napadu ali metabolno motnjo.

Uspešnost zdravljenja ishemične kapi je odvisna od hitrega ukrepanja. Časovno okno za

zdravljenje z trombolitičnimi zdravili, kot je bilo ugotovljeno v študijah pri živalih in ljudeh (Na-
tional Institute of Neurological Disorders and Stroke t-PA Stroke Study, European Cooperative
Acute Stroke Study I in II), je omejeno na prvih nekaj ur po nastanku možganske kapi. Trenut-
no je dokazano, da je trombolitično zdravljenje z aktivatorjem tkivnega plazminogena edino
učinkovito in dovoljeno, vendar ga smemo uporabiti le pri določeni in pogojem ustrezajoči
skupini bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Kljub temu, da smo bolnike za takšno
zdravljenje ustrezno izbrali, lahko pride do hudih zapletov, kot je npr. simptomatska znotra-
jlobanjska krvavitev. Možnost za akutno zdravljenje je pogosto zamujena zaradi več različnih
vzrokov, kot so: bolnik ali njegovi najbližji ne prepoznajo simptomov ali znakov možganske
kapi in ne poiščejo utrezne pomoči; medicinsko osebje lahko uvrsti bolnika z možgansko ka-
pjo med manj prioritetne, kar privede do poznega prevoza v ustrezno ustanovo; ustrezna
nevroradiološka obravnava ni bila pravočasna; nihilističen odnos zdravnikov do zdravljenja
bolnika z možgansko kapjo itd. Tudi nevrologi se pogosto posvečajo preveč podrobni anamn-
ezi in natančni počasni klinični oceni stanja oz. okvare, ki ga je povzročila, namesto da bi hitro
ukrepali. Če bolnik ni kandidat za akutno zdravljenje z trombolizo, poteka zdravljenje v skladu
z najnovejšimi priporočili.

Ključne besede: ishemična možganska kap, tromboliza, r-TPA, simptomatično zdravljenje, preventiva

Uvod

Možganska kap (MK) pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov, in sicer
zaradi ishemije v možganih ali krvavitve v osrednje živčevje. Je najpogostnejša akutna nev-
rološka bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) kot vzrok smrt-
nosti in na prvem kot vzrok invalidnosti. Delež ishemične možganske kapi (IMK) je 75 do 80
% vseh oblik možganske kapi. Vzrok zanjo je okluzija možganske žile, ki prekine preskrbo
možganskih struktur s kisikom in glukozo, čemur sledi razpad metabolnega procesa. Posledi-
ca je infarkt, ki pomeni strukturno lezijo predela osrednjega živčevja in je ireverzibilno stanje.

Prispevek opisuje sodoben način zdravljenja akutne ishemične možganske kapi.

Najpogostnejši vzroki za nastanek ishemične možganske kapi in njene posledice

Vzrok za nastanek ishemične možganske kapi je etiološko lahko različen (najpogosteje jo

povzroči bodisi trombotična ali embolična zapora možganske arterije, lahko je posledica dis-
ekcije možganske žile ali tromboze možganskih sinusov itd.), toda posledica je enaka: motnja
v pretoku krvi. Normalno je možganski pretok krvi (MPK) 50 do 60 ml/100 g tkiva/minuto.
Ishemija se pojavi, ko vrednost pade pod 30 ml/100 g tkiva/minuto. Če pretok pade pod 10
ml/100 g možganskega tkiva na minuto, odpove homeostaza, posledično vstopi kalcij v celice,
aktivirajo se proteaze, nastane ekscitotoksična kaskada, čemur sledi smrt nevronov in dru-
gih celic. Nastane lahko tudi reperfuzijska poškodba (začnejo se tvoriti prosti radikali), kar
lahko povzroči nadaljnje odmrtje še zdravih nevronov in drugih celic ali pa lahko pride do t. i.
hemoragične transformacije ‘zmehčanega’ tkiva (infarkta). Kadar je možganski pretok znižan
in ostaja konstantno med 15 in 30 ml/100 g/minuto, je stanje ishemije lahko popravljivo, če
je bil začetek zdravljenja pravočasen. Tako lahko na podlagi navedenih dognanj presodimo,
da ne zdravimo infarkta (sredice = ‘core’), kjer so celice že verjetno dokončno okvarjene,
temveč lupino okvare, kar imenujemo penumbra, kjer je okvara v trenutku zapore žile manjša.
V sredici (core) so torej procesi najbolj napredovali, v penumbri pa so šele na začetku. Ob
nastanku žilne zapore se namreč ishemija krožno širi po prostoru in tako nastajajo procesi z
različno časovno dinamiko (npr. tranzitorna ishemična ataka – TIA). To je odgovor na ishemičen
dogodek na ravni celice. Na ravni organa (možganov) pa nastopi aktivacija avtoregulacije
možganskega pretoka, ki pa sčasoma dekompenzira in pojavi se obsežna nekroza (infarkt).
Možgani imajo tako varovalni mehanizem, ki prepreči hitro napre-dujočo dinamiko ob nastopu
ishemije, vendar kompenzira regionalni pretok skozi možgane le do določene mere. Čeprav
se pojavi ireverzibilni razpad celične integritete v območjih najhujše ishemije, pa pri manj
izraženih oblikah (ishemični penumbri) pride le do disfunkcijske, ne pa ireverzibilne okvare. To
tkivo s pravočasnim ukrepanjem lahko rešimo in ponovno vzpostavimo celični metabolizem.

Diferencialna diagnoza možganske kapi

Akutno ishemično možgansko kap moramo ločiti od drugih možganskožilnih bolezni, npr.
krvavitve. To je možno zgolj z računalniško tomografijo ali magnetnoresonančno tomografijo.
Kljub temu nekateri podatki, npr. začetek z glavobolom, progresivni potek in bruhanje, kažejo
na večjo možnost možganske krvavitve.

Diferencialno - diagnostično je pomembna poškodba glave in morebitni subduralni ali epidur-

alni hematom. V poštev pridejo tudi možganski absces, ekspanzivni proces in encefalitis. V
prvih urah je nemogoče ločiti, ali možgansko kap spremlja epileptični napad, ali pa je prav on
povzročil hemiparezo, kadar nimamo ustreznega anamnestičnega podatka. Enake znake kot
pri možganski kapi bomo opazovali tudi pri migreni s spremljajočimi nevrološkimi znaki (za-
pletena migrena) ali hipoglikemiji, kjer nas zaradi žariščnih nevroloških izpadov videz zlahka
prevara.

Rekanalizacijsko zdravljenje – trombolitično zdravljenje akutne ishemične možganske

kapi

Na podlagi sedanjega razumevanja ishemične kaskade in nastanka penumbre, je ugotovljeno,

da mora biti akutno terapevtsko ukrepanje zelo zgodaj, če želimo preprečiti stanje povečanja
infarkta. Spoznanju, da je okoli 80 do 90 % možganskih ishemičnih dogodkov, ki se pojavijo v
24 urah po začetku simptomov, posledica ali aterotrombotične ali trombembolične zapore ar-
terij, je sledila zamisel, da je fibrinolitično zdravljenje lahko učinkovito pri bolnikih z ishemično
možgansko kapjo. S fibrinolitičnim zdravljenjem vzpostavimo možganski pretok ter lahko
zmanjšamo ishemijo in posledice (smrt ali invalidnost) zaradi nje. Taka rekanalizacija možganske
arterije pripomore, da si reverzibilno ishemično tkivo lahko opomore, je pa uspešna samo
v določenem časovnem intervalu po nastanku simptomov in znakov ishemične možganske
kapi.

Tem ugotovitvam so sledile doslej najpomembnejše študije o zdravljenju ishemične možganske

kapi s trombolitiki: The National Institut of the Neurological Disorders and Stroke (NINDS),
The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) ter študiji Alteplase ThromboLysis
for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS A in B). Analiza rezul-
tatov vseh 6 študij (s skupno 2775 bolnikov) je dokazala pomemben vpliv časovnega inter-
vala od nastopa simptomov in znakov ishemične možganske kapi na izid zdravljenja. Najbolj
učinkovito je bilo, če so ga začeli v 90 minutah po jasnem nastopu simptomov in znakov
ishemične možganske kapi, manj učinkovito pa v časovnem intervalu od 91 do 180 minut po
začetku simptomov. Tudi pri nekaterih bolnikih, ki so jih zdravili s r-tPA v času od 181 do 270
minut po nastopu te kapi, je prišlo do izboljšanja. Statistično pomembne razlike ni bilo pri bol-
nikih, ki so jih zdravili v času od 271 do 360 minut po nastopu ishemične možganske kapi.

Glede na rezultate raziskav je le r-tPA uporabna za zdravljenje ishemične možganske kapi,

in sicer pri jasno določeni skupini bolnikov, v točno določenem časovnem oknu (v 3 urah
po jasnem nastanku nevroloških simptomov in znakov IMK). Poleg tega, da zdravljenje s
r-tPA pomembno zmanjša število bolnikov, ki so umrli ali bili odvisni od tuje nege in pomoči,
so raziskave tudi pokazale, da ga spremlja več sekundarnih znotrajmožganskih krvavitev.
Pri¬poročeni odmerek je 0,9 mg/kg telesne mase. Največji odmerek ne sme preseči 90 mg.
Damo ga 10 % v bolusu, 90 % pa v intravenski kontinuirani infuziji, ki steče v eni uri.

Učinkovito zdravljenje ishemične možganske kapi je torej odvisno predvsem od hitre pre-
poznave njenih simptomov in znakov ter hitrega prevoza bolnika v ustrezno bolnišnično us-
tanovo. Če upoštevamo, da je ishemična možganska kap urgentno stanje (kot je akutni miok-
ardni infarkt – AMI), se moramo zavedati, lahko kljub hitremu prevozu le nekaterim bolnikom
nudimo trombolitično zdravljenje. Že ob nastanku nevroloških znakov je potrebna natančna
ocena, ali je bolnik kandidat za trombolizo. Hiter prevoz bolnika na ustrezen oddelek je prvi
pogoj, ki omogoča trombolitično zdravljenje. Urgentne ambulante morajo imeti razumljive pro-
tokole, ki pomagajo hitro ugotoviti kandidate za trombolitično zdravljenje. Poleg tega mora imeti
bolniški oddelek, ki je usposobljen za trombolitično zdravljenje, natančen protokol za njegovo
izvajanje. Da lahko natančno spoznamo simptome in znake ishemične možganske kapi, je
potrebno ustrezno izobraževanje tako laične kot tudi strokovne javnosti. Današnje ovire, ki
povzročijo, da zdravljenje možganske kapi ni ustrezno, lahko strnemo v nekaj točk: ignoranca
(kaj je možganska kap, kako pomagati, kdaj je nevarna, kako zmanjšati njeno nevarnost), fa-
talizem (možganski kapi se ne moremo izogniti, ni zdravljenja, ni pogosta; bolje je umreti, kot
biti invalid), nihilizem (preprečevanje in zdravljenje ni uspešno, intenzivna terapija je predraga,
smrtnost je znižana na račun kakovosti življenja, rehabilitacija ni uspešna) in skepticizem (ni
učinkovitega in varnega konservativnega ali kirurškega zdravljenja, ni potrebno hiteti niti trošiti
denarja, če je zdravljenje neučinkovito, večini bolnikov se stanje popravi spontano). Navedene
ovire lahko premostimo s poučevanjem laične in medicinske javnosti (dispečerji v reševalni
službi, tehniki v reševalnih vozilih, medicinsko osebje v urgentnih ambulantah, zdravniki na
vseh ravneh). Vsak člen v verigi preživetja je enako pomemben in kompetenten pri obravnavi
ishemične možganske kapi.

Že leta 1998 smo ugotovili, da je za učinkovito zdravljenje potrebno vzpostaviti verigo, prek
katere lahko nudimo akutno zdravljenje s r-tPA. Na podlagi pilotske študije smo ugotovili, da je
v sledenem obdobju 40 % bolnikov utrpelo blažjo obliko, 35 % hudo in 25 % zelo hudo obliko
obliko možganske kapi. Potrebni čas, da je bolnik prispel v urgentno nevrološko ambulanto po
nastopu znakov in simptomov, ki so kazali na možgansko kap, prikazuje slika 1. Kot je iz nje
razvidno, so bili bolniki z najhujšo obliko možganske kapi najhitreje napoteni, slika 2 pa kaže,
da je klinična slika pri možganski kapi v območju zadajšnje cirkulacije bolj dramatična, zato
taki bolniki še prej pridejo v urgentno nevrološko ambulanto.

Slika 1. Povprečen čas od nastopa nevroloških simptomov in znakov možganske kapi do

prihoda v urgentno nevrološko ambulanto

Kot je razvidno iz slike 3, je ta pilotska študija tudi razkrila, da najhitreje pridejo bolniki v popol-
danskem in nočnem času, kar je verjetno posledica ureditve zdravstvenega sistema, ko deluje
le urgentna služba tako v enotah za predbolnišnično zdravljenje kot tudi v bolnišnici. V dopol-
danskem času pa je zakasnitev verjetno bila posledica predvsem načina napotitve bolnikov
z možgansko kapjo bodisi v triažno nevrološko ambulanto, enoto splošne nujne medicinske
pomoči ali internistične nujne ambulante).

Ugotovili smo tudi, da so bili najhitreje napoteni bolniki prek splošne nujne medicinske pomoči (v
povprečno 7 urah), v treh urah pa le 7,4 % bolnikov. Glede na incidenco ishemične možganske
kapi bi to pomenilo v Republiki Sloveniji med 126 do 260 bolnikov letno, ki bi bili lahko glede
na čas od nastopa njenih znakov in simptomov zdravljeni s r-tPA. Napoved je bila zanesljivo
preveč optimistična, saj smo od prve trombolize marca 1997 pa do 1. 1. 2006 zdravili z r-tPA
le 135 bolnikov.

Prav zaradi tega smo izdelali protokol Koda – možganska kap (slika 4). Tabela 1 navaja tel-
efonske številke v posameznih bolnišnicah, kamor je bolnike treba napotiti glede na njihov kraj
bivanja.
Slika 2. Povprečen čas od nastopa nevroloških simptomov in znakov možganske kapi do pri-
hoda v urgentno nevrološko ambulanto glede na njeno žilno lokalizacijo

Slika 3. Povprečen čas od nastopa znakov in simptomov možganske kapi do prihoda v nev-
rološko ambulanto glede na dnevni čas sprejema
Tabela 1. Telefonske številke za trombolitično zdravljenje v slovenskih bolnišnicah

Postopki v bolnišnici

Bolniku v prvih 24 urah po zdravljenju z r-tPA ne damo antiagregacijskih niti antikoagulantnih

zdravil (niti preventivnih odmerkov za preprečevanje globoke venske tromboze). Redno mu
kontroliramo krvni tlak in srčno frekvenco (sprva pogosto, na 15 minut) ter občasno tudi nev-
rološki status.
Slika 4. Koda – možganska kap

Če je trombolitično zdravljenje uspešno in je krvni tlak visok (preprečiti moramo reperfuzijsko

okvaro), ga poskušamo hitro znižati z beta blokatorjem labetalolom (žal je na razpolago samo v
nekaterih bolnišnicah) ali esmololom ali podobnim zdravilom. Če teh zdravil nimamo na razpo-
lago, uporabimo intravensko urapidil oziroma v bolusih ali kontinuirano; če smo prepričani,
da bolnik ni dehidriran, damo diuretik. Zdravil, ki zvišujejo znotrajlobanjski tlak (taka so npr.
nitroglicerinska zdravila, nekateri hitro delujoči blokatorji kalcijevih kanalov itd.), ne upora-
bljamo. Če je bila tromboliza neuspešna, krvnega tlaka ne znižujemo močno, da ne bi porušili
avtoregulacije možganskega krvnega obtoka. Krvni tlak se po nekaj dneh običajno sam zniža.
Kadar je krvni tlak zelo visok (npr. nad 220/120 mm Hg), ga postopno znižujemo npr. z za-
viralci ACE. Po 24 urah lahko bolniku damo antiagregacijska zdravila (npr. Aspirin po 100
mg) in preventivne odmerke antikoagulantnih zdravil subkutano, in sicer v odmerku za hudo
ogroženega bolnika, če na kontrolnem CT slikanju glave ni bilo videti krvavitve.

Primer uspešnega trombolitičnega zdravljenja prikazujeta sliki 5A in 5B. Slika 5D prikazuje

obsežno znotrajmožgansko krvavitev po neuspelem trombolitičnem zdravljenju. Tak zaplet je
redek, pogosteje se dogaja, da trombolitično zdravilo ne raztopi tromba (slika 5C) ali pa ga le
delno.

Nevroprotektivno zdravljenje

Nobeno od doslej pri živalih preizkušeno nevroprotektivno zdravilo (kot so blokatorji kalcijevih
kanalov, antagonisti NMDA, lubelozol, blokatorji celične adhezije in drugi) ni bilo učinkovito
pri ishemični možganski kapi pri človeku. Trenutno ni pozitivne študije, ki bi podprla uporabo
takih vrst zdravil, čeprav študija SAINT I (Stroke - Acute Ischemic - NXY-059 Treatment) in II
(Faza III) pri ishemični možganski kapi in CHANT (Cerebral Hemorrhagic And NXY-059 Treat-
ment) pri znotrajmožganski krvavitvi kažeta obetajoče preliminarne rezultate. Zdravilo deluje
na načelu lovljenja prostih radikalov.

Antitrombotično zdravljenje

Za ishemično možgansko kap pogosto uporabljamo zgodnje antikoagulantno zdravljenje (s

heparinom, heparinoidi), vendar ni nobenih jasnih dokazov (ni randomiziranih študij), da je
učinkovito, zato ga ni možno splošno priporočati kot izbirno. Za določene redke primere te kapi
sicer lahko uporabimo takšen način zdravljenja (npr. ishemična možganska kap zaradi srčne
embolije ob veliki verjetnosti ponavljajočih se embolizmov, koagulopatije, simptomatske disek-
cije ekstrakranialnih arterij, simptomatske ekstrakranialne ali intrakranialne stenoze zaradi vse
pogostnejših tranzitornih ishemičnih atak ali napredovale IMK).

Uporaba acetilsalicilne kisline, dipiridamola, klopidogrela, tiklopidina po 48 urah po nastanku

ishemične možganske kapi je priporočljiva, ker zmanjša umrljivost in njeno ponovitev. Seveda
pa niso zamenjava za fibrinolitična zdravila. Potrebno bo opraviti še dodatne študije o zaviral-
cih agregacije trombocitov (npr. o abciksimabu ali podobnem hitro delujočem antitrombotičnem
zdravilu), ki bodo potrdile učinkovitost teh zdravil.

Drugi načini zdravljenja

Hiperbarično zdravljenje
Čeprav so nekateri primeri dali pozitiven rezultat, glede na pilotsko študijo, ki so jo morali
prekiniti zaradi različnih težav (organizacijskih problemov, epileptičnih napadov itd.), zaenkrat
tako zdravljenje (tudi zaradi premalo ustreznih komor) ni priporočljivo.

Hemodilucijsko zdravljenje
Dokazov o kliničnem učinku hemodilucijskega zdravljenja na ishemično možgansko kap
ni; znano pa je, da lahko ob njem pride celo do možganskega edema in posledičnega
poslabšanja stanja. Zato tega načina zdravljenja ne priporočajo. Enako mnenje velja tudi za
zdravljenje ishemične možganske kapi z blokatorji kalcijevih kanalov in nizkomolekularnimi
dekstrani.

Slika 5. Uspešno zdravljenje akutne tromboze osrednje možganske arterije kaže puščica (A
– pred trombolizo, B – po trombolizi, ko znaka povišane intenzitete osrednje možganske arter-
ije ni več niti znakov ishemije in ni infarkta). Ishemična možganska kap po neuspeli trombolizi
v povirju osrednje možganske arterije (C) in znotrajmožganska krvavitev po trombolizi (D).

Zdravljenje bolnikov, ki niso kandidati za trombolizo

Žal kriterijem za trombolitično zdravljenje ustreza le malo bolnikov z ishemično možgansko ka-
pjo (2 do 5 %). Pri preostalih bolnikih je zdravljenje povezano s preprečevanjem sekundarnih
zapletov (pljučnice, uroinfekta, ponovne možganske kapi, motnje ritma, uravnavanja telesne
temperature in ravni sladkorja v krvi, endarteriektomije, perkutane angioplastike in vstavljanja
žilne opornice, uporabe antitrombotičnih zdravil, heparina pri nekaterih oblikah možganske
kapi) in z zgodnjo rehabilitacijo. Pomen t. i. enot za možgansko kap je v zadnjem času zelo
velik, saj so študije pokazale, da je izid zdravljenja pri bolnikih, ki so bili v času takoj po nas-
topu ishemične možganske kapi sprejeti v tako enoto, bistveno boljši.

Upravičeno je tudi vprašanje o potrebnosti zdravljenja bolnikov z ishemično možgansko

kap-jo v enotah za intenzivno zdravljenje. Ponavadi so glavni razlogi za sprejem bolnikov
v enote intenzivnega zdravljenja naslednji: začetna huda oblika ishemične možganske kapi
(možganska kap v predelu zadnje kotanje, obsežen hemisferni infarkt), poslabšanje klinične
slike obsežnega hemisfernega infarkta, potreba po mehanični ventilaciji in invazivnem moni-
torin-gu, kraniektomija ter hipotermija (zadnje zdravljenje je še v raziskovani fazi).

Zdravljenje akutnih zapletov pri ishemični možganski kapi

Zaradi ishemične možganske kapi lahko v 24 do 48 urah pride do možganskega edema, ki pri
mlajših bolnikih ali takih z njeno obsežno obliko v območju osrednje možganske arterije hitro
privede do povišanja znotrajlobanjskega tlaka in tudi posledične herniacije, kar povzroči do-
datno, sekundarno okvaro zdravih struktur osrednjega živčevja. Klinično opažamo hitro oženje
zavesti in znake okvare prej še zdravih struktur osrednjega živčevja. Takemu bolniku dvignemo
glavo za 30 stopinj, normaliziramo telesno temperaturo, damo analgetike ter osmoterapijo.

Zdravljenje povišanega znotrajmožganskega tlaka pri obsežni hemisferni ishemični

možganski kapi tako z zdravili kot kirurško

Možganski edem se običajno razvije 3 do 5 dni po IMK. V prvih 24 urah po nastopu možganske
kapi ponavadi ne povzroči težav, razen pri obsežnem cerebelarnem infarktu. Lahko se razvije
tudi obstruktivni hidrocefalus, zaradi česar se znotrajlobanjski tlak tudi zviša. Namen zdrav-
ljenja možganskega edema je zniževanja znotrajlobanjskega tlaka in vzdrževanje perfuzije
skozi možgane (vzdrževanje perfuzijskega tlaka pri vrednosti 70 ali več mm Hg). Predpis-
ovanje hipotoničnih intravenskih tekočin (polovična fiziološka, dekstrani, 5- ali 10-% gluko-
za ali fiziološka v 5-% glukozi) še poslabša edem, zato so kontraindicirane. Edem in zvišan
znotrajlobanjski tlak poslabšujejo tudi hipoksija, hiperkapnija in hipertermija, ki jih je treba
preprečiti. Priporočamo dvignjeno zglavje na 20 do 30 stopinj. Zvišan krvni tlak je kompenza-
toren, zato ga ne znižujemo agresivno, zlasti ne z zdravili, ki povzročajo vazodilatacijo (npr.
z nitroglicerini). Zdravljenje s kortikosteroidi (tako majhnimi kot velikimi odmerki) ni uspešno,
lahko pa pospeši vnetno obolenje, če je že nastopilo (npr. pljučnico). Zmerna hiperventilacija
je priporočljiva (če je bolnik kontrolirano umetno predihavan), vendar le začasna, prav tako
čimprejšnja normalizacija pCO2 (vendar postopna).

V primeru nizkega krvnega tlaka (za vzdrževanje primerne perfuzije skozi možgane) trenutno
ni jasnih priporočil o zdravljenju z zdravili in volumskem zdravljenju. Priporočajo primerno
hidracijo s tekočinami intravensko (npr. z izotoničnimi raztopinami). Dajanje vazopresornih
zdravil je vprašljivo, možni so zapleti v območju srca in ožilja (npr. hipoksija miokarda) in lahko
povečajo možganski edem, nastane lahko hipertenzivna encefalopatija ali celo hemoragična
transformacija možganskega infarkta.

Manitol in glicerol (0,25 do 0,5 g/kg telesne mase v 20 minutah). Uporaba teh osmoznih zdravil
za zdravljenje povišanega znotrajmožganskega tlaka pri ishemični možganski kapi je vprašljiva,
saj mehanizmi delovanja in predvsem indikacije še niso povsem raziskani. Vprašanje je kdaj
uporabiti to zdravilo, kakšen odmerek in koliko časa. Najvišji dnevni odmerek je lahko 2 g/kg
telesne mase.

Hipertonični NaCl (ponavadi 23,4-% raztopina). V zadnjem času uporabljamo tudi hipertonično
raztopino NaCl kot alternativo manitolu, posebno če posledično pride do ledvične odpovedi
zaradi manitola.

Diuretiki Henleyeve zanke. Uporaba teh zdravil (npr. furosemida ali etakrinske kisline) je
vprašljiva in je mogoča le kot dodatno zdravljenje ob drugih ukrepih.

THAM (tris-hidroks-metil-aminometan) pufer. Uporabljamo ga lahko tudi za obvladovanje

povišanega znotrajmožganskega tlaka. Odstranjuje se skozi ledvice. Verjetno deluje tako, da
nevtralizira vazodilatacijo, ki jo je povzročilo kislo okolje, in tako zniža znotrajmožganski tlak.
Zdravljenje s pufrom THAM lahko uporabimo samo, če znotrajlobanjski tlak merimo kontinu-
irano.

Hiperventilacija. Hipokarbija povzroči vazokonstrikcijo, zato je znižanje regionalnega pretoka

skozi možgane skoraj takojšnje, učinek na znotrajmožganski tlak pa zapoznel (po 30 minu-
tah). Pri nekaterih bolnikih, ki imajo slabo podajnost možganov, lahko pride do paradoksnega
porasta znotrajmožganskega tlaka, porasta venskega tlaka v prsnem košu in tudi likvorskega
tlaka. Pri hiperventilaciji ne smemo hitro preiti na normoventilacijo.

Barbiturati (njihov varen odmerek je okoli 10 mg/kg/dan). Veliki odmerki barbituratov lahko
znižajo povišan znotrajmožganski tlak, toda dolgotrajnejše dajanje lahko povzroči hipotenzijo,
zmanjša delovanje srca ali povzroči huda vnetja (posebno v času dajanja bolusa). Sistemski
učinek poteka prek barorefleksnega odgovora, simpatične aktivnosti in znižanega venskega
tonusa. Če je prisotna dehidracija, je učinek ojačen.

Dekompresivna kirurgija. T. i. maligni infarkt v območju osrednje možganske arterije povzroča

visoko smrtnost (> 80 %) kljub optimalnemu konservativnemu zdravljenju. Zaradi tega je
sedaj svetovano zdravljenje dekompresivna kirurgija v prvih 24 urah po nastopu ishemične
možganske kapi, če ugotovimo zgodnje znake kompletnega infarkta v območju osrednje
možganske arterije in hitro poslabševanje klinične slike.

Hipotermija je terapija, ki je v bistvu še v fazi raziskav. Prve klinične raziskave so pokazale,

da uporaba zmerne hipotermije pri obsežni možganski kapi v območju osrednje možganske
arterije lahko prepreči najhujše otekanje možganov. Bolnika je treba čim prej ohladiti na 32 do
34 oC in nato po 72 urah začeti postopno ogrevati. Ker ohlajamo celoten organizem, so možni
številni stranki učinki. Vprašljivi so tudi povratni učinki ogrevanja organizma na možgansko
tkivo zaradi hipermetabolizma, ki se začne med ogrevanjem.

Druge zaplete (npr. pljučnice, okužbe sečil) zdravimo z antibiotiki glede na občutljivost povz-
ročitelja zanje oz. empirično glede na epidemiološko situacijo v enoti. Najpomembnejše je
vsekakor preprečevanje teh zapletov, predvsem z zgodnjo rehabilitacijo in mobilizacijo. Tudi
urinski kateter je treba čim prej odstraniti, največkrat pa sploh ni potreben.

Epilepsija

V zgodnjem obdobju po nastanku ishemične možganske kapi lahko pride tudi do parcialnih
ali generaliziranih epileptičnih napadov, kar se redko dogaja. Klinično podprtih študij, ki bi
upravičevale rutinsko profilaktično uporabo antiepileptičnih zdravil sicer ni, toda ponavljajoče
se epileptične napade je vendarle treba preprečevati. Zdravila, ki jih uporabljamo, so
intravenski benzodiazepini, katerim sledijo peroralni fenitoin ali karbamazepin.

Agitacija in vznemirjenost

Redko obstaja vzrok za agitacijo in vznemirjenost bolnika z možgansko kapjo. Ugotoviti mo-
ramo, ali kakšen od zapletov ne povzroča vznemirjenosti (npr. hipoksija, dehidracija itd.).

Prehrana

Pomembna je tudi začetna ocena prehranjenosti in čimprejšnje ustrezno, normokalorično

hranjenje (peroralno ali po nazogastrični sondi). Vprašanje o namestitvi zgodnje perkutane
gastrostome ostaja še vedno odprto, čeprav so manjše študije pokazale, da je manj zapletov
pri hranjenju po perkutani gastrostomi kot nazogastrični sondi (nekaj pozitivih izkušenj ima-mo
tudi na Kliničnem oddelku za nevrologijo v Kliničnem centru v Ljubljani).

Ocena uspešnosti zdravljenja

Po 3 mesecih zdravljenja s r-tPA opravimo vsem bolnikom kontrolni nevrološki pregled ter
ocenimo uspešnost zdravljenja po modificirani Rankinovi lestvici (tabela 2) in tudi funkcionalno
stanje po Barthlovem indeksu (tabela 3). Oceno lahko opravi tudi nevrofizioterapevt ali delovni
terapevt. Drugim bolnikom po možganski kapi pa opravimo ustrezno oceno ob dogovorjenem
kontrolnem pregledu.

Tabela 2. Modificirana Rankinova lestvica za oceno uspešnosti 3-mesečnega zdravljenja po

nastopu ishemične možganske kapi
Tabela 3. Ocena funkcionalnega stanja z Barthelovim indeksom

Sklep

Zdravljenje ishemične možganske kapi z r-tPA lahko pomeni edini uspešen način zdravljenja
te najpogostnejše nevrološke bolezni. Spremljajo ga lahko svojevrstni zapleti, ki so posledica
zdravil, kot je npr. simptomatska, obsežna znotrajmožganska krvavitev. Možnost takih zaple-
tov lahko zmanjšamo z natančno izbiro ciljnih bolnikov, ki jim lahko nudimo tako zdravljenje.
Uspešnost zdravljenja preverimo po 3 mesecih (tabela 2). Trenutno je r-tPA edino zdravilo, ki
ga dovoljuje Evropska unija za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi, vendar je tudi
licenca zanj le začasna. Potrebne so namreč nadaljnje študije, ki bodo dokončno razjasnile,
kdaj in kako lahko to zdravilo uporabimo. Ne glede na njegovo raziskanost pa je vseeno
potrebna ustrezna akutna in hitra obravnava vseh bolnikov z ishemično možgansko kapjo,
kajti le s tako obravnavo bo zdravljenje lahko uspešno.
Priporočeno branje

1. Biller J, Love BB. Nihilism and stroke therapy. Stroke, 1991; 22: 1105-7.
2. del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy in the tretment of stroke. Drugs, 1997; 54 Supple 3: 90-8.
3. Hacke W. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke: un update. Fibrinolysis, 1994; 8: 216-20.
4. del Zoppo GJ, Pessin M, Mori E, Hacke W. Thrombolytic intervention in acute thrombotic and embolic stroke. Semin
Neurol, 1991; 11: 368-84.
5. Scheinberg P. The biological basis for the treatment of acute stroke. Neurology, 1991; 41: 1867-73.
6. Pessin MS, Adams HP, Adams RJ in sod. Prevention and rehabilitation of stroke. Acute interventions. Stroke, 1997;
28: 1518-21.
7. Brott TG, Haley EC, Jr., Levy DE in sod. Urgent therapy for stroke: part 1. Pilot study of tissue plasminogen activator
administered within 90 minutes. Stroke, 1987; 18: 524-7.
8. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
9. NINDS rt-PA Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:
1581- 7.
10. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ishemic stroke (ECASS II). Lancet, 1998; 253: 1245-51.
11. Wardlaw JM, Warlow CP, Counsell C. Systemic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ishemic
stroke. Lancet, 1997; 350: 607-14.
12. Švigelj V, Meglič B, Grad A. Možganska kap in tromboliza – vloga urgentne službe. V: Bručan A, Gričar M, ur. Ur-
gentna medicina – izbrana poglavja 4, Zbornik 3. mednarodnega simpozija o urgentni medicini. Portorož: Slovensko
združenje za urgent-no medicino, 1998: 253-63.
13. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje ishemične možganske kapi. Med razgl, 1999; 38 (Suppl 5): 71-8.
14. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje akutne ishemične možganskožilne kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni
pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 111-18.
15. Schwab S. Critical care of severe hemispheric stroke. V: Švigelj V, Špec-Marn A, ur. Nezavest: izbrana poglavja.
Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2003: 33-40.
16. Clark WM, Wissman S, Albers GW in sod: Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic
stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis
for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA, 1999; 282(21): 2019-26.
17. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke
treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-74.
18. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin, 2001; 17: 107-124.
19. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS in sod. Acute blood glucose level and out-
come from ischemic stroke: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology, 1999;
52: 280-284.
20. Demchuk AM, Tanne D, Hill MD, Kasner SE, Hanson S, Grond M in sod. Predictors of good outcome after intra-
venous tPA for acute ischemic stroke. Neurology, 2001; 57: 474-480.
21. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic
Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific State¬ment From the Stroke Council of the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke, 2005; 36: 916-23.
22. Lees KR, Sharma AK, Barer D, Ford GA, Kostulas V, Cheng Y-F, Odergren T. Tolerability and Pharmacokinetics
of the Nitrone NXY-059 in Patients With Acute Stroke. Stroke, 2001; 32: 675-80.
23. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G in sod. Fever in acute stroke worsens prognosis:
A prospective study. Stroke, 1995; 26: 2040-2043.
24. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: A meta-analysis of studies in pa-
tients. Stroke, 2000; 31: 410-414.
25. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: A significant clinical concern. Stroke, 1998; 29:
529-534.
26. Mayer S, Commichau C, Scarmeas N, Presciutti M, Bates J, Copeland D. Clinical trial of an air circulating cooling
blanket for fever control in critically ill neurologic patients. Neurology, 2001; 56: 292-298.
ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Z ALTEPLAZO

Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

Povzetek

Ishemično možgansko kap lahko specifično zdravimo in tudi ozdravimo. Fibrinolitično zdrav-
ljenje je pri večini strokovnjakov močno spremenilo dvom o uspešnosti izida akutnega zdrav-
ljenja te kapi.. Akutna ishemična možganska kap je terapevtsko strokovni in raziskovalni
izziv, posebno ker je tako heterogena bolezen. Zdravljenje sloni na poznavanju patofizioloških
mehanizmov ishemičnih dogodkov. Izid zdravljenja pomeni rešitev nevronske mreže in temelji
na petih P-jih (Parenhimu, Pipes (krvnih žilah), Perfuzij, Penumbri (ishemičnem okolju) in
Preprečevanju zapletov). Prispevek opisuje postopke pri akutnem zdravljenju ishemične
možganske kapi s fibrinolizo z zdravilom alteplaza v Kliničnem centru v Ljubljani.

Ključne besede: akutna možganska kap, fibrinoliza, reperfuzija, terapevtski postopki

Uvod

Zdravljenje ishemične možganske kapi (IMK) je v zadnjih letih velik strokovni in raziskovalni
izziv, kar dokazujejo tudi številne študije, ki potekajo ali so v končni pripravi. Ameriški urad
za hrano in zdravila FDA (Food and Drug Administration) je odobril novo zdravilo alteplaza,
prav tako Evropska medicinska agencija EMEA (European Medicines Agency), kjer pa ima
ta rekombinantni aktivator plazminogena samo časovno pogojeno registracijo. Kljub temu v
najbolje organiziranih centrih kar 97 % bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo z al-
teplazo ne moremo zdraviti. Poleg tega so še vedno za večino teh bolnikov v uporabi tudi
potencialno nevarna zdravila. Pomanjkanje jasnih smernic za obravnavo bolnikov z akutno
ishemično možgansko kapjo je najverjetneje posledica narave bolezni, ki je zapletena in het-
erogena. Rowley (1) je zato njeno patologijo poimenoval s 5 P-ji, ki naj bi pomagali pri razume-
vanju postopkov obravnave in osnov patofiziologije. Slednja presega okvir tega prispevka
in je opisana drugje (Bajrovič FF) in je omenjena le v toliko, kolikor je potrebno za razume-
vanje pomena vzpostavitve krvnega pretoka skozi zamašeno žilo in potrebnih postopkov ob
tem. Logistika za obravnavo bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo, ki je kandidat za
fibrinolitično zdravljenje z alteplazo, je prirejena za zdravljenje v Kliničnem centru v Ljubljani in
je lahko v pomoč pri organizaciji v drugih bolnišnicah v Sloveniji.

Parenhim

Ishemična možganska kap je posledica ishemije nevronskih možganskih struktur. Čeprav

je skoraj 80 % vseh oblik možganske kapi (MK) po naravi ishemičnih, obstajajo tudi različni
podtipi, ki se kažejo na različne načine, imajo različne vzroke in prognozo pa tudi zdrav-
ljenje je lahko različno. Druge oblike (okrog 20 %) so posledica bodisi razpoka anevrizme
ali znotrajmožganske krvavitve. Ishemična možganska kap nastane nenadoma, ponavadi ni
boleča in je posledica okvarjene funkcije nevronov. Prolongirana ishemija ima za posledi-
co stereotipično serijo biokemičnih dogodkov, ki lahko vodijo v celično smrt, t. i. ishemično
kaskado (2). Prva naloga v zdravljenju ishemične možganske kapi je prepoznava, ali gre
ali hemoragično možgansko kap, ki ju klinično praktično ne moremo razlikovati. Ločimo pa ju
lahko s računalniškotomografsko (CT) ali magnetnoresonančno (MR) preiskavo možganov
(3). Pomen zgodnjih CT znakov akutne ishemične možganske kapi je lahko kontroverzen,
predvsem zaradi raznolikih kriterijev, saj – na splošno gledano – nevrolog in radiolog kljub
jasnemu kliničnemu scenariju pogosto ne znata podati prave razlage, zato potrebujeta us-
trezno izobraževanje (4). Namreč, včasih niti subspecialisti na tem področju ne morejo dati
natančnega odgovora (5).

Krvna žila (Pipe)

Ishemična možganska kap nastane kot posledica oviranega krvnega pretoka bodisi v veliki
ali mali arteriji (slika 1), ki oskrbuje možganski parenhim. Raztopitev tromba in rekanalizacija
žile pomeni osnovno akutno fibrinolitično zdravljenje. Študija The National Institute of Neu-
rological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study (6) je doslej prva in edina jasno pokazala
uporabnost in uspešnost trombolitičnega zdravljenja. Nato je sledila tudi registracija alteplaze
na ameriškem Uradu za hrano in zdravila (FDA) za uporabo pri tej indikaciji znotraj 3 ur po
dogodku. Poskusi, da bi podaljšali čas terapevtskega okna, so bili do sedaj neuspešni (7),
zato je še vedno intravensko dajanje tega zdravila najpogostnejši način uporabe tega zdravila.
Pri nekaterih bolnikih so bili rezultati intraarterijske trombolize z prourokinazo sicer ugodni (8),
vendar lahko ta postopek spremljajo določene nevarnosti (dodatna embolija, ki pa je redka),
na primer zaradi nestabilne obloge (9-11), ali uporabe žilne opornice po rekanalizaciji zaprte
žile (ponavadi v osrednji možganski arteriji (12-14)).

Slika 1. Normalna krvna žila v možganih (A) in krvni strdek v možganski žili, ki je povzročil
zaustavitev pretoka krvi (B) in posledično možgansko kap

Preskušali so še druga zdravila, na primer Ancrodt (fibrinolitični strup malezijskega gada). Ta

je sicer nakazoval še eno, potencialno uspešno zdravilo (15) in tudi rezultati so bili obetajoči
(500 bolnikov zdravljenih v 3 urah po nastopu IMK), vendar ga licenčno niso odobrili.
Perfuzija

Ob vzpostavitvi krvnega obtoka pri trombolizi je za ohranitev čim več možganskega tkiva
pomembna tudi kolateralna cirkulacija, skozi katero je treba vzpostaviti čim večji pretok, kar
je pomembno za potencialno rešitev potreb po povečani nutritivni perfuziji. Ob porušeni av-
toregulaciji, na katero močno vpliva sistemski krvni tlak, je prizadeta tudi kolateralna cirkulacija
(ponavadi poteka skozi leptomeningealne žile). Zato je treba preprečevati pojav hipotenzije in
dehidracije. Hipertenzija, ki je posledica t. i. Cushingovega odgovora, je ponavadi normalen
odziv na možgansko ishemijo, zato agresivno zniževanje krvnega tlaka pri akutni ishemični
možganski kapi ni priporočljivo, razen pri kandidatih za trombolizo oz. po uspešni trombolizi ali
če gre npr. za hipertenzivno encefalopatijo (16 ,17). Na to lahko vpliva tudi dvignjeno zglavje,
katerega nagib naj ne bo več kot 30 stopinj (18). Kljub obetajočim rezultatom pa študije niso
kazale uspešnosti povečevanja kolateralnega pretoka (študija s pentaškrobom, sintetičnim
albuminskim analogom). Toda poznejše analize so pokazale, da je izid zdravljenja ishemične
možganske kapi boljši, če se poviša iztisni volumen srca za okoli 10 %, in nasprotno, če je imel
bolnik kongestivno srčno popuščanje, je bil izid slabši (19). Podobne rezultate so dobili tudi pri
inducirani hipertenziji (20), vendar v manjši študiji.

Penumbra

Nekaj minut po zapori žile nastopi v določenem območju ireverzibilna tkivna okvara, ki jo im-
enujemo nekrotična sredica. Obdaja jo območje, kjer tkivo ne prejema dovolj nutritivne oskrbe,
zato tu nastopi serija prej programiranih bioloških stopenj, imenovanih ishemična kaskada, ki
lahko vodi v celično smrt znotraj t. i. ishemične penumbre. Toda z vzpostavitvijo pretoka lahko
to tkivo rešimo.

Preprečevanje zapletov

Postopki so že opisani v članku Akutno zdravljenje ishemične možganske kapi (V. Švigelj).

Logistični postopki pri obravnavi bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo, ki je

kandidat za trombolitično zdravljenje

Kandidat za trombolitično zdravljenje je bolnik z akutno nastalo ishemično možgansko kapjo,

pri katerem lahko ugotovimo jasen nastanek simptomov in znakov možganske kapi in ki ust-
reza naslednjim pogojem (21, 22):

1. Bolnikova kakovost življenja ni bila pred nastankom možganske kapi občutno

slabša (npr. zaradi morebitne nepokretnosti, hude demence, neozdravljive
rakave bolezni).
2. Starost med 18. in 80. letom.
3. Simptomi in znaki možganske kapi se hitro ne popravljajo in ne gre le za blažjo
prizadetost (kot so zatikanje pri govoru, minimalna prizadetost, npr. prstov na roki,
zanašanje med hojo).
4. Ni prestal večje operacije v zadnjih 3 tednih.
5. Nikoli ni imel krvavitve v glavi.
6. Ni prestal možganske kapi ali hujše poškodbe glave v zadnjih 3 mesecih.
7. Na začetku simptomov ni imel epileptičnega napada.
8. Ni krvavel iz prebavil ali sečil v zadnjih 3 tednih.
9. Krvni tlak bi moral imeti pod 185/110 mm Hg.
Krvni tlak uravnamo že na terenu, če je višji od 185/110 mm Hg (21,22). Kadar nismo prepričani,
katero zdravilo naj na tereneu uporabimo, se posvetujmo z nevrologom internistom v us-
tanovi, kamor je bolnik napoten.

Če bolnik izpolnjuje navedene pogoje, pokličemo po telefonski številki 01 522 8641 ali 01 522
4846) nevrologa, ki se bo dogovoril za CT preiskavo z nevroradiologom. Bolnik bo nato odpel-
jan direktno na Inštitut za radiologijo v 1. nadstropje Kliničnega centra, kjer ga bo nevrolog
tudi pregledal. Če na CT slikanju glave ne bo videti zgodnjih sprememb ali pa so prisotne le
manjše od tretjine povirja osrednje možganske arterije (ali druge arterije), bolnika vedno spre-
jmejo na nevrološki oddelek v Kliničnem centru (5. nadstropje). Opisani postopek za pregled in
sprejem bolnika bo v veljavi do dokončne preselitve v novo stavbo Nevrološke klinike, kjer bo
na voljo tudi vsa nevroradiološka diagnostika. Kadar dvomimo, je dobro opraviti tudi dodatno
diagnostiko (perfuzijsko CT preiskavo – slika 2), če le čas dopušča njeno izvedbo.

Slika 2. Perfuzijska računalniškotomografska preiskava

Bolnika nevrološko pregledamo in ocenimo po skali NIH SS (National Institiut of Health Stroke
Scale) – (glejte Nevrološki status pri bolniku z akutno možgansko kapjo, M. Zaletel). Oceno
ponovimo čez 1 uro po trombolizi, po 24 urah in po 7 dneh. Po 3 mesecih ocenimo izid
zdravljenja po modificirani Rankinovi lestvici (glejte Akutno zdravljenje ishemične možganske
kapi, V. Švigelj). Pred izvedbo trombolize bolnika seznanimo z namenom zdravljenja in jasno
razložimo tudi možne zaplete. Če nas bolnik ne razume in so svojci prisotni, razložimo njim.
Zdravljenje lahko bolnik ali svojci odklonijo, kar je treba zapisati v protokol, bolnik ali svojci
pa morajo odklonitev tudi pisno potrditi. Kadar pristanka iz objektivnih razlogov ne moremo
pridobiti (bolnik je afazičen, ne razume, svojcev ni), se moramo odločiti v bolnikovo korist in
trombolitično zdravljenje izvesti. V nobenem primeru pa ne potrebujemo pisnega pristanka.

Pred trombolizo morajo biti izpolnjeni še naslednji kriteriji:

1. Bolnik v zadnjih 24 urah ni prejel heparina oz. ima parcialni tromboplastinski čas v
mejah normale, INR nižji od 1,7 in PČ višji od 0,6, število trombocitov v periferni
venski krvi pa višje od 100.000 na mm3.
2. Raven sladkorja v krvi mora biti nižja od 18 in višja od 3,4 mmol/l.
3. Krvni tlak mora biti neposredno pred trombolizo nižji od 185/110 mm Hg. Če je
višji, ga moramo pred trombolizo znižati (glejte tabele 1, 2, 3 in 4).
Zdravilo Actylise (alteplaza) je v Sloveniji registrirano kot prašek v lioampuli po 50 mg, ki jo
razredčimo v 50 ml (1 mg/ml) priložene tekočine. V bolusu damo 10-% predvidenega odmer-
ka, vendar ne več kot 9 mg (pri ocenjeni bolnikovi telesni masi 100 ali več kg), in preostanek
v enourni trajni infuziji. Odmerek je torej 0,9 mg/kg telesne mase, največ 90 mg. Preostanek
zdravila lahko hranimo v hladilniku še 24 ur.

Nadaljnja oskrba

1. Krvni tlak prvi dve uri spremljamo vsaj na 15 minut, naslednjih 6 ur na pol in nato
skupaj do 24 ur na 1 uro ali po potrebi tudi pogosteje. Nadalje spremljamo krvni tlak glede
na potrebe (glejte priporočila v tabelah 1, 2, 3 in 4). Tabela 5 pa navaja značilnosti nekaterih
pogosto uporabljanih antihipertenzivnih zdravil.
2. Po 24 do 48 urah opravimo kontrolno CT slikanje glave, po potrebi tudi MR preiskavo
možganov. V primeru naglega poslabšanja (poslabšanje za več kot 4 točke po lestvici NIHSS)
opravimo CT takoj. Če je nastopila klinično pomembna krvavitev, se posvetujemo tudi z nev-
rokirurgom zaradi morebitne evakuacije hematoma, zunanje ventrikularne drenaže (če gre
za hidrocefalus), kraniektomije (pri krvavitvi ali obsežnem ishemičnem infarktu ob neuspeli
trombolizi). Če je potrebno, opravimo tudi transkranialni dopplersko preiskavo ter dopplersko
pregledamo tudi karotidne in vertebralne ekstrakranialne arterije.
3. V prvih 24 urah ne dajemo heparina (niti v preventivno) ali acetilsalicilne kisline.
4. Pri hemodinamsko pomembnih motnjah ritma damo ustrezno antiaritmično zdravilo (amio-
daron, beta blokator ...).
5. Za zniževanje zvišane telesne temperature uporabljamo paracetamol ali metamizol.
6. Če je raven sladkorja sladkorja v krvi zvišana, jo znižujemo bodisi s frakcioniranimi občasnimi
odmerki ali s kontinuirano infuzijo kratkodelujočega insulina ob rednih kontrolah vrednsoti
sladkorja v krvi.
7. Druge zaplete (npr. krvavitev iz prebavil ipd.) rešujemo v dogovoru z ustreznim specialis-
tom takoj in morebiti tudi nadomeščamo hemodinamsko pomembno izgubo s koncentriranimi
eritrociti (zdravilo alteplaza ima razpolovno dobo okoli 8 minut in verjetno sveže zmrznjena
plazma ne bo potrebna).
8. Preprečujemo globoko vensko trombozo po 24 urah z odmerki nizkomolekulnega heparina
(2500 do 5000 E glede na bolnikovo ogroženost) ne glede na uspešnost trombolize.
9. Kisik dajemo po nosnem katetru ali prek maske VENTI glede na saturacijo periferne krvi, ki
naj bo 95-odstotna ali več.
10. Če je tromboliza uspešna, krvni tlak močneje znižujemo (ustrezna je normotenzija), v
primeru neuspešne trombolize pa krvnega tlaka ne znižujemo agresivno.
11. Kadar tromboliza ni bila uspešna, a pričakujemo, da gre za zaporo karotidne arterije, se je
treba posvetovati z nevroradiologom o mehanski odstranitvi tromba ali dodatni intraarterijski
trombolizi (v tem primeru sme odmerek znašati največ polovico polnega odmerka glede na
telesno maso). Postopek mora biti takojšen in od nastopa ishemične možganske kapi ne sme
miniti več kot 6 ur.
12. Pri razvoju malignega edema po neuspeli trombolizi ali pri simptomatski znotrajmožganski
krvavitvi po trombolizi (poslabšanje po lestvici NIH SS za 4 ali več točk) se je treeba posveto-
vati z nevrokirurgom o morebitni kraniektomiji/evakuaciji hematoma.
13. Vse postopke natančno zabeležimo v protokol (uporabljamo prirejeni protokol SITS – Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke).
14. Čimprej začnemo z rehabilitacijo (glejte Zgodnja rehabilitacja bolnikov po možganski kapi,
A. Horvat Ledinek).
Tabela 1. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih, ki jih ne zdravimo s trombolizo (ameriška
priporočila)

Tabela 2. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih, ki jih zdravimo s trombolizo (ameriška
priporočila)
Tabela 3. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (evropska
priporočila)

Tabela 4. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (slovenska
priporočila)
Tabela 5. Značilnosti nekaterih antihipertenzivnih zdravil

Sklep

Ishemično možgansko kap lahko ozdravimo, če pri bolniku, ki je primeren kandidat za

fibrinolitično zdravljenje, ukrepamo takoj. Če bolnika s takim načinom ne moremo zdraviti,
lahko z ustreznimi ukrepi vsaj zmanjšamo posledice možganske kapi. Žal zdravila, ki bi bilo
univerzalno za vse oblike ishemične možganske kapi, nimamo, zato je v zdravljenju še vedno
najpomembnejše preprečevanje zapletov pri večini bolnikov z ishemično možgansko kapjo.
Literatura

1. Rowley HA. The four Ps of acute stroke imaging: Parenchyma, pipes, perfusion, and penumbra. AJNR
Am J Neuroradiol, 2001; 22: 599-601(editorial).
2. Felberg RA, Burgin WS, Grotta JC. Neuroprotection and the ischemic cascade. CNS Spectrs, 2000;
5 ( 3): 52-58.
3. Schellinger P, Jansen O, Fiebach J, Hacke W, Sartor K. A standardized MRI stroke protocol: Compari-
son with CT in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 765-768.
4. Schriger DL, Kalafut M, Starkman S, Krueger M, Saver JL. Cranial computed tomography interpreta-
tion in acute stroke: Physician accuracy in determining eligibility for thrombolytic therapy. JAMA, 1998;
279: 1293-1297.
5. Grotta JC, Chiu D, Lu M, Patel S, Levine SR, Tilley BC in sod. Agreement and variability in the inter-
pretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtPA therapy. Stroke, 1999;
30: 1528-1533.
6. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plas-
minogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-1587.
7. Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial,
part A (A0276g): Results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study-Thrombolytic Therapy
in Acute Ischemic Stroke Study Investigators. Stroke, 2000; 31: 811-816.
8. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: A Phase II ran-
domized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery
stroke-PROACT Investigators: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke, 1998; 29: 4-11.
9. Khasani S, Ramee SR, Felberg RA. Therapy of postoperative stroke: Report of intra-arterial throm-
bolysis of a hyperacute embolic stroke 5 days following CABG. Catheter Cardiovasc Interv, 2001; 54:
339-341.
10. Dion JE, Gates PC, Fox AJ, Barnett HJ, Blom RJ. Clinical events following neuroangiography: A
prospective study. Stroke, 1987; 18: 997-1004.
11. Earnest F IV, Forbes G, Sandok BA, Piepgras DG, Faust RJ, Ilstrup DM, et al. Complications of cer-
ebral angiography: Prospective assessment of risk. AJR Am J Roentgenol, 1984; 142: 247-253.
12. Ueda T, Sakaki S, Nochide I, Kumon Y, Kohno K, Ohta S. Angioplasty after intra-arterial thrombolysis
for acute occlusion of intracranial arteries. Stroke, 1998; 29: 2568-2574.
13. Connors JJ III, Wojak JC. Percutaneous transluminal angioplasty for intracranial atherosclerotic le-
sions: Evolution of technique and short-term results. J Neurosurg, 1999; 91: 415-423.
14. Kellogg JX, Nesbit GM, Clark WM, Barnwell SL. The role of angioplasty in the treatment of cerebrovascular dis-
ease. Neurosurgery,1998; 43: 549-556.
15. Senior K. Taking the bite out of snake venoms. Lancet, 1999; 353: 1946.
16. Fischberg GM, Lozano E, Rajamani K, Ameriso S, Fisher MJ. Stroke precipitated by moderate blood pressure
reduction. J Emerg Med, 2000; 19: 339-346.
17. Lewandowski C, Barsan W. Treatment of acute ischemic stroke. Ann Emerg Med, 2001; 37: 202-216.
18. Wojner AW, El-Mitwalli A, Alexandrov AV. Effect of head positioning on intracranial blood flow velocities in acute
ischemic stroke: A pilot study. Crit Care Nurs Q, 2002; 24: 57-66.
19. The Hemodilution in Stroke Study Group. Hypervolemic hemodilution treatment of acute stroke: Results of a ran-
domized multicenter trial using pentastarch. Stroke, 1989; 20: 317-323.
20. Rordorf G, Koroshetz WJ, Ezzeddine MA, Segal AZ, Buonanno FS. A pilot study of drug-induced hypertension for
treatment of acute stroke. Neurology, 2001; 56: 1210-1213.
21. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje ishemične možganske kapi. Med Razgl, 1999; 38 (Suppl 5): 71-8.
22. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje akutne ishemične možganskožilne kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni
pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 111-18.
 NAŠE IZKUŠNJE V ZDRAVLJENJU ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI S
FIBRINOLIZO

Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

Povzetek

Uspešno zdravljenje možganske kapi se začne s spoznavo simptomov in znakov bolezni. Ker
gre za stanje medicinske nujnosti, je izid odvisen od hitrega ukrepanja. Čas zdravljenja z al-
teplazo je omejen na prve tri ure po jasnem nastanku znakov in simptomov možganske kapi.
Tak način zdravljenja smo v Kliničnem centru v Ljubljani uvedli marca 1997. Z alteplazo smo
do sedaj zdravili 135 bolnikov. Od teh je 50 % bolnikov, ki so imeli znake obsežne možganske
kapi, bolezen prebolelo brez večjih posledic in se vrnilo nazaj v aktivno življenje.

Ključne besede: fibrinoliza, akutna možganska kap, Klinični center Ljubljana

Uvod

Vzrok za možgansko kap je zapora (okluzija) možganske žile, zaradi katere se prekine preskr-
ba možganskih struktur s kisikom in glukozo. Sledijo dogodki, ki jih, če ukrepamo pravočasno,
lahko prekinemo in preprečimo večjo strukturno okvaro možganov. V prispevku opisujemo
izkušnje s fibrinolitičnim zdravljenjem akutne ishemične možganske kapi v Kliničnem centru v
Ljubljani.

Naše izkušnje

V Kliničnem centru v Ljubljani smo od marca 1997 do 1. 1. 2006 s fibrinolizo zdravili 135 bol-
nikov. Pri 122 od vseh smo uporabili intravensko (iv.) zdravljenje zaradi znakov kapi v povirju
sprednje možganske cirkulacije in pri 13 intraarterijsko (ia.) zaradi znakov kapi v povirju zadnje
možganske cirkulacije (pri 2 zaradi znakov kapi v sprednji možganski cirkulaciji, ki je bila pos-
ledica zapleta ob angioplastiki oz. koronarografiji). Demografske podatke navaja tabela1.

Povprečna starost bolnikov je bila 61,8 let (27 do 86 let), povprečen čas zdravljenja v akutni
bolnišnici pa 18,21 dni (2 do 102 dneva). Povprečna ocena po lestvici za možgansko kap
ameriškega inštituta za zdravje (The National Institut for Helath Stroke Scale – NIH SS) ob spre-
jemu je bila 18,7 (5 do 28) pri intravensko zdravljeni skupini in 31,3 (3 do 41) pri intraarterijski.
Tako visoka povprečna ocena je posledica veliko bolj dramatične klinične slike pri možganski
kapi v povirju zadnje možganske cirkulacije, ki vključuje tudi prizadetost možganskega debla.
Ocene obsežnosti možganske kapi po lestvici NIH SS pred fibrinolizo, 2 uri in 24 ur po njej ter
7. dne po nastanku akutne možganske kapi prikazuje tabela 1.

Uspešnost zdravljenja ocenjujemo po modificirani Rankinovi lestvici, in sicer 3 mesece po

nastopu možganske kapi (tabela 2). Naše izkušnje ponazarja slika 1. Pri 3 izmed 135 bolnikov
od zdravljenja še ni minilo 3 mesece.

Poslabšanje klinične slike po fibrinolitičnem zdravljenju (kar pomeni višjo oceno za 4 ali več
točk po lestvici NIH SS glede na izhodiščno točkovanje), je lahko tudi posledica simptomat-
ske znotrajmožganske krvavitve po zdravljenju s fibrinolitikom. Krvavitev je nastopila zaradi
razpoka zamašene žile, ki pa ni edini razlog za poslabšanje klinične slike, kar je razvidno iz
slike 2. Glavni vzrok smrti v intraarterijski skupini bolnikov je bila simptomatska krvavitev. Tu
je bil čas odločilni dejavnik (od nastopa možganske kapi do uporabe zdravila je bil pri enem
bolniku celo več kot 24 ur, kar je hkrati pomenilo jasno kršitev protokola, in pri drugem boln-
iku tudi indikacijo za zdravljenje možganske kapi s še neregistriranim zdravilom intergilinom,
ki ima hitro antitrombotično delovanje). V intravenski skupini smo po neuspelem zdravljenju
ugotovili simptomatsko krvavitev in kršitev protokola pri enem bolniku, ki je imel zelo obsežno
začetno klinično sliko (28 po lestvici NIH SS). Sicer pri teh bolnikih na računalniški tomografiji
možganov pred zdravljenjem ni bilo videti zgodnjih znakov možganske kapi.

Tabela 1. Demografski podatki in ocena stopnje prizadetosti ob sprejemu in po zdravljenju

bolnikov s fibrinolizo v Kliničnem centru v Ljubljani

iv rtPA – intravensko dajanje rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena

ia rtPA – intraarterijsko dajanje rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena
NIH - SS – ocenjevalna lestvica National Institute for Health – Stroke Scale

Čas od nastopa možganske kapi do predaje bolnika v bolnišnično ustanovo (t. i. event-to-
door time) kaže na učinkovitost predbolnišnične organizacije v shemi Koda – možganska kap,
ki smo ga določili, da bi izboljšali zdravljenje. Čas, ki ga porabimo v bolnišnici od sprejema
bolnika do uporabe zdravila pa kaže na učinkovitost organizacije zdravljenja bolnika z akutno
možgansko kapjo v bolnišnici (t.i. door – to – needle time). Celoten čas (t.i. event-to-needle
time) kaže na učinkovitost celotne verige preživetja, v katero so vključeni tudi bolniki ali njihovi
svojci, ki s pravočasno prepoznavo simptomov in znakov možganske kapi enakovredno pris-
pevajo k uspehu postopka.
Tabela 2. Modificirana Rankinova lestvica za oceno uspešnosti zdravljenja 3 mesece po nas-
topu ishemične možganske kapi

Slika 1. Ocena uspešnosti zdravljenja po 3 mesecih (ocenjeno po modificirani Rankinovi

lestvici).

Rezultate prikazujeta tabela 3 in slika 3. Razvidno je, da je celoten čas predolg in pogosto tudi
na račun poznega bolnikovega klica številke 113 oz. v predbolnišnično ustanovo. Neučinkovit
je tudi bolnišnični del predvsem zato, ker mora nevrolog, ki je indiciral finbrinolitično zdravljen-
je, predolgo čakati laboratorijske rezultate, ki bi lahko vplivali na odločitev o zdravljenju (npr.
več kot pol ure). Menim, da v večini primerov, za katere imamo jasne anamnestične podatke
(npr. da bolnik ne prejema antikoagulantnih zdravil, ni čezmerni pivec alkoholnih pijač), na
rezultate teh preiskav ni potrebno čakati.
ZMK = znotrajmožganska krvavitev

Slika 2. Vzrok smrti pri naši skupini bolnikov po neuspeli trombolizi (pri enem bolniku je bila
tromboliza sicer zelo uspešna, vendar je po 14 dneh prišlo do masivne pljučne embolije).
Simptomatska krvavitev je bila vzrok smrti pri 8,4 % bolnikov (4,7 % pri intravensko in 38,5 %
pri intraarterijsko zdravljeni skupini bolnikov)

Tabela 3. Čas od nastopa simptomov in znakov možganske kapi in prihoda v bolnišnico

(predbolnišnična učinkovitost), čas od prihoda v bolnišnico in začetka zdravljenja (bolnišnična
učinkovitost) in čas od nastopa simptomov in znakov možganske kapi do začetka zdravljenja
(učinkovitost zdravstvenih skupin) v naši skupini bolnikov, zdravljenih z rtPA
Slika 3. Učinkovitost predbolnišnične in bolnišnične obravnave bolnikov, ki so bili zdravljeni z
rt-PA.

Sklep

Zdravljenje ishemične akutne možganske kapi z rtPA je trenutno edina in učinkovita metoda
akutnega zdravljenja, ki pa ga je lahko deležno le majhno število bolnikov. Da bi jih lahko čim
več zdravili s to metodo, sta potrebna učinkovit in hiter potek vseh postopkov ter skrajšanje
ustreznih časov, da bi bolnik prejel to zdravilo. Večje število primernih bolnikov bi lahko prido-
bili z učinkovitim izobraževanjem laične javnosti, pa tudi s skrajšanim časom obravnave pred
fibrinolizo. Vselej je namreč treba upoštevati, da je čas dragocen, saj ohranja možgane, zato
ga po nepotrebnem v nobenem segmentu obravnave ne smemo izgubljati. Čas so možgani!
 AKUTNO ZDRAVLJENJE ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE

Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

Povzetek

Znotrajmožganska krvavitev je dvakrat pogostejša kot subarahnoidna krvavitev in je tudi večkrat

usodna za bolnika kot ishemična možganska kap ali subarahnoidna krvavitev. Ustreznega
učinkovitega zdravljenja do nedavnega ni bilo. Zdravljenje je bilo le simptomatsko. Največji
dejavnik za poslabšanje klinične slike je zgodnje povečanje volumna krvavitve, ki pomeni tudi
slabši izid zdravljenja. Na podlagi teh ugotovitev se zdi, da bi zgodnje preprečevanje povečanja
volumna hematoma lahko pripomoglo k boljšemu izidu zdravljenja. Najbolj obetajoče zdravilo
je rekombinantni aktivirani faktor VII, ki zagotavlja lokalno hemostazo na mestu žilne okvare
tudi pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, ki nimajo motene koagulacije. Bolnik bi zdrav-
ljenje moral prejeti v času 4 ur po nastopu prvih znakov znotrajmožganske krvavitve.

Ključne besede: znotrajmožganska krvavitev, povečanje hematoma, rekombinantni faktor VII

Uvod

Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je najpogosteje posledica obolenja manjših

znotrajmožganskih penetrantnih žil (lipohialinoza, fibrinoidna nekroza). Vzrok za nastanek
obolenja teh žil je ponavadi arterijska hipertenzija. Krvavitev te vrste najpogosteje nastopi pri
bolnikih srednjih let in starejših. Ponavadi je lokalizirana v globokih možganskih strukturah, v
putamnu 40 %, kavdatnem jedru 8 %, talamusu 15 %, cerebralnih hemisferah 20 % (lobarna
krvavitev), malih možganih 8 % in možganskem deblu tudi 8 %. Poleg naštete patologije
je lahko vzrok za znotrajmožgansko krvavitev tudi amiloidna angiopatija pri starejših bolni-
kih; tovrstne ugotovimo pri 78 do 88 % in jih imenujemo primarne, sekundarne pa so pos-
ledica žilnih abnormnosti, kot so arteriovenska malformacija ali anevrizma, ki so pogostejše
pri mlajših in mladih bolnikih (1-10). V zadnjem času je vse pogostejši vzrok za krvavitev pri
mladih bolnikih zloraba drog, še posebno amfetaminov in kokaina, a tudi neurejena antikoagu-
lantna terapija, ki jo bolniki prejemajo zaradi različnih vzrokov. Prognoza bolnikov, ki so utrpeli
znotrajmožgansko krvavitev, se je z uvedbo računalniške tomografije (CT) spremenila, saj
je bila umrljivost pred njeno uvedbo med 50 do 80 % po 30 dneh, po uvedbi te diagnostične
metode pa se je zmanjšala na 25 do 50 %. Prognozo danes razdelimo na približne tretjine:
okoli 30 % bolnikov sploh ne pride do bolnišnice, 30 % jih umre v bolnišnici ali pa imajo
hude posledice, 30 % jih je odpuščenih brez znakov ali simptomov ali imajo le minimalne
spremembe (11). Čeprav obstajajo priporočila za zdravljenje z zdravili in kirurški poseg, so
obravnave znotrajmožganske krvavitve po svetu različne. Omejeno število randomiziranih in
kontroliranih študij tudi ne podpira pozitivnih priporočil za kakršnokoli ukrepanje pri bolnikih z
znotrajmožgansko krvavitvijo (12, 13). Tudi priporočila ameriškega združenja za srce (AHA
– American Heart Associtiation) je treba obravnavati le kot priporočila za prihodnje kontrolirane
in randomizirane študije, ki so za to področje nujne (14).
Poslabšanje klinične slike po znotrajmožganski krvavitvi nastane zaradi učinka ekspanzije
hematoma, nastanka edema ali povečevanja krvavitve. Nastop teh zapletov je lahko zgoden
ali pozen. Po Kelly-Monroejevi doktrini lahko možgani delno kompenzirajo ekspanzijo,
vendar je pomembna kritična masa, pri kateri kompenzacijski mehanizmi odpovedo, zaradi
česar znotrajlobanjski pritisk močno naraste. Kritičen volumen lahko nastane zelo hitro zaradi
primarno velike ali ponovne krvavitve (15-19). Vse kaže, da je preprečevanje povečevanja
krvavitve pri zdravljenju znotrajmožganske krvavitve pomemben cilj, vendar je čas, ki ga ima-
mo v ta namen na razpolago kritičen, saj se krvavitev začne povečevati zelo hitro. Med bolniki,
ki so utrpeli možgansko kap, jih je 10 do 20 % z znotrajmožgansko krvavitvijo (20, 21); njihova
incidenca s starostjo narašča (20, 22) in je pogostejša pri moških, starejših od 55 let (22, 23),
posebno pri črncih in Japoncih (dvakrat pogostejša kot pri belcih)(20, 24, 25).

Klinična slika

Nastop znotrajmožganske krvavitve je nenaden. Najprej ugotovimo fokalne nevrološke

znake, ki hitro napredujejo v nekaj minutah ali urah, spremljajo jih glavobol, slabost, bru-
hanje, zoženje zavesti in običajno povišan krvni tlak. Harvardski register možganske kapi
in Register možganske kapi Michael Reese navajata podatek, da bolezen pri 51 do 63 %
bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo napreduje postopno, medtem ko pri 34 do 38 % ugo-
tovimo povsem razvite znake že na začetku krvavitve. Za primerjavo navajamo, da ugotovimo
postopno napredovanje znakov le pri 5 do 20 % bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IMK)
in pri 14 do 18 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (SAH) (26). Zgodnje napredovanje
nevroloških znakov pri večini bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo najpogosteje nastopi
zaradi napredovale krvavitve in povečanja hematoma v prvih nekaj urah po nastopu simpto-
mov (15). Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo se redko zbudijo s simptomi, ki kažejo na
krvavitev (15 %); zgodnjo izgubo zavesti ima okoli 50 %, kar pa je redek znak pri bolnikih
z ishemično možgansko kapjo (26). Glavobol je znak pri okoli 40 % bolnikov, med bolniki
z ishemično možgansko kapjo le 17 % (27). Bruhanje je pomemben znak, posebno če je
hematom v možganskih poloblah. Po podatkih Harvardskega registra možganske kapi (26)
skoraj 50 % teh bolnikov ob dogodku bruha, za razliko od tistih z ishemično možgansko kapjo
(2 %) v karotidnem povirju in SAH (45 %). Pri več kot 90 % bolnikov z znotrajmožgansko kapjo
ugotovimo povišan krvni tlak, redko pa se začne z epileptičnim napadom.

Kljub razlikam med nastopom in potekom bolezni pa klinično pogosto ne moremo ločiti
krvavitve in ishemije (28), zato potrebujemo slikovno diagnostiko (računalniško tomografijo ali
magnetnoresonančno tomografijo), da bi lahko jasno ločili krvavitev od ishemije in ugotovili
mesto ter velikost okvare. Angiografska preiskava pri iskanju vzroka krvavitve nima velike
diagnostične vrednosti pri bolnikih, ki so starejši od 45 let, imajo povišan krvni tlak in loka-
lizirano krvavitev v območju putamna, talamusa ali zadnje kotanje (29).

Hemostatsko zdravljenje pri znotrajmožganski krvavitvi

Doslej učinkovitega zdravljenja za znotrajmožgansko krvavitev ni bilo. Primarno zdravljenje je

bilo simptomatsko, izid zdravljenja pa ponavadi slab. Akutno zdravljenje je ponavadi usmer-
jeno v zniževanje krvnega tlaka in predpisovanje ozmoznih diuretikov, njun učinek pa vprašljiv
(14, 30). Klinične študije o uporabi kortikosteroidov (31, 32) in glicerola (33) niso potrdile nji-
hove učinkovitosti. Tudi kirurško zdravljenje (evakuacija hematoma) je še vedno vprašljivo (34).
Študije so sicer nakazale obetavne rezultate z računalniško tomografijo vodenih stereotaktične
trombolize in aspiracije hematoma pri majhnih, globoko v možganih ležečih krvavitvah (35)
ter potencialno učinkovito intraventrikularno trombolitično zdravljenje (36, 37), vendar njihova
zanesljiva učinkovitost še ni potrjena.
V zadnjih letih so bile študije usmerjene predvsem v proučevanje ocene zgodnjega povečevanja
hematoma kot pomembnega dejavnika za poslabšanje nevrološke klinične slike. Zgodnje
povečanje hematoma zasledimo pri 18 do 38 % bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo (v 3
urah po nastanku krvavitve), kar visoko korelira s poslabšanjem klinične slike (15-18, 38, 39)
(slika 1). Tudi Brott in sod. so z računalniško tomografijo ugotovili pri 103 bolnikih pomembno
večji volumen parenhimske krvavitve (> 33 %) pri 26 % bolnikov z znotrajmožgansko krvavitv-
ijo, ko so pri njih čez eno uro preiskavo ponovili; pri naslednjih 12 % bolnikov pa enako stanje
med 1- in 20-urnim slikanjem z računalniško tomografijo (skupaj pri 38 % bolnikov času 3 ur
po nastopu te krvavitve). Ti bolniki so imeli tudi slabšo klinično sliko. V retrospektivnih študijah
so še ugotovili, da se volumen hematoma pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo soraz-
merno pogosto poveča v prvih 6 urah po nastopu krvavitve, pozneje pa precej redkeje (16,
38, 41). Zasledili so tudi povečano smrtnost (29 % proti 3 %) pri bolnikih z znotrajmožgansko
krvavitvijo, pri katerih so ugotovili povečanje volumna hematoma v primerjavi s tistimi brez
njegovega povečanja. Nadaljnje dokaze o povečanju volumna hematoma objavljajo poročila
angiografskih študij, ki so proučevale ekstravazacijo kontrasta v hematom (40-42). Na osnovi
študije, v kateri so v prvih 7 urah po nastopu znotrajmožganske krvavitve operativno odstranili
hematom, so menili, da je najpogostnejši vzrok za slab izid zdravljenja ponovna akumulacija
hematoma (43).

Slika 1. Znotrajmožganska krvavitev pri 50-letnem bolniku z nezdravljeno arterijsko hiperten-

zijo pol ure po nastopu simptomov in znakov krvavitve (A) in čez 6 ur ob poslabšanju klinične
slike (B)

Patofiziologija in patogeneza zgodnjega povečanja volumna hematoma

Za to stanje trenutno obstaja slabo poznana, vendar edina razumna, možna razlaga, da vol-
umen hematoma narašča zaradi vztrajne ali ponovne krvavitve na enem mestu raztrgane
arterije ali arteriole. Volumen hematoma se lahko začne povečevati tudi zaradi sekundarne
krvavitve v okolno tkivo ob t. i. nizkopretočnem območju ali zaradi krvavitve iz več različnih
mest (39, 44-56).
Kot je iz navedenih študij razvidno, so najtrdnejši napovedni dejavniki za slab izid zdravljenja
pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo: volumen hematoma, prisotnost intraventrikularne
krvavitve in zožena zavest (57-61). Ker je ravno volumen hematoma pravzaprav najmočnejši
napovedni dejavnik, bi bilo lahko takojšnje hemostatsko zdravljenje uspešno. Znano je, da
bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo prej pridejo v bolnišnico zaradi bolj dramatične klinične
slike kot tisti z ishemično možgansko kapjo (62). Če bi bilo zgodnje hemostatsko zdravljen-
je z zdravili uspešno, bi bila verjetno tudi kirurška evakuacija hematoma uspešnejša. To pa
bi potrdilo, da je tako kot za trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi, tudi za
znotrajmožgansko krvavitev zelo pomemben čas od nastopa simptomov in znakov do začetka
zdravljenja.

Nadomestno zdravljenje (npr. sveže zmrznjena plazma, koncentrat protrombinskega komple-

ksa in koncentrat faktorja IX itd.), ki ga uporabljamo za krvavitve pri bolnikih, ki so utrpeli
znotrajmožgansko krvavitev zaradi motene koagulacije, je neučinkovito pri tistih bolnikih z
ZMK, ki imajo normalno koagulacijo (63-66). Drugače je s faktorjem VIIa, ki je pomemben
naravni začetnik hemostaze, katerega prvotno delovanje je lokalno na mestu prekinitve endo-
telija in okvare žile. Kadar poči žila, deluje ta faktor v subendotelijskem žilnem tkivu, nastopi
agregacija trombocitov in tvori se hemostatski strdek. Proces, ki sledi, okrepijo farmakološki
odmerki rFVIIa. To zdravilo (NovoSeven®) sicer uporabljamo klinično za zdravljenje bolnikov
s hemofilijo, ki imajo zaviralce proti faktorju VIII. Tako zdravljenje je po podatkih v literaturi
povezano z majhno tveganostjo nastanka sistemske koagulacije ali trombemboličnih zapletov
(64-72). Nedavno končana študija Mayerja in sodelavcev (NEJM 2005) poroča o pozitivnih
rezultatih uporabe rekombinantnega faktorja VIIa pri bolnikih, ki so utrpeli znotrajmožgansko
krvavitev (sliki 2 in 3). Na podlagi te študije lahko sodimo, da gre za edino uspešno zdravilo,
ki prepreči večanje hematoma pri znotrajmožganski krvavitvi. Glede na pozitiven učinek in
stranske učinke tega zdravila (slika 4) je verjetno njegov najprimernejši odmerek 80 μg/kg tel-
esne mase, če ga bolnik prejme v 4 urah po nastopu JASNIH znakov krvavitve in opravljenih
preiskavah.

Slika 2. Modificirana Rankinova lestvica 3 mesece po zdravljenju (prirejeno po: Mayerju in

sod., 2005)

Tudi na našem kliničnem oddelku za nevrologijo imamo že nekaj izkušenj z zdravljenjem bol-
nikov z rFVIIa pri spontani znotrajmožgansko krvavitvi (sliki 5 in 6). Do sedaj smo zdravili 4
bolnike. Noben ni imel zapletov v smislu trombemboličnega dogodka, en bolnik je umrl zaradi
zapletov internistične bolezni (izbruha kronične obstruktivne pljučne bolezni in pljučnice). Pri
eni bolnici zdravljenje še poteka, vendar ima številne zaplete, ki niso v povezavi z zdravilom,
temveč so posledica septičnega stanja in prej nastale ledvične bolezni. Pri vseh 4 bolnikih
na kontrolnem slikanju glave nismo zasledili povečanja hematoma. Dva bolnika sta se vrnila
v normalno življenje z minimalno prizadetostjo (ocenjeno po modificirani Rankinovi lestvici z
oceno 1).

Slika 3. Klinična ocena stanja pred zdravljenjem po njem z r-faktorjem VIIa (prirejeno po:
Mayerju in sod., 2005)

Slika 4. Pojavnost resnih trombemboličnih zapletov pri uporabi rekombinantnega faktorja VII
(prirejeno po: Mayerju in sod., 2005)

Kateri bolniki so kandidati za zdravljenje z rekombinantnim faktorjem VIIa ?

Zdravilo rFVIIa je zelo drago, zaenkrat v Republiki Sloveniji za to indikacijo še ni registrirano.

Trenutno upoštevamo kriterije za zdravljenje, ki so povzeti po študiji Mayerja in sodelavcev.
Izdelali smo tudi ustrezen protokol, ki se razlikuje od protokola za trombolizo. Namreč, sprem-
ljati moramo predvsem faktorje, ki kažejo na možnost protrombotičnih stanj (fibrinogen, D-
dimer, kreatinin-fosfokinazo – mišično izomero in tropnonin I). Preden damo zdravilo, z
računalniško tomografijo slikamo glavo, ki mora potrditi krvavitev. Le-ta ne sme biti prevelika,
sicer bo zdravljenje neučinkovito. Potrebna je tudi plinska analiza arterijske krvi, saj v kislem
območju in podhlajenem stanju zdravilo ne deluje. Poleg tega je potrebna tudi normalna vred-
nost fibrinogena. Po 24 in 72 urah ponovimo tako CT slikanje glave in tudi nevrološko oceno
ter spremljamo faktorje, ki kažejo na možnost razvoja protrombotičnega stanja. Čez 15 dni
ponovimo CT slikanje glave. Nevrološko oceno naredimo po 3 mesecih. Z zgodnjo rehabil-
itacijo začnemo čimprej, krvni tlak merimo in urejamo enako kot pri ishemični možganski
kapi in tudi zaplete skušamo obvladovati na enak način. Spremljamo še EKG zaradi možnosti
nastanka miokardne ishemije ali infarkta.

Slika 5. Računalniškotomografske slike

glave pri 55 let starem bolniku z akutno
znotrajmožgansko krvavitvijo pred prejetjem
zdravila (a), po 24 urah po prejetem zdravilo
(b), kjer ni videti povečanja volumna he-
matoma in po 6 mesecih (c), kjer je videti
Slika 6. Računalniškotomografske slike glave pri 79 let starem bolniku z akutno
znotrajmožgansko krvavitvijo pred prejetjem zdravila (a) in po 24 urah (ni povečanja volumna
hematoma) po danem zdravilu.

Slika 7. Obsežna znotrajmožganska krvavitev

zaradi nezdravljene arterijske hipertenzije pri
77- letnem bolniku, ki je nekaj ur po sprejemu
umrl. Terapije ni prejel.

Vključitveni kriteriji za zdravljenje

Bolnik, ki je starejši od 18 let in ima spontano primarno znotrajmožgansko krvavitev, lahko tudi
s prodorom krvi v ventrikle. Znotrajmožganska krvavitev, kot jo vidimo na sliki 5 ali 6, je prava
indikacija za zdravljenje s tem zdravilom. Toda spontane krvavitve, kot jo vidimo na sliki 7,
sploh ne moremo zdraviti, saj je izid njenega zdravljenja vedno letalen. Potrebno je soglasje
bolnika ali svojcev. Zdravilo lahko bolnik prejme v 4 urah po jasnem nastopu nevroloških zna-
kov.
Izključitveni kriteriji za zdravljenje

• Znana protrombotična obolenja

• Popoškodbena krvavitev
• Sekundarna krvavitev (zaradi razpoka anevrizme ali druge žilne spremembe)
• Krvavitev zaradi antikoagulantnega zdravljenja ali jemanje antikoagulantov
• Predvidena operacija hematoma v 24 urah (razen zunanje ventrikularne drenaže)
• Ocena po glasgowski lestvici za nezavest 3 do 5
• Prizadetost pred nastopom krvavitve 2 ali več po modificirani Rankinovi lestvici
• Sepsa
• Diseminirana intravaskularna koagulopatija
• Miokardni infarkt
• Ishemična možganska kap

Zdravljenje z rFVIIa

Odmerek je 80 μg/kg telesne mase. Ena ampula vsebuje 1,2 mg faktorja VII, ki ga je treba
razredčiti s priloženo tekočino. Zdravilo dajemo v bolusu (skupaj v 1 do 2 minutah), po perif-
ernem kanalu.

Sklep

Akutna spontana znotrajmožganska krvavitev pomeni življenjsko ogrožajoče stanje zaradi ve-
like verjetnosti povečevanja hematoma v prvih urah po nastopu krvavitve. To stanje bi, če bo
zdravilo registrirano tudi za to indikacijo, prekinili z intravenskim dajanjem rFVIIa. Zdravilo
je drago, toda uspešno. Kot kažejo študije, bi z njim lahko zdravili le manjše število bolnikov
s spontano akutno znotrajmožgansko krvavitvijo. Prav zato moramo imeti jasen protokol, ki
omogoča tudi spremljanje rezultatov zdravljenja.

Literatura

1. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. Lancet, 1992; 339: 656–8.

2. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as sub-
arachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1993; 78: 188-91.
3. Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, Mohr JP, Hier DB. The Stroke Data Bank: design, methods, and baseline charac-
teristics. Stroke, 1988; 19: 547-54.
4. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N
Engl J Med, 2001; 344: 1450-60.
5. Arakawa S, Saku Y, Ibayashi S, Nagao T, Fujishima M. Blood pressure control and recurrence of hypertensive brain
hemorrhage. Stroke, 1998; 29: 1806-9.
6.O’Donnell HC, Rosand J, Knudsen KA in sod. Apolipoprotein E genotype and the risk of recurrent lobar intracerebral
hemorrhage. N Engl J Med, 2000; 342: 240-5.
7. The Arteriovenous Malformation Study Group. Arteriovenous malformations of the brain in adults. N Engl J Med,
1999; 340: 1812-8.
8. Jane JA, Kassell NF, Torner JC, Winn HR. The natural history of aneurysms and arteriovenous malformations. J
Neurosurg, 1985; 62: 321-3.
9. Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JR. The natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg, 1995;
83: 820-4.
10. Naff NJ, Wemmer J, Hoenig-Rigamonti K, Rigamonti DR. A longitudinal study of patients with venous malforma-
tions: documentation of a negligible hemorrhage risk and benign natural history. Neurology, 1998; 50: 1709-14.
11. Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term survival after first-ever stroke:
the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke, 1993; 24: 796-800.
12. Broderick J, Brott T, Tomsick T, Tew J, Duldner J, Huster G. Management of intracerebral hemorrhage in a large
metropolitan population. Neurosurgery, 1994; 34: 882-7.
13. Masdeu JC, Rubino FA. Management of lobar intracerebral hemorrhage: medical or surgical. Neurology, 1984;
34: 381-3.
14. Broderick JP, Adams HP, Jr, Barsan W in sod. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hem-
orrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart
Association. Stroke, 1999; 30: 905-15.
15. Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke,
1997; 28: 1–5.
16. Fujitsu K, Muramoto M, Ikeda Y, Kim I, Kuwabara T. Indications for surgical treatment of putaminal hemorrhage:
comparative study based on serial CT and time-course analysis. J Neurosurg, 1990; 73: 518-5.
17. Fuji Y, Tanaka R, Takeuchi S, Koike T, Minakawa T, Sasaki O. Hematoma enlargement in sponatneous intracer-
ebral hemorrhage. J Neurosurg, 1994; 80: 51-7.
18. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement in sponatneous intracerebral hemor-
rhage. Incidence and time course. Stroke, 1996; 27: 1783-7.
19. Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Goidbold JH. Volume of ventricular blood is an important determinant of out-
come in supratentorial hemorrhage. Crit Care Med, 1999; 27: 617-21.
20. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in
blacks as compared with whites. N Engl J Med, 1992; 326: 733-6.
21. Furlan AJ, Whisnant JP, Elveback LR. The decreasing incidence of primary intracerebral hemorrhage: a popula-
tion study. Ann Neurol, 1979; 5: 367-73.
22. Giroud M, Gras P, Chadan N in sod. Cerebral hemorrhage in a French prospective population study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 1991; 54: 595-8.
23. Sacco RL, Mayer SA. Epidemiology of intracerebral hemorrhage. V: Feldmann E, ed. Intracerebral hemorrhage.
Armonk, NewYork.: Futura Publishing, 1994: 3-23.
24. Suzuki K, Kutsuzawa T, Takita K in sod. Clinico-epidemiologic study of stroke in Akita, Japan. Stroke, 1987; 18:
402-6.
25. Qureshi AI, Giles WH, Croft JB. Racial differences in the incidence of intracerebral hemorrhage: effects of blood
pressure and education. Neurology, 1999; 52: 1617-21.
26. Caplan L. General symptoms and signs. V: Kase CS, Caplan LR, eds. Intracerebral Hemorrhage. Boston, MA:
Butterworth-Heinemann; 1994: 31-43.
27. Gorelick PB, Hier DB, Caplan LR, Langenberg P. Headache in acute cerebrovascular disease. Neurology, 1986;
36: 1445-50.
28. Broderick J, Brott T, Zuccarello M. Management of intracerebral hemorrhage. V: Batjer H, ed. Cerebrovascular
Disease. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996: 1-18.
29. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral
angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke, 1997; 28: 1406-9.
30. Mayer SA, Copeland DL, Bernardini GL, Boden-Albala B, Lennihan L, Kossoff S, Sacco RL. Cost and outcome of
mechanical ventilation for life-threatening stroke. Stroke, 2000; 31: 2346-53.
31. Tellez H, Bauer R. Dexamethasone as treatment in cerebrovascular disease, I: a controlled study in intracerebral
hemorrhage. Stroke, 1973; 4: 541-6.
32. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A in sod. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral
hemorrhage. N Engl J Med, 1987; 316: 1229-33.
33. Yu YL, Kumana CR, Lauder IJ in sod. Treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol: a dou-
ble-blind, placebo-controlled, randomized trial. Stroke, 1992; 23: 967-71.
34. Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD. Surgery in intracerebral hemorrhage; the uncertainty
continues. Stroke, 2000; 31: 2511-16.
35. Montes JM, Wong JH, Fayad PB, Awad IA. Stereotactic computed-tomographic aspiration and thrombolysis of
intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience. Stroke, 2000; 31: 834-40.
36. Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA in sod. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on
30-day survival. Stroke, 2000; 31: 841-7.
37. Coplin WM, Vinas FC, Agris JM, Buciuc R, Michael DB, Diaz FG, Muizelaar JP. A cohort study of the safety and
feasibility of intraventricular urokinase for non-aneurysmal spontaneous intraventricular hemorrhage. Stroke, 1998;
29: 1573-9.
38. Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Tanaka R. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement
in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke, 1998; 29: 1160-6.
39. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Predisposing factors to enlargement of spontane-
ous intracerebral hematoma. Stroke, 1997; 28: 2370-5.
40. Murai Y TR, Ikeda Y, Yamamoto Y, Teramoto A. Three-dimensional computerized tomography angiography in
patients with hyperacute intracerebral hemorrhage. J Neurosurg, 1999; 91: 424-31.
41. Becker KJ, Baxter AB, Bybee HM, Tirschwell DL, Abouelsaad T, Cohen WA. Extravasation of radiographic contrast
is an independent predictor of death in primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 2025-32.
42. Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH, Frankowski RF, Grotta JC. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-
early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology, 2001; 56: 1294-9.
43. Kaneko M, Tabaka K, Shimada T, Sato K, Uemura K. Long-term evaluation of ultra-early operation for hyperten-
sive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J Neurosurg, 1983; 58: 838-42.
44. Fisher CM. Pathological observations in hypertensive cerebral hemorrhage. J Neuropathol Exp Neurol, 1971;30:
536-50.
45. Mayer SA, Lignelli A, Fink ME, Kessler DB, Thomas CE, Swarup R, Van Heertum RL. Perilesional blood flow and
edema formation in acute intracerebral hemorrhage: a SPECT study. Stroke, 1998; 29: 1791-8.
46. Mizukami M, Araki G, Mihara H, Tomita T, Fujinaga R. Arteriographically visualized extravasation in hypertensive
intracerebral hemorrhage: report of seven cases. Stroke, 1972; 3: 527-37.
47. Komiyama M, Yasui T, Tamura K, Nagata Y, Fu Y, Yagura H. Simultaneous bleeding from multiple lenticulostriate
arteries in hypertensive intracerebral haemorrhage. Neuroradiology, 1995; 37: 129-30.
48. Kowada M, Yamaguchi K, Matsuoka S, Ito Z. Extravasation of angiographic contrast material in hypertensive
intracerebral hemorrhage. J Neurosurg, 1972; 36: 471-3.
49. Huckman MS, Weinberg PE, Kim KS, Davis DO. Angiographic and clinico-pathologic correlates in basal gangli-
onic hemorrhage. Radiology, 1970; 95: 79-92.
50. Wolpert SM, Schatzki SC. Extravasation of contrast material in the intracerebral basal ganglia. Radiology, 1972;
102: 83-5.
51. Zazulia AR, Diringer MN, Videen TO in sod. WJ. Hypoperfusion without ischemia surrounding acute intracerebral
hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab, 2001; 21: 804-10.
52. Carhuapoma JR, Wang PY, Beauchamp NJ, Keyl PM, Hanley DF, Baker PB. Diffusion-weighted MRI and proton
MR spectroscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracerebral hemorrhage. Stroke, 2000;
31: 726-32.
53. Nath FP, Kelly PT, Jenkins A, Mendelow AD, Graham DI, Teasdale GM. Effects of experimental intracerebral hem-
orrhage on blood flow, capillary permeability, and histochemistry. J Neurosurg, 1987; 66: 555-62.
54. Takasugi S, Ueda S, Matsumoto K. Chronological changes in spontaneous intracerebral hemorrhage: an experi-
mental and clinical study. Stroke, 1985; 16: 651-8.
55. Wagner KR, Xi G, Hua Y, et al. Lobar intracerebral hemorrhage model in pigs: rapid edema development in peri-
hematomal white matter. Stroke, 1996; 27: 490-7.
56. Lee KR, Colon GP, Betz AL, Keep RF, Kim S, Hoff JT. Edema from intracerebral hemorrhage: the role of thrombin.
J Neurosurg, 1996; 84: 91-6.
57. Olson JD. Mechanisms of hemostasis: effects on intracerebral hemorrhage. Stroke, 1993; 23 (suppl I): I109-14.
58. Tuhrim S, Dambrosia JM, Price TR in sod. Intracerebral hemorrhage: external validation and extension of a model
for prediction of 30-day survival. Ann Neurol, 1991; 29: 658-63.
59. Portenoy RK, Lipton RB, Berger AR, Lesser ML, Lantos G. Intracerebral hemorrhage; a model or prediction of
outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1987; 50: 976-9.
60. Daverat P, Castel JP, Dartigues JF, Orgogozo JM. Death and functional outcome after spontaneous intracerebral
hemorrhage: a prospective study of 166 cases using multivariate analysis. Stroke, 1991; 22: 1–6.
61. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage: a powerful and
easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke, 1993; 24: 987-93.
62. Alberts MJ, Bertels C, Dawson DV. An analysis of time of presentation after stroke. JAMA, 1990; 263: 65-8.
63. Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med, 1998; 339: 245-53.
64. Hedner U, Ingerslev J. Clinical use of recombinant FVIIa (rFVIIa). Transfus Sci 1998; 19: 163-72. Hedner U.
Recombinant activated factor VII as a universal haemostatic agent. Blood Coagul Fibrinolysis, 1998; 9 (suppl 1):
S147-S52.
65. Weiss HJ, Turitto VT, Baumgartner HR, Nemerson Y, Hoffmann T. Evidence for the presence of tissue factor activ-
ity on subendothelium. Blood, 1989; 73: 968-75.
66. Monroe DM, Hoffman M, Oliver JA, Roberts HR. A possible mechanism of action of activated factor VII independ-
ent of tissue factor. Blood Coagul Fibrinolysis, 1998; 9 (suppl 1): S15-S20.
67. Lusher J, Ingerslev J, Roberts H, Hedner U. Clinical experience with recombinant factor VIIa. Blood Coagul Fibri-
nolysis, 1998; 9: 119-28.
68. Hedner U, Erhardtsen E. Potential role for rFVIIa in transfusion medicine. Transfusion, 2002; 42: 114-24.
69. Rice KM, Savidge GF. NovoSeven (recombinant factor VIIa) in central nervous systems bleeds. Haemostasis
1996; 26 (suppl 1): 131-4.
70. Arkin S, Cooper HA, Hutter JJ in sod. Activated recombinant human coagulation factor VII therapy for intracranial
hemorrhage in patients with hemophilia A or B with inhibitors: results of the NovoSeven emergency-use program.
Haemostasis, 1998; 28: 93-8.
71. Schmidt ML, Gamerman S, Smith HE, Scott JP, DiMichele DM. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) therapy
for intracranial hemorrhage in hemophilia A patients with inhibitors. Am J Hematol, 1994; 47: 36-40.
72. Friederich PW, Geerdink MG, Spataro M, Messelink EJ, Henny CP, Buller HR, Levi M. The effect of the administra-
tion of recombinant activated factor VII (NovoSeven) on perioperative blood loss in patients undergoing transabdomi-
nal retropubic prostatectomy: the PROSE study. Blood Coagul Fibrinolysis, 2000; 11 (suppl 1): S129-32.
 ENOTA ZA MOŽGANSKO KAP

Marjan Zaletel
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent-
er Ljubljana E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si

Povzetek

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) za Evropo je v Helsingborški deklaraciji priporočila,

naj imajo vsi bolniki z možgansko kapjo oskrbo v enoti za možgansko kap (EMK). Metaanaliza
je pokazala, da se pri bolnikih z možgansko kapjo ne glede na vrsto, ki so se zdravili v enoti
za možgansko kap, v primerjavi z zdravljenci v splošnih bolnišničnih oddelkih zmanjšajo: sm-
rtnost, invalidnost in bivanje v bolnišnici. Obstajajo različni tipi enot za možgansko kap. V
raziskavah so najpogosteje testirana dva tipa teh enot: kombinirane enote, ki sprejemajo
bolnike v akutni fazi možganske kapi in nudijo zgodnjo rehabilitacijo, in rehabilitacijske enote
za možgansko kap. Prvi tip so razvili v Skandinaviji in dosega najboljše rezultate, zato velja za
prvo izbiro. Ni popolnoma jasno, zakaj je izid oskrbe pri bolnikih z možgansko kapjo v enotah
za možgansko kap boljši kot v navadnih bolnišničnih oddelkih. Največja značilnost testiranih
enot v raziskavah je, da so dosegle dobre rezultate. Verjetno zato, ker so: multidisciplinar-
na skupina, ki ima izdelane izobraževalne programe za osebje, programsko pa je poudarek
na rehabilitaciji, prepletanju nege in rehabilitacije ter strukturiranih programih. Kaže, da so
najučinkovitejše enote za možgansko kap tiste z značilnostmi, kot so jih pokazali doseženi
rezultati testiranih tipov v randomiziranih študijah.

Ključne besede: možganska kap, enota za možgansko kap, izid zdravljenja

Uvod

Možganska kap je nevrološko včasih tudi kirurško nujno stanje. Uvršča se med vodilne
svetovne dejavnike smrtnosti in zbolevnosti. Stroški, povezani z možgansko kapjo, so med
najvišjimi. Ishemična oblika je najpogostnejša vrsta možganske kapi. Zaradi žariščne ishem-
ije trpi več kot 80 % bolnikov z možgansko kapjo (1). V Evropi vse bolj prevladuje mnenje,
da možganska kap zahteva takojšnje bolnišnično zdravljenje (2). Takojšnja oskrba bolnika z
možgansko kapjo in rehabilitacija vključno z reperfuzijskim zdravljenjem sta se pri bolnikih z
možgansko kapjo izkazali za učinkoviti.

Svetovna zdravstvena organizacija za Evropo je v Helsingborški deklaraciji priporočila, naj

oskrba za vse bolnike z možgansko kapjo oskrbo poteka v enoti za možgansko kap (EMK)
(2). Priporočila temeljijo na predpostavki, da je za bolnike z možgansko kapjo koristno narediti
takojšnjo diagnostiko, monitoring, uvesti podporno zdravljenje ter zagotoviti preventivo za-
pletov. Da je možganska kap urgentno stanje, potrjujejo tudi dokazi, ki temeljijo na rezultatih
zdravljenja v enotah za možgansko kap (EMK) z zgodnjim sprejemom v bolnišnico in izdela-
nim konceptom zdravljenja.

Enota za možgansko kap

Oskrba bolnikov z možgansko kapjo bi vselej morala potekati v enoti za možgansko kap.
Metaanaliza raziskave SUCT (Stroke unit trialists collaboration) (3) je pokazala, da se
zmanjša smrtnost, odvisnost in bivanje v bolnišnici pri bolnikih, ki so bili zdravljeni (nivo I)
v taki enoti. Rezultat je pokazal 3-% absolutno zmanjšanje umrljivosti ne glede na vzrok,
(NNT (number needed to treat) je 33), 3-% absolutno zmanjšanje potrebe po negi na domu
in 6-% absolutno povečanje števila bolnikov (NNT = 16), ki so bili neodvisni v vsakodnevnih
dejavnostih.

Enota za možgansko kap je sestavljena iz bolnišnične enote ali njenega dela. V njej poteka
oskrba izključno za bolnike z možgansko kapjo. Oskrba in rehabilitacija bolnikov z možgansko
kapjo sta pod neposrednim nadzorom specialista, ki ima znanje in izkušnje v zdravljenju
možganske kapi. Način dela je multidisciplinaren. Najpomembnejša področja take multidis-
ciplinarne skupine so: medicinsko zdravljenje, nega, fizioterapija, delovna terapija, govorna
terapija in socialno delo. Celotna delovna skupina naj bi izkazovala poseben interes za oskrbo
bolnikov z možgansko kapjo. Sestavljajo jo ciljno usposobljeno osebje (4). Zagotovljeni morajo
biti programi za njegovo stalno izobraževanje.

Tipični deli oskrbe v enoti za možgansko kap so naslednji: a) ocena združuje: zdravniško
oceno in diagnozo vključno z opravljeno računalniško tomografijo glave, oceno potreb po negi
in zdravljenju, b) zgodnji načrt zdravljenja, ki zajema: zgodnjo mobilizacijo, preprečevanje
zapletov, zdravljenje hipoksije, hiperglikemije, pireksije in dehidracije (19), c) načrt stalne
rehabilitacije, ki vsebuje: koordinirano multidisciplinarno oskrbo, zgodnje ovrednotenje potreb
po odpustu.

Razvilo se je nekaj različnih modelov enot za možgansko kap, ki jih lahko razdelimo na 4 tipe
(5):

1. EMK, kjer sprejemajo bolnike v akutnem obdobju možganske kapi in jih zdravijo nekaj dni,
običajno manj kot 1 teden.
2. Kombinanirane EMK, kjer potekata akutno zdravljenje in rehabilitacija bolnikov po možganski
kapi nekaj tednov.
3. Rehabilitacijske EMK, ki sprejmejo bolnike 1 do 2 tedna po možganski kapi in nadaljujejo
oskrbo bolnika z možgansko kapjo in rehabilitacijo več tednov ali mesecev.
4. Mobilna ekipa za možgansko kap, ki nudi zdravljenje in rehabilitacijo na različnih bolnišničnih
oddelkih. Take skupine ustanavljajo tam, kjer stacionarne EMK niso dosegljive.

Učinki enot za možgansko kap na okrevanje

V podatkovni bazi Cochrane (6) so zbrani pomembnejši podatki randomiziranih študij o enotah
za možgansko kap. V tabeli 1 so zbrani rezultati zadnje analize, ki je zajela 23 študij s 4911
bolniki.
Metaanaliza je pokazala, da se pri bolnikih z možgansko kapjo, ki so se zdravili v enoti za
možgansko kap v primerjavi z zdravljenimi v splošnih bolnišničnih oddelkih relativna smrtnost
zmanjša za 18 %, za 29 % se zmanjšata smrtnost in dnevna življenjska odvisnost, za 25 % pa
smrtnost in potrebe za institucionalizirano (domsko) oskrbo.

Tudi rezultati tako kopenhagenske randomizirane raziskave kot švedskega registra za

možgansko kap kažejo na ugoden učinek oskrbe bolnikov z možgansko kapjo v enoti za
možgansko kap (7, 8). Kopenhagenska študija o možganski kapi je primerjala rezultate zdrav-
ljenja v dveh sosednjih skupnostih (7). V prvi so bolnike z možgansko kapjo oskrbeli v enoti
za možgansko kap, v drugi skupnosti pa taka ni bila mogoča. Smrtnost (OR 0,5) in potreba po
negi doma (OR 0,61) sta bili pri bolnikih, ki so jih oskrbeli v enoti za možgansko kap manjši
kot pri tistih, ki niso bili oskrbljeni v njej. Čas bolnišničnega zdravljenja se je pri bolnikih v enoti
za možgansko kap skrajšal za 30 %.

Tabela 1. Rezultati oskrbe bolnikov po možganski kapi v enoti za možgansko kap v primerjavi
z navadnimi oddelki, izraženi kot pribitek OR (Odds ratio) za smrt, smrt/odvisnost in smrt/in-
stuciolanizirano oskrbo na koncu sledenja in z intervalom zaupanja

Cl*: 95-% interval zaupanja

Dolgoročni učinki enote za možgansko kap

Dolgoročne učinke teh so analizirali v dveh raziskavah. Ena izmed raziskav temelji na izsled-
kih v rehabilitacijski, druga pa v kombinirani enotiza možgansko kap. Bolnike so sledili 5 do
10 let. Rezultati so prikazani v tabeli 2 in kažejo, da taka enota pomembno dolgoročno vpliva
na okrevanja bolnikov po možganski kapi (9, 10). Po nekaterih rezultatih izboljša bolnikovo
kakovost življenja (20).

Komu koristijo enote za možgansko kap?

Ugotovili so, da nevrološki izid po zdravljenju v enoti za možgansko kap ni bil odvisen od boln-
ikove starosti (11). Tretjina bolnikov, ki so jih sprejeli v s hudo obliko možganske kapi, je bila ob
odpustu neodvisna v osnovnih življenjskih opravilih. Rezultati študije Stroke Unit Trialist’s Col-
laboration (3) so pokazali, da imajo korist vsi bolniki z možgansko kapjo, ki so bili oskrbljeni v
enoti za možgansko kap, tako ženske kot moški, mladi in stari, ter vsi z blago, zmerno ali hudo
obliko (4). Novejša študija je pokazala, da je učinek take enote odvisen od podvrste ishemične
možganske kapi. Boljši izid so dosegli pri bolnikih z možganskim infarktom v povirju velikih
možganskih arterij kot pri tistih z lakunarnim stanjem (13). Bolnike z možganskim infarktom
velikih arterij namreč spremlja večja ogroženost ponovne možganske kapi, večja smrtnost
pa tudi več nevroloških izpadov kot bolnike z lakunarnimi infarkti. V enoti za možgansko kap
naj bi potekala oskrba vseh bolnikov z možgansko kapjo, tudi starejših in s hujšo obliko. Obe
skupini bolnikov pa naj bi imeli največjo korist od oskrbe v enoti za možgansko kap (14).

Koristi od enote za možgansko kap prikazuje tabela 3. Rezultati so dobljeni iz analize po-
datkov SUNCT. Po njih naj bi imeli oskrbo v taki enoti vsi bolniki z možgansko kapjo.

Učinkovitost različnih tipov EMK

Tabela 4 našteva enote za možgansko kap, ki so jih najpogosteje testirali v randomiziranih

študijah. V raziskave so navečkrat vključili tiste, v katerih so sprejemali bolnike v akutni fazi
možganske kapi. Take tipe enot so razvili predvsem v Skandinaviji. V študijo so zajeli največje
število bolnikov (9 študij z 2713 bolniki) (15).
Tabela 2. Dolgoročni učinki oskrbe v enoti za možgansko kap

Rehabilitacijske enote za možgansko kap so proučevali v petih raziskavah, ki so zajele 630

bolnikov (16). Število vključenih bolnikov v raziskave drugih tipov teh enot je bilo majhno, kar
moramo upoštevati pri razlagi rezultatov. Med naštetimi so dosegle učinkovito zmanjšanje
smrtnosti in invalidnosti le kombinirane enote za možgansko kap z akutnim zdravljenjem in
rehabilitacijo ter rehabilitacijski tipi teh enot.

Tabela 3. Oskrba v enoti za možgansko kap v primerjavi z oskrbo na navadnih oddelkih.

Analiza podskupin za OR (smrt ali potreba za institucionalizirano oskrbo na koncu sledenja)

Manjkajo pa dokazi o učinkovitosti enot za možgansko kap, ki imajo akutno oskrbo bolnikov
z možgansko kapjo, in mobilnih ekip za možgansko kap (12). Mobilne ekipe in mešane enote
pridejo v poštev kot tipi druge izbire (16). Enot za intenzivno zdravljenje doslej še niso testirali
(17). Akutne enote za možgansko kap, kjer imajo kratko ležalno dobo, niso pokazale pozi-
tivnega učinka (16). Zato zadnja dva tipa nista primerna za enoto za možgansko kap. Dobro
učinkovitost so ugotovili le za kombinirane in rehabilitacijske enote za možgansko kap.

Kaže, da imata oba učinkovita tipa enako velik učinek (16). Vendar je pričakovati, da bo učinek
kombiniranih enot za možgansko kap, ki so nudile zdravljenje tudi največjemu deležu bolnikov
z možgansko kapjo, večji kot pri rehabilitacijskem tipu enot, kjer so nudili zdravljenje manjši
in selekcionirani skupini bolnikov z možgansko kapjo, in sicer en do dva tedna po njenem
začetku. Zaradi tega naj bi dajali prednost kombiniranemu modelu. Razlike med tema tipoma
prikazuje slika 1.

Tabela 4. Število randomiziranih raziskav glede na tip enote za možgansko kap (EMK)

Slika 1. Glavni deli oskrbe bolnika po možganski kapi v dveh najbolj testiranih modelih enote
za možgansko kap (EMK)

Zakaj enote za možgansko kap izboljšajo izid?

Ni popolnoma jasno, zakaj je izid bolnikov z možgansko kapjo v enotah za možgansko kap
boljši kot v navadnih bolnišničnih oddelkih. Bolniki v teh enotah naj sicer ne bi imeli več fizikalne
in delavne terapije kot zdravljeni v navadnih oddelkih (18). Toda Infekcije so v enotah za
možgansko kap redkejše, saj se medicinsko osebje zaveda težav, ki jih bolnikom povzročajo
požiranje (19), povišana telesna temperatura in zvišan krvni tlak. Največja značilnost dela v
enotah je sistematično preprečevanje zapletov, kratek čas do začetka mobilizacije in zgodnja
(10). Navedeni dejavniki so verjetno tudi poglavitni vzrok za zmanjšanje smrtnosti v enotah
za možgansko kap. Pomembna značilnost je tudi zgodnja dostopnost do multidisciplinarne
rehabilitacije, vključno z usmerjeno nego.

Izkazalo se je, da zdravljenje v enoti za možgansko kap pomembno učinkuje na izid bolnikov
z možgansko kapjo (16). Večina v raziskave vključenih enot za možgansko kap ima nasled-
nje značinosti: so multidisciplinarna skupina, imajo izobraževalni program za osebje, poudar-
jajo rehabilitacijo, integracijo nege in rehabilitacije. Akutne enote za možgansko kap imajo še
strukturiran program za oceno in zdravljenje. Strokovno osebje, ki tvori jedro multidisciplinarne
skupine, so: zdravniki, zdravstveni tehniki, fizioterapevti, delovni in govorni terapevti in socialni
delavci. Pomembne so tudi druge značilnosti, kot so: posebno usposobljeno osebje, skupin-
sko delo, stalno izobraževanje in vključevanje svojcev. Struktura in organizacija najpogosteje
testiranih enot za možgansko kap prikazuje tabela 5.

Tabela 5. Struktura in organizacija enote za možgansko kap (EMK)

Praksa potrjuje, da je multidisciplinarna obravnava z usposobljenim osebjem, ki poudarja re-

habilitacijo in več kot enotedensko bolnišnično zdravljenje, potrebna za optimalni učinek os-
krbe v enoti za možgansko kap, saj so se tipi teh enot s takojšnjim sprejemom in ležalno dobo
manj kot en teden izkazali za neučinkovite.
Zadnja leta poudarjajo pomen takojšnjega zdravljenja in nadzor vitalnih funkcij. Nekateri podat-
ki kažejo, da bi akutno zdravljenje v enotah za možgansko kap moralo prispevati k okrevanju
(20). Kljub dosedanjim rezultatom še vedno govorimo o ‘črni niši’ enot za možgansko kap, ker
natančno še ne vemo, katere prvine so najpomembnejše za oskrbo v njih niti, na kakšen način
izboljšajo okrevanje (3).

Organizacijo in strategijo zdravljenja v enoti za možgansko kap prikazuje slika 2. Tako or-
ganizacijo uporabljajo v enoti, ki dosega najboljše rezultate, katerim so botrovale navedene
značilnosti in najoptimalnejše prvine zdravljenja. Enote za možgansko kap z usposobljen-
im osebjem, ki bodo izvajale oskrbo po takšni shemi, bodo verjetno vplivale na izboljšanje
okrevanja. Učinkovitost teh enot ni povezana z določeno medicinsko specialnostjo.

Enote za možgansko kap, ki jih vodijo specialisti internisti, gerontologi, nevrologi in fiziatri, bi
lahko bile enako učinkovite (3). Izkazalo pa se je, da je oskrba bolnikov z možgansko kapjo
najboljša na nevroloških oddelkih (21). Optimalno število postelj, ki naj bi jih premogla enota
za možgansko kap, ni predpisano. Tiste s 6 posteljami so se izkazale za učinkovite (6). Enote
za možgansko kap delujejo tako dobro predvsem zato, ker lahko zadovoljijo potrebe bolnikov
z možgansko kapjo.

Slika 2. Dober potek oskrbe v enoti za možgansko kap (EMK), ki temelji na dokazih
Slika 3 prikazuje glavne potrebe bolnikov z možgansko kapjo v različnih razmerah od začetka
do vrnitve v kakovostno aktivno življenje. Med urgentno fazo, ki traja prvih 6 do 12 ur po
začetku možganske kapi, je težišče delovanja usmerjeno v diagnozo in zmanjšanje možganske
okvare.

V akutni fazi, ki traja 12 do 72 ur, je treba največ pozornosti posvetiti preprečevanju zgodnjih
zapletov, zgodnji mobilizaciji in začetku rehabilitacije. V subakutni fazi, ki traja od 3 do 14 dni,
se kombinirajo: rehabilitacija, preventiva zapletov in preventiva ponovne možganske kapi ter
drugih žilnih dogodkov. Kombiniran akutni in rehabilitacijski model, ki so ga razvili v Trond-
heimu, je skušal zadovoljiti potrebe bolnikov v vseh treh fazah (18). Pokazalo se je, da so
najbučinkovitejši so tisti tipi enot, ki omogočajo zadovoljiti potrebe bolnikov med vsemi tremi
fazami (takojšnjo fazo, akutno fazo in subakutno fazo). Kombinirana enota za možgansko kap
z akutno oskrbo in rehabilitacijo je verjetno edini tip, ki se lahko posveti vsem obdobjem oskrbe
in daje najboljše rezultate.

Slika 3. Potrebe bolnikov z možgansko kapjo v različnih fazah

Literatura
1. Bonita R: Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339: 342–4.
2. Klijn CJ, Hankey GJ; American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic
stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, 2003; 2:
698-701.
3. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.Cochrane Database Syst Rev,
2002;(1):,CD000197.
4. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke. Neurologic and functional recovery the Copenha-
gen Stroke Study. Phys Med Rehabil Clin N Am, 1999; 10: 887-906.
5. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B, Peltonen M, Terent A, Wester PO. Stroke units in their natural
habitat: can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Riks-Stroke Collaboration. Stroke,
1999; 30: 709-14.
6. Lincoln NB, Husbands S, Trescoli C, Drummond AE, Gladman JR, Berman P. Five year follow up of a randomised
controlled trial of a stroke rehabilitation unit. BMJ, 2000; 320: 549.
7. Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. Long-term effects. Stroke, 1997;
28:1861-6.
8. Nakayama H, Jørgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influence of age on stroke outcome.The Copenhagen
Stroke Study. Stroke, 1994; 25: 808-13.
9. Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo J, Bogousslavsky J, Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke
units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis, 2000; 10 Suppl 3: 1-11.
10. Evans A, Harraf F, Donaldson N, Kalra L. Randomized controlled study of stroke unit care versus stroke team care
in different stroke subtypes.Stroke 2002; 33: 449-55.
11. Strand T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Lithner F, Wester P. Stroke unit care – Who benefits? Comparisons with
general medical care in relation to prognostic on admission. Stroke 1986; 17: 377-81.
12. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up.,Stroke,
1999; 30: 1524-27.
13. Sandercock P. Contents of the Cochrane library on the organisation of stroke services. Cerebrovasc Dis, 2003;15
(Suppl 1): 2-4.
14. Hund E, Grau A, Hacke W. Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical
care unit.,Stroke, 1997; 28: 711-5.
15. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl S, Rokseth R, Håheim L . Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke
unit. Which aspects are most important. Stroke, 1999; 30: 917-23.
16. Kalra L, Yu G, Wilson K, Roots P. Medical complications during stroke rehabilitation. Stroke, 1995; 26: 990-4.
17. Langhorne P. Measures to improve recovery in the acute phase of stroke. Cerebrovasc Dis 1999;,9 (Suppl 5):,2-
5.
18. Kaste M, Palomäki H, Sarna S: Where and how should elderly stroke patients be treated? A randomized trial.
Stroke, 1995; 26: 249-53.
19. Diez-Tejedor E, Fuentes B.Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovasc
Dis, 2005; 20 (Suppl 2): 129-34.
20. Fjaertoft H, Indredavik B, Johnsen R, Lydersen S. Acute stroke unit care combined with early supported discharge.
Long-term effects on quality of life. A randomized controlled trial. Clin Rehabil, 2004; 18: 580-6.
 ZGODNJA REHABILITACIJA BOLNIKOV PO MOŽGANSKI KAPI

Alenka Horvat Ledinek

Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skunpnost Nevrološka klinika, Klinični
center Ljubljana. E- mail:alenka.horvat@kclj.si

Povzetek

Zgodnja rehabilitacija bolnikov po možganski kapi (MK) je aktiven, celosten proces, ki se

začne s sprejemom bolnika v center za možganskožilne bolezni. Vsak bolnik je v tem procesu
edinstven glede na stopnjo svoje prizadetosti in spremljajoče bolezni. Cilj zgodnje rehabil-
itacije je doseči čim večjo bolnikovo samostojnost pri opravljanju osnovnih dnevnih dejavnosti
in gibanju, mu omogočiti funkcionalni govor in razumevaje, povrniti samozavest in pripraviti
svojce na življenje z bolnikom po možganski kapi. Za uspešen potek zgodnje rehabilitacije je
potreben dober rehabilitacijski program, sodelovanje v multidisciplinarni skupini ter med boln-
ikom in njegovimi najbližjimi.

Ključne besede: možganska kap, zgodnja rehabiltacija, multidisciplinarna obravnava

Uvod

Možganska kap (MK) je bolezen z velikim deležem umrljivosti in funkcionalne prizadetosti.

Kar 40 % bolnikov po možganski kapi ostane srednje hudo prizadetih in le 10 % jih popol-
noma okreva (1). Zgodnja rehabilitacija je dinamičen, aktiven proces, s katerim skušamo
zmanjšati stopnjo prizadetosti, priučiti bolnika novih načinov izvajanja dnevnih dejavnosti in
prilagoditi okolje, da bo njegovo vključevanje po možganski kapi, a še vedno z določeno stop-
njo prizadetosti, čim lažje in popolnejše (2). Okrevanje po možganski kapi je rezultat številnih
procesov, zmanjšanja ishemične penumbre in možganskega edema kot tudi funkcionalne re-
organizacije osrednjega živčevja (3). Funkcionalno reorganizacijo osrednjega živčevja spod-
bujajo predvsem vplivi iz okolja (proces učenja…). Funkcionalne preiskovalne metode, ki so
se razvile v zadnjih letih (funkcionalna magnetno resonančna tomografija, pozitronska emisi-
jska tomografija), omogočajo prikaz aktivacije različnih delov možganov glede na specifično
nalogo ali dražljaj (4, 5). Raziskave, ki so spremljale okrevanje paretične roke zaradi MK, so
pokazale poseben vzorec funkcionalne reorganizacije (6). Ugotavljali so povečano aktivnost
v premotorični možganski skorji, kontralateralni sekundarni motorični skorji in tudi določenih
območjih malih možganov. Povečano aktivacijo so s funkcionalnimi metodami ugotavljali tudi
v ipsilateralni motorični skorji. Feydy je s sodelavci dokazal, da ima pomembno vlogo pri reor-
ganizaciji tudi mesto prizadetosti. Prizadetost primarne motorične skorje se kaže s povečano
ipsilateralne aktivnosti. Kadar primarna motorična skorja ni prizadeta, se je pokazala povečana
aktivnost v kontralateralni somatosenzorični skorji (7). Funkcionalne preiskovalne metode so
uporabili tudi pri afazičnih bolnikih. Ugotovili so, kot je bilo pričakovano, predominanco leve
možganske poloble. Okrevanje afazičnega bolnika je v veliki meri odvisno od vzpostavitve
novih živčnih povezav med obema možganskima poloblama (6, 7).

Zgodnja rehabilitacija

Zgodnjo rehabilitacijo je treba začeti takoj po postavitvi diagnoze in pri klinično stabilnem bol-
niku. Rezultati številnih raziskav so pokazali prednosti enot za možgansko kap pri obravnavi
 bolnikov z možgansko kapjo. Bolniki so ob odpustu iz teh enot dosegli večjo stopnjo samosto-
jnosti v primerjavi z bolniki obravnavanimi v drugih bolnišničnih oddelkih. Tudi delež umrljivosti
v enotah za možgansko kap je manjši. Boljše rezultate pripisujejo celostni, koordinirani multi-
disciplinarni obravnavi bolnika z možgansko kapjo (8). Potek zgodnje rehabilitacije je usmer-
jen: v prepoznavanje spremljajočih bolezni, ki nanjo vplivajo; v zmanjšanje funkcionalne stop-
nje prizadetosti bolnika, spodbujanje bolnikove samostojnosti pri dnevnih aktivnostih, gibanje
in povrnitev bolnikove samozavesti, ki je potrebna za ponovno vključevanje v družbo. Eden
od ciljev zgodnje rehabilitacije je tudi priprava svojcev na življenje z bolnikom po možganski
kapi (2). Za vsak začetek zgodnje rehabilitacije je potrebna natančna ocena stopnje bolnikove
prizadetosti, ki je ključnega pomena za postavitev kratkoročnih in dolgoročnih ciljev. Cilji, ki jih
postavimo Za vsakega bolnika moramo izdelati dobro definirane in specifične, merljive, doseg-
ljive, realne in časovno omejene cilje. Med izvajanjem zgodnje rehabilitacije je pomembno
sprotno preverjanje doseženih ciljev, ki jih je treba včasih tudi prilagoditi ali spremeniti glede
na njen potek (9). Že v času zgodnje rehabilitacije moramo načrtovati tudi nadaljnje bolnikovo
okrevanje (10).

Skica 1. Model zgodnje rehabilitacije (10)

Ocena stopnje bolnikove prizadetosti po možganski kapi je celostno in zajema ocen-
jevanje:
1. obsega možganske kapi
2. spremljajočih bolezni in ogrožajočih dejavnikov za ponovitev možganske kapi in
globoko vensko trombozo
3. zavesti
4. psihične in kognitivne prizadetosti in govora
5. funkcionalne prizadetosti
6. motenj požiranja
7. motenj mokrenja in odvajanja blata
8. prizadetost kože
9. pripravljenosti svojcev za sodelovanje v procesu rehabilitacije

1. Ocena obsega velikost možganske kapi in stopnjo bolnikove prizadetosti

Za natančno oceno možganske kapi je priporočena lestvica NIHSS (National Institutes of

Health Stroke Scale) (11).

2. Ocena spremljajočih bolezni in ogrožajočih dejavnikov za ponovno možgansko kap in glo-

boko vensko trombozo

Z natančno anamnezo je treba pridobiti podatke o spremljajočih boleznih, ki lahko vplivajo ali
upočasnijo potek zgodnje rehabilitacije.
Bolnike z večjo stopnjo prizadetosti spremlja večje tveganje za globoko vensko trombozo in
pljučno embolijo. Približno 10 % bolnikov z možgansko kapjo utrpi pljučno embolijo (12).

3. Ocena stopnje zavesti

Za potek zgodnje rehabilitacije je potrebno dobro bolnikovo sodelovanje. V skupini bol-

nikov z moteno zavestjo (somnolenca, sopor) je v njeni zgodnji fazi poudarjeno predvsem
preprečevanje preležanin, kontraktur, pljučnic in globoke venske tromboze (9).

4. Ocena kognitivne in psihične prizadetosti ter govora

Zmanjšana pozornost in prizadetost kratkoročnega spomina sta veliki oviri v izvajanju zgodnje
rehabilitacije. Zelo pogoste so tudi motnje dojemanja, fenomen zanemarjanja, različne oblike
apraksij in agnozij. Za natančno oceno prizadetosti kognitivnih funkcij potrebujemo nevropsi-
hologa (9).

Pri postavki govor moramo natančno oceniti poslušanje, spontani govor, ponavljanje in branje.
Za natančno oceno potrebujemo pomoč logopeda (9).
Motnje razpoloženja so pri bolnikih z možgansko kapjo zelo pogoste, ugotavljamo jih pri 11 do
68 % in lahko vplivajo na potek rehabilitacije (13) .

5. Ocena funkcionalne prizadetosti

Za oceno bolnikove funkcionalne prizadetosti lahko uporabimo dve ocenjevalni lestvici:

razširjen BI (Barthelov indeks) ali lestvico funkcijske neodvisnosti (Functional Independence
Measure – FIM). FIM ocenjuje samostojnost izvajanja 18 dnevnih dejavnosti, 13 motoričnih in 5
kognitivnih. Obe pa pokrivata področje hranjenja, telesne nege, kontrole sfinktrov, pomičnosti,
gibanja, sporazumevanja, socialnih stikov in spoznavnih sposobnosti (14).
Razširjeni BI tudi ocenjuje samostojnost izvajanja 10 dnevnih dejavnosti: hranjenje, osebno
nego, kontinenco, oblačenje, premeščanje s postelje na stol, uporabo stranišča, gibanje, hojo
po stopnicah, uporabo kopalne kadi. Kognitivni del telestvice ocenjuje še šest dejavnosti: ra-
zumevanje, izražanje, reševanje problemov, socializacijo, spomin in vid.

Na našem kliničnem oddelku za nevrologijo uporabljamo za oceno funkcionalne prizadetosti

razširjeni BI (15).

6. Ocena motenj požiranja

Motnje požiranja ima celo 45 % bolnikov po možganski kapi in so običajno povezane z večjo
funkcionalno prizadetostjo. Zaradi motenj požiranja obstaja zelo velika nevarnost aspiracijskih
pljučnic in podhranjenosti, ki prizadeva kar 30 % teh bolnikov z možgansko kapjo.

Bolniku z motnjami požiranja je priporočljivo opraviti presejalni test zaradi ocene požiranja
(priloga 1). Glede na njegov izvid je treba obvestiti logopeda, ki naj nato opravi nadaljnjo diag-
nostiko (preiskavo pasaže požiralnika z barijem, videofloroskopijo) in izvaja ustrezne terapevt-
ske ukrepe. Zelo pomembno je dietetikovo sodelovanje predvsem pri pravilnem pripravljenju
hrane (določanje njene gostote in kaloričnosti). V akutni fazi lahko te motnje omilimo z uvedbo
nazogastrične sonde, pozneje pa je potrebno razmišljati o perkutani gastrostomi (16).

7. Ocena motenj mokrenja in odvajanja blata

Motnje mokrenja ima 50 % bolnikov z možgansko kapjo, pol leta po njej jih ostane inkontinent-
nih še 20 %. Pri starejših in bolnikih s hujšo možgansko kapjo ali sočasno sladkorno boleznijo
je pogostnost motenj mokrenja še večja. To skupino bolnikov spremlja tudi večje tveganje za
nastanek preležanin, zato se pogosto odločimo za stalni urinski kateter. Priporočena je upo-
raba stalnega urinskega katetra 48 ur, z daljšo rabo se namreč povečuje možnost uroinfekta.
Pri oceni motenj mokrenja, predvsem pri bolnikih z blažjo prizadetostjo, si pomagamo z mer-
jenjem zastojnega seča in beleženjem pogostnosti odvajanja vode. Le v redko se pri bolnikih
z možgansko kapjo odločimo za nadaljnje urodinamične preiskave.

Zaprtost povzroča bolnikom z možgansko kapjo še večjo težavo kot inkontinenca. Zmanjšana
gibljivost, nezadosten vnos tekočine in hrane in motnje razpoloženja pripomorejo k zaprtosti.
S pravilno prehrano, zadostnim vnosom tekočine in po potrebi z odvajali je treba poskrbeti za
redno odvajanje (17).

8. Ocena prizadetosti kože

Kar 9 % bolnikov z možgansko kapjo ima preležanine. Bolniki s sladkorno boleznijo, perif-
ernimi boleznimi ožilja, inkontinenco, majhno telesno težo in visoko stopnjo motorične priza-
detosti spadajo v ogroženo skupino za nastanek preležanin. Zanje velja, da mora biti v fazi
zgodnje rehabilitacije zelo poudarjena skrb za osebno nego in nameščanje bolnikov v pravilne
položaje (9).

9. Ocena sodelovanja svojcev in pomoč socialne službe

V času zgodnje rehabilitacije je zelo pomembno sodelovanje svojcev in tudi socialne delavke
(9).

Kot je iz opisanega razvidno, je ocena bolnikove prizadetosti v procesu zgodnje rehabilitacije

zelo celostna in pomeni izhodišče za načrtovanje izvajanja zgodnje rehabilitacije. Za tako
popolno ocenjevanje bolnikove prizadetosti je potrebna multi- in interdisciplinarna obravnava.
Zelo pomembna je uglašenost delovne skupine, ki jo sestavljajo: zdravnik nevrolog, medicin-
ska sestra, fizioterapevt, respiratorni fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, nevropsiholog,
socialni delavec in svojci (18). Najtežja skupinska naloga je postavljanje kratkoročnih in
dolgoročnih ciljev ter sprotno preverjanje doseženega. V katerikoli fazi zgodnje rehabilitacije
je možno spreminjati cilje in prilagoditi njeno izvajanje glede na stopnjo bolnikove prizadetosti.
Delo skupine mora biti usklajeno in organizirano. Brez pravega medsebojnega sodelovanja
ter sodelovanja bolnika in njegovih svojcev ne moremo pričakovati dobrega uspeha zgodnje
rehabilitacije.

Kot je razvidno iz modela zgodnje rehabilitacije, je treba že na začetku načrtovati njeno nad-
aljnje, celovito izvajanje (18). Ko je bolnik zmožen sodelovati v rehabilitaciji vsaj 3 ure in ne
potrebuje več stalne nege in nadzora, jo nadaljujemo v rehabilitacijskem centru. Iz priložene
tabele je razvidno, kako naj jo nadalje načrtujemo glede na stopnjo bolnikove prizadetosti
(18,19, 20).

Sklep

Zgodnja rehabilitacija bolnikov z možgansko kapjo je odločilna za končni izvid okrevanja, ki ga

posameznik lahko doseže. Potrebno je poudariti, da je pri načrtovanju izvajanja rehabilitacije
zelo pomembno upoštevati stopnjo bolnikove prizadetosti. Ocena prizadetosti je multidisci-
plinarna, kot je tudi samo načrtovanje procesa rehabilitacije. Največji napredek v okrevanju
po možganski kapi pričakujemo v prvih tridesetih dneh, zato je pomembno, da je njena iz-
vedba neprekinjena. Velja poudariti, da je velik problem načrtovanje nadaljnje rehabilitacije.
V Sloveniji namreč rehabilitacije nimamo organizirane na ravni zdravstvenih domov, prav tako
ni služb za fizioterapijo na domu, niti ni ustreznega oddelka za nadaljnjo rehabilitacijo, niti
negovalnih bolnišnic s poudarkom na rehabilitaciji, za skupino bolnikov, ki ne potrebujejo ozi-
roma ne zmore kompleksne rehabilitacije v rehabilitacijskem centru.

Literatura

1. Pettersen R, Dahl T, Wyller TB. Prediction of long-term functional outcome after stroke rehabilitation. Clin Rehabi,l
2002; 16: 149-59.
2. M P Barnes. Principles of Neurological Rehabilitation. JNNP, 2003; 74: 1-11.
3. Ottenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993; 50:
37-44.
4. Teasell R. Stroke Recovery and Rehabilitation. Stroke, 2003;,34:,365-370.
5. Johansson BB. Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation. Stroke, 2000; 31: 223-4.
6. Johansen Berg H, Dawed H, Guy C, Smith SM, Wade DT, Matthews PM. Correlation between motor improvments
and altered fMRT activity during rehabilitative therapy. Brain, 2002; 125: 2731-42.
7. Feydy A, Carlier R, Roby-Brami A, Bussel B, Caalis F, Pierot L, Burnott Y, Maier MA. Longitudinal study of motor
recovery after stroke:recruitment and focusing of brain activation. Stroke, 2002; 33: 1610-7.
8. Gresham Glen E Adams MD, Alexander D, Bishop S Duane, et al. Rehabilitation. Stroke, 1997; 28: 1522- 6.
9. Ducan Pamela W PhD, Zorowitz R, Bates B H in sod. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care. Stroke,
2005; 36: 1-79.
10. Salter PM, Ferguson RM. A process of physiotherapy: an analyisis of the activities of the physiotherapist. Proceed-
ings of the World Confideration of Physical Therapy. London 11th Internatonal Congres, 1991: 1704-6.
11. Adams H, Britt T, Crowell R, Furlan A, Gomez C, Grotta J, Helgason C in sod. Guidelines for the management of
patients with acute ishemic stroke. Stroke, 1994; 25: 1901-14.
12. Langhorne P, Wiiliams BO in sod. Do stroke units save life. Lancet, 1993; 342: 395-8.
13. Ouimet MA, Primeau F. Cole MG. Psyhosocial risk for poststroke depression: a systematic review. Can J psychia-
try, 2001; 46: 819-28.
14. Grabljevec K. Lestvica funkcijske neodvisnosti. Zborni predavanj ocenjevanja izida v medicinski rehabilitaciji
2003: 59-67.
15. Janša J. Ocenjevanje funkcijskega stanja z Barthelovim indeksom dnevnih aktivnosti. Zbornik predavanj ocen-
jevanja izida v medicinski rehabilitaciji 2003: 51-59.
16. Zupanc IV. Logopedska diagnoza in obravnava disfagije v akutni fazi pri možganske kapi. Sodobni pogledi na
možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003; 221-229.
17. Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder trainig for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Sys, 2004;
2: 1308.
18. Pollack M, Disler PB. Rehabilitation of patients after stroke. MJA, 2002; 8: 452-6.
19. Roth EJ. Medical rehabilitation of stroke patient. Be Stroke Smart: National stroke Association Newsletter, 1992;
8: 8.
20. Disler PB. Rehabilitation of patients after stroke. MJA, 2002; 8: 452-6.
Tabela: Izvajanje rehabilitacije po kapi
 PREVENTIVA ISHEMIČNIH MOŽGANSKOŽILNIH DOGODKOV

Bojana Žvan
Center za možganskožilne bolezni, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skup-
nost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: bojana.zvan@kclj.si

Povzetek

Možganskožilne bolezni so možganske bolezni, ki so posledica žilne okvare. Danes sodi

ishemični možganskožilni dogodek med urgentna stanja v nevrologiji. Hkrati pa veljajo za
preprečevanje možganskožilnih bolezni podobna načela kot za preprečevanje srčnožilnih
bolezni. Ishemični možganskožilni dogodek lahko nastane zaradi aterotromboze velikih ali ma-
jhnih krvnih žil ali srčne embolije. Eden pomembnejših vzrokov za možgansko kap in prehodni
možganskožilni ishemični napad je aterotromboza vratnih arterij. Sestavek navaja priporočila
primarne in sekundarne preventive pri obeh patofizioloških mehanizmih ishemičnega
možganskožilnega dogodka. Poudarja tudi priporočila zdravljenja karotidne bolezni ter zdrav-
ljenja in nadzora klasičnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo.

Ključne besede: Ishemična možganska kap, ishemični možganskožilni napad, aterotromboza, karotidna bolezen,
srčna embolija

Uvod

Možganskožilne bolezni (MŽB) so vodilni vzrok zbolevnosti in drugi vzrok umrljivosti v svetu
(1). Do nedavnega je za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (IMK) veljal terape-
vtski nihilizem, z novimi spoznanji o patofiziologiji možganskožilne bolezni pa se je pomem-
bno spremenil način zdravljenja. Ishemični možganskožilni dogodek šteje danes za urgentno
stanje v nevrologiji, obenem pa za preprečevanje možganskožilne bolezni veljajo podobna
načela kot za preprečevanje srčnožilnih bolezni.

Ishemične možganskožilne bolezni

Ishemične možganskožilne bolezni delimo na take brez kliničnih znakov, z žariščnimi znaki,
žilno demenco in okvaro možganov zaradi zvišanega krvnega tlaka. Pri bolnikih brez kliničnih
znakov odkrijemo zaporo ali zožitev možganskega žilja slučajno ali pa okvaro možganov
zaradi motnje prekrvitve dokažemo s slikovnimi metodami. Pri žariščnih možganskožilnih
boleznih gre za nenadno nastale žariščne nevrološke izpade, ki izhajajo zaradi zapore ene
od možganskih arterij, kar povzroči možganski infarkt. Prehodne žariščne nevrološke izpade
žilnega izvora, ki trajajo manj kot 24 ur, imenujemo prehodni ishemični možganskožilni napad
(tranzitorna ishemična ataka – TIA). Klinično delimo ishemično možgansko kap po meha-
nizmu nastanka na trombotično, embolično in hemodinamično; glede na klinično kategorijo na
aterotrombotično, srčnoembolično in lakunarno ter glede na lokalizacijo nevroloških izpadov
na karotidno in vertebrobazilarno povirje (2).

Karotidna bolezen je v zadnjem času postala skorajda sinonim za napredovalo aterosklerozo

razcepišča karotidnih arterij z zožitvijo ali zaporo zunajlobanjskega dela notranje karotidne
arterije (NKA). Napredovala ateroskleroza karotidnih arterij je pomemben vzrok za tranzitorno
ishemično atako in ishemično možgansko kap (3). Ocenjujejo, da je 20 do 50 % te atake in
kapi posledica karotidne bolezni (4, 5). Začetni dogodek v patofiziologiji možganskožilnega
ishemičnega dogodka je najpogosteje raztrganje fibrozne ovojnice aterosklerotične lehe, ki
leži v steni karotidne arterije. Sledi nastanek tromba na mestu raztrganja aterosklerotične lehe,
klinični znaki pa so najpogosteje posledica arterijskih embolizmov v znotrajlobanjski arteriji.
Emboli lahko izvirajo iz lipidnega jedra raztrgane aterosklerotične lehe ali iz odkrhnjenega
tromba. Redkeje so klinični znaki posledica takojšne trombotične zapore notranje karotidne
arterije (3).

Epidemiologija

Asimptomatično, vsaj 50 % zožitev notranje karotidne arterije najdemo pri 2 do 8 % prebival-

stva, vsaj 80 % zožitev pa pri 1 do 2 % prebivalstva (6). Pojavnost karotidne bolezni je večja
pri moških, pri obeh spolih pa narašča s starostjo (7). Karotidna bolezen je tesno povezana
tako s koronarno kot periferno arterijsko boleznijo, saj se napredovala ateroskleroza pogosto
pojavlja več kot v enem žilnem povirju (8).
Zožitev notranje karotidne arterije je pomemben dejavnik tveganja za ishemično možgansko
kap. Pri ≥ 50-odstotni zožitvi svetline, ki dotlej ni povzročala simptomov, se pojavlja v 1 do 3
% letno (9). Pri 60- do 99-odstotni nesimptomatični zožitvi so v raziskavi NASCET zabeležili
3,2-odstotno letno pojavnost ishemične možganske kapi, vendar jih je bilo med njimi kar 45 %
lakunarnih ali srčnoemboličnih, ki niso bile neposredno povezane z zožitvijo notranje karotidne
arterije (10). Tveganje za ishemično možgansko kap zmerno narašča s stopnjo zožitve notran-
je karotidne arterije. Tveganje za istostransko ishemično možgansko kap pri simptomatični
zožitvi notranje karotidne arterije je mnogo večje kot pri asimptomatični obliki. V raziskavi
NASCET je med bolniki s simptomatično 70- do 99-odstotno zožitvijo notranje karotidne arter-
ije v 2 letih opazovanja doživelo možgansko kap kar 26 % bolnikov (4). Tveganje za ponovno
ishemično možgansko kap po preboleli tranzitorni ishemični ataki ali ishemični možganski kapi
je 10 do 20 % v prvem letu, 5 do 8 % v naslednjih letih, skupno tveganje v prvih petih letih pa
znaša 30 do 40 %. Najmanjše tveganje za ponovno ishemično možgansko kap je 3 do 6 % v
prvih dveh letih pri bolnikih z lakunarnimi infarkti in bolnikih s tranzitorno ishemično atako. Izid
ponovne ishemične možganske kapi je z 22 %
smrtnosti pomembno slabši od izida za prvo kap (11).

Ishemična možganska kap zaradi aterotromboze

Primarna preventiva

Evropska iniciativa za možganskožilne bolezni (European Stroke Iniciative – EUSI v imenu the
European Stroke Council – ESC, the European Neurological Society – ENS in the European
Federation of Neurological Societies – EFNS (12) ter Slovenske smernice za preprečevanje
ishemične možganske kapi (13) in Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije
(14) priporočajo odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni,
v prvi vrsti pa zdravljenje arterijske hipertenzije. Glavni cilj zdravljenja (nadzora) arterijske
hipertenzije je dolgoročno in največje možno zmanjšanje zbolevnosti ter umrljivosti zaradi
možganskožilnih, srčnožilnih in ledvičnih bolezni. Za doseganje tega cilja je treba ustrezno
uravnavati raven krvnega tlaka, odpravljati oziroma nadzorovati vse druge prisotne spremen-
ljive dejavnike tveganja za možganskožilne, srčnožilne in ledvične bolezni, odpravljati ozi-
roma zdraviti že nastale okvare, ki jih je hipertenzija povzročila na tarčnih organih, in zdraviti
pridružena klinična stanja.

Veliko raziskav je več kot očitno dokazalo, da čim bolj znižamo krvni tlak, tem bolj zmanjšamo
možganskožilno in srčnožilno zbolevnost in umrljivost. Izkušnje, ki so jih posredovale, nava-
jajo na to, da je treba težiti k znižanju tako sistoličnega kot diastoličnega krvnega tlaka, in sicer
pod 140 oz. pod 90 mm Hg oziroma še niže, če bolnik nižje vrednosti prenaša. Pri bolnikih,
ki imajo pridruženo tudi sladkorno bolezen, je ciljni krvni tlak pod 130 in pod 80 mm Hg. Pri
ledvičnih bolnikih s proteinurijo > 1 g/dan je priporočljivo znižati krvni tlak še niže, pod 125 in
pod 75 mm Hg. Vrednost krvnega tlaka, ki nam jo uspe doseči, je odvisna od njegove višine
pred zdravljenjem. To posebej velja za sistolični krvni tlak, ki ga posebno pri starejših bolnikih
le težko normaliziramo (14).

Priporočila

1. Ciljna vrednost krvnega tlaka naj bo <140/<90 mmHg, pri bolnikih s sladkorno
boleznijo <130/<80 mmHg, pri ledvičnih bolnikih s proteinurijo >1 g/dan pa <125 in
<75 mm Hg (Raven I glede na zaključke pomembnih raziskav v tabeli 1) (12). V
sekundarni preventivi priporočamo uporabo zaviralcev konvertaze angiotenzina
(zaviralcev ACE) ali diuretikov ali obojih zdravil (Raven I).
2. Za bolnike s sladkorno boleznijo priporočamo strog nadzor ravni sladkorja v krvi
zaradi številnih resnih zapletov, ki jih povzroča sladkorna bolezen, čeprav doslej
povezanosti ishemične možganske kapi s sladkorno boleznijo še ni podprlo veliko
pomembnih kliničnih raziskav (Raven III).
3. Zdravljenje dislipidemij narekuje vrednost holesterola LDL < 2,5 mmol/l, ki jo
dosežemo z dieto ali s statini ali z obema ukrepoma. Bolnikom z visokim
tveganjem za možganskožilni dogodek priporočamo zdravljenje s statini (Raven I).
4. Priporočamo opustitev kajenja (Raven II).
5. Priporočamo zmerno telesno dejavnost (Raven II).
6. Odsvetujemo čezmerno pitje alkohola, pri čemer je njegovo blago ali zmerno pitje,
največ 2 pijači dnevno, dovoljeno (Raven I).
7. Hrana naj vsebuje malo soli, bogata naj bo s sadjem, zelenjavo, vlakninami in
nizkozasičenimi maščobami (Raven II).
8. Osebam s čezmerno telesno težo priporočamo zmanjšanje telesne teže
(Raven II).
9. Hormonskega nadomestnega zdravljenja z estrogeni ali progesteronom ali z
obojimi v sekundarni preventivi ishemične možganske kapi ne priporočamo
(Raven I).
10. Protiagregacijsko zdravljenje je izbirno za preprečevanje ishemične možganske
kapi aterotrombotičnega porekla pri bolnikih, ki imajo dejavnike tveganja za
možgansko kap (Raven I) (12, 13).

Sekundarna preventiva

Protiagregacijsko zdravljenje je izbirno za preprečevanje ishemične možganske kapi

aterotrombotičnega porekla pri bolnikih, ki so že preboleli ishemični možganskožilni dogodek
(12, 13).

Ob protiagregacijskem zdravljenju v sekundarni preventivi možganskožilnih ishemičnih dog-

odkov strokovnjaki EUSI (12) in Slovenske smernice za preprečevanje ishemične možganske
kapi zaradi aterotromboze (13) priporočamo odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja
za možganskožilne bolezni, kot to velja v primarni preventivi (14).

Priporočila za protiagregacijsko zdravljenje

Protiagregacijsko zdravljenje je izbirno za preprečevanje ponovne tranzitorne ishemične atake

ali ishemične možganske kapi pri bolnikih, ki so preboleli ishemični možganskožilni dogodek
aterotrombotičnega porekla (Raven I) (12, 13). Od zdravil priporočamo Aspirin, kombinacijo
acetilsalicilne kisline in dipiridamola ter klopidogrel (Raven I). Protiagregacijsko zdravilo izber-
emo glede na bolnikove značilnosti.

Priporočila

1. Zdravilo prve izbire za primarno preventivo ishemične možganske kapi in

tranzitorne ishemične atake aterotrombotičnega porekla je Aspirin 100 mg, v
sekundarni preventivi pa kombinacija Aspirina 25 mg in dipiridamola 200 mg
2-krat dnevno (Raven I).
2. Pri bolnikih z netoleranco, alergijo ali kontraindikacijo za Aspirin se odločimo za
zdravljenje s klopidogrelom 75 mg (Raven I).
3. Za zdravljenje s klopidogrelom se odločimo tudi pri bolnikih z velikim tveganjem
za srčni in možganskožilni dogodek in, če razvijejo odpornost proti Aspirinu
(Raven III / IV).

Opomba: Bolniki z velikim tveganjem so tisti s ponovnim katerimkoli ishemičnim

žilnim dogodkom, s sladkorno boleznijo ter bolniki s koronarno ali periferno
obliterativno boleznijo ali z obema, ki so kandidati za perkutani radiointerventni
poseg ali operativni poseg koronarnih ali perifernih arterij ali obojih, vključno s
karotidnimi arterijami.

4. Bolniki, ki začenjajo zdravljenje s tienopiridinskimi derivati, naj dobijo klopidogrel

75 mg, ne pa tiklopidina (Raven III). Bolnikom, ki se že zdravijo s tiklopidinom,
zamenjamo tiklopidin s klopidogrelom 75 mg (Raven III).
5. Bolnike, ki niso kandidati za zdravljenje z Aspirinom niti klopidogrelom, zdravimo
z dipiridamolom 75 mg 2-krat 2 dnevno (Raven II).

Opomba: To so bolniki z anamnezo akutne gastrointestinalne krvavitve, akutne

ulkusne bolezni, akutnim erozivnim gastritisom ter alergijo in netoleranco za
druga protiagregacijska zdravila.

6. Bolnike s tranzitorno ishemično atako ali ishemično možgansko kapjo in

nestabilno angino pektoris ali miokardnim infarktom brez zobca Q zdravimo s
klopidogrelom 75 mg + Aspirinom 100 mg (Raven III).
7. Pet dni pred angioplastiko karotidne arterije z vstavitvijo žilne opornice (KAS) in
mesec dni po njej uvedemo kombinirano antiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom
100 mg in klopidogrelom 75 mg. Po mesecu dni preidemo pri večini (razen pri
tistih, ki Aspirina ne prenašajo) na protiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom 100 mg
pri nesimptomatičnih in kombinacijo Aspirina in dipiridamola pri simptomatičnih
bolnikih (Raven I) (12, 13).

Razprava

Aspirin

Aspirin zmanjša relativno tveganje za ponovno tranzitorno ishemično atako ali ishemično
možgansko kap za 13 %. Statistično niso dokazali razlik antiagregacijskega Aspirinove-
ga učinka glede na odmerek zdravila (12). V Sloveniji priporočamo Aspirin 100 mg 1-krat
dnevno.
Dipiridamol in Aspirin

Kombinacija Aspirina kot zaviralca ciklooksigenaze, in dipiridamola je učinkovito antiagregaci-

jsko zdravilo. V dvojno slepi, s placebom nadzorovani raziskavi ESPS II je Aspirin zmanjšal
tveganje za možgansko kap za 18 %, dipiridamol za 16 %, kombinacija Aspirina z dipiridamo-
lom pa za 37 %. Kombinacija Aspirina in dipiridamola je za 23 % učinkoviteje zmanjšala rela-
tivno tveganje za možganskožilne ishemične dogodke v primerjavi s samim Aspirinom (15).

Tiklopidin

Tiklopidin hidroklorid preprečuje agregacijo trombocitov zaradi zaviranja adenozin difosfata.

Uporabljamo ga tedaj, ko bolnik ne prenaša Aspirina ali pa kljub zdravljenju z njim doživi tran-
zitorno ishemično atako ali ishemično možgansko kap. Zdravljenje s tiklopidinom je v treh letih
zmanjšalo relativno tveganje za ishemično možgansko kap za 21 % v primerjavi z Aspirinom,
ki je tveganje zmanjšalo za 13 %. Tiklopidin povzroča statistično pomembno več stranskih po-
javov kot druga protiagregacijska zdravila, zato ga opuščamo. Stranski pojavi so driska, kožni
osip in huda nevtropenija (12).

Klopidogrel

Klopidogrel je novejši derivat thienopiridina. Kemično je podoben tiklopidinu. Po aktivaciji v jetrih

zavira agregacijo trombocitov z nepovratno modifikacijo adenozindifosfatnih (ADP) receptor-
jev, pri čemer blokira proagregacijski učinek ADP (16). Klopidogrel v odmerku 75 mg zmanjša
letno tveganje za ishemično možgansko kap, srčni infarkt in žilno smrt za 8,7 % v primerjavi s
srednjim odmerkom Aspirina, ki zmanjša letno tveganje za možganskožilni ishemični dogodek
za 7,7 % (12, 17). Pri bolnikih z velikim tveganjem za ishemično možgansko kap, s sočasnimi
drugimi aterotrombotičnimi boleznimi ima klopidogrel prednost pred Aspirinom. To velja pose-
bej za bolnike s periferno arterijsko boleznijo ali s sladkorno boleznijo. Absolutno tveganje za
ishemično možgansko kap je ob uporabi klopidogrela za 3 % manjše v primerjavi z Aspirinom.
Zdravilo ima nekaj manj stranskih pojavov kot Aspirin in pomembno manj kot tiklopidin (12,
17, 18).

Aspirin in klopidogrel

Aspirin in klopidogrel komplementarno zavirata trombocite z vplivom na mehanizme ciklook-

sigenaze 1 in adenozindifosfata. Delujeta torej na različne mehanizme aktivacije trombocitov
(12, 19), zato ju priporočamo za bolnike pred vstavitvijo žilne opornice v karotidno ali verte-
balno arterijo in po njej (19).

Raziskava MATCH ni izkazala prednosti kombiniranega zdravljenja pri bolnikih z velikim tve-
ganjem z nedavnimi ishemičnimi možganskožilnimi dogodki, tako da ga v njihovi primarni in
sekundarni preventivi ne priporočamo (20). Svoje mesto sta zadržali obe zdravili kot monot-
erapija, tako Aspirin kot klopidogrel.

Metode revaskularizacijskega zdravljenja

Učinkoviti metodi za odstranitev zožitve notranje karotidne arterije, ki jo povzročijo

aterosklerotične lehe, sta kirurška metoda – trombendarterektomija (TEA) in znotrajžilni ka-
tetrski poseg – perkutana transluminalna angioplastika karotidne arterije z vstavitvijo žilne
opornice (karotidna angioplastika s stentom – KAS) (21). Uporaba mehanskih sistemov za
distalno možgansko zaščito ob posegu KAS, med katere prištevamo različne filtre v distalnem
delu notranje karotidne arterije in balonsko zaporo skupne in zunanje karotidne arterije med
KAS, da bi dosegli obrnjeni tok krvi po notranji karotidni arteriji, je pomembno zmanjšala po-
javnost ishemične možganske kapi med posegom, tako da je KAS postala zelo varna metoda
(21, 22). V Sloveniji smo leta 2001 začeli raziskavo Slovenian Carotid Stenting Study (SCSS).
Pohvalimo se lahko z odličnimi rezultati (22). Za revaskularizacijsko zdravljenje zožitve notran-
je karotidne arterije se odločamo takrat, ko tveganje za možgansko kap ob konservativnem
zdravljenju preseže tveganje zapletov ob revaskularizacijskem zdravljenju.

Trombendarterektomija pri simptomatični zožitvi notranje karotidne arterije

Simptomatično karotidno bolezen definiramo kot zožitev notranje karotidne arterije, ob kateri
bolnik doživi istostransko tranzitorno ishemično atako ali manjšo ishemično možgansko kap.
Koristen učinek TEA pri bolnikih, ki imajo ≥ 70-odstotno simptomatično zožitev notranje ka-
rotidne arterije, je bil jasno dokazan v treh velikih randomiziranih raziskavah, ki so povzete v
Smernicah za obravnavo bolnikov s karotidno boleznijo North American Endarterectomy Trial
(NASCET), European Carotid Surgery Trial (ESCT) in Veterans Affairs Cooperative Studies
Program (5, 23).

Priporočila

1. Simptomatične bolnike s ≥ 70-odstotno zožitvijo notranje karotidne artrerije

in ishemični možganski kapi po kriterijih NASCET, ki nimajo hude nevrološke
prizadetosti, zdravimo najpozneje 180 dni po ishemičnem možganskožilnem
dogodku s TEA ali KAS, če znaša verjetnost zapletov ob revaskularizacijskem
posegu ≤ 6 % (Raven I / III).
2. Bolniki naj prejemajo protiagregacijska zdravila pred in med izvedbo TEA ali KAS
in po posegu (Raven I / III).
3. Po posegu naj nadaljujejo z zdravljenjem dejavnikov tveganja za aterosklerozo
ob spremembi življenjskega sloga (Raven I).
4. Simptomatične bolnike s ≤ 50 % karotidno zožitvijo zdravimo s protiagregacijskimi
zdravili ob zdravljenju dejavnikov tveganja za ponovni možganskožilni ishemični
dogodek. Uvedemo statin ne glede na raven holesterola v krvi (Raven I).
5. Za revaskularizacijo pri simptomatičnih bolnikih s 50- do 69-odstotno karotidno
zožitvijo se odločamo individualno. Posega TEA ali KAS bolj koristita moškim,
starim 75 do 80 let, s svežim ishemičnim možganskožilnim dogodkom in brez hude
nevrološke prizadetosti (Raven III).
6. Če se ne odločimo za revaskularizacijski poseg, zdravimo s protiagregacijskimi
zdravili, nadziramo in zdravimo dejavnike tveganja in uvedemo statin (Raven I).

Trombendarterektomija pri nesimptomatični zožitvi notranje karotidne arterije

Največja raziskava, v kateri so proučevali učinek TEA pri bolnikih z nesimptomatično karotidno
zožitvijo, je bila Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study (ACAS). Vanjo so vključili bolnike
z ≥ 60-odstotno zožitvijo notranje karotidne arterije, ki niso smeli biti starejši od 80 let (23).
Ker je raziskava pokazala značilno korist TEA, so jo predčasno prekinili. Ocenjeno 5-letno
tveganje za istostransko ishemično možgansko kapjo, vključno s sočasno ob operaciji nastalo
ishemično možgansko kapjo, je znašalo 5 % v kirurško zdravljeni skupini, v skupini zdravljeni
z zdravili pa 11 %. Raziskava je tudi pokazala, da pojavnost zapletov ob operaciji (ishemična
možganska kap in smrt), ki je večja od 3 %, izniči koristni učinek TEA (24). V raziskavi Asymp-
tomatic Carotid Surgery Trial (ACST) so beležili izrazito dobre rezultate pri nesimptomatičnih
bolnikih z visoko stopnjo zožitve notranje karotidne arterije (v povprečju 79 %), ki so jih
zdravili z zdravili in redno spremljali z ultrazvočno preiskavo. Nihče od bolnikov po 4 letih ni
doživel istostranske ishemične možganske kapi niti niso zasledili napredovanja žilne zožitve
(24). Odločitev za TEA pri nesimptomatični zožitvi notranje karotidne arterije torej temelji na
izbiri izkušenega kirurga ali intervencijskega radiologa, ki se lahko izkažeta z < 3 % zapletov
(24).

Priporočila

1. Nesimtomatične bolnike z ≤ 70-odstotno karotidno zožitvijo zdravimo z

protiagregacijskimi zdravili ter nadzorujemo dejavnike tveganja za aterosklerozo
(Raven I).
2. Pri nesimptomatičnih bolnikih z ≥ 70-odstotno karotidno zožitvijo o
revaskularizacijskem posegu odločamo individualno. Upoštevamo starost, spol,
prisotnost in stabilnost ishemične bolezni srca, razširjenost periferne arterijske
bolezni in izkušenost operaterja ali intervencijskega radiologa. Če je tveganje
zapletov (smrti in možganske kapi) ob posegu ≤ 3 % in kljub temu pričakujemo
bolnikovo življenjsko dobo vsaj 5 let (mlajši od 80 let), se odločimo za TEA ali KAS
(Raven II/III). Če je tveganje zapletov ob posegu > 3 %, zdravimo nesimptomatične
bolnike s karotidno boleznijo s protiagregacijskimi zdravili ter hkrati nadziramo
dejavnike tveganja za aterosklerozo (Raven II).

Revaskularizacijsko zdravljenje bolnikov z velikim tveganjem za možganskožilne ishemične

dogodke

Ocenjujejo, da do 50 % kandidatov za revaskularizacijsko zdravljenje zožitve notranje karot-

idne arterije ima pridružena stanja. Bolnikom s pridruženo napredovalo koronarno boleznijo
je, poleg karotidne revaskularizacije, praviloma treba zagotoviti tudi koronarno revaskulariza-
cijo (25). Starost bolnikov ≥ 80 let močno poveča odstotek zapletov tako po TEA kot po KAS
(25).

Pri bolnikih z velikim tveganjem se praviloma odločamo za revaskularizacijski poseg le

ob simptomatični zožitvi notranje karotidne arterije (22). Za KAS se odločimo tudi pri hitro
napredujočih nesimptomatičnih zožitvah, ki jih dokumentiramo z ultrazvočnimi pregledi in pri
obojestranskih zožitvah visoke stopnje (22).

Pri izbiri načina zdravljenja bolnika z velikim tveganjem za zaplete je ključna izbira izkušenega
kirurga ali intervencijskega radiologa, ki se lahko izkažeta z majhnim številom dokumentiranih
zapletov, končna odločitev pa mora biti prepuščena dobro obveščenemu bolniku (25).

Priporočila

1. EUSI in Slovenske smernice za zdravljenje karotidne bolezni (12, 22) priporočata

KAS pri bolnikih s simptomatično karotidno boleznijo, kjer je tveganje zapletov ob
TEA tako veliko, da pomeni kontraindikacijo za operativni poseg, pri bolnikih s
ponovno zožitvijo notranje karotidne arterije po TEA in pri bolnikih s karotidno
zožitvijo po radioterapiji vratu (Raven III). Odločitev o izbiri zdravljenja bolnika s
karotidno boleznijo lahko poda tudi konzilij za zdravljenje karotidne bolezni
(Raven IV).
2. Bolniki naj prejemajo protiagregacijski zdravili klopidogrel in Aspirin 5 dni pred
KAS, na dan posega in vsaj mesec dni po posegu (Raven I).
Spremljanje bolnikov med zdravljenjem z zdravili in po revaskularizacijskem posegu

Bolnike z asimptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije praviloma kontroliramo z

ultrazvočno preiskavo vratnih arterij 1-krat letno. Po TEA je potrebno uspeh revaskularizacije
kontrolirati z ultrazvokom po nekaj dneh, nato 1-krat letno (22), po KAS pa so ultrazvočne kon-
trole praviloma pogostejše, običajno dan po posegu in nato vsaj čez 6 mesecev (22) ali po pro-
tokolu raziskave. Namen kontrolnih pregledov je odkrivanje napredovanja nerevaskulariziranih
zožitev notranje karotidne arterije ali ponovnih zožitev po revaskularizaciji in načrtovanje nad-
aljnjega zdravljenja.

Ishemična možganska kap zaradi srčne embolije

Primarna preventiva

Primarna preventiva možganske kapi s protikoagulacijskimi zdravili (PZ) je indicirana pri bol-
nikih, ki imajo veliko verjetnost embolije iz srca. Največja skupina so bolniki s kronično atri-
jsko fibrilacijo (KAF) in z umetnimi srčnimi zaklopkami. Druge skupine (npr. bolniki z odprtim
ovalnim oknom in popuščanjem srca) so manjše; o njih ni raziskav, na osnovi katerih bi lahko
oblikovali smernice za primarno preventivo s protikoagulacijskimi zdravili (26). Ugotovili so, da
je vrednost INR (international normalized ratio) dovolj učinkovita, če znaša 2,5 (razpon med 2
in 3). Protikoagulacijsko zdravljenje pri INR < 2 ni zadovoljivo, pri INR nad 5 pa zelo poveča
tveganje za krvavitev (27).

Zdravljenje z Aspirinom zmanjša verjetnost možganske embolije za povprečno 21 % (28). Ker

je učinek Aspirina pri preprečevanju embolije iz srca odvisen od odmerka, ga morajo bolniki
dobiti vsaj 300 mg na dan. Primernejši je za bolnike z velikim tveganjem za krvavitev, kot so
starejši od 80 let, z epilepsijo, demenco, neurejenim krvnim tlakom, alkoholiki, bolniki z jetrnimi
boleznimi, s krvavitvijo v anamnezi (peptično razjedo, možgansko krvavitvijo) ali z motnjami
koagulacije (12, 29). Randomiziranih raziskav pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami sicer
ni, vendar priporočajo protikoagulacijsko zdravljenje s ciljnim INR med 2,5 in 3,5 (12, 30).

Priporočila

1. Za bolnike s kronično atrijsko fibrilacijo in velikim tveganjem priporočamo uvedbo

trajne protikoagulacijske zaščite z varfarinom (ciljni INR je 2,5; med 2 in 3) (Raven I).
2. Za bolnike s kronično atrijsko fibrilacijo, mlajše od 65 let in brez drugih srčnožilnih
bolezni, ali tiste, ki protikoagulacijskih zdravil ne morejo ali smejo jemati,
priporočamo Aspirin v odmerku 300 mg dnevno (Raven I).
3. Bolniki s kronično atrijsko fibrilacijo, ki so starejši od 65 let in brez drugih
dejavnikov tveganja, lahko jemljejo Aspirin 300 mg dnevno ali trajno
protikoagulacijsko zaščito z varfarinom (Raven IV)
4. Bolniki s kronično atrijsko fibrilacijo, ki so starejši od 75 let, lahko zaradi
zmanjšanja tveganja krvavitve jemljejo protikoagulacijska zdravila s ciljno vrednostjo
INR 2 (Raven III).
5. Pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami priporočamo uvedbo trajne
protikoagulacijske zaščite s ciljnim INR med 2,5 in 3,5 (Raven II).
Sekundarna preventiva

Po prebolelem možganskožilnem ishemičnem dogodku priporočamo protikoagulacijska

zdravila za bolnike s kronično atrijsko fibrilacijo ali z drugimi srčnimi boleznimi ali z vsemi,
kjer je možnost embolije iz srca velika (26, 31). Te bolezni so miokardni infarkt, revmatska
bolezen zaklopk, odprto ovalno okno, srčno popuščanje, bolezen srčne mišice in druge motnje
srčnega ritma (ciljni INR je 2,5; razpon 2 do 3). Optimalen začetek uvajanja protikoagulaci-
jskih zdravil po ishemični možganski kapi ali tranzitorni ishemični ataki ni povsem znan (32).
Zaradi možnosti hemoragične transformacije priporočamo uvajanje prtikoagulacijskih zdravil
najhitreje po 72 urah (33). Pred njihovim uvajanjem je treba z nevroradiološkimi slikovnimi
metodami izključiti krvavitev.

Priporočila

1. Za bolnike s kronično atrijsko fibrilacijo po preboleli možganski kapi priporočamo

uvedbo trajne protikoagulacijske zaščite z varfarinom (ciljni INR je 2,5; 2 do 3)
(Raven I).
2. Za bolnike z ishemično možgansko kapjo ali tranzitorno ishemično atako zaradi
dokazane embolije iz srca (ne zaradi kronične atrijske fibrilacije) in velikim
tveganjem ponovitve prvega ali drugega dogodka priporočamo trajno
protikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom (ciljni INR je 2,5; 2 do 3) (Raven III).
3. Pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo ali tranzitorno ishemično atako, ki ju ni
povzročila srčna embolija, ni dokazov o večji učinkovitosti protikoagulacijskih zdravil
v primerjavi z protiagregacijskimi zdravili. Izjeme so aortni aterom, vretenasta
anevrizma bazilarne arterije in disekcija vratnih arterij (Raven IV).

Protikoagulacijsko zdravljenje pri akutni ishemični možganski kapi

Raziskave so pokazale, da heparin v akutnem obdobju po ishemični možganski kapi sicer

zmanjša tveganje za njeno zgodnjo ponovitev, vendar je pozitiven učinek izničen zaradi
povečane verjetnosti krvavitev (34). Glede na dosedanje izsledke lahko ugotovimo, da pro-
tikoagulacijska zdravila nimajo mesta v zdravljenju akutne ishemične možganske kapi. Neka-
tere skupine bolnikov, npr. po disekciji karotidne arterije, z ishemijo v vertebrobazilarnem
območju, ter bolniki z znotrajsrčnimi in arterijskimi nestabilnimi trombi, bi sicer lahko imeli
večjo korist kot tveganje, a ni raziskav, ki bi takšna predvidevanja potrdile (35). Po priporočilih
EUSI ostajajo možne indikacije za protikoagulacijska zdravila v akutnem obdobju po ishemični
možganski kapi zaradi embolije iz srca z veliko možnostjo ponovne embolije, koagulopatije
(pomanjkanje proteina S in C), simptomatična disekcija vratnih arterij, simptomatične zožitve
zunaj- ali znotrajlobanjskih arterij pred operacijo, pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo v
razvoju, naraščajočo tranzitorno ishemično atako ter s trombozo venskih sinusov (12). Kon-
traindikacije za uporabo heparina so veliki ishemični infarkti (več kot 50 % celotnega povirja
srednje možganske arterije), spremembe majhnih možganskih žil in slabo vodljiva arterijska
hipertenzija (12). V obdobju 24 ur po trombolizi zdravljenje z rekombinantnim tkivnim aktiva-
torjem plazminogena (r-TPa) PZ in protiagregacijsko zdravljenje nista dovoljeni (raziskava
NINDS) (36).
Pri ležečih bolnikih po možganski kapi obstaja velika verjetnost globoke venske tromboze
(37), pljučno embolijo doživi približno 1 % bolnikov po ishemični možganski kapi, hkrati pa
pljučna embolija povzroči 10 % vseh smrti po možganski kapi (38). Majhni odmerki heparina
ali nizkomolekularnega heparina zmanjšajo tveganje globoke venske tromboze in pljučne em-
bolije pri ležečih bolnikih po ishemični možganski kapi (39). Če protikoagulacijska zdravila niso
indicirana, lahko uvedemo Aspirin, ki pa je manj učinkovit od njih (40).
Priporočila

1. Protikoagulacijskih zdravil zaradi velikega tveganja krvavitev (hemoragična

transformacija ishemičnega infarkta) ne priporočamo v zgodnjem obdobju po
ishemični možganski kapi (Raven I). O priporočilih za nekatere podskupine bolnikov
bodo potrebne dodatne raziskave.
2. Protikoagulacijskih zdravil in protiagregacijskega zdravljenja ne priporočamo v 24
urah po trombolizi z r-TPa (Raven I).
3. Ležečim bolnikom po ishemični možganski kapi damo majhne odmerke heparina
ali nizkomolekularnega heparina zaradi preventive globoke venske tromboze in
pljučne embolije (Raven I). Če jim protikoagulacijskih zdravil ni možno uvesti, jih
lahko zdravimo z Aspirinom (Raven I).

Sklepno razmišljanje

V primarni preventivi ishemičnih možganskožilnih dogodkov upoštevamo načela za

preprečevanje ishemične srčnožilne in periferne ishemične arterijske bolezni. V sekundarni
preventivi ishemičnih možganskožilnih dogodkov trombotičnega in srčnoemboličnega porekla
pa upoštevamo že navedena priporočila (13, 41).

Tabela 1. Definicija nivojev protiagregacijskega zdravljenja na temelju zaključkov pomembnih

raziskav (evidence base) (Modifikacija po Adamsu in sod., 1999) (12)

Literatura

1. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The Global Stroke Initiative. Lancet, 2004; 3:
391-3.
2. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable
subtypes of cerebral infarction. Lancet, 1991; 337: 1521-6.
3. O’Donnell SD, Gillespie DL, Goff JM. Atherosclerotic disease of the carotid artery. www.emedicine.com/med/top-
ic2964.htm
4. Grad A. Razvrstitev in epidemiologija možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na
možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 13-5.
5. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterec-
tomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991; 325: 445-53.
6. Hill AB. Should patients be screened for asymptomatic carotid artery stenosis? Can J Surg, 1998; 41: 208-13.
7. Mosso M, Baumgartner RW. Carotid stenosis: epidemiology and symptomatology. Schweiz Med Wochenschr,
2000; 130: 1226-30.
8. Clement DL, Boccalon H, Dormandy J, Durand-Zaleski I, Fowkes G, Brown T. A clinical approach to the manage-
ment of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca) artery disease who presents with leg ischemia (Lis). Int
Angiol, 2000; 19: 97-125.
9. Sacco RL. Extracranial carotid stenosis. N Engl J Med, 2001; 345: 1113-18.
10. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P , Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of stroke
in patients with asymptomatic internal-carotid artery stenosis. North american Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators. N Engl J Med, 2000; 342: 1693-700.
11. Czlonkowska A. Secondary prevention of stroke. Acta Clin Croat, 1998; 37 (Suppl 1): 38–43.
12. http://www.eusi-stroke.com/ (2003/2004).
13. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E,
Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 105–8.
14. Accetto R, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije. Zdrav
Vestn, 2004; 73: 477-558.
15. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyri-
damole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
16. National institute for clinical excellence (NHS). Clopidogel in the treatment of non-ST-segment-elevation acute
coronary syndrome. V: Technology Appraisal, 80, London, 2004: 6.
17. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE
Steering Committee. Lancet, 1996; 348: 1329–39.
18. Diener HC, Ringelb PA, Savi P. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother,
2005; 6: 755-64.
19. Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL. Supplement to the guidelines for the management of the
transient iscehmic attacks. A statement from the Ad Hoc Committee on guidelines for the management of transient
ischemic attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1999; 30: 2502-11.
20. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ.
Management of atherothrombosis with clopidogrel in high-risk patients with recent transient ischemic attack or ischae-
mic stroke (MATCH): study designe and baseline data. Cerebrovas Dis, 2004; 17: 253-261.
21. Cloft HJ. Angioplasty and stenting of the carotid artery. Applied Radiol 2001; 94: 23-8.
22. Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Videčnik V, Tetičkovič E, Flis V. Smernice za odkrivanje in zdravljenje karotidne
bolezni. Zdrav Vestn, 2004; 73: 833-8.
23. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic ca-
rotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421-8.
24. Sleight SP, Poloniecki J, Halliday AW, Asymptomatic Carotid surgery Trial corraborators. Asymptomatic carotid
stenosis in patients on medical treatment alone. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002; 23: 519-23.
25. Gasparis AP, Hines GL, Ricotta JJ. Contemporary management of »high risk« patients with carotid stenosis.
Heart Dis, 2003; 5: 345-8.
26. Rodriguez CJ, Homma S. Patent Foramen Ovale and Stroke. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2003; 5:
233–40.
27. The European Atrial Fibrillation Study Group. Optimal oral anticoagulation therapy with nonrheumatic atrial fibril-
lation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med, 1995; 333: 5-10.
28. Hart R, Sherman D, Easton D, Cairns J. Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: Views
and reviews. Neurology, 1998; 51: 674–81.
29. Lip G, Lowe G. Antihrombotic treatment for atrial fibrillation. BMJ, 1996; 312: 45-9.
30. Cannegieter S, Rosendaal F, Witzen A, van der Meer F, Vandenbroucke J, Briët E. Optimal oral anticoagulation
therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med, 1995; 333: 11-7.
31. Bogousslavsky J, Kaste M, Olsen TS, Hacke W, Orgogozo JM for the EUSI Executive Committee. Risk Factors
and Stroke Prevention. Cerebrovasc Dis, 2000; Suppl 3: 12-21.
32. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: scientific review. JAMA, 2002;
288: 1388-95.
33. Ezekowitz MD, Levine JA. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation. JAMA, 1999; 281: 1830-5.
34. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin,
subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 1997; 349: 1569-
81.
35. Adams HP, Adams RJ, Brott M, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL Higashida R, Kidwell C,
Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.
A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 2003; 34: 1056-83.
36. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activa-
tor for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
37. Desmukh M, Bisignani M, Landau P, Orchard TJ. Deep vein thrombosis in rehabilitating stroke patients: incidence,
risk factors and prophylaxis. Am J Phys Med Rehabil, 1991; 70: 313-6.
38. Wijdicks EF, Scott JP. Pulmonary embolism associated with acute stroke. Mayo Clin Proc, 1997; 72: 297-300.
39. Counsell C, Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin
for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2001; 4: CD000119.
40. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD in sod. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest, 1998;
114: 561S-578S.
41. Meglič B, Žvan B, Zaletel M. Smernice antikoagulantnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E,
Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 87-90.
URGENTNA KAROTIDNA ANGIOPLASTIKA

Zoran Miloševič
Klinični inštitut za radiolgijo, Klinični center Ljubljana
E-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si

Povzetek

Hemodinamsko pomembna zožitev notranje karotidne arterije v njenem vratnem poteku lahko
povzroči možgansko kap. Iz aterosklerotične lehe v karotidni arteriji se lahko odkrušijo drobci,
ki potujejo v možgane in zamašijo eno od možganskih arterij in posledično nastane infarkt
(embolija iz arterije v arterijo).

Revaskularizacija hemodinamsko pomembne zapore vratne karotidne arterije je lahko

učinkovita metoda, vendar le v določenem časovnem oknu po pojavu simptomov in znakov
možganske kapi. Ponoven pretok skozi akutno zaprto karotidno arterijo lahko vzpostavimo s
kirurško karotidno endaterektomijo ali z intervencijsko karotidno angioplastiko. Učinkovitost
urgentne kirurške karotidne endaterektomije so evaluirali le na podlagi manjših serij, ven-
dar so rezultati obetavni. Urgentna karotidna angioplastika je tehnično izvedljiva in prav tako
obetajoča metoda zdravljenja akutne možganske kapi pri bolnikih, pri katerih je možgansko
kap povzročila akutna zapora vratne notranje karotidne arterije.

Ključne besede: kap, slikovne metode, karotidna angioplastika, urgentna obravnava

Uvod

V treh ali šestih urah po pojavu simptomov možganske kapi lahko trombolitično zdravljen-
je ali mehanična revaskularizacija zapore možganske arterije ali oba ukrepa pomembno
izboljšata izid bolezni (1). Povezava med možgansko kapjo in hemodinamsko pomembno
zožitvijo notranje karotidne arterije v njenem vratnem poteku je znana. Iz aterosklerotične
lehe v karotidni arteriji se lahko odkrušijo drobci, ki potujejo v možgane, kjer zamašijo eno
izmed možganskih arterij in tako povzročijo možganski infarkt. Opisani mehanizem nastanka
možganske kapi imenujemo embolija iz arterije v arterijo in je eden izmed najpogostnejših
vzrokov nastanka možganske kapi. Hemodinamski vzrok nastanka možganske kapi zaradi
akutne zapore vratne notranje karotidne arterije je mnogo redkejši (2). Revaskularizacija he-
modinamsko pomembne zapore vratne karotidna arterije je lahko učinkovita metoda v zgoraj
navedenem času šestih ur po pojavu simptomov možganske kapi. Ponoven pretok skozi akut-
no zaprto karotidno arterijo lahko vzpostavimo na dva načina: s kirurško karotidno endaterek-
tomijo ali z intervencijsko karotidno angioplastiko. Učinkovitost urgentne kirurške karotidne
endaterektomije so evaluirali le na podlagi manjših serij, vendar so rezultati obetajoči (3). Ur-
gentna karotidna angioplastika je tehnično izvedljiva in prav tako obetavna metoda zdravljenja
akutne možganske kapi pri bolnikih z možgansko kapjo, ki jo je povzročila akutna zapora
vratne notranje karotidne arterije (4).

Učinkovitost urgentne karotidne angioplastike

V naši ustanovi smo od začetka leta 2000 do konca leta 2005 naredili 543 elektivnih ka-
rotidnih angioplastik v okviru sekundarne preventive možganske kapi. Pri dveh bolnikih je
prišlo da akutne zapore vratne karotidne arterije kot posledice tromboze žilne opornice, zaradi
katere so se pojavili simptomi možganske kapi. Takojšnja uspešna revaskularizacija je pri
obeh nemudoma odpravila simptome možganske kapi, tako da smo se lahko iz lastne izkušnje
prepričali o učinkovitosti urgentne karotidne angioplastike.

Prvi bolnik je bil 71-letni moški s simptomatsko (s prehodnimi nevrološkimi izpadi) 80-%
zožitvijo leve notranje karotidne arterije. Po postavitvi žilne opornice in dilataciji z balonom
je prišlo do tromboze žilne opornice z zaporo pretoka do možganov, česar posledica je bil
takojšen pojav simptomov možganske kapi. Po postavitvi druge dodatne žilne opornice smo
ponovno vzpostavili pretok krvi do možganov in simptomi možganske kapi so nemudoma
izginili. Podobna drama s srečnim koncem se je zgodila tudi pri drugem bolniku.

Odkrivanje akutne zapore vratne karotidne arterije

Pri opisanih primerih smo akutno zaporo kot vzrok možganske kapi odkrili, ker je zapora
in možganska kap nastala med posegom. V primerih, ko se akutna zapora in posledična
možganska kap pojavita spontano, so urgentne slikovne metode nepogrešljive. S kom-
binacijo slikovnih metod, kot so CT možganov, perfuzijski CT možganov in aortocervikalna
CT angiografija, lahko dokažemo akutno zaporo vratne notranje karotidne arterije in njen
vpliv na zmanjšanje perfuzije možganov. Opisano stanje lahko dokažemo tudi s kombinacijo
magnetnoresonančnih (MR) slikovnih metod: MR možganov, perfuzijski MR možganov in aor-
tocervikalna MR angiografija ali s kombinacijo ultrazvočnih (UZ) slikovnih metod: UZ preiskava
vratnih arterij in transkranialni doppler (TCD).

Sklep

Urgentna karotidna angioplastika je lahko učinkovita metoda zdravljenja akutne možganske

kapi, če je njen vzrok akutna zapora vratne notranje karotidne arterije. S slikovnimi metodami
moramo akutno zaporo dokazati, tako da diagnostični in terapevtski del posega ne presega
časovnega obdobja do 6 ur po pojavu simptomov možganske kapi.

Literatura

1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
2. Ringelstein EB, Zeumer H, Angelou D. The pathogenesis of stroke from internal carotid artery occlusion. Diagnostic
and therapeutic implications. Stroke, 1983; 4: 867-75.
3. Huber R, Muller BT, Seitz RJ in sod. Carotid surgery in acute symptomatic patients. Eur J Vasc Endovasc Surg,
2003; 25: 60-7.
4. De Rochemont RM, Sitzer M, Neumann Haefelin T in sod. Endovascular recanalization of acute atherothrombotic
carotid artery occlusion holds up progressive stroke. Neuroradiology, 2004; 46: 583-6.
 Slika 1. Akutna tromboza
žilne opornice pri karotidni
angioplastiki:
a) 80-% zožitev leve notranje
karotidne arterije neposredno
pred posegom,
b) zapora žilne opornice in
arterije po dilataciji z balo-
nom

a b

Slika 2.
Revaskularizacija akutne za-
pore žilne opornice:
a) tromboza žilne opornice,
b) kompletna revaskulariza-
cija žilne opornice in arterije
po postavitvi dodatne žilne
opornice

a b
 MEDNARODNI REGISTER ZA ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI

Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

Povzetek

Zdravljenja akutne ishemične možganske kapi z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plaz-

minogena (alteplaza) je lahko uspešno, vendar pa edino zdravljenje. Urad za zdravila Evrop-
ske unije je kljub temu dovolil uporabo tega zdravila pri akutni ishemični možganski kapi samo
začasno, dokler ne bodo končane tudi postmarkentiške študije, ki bodo zanesljivo dokazale
primernost in uspešnost zdravljenja z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena.
Ena od zahtev tega urada je, da natančno vodi register zdravljenja. Zato je švedska Univerza
Karolinska izdelala ustrezen protokol, ki temelji na vnašanju podatkov prek svetovnega spleta,
ob ustrezni zaščiti in varovanju podatkov. To je register SITS (Safe Implementation of Thn-
rombolysis in Stroke). Protokol smo prevedli in priredili tudi za potrebe obravnave bolnikov z
akutno možgansko kapjo v Sloveniji.

Ključne besede: akutna možganska kap, register SITS

Uvod

Z vstopom novih držav v Evropsko skupnost (Ciper, Češka republika, Estonija, Latvija, Litva,
Madžarska, Malta, Poljska, Slovaška in Slovenija) je bila zahteva po natančnem vodenju bol-
nikov z akutno ishemično možgansko kapjo (AMK) prenesena tudi v te države. Obravnava in
vodenje mora biti enako za vse članice Evropske unije (EU). Veliko novih članic se je že pred
vstopom v EU vključilo v mednarodni register SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke). Slovenija se je priključila temu projektu že 1.1.2003. Prispevek prikazuje njegovo
vlogo v obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo.

Kaj je SITS-ISTR?

Mednarodni register SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Internation-

al Stroke Thrombolysis Register) povezuje strokovnjake na medicinskem področju za varnost
trombolitičnega zdravljenja akutne možganske kapi. Temelj za nastanek je bila pobuda za
strokovno združevanje, ki jo je dala skupina švedskih raziskovalcev v študiji ECASS (Euro-
pena Cooperatove Acute Stroke Study). Prvotno so zasnovali odbor kot reakcijo na študiji
NINDS-rtPA (The National Institut of the Neurological Disorders and Stroke) - recombinant tis-
sue Plasminogen Activator) in ECASS, ki se je imenoval Svenska Implementeringskommittén
för Trombolys vid Stroke oz. angleško Swedish Implementation committee for Thrombolysis in
Stroke. Dogovorili so se, da mora biti dajanje zdravila rt-PA varno in ne prepuščeno stihiji, zato
so najprej izdelali prototip registra, ki pa so ga sprva uporabljali le lokalno.

Slika 1. Znak mednarodnega registra o uporabi

trombolitičnega zdravljenja pri akutni ishemični
možganski kapi
Prvobitni odbor je nato zasnoval še register SITS-ISTR, ki temelji na sprotnem vnašanju po-
datkov prek svetovnega spleta, s takojšnjim odgovorom o ustreznosti zdravljenja (slika 1).

Vsaka država ima svojega nacionalnega usklajevalca (koordinatorja), ki vodi in spremlja delo
lokalnih usklajevalcev. Koordinator za Republiko Slovenijo je asist. mag. Viktor Švigelj, dr.
med. Baza podatkov je tudi osnova za oceno uspešnosti zdravljenja v posamezni državi in za
primerjavo z drugimi državami. V Register so se vključile še nekatere države zunaj EU in tudi
nekatere neevropske države. EU dosledno zahteva izpolnjevanje tega Registra.

Kaj je SITS-MOST?

SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – MOnitoring STudy) je študija,

ki temelji na podatkih registra SITS-ISTR. Z njo želijo dokazati, da je rt-PA za rutinsko klinično
uporabo vsaj toliko varno zdravilo, kot so pokazale randomizirane študije (1-5), bodisi v
izkušenih ali manj izkušenih centrih. Zdravilo lahko uporabljamo le v času 3 ur po jasnem nas-
topu znakov ishemične možganske kapi. Sekundarni namen je tudi ocena stranskih učinkov
zdravljenja, kot so simptomatska znotrajmožganska krvavitev, umrljivost ter odvisnost od tuje
nege in pomoči 3 mesece po zdravljenju. Na podlagi te študije bodo izdelali tudi model za
oceno tveganosti nastanka znotrajmožganske krvavitve po zdravljenju in posledično smrt
ter rezultate zdravljenja v posameznih podskupinah bolnikov z ishemično možgansko kapjo.
Ocenjevanje stranskih učinkov poteka v neodvisnih centrih (natančnejša predstavitev je na
strani svetovnega spleta www. acutestroke.org).

Uporaba Registra v Republiki Sloveniji

S pridružitvijo v EU je evropski Urad za zdravila zahteval dosledno izpolnjevanje Registra tudi

za nove članice. Trenutno imamo v Sloveniji lokalne koordinatorje v Kliničnem centru v Ljublja-
ni, Splošni bolnišnici v Mariboru, Celju in Šempetru pri Novi Gorici. Registrske obveznosti
dosledno izpolnjuje le Klinični center v Ljubljani. O tem, kako poteka fibrinolitično zdravljenje
v drugih slovenskih bolnišnicah, pa nimamo podatkov. Slovenski register je predstavljen v
Prilogi tega prispevka.

Sklep

Namen registra SITS-ISTR je spremljanje pozitivnih in stranskih učinkov trombolitiččnega

zdravljenja z rt-PA. Register je zlasti pomemben pri uporabi zdravila za manjšo skupino bol-
nikov, ki imajo lahko tudi usodne stranske učinke. Njegovo dosledno upoštevanje oz izpol-
njevanje določil zahteva Urad za zdravila v EU. Naloga nacionalnega koordinatorja je, da
spremlja to dejavnost in o njej poroča v ustrezne nadrejene ustanove.

Literatura

1. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
2. NINDS rt-PA Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:
1581- 7.
3 Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ishemic stroke (ECASS II). Lancet, 1998; 253: 1245-51.
4. Clark WM, Wissman S, Albers GW in sod. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic
stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis
for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA, 1999; 282(21): 2019-26.
5. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke
treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet ,2004; 363: 768-74.
Priloga 1: Register zdravljenja akutne ishemične možganske kapi
rFVIIa (REKOMBINANTNI AKTIVIRANI FAKTOR VII) IN »UNISEVEN REG-
ISTER« ZA UPORABO ZDRAVILA

Samo Zver
Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center Ljubljana. E-pošta: samo.zver@kclj.si

Za klinično uporabo pri kirurških bolnikih (predvsem pri poškodovancih), bolnikih s trombocito-
penijo, nevroloških/nevrokirurških bolnikih in še pri nekaterih drugih stanjih, je rFVIIa (rekom-
binantni aktivirani faktor VII) zanimiv zaradi njegovega, na mesto tkivne poškodbe omejenega
delovanja. Deluje le na mestih, kjer pride v stik s tkivnim faktorjem (TF), kar prepreči morebitne
stranske učinke zdravila. Terapevtsko učinkovit postane šele v odmerkih, ki so vsaj desetkrat
večji kot so siceršnje fiziološke koncentracije FVII v krvi. Zato v primeru rFVIIa za razliko od
ostalih krvnih pripravkov, kot so sveža zmrznjena plazma (SZP), FVIII in FIX ne moremo
govoriti o nadomestnem zdravljenju, pač pa gre za pravo farmakološko zdravljenje. Zaradi
»superfizioloških« odmerkov rekombinantne oblike FVIIa se slednji lahko veže na fosfolipide
v membrani aktiviranih trombocitov. Na njihovi površini rFVIIa aktivira FX po poti, ki je neodvi-
sna od TF, kar vodi do tvorbe velikih količin trombina (angl. »thrombin burst«) in posledično do
nastanka fibrinskega strdka. Nastanek velikih količin trombina je neodvisen od nivoja motnje v
koagulacijskem sistemu in zato je rFVIIa učinkovit pri domala vseh motnjah strjevanja krvi.

rFVIIa je zaenkrat registriran v Sloveniji in drugod po svetu samo za zdravljenje krvavitev in

pripravo na kirurško zdravljenje bolnikov z hemofilijo A (pomanjkanje FVIII) in hemofilijo B
(pomanjkanje FIX), ki imajo prisotna protitelesa (inhibitorje) in pri prirojenem pomanjkanju
FVII . Zato je potrebno poudariti, da vse že navedene morebitne možnosti zdravljenja z rFVIIa
zaenkrat niso dokazano učinkovite in odobrene tako v Evropi, kot tudi v Združenih državah
Amerike. Trenutno sodi zdravljenje z rFVIIa ob upoštevanju vseh etičnih meril v sklop poskus-
nega zdravljenja v kliničnih primerih, kjer z vsemi danes uveljavljenimi načini ne moremo za-
ustaviti življenje ogrožajoče krvavitve oziroma v okvire kliničnih raziskav.

UniSeven register uporabe rFVIIa je bil zasnovan z namenom zbrati čimvečje število podatkov
o večinoma sicer sporadičnih primerih uporabe zdravila v več bolnišnicah. Register so zasno-
vali kolegi v Češki republiki (Center za biostatistiko in analize Brno), vanj pa so poleg Češke
vključene še Slovaška, Madžarska in Slovenija. Vprašalnik poleg splošnih podatkov o bolniku
in njegovi bolezni zahteva natančen vnos vseh danih krvnih pripravkov in infuzij ter podatkov
o odmerjanju rFVIIa in zdravil, ki bi lahko vplivala na sistem hemostaze. Podatke je potreb-
no vnašati upoštevaje časovno zaporedje. S krvno sliko, preiskavami strjevanja krvi, porabo
krvnih pripravkov/infuzij in kliničnim potekom bolezni spremljamo uspešnost zdravljenja, reg-
ister pa seveda zahteva tudi vnos morebitnih za zdravljenje vezanih stranskih učinkov rFVIIa.
Na ta način lahko zberemo in statististično ovrednotimo veliko število bolnikov zdravljenih
z rFVIIa v vseh sodelujočih državah, podatke pa je moč dobiti za vsako sodelujočo državo
posebej oziroma tudi za vsak sodelujoč center/bolnišnico. Upravitelj registra UniSeven je gen-
eralni administrator (Jan Blatny, Češka republika), na nacionalnem nivoju pa stvari koordinira
in potrjuje posamične vnose v register nacionalni koordinator (Samo Zver, Slovenija). V vsaki
sodelujoči državi je lahko poljubno število vključenih centrov. V Sloveniji bi si želeli okvirno
deset sodelujočih centrov, iz izkušenj pa vemo da ni problem število centrov pač pa dos-
leden vnos zahtevanih podatkov. Trenutno ocenjujemo, da je celotno število primerov uporabe
rFVIIa izven že uveljavljenih kliničnih indikacij okoli osemdeset. Vnosov v register pa je tre-
nutno okoli deset in še ti večinoma samo s kliničnega oddelka za hematologijo KC Ljubljana.
Zato je nedvomno potrebno doseč dosleden vnos vsake posamične uporabe zdravila, saj
bomo le tako lahko dobili vpogled kaj z rFVIIa sploh dosežemo.
 TELESTROKE – MOŽNOSTI ZA UPORABO V SLOVENIJI

Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

Povzetek

Končni učinek zdravljenja akutne ishemične možganske kapi z rekombinantnim tkivnim akti-
vatorjem plazminogena je odvisen od časa med nastopom bolezni in vnosa zdravila. Številne
bolnišnice v razvitih državah in tudi pri nas nimajo na razpolago 24-urne službe, ki bi pokrivala
področje cerebrovaskularnih bolezni, in zato tudi ne možnosti za ustrezno zdravljenje bol-
nikov z akutno možgansko kapjo. Priporočila za akutno zdravljenje ishemične možganske
kapi z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena med drugim navajajo, naj čas od
prihoda v bolnišnico in vnosom tega zdravila ne bo daljši od 60 minut, vendar v 3 urah po
jasnem nastopu simptomov in znakov bolezni. Enako pomembna je seveda tudi pravilna di-
agnoza. Možnost, da bi skrajšali čas celotne oskrbe in postavili pravilno indikacijo za tako
zdravljenje pri bolniku z akutno ishemično možgansko kapjo, je tudi medicina na daljavo,
imenovana Telestroke. Bolnišnice, ki nimajo ustrezno izobraženega nevrologa na področju
možganskožilne patologije ali ne premorejo nobenega nevrologa, lahko prek videa prenesejo
nevrološki status in slike računalniške tomografije v ustrezen center. Tak postopek omogoča
večjemu številu bolnikov ustrezno zdravljenje in skrajša čas do dajanja zdravila, ki bi ga sicer
porabili za prevoz v drugo, ustreznejšo ustanovo. Tak način zdravljenja bi lbilo mogoče uvesti
tudi v Republiki Sloveniji.

Ključne besede: akutna možganska kap, zdravljenje na daljavo, izboljšan uspeh zdravljenja, referenčna bolnišnica,
– periferna bolnišnica

Uvod

Interaktivna videotelevizijska medicina je zaživela pred skoraj pol stoletja, sprva na področju
psihiatrije in radiologije (1, 2), vendar vse do konca prejšnjega stoletja ni kaj prida napre-
dovala. V zadnjih 10 letih pa se je telemedicina začela razvijati zaradi pojava nove tehnologije
ter novih političnih in ekonomskih interesov v zdravstvu (3). Prospektivna študija uporabe
telemedicine (vključujoč tudi telefonske stike in posvetovanja) je pokazala, da elektronska
komunikacija z bolnikom zagotavlja boljšo kontinuiteto zdravljenja zaradi boljše dostopnosti do
zdravnika, tako na področjih preventivnega zdravstva kot tudi spremljanja številnih kroničnih
stanj (4). Tudi pri obravnavanju možganskožilnih bolezni in obvladovanju njihovih ogrožajočih
dejavnikov, kot so sladkorna bolezen, kajenje, krvni tlak, povišane maščobe v krvi itd., je bil
učinek telemedicine pozitiven.

Z uvedbo trombolitičnega zdravljenja z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (r-

tPA) in tudi drugih načinov akutnega zdravljenja ishemične možganske kapi (IMK) je postalo
jasno, da mora biti interval med nastopom te bolezni in začetkom zdravljenja čim krajši (največ
3 ure). Čas je torej zelo kritičen dejavnik. Za uspeh zdravljenja pa je enako kritična tudi pravilna
diagnoza. Bolniki z ishemično možgansko kapjo, ki jih zdravijo v bolnišnicah, katere premore-
jo ustrezne strokovne skupine za obvladovanje možganskožilnih bolezni, imajo brez dvoma
boljšo možnost za ustrezno, akutno zdravljenje, medtem ko ustanove brez takih skupin ne
morejo nuditi ali pa sploh ne nudijo enako učinkovitega zdravljenja. Medicina na daljavo je
lahko v veliko pomoč, saj lahko tudi ustanove, ki sicer imajo ustrezno tehnično podporo (ur-
gentno enoto, računalniško tomografijo), a ne premorejo ustrezne strokovne skupine, spre-
jetim bolnikom z ishemično možgansko kapjo nudijo enake možnosti za akutno zdravljenje.

V Republiki Sloveniji so le tri bolnišnice z zagotovljeno stalno prisotnostjo nevrologa, v dru-

gih pa je nevrolog na razpolago na klic. Nekatere bolnišnice, ki sicer razpolagajo z ustrezno
tehnično opremo (CT aparaturo), nevrologa sploh nimajo. Naš problem je tudi stalna prisot-
nost radiologa (nevroradiologa), katerega ni v nobeni izmed bolnišnic v Sloveniji na razpo-
lago 24 ur (ostaja le stalna pripravljenost za področje radiologije in v Kliničnem centru tudi
posebej za področje nevroradiologije). Šele z izgradnjo nove, moderne klinike za nevrologijo
bo verjetno na razpolago tudi 24-urna prisotnost nevroradiologa ob stalni prisotnosti ustrezno
usposobljenega nevrologa. Takrat bomo lahko uvedli tudi medicino na daljavo (Telestroke)
v slovenski prostor. V tem prispevku želimo predstaviti možnosti za uresničitev medicine na
daljavo na področju zdravljenja možganske kapi v Sloveniji.

Projekt TEMPiS na Bavarskem

Telemedicina se je v zadnjih letih razvila tudi na področju obravnave ishemične možganske

kapi. Številne študije so pokazale, da lahko prek videokonference ocenimo nevrološki status
(National Institut for Health Stroke Scale – NIH SS) in tako indiciramo zdravljenje z rt-PA (5-7).
Na ta način lahko v bolnišnicah, ki imajo sicer CT, ocenimo primernost takega zdravljenja in ga
po potrebi tudi spremljamo. Vendar široko uporabo tega sistema omejujejo: vprašljivost hitrosti
prenosa podatkov, mnenja nekaterih zdravniških krogov, da gre le za izgubljanje časa pri vz-
postavljanju videokonference, pa tudi nezanesljivost delovanja in ocene dobljenih informacij.
Leta 2002 je del Nemčije (Bavarska) uvedel pilotski projekt (Telemedicine Pilot Project of an
Integrated Stroke Care – TEMPiS) za tak način zdravljenja zaradi:

1. uvedbe hitrega konferenčnega sistema, ki dovoljuje simultano klinični nevrološki

pregled in prenos CT slik (v obliki DICOM);
2. 24-urnega zagotovljanja ustrezne strokoven obravnave na področju
možganskožilnih bolezni;
3. predstavitve stroškov za strukturne spremembe v specializiranih enotah za
obravnavo možganske kapi, kot tudi ustreznih programov za šolanje osebja
v lokalnih bolnišnicah (stroški naj bi bili majhni).

S tem pilotskim projektom so hoteli dokazati, da je ciljno mogoče doseči bistveno izboljšanje
v obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo. Ustanavljanje enot za možgansko kap je v
Nemčiji prioritetni program, vendar v vseh bolnišnicah zaradi finančnih zmogljivosti ni možen.
Zato so uvedli projekt TEMPiS, ki ga vodita dve univerzitetni kliniki: v Regensburgu in Munch-
nu-Harlachingu, s katerima je povezanih 12 perifernih bolnišnic, večinoma internistično us-
merjenih (slika 1). Univerzitetni bolnišnici delujeta v izmenični pripravljenosti vsaka en teden.
Indikacije za posvetovanje prek Telestroka so: indikacije za sistemsko trombolizo, zdravljen-
je znotrajmožganske krvavitve, motnjo zavesti, progresivno možgansko kap, znake okvare
možganskega debla, IMK z NIH – SS > 5 in nejasnosti o etiologiji ali zdravljenju ishemične
možganske kapi. Namen je bil tudi omogočiti dostopnost trombolitičnega zdravljenja večjemu
številu bolnikov z ishemično možgansko kapjo. Bolniki, ki so jih zdravili z rt-PA v lokalni
bolnišnici, so v njej lahko tudi ostali, ker si jih lahko spremljali s pomočjo videokonference.
Zdravnik v centru lahko po tej povezavi tudi govori z bolnikom v oddaljeni bolnišnici (slika 2).
TEMPIS stroke center = TEMPIS center za možgansko kap
TEMPIS community hospital = TEMPIS lokalna splošna bolnišnica
Acute Stroke Unit = Enota za akutno možgansko kap
Distance = razdalja

Slika 1. Organizacija projekta TELESTROKE na Bavarskem, Nemčija (povzeto po Ickenstein

GW in sod. Neurocrit Care, 2005)

Slika 2. Telemedicina na področju možganske kapi na Bavarskem, Nemčija (povzeto po Ick-

enstein GW in sod. Neurocrit Care, 2005)
V prvih 6 mesecih po uvedbi programa TEMPiS so prek videokonference ocenili 674 bolnikov,
večinoma z ishemično možgansko kapjo. Med njimi je 18,6 % bolnikov imelo znotrajmožgansko
krvavitev; poleg tega so se posvetovali tudi zaradi encefalitisa, poškodbe glave, epilepsije ali
tumorjev. Da bi bila obravnava bolnikov z ishemično možgansko kapjo, ki so bili kandidati za
fibrinolitično zdravljenje z rt-PA, še hitrejša, so izdelali tudi poseben komplet, t.i. »Stroke box«
(slika 3).

Slika 3. Komplet za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo in zdravljenje z rt-PA

Na zunanji strani tega kompleta so simboli, ki zdravnika opozarjajo, na kaj mora misliti pri
obravnavi bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo (rt-PA, krvni tlak, krvno glukozo, tem-
peraturo in saturacijo kisika). Škatle vsbuje: dokumentacijo o informacijah o možganski kapi,
rt-PA, zabeležke merjenja vrednosti krvnega tlaka, temperaturo, vrednost krvnega sladkorja in
nasičenosti periferne krvi s kisikom in načrt zdravljenja.

Pred uvedbo projekta TEMPiS so s fibrinolizo zdravili le 10 bolnikov, ki so prišli iz perifernih

bolnišnic, medtem ko je v prvem letu po začetku programa tako zdravljenje prejelo 106 bol-
nikov (29,8 % vseh bolnikov z možgansko kapjo, ki so prišli v bolnišnico v 3 urah po njenem
nastopu). Tudi hitrost obravnave se je močno skrajšala. Znotrajmožganskih krvavitev po fibri-
nolizi je bilo 8,5 % in smrtnosti v bolnišnici 10,4 % glede na 24,1 % v bolnišnicah (podatek iz
Registra možganskožilnih bolezni v Nemčiji), kjer z rt-PA zdravijo manj kot 5 bolnikov letno.
Preliminarni rezultati so tudi pokazali, da je ocena stanja po 3 mesecih (Barthelov indeks in
modificirana Rankinova lestvica) praktično enaka v perifernih bolnišnicah ali univerzitetnih
centrih z izurjenimi ekipami (8, 9).

Opremo, potrebno za vzpostavitev videokonference, sestavljajo videokamere, povezave z

računalniško tomografijo, hitre linije (ADSL). Natančnejši opis opreme in prikaz stroškov za
ta projekt presegata okvir tega prispevka. Podobne projekte zasledimo tudi v drugih državah
(ZDA, Kanadi, Franciji itd.). V ZDA izvajajo zdravljenje akutne ishemične možganske kapi tudi
že v reševalnem vozilu, v katerega je nameščena računalniška tomografija. Vozilo z ustrezno
opremo in ekipo gre na mesto dogodka, opravi osnovne preiskave in CT slikanje in začne
zdravljenje po dovoljenju iz centra, s katerim je v video povezavi.

Tako kot s katerimkoli drugim tehnološkim napredkom ima tudi Telestroke svoje šibke strani,
ki se razkrivajo pri zanesljivosti delovanja, pridobivanju dovoljenja za zdravljenje, zasebnosti
in zaupanju med centri.

Možnosti za uporabo medicine TELESTROKE v Sloveniji

Razen v Kliničnem centru Ljubljana, Splošni bolnišnici Maribor in Splošni bolnišnici Celje v
Sloveniji nimamo zagotovljene 24-urne prisotnosti nevrologa v bolnišnici ali pa bolnišnice
nevrologa nimajo niti zaposlenega. Prav tako je s 24-urno prisotnostjo (le pripravljenostjo)
radiologa oz. nevroradiologa. Z izgradnjo nove in moderne nevrološke klinike v Ljubljani
(predvidena vselitev pozno jeseni 2006) pa bi lahko uvedli tudi novost na področju zdravljenja
možganske kapi – Telestroke.

predvideni center bo Klinični oddelek za nevrologijo, Enota za možgansko kap (slika 4). V
tej enoti bo stalno na razpolago nevrolog, ki bo usposobljen za delo z bolniki z možgansko
kapjo in bo poznal tudi delo z računalnikom. Na razpolago mu bo tudi nevroradiolog (želimo si
24-urno dežurstvo nevroradiologa). Zdravniki iz vseh slovenskih bolnišnic, ki nimajo na razpo-
lago 24-urne prisotnosti nevroradiologa ali ga sploh nimajo, se bodo lahko tako posvetovali
z nevroradiologom (ne samo za področje možganske kapi) in tudi z nevrologom. Za projekt
(predlagam naziv: PAMET - Posvet ob Akutni Možganski kapi, Edukacija in Telemedicina)
bi seveda morali zagotoviti določeno finančno podporo. Stroški za uvedbo takega načina
zdravljenja pa so odvisni od razumevanja ustreznih inštitucij, kot so: Razširjeni strokovni ko-
legij za nevrologijo in radiologijo, morda interno medicino, Ministrstvo za zdravje, Zavod za
zdravstveno zavarovanje Slovenije. Trenutno je težko oceniti stroške za opremo in delo, izde-
lavo ustreznega elaborata ter sodelovanje strokovnjakov tudi iz drugih institucij (najverjetneje
iz Instituta Jožef Stefan). S skupnimi močmi in podporo bi projekt lahko zaživel že kmalu po
odprtju nove nevrološke klinike.
Slika 4. Projekt obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo, poimenovan PAMET, v Re-
publiki Sloveniji

Sklep

Pri akutni obravnavi možganske kapi je predvsem pomemben čas, enako tudi ustrezna, hitra
in natančna diagnostika, ki vključuje natančen nevrološki pregled. V nekaterih bolnišnicah v
razvitem svetu ni na razpolago ustrezno izobraženega nevrologa, podobno je tudi v Sloveniji.
Nove možnosti, ki jih nudi medicina na daljavo, bi bile koristne tudi v Sloveniji, s čimer bi lahko
nudili ustrezno zdravljenje večjemu številu bolnikov že na lokalni ravni brez nepotrebne izgube
časa. Ustrezne možnosti niti smiselnosti za dokončno obravnavo bolnikov že na terenu ne
vidimo, medtem ko menimo, da bi uvedba medicine na daljavo nedvomno povečala možnosti
za uspešnejše zdravljenje akutne možganske kapi.

Literatura

1. Wittson CL, Affleck DC, Johnson V. Two-way television group therapy. Ment Hosp, 1961; nov 12: 22-23.
2. Jutra A. Teleroentgen diagnosis by means of video tape recording. AJR Am J Roentgenol,. 1959; 82: 1099-1102.
3. Perednia DA, Allen A. Telemedicine technology and clinical applications. JAMA, 1995; 273: 483-488.
4. Balas EA, Jaffrey F, Kuperman GJ, Boren SA, Brown GD, Pinciroli F, Mitchell JA. Electronic communication with
patients: evaluation of distance medicine technology. JAMA, 1997; 278: 152-159.
5. Wang S, Lee SB, Pardue C in sod. Remote evaluation of acute ischemic stroke: reliability of National Institutes of
Health Stroke Scale via telestroke. Stroke, 2003; 34: e188-e91.
6. Shafqat S, Kvedar JC, Guanci MM, Chang Y, Schwamm LH. Role for telemedicine in acute stroke: feasibility and
reliability of remote administration of the NIH stroke scale. Stroke, 1999; 30: 2141-5.
7. Handschu R, Littmann R, Reulbach U in sod. Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater
agreement in remote video examination with a novel multimedia system. Stroke, 2003; 34: 2842-2846.
8. Ickenstein GW, Horn M, Schenkel J, Vatankhah B, Bogdahn U, Haberl R, Audebert HJ. The use of telemedicine
in combination with a new Stroke-Code-Box significantly increases t-PA use in rural communities. Neurocrit Care,
2005; 3: 27-32.
9. Audebert HJ, on behalf of the TEMPiS Group. Can Telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration
of specialized stroke care? The Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Cerebrov-
asc Dis, 2005; 20: 362-9.
Avtorji (po abecednem redu)

Doc. dr. Fajko F Bajrović, dr.med.

Inštitut za patofiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4; 1000 Ljublja-
na in Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: fajko.bajrovic@mf.uni-lj.si

Prof. dr. Anton Grad, dr.med.

Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7,
1525 Ljubljana
E-pošta: anton.grad@kclj.si

Asist. mag. Alenka Horvat Ledinek, dr.med.

Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7,
1525 Ljubljana
E-pošta: alenka.horvat@kclj.si

Doc. dr. Marko Kreft, univ. dipl. biol.

Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za
nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija in Celica, Laboratorij za celično
inženirstvo, 1000 Ljubljana

Asist.mag. Zoran Miloševič dr.med.

Klinični inštitut za radiolgijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si

Mag. Mitja Mohor, dr. med.

Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči
Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
E-pošta: mitja.mohor@zd-kranj.com

Tina Pangršič, univ. dipl. biol., akad. prof. flavte

Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za
nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija in Celica, Laboratorij za celično
inženirstvo, 1000 Ljubljana

As. dr. Maja Potokar, univ. dipl. biol., prof. biol.

Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za
nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija in Celica, Laboratorij za celično
inženirstvo, 1000 Ljubljana

As. dr. Matjaž Stenovec, univ. dipl. biol.

Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za
nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija in Celica, Laboratorij za celično
inženirstvo, 1000 Ljubljana

Asist. mag. Viktor Švigelj, dr. med.

Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka
klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: viktor.svigelj@kclj,si
Doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med
Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7,
1525 Ljubljana
E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si

Red. prof. dr. Robert Zorec, univ. dipl. biol., izredni član SAZU
Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za
nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija in Celica, Laboratorij za celično
inženirstvo, Ljubljana
E-pošta: robert.zorec@mf.uni-lj.si

Samo Zver, dr. med.

Klinični oddelek za hematologijo, SPS Interna, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525
Ljubljana
E-pošta: samo.zver@kclj.si

Doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., primarijka

Center za možganskožilne bolezni, Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika,
Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: bojana.zvan@kclj.si
“Čas so možgani”