P. 1
Akutna mozganska kap III

Akutna mozganska kap III

|Views: 5,006|Likes:
Published by drustvomzb

More info:

Published by: drustvomzb on Nov 04, 2009
Copyright:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

12/17/2012

Nisem dopolnil 39 let, ko me je zadela bolezen, za katero sem vedno

mislil, da se lahko zgodi samo drugim – predvsem starejšim, ….
Kap je udarila kot strela z jasnega, brez opozorilnih znakov.
Tistega 19. januarja 1998 se je moje življenje obrnilo na glavo, ….
Jernej Sluga
Viktor Švigelj
Bojana Žvan
AKUTNA MOŽGANSKA KAP III
Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce
Ljubljana, Marec 2008
Viktor Švigelj
Bojana Žvan
Akutna možganska kap III
Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce
Urednika: Viktor Švigelj
Bojana Žvan
Izdal in založil: Boehringer Ingelheim Pharma,
Podružnica Ljubljana
Goce Delčeva 1, 1000 Ljubljana, Slovenija
Recenzenta: Tomaž Pogačnik
Miran F. Kenda
Lektorica: Lidija Kuhar
Prelom in tisk: Tiskarna OMAN
Naklada: 500 izvodov
Spletna stran: www.mozganska-kap.si
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.831-005.1(075)
AKUTNA možganska kap III : učbenik za zdravnike in zdravstvene
delavce / [urednika] Viktor Švigelj, Bojana Žvan. - Ljubljana :
Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008
ISBN 978-961-238-909-3
1. Švigelj, Viktor
238328832
7
PREDGOVOR
Možganska kap vsako leto prizadene vsaj 0,2 % populacije in več kot 1 % ljudi, starejših
od 65 let. Bolezen je usodna za eno tretjino zbolelih. Med preživelimi je vsaj ena polovica
trajno onesposobljenih, zaradi česar je ta bolezen v svetu in pri nas prvi vzrok zmanjšane
motorične, kognitivne, govorne in socialne zmožnosti. Po podatkih Inštituta za varovanje
zdravja se v Sloveniji v zadnjih letih zdravi zaradi možganskožilnih bolezni okoli 4400 oseb
na leto, okoli 2100 jih umre. Delež možganske kapi znaša 10 % vseh smrti, ki v Sloveniji
zavzema tretje mesto po vzroku smrti. Vse bolj starajoče se prebivalstvo povečuje delež
umrljivosti zaradi možganske kapi, ki se vsakih pet let podvoji.
Zdravniki splošne in družinske medicine ambulantno pogosto obravnavajo bolnike z
možgansko kapjo tako v njenem akutnem kot poznejšem obdobju. Zato imajo prav oni
najpomembnejšo vlogo v vseh obdobjih bolezni, bodisi v primarni preventivi, zgodnji
diagnozi, akutnem zdravljenju, zdravljenju posledic, nadaljevanju rehabilitacije ali pri
vključevanju bolnikov v socialno in družinsko okolje, pa tudi v sekundarni preventivi
- preprečevanju ponovitve velikega možganskožilnega dogodka. Diagnostika, načini
zdravljenja in rehabilitacija možganskožilnih bolezni so dinamični procesi in pojmi, saj se
zaradi hitrega razvoja medicine na tem področju neprestano nadgrajujejo, dopolnjujejo
in spreminjajo. Občudujoč napredek v razumevanju patogeneze možganskožilnih
bolezni skupaj z neinvazivnimi diagnostičnimi načini in strategijo zdravljenja, ki temelji
na izsledkih randomiziranih kliničnih raziskav, jih je v svetovnem merilu umestil med
vodilna medicinska področja, ki narekujejo stalen in hiter razvoj. Ob tem se zdi več-
disciplinarna obravnava prava pot k napredku, še nedavni nihilizem do te veje medicine
pa se postopoma, vendar vztrajno spreminja in izginja iz krogov uradne medicine.
Pričujoča knjiga zajema 20 poglavij, ki jih na dosedanjih tradicionalnih srečanjih še nismo
podrobneje obravnavali. V prvem delu nas seznani z novostmi obravnave bolnikov z
možgansko kapjo, v nadaljevanju se dotakne njihove obravnave v urgentni ambulanti
in ambulanti družinskega zdravnika, nato še z zapletenimi kliničnimi slikami bolezni, ki
posnemajo možganskožilne bolezni. Poglobljeno poudarja arterijsko hipertenzijo kot
najmočnejši dejavnik tveganja za možgansko kap z vidika specialista hipertenziologa.
V nadaljevanju spregovori o posebnostih možganske kapi pri starostnikih, klinični sliki
in diagnozi prehodnega ishemičnega napada ter smernicah za obravnavo bolnikov s
prehodnim ishemičnim napadom aterotrombotičnega vzroka. Zgodnja obravnava
bolnikov, ki so doživeli prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko
kap, je povezana s povprečno 80-% zmanjšanim tveganjem za ponovno kap, zato je to
poglavje še posebej pomembno za zdravnike družinske medicine in nevrologe. Sem
sodi tudi sklop o smernicah za preprečevanje možganskožilnih bolezni zaradi bolezni
srca. Sopotnice možganske kapi so pogosto spremljajoče bolezni, kot so epilepsija,
vrtoglavica, ekstrapiramidne bolezni in žilna demenca, zato je del knjige namenjen tudi
njim. Bolezen malih arterij kot najpogostnejša posledica sladkorne bolezni in zvišanega
krvnega tlaka povzroča skoraj tretjino ishemičnih možganskih kapi, zato je poglavje
v knjigi o tej problematiki še posebej pozorno obdelano. Poseben sklop je namenjen
najnovejšim načinom zdravljenja akutne možganske kapi z interventno radiologijo in
nevrokirurgijo, kjer se bralec lahko seznani s skokovitim razvojem na področju zdravljenja
akutne možganske kapi in pomembno spremeni prevladujoče negativno mnenje o
uspešnem zdravljenju bolnikov z možganskožilnimi boleznimi.
8 9
U
čbenik s tradicionalnim naslovom Akutna možganska kap je že tretji po vrsti v
zadnjih letih s to tematiko. Vsebinsko dopolnjuje dosedanji mozaik prispevkov o
obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi v duhu sodobnih doktrin, ki zahtevajo
interdisciplinarno sodelovanje.
V uvodnem delu je prispevek o obravnavi akutne možganske kapi na ravni urgentnega
zdravnika. Poudarek je na nujnosti stanja, ki ga povzroči možganska kap, dodan
je protokol za hitro prepoznavanje bolnikov kot tudi kandidatov za trombolitično
zdravljenje in algoritem ukrepanja pri bolniku z akutno možgansko kapjo. V vseh fazah
obravnave možganske kapi ima pomembno vlogo zdravnik družinske medicine. V
veliko oporo v diferencialni diagnostiki bolezni in ustreznem zdravljenju je znanje o
bolezenskih stanjih, ki se klinično kažejo s sliko možganske kapi, čeprav ne sodijo v
skupino možganskožilnih bolezni.
Posebna pozornost je posvečena obravnavi starostnika z možgansko kapjo.
Za prakso so pomembni prispevki o prehodnem ishemičnem napadu, vrtoglavici
s spremljajočimi motnjami ravnotežja, ki se pogosto pojavlja pri možganskožilnih
boleznih in epileptičnih napadih. Vsi lahko naznanjajo možgansko kap ali pa so njena
posledica. Med dejavniki tveganja za nastanek možganske kapi je vsekakor na prvem
mestu arterijska hipertenzija. V primarni preventivi možganske kapi so dokazi o pomenu
znižanja krvnega tlaka jasni, podobno je v sekundarni preventivi. Nedvomno velja,
da je zdravljenje hipertenzije potrebno, ko je bolnikovo stanje po akutni možganski
kapi stabilno, sicer pa so podatki o ustreznosti akutnega zniževanja krvnega tlaka
pri akutni možganski kapi kontradiktorni. Uspešno zdravljenje arterijske hipertenzije
upočasni napredovanje kognitivne disfunkcije ter vaskularne demence. Podrobneje je
obravnavan še eden od pomembnih dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi,
in sicer sladkorna bolezen.
Za klinično prakso sta dobrodošla prispevka o pravočasnem prepoznavanju in
ustreznem zdravljenju bolezni malih možganskih žil in tromboze venskih sinusov.
V knjigi najdemo pomembne prispevke, ki presegajo običajno obravnavo bolnika z
možgansko kapjo. Med drugim so opisane tudi različne terapevtske možnosti in izid
zdravljenja akutne ishemije možganovine zaradi zapore arterije z intravensko uporabo
rt-PA, s trombektomijo ter kombinacijo trombektomije in intraarterijske trombolize,
katere učinkovitost podpira čedalje več raziskav.
Pri bolnikih z obsežno akutno ishemično možgansko kapjo, pri katerih se razvijeta
masivna možganska ishemija in možganska oteklina ter močno poviša intrakranialni
tlak, včasih konservativno zdravljenje ni več učinkovito. V takih primerih ponuja možnost
nevrokirurško zdravljenje - dekompresivna kraniektomija.
Navedene so tudi smernice za preprečevanje možganskožilnih zapletov zaradi različnih
bolezni srca, tako z vidika primarne kot tudi sekundarne preventive, in smernice za
obravnavo bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom aterotrombotičnega izvora.
Knjiga se konča s prikazom klinične slike o ekstrapiramidnih motnjah gibanja in motnjah
umskih sposobnosti pri bolnikih z možganskožilno boleznijo, pri čemer so omenjne tudi
diagnostične metode in terapevtske možnosti.
RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
MOŽGANSKA KAP III
PREDGOVOR
(Urednika: V. Švigelj, B. Žvan)
Mnogo vprašanj, ki jih sproži nenaden dogodek s tako hudimi posledicami, kot jih
prinašajo možganskožilne bolezni, ostaja neodgovorjenih. Na številna smo avtorji
pričujoče knjige odgovorili, vendar se sproti porajajo nova in nova. S knjigo se lahko
bralec ukvarja na dva načina. Lahko jo preprosto samo prebere in si pri tem misli, da
že vse ve, ali pa jo ožme kot limono. Vendar se bo gotovo vprašal, zakaj je pri nas v
srednjem delu Evrope umrljivost zaradi možganske kapi še enkrat večja kot v razviti
Evropi? Kadarkoli bo med prebiranjem naletel na kako pobudo in novo spoznanje ter
pomislil, tukaj bi bil lahko koristen tudi sam, naj kar takoj poskusi prenesti novost v
vsakdanjo prakso. Nadvse pomembno je namreč neprestano izobraževanje o možnostih
zdravljenja akutne ishemične možganske in drugih vrst kapi ter o velikih koristih
zgodnjega prepoznavanja bolezenskih znakov in hitrega ukrepanja.
Zaradi vsega navedenega je pomembno, da se na podobnih simpozijih srečujemo tudi
naslednja leta ter z dejanji in vzgledi podkrepimo vsakodnevno prakso v preventivi in
sodobni obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi. Le tako bomo s skupnimi
močmi zmanjšali pojavnost, nezmožnost in umrljivost zaradi možganske kapi ter se tudi
na tem torišču še hitreje izenačili z razvito Evropo, saj smo vendar del nje.
Bojana Žvan
Viktor Švigelj
10 11
Nevrologija doživlja v zadnjem obdobju veliko sprememb, tudi na ‘žilnem’ področju.
Razumevanje in znanje o možganskožilnih boleznih se širita in poglabljata, odpirajo
se možnosti za učinkovitejšo pomoč tako zbolelim osebam. Povečuje se povezovanje
ugotovitev iz raziskav in razumevanja, ki izvira iz klinične prakse in delovnih izkušenj.
Tehnološki napredek na področju slikovnih preiskav je povečal možnost proučevanja
in razumevanja možganskožilnih bolezni, zato omogoča razvoj nove, sodobne metode
zdravljenja.
Knjiga o akutni možganski kapi je po aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike
ter osveščenosti prebivalstva o možganskožilnih boleznih izredno dobrodošla. Pomeni
‘rdečo nit’ z učbenikoma o akutni možganski kapi, izdanima v letih 2006 in 2007. Je
uporabna za vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z
možganskožilnimi boleznimi. Zahvala in čestitke urednikoma, ki sta tudi tokrat opravila
koristno delo.
Mojstrana, 3. februar 2008

Prof. dr. Tomaž Pogac ˇnik,
dr. med., svetnik
RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
MOŽGANSKA KAP III
RECENZIJA UČBENIKA
AKUTNA MOŽGANSKA KAP III
U
rednika in tudi avtorja sta obljubila, da bo simpozij o akutni možganski kapi
postal tradicionalen, obravnavane teme pa pod enakim naslovom zbrane
v posodobljenem učbeniku za zdravnike in zdravstvene delavce. Obe obljubi sta
izpolnila.
Akutna možganska kap je najpogostnejša nenadna in nevarna nevrološka bolezen v
odrasli dobi, ki zaradi visoke smrtnosti zaseda tretje mesto kot vzrok smrti v Sloveniji
in drugod v razvitem svetu. Pri preživelih bolnikih zapušča v velikem odstotku hujšo
stopnjo invalidnosti, zaradi česar pomeni velik zdravstveni in socialnoekonomski
problem. Zato je knjiga, ki sistematično obravnava zdravljenje možganske kapi, zelo
dobrodošla. Avtorji so obdelali epidemiologijo, etiopatogenezo, kliniko, diagnostiko,
zdravljenje, rehabilitacijo in preventivo možganske kapi v sodobni obliki, ki jo odlikuje
multidisciplinarnost. Vsebinsko novejše je to, da je možganska kap na ravni srčnožilnih
bolezni obravnavana kot akutni koronarni sindrom, kjer pomeni ‘čas možgane’. Opisani
so najnovejši načini diagnostike in aktivnega interventnega zdravljenja, kar postavlja
možgansko kap v drugačno luč, tako po obravnavi kot po ustrezni logistiki v naši državi.
Novih dejstev se bodo poleg nevrologov in drugega medicinskega osebja morale
zavedati tudi pristojne institucije v naši družbi in državi in omogočiti ustrezne pogoje za
obravnavo te hude bolezni. Kar smo zasledili novega v zadnji izdaji, je to, da zdravljenje
akutne možganske kapi vseskozi preveva urgentna obravnava, in sicer od zdravnika na
terenu do interventnega nevroradiologa oz. nevrologa v centru, kar je seveda dobro in
prav. Prav to doktrino je potrebno uvajati, poučevati in uveljavljati.
S stališča kardiologije, točneje rečeno srčnožilne medicine, kamor nedvomno spada
tudi akutna možganska kap, ki je pogosten zaplet srčne bolezni, je ustrezna, pravočasna
obravnava možganske kapi izrednega pomena. Veliko srčnožilnih bolezni, ne da bi tu
omenjali še intervencijske in kardiokirurške posege, zapletejo prav možganskožilni
dogodki, ki zmanjšajo uspešnost našega zdravljenja oz. posega. Prav zaradi tega je treba
poenotiti doktrino primarne in sekundarne preventive možganske kapi in srčnožilnih
bolezni nasploh v skladu s posodobljenimi Slovenskimi smernicami Združenja
kardiologov Slovenije ter jih skupaj s Sekcijo za možganskožilne bolezni Slovenskega
zdravniškega društva tudi udejanjati v slovenskem prostoru.
Akutna možganska kap je zelo dobrodošla in solidna knjiga, ki je hkrati simpozijski
zbornik, primerno strokovno branje ter učbenik za študente, specializante, druge
zdravnike in zdravstvene delavce, ki jih ta problematika zanima in si želijo poglobiti ali
posodobiti znanje na tem področju. Na koncu bi rad pohvalil vse sodelavce, zlasti oba
urednika za vzorno opravljeno delo in zlasti za to, da sta držala besedo.
V Ljubljani, februarja 2008

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik
predsednik Združenja kardiologov Slovenije
(Urednika: V. Švigelj, B. Žvan)
13
KAZALO
Akutna možganska kap na ravni urgentnega zdravnika
(Mitja Mohor, Renata Rajapakse) 13
Akutna možganska kap na ravni zdravnika družinske medicine
(Nena Kopčavar Guček) 21
Bolezni, ki posnemajo možgansko kap (Mojca Kambič Budkovič) 29
Posebnosti možganske kapi pri starostniku (Erih Tetičkovič) 43
Akutni vestibularni sindrom (Marjan Zaletel ) 53
Vrtoglavica v domeni otorinolaringologa (Jagoda Vatovec ) 65
Epileptični napad in možganska kap (Boštjan Čebular ) 71
Možganska kap in arterijska hipertenzija (Rok Accetto ) 79
Sladkorna bolezen tip 2 in možganskožilne bolezni (Andrej Janež ) 85
Bolezni malih možganskih žil (Janja Pretnar Oblak, Marjan Zaletel) 89
Mikrovaskularna tromboza pri prehodnem ishemičnem napadu
(Wolfgang G. Eisert) 103
Tromboza venskih sinusov (Marjan Zaletel, Viktor Švigelj) 109
Klinična slika in tveganje za ishemično možgansko kap pri bolniku s
prehodnim ishemičnim napadom (Marija Šoštarič Podlesnik) 121
Smernice za obravnavo bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom
aterotrombotičnega izvora (Bojana Žvan) 127
Ishemična možganska kap zaradi bolezni srca - smernice za
prepečevanje možganskožilnih zapletov (Bojana Žvan, Fajko F. Bajrović) 139
Nevrologov pogled na trombektomijo pri akutni možganski kapi
(Viktor Švigelj) 155
Endovaskularno zdravljenje akutne možganske kapi (Zoran Miloševič) 167
Nevrokirurško zdravljenje akutne možganske kapi (Borut Prestor) 177
Ekstrapiramidne motnje gibanja pri bolnikih s cerebrovaskularno
boleznijo (Jan Kobal) 185
Motnje umskih sposobnosti pri možganskožilnih boleznih
(Gorazd B. Stokin) 189
Avtorji 202
15
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI
URGENTNEGA ZDRAVNIKA
Mitja Mohor*, Renata Rajapakse**
*Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj,
Gosposvetska 10, 4000 Kranj
** Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Služba nujne medicinske
pomoči, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Uvod
A
kutna možganska kap je najpogostnejše akutno nevrološko obolenje v odrasli
dobi. Zaradi velike smrtnosti zaseda tretje mesto med vzroki smrti tako v Sloveniji
kot tudi drugod v razvitem svetu. Pri preživelih bolnikih je pogostna huda posledična
invalidnost, bolnik je delno ali popolnoma odvisen od tuje nege in pomoči, kar pomeni
velik zdravstveni in socialni problem. Za akutno možgansko kap je dolgo veljalo, da
zanjo ne poznamo učinkovitega zdravljenja. Vendar dosledno upoštevanje in izvajanje
sodobnega zdravljenja številnim bolnikom že nekaj let omogoča ozdravitev ali vsaj
zmanjšanje invalidnosti.
Akutna možganska kap
Akutna možganska kap nastane zaradi nenadne motnje v pretoku krvi v možganih.
Vzrok za moteno prekrvitev je pri 10 do 20 % razpok arterije (ki je običajno predhodno
že bolezensko spremenjena) in krvavitev v okolno tkivo. V 80 do 90 % pa je posledica
trombotične ali embolične zapore možganske arterije in gre za ishemično možgansko
kap. Njena patogeneza nastanka je znana, zato je jasna tudi možnost zdravljenja s
trombolitičnim zdravilom, ki raztopi krvni strdek in tako ponovno vzpostavi pretok
krvi v prej okludirani arteriji. Zdravljenje omogoči, da si reverzibilno ishemično tkivo
opomore, obenem pa zmanjša obseg infarkta in posledično invalidnost ali smrt. Vendar
je tovrstno zdravljenje možno samo v kratkem času po nastanku zapore arterije. Če velja
pri zdravljenju akutnega srčnega infarkta (AMI) pravilo »čas je mišica«, velja pri akutni
možganski kapi (AMK) »čas so možgani«. Pri obeh boleznih se zaradi nenadne zapore v
žilah začne odmiranje srčne mišice oziroma možganskega tkiva. Kolikor dlje časa preteče
od začetka zapore v žili do vzpostavitve normalnega krvnega obtoka, toliko večji del
tkiva ostane nepopravljivo okvarjen, kar je povezano z večjo smrtnostjo in invalidnostjo
(1, 2).
Zato tudi pri akutni možganski kapi lahko govorimo o verigi preživetja: čim hitreje
svojci prepoznajo njene znake, čim hitreje se aktivira nujna medicinska pomoč, čim
hitreje bolnika pripeljejo na ustrezen nevrološki oddelek, kjer pri ishemični možganski
kapi po možnosti prejme trombolitično zdravljenje, tem manjša bo nevrološka okvara.
Trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi
V Sloveniji trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi (IMK) izvajamo od leta
1997 (3). To je učinkovito zdravljenje za jasno definirano skupino bolnikov, ki jo doživijo.
1
16 17
V poštev za trombolitično zdravljenje pridejo le bolniki z možgansko kapjo, pri katerih bo
mogoče znotraj treh ur od začetka simptomov začeti zdravljenje s trombolizo
in ki na predhodno opravljeni urgentni računalniški tomografiji (CT) glave nimajo
vidnih zgodnjih znakov ishemične možganske kapi, kateri presegajo tretjino območja
prehranjevanja zamašene arterije, ali pa krvavitve (4). Zato mora biti začetek nevroloških
simptomov časovno popolnoma jasno opredeljiv.
Ker so čedalje več na izbiro tudi nove možnosti zdravljenja (npr. trombektomija,
intraarterijska tromboliza, urgentna vstavitev žilne opornice v prizadeto možgansko
arterijo), predlagamo takojšen posvet z nevrologom bodisi pri nejasnostih ali zaradi
možnosti drugega načina zdravljenja.
Možnost trombolitičnega zdravljenja je ozko časovno omejena in učinek zdravljenja je
povezan s časom. S trombolitičnim zdravljenjem dokazano največ pridobijo bolniki, ki
dobijo zdravilo v 90 minutah (5). Zato moramo možgansko kap obravnavati kot
urgentno stanje, enako kot akutni miokardni infarkt. Potrebna sta hitra prepoznava
bolnikov, ki bi bili primerni kandidati za trombolitično zdravljenje, in njihov hiter prevoz
v ustrezno bolnišnico z možnostjo trombolitičnega zdravljenja.
Vprašalnik za prepoznavo bolnikov z ishemično možgansko kapjo, primernih
za trombolitično zdravljenje, vsebuje 4 vključitvena merila in 7 izključitvenih meril
(slika 1).
Simptomi in znaki možganske kapi ? DA NE
Simptomi so se zanesljivo pričeli pred manj kot 2 urama ? DA NE
Bolnik je imel dobro kvaliteto življenja ? DA NE
Starost 18 – 80 let ? DA NE
Ali se simptomatika hitro popravlja ? NE DA
Ali gre za lažjo, izolirano prizadetost (zatikanje pri govoru,
minimalna prizadetost, npr. prstov roke, zanašanje) ?
NE DA
Krvavitev iz prebavil/sečil v preteklih 3 tednih ? NE DA
Možganska kap ali težja poškodba glave v preteklih 3 mesecih ? NE DA
Znotrajlobanjska krvavitev kadarkoli v preteklosti ? NE DA
Večja operacija v preteklih 3 tednih ? NE DA
Božjastni napad ob začetku simptomov ? NE DA
BOLNIK JE KANDIDAT ZA TROMBOLITIČNO ZDRAVLJENJE,
ČE SO VSI ODGOVORI V TEM STOLPCU
Slika 1. Protokol za hitro prepoznavo bolnikov, ki bi jih lahko zdravili s trombolizo
Za trombolitično zdravljenje so primerni bolniki s simptomi in znaki možganske kapi,
pri katerih so težave zanesljivo nastopile pred manj kot 2 urama. Bolnik ne sme imeti
prejšnjih bolezni, ki bi mu bistveno zmanjševale kakovost življenja, in mora biti mlajši od
80 let in starejši od 18 let.
Čas začetka akutne možganske kapi mora biti nedvoumno znan. Če se bolnik
zjutraj zbudi in ima hemiplegijo, ne vemo, kdaj se je pojavila. Oceniti moramo, kdaj so
svojci bolnika nazadnje videli brez simptomov. Tak bolnik verjetno ne bo kandidat za
trombolizo.
V primeru, da se pri bolniku simptomatika hitro popravlja, da gre za blažjo ali izolirano
prizadetost, ali da je ob začetku simptomov utrpel jasen epileptični napad, bolnik ni
primeren za trombolitično zdravljenje.
Druge kontraindikacije so še: znotrajlobanjska krvavitev kadarkoli v preteklosti, večja
operacija v preteklih 3 tednih, možganska kap ali hujša poškodba glave v preteklih 3
mesecih in krvavitev iz prebavil ali sečil v zadnjih 3 tednih.
Potek obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo
Dogajanje od začetka nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko
ponazorimo z verigo ukrepanja. Vsi členi so enako pomembni in od vsakega je odvisna
uspešnost zdravljenja.
Prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje službe
nujne medicinske pomoči
Prvi člen v verigi je prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje
službe nujne medicinske pomoči (NMP). Pomembno je, da svojci, očividci ali bolnik sam
prepoznajo znake akutne možganske kapi že ob njihovem nastanku in da takoj pokličejo
službo nujne medicinske pomoči. Običajno nastane zamuda prav v tem obdobju
razvoja bolezni. Kadar je bolnik sam ali če očividci znakov bolezni ne prepoznajo,
pogosto odlašajo s klicanjem službe nujne medicinske pomoči in dragoceni čas za
uspešno zdravljenje je izgubljen. Ponovno je treba poudariti, da mora biti znan točen
čas nastanka znakov akutne možganske kapi!
Ukrepanje službe nujne medicinske pomoči po prejemu obvestila
Drugi člen v verigi ukrepanja je služba nujne medicinske pomoči, ki mora iz klica
prepoznati, da ima bolnik znake akutne možganske kapi, in takoj ukrepati na mestu
dogodka. Akutna možganska kap, ki izpolnjuje zgoraj opisane kriterije za trombolizo,
je nujno stanje prav tako kot akutni miokardni infarkt. Na mesto dogodka takoj odide
urgentna ekipa nujne medicinske pomoči (v kateri so: zdravnik in 2 zdravstvena tehnika
v reševalnem vozilu z opremo za nujna stanja).
Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu
Pomembni sta anamneza in heteroanamneza, čimprej je treba ugotoviti, ali je bolniku
možno dati trombolitično zdravljenje (slika 1). Ugotoviti je treba njegove dosedanje
bolezni, trenutna zdravila, ki jih redno jemlje in morebitne alergije.
Pregled bolnika na mestu dogodka naj bo hiter, nikakor pa ne površen. Če so znaki
možganske kapi jasni, bolnikove življenjske funkcije stabilne in je po merilih kandidat za
trombolizo, ga je smiselno čim prej prenesti v reševalno vozilo in večji del pregleda in
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI URGENTNEGA ZDRAVNIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI URGENTNEGA ZDRAVNIKA
18 19
posegov opraviti med nujnim prevozom v bolnišnico. S takim ukrepanjem bomo lahko
prihranili nekaj dragocenega časa.
Opravimo kratek in usmerjen nevrološki pregled. Ugotavljamo stanje zavesti, prisotnost
žariščnih nevroloških znakov in znakov zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Pregledamo
delovanje srca in pljuč, poslušamo vratni arteriji. Izmerimo SaO2, srčni utrip, krvni tlak
in vrednosti sladkorja v krvi. Korigiramo morebitno hipoglikemijo. Posnamemo EKG, po
možnosti z 12 odvodi in nato bolnikov ritem ves čas spremljamo na monitorju. Kadar je
bolnik kandidat za trombolizo in ima krvni tlak višji od 185/110 mm Hg, mu damo 12,5
mg kaptoprila peroralno ali 12,5 mg urapidila intravensko. Kadar bolnik ni kandidat za
trombolizo, je dopusten višji krvni tlak (do 220/140). O uravnavanju krvnega tlaka se
lahko tudi posvetujemo po telefonu s sprejemnim nevrologom ali internistom
Poskrbimo za bolnikovo neovirano dihanje, spremljamo vrednosti SaO2, dovajamo
mu 100-% kisik z masko Ohio. Skrb za prosto dihalno pot je še posebej pomembna
pri bolnikih z motnjo zavesti in vseh, ki bruhajo. Bolnike, ki ne dihajo zadostno in ne
morejo sami vzdrževati proste dihalne poti, je treba endotrahealno intubirati in umetno
predihavati.
Vzpostavimo vensko pot, teče naj fiziološka raztopina s hitrostjo 50 ml/ uro. Tekočino
vensko hitreje dovajamo samo hipotenzivnim bolnikom. Glukozne raztopine ne dajemo
vensko (razen bolnikom s hipoglikemijo), ker lahko poveča možganski edem. Tudi
peroralno bolniku ne dajemo tekočin.
Če bolnik bruha ali ga sili na bruhanje, mu lahko vensko damo antiemetik.
Pazimo, da ohromele okončine med prevozom ne bi bile v neustreznem položaju ali
izpostavljene poškodbam.
Kadar ocenimo, da je bolnik kandidat za trombolizo, takoj pokličemo dežurnega
nevrologa/internista v ustanovo, kamor nameravamo bolnika prepeljati. Nevrolog/
internist bo na osnovi naših podatkov ocenil, ali je tromboliza indicirana, in se dogovoril
za izvedbo sprejema. Če pokličemo dežurnega nevrologa/internista dovolj zgodaj, bo
tudi on imel čas za pripravo osebja in opreme za sprejem, takojšnjo diagnostiko in
zdravljenje bolnika.
Prevoz bolnika z akutno možgansko kapjo
Ker je čas pomemben, moramo takoj, ko ugotovimo, da je bolnik kandidat za fibrinolizo,
premisliti, kako ga čim hitreje prepeljati v bolnišnico. Kadar ocenimo, da bi bil prevoz s
helikopterjem hitrejši od reševalnega vozila, lahko aktiviramo enoto helikopterske nujne
medicinske pomoči (HNMP). Pri tem moramo upoštevati omejitve, ki jih ima prevoz s
helikopterjem (ker je mogoč samo v svetlem delu dneva, ovire so nekatere neugodne
vremenske razmere, npr. megla). Zaenkrat enota helikopterske nujne medicinske
pomoči vse bolnike z akutno možgansko kapjo prepelje na Nevrološko kliniko v
Univerzitetni Klinični center (UKC) v Ljubljano. Preden bo zdravnik poklical helikopterski
prevoz, mora prej s terena poklicati dežurnega nevrologa v Univerzitetni klinični center
na številko 01 522 86 41 in se dogovoriti za sprejem.
Med nujnim prevozom v bolnišnico mora bolnika z akutno možgansko kapjo spremljati
zdravnik. Nadzirati je treba bolnikove življenjske funkcije ter izraženost in obseg
nevroloških izpadov. Nevrološki izpadi se lahko slabšajo ali izginevajo, saj je akutna
možganska kap dinamičen proces. Pripravljen mora biti na zaplete (motnja zavesti,
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI URGENTNEGA ZDRAVNIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI URGENTNEGA ZDRAVNIKA
motnja dihanja, ogrožajoče aritmije, nihanja krvnega tlaka, epileptični status)., ki bi
bolnika lahko življenjsko ogrozili
Če pride do epileptičnega napada, damo bolniku zdravilo, ki ustavi ta napad in prepreči
nove. Običajno zadošča 5 do 10 mg diazepama ali 2,5 do 5 mg midazolama vensko,
ki ga dajemo počasi. Nevaren zaplet pri dajanju benzodiazepinskih zdravil je zastoj
dihanja, zato moramo med dajanjem zdravila in po njem bolnika opazovati in v primeru
zapleta ustrezno ukrepati. Med epileptičnim napadom moramo preprečiti, da bi se
bolnik poškodoval. Skrbimo za prosto dihalno pot, dovajamo mu kisik in skrbimo, da
bolnik ni pregret.
Predaja bolnika z akutno možgansko kapjo bolnišnici
V bolnišnici predamo bolnika dežurnemu nevrologu/internistu skupaj z dokumentacijo,
v kateri smo zabeležili njegovo stanje in izvedene ukrepe v času obravnave na terenu.
Po dogovoru ga lahko odpeljemo tudi direktno na preiskavo z računalniško tomografijo,
kjer bo dežurni nevrolog/internist zaradi varčevanja s časom še pred njeno izvedbo
pregledal bolnika. Opraviti je treba urgentno računalniško tomografsko slikanje glave in
odvzeti kri za laboratorijske preiskave. Če bolnik po opravljeni računalniški tomografski
preiskavi še zadošča merilom za trombolizo in pristane na zdravljenje, ga sprejmejo na
ustrezni oddelek, kjer zdravljenje izvajajo.
Algoritem ukrepanja pri bolniku z akutno možgansko kapjo ponazarja slika 2.
20 21
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI URGENTNEGA ZDRAVNIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI URGENTNEGA ZDRAVNIKA
Slika 2. Akutna možganska kap in ukrepi na terenu (6).
Sklep
Akutna možganska kap je bolezen, ki jo je mogoče uspešno zdraviti, če bolnika
pripeljemo pravočasno v ustanovo, kjer izvajajo njeno ustrezno zdravljenje.
Ker je na voljo le malo časa, je pomembno:
· J. .r.ko .kutro nc.c.rsko k.p| p.| bc|r|ku Ř|n p.o| p.opc.r.|c svc|c| .|| cŘ|v|Jc|
in da čim hitreje pokličejo službo nujne medicinske pomoči,
· J. s|u.b. ru|ro noJ|c|rsko pcncŘ| |. k||c. ccor|. J. c.o .. ru|rc st.r|o |r t.kc|
pošlje svojo ekipo na mesto dogodka,
· J. ok|p. ru|ro noJ|c|rsko pcncŘ| ||t.c ucctcv| .kutrc nc.c.rskc k.p p.|
bolniku in oceni, ali je kandidat za trombolizo,
· J. bc|r|k.. k| |o k.rJ|J.t .. t.cnbc||.c. ok|p. ru|ro noJ|c|rsko pcncŘ| u.cortrc
prepelje v bolnišnico, ki tako zdravljenje izvaja.
Usoda bolnika z akutno možgansko kapjo je v veliki meri odvisna od učinkovite
organizacije službe nujne medicinske pomoči, strokovne usposobljenosti njenih ekip
in njene dobre povezave z bolnišnicami. Pomembno je tudi izobraževati laike, da
bodo znali prepoznati znake akutne možganske kapi in takoj poklicati službo nujne
medicinske pomoči.
Literatura
1. The Era of Reperfusion. Acute Stroke. V: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency cardiovascular care - An International Consensus on Science. Resuscitation,
2000; Special issue; 46: 239-252.
2. Adult Basic Life Support. Circulation, 2000; 102 [Suppl I]: I-22 - I-59.
3. Švigelj V, Meglič B, Grad A. Možganska kap in tromboliza - vloga urgentne službe. V: Bručan
A, Gričar M, ur. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 4. Portorož: Slovensko združenje za
urgentno medicino; 1998. pp 253-63.
4. Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana, 2006.
5. Hacke W, Donnan G, Fieschi C in sod. Association of outcome with early stroke treatment:
pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet., 2004; 363(9411):
768-74.
6. Noč M, Švigelj V, Kovač M. Ukrepi na terenu: Akutni koronarni sindrom, Akutna možganska
kap, Temeljni in dodatni postopki oživljanja odraslih in otrok. Novo mesto: Krka, 2007.
23
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI
ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE
Nena Kopčavar Guček
Katedra za družinsko medicino,
Medicinska fakulteta v Ljubljani,
Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
2
Uvod
Zaradi možganskožilnih bolezni letno zboli 15 milijonov ljudi, od tega 4 milijone
Evropejcev. Ena trtjina jih umre, ena tretjina ostane stalno odvisna od tuje pomoči, le
ena tretjina samostojno zmore svoje vsakodnevne dejavnosti. Možganskožilne bolezni
uvrščajo kot 3. najpomembnejši vzrok smrti in 1. vzrok invalidnosti v razvitem svetu (1,
2). Po približnih izračunih naj bi vsak od približno 900 slovenskih splošnih/družinskih
zdravnikov na vsake 4 mesece srečal novega bolnika z možganskožilno boleznijo (1).
Ne glede na zaskrbljujoče podatke pa v zvezi z možgansko kapjo še vedno opažamo
neizrabljene možnosti pri seznanjanju laične javnosti in bolnikov o poteku bolezni,
znakih, dejavnikih tveganja, simptomih, znakih in nudenju prve pomoči (3).
Intravenska tromboliza je zelo (pri določeni skupini bolnikov in v določenih pogojih)
učinkovit način zdravljenja, če je uvedena znotraj 3 ur od nastopa znakov ishemične
možganske kapi (4). Zato je zgodnje prepoznavanje možganske kapi in možnost
čimprejšnjega prevoza do najbližjega možganskožilnega centra še posebej pomembna.
Možna uporaba telemedicine v Sloveniji (projekt PAMET) ponuja možnost izboljšave
oskrbe in boljše izide zdravljenja na tem področju (5).
Pri nas večino (približno 80 %) bolnikov z možganskožilnimi boleznimi zdravimo
bolnišnično (1). Že med zdravljenjem v bolnišnici in še bolj po prihodu v domače okolje
je sodelovanje med specialistom nevrologom in osebnim izbranim zdravnikom zelo
pomembno.
Rehabilitacija po možganski kapi je le v 10 % povsem uspešna, vendar kljub temu
terja skupne napore tako bolnikovih svojcev kot fizioterapevta in osebnega izbranega
zdravnika.
V primerih, ko je prizadetost po akutni možganski kapi trajna, je potrebna prilagoditev
bivalnega okolja, ureditev socialnega vidika življenja (bolniški stalež, invalidska ocena,
namestitev v negovalno ustanovo, določitev skrbnika itd.) in edukacija svojcev.
Vse bolj se prebijajo v ospredje potrebe in razvoj programov za preventivo
možganskožilnih bolezni, promocija zdravega načina življenja in pravočasno
prepoznavanje dejavnikov tveganja.
Kot najboljši poznavalec bolnika in njegovega biopsihosocialnega okolja ima družinski
zdravnik prav gotovo pomembno vlogo v vseh fazah preprečevanja, prepoznavanja,
zdravljenja, rehabilitacije in multidisciplinarni obravnavi možganske kapi. Ali pa bi jo
moral imeti.
24 25
Prepoznavanje znakov akutne možganske kapi
Uspešnost zdravljenja akutne možganske kapi je odvisna od hitrega ukrepanja, saj je
časovno okno za zdravljenje s trombolitičnimi zdravili omejeno na prvih nekaj ur po
njenem nastopu. Ta način zdravljenja je primeren samo za določeno vrsto bolnikov
in pod določenimi pogoji, saj so zapleti lahko zelo resni. Na drugi strani pa se lahko
zgodi, da je zaradi prepočasnega in neustreznega ukrepanja taka možnost zdravljenja
zamujena.
V raziskavi med bolnišničnimi bolniki po možganski kapi se je izkazalo, da so bili zdravniki
na osnovni ravni zdravstvenega varstva pri 25 do 45 % primerov prva strokovna oseba, s
katero so bili prizadeti v stiku po nastopu znakov možganske kapi (6-10).
Pogosto je prvi stik s splošnim/družinskim zdravnikom vzpostavljen po telefonu. V eni
od raziskav so kličeči spontano poročali o naslednjih simptomih: motnje govora (41 %),
šibkost v okončinah (38 %), motnje/spremembe zavesti (28 %), padec (17 %), sprememba
mimike npr. povešenost ustnih kotičkov (11 %) in otrplost (9 %) (2). Poročali so tudi o
glavobolu, slabosti in občutku nestabilnosti. Podobna raziskava v Nemčiji je navedla
podobne simptome (11). Manj kot polovica klicateljev (44 %) je zdravstvene težave kar
sama opredelila za možgansko kap, ta odstotek se je s pomočjo zdravstvenega delavca
od domnevnih diagnoz možganske kapi povečal na 47 % (2). Povešenost ustnega
kotička in predhodna možganska kap in/ali prehodni ishemični napad sta bila edina
neodvisna dejavnika, povezana s spontanim prepoznavanjem možganske kapi.
Dodatni znaki, ki jih navajajo nekateri avtorji, so še hemipareza, mlahava usta, motnje
vida in težave pri premikanju oči,vrtoglavica, disfagija, tetraplegija, tudi nevropsihološki
primanjkljaj npr. dispraksija, izguba spomina, zmedenost (12).
Akutno možgansko kap, ki je približno v 85 % ishemična, moramo ločiti od drugih
- od kapi manj pogostnih - možganskožilnih bolezni, npr. krvavitve. To je možno le s
slikovnimi tehnikami (npr. računalniška tomografija, magnetnoresonančna tomografija),
kljub temu da nekateri podatki, npr. začetek z glavobolom, progresivni potek in bruhanje,
kažejo na večjo možnost možganske krvavitve (13).
Diferencialno diagnostično pomišljamo še na številne druge bolezni: možganski absces,
ekspanzivni proces v lobanji, poškodbo glave, epi- ali subduralni hematom, encefalitis,
migreno, multiplo sklerozo, tudi karotidno disekcijo, vaskulitis, dedne koagulopatije (12,
13). Prepoznavanje možganske kapi neredko ovira tudi sočasni akutni alkoholni opoj.
Kadar splošni/družinski zdravnik opravlja vlogo osebnega izbranega zdravnika, je
njegova naloga pri prepoznavanju možganske kapi nekoliko lažja, saj razpolaga s
podatki iz osebne posameznikove anamneze, z njegovo družinsko anamnezo in
dejavniki tveganja.
Ker pa pogosto nastopajo tudi v vlogi dežurnih zdravnikov na terenu, v predbolnišničnih
enotah in enotah nujne medicinske pomoči, večkrat nudijo pomoč tudi dotlej neznanim
bolnikom.
Zdravljenje
Vse doslej ambulantne bolnike je treba napotiti v bolnišnico, ki naj po možnosti
premore specializirano enoto za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo. Oskrba v takih
enotah je stroškovno učinkovita, zmanjša smrtnost in izboljša bolnikove možnosti za
neodvisno življenje po okrevanju (14). Pri nas se bolnišnično zdravi 80 % bolnikov z
možganskožilnimi boleznimi (1).
Pomembnost dejavnika časa je bila že večkrat omenjena, znana je tudi trditev: Čas so
možgani.
Oskrba bolnikov z znaki akutne možganske kapi je predmet samostojnega prispevka,
zato na tem mestu zgolj naštevam osnovne terapevtske ukrepe:
· sk.b .. p.o|cJrcst J||.|r|| pct|.
· csk.b. s k|s|kcn.
· sp.on||.r|o s.Řro .kc||o . ||´.
· .oJrc no.|or|o k.vroc. t|.k..
· v.pcst.v|tov |rt..vorsko pct| |r vrcs .J..v|| |.k||uŘrc pc r|o|.
· .r|.ov.r|o to|osro tonpo..tu.o Jc rc.n.|ro tonpo..tu.o to..povtskc
podhlajevanje uradno še ni priporočeno razen pri zastoju srca),
· uk.op| .. p.op.oŘ|tov nc.c.rskoc. oJon. r.J.c. k.vroc. s|.Jkc.|. . c.nc.r|
pripravki ,pozicijsko zdravljenje, preprečevanje nemira in krčev, vzdrževanje
optimalne ravni plinov v krvi,
· .r|.ov.r|o k.vroc. t|.k.. Řo sc v.oJrcst| v|s|o cJ 220/120 nn |c. p.| ..Řoton
antikoagulantnem zdravljenju je meja pri 185/110 mm Hg ,
· .J..v||or|o .r.kcv s.Řro cJpcvoJ|.
· .J..v||or|o nctor| s.Řroc. .|tn..
· p.op.oŘ|tov Jo||J..c||o.
· p.op.oŘ|tov .sp|..c||sko p||uŘr|co.
· p.op.oŘov.r|o c|cbcko vorsko t.cnbc.o |r p||uŘro onbc|||o (12:
Med zdravljenjem v bolnišnici je sodelovanje med lečečim nevrologom in osebnim
izbranim zdravnikom lahko zelo koristno. Zaenkrat pri tem ubiramo še zelo običajne
poti, npr. napotnice, odpustnice itd. Manj konvencionalni načini, npr. telefonske
poizvedbe, elektronsko dopisovanje, osebni pogovori, obisk osebnega izbranega
zdravnika na bolnišničnem oddelku so zaenkrat pri nas še redkost. Z uvedbo t. i.
elekronskega kartona in z zanesljivimi ukrepi za varovanje osebnih podatkov bo pretok
vseh informacij in podatkov o bolniku zagotovo v veliko pomoč kliničnim specialistom
in v nedvomno korist bolnikom.
Po odpustu iz bolnišnice osebni izbrani zdravnik svojega bolnika ponovno sprejme v
oskrbo. Zdravljenje možganske kapi terja različne oblike dela: preglede v ambulanti,
obiske na domu, posvete z bolnikom in svojci/skrbniki osebno in po telefonu, spremljanje
različnih parametrov (po laboratorijskih izvidih), EKG, spremljanje dejavnikov tveganja,
spodbujanje k spreminjanju življenjskih navad (kot so kajenje, debelost, čezmerno pitje
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE
26 27
alkohola), nadziranje jemanja zdravil ali njihovih morebitnih interakcij itd.
Najpomembnejši ukrep je zagotovo sekundarna preventiva, ki se začne že med akutno
fazo, ko ovrednotimo dejavnike tveganja:
· ¯r|..r|o k.vroc. t|.k. |o r.|uŘ|rkcv|to|s. cb||k. .J..v||or|.. cJ k.to.oc. |n.|c
največjo korist sladkorni bolniki (12).
· ¯.v|..|c| /´| |r .rt.ccr|st| .rc|ctor.|rsk|| (/¯: .ocoptc.|ov |n.|c pc|oc
antihipertenzivnega učinka domnevno tudi profilaktičnega (12).
· St.t|r| sc |rJ|c|..r| p.| bc|r|k|| s s|nptcn.tskc .to.csk|o.c.c ..to.|| ro c|oJo r.
bolnikovo raven holesterola (15).
· /rt|.c.oc.c||skc c. .rt|kc.cu|.rtrc .J..v||or|o v sk|.Ju . |.voJor|n| uk.op| (rp.
vstavitev žilne opornice) na sekundarni/terciarni ravni po navodilih specialista
nevrologa.
· \s| uk.op| b.o. uvoJbo .J..v|| .. p.op.oŘ|tov pcrcvro nc.c.rsko k.p| (c|o|to tuJ|
podpoglavje Preventiva).
Rehabilitacija
Rehabilitacijo je treba začeti zgodaj, takoj ko mine nestabilna faza; mobilizacijo pa
postopoma (12). Med rehabilitacijske ukrepe v širšem smislu sodijo poleg ponovne
vzpostavitve telesnih in gibalnih spretnosti tudi vsi postopki za socialno, psihološko in
telesno reintegracijo. Gre za multidisciplinarni proces, ki tako bolnika kot njegove svojce
pripravlja za življenje po možganski kapi. Znano je, da 40 % bolnikov po možganski kapi
ostane trajno srednje hudo prizadetih in da le 10 % popolnoma okreva (16).
Čeprav se rehabilitacija začne praktično sočasno s sprejemom v bolnišnično enoto, se
njen večji del odvija po odpustu iz bolnišnice. Obseg, vrsta in način rehabilitacije so
odvisni od:
· cbsoc. nc.c.rsko k.p|.
· sp.on||.|cŘ|| bc|o.r| |r cc.c..|cŘ|| Jo|.vr|kcv .. pcrcv|tov nc.c.rsko k.p|.
· stcpr|o ..vost|.
· ps|||Řro |r kccr|t|vro p.|..Jotcst| |r p.|..Jotcst| ccvc...
· nctr|o pc.|..r|..
· nctor| nck.or|. |r cJv.|.r|. b|.t..
· p.|..Jotcst| kc.o.
· p.|p..v||orcst| |r nc.rcst| svc|cov .. scJo|cv.r|o p.| .o|.b|||t.c||| (16:
Splošni/družinski zdravnik v skladu z navedeno oceno napoti in usklajuje številne
dejavnosti zdravstvenih služb, kot so:
· .nbu|.rtr. |.|k.|r. to..p||..
· |.|k.|r. to..p||. r. Jcnu (..| sc p.| r.s nc.rcst| .o|c cno|oro |r |o |.|cto..povtsk.
obravnava na domu prepuščena iznajdljivosti in požrtvovalnosti posameznih
zdravstvenih delavcev),
· r.pct|tov r. .J..v|||sŘrc .o|.b|||t.c||c.
· oJuk.c||. bc|r|k. |r r|occv|| svc|cov c bc|o.r|. r|or|| pcs|oJ|c.|. nc.r|| ..p|ot||
in prognozi,
· r.pct|tov k |cccpoJu.
· c.c.r|..c||. p.t.cr..ro s|u.bo .. csk.bc r. Jcnu (rp. roc. scrJo. csk.b.
preležanin, nadzor osnovnih življenjskih znakov in rednosti jemanja zdravil),
· p.oJp|s p.|pcncŘkcv p.| |rkcrt|rorc|.
· cb|sk| r. Jcnu |r svotcv.r|o c p.||.ccJ|tv| .|v||or|skoc. ckc||. (rp. cp.||on.|. v
kopalnici, postavitev klančin namesto stopnic itd.),
· p.oJp|s c.tcpoJsk|| p.|pcncŘkcv p.| cno|orcst| c|b.r|..
· sp.on||.r|o ps|||Řroc. st.r|. |r pc p.osc|| uvoJb. .rt|Jop.os|vcv .|| r.pct|tov
bolnika v psihiatrično/psihološko obravnavo,
· sp.on||.r|o .J..v||or|. |r .o|.b|||t.c||o |r ust.o.rc vcJor|o bc|r|k. v r|occvon
okolju in pravočasna napotitev na redne kontrole pri specialistu.
V zvezi z oceno preostale delazmožnosti mora splošni/družinski zdravnik:
· v.pcst.v|t| st|k . Jo|cJ.|.|con |norcv.roc..
· |.v.|.t| uk.opo v .vo.| . bc|r|sk|n st.|o.on.
· pc kcrŘ.ron .J..v||or|u p.|p..v|t| |r |.vost| |rv.||Jsk| pcstcpok.
· scJo|cv.t| s scc|.|rc s|u.bc
Preventiva
Ponavljajoče se možganske kapi in prehodni ishemični napadi so vsakdanji problem
na osnovni ravni zdravstvenega varstva (17). Izračunali so, da posamezni bolnik po
možganski kapi obišče svojega izbranega zdravnika povprečno 10-krat letno.
Pri vsakem obisku naj bi ocenili in spremljali dejavnike tveganja, kot so hipertenzija,
sladkorna bolezen, hiperholesterolemija.
Med dejavnike tveganja štejejo tudi škodljiv življenjski slog, zlasti kajenje, pitje alkohola,
debelost in pomanjkanje telesne dejavnosti (18).
Ocenjujejo, da bo 500.000 bolnikov s svežo možgansko kapjo 14 % v roku enega leta
doživelo ponovno kap (17). Dejavniki, povezani s ponavljajočo se možgansko kapjo,
vključujejo sladkorno bolezen, predhodne možganske kapi, invalidnost po predhodni
kapi in aterosklerozo velikih arterij (19, 20).
Splošni/družinski zdravnik ima za primarno in sekundarno preventivo kar dobre
možnosti. Ne le, da lahko v sleherno posvetovanje vplete navodila za zdrav življenjski
slog, ampak lahko s preventivnim programom za srčnožilne bolezni že vnaprej oceni
tveganje za srce in ožilje in bolnika ustrezno zaščiti.
Zaradi dolgotrajnega in dobrega poznavanja bolnika in njegove družine so mu na
voljo tudi možnosti za specifične preventivne ukrepe pri posameznikih z deformacijami
možganskih žil (anevrizem) v ožjem sorodstvu.
Za slovenski prostor imamo izdelana tudi priporočila o antikoagulantnem in
antiagregacijskem zdravljenju po akutni možganski kapi.
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE
28 29
Smernice za primarno in sekundarno zaščito po možganski kapi so bile že večkrat
objavljene (21).
Za kakovostnejšo in še bolj zavzeto obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo
bo na stopnji dodiplomskega in podiplomskega izobraževanja potrebno intenzivno in
sprotno seznanjanje z novostmi zdravljenja in preventive akutne možganske kapi.
Sklepi
Možganska kap kot pogosten vzrok invalidnosti in smrti v sodobnem svetu zagotovo
pomeni resen izziv tudi za osnovno raven zdravstvenega varstva.
Splošni/družinski zdravnik igra v multidisciplinarni obravnavi akutne možganske kapi
pomembno vlogo v vseh njenih fazah.
Dober odnos med osebnim izbranim zdravnikom in bolnikom omogoča učinkovito
obravnavo in sodelovanje z drugimi strokovnjaki in zdravstvenimi delavci v vseh fazah
zdravljenja akutne možganske kapi.
Zavzeto dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje zdravnikov lahko prispeva k
izboljšanju izidov zdravljenja.
Prepoznati in priznati je treba ključno vlogo primerne in sekundarne preventive pri
akutni možganski kapi; zaradi pogostnih stikov je ta predvsem v domeni splošnega/
družinskega zdravnika.
Literatura
1. Grad A. Epidemiologija možganskožilnih bolezni. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska
kap. Littera picta: Ljubljana, 2006: 1-6.
2. Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Dewey H. Stroke symptoms and the decision to call
for an ambulance. Stroke, 2007; 38: 361-6.
3. Kothari R, Sauerbeck L, Jauch E, Broderick J, Brott T, Khoury J, Liu T. Patient`s awareness of
stroke signs, symptoms, and risk factors. Stroke, 1997; 28: 1871-5.
4. The National Institute of neurological Disorders and Stroke. A systems approach to
intermediate evaluation and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers
and implications for community practice and patient care. Stroke, 1997; 28: 1530-40.
5. Švigelj V. Telestroke – možnosti za uporabo v Sloveniji. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna
možganska kap. Littera picta: Ljubljana, 2006: 150-3.
6. Derex L, Adelaine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas P. Factors influencing early
admission in a French stroke unit. Stroke, 2002, 33: 153-9.
7. Fogerholm R, Murros K, Rissanen A, Ilmavirta M. factors delaying hospital admission after
acute stroke. Stroke, 1996; 27: 398-400.
8. Harraf F, Sharma Ak, Brown MM, Lees Kr, Vass RI, Karla L. A multicentre observaitonal study
of presentation and early assessment of acute stroke. BMJ, 2002, 325: 17-20.
9. Rossnagel K, Jungeshulsing G, Nolte CH in sod. Out-of-hospitaldelays in patients with acute
stroke. Ann Emerg Med, 2004; 44: 476-83.
10. Wester R, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M. Factors associated with delayed admission
to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study.
Stroke, 1999; 30: 40-8.
11. Handshu R, Poppe R, Rauss J, Neudorfer B, Erbguth E. Emergency calls in acute stroke.
Stroke, 2003; 34: 1005-9.
12. Roine RO. Možganska kap. V: Kunnamo I. Na dokazih temelječe medicinske smernice.
Tiskarna DTP: Ljubljana, 2006: 1044-6.
13. Švigelj V. Akutno zdravljenje ishemične možganske kapi. V: Švigelj V. Žvan B, ur. Akutna
možganska kap. Littera picta: Ljubljana, 2006: 57-71.
14. Stroke Unit Trialists` Collaboration. Organized inpatient (stroke unit) care for stroke.
Cochrane Database Syst Rev, 2004, (2):CD000197.
15. Gubitz G, Standercock P. Stroke management. Clinical Evidence, 2002; 7: 161-74.
16. Horvat Ledinek A. Zgodnja rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur.
Akutna možganska kap. Littera picta: Ljubljana, 2006: 111-6.
17. Dickerson LM, Carek PJ, Quattelbaum RG. Prevention of recurrent ischemic stroke. Am Fam
Phys, 2007; 76(3): 382-8.
18. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K in sod. Guidelines for
prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a
statement for healthcare professionals from American Heart Associaltin Council /American
Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular
Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this
guideline. Stroke, 2006; 37: 577-617.
19. Ruland S, Richardson D, Hung E, Brorson JR, Cruz-Flores S, Felton WL 3rd, et al, for the
AAASPS Investigators. Predictors for recurrent stroke in African Americans. Neurology, 2006;
67: 567-71.
20. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in
poulation-based incidence studies. Neurology, 2004; 62: 569-73.
21. Žvan B. Preventiva ishemične možganske kapi. V: Šviglej V, Žvan B, ur. Akutna možganska
kap. Littera picta: Ljubljana, 2006: 119-32.
AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE AKUTNA MOŽGANSKA KAP NA RAVNI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE
31
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
Mojca Kambič Budkovič
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
3
Uvod
Prispevek obravnava bolezenska stanja, ki se klinično kažejo s sliko možganske kapi (MK),
čeprav ne sodijo v okvir možganskožilnih bolezni.
Zaradi novejših terapevtskih možnosti, zlasti trombolize, je čimprejšnja prepoznava teh
stanj postala še nujnejša za pravilno obravnavo bolnikov.
Za možgansko kap in njej podobna stanja je značilna nenadno nastala žariščna
nevrološka simptomatika. Klinična slika je zelo raznolika in odvisna od tega, katero
območje je prizadeto. Najpogostnejši znaki so hemipareza, afazija, hemianopsija, ataksija
trupa ali okončin, znaki okvare možganskega debla z okvaro posameznih možganskih
živcev ene strani in dolgih prog na nasprotni strani itd.
To poglavje v glavnem ne obravnava patogenetičnih mehanizmov, ki pri teh različnih
stanjih v končni fazi privedejo do podobne klinične slike. Posredovalo naj bi predvsem
praktična priporočila za vsakdanje ambulantno in klinično delo.
Za pravilno diagnozo ‘posnemovalcev kapi’ je ključna usmerjena, čim natančnejša
anamneza, ki ji sledita skrbna nevrološka preiskava in okvirni internistični pregled.
Na tej osnovi zdravnik načrtuje nadaljnjo diagnostiko, pri kateri sta v največjo pomoč
prikazovalni metodi CT in MR glave. Možnost različnih magnetnoresonančnih tehnik,
kot sta preiskavi z magnetno resonanco za odkrivanje difuzije (DWI) in perfuzije (PWI),
pripomorejo k natančnejši opredelitvi bolnikovega stanja. Po potrebi podatke dopolni
lumbalna punkcija in preiskava cerebrospinalnega likvorja ter druge laboratorijske
preiskave.
Zdravnikovo znanje in njegova zavzetost ter dostopnost navedenih preiskav omogočijo
hitro diagnozo in pravilno zdravljenje.
32 33
Tabela 1. Stanja, ki v klinični praksi največkrat posnemajo sliko možganske kapi
hipoglikemija
subduralni hematom
primarni možganski tumorji in metastaze
ohromelost po epileptičnem napadu
psihogene motnje
akutni zagon multiple skleroze
prehodna globalna amnezija
stanja vazogenega možganskega edema v zadnji lobanjski kotanji
migrena z avro in hemiplegična migrena
vnetja osrednjega živčevja
sinkopa
Kako razlikovati nekatera pogostnejša možganski kapi
podobna stanja od prave možganske kapi in prehod-
nega ishemičnega napada?
Hipoglikemija
Glukoza je v normalnih razmerah edini vir energije za delovanje možganov. Hkrati je
njena zaloga v možganih zanemarljiva, koncentracija pa znaša le četrtino serumske
(v likvorju približno polovica). Zato je razumljivo, da so možgani zelo občutljivi za
nihanja dotoka glukoze, še zlasti za njeno pomanjkanje. Nekateri avtorji govorijo o
nevroglikopeniji.
Hipoglikemična reakcija je lahko akutna, subakutna ali kronična. Akutno reakcijo je najlaže
prepoznati, saj jo spremljajo nemir, tresenje, potenje in občutek lakote. Prepozna jo tudi
bolnik in si pomaga. Meja, pri kateri organizem odreagira s hipoglikemično reakcijo je pri
posameznikih različna, navadno pri vrednostih serumske glukoze pod 2,5 mmol/l.
Pri osebah, ki imajo ponavljajoče se hipoglikemije, se večkrat zgodi, da njihovega pojava
ne zaznajo in zato ne ukrepajo pravočasno (t. i. hypoglycemia unawareness). V takšnih
primerih je okrnjena tudi značilna avtonomna hipoglikemična reakcija, ko se bolnik ne
trese in ne poti.
Tudi beta-blokatorji zabrišejo značilno reakcijo simpatikusa na hipoglikemijo.
Najpogosteje sliko možganske kapi spremlja tudi subakutna hipoglikemična reakcija.
Govorimo o hipoglikemični hemiplegiji (29). Takšni bolniki so navadno budni, vendar
nekam upočasnjeni ali somnolentni. Če je bolnik še afazičen in brez spremstva, tudi
podatka o sladkorni bolezni ne pridobimo. Zato moramo pri ljudeh s sliko možganske
kapi aktivno iskati hipoglikemijo in nanjo pomisliti. Pogosto spremno stanje je tudi
hipotermija. Dolgotrajna huda hipoglikemija namreč lahko povzroči trajno okvaro
možganov. V takšnih primerih možganska kap razkrije ishemične spremembe v
hipokampusih, možganski skorji, substanci nigri in v bazalnih ganglijih (28).
Če je znano, da gre za osebo s sladkorno boleznijo, navadno že osebni ali dežurni
zdravnik določi vrednost sladkorja v krvi. Sicer mora to opraviti nevrolog ali naročiti
merjenje še pred prevozom, če se telefonično dogovarja za trombolizo. Hitri testi za
določanje ravni sladkorja v krvi omogočajo takojšnjo postavitev diagnoze in ustrezno
zdravljenje. Bolniku damo glukozo intravensko, navadno 50 ml 50-odstotno. Včasih
nevrološki izpadi izginejo že v nekaj minutah, včasih počasneje, šele po nekaj urah. Če
se bolnikovo stanje ne izboljšuje, so potrebne slikovne preiskave, s katerimi izključimo
Bolezni in sindromi, ki posnemajo možgansko kap
V tabeli 1 so zbrana možganski kapi (MK) podobna stanja, ki jih pri kliničnem delu
največkrat srečujemo.
V tabeli 2 so zbrana različna redkejša klinična stanja, ki jih obravnavajo članki, citirani v
zbirki Medline pod gesloma stroke-like in stroke-mimics. Praviloma gre za opise majhnih
serij ali posameznih primerov. V seznamu literature navajam pomembnejše članke, kjer
bralci lahko najdejo podrobnosti, ki so na tem mestu so obravnavani zgolj pregledno.
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
Tabela 2. Redke bolezni in stanja, ki lahko posnemajo možgansko kap
Hashimoto encefalopatija oz. na kortikosteroide odzivna encefalopatija, povezana z imunsko
boleznijo ščitnice (1, 2)
CADASIL - cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
levkopatijo (3)
mitohondrijske bolezni, predvsem MELAS ( Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis,
stroke-like episodes ) (4,5)
prehodna levkoencefalopatija po sistemski ali intratekalni kemoterapiji z metotreksatom (6)
slika možganske kapi kot pozni zaplet po obsevanju možganov (7)
Behcetov sindrom (8,9)
SMART- stroke-like migrain attacs after radiotherapy (10)
limfom osrednjega živčevja (11)
Creutzfeldt -Jakobova bolezen (12, 13)
nevroborelioza (14, 15)
zračna embolija (16)
okužba z aspergilusom pri imunokomprimitiranih osebah (17,18,19)
luetični arteritis (17, 20)
okužba z nokardijo (21)
nevrosarkoidoza (22)
cerebralna gliomatoza (23)
Alpersov sindrom( = progresivni nevrodegenerativni sindrom z okvaro jeter)(24)
nevrocisticerkoza (25)
ekstravazacija kontrasta med karotidno angioplastiko (26)
miastenija gravis (27)
34 35
dodatno strukturno okvaro. Če dokažemo možganski infarkt, je pomembno pravočasno
ustaviti nadomeščanje krvnega sladkorja, saj hiperglikemija škodljivo vpliva na izid
infarkta.
Subduralni hematom
Subduralni hematom je izliv krvi med možgani in duro, ki nastane zaradi krvavitve iz
ene ali več ven, ki prečkajo subduralni prostor na poti v sagitalni sinus. Najpogosteje
leži na konveksiteti velikih možganov. Lahko nastopi neposredno ali v nekaj dneh po
poškodbi, ko ga navadno spremljajo kontuzije možganov. Težavnejša je prepoznava
kroničnega subduralnega hematoma nekaj tednov ali mesecev (povprečno 4 do 5
tednov) po poškodbi. Pri kroničnem subduralnem hematomu se le 50 do 80 % bolnikov
spominja poškodbe, pogosto tega podatka ne pridobimo. To še zlasti velja za starejše
osebe, bolnike na antikoagulantnem zdravljenju in alkoholike, pri katerih krvavitev zaradi
motenj koagulacije ali krhkosti žil lahko nastane že po majhnih poškodbah, ki si jih bolnik
in svojci ne zapomnijo.
Navadno je glavobol prva bolnikova težava, nikakor pa ne vedno. Lahko se pojavijo
kognitivne spremembe, motnje spomina in ravnotežja ali hemipareza.
Da gre pri bolniku morda za subduralni hematom, je treba pomisliti pri bolnikih, ki imajo
kljub anamnezi akutnega nastanka spastično, in ne ohlapno hemiparezo. Verjetno zato,
ker se pritisk rastočega hematoma postopoma povečuje, dokler se končno ne izbruhne
klinično z žariščnim nevrološkim izpadom. Takšnega bolnika je treba vprašati, če je v
zadnjih tednih doživel prometno nesrečo, mogoče padel ali se udaril v glavo. Dodaten
podatek o naraščajočem glavobolu sum še okrepi. Anizokorija je znak že napredovalega
hematoma, zato sta potrebna takojšnja CT glave in priprava na nevrokirurški poseg.
Ker gre pri subduralnem hematomu za povsem
ozdravljivo stanje, ki neprepoznano lahko vodi v
smrt, ga zdravnik ne sme spregledati!
Primarni možganski tumorji in metastaze
Za primarne možganske tumorje in zasevke v možganih je značilna ena od naslednjih
kliničnih slik (30):
· .r.k| .v|s.roc. |rt..k..r|.|roc. p.|t|sk. c|.vcbc|. s|.bcst. b.u|.r|o. ..stc|r.
papila ipd.,
· ...|sŘr| rov.c|csk| |.p.J|. k| so ...v||.|c pcŘ.s| r.p.oJu|cŘo. kct sc rp. ncrc .||
hemiplegija, afazija, cerebelarni znaki ipd.,
· |k..t| .r.k| .v|s.roc. |rt..k..r|.|roc. p.|t|sk. |r ...|sŘr| |.p.J|.
· op||opt|Řr| r.p.J| s.nc ...|sŘr| .|| s sokurJ..rc coro..||..c||c.
· s||k. nc.c.rsko k.p|
Navadno sliko možganske kapi povzroči krvavitev v prej klinično nezaznani tumor
ali nastanek hidrocefalusa. Zaradi krvavitve in dodatnega edema se masa tumorja
nenadoma poveča in povzroči sliko kapi zaradi neposrednega pritiska na možganske
strukture ali žile.
Pri osebah z žariščnim nevrološkim izpadom je nadvse pomemben podatek o njegovem
časovnem razvoju. Težave so nastajale postopoma več dni, tednov ali celo mesecev,
spremljal jih je glavobol; prizadeti ima znano maligno bolezen, hujša. Pri akutnem
začetku navadno šele slikovna diagnostika pomaga do prave diagnoze. Zdravnik mora
pri presoji vselej upoštevati klinično sliko in se ne sme zadovoljiti z radiološkim izvidom,
če se ta z njo ne sklada.
Primer: 81-letna bolnica pove, da ji je že nekaj mesecev pri hoji padalo stopalo. Zadnji
mesec in pol je vse bolj šepala na levo nogo, v kateri je izgubljala moč. Pregledali so jo
v nujni nevrološki ambulanti in jo napotili na CT glave, ki je pokazala manjši infarkt v
desnem frontalnem režnju. Napotili so jo v domačo nego z antiagregacijsko terapijo.
Čez nekaj dni je bila sprejeta na oddelek zaradi plegije levih okončin. Kontrolna CT glave
je pokazala tumor na mestu domnevnega infarkta, MR pa še dodatno lezijo v korpus
kalozumu. Glede na obsežen edem, obliko in obarvanje s kontrastom nevroradiolog
sklepa, da gre za metastazi.
Osebe z znano maligno boleznijo večkrat prizadenejo nenadne nevrološke motnje.
Čeprav navadno najprej pomislimo na zasevke v možganih, gre pogosto za pravo
možgansko kap zaradi protrombotičnega stanja ob maligni bolezni.
Žariščni epileptični napad in ohromelost po epileptičnem napadu
Enostavni žariščni epileptični napad s senzoričnimi znaki je praktično nemogoče ločiti
od prehodnega ishemičnega deficita ~ primanjkljaja. Če so napadi zelo kratki, mogoče
le nekaj minut ali manj, in se razširijo po vzorcu ‘Jacksonovega marša’, gre verjetneje za
epileptični napad. Dodatno potrditev pomenijo za epilepsijo značilne spremembe v
EEG posnetku ali na CT oz. MRI vidna strukturna okvara na ustreznem mestu.
Bolnika, brez dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni smo več kot eno leto zdravili
zaradi domnevnih prehodnih ishemičnih napadov s ponavljajočimi se nekajminutnimi
omrtvelostmi levice. Nekega zgodnjega jutra smo ga sprejeli zaradi generaliziranega
epileptičnega napada, ki je nastopil potem, ko vso noč ni mogel spati zaradi sončnih
opeklin. Tedaj je šele postalo jasno, da je šlo za žariščne epileptične napade, in ugotovili,
zakaj nam z različnimi preiskavami ni uspelo najti izvora domnevnih možganskih
trombembolizmov.
Večjo težavo lahko pomeni Toddova paraliza, ki je hemiplegija po žariščnem ali
generaliziranem epileptičnem napadu. Takšna ohromitev navadno izgine v eni ali nekaj
urah, lahko pa traja tudi dva, izjemoma tri dni. Če ni anamnestičnega podatka, da je
oseba utrpela epileptični napad, je lahko obravnavana kot sveža možganska kap. Lahko
bi se zgodilo, da bi takšen bolnik izpolnjeval merila za trombolizo, ki bi jo tudi izvedli.
In to z zelo dobrim izidom! Da se to ne bi zgodilo, je zelo pomembno, da nevrolog že
tedaj, ko se po telefonu dogovarja s terensko ekipo, skuša dobiti čim več podatkov o
dogajanju. Dodatni znaki, da gre za postiktalno stanje, so:
· bc|r|k |o sp.v. |.|kc so kcn.tc.or .|| vs.| scnrc|ortor. r.tc so nu ..vost ..Řro
bistriti.
· |. |o.|ku |o v|Jr. s|oJ uc.|..
· ėop..v so bc|r|k| tuJ| noJ r.stcpcn nc.c.rsko k.p| voŘk..t pcskcJu|o|c. sc
večje kontuzije na zatilju ali frontalno navadno posledica padca med epileptičnim
napadom.
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
36 37
· VoJ bc|r|kcv|n| p.oJnot| pcccstc |.|kc r.|Jonc sp|sok .J..v||. noJ k.to.|n| |o
tudi antiepileptik ali celo škatlo s tabletami.
Če je bolnik utrpel epileptični napad in ni sposoben podati anamneze, ima pa spastično
hemiplegijo, je šlo lahko za vaskularni epileptični napad po možganski kapi, ki jo je
doživel v preteklosti. V pomoč so heteroanamnestični podatki svojcev, reševalcev ali
priložena dokumentacija. Po tovrstnih epileptičnih napadih se lahko pareza prehodno
poslabša.
Odpustnice in izvidi ambulantnih pregledov so zdravniku v nujni ambulanti ali med
dežurstvom neprecenljive. Bolniku je možno pomagati veliko hitreje in ustrezneje, če jih
napotni zdravnik poišče v kartoteki in priloži napotnici.
Možganska kap brez organske osnove (31, 32, 33, 34)
Neorganska oz. funkcionalna nevrološka motnja, ki bi jo lahko imeli za možgansko kap, se
lahko pojavi kot akutna hemiplegija, afazija ali paraplegija. Sodi v skupino somatizacijskih
ali konverzivnih (histeričnih, disociativnih) motenj.
Neorganska oz. funkcionalna nevrološka motnja, ki bi jo lahko imeli za možgansko kap, se
lahko pojavi kot akutna hemiplegija, afazija ali paraplegija. Sodi v skupino somatizacijskih
ali konverzivnih (histeričnih, disociativnih) motenj.
Čeprav so konverzivne motnje z nevrološkimi znaki dokaj pogoste, zlasti motena hoja
in psevdoepileptični napadi, se redkeje kažejo s sliko možganske kapi. Nazir in sod. (31)
so našli 1,6 % neorganskih možganskih kapi ( pri 105 od 6562 bolnikov). Pomembno
pogosteje so funkcionalno kap razvile osebe, ki so že prej iskale zdravniško pomoč zaradi
drugih neorganskih težav, in tiste, ki so navajale ob nastopu kapi tudi glavobol. Zelo
redka je neorganska kap z vertebrobazilarnimi znaki.
Pri prepoznavi je pomembna anamneza, pri ‘afazičnem’ bolniku pa heteroanamneza.
Z natančno nevrološko preiskavo jo je večinoma lahko ločiti od prave, organske kapi.
Pozornost zbudijo sicer za organsko hemiparezo neznačilne posebnosti:
· r| .s|not.||o v tcrusu |ovcJosrc.
· p.| p.s|vr|| c|b|| voŘk..t ...r.nc .kt|vor upc. .|| scJo|cv.r|o Jcnrovrc |.cno
okončine,
· .o|oks| sc s|not.|Řrc |.v.b|||v|.
· r| p.tc|csk|| .o|okscv.
· .|..|Řr| bc|r|k ...uno r.vcJ||. |r p..v||cn. r.p..v| cb..trc cJ toc.. k.. nu
naročimo, npr. zatisne usta, ko ga prosimo, naj jih odpre,
· voŘk..t c.o .. n|.|so csobo b.o. |.sr|| Jo|.vr|kcv tvoc.r|. .. nc.c.rskc k.p.
čeprav je možna tudi pri njih, je večina bolnikov vendarle starejša;
· cp|s |. bo||o |rJ||o.orco pcnor|. J. |o bc|r|k Jc svc|o c|.cno|cst| ..vrcJusor.
čeprav bi pričakovali, da bo zaskrbljen in vznemirjen.
Zdravnik v strahu, da ne bi spregledal organske bolezni, navadno ne zaupa samo
svojemu občutku in pregledu, temveč opravi tudi slikovne diagnostične preiskave. Če
je izvid v redu, je priporočljivo postopek čimprej končati in bolnika napotiti k psihiatru.
Dolgotrajne in obširne preiskave somatizacijsko motnjo le utrjujejo. Prognoza je toliko
boljša, kolikor prej se začne psihiatrična obravnava.
Če zdravnik ne posumi na konverzivno reakcijo, se utegne zgoditi, da bolnika obravnava
kot svežo ishemično možgansko kap in opravi trombolizo. O tem je objavljenih nekaj
opisov trombolize pri konverzivni hemiplegiji (35).
Prvi zagon multiple skleroze s sliko možganske kapi
Multipla skleroza (MS) se klinično lahko odrazi z zelo različnimi znaki, odvisno od mesta
demielinizacije. Včasih je njen začetek tako akuten, da jo je težavno ločiti od možganske
kapi.
Pri razlikovanju ima pomembno vlogo natančna anamneza:
· /|| sc to..vo r.stcp||o v rok.| n|rut.| .|| sc so ...v||o pcŘ.sro|o v rok.| u..| .||
celo več dneh, kar bi bolj govorilo za multiplo sklerozo?
· 'o bc|r|k v p.otok|cst| ut.po| cbJcb|. p..osto.|| v ckcrŘ|r.|. v.tcc|.v|c. Jvc|roc.
vida, optični nevritis?
· 'o b|| rorc.n.|rc ut.u|or. |o |no| u.cortro n|kc||o .|| J.uc.Řro nctr|o
sfinktrov?
· |n. bc|r|k oroc. .|| voŘ Jo|.vr|kcv tvoc.r|. .. nc.c.rskc.||rc bc|o.or ėo
jih nima in jih tudi z dodatnimi preiskavami ni mogoče ugotoviti, je potreben
ponoven razmislek o diagnozi!
· Sc v J.u.|r| Ř|.r| . nu|t|p|c sk|o.c.c`
Večinoma so osebe z možgansko kapjo starejše, medtem ko prvi zagon multiple
skleroze lahko pričakujemo pri mladih ljudeh med 20. in 40. letom starosti. Ker je možno
tudi obratno, starost ni zanesljivo merilo.
Magnetnoresonančna tomografija je navadno merodajna preiskava, ne pa vedno. Kadar
gre za manjšo kap, so spremembe lahko majhne, zato je razlikovanje težavno. Vsekakor
je v primeru akutnega začetka simptomov priporočljiva preiskava cerebrospinalnega
likvorja. Blaga pleocitoza, oligoklonalni trakovi v likvorju, ki jih v serumu ni, in dokaz
intratekalne tvorbe imunoglobulinov z Reiberjevimi diagrami so za multiplo sklerozo
značilne likvorske spremembe, ki jih pri ishemični možganski kapi ni.
Balojeva koncentrična skleroza je redka, a huda in monofazično potekajoča akutna
demielinizacijska bolezen, ki jo štejejo za varianto multiple skleroze. Ima značilno
patologijo: velike koncentrične pasove demielinizacije, ki jih med seboj loči
nepoškodovani mielin. Med drugim lahko bolezen izbruhne z nenadnim žariščnim
nevrološkim izpadom (36). Od možganske kapi jo ločijo magnetnoresonančne (MR) in
likvorske spremembe, ki so enake kot pri multipli sklerozi.
Prehodna globalna amnezija
Prehodna (tranzitorna) globalna amnezija (TGA) je reverzibilna retro- in anterogradna
izguba spomina, ki zapusti trajno izgubo spomina za 3 do 6 ur, redko več. Njen vzrok
ostaja nejasen. Povezujejo jo z epilepsijo, ishemijo hipokampusa med migrenskim
napadom, ali pa naj bi bila oblika prehodnega ishemičnega napada (37). Od 31 oseb
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
38 39
s prehodno globalno amnezijo je raziskava pri 26 preiskovancih dokazala majhno
hiperintenzivno okvaro na sliki DWI v lateralnem delu hipokampalne formacije.
Sprememba se pojavi šele z zakasnitvijo 48 ur. To naj bi podpiralo domnevo, da so v
nastanek prehodne globalne amnezije vpleteni le ishemični mehanizmi, najverjetneje
hipoperfuzija v subkortikalnem mejnem območju, in to pri osebah z manjšimi žilnimi
spremembami (38).
Podobne spominske motnje povzroči ishemični infarkt v talamusu, zlasti če gre
za obojestransko okvaro. Ker so to drobni infarkti, je za prepoznavo potrebna
magnetnoresonančna preiskava.
Prehodno globalno amnezijo je možno zamenjati tudi s senzorično afazijo, saj bolnik
ponavlja isto vprašanje in ne odgovarja na zastavljena vprašanja. Nevrolog z nekaj
izkušnjami ponavadi nima težav pri razločevanju obeh stanj. Če motnja govora traja več
kot 12 ur, je verjetnejši razlog infarkt, ki ga dokažemo s CT ali MR možganov.
Sindromi z vazogenim možganskim edemom v zadnji lobanjski kotanji
Sindromi, ki potekajo z vazogenim možganskim edemom, in ki klinično in na
konvencionalnem slikanju lahko posnemajo možgansko kap, so: eklampsija/
hipertenzivna encefalopatija in druge posteriorne levkoencefalopatije (PRES -
posterior reversible encephalopathy syndrome), hiperperfuzijski sindrom po karotidni
endarteriektomiji ali vstavitvi žilne opornice, mitohondrijska encefalopatija z laktacidozo
in kapi podobnimi epizodami (MELAS) in nekatere druge.
Sindrom posteriorne reveverzibilne encefalopatije se pojavlja pri hipertenzivni in
uremični encefalopatiji, eklampsiji in po imunosupresivnem zdravljenju. Kot pove že
ime, gre pri večini za spremembe v območju posteriorne možganske cirkulacije z
nevrološkimi izpadi, ki ustrezajo prizadetim predelom.
Eklampsija s hipertenzivno encefalopatijo se lahko pojavi pri nosečnicah z močno
ali tudi le zmerno zvišanim krvnim tlakom. Lahko poteka s sliko možganske kapi v
posteriornem povirju.
Zaradi nenadne hiperperfuzije po vstavitvi karotidne opornice večkrat nastopi vazogeni
edem s sliko možganske kapi, enako se zgodipo karotidni endarteriektomiji.
Odlična metoda, ki omogoča razlikovanje teh stanj od citotoksičnega edema pri
možganskem infarktu, je DWI, ki je normalna, za razliko od hiperintenzivnih sprememb
na slikah FLAIR. To je ravno obratno od izvida pri možganskem infarktu, kjer je običajni
posnetek lahko še normalen, DWI pa že pokaže območja izrazito močnejšega signala.
Ker vazogeni edem sčasoma preide v citotoksičnega in povzroči trajne okvare, je
pomembna hitra prepoznava in usmerjeno zdravljenje (39).
Zdravljenje je odvisno od vzroka in klinične slike: pri hipertenzivni encefalopatiji in
eklampsiji znižujemo krvni tlak, nadzorujemo epileptične napade in edem.
Migrena z avro in hemiplegična migrena
Približno 80 % bolnikov z migreno ima enostavne migrenske napade, 15 do 20 % pa
napade z avro, t. j. prehodnim nevrološkim izpadom, ki navadno nastopi pred bolečinsko
fazo, ki lahko tudi sovpadata. Pri odraslih nastopa avra najpogosteje v obliki delnih
izpadov v vidnem polju, lahko se pojavijo tudi bolj ali manj izrazita hemipareza, afazija ali
hemisenzibilitetni izpad in drugi žariščni znaki. Nekateri bolniki imajo obe vrsti napadov:
enostavne in z avro. Domnevno naj bi bila avra posledica možganske hipoperfuzije ob
vazokonstrikciji, ki sledi valu plazeče se možganske depresije, ta pa uvede napad. Vzrok
za nevrološki izpad v resnici ni jasen, saj so raziskave pokazale, da je zmanjšanje krvnega
pretoka le mejno, zato ni verjetno, da bi doseglo oligemični oz. ishemični prag (40).
Razlikovanje možganske kapi in migrenske avre je težavno predvsem pri osebah, ki
doživijo prvi napad migrene z avro, in pri tistih, ki imajo migreno z avro brez glavobola
- acefalično migreno. To obliko ima 3 do 5 % bolnikov z migreno, večkrat se v starejših
letih razvije tudi pri osebah, ki so v mladosti imele običajne migrenske napade.
Pri razločevanju je spet ključna dobra anamneza ali heteroanamneza. Na migrensko avro
je treba pomisliti, ko gre za osebo, ki je že imela migrenske napade, migreno z avro in je
morda že kdaj prej prehodno ohromela.
Najboljša dodatna diagnostična metoda je magnetna resonanca: medtem ko preiskava
PWI pokaže moteno perfuzijo, pa z DWI lezij ne najdemo.
Pri bolnikih z akutnim začetkom nevroloških izpadov je lahko ta preiskava edina metoda,
s katero migrensko avro ločimo od možganske kapi. To je potrebno, da bi preprečili
nepotrebno trombolizo (40).
Če po napadu migrene z avro nevrološki izpad ne izgine, je bolnik utrpel migrensko kap.
Intravensko dani verapamil ali magnezijev sulfat stanje izboljša, če ima bolnik družinsko
ali sporadično hemiplegično migreno.
Če preiskava DWI prikaže infarkt, je treba izključiti vse druge vzroke za možgansko kap,
ki jo šele potem lahko kap obravnavamo kot posledico migrene. Med drugim je treba
izključiti tudi odprto ovalno okno, saj je znano, da imajo osebe z migreno pogosteje
odprt foramen ovale. Po nekaterih poročilih naj bi z zapiranjem ovalnega okna preprečili
nadaljnje napade migrene z avro, vendar raziskave, ki bi to zanesljivo ovrednotila, še ni
(41).
Vnetja osrednjega živčevja
Sliko možganske kapi največkrat posnema herpes simpleks virusni (HSV) encefalitis.
Za bolezen je značilen klinični trias: glavobol, psihoorganske spremembe in žariščni
nevrološki izpad. Prepoznava je težavna predvsem v začetku, ko bolnik navadno nima
vseh navedenih znakov, a je lahko afebrilen in nima meningizma.
Pomemben je podatek o predhodnem infektu, včasih svojci poročajo o psihičnih
spremembah.
Likvorski izvid je v začetku dokaj neznačilen: nakazana je okvara hematoencefalne
bariere in morda rahla pleocitoza. Tudi slikovne preiskave na samem začetku še ne
pokažejo sprememb. Izbirna diagnostična metoda je polimerazna verižna reakcija (PCR)
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
40 41
likvorja na herpes simpleks virus (HSV). Ker je izvid na voljo šele čez več ur, je treba
začeti zdravljenje že ob kliničnem sumu na herpesni encefalitis. Klinična slika se namreč
lahko dramatično poslabša, privede do motenj zavesti in prenehanja dihanja. Tedaj tudi
slikovne preiskave pokažejo značilne spremembe v temporalnih režnjih.
Sliko možganske kapi lahko povzročijo tudi fokalna vnetja v možganih, npr. možganski
absces. Pri tem je mehanizem nastanka nenadnega nevrološkega izpada enak kot pri
drugih ekspanzivnih lezijah.
Tabela 2 med drugim navaja različne povzročitelje vnetij v osrednjem živčevju pri
imunokompetentnih in imunsko oslabljenih osebah. Večinoma gre za redke primere
posnemanj slike možganske kapi. Za podrobnosti glejte seznam literature!
Primer: 47-letni poklicni voznik je zbolel z najprej rahlo, nato vse hujšo motnjo
ravnotežja. Nevrolog je našel znake cerebelarne okvare, predvsem ataksijo trupa,
in bolnika napotil na CT glave, kjer so našli hipodenzno lezijo v levi polobli malih
možganov. Bolnika so z diagnozo cerebelarnega infarkta odpustili v domačo nego z
antiagregacijskim zdravljenjem. Čez dva tedna so ga z urgence poslali na ponoven
pregled zaradi vztrajnega slabšanja stanja. Kontrolirali so CT glave in ponovno našli
znake cerebelarnega infarkta. Bolnika so prenočili in naslednjega dne odpustili
domov z isto diagnozo in terapijo. Stanje se je slabšalo, zato so ga sprejeli na oddelek.
Preiskava z MR je pokazala na T1 hipo- in naT2 hiperintenzivno spremembo, ki je
poleg leve cerebelarne hemisfere zajela tudi del možganskega debla in se ni obarvala
s kontrastom. Razširjenost ni ustrezala določenemu arterijskemu povirju. Likvor je bil
bister, brezbarven, z normalnimi vrednostmi proteinov in celic. Preiskava PCR na virus
JC40 v likvorju je bila negativna. Klinična slika in poznejši obdukcijski izvid sta potrdila,
da je šlo za progresivno multifokalno levkoencefalopatijo (PML). To je bolezen imunsko
oslabljenih oseb. Bolnik se je pred več kot 4 leti zdravil zaradi kronične limfatične
levkemije, veljal za zazdravljenega in ni vsaj dve leti prejemal nikakršnega zdravljenja.
Vendar je bilo poprejšnje hematološko zdravljenje edino, ki ga je bilo možno povezati z
oslabelostjo imunskega sistema.
Primer ponovno opozarja na prvenstveni pomen anamneze in drugih kliničnih dejstev,
zaradi katerih se nevrolog ne bi smel zanašati le na radiološki izvid.
Sinkopa
Problem razlikovanja sinkope, prehodne ishemične atake in epileptične motnje zavesti
je v nevrološki ambulanti zelo pogost. Vzroki za sinkopo so različni, skupna vsem
oblikam je končna hipoperfuzija možganov, ki privede do izgube zavesti, ko bolnik
zdrsne ali pade na tla. Ob tem se možganski pretok spet izboljša in zavest se povrne.
Klinične značilnosti sinkope:
· |c|.v| so p.| ||t.on Jv|cu |. |o.oŘoc. .|| soJoŘoc. pc|c..|. .|| pc J.||son st.r|u. so
posebej v zaprtem, vročem in natrpanem prostoru, ob bolečini, neprijetnih vidnih
dražljajih ali čustvenem stresu.
· Osob. p.oJ kc|.pscn ..Řut| sunor|o v usos||. tonr| so || p.oJ cŘn|. cb|Jo |c
nemoč. Pri kardiogenih sinkopah, predvsem Adam-Stokesovih napadih, je izguba
zavesti lahko nenadna, brez predhodnih znakov, bolnik pade kot med epileptičnim
napadom.
· ėo bc|r|k ..Řut| cpc.c.||ro .r.ko. nu voŘk..t uspo p.op.oŘ|t| kc|.ps t.kc. J. soJo.
leže ali odide na svež zrak.
· \..cv.c.|ro s|rkcpo so p.| nrcc|| csob.| bc|| .|| n.r| pcccstc pcr.v||.|c .o cJ
adolescence dalje. Večkrat gre za mlajše, astenične osebe brez dejavnikov tveganja
za možganskožilne bolezni.
· Osob. .. k..|s| Ř.s |.cub| ..vost. . so ||t.c cvoJo |.oJ ton |.|kc p.|Jo Jc
posamičnih kloničnih krčev okončin ali secesusa.
· ´o|ctor JcccJok t..|. rok.| n|rut |r ro ..pust| rcboroc. rov.c|cskoc. |.p.J.
Značilnosti prehodnega ishemičnega napada:
· |c|.v| so v |o.oŘon. soJoŘon .|| stc|oŘon pc|c..|u. voŘ|rcn. rocJv|src cJ
zunanjih okoliščin.
· ¯r.Ř||or |o |.sor ...|sŘr| |.p.J. k| c. v k..ct|Jron pcv|.|u |.p.|Řu|ot. .|.st|
hemipareza in motnja govora. V zadašnjem povirju gre lahko za vrtoglavico, izgubo
ravnotežja, znake možganskega debla ali ataksijo.
· Osobo sc r.v.Jrc st..o|so |r |n.|c oroc. .|| voŘ Jo|.vr|kcv tvoc.r|. ..
možgansko kap.
· ¯..|.r|o p.o|cJroc. |s|on|Řroc. r.p.J. (¯|/: |o r.v.Jrc J.||so |.|oncn. |o
nekaj minut, običajno vsaj četrt ure do 24 ur.
· Vctr|. ..vost| |o nc.r.. . .oJko|o. noJton kc |o p.| s|rkcp| p.|sctr. p..v||cn.
· Socosus. |r uc.|.. r. |o.|ku r|
Poleg naštetih kliničnih znakov pri sumu na vazovagalno sinkopo testiranje avtonomnega
živčevja potrdi nenormalnosti. Kardiogene sinkope odkrije kardiološko testiranje.
Pri prehodnem ishemičnem napadu je z laboratorijskimi preiskavami navadno možno
odkriti enega ali več dejavnikov tveganja za možgansko žilne bolezni. Ultrazvočni
pregled žilja je ključna preiskava pri ugotavljanju aterosklerotičnih sprememb na velikih
vratnih žilah. Po daljših prehodnih ishemičnih napadih je večkrat možno dokazati infarkt
že s CT preiskavo, še pogosteje z DWI magnetno resonanco.
Sklep
Najpogostnejši posnemovalci možganske kapi so: hipoglikemična hemiplegija,
ekspanzivne možganske lezije, migrenska avra, postikatalna ohromitev, vnetja
osrednjega živčevja, kronični subduralni hematom, sinkopa in funkcionalne ohromitve.
Prepoznava stanj, ki posnemajo možgansko kap, je nujna:
· J. bc|r|k| ro b| cst.|| |.pcst.v||or| ropct.obr|. pctorc|.|rc rov..r| t.cnbc||.| |r
· J. Ř|np.o| p.o|no|c ust.o.rc .J..v||or|o k.p| pcJcbr|| st.r|. k| sc voŘ|rcn.
nevarna in pogosto ozdravljiva, če je zdravljenje pravočasno.
Ključni postopki za pravilno diagnozo so spremljajoča dokumentacija ali vsaj skrbno
izpolnjena napotnica, hetero- in avtoanamneza ter vesten nevrološki in splošni pregled.
Postopek dopolni CT, še bolje MRI preiskava ter pregled krvi in likvorja.
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
42 43
Literatura
1. Marshall GA, Doyle JJ. Long-term treatment of Hashimoto’s encephalopathy.
Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2006; 18(1): 14-20.
2. Hartmann M, Schaner B, Schegelmann K, Bucking A, Pfister R. Hashimoto encephalopathy:
steroid-sensitive encephalopathy in Hashimoto thyroiditis. Nervenarzt, 2000; 71(6): 489-94.
3. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. Eur J Neurol, 1998; 5(3): 219-
33.
4. Iizuka T, Sakai F. Pathogenesis of stroke-like episodes in MELAS: analysis of neurovascular
cellular mechanisms. Curr Neurovasc Res, 2005; 2(1): 29- 45.
5. Koo B, Becker LE, Chunag S, Merante F, Robinson BH, MacGregor D, Wherrett JR.
Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes (MELAS): clinical,
radiologic, pathological, and genetic observations. Ann Neurol, 1993; 34: 25-32.
6. Pihko H, Tyni T, Virkola K, Vallane l, Sainio K, Hovi l, Saarinen UM. Transient ischemic cerebral
lesions during induction chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr, 1993;
123: 718- 24.
7. Morris JG, Grattan-SAmith P, Panegyres PK, O’Neil P, Soo YS, Langlands AO. Delayed cerebral
radiation necrosis. Q J Med, 1994; 87: 119- 29.
8. Borhani-Haghighi A, Samangooie S, Ashjazadeh N, Nikseresht A, Shariat A, Yousefipour G,
Safari A. Neurological manifestations of Behcet’s disease. Saudi Med J, 2006; 27: 1542-6.
9. Al-Fahad SA, Al-Araj AH. Neuro Be?hceÌt’s disease in Iraq: a study of 40 patients. J Neurol Sci,
1999; 170(2): 105-11.
10. Black DF, Bartleson JD, Bell ML, Lachance DH. SMART: stroke-like migraine attacs after
radiation therapy. Cephalgia, 2006; 26:1137-42.
11. Sibon I, Yekhlef F, Vital A, Orgogozo YM. Stroke-like presentation of cerebral lymphoma. Rev
Neurol (Paris), 2005; 161: 74-7.
12. Szabo K, Achtnichts L, Grips E, Binder J, Gerigk L, Hennerici M. Stroke-like presentation in a
case of Creutzfeldt-Jakob disease. Cerebrovasc Dis, 2004; 18: 251-3.
13. Panagariya A, Jain RS, Sharma AK. Stroke like presentation of Creutzfeldt Jakob disease: an
unusual variant. J Assoc Physicians India, 1999; 47: 548-50.
14. Wilke M, Christen HJ, Hanefeld F. Primarily chronic and cerebrovascular course of Lyme
neuroborreliosis: case reports and literature review. Arch Dis Child, 2000; 83: 67-71.
15. Klingebiel R, Benndorf G, Schmitt M, von Moers A, Lehmann R. Large cerebral vessel
occlusive disease in Lyme neuroborreliosis. Neuropediatrics, 2002; 33: 37-40.
16. Clarke D, Gerard W, Norris T. Pulmonary barotrauma-induced cerebral arterial gas embolism
with spontaneous recovery: commentary on the rationale for therapeutic compression.
Aviat Space Environ Med, 2002; 73: 139-46.
17. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host: a diagnostic
approach. Infect Dis Clin North Am, 2001; 15: 139-46.
18. Murthy JM, Sundaram C, Prasad VS, Purohit AK, Rammurti S, Laxmi V. Aspergillosis of central
nervous system: a study of 21 patients seen in a university hospital in south India. J Assoc
Physicians India, 2000: 48; 677-81.
19. Beal MF, O’Carroll CP, Kleinman GM, Grossman RI. Aspergillosis of the nervous system.
Neurology, 1982; 32: 473-9.
20. Pavlovic DM, Milovic AM. Clinical characteristics and therapy of neurosyphilis in patients
who are negative for human immunodeficiency virus. Srp Arh Celok Lek, 1999; 127: 236-
40.
21. Urbaniak-Kujda D, Cielinska S, Kapelko-Slowik K, Mazur G, Bronwiez A. Disseminated
nocardiosis as a complication of vans’ syndrome. Ann Hematol, 1999; 78: 385-7.
22. Matsumoto K, Awata S, Matsuoka H, Nakamura S, Sato M. Chronological changes in brain
MRI, SPECT, and EEG in neurosarcoidosis with stroke-like episodes. Psychiatry Clin Neurosci,
1998; 52: 629-33.
23. Schoenen J, De Leval L, Reznik M. Gliomatosis cerebri: clinical, radiological and pathological
report of a case with a stroke-like onset. Acta Neurol Belg, 1996; 96: 294-300.
24. Montine TJ, Powers JM, Vogel FS, Radtke RA. Alpers syndrome presenting with seizures and
multiple stroke-like episodes in a 17-year-old male. Clin Neuropathol, 1995; 14: 322-6.
25. Mukherjee A, Roy T, Mukherjee S, Basu N, Duttamunshi A. Neurocysticercosis. J Assoc
Physicians India, 1993; 41: 287-9.
26. Canovas D, Perendreu J, Rovira A, Estela J. Extravasation of contrast medium after carotid
stent with brain infarction symptoms. Neurologia, 2007; 22:187-90.
27. Libman R, Benson R, Elinberg K. Myasthenia mimicking vertebrobasilar stroke. J Neurol,
2002; 249: 1512-4.
28 |cck.ccJ /| ¯cx|c .rJ not.bc||c orcop|.|cp.t||os \ b..J|ov \´. |..c| |b. |or|c|o|
GM, Marsden, ur. Neurology in clinical practice. Butterworth Heinemann Boston, 2000:
1484-7.
29. Foster JW, Hart RG. Hypoglicemic hemiplegia: two cases and clinical review. Stroke;1987:
944-6.
30. Kartin P. Intrakranialni tumorji. V: Kartin P. Bolezni živčevja. DZS. Ljubljana, 1968: 82.
31. Nazir FS, Lees KR, Bone I. Clinical features associated with medically unexplained stroke-like
symptoms presenting to an acute stroke unit. Eur J Neurol, 2005: 1281-5.
32. Burgmer M, Konrad C, Jansen A, Kugel H, Sommer J, Heindel W, Ringelstein EB, Heuft
G, Knecht S. Abnormal brain activation during movement observation in patients with
conversion paralysis. Neuroimage, 2006; 29: 1336-43.
33. Marshall JC, Halligan PW, Fink GR, Wade DT, Frackowiak RS. The functional anatomy of a
hysterical paralysis. Cognition, 1997; 64:B, 1-8.
34. Crimlisk HL, Bhatia K, Cope H, David A, Marsden CD, Ron MA. Slater revisited: 6 year follow
up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ, 1998; 316: 582-6.
35. Mouradian MS, Rodgers J, Kashmere J, Jickling G, McCombe J, Emery DJ, Demchuk AM,
Shuaib A. Can rt-PA be administered to the wrong patient? Two patients with somatoform
disorder. Can J Neurol Sci, 2004; 31: 99-101.
36. Balo’s concentric sclerosis presenting as a stroke-like syndrome. Nat Clin Pract Neurol, 2007;
3: 349-54.
3 b|||o. '. |cvo bb \.scu|.. J|so.sos c| t|o ro.vcus svston \ b..J|ov \´. |..c| |b. |or|c|o|
GM, Marsden, ur. Neurology in clinical practice. Butterworth Heinemann Boston, 2000:
1129-30.
38 |orro.|c| V´. |.|o.ts|c|o. V. ´.p|.r ||. S..bc| ´.so stuJ|os .rJ urccnncr
presentations. Cambridge university press, New York, 2007: 43-4.
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
44 45
39. Sibon P, Menegon F, Rouanet V, Dousset JM, Orgogonzo. MRI of acute brainstem ischaemia:
cytotoxic versus vasogenic oedema? Eur J Neurol, 2004; 11: 497-8.
40 |orro.|c| V´. |.|o.ts|c|o. V. ´.p|.r ||. S..bc| ´.so stuJ|os .rJ urccnncr
presentations. Cambridge university press, New York, 2007:195.
41. Weinberger J. Interactions between migraine and stroke. Curr Trea Options Neurol, 2006; 8:
513-7.
Seznam uporabljenih kratic
CT – računalniška tomografija
MRI – magnetnoresonančno slikanje
DWI – magnetna resonanca za odkrivanje difuzije
PWI – magnetna resonanca za odkrivanje perfuzije
MK – možganska kap
MS – multipla skleroza
PML – progresivna multifokalna levkoencefalopatija
PRES – sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije
POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI
STAROSTNIKIH
Erih Tetičkovič
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni,
Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
4
Uvod
Ž
e od nekdaj velja, da so možganskožilne bolezni, zlasti možganska kap bolezni
starostnikov, saj se jih večina pojavi po 70. letu starosti. Poznano je, da se po 55.
letu starosti umrljivost zaradi možganske kapi več kot podvoji za vsakih naslednjih 5
let, in to enako pri moških kot pri ženskah (1). Možganskožilne bolezni so kljub vsem
dosedanjim naporom tako na ravni primarne kot sekundarne preventive še vedno
velik ne samo medicinski, marveč tudi socialnoekonomski problem. To velja še zlasti za
starostnike kot pomemben del populacije v obravnavi teh bolezni. Čeprav imamo danes
na razpolago za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo različne smernice in druga
napotila metodološko neoporečnih kliničnih raziskav, se le-te nanašajo v glavnem na
populacijo med 40. in 60. letom starosti. Vsakodnevno pa ugotavljamo, da te raziskave
ne veljajo za bolnike v starosti 80 ali več let. Celo več, raziskav pri starostnikih nad 80 let
je bilo do pred dvema letoma zelo malo oziroma jih praktično sploh ni bilo (2). Glede
na dejstvo, da se danes življenjska doba prebivalstva po svetu vse bolj podaljšuje,
vsekakor lahko pričakujemo, da se bo število bolnikov z možgansko kapjo povečalo.
Po najbolj črnem scenariju, kakor opozarja ugledna strokovnjakinja Demarinova,
lahko celo pričakujemo tovrstno epidemijo zbolevanja v naslednjih desetletjih. Da bi
preprečili epidemijski trend, je povsem jasna potreba po uvajanju intenzivnih ukrepov
primarne in sekundarne preventive s posebnim poudarkom pri starostnikih. Najnovejše
raziskave potrjujejo pomen poznavanja določenih specifičnosti v celokupni obravnavi
starejših bolnikov z možgansko kapjo. V razvitem svetu se vse bolj uveljavlja praksa,
da celo pri bolnikih (tudi starostnikih), ki niso hipertoniki ali nimajo zvišanih ravni
serumskih maščob, uporabljajo v smislu sekundarne preventive t. i. trojno zdravljenje: 1.
antiagregacijska ali antikoagulantna terapija ali obe; 2. antihipertoniki novejših generacij
(nove generacije kalcijevih antagonistov, blokatorji angiotenzinskih receptorjev) in 3.
statini. Predpostavljajo, da bi mogoče s široko uporabo takega trojnega zdravljenja lahko
preprečili, da bi možganska kap dosegla razsežnost epidemije.
V Sloveniji še vedno nimamo registra o možganskožilnih boleznih, zato si pomagamo
s podatki Inštituta za varovanje zdravja RS, ki pa segajo le do leta 2003. Vsi podatki so
splošni za celotno populacijo in ne govorijo posebej o skupini starostnikov. Po podatkih
UKC Maribor z gravitacijskim območjem okrog 450.000 prebivalcev severovzhodne
Slovenije je bila zbolevnost za vsemi oblikami možganske kapi v obdobju 2000 do 2006
do 69. leta starosti bistveno večja pri moških, po 70. letu starosti pa pri ženskah (3) (slika
1). Ishemična možganska kap (IMK) in tudi prehodni ishemični napadi (TIA) se pojavljajo
do 70. leta starosti pogosteje pri moških, pozneje pa pri ženskah. Razlika je največja v
obdobju od 80 do 84 let (3). Pri pogostnosti pojavljanja znotrajmožganskih krvavitev
(ZMK) je prišlo v zadnjih letih enako kot drugod po svetu tudi pri nas do sprememb.
Dolga leta je namreč veljalo, da se pojavljajo pogosteje pri ženskah v vseh starostnih
BOLEZNI, KI POSNEMAJO MOŽGANSKO KAP
46 47
skupinah. Po naših podatkih pa je pogostnost znotrajmožganskih krvavitev v zadnjih
petih letih v starostnih skupinah 50 do 69 let bistveno večja pri moških, po 70. letu je pri
ženskah le malenkost večja kot pri moških, po 80. letu pa znova pomembno večja (3).
Kljub temu, da incidenca v zadnjih letih še vedno počasi narašča, pa razveseljuje podatek
o zmanjšanju smrtnosti zaradi možganske kapi, vendar manj v skupini starostnikov.
Slika 1. Delež posameznih starostnih skupin po spolu, zdravljenjih bolnišnično zaradi možganske
kapi v Splošni bolnišnici Maribor v obdobju 2000 do 2006
Velik problem po končanem bolnišničnem zdravljenju pomenijo bolniki z možgansko
kapjo, ki so ostali invalidi, odvisni od tuje pomoči in nege. Prav njih je v skupini starostnikov
največ. Čeprav je delež bolnikov z možganskožilnimi boleznimi v negovalnih domovih
velik, je v današnjih razmerah bistveno premajhen, saj so potrebe po domskem varstvu
mnogo večje, kot so predvidevali načrtovalci zdravstvene in socialne politike, a ne le pri
nas, temveč v celotnem razvitem svetu.
Danes je vse bolj prisotno zavedanje, kaj pomenijo starostniki v obravnavi možganske
kapi. Oglejmo si nekaj bistvenih značilnosti, o katerih do nedavnega nismo vedeli, ali pa
smo jih zavestno potiskali na stran.
Specifičnosti v obravnavi možganske kapi pri
starostnikih
Dejavniki tveganja za možgansko kap
Starost je že sama po sebi pomemben dejavnik tveganja za možgansko kap, včasih je
celo veljalo, da je celo najpomembnejši. Danes je znano, da se tveganje za možgansko
kap po 55. letu starosti podvoji za vsako naslednje desetletje (4). Starost je neodvisni
dejavnik za izid možganske kapi. Starejši bolniki, predvsem nad 80 let, pogosteje umirajo
zaradi nje in tudi potrebujejo več časa za izboljšanje stanja, če jo prebolijo (5). Poleg tega
dosežejo dejavniki tveganja pa tudi incidenca možganske kapi vrh pri bolnikih, starih 75
let in več (6). Prebolela pomeni pri starostnikih posebno tveganje za ponovitev. Thom in
sodelavci navajajo, da se bo pri približno 25 % starostnikov, ki so jo preboleli, možganska
kap ponovila v naslednjih petih letih (7). Pri tem je zelo pomemben podatek, da je pri
starejših bolnikih po preboleli možganski kapi nevarnost njene ponovitve v enem tednu
po pojavljanju znakov prehodnega ishemičnega napada ali manjše kapi prisotna pri
10 %. Z urgentno obravnavo teh ponovnih znakov možganskožilne bolezni je možno
zmanjšati tveganje ponovne kapi za 80 % (8).
Arterijska hipertenzija
Zvišan krvni tlak je včasih veljal za normalno in progresivno komponento v procesu
staranja. Danes velja za znak strukturalnih in fizioloških abnormnosti žilnega delovanja
(9).
V skupini starostnikov neredko povsem naključno ugotovimo sistolično hipertenzijo, ki
jo ima 50 % žensk po 80. letu starosti, katerim naključno ugotovijo sistolični tlak > 160
mm Hg (10). Znano je, da izolirana sistolična hipertenzija z vrednostjo > 140 mm Hg
in diastoličnega tlaka > 90 mm Hg prizadene večji del populacije po 60. letu starosti
(9). Po drugi strani obstaja jasna potrditev, da farmakološko zdravljenje te hipertenzije
zmanjšuje kardiovaskularne in cerebrovaskularne dogodke ter podaljšuje življenje
starejši populaciji, celo tistih po 80. letu starosti (11). Pri nekaterih starejših hipertonikih
lahko včasih zasledimo določene značilnosti, ki so povezane s samo starostjo. Pringle je
s sodelavci analiziral variabilnost sistoličnega tlaka v okviru raziskave Syst – Eur trial in
zaključil, da se ta povečuje s starostjo. Variabilnost krvnega tlaka, zlasti v nočnem času, je
lahko napovednik možganske kapi. Tveganje zanjo se lahko poveča do 80 % za vsakih 5
mm Hg zvišanega krvnega tlaka v okviru njegove nočne variabilnosti (12). Ista raziskava
je tudi pokazala, da je lahko postprandialna hipotenzija (PPH) pri starejših hipertenzivnih
bolnikih dodaten dejavnik tveganja za možgansko kap, zlasti če se v 1 do 2 urah po
obroku hrane zniža sistolični tlak za 16 mm Hg in diastolični za 12 mm Hg (13).
Andrews s sodelavci poudarja pomen doslednega zdravljenja arterijske hipertenzije in
uspešnost preventive fatalne in nefatalne možganske kapi pri hipertenzivnih, močno
ogroženih bolnikih, starejših od 60 let (14). Waeber je v 17 raziskavah, v katere je bilo
vključenih okrog 50.000 bolnikov, našel 38 % manjšo pogostnost vseh oblik možganske
kapi in 40-% zmanjšanje njene usodne oblike kot rezultat sistematičnega zdravljenja
hipertenzije. Pri tem je zelo pomembna ugotovitev, da primerjalno ni bilo nobene razlike
pri starejši populaciji (nad 80 let), za katero so ugotovili zmanjšano incidenco možganske
kapi za 40 % (15). Metaanaliza kliničnih raziskav o antihipertenzivnem zdravljenju pri
starejši populaciji je pokazala, da lahko tudi po 80 letih in več pomembno zmanjša
tveganje za možgansko kap, čeprav celokupna umrljivost ne kaže pomembnejšega
upada (16). Podobne rezultate izpričuje tudi raziskava HYVET (17). In katera zdravila
uporabiti za zdravljenje hipertenzije pri starejših in zelo starih bolnikih? Vse kaže, da so
še vedno na prvem mestu tiazidi, v nekaterih primerih blokatorji kalcijevih kanalčkov
(18). Chobanian s sodelavci priporoča kot izbirna zdravila za začetno zdravljenje zaviralce
angiotenzin-konvertaze (19). Vsako znižanje sistoličnega tlaka pri starostnikih za 5 mm Hg
pomeni zmanjšanje smrtnosti zaradi možganske kapi za več kot 14 % (19, 20). Raziskava
SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) poroča ne le o zmanjšanju
kardiovaskularne in cerebrovaskularne zbolevnosti in smrtnosti ob ustreznem zdravljenju
starih in zelo starih bolnikov s hipertenzijo, marveč tudi o pozitivnem delovanju na
kognitivne funkcije (21) (slika 2).Slika 2. CT prikaz obsežne znotrajmožganske krvavitve z
vdorom v ventrikularni sistem in obsežnim možganskim edemom.
POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH
50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70- 74 75- 79 80- 84 85 - 89 90 in vec
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
%
,
zaradi možganske kapi v SMB obdobju 2002-2006
starostne skupine
moški
ženske
48 49
Atrijska fibrilacija
Atrijska fibrilacija je najpogostnejša klinično relevantna disritmija pri osebah, mlajših
od 75 let, in najpogostejši vzrok za trombembolično obliko možganske kapi. Incidenca
in prevalenca atrijske fibrilacije naraščata s starostjo. Znano je, da se po 55. letu
starosti njena incidenca podvoji za vsakih naslednjih 10 let (7). Približno 24 % vseh
možganskih kapi pri bolnikih med 80. in 89. letom starosti povzroča atrijska fibrilacija
(22). Preventiva trombembolične oblike možganske kapi pri starostnikih z atrijsko
fibrilacijo ostaja še vedno terapevtski izziv. Zaradi različnosti in nedoslednosti pri
uvajanju antikoagulantnega zdravljenja pri starejših bolnikih z varfarinom, ki je sicer v
številnih kliničnih raziskavah uspešno zmanjševal tveganje za možgansko kap, pa danes
po svetu vse bolj uporabljajo shemo CHADS2 (risk - stratification scheme) , ki temelji na
oceni kliničnega poteka, srčne motnje, hipertenzije, starosti nad 75 let, sladkorne bolezni
in morebitne prejšnje kapi. Je dober način za odkrivanje bolnikov, pri katerih lahko
pričakujemo dober odgovor na zdravljenje z varfarinom, za razliko od tistih, pri katerih
je tveganje manjše in zadostuje že sam Aspirin (23). Pri starejših bolnikih je pogosto
vprašanje o optimalni vrednosti INR. Skupina švedskih znanstvenikov je leta 2006 je na
osnovi večletne raziskave ugotovila, da pomeni razmerje INR med 2,0 do 2,5 najmanjše
tveganje za možgansko kap in smrt pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (24). Zadnji podatki
japonskih raziskovalcev govorijo o uspešnem zdravljenju akutne embolične možganske
kapi (tudi pri starejših bolnikih) z argatrobanom, zaviralcem trombina, ki uspešno
zmanjšuje klinično prizadetost ter pospeši in izboljša stanje, ne da bi povečal tveganje
za sekundarno možgansko krvavitev (25). Poskusi zdravljenja akutne trombembolične
ishemične možganske kapi z minociklinom (nevroprotektivnim zdravilom v odmerku
200 mg na dan per os, pet dni, s časovnim oknom 6 do 24 ur po prvih znakih možganske
kapi) niso pokazali pomembnejšega izboljšanja v primerjavi s placebom (26).
Dislipidemije
Povečana vrednost celokupnega holesterola in zmanjšana vrednost HDL pomenita
pomembno predispozicijo starejših bolnikov za možgansko kap (27). Povsem jasna je
pomembnost zniževanja ravni holesterola s statini v primarni in sekundarni preventivi
miokardnega infarkta. Zadnja leta že več velikih raziskav govori o pomenu preventive
miokardnega infarkta s statini pri močno ogroženih bolnikih, starih 82 let ali mlajših
(14). Antioksidativno delovanje in stabilizacija endotela, do katere privedejo statini,
lahko z zaščito žilne stene zmanjšata tveganje za možgansko kap (27). Sarti in sodelavci
opozarjajo, da je tveganje za možgansko kap zaradi dislipidemije v zrelem življenjskem
obdobju resda zmerno, vendar dokaj veliko v skupini starostnikov (27). Veliko raziskav
po svetu poroča o uspešnosti zdravljenja dislipidemij s statini. Raziskava HPS (Heart
Protection Study) ugotavlja, da zdravljenje s statini zmanjšuje tveganje za možgansko
kap za 29 % tudi pri starejši populaciji (28). Prav tako je raziskava CARDS (Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study), v katero so bili vključeni bolniki s sladkorno boleznijo tipa
2, stari 65 do 75 let, pokazala, da 10 mg atorvastatina na dan v enaki meri zmanjšuje
incidenco srčnožilnih in možganskožilnih dogodkov tako v starejši populaciji kot pri
mlajših bolnikih (29).
Sladkorna bolezen
Prevalenca sladkorne bolezni tipa 2 progresivno narašča s starostjo in doseže vrh pri
16,5 % moških in 12,8 % žensk v starosti 75 do 84 let (30). Framinghamska študija je
dokazala intoleranco za glukozo in ugotovila sladkorno bolezen pri 40 % bolnikov,
starejših od 65 let (30). Sladkorna bolezen tipa 2 pogosto s pridruženo debelostjo in
zvišanim krvnim tlakom nedvomno povečuje frekvenco in resnost cerebrovaskularnih
dogodkov pri starejših bolnikih (31). Za zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri
starejših bolnikih ni dovolj samo normalizacija ravni sladkorja v krvi, marveč je potrebno
tudi zmanjšanje telesne teže in maščob v hrani, ukvarjanje s telesno dejavnostjo in
opustitev kajenja (30).
Hiperhomocisteinemija
Hankey in Eikelboom sta pred šestimi leti s svojimi ugotovitvami o homocisteinu
pomembno poglobila etiopatogenetično razlago ishemične možganske kapi,
miokardnega infarkta in periferne okluzivne bolezni (32). Ugotovljeno je, da so
vrednosti homocisteina znatno večje pri možganski kapi, kadar so prizadete večje žile,
predvsem karotidne arterije (33). Pri mlajših bolnikih z možgansko kapjo in ugotovljeno
hiperhomocisteinemijo je treba pomisliti predvsem na gensko motnjo: pomanjkanje
N5, N10 - metilen tetrahidrofolat-reduktaze, in cistationin beta-sintaze ali metionin-
sintaze. Nikakor pa ne smemo zanemariti hiperhomocisteinemije pri starejših bolnikih
kot dejavnika tveganja za možgansko kap. Vendar je treba pri tej populaciji iskati vzroke
za zvišano raven homocisteina drugje, in sicer v pomanjkanju folne kisline, vitaminov
B6 in B12 ter pretiranem vnosu metionina (34). Nikakor ne smemo pozabiti na druge
bolezni, kot so: ledvična okvara, perniciozna anemija, malignomi, huda oblika luskavice,
ali na uporabo antagonistov folatov (metotreksata, karbamezapina), antagonistov B6
(teofilina, estrogenov). Suplementacija folne kisline, ki traja 36 mesecev, zmanjšuje
tveganje možganske kapi za 18 % (35).
POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH
Slika 2. Računalniškotomografski (CT) prikaz obsežne znotrajmožganske krvavitve z vdorom v
ventrikularni sistem in obsežnim možganskim edemom
50 51
Tromboliza
Rekanalizacija okludirane cerebralne arterije s tkivnim plazminogen aktivatorjem (tPA)
je zagotovo najuspešnejša oblika zdravljenja akutne ishemične možganske kapi. Seveda
je tovrstno zdravljenje povezano z določenim tveganjem za hemoragične zaplete (tudi
možgansko krvavitev). Pri starejših bolnikih je tako tveganje še dodatno večje. Po
intravenskem vnosu tPA lahko pri starejših od 80 let pride do rekanalizacije krvne žile,
vendar je izboljšanja krajše, stopnja sekundarne možganske krvavitve pa večja, enako
tudi smrtnost (36). Če se pri starejšem bolniku odločimo za intravensko trombolizo,
priporočajo danes v svetu vsekakor predhodno določitev serumske ravni S100B. Povečana
vrednost S100B je pomemben neodvisni dejavnik tveganja za možgansko krvavitev pri
bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo (37). Najnovejše raziskave poročajo o
zelo zanimivih primerjavah uspešnosti intraarterijske in intravenske trombolize. Tako
Poncyljusz s sodelavci navaja, da so pri bolnikih z možganskim infarktom, ki so jih zdravili
v obdobju 6 ur od prvih znakov možganske kapi z intraarterijsko rtPA trombolizo, dosegli
signifikantno uspešnejše klinično izboljšanje 90 dni po obravnavi v primerjavi z bolniki, ki
so bili zdravljeni z intravensko trombolizo (38). In koliko je uspešno tovrstno zdravljenje
pri starejših bolnikih? Kim s sodelavci poroča, da je intraarterijska tromboliza pri starejših
bolnikih povsem primerljiva po uspešnosti rekanalizacije žile in stopnje sekundarne
krvavitve z rezultati pri mlajših bolnikih (39).
Drugače je pri akutni zapori bazilarne arterije. Tako pri mlajših kot starejših bolnikih niti
intravenska niti intraarterijska tromboliza nista pokazali dokazane koristi. Dogaja se
obratno: zaradi masivne pontine hemoragične transformacije po antikoagulantnem
zdravljenju ju celo odsvetujejo (40). Preliminarni rezultati nekaterih raziskav govorijo
o zdaj že uspešni kombinaciji intravenske trombolize z rtPA, kombinirane z majhnimi
odmerki argatrobana (41). Raziskave iz New Jerseya zagotavljajo uspešno in varno
uporabo kombinacije intraarterijske uporabe reteplase in intravensko danega
abciksimaba (zaviralca agregacijskega glikoproteina IIb/IIIa) pri bolnikih z akutno
ishemično možgansko kapjo v 3 do 6 urah po prvih simptomih kapi (42).
Poskusi intravenske uporabe NXY-0,59, prostega radikala in nevroprotektorja pri akutni
ishemični možganski kapi v prvih šestih urah niso pokazali uspešnega kliničnega
izboljšanja (44).
Karotidna endarterektomija ali karotidna
angioplastika z vstavljenjam žilne opornice
Rezultati metaanalize 7 randomiziranih raziskav, ki so primerjale karotidne
endarterektomije in karotidne angioplastike so jasno pokazali, da zaradi karotidne
angioplastike pri starostnikih obstaja signifikantno večje tveganje za možgansko kap ali
celo smrt v prvih 30 dneh po posegu (48 ). Zaradi tega naj bi starejšim bolnikom napravili
karotidno endarterektomijo, karotidno angioplastiko pa le tistim, ki imajo pomembno
simptomatično karotidno zožitev in popolno zaporo karotidne arterije na drugi strani,
vendar jo je treba opraviti samo v izkušenih centrih (48).
Rehabilitacija starejših bolnikov po možganski kapi
Celostna rehabilitacija bolnikov po možganski kapi je zelo pomembna za vse starostne
skupine, tudi starejše, saj je njen cilj povrniti del opravilne sposobnosti, ponovno
vključevanje v družbo oziroma preprečevanje bolnikove odvisnosti od druge osebe.
Novejše perspektivne raziskave, ki proučujejo rehabilitacijo po možganski kapi, opisujejo
POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH
Slika 3. TCD monitoriranje možganskega krvnega pretoka med CEA je pri starostnikih nujno
potrebna.
Karotidna endarterektomija
Incidenca pri bolnikih, starih 80 let in več, katerim so naredili karotidno endarterektomijo
(CEA), znaša 0,6 do 2,7 % v primerjavi z 0,4 do 2,8 % pri mlajših bolnikih (45). Koristnost
tega posega lahko pričakujemo zlasti pri starejših bolnikih, ki kažejo klinično prizadetost
posteriorne cirkulacije, imajo pa izraženo izrazito zožitev obeh karotidnih in vertebralnih
arterij. Hiperperfuzijski sindrom (HPS) kot redek, a nevaren zaplet po karotidni
endarterektomiji zaradi možne znotrajmožganske krvavitve ni nič pogostejši pri starejših
operirancih kot pri mlajših (47) (slika 3).
52 53
značilne kostne spremembe v prizadetih udih, nastale po njej. Na paretični strani je
zaznavna signifikantna izguba kostne gostote, zlasti pri hudi motorični prizadetosti.
Pri nekaterih bolnikih je upad kostne gostote v paretični roki leto dni po preboleli kapi
enak upadu kostne gostote, do katerega pride pri zdravem človeku po več kot 20 letih. V
paretični nogi se lahko kostna gostota zmanjša za več kot 10 % že v nekaj mesecih (49).
Zagotovo je v klinični obravnavi vseh bolnikov z možgansko kapjo treba upoštevati,
(zlasti pri starejših) že znano razmerje med funkcionalno prizadetostjo in izgubo kostne
gostote, nastalo zaradi te bolezni.
Sklep
Možganska kap pomeni urgentno stanje, ki zahteva takojšnjo sodobno klinično
obravnavo vseh bolnikov. Med njimi starostniki tvorijo pomembno skupino bolnikov,
saj kažejo določene specifičnosti pojavljanja možganske kapi in delovanja določenih
dejavnikov tveganja zanjo, ter potrebujejo posebno akutno obravnavo, rehabilitacijo
pa tudi primarno in sekundarno preventivo. Prav zaradi tega je treba tej skupini bolnikov
posvetiti posebno pozornost.
Literatura
1. Control CVD. Stroke facts in statistics. In Centers for Disease Control et Heart disiease and
stroke prevention. Atlanta, Ga: Department of health and human services; 2006.
2. Grad A. Epidemiologija možganskožilnih bolezni. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska
kap. Ljubljana: Aventis Pharma d.o.o. 2006: 1-6.
3. Tetičkovič E, Hajdinjak D. Možganska kap pri starostnikih. Zbornik predavanj Združenja
internistov SZD; Ljubljana, 2007: 141-7.
4. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD in sod. Stroke incidence, prevalence and survival: Control
CfD., Stroke facts in statistics. V: Centers for Disease Control et Heart secular trends in
Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996; 27: 373-80.
5. Kammergaard LP, Jorgensen HS, Reith J in sod. Short-and long-term prognosis for very old
stroke patients. The Copenhagen Stroke Study. Age Aging, 2004; 33: 149-54.
6. Michael KM, Shaughnessy M. Stroke prevention and management in older adults. Journal
of cardiovascular nursing, 2006; 21: 521-6.
7. Thoml T, Haese N, Rosamond W in sod. Heart disease and stroke statistics –2006 update:
a report from the American heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation, 2006; 113: 85-151.
8 |ct|.o|| |V. ´||os V|. ´|.rJ..t|ov. / |r scJ ||oct c| u.cort t.o.tnort c| t..rs|ort
ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective
population – based sequential comparison. Lancet, 2007; 370: 1432-42.
9. Sander GE. Hypertension in the eldery. Curr Hypertens Rep, 2004 6: 469-70.
10. Beckett N, Nunes M, Bulpitt C. Is it advantageous to lower cholesterol in the elderly
hypertensive? Cardiovasc Drugs Ther, 2003; 14: 397-405.
11. Franklin SS. Hypertension in older people. J Clin Hypertens, 2006; 8: 521-5.
12. Pringle E, Philips C, Thijs L in sod. Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke
and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population. J Hypertens, 2003; 21:
2251-7.
13. Gradzicki T, Rajzer M, Fagard R in sod. Ambulatory blood pressure monitoring and
postprandial hypotension in elderly patients with isolated systolic hypertension. J Hum
Hypertens, 1998; 12: 161-5.
14. Andrews WF, Bussy C, Bellmin Y. Prevention of cardiovascular events in elderly people.
Drugs Aging, 2005; 22: 859-76.
15. Waeber B. Trials in isolated systolic hypertension: un update. Curr Hypertens Rep, 2003; 5:
329-36.
16. Gusyffier F, Bulpitt C, Boissel JP in sod. Antihypertensive drugs in very old people: a
subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDIANA group. Lancet, 1999; 353:
793-6.
17. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J in sod. Results of the prilot study of or the hypertension in
the very elderly trial. J Hypertens, 2003; 21: 2409-19.
18. Chandhry S, Krumholz H, Foody J. Systolic hypertension in older persons. JAMA, 2004; 292:
1074-80.
19. Chobanian AW, Bakris GL, Black HR in sod. Seventh reports of the Joint National Cmmittee
ot prevention detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension,
2003; 42: 1206-52.
20. Asman R. Benefits of blood pressure reduction in elderly patients. J Hypertens, 2003; 21:
25-30.
21. Zanchetti A, Elmfeldt D. Findings and implications of the Study on Cognition and Prognosis
in the Elderly (SCOPE)-a review. Blood Press, 2006; 15: 71-9.
22. Fang MC, Chen J, Disch MW. Atrial fibrillation in the elderly. Am J Med, 2007; 120: 481-7.
23. Stron SH, Halperin LJ. Confronting atrial fibrillation in the elderly: stroke risk stratification
and emerging antithrombotic therapies. Geriatrics, 2007; 62: 11.
24. Aronow WS. Antiplatelect therapy in the treatment of atherothrombotic disease.
Considering the evidence. Geriatrics, 2007; 62: 12-24.
25. Hossomi N, Naya T, Kohno M in sod. Efficasy of anti-coagulant treatment with argatroban
on cardioembolic stroke. J Neurol, 2007; 254: 605-12.
26. Lampl Y, Boaz M, Gilad R in sod. Minocycline treatment in acute stroke: an open-label,
evaluator-blinded study. Neurology 2007; 69: 1404-10.
27. Sarti C, Kaarisalo M, Tuomilehto J. The relationship between cholesterol and stroke.
Implications for antihyperlipidaemic therapy in older patients. Drugs Aging, 2000; 17: 33-
51.
28 ´c|||rs |. /.n|t.co ´. |...s| S |r scJ |o..t |.ctoct|cr StuJv ´c||.bc..t|vo c.cup ||octs
of cholesterol – lowering with sinvastatin on stroke and after major vascular event. Lancet,
2004; 363: 757-67.
29. Adrew H, DeMicco DA, Luo D in sod. Analysis of efficasy and safety in patients aged 65 – 75
years et randomisation. Diabetes Care, 2006; 11: 2378-84.
30. Wilson PW, Kannel WB. Obesity, diabetes and risk of cardiovascular disease in the elderly.
Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11: 119-23.
31. Bauduceau B, Bourdel-Marchanson I, Brocker P in sod. The brain of elderly diabetic petient.
Diabetes Metab, 2005; 2: 5992-7.
POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH
54 55
32. Hankey GJ, Eikelboom JW. Homocysteine and stroke. Curr Opin Neurol 2001; 14: 95 - 102.
33. Buschnell CD, Goldstein LB. Homocysteine testing in patients with acute ischemic stroke.
Neurology, 2002; 59: 1541-6.
34. Žitnik L, Tetičkovič E. Laboratorijska diagnostika pri mladih bolnikih z možganskožilnimi
boleznimi – redkejši dejavniki tveganja. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na
možganskožilne bolezni. Maribor; Založba, 2003: 55-62.
35. Wang X, Quin X, Demirtas H in sod. Efficasy of folic acid suplementation in stroke
prevention: a meta-analysis. Lancet, 2007; 369: 1876-82.
36. Chen CI, Iguchi Y, Grotta JC in sod. Intravenous TPA for very old stroke patients. Eur Neurol,
2005; 54: 140-4.
37. Foerch C, Wunderlich MT, Dvorak F in sod. Elevated serum S100B levels indicate a higher
risk of haemorrhagic transformation after thrombolytic therapy in acute stroke. Stroke,
2007; 38: 2491-5.
38. Porcyljusz W, Falkowski A, Kojder I. Treatment of acute ischemic brain infarction with the
assistance of local intraarterial thrombolysis with recombinant tissue – type plasminogen
activator. Acta Radiol, 2007; 48: 774-80.
39. Kim D, Ford GA, Kidwell CS. Intra-arterial thrombolysis for acute stroke in patients 80 and
older: a comparison of results in patients younger than 80 years. Am J Neuroradiol, 2007; 28:
159-63.
40. Hsiao MC, Lee JD, Lee M, Weng HH. Massive pontine haemorrhagic transformation
associated with an anticoagulant for basilar artery occlusion. Neurol India, 2006; 54: 431-3.
41. Sugg RM, Pary JK, Uchino K in sod. Argatroban tPA stroke study: study: design and results in
the first treated cohort. Arch Neurol, 2006; 63: 1057-62.
42. Qureski AI, Harris-Lane P, Kirmani JF in sod. Intra-arterial reteplase and intravenous
abciximab in patients with acute ischemic stroke: an open - labe, dose – ranging, phase I
study. Neurosurgery, 2006; 59: 789-96.
43. Lyden PD, Shuaib A, Lees KR in sod. Safety and tolerability of NXY - 059 for the treatmen of
acutes stroke. N Engl J Med, 2007; 357: 552-63.
44. Shwaib A, Lees KR, Lyden P. NXY-059 for ter treatment of acute ischemic stroke. N Engl J
Med, 2007; 357: 562-71.
45. Lan D, Granke K, Olabisi R in sod. Carotid endarterectomy in octogenarian veterans: does
.co .|oct cutccno` / s|rc|o corto. oxpo.|orco /n ' Su.c. 2005. 190 959
46. Irwin C, Woodside K, Hunter GC. The role of carotid surgery in prevention of stroke in frail
eldery patients. J Am Coll Surg, 2007; 2004: 140-7.
47. Hahn EA, Hannan EI, Rojas M in sod. Clinical and operative predictors of outcome of carotid
endarterectomy. J Vasc Surg 2005; 42: 420-8.
48. Kastrup A, Grätschel K. Carotid endarterectomy versus carotis stenting: un updated review
of randomized trials and subgroup analyses. Acta Chir Belg, 2007; 107: 119-28.
49. Beaupre GS, Lew HL. Bone-density changes after stroke. Am J Phys Med Rehabil, 2006; 85:
464-72.
AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM
Marjan Zaletel
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
5
Uvod
A
kutni vestibularni sindrom je posledica nenadne, enostranske poškodbe perifernega
ali centralnega dela vestibularnih struktur. Kaže se s hudo vrtoglavico, slabostjo in
bruhanjem, spontanim nistagmusom ter motnjami ravnotežja. Kadar se razvija več dni
pri sicer zdravi osebi, je vzrok za nastali sindrom ponavadi virusni vestibularni nevritis.
Lahko ga imenujemo tudi vestibularni nevronitis ali, v primeru akutne izgube sluha,
nevrolabirintitis. Podobne znake kot vestibularni nevritis lahko v klinični sliki kažeta tudi
možganski infarkt ali krvavitev v spodnjem delu malih možganov. Pri približno četrtini
bolnikov z dejavniki tveganja za nastanek kapi je vzrok za znake akutnega vestibularnega
sindroma infarkt spodnjega dela malih možganov (1).
Možganski infarkt je potrebno prepoznati, saj lahko povzroči otekanje malih
možganov. To vodi v kompresijo možganskega debla in posledično v smrt. Vendar pri
večini bolnikov ne pride do otekanja, temveč do zelo uspešnega okrevanja. Njihovo
simptomatiko lahko napačno prepoznavamo kot vestibularni nevritis. Infarkt spodnjega
dela malih možganov je lahko posledica zapore a. cerebelli inferior posterior ali anterior
zaradi embolizma ali trombembolije. Pomembno je tudi prepoznati akutni ishemični
vestibularni sindrom in poiskati vzrok, da bi preprečili ponovno možgansko kap (2).
Poenostavljena funkcionalna anatomija in žilna oskrba
Periferni vestibularni sistem vključuje vestibularni labirint in vestibularni živec. Labirint
je sestavljen iz treh polkrožnih kanalov ter iz otolitičnih organov (sakule in utrikule).
Vsebuje senzorične receptorje za ravnotežje. Slušni labirint, polž, vsebuje slušne
senzorične receptorje. Kriste v polkrožnih kanalih vestibularnega labirinta zaznavajo
kotni pospešek, npr. pri obračanju glave. Makule v otolitičnih organih zaznavajo linearni
pospešek, npr. pri vodoravnem premikanju ali pri sklanjanju glave iz zravnanega položaja.
Ravnotežnostni senzorični organ tonično sprošča akcijske potenciale visokih frekvenc, ki
potujejo v možgansko deblo. Enostranska poškodba, ki nenadoma prizadene enega od
obeh sistemov, povzroči neravnovesje med levim in desnim aferentnim dotokom, kar
daje občutek vrtoglavice. Obojestranske motnje vestibularnega sistema ponavadi ne
povzročajo vrtoglavice, ker je neuravnovešenost med obema sistemoma minimalna.
Počasi razvijajoči se unilateralni proces, npr. akustični nevrom, večinoma prav tako ne
povzroča vrtoglavice, ker neuravnoteženost levega in desnega aferentnega dotoka
napreduje postopoma ter tako omogoča sprotno prilagajanje osrednjega živčnega
sistema (CŽS) (3).
Periferna vestibularna aferentna vlakna se končujejo na jedrih v možganskem deblu.
Nevroni iz teh jeder projicirajo v okulomotorična, spinalna, cerebelarna in cerebralna
POSEBNOSTI MOŽGANSKE KAPI PRI STAROSTNIKIH
56 57
področja centralnega živčevja. Vestibulookularne povezave omogočajo gladko gibanje
zrkel v nasprotno smer rotacijskih oziroma translokacijskih premikov glave. S tem
omogočajo fiksacijo pogleda med premikanjem glave. Periferne in centralne vestibularne
strukture so tudi pri vzdrževanju drže delov telesa in pri aktivaciji vestibulospinalnih
refleksov. Enostransko odstranjenje labirinta (labirintektomija) ali sekcija osmega
možganskega živca povzročita nistagmus zaradi istostransko oslabljenega aferentnega
dotoka. Hitra faza je usmerjena na stran nasprotno od lezije. Hkrati z nistagmusom se
kaže tudi težnja k nagibanju glave ali telesa proti strani, kjer je okvara (4). To stanje se
hitro popravi zaradi prilagoditve v osrednjem živčevju.
Mali možgani prejemajo nitje iz vestibularnega labirinta, vestibularnega živca in jeder v
možganskem deblu, hkrati projicirajo nitje nazaj v vestibularna jedra. S tem sodelujejo
pri nadzoru okulomotoričnih in posturalnih refleksov. Mali možgani sodelujejo pri
vidni supresiji vestibulookularnih refleksov, vključno nistagmusa kot posledice akutne
enostranske periferne vestibularne motenosti (5).
Žilna preskrba perifernega vestibularnega sistema, t. j. labirinta in živca, kakor
tudi vestibularnih jeder v možganskem deblu ter malih možganov poteka prek
vertebrobazilarnega sistema (slika 1). Notranja avditivna arterija, veja a. cerebeli
inferior, prehranjuje vestibularni in slušni labirint. Veje vertebralne in bazilarne arterije
prehranjujejo vestibularna jedra v možganskem deblu. Arteria cerebelli posterior
in a.cerebelli anterior oskrbujeta tiste predele v malih možganih, ki so povezani z
vestibularnim sistemom, spodnji del malih možganov ter lobus flocculonodularis.
Ponavadi večino krvi dovaja a. cerebelli inferior posterior, vendar obstajajo anatomski
različki za prehrano spodnjega dela malih možganov (6).
Obravnava bolnikov z akutnim vestibularnim
sindromom
Vrtoglavica in diferencialna diagnoza glede na časovni potek
Vrtoglavica ali vertigo pomeni iluzijo gibanja in je vodilni simptom vestibularne
disfunkcije. Vrtoglavica je tipično rotatorna motnja, lahko pa tudi daje občutek nagibanja
ali zanašanja v eno smer. Rotacijska vrtoglavica lahko nakazuje obolenje polkrožnih
kanalov ali njihovih povezav s centralnim živčevjem. Občutek nagibanja ali zanašanja
v eno stran lahko pomeni motnjo v otolitičnih organih ali njihovem projekcijskem nitju.
Akutna vrtoglavica pogosto povzroči občutek neravnovesja pri hoji ali stoji. Bolniki želijo
ležati in se čimbolj izogibati gibanju. Akutno vrtoglavico spremljajo slabost, bruhanje
ter motnje avtonomnih funkcij, ki so lahko različnih stopenj. Različne vzroke za nastanek
vrtoglavice lahko klinično ločimo po njenem časovnem poteku, trajanju in ponovitvah
(7).
Vrtoglavica, ki traja dan ali več
Klinična slika vestibularnega nevritisa se ponavadi razvije v nekaj urah, doseže vrh v
prvem dnevu in se v naslednjih nekaj dnevih popravi. Vrtoglavica ponavadi izgine
v prvem tednu, vendar jo lahko nasledijo občutek negotovosti pri vzdrževanju
ravnotežja in epizode omotičnosti. Do popolnega okrevanja pride šele v več tednih do
mesecih. Ponavadi ni mogoče dokazati virusnega ali postvirusnega vnetja, ki je vzrok
za vestibularni nevritis. Akutna vrtoglavica je povezana z virusno okužbo pri manj kot
polovici bolnikov. Potek je benigen, zato dokazovanje virusne okužbe ni pogosto (8).
Ishemija v vertebrobazilarnem arterijskem sistemu lahko povzroči infarkt v labirintu,
možganskem deblu, malih možganih ali v vseh treh. Takšen infarkt povzroči akutni
vestibularni sindrom in ponavadi nastane pri bolnikih z dejavniki tveganja za nastanek
kapi, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, kajenje, bolezni žilja, srčne motnje, vključno
z atrijsko fibrilacijo in boleznimi srčnih zaklopk. Vrtoglavica lahko vztraja nekaj dni.
Ponavadi se stanje izboljšuje v prvem tednu in se nato postopoma popravi v naslednjih
tednih do mesecih (2).
Kadar je vzrok nenadne vrtoglavice infarkt v možganskem deblu, se obenem pojavljajo
še drugi znaki vertebrobazilarne ishemije, kot so diplopija, oslabljen vid, dizartrija,
disfagija ter fokalni senzorični ali motorični izpadi. Navedeni dodatni znaki pomagajo
razločevati med vestibularnim nevritisom in infarktom možganskega debla. Po drugi
strani pa infarkt ali krvavitev v spodnjem delu malih možganov povzroča vrtoglavico,
nistagmus in motnje ravnotežja brez drugih znakov, ki bi takšno stanje jasno ločili od
vestibularnega nevritisa (9).
Tudi multipla skleroza lahko povzroči akutni vestibularni sindrom, ki se razvije v več
urah ali dnevih. Ponavadi so v anamnezi prisotni podatki o drugih nevroloških motnjah,
povezanih z multiplo sklerozo, ali pa so na slikah centralnega živčevja vidne spremembe
bele substance (10).
Vrtoglavica, ki traja ure ali minute
Izolirane epizode hude vrtoglavice se pojavljajo pri bolnikih z Menierovim sindromom.
Trajajo nekaj ur, nasledi pa jih občutek nestabilnosti in omotičnosti, ki traja dneve.
Notranja
auditorna arterija
Skupna kohlearna
arterija
Sprednja vestibularna
arterija
Semicirkularni kanali
Sprednji
Zadnji
Horizontalni
Kohlea
Vestibulum
Slika 1. Krvni obtok v ravnotežnem organu
AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM
58 59
Značilno za vrtoglavico je, da se pred ali hkrati z njo pojavijo oslabljen sluh, tinitus in
občutek pritiska v ušesu. V poteku bolezni se napadi Menierovega sindroma ponavljajo,
nato fluktuacijam sluha in epizodam tinitusa sledi rezidualna senzorinevronska
nizkofrekvenčna izguba sluha. Fluktuacije na stopnji naglušnosti, povezane s
ponavljajočimi se epizodami vrtoglavice, so osrednjega pomena za postavitev diagnoze
Menierovega sindroma (11).
Nenaden pojav nekajminutne močne vrtoglavice pri bolniku z dejavniki tveganja
za nastanek kapi vzbudi sum na ishemično kap v vertebrobazilarnem sistemu. To
vključuje tudi prehodno ishemijo vestibularnega labirinta. Prehodni ishemični napad
pogosto traja manj kot 30 minut. Izolirana prehodna vrtoglavica se lahko pojavlja
tedne ali mesece pred nastankom kapi v območju ene izmed vej vertebrobazilarne
arterije. Podobni epizodični pojavi vrtoglavice lahko nastopijo tudi pri migrenskem
glavobolu. V redkih primerih se nekajminutne epizode vrtoglavice lahko pojavijo pri
bolnikih z žariščnimi epileptičnimi napadi, kjer je izvor napada v predelih skorje, kamor
vodi vestibularno nitje. Napadi vrtoglavice, ki sledijo napornemu telesnemu treningu,
spremembam v zračnem tlaku ali otološki operaciji, so ponavadi posledica perilimfne
fistule, ki vzpostavlja patološko povezavo med srednjim in notranjim ušesom (1).
Vrtoglavica, ki traja nekaj sekund
Nenaden pojav vrtoglavice pri hitrem obračanju glave je značilen za benigno pozicijsko
vrtoglavico, ki ponavadi traja manj kot minuto. To je najpogostnejša oblika vrtoglavice
in jo povzroča prosto plavajoči strdek debrisa, ponavadi v posteriornem polkrožnem
kanalu. Hitro premikanje glave povzroči premik strdka znotraj kanala, kar aktivira
vestibularne senzorične receptorje. Diagnozo lahko potrdimo z indukcijo paroksizmalne
vrtoglavice in kombiniranega torzijskega in vertikalnega nistagmusa. Bolnik se naglo
skloni naprej iz pokončnega sedečega položaja, s trupom navzpred in glavo navzdol.
Preprost pozicijski manever ob bolnikovi postelji lahko ponavadi pozdravi benigno
pozicijsko vrtoglavico (8).
Razlikovanje vestibularnega nevritisa od možganske kapi
Periferno vestibularno okvaro, kot je vestibularni nevritis, pri bolniku z nenadno akutno
vrtoglavico je s kliničnim pregledom mogoče ločiti od kapi možganskega debla oziroma
malih možganov. Osrednji diferencialni dejavniki so tip nistagmusa, resnost posturalne
nestabilnosti in prisotnost oziroma odsotnost dodatnih nevroloških znakov. Periferno
vestibularno lezijo lahko včasih spremlja izguba sluha, če je prizadet tudi slušni labirint
ali živec. Timpanična membrana ponavadi ne kaže sprememb, razen pri bakterijski
otomastoidni infekciji.
Akutna unilateralna motnja perifernega vestibularnega labirinta ali živca povzroči
spontani nistagmus, ki se nadaljuje v isti smeri tudi pri preusmeritvi pogleda. Smer
nistagmusa je tipično horizontalna, s torzijsko komponento. Kot z vsemi tipi sunkovitega
nistagmusa tudi tukaj velja, da se periferni vestibularni nistagmus okrepi, kadar se zrkla
obračajo v smer hitre faze, oziroma je šibkejši v nasprotni smeri hitre faze. (Aleksandrov
zakon) (slika 2). Čeprav se intenziteta nistagmusa spreminja s preusmerjanjem pogleda,
ostaja njegova usmeritev ista. Tako intenziteta perifernega vestibularnega nistagmusa
kakor hitrost počasne faze se zmanjšata ob fiksaciji s pogledom in se po prekinitvi
fiksacije tudi okrepita. Blag periferni vestibularni nistagmus je med fiksacijo s pogledom
prisoten zgolj v smeri hitre faze. Kadar blagega perifernega vestibularnega nistagmusa
Slika 2. Periferni in centralni nistagmus z in brez vidne fiksacije
Akutna centralna vestibularna motnja, kot je infarkt ali krvavitev v možganskem deblu oz.
v malih možganih, lahko povzroči nastanek spontanega nistagmusa, ki spreminja smer s
preusmerjanjem pogleda (s pogledom izzvani nistagmus). Pri infarktu v malih možganih
je lahko nistagmus prisoten samo v eni smeri, po videzu je podoben perifernemu
vestibularnemu nistagmusu. Izključno vertikalni ali izključno torzijski nistagmus je
skoraj vedno posledica centralne okvare, medtem ko se mešani horizontalni in torzijski
nistagmus lahko pojavlja tako pri bolnikih s centralno kot periferno okvaro. Fiksacija
pogleda ima le malo učinka na intenziteto centralno povzročenega nistagmusa (9).
Akutna unilateralna poškodba perifernega vestibularnega labirinta ali živca povzroči
tendenco k nagibanju ali padanju v določeno stran. Večina bolnikov se zato počuti
zelo nelagodno in se skuša čim manj gibati. Kljub vsemu so zmožni hoje, med katero
se nagibajo v eno stran. Med Rombergovim preizkusom je treba bolnikom naročiti,
naj se nagnejo v smer, kamor se nagibajo. S tem se izognemu vplivu kompenzacijskih
mehanizmov. Padanje oziroma nagibanje v nasprotno smer hitre faze nistagmusa je
značilen klinični znak pri periferni vestibularni okvari. V nasprotju z njo pa bolniki z
akutnim infarktom malih možganov ponavadi niso zmožni hoje. Rombergov test pokaže
nagibanje v različne smeri (12).
Dodatni nevrološki znaki v kliničnem pregledu ločujejo periferno vestibularno okvaro
od centralne okvare v možganskem deblu. Prisotni izpadi funkcije možganskih živcev,
AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM
ni med opazovano fiksacijo, ga je mogoče zmotno opredeliti kot posledico centralne
okvare (12).
Učinek fiksacije pogleda na nistagmus je možno opazovati ob bolnikovi postelji z
uporabo Frenzelovih očal. Ta imajo dioptrijo +30 in onemogočijo fiksacijo pogleda.
Učinek fiksacije lahko opazujemo tudi z oftalmoskopom, tako da se pri opazovanju
nistagmusa osredotočimo na optični disk ali žile v retini enega očesa, medtem ko si
bolnik pokriva in odkriva oko, s katerim fiksira pogled (smer nistagmusa je obrnjena pri
gledanju skozi oftalmoskop). Kadar se jakost nistagmusa in hitrost njegove počasne
faze okrepita pri pokritju očesa, ki sicer fiksira pogled, pomeni to periferni vestibularni
nistagmus.
60 61
motorična oslabelost, izražena dismetrija, senzorične spremembe ali moteni normalni
refleksi kažejo na dogajanje v osrednjem živčnem sistemu. Zaprtje a. cerebelli inferior
anterior lahko na primer povzroči tako vrtoglavico kot izgubo sluha, s čimer spominja
na nevrolabirintitis. Vendar so obenem skoraj vedno prisotni še drugi znaki okvare
možganskega debla ali malih možganov. Kljub temu odsotnost dodatnih nevroloških
izpadov popolnoma ne izključuje prizadetosti spodnjega dela malih možganov.
Dismetrija, ki je sicer glavni znak cerebelarne okvare, je lahko tudi minimalna ali celo
odsotna po kapi spodnjega dela malih možganov (13).
Tip nistagmusa in resnost motenj ravnotežja lahko torej pomagata pri razlikovanju
periferne vestibularne okvare od kapi spodnjega dela malih možganov. Periferni
nistagmusu ohrani smer kljub preusmeritvi pogleda in izgine ob fiksaciji s pogledom.
Pri kapi se pojavljajo druge oblike nistagmusa. Periferna vestibularna lezija povzroči
nestabilnost drže v določeni smeri, z ohranjeno hojo, medtem ko infarkt spodnjega
dela malih možganov pogosto povzroči resne motnje ravnotežja s padanjem in
nezmožnostjo hoje.
Prehodni ishemični napad v vertebrobazilarnem
povirju (vertebrobazilarna insuficienca)
Prehodni ishemični napad (TIA) – vertebrobazilarna insuficienca lahko povzroča
omotičnost in pomeni tveganje za nastanek poznejše ishemične možganske kapi.
To je diagnoza, ki vzbuja zdravniku še posebno skrb pri starejših bolnikih ali bolnikih
s hipertenzijo, ki imajo epizodične motnje ravnotežja. Fisherjeva klasična raziskava
prehodnega ishemičnega napada lahko z nekaterimi svojimi sklepi kliniku olajša ali
poveča zaskrbljenost (14).
1. Obolenje karotidnih arterij redko povzroča omotico in motnje ravnotežja kot izoliran
simptom. Samo 8 % od 140 preiskovancev z obolenjem karotidnih arterij je sploh
navajalo omotico in motnje ravnotežja kot del svojih simptomov. Zato moramo pri
starejšem bolniku s šumom nad karotidno arterijo, ki se pritožuje zaradi omotice in nima
drugih znakov karotidne ishemije, z največjo verjetnostjo iskati dva ločena vzroka.
2. Po drugi strani obolelost posteriornega obtoka – a. cerebri posterior ali
vertebrobazilarnega sistema ali obeh – pogosto povzroča omotico, ponavadi v smislu
motenega ravnotežja ali stanja pred sinkopo. Vendar se ob tem pojavljajo še drugi znaki
in simptomi, kot so diplopija, vrtoglavica, dizartrija, mišična šibkost okončin, disestezije,
ataksija in izguba vida, ki pomagajo postaviti sum na prizadetost možganskega debla oz.
posteriornega dela hemisfer. Včasih se lahko zgodi, da je izolirana epizodična omotica
najzgodnejša napoved prehodnega ishemičnega napada ob prizadetosti posteriornega
cerebralnega obtoka. Vendar po Fisherjevih raziskavah ponavljajoča se epizodična
omotica, ki traja več kot 6 tednov brez drugih nevroloških izpadov, ‘nikoli’ ne pomeni
žilnega vzroka.
Možganskodebelna kap
Postavitev diagnoze možganskodebelna kap pri bolniku z vrtoglavico je običajno
enostavna, saj obstajajo poleg nenadnega začetka vrtoglavice še drugi nevrološki
simptomi, kot so motnje vida, moči, koordinacije in čutenja. Postavitev diagnoze
vertebrobazilarna insuficienca (možganskodebelna TIA) je bolj zapletena, ker so
simptomi prehodni. Izolirani vertigo je le izjemoma simptom vertebrobazilarne
insuficience. Po daljšem časovnem intervalu postane diagnoza vertebrobazilarna
insuficienca dvomljiva, če se ne pojavijo dodatni simptomi, ki so navedeni v tabeli 1.
Tabela 1. Simptomi povezani z vertebrobazilarno insuficienco
Simptom Odstotek
Motnje vida 69
Drop atake 33
Motnje ravnotežja, motnje koordinacije 21
Pareze okončin 21
Zmedenost 17
Glavobol 14
Izguba sluha 14
Izguba zavesti 10
Senzibilitetne motnje na okončinah 10
Dizartrija 10
Tinitus 10
Perioralne senzibilitetne motnje 5
Verjetno je Wallenbergov sindrom najlažje prepoznana centralna vestibularna motnja.
Vzrok je infarkt lateralne medule vključno z vestibularnimi jedri. Sindrom je najpogosteje
posledica ishemije v povirju posteriorne inferiorne cerebelarne arterije (PICA). Okvara
okolišnih živčnih struktur povzroči nastanek značilnega sindroma. Klinično je zelo
podoben sindrom anteriorne inferiorne cerebelarne arterije (AICA). Razlikovanje
med obema sindromoma (PICA vs. AICA) je verjetno nepomembno. V tabeli 2 so
našteti simptomi, znaki, laboratorijske spremembe in patofiziologija Walenbergovega
sindroma kot posledica okluzije PICA in sindrom AICA. Ker je lokalizacija okvare pri
naštetih sindromih centralna in ne periferna, ima bolnik z infarktom vestibularnih jeder
slabo prognozo in se slabo odziva na fizikalno zdravljenje.To pa zato, ker so centralne
vestibularne strukture pomembne za vestibularno kompenzacijo in prilagoditev na
spremenjene senzorične prilive (15).
AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM
62 63
Tabela 2. Primerjeva sindroma posteriorne inferiorne cerebelarne arterije (PICA) s sindromom
anteriorne inferiorne cerebelarne arterije.
Vidimo pri PICA in AICA
Tipično vidimo
pri sindromu
PICA
Tipično le pri
sindromu AICA
Simptom
Vertigo, lateropulzija, nenavadne
vidne iluzije, otrdelost na obrazu
in okončinah, motnje ravnotežja,
disfagija, nespretnost okončin
hripavost
Tinitus, izguba
sluha in šibkost
obraza
Znak
Vestibularni nistagmus,
istostranske motnje senzibilitete
na obrazu, disocirana senzibilitetna
motnja na nasprotnih okončinah
(za temperaturo in bolečino),
Hornerjev sindrom, istostranska
ataksija okončin, ataksija hoje
Sakadna
lateropulzija,
škiljenje in paraliza
glasilk
Izguba sluha,
pareza obraznih
mišic, pareza
pogleda
Laboratorijske
spremembe
Spremembe na slikovnih
nevroradioloških metodah,
spontani nistagmus, zmanjšan sluh
Sakadna
lateropulzija
Istostransko
zmanjšanje
kalorične
odzivnosti
Patofziologija
Okvara V možganskega
živca, spinotalamične proge,
vestibularnih jeder
Okvara n.
Ambiguusa
in dorzalnega
motoričnega jedra
Poškodba
notranjega
ušesa, VIII
možganskega
živca, VII
možganske
živca, vstopnih
področij VIII in
VII živca, jedro
VI živca, flokulus
in srednji
cerebelarni
pedunkel
Diagnostični postopki in nadaljna obravnava
Prvo vprašanje pri bolniku z akutnim vestibularnim sindromom je konsistentnost
kliničnih znakov s potencialno centralno motnjo (vključno s krvavitvijo in kapjo v malih
možganih). Pri sumu na centralne vzroke je obvezno takojšnje slikanje možganov,
posebno za izključitev hematoma v malih možganih, ki bi potreboval takojšen
nevrokirurški poseg (16).
Slikanje možganov je priporočljivo v primerih, kadar klinični pregled bolnika z akutnim
vestibularnim sindromom ne daje tipičnih rezultatov za periferno vestibularno motnjo.
Priporočajo ga tudi, kadar nenadno nastopijo simptomov pri bolniku z dejavniki
tveganja za kap ali pri sočasnem pojavu hudega glavobola ob vrtoglavici.
Odločitev za slikanje možganov je mogoče opraviti znotraj intervala v začetnih 48 urah,
če ima bolnik izolirano akutno vrtoglavico, periferni nistagmus, ki preneha ob fiksaciji
s pogledom, je nestabilen, vendar še lahko hodi. Kadar pride v 48 urah do vidnega
izboljšanja simptomov, gre najverjetneje za vestibularni nevritis in slikanje ni potrebno.
Kadar se hkrati pojavi akutna izguba sluha, je verjetnost periferne lezije še toliko večja,
vendar je za zdravljenje potrebna nadaljnja diagnostika potencialnih otoloških bolezni.
Slika 3. Pri 62-letni bolnici se je pojavila vrtoglavica s slabostjo in bruhanjem. Klinični pregled je
pokazal desnostransko ataksijo, dizartrijo in nistagmus. Magnetna resonanca (MR) glave
je pokazala svetel signal v spodnjem delu malih možganov v povirju posteriorne inferiorne
cerebelarne arterije (PICA). Vidno je tudi nabrekanje in stisnjenje malih možganov na
možgansko deblo in četrti možganski prekat.
Pri takojšnjem slikanju možganov je najbolje uporabiti magnetno resonanco in
angiografijo. Že prvi dan pojava vrtoglavice prikaže rutinska magnetna resonanca infarkt
spodnjega dela malih možganov, vendar je njena občutljivost slabša za prepoznavanje
krvavitve. Zato je potrebno uporabiti slikovne metode, ki čim bolje prepoznajo obe
stanji.
Kadar magnetna resonanca in angiografija pri nujnem takojšnjem slikanju nista na
voljo, je treba opraviti računalniško tomografijo (CT) skupaj s CT-angiografijo (sliki 3
in 4). Pomembno je natančno slikanje predela malih možganov in četrtega ventrikla,
za izključitev krvavitve v male možgane. CT v prvih nekaj urah po kapi ne pokaže
vidnih sprememb. Lahko je opazna asimetrija četrtega ventrikla, ki je lahko zgodnji
znak edema. Kadar je indicirano takojšnje slikanje možganov, CT pa v prvem dnevu ne
pokaže sprememb, je v naslednjih dneh priporočljivo slikanje z magnetno resonanco.
Natančno moramo opazovati bolnikov nevrološki status v vmesnem obdobju.
AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM
64 65
Slika 4. Pri 66-letni bolnici so se nenadoma pojavile motnje vida na levi strani z vrtoglavico, slabostjo,
bruhanjem in občutkom padanja v levo. Difuzijsko obtežena MR glave je pokazala akutni in-
farkt v območju levih malih možganov in desnega zatiljno/medialnega senčničnega režnja.
Slika 5. 75 letna bolnica je razvila nenadno veroglavico, ataksijo, diplopijo in zmedenost. CT glave
je po treh dneh pokazal infarkt malih možganov in možganskega debla. Vidimo lahko
razširjene stranske ventrikle kar kaže na obstruktivni, nekomunikantni hidrocefalus.
Pri zdravih mladih ljudeh z akutno vrtoglavico, perifernim vestibularnim nistagmusom
in nestabilno držo gre ponavadi za benigen vzrok. ki mine samodejno. Pri bolnikih z
dejavniki tveganja za kap, ki nimajo tipičnih znakov periferne vestibularne okvare, je
treba resno upoštevati možnost infarkta malih možganov (16).
Literatura
1. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-5.
2. Kim HA, Lee SR, Lee H. Acute peripheral vestibular syndrome of a vascular cause. J Neurol
Sci 2007; 254: 99-101.
3. Bortolami SB, Rocca S, Daros S, DiZio P, Lackner JR. Mechanisms of human static spatial
orientation. Exp Brain Res 2006; 173: 374-88.
4. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006; 73: 244-51.
5. Oertel D, Young ED. What’s a cerebellar circuit doing in the auditory system? Trends
Neurosci 2004; 27: 104-10.
6. Matsunaga T, Kanzaki J, Hosoda Y. The vasculature of the peripheral portion of the human
eighth cranial nerve. Hear Res 1996; 101: 119-31.
7. Chawla N, Olshaker JS. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Med Clin
North Am 2006; 90: 291-304.
8. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348: 1027-32.
9. Murakami T, Nakayasu H, Doi M, Fukada Y, Hayashi M, Suzuki T, Takeuchi Y, Nakashima
K.Anterior and posterior inferior cerebellar artery infarction with sudden deafness and
vertigo. J Clin Neurosci 2006; 13: 1051-4.
10. Schwendimann RN.Treatment of symptoms in multiple sclerosis. Neurol Res 2006; 28: 306-
15.
11. Gates GA. Meniere’s disease review 2005. J Am Acad Audiol 2006; 17: 16-26.
12. Baloh RW. The dizzy patient. Postgrad Med 1999; 105: 167-72.
13 b.|c| |\ |||o.ort|.t|rc bot.oor po.|p|o..| .rJ cort..| c.usos c| vo.t|cc Otc|..vrcc|
Head Neck Surg 1998; 119: 55-9.
14. Fisher M, McGehee W. Cerebral infarct, TIA, and lupus inhibitor. Neurology 1986; 36: 1234-
7.
15. Furman JM, Whitney SL. Central causes of dizziness. Physic Ther 2000; 80: 179-187.
Dieterich M. Central vestibular disorders. J Neurol 2007 ; 54: 559-68.
AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM AKUTNI VESTIBULARNI SINDROM
Pri bolnikih s kapjo malih možganov lahko pride do njihovega zatekanja, kar preide v
kompresijo možganskega debla in razvoj nekomunikantnega hidrocefalusa (slika 5). Ta
vrsta zapleta se naglo razvije v prvih dneh po kapi. Bolnike po kapi malih možganov
moramo zato dobro opazovati v intenzivni enoti, in pozneje ponovno slikati možgane.
Kadar pride do poslabšanja, je priporočljiv nevrokirurški poseg. Ko je bolnikovo stanje
stabilno, je treba poiskati način zdravljenja vzrokov, da se bi preprečili ponovno kap.
67
VRTOGLAVICA V DOMENI
OTORINOLARINGOLOGA
Jagoda Vatovec
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Zaloška 2, 1525 Ljubljana
6
Uvod
V
rtoglavica je občutek, iluzija obračanja, ki nastane zaradi napačnega zaznavanja
gibanja samega sebe ali okolice. Videvamo jo pri multisenzoričnih sindromih
različnih vzrokov, ki jih lahko pojasnimo z interdisciplinarno obravnavo. Občutek
ravnotežja pogojujejo informacije iz več senzoričnih sistemov: vestibularnega, vidnega,
taktilnega, proprioceptivnega, slušnega. Sočasno so vključene odvodne poti, ki
usklajujejo območja sprejemanja informacij in njihova razmerja. V primeru okvare se
posamezni sistemi obnašajo kot informacijski ustroji, ki v nastalem konfliktu pošiljajo
konkurenčne informacije. Pojavi se občutek motenega ravnotežja kot alarmni signal
na grozečo nevarnost, ker se živčni sistem ne zna odzvati na neuglašene podatke, ki
jih sprejema (1). Vestibularno čutilo v notranjem ušesu zaznava premočrtne in kotne
pospeške med premikanjem glave in njen položaj glede na silo težnosti. Osnovna naloga
je stabilizacija položaja telesa in oči, ki omogoči spremljanje izbranega cilja in jasno
gledanje. Vestibularni sistem uravnava telesno ravnotežje z mišičnimi refleksi. V stoječem
položaju in nepričakovanih vodoravnih premikih v frontalni ravnini so v ospredju
usklajeni izravnalni gibi trupa in okončin. Vestibularis razen pri vestibulospinalnih
refleksih sodeluje tudi pri vestibulookularnem refleksu, ki omogoča očem, da zadržijo
pogled na izbranem cilju (2).
Zaradi nenadne, enostranske, delne ali popolne izgube funkcije ~ delovanja
vestibularnega čutila dobijo bolniki vrtoglavico. Obenem izgubijo ravnotežje, zanaša jih
pri stoji in predvsem med hojo. Občutijo slabost in pogosto bruhajo. Imajo nistagmus
(nehotno ritmično gibanje zrkel). Če ne ozdravijo, telo vzpostavi proces kompenzacije, s
katerim se funkcija prilagodi spremembi zaznave (2, 3).
Vaskularno pogojena okvara labirinta
Labirint prehranjuje arterija auditiva interna, ki je veja sprednje spodnje cerebelarne
arterije. V notranjem ušesu se cepi na a. cochlearis in a. vestibularis anterior. Med vejama
ni anastomoz. Napredovala ateroskleroza je pomemben dejavnik pri ishemiji labirinta.
Patofiziologija ishemičnega dogodka je najpogosteje raztrganje vezivne ovojnice
aterosklerotične obloge v žilni steni. Sledi nastanek tromba na mestu raztrganja.
Klinični znaki, kot so vrtoglavica, zanašanje, slabost ali naglušnost ali obe, so posledica
embolije iz odkruška tromba, redkeje takojšnje trombotične zapore (4, 5). Arterija
vestibularis anterior je ozka, a razmeroma dolga, zato potrebuje velik gradient tlaka
za ustrezen pretok krvi. Selektivno ishemijo zgornjega labirinta lahko povzroči padec
tlaka, ki ga povzroča stenoza, oddaljena od notranjega ušesa (npr. pritisk osteofita na
dominantno a. vertebralis). Razpok žilne stene lahko opazujemo pri anevrizmi, arteriitisu,
68 69
fibromuskularni displaziji, Marfanovem sindromu, pa tudi pri nenadnih gibih vratu (6).
Vrtoglavica z nistagmusom traja od nekaj minut do ure. Kalorični test zabeleži enostransko
slabo vzdražljivost. Angiografske preiskave pri prehodni ishemiji ne pomagajo. Če
vrtoglavica ne preneha v 48 urah, je priporočljivo opraviti magnetnoresonančno (MR)
preiskavo, da bi izključili osrednjo patologijo (6). Zdraviti moramo dejavnike tveganja za
cerebrovaskularne bolezni. Priporočamo betahistin in vadbo.
Benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica
Pri nas benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica (BPPV) prizadene 8,6 % vrtoglavih
bolnikov (7). Že leta 1921 je Barany opisal vrtoglavico z nistagmusom, ki se pojavi pri
določenem položaju glave, in domneval, da je patogeneza pojava obolelost otolitskega
čutila (8). Schuknecht je s histološko analizo potrdil bazofilne depozite na kupuli
zadnjega polkrožnega kanalčka (9). Degenerativni procesi (staranje, poškodba glave,
po vnetju ali ishemiji v območju arterije vestibularis anterior) privedejo do izplavljanja
otokonijev, ki padejo na kupulo kriste zadnjega polkrožnega kanalčka. Tako pride do
tranformacije čutila za kotne pospeške v čutilo za spremembo gravitacije. Benigno
paroksizmalno položajno vrtoglavico prepoznamo po tipični anamnezi in klinični sliki.
Zanjo je značilna nenadna vrtoglavica ob spremembi lege, ki traja le nekaj sekund
in pri ponavljanju pojenjuje, prav tako tudi od položaja odvisni nistagmus, ki ga
opazujemo z Dix-Hallpikejevim manevrom. Če manever ponovimo, nastopi izčrpanost:
nistagmus ima manjšo amplitudo, je počasnejši ali izgine. Sluh ni spremenjen. Benigno
paroksizmalno položajno vrtoglavico zdravimo z manevri (Semontov, Epleyev manever),
ki s hitro spremembo položaja glave osvobodijo otokonije iz polkrožnega kanalčka. Le
pri majhnem številu bolnikov pride v poštev nevrektomija živca zadnjega polkrožnega
kanalčka (10).
Perilimfatska fistula
Na nastanek spontanega iztekanja perilimfe iz notranjega ušesa vpliva več razlogov.
Razvojna napaka okroglega ali ovalnega okenca s fistulo je lahko vzrok za ponavljajoče
se epizode meningitisa. Holesteatom srednjega ušesa lahko razje kost in prodre v
labirint. Perilimfatična fistula lahko nastane pri poškodbi glave s pretresom labirinta
ali poko senčnične kosti ali z obema. Zasledimo jo pri barotravmi (npr. pri potapljačih,
med kašljanjem in kihanjem), ko pride do hitrega zvišanja intratorakalnega pritiska,
spremembe pritiska v srednjem ušesu in pritiska cerebrospinalne tekočine. Je znan
zaplet pri ušesnih operacijah (11).
Značilna je vrtoglavica, ki se poslabša z Valsalvinim manevrom. Prisotna sta tudi
zaznavna naglušnost in šumenje v ušesu. Fistulni test je pozitiven: uporaba pozitivnega
ali negativnega pritiska v zunanjem sluhovodu sproži odklon očesnih zrkel ali nekaj
nistagmičnih trzljajev. Z operativnim posegom(timpanotomijo) in pregledom območja
ovalnega in okroglega okenca z mikroskopom potrdimo iztekanje perilimfe. Za zapiranje
fistule uporabljamo perihondrij ali podkožje (12).
Endolimfatski hidrops - mb. Ménie`re
Endolimfatski hidrops - Mb. Ménie`re je opisal Prosper Ménie`re leta 1861 in zabeležil trias
simptomov: vrtoglavico, enostransko naglušnost in šumenje v ušesu (13). Značilno je
raztegovanje endolimfatskega prostora, dokaže pa se le post mortem s histopatološkim
pregledom. Vzrok je nejasen, hidrops lahko nastane zaradi disfunkcije autonomnega
živčnega sistema, alergije, motnje metabolizma vode in elektrolitov ali autoimune
bolezni notranjega ušesa. V klinični sliki srečujemo dve ali več epizod vrtoglavice, ki
traja od nekaj minut do nekaj ur. Bolnika zanaša na obolelo stran. Nistagmus je različne
stopnje, usmerjen proti zdravemu ušesu. S kaloričnim testom ugotovimo enostransko
slabo vzdražljivost labirinta. Na istem ušesu je prisoten šum in zaznavna naglušnost, ki
postopoma napreduje do gluhosti. Incidenca je okoli 15 na 100.000 prebivalcev na leto
(14). Zdravljenje je v začetku konzervativno s kombinacijo antiemetikov in betahistina..
Priporoča se dieta z malo vsebnosti soli. Vadba pripomore k vzpostavljanju kompenzacije.
Ko so napadi pogosti, sluh pa je propadel, lahko intratimpanalno instaliramo gentamicin,
ki deluje ototoksično (14, 15). Če sumimo na autoimunski proces, lahko pomagajo
steroidi. Nekateri priporočajo dekompresijo endolimfatskega sakusa, najboljše rezultate
pa daje neurektomija vestibularnega živca (16).
Virusni labirintitis
Virusni labirintitis lahko povzročijo virusi gripe, mumpsa, herpesa, infekcijske
mononukleoze. Do notranjega ušesa prispejo hematogeno, lahko tudi vzdolž živcev.
Vrtoglavico, zanašanje in nistagmus navadno opazujemo nekaj dni. Pogosto je prisotna
tudi zaznavna naglušnost. Vzrok potrdijo laboratorijske preiskave krvi. Kalorični test
pokaže slabšo vzdražljivost na oboleli strani. Zdravimo z antiemetiki, betahistinom,
aciklovirjem. Vadba spodbuja proces kompenzacije (17).
Vestibularni neuronitis
Vestibularni nevronitis z vrtoglavico, motnjo ravnotežja in nistagmusom lahko poteka
nekaj dni. Kalorični test pokaže slabo vzdražljivost na oboleli strani. Sluh je nespremenjen.
Predhodno je običajno prisotna respiratorna okužba. Patofiziološko gre za nenadno
motnjo prevajanja vestibularnega signala do vestibularnih jeder. Pri histološki preiskavi
vidimo perinevralno in intranevralno infiltracijo delno ali vzdolž celotnega živca. Pri
herpes zooster oticusu bolnik predhodno čuti bolečine v ušesu, opaziti je vezikule
po koži konhe uhlja in zunanjega sluhovoda. Hitro sledi vestibularna simptomatika,
naglušnost, pa tudi znaki pareze obraznega živca. Klinično diagnozo podprejo serološki
testi. Sčasoma se vnetje umiri. Virus lahko preide v latentno~ prikrito stanje v celicah
ganglija Scarpae in se lahko občasno reaktivira. Zdravljenje je konservativno. Priporočajo
aciklovir, vitamine B, betahistin, vadbo (18).
VRTOGLAVICA V DOMENI OTORINOLARINGOLOGA VRTOGLAVICA V DOMENI OTORINOLARINGOLOGA
70 71
Naše izkušnje
Vrtoglavica se pogosto pojavlja pri starejših ljudeh, ki imajo hkrati tudi dejavnike tveganja
za cerebrovaskularne bolezni. V enoletnem obdobju smo v avdiološki ambulanti Klinike
za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani obravnavali 127 bolnikov,
starejših od 70 let, z motnjami ravnotežja. Pri 74 (58,27 %) bolnikih vestibularne okvare
nismo ugotovili, 53 (41,73 %) jih je imelo enostransko vestibularno parezo. Na etiološke
dejavnike smo sklepali iz anamneze in dodatnih preiskav. Pri večini bolnikov smo
ugotovili dva ali več dejavnikov hkrati. Največkrat smo zasledili srčnožilne bolezni (pri
31) in bolezni presnove (pri 21). Na kontroli po šestih mesecih je pri 42 (79,24 %) prišlo
do kompenzacije okvare, pri 11 (20,75 %) pa je le-ta ostala nespremenjena. Do restitucije
vestibularne okvare ni prišlo pri nobenem od starostnikov (19).
Z elektronistagmografijo in videonistagmografijo lahko omejimo vestibularne okvare
v obodno ali osrednje živčevje ali v oba.. Znake, ki so značilni za motnje v osrednjem
živčevju, smo s to preiskavo v enoletnem obdobju ugotovili pri 31 osebah, od katerih jih
je 20 odstotkov imelo spremembe na ožilju (20).
Sklep
Motnje ravnotežja pri starostnikih lahko nastopijo zaradi normalnega staranja ali pa
nenadoma zaradi akutne bolezni. Padci in poškodbe, ki pri tem nastanejo, ter posledična
nepremičnost poslabšajo kakovost življenja. Čeprav je le pri petini primerov vzrok
otogen, je treba pomisliti tudi na tovrstno etiologijo. Ponavljajoči se napadi vrtoglavice
so lahko zgodnji simptom ishemije v območju vertebrobazilarnega sistema. Če motnja
ravnotežja preidejo v obodno vestibularno okvaro ali v osrednje živčne poti, lahko vpliva
na nadaljnji diagnostični postopek in tudi na potrebno zdravljenje ter rehabilitacijo.
Literatura
1. Shepard NT, Solomon D. Practical issues in the management of the dizzy and balance
disorder patient. Otorynolaryngol Clin North Am, 2000; 33: 455-517.
2. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness. Springer-Verlag, London, 2005.
3. Vatovec J. Faktori koji utječu na brzinu kompenzacije vestibularnog osjetila. Symp Otorhino
Laryngol, 1992; 27: 33-7.
4. Fife TD, Baloh RW, Duckwiler GR. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency: clinical
features, angiography and follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis, 1994; 4: 4-12.
5. Grad A, Baloh R. Vertigo of vascular origin. Arch Neurol, 1989; 46: 281-4.
6. Bonkowsky V, Steinbach S, Arnold W. Vertigo and cranial nerve palsy caused by
J||o.ort |c.ns c| spcrt.rocus J|ssoct|crs c| |rto.r.| .rJ vo.tob..| ..to.|os |u. /.c|
Otorhinolaryngol, 2002; 259: 365-8.
7. Vatovec J, Žargi M, Černelč S. Prispevek k diagnostiki in zdravljenju benigne paroksizmalne
pozicijske vrtoglavice. Zdrav vestn, 1995; 64: 629-31.
8. Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates.
Acta Otolaryngol (Stockh), 1921; 2: 434-7.
9. Schuknecht HF. Positional vertigo. Clinical and experimental observations. Transam Acad
Ophtal Otolaryngol, 1962; 66: 319-31.
10. Brandt T. Positional and positioning vertigo. V: Brandt T. Vertigo Its Multisensory Syndromes.
2nd ed. Berlin: Springer, 1999: 247-90.
11. Lewis ML. The inner ear complications of stapes surgery. The Laryngoscope, 1961; 71: 377-
84.
12. Nomura Y. Perylimph fistula: concept, diagnosis and management. Acta Otolaryngol
(Stockh), 1994; suppl 514: 52-4.
13. Me?nieÌre P. Pathologie auriculaire: memoires sur des lesions de l’oreille interne donnant
lieu a des symptoms des congestion cerebrale apoplectiforme. Gaz Med Paris, 1861; 16:
597-601.
14. Committee on hearing and equilibrium. Guidelines for the diagnosis and evaluation of
therapy in Me?nieÌre’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995; 113: 181-5.
15. Wu IC, Minor LB. Long-term hearing outcome in patients receiving intratympanic
gentamicin for Me?nieÌre’s disease. Laryngoscope, 2003; 113: 815-20.
16. Claes J, Van de Heyning PH. Medical treatment of MeìnieÌre’ s disease: a review of literature.
Acta Otolaryngol (Stockh), 1997; suppl 526: 37-42.
17. Parikh S, Bid C. Vestibular rehabilitation. V: DeLisa J, Gans B, ur. Rehabilitation Medicine, third
edition. Philadelphia, New York. Lippincott-Raven, 1998: 1759-77.
18. Schuknecht HF, Kitamura K. Vestibular neuritis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1981; 90 (suppl
78): 1-19.
19. Vatovec J, Alčin B. Vestibularna okvara v starosti. V: Marinček Č, ur. Rehabilitacijska medicina
v starosti. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana 1999: 147-150.
20. Vatovec J, Alčin B. Centralno pogojene vrtoglavice in pogostnost sprememb v
elektronistagmogramu. Med razgl, 2004; S 3: 79-82.
VRTOGLAVICA V DOMENI OTORINOLARINGOLOGA VRTOGLAVICA V DOMENI OTORINOLARINGOLOGA
73
EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP
Boštjan Čebular
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
7
Uvod
E
pileptični napad in epilepsija po možganski kapi potrebujeta nevrološko obravnavo.
Napad je lahko prvi pokazatelj možganske kapi ali pa njena posledica.
Starost kot eden dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni prinaša tudi večjo
pojavnost epileptičnih napadov in epilepsije po možganski kapi.
Možganska kap je najpogostnejši vzrok za epileptične napade pri starejših (1, 2).
Forsgren je v raziskavi (3) ugotovil, da so v 45 % možganske kapi pri starejših od 60 let
vzrok za epileptične napade.
Navedbe o pogostnosti napadov po možganski kapi so zelo različne v objavljenih
raziskavah. Tako avtorji poročajo od 2,3 (4) do 43 % (5). Odstopanja so verjetno na račun
različno zastavljenih kliničnih raziskav, različnih metod, trajanja spremljanja …
Treba je znati ločevati akutni simptomatični napad od same epilepsije. Akutni napad
'sproži' akutna presnovna motnja ali akutna žilna sprememba v centralnem živčnem
sistemu.
Epilepsija po možganski kapi (ponavljajoči se 'nesproženi' epileptični napadi) je
dolgotrajnejša in je posledica trajnejših sprememb v centralnem živčnem sistemu.
Epidemiologija
Pojavnost epileptičnih napadov in epilepsije je v 60. letu življenja 134/100.000 prebivalcev,
ki z leti nato linearno narašča (6). S starostjo se povečuje tudi možnost možganskih kapi,
notranjih lobanjskih krvavitev, tumorjev in degenerativnih bolezni (demenc). Hauser je
objavil rezultate o raziskavi novonastale epilepsije pri starejši populaciji v Olmstedu (7).
Najpogostnejši vzrok so možganskožilne bolezni s 33 %, demenca 11,7 %, neoplazme 4
%, poškodbe glave 1 % in vnetja centralnega živčnega sistema 0,6 %.
Možganska kap je pomemben vzrok za epileptične napade, ki so lahko zgodnji
(nastopijo v obdobju do 2 tednov po kapi) ali pozni (najpogostejši med 6. do 12.
mesecem po njej) (8, 9).
Lamy je s sodelavci (10) objavil raziskavo pri 581 mlajših bolnikih (starih od 18 do 55 let)
s kriptogeno možgansko kapjo, od tega jih je14 (2,4 %) imelo zgodnji epileptični napad
v prvem tednu po nastopu možganske kapi. Pri njih se je napad v 71 % pojavil že v
prvih 24 urah po nastopu možganske kapi. Pozni epileptični napad se je pojavil v prvem
letu po preboleli možganski kapi pri 20 bolnikih (3,1 %), po 3 letih pa pri 5,5 %. Pozni
napadi so se pri tej populaciji pojavili izključno ob kortikalni lokalizaciji možganske kapi,
74 75
medtem ko druge lokalizacije kapi posledično niso povzročale epileptičnih napadov.
Klinične raziskave izkazujejo tudi večjo verjetnost za nastanek epileptičnih napadov
pri znotrajmožganski krvavitvi. Tako Blodin (11) v raziskavi pri 265 bolnikih z notranjo
možgansko krvavitvijo ugotavlja prisotnost napadov v 10,6 %, pri 1632 bolnikih z
ishemično kapjo pa v 8,6 %. Sung (12) poroča, da je bil epileptični napad prvi bolezenski
znak pri 30 % od 1402 bolnikov z notranjo možgansko krvavitvijo.
Rhoney s sodelavci (13) je objavil raziskavo pri 95 bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo.
Pri 17,9 % teh bolnikov je bil epileptični napad uvod v bolezen in je nastopil že na terenu,
še pred prevozom v bolnišnico.
Patogeneza
Sprememba možganskega pretoka, hipoksija, možganski infarkt ali krvavitev v
predelu možganske skorje, sprememba nevronov in njihovih povezav lahko vodijo v
epileptogenezo in posledične epileptične napade (14).
Diagnostična ocena
Epileptični napadi po možganski kapi so najpogosteje žariščni in razkrivajo mesta
možganske spremembe. Takih je 2/3 vseh primerov. Generalizirani tonično-klonični
napadi se pojavijo samostojno pri 1/3 zbolelih in lahko tudi sekundarno sledijo žariščnim.
Zgodnji napadi so pogosteje žariščni, pozni pa generalizirani.
Toddova pareza je pogosta pri epileptičnih napadih. Gallmetzer s sodelavci (15) je na
podlagi EEG video snemanj ugotavljal njeno prisotnost pri 13 % bolnikov. Pri tem naj
bi prišlo do prehodne izčrpanosti nevronov v primarnem motoričnem korteksu, ki naj
bi običajno trajala nekaj minut do pol ure. Godfrey (16) pa je opisal Toddovo parezo
trajajočo celo do 4 dni. Njegovi soavtorji so navedli še klinični primer bolnika s teden dni
trajajočo iktalno in postiktalno zmedenostjo.Toddova pareza je pogosta po epileptičnih
napadih po možganski kapi in jo lahko zamenjamo s prehodnim ishemičnim napadom
ali ponovno kapjo.
Vselej ni mogoče zanesljivo ugotoviti, ali je bolnik z možgansko kapjo imel tudi epileptični
napad. Stanja akutne zmedenosti, upočasnjenost in hitre vedenjske spremembe
so lahko tudi znaki napada po možganski kapi, včasih lahko celo nekonvulzivnega
epileptičnega statusa.
Seveda moramo razlikovati tudi druga klinična stanja, ki lahko nastopijo po možganski
kapi in se kažejo z znaki napadov, čeprav niso posledica možganske kapi. Sem sodijo
sinkope, infekcije, presnovne motnje s spremembo elektrolitov (predvsem ravni
sladkorja v krvi), motnje srčnega ritma. Ne smemo pozabiti na možen vpliv posameznih
zdravil (teofilinov, antidepresivov, antibiotikov) ali odtegnitev (benzodiazepinov), ki tudi
lahko sprožita napade.
Epileptični napadi so lahko edini klinični znak možganskožilnega dogodka, npr. če je kap
v 'tihi' prefrontalni možganski skorji (17).
Za postavitev zanesljive diagnoze je potrebna skrbna anamneza (tako avtoanamneza
kot tudi opis očividcev), krvne preiskave, EKG, EEG in slikovne preiskave možganov.
Zdravljenje
Osnovni razlog za uvedbo protiepileptičnih zdravil (PEZ) je preprečevanje prihodnjih
napadov. Starejši bolniki so bolj podvrženi k ponovitvi napada kot mlajši (18).
Znano je tudi, da bolnike s strukturnimi spremembami možganovine (encefalomalacijo
po možganski kapi, tumorjem, poškodbami) spremlja večja nevarnost ponovitve
napada (19).
Pri določanju začetka zdravljenja moramo upoštevati pravilno diagnozo, verjetnost
ponovnega napada, možnost zapletov ob ponovnih napadih in stranske učinke
zdravil. Splošno pravilo v epileptologiji, da je treba bolnika začeti zdraviti po drugem
neizzvanem epileptičnem napadu (potem, ko že govorimo o epilepsiji), za starejše
pogosto ne drži. Kadar po možganski kapi v prizadetem kortikalnem predelu pride do
sproženega napada in v EEG najdemo jasno epileptogeno žarišče, je smiselna uvedba
protiepileptičnega zdravljenja že po prvem napadu (20).
Klinične raziskave ugotavljajo enako učinkovitost novejših in starejših protiepileptičnih
zdravil, pri čemer imajo novejša bistveno manj neželenih učinkov in jih ljudje bolje
prenašajo, zato samostojno ne prekinejo zdravljenja (21, 22).
Odločili se bomo za eno novejših zdravil (npr. levetiracetam, lamotrigin, gabapentin), od
starejših lahko predpišemo tudi valproat, ki ga starejši dobro prenašajo..Neradi dajemo
karbamazepin, ker ga starejši prenašajo slabše. To zdravilo zanesljivo povzroča dodaten
kognitivni upad, pa še njegove neželene interakcije bi lahko vplivale na spremenjenost
odmerkov in učinkov drugih 'internističnih' zdravil.
Protiepileptična zdravila, ki inducirajo jetrne encime (karbamazepin, fenitoin, primidon,
fenobarbiton), odsvetujemo za zaščitno zdravljenje starejših, ker imajo interakcije z
drugimi zdravili, z možnostjo povzročitve hiponatremije, hepatopatije, levkopenije in
verjetnosti zgodnje osteoporoze.
EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP
76 77
PEZ - ime
učinkovine
prednosti zdravila
pomanjkljivosti in stranski učinki
zdravila
Levetiracetam
močno zdravilo, brez interakcij,
dobra prenosljivost, hitra titracija,
učinkovit že pri nizkem odmerku
(1000 mg)
motnje vedenja (predvsem velja
za bolnike s predhodnimi motjami
vedenja), motnje spanja, glavobol
Lamotrigin
učinkovit, ne povzroča hujše
nevropsihološke prizadetosti
počasna titracija, nekatere interakcije,
alergija (3-10%), omotica, glavobol,
diplopija, ataksija
Gabapentin
brez interakcij, hitra titracija,
dobra prenosljivost
šibko zdravilo, izločanje večinoma prek
ledvic
Pregabalin
močno zdravilo, brez interakcij,
dobra prenosljivost, hitra titracija
zaspanost, edemi, erektilna disfunkcija,
izločanje večinoma prek ledvic
Topiramat
močno zdravilo, izločanje prek
ledvic in jeter, dobro prenosljiv
pri nizkem odmerku (100 mg)
kognitivni upad, nefrolitiaza, glavkom,
ataksija, zaspanost, hujšanje, parestezije,
nekatere interakcije
Valproat
široka uporaba, ne inducira
jetrnih encimov
tremor, hiperamonemija,
encefalopatija, hepatotoksičnost (zelo
redko), trombocitopenija, povečanje
teže, izpadanje las, encimska inhibicija,
interakcije s številnimi zdravili
PEZ – protiepileptično zdravilo
Sklep
Možganska kap je najpogostnejši vzrok novonastale epilepsije pri starejših.
Potrebno je poznavanje patofiziologije, epidemiologije, dejavnikov tveganja in
zdravljenja epileptičnih napadov, da bi lahko učinkovito preprečevali napade in ohranili
kakovost življenja.
Zdravljenje epileptičnih napadov po možganski kapi je enako za preostale žariščne
napade, ki so posledica sprememb možganovine. Običajno je terapevtski odgovor
dober že na prvo protiepileptično zdravilo.
Novejša protiepileptična zdravila imajo v zdravljenju prednost zaradi bistveno boljše
prenosljivosti, manj neželenih učinkov in manjše verjetnosti interakcij z drugimi zdravili
ter dosegajo vsaj enako učinkovitost kot starejša, že dobro preizkušena.
Zavedati se moramo, da je zdravljenje starejših s protiepileptičnimi zdravili pogosto
doživljenjsko.
Tabela 1. Odmerjanje protiepileptičnih zdravil pri starostniku; (Prirejeno po Pohlmann-Eden, 2005).
Protiepileptično
zdravilo
(lastniško ime)
Začetni
odmerek
(mg/dan)
Povečanje
odmerka
(mg/dan)
Interval
povečanja
odmerka
(dnevi)
Vzdrževalni
odmerek
(mg/dan)
Število
dnevnih
odmerkov
levetiracetam
(Keppra)
500 500 3 1000 - 2000 2
lamotrigin
(Lamictal,
Lamitrin, Triginet)
12-25 12-25 14 100 - 200 2
gabapentin
(Neurontin,
Gabapentin Torex)
300 300 1 1200 - 4800 2-3
pregabalin
(Lyrica)
150 150 7 150 - 600 2
valproat
(Apilepsin,
Depakine Chrono)
300 300 3 - 7 600 - 1500 1-2
topiramat
(Topamax)
25 25 7 100 - 150 2
PEZ – protiepileptično zdravilo
EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP
Tabela 2. Prednosti, pomanjkljivosti in stranski učinki nekaterih protiepileptičnih zdravil za zdravljenje
starostnikov; (Prirejeno po Pohlmann-Eden, 2005)
78 79
21. Dam M, Ekberg R, Jakobson K. A double-blind study comparing oxcarbazepine and
carbamazepine in patients with newly diagnosed previosly untreated epilepsy. Epilepsy
Res, 1989, 3: 70-6.
22. Reunanen M, Dam m, Yuen AW. A randomised open multicentre comparative trial of
lamotrigine and carbamazepine as monotherapy in patients with newly diagnosed or
reccurent epilepsy. Epilepsy Res, 1996; 23: 149-55.
Literatura
1. Gilmore PC, Brenner RP. Correlation of EEG, computerized tomography, and clinical
Findings: study of 100 patients with focal delta activity. Arch Neurol, 1981; 38: 371-2.
2. Luhdorf K, Jensen LK, Plesner AM. Etiology of seizures in the elderly. Epilepsia, 1986; 27: 458-
63.
3. Forsgren L, Bucht G, Eriksson S in sod. Incidence and clinical characterization of unprovoked
seizures in adults: aprospective population-based study. Epilepsia, 1996; 37: 224-9.
4. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW in sod. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective
registry. Neurology, 1978; 28: 754-62.
5. Lossius IM, Ronning OM, Slapo GD, Mowinckel P. Poststroke epilepsy: Occurence and
predictor - A long-term prospective controlled study. Epilepsia, 2005; 46: 1246-51.
6. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in
Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia, 1993; 34: 453-468.
7. Hauser WA, Epidemiology of seizures and epilepsy in the elderly. Boston, Mass:
Butterwworth-Heinemann; 1997: 7-18.
8. Mynt PK, Staufenberg EFA, Sabanathan K. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy.
Postgrad Med J, 2006; 82: 568-572.
9. Sung C, Chu N. Epileptic seizures in thrombotic stroke. J Neurol, 1990; 237: 166-70.
10. Lamy C, Domigo V, Semah F. Early and late seizures after cryptogenic ischemic stroke in
young adults. Neurology, 2003; 60: 400-404.
11. Bladin CF, Alexandrov VA, Chambers B. Seizures after stroke. Arch Neurol, 2000; 57: 1617-
1622.
12. Sung C, Chu N. Epileptic seizures in intracerebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 1989; 52: 1273-1276.
13. Rhoney D, Tipps L, Murray K. Anticonvulsant prophylaxis and timing of seizures after
aneurysmal subarahnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 258-265.
14. Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, Rubino FA. Postinfarction seizures: a clinical study. Stroke,
1988; 19: 1477-1481.
15. Gallmetzer P, Leutmezer F, Baumgartner C. Postictal paresis in focal epilepsies – incidence,
duration, and causes. A video-EEG monitoring study Neurology, 2004; 2160-4.
16. Godfrey JW, Roberts MA, Caird FI. Epileptic seizures in the elderly: Diagnostic problems. Age
ageing, 1982, 11: 29-34.
17. Čebular B, Zgonc V. Posebnosti zdravljenja epilepsije pri starejših. Zdrav Vestn, 2007; 76: 473-
9.
18. Hopkins A, Garman A, Clarke C. The first seizure in adult life: value of clinical features,
electroencephalography and computerised tomographic scanning in prediction of seizure
recurrence. Lancet, 1988; 1: 721-726.
19. Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Optimizing therapy of seazures in stroke patients.
Neurology, 2006; 67: S3-S9.
20. Perucca E, Berghi E, Dulac O. Assesing risk to benefit ratio in antiepileptic drug therapy.
Epilepsy Res, 2000; 41: 107-39.
EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP EPILEPTIČNI NAPAD IN MOŽGANSKA KAP
81
MOŽGANSKA KAP IN ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
Rok Accetto
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika,
Klinični oddelek za hipertenzijo, Bolnica dr. Petra Držaja,
Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
8
Uvod
V
eč kot 60 % vseh kapi je mogoče povezati z neurejenim krvnim tlakom (1), zato
je povsem jasno, da je krvni tlak najpomembnejši dejavnik tveganja tudi za
možgansko kap. Na osnovi rezultatov velikih observacijskih epidemioloških raziskav, ki
povezujejo krvni tlak z možgansko kapjo, srčnomišičnim infarktom in srčnožilno smrtjo,
vemo, da je optimalni krvni tlak, ob katerem je tveganje najmanjše, morda celo nižji od
115/85 mm Hg (2-4) (slika 1).
Slika 1. Tveganje za možgansko kap je odvisno od višine krvnega tlaka
(prirejeno po Lewingtonu S in sod.) (5)
Takšne raziskave niso zadosten dokaz, da bomo z zdravljenjem hipertenzije res zmanjšali
zbolevnost in umrljivost. Na njihovih izsledkih postavimo hipoteze o bolezenskih
procesih pri možganski kapi (6, 7) in so obenem podlaga za načrtovanje randomiziranih
kliničnih raziskav, ki lahko prepričljivo dokažejo uspešnost zdravljenja. Nedvomno
sta bili prelomni dve klinični raziskavi: PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment
Study), v kateri so bolnike zdravili z diuretikom indapamidom (8), in PROGRESS, kjer
so ugotavljali učinkovitost zdravljenja s perindoprilom ter indapamidom (9). Obe sta
nedvomno pokazali, da z znižanjem krvnega tlaka zmanjšamo zbolevnost in umrljivost
zaradi ponovitve možganske kapi. Po drugi strani pa še vedno obstajajo nasprotujoča si
mnenja o uspešnosti (in nujnosti) zniževanja krvnega tlaka pri akutni možganski kapi.
Krvni tlak in primarna preventiva kapi
Z znižanjem krvnega tlaka se tveganje za možgansko kap zmanjša za 35 do 40 % (10-12).
Primarna preventiva je torej učinkovita. Kljub temu, da se zdravstveni strokovnjaki in
82 83
tudi javnost zavedajo tega dejstva, je krvni tlak pri zdravljenih bolnikih s hipertenzijo še
vedno pri večini nad priporočenimi (ciljnimi) vrednostmi (13-15). Slovenci nismo v tem
pogledu nikakršna izjema (16).
Cilj primarne preventive možganske kapi je uspešno obvladovanje previsokega krvnega
tlaka, ki temelji na upoštevanju načel zdravega življenjskega sloga (ki predvsem zajema
ustrezno prehrano, nadzor telesne teže, telesno dejavnost, vzdržnost kajenja in alkohola)
in najpogosteje tudi redno jemanje antihipertenzijskih zdravil skladno z ustreznimi
smernicami (17, 18). Ker dosedanji rezultati raziskav kažejo, da je manjša incidenca
možganskožilnih zapletov predvsem rezultat znižanja krvnega tlaka in ne specifičnih
učinkov posameznih vrst zdravil, je za njegovo znižanje primerna uvedba
antihipertenzijskih zdravil iz vseh skupin oziroma njihovih smiselnih kombinacij.
Pri večini bolnikov je mogoče doseči ciljno vrednost krvnega tlaka, ki je pri nezapleteni
esencialni arterijski hipertenziji pod 140/90 mm Hg, z več antihipertenzijskimi zdravili,
ne le z enim. Zaradi zagotavljanja boljšega bolnikovega sodelovanja in vztrajanja v
zdravljenju pogosto predpisujemo fiksne kombinacije antihipertenzijskih zdravil.
Krvni tlak in akutna možganska kap
Malo je kliničnih stanj, ki bi tako nujno potrebovale klinične dokaze o zdravljenju
arterijske hipertenzije, kot je akutna možganska kap. Zdravnik se pri zdravljenju bolnika
z akutno možgansko kapjo sooči z dilemo, koliko, kako hitro in s čim znižati visok krvni
tlak, ki praviloma spremlja akutno ishemično možgansko kap ali možgansko krvavitev.
Prehitro ali čezmerno znižanje krvnega tlaka lahko zaradi motene avtoregulacije in
posledično nezadostne prekrvitve območja penumbre dodatno okvari možganovino.
Še vedno nimamo odgovorov na vprašanja: kolikšno je tveganje ali dobrobit zniževanja
krvnega tlaka ne le pri možganski kapi na splošno, temveč tudi pri možganski krvavitvi,
ishemični možganski kapi (lakunarni možganski kapi, kardioembolični kapi...); kako hitro
je potrebno znižati krvni tlak; kolikšna je njegova ciljna vrednost; ali naj bolnik nadaljuje
antihipertenzijsko zdravljenje ali ga prekine; če jo je že prejemal, katero zdravilo je zanj
izbirno itd.
Povzetek razprav o tej dilemi je zbrala delovna skupina pri Mednarodnem združenju
za hipertenzijo (ISH) (19). Večina raziskovalnih poročil govori o tem, da je visok krvni
tlak ob sprejemu v bolnišnico pri bolnikih z akutno možgansko kapjo povezan z večjim
tveganjem za smrt (20-23).
Raziskave, od katerih pričakujemo, da bodo potrdile ugoden vpliv zdravljenja
hipertenzije v akutni fazi možganske kapi, še potekajo (14, 24).
The European Stroke Initiative svetuje, da je treba hipertenzijo pri akutni ishemični
možganski kapi začeti zdraviti v prvih urah le, če je krvni tlak višji od 220/120 mm Hg
oz. če je sistolični krvni tlak nad 180 mm Hg ali srednji arterijski tlak nad 130 mm Hg. Za
možgansko krvavitev pa velja, da ga 10 do 15 % zdravimo v prvih urah in ne več kot 25 %
v prvih 24 urah. Cilj je vrednost 180/100 do 105 mm Hg pri bolnikih z znano hipertenzijo
in 160 do 180/90 do105 mm Hg pri bolnikih brez znane hipertenzije (25). Zdravniki iz
ZDA (The American Stroke Association) pa priporočajo začetek antihipertenzijskega
zdravljenja pri krvnem tlaku več kot 220/120 mm Hg, če gre za ishemično možgansko
kap brez izvajanja trombolize. Kadar le-ta poteka, je meja za začetek zdravljenja 180/105
mm Hg. Nimamo pa jasnih priporočil o nadaljevanju ali opustitvi antihipertenzijskega
zdravljenja pri bolnikih, ki so se že pred možgansko kapjo zdravili zaradi arterijske
hipertenzije.
Da bi zagotovili postopno in dobro nadzorovano znižanje krvnega tlaka, moramo
uporabiti parenteralna zdravila (npr. labetalol, nitrendipin, enalapril, natrijev nitroprusid
ipd.). Krvni tlak moramo čim prej znižati in vzdrževati pod 180/105 mm Hg pred
trombolizo. Kadar gre hkrati še za drugo ogrožajoče stanje, npr. pljučni edem, disekcijo
aorte ali miokardni infarkt, je treba krvni tlak nemudoma znižati, kar mora potekati
postopno in skrbno nadzorovano (26).
Zaenkrat velja previdnost pri zniževanju krvnega tlaka v prvih urah po možganski kapi
tudi zato, ker krvni tlak v naslednjih nekaj dneh ponavadi spontano pade (20).
Krvni tlak in sekundarna preventiva možganske kapi
Znižanje krvnega tlaka pri bolnikih, ki so že preboleli možgansko kap ali prehodni
ishemični napad (TIA), pomeni manjše tveganje za njeno ponovitev (27). Tveganje se
zmanjša vsaj za četrtino (28). Vsa priporočila za zdravljenje možganske kapi, ki so bila
objavljena v zadnjem času, priporočajo uvedbo antihipertenzijskih zdravil pri vsakem
bolniku takoj, ko se stanje po preboleli možganski kapi ustali (29, 30).
Najpogosteje priporočeno zdravljenje je kombinacija zaviralca konvertaze in diuretika,
ki se sklicuje na rezultate raziskave PROGRESS. V njej so pri zdravljenih bolnikih v
celoti ugotovili 28-% zmanjšanje ponovne možganske kapi, v skupini, ki je prejemala
perindopril in indapamid, pa kar 43-% (9). Implementacija znižanja krvnega tlaka je kljub
navedenim dokazom slaba. Verjetno je to odraz bojazni, da bi z znižanjem krvnega tlaka
lahko bolniku z možgansko kapjo povzročili več škode kot koristi, čeprav dokazi govorijo
prav nasprotno (31). Ker je bila povprečna starost bolnikov v raziskavi PROGRESS 65 let,
se je v Veliki Britaniji pojavil dvom o umestnosti zniževanja krvnega tlaka po možganski
kapi pri starejših ljudeh. Podrobnejše analize raziskave PROGRESS dokazujejo, da je
zdravljenje hipertenzije pri starejših bolnikih z možgansko kapjo potrebno in učinkovito
(32).
Kognitivna disfunkcija in demenca
Kognitivna disfunkcija je povezana z visokim krvnim tlakom. Vemo, da je demenca
pogostejša pri ljudeh z visokim krvnim tlakom kot pri tistih z nizkim (33, 34). V nasprotju
z jasno povezanostjo visokega krvnega tlaka z večjim tveganjem za možgansko kap,
je njegova povezava z bolj subtilnimi oblikami cerebrovaskularne bolezni, kot sta
kognitivna disfunkcija ter demenca, manj dokazana. Metaanaliza nekaterih raziskav (35)
vendarle dovoljuje sklepanje, da znižanje krvnega tlaka nekoliko izboljša kognitivno
funkcijo in spomin, ne pa tudi sposobnosti učenja. Potrebnih bo še več raziskav.
Kognitivna disfunkcija je prisotna pri 15 % starejših od 65 let s 5-% prevalenco demence,
katera se poveča po 85. letu na 25 % (36).
MOŽGANSKA KAP IN ARTERIJSKA HIPERTENZIJA MOŽGANSKA KAP IN ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
84 85
Zakaj dvomi in negotovosti?
Potrebo po striktnem zdravljenju arterijske hipertenzije že več let utemeljujejo
tudi smernice za zdravljenje koronarne bolezni ter kroničnih ledvičnih bolezni. Pri
možganski kapi se morda neupravičeno bojimo, da bi z znižanjem krvnega tlaka zaradi
avtoregulacijskih mehanizmov pretoka krvi skozi možgane, zmanjšali njihovo perfuzijo,
ishemični predel pa povečali. Obstaja le malo trdnih dokazov, da bi opisani patofiziološki
dejavniki dejansko lahko poslabšali prognozo bolnikov. Morda ta strah povezujemo
z dejstvom, da so simptomi pri simptomatski hipotenziji nevrološki, ne pa srčni ali
ledvični.
Sklep
Dokazov, ki govorijo o pomenu znižanja krvnega tlaka pri bolnikih z (grozečo)
možgansko kapjo, je v primerjavi z drugimi srčno- in ledvičnožilnimi boleznimi malo. V
primarni preventivi možganske kapi so dokazi jasni, vendar je kljub temu v tej populaciji
odstotek tistih, ki so dobro zdravljeni, majhen. Tudi za sekundarno preventivo lahko
rečemo, da so dokazi o dobrobiti zdravljenja hipertenzije jasni, a je tudi o njem še vedno
veliko dvomov. Manj jasnih dokazov je o načinu zdravljenja hipertenzije pri akutni
možganski kapi, zato bodo potrebne nove klinične raziskave.
Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije, ki smo jih sprejeli na XVI.
Strokovnem sestanku Sekcije za arterijsko hipertenzije novembra 2007 v Portorožu,
povzemajo evropske (37). V zvezi s cerebrovaskularno boleznijo ugotavljajo in svetujejo:
1. Pri bolnikih, ki so že preboleli možgansko kap ali prehodni ishemični napad,
antihipertenzijsko zdravljenje zmanjša incidenco ponovne kapi
2. Antihipertenzijsko zdravljenje je primerno tudi za ljudi z visokim normalnim
krvnim tlakom. Ciljna vrednost je pod 130/80 mm Hg.
3. Dokazi govore, da je bistveno pomembno znižanje krvnega tlaka, zato so primerna
vsa antihipertenzijska zdravila in racionalne kombinacije. Vse več je podatkov, ki
dajejo prednost zaviralcem konvertaze in blokatorjem receptorjev angiotenzina
v kombinaciji z diuretikom oz. kot dodatek h konvencionalnemu zdravljenju.
Dodaten cerebrovaskularni varovalni učinek blokatorjev sistema RAA še ni povsem
dokazan.
4. Podatki o ustreznosti akutnega zniževanja krvnega tlaka pri akutni možganski
kapi so si nasprotujoči. Nedvomno velja, da je zdravljenje hipertenzije potrebno,
ko je bolnikovo stanje po akutni možganski kapi stabilno, največkrat nekaj dni po
dogodku.
5. Uspešno zdravljenje arterijske hipertenzije upočasni napredovanje kognitivne
disfunkcije in demence.
Literatura
1. Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Interventions for deliberately altering
blood pressure in acute stroke (Cochrane Review). The Cochrane Library, issue 1. Chichester,
UK: John Wiley & Sons; 2004.
2. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J for the European Stroke Initiative Executive Committee.
European stroke initiative recommendations for stroke management-update 2003.
Cerebrovasc Dis, 2003; 16: 311-37.
3. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T in sod. Guidelines for the early management of patients
with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke
Association. Stroke, 2003; 34: 1056-83.
4. Bath P, Chalmers J, Powers W for the International Society of Hypertension Writing Group.
International society of hypertension (ISH): Statement on the management of blood pressure
in acute stroke. J Hypertens, 2003; 21: 665-72.
5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N for Prospective Studies Collaboration. Age specific relevance
of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of individual data for one million
adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002; 360: 1903-13.
6. Joint Committee for Stroke Guidelines. Guidelines for Management of Stroke, 2004. http:
//www.jsts grjp/jssOtml
7. The Intercollegiate Working Party for Stroke. National clinical guidelines for stroke. London:
Royal College of Physicians, 2nd ed; 2004. http://www.rcplondon.ac.uk
8. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Chin Med J, 1995; 108:
710-7.
9. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-
lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.
Lancet, 2001; 358: 1033-41.
10. National Stroke Foundation of Australia. National clinical guidelines for acute stroke
management; 2003. http://www.strokefoundation.com.au
11. Stroke Foundation New Zealand. Life after stroke: New Zealand Guideline for management of
stroke; 2003. http://www.nzgg.orgnz
12. Lindley Rl, Amayo EO, Marshall J, Sandercock PA, Dennis M, Warlow CP. Acute stroke treatment
in UK hospitals: the Stroke Association survey of consultant opinion. JR Coll Physicians Lond,
1995; 29: 479-84.
13. Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic stroke.
Hypertension, 2004; 43: 137- 41.
14. The COSSACS Trial Goup. COSSACS (Continue or Stop post-Stroke Antihypertensive
Collaborative Study): Rationale and Design. J Hypertens, 2005; 23: 455-8.
15 |uJJ /´. |c.o |. |c|n.r /. |..|r |. |o..scr V SoccrJ..v p.ovort|cr |c. st.cko |r t|o |r|toJ
Kingdom: results of the National Sentinel Audit of Stroke. Ageing, 2004; 33: 280-6.
16. Accetto R, Žemva A, Dolenc P. Nadzor hipertenzije v Republiki Sloveniji. Zdrav Vestn, 2001; 70:
279-83.
17. Dobovišek J. Zdravljenje arterijske hipertenzije. XVI. Strokovni sestanek Sekcije za arterijsko
hipertenzijo. Zbornik. Portorož, 2007, 27-35.
18. Salobir B. Zdravljenje hipertenzije v posebnih okoliščinah. XVI. Strokovni sestanek Sekcije za
arterijsko hipertenzijo. Zbornik. Portorož, 2007, 36-45.
19. Potter JF, Robinson TG. Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke
Trial. Stroke, 2004; 35: 165.
20. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J in sod. The ACCESS Study: evaluation
of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke, 2003; 34: 1599-703.
MOŽGANSKA KAP IN ARTERIJSKA HIPERTENZIJA MOŽGANSKA KAP IN ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
86 87
21 b.t| |V. |.t|.rs.|| |. |JJorJor |. b.t| |' ¯|o o|oct c| t..rsJo.n.| c|vco.v| t.|r|t..to. . r|t.|c
oxide donor, on blood pressure and platelet function in acute stroke. Cerebrovasc Dis, 2001; 11:
265-72.
22. Eames PJ, Robinson TG, Panerai RB, Potter JF. The systemic haemodynamic and cerebral
.utc.ocu|.tc.v o|octs c| borJ.c|u..|Jo |r t|o sub.cuto pcstst.cko po.|cJ ' |vpo.tors.
2004; 22: 2017-24.
23. Intravenous Magnesium for Efficacy in Acute Stroke (IMAGES) Study Investigators. Magnesium
for acute stroke. Lancet, 2004; 363: 439-45.
24. Potter J, Robinson T, Ford G for the CHHIPS Trial Group. CHHIPS (Controlling Hypertension and
Hypotension Immediately Post-Stroke) Pilot Trial: rationale and design. J Hypertens, 2005; 23:
649-55.
25. MacMahon S, Peto R, Cutler J in sod. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I,
p.c|crcoJ J||o.orcos |r b|ccJ p.ossu.o p.cspoct|vo cbso.v.t|cr.| stuJ|os cc..octoJ |c. t|o
regression dilution bias. Lancet, 1990; 335: 765-74.
26. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular diseases in the
Asia Pacific region. J Hypertens, 2003; 21:,707-16.
27. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G in sod. Blood pressure and risk of stroke in patients with
cerebrovascular disease. BMJ, 1996; 313: 147.
28 ´uov|o. |. bcut|t|o |. bc|sso| '| |r scJ ||oct c| .rt||vpo.tors|vo J.uc t.o.tnort cr
cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from
randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med, 1997; 126: 761-7.
29. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension
(ISH): statement on blood pressure lowering and stroke prevention. J Hypertens, 2003; 21:
651-63.
30. Williams B, Poulter NR, Brown MJ in sod. British Hypertension Society guidelines for
hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ, 2004; 328: 634-40.
31. Schrader J, Luders S, Kulschewski A for the MOSES Study Group. Morbidity and mortality after
stroke - exprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention (MOSES). Stroke,
2005; 36: 1218-26.
32. Rodgers A, Chapman N, Woodward M on behalf of the PROGRESS Collaborative Group.
Perindopril-based blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease:
consistency of benefits by age, sex and region. J Hypertens, 2004; 22: 653-9.
33. Skoog I, Lemfelt B, Landahl S in sod. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia.
Lancet, 1996; 347: 1141-5.
34. Launer LJ, Masaki K, Petrovitch H, Foley D, Havlik RJ. The association between midlife blood
pressure levels and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study. JAMA, 1995;
274: 1846-51.
35 b|.rs '. Vc..|s |. |cr.|Jscr |. |.|.. | ¯|o o|octs c| b|ccJ p.ossu.o .oJuct|cr cr cccr|t|vo
|urct|cr . .ov|o. c| o|octs b.soJ cr pcc|oJ J.t. |.cn c||r|c.| t.|.|s ' |vpo.tors. 2006. 24
1907-14.
36. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive
function and dementia. Lancet Neurol, 2005; 4: 487-99.
37. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J of Hypertension, 2007; 25:
1105-87.
SLADKORNA BOLEZEN TIPA 2 IN
MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI
Andrej Janež
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za
endokrinolgijo, diabetes in presnovne bolezni,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
9
Uvod
S
ladkorna bolezen je bila na začetku 20. stoletja še dokaj redka, medtem ko je do danes
postala četrti vzrok smrti v razvitih deželah in je eden glavnih dejavnikov tveganja za
srčnožilne bolezni. V deželah v razvoju dobiva že epidemiološke razsežnosti. Leta 2003
so ocenili, da je prevalenca sladkorne bolezni 5,1 %, pri čemer tip 2 dosega 85 do 95
%. Prevalenca niha med posameznimi regijami in državami. Leta 2005 je Mednarodna
zveza za sladkorno bolezen ocenila njeno prevalenco že na 6,3 %. Po nekaterih ocenah
je v Sloveniji okrog 100.000 sladkornih bolnikov, kar pomeni prevalenco okrog 5 %. Toda
število novih bolnikov narašča eksponencialno, zato v naslednjih letih pričakujemo
4000 do 5000 novoodkritih bolnikov letno. Hkrati se moramo ob tolikšnem naraščanju
zavedati dejstva, da skoraj tretjina teh bolnikov še vedno ostane neodkritih.
Sladkorna bolezen tipa 2 je močan dejavnik tveganja za srčnožilne bolezni, kamor poleg
periferne žilne in koronarne sodijo tudi možganskožilne bolezni. Najpomembnejši
dejavnik tveganja za nastanek možganskožilne bolezni pri sladkornem bolniku je večje
nagnjenje k aterosklerozi. Vzrok pa ni samo povišana vrednost sladkorja v krvi, temveč
je še odgovornejše zvišanje krvnega tlaka in ravni maščob, kar je pri sladkornih bolnikih
tipa 2 tudi precej bolj pogosto. Možganskožilne bolezni so pri bolnikih s sladkorno
boleznijo 2- do 4-krat pogostejše kot pri tistih brez nje. Relativno tveganje za nastanek
možganskožilnih zapletov je 3,4-krat večje pri moških in 4,9-krat pri ženskah Pojavlja
se v zgodnejših letih in pogosteje kot pri preostali populaciji. To je še posebej izrazito
pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri katerih se zaradi nje razvije okvara ledvic. Med
dejavnike tveganja za nastanek je pri sladkornem bolniku na prvem mestu holesterol
LDL, sledijo sistolni krvni tlak, glikirani hemoglobin (HbA1c) kot parameter višine
glikemije in kajenje. Preprečevanje teh bolezni je osrednja naloga zdravljenja bolnikov s
sladkorno boleznijo tipa 2.
Ciljne vrednosti holesterola pri sladkornem bolniku
tipa 2
Med pomembne vzroke za pospešeno aterosklerozo sodi diabetična dislipidemija,
za katero je značilna povečana vrednost serumskih trigliceridov, majhna vrednost
holesterola HDL in relativno normalna vrednost LDL. Delci holesterola LDL so manjši,
gosti in bolj aterogeni, kar vpliva na hitrejšo poapnevanje žilne stene. Evropske smernice
postavljajo sladkorne bolnike v kategorijo velike ogroženosti. Zanje veljajo manjše ciljne
vrednosti serumskih lipidov:
· Skupr| |c|osto.c| n.r| kct 4,5 mmol/l
· |c|osto.c| ||| n.r| kct 2,5 mmol/
MOŽGANSKA KAP IN ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
· ¯.|c||co.|J| n.r| kct 1,7 mmol/l
· |c|osto.c| ||| voŘ kct 1,0 mmol/l
88 89
Ciljne vrednosti krvnega tlaka
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo so ciljne vrednosti krvnega tlaka < 130/80 mm Hg.
Bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2, ki imajo arterijsko hipertenzijo, pogosto spremljata
mikroalbuminurija ali proteinurija, ki sta neodvisna dejavnika tveganja za srčnožilne
dogodke in prognostična napovednika za srčnožilno zbolevnost in umrljivost. Ker je
mikroalbuminurija povezana s povečano aktivnostjo renin-angiotenzinskega sistema,
so zdravila prve izbire za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s sladkorno
boleznijo tipa 2 zaviralci angiotenzinske konvertaze ali antagonisti angiotenzinskih
receptorjev. Zdravljenje z zdravili iz obeh skupin je zmanjšalo srčnožilno umrljivost, in to
neodvisno od krvnega tlaka. Rezultati raziskav kažejo, da je za preprečevanje možganske
kapi pri sladkornih bolnikih znižanje krvnega tlaka pomembnejše od izbire zdravila.
Ciljne vrednosti sladkorja v krvi
Trajno dobro urejena raven sladkorja v krvi, ki je v normalnem območju ali vsaj blizu
njega, lahko prepreči značilne okvare zaradi velike vrednosti krvnega sladkorja. Rezultati
nedavno opravljenih raziskav so nedvomno potrdili, da znižanje ravni sladkorja v krvi
učinkovito zmanjša tveganje za žilne zaplete, posebno na očeh in v ledvicah, delno pa
tudi zaplete ateroskleroze.
Vrednosti naj bodo čim bliže normoglikemičnemu območju.
· |.vr| s|.Jkc. r. tosŘo n.r| kct 6,0 mmol/l
· |.vr| s|.skc. u.c |r pc| pc cb.cku n.r| kct 8,0 mmol/l.
Glikirani hemoglobin A1c je merilo dolgoročne urejenosti krvnega sladkorja. Po
vrednosti HbA1c lahko sklepamo, kakšna je bila raven krvnega sladkorja v zadnjih 8
do 10 tednih. Raziskave kažejo, da je tveganje za razvoj kroničnih zapletov sladkorne
bolezni toliko manjše, kolikor manjša je vrednost HbA1c. Ciljna vrednost HbA1c je pod
6,5 %.
Zdravljenje z zdravili
Glede na to, da imajo bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 pogosto hkrati več dejavnikov
tveganja za srčnožilne zaplete, tako poleg zvišane ravni sladkorja v krvi tudi zvišan krvni
tlak, in večjo količino maščob v krvi, je smotrno z ustreznim zdravljenjem nadzorovati
vsakega posamezno. V preprečevanju srčnožilnih bolezni se moramo pri bolniku s
tipom 2 poleg zdravljenja zvišane ravni krvnega sladkorja v prvi vrsti posvetiti povečani
vrednosti holesterola in zvišanemu krvnemu tlaku. Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka
in ravni krvnih maščob pri sladkornem bolniku je doživljenjsko.
Zdravljenje povišanih ravni krvnih maščob
Danes so za zdravljenje povišanih ravni krvnih maščob na voljo učinkovita hipolipemična
zdravila. Ker je primarni cilj znižanje ravni holesterola LDL, za zdravljenje najpogosteje
uporabljamo zdravila iz skupine statinov. Cilj primarne preventive je znižati raven
holesterola LDL pod 2,5 mmol/l. Če bolnik ne dosega njegovih ciljnih vrednosti, mu
je treba predpisati statin. Raziskave o sekundarni preventivi pa kažejo, da je smiselno
dosegati še nižje vrednosti LDL,celo pod 1,8 mmol/.
Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka
Izbirno zdravilo za zniževanje krvnega tlaka so zaviralci renin-angiotenzinskega sistema
(zaviralci ACE, antagonisti angiotenzinskih receptorjev). Bolnik s sladkorno boleznijo
potrebuje za doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka <130/80 mm Hg celo 3 do 4
različne antihipertenzive.
Antiagregacijsko zdravljenje
Za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 in sočasno srčnožilno boleznijo ali z dodatnimi
dejavniki tveganja priporočajo jemanje acetilsalicilne kisline v odmerku 81 do 325 mg/
dan (običajno 100 mg/dan), če za to ne obstaja izrecna kontraindikacija.
Literatura
1. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen G, Parving H, Pedersen O. Multifactorial intervention and
cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003; 348: 383-93.
2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2007. Diabetes Care,
2007; 30 (suppl 1).
3. Donnely R. Managing cardiovascular risk in patients with diabetes. Br J Vasc Dis, 2005; 5:
325-9.
4. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guidelines for Type 2 diabetes. Brussels:
International Diabetes Federation, 2005.
5. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025. Prevalence,
numerical estimates and projections. Diabetes Care, 1998; 2: 1414-31.
6. Alberti KGMM, Gries FA, Jervell J, Krans HMJ. A desktop guide for the management of non-
insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM): an update. Diabet Med, 2004;11: 899-909.
7. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR for the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type
2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA, 1999;
281: 2005-12.
SLADKORNA BOLEZEN TIPA 2 IN MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI SLADKORNA BOLEZEN TIPA 2 IN MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI
91
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
Janja Pretnar Oblak, Marjan Zaletel
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
10
Uvod
D
emografsko stanje v razvitih državah se spreminja. Povečuje se število starejših
prebivalcev in tudi bolnikov s kognitivnimi izpadi in demenco. Dostopnost
slikovnih diagnostičnih metod, predvsem magnetne resonance (MR), je vedno
večja. Obenem smo tudi začeli uporabljati preventivna zdravila za degenerativni tip
možganskožilnih bolezni. Zaradi vsega naštetega se povečuje zanimanje za bolezni
majhnih možganskih arterij (MMA) tako v raziskovalnih krogih kot tudi v širšem okolju.
Degenerativna možganska mikroangiopatija (DMM) se praviloma klinično ne pokaže
pred šestim življenjskim desetletjem.
Delež možganske mikroangiopatije pomembno obremenjuje družbo v razvitem svetu,
saj zaseda kar 20 do 30 % vseh možganskih kapi (1). Eden izmed dejavnikov, ki določa
padec storilnosti delovne populacije pri starejših od petdeset let, je prav bolezen
majhnih možganskih arterij (2). Najpomembnejša, a še nedokazana domneva je, da ona
pospeši potek Alzheimerjeve bolezni in tudi drugih nevrodegenerativnih bolezni, ki bi
se sicer klinično izrazile pozneje in bi tudi počasneje napredovale (3). Z razpoložljivimi
zdravili za primarno in sekundarno preventivo, ki preprečijo in zmanjšajo razvoj večine
bolezni majhnih možganskih arterij, bi lahko zelo zmanjšali možgansko okvaro in s tem
tudi pojav demence. Navedene ukrepe bi morali dosledno izvajati.
Opisanih je vedno več novih podtipov bolezni malih možganskih arterij, ki pa jih
zaenkrat ne moremo preprečiti niti zdraviti. Kljub temu je njihov delež manjši del v
primerjavi s pogostnejšo boleznijo - degenerativno možgansko mikroangiopatijo.
Opredelitev in terminologija
Bolezni majhnih možganskih arterij zahtevajo specifična diagnostična orodja, imajo
značilen profil dejavnikov tveganja, značilen fenotip in prognozo. Posamezne oblike te
bolezni je treba specifično zdraviti.
Večina bolezni majhnih možganskih arterij prizadene majhne penetrantne arterije, ki
izhajajo iz velikih pialnih arterij na bazi lobanje. Velikost svetline arterije je od 0,05 do
0,4 mm. Prototip so lentikulostriatne arterije in rami ad pontem et mesencephalon
ter talamične arterije. Oboje so končne arterije brez distalnega premostitvenega
obtoka. Oskrbujejo možgansko deblo, bazalne ganglije in korono radiato z okolno belo
možganovino. Ne oskrbujejo pa možganske skorje in njenih vlaken U. Obojestranska
zapora teh arterij ali zapora na več mestih lahko povzroči lakunarni infarkt in delne
pogosto zlivajoče se okvare v beli možganovini, ki jih imenujemo žilna levkoencefalopatija
ali levkoarioza (4). Amiloidna angiopatija (kongofilna angiopatija), kot tudi večina
92 93
možganskih vaskulitisov se razlikujejo po tem, da prizadenejo možgansko skorjo in tudi
možganovino pod njo (subkortikalna okvara). Okluzivni proces ni več omejen na arterije
in arteriole, ampak okvari tudi venule in kapilare.
Okvare bele možganovine in majhni infarkti bazalnih ganglijev, čeprav so tipični, niso
specifični za določeno bolezen. Lahko se pojavijo tako pri vnetni kot tudi pri metabolni
možganski bolezni in celo pri Alzheimerjevu bolezni (2). Zato diagnoza bolezni majhnih
možganskih arterij ne sme temeljiti le na rezultatih slikovnih metod. Upoštevati moramo
tudi druge klinične podatke (3).
Degenerativna možganska mikroangiopatija
Patogeneze degenerativne možganske mikroangiopatije (DMM) (lakunarno stanje,
subkortikalna arteriosklerotična encefalopatija) še niso podrobneje proučili (3). Klinično
se kažejo kot specifični lakunarni sindromi ali pa so asimptomatični. Lakunarni infarkti
se pojavljajo najpogosteje v bazalnih ganglijih, capsuli interni, talamusu, coroni radiati
in ponsu (3). Sprva je ta diagnoza temeljila na patološki sliki, danes pa jo postavljamo na
podlagi klinične slike in slikovne radiološke diagnostike. Poleg tega se klinična slika le
redko povsem ujema s slikovnim radiološkim prikazom.
Najpomembnejši dejavnik tveganja je starost, ki pa je ne omenjamo pogosto, saj
nanjo nimamo vpliva. Arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen s hiperinsulinemijo
in hiperhomocisteinemijo so najpomembnejši dejavniki tveganja, na katere lahko
vplivamo. Potencialni dejavniki tveganja so še hiperviskoznost krvi, povečana
aktivnost faktorja VII, polimorfizem apoproteina E (epsilon 2/3 genotip), kronična
obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), policitemija in trombocitoza. Zanimivo je, da se
malo ve o vlogi hipelipidemije (3). Podrobnosti o pravi naravi okluzivnega procesa,
ki je vzrok zapore penetrantnih arterij niso znane. Upamo lahko, da bomo z boljšimi
magnetnoresonančnimi metodami opazovali okluzivni process in vivo.
Raziskave kažejo, da je stopnja lipohialinoze penetrantnih možganskih arterij bolj
povezana z okvarami bele možganovine kot aterosklerotična bolezen velikih zunaj- in
znotrajlobanjskih arterij (5). Patogeneza delne ishemične okvare bele možganovine
ni znana. Ohranitev vlaken U lahko razložimo s kratkimi penetratnimi arteriolami
iz leptomeningealne arterijske mreže, ki prekriva možgansko skorjo v območju
subarahnoidnega prostora. Kljub temu ostajajo patogenetično nepojasnjena naslednja
stanja: demielinizacija subkortikalnih aksonov, razredčenje oligodendrocitov, reaktivna
glioza in difuzna vakuolizacija ter aktivacija mikroglije z okvaro aksonov (6, 7). Menijo,
da je vzrok lahko kronična hipoperfuzija. Razmišljali so tudi o pomenu specifične
venulopatije.
Klinične najdbe pri degenerativni možganski mikroangiopatiji
Čeprav se pokaže bolj poredkoma, je najbolj značilna klinična slika lakunarnega
sindroma, ki se kaže kot: 1) čista motorična hemipareza, 2) sindrom diazartrije in okorne
roke (3) ataktična hemipareza (hemiataksija okončin), 4) čista senzorična možganska
kap in 5) senzorimotorična možganska kap. Manj so specifične blage motnje gibanja
z rigidnostjo, spastičnostjo in motnje hoje, dizartrija, blaga ataksija in v hujših primerih
prevdobulbarna paraliza. Senzorimotorične izpade lahko spremljata blaga ali zmerna
kognitivna motnja in razpoloženjska motnja. Redko pride do popolne demence (3).
Pri klinično ugotovljenem lakunarnem sindomu lahko na magnetnoresonančni sliki
pričakujemo ustrezne možganske infarkte pri 75 do 90 % zbolelih (8) (slika 1). Kognitivna
motnja je najverjetneje posledica okvare snopov v beli možganovini, ki povzroči
diskonekcijski sindrom z moteno eksekutivno dejavnostjo, pozornostjo in hitrostjo
mentalnega procesiranja.
Slika 1. Degenerativna mikroangiopatija pri 72-letni bolnici s povišanim krvnim tlakom in sladkorno
boleznijo, ki je zbolela z nenadno odpovedjo moči v levih okončinah. Že pred nastopom teh
težav je imela slabši spomin. MR glave – FLAIR sekvenca: multipli lakunarni infarkti v globini
obeh hemisfer
Povezava med obremenitvijo z okvaro na T2 obteženi sekvenci magnetnoresonančnega
slikanja in kognitivno motnjo je kljub temu šibka (9). Difuzijska tenzijska
magnetnoresonančna metoda se je izkazala za boljši objektivni kazalec kognitivne
prizadetosti (10). Stopnjo izraženosti degenerativne možganske mikroangiopatije bi lahko
ocenili tudi s pogostnostjo in velikostjo lakunarnih infarktov bele možganovine (10). V
diferencialni diagnostiki so pomembni različni ekstrapiramidni sindromi, normotenzivni
hidrocefalus, Alzheimerjeva bolezen in druge bolezni majhnih možganskih arterij. Pri
subkortikalni možganski kapi po definiciji ne najdemo žariščnih kortikalnih simptomov,
kot so afazija, apraksija, zanemarjanje, hemianopsija in forsirane deviacije oči. Izjema so
infarkti talamusa, ki lahko povzročijo prehodni nevropsihološki izpad.
Potek degenerativne možganske mikroangiopatije je počasi napredujoč, vendar ga je
mogoče zaustaviti s sekundarno preventivo. Zdravljenje predvideva: prenehanje kajenja,
natančen nadzor arterijske hipertenzije, zdravljenje sladkorne bolezni, zdravljenje s
statini, protitrombocitno zdravljenje in preprečevanje dehidracije. Nekateri bolniki
potrebujejo stalno ventilacijo s pozitivnim tlakom zaradi sindroma obstruktivne apneje.
Nobenega od teh priporočil z izjemo zdravljenja arterijske hipertenzije pri starejših
in sladkorne bolezni ne podpirajo dokazi, ker v zvezi z degenerativno možgansko
mikroangiopatijeo niso opravili randomiziranih kotroliranih raziskav. Priporočajo tudi
zmanjševanje hiperfibrinogenemije z omega 3-prostimi maščobnimi kislinami (11).
Bolnikov z degenerativno možgansko mikroangiopatijo naj ne bi zdravili z oralnimi
antikoagulansi zaradi zelo povečanega tveganja za notranjo možgansko krvavitev.
Zmanjševanje koncentracije homocisteina naj ne bi izboljšalo izida (12). Obetavne pa so
raziskave z galantaminom in rivastagminom (13).
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
94 95
Možganska avtosomna dominantna arteriopatija z
možgansko kapjo in ishemično levkopatijo (CADASIL)
Manjše ishemične lezije na CT oziroma MR glave pri bolnikih z migreno, zlasti pri tistih
z avro, so dokaj pogosta najdba (slika 2). Ob tem so bolniki lahko simptomatični ali
asimptomatični. Določen delež teh bolnikov ima mutacijo kromosoma 19, bolj specifično
na genu, imenovanem Notch 3
Slika 2. Prikaz družinske bolezni CADASIL pri 46-letnem bolniku, ki je zbolel z nenadno desnostransko
hemiparezo. Njegov oče je umrl zaradi možganske kapi, star manj kot 50 let. Mlajši brat je že
imel dve ishemični možganski kapi. Zgoraj difuzijska MR: akutni infarkti v globini leve hemis-
fere; spodaj na T2 obtežena MR: kronične ishemične spremembe bilateralno
Opisani sidrom so poimenovali možganska avtosomno dominantna arteriopatija z
možgansko kapjo in ishemično levkopatijo (CADASIL). Najprej so ga opisali v veliki
francoski družini, v kateri je ta bolezen prizadela mlajše in starejše odrasle člane ne
glede na prisotnost žilnih dejavnikov tveganja (14). Zamenjava posameznih baz v
genu Notch 3 ima pomembno vlogo v embrionalnem razvoju žilnega tkiva (15). Notch
3 je transmembranski receptor na površini celic, ki se pojavlja izključno na gladkih
mišičnih celicah žil in pericitih. Mutacija pri človeku povzroči pojav klastrov v eksonih
3, 4, 5 in 6 (16). Posledica so mikroskopske najdbe na majhnih arterijah, ki so podobne
degenerativni možganski mikroangiopatiji - zadebelitvi žilnih sten, razširjenje Virchow-
Robinovih prostorov, hialinoza medialne lamine in cepljenje elastične lamine interne.
Pojavi se tudi značilna eksocitoza granularnega osmofilnega materiala iz gladkomišičnih
celic in pericitov, ki se nabira v bližnji bazalni membrani majhnih arterij in arteriol. Mutiran
zunajcelični izloček Notch 3 se nabira v gladkomišičnih celicah in verjetno moti njihovo
viabilnost, interakcijo med celicami in komunikacijo med žilnimi gladkomišičnimi
celicami ter arterijskimi endotelijskimi celicami (17). Gladkomišične celice možganskih in
retinalnih arterij lahko popolnoma propadejo. Značilne patološke najdbe so ishemična
okvara bele možganovine, psevdocistični lakunarni infarkti in ohranjena vlakna U, ki so
podobne kot pri degenerativni možganski mikroangiopatiji. Od slednje se razlikujejo
po tem, da so okvare bele možganovine lokalizirane v temporalnih polih, kar naj bi
bilo patognomonično za CADASIL (18) (slika 2). V Nemčiji je znanih približno 200 družin
s sindromom CADASIL, ki so ga sicer odkrivali tudi drugje po vsem svetu. Njegova
pojavnost je še vedno redka - z deležem manj kot 5 % vseh bolezni majhnih možganskih
arterij. Poznamo že njen transgenični živalski model na miših (19).
Klinične najdbe
Sindrom CADASIL se običajno pojavi v starosti med 40. in 60. letom, včasih tudi prej ali
pozneje. Klinična značilnost so ponavljajoči se sukortikalni infarkti (84 do 85 %), počasi
napredujoči subkortikalni tip demence, ki se razvije v petih do dvajsetih letih (31 do 60
%), in depresivna ali manična razpoloženjska motnja (20 do 30 %). Približno 20 do 30 %
bolnikov v anamnezi navaja simptome migrene z avro (20). Značilna stanja za pozno
fazo so psevdobulbarna paraliza, tetrapareza, inkontinenca seča in hud mentalni upad,
ki pa ni tako velik kot pri Alzheimerjevi demenci. Nekateri bolniki so asimptomatični
kljub bolezenskemu napredovanju, lahko pa imajo vse življenje le migreno z avro. Sedaj
so odkrili tudi subklinično motnjo delovanja mrežnice, ki je fenotipski kazalec (21). Celo
pri enojajčnih dvojčkih je potek zelo različen.
Diagnozo postavljamo na temelju značilnih sprememb, ki jih ugotovimo pri
magnetnoresonančni preslikavi glave (slika 1). Pomembno je, da pri bolniku ne odkrijemo
dejavnikov tveganja za žilne bolezni. Običajno se pojavi pri mlajših bolnikih. Potrdimo jo
z elektronsko mikroskopsko preiskavo podkožnih arteriol in z dokazom genske mutacije.
Specifičnost kožne biopsije je sicer 100-%, vendar je občutljvost preiskave le 45-%
(18). Občutljivost so v zadnjem času povečali na račun imunohistokemije, ki uporablja
monoklonska protitelesa anti-Notch 3 za obarvanje arteriol (22).
Specifičnega zdravljenja za sindrom CADASIL še ne poznamo. Predlagajo
protitrombocitna zdravila, kot sta Aspirin in klopidogrel ter zaviralce holin-esteraze
(donepezil, galatamin, rivastigmin). Zaenkrat še niso izvajali randomiziranih raziskav.
Obremenitev z boleznijo se med posamezniki zelo razlikuje, kar otežuje presojo
prognoze in oceno zdravljenja. Pričakovano preživetje je pri tej bolezni pomembno
zmanjšano za približno 6 let (23). Izogibanje običajnim dejavnikom tveganja za žilne
bolezni naj bi imelo ugoden učinek. Med slednje spadajo opustitev kajenja, zmanjšanje
čezmerne telesne teže, zdravljenje hipertenzije, sladkorne bolezni, hiperlipidemije
in izogibanje protrombotičnim dejavnikom, kot sta jemanje kontraceptivov ter
nadomestno hormonsko zdravljenje.
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
96 97
Dedne, neamiloidne cerebralne mikroangiopatije z
normalnim genom Notch 3
Opisanih je kar nekaj družin s podobnim dednim sindromom, kot je CADASIL, a brez
mutacije na genu Notch 3 (24). Na Japonskem so pred kratkim opisali avtosomno
recesivno dedovani sindrom s slabo prognozo, ki ga opredeljujejo alopecija, artropatija
kolkov, deformantni spondilitis, lumbago, vaskularna levkoencefalopatija, lakunarni
infarkti in demenca, ki so jo zasledili večinoma pri mladih moških (25). Poimenovali
so ga CARASIL (cerebral autosomal recesive arteriopathy with strokes and ischaemic
leukoencephalopathy) ali Maedov sindrom. Patološki izvid je podoben kot pri sindromu
CADASIL, vendar brez ozmiofilnih granul. Pred kratkim so opisali še en sindrom družinske
vaskularne levkoencefalopatije, za katerega so značilna inkluzijska telesca in degeneracija
vaskularnih gladkih mišičnih celic (26).
Cerebralna amiloidna angiopatija
Cerebralna amiloidna angiopatija (CAA) je heterogena skupina bolezni malih
možganskih žil, ki jo opredeljujejo kongofilni depoziti amiloida v žilni steni (amiloidoza)
zlasti v lamini medii leptomeningealnih arterij in ven. Po barvanju s rdečilom kongo
se amiloid obarva rdeče, pod polarizirano svetlobo pa fluorescenčno zeleno. Kljub
enakemu videzu pod mikroskopom je kemična sestava amiloida lahko zelo različna.
Klinična slika cerebralne amiloidne angiopatije se večinoma kaže z lobarno možgansko
krvavitvijo (slika 3), občasno pa kot ishemična možganska kap in levkoencefalopatija s
kognitivnim upadom (27).
Slika 3. Lobarni intracerebralni hematom, najverjetneje nastal zaradi amiloidne angiopatije, pri
88-letnem moškem, ki je zbolel za nenadno zmedenostjo in levostransko hemiparezo.
Magnetnoresonančna T2 obtežena sekvenca: velika subakutna krvavitev v desnem fron-
totemporalnem lobusu. Črn rob ponazarja hemosiderin, bela notranjost methemoglobin,
okolna belina pa vazogeni edem
V nasprotju z degenerativno cerebralno mikroangiopatijo se cerebralna amiloidna
angiopatija navadno pokaže s kortikalno disfunkcijo. Predvidevajo, da je pri dveh
tretjinah bolnikov z lobarnimi hematomi po 70. letu vzrok za krvavitev cerebralna
amiloidna angiopatija. Njena prevalenca pri avtopsijah starejših od 70 let je kar 8 %
(28). Sporadični primeri se največkrat pojavijo pri bolnikih po 70. letu, družinske oblike
pa že po 50. letu. Avtopsija pri četrtini bolnikov z Alzheimerjevo demenco pokaže tudi
amiloidno angiopatijo (29).
Etiopatogeneza in diagnoza
Kongofilnih depozitov v lamini medii je s časom vedno več in na Kongofilnih depozitov
v lamini medii nastaja sčasoma vedno več in na koncu ustvarijo fenomen ‘žile znotraj
žile’ (28). Večina primerov je sporadičnih, nekateri pa so dedni avtosomno dominantno.
Odkrili so že štiri popolnoma različne mutacije betaamiloidnega prekurzorskega
proteina, cistatin gena C, transtiretina in gelsolina (30, 31). Pri nekaterih na prvi pogled
sporadičnih primerih so prav tako odkrili mutacijo cistatin gena C. Amiloidoza v končni
fazi privede do poka arterijske stene in krvavitve. Ključ do pravilne diagnoze je biopsija
leptomening in korteksa, ker pa zaenkrat še nimamo izdelanega zdravljenja, ni smiselna.
Poleg tega ima biopsija omejeno občutljivost in specifičnost v primerjavi s postmortalno
avtopsijsko diagnostiko (27). Magnetnoresonančno slikanje z echo gradientom se je v
zadnjem času pokazalo kot najboljša diagnostična metoda. S to metodo lahko vidimo
majhne kortikalne krvavitve, ki se sčasoma akumulirajo, magnetna resonanca pa lahko
prikaže methemoglobinske ostanke. Čeprav metoda ni zelo specifična, je močen indic
za prisotnost cerebralne amiloidne angiopatije in nevarnost lobarnega hematoma.
Apolipoprotein E, genotip z epsilon 4. alelom, je genetski dejavnik tveganja za
amiloidno angiopatijo z Alzeimerjevo boleznijo. Po drugi stani kaže, da je epsilon E2 alel
zaščitni dejavnik za možgansko krvavitev (32).
V zadnjem času se je zanimanje za neinvazivno diagnostiko zelo povečalo, zlasti
zaradi terapevtskih možnosti v zgodnji fazi znotrajmožganske krvavitve, ki jih prinaša
rekombinatni faktor VII (33). Drugi terapevtski dosežek zgodnje diagnoze pa je seveda
izogibanje uporabe oralnih antikoagulantnih zdravil in antiagregacijskih zdravil. Vsaj
zaenkrat direktnega možnega zdravljenja za diagnozo amiloidnih depozitov še ne
poznamo.
Mitohondrijska encefalomiopatija
V sklopu teh bolezni je najpogostnejši sindrom MELAS (mitohondrijska miopatija,
encefalopatija, laktacidoza; in možgasnki kapi slična stanja). Večina bolnikov ima
mutacijo mitohondrijske DNK na nukleotidu A3243 (80 do 90 %) in T3271C (7 do 15
%) (34). Te mutacije najdemo pri več kot 90 % bolnikov s sindromom MELAS. Fenotip
je lahko enak ali nekoliko drugačen. Pri metabolnem stresu (zaradi prevelikega vnosa
ogljikovih hidratov, stradanja, epileptičnih napadov, okužbe prebavil) pride do povečanja
mitohondrijev in posledičnega edema endotelija. Pojavijo se kortikalno-subkortikalne
ishemične kapi in možganski edem v okcipitoparietalnem korteksu (slika 4). Tipična
klinična slika sindroma MELAS je senzorična gluhost, migrena z avro, ponavljajoče se
možganske kapi v okcipitoparietalnem predelu (hemianopija, kortikalna slepota), fokalni
epileptični napadi, degeneracija retine, sladkorna bolezen (kardiomiopatija) in redkeje
hipotalamični hipogonadizem ter majhna postava.
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
98 99
Slika 4. Dokazani sindrom MELAS pri 40-letnem moškem; MR T2 obtežena sekvenca prikazuje
značilne parietookcipitalne ishemične lezije
Bolezen lahko poteka zelo različno, zato je postavitev klinične diagnoze zelo težavna
(35). Priporočajo magnetnoresonančno preslikavo glave s T2 sekvenco, dokazovanje
povečanih vrednosti laktata po mišičnem stresu, mišično biopsijo z dokazom nagubanih
mišičnih vlaken in po možnosti ugotavljanje točkovne mutacije s preiskavo PCR
(polimerazno verižno reakcijo) iz mišične DNK.
Varno in učinkovito vzročno zdravljenje še ni poznano, priporočajo pa nadomeščanje
karnitina z odmerkom 4 g/dan in zdravljenje z ubikinonom (koencimom Q) po 200 do
600 mg/dan (36). Zelo pomembno je simptomatsko zdravljenje sekundarne epilepsije.
Retinocerebralne vaskulopatije
To je etiološko heterogena skupina bolezni, ki prizadenejo tako retinalne kot cerebralne
arteriole in pogosto tudi notranje uho. Nekatere so dedne, druge sporadične. Značilen
primer je Susacov sindrom, kjer se ob cerebralni vaskulopatiji, ki tipično prizadene
corpus callosum, pojavi še senzorinevralna izguba sluha.
Fabrijeva bolezen
|.b.||ov. bc|o.or (pcn.r|k.r|o c.|.ktc.o /. .rc|cko..tcn. cc.pc.|s J||usun: |o r.
kromosom X vezana bolezen z incidenco 1 : 40 000. Opredeljujejo jo angiokeratomi
na koži, akroparestezije z napadi bolečin in okvara avtonomnega živčnega sistema s
hipohidrozo. V lizosomih endotelijskih in gladkih mišičnih celic se nabirajo nevtralni
glikosfingolipidi (ceramidi), kar privede do diseminiranih okluzij malih arterij in arteriol
v ledvicah, srcu i možganih. Pri večini bolnikov se najprej pojavita popuščanje ledvic in
arterijska hipertenzija, končno pa potrebujejo dializno zdravljenje. Levkoencefalopatija
in možganske kapi se pojavijo pri 13 % bolnikov. Zaradi nenadnih okluzij arterij prihaja
do nenadnih bolečin v abdomnu, dispneje in celo nekroze kosti.
Bolezen diagnosticiramo z dokazovanjem odsotnosti alfa-galaktozidaze A v levkocitih,
fibroblastih ali solzah in z genskim testiranjem. Klinično diagnozo pa postavimo na
podlagi modro-rdečih teleangiektazij (angiokeratomov) po koži, tipičnih napadov
bolečine in ledvičnih bolezni. Magnetnoresonančno slikanje glave pokaže subkortikalne
ishemične lezije, ki so pri zbolelih moških prisotne kar v 100 %, pri heterozigotnih
ženskah pa v 25 %. Simptomatično zdravljenje temelji na preventivnem zdravljenju
napadov bolečine z antiepileptiki ter hemodializi ali presaditvi ledvic. Pomaga tudi
zgodnje nadomestno zdravljenje z rekombinantno alfa-galaktozidazo A (37).
Toksična vaskulopatija med nosečnostjo in po njej
(posteriorna encefalopatija)
Gre za zaplet sindroma preeklampsije/eklampsije pri ženskah v perinatalnem in
postnatalnem obdobju. Če tem bolnicam, ki imajo v klinični sliki glavobole, epileptične
napade, motnje vida in hipertenzijo, naredimo magnetno resonančno tomografijo glave,
pogosto najdemo značilne (patognomonične) bilateralne subkortikalne in kortikalne
lezije okcipitoparietalnih girusov, ki pa ne prizadenejo fisure calcarine (slika 5).
Slika 5. Reverzibilna posteriorna encefalopatija pri 34-letni bolnici, kateri se je dva dni po rojstvu
zdrave deklice povišal krvni tlak ter pojavile motnje vida in glavobol. Magnetno resonančna
slika s Flair obteženo sekvenco multifokalne svetle lezije, zlasti v posteriornih okcipitalnih
režnjih, je pokazala možganski edem
Lezije so najbolje vidne na MR T2 sekvenci in so največkrat reverzibilne. Kljub precejšnji
pogostnosti je opisov v literaturi malo. Kot rečeno toksična vaskulopatija največkrat
spremlja sindrom preeklampsije-eklampsije ali pa sindrom HELLP (hepatomegalia,
elevated liver enzymes, low platelet count). Pri avtopsiji opisujejo kortikalni in
subkortikalni edem, mikroinfarkte s petehialnimi krvavitvami v okcipitalnih režnjih.
Vzrok je vaskulopatija arteriol in kapilar. Patogeneza ni popolnoma pojasnjena. Najbolj
uveljavljena je hipoteza o vazogenem edemu zaradi toksičnega učinka preeklamptičnih
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
100 101
endogenih toksinov (38). Simptomatsko zdravljenje je usmerjeno v normalizacijo
arterijskega tlaka in preventivo epileptičnih napadov. Slednje največkrat zdravimo z
magnezijevim sulfatom. Če bolezen odkrijemo zgodaj, je prognoza dobra.
Splošni terapevtski ukrepi
Cerebralne mikroangiopatije hudo obremenjujejo zdravstvo, ker vodijo v progresiven
kognitivni upad, zmanjšanje mobilnosti in celo hudo invalidnost, zlasti pri starejših. V
to skupino bolezni spada velik spekter še neraziskanih nozoloških entitet, ki jih lahko
razlikujemo in bolje razumemo le na podlagi natančne anamneze, klinične slike,
rentgenske diagnostike, nevrooftalmološkega in nevrootološkega pregleda, molekularne
genetike in biopsije (nemožganske). Čeprav cerebralne mikroangiopatije povzročajo
kar 20 do 30 % ishemičnih kapi, v tej populaciji bolnikov praktično niso opravili velikih
randomiziranih raziskav. Strogo nadziranje arterijskega tlaka in ravni sladkorja v krvi
lahko v veliki meri prepreči ali vsaj omili to bolezen, čeprav tega še niso dokazali z
nobeno večjo raziskavo. Nekatere manjše raziskave so pokazale, da so pri kognitivnem
upadu ob kronični mikroangiopatiji terapevtsko uspešni tudi zaviralci acetilholin-
esteraze. Zdravljenje manj pogostnih entitet, kot so retinocerebralne vaskulopatije,
mitohondrijske mikroangiopatije, cerebralne amiloidne angiopatije, CADASIL in ne-
CADASIL arteriopatije je v fazi posameznih, slučajnih opisov. Obstajajo sicer redke izjeme,
kot npr. Fabrijeva bolezen z nadomeščanjem rekombinatne alfa-galaktozidaze A. Razvoj
toksično vaskulopatije med nosečnostjo lahko preprečimo z natančnim spremljanjem
nosečnic in zdravljenjem z magnezijevim sulfatom, ko jih odkrijemo.
Sklep
Med proučevanjem bolezni majhnih možganskih žil smo spoznali, da: 1) bi vsi nevrologi
morali poznati celoten spekter cerebralnih mikroangiopatij; 2) pri vsakem posamezniku
bi morali uporabiti vse do danes poznane diagnostične metode za postavitev čim bolj
pravilne diagnoze; 3) diagnostika se izplača zaradi nekaterih terapevtskih opcij; 4) morali
bi začeti velike, randomizirane raziskave v dobro opredeljenih skupinah bolnikov s
cerebralno mikroangiopatijo. Potrebne so tudi bazične študije, ki bodo pokazale, kakšni
so mehanizmi poškodbe v beli možganovini in parcialnih ishemičnih infarktov, ki jih
vidimo na CT ali MR glave, kako te lezije vplivajo na kognitivne funkcije in kakovost
življenja ter natančno patogenezo vaskularnih infarktov pri sindromu CADASIL.
Literatura
1. Bamford J, Sandercock P, Jones L, Warlow C. The natural history of lacunar infarction: the
Oxfordshire community stroke project. Stroke, 1987; 18: 545-51.
2. Nagga K, Radberg C, C, Marcusson J. CT brain findings in clinical dementia investigation
– underestimation of mixed dementia. Dement Geriatr Cogn Disord, 2004; 18: 59-66.
3. Ringelstein EB, Nabavi DG. Cerebral small vessel diseases: cerebral microangiopathies. Curr
Opin Neurol, 2005;18:,179-88.
4. HachinskiVC, PotterP, MerskeyH. Leukoaraiosis. Arch Neurol, 1987; 44: 21-22.
5. Furuta A, Ishii N, Nishihara Y, Horie A. Medullary arteries in aging and dementia. Stroke, 1991;
22:442-6.
6. Akiguchi I, Tomimoto H, Suenaga T, in sod. Alterations in glia and axons in the brains of
Binswanger’s disease patients. Stroke, 1997; 28:1423-9.
7. Pantoni L, Garcia JH. Pathogenesis of leukoaraiosis: a review. Stroke, 1997; 28: 652-9.
8 OSu|||v.r V. Vc..|s |´. |uckstop b. 'cros ||. \||||.ns S´. V..kus |S |||us|cr torsc.
MRI correlates with executive dysfunction in patients with ischaemic leukoaraiosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 2004; 75: 441-7.
9. Sabri O, Ringelstein EB, Hellwig D, in sod. Neuropsychological impairment correlates with
hypoperfusion and hypometabolism but not with severity of white matter lesions on MRI
in patients with cerebral micorangiopathy. Stroke, 1999; 30: 556-66.
10. de Groot JC, de Leeuw FE, Oudkerk M, Hofman A, Jolles J, Breteler MM. Cerebral white
matter lesions and cognitive function: the Rotterdam Scan Study. Ann Neurol, 2000; 47:
145-51.
11. Radack K, Deck C, Puster G. Dietary supplementation with low-dose fishoils lowers
fibrinogen levels: a randomised, double-blind controlled study. Ann Intern Med, 1989; 111:
757-8.
12. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, in sod Lowering homocystein in patients with
ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction and death. The Vitamin
Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA, 2004; 291: 565-
75.
13. Black S, Roman GC, Geldmacher DS, in sod. Vascular Dementia Study Group: efficacy and
tolerability of donepecil in vascular dementia. Positive results of a 24-week multicenter,
international, randomized, placebo-controlled clinical trial. Stroke, 2003; 34: 2323-30.
14. Tournier-Lasserve E, Joutel A, Melki J, in sod. Cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy maps to chromosome 19q12. Nat
Genet, 1993; 3: 256-9.
15. Kalimo H, Ruchoux M-M, Viitanen M, Kalaria RN. CADASIL: a common form of hereditary
arteriopathy causing brain infarcts and dementia. Brain Pathol, 2002; 12: 371-84.
16. Joutel A, Vahedi K, Corpechot C, in sod. Strong clustering and stereotyped nature of Notch3
mutations in CADASIL patients. Lancet, 1997; 350: 1511-5.
17. Shawber C, Kitajewski J. Notch function in the vasculature: insights from zebrafish, mouse
and man. BioEssays, 2004; 26: 225-34.
18. Markus HS, Martin RJ, Simpson MA, in sodF. Diagnostic strategies in CADASIL. Neurology,
2002; 59: 1134-8.
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
102 103
19. Ruchoux MM, Domenga V, Brulin P, in sod Transgenic mice expressing mutant Notch3
develop vascular alterations characteristic of cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Am J Pathol, 2003; 162: 329-42.
20. Chabriat H, Vahedi K, Iba-Zizen MT, in sod. Clinical spectrum of CADASIL. A study of 7
families. Lancet, 1995; 346: 934-9.
21. Parisi V, Pierelli F, Fattapposta F,in sod. Early visual function impairment in CADASIL.
Neurology, 2003; 60: 2008-10.
22. Joutel A, Favrole P, Labauge P, in sod. Skin biopsy immunostaining with a Notch3
monoclonal antibody for CADASIL diagnosis. Lancet, 2001; 358: 2049-51.
23. Palsdottir A, Abrahamson M, Thorsteinsson L, in sod. Mutation in cystatin C gene causes
hereditary brain hemorrhage. Lancet, 1988; 2: 603-4.
24 |stos V|. ´||nc.|t. V|. /..J |/. VcV.|cr '¯. |u.|.r /'. |.t||| |b Sc|o.cs|rc v.scu|cp.t|v
of the central nervous system in nonelderly demented patients. Arch Neurol,1991; 48: 631-
6.
25. Fukutake T, Hirayama K. Familial young-adult-onset arteriosclerotic leukoencephalopathy
with alopecia and lumbago without arterial hypertension. Eur Neurol, 1995; 35: 69-79.
26. Adair JC, Hart BL, Kornfeld M, in sod. Autosomal dominant cerebral arteriopathy:
neuropsychiatric syndrome in a family. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 1998;
11: 31-9.
27. Greenberg SM, Vonsattel JP. Diagnosis of cerebral amyloid angiopathy. Sensitivity and
specificity of cortical biopsy. Stroke, 1997 ;28: 1418-22.
28. Greenberg SM, Vonsattel JP, Segal AZ, in sod. Association of apolipoprotein E epsilon2 and
vasculopathy in cerebral amyloid angiopathy. Neurology, 1998; 50: 961.
29. Ellis RJ, Olichney JM, Thal LJ, in sod. Cerebral amyloid angiopathy in the brains of patients
with Alzheimer’s disease: the CERAD experience, Part XV. Neurology, 1996; 46: 1592-6.
30. Levy E, Carman MD, Fernandez-Madrid IJ, in sod. Mutation of the Alzheimer’s disease
amyloid gene in hereditary cerebral hemorrhage, Dutch type. Science, 1990; 248: 1124-6.
31. Hendriks L, van Duijn CM, Cras P, in sod.Presenile dementia and cerebral haemorrhage
linked to a mutation at codon 692 of the beta-amyloid precursor protein gene. Nat Genet,
1992; 1: 218-21.
32. Nicoll JA, Burnett C, Love S, Graham DI, Dewar D, Ironside JW, Stewart J, Vinters HV.High
frequency of apolipoprotein E epsilon 2 allele in hemorrhage due to cerebral amyloid
angiopathy. Ann Neurol, 1997; 41: 716-21.
33. Mayer SA, Brun NC, Broderick J, in sod za Europe/AustralAsia NovoSeven ICH Trial
Investigators. Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral
hemorrhage. Stroke, 2005; 36: 74-9.
34. Kobayashi Y, Momoi MY, Tominaga K, in sod. Respiration-deficient cells are caused by
a single point mutation in the mitochondrial tRNA-Leu (UUR) gene in mitochondrial
myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes (MELAS). Am J Hum
Genet, 1991; 49: 590-9.
35. Damian MS, Seibel P, Reichmann H, in sod. Clinical spectrum of the MELAS mutation in a
large pedigree. Acta Neurol Scand, 1995; 92: 409-15.
36 /bo |. V.tsuc +. |.Jok... '. |rcuo S. +.r.c||... ¯ ||oct c| ccor.vno O10 |r p.t|orts
with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes
(MELAS): evaluation by noninvasive tissue oximetry. J Neurol Sci, 1999; 162: 65-8.
3 b..Jv |O. Sc|||n.rr | |r.vno.op|.conort t|o..pv |c. not.bc||c stc..co J|sc.Jo.s
Lancet Neurol, 2004; 3: 752-6.
38. Zunker P, Ley-Pozo J, Louwen F, Schuierer G, Holzgreve W, Ringelstein EB. Cerebral
hemodynamics in pre-eclampsia/eclampsia syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol, 1995;
6: 411-5.
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
105
MIKROVASKULARNA TROMBOZA PRI MOŽGANSKI
KAPI IN PREHODNEM ISHEMIČNEM NAPADU
Wolfgang G. Eisert
Boehringer Ingelheim, Oddelek za medicino,
Porazvojne raziskave in razvoj, Ingelheim, Nemčija
Univerza v Hannovru, Nemčija
11
Pomen antitrombotičnih lastnosti žilne stene in
močnega zaviranja trombocitov med dolgotrajnim
preprečevalnim zdravljenjem
V
zdravljenju in preprečevanju srčnožilne in možganskožilne bolezni so bili dolga
leta osrednjega pomena ateroskleroza ter razvoj leh in njihove posledice. Danes
je v raziskavah poleg spreminjanja sestave in mehanične stabilnosti lehe osrednja točka
obvladovanje poznejših trombemboličnih dogodkov. Pokazalo se je, da acetilsalicilna
kislina (ASK) blago, toda konsistentno in, kot kaže, neodvisno od velikosti odmerka
zmanjša število srčnožilnih in možganskožilnih dogodkov. Ta izsledek je v oporo hipotezi,
da je zaviranje nastanka tromba z blokiranjem trombocitov primeren in učinkovit način
preprečevanja miokardnega infarkta in možganske kapi. Čeprav zaviranje trombocitov
z acetilsalicilno kislino podaljša čas krvavitve po poškodbi in poveča pogostnost
krvavitev iz prebavil, bolniki zdravljenje z njenimi majhnimi odmerki večinoma dobro
prenašajo, zato velja za pomemben temelj preprečevalnega zdravljenja. Pokazalo se je,
da je zdravljenje z manjšim dnevnim odmerkom acatilsalicilne kisline med dolgotrajnim
preprečevanjem srčnožilnih in možganskožilnih zapletov enako učinkovito kot
zdravljenje z njenim večjim odmerkom.
V želji, da bi še povečali varovalni učinek, ki ga ima acetilsalicilna kislina, so razvili močnejše
zaviralce aktivacije trombocitov. Ker se trombociti aktivirajo po več poteh, je prišlo
do razvoja alternativnih farmakoloških načinov, ki so jih preskusili v različnih kliničnih
razmerah. Zanimivo je, da so bile genske različice receptorjev na površini trombocitov, ki
jih je Glanzmann leta 1918 (1) opisoval kot motnjo krvavitve pri otrocih, osnova za razvoj
farmakološke metode zaviranja končne poti agregacije trombocitov. Mnogi so v tem
videli dokončno terapevtsko metodo za preprečevanje trombemboličnih dogodkov.
Toda preteklost je pokazala, da kljub veliko močnejšemu zaviranju trombocitov v
večini raziskav o agregaciji trombocitov in vitro ter boljšim izidom ukrepov pri akutnih
stanjih noben od novih načinov preprečevanja ponovne možganske kapi ni prispeval
pomembnega izboljšanja v primerjavi z zdravljenjem z acetilsalicilno kislino.
Na podlagi domneve, da bi lahko z zaviranjem trombocitov po dveh različnih poteh
dosegli še boljši preprečevalni učinek kot z enim zdravilom, so preskusili hkratno
zdravljenje z dvema zaviralcema trombocitov. Toda v nobeni raziskavi o dolgotrajnem
preprečevanju trombemboličnih zapletov, zlasti možganske ishemije, jim ni uspelo
dokazati pomembnega izboljšanja v primerjavi z monoterapijo (z acetilsalicilno kislino
ali klopidogrelom). Celo v kliničnih razmerah, ko je bil vzrok za začetek zdravljenja
akutni dogodek, na primer pri bolnikih z nestabilno angino pektoris (raziskava CURE),
je bila dodatna korist sočasnega zdravljenja z dvema zaviralcema aktivacije trombocitov
zaznavna le prve tedne po dogodku. Po tem obdobju je bil odstotek pojavnosti
106 107
dogodkov v obeh skupinah bolnikov enak, kar kaže, da dodatni zaviralec trombocitov
med dolgotrajnim zdravljenjem ne poveča dolgoročne koristi.
V raziskavi CURE se je po dodajanju drugega zaviralca trombocitov sčasoma pomembno
povečala pojavnost krvavitev vseh stopenj, razen življenjsko nevarnih krvavitev. Časovni
potek dogodkov kaže, da je močno zaviranje trombocitov pomembno prve dni in tedne
po posegu ali napadu nestabilne angine pektoris. Pri dolgotrajnem preprečevanju
nadaljnjih trombemboličnih zapletov pa močno zaviranje aktivacije trombocitov ne
prinaša dodatnih koristi.
V kliničnih raziskavah, v katerih so uporabili peroralno učinkovite zaviralce fibrinogenskih
receptorjev (najmočnejše zaviranje trombocitov), med kroničnim zdravljenjem niso
odkrili nikakršne klinične koristi. Nasprotno, v vseh kliničnih raziskavah so, presenetljivo,
poročali o povečani umrljivosti, ki pa ni bila posledica večje pojavnosti krvavitev (2).
To je bil razlog, da so opustili način zdravljenja, ki je omogočal najmočnejše zaviranje
delovanja trombocitov eksperimentalno in vitro ter in vivo.
Klinične izkušnje z neposrednimi zaviralci delovanja trombocitov so raziskovalce prej
streznile, saj so pokazale, da v dolgotrajnem preprečevalnem zdravljenju kljub odličnim
kliničnim koristim pri akutnem intervencijskem zdravljenju le malo ali nič ne izboljšajo
stanja v primerjavi s konvencionalnim zdravljenjem z acetilsalicilno kislino. Celo za
njeno kombinacijo z antagonistom receptorjev za adenozin-5'-difosfat (ADP) so izsledki
kliničnih raziskav, na primer MATCH ali CHARISMA (3), v katerih so proučevali dolgotrajno
preprečevanje trombemboličnih dogodkov, pokazali, da kombinirano zdravljenje nima
dodatnih koristi v primerjavi z monoterapijo in da pomembno poveča tveganje za
krvavitev. Ta dognanja kažejo, da ima zaviranje trombocitov zelo majhno vlogo pri
sprožanju in preprečevanju trombemboličnih dogodkov v organizmu. Ko so preskušali
dvojne antitrombocitne režime zdravljenja v primerjavi s standardnim peroralnim
antikoagulacijskim zdravljenjem pri bolnikih s fibrilacijo preddvorov, da bi proučili njihov
vpliv na tveganje možganske kapi, so morali raziskavo predčasno končati. Žilni dogodki
so bili v skupini, ki so jo zdravili z dvema protitrombocitnima zdraviloma, skoraj dvakrat
pogostnejši kot v skupini, ki je prejemala antikoagulantno zdravljenje. Poleg tega je
bilo v skupini s peroralnim antikoagulantom pomembno manj večjih krvavitev kot pri
protitrombocitnem zdravljenju (4).
Glede na vse neuspele poskuse, kako izboljšati varovalno zdravljenje z izboljšanimi
zaviralci trombocitov, je presenetljivo, da je ena izmed kombinacij zdravil, ki so jo
preskusili v preprečevanju možganske kapi, resnično podvojila stopnjo preprečitve
dogodkov v primerjavi z acetilsalicilno kislino, ne da bi povečala tveganje za večje
krvavitve. Analiza 2 x 2 v raziskavi ESPS-2 je pokazala, da sta acetilsalicilna kislina v zelo
majhnih odmerkih in nova oblika dipiridamola v večjih odmerkih podobno učinkovita
glede na zmanjšanje pojavnosti možganske kapi in da se pri hkratni uporabi njuna
učinka najmanj seštevata.
Pokazalo se je, da omogoča kombinacija, ki je za zdaj na voljo kot Asasantin® retard,
najučinkovitejše zdravilo za preprečitev ponovne možganske kapi. To dognanje kaže, da
dipiridamol ni le neposredni zaviralec trombocitov, temveč da ima tudi druge učinke,
ki preprečujejo ponovitev možganske kapi. Aditivno delovanje kombinacije so dokazali
šele v preteklem desetletju, čeprav obe sestavini uporabljamo že več kot pol stoletja.
Acetilsalicilno kislino so sintetizirali pred več kot sto leti in dipiridamol pred več kot
petdesetimi leti.
Šele na podlagi boljšega razumevanja, h kateremu so prispevale številne klinične
raziskave, je raziskovalcem uspelo dokazati, da je zaviralni učinek na trombocite mogoče
doseči z dokaj majhnimi odmerki acetilsalicilne kisline (ASK). Raziskava ESPS-2 je prva
pokazala, da je klinična korist zdravljenja z dnevnimi odmerki po 50 mg enaka, kot so
jo dosegali z večjimi odmerki v preteklosti. Pri prostovoljcih je že enkratni peroralni
odmerek po 25 mg zavrl agregacijo trombocitov (5). Metaanaliza je odkrila, da učinek
acetilsalicilne kisline pri preprečevanju možganske kapi ni odvisen od velikosti odmerka
(6). Pri preprečevanju miokardnega infarkta so majhne odmerke po 60 in celo 30 mg
na dan primerjali z odmerki po 1000 mg na dan. Čeprav je bila skupina preskušancev,
ki so prejemali odmerke po 30 mg na dan, majhna, je bila pri njej zaznavna težnja k
boljšemu varovalnemu učinku in manj pogostnim krvavitvam iz prebavil (7). Do zdaj
še niso opravili velike raziskave o izidu zdravljenja, v kateri bi neposredno primerjali
različne odmerke acetilsalicilne kisline v preprečevanju miokardnega infarkta. Odmerek
po 81 mg na dan so v ZDA odobrili brez dokazov, temelječih na kliničnih podatkih,
in ga uporabljajo za dolgotrajno zdravljenje za preprečitev miokardnega infarkta.
Pri kroničnem preprečevalnem zdravljenju so razmere drugačne kot pri akutnih
intervencijah. Pri njih je predvidoma potrebno močnejše zaviranje trombotičnega
procesa, da bi preprečili zgodnjo ponovitev tromboze. O dolžini obdobja, v katerem
je potreben močnejši protitrombotični učinek, še ni soglasja. Trajalo bi lahko od nekaj
tednov do nekaj mesecev, odvisno od intervencije in uporabjenih metod.
Dipiridamol so dolga leta uporabljali v zelo majhnih odmerkih po 75 mg trikrat na
dan. Ironično je, da večino obdobja uporabe dipiridamola nismo spoznali, da majhna
vrednost pH v želodcu, ki je ključnega pomena za njegovo absorpcijo, pri starejših
bolnikih pogosto ni zagotovljena. Širša uporaba zaviralcev izločanja želodčne kisline je
stanje še poslabšala, saj je bil pH v želodcu pri vedno več starejših bolnikih takšen, da je
absorpcijo dipiridamola preprečeval. To je spodbudilo razvoj nove oblike dipiridamola.
Nova formulacija, ki so jo prvič uporabili v raziskavi ESPS-2, omogoča optimalni pH za
absorpcijo dipiridamola ne glede na želodčni pH.
Sklepamo lahko, da je bil vzrok za majhno korist zdravljenja z dipiridamolom v primerjavi
z acetilsalicilno kislino v prejšnjih kliničnih raziskavah pri bolnikih s srčnožilno boleznijo
neustrezna absorpcija njegove standardne formulacije (s takojšnjim sproščanjem). S tem
lahko pojasnimo, zakaj zdravila tako dolgo niso podrobneje proučili.
Nadaljnje raziskave so osvetlile pomen celičnih sestavin žilne stene, zlasti endotelijskih
celic, in levkocitov pri nastanku ali preprečitvi srčnožilnih in možganskožilnih
trombemboličnih dogodkov. Akutni klinični simptomi so za bolnika pomembni šele, ko
so prizadete večje žile in je zmanjšana oskrba s krvjo. Toda bolezen in poznejša zapora
oskrbe s krvjo v manjših žilah lahko povzročita klinične simptome v možganskožilnem
sistemu. Simptomi so lahko možganska kap s hudo funkcionalno okvaro. V drugih delih
ožilja lahko bolezen majhnih krvnih žil in zmanjšana tkivna prekrvitev privedeta do
napredujoče organske odpovedi, na primer ishemične kardiomiopatije.
Dodatni klinični učinek dipiridamola ob zaviranju trombocitov z acetilsalicilno kislino je
spodbudil vrsto raziskav, v katerih so proučili njegove farmakološke lastnosti, za katere
kaže, da so koristne tudi, če ne upoštevamo njegovega zaviralnega učinka na trombocite.
Znano je, da dipiridamol zavira privzem adenozina v celice in tako povečuje njegovo
koncentracijo v intersticijskem prostoru. Znano je tudi, da je adenozin endogeni zaviralec
aktivacije trombocitov, čeravno se je izkazalo, da je raven adenozina v intersticijskem
prostoru povezana s tako imenovanim ishemičnim prekondicioniranjem, to je
MIKROVASKULARNA TROMBOZA PRI MOŽGANSKI KAPI IN PREHODNEM ISHEMIČNEM
NAPADU
MIKROVASKULARNA TROMBOZA PRI MOŽGANSKI KAPI IN PREHODNEM ISHEMIČNEM
NAPADU
108 109
stanjem, pri katerem je tkivo manj občutljivo za ishemijo. Poleg tega se je pokazalo, da
dipiridamol spada med najučinkovitejše lovilce oksiradikalov in, kar je še pomembneje,
peroksiradikalov, in da zmanjša nastajanje močnih aktivatorjev trombocitov CD 40 in CD
40 L.
V novejšem času smo spoznali, da je vnetje pomemben dejavnik pri razvoju bolezni
velikih in še bolj malih krvnih žil ter pri motnjah prekrvitve. Nedavno so odkrili, da
dipiridamol zavre izraženost gena za vnetno beljakovino MCP-1, kar ugodno vpliva na
nabiranje monocitov v žilni steni. Dipiridamol poleg tega zmanjša nastajanje MMP-9 v
monocitih in makrofagih. Znano je, da MMP-9 razgrajuje strukturne sestavine žilne stene,
kar lahko privede do pretrganja nestabilnih leh, pojav pa povezujejo tudi s krvavitvijo pri
možganski ishemiji.
Kaže, da dipiridamol s povečanjem sproščanja prostaciklina in t-PA iz žilne stene okrepi
njene antitrombotične lastnosti (5) ter in vivo zmanjša nastajanje fibrina na mestu
poškodbe. To je posebej pomembno pri mikrotrombih, ki lahko nastanejo v oddaljenih
delih ožilja, od koder v nekaj sekundah dosežejo male žile in jih zamašijo. Predvidevajo,
da nastanejo arterijski trombi iz mase trombocitov, ki vsebuje na začetku le majhno
količino fibrina za stabiliziranje tromba. Odkrili so, da se količina fibrina v trombu
pozneje povečuje (6), zato ga je takrat teže razkrojiti, kar je znan pojav pri akutnem
trombolitičnem zdravljenju bolnikov z možgansko kapjo. Če je ožilje zdravo, se iz
endotelijskih celic sprošča t-PA, zato se v večini primerov sveži tromb dobro raztaplja.
Če ta proces traja dlje, lahko pričakujemo prehodne klinične simptome. Endogeno
nastajanje in sproščanje t-PA sta torej ključnega pomena za prehodnost žil celo, kadar
tromb nenadoma zmanjša pretok krvi. Kaže, da je sproščanje prostaciklina in t-PA iz
endotelijskih celic ključnega pomena za vzdrževanje prehodnosti malih krvnih žil,
zlasti ko zaradi poškodbe arterije ali izpostavljenosti umetnim površinam nastajajo
mikroemboli. Zdravljenje s kombinacijo dipiridamola s prirejeneim sproščanjem in
acetilsalicilne kisline v zelo majhnih odmerkih (Asasantin® retard) koristi bolnikom z
ishemično kardiomiopatijo, kar kaže na pomembno vlogo izboljšanega delovanja žilne
stene pri ohranjanju prekrvitve miokarda in njegovega poznejšega delovanja (7).
Slika1: Dipiridamolovi farmakološki učinki, ki predvidoma okrepijo endogeni antitrombotični in
antiaterosklerotični obrambni sistem (povzeto po literaturi 8).
Dipiridamol je postal primer antitrombotičnega zdravila, ki ne poveča tveganja za
krvavitev, zato je idealen za kombiniranje s konvencionalnimi antitrombocitnimi
zdravili. Za zmanjšanje trombocitne aktivnosti brez hkratnega zmanjšanja nastajanja
prostaciklina v žilni steni je ključnega pomena, da vsebuje takšna kombinacija majhen
odmerek acetilsalicilne kisline. Dosedanji klinični izsledki kažejo, da dipiridamolove
farmakološke lastnosti dejansko povečajo klinično korist zdravljenja z majhnimi odmerki
acetilsalicilne kisline in omogočajo do zdaj še nedoseženo raven zaščite pred ponovno
možgansko kapjo.
Povzamemo lahko, da opisani podatki podpirajo hipotezo, po kateri je zaradi omejitev pri
preprečevanju kroničnih žilnih zapletov z zaviralci trombocitov prav komplementarno
farmakološko zdravljenje edini način, s katerim lahko pomembno zmanjšamo tveganje
za bolezni malih žil, katere posledici sta možganska kap in prehodni ishemični napad.
Verjetno se bo v prihodnosti takšen način zdravljenja tudi pri drugih žilnih boleznih
izkazal za učinkovitejšega od konvencionalnega zdravljenja z dvema protitrombocitnima
zdraviloma.
Literatura
1. W. E. Glanzmann. Hereditäre hämorrhägische Thrombasthenie. Ein Beitrag zur Pathologie
der Blutplättchen. Jahrbuch für Kinderheilkunde, 1918; 88: 1-42 in 113-141.
2. Quinn MJ, Plow EF, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors: Recognition of a two-
edged Sword? Circulation, 2002; 106: 379-85.
3. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W in sod. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med, 2006; 354: 1706-17.
4. Connolly S, Pogue J, Hart R in sod. v imenu ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE
Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the
Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE
W): a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1903-12.
5. Albers GW, Tijssen JGP. Antiplatelet therapy: New foundations for optimal treatment
decisions. Neurology, 1999; 53 (Suppl 4): S25-S31.6.
6. Serebruany VL, Malinin AI, Sane DC. Rapid platelet inhibition after a single capsule of
Aggrenox®: Challenging a conventional full-dose aspirin antiplatelet advantage?. Am J
Hematology, 2003; 72: 280-1.
|c|n.rr \. |co.sto. \. Vost |'. ¯.ubo ´. b|cck ||. b..ur | |oJucoJ s|Jo o|octs bv
low dose of acetylsalicylic acid (ASA) in patients with myocardial infarction; estimations of
serum thromboxane B2 and PGF2 alpha. Biomed Biochim Acta, 1984; 43(8-9):S467-70.
8. Eisert WG. Dipyridamole. V: Michelson AD, ur. Platelets. 2nd ed. San Diego, CA:. Academic
Press; 2007.
MIKROVASKULARNA TROMBOZA PRI MOŽGANSKI KAPI IN PREHODNEM ISHEMIČNEM
NAPADU
MIKROVASKULARNA TROMBOZA PRI MOŽGANSKI KAPI IN PREHODNEM ISHEMIČNEM
NAPADU
111
Marjan Zaletel, Viktor Švigelj
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
12
Uvod
T
romboza možganskih ven in sinusov je možganskožilno obolenje, ki za razliko
od možganske kapi najpogosteje prizadene mlade odrasle in otroke. Simptomi
in klinični potek so zelo različni. Trombozo venskih sinusov (TVS) lahko dobi najstnica
z glavobolom, ki je začela jemati antikontraceptive, ženska z epileptičnimi napadi po
porodu v porodniškem oddelku ali komatozni moški z razširjenimi zenicami na oddelku
za intenzivno terapijo.
Tromboza venskih sinusov in globokih možganskih ven je redka bolezen, saj povzroča
manj kot 1 % vseh možganskih kapi. Ker doslej še niso opravili raziskave pri večji
populaciji, točno število incidence tromboze venskih sinusov in možganskih ven pri
odraslih ni znano. Menijo, da se v terciarnih ustanovah giblje med 5 do 8 zbolelih na
leto. Kanadske raziskave tromboze venskih sinusov pri mlajših otrocih od 18 let so
pokazale incidenco 0,67/100 000, od tega pri novorojenčkih 43 % vseh bolnikov. Pri
odraslih dosega največjo incidenco v tretjem desetletju življenja, razmerje med moškimi
in ženskami je 1,5 do 5 na leto (1). To bolezen zaradi razširjenega nabora kliničnih
simptomov in običajno počasnega začetka še vedno pogostokrat spregledamo.
V zadnjem desetletju se je prognoza izboljšala zaradi večjega zavedanja o njenem
obstajanju, izboljšanih nevroloških slikovnih metod in učinkovitejšega zdravljenja. Več
kot 80 % vseh bolnikov ima dober nevrološki izid (2).
Patogeneza
Za razumevanje simptomov in znakov tromboze venskih sinusov moramo razlikovati dva
različna mehanizma, ki sta: tromboza možganskih ven z lokalnimi učinki zaradi venske
zapore in tromboza glavnih sinusov (slika 1), katera povzroči povišan znotrajlobanjski
tlak. Pri večini bolnikov se procesa pojavita sočasno. Pri prvem mehanizmu nastaneta
lokalizaran možganski edem in venski infarkt. Patološki pregled pokaže nabrekle vene,
edem, ishemično poškodbo možganov in petehialne krvavitve. Slednje se združujejo v
velike hematome z značilnim videzom na računalniški možganski tomografiji (CT) glave.
Razvijeta se lahko dve različni vrsti možganskega edema. Prvi je citotoksični edem, ki
ga povzroči ishemija, ta poškoduje od energije odvisne celične membranske črpalke in
vodi v znotrajcelično nebrekanje. Druga vrsta je vazogeni edem, ki nastane zaradi okvare
krvnomožganske bariere, kar povzroči pronicanje krvne plazme v medcelični prostor.
Vazogeni edem je mogoče odpraviti, če je zdravljenje njegovega vzroka učinkovito.
Magnetnoresonančno slikanje možganov (MR glave) je pokazalo, da pri možganski
venski trombozi nastaneta oba edema: citotoksični in vazogeni.
Pri drugem mehanizmu pride po povišanja znotrajlobanjskega tlaka zaradi zapore
TROMBOZA VENSKIH SINUSOV
112 113
velikih venskih sinusov. Cerebrospinalna tekočina običajno teče iz možganskih prekatov
v subarahnoidni prostor na bazi in površini možganov in do arahnoidnih resic, kjer se
absorbira in drenira v zgornji sagitalni sinus. Tromboza sinusov zviša venski tlak, zmanjša
absorpcijo cerebrospinalne tekočine (CSF) in posledično zvišani znotrajlobanjski tlak. Do
hidrocefalusa običajno ne pride, ker se zaradi zapore na koncu ne razvije tlačni gradient
med prekati in subarahnoidnim prostorom. Približno petina bolnikov s trombozo
venskih sinusov ima le znotrajlobanjsko hipertenzijo brez znakov tromboze kortikalnih
ven (3).
Slika 1. Pogostnost tromboze glavnih možganskih ven in sinusov
Pogostnost tromboze različnih sinusov je podana v odstotkih in temelji na podatkih
Mednarodne raziskave o trombozi možganskih ven in duralnih sinusov. Pri večini bolnikov se
tromboza pojavi v več kot enem sinusu.
Vzroki in dejavniki tveganja
Pri približno 85 % bolnikov s trombozo venskih sinusov ugotovimo protrombotični
dejavnik tveganja ali neposredni vzrok za trombozo (tabela 1). Pogosto jo povzroči njen
sprožilni dejavnik, kot sta poškodba glave in porod, pri bolniku z genetsko povečanim
tveganjem. Tudi v zadnjem trimesečju nosečnosti in po porodu je tveganje povečano.
Pogostnost obporodne in popoporodne tromboze venskih sinusov je okoli 12 primerov
na 100.000 porodov, ki pa je nekoliko manjša od tveganja za obporodno in poporodno
možgansko kap.
Kontrolirane raziskave (s primeri) so pokazale povečano tveganje za trombozo venskih
sinusov pri ženskah, ki so jemale oralne kontraceptive, zlasti iz tretje generacije, ki
vsebujejo gestogen in dezogestrel. Dodaten dokaz za povečanje tveganja pri teh
ženskah je sprememba glede na moški spol. Do leta 1970 so moški in ženske enako
zbolevali za trombozo venskih sinusov. Sedaj prevladujejo ženske med mladimi
odraslimi, saj jo imajo ženske v rodnem obdobju 70 do 80 % vseh primerov, kar pa ne
velja za otroke in starejše bolnike. Laboratorijske najdbe podpirajo dokaze, da imajo
oralni kontraceptivni protrombotični učinek (2).
Tabela 1. Vzroki in dejavniki tveganja za trombozo možganskih venskih sinusom
Genetska protrombotična stanja
Pomanjkanje antitrombina
Pomanjkanje proteina C in proteina S
Mutacija faktorja V Leiden
Mutacija protrombina (substitucija A za G na lokaciji 20210)
Homocistenemija povzročena z gensko mutacijo in metilentetrahidrofolat reduktazo
Pridobljena pritrombotična stanja
Nefrotski sindrom
Antifosfolipidna protitelesa
Homocistenemija
Nosečnost
Puerperij
Infekcije
Otitis, mastoiditis, sinusitis
Meningitis
Sistemske infekcijske bolezni
Vnetne bolezni
Sistemski lupus eritematodes
Wegenerjeva granulamatoza
Sarkoidoza
Vnetna bolezen črevesja
Behcetov sindom
Hematološka stanja
Primarna in sekundarna policitemija
Trombocitemija
Levkemija
Anemija vključno s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo
Zdravila
Oralni kotraceptivi
Asparaginaza
TROMBOZA VENSKIH SINUSOV TROMBOZA VENSKIH SINUSOV
114 115
Mehanski vzroki, poškodbe
Poškodba glave
Poškodba sinusov ali jugilarne vene, kateterizacija jugularne vene
Nevrokirurški postopki
Lumbalna punkcija
Mešano
Dehidracija, še posebno pri otrocih
Karcinom
Poškodba in lumbalna punkcija
Med mehanske vzroke za nastanek tromboze venskih sinusov spadajo poškodba glave,
neposredna poškodba venskih sinusov ali jugularne vene pri kateterizaciji jugularne
vene in nevrokirurških posegih. Povzroči jo lahko tudi lumbalna punkcija, po kateri
lahko nastane kot posledica vleka kortikalnih ven in sinusov zaradi znižanega tlaka
cerebrospinalne tekočine in pomika možganov navzdol (4). Tudi deformacija stene
venskega sinusa lahko povzroči trombozo. Glavobol po lumbalni punkciji običajno
pripišemo kar njeni izvedbi. Zanj je značilno, da mine oziroma se zmanjša, ko se bolnik
uleže. Umiri se v nekaj dneh. Glavobol, ki spremlja trombozo venskih sinusov, se ne
spremeni s spremembo telesnega položaja in se na začetku bolezni slabša.
Infekcije
Tromboza sigmoidnega in transverzalnega sinusa je možni zaplet ob otitisu in
mastoiditisu. Absorpcija cerebrospinalne tekočine je lahko motena ob hipoplastičnem
nasprotnostranskem transverzalnem sinusu, kar je pogostna anatomska različica.
Posledica je znotrajlobanjska hipertenzija s spremljajočim papiledemom, ki je bil
napačno poimenovan kot ‘otitični hidrocefalus’, saj se prekati običajno ne povečajo.
Pogostnost infekcijske tromboze venskih sinusov upada in v velikih serijah znaša 6 do 12
% odraslih s trombozo (5). Pri otrocih so poročali o večji pogostnosti tako pri sistemskih
infekcijah (npr. neonatalni sepsi) kot tudi pri lokalnih infekcijah (npr. otitisu). Poseben
primer je tromboza kavernoznega sinusa, ki ga običajno povzroči infekcija paranazalnih
sinusov (etmoidni in sfenoidni), orbit ali obraza (6).
Klinična dogajanja
Najpogostnejši, vendar najmanj specifičen simptom sinusne tromboze je močan
glavobol, ki se pojavi pri več kot 90 % odraslih bolnikov (7). Jakost glavobola običajno
počasi narašča v prvih nekaj dneh, vendar se lahko razvije tudi nenadoma v nekaj
sekundah in je podoben kot pri subarahnoidni krvavitvi. Pri polovici bolnikov se razvijejo
možganske okvare in nevrološki znaki. Značilen, vendar redek, je pojav enostranskih
hemisferičnih simptomov, kot sta hemipareza ali afazija, ki jima v nekaj dneh sledijo
še simptomi druge možganske hemisfere, kar je posledica kortikalne okvare na obeh
straneh superiornega sagitalnega sinusa. Epileptični napadi se pojavijo pri približno
40% teh bolnikov, kar je veliko več kot pri možganski kapi. Pri 50 % bolnikov so žariščni
in omejeni. Lahko se generalizirajo in pojavi se življenjsko ogrožajuči epileptični status
(8). Tromboza globokega venskega sistema (sinusa rektusa in njegovih vej) povzroči
centralno lokalizirano obojestransko okvaro talamusa z vedenjsko simptomatiko, kot je
delirij, z amnezijo in mutizmom, ki so lahko edini kazalci tromboze venskih sinusov. Če
bolnik ni zdravljen, postane komatozen in umre zaradi možganske herniacije ob velikem
enostranskem infarktu ali znotrajmožganski krvavitvi, ki pritiska na diencefalon in
možgansko deblo. Drugi vzroki za komatozno stanje so okvara talamusa in generalizirani
epileptični napadi. Za infekcijsko trombozo kavernoznega sinusa je značilen glavobol,
vročica in očesni simptomi s periorbitalnim edemom, proptozo, hemozo in paralizo
očesnih gibov zaradi okvare n. okulomotoriusa, n. abducensa in n. trohlearisa. Od vseh
kliničnih znakov je koma ob sprejemu najmočnejši napovednik slabega izida bolezni.
Bolniki z izolirano znotrajlobanjsko hipertenzijo imajo lahko le glavobol brez drugih
nevroloških simptomov. Izjema je diplopija zaradi okvare šestega možganskega živca
ob povišanem znotrajlobanjskem tlaku. Preiskava fundusov pokaže papiledem. Kadar
je le-ta hud in ga ne zdravimo, lahko povzroči prehodno motnjo vida in celo dokončno
slepoto (9).
Diagnoza
Kljub temu, da je klinična slika tromboze venskih sinusov zelo raznolika, je nanjo treba
pomisliti pri mladih in srednjestarih bolnikih z nenavadnim glavobolom ali s simptomi,
podobnimi možganski kapi, ki nimajo običajnih dejavnikov tveganja za možganskožilne
bolezni, pa tudi pri tistih z znotrajlobanjsko hipertenzijo. Enako pozorni moramo biti pri
bolnikih, ki imajo znake hemoragičnega infarkta na računalniškem tomogramu glave,
zlasti še če so multipli in niso porazdeljeni v določenem žilnem povirju. Povprečna
zakasnitev od začetka simptomov do postavitve diagnoze je sedem dni (3).
V klinični praksi je običajno računalniška tomografija glave prva slikovna preiskava pri
bolnikih z glavobolom, epileptičnimi napadi in motnjami zavesti. V primeru tromboze
venskih sinusov je lahko računalniški tomogram glave normalen ali pa pokaže
znotrajmožgansko krvavitev, infarkte, lokalni ali difuzni možganski edem (slika 2).
Visoko ločljiva računalniška tomografija glave lahko pokaže trombus kot hiperintenzivni
signal v venskem sinusu ali celo v kortikalnih venah (cord sign). Po intravenskem vnosu
kontrastnega sredstva se lahko okludirano stičišče sinusov (torcula) pogosto prikaže kot
prazno (empty delta sign). Povečan venski kolateralni obtok lahko povzroči nastanek
intenzivno, s kontrastom poudarjenega falksa in tentorija. Okvare, prikazane na prvem
CT glave, lahko izvenijo (izginjajoči infarkti), lahko pa se pojavijo nove lezije. Značilnosti,
ki jih vidimo na CT glave, tudi empty delta sign, niso specifične. Zato ponovne preiskave
z računalniško tomografijo glave same ne morejo potrditi tromboze venskih sinusov
(10). Kjer je možno, naj bi čimprej opravili računalniškotomografsko venografijo, ki dobro
prikaže znotrajmožganski venski krvni obtok.
TROMBOZA VENSKIH SINUSOV TROMBOZA VENSKIH SINUSOV
116 117
Slika 2.
CT glave s posnetki infarkta in edemov ter CT-
venografija
CT glave (A) je pokazal velik infarkt v desnem
parietalnem režnju pri bolniku z trombozo
venskega sinusa. Infarkt je hemoragičen. Falks je
pomaknjen v levo zaradi kompresije ob infarktu.
Na CT glave (B) je viden obojestranski edem v
območju talamusov zaradi tromboze sinusa
rektusa. Na sliki C prikazuje CT-venografija
rekonstrukcijo možganskega venskega sistema
po intravenskem kontrastu in odstranitvi kostnih
vokslov. Lateralni posnetek dobro prikazuje glavne
sinuse vključno s sinusom rektusom, kortikalnimi in
globokimi možganskimi venam.
Najobčutljivejša preiskavna metoda je magnetnoresonančno slikanje (MR) glave v
kombinaciji z magnetnoresonančno venografijo (MRV), ki jo uporabimo za potrditev
diagnoze sinusne tromboze (slika 3) (11).
Slika 3. MR glave in MR-venogram
Na sliki A je T1 obtežena MR glave ki je posneta z spino-eho tehniko in prikaže sagitalni
predek hiperintenzivnega signala v tromboziranem superiornem sagitalnem sinusu (puščice).
Na sliki B je magnetno resonančni venogram ki je posnet brez kontrasta in prikaže odostnost
signala v superiornem sagitalnem sinusu (zgornje puščice). Vidimo tudi normalni pretočni
signal v transverzalnem in sigmoidnem sinusu (spodnje puščice) ter številne vene.
Slika 4. Angiografski posnetek tromboze vesnkega sinusa.
V venski fazi digitalno subtrakcijskega angiograma (DSA), ki je bil posnet po intravenskem
vnosu kontrastnega sredstva v desno notranjo karotidno arterijo (levi lateralni pogled)
se velik del superiornega sagitalnega sinusa (puščica na vrhu) in nekatere kortikalne
vene (blizu 2) ne polnijo s kontrastnim sredstvom. Sigmoidni in transverzalni sinus
sta normalna. Kontrast v frontalnih kortikalnih venah (blizu 1) je povečan, večje je tudi
polnjenje superiornih anastomotičnih ven (Trolardova vena – spodnja puščica).
Kadar je po magnetnoresonančnem slikanju glave ali magnetnoresonančni venografiji
diagnoza še vedno nejasna, je indicirana možganska angiografija (slika 4). Slednja bolje
prikaže podrobnosti možganski ven, zaradi česar je koristna pri postavljanju diagnoze
redkih izoliranih vzrokov tromboze kortikalnih ven, brez tromboze venskih sinusov.
Angiografija tudi pokaže razširjene in zvite (corkscrew) vene, kar je oddaljen dokaz TVS.
Zaradi anatomskih variacij, kot sta enostranka hipoplazija ali odsotnost transverzalnega
sinusa, je lahko razlaga angiogramov otežena (12).
TROMBOZA VENSKIH SINUSOV TROMBOZA VENSKIH SINUSOV
Difuzijsko/perfuzijski magnetnoresonančni posnetki glave pokažejo, da je okvara
parenhima bolj posledica vazogenega kot citotoksičnega edema ali infarkta. Na T1 in T2
obteženih sekvencah MRI glave se pokaže hiperintenzivni signal zaradi tromboziranega
sinusa. Značilnosti signala so odvisne od starosti tromba. Signal je izointenziven na T1
obteženih sekvenca v prvih petih dneh. Na T2 je v prvih dneh signal hipointenziven.
Po prvih štirih do petih dneh postane signal hiperintenziven tako na sekvenci T2 kot
na T1. Diagnozo tromboze venskih sinusov potrjuje kombinacija nenormalnega signala
v območju sinusa in sočasne odsotnosti pretoka na magnetnoresonančni venografiji.
Kljub temu je potrebna izkušena nevroradiološka presoja, da bi se izognili diagnostični
in tehnični napaki.
118 119
Prognoza
Malo bolnikov s trombozo venskih sinusov (okoli 4 %) umre v akutni fazi zaradi
povišanega znotrajlobanjskega tlaka in transtentorialne herniacije, pljučnih embolizmov
in epileptičnega statusa. Večina se popolnoma popravi, pri nekaterih pa ostanejo
motorični, kognitivni, vedenjski in govorni izpadi. Le manjšina bolnikov ostane po tej
bolezni opravilno odvisna. Bolniki z izolirano znotrajlobanjsko hipertenzijo imajo veliko
manjše tveganje za nevrološko poslabšanje. Njihovo največje tveganje je izguba vida.
Imajo boljšo prognozo kot tisti z drugimi kliničnimi dogajanji. Nekatere spremenljivke so
povezane z manj ugodnim izidom; prikazane so v tabeli 2 (13).
Ponovitev tromboze venskih sinusov je izjemno redka. Pri bolnikih s protrombotičnimi
stanji se lahko pojavijo globoke venske tromboze na okončinah. Kaže, da je nosečnost
varna pri bolnicah s predhodno prebolelo trombozo venskih sinusov. Pozna izguba
vida je redka. Nekateri bolniki imajo stalen, hud kronični glavobol. Epileptični napadi so
možni (10 %) še leta po preboleli trombozi venskih sinusov tudi pri bolnikih, ki sicer niso
imeli epileptičnih napadov v akutni fazi niti znotrajmožganske krvavitve. Slednji pa imajo
povečano dolgoročno tveganje za epileptične napade. Duralne atrioventrikularne (AV)
fistule so redek pozni zaplet (4).
Tabela 2. Spremenljivke, povezane s povečanim tveganjem za slab izid po trombozi možganskih ven
in duralnih sinusov
Starost
Mentalni status (abulija, delirio), koma
Tromboza globokega venskega sistema
Znotrajmožganska krvavitev
Infekcija centralnega živčevja
Karcinom
Zdravljenje
Zdravljenje s heparini
Cilji antikoagulantnega zdravljenja tromboze venskih sinusov so: preprečevanje širjenja
tromboze, omogočanje spontanega razkroja strdka in preprečitev pljučne embolije,
zlasti pri bolnikih s sočasnimi zunajlobanjskimi globokimi venskimi trombozami.
Antikoagulatno zdravljenje pa lahko obenem povzroči znotrajmožgansko krvavitev
ali poslabša že obstoječo, ki jo najdemo pri 40 do 50 % bolnikov s trombozo venskih
sinusov in je glavni vzrok opustitve zdravljenja. Poleg tega je antikoagulatno zdravljenje
vedno povezano s povečanim tveganjem za zunajlobanjske krvavitve.
Sedanje raziskave kažejo, da je bolnike s trombozo venskih sinusov, ki nimajo
kontraindikacij za antikoagulatno zdravljenje, mogoče zdraviti z nizkomolekulnimi
heparini (180 IE/kg/24 ur subkutano v dveh odmerkih) ali s heparinom z najmanj
podvojenim protombinskim časom. Sočasna znotrajmožganska krvavitev ni
kontraindikacija za heparinsko zdravljenje, v katerem so nizkomolekulni heparini izbirna
zdravila za nezapletene primere (14).
Trombolitično zdravljenje
Naključno kontrolirane raziskave niso dokazale učinkovitosti in varnosti sistemskega
ali lokalnega trombolitičnega zdravljenja pri bolnikih s trombozo venskih sinusov.
Znano pa je, da trombolitično zdravljenje lahko hitro normalizira venski odtok. Tako
nekontrolirane raziskave vedno pogosteje opisujejo pozitivne učinke lokalnega
trombolitičnega zdravljenja (15). Danes še vedno nimamo dovolj dokazov o koristnosti
lokalnega ali sistemskega trombolitičnega zdravljenja pri bolnikih s trombozo venskih
sinusov. Vendar je trombolitično zdravljenje lahko izbirno pri poslabšanju stanja kljub
antikoagulantnemu zdravljenju, zlasti za bolnike brez znotrajmožganske krvavitve. Prav
tako še vedno ni znano Izbirno zdravilo (urokinaza ali rtPA), niti odmerek, način dostave
(sistemsko ali lokalno) ali dajanja (ponavljajoči se bolusi ali bolus z infuzijo) (14).
Oralna antikoagulantna zdravila
Za bolnike s trombozo venskih sinusov še nimamo kontroliranih podatkov o koristnosti
in optimalnem času jemanja oralnih antikoagulatnih zdravil, čeprav številni avtorji
priporočajo nadaljevanje tega zdravljenja tudi po akutni fazi bolezni; niti ni podatkov
o optimalnem času njihovega jemanja. Podobno kot prvo epizodo zunajmožganske
venske tromboze zdravimo 3 mesece tudi bolnike s trombozo venskih sinusov z znanimi
dejavniki zanjo, tiste z idiopatično trombozo venskih sinusov in blažjimi oblikami
dedne trombofilije pa 6 do12 mesecev. Bolnikom z dvema ali več epizodami tromboze
venskih sinusov ali z eno epizodo ob hudih oblikah dedne trombofilije uvedemo
antikoagulantno zdravljenje za nedoločen čas (14).
Simptomatsko zdravljenje
Simptomatsko zdravljenje zajema: protiepileptična zdravila, uravnavanje povišanega
znotrajlobanjskega tlaka, nadzorovanje psihomotorične agitacije in analgetike.
Nadzorovanje epileptičnih napadov
Ni podatkov o učinkovitosti profilaktične uporabe protiepileptičnih zdravil pri bolnikih
s trombozo venskih sinusov. Medtem ko nekateri priporočajo profilaktično zdravljenje
pri visoki incidenci in ponavljanju epileptičnih napadov in stanj ter posledično možnih
škodljivih učinkov na metabolizem med akutno fazo, drugi svetujejo omejeno uporabo
protiepileptičnih zdravil (8). Zadnja objavljena raziskava je pokazala, da so žariščni
senzorični izpadi ob lokalnem edemu ali ishemični/hemoragični kapi, ki so vidni na
CT/MRI slikanju glave ob sprejemu, pomemben napovednik zgodnjih simptomatskih
epileptičnih napadov. Čeprav tako pridobljeni podatki ne zadoščajo za določitev
priporočil, vendarle nakazujejo, da profilaktično zdravljenje s protiepileptičnimi zdravili
lahko dokaj dobro učinkuje na te bolnike, medtem ko za tiste, ki nimajo žariščnih
nevroloških znakov in imajo CT/MRI glave v mejah normale, ni utemeljeno. Če bolniki
protiepileptičnega zdravljenja niso prejeli pred prvim epileptičnim napadom, jim
moramo po njem zaradi velike verjetnosti ponavljanj hitro dati učinkovite odmerke
protiepileptičnih zdravil. Profilaktično antiepileptično zdravljenje je zato lahko izbirno
za bolnike z žariščnimi nevrološkimi znaki in parenhimskimi okvarami, prikazanimi na
CT/MRI glave ob sprejemu. Ustrezen čas zdravljenja pri bolnikih z epileptičnimi napadi
ostaja neznan (14).
TROMBOZA VENSKIH SINUSOV TROMBOZA VENSKIH SINUSOV
120 121
Zdravljenje povišanega znotrajlobanjskega tlaka
Čeprav CT glave prikaže otekanje možganov pri približno 50 % vseh bolnikih s
trombozo venskih sinusov, manjši možganski edem ne potrebuje ničesar drugega
razen antikoagulantnega zdravljenja, ki pri večini izboljša venski odtok in posledično
zmanjša znotrajlobanjski tlak. Pri bolnikih s povišanim znotrajlobanjskim tlakom in
grozečo izgubo vida moramo opraviti lumbalno punkcijo z zadostno odstranitvijo
cerebrospinalne tekočine 24 ur pred uvedbo antikoagulatnega zdravljenja.
Kljub nepreverjenim podatkom lahko acetazolamid uporabljamo pri bolnikih s
papiloedemom. Nekaterim se vid poslabšuje kljub ponavljajočim lumbalnim punkcijam
in jemanju acetozolamida. V teh primerih moramo pomisliti na možnost ventrikularne
(lumboperitonealne ali ventrikuloperitonealne) drenaže ali fenestracije vidnega živca.
Antiedematozno zdravljenje potrebuje samo 20 % bolnikov. Izvajati ga moramo po
splošnih načelih zdravljenja povišanega znotrajlobanjskega tlaka (dvig glave za 30
stopinj, hiperventilacija, pri čemer mora biti PaCO2 30 do 35 mm Hg, intravenski vnos
osmoznihtikov. Pri uporabi osmoznih diuretikov moramo upoštevati, da so škodljivi pri
zapori venskega odtoka, ker se takrat ne izločijo hitro iz znotrajmožganske cirkulacije.
Izbirno zdravljenje za ventilirane bolnike je v tem primeru tris-hidroksi-metilaminometan
(THAM). Ne smemo pa zmanjšati vnosa tekočine, ker bi tako še dodano zmanjšali krvno
viskoznost. Tudi kortikosteroidna zdravila ne pridejo v poštev, ker njihova učinkovitost ni
znana in so lahko zaradi nagnjenja k trombozam tudi zelo nevarna. Nedavno opravljena
raziskava ISCVT (International study on cerebral vein and dural sinus thrombosis) je
pokazala, da kortikosteroidi niso koristni. Pri grozeči transtentorialni možganski herniaciji
zaradi večje znotrajmožganske krvavitve je dekompresivni poseg edini način za rešitev
bolnikovega življenja. Ker je poškodba nevronov veliko manj izražena pri krvavitvi
tromboze venskih sinusov, hemoragičnega infarkta ne odstranjujemo (14).
Literatura
1. Ferro JM, Lopes MG, Rosas MJ, Fontes J. Delay in hospital admission of patients with
cerebral vein and dural sinus thrombosis. Cerebrovasc Dis, 2005; 19: 152-6.
2. Canhao P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F; ISCVT
Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke, 2005;
36: 1720-5.
3. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med, 2005; 352: 1791-8.
4. Canhao P, Batista P, Falcao F. Lumbar puncture and dural sinus thrombosis-a causal or casual
association? Cerebrovasc Dis, 2005; 19: 53-6.
5 |.v|cv|c| |. |cc| /. |cctn.r ' Sopt|c t|.cnbcs|s c| t|o c.vo.rcus s|rus t.c J||o.ort
mechanisms. Orbit, 2006; 25: 39-43.
6. Goawalla A, Mansell N, Pearson A. Septic cavernous sinus thrombosis with bilateral
secondary orbital infection. Orbit, 2007; 26: 113-6.
7. Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci, 2004; 25 (Suppl 3): S206-
10.
8. Ferro JM, Correia M, Rosas MJ, Pinto AN, Neves G. Seizures in cerebral vein and dural sinus
thrombosis. Cerebrovasc Dis, 2003;,15:,78-83.
9. Gordon NS. Idiopathic intracranial hypertension. Eur J Paediatr Neurol, 2006; 10: 1-4.
10. Lell MM, Anders K, Uder M, in sod. New techniques in CT angiography. Radiographics, 2006;
26 (Suppl 1): S45-62.
11. Mullins ME, Grant PE, Wang B, Gonzalez RG, Schaefer PW. Parenchymal abnormalities
.sscc|.toJ .|t| co.ob..| vorcus s|rus t|.cnbcs|s .ssossnort .|t| J||us|cr.o|c|toJ V|
imaging. AJNR Am J Neuroradiol, 2004; 25: 1666-75.
12. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley MF. Imaging of cerebral venous thrombosis:
current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics, 2006; 26
(Suppl 1): S19-41.
13. Girot M, Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, Leys D; ISCVT
Investigators. Predictors of outcome in patients with cerebral venous thrombosis and
intracerebral hemorrhage. Stroke, 2007; 38: 337-42.
14. Einhaupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, in sod. EFNS guideline on the treatment of cerebral
venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol, 2006; 13: 553-9.
15. Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic
review. Cerebrovasc Dis, 2003; 15: 159-66.
TROMBOZA VENSKIH SINUSOV TROMBOZA VENSKIH SINUSOV
123
KLINIČNA SLIKA IN TVEGANJE ZA ISHEMIČNO
MOŽGANSKO KAP PRI BOLNIKU S PREHODNIM
ISHEMIČNIM NAPADOM
Marija Šoštarič Podlesnik
Splošna bolnišnica Celje, Nevrološki oddelek, Oblakova 5, 3000 Celje
13
Uvod
M
ožganska kap (MK) ima velik vpliv na življenje ljudi. Začne se kot nujno stanje,
konča pa kot najpogostnejši in največji vzrok hude invalidnosti ter tretji
najpogostnejši vzrok smrti (1, 2).
Do nedavno je bil prehodni ishemični napad (TIA) kot predhodnik možganske kapi
‘deležen’ zelo malo pozornosti, tako v javnosti kot tudi stroki.
Pri 15 do 20 % bolnikov, ki so doživeli možgansko kap, poročajo o predhodnem
ishemičnem napadu. Ta ‘opozorilni’ dogodek je priložnost, da napravimo pravilen in
pravočasen preventivni ukrep.
Zadnji podatki kohortnih študij (iz bolnišnic in splošnih populacijskih skupin) kažejo,
da je tveganje za možgansko kap do 10 % v prvih 7 dneh po prehodnem ishemičnem
napadu ter 15 % v 30 dneh. Podatki se ne razlikujejo od tistih za miokardni infarkt
po nestabilni angini pektoris. Pokazalo se je tudi, da časovno okno za preventivno
ukrepanje ni veliko. Tako se 17 % prehodnih ishemičnih napadov pojavi na isti dan kot
tudi možganska kap, 43 % pa v 7 dneh pred njo.
Prehodni ishemični napad je po klasični definiciji nenadna nevrološka motnja. Nastane
zaradi žariščne ishemične možganskožilne okvare, ki je prehodne narave in se povrne
v prvotno stanje v manj kot 24 urah. Pretok skozi kritični predel možganov naj bi se
popravil dovolj hitro, da ne bi prišlo do trajne okvare ali možganskega infarkta.
Časovna meja za popravljanje nevroloških simptomov (24 ur) je arbitrarna in ne pojasni
specifične patofiziologije nastanka. Napredek nevromorfoloških preiskav je omogočil
zgodnejši in zanesljivejši prikaz ishemičnih okvar in posodobitev definicije prehodnega
ishemičnega napada. Ugotovili so, da že eno uro trajajoča nevrološka motnja lahko
trajno okvari možgane.
Nova definicija temelji na ‘okvari tkiva’: Prehodni ishemični napad je kratka epizoda
žariščne možganske ali mrežnične (retinalne) ishemije, klinični simptomi
trajajo manj kot eno uro, ustrezne slikovne preiskave pa ne pokažejo znakov
za infarkt.
Nanovo se pojavlja tudi poimenovanje ‘prehodni simptomi s pojavom/brez pojava
infarkta’ (transient symptoms associated with/without infarction - TSI).
Prehodni simptomi s pojavom infarkta so klinični fenotip, pri katerem so
dokazali povečano tveganje za ishemično možgansko kap (IMK) v primerjavi s
prehodnim ishemičnim napadom brez infarkta.
Pri približno polovici bolnikov, ki imajo s klinični prehodni ishemični napad, s preslikavo
124 125
Patofiziologija TIA
To je sindrom, ki ga lahko delimo v 3 patofiziološke mehanizme:
· Pravi prehodni ishemični napad ( malopretočni v večjih arterijah)
· Embolični prehodni ishemični napad (iz arterije v arterijo, srčnoaortnega ali
neznanega izvora)
· Lakunarni prehodni ishemični napad ali v majhnih perforantnih arterijah
Pravi prehodni ishemični napad
Tako napadi ponavadi trajajo nekaj minut do nekaj ur, se ponavljajo in ostajajo stereotipni.
Pogosto so povezani s stenotičnimi aterosklerotičnimi okvarami na izstopišču notranje
karotidne arterije ali znotraj možganov v predelu sifona, kadar je kolateralni obtok skozi
Willisijev krog okvarjen.
Nevrološka simptomatika se kaže z moteno motoriko roke, noge in obraza na nasprotni
strani možganske okvare; na obrazu je lahko prisotna hkratna motnja senzibilitete in
motorike. Ponavljajoče se afazične motnje so posledica žariščne ishemije v dominantni
polovici možganov, simptomatika zanemarjanja strani okvare pa je posledica okvare v
nedominantni polovici možganov.
Ponavljajoči se simptomi pa niso stereotipni pri okvarah, ki povzročajo motnjo pretoka
skozi vertebrobazilarno območje ali v bazilarni arteriji.
Nekaj splošnih značilnosti prehodnega ishemičnega napada v vertebrobazilarnem
žilnem povirju:
· Vctr|. k.vroc. p.otck. v J|st.|r| vo.tob..|r| ..to.||| .|| r. vo.tob.cb..||..ron
stiku povzroči občutek vrtoglavice, ki ni nujno pravo vrtenje ali omotica. Bolnik
navaja, da se soba nagiba, tla se približujejo ali oddaljujejo. V to simptomatiko
spadajo tudi odrevenelost ene strani telesa ali obraza, dizartrija, ali diplopija.
· |s|on||. pcrs. ....J| .c.|tvo v s.oJr|on pctoku b..||..ro ..to.||o |.|kc pcv..cŘ|
obojestransko oslabelost in otrplost nog in rok ter občutek teže udov, hkrati z
vrtoglavico. Bolniki opisujejo stanje, kot da so povsem brez moči.
· |s|on||. r. v.|u b..||..ro ..to.||o .|| r. p.cks|n.|ron Jo|u pcsto.|c.ro co.ob..|ro
arterije se lahko kaže z vsemi zgoraj opisanimi simptomi, kot tudi z neravnotežjem,
omotico, vertikalno diplopijo, ptozo in nesposobnostjo pogleda navzgor. Prehodni
ishemični napad v tem območju je ponavadi prej posledica embolizmov kot pa
malopretočni ali pravi napad..
Embolični prehodni ishemični napad
Embolični prehodni ishemični napadi trajajo ponavadi nekaj ur in poredko le nekaj
minut. Pri dlje trajajočih od 60 minut je Kimura dokazal, da je 86 % prizadetih imelo
embolično etiologijo (9). Velikokrat gre klinično za prehodni ishemični napad, vendar
slikovne preiskave že pokažejo tihe infarkte.
Embolične prehodne ishemične napade nadalje delimo na nastale: v sprednji možganski
cirkulaciji (povirju arterije karotis interna,arterije cerebri anterior, arterije cerebri medija)
in v zadnji možganski cirkulaciji (vertebrobazilarno povirje in povirje arterije cerebri
posterior).
Pri emboličnih prehodnih ishemičnih napadih v sprednji cirkulaciji so embolizmi lahko
dovolj veliki, da okludirajo a. cerebri medija, kar povzroči hemiparezo na nasprotni
strani, kot posledico infarkta v globoki belini, v bazalnih ganglijih in kapsuli interni
(območje lentikulostriatnih arterij).
Lahko povzročijo tudi kortikalne ishemične okvare – afazične sindrome v dominantni
hemisferi in anozognozijo ali zanemarjanje v nedominantni hemisferi.
Manjši embolusi, ki okludirajo veje a. cerebri medija, povzročijo bolj žariščne simptome
s prizadetostjo motorike ali senzorike roke, kar je posledica ishemije v frontalnem
delu motoričnega kontralateralnega frontalnega lobusa. Prehodni ishemični napad v
mrežničnem (retinalnem) območju je posledica aterotrombotičnega procesa v a. carotis
interni proksimalno od odcepišča oftalmične arterije.
Embolični prehodni ishemični napad v zadnji cirkulaciji je posledica aterotrombotičnega
procesa na izviru ali na distalnem delu ene od vertebralnih arterij ali proksimalnem delu
bazilarne arterije. Sproščanje embolusov je možno tudi iz aortnega loka, srca ali iz
disekantne vertebralne arterije, lahko so tudi povsem neznanega izvora.
V klinični sliki lahko najdemo prehodno ataksijo, vrtoglavico, diplopijo, dizartrijo,
kvadrantanopijo, hemianopsijo, odrevenelost, križne izpade na obrazu in trupu, lahko
tudi akutne okvare sluha.
Če pride do embolizacije na vrhu bazilarne arterije, se lahko nenadoma pojavi stupor ali
koma kot posledica obojestranske okvare talamusa, subtalamusa in retikularne formacije
v medialnem delu rostralnega mezencefalona.
Lakunarni prehodni ishemični napadi ali v majhnih
arterijah
Povzroča jih aterotrombotični proces na izstopišču penetrantnih žil ali pa nastanejo
zaradi lipohialinoze na njihovih distalnih delih. Spremni embolični dogodki so zelo
redki.
Prehodni ishemični napadi v navedenih malih žilah povzročijo simptome, podobne kot
ob lakunarnih možganskih kapeh. Ob ishemiji v kapsuli interni, talamusu ali ponsu se
lahko pojavi motorična ali senzorična motnja obraza, roke in noge ali pa obe sočasno
(10).
KLINIČNA SLIKA IN TVEGANJE ZA ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAP PRI BOLNIKU S
PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
KLINIČNA SLIKA IN TVEGANJE ZA ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAP PRI BOLNIKU S
PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
V|| Jck..o|c ust.o.ro |s|on|Řro ckv..o |.b|.r. p.o|sk.v. .. t. r.p.J |o |\| (J||us|cr
weighted MRI), ker lahko z njo ločimo akutne infarktne okvare od kroničnih.
126 127
Diferencialna diagnoza
Številna stanja povzročajo prehodne žariščne nevrološke simptome, ki lahko oponašajo
prehodni ishemični napad. Najpomembnejši in najpogostnejši taki ‘oponašalci’ so:
· |p||opt|Řr| r.p.J|
· V|c.orsk| r.p.J|
· S|rkcp.|r. st.r|.
· Vot.bc||Řr. st.r|.
· |rco|.|cp.t||o |r so voŘ J.uc|| st.r|
Prognoza
Od 15 do 20 % bolnikov, ki so zboleli za možgansko kapjo, so navedli, da so predhodno
doživeli prehodni ishemični napad ali manjše možganske kapi. Takšni opozorilni dogodki
so prava priložnost za ustrezno preventivno ukrepanje.
Bolnike s prehodnim ishemičnim napadom znatno bolj ogroža možnost, da bodo utrpeli
možgansko kap (11). V nekaterih raziskavah se tveganje po 90 dneh približuje 20 % (12).
V prvih 7 dneh je tveganje ocenjeno na 10 % in v 30 dneh na 15 % (12, 14). Podobna
tveganja navajajo pri bolnikih z nestabilno angino pectoris AP) za pojav miokardnega
infarkta.
Prehodni ishemični napad je urgentno stanje!
Nujnost obravnave prehodnega ishemičnega napada temelji na ugotovitvi, da se le-
ta zgodi najpogosteje nekaj ur ali dni pred možgansko kapjo. Raziskava, v kateri so
opazovali 4 kohortne skupine bolnikov, je pokazala, da se prehodni ishemični napad
najpogosteje pojavi 48 ur pred možgansko kapjo (13).
Kratko časovno okno in veliko tveganje za možgansko kap (okrog 5 % v prvih 48 urah)
po prehodnem ishemičnem napadu narekujeta hitro nevrološko oceno in ukrepanje
(14). Če imamo opravka s prehodnimi simptomi s pojavom infarkta ali brez njega, je
tveganje še večje.
Predvideno tveganje za pojav možganske kapi po
prehodnem ishemičnem napadu
Potrebujemo metodo, s katero lahko bolnike pravilno ocenimo. Kot tak se je v več
raziskavah izkazal za uporabnega tudi v vsakodnevni klinični praksi izračun ABCD ( ABCD
score). Omogoča dovolj zanesljivo oceno tveganja za pojav možganske kapi v prvih
dveh dneh po prehodnem ishemičnem napadu (15).
ABCD izračun
· Age – starost ≥ 60 let = 1 točka
· Blood pressure – krvni tlak ≥ 140/90 mm Hg = 1 točka
· Clinical features – klinična slika (istostranska oslabelost = 2 točki, izolirana motnja
govora = 1 točka)
· Duration of symptoms – trajanje simptomov (≥ 60 minut = 2 točki; 10 do 59 minut
1 točka; ≤ 10 minut = 0 točk)
· Diabetes mellitus – sladkorna bolezen = 1 točka
Tveganje za možgansko kap v dveh dneh po prehodnem ishemičnem napadu je po
izračunu ABCD naslednje:
· |...Řur 6 Jc vo||kc tvoc.r|o (8.1 °:
· |...Řur 4 Jc 5 .no.rc tvoc.r|o (4.1 °:
· |...Řur 0 Jc 3 n.||rc tvoc.r|o (1.0 °:
V kohortni skupini se je izkazalo, da je 95 % zgodnjih možganskih kapi nastalo pri 27 %
bolnikov z oceno po izračunu ABCD ≥ 5; tveganje je bilo v prvih 7 dneh 12 % pri bolnikih
z oceno 5 in 32 % pri bolnikih z oceno 6 (15).
Nobeden od bolnikov z izračunom ABCD ≤ 1 je ni doživel v prvih dveh dneh (16).
Največje tveganje za zgodnjo možgansko kap po prehodnem ishemičnem napadu
ogroža bolnike, ki imajo ugotovljeno pomembno aterosklerotično karotidno bolezen,
s simptomatsko ≥ 50-% zožitvijo skupne ali notranje karotidne arterije. Pri njih so
namreč poročali o 20-% tveganju za možgansko kap, če je trombendarterektomija
(TEA) ali perkutana transluminalna angioplastika (PTA) s stentiranjem ali vstavljanjem
žilnih opornic, časovno oddaljena za več kot 2 tedna (17). Največjo korist so dokazali
pri bolnikih, ki so preživeli prehodni ishemični napad, če so ob dokazani pomembni
karotidni bolezni, imeli možnost za TEA ali PTA z vstavitvijo žilne opornice znotraj nekaj
dni.
Sklepi
Tveganje v prvih 7 dneh po prehodnem ishemičnem napadu je veliko in relativno
predvidljivo. Hitra diagnostika in zdravljenje sta upravičena (nujno potrebna v 7 dneh, ob
višjih ocenah po izračunu ABCD pa TAKOJ!). Potrebne so nadaljnje raziskave za določitev
najboljših strategij zdravljenja pri akutnem preprečevanju. Izboljšani izidi po akutnih
koronarnih sindromih v zadnjem desetletju kažejo, kako lahko hitrejše in intenzivnejše
ukrepanje po prehodnem ishemičnem napadu in malih možganskih kapeh pripomore
zmanjšati pojav možganske kapi in posledično tudi prizadetost bolnikov.
KLINIČNA SLIKA IN TVEGANJE ZA ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAP PRI BOLNIKU S
PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
KLINIČNA SLIKA IN TVEGANJE ZA ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAP PRI BOLNIKU S
PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
128 129
Literatura
1. Shah KH, Edlow JA. Transient ischemic attack: review for the emergency phsysician. Ann
Emerg Med, 2004; 43: 592-604.
2. Intercollegiate Stroke Working Party. National stroke guidelines, 2nd ed. London, Royal
College of Physicians of London, 2004. http://www.rcplondon
3. Albers GW, Caplan LR, Easton JD in sod. Transient ischemic attack – proposal for a new
definition. N Engl J Med, 2002; 347: 1713-16.
4 ||J.o|| ´S. /|co. '|. || S.||o |. |r scJ |||us|cr V|| |r p.t|orts .|t| t..rs|ort |sc|on|c
attacks. Stroke, 1999; 30: 1174-80.
5. Ay H, Olivieira-Filho J, Buonanno FS in sod. »Footprints« of transient ischemic attacks: a
J||us|cr.o|c|toJ V|| stuJv ´o.ob.cv.sc ||s. 2002. 14 186
6. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, in sod. Transient ischemic attack with infarction: A unique
syndrome?. Ann Neurol, 2005; 57: 679-86.
|rco|to. S¯. |.cvor..|o 'V. |ot.o||. '|. /|bo.ts V' |||us|cr V| |n.c|rc .rJ t..rs|ort
ischemic attacks. Stroke, 1999; 30: 2762-3.
8. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, in sod. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA
patients. Neurology, 2004; 62: 376-80.
9. Kimura K, Minematsu K,Yasaka M, in sod. The duration of symptoms in transient ischemic
attack. Neurology, 1999; 52: 976-6.
10. Herve D, Gautier-Bertrand M, Labreuche J, Amarenco P. Predictive values of lacunar
transient ischemic attacks. Stroke, 2004; 35: 1430-5.
11. Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP. A comparison of risk factors and
prognosis for transient ischemic attacks and minor ischemic strokes. The Oxfordshire
Communitiy Stroke Project. Stroke, 1989; 20: 1494-9.
12. Coull AJ, Lovett JK,Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient
ischemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of
services. BMJ, 2004; 328: 326-8.
13. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is
very short. Neurology, 2005; 64: 817-20.
14. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency
department diagnosis of TIA. JAMA, 2000; 284: 2901-6.
15. Rothwell PM, Gilles MF, Flossmann E, in sod. A simple score (ABCD) to identify individuals at
high early risk of stroke after transient ischemic attack. Lancet, 2005; 366: 29-36.
16. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, in sod.. Validation and refinement of scores
to predict very early stroke risk after transient ischemic attack. Lancet, 2007; 369: 283-92.
1 b|.so. ¯. |c|n.rr |. buo.co. ¯. |r scJ ||sk c| st.cko. t..rs|ort |sc|on|c .tt.ck. .rJ vosso|
occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis.
Stroke, 2002; 33: 1057-62.
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV
S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
Bojana Žvan
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
14
Uvod
O
sebe, ki so preživele prehodni ishemični možganski napad (tranzitono ishemično
atako - TIA) in ishemično možgansko kap (IMK) so ogrožene zaradi ponovnega
ishemičnega možganskega dogodka, ki močno poveča umrljivost in zmanjšano
zmožnost. Možganskožilne bolezni so drugi vzrok umrljivosti v svetu, tretji v Evropi,
hkrati pa veljajo za vodilni vzrok zmanjšane zmožnosti (1, 2). Ishemična možganska kap
predstavlja 75-80% vseh oblik možganske kapi, v Združenih državah Amerike celo ve
kot 90 % (3) Stroški povezani z možganskožilnimi boleznimi so med najvišjimi v svetu.
Ocenjujejo, da je 20–50 % IMK in TIA posledica karotidne zožitve ali njene zapore (3, 4).
Epidemiologija možganskožilnih bolezni v Sloveniji
Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja se v Sloveniji v zadnjih letih zdravi zaradi
možganskožilnih bolezni okoli 4400 oseb letno, okoli 2100 jih umre. Možganska kap
predstavlja okoli 10 % vseh smrti, v Sloveniji pa zavzema tretje mesto glede vzroka smrti.
Zaradi staranja prebivalcev se stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi vsakih pet let
podvoji. V posameznih starostnih skupinah moški umirajo pogosteje kot ženske, razlika
pa je najbolj izrazita v starosti do 65 leta. Ženske zbolevajo za možgansko kapjo starejše
kot moški. Umrljivost zaradi možganske kapi, tako kot povsod v svetu, tudi v Sloveniji
blago upada. V zadnjih devetih letih se je umrljivost zmanjšala za nekaj manj kot 20 %
(5, 6).
Prehodni ishemični možganski napad – TIA
Definicija prehodnega ishemičnega možganskega napada
Možganskožilne ishemične dogodke razvrstimo v kategorije glede na mehanizem
žariščne možganske okvare ter glede na vrsto in lokalizacijo žilne okvare. Klasične
kategorije definiramo kot infarkt zaradi okvare velikih zunajlobanjskih in znotrajlobanjskih
arterij, zaradi embolije iz srca in bolezni malih arterij. Vzroki so lahko še redkejši: disekcija
vratne ali možganske arterije, hiperkoagulabilno stanje, bolezen srpastih celic in infarkt
nedefiniranega vzroka (7).
Razlika med TIA ali IMK zadnja leta ni ve tako pomembna, ker so mnogi preventivni
ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je IMK skupina nevroloških simptomov in znakov
žilnega izvora, ki trajajo ve kot 24 ur, TIA pa je definirana kot skupina žariščnih nevroloških
znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot 24 ur. Predlagali so tudi novo definicijo TIA,
KLINIČNA SLIKA IN TVEGANJE ZA ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAP PRI BOLNIKU S
PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
130 131
kjer velja, da je TIA kratka epizoda nevroloških znakov, ki jo povzroči žariščna motnja
možganov ali ishemija retine s kliničnimi simptomi in znaki, ki trajajo manj kot eno uro,
brez znakov možganskega infarkta (8).
Manjša IMK ali TIA sta pomemben napovednik za ponovitev IMK ali TIA ali obeh.
Tveganje za ponovni možganskožilni ishemični dogodek znaša v 90 dneh 10,5 odstotka
z največjim tveganjem v prvem tednu, v prvem letu po prebolelem dogodku je tveganje
do 20 odstotkov, skupno tveganje pa je v prvih petih letih od 30 do 40 odstotkov (9, 10).
Raziskave so pokazale, da urgentna obravnava bolnikov s TIA ali manjšo IMK zmanjša
tveganje za ponovno IMK za 80-90%. Zmanjšanje tveganja ni odvisno od starosti ali
spola, prav tako pa zgodnje zdravljenje ne poveča tveganja za znotrajmožgansko
krvavitev ali druge krvavitve (10).
I. Nadzor dejavnikov tveganja v preventivi ponovnega
predhodnega možganskega ishemičnega dogodka
aterotrombotičnega izvora in protiagregacijsko
zdravljenje
Merila za preventivo IMK in TIA morajo vključevati multifaktorsko strategijo, kot je
zdravljenje arterijske hipertenzije, hiperlipidemije, mikroalbuminurije in hiperglikemije,
ter uporabo protiagregacijskih zdravil. Rezultati raziskav Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE) in Peridopril Protection Against Recurrent Stroke (PROGRESS)
izkazujejo manjšo pojavnost ponovne IMK pri bolnikih, ki so preživeli možganskožilni
ishemični dogodek, in pri bolnikih s sladkorno boleznijo ob zdravljenju z zaviralci ACE in
diuretikom indapamidom v primerjavi z drugimi zdravili za uravnavanje krvnega tlaka
tako pri hipertonikih kot pri normotenzivnih osebah (11, 12).
Sladkorna bolezen velja za neodvisen dejavnik tveganja za TIA in IMK (13). Povzroča
mikroaterome v arteriolah, kot so npr. arterije lentikulostriate, kar vodi v lakunarno
možgansko kap, ki je eden najpogostnejših podtipov IMK. Med bolniki s sladkorno
boleznijo, ki zbolijo za akutno IMK, beležijo vejo umrljivost, slabši nevrološki izid in hujšo
invalidnost v primerjavi z bolniki brez sladkorne bolezni (SB) (14).
Nedavno objavljena raziskava Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels (SPARCL), v katero so bili vključeni bolniki z IMK in TIA brez koronarne bolezni, je
pokazala zmanjšanje pojavnosti ponovnega možgansko žilnega ishemičnega dogodka
(MŽID) in vseh velikih srno-žilnih isheminih dogodkov pri bolnikih, ki so prejemali
atorvastatin 80 mg na dan. V tej raziskavi niso zasledili niti povečanja hemoragične
možganske kapi (15).
Nedavna metaanaliza 61 prospektivnih raziskav ni pokazala neposredne povezave med
ravnijo celokupnega serumskega holesterola in umrljivostjo zaradi IMK (16). Nasprotno
pa obstajajo jasni dokazi, da zniževanje ravni holesterola s statini, neodvisno od ravni
serumskega holesterola in starosti, zmanjša tveganje za karotidno aterosklerozo, s čimer
posredno vpliva na manjšo pojavnost IMK (15, 17).
Protiagregacijska zdravila
Rezultati številnih kliničnih raziskav so pokazali, da so protiagregacijska zdravila uinkovita
v preventivi ponovne IMK ali TIA ali obeh: The Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) (18),
The United Kingdom Transient Ischemic Attack (UK-TIA) Aspirin Trial (19), Dutch Transient
Ischemic Attack (Dutch TIA) study (Aspini) (20), The Canadian American Ticlopidine
Study (CAST) (21), The Ticlopidine Aspirine Stroke study (CATS) (21), The Ticlopidine
Aspirine Stroke Study (TASS) (21), The African American Antiplatelet Stroke Prevention
Study (AAASPS) (tiklopidin) (21), The Clopidogrel versus Aspirin in patients at Risk of
Recurrent Ischemic Events (CAPRIE) trial (21), The management of Atherothrombosisi
With Clopidogrel in High-Risk Patients study (MATCH) (22) (klopidogrel), The second
European Stroke Prevention Study (ESPS2) (Aspirin + R-dipiridamol (R-DP)) (23) in
Triflusal versus Aspirin in cerebral Infarction Prevention (TACIP) study (21).
Primerjava zdravljenja z enim zdravilom v sekundarni preventivi IMK ali TIA ali obeh
je pokazala, da je bil tiklopidin statistično pomembno učinkovitejši v primerjavi z
Aspirinom, medtem ko klopidogrel takšnega učinka ni izkazal. Bil je malce, vendar
statistično nepomembno učinkovitejši od Aspirina. Zaradi neželenih učinkov tiklopidina,
kot so driska, kožni osip in nevtropenija, ga naša priporočila za sekundarno preventivo
možganskožilnih ishemičnih dogodkov opušajo. Med kombinacijami je kombinacija
R-DP + Aspirin učinkovitejša od enega ali drugega zdravila samega (raziskava ESPS2
(23). European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaema Trial - ESPRIT) (24),
medtem ko za kombinacijo Aspirin + klopidogrel niso ugotovili statistično pomembne
veje učinkovitosti v primerjavi s klopidogrelom (raziskava MATCH) (22). Kombinacija
Aspirina in klopidogrela je povzročila povečano tveganje za resne neželene učinke, kot
so življenjsko nevarne krvavitve.
Priporočila
1. Priporočamo protiagregacijsko zdravljenje (18-26) (A).
2. Priporočamo kombinacijo dipiridamola s podaljšanim sproščanjem (R-DP) in
Aspirina v odmerku 2 x 200 mg / 2 x 25 mg (23-26) (A).
3. Aspirin 100 mg po 1 tableto na dan priporočamo, kadar R-DP zaradi netolerance,
alergije ali kontraindikacije bolniki ne prenašajo (25-27) (C).
4. Klopidogrel 75 mg priporočamo, kadar Aspirina ali R-DP ali obeh *bolniki ne
prenašajo (zaradi alergije ali kontraindikacij (25-28) (A).
5. Klopidogrel 75 mg priporočamo **bolnikom z velikim tveganjem za srčnožilni ali
možganskožilni ishemični dogodek (25-27) (B).
6. Bolnikom, ki začnejo protiagregacijsko zdravljenje s tienopiridinskimi derivati,
priporočamo klopidogrel 75 mg. če bolniki jemljejo tiklopidin, ga zamenjamo s
klopidogrelom (25-27) (B).
7. Aspirin 100 mg + klopidogrel 75 mg priporočamo 5 dni pred karotidno
angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice (KAS) in vsaj 1 mesec (do 3 mesece) po
njej, nato preidemo na kombinacijo Aspirina + R-DP (25-27) (C).Aspirin 100 mg +
klopidogrel 75 mg priporočamo bolnikom s TIA ali IMK ali z obema in nestabilno
angino pektoris ali miokardnim infarktom brez zobca Q (25,26) (C).
8. Priporočamo diuretike ali kombinacijo diuretikov z zaviralci angiotenzinske
konvertaze (ACE) (A), bolnikom s sladkorno boleznijo tudi zaviralce RAAS (12, 25-
30) (A).
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
132 133
9. Absolutna ciljna vrednost krvnega tlaka je nejasna in jo določamo individualno.
Korist zaradi njegovega znižanja je povezana s povprečnim znižanjem krvnega
tlaka za 10/5 mm Hg, pri čemer velja za normalni krvni tlak < 120/80 mm Hg (27-28,
30) (B).
10. Priporočamo atorvastatin 80 mg (15-17) (C).
11. Hormonskega nadomestnega zdravljenja z estrogeni ali progesteroni ali z nobenim
od njih ne priporočamo (25, 27, 31) (B).
12. Zaradi zmanjšanja mikrovaskularnih zapletov (32-4) (A) in možnih makrovaskularnih
zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo (35,36) (B) priporočamo nadzor ravni
sladkorja v krvi do čimbolj normalne glikemije. Ciljna vrednost hemoglobina A1c
naj bo < 7 % (B) (37).
13. Priporočamo nefarmakološke ukrepe za preventivo srčnožilnih in možganskožilnih
ishemičnih zapletov, kot so: opustitev kajenja, uravnavanje telesne teže, zdrava
prehrana, vsakodnevna zmerna telesna dejavnost in opustitev čezmernega pitja
alkohola (glejte priporočila za zmanjšanje srčnožilnega tveganja (25, 27,28, 30, 31)
(A).
Opomba 1: *Bolniki z anamnezo akutne krvavitve v prebavilih, akutne ulkusne bolezni, z akutnim
erozivnim gastritisom ter alergijo in netoleranco za druga protiagregacijska zdravila.
Pri akutni krvavitvi v prebavilih moramo najprej odpraviti krvavitev, nato lahko k
ustaljeni protiagregacijski terapiji dodamo zaviralec protonske črpalke, ki ga bolnik
vzame na tešče.
Opomba 2: *Pozorni moramo biti tudi na možnost interakcij z nekaterimi nesteroidnimi
protivnetnimi protibolečinskimi zdravili (NSAID), ki lahko izničijo učinek acetilsalicilne
kisline (npr. ibuprofen).
Opomba 3: **Bolniki z velikim tveganjem so tisti s ponovnim katerimkoli ishemičnim žilnim
dogodkom, s sladkorno boleznijo, koronarno ali periferno obliterativno boleznijo ali
z obema ter bolniki, ki so kandidati za perkutani radiointerventni poseg ali operativni
poseg v koronarnih ali perifernih arterijah ali obojih, vključno v karotidnih arterijah.
II. Protiagregacijsko zdravljenje bolnikov s prehodnim
možganskim ishemičnim napadom in bolnikov z
aterosklerotičnimi, lakunarnimi ali kriptogenimi
infarkti
Priporočila
1. Pri bolnikih po IMK ali TIA, ki nista srčnega izvora, imajo protiagregacijska zdravila
prednost pred protikoagulacijskimi zdravili (A).
2. Priporočamo kombinacijo R-DP in Aspirina v odmerku 2 x 200 mg / 2 x 25 mg,
Aspirin 100 mg ali klopidogrel 75 mg na dan (23-26) (A). Zdravilo izberemo
individualno glede na priporočila pod točko I.
III. Zdravljenje bolnikov z boleznimi velikih arterij
zaradi ateroskleroze z interventnimi posegi
a.) Zunajlobanjska karotidna bolezen
Za bolnike s simptomatično hemodinamsko pomembno zožitvijo notranje karotidne
arterije (NKA) veljajo kriteriji raziskave North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET). Rezultati treh velikih prospektivnih randomiziranih
...|sk.v |/S´|¯. |u.cpo.r ´..ct|J Su.co.v ¯.|.| (|´S¯: |r \oto..rs /|.|.s ´ccpo..t|vo
Study Program so jasno potrdili korist trombendarterektomije (TEA) hemodinamsko
pomembno zožene NKA v preventivi ponovne TIA ali IMK (38-40). Vse tri raziskave so med
simptomatičnimi bolniki z zožitvijo visoke stopnje jasno pokazale zmanjšano relativno
in absolutno tveganje za ponovni možganski ishemični dogodek v skupini operiranih
bolnikov. Za bolnike z zožitvijo <50% navedene raziskave niso pokazale koristi TEA,
kot tudi ne za bolnike, ki so imeli karotidne lehe z razjedo. Za bolnike s simptomatično
zmerno karotidno boleznijo (zožitev med 50% in 69%) sta raziskavi NASCET in ECST
pokazali manj impresivne rezultate. Korist je bila veja pri bolnikih z zožitvijo višje stopnje,
pri moških starejših od 75 let, pri tistih z nedavno IMK znotraj dveh tednov in pri bolnikih
z znaki IMK v možgansko poloblo, vendar ne pri tistih z prehodno izgubo vida (amaurosis
fugax). Tudi pri bolnikih s TIA in zmerno simptomatično karotidno boleznijo raziskavi
nista pokazali veje koristi (41-45).
Zunaj/znotrajlobanjska kirurška premostitev se ni izkaza za koristno za bolnike z zaporo
NKA niti za bolnike s distalno karotidno zožitvijo (45).
Rezultati karotidne angioplastike z vstavitvijo žilne opornice (KAS) pri simptomatičnih
bolnikih s karotidno zožitvijo temeljijo večinoma na raziskavah posameznih manjših
skupinah bolnikov in na majhnem številu randomiziranih, multicentričnih, primerjalnih
raziskavah med KAS in TEA (46-48). Ker številne primerjalne raziskave med KAS in TEA še
tečejo, trenutno priporočamo KAS pri izbarnih bolnikih s simptomatično hemodinamsko
pomembno karotidno zožitvijo: kadar je kirurški poseg zaradi otežkočenega pristopa
tehnično težko izvedljiv, kadar bolnikom zdravstveni pogoji zaradi velikega tveganja
ne dopuščajo operativnega posega, kadar je vzrok karotidne zožitve zdravljenje z
obsevanjem, oziroma e je prišlo do ponovne zožitve po TEA. S KAS lahko zdravimo tudi
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
134 135
izbrane bolnike po arterijski disekciji, tiste s fibromuskularno hiperplazijo, ali s Takayasu
arteritisom (27).
b) Zunajlobanjska bolezen vertebralnih arterij
Revaskularizacijsko metodo lahko uporabimo pri bolnikih z zunajlobanjsko zožitvijo,
ki imajo kljub zdravljenju z zdravili, ponavljajoče se prehodne ishemične napade.
Boljši rezultati vertebralne angioplastike z vstavitvijo žilne opornice so pri bolnikih s
koncentrično zožitvijo, ki jo tvorijo fibrozne lehe z gladko površino brez razjed (49).
Retrospektivne serije primerov ali poročil o primerih so pokazale velik tehnični uspeh
omenjenih posegov, vendar ni randomiziranih raziskav, ki bi narekovale priporočila (50-
3).
c) Znotrajlobanjska zožitev arterij
Prospektivne raziskave so pokazale, da bolnike s simptomatično znotrajlobanjsko
arterijsko zožitvijo spremlja relativno veliko tveganje za ponovno ishemično možgansko
kap (54, 55). Znotrajlobanjska angioplastika z vstavitvijo žilne opornice ali brez nje lahko
hitro izboljša možganski krvni pretok. Rezultati enega centra kažejo, da metodo lahko
uporabijo le strokovnjaki z dobrim tehničnim znanjem (56, 57).
Priporočila a
1. Bolnikom, ki so v zadnjih šestih mesecih preboleli TIA ali IMK in imajo istostransko
70-99% zožitev NKA, priporočamo TEA, ki jo izvede izkušen žilni kirurg s stopnjo
zbolevnosti in smrtnosti med posegom <6% (31, 38-40) (A).
2. Bolnikom z nedavno TIA ali IMK z znaki ponovne TIA v možgansko poloblo, ki
imajo istostransko 50-69% zožitev NKA, priporočamo TEA, e so moškega spola, stari
med 75-80 let in nimajo dokazanih lakunarnih infarktov na računalniški tomografiji
možganov (31, 38-43) (A).
3. Kadar ima bolnik <50% zožitev NKA, TEA ne priporočamo (31, 42-3) (A).
4. Kadar je TEA indicirana, priporočamo operacijo znotraj dveh tednov po
ishemičnem možganskem dogodku (44) (B).
5. Bolniki, ki imajo hemodinamsko pomembno zožitev NKA (>70%), pri katerih je
kirurški poseg zaradi zapletenega pristopa tehnično težko izvedljiv, kadar jim
zdravstveni pogoji zaradi velikega tveganja ne dopuščajo operativnega posega,
ali kadar je vzrok karotidne zožitve zdravljenje z obsevanjem, oziroma e je prišlo do
ponovne zožitve po TEA, priporočamo KAS (B).
6. Karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice je koristna, če je zbolevnost in
smrtnost med posegom med 4% do 6% (58) (B).
7. Bolnikom s simptomatično zaporo NKA ne priporočamo rutinske zunaj/
znotrajlobanjske premostitve (A).
Priporočila b
8. Endovaskularno zdravljenje (angioplastika z vstavitvijo žilne opornice) priporočamo
simptomatičnim bolnikom z zunajlobanjsko zožitvijo vertebralne arterije in, e imajo
nevrološke znake in simptome kljub zdravljenju z zdravili (antitrombotična zdravila,
statini in zdravljenje dejavnikov tveganja) (49, 50-53) (C).
Priporočila c
9. Endovaskularno zdravljenje (angioplastika z vstavitvijo žilne opornice) pri bolnikih
s hemodinamsko pomembno zožitvijo znotrajlobanjskih arterij, ki imajo simptome
kljub zdravljenju z zdravili, je vprašljivo in narekuje klinične raziskave (56, 57) (C).
Tabela 1. Merila za kategorizacijo ravni dokaza za klinična priporočila. Prirejeno po
Ameriški diabetološki zvezi (59).
Raven Opis
A
Jasen dokaz iz dobro izvedenih randomiziranih kontroliranih (kliničnih) raziskav
z dovolj veliko statistično mojo: multicentričnih raziskav, metaanaliz z izborom
raziskav s kriterijem njihove kakovosti. Podpora iz dobro izvedenih randomiziranih
kontroliranih kliničnih raziskav z dovolj veliko statistično mojo: dobro izvedene
raziskave v enem ali ve centrih, metaanaliz z izborom raziskav s kriterijem njihove
kakovosti.
B
Podpora iz dobro izvedenih kohortnih opazovalnih raziskav: prospektivnih raziskav
kohort ali registrov, ali metaanaliz kohortnih raziskav.
C
Podpora iz slabo kontroliranih ali nekontroliranih raziskav: randomiziranih, vendar z
eno ali ve napak, ki lahko vplivajo na rezultat.
Podpora iz opazovalnih raziskav z možno napako.
Podpora iz serije primerov ali poročil o primerih.
Sporen dokaz s težo v prid priporočilu
E Lasten konsenz delovne skupine.
Sklep
Zgodnja obravnava bolnikov, ki so doživeli TIA ali manjšo IMK je povezana s povprečno
80% zmanjšanim tveganja za ponovno IMK (10). Raziskave, ki bodo sledile bolnike
po ishemičnem možganskem dogodku skozi daljše obdobje, so nujne. Vendar že
dosedanji rezultati raziskav (10) kažejo na pomen zgodnje obravnave bolnikov s TIA
v vseh nevroloških oddelkih. Pri tem je nadvse pomembno neprestano izobraževanje
ljudi o možnostih zdravljenja akutne IMK in TIA in o veliki koristi hitrega prepoznavanja
bolezenskih znakov ter hitrega ukrepanja.
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
136 137
Literatura
1. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The Global Stroke Initiative.
Lancet, 2004; 3: 391-3.
2. Kings College London, European Register of Stroke (EROS). ttp//:www.ktl.fi/eros. 2005.
3. Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 333-8.
4 |c.t| /no.|c.r Svnptcn.t|c ´..ct|J |rJ..to.octcnv ¯.|.| ´c||.bc..tc.s boro|c|.| o|oct
of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N
Engl J Med, 1991; 325: 445-53.
5. Šelb Šemrl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. V: Žvan B, Bobnar Najžer
E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgasnko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije:
Ljubljana, 2006: 38-43.
6. Šelb J. Epidemiologija možganske kapi v Sloveniji. V: Fras Z, Kenda MF, Žvan B, ur. 15.
kardiološki dnevi Srce in možgani. Zbornik prispevkov. Združenje kardiologov Slovenije:
Ljubljana, 2007: 10-2.
7. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd.
Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter
clinical trial: TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993; 24: 35–41.
8. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG, for the TIA
Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med,
2002; 347: 1713–1716
9. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic
review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2007 Nov 9; (Epub ahead of print).
10. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock
CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Carasco-Alexander F, Silver LE,
Gutnikov SA, Mehta Z; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study.
||oct c| u.cort t.o.tnort c| t..rs|ort |sc|.on|c .tt.ck .rJ n|rc. st.cko cr o..|v .ocu..ort
stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet
2007; 20; 370:1432-42.
11. Marshall SM. HOPE for all people with diabetes? Heart Outcomes Prevention Evaluation.
Diabet Med, 2000; 17 (Suppl 2): 9-10.
12. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-
lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
attack. Lancet, 2001; 358 (9287) 1033-41.
13. Tuomilehto J, Rastenyte D, Jousilahti P, Sarti C, Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor
for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish population. Stroke,
1996; 27 (2): 210-5.
14. Simpson RK Jr, Contant CF, Fischer DK, Cech DA, Robertson CS, Narayan RK. The influence of
diabetes mellitus on outcome from subarachnoid hemorrhage. Diabetes Res, 1991; 16 (4):
165-9.
15. Amarenco P et al: Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)
Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med,
2006; 355 (6): 549–59.
16. Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex and
blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000
vascular deaths. Lancet, 2007; 370:1829-1839.
17. Amarenco P and Steg PG. The paradox of cholesterol and stroke. Lancet, 2007;
370:1803-1804.
18. The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as
secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet, 1991; 338: 1345-9.
19 ||¯|/ StuJv ´.cup |cos .sp|.|r .|oct t|o ..to c| c.t...ct |c.n.t|cr` ´.csssoct|cr.|
results during a randomised double-blind placebo controlled trial to prevent serious
vascular events. Br J Ophthalmol, 1992; 76 (5): 259-61.
20. The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient
ischemic attack or nondisabling ischemic stroke. Stroke, 1993; 24 (4): 543-8.
21. Jamieson DG, Parekh A, Ezekowitz MD. Review of antiplatelet therapy in secondary
prevention of cerebrovascular events: a need for direct comparisons between antiplatelet
agents. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2005; 10 (3): 153-61.
22. Amarenco P, Donnan GA. Should the MATCH results be extrapolated to all stroke patients
.rJ .|oct crcc|rc t.|.|s ov.|u.t|rc c|cp|Jcc.o| p|us .sp|.|r` St.cko. 2004. 35 (11: 26068
23. Diener HC, Cunha L, Forbes C for European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and
acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
24. Diener HC. How much esprit is in ESPRIT?. Stroke 2006; 37 (11): 2856-7.
25. http://www.eusi-stroke.org/pdf/EUSI.
26. Žvan B. Protiagregacijska zdravila v sekundarni preventivi ishemičnega možganskožilnega
dogodka. Slovenska priporočila. Slov Kardiol, 2007; 4: 136-9.
27. Sacco RL et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or
transient ischemic attack. Stroke, 2006; 37: 577-617.
28. Goldstein LB et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular
Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism
Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:
the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37 (6):
1583-633.
29. Accetto R, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za obravnavo arterijske
hipertenzije. Zdrav Vestn, 2004; 73: 477-558.
30. Ryden L et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society
of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on
Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of
the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2007; 28 (1): 88-
136.
31. Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov.V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna
možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119–31.
32. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary
heart disease and a broad range of initial cholesterol levels: the Long-Term Intervention With
Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med, 1998; 339: 1349–57.
33 |o|c|..J |. |||sscr b+. |csorov|st | ¯|o o|oct c| |crcto.n |rtors||oJ |rsu||r t.o.tnort cr
the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;
329: 304–9.
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
138 139
34. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N,
Shichiri M. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular
complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a
randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract, 1995; 28: 103–17.
35. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr
cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.
Diabetes Care, 1993; 16: 434–44.
36. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 1998; 352: 837–53.
37. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care,
2004; 27: S1–S143.
38 boro|c|.| o|oct c| c..ct|J orJ..to.octcnv |r svnptcn.t|c p.t|orts .|t| ||c|c..Jo
carotid stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.
N Engl J Med, 1991; 325: 445–453.
39. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with
severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis: European Carotid Surgery Trialists’
Collaborative Group. Lancet, 1991; 337: 1235–1243.
40. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, Colling C, Eskridge
J, Deykin D, Winn HR. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in
svnptcn.t|c c..ct|J storcs|s \oto..rs /|.|.s ´ccpo..t|vo StuJ|os |.cc..n 309 ¯.|.||st
Group. JAMA, 1991; 266: 3289–3294.
41. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett
GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotid
endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis: North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med, 1998;
339: 1415–1425.
42. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results
of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379–1387.
43. Streifler JY, Eliasziw M, Benavente OR, Harbison JW, Hachinski VC, Barnett HJ, Simard D. The
risk of stroke in patients with first-ever retinal vs hemispheric transient ischemic attacks and
high-grade carotid stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.
Arch Neurol, 1995; 52: 246–249.
44. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Carotid Endarterectomy
Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to
clinical subgroups and timing of surgery. Lancet, 2004; 363: 915–924.
45. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke:
results of an international randomized trial: the EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med,
1985; 313: 1191–1200.
46. Jordan WD Jr, Voellinger DC, Fisher WS, Redden D, McDowell HA. A comparison of carotid
angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg,
1998; 28: 397–402; discussion 402–393.
47. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N, Lloyd AJ, London NJ, Bell PR.
Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a
stopped trial. J Vasc Surg, 1998; 28: 326–334.
48. Higashida RT, Meyers PM, Phatouros CC, Connors JJ 3rd, Barr JD, Sacks D, for the Technology
Assessment Committees of the American Society of Interventional, Therapeutic
Neuroradiology and the Society of Interventional Radiology. Reporting standards for
carotid artery angioplasty and stent placement. Stroke, 2004; 35: e112–e134.
49. Storey GS, Marks MP, Dake M, Norbash AM, Steinberg GK. Vertebral artery stenting following
percutaneous transluminal angioplasty: technical note. J Neurosurg, 1996; 84: 883–887.
50. Chastain HD 2nd, Campbell MS, Iyer S, Roubin GS, Vitek J, Mathur A, Al-Mubarak NA, Terry
JB, Yates V, Kretzer K, Alred D, Gomez CR. Extracranial vertebral artery stent placement: in-
hospital and follow-up results. J Neurosurg, 1999; 91: 547–552.
51. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, Lempert TE, Meyers PM, Gress DR, Dowd CF,
Halbach VV. Treatment of posterior circulation ischemia with extracranial percutaneous
balloon angioplasty and stent placement. Stroke, 1999; 30: 2073–2085.
52. Piotin M, Spelle L, Martin JB, Weill A, Rancurel G, Ross IB, Rufenacht DA, Chiras J. Percutaneous
transluminal angioplasty and stenting of the proximal vertebral artery for symptomatic
stenosis. AJNR Am J Neuroradiol, 2000; 21: 727–731.
53. Jenkins JS, White CJ, Ramee SR, Collins TJ, Chilakamarri VK, McKinley KL, Jain SP. Vertebral
artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv, 2001; 54: 1–5.
54. Bogousslavsky J, Barnett HJ, Fox AJ, Hachinski VC, Taylor W. Atherosclerotic disease of the
middle cerebral artery. Stroke, 1986; 17: 1112–1120.
55. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR,
Chaturvedi S, Kasner SE, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG, for the Warfarin-Aspirin
Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. Comparison of warfarin and aspirin for
symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med, 2005; 352: 1305–1316.
56. Marks M, Marcellus M, Do H, Steinberg GK, Tong DC, Albert G. Primary angioplasty for
symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis: long term follow-up. Stroke, 2004; 35:
258.
57. SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the
Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke, 2004; 35: 1388–1392.
58. Žvan B. Obravnava bolnikov s karotidno boleznijo.V: Tetičkovi E, Žvan B, ur. Možganska kap
– do kdaj. Kapital: Maribor, 2007; 171-78.
59. American Diabetes Association. Introduction. Diabetes Care, 2007; 30 (Suppl 1): S1-S2.
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV S PREHODNIM ISHEMIČNIM NAPADOM
ATEROTROMBOTIČNEGA IZVORA
141
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI
BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
Bojana Žvan
1
, Fajko F. Bajrović
2
1
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
2
Inštitut za patofziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani in Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
15
Uvod
I
shemična možganska kap je v približno 20 % posledica kardiogenih embolizmov (1,
2). V primerjavi z drugimi vrstami teh kapi je kardioembolična ishemična možganska
kap običajno obsežnejša, bolj nagnjena k ponovitvam in povezana z večjo telesno
onesposobljenostjo ter smrtnostjo (3, 4, 5).
Kardiogeni embolizmi lahko nastanejo zaradi različnih motenj srčnega ritma in motnje
mehanike srca (tabela 1). Med njimi so najpogostejše: nevalvularna atrijska fibrilacija,
bolezen srčnih zaklopk in disfunkcija levega prekata zaradi ishemične bolezni srca ali
dilatativne kardiomiopatije (6).
Tabela 1. Izvor kardiogenih embolizmov in tveganje za možganskožilne ishemične dogodke
(prirejeno po ref. 7).
Visoko tveganje Nizko tveganje / Neznano tveganje
Atrij
Atrijska fibrilacija Odprto ovalno okno
Undulacija atrijev Anevrizma atrijskega pretina
Bolezen sinusnega vozla
Trombus
Miksom
Zaklopke
Mitralna stenoza Kalcinacije obroča mitralne zaklopke
Umetne zaklopke Prolaps mitralne zaklopke
Endokarditis Kalcinirana aortna stenoza
Ventrikel
Trombus Akinetičen / diskinetičen del ventrikularne stene
Miksom Hipertrofična kardiomiopatija
Svež miokardni infarkt / akutni
koronarni sindrom
Kongestivna odpoved srca
Dilatativna kardiomiopatija
142 143
Relativno tveganje za kardioembolično ishemično možgansko kap se med posameznimi
srčnimi boleznimi razlikuje in je odvisno tudi od starosti in drugih spremljajočih bolezni
(7). Pri ogroženih bolnikih je pogosto težavno ugotoviti stopnjo tveganja za ishemično
možgansko kap ali njen natančen mehanizem, zato je za protitrombotično zdravljenje
težavno izbrati med protiagregacijskimi in protikoagulantnimi zdravili (8, 9, 10).
V pričujočem prispevku obravnavamo priporočila za preprečevanje kardioembolične
ishemične možganske kapi in prehodne ishemične motnje pri nekaterih pogostnejših
boleznih srca. V besedilu ponekod uporabljamo tudi poimenovanje možganskožilni
ishemični dogodek, ki zajema obe - ishemično možgansko kap in prehodno ishemično
motnjo.
Izvor in preprečevanje kardiogenih embolizmov
Atrijska fibrilacija / undulacija
Atrijska fibrilacija je s povprečno prevalenco 5,5 % najpogostnejša motnja srčnega
ritma pri odraslih in najpogostnejši dejavnik tveganja za kardioembolično ishemično
možgansko kap. V Evropi je prevalenca atrijske fibrilacije do šestdesetega leta redka (0,7
%), potem pa narašča in v starostni skupini nad 85 let doseže 17,8 % (11). Ocenjujejo, da
jo ima v Sloveniji 15.000 oseb.
Incidenca ishemične možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo brez
protitrombotične zaščite je v povprečju 4,5 % na leto. Torej je kar 4- do 5-krat pogostejša
kot pri osebah s sinusnim ritmom in bolnikih z dodatnimi dejavniki tveganja, kot so
prebolela ishemična možganska kap ali prehodna ishemična motnja in sistemska
embolija, starost nad 75 let, arterijska hipertenzija, zmerno do močno zmanjšana
funkcija levega prekata, srčno popuščanje in sladkorna bolezen, pri katerih lahko doseže
13 % na leto (12, 13). Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo je večina ishemičnih možganskih
kapi posledica kardiogenih embolizmov iz levega preddvora ali njegove avrikule,
majhen delež pa nastane zaradi spremljajočih žilnih bolezni, ki so pogoste predvsem
pri starejših (12).
Analiza randomiziranih kliničnih raziskav je pokazala, da protitrombotično zdravljenje
pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo pomembno zmanjša tveganje za ishemično možgansko
kap. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki so jemali varfarin, se je v primerjavi z bolniki v
kontrolni placebni skupini relativno tveganje za ishemično možgansko kap zmanjšalo
v povprečju za 68 % (50 do 79 %), njena absolutna pogostnost v enem letu pa s 4,5 na
1,4 % (12, 14). Da bi preprečili eno ishemično možgansko kap, moramo letno zdraviti s
protikoagulantnimi zdravili 37 bolnikov z atrijsko fibrilacijo. Pri bolnikih, ki so že doživeli
možganskožilni ishemični dogodek in jih zato spremlja večje relativno tveganje njegove
ponovitve, se je z ustreznim protikoagulantnim zdravljenjem absolutna pogostnost
ponovnih ishemičnih možganskih kapi ali prehodni ishemični motnji v enem letu
zmanjšala s 15 na 5 % (9, 15). Da bi preprečili eno ponovno ishemično možgansko
kap, moramo letno zdraviti le 12 bolnikov s prebolelim možganskožilnim ishemičnim
dogodkom. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki so jemali Aspirin, se je v primerjavi z bolniki
v kontrolni placebni skupini relativno tveganje za ishemično možgansko kap zmanjšalo v
povprečju za 21 (0 do 39) % (16). Ustrezen odmerek varfarina pa je tveganje za ishemično
možgansko kap v primerjavi z Aspirinom zmanjšal za 45 % (16, 17, 18). Kombinacija
Aspirina in klopidogrela je bila le za polovico tako učinkovita kot protikoagulantna
zaščita, hkrati pa jo je spremljalo enako tveganje za krvavitev (19). V teh raziskavah je bila
letna incidenca večjih krvavitev pri bolnikih na protikoagulantnem zdravljenju 1,3 %, pri
tistih na protiagregacijskem ali placebnem zdravljenju pa 1 % (20).
Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo je protikoagulantno zdravljenje v območju INR
(internacionalnega normaliziranega razmerja) med 2 in 3 učinkovito zmanjšalo
tveganje za ishemično možgansko kap, hkrati pa ostalo razmeroma varno (15, 21,
22). Protikolagulantno zdravljenje pri INR pod 2 ni zadovoljivo, večje nad 5 pa močno
poveča tveganje za krvavitev (8). Tveganje za krvavitev se močno poveča tudi ob
sočasni arterijski hipertenziji, po predhodnem možganskožilnem ishemičnem dogodku,
gastrointestinalni krvavitvi ali med sočasno uporabo nesteroidnih antirevmatikov in s
starostjo (23). Zato za zmanjšanje tveganja krvavitve pri starejših bolnikih od 75 let, ki
imajo povečano tveganje za krvavitev in niso preboleli možganske kapi ali sistemske
embolije, nekateri priporočajo protikoagulantno zdravljenje v območju INR 1,6 do 2,5
(21, 22, 24).
Razpoložljivi podatki kažejo, da pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo protikoagulantno
zdravljenje učinkoviteje preprečuje ishemično možgansko kap kot protiagregacijsko,
toda poveča tveganje za krvavitev. Pri optimizaciji antitrombotičnega režima za
preprečevanje ishemične možganske kapi ob čim manjšem tveganju za krvavitev, si
pri posameznem bolniku z atrijsko fibrilacijo lahko pomagamo z lestvicami ogroženosti,
ki upoštevajo dejavnike tveganja za ponoven možganskožilni ishemični dogodek, kot
so prebolela ishemična možganska kap ali prehodna ishemična motnja in sistemska
embolija, starost, arterijska hipertenzija, zmerno do močno zmanjšana funkcija levega
prekata, srčno popuščanje in sladkorna bolezen (25). Primer uveljavljene lestvice
za ogroženost je CHADS2 (congestive heart failure, hypertension, age >75 years,
diabetes mellitus, and prior stroke or TIA), ki vsebuje neodvisne dejavnike tveganja za
možgannskožilni ishemični dogodek pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (tabela 2). Po tej
lestvici ocenijo dejavnike tveganja tsakole: z eno točko kongestivno srčno odpoved,
arterijsko hipertenzijo, starost več kot 75 let in sladkorno bolezen, z dvema točkama
pa predhodno ishemično možgansko kap ali prehodno ishemično motnjo. Na podlagi
točkovanja lahko ocenimo ogroženost posameznega bolnika za možganskožilni
ishemični dogodek. Tako imajo npr. bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki so mlajši od 75 let,
majhno tveganje , zato je zanje zadovoljiva protiagregacijska zaščita z Aspirinom. Bolniki
z atrijsko fibrilacijo, ki po tej lestvici zberejo 3 ali več točk, spremlja visoko tveganje
za možganskožilni ishemični dogodek, zato je zanje priporočljivo protikoagulantno
zdravljenje. Očitna pomanjkljivost lestvice CHADS2 je, da bolniki, ki so preboleli
možganskožilni ishemični dogodek, dobijo le dve točki in je zato njihovo tveganje za
ponovitev tega dogodka ocenjeno za zmerno, čeprav je dejansko veliko (25). Zato takim
bolnikom priporočamo protikoagulantno zdravljenje ne glede na oceno ogroženosti
po lestvici CHADS2. Razumljivo je, da moramo pri odločanju o antitrombotičnem
zdravljenju upoštevati bolnikovo splošno stanje, tveganje za krvavitev in možnost dobre
kontrole razmerja INR (ki je 2 do 3; če je bolnik starejši od 75 let, pa 1,6 do 2,5).
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
144 145
Avtorjema prispevka niso znane randomizirane kontrolirane klinične raziskave o
povezanosti možgansko žilnega dogodka in atrijske undulacije. Rezultati manjših
prospektivnih raziskav posameznih primerov pa kažejo, da je tveganje zanj pri bolnikih
z atrijsko undulacijo podobno kot pri tistih z atrijsko fibrilacijo (26, 27). Nepričakovano
veliko tveganje pri bolnikih z atrijsko undulacijo je delno mogoče razložiti z dejstvom,
da nekateri od njih pozneje razvijejo atrijsko fibrilacijo in da se atrijska undulacija z
njo izmenjuje. Zato smernice priporočajo, da je treba bolnike z atrijsko undulacijo
obravnavati enako kot tiste z atrijsko fibralicijo (20).
Umetne srčne zaklopke
V Sloveniji letno vstavijo umetne zaklopke 400 do 500 bolnikom (28). Tveganje za
trombembolijo je pri bioloških zaklopkah povečano le v zgodnjem obdobju po operaciji,
pri mehanskih zaklopkah pa vse življenje (28). Protikoagulantna zaščita pri bolnikih z
umetno zaklopko pomembno zmanjša absolutno tveganje za trombembolični dogodek
z 10 do 30 % na 1 do 4 % na leto (28, 29). Zato ne glede na prisotnost atrijske fibrilacije
ali druge dejavnike tveganja vsem bolnikom z mehansko srčno zaklopko priporočamo
doživljenjsko protikoagulantno zdravljenje (Bonow, 1998), tistim z biološko srčno
zaklopko pa 3 mesece po operaciji, nato nadaljujemo protiagregacijsko zdravljenje z
Aspirinom po 100 mg na dan (28, 30, 31).
Za bolnike z mehansko srčno zaklopko brez pridruženih bolezni, ki povečujejo tveganje
za trombembolijo, velja ciljno območje INR 2,0 do 3,0. Če bolnike spremlja veliko ali zelo
veliko tveganje za trombembolijo (prebolela ishemična možganska kap ali prehodna
sihemična motnja ali imajo mehansko zaklopko z zamreženo kroglico na aortnem
položaju), je njihovo ciljno območje INR 2,5 do 3,5. Za vse z mehansko trikuspidalno in
mitralno srčno zaklopko je ciljno območje INR 2,5 do 3,5, za bolnike z biološko zaklopko
pa INR 2 do 3 (28, 29).
Bolnikom z umetnimi srčnimi zaklopkami, ki utrpijo trombembolični dogodek kljub
urejenemu protikoagulantnemu zdravljenju, dodamo Aspirin po 100 mg na dan. Pri
bolnikih s ciljnim območjem INR 2,0 do 3,0 lahko namesto dodatka Aspirina povečamo
jakost protikoagulantnega zdravljenja z večjim ciljnim območjem INR 2,5 do 3,5 (29,
30).
Bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami sodijo v skupino bolnikov z zelo velikim
tveganjem za trombembolijo, zato jih pripravimo na operativni poseg ali poseg
interventne radiologije tako, da prekinemo oralno protikoagulantno zdravljenje ter
prehodno uvedemo nizkomolekulni heparin v terapevtskem odmerku (tabela 3).
Vse majhne posege opravimo v območju INR 2,0 do 2,5, ne da bi prekinili oralno
protikoagulantno zdravljenje (24).
Stenoza in prolaps mitralne zaklopke
Stenoza (zožitev) mitralne zaklopke je posledica zadebelitve in slabše gibljivosti lističev
mitralne zaklopke. Bolezen je večinoma posledica prebolele revmatične vročice, redkeje
pa jo povzročajo endokarditis, kalcinacija mitralnega obroča, prirojene okvare, sistemski
eritematozni lupus, karcinoza srca, fibroza endomiokarda ali revmatoidni artritis (32).
Sistemsko trombembolijo doživi 13 do 26 % bolnikov s stenozo mitralne zaklopke
(30, 31). Tveganje je večje pri starejših in tistih s sočasno atrijsko fibrilacijo (30, 31).
Retrospektivne raziskave kažejo, da protikoagulantno zdravljenje zmanjša tveganje za
sistemsko trombembolijo, o čemer pa ni randomiziranih prospektivnih raziskav (30, 31).
Prolaps mitralne zaklopke pomeni bočenje lističev mitralne zaklopke v levi atrij med
sistolo in je najpogostnejša hiba srčnih zaklopk pri odraslih. Prevalenca prolapsa
mitralne zaklopke je majhna med mladimi bolniki, ki so utrpeli kardioembolični
možganskožilni ishemični dogodek, in podobna kot v splošni populaciji (2,4 %) (33,
34). Kljub temu bolnikom s prolapsom mitralne zaklopke, ki so utrpeli možganskožilni
ishemični dogodek in pri njih ne ugotovimo drugega vzroka za možgansko ishemijo,
za sekundarno preventivo priporočamo protiagregacijsko zdravljenje (29, 30, 31). Za
bolnike s prolapsom mitralne zaklopke, ki so utrpeli možganskožilni ishemični dogodek
ali imajo sistemske embolizme kljub protiagregacijskemu zdravljenju. je priporočljiva
zamenjava protiagregacijskega zdravljenja s protikoagulantnim (29). Bolnikom s stenozo
mitralne zaklopke s sočasno atrijsko fibrilacijo in tistim z ohranjenim sinusnim ritmom,
ki imajo velikost levega ventrikla > 5,5 cm, priporočamp trajno protikoagulantno
zdravljenje (28). Ciljno območje INR je 2,0 do 3,0. Bolnikom s stenozo ali prolapsom
mitralne zaklopke, ki so doživeli prehodni ishemični napad ali ishemično možgansko
kap, priporočamo dodatno jemanje Aspirina po100 mg na dan. Bolnikom s stenozo
mitralne zaklopke pa se lahko povečamo tudi jakost protikoagulantnega zdravljenja v
večjem območju INR 2,5 do 3,5 (29).
Bolniki s stenozo mitralne zaklopke, ki prejemajo protikoagulantna zdravila, morajo
poleg običajnih postopkov, ki veljajo za pripravo na poseg, prejeti ustrezno antibiotično
zaščito proti infekcijskemu endokarditisu; enako velja za bolnike s prolapsom mitralne
zaklopke s sočasno mitralno insuficienco (32).
Odprto ovalno okno in anevrizma atrijskega pretina
Odprto ovalno okno odkrijemo pri približno 30 % posameznikov splošne populacije
in pri približno 40 % bolnikov z možganskožilnim ishemičnim dogodkom, ki so mlajši
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
Tabela 2. Tveganje za možganskožilni ishemični dogodek po lestvici CHADS2 za ogroženost in
priporočila za protitrombotično zdravljenje pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo
(prirejeno po literaturi 8)
CHADS2
lestvica
Raven tveganja Pogostnost IMK
Priporočila za
antitrombotično zdravljenje
0 nizko 1,0 % / leto Aspirin
1 nizko–zmerno 1,5 % / leto Varfarin (INR 2 – 3) ali Aspirin
2* zmerno 2,5 % / leto Varfarin (INR 2 – 3)†
3 visoko 5 % / leto Varfarin (INR 2 – 3)‡
4 zelo visoko >7 % / leto

Srčno popuščanje, arterijsko hipertenzijo, starost >75 let, ali sladkorno bolezen točkujemo z
eno točko. Ishemično možgansko kap (IMK) ali prehodno ishemično motnjo (PIM) točkujemo
z dvema točkama. Vsota točk predstavlja oceno ogroženosti po CHADS2 lestvici.
* Vsi bolniki z nevalvularno AF, ki so preboleli IMK ali TIA sodijo v skupino z visokim tveganjem
morajo biti zdravljeni s protikoagulacijskimi zdravili ne glede na oceno po CHADS2 lestvici.
† Upoštevamo bolnikovo stanje, tveganje za krvavitev in možnost dobre kontrole INR.
‡ Pri bolnikih, ki so starejši od 75 let nekateri priporočajo območje INR 1,6–2,5.
146 147
od 55 let (35, 36). Mehanizem, prek katerega to okno lahko povzroči možganskožilni
ishemični dogodek je paradoksna embolija. Slednja nastane, če embolus, medtem ko
tlak v desnem atriju preseže onega v levem, npr. med Valsalvinim manevrom, kihanjem
ali kašljanjem, prestopi skozi patološko povezavo med desnim in levim atrijem iz
venskega v arterijski del krvnega obtoka. Paradoksna embolija najpogosteje povzroči
možganskožilni ishemični dogodek, redkeje pa sistemski trombembolični dogodek (36).
Za diagnozo paradoksna možganska embolija zaradi odprtega ovalnega okna morajo
biti poleg njega izpolnjeni tudi naslednji pogoji: Valsalvin manever neposredno pred
možganskožilnim ishemičnim dogodkom in sočasna globoka venska tromboza, pljučni
embolizmi ali neposreden dokaz trombusa in situ zaradi hiperkoagulabilnega stanja.
Pri tem moramo izključiti morebitni vzrok embolizmov v pljučnih venah, votlinah in
zaklopkah levega srca, ascendentni aorti vratnih zunajlobanjskih arterij in v arterijah na
bazi lobanje (37).
Anevrizmo atrijskega pretina najdemo pri 0,2 do 4 % bolnikov, ki so jih napotili na
transezofagealno ultrazvočno preiskavo (37). Anevrizma atrijskega pretina lahko
povzroči možgansskožilni ishemični dogodek prek paradoksne embolije trombusa, ki
izvira iz anevrizme, ali prek indukcije supraventrikularne aritmije (37).
Tveganje za možganskožilni ishemični dogodek v povezavi z odprtim ovalnim oknom
in anevrizmo atrijskega pretina ni natančno opredeljeno, zato tudi priporočila za
njegovo preprečevanje niso povsem enotna (7, 23). V raziskavi PFO-ASA so bolnikom z
ishemično možgansko kapjo neznanega izvora sledili 4 leta ob sekundarni preventivi z
Aspirinom po 300 mg na dan (37). Ugotovili so, da je tveganje za ponovno ishemično
možgansko kap pri bolnikih z odprtim ovalnim oknom znašalo 2,3 %, pri bolnikih s tem
oknom in anevrizmo atrijskega pretina 15,2 % in pri bolnikih brez odprtega ovalnega
okna in brez anevrizme atrijskega pretina 4,2 %. Pri bolnikih, ki so imeli samo anevrizmo
atrijskega pretina, ni bilo ponovnih ishemičnih možganskih kapi. Torej je bilo tveganje
njene ponovitve pri bolnikih z odprtim ovalnim oknom in tistih brez njega enako.
Povečano tveganje so ugotovili le pri skupini bolnikov z odprtim ovalnim oknom in
anevrizmo atrijskega pretina. V raziskavi PICCS so ugotovili, da pri bolnikih z odprtim
ovalnim oknom tveganje za ponovno ishemično možgansko kap ni odvisno od izbire
sekundarne preventive med Aspirinom ali varfarinom (38). Zato je za vse z odprtim
ovalnim oknom protikoagulantno zdravljenje priporočljivo le, če imajo dodatne
dejavnike tveganja za trombembolijo, kot so anevrizma atrijskega pretina, globoka
venska tromboza ali pljučna embolija ali obe. Njihovo ciljno območje je INR 2,0 do 3.
Drugim bolnikom priporočamo protiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom po 50 do 325
mg dnevno, kombinacijo Aspirina in dipiridamola (50/200 mg) ali klopidogrel 75 mg
dnevno (7, 38).
Pri bolnikih s paradoksno embolijo, ki doživijo ponovni možganskožilni ishemični
dogodek kljub urejenemu protikoagulantnemu zdravljenju, se lahko odločimo za
perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna. Če posega ni mogoče izvesti, dodamo
protikoagulantni zaščiti še Aspirin po 100 mg na dan. V prvih šestih mesecih po vstavitvi
zapirala morajo bolniki pred operacijami ali posegi interventne radiologije prejeti zaščito
z antibiotiki (24).
Koronarna bolezen
Miokardni infarkt in akutni koronarni sindrom redko povzročata možgansko kap.
Ocenjeno tveganje za možgansko kap je ob miokardnem infarktu približno 1 do 2 %
na leto, pri akutnem koronarnem sindromu pa 0,8 % v prvih treh mesecih (39, 40, 41).
V večini primerov je možganska kap po miokardnem infarktu ali akutnem koronarnem
sindromu ishemična, vendar je zaradi trombolitičnega zdravljenja znotraj 24 ur po
akutnem dogodku možna tudi hemoragična (39, 40, 41). Mehanizem ishemične
možganske kapi po miokardnem infarktu ali akutnem koronarnem sindromu ni povsem
jasen (23). S kardiogenimi embolizmi zaradi atrijske fibrilacije ali slabše gibljivosti stene
levega ventrikla je možno razložiti le del ishemične možganske kapi. Njen možni vzrok
zaradi hemodinamičnih motenj in razširjene ateroskleroze so pri teh bolnikih tudi in situ
tromboze ali arterijski embolizmi. Tveganje za ponovni miokardni infarkt, možgansko
kap ali smrt po miokardnem infarktu ali akutnem koronarnem sindromu je bilo
pomembno manjše pri bolnikih, ki so prejemali protikoagulantno zaščito, kot pri tistih
na protiagregacijski zaščiti (42). Za podobno uspešnejšo se je izkazala tudi kombinacija
protiagregacijske zaščite s srednje močno protikoagulantno zaščito.
Bolnikom po akutnem koronarnem dogodku priporočamo za preventivo ishemične
možganske kapi protikoagulantno zdravljenje v kombinaciji z enim protiagregacijskim
zdravilom, praviloma Aspirinom po 100 mg na dan 1 leto, ki jo lahko podaljšamo, če
imajo tudi veliko srčnožilno tveganje. Če obstaja zelo veliko tveganje,, lahko izjemoma
priporočimo še dodatno protiagregacijsko zdravilo klopidogrel po 75 mg na dan (43). Pri
bolnikih z obsežnim sprednjestenskim srčnim infarktom, ki so doživeli možganskožilni
ishemični dogodek, se odločimo za najmanj 3-mesečno protikoagulantno zdravljenje.
Če poleg tega prejemajo tudi protiagregacijsko zdravilo, je zanje priporočeno ciljno
območje INR 2,0 do 3,0, za tiste z velikim tveganjem pa 2,5 do 3,5. V prvih treh mesecih
po akutnem koronarnem sindromu se je treba posegom izogibati. Manjše posege lahko
opravimo ob INR 2,0 do 2,5 brez prekinitve protikoagulantnega zdravljenja. Pri bolnikih,
ki poleg njega prejemajo tudi Aspirin, slednjega pred velikimi posegi ukinemo le, če je
tveganje za krvavitev večje kot za ponovni koronarni dogodek. V tem primeru Aspirin
ukinemo 10 dni pred posegom in lahko ponovno uvedemo že 6 ur po posegu. Če bolnik
ob protikoagulantnem zdravilu jemlje tudi klopidogrel, slednjega ukinemo 5 dni pred
posegom. Po posegu ga uvedemo čimprej s prvim odmerkom 600 mg in nadaljujemo z
vzdrževalnim odmerkom 75 mg na dan (44, 45, 46).
Pri bolnikih, ki imajo vstavljeno koronarno žilno opornico, je pomembno preprečevanje
tromboze v njej. Dvotirno protiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom in klopidogrelom
je učinkovitejše od protikoagulantne zaščite. Žilna opornica je lahko kovinska ali
prevlečena s citostatiki, ki upočasnijo njeno preraščanje z endotelijskimi celicami in
tako preprečijo ponovno zožitev koronarne arterije. Bolniki z zelo velikim tveganjem, ki
imajo vstavljeno žilno opornico, morajo pogosto jemati poleg dvojne protiagregacijske
zaščite z Aspirinom in klopidogrelom tudi protikoagulantno zdravilo, kar spremlja veliko
tveganje za krvavitev: 3 % v prvem mesecu in 6,5 % v prvih 7 mesecih (47). Zato je
varneje, da za bolnika, ki potrebuje trajno protikoagulantno zdravljenje, kardiolog poleg
intervencijskega zdravljenja z vstavitvijo koronarne opornice izbere kovinsko opornico,
ki ne zahteva dolgotrajne protiagregacijske kombinacije Aspirina in klopidogrela (47).
Bolniki z velikim in zelo velikim tveganjem in prevlečeno žilno opornico potrebujejo
tritirno zdravljenje v ciljnem območju INR 2,0 do 3,0 eno leto (47). Pri bolnikih, ki ponovno
doživijo možganskožilni ishemični dogodek v času kombiniranega protitrombotičnega
zdravljenja, pa o nadaljnjem protikoagulantnem zdravljenju odloča konzilij v sodelovanju
z intervencijskim kardiologom (46).
Bolnike, pri katerih je poseg nujen v prvem mesecu po vstavitvi kovinske žilne opornice
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
148 149
Kadar je območje INR nad ciljno vrednostjo ob odsotnosti krvavitev, ukrepamo tako, da
zmanjšamo odmerek kumarinov po naslednji shemi (51):
1. Pri porastu INR za 10 % nad zgornjo mejo opustimo 1 odmerek kumarina.
2. Pri porastu INR za 10 do 60 % nad zgornjo mejo: če je vrednost INR manjša od 4, opustimo
1 odmerek kumarinov; če je INR več od 4, opustimo 2 zaporedna odmerka kumarinov. Pri
tem upoštevamo bolnikov odziv na kumarine.
3. Pri porastu INR za 60 do 80 % nad zgornjo mejo kumarin opustimo do kontrole njegove
vrednosti v naslednjih 2 do 3 dneh. Če so pri bolniku prisotni znaki krvavitve, damo
vitamin K po 1 mg peroralno.
4. Pri porastu INR za 160 % nad zgornjo mejo damo bolniku vitamin K: če je vrednost pod 10,
damo 3 mg peroralno, pri INR nad 10 pa 5 mg peroralno. Če ob kontroli vrednost INR še
presega ciljno območje, ponovimo odmerek vitamina K.
Če med protikoagulantnim zdravljenjem nastopi krvavitev, najprej izmerimo INR,
opredelimo pomembnost in mesto krvavitve in nato skladno s tem ukrepamo: ustrezno
prilagodimo protikoagulantno zdravljenje, po potrebi damo vitamin K in diagnostično
pojasnimo vzrok krvavitve. Ob krvavitvi lahko protikoagulantno zdravljenje začasno
opustimo. Pri bolnikih z velikim tveganjem za trombembolijo zdravljenja ne opuščamo
za več kot en teden. Vsi, ki so v zadnjih treh mesecih utrpeli arterijsko embolijo, sodijo v
skupino z zelo velikim tveganjem, zato pri bolnikih z majhno krvavitvijo protikoagulanta
ne opustimo. Odmerek kumarinov prilagodimo tako, da je INR na spodnji meji ciljnega
območja. Če je bolnik ogrožen zaradi obsežne krvavitve, začasno prekinemo zdravljenje
s kumarini in prehodno uvedemo nizkomolekulni heparin v terapevtskem odmerku
(24).
Kadar bolnike z velikim ali zelo velikim tveganjem za trombembolijo pripravljamo na
operacijo ali poseg interventne radiologije in prekinitev oralnega protikoagulantnega
zdravljenja traja več kot en teden, jim prehodno uvedemo nizkomolekulni heparin v
terapevtskem odmerku. Vse majhne posege opravimo ob INR 2,0 do 2,5 brez prekinitve
oralnega protikoagulantnega zdravljenja (24).
Priporočila za preprečevanje kardioemboličnega
možganskožilnega ishemičnega dogodka
Primarna preventiva
1. Bolnikom s kronično atrijsko fibrilacijo ali undulacijo brez drugih dejavnikov tveganja,
ki so stari med 60 in 75 let, priporočamo protikoagulantno zdravljenje z Aspirinom
po 100 mg na dan. V primeru kontraindikacije za jemanje Aspirina priporočamo
klopidogrel po 75 mg na dan. (A).
2. Bolnikom z nevalvularno kronično ali paroksizmalno atrijsko fibrilacijo ali undulacijo
in sladkorno boleznijo (SB) priporočamo dolgotrajno protikoagulantno zdravljenje
z varfarinom v območju INR med 2 in 3 ne glede na prisotnost drugih dejavnikov
tveganja po lestvici ogroženosti CHADS2, kot so starost nad 60 let, arterijska
hipertenzija, disfunkcija levega prekata in druge (A).
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ali v prvem letu po vstavitvi prevlečene žilne opornice, je treba sprejeti v bolnišnico.
Priprava na poseg poteka v sodelovanju intervencijskega kardiologa in ustreznega
konzilija za protikoagulantno zdravljenje (46).
Uvajanje in prekinitev protikoagulacijske zaščite po možganskožilnem
ishemičnem dogodku
Optimalen začetek uvajanja protikoagulantnih zdravil za sekundarno preventivo po
možganskožilnem ishemičnem dogodku ni znan. Njegova zgodnja ponovitev je po
kardioembolični obliki pogostejša kot pri drugih vrstah možganskožilnih ishemičnih
dogodkov (7). Dva tedna po kardioembolični ishemični možganski kapi je pri bolnikih
z atrijsko fibrilacijo tveganje za ponovitev dogodka približno 5-odstotna (17). Ponovitev
je pri teh bolnikih povezana tudi z večjo smrtnostjo (3). Tradicionalno zgodaj uvajamo
protikoagulantno zdravljenje pri manjših kardioemboličnih ishemičnih možganskih
kapeh in prehodnih ishemičnih motnjah, medtem ko je treba pri obsežnih tovrstnih
kapeh zaradi možne hemoragične transformacije pred uvajanjem protikoagulantnega
zdravila ponoviti računalniško tomografijo glave 3 do 5 dni po dogodku (48). Bolniki s
prehodno ishemično motnjo ali manjšo ishemično možgansko kapjo so v raziskavi EAFT
začeli prejemati varfarin 2 tedna po akutnem dogodku, ne da bi imeli zaplete (49).
Odločitev o prekinitvi protikoagulantnega zdravljenja pri bolnikih z velikim tveganjem
za kardiogene embolizme in s hemoragično možgansko kapjo še vedno temelji
predvsem na izkušnjah in presoji dejavnikov tveganja. Pri manjši ishemični možganski
kapi in velikem tveganju za kardioembolizme načeloma protikoagulantnega zdravljenja
ne prekinjamo.
Ukrepanje pri iztirjenju protikoagulantne zaščite med zdravljenjem
bolnikov z kardioemboličnim možganskožilnim ishemičnim dogodkom
Za bolnike s protikoagulantnim zdravljenjem, ki so utrpeli možganskožilni ishemični
dogodek in imajo vrednost INR pod spodnjo mejo ciljnega območja za več kot 30
%, priporočamo dodaten terapevtski odmerek nizkomolekulnega heparina, dokler s
povečanim odmerkom protikoagulanta ne dosežemo terapevtskega območja (tabela
3).
Bolnikom z atrijsko fibrilacijo, ki so utrpeli možganskožilni ishemični dogodek kljub
urejenemu protikoagulantnemu zdravljenju, povečamo odmerek kumarina do območja
INR med 2,5 do 3,5 (22, 24).
Tabela 3. Terapevtski odmerki nizkomolekualrnega heparina (prirejeno po literaturi 50).
Vrsta nizkomolekualrnega heparina Odmerek
deltaparin (Fragmin)
100 IE / kg t.t. / 12 h sc
200 IE / kg t.t. / 24 h sc
enoksaparin (Clexane) 1 mg / kg t.t. / 12 h sc
nadroparin (Fraxiparine) 0,1 ml / 10 kg t.t. / 12 h sc.
nadroparin (Fraxiparine Forte) 0,1 ml / 10 kg t.t. / 24 h sc.
IE - mednarodna enota; t.t. – telesna teža; sc. - subkutano
150 151
3. Bolnikom z atrijsko fibrilacijo in sladkorno boleznijo, ki so starejši od 75 let in imajo
druge dejavnike tveganja po lestvici ogroženosti CHADS2, za zmanjšanje tveganja za
krvavitev priporočamo dolgotrajno manj intenzivno protikoagulantno zdravljenje z
varfarinom v ciljnem območju INR 1,6 do 2 (C).
4. Bolnikom s kronično ali paroksizmalno atrijsko fibrilacijo ali undulacijo in prebolelo
sistemsko embolijo priporočamo dolgotrajno protikoagulantno zdravljenje z varfarinom
v ciljnem območju INR 2 do 3, vendar ne bolnikom s pridruženimi boleznimi, kot so
epilepsija, huda demenca ali krvavitve iz prebavil (B).
5. Bolnikom z dejavniki tveganja po lestvici ogroženosti CHADS2, ki ne morejo prejemati
varfarina zaradi kontraindikacij, priporočamo Aspirin (A).
6. Bolnikom z mehanično srčno zaklopko je treba ne glede na prisotnost atrijske fibrilacije
ali druge dejavnike tveganja priporočiti doživljenjsko protikoagulantno zaščito z
varfarinom. Bolnike z biološko srčno zaklopko zdravimo s protikoagulantnimi zdravili 3
mesece po operaciji, nato nadaljujemo s protiagregacijskim zdravljenjem z Aspirinom
po 100 mg na dan. Pri bolnikih z mehanično srčno zaklopko brez pridruženih bolezni,
ki povečajo tveganje za trombembolijo je ciljno območje INR 2,0 do 3,0. Pri bolnikih
z velikim in zelo velikim tveganjem in pri tistih z mehanično zaklopko z zamreženo
kroglico na aortnem položaju je ciljno območje INR 2,5 do 3,5. Pri vseh bolnikih z
mehanično trikuspidalno in mitralno srčno zaklopko je ciljno območje INR 2,5 do 3,5, pri
tistih z biološko zaklopko pa 2 do 3 (B).
7. Bolnikom s stenozo mitralne zaklopke, ki imajo sočasno atrijsko fibrilacijo, in tistim z
velikostjo levega prekata > 5,5 cm in še ohranjenim sinusnim ritmom priporočamo
trajno protikoagulantno zdravljenje v območju INR 2,0 do 3,0 ( C).
8. Pri bolnikih z odprtim ovalnim oknom je protikoagulantno zdravljenje priporočljivo le,
če imajo dodatne dejavnike tveganja za trombembolijo, kot so anevrizma preddvornega
pretina, venska tromboza ali pljučna embolija ali obe sočasno. Pri teh bolnikih je ciljno
območje INR 2,0 do 3. Drugim bolnikom uvedemo protiagregacijsko zdravljenje z
Aspirinom po 50 do 325 mg na dan, kombinacijo Aspirina in dipiridamola (50/200 mg)
ali klopidogrel po 75 mg na dan (C).
9. Bolnikom s stabilno kronično koronarno boleznijo predpišemo protikoagulantno
zdravilo za tako dolgo, kolikor zahteva indikacija, pri kronični atrijski fibrilaciji pa
doživljenjsko. Bolnikom po akutnem koronarnem dogodku svetujemo protikoagulantno
zdravljenje s kombinacijo enega protiagregacijskega zdravila in praviloma Aspirina po
100 mg na dan 1 leto, katre dajanje lahko podaljšamo tistim z velikim srčnožilnim
tveganjem. Če jih spremlja zelo veliko tveganje, jim lahko izjemoma priporočimo še
dodatno protiagregacijsko zdravilo, npr. klopidogrel po 75 mg na dan. Pri bolnikih z
obsežnim sprednjestenskim srčnim infarktom, ki so doživeli sistemski trombembolični
dogodek, se odločimo za najmanj 3-mesečno protikoagulantno zdravljenje. Če bolniki
ob njem prejemajo tudi protiagregacijsko zdravilo, je ciljno območje INR 2,0 do 3,0, pri
tistih z velikim tveganjem pa se lahko odločimo vrednost 2,5 do 3,5 (B).
10. Za bolnike, ki ob vstavljeni koronarni opornici potrebuje trajno protikoagulantno
zdravljenje, je varneje, da kardiolog izbere kovinsko opornico, ki ne zahteva dolgotrajne
protiagregacijske kombinacije Aspirina in klopidogrela. Bolniki z velikim in zelo velikim
tveganjem in prevlečeno žilno opornico potrebujejo enoletno tritirno zdravljenje v
območju INR 2,0 do 3,0 (E).
Sekundarna preventiva
1. Bolnikom s prebolelo ishemično možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim
napadom in kronično ali paroksizmalno atrijsko fibrilacijo ali undulacijo priporočamo
dolgotrajno protikoagulantno zdravljenje z varfarinom v ciljnem območju INR 2,0 do
3,0, ne pa tudi tistim s pridruženimi boleznimi, kot so epilepsija, huda demenca ali
velika krvavitev (A).
2. Bolnikom z umetno srčno zaklopko in prebolelo ishemično možgansko kapjo ali
prehodnim ishemičnim napadom priporočamo dolgotrajno protikoagulacijsko
zdravljenje z varfarinom v ciljnem območju INR 2,5 do 3,5 (B).
3. Pri bolnikih s paradoksno embolijo, ki doživijo možganskožilni ishemični dogodek
ob terapevtskem območju INR, se lahko odločimo za perkutano zapiranje odprtega
ovalnega okna. Če posega ni mogoče opraviti, dodamo protikoagulantni zaščiti v
ciljnem območju INR 2,0 do 3,0 še Aspirin po 100 mg na dan (C).
4. Bolnikom s prebolelim možganskožilnim ishemičnim dogodkom in kovinsko
koronarno opornico priporočamo tritirno zdravljenje (ki obsega kumarin, Aspirin
po 100 mg na dan in klopidogrel po 75 mg na dan) mesec dni po posegu, nato
preidemo na dvotirno zdravljenje (kumarin in Aspirin po 100 mg na dan). Bolniki s
prevlečeno žilno opornico pa potrebujejo enoletno tritirno zdravljenje v območju
INR 2,0 do 3,0 (C).
5. Pri bolnikih, ki doživijo ponovn ishemično možgansko kap ali prehodno ishemično
motnjo v času kombiniranega protitrobmotičnega zdravljenja, bo o nadaljnjem
zdravljenju odločal konzilij za protikoagulantno zdravljenje v sodelovanju z
intervencijskim kardiologom (E).
6. Bolnikom, ki nimajo dokazane srčnoembolične ishemične možganske kapi ali
prehodnega ishemičnega napada, ne priporočamo protikoagulacijskega zdravljenja
z varfarinom, razen za nekatere posebne primere, kot so aortni aterom, velika
fusiformna anevrizma bazilarne arterije ali disekcija vratne arterije (C).
Tabela 4. Merila za kategorizacijo ravni dokaza za klinična priporočila (prirejeno po literaturi 47).
Raven Opis
A
Jasen dokaz iz dobro izvedenih randomiziranih kontroliranih kliničnih raziskav
z dovolj veliko statistično močjo: multicentričnih raziskav, metaanaliz z izborom
raziskav s kriterijem njihove kakovosti.
Podpora iz dobro izvedenih randomiziranih kontroliranih kliničnih raziskav z dovolj
veliko statistično močjo: dobro izvedene raziskave v enem ali več centrih, metaanaliz
z izborom raziskav s kriterijem njihove kakovosti.
B
Podpora iz dobro izvedenih kohortnih opazovalnih raziskav: prospektivnih raziskav
kohort ali registrov, ali metaanaliz kohortnih raziskav.
C
Podpora iz slabo kontroliranih ali nekontroliranih raziskav: randomiziranih, vendar z
eno ali več napak, ki lahko vplivajo na rezultat.
Podpora iz opazovalnih raziskav z možno napako.
Podpora iz serije primerov ali poročil o primerih.
Sporen dokaz s težo v prid priporočilu.
E Lasten konsenz delovne skupine.
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
152 153
Literatura
1. Bogousslavsky J, Cachin C, Regli F in sod. Cardiac sources of embolism and cerebral
infarction - clinical consequences and vascular concomitants: the Lausanne Stroke Registry.
Neurology, 1991; 41: 855-9.
2. Palacio S, Hart RG. Neurologic manifestations of cardiogenic embolism: an update. Neurol
Clin, 2002; 20: 179-93.
3. Arboix A, García-Eroles L, Oliveres M, Massons JB, Targa C. Clinical predictors of early
embolic recurrence in presumed cardioembolic stroke. Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 345-53.
4 |.|ksscr S|. O|sscr '| Su.v|v.| .rJ .ocu..ort st.ckos |r p.t|orts .|t| J||o.ort subtvpos c|
stroke: a fourteen-year follow-up study. Cerebrovasc Dis, 2001; 12: 171-80.
5. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU. Epidemiology
of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-
term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke, 2001; 32: 2735-
40.
6. Murtagh B, Smalling RW. Cardioembolic stroke. Curr Atheroscler Rep, 2006; 8: 310-6.
7. Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurology, 2003; 2: 177-88.
8. Goldstein LB in sod. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular
Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism
Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:
the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006; 37:
1583-633.
9. Sacco RL in sod. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or
transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council
on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology
affirms the value of this guideline. Stroke, 2006; 37: 577-617.
10. Žvan B. Update in Stroke. Primary and secondary stroke prevention. Neurol Croat, 2007; 56
(Suppl 5): 3-12.
11. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, Stijnen T, Lip
GY, Witteman JC. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam
study. Eur Heart, J 2006; 27: 949-53.
12. Neimenovani avtorji. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial
fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med,
1994; 154: 1449-57.
13. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke, 1991; 22: 983-8.
14. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic therapy
in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest, 2004; 126 (3 Suppl): 429S-56S.
15. The European Atrial Fibrillation Study Group. Optimal oral anticoagulation therapy with
nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med, 1995; 333: 5-
10.
16. Neimenovani avtorji. The efficacy of Aspirin in patients with atrial fibrillation. Analysis of
pooled data from 3 randomized trials. The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med,
1997; 157: 1237-40.
17. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med, 1999; 131: 492-501.
18. van Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A, Connolly S, Petersen P, Koudstaal PJ, Chang
Y, Hellemons B. Oral anticoagulants vs Aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual
patient meta-analysis. JAMA, 2002; 288: 2441-8.
19 /´¯|\| \.|t|rc ´.cup c| t|o /´¯|\| |rvost|c.tc.s. ´crrc||v S. |ccuo '. |..t |. ||o|o. V.
|c|r|cso. S. ´|.c|.v|c|us S. ||o|o. V. |c|r|cso. S. +usu| S ´|cp|Jcc.o| p|us .sp|.|r vo.sus
oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with
Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial.
Lancet, 2006; 367: 1903-12.
20. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic therapy
in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest, 2004; 126 (3 Suppl): 429S-56S.
21 |v|ok |V. Sk.tos S'. S|oo|.r V/. S|rco. || /r .r.|vs|s c| t|o |c.ost o|oct|vo |rtors|tv c|
prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med,
1996; 335: 540-6.
22. Fuster V in sod. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol, 2006; 48 (4): 854-
906.
23. Cervera A, Amaro S, Obach V, Chamorro A. Prevention of ischemic stroke: antithrombotic
therapy in cardiac embolism. Curr Drug Targets, 2007; 8: 824-831.
24. Mavri A, Vene N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. Slovensko zdravniško
društvo – Sekcija za antokoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombolitičnih bolezni
pri Združenju za žilne bolezni: Ljubljana, 2007: 53.
25. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical
classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial
Fibrillation. JAMA, 2001; 285: 2864-70.
26. Halligan SC, Gersh BJ, Brown RD Jr, Rosales AG, Munger TM, Shen WK, Hammill SC, Friedman
PA. The natural history of lone atrial flutter. Ann Intern Med, 2004; 140: 265-8.
27. Lelorier P, Humphries KH, Krahn A, Connolly SJ, Talajic M, Green M, Sheldon R, Dorian P,
|o.n.r |. |o.. ´|. +oo |. ||o|r ´' |.ccrcst|c J||o.orcos bot.oor .t.|.| |b.|||.t|cr .rJ
atrial flutter. Am J Cardiol, 2004; 93: 647-9.
28. Tratar G. Vodenje antikoagulacijskega zdravljenja pri umetnih srčnih zaklopkah. V: Mavri
A, Vene N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. Slovensko zdravniško
društvo – Sekcija za antokoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombolitičnih bolezni
pri Združenju za žilne bolezni: Ljubljana, 2007: 19-22.
29. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic
therapy in valvular heart disease – native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004; 126 (3 Suppl): 457S-82S.
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
154 155
30. Bonow RO in sod. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart
disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart
Disease). J Am Coll Cardiol, 1998; 32: 1486-1588.
31. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, Butchart E, Burckhart D, Bodnar E, Hall R, Delahaye JP,
Horstkotte D, Kremer R in sod. Guidelines for prevention of thromboembolic events in
valvular heart disease. Eur Heart J, 1995; 16: 1320-30.
32. Krevl B, Ostaševski N. Vodenje antikoagulacijskega zdravljenja pri boleznih mitralne
zaklopke. V: Mavri A, Vene N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja.
Slovensko zdravniško društvo – Sekcija za antokoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje
trombolitičnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni: Ljubljana, 2007: 43-8.
33. Freed LA, Levy D, Levine RA, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, Lehman B, Benjamin EJ.
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med, 1999; 341: 1-7.
34 ´||cr |. bucr.rrc |S. 'c|o VV. |o.v|tt V. V..s|.|| '|. ||st|o. '|. |ov|ro |/ |.ck c| ov|Jorco
of an association between mitral-valve prolapse and stroke in young patients. N Engl J Med,
1999; 341: 8-13.
35. Thomas CE. Patent foramen ovale and stroke risk: incidental finding or causal culprit? Semin
Neurol, 2005; 25: 371-5.
36. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vestn, 2006; 75:
93-100.
37. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J; Patent Foramen
Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebrovascular events
associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med, 2001;
345: 1740-6.
38. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP; PFO in Cryptogenic Stroke Study
(||´SS: |rvost|c.tc.s ||oct c| noJ|c.| t.o.tnort |r st.cko p.t|orts .|t| p.tort |c..nor
ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation, 2002; 105: 2625-31.
39. Hess DC, D’Cruz IA, Adams RJ, Nichols FT 3rd. Coronary artery disease, myocardial infarction,
and brain embolism. Neurol Clin, 1993; 11: 399-417.
40. Herlitz J, Holm J, Peterson M, Karlson BW, Evander MH, Erhardt L; LoWASA Study Group.
Factors associated with development of stroke long-term after myocardial infarction:
experiences from the LoWASA trial. J Intern Med, 2005; 257: 201-7.
41 |.ssonVcuss. |. V.|.|ov |\. ´..|.cr|rc ´. ¯.s|ss. ´. S||. ´/. S|nos |'. \||to ||.
´.||| |V. b|.pk.. V\. |o.bv ||. S+V||O|+ .rJ 2rJ S+V||O|+ rvost|c.tc.s |rc|Jorco
and characteristics of stroke during 90-day follow-up in patients stabilized after an acute
coronary syndrome. Am Heart J, 2004; 148: 439-46.
42. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE; Antithrombotics in the
Secondary Preventionof Events in Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group.
Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised
controlled trial. Lancet, 2002; 360: 109-13.
43. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Clopidogrel in Unstable Angina
tc |.ovort |ocu..ort |vorts ¯.|.| |rvost|c.tc.s ||octs c| c|cp|Jcc.o| |r .JJ|t|cr tc .sp|.|r
in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med,
2001; 345: 494-502.
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ZARADI BOLEZNI SRCA – SMERNICE ZA PREPEČEVANJE
MOŽGANSKOŽILNIH ZAPLETOV
44. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus
bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med, 2005; 257:
399-414.
45. Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Can J Anaesth, 2006;
53: S103-12.
46. Vižintin Cuderman T, Vene N, Mavri A, Ostaševski N, Noč M, Čerček M. Vodenje bolnikov z
indikacijo za antikoagulacijsko zdravljenje in sočasno koronarno boleznijo. V: Mavri A, Vene
N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. Slovensko zdravniško društvo
– Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombolitičnih bolezni pri
Združenju za žilne bolezni: Ljubljana, 2007: 53-65.
47. American Diabetes Association. Introduction. Diabetes Care, 2007; 30 (Suppl 1): S1-S2.
48. Yatsu FM, Hart RG, Mohr JP, Grotta JC. Anticoagulation of embolic strokes of cardiac origin:
an update. Neurology, 1988; 38: 314-6.
49. Saxena R, Koudstaal P. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in
patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic
attack. Cochrane Database Syst Rev, 2004; (4): CD000187.
50. Mavri A. Nizkomolekularni heparin. Priloga 6. V: Mavri A, Vene N. Smernice za vodenje
antikoagulacijskega zdravljenja. Slovensko zdravniško društvo – Sekcija za antikoagulacijsko
zdravljenje in preprečevanje trombolitičnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni: Ljubljana,
2007: XII.
51. Mavri A, Tratar G, Krevel B. Ukrepanje ob porastu INR nad ciljno območje ob odsotnosti
krvavitev. Priloga 1. V: Mavri A, Vene N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja.
Slovensko zdravniško društvo – Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje
trombolitičnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni: Ljubljana, 2007: II.
157
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO
PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
Viktor Švigelj
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
16
Uvod
M
ožganska kap pomeni nenaden pojav nevroloških simptomov in znakov, ki
nastanejo zaradi ishemije v možganih ali krvavitve v osrednje živčevje. Je
najpogostnejša akutna nevrološka bolezen, ki zaseda tretje mesto (v nekaterih državah
celo drugo) kot vzrok smrtnosti in prvo kot vzrok invalidnosti (1). Ishemično možgansko
kap utrpi po vsem svetu okoli 6 milijonov (2), v Združenih državah Amerike (ZDA) okoli
700.000 (3) in pri nas okoli 4000 ljudi letno (4). Pred letom 1995, ko je bila končana
raziskava o intravenski uporabi rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena (rt-
PA) (5) pri akutni ishemični možganski kapi, še ni obstajalo uspešno akutno zdravljenje te
bolezni. Omenjeno zdravilo so sicer uporabljali za zdravljenje akutnega srčnega infarkta
in pljučne embolije. Pozneje so njegovo učinkovitost dokazale tudi druge randomizirane
klinične raziskave in podprla še metaanaliza številnih in velikih študij (6). Za rutinsko
klinično uporabo so zdravilo rt-PA ob upoštevanju strogih indikacij najprej registrirali v
ZDA leta 1996 (7), nato v Kanadi leta 1997 (8) in Avstraliji leta 2003 (9). V Evropi so mu
leta 2001 podelili le začasno registracijo (10), ki so jo nato na podlagi multinacionalnega
registra (SITS – Safe Impelmentation of Thrombolysis in Stroke) leta 2007 (11) končno
potrdili za širšo uporabo ob upoštevanju strogega protokola (tabela 1).
Intravensko zdravljenje ishemične možganske kapi z rt-PA ne zmanjša umrljivosti,
vendar pomembno omeji invalidnost, ocenjeno 3 mesece po nastopu možganske kapi
(6). Vse raziskave pa so napovedale tudi večjo verjetnost znotrajmožganske krvavitve v
skupini bolnikov, ki so bili zdravljeni z rt-PA glede na zdravljene s placebom. Ponavadi
je bil izid zdravljenja za bolnike, pri katerih so se pojavile krvavitve, slab. Kljub jasnemu
dokazu o učinkovitosti zdravljenja, so ugotovili, da je število bolnikov, zdravljenih z rt-PA,
pri katerih se pojavi ena krvavitev, približno 42. To statistično pomeni, da bo pri vsakem
42. bolniku, zdravljenem z rt-PA, prišlo do zniotrajmožganske krvavitve (15). Zaradi
kompleksnega razmerja med tveganjem in uspešnostjo je tudi v ZDA še vedno čutiti
odpor nekaterih združenj (npr. American Academy of Emergency Medicine)(16) proti
trombolitičnemu zdravljenju ishemične možganske kapi kot učinkoviti in varni metodi.
Hkrati pa nekatera druga združenja, npr. American Heart Association (17), the National
Stroke Association (18) in American Academy of Neurology (19) striktno priporočajo
intravensko trombolitično zdravljenje z rt-PA.
Ameriško združenje za možgansko kap (The American Stroke Association) predlaga,
naj bolnika in njegove svojce obvestimo pred nameravanim zdravljenjem ishemične
možganske kapi s trombolizo o njegovi koristnosti in tveganosti, kot podobno ravnamo
pred zdravljenjem katerekoli bolezni, bodisi konservativnim ali kirurškim (20). Nekateri
trdijo, da je etično obvezno treba doseči višjo raven informiranega soglasja, kot ga rutinsko
pridobimo v drugih urgentnih situacijah (21). Trenutno še nimamo standardizirane
metode o pridobivanju pristanka bolnika ali njegovega svojca na urgentno zdravljenje
158 159
Tabela 1. Kontraindikacije za trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi.
Bolezen ali stanje
Evropska
unija
ZDA Kanada Slovenija
Znotrajmožganska krvavitev, vidna
na računalniški tomografji možganov
DA DA DA DA
Mlajši od 18 let in starejši od
dopolnjenega 80. leta starosti
DA NE NE DA
Začetek simptomov in znakov
možganske kapi pred več kot 3 urami
DA DA DA DA
Manjši primanjkljaj ali naglo
izboljšanje simptomov in znakov
možganske kapi
DA DA DA DA
Klinično obsežna možganska kap (po
lestvici NIH SS > 25)
DA NE NE DA
Obsežen ishemični primanjkljaj,
viden na računalniški tomografji
možganov
DA
> 1/3
možganske
hemisfere
>1/3
območja
prehrane
SMA
>1/3 območja
prehrane
SMA
Heparin ≤ 48 urah in povečana
vrednost aPTČ
DA DA DA DA
Število trombocitov < 100 000/mm3 DA DA DA DA
Bolnik prejema oralni antikoagulant DA
DA, če je INR
> 1,7
DA, če je
INR >1,7
DA, če je INR
>1,7
Epileptični napad DA DA DA DA*
Možganska kap znotraj 3 mesecev DA DA DA DA
Zaznavna krvavitev ali nedavna
obsežna ali nevarna krvavitev
DA
znotraj 21
dni
znotraj 21
dni
znotraj 21 dni
Znotrajlobanjska krvavitev DA DA DA DA
Sum na subarahnoidno krvavitev DA DA DA DA
Punkcija arterije na mestu, kjer ni
možna kompresija
DA
v zadnjih 7
dneh
v zadnjih 7
dneh
v zadnjih 7
dneh
Bakterijski enokarditis DA NE NE DA
Srčni infarkt v zadnjih 3 mesecih NE DA DA NE
Perikarditis DA NE
po srčnem
infarktu
DA
Večji kriruški poseg
v zadnjiih
3 mesecih
v zadnjih 14
dneh
v zadnjih
14 dneh
v zadnjih
3 mesecih
Večja poškodba v zadnjih 3 mesecih DA
poškodba
glave
poškodba
glave
DA
Sistolični krvni tlak > 185 ali
diastolični > 110 mm Hg ali potreba
po agresivnem terapevtičnem
znižanju visoko zvišanega krvnega
tlaka
DA DA DA DA
Raven sladkorjs v krvi (mmol/l) < 2,7 ali 22,2 < 2,7
< 3 ali
> 22
< 2,7 ali > 20
Znotrajlobanjska neoplazma,
arteriovenska malformacija ali
anevrizma
DA
#
DA DA DA
Prebolela možganska kap in
pridružena sladkorna bolezen
DA NE NE NE
$
Akutni pankretitis DA NE NE NE
Zunanja masaža srca pred < 10 dnevi DA NE NE NE
&
Ulcerativna gastrointestinalna
bolezen v zadnjih 3
mesecih, ezofagealne varice,
anevrizma katerekoli ekstrakranialne
arterije, arteriovenska malformacija
ekstrakranialno
DA NE NE DA
§
Rakasta primarna ali metastazna
bolezen, ektrakranialno
DA NE NE NE
Hudo jetrno obolenje, vključno z
jetrno odpovedjo, cirozo, portalno
hipertenzijo (ezofagealne varice) in
aktivni hepatitis
DA NE NE
DA (če je PČ
< 0,6)
Nosečnost in porod (brez sekcije) DA NE NE NE
Druga stanja, ko zdravnik oceni, da
je verjetnost krvavitve velika, učinek
možne tromboilize pa pričakovano
majhen
NE NE DA
DA (posvet
z izkušenim
nevrologom)
Menstrualna krvavitev NE (14)
ZDA – Združene države Amerike
NIH SS – National Institut of Health Stroke Scale
SMA – srednja možganska arterija
aPTČ – aktivirani parcialni tromboplastinski čas
* če nevrolog oceni, da klinična simptomatika ni posledica epileptičnega napada in to dokažemo
bodisi z računalniško tomografsko angiografijo, magnetno resonančno tomografijo ali
digitalno subtrakcijsko angiografijo, potem tromboliza ni kontraindikacija (12, 13)

#
velja tudi za spremembe, ki so bile zdravljenje kriruško in/ali endovaskularno
$
glede na oceno kvalitete življenja po predhodni možganski kapi (če ocenimo po modificiranem
Rankinu to predhodno stanje z 3-5, ni kandidat za trombolitično zdravljenje)
&
razen v primeru zloma grodnice ali serijskega zloma reber in poškodbe mediastinuma in/ali
plevre
§
V primeru, da je ulcerativna bolezen stabilna (posvet z gastroenterologom), tromboliza ni
kontraindikacija; ostala stanja so kontraindikacija
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
ishemične možganske kapi. V Republiki Sloveniji smo uvedli trombolitično zdravljenje že
leta 1997 v ljubljanskem Univerzitetnem kliničnem centru, šele leta 2003 pa nam ga je
uspelo začeti uveljavljati v večini drugih slovenskih bolnišnic, ki razpolagajo z ustrezno
opremo in možnostjo za tako zdravljenje.
160 161
Naše stališče o soglasju za zdravljenje s trombolizo je že od vsega začetka enako in
obsega seznanitev bolnika ali svojca ali obeh z nameravanim zdravljenjem, kadar je
izvedljivo. Če pa ni možno (npr. zaradi afazije, ker nima svojcev ipd.), praviloma velja,
da se mora zdravnik odločiti v bolnikovo korist, torej za izvedbo trombolitičnega
zdravljenja, pri čemer mora upoštevati vse kriterije (22) in morebitne kontraindikacije
zanj (tabela 1).
Tako že uvodoma prikazujem prednosti in slabosti trombolitičnega zdravljenja ishemične
možganske kapi, katerega izvedba je zaradi številnih kontraindikacij omejena na majhno
število bolnikov. Na tem področju zdravljenja z zdravili je še veliko nedorečenega. Med
drugim so vsekakor pričakovane spremembe protokolov (npr. tromboliza pri starejših
od 80 ali mlajših od 18 let, tromboliza pri ishemični možganski kapi po več kot 3 urah po
nastopu itd.) in potrebne nadaljnje raziskave, ki naj bi prepričale večino zdravstvenega
osebja o uspešnosti do sedaj edinega načina zdravljenja za akutno ishemično
možgansko kap (23).
V nadaljevanju želim prikazati svoje poglede (s stališča nevrologa) na druge načine
zdravljenja, predvsem mehanično odstranjevanje tromba, in možnosti za uvedbo
trombektomije tudi v Sloveniji.
Trombektomija
Kot sem uvodoma prikazal, lahko rt-PA izboljša izid zdravljenja. Ves čas je tudi jasno, da
intravenska uporaba rt-PA povzroči reperfuzijo v veliki arteriji le pri eni petini bolnikov,
od katerih jih manj kot polovica doseže dober izid zdravljenja (5). Najverjetneje zato,
ker na mesto okluzije velike arterije z velikim trombom ali embolusom težko pride po
krvni žili dovolj velika koncentracija rt-PA, ki ga damo intravensko. Poleg tega je v samem
trombu majhna koncentracija plazminogena. Tako bi že intraarterijska tromboliza, kjer
trombolitik vbrizgamo direktno v tromb, lahko pomenila boljši izid zdravljenja. To je
prikazala tudi raziskava PROACT II, saj je bila stopnja rekanalizacije v srednji možganski
arteriji na tak način celo 66-% in izid zdravljenja tudi statistično pomembno boljši (24).
Žal pa enakih rezultatov ni bilo možno doseči pri okluziji v bazilarni arteriji ali drugih,
manjših arterijah, poleg tega so pogosto prisotne še številne kontraindikacije, tudi za
lokalno trombolizo (tabela 1).
Endovaskularna trombektomija je inovativna strategija, kjer poskušamo odpreti
okludirano intrakranialno arterijo z mehanično napravo skozi intraarterijski kateter. S
to tehniko lahko mehanično hitro odpremo okludirano arterijo. Po mnenju mnogih
gre za primerno zdravljenje, celo za bolnike, pri katerih je rt-PA kontraindicirana, ne
glede na to, ali gre za trombus ali embolus. Učinkovitost in varnost tega zdravljenja je
prikazala raziskava MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) celo do
8 ur po nastopu ishemične možganske kapi (25). Z njim so izvedli rekanalizacijo pri 48
% bolnikov, ki so bili vsi neprimerni za zdravljenje z rt-PA. Zato je Ameriško združenje
za hrano in zdravila (Food and drug administration - FDA) registriralo to mehanično
napravo za uporabo pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo.
Tudi rezultati multicentrične študije (26) kažejo na ugoden potek rekanalizacisjkega
zdravljenja ishemične možganske kapi z mehanično odstranitvijo tromba ali embolusa.
Vendar je tak poseg mogoč le v veliki arteriji in je za popoln uspeh potrebno še vseeno
kombinirati zdravljenje z lokalno uporabo trombolitika. Ker pa ni povsem jasno, kako
kombinirati zdravljenje (najprej uporabiti intravensko rt-PA, ki ji sledi mehanična
trombektomija, ali pa kombinacija intravenske in intraarterijske trombolize), bo na
to vprašanje potrebno še odgovoriti. Raziskava, v kateri so kombinirali mehanično,
intravensko in intraarterijsko zdravljenje s trombolitikom, je dosegla visok odstotek
rekanalizacije interne karotidne arterije (slika 1) in ugodnejši izid zdravljenja pri bolnikih,
kjer so jo opravili bodisi samo mehanično ali s kombinacijo več metod (slika 2) (27).
Slika 1. Stopnja rekanalizacije po samo trombektomniji (a), kombinaciji trombektomije in
intraarterijske trombolize (b) in trombektomije po predhodni neuspešni intravenski uporabi
rt-PA (prirejeno po 27)
Slika 2. Izid po kombiniranem mehaničnem in medikamentoznem zdravljenju okludirane
intrakranialne arterije (prirejeno po 27)
Tak način zdravljenja bi bil primeren, če bi najprej v sekundarni bolnišnici začeli
intravensko zdravljenje z rt-PA in nato čim hitreje premestili bolnika v terciarno ustanovo,
kjer je možno tudi endovaskularno zdravljenje. To bi brez dvoma bilo možno izvesti tudi
v Sloveniji, saj imamo dva ustrezna centra (Univerzitetni klinični center v Ljubljani in
Mariboru), ki bi takšno zdravljenje zmogla. Zaenkrat imamo tovrstne izkušnje samo v
Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani, kjer smo že uspešno izvedli endovaskularno
zdravljenje po neuspeli intravenski trombolizi.
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
162 163
Mehanično reperfuzijo okludirane arterije spremljajo tudi določene nevarnosti. Uvajanje
mehanične naprave v arterijo v možganih zahteva določene spretnosti. Tudi v rokah
največjih strokovnjakov se lahko zgodi, da nastane posledično reperfuzijska krvavitev v
možgansko tkivo. V raziskavi PROACT-II (24) je nastopila pri 10 % klinično pomembna
znotrajmožganska krvavitev, povezana s poslabšanjem kliničnega stanja, pri bolnikih,
ki so prejeli rt-PA intraarterijsko, če je le-ta bila dana intravensko, pa je nastopila pri okoli
6 %. V raziskavi MERCI (26) so znotrajmožgansko krvavitev ugotovili pri 7,8 % bolnikov.
Nekatere so bile posledica mehaničnega zapleta, perforacije krvne žile med posegom,
druge pa so nastale zaradi reperfuzije žile v že infarktiranem tkivu možganov. Kot je
razvidno iz te raziskave (26) in drugih (24) je reperfuzijska znotrajmožganska krvavitev
posledica ne le uporabe rt-PA, temveč nastane tudi zaradi ishemične okvare žilne stene
okludirane žile in načina, kako se žila odzove na ponovno vzpostavitev krvnega pretoka.
V neki raziskavi so uporabili nevroprotektivno zdravilo NXY-059 in ugotovili, da se je
pogostnost znotrajmožganskih krvavitev zmanjšala celo pri več kot 50 % bolnikov, in
sicer kot rezultat ugodnega vpliva tega zdravila na endotelne celice krvne žile zaradi
oksidativnega stresa med reperfuzijo (28). Verjetno bi lahko enako ugoden učinek s
tem zdravilom dosegli tudi pri mehanični reperfuziji krvne žile, kar pa bo potrebno še
preveriti v kliničnih raziskavah.
Uspešnost rekanalizacije z intravenskim dajanjem rt-PA je vprašljiva pri okluziji
proksimalnega dela notranje karotidne arterije. V literaturi zasledimo podatke (29,
30) o uspešni mehanični rekanalizaciji okludirane notranje karotidne arterije, vendar
avtorji sodijo, da je pri takem zdravljenju potrebna previdnost, saj je uspešnost verjetno
odvisna tudi od prisotnosti kolateralnega krvnega obtoka, časa po nastopu okluzije,
možnosti zdravljenja in tudi klinične slike ob nastopu ishemične možganske kapi. Enako
stališče zagovarjajo tudi Flint in sodelavci (27) v multicentrični študiji. Menijo, da bo
treba narediti še dodatne raziskave o učinkovitosti mehanične rekanalizacije v posebni
populaciji bolnikov z okluzijo notranje karotidne arterije. Primerjale naj bi uspešnost
takega načina zdravljenja okludirane notranje karotidne arterije glede na njeno
okluzijo in skupaj z osrednjo možgansko arterijo ali povezano še s sprednjo možgansko
arterijo in t. i. okluzijo T. Potrebno bi bilo tudi oceniti vlogo kolateralnega obtoka pred
rekanalizacijskim zdravljenjem. Kaže, da je kombinacija embolektomije in manjših
odmerkov rt-PA varna metoda, zlasti ko je treba raztopiti preostali trombus v notranji
karotidni arteriji in zagotoviti ustrezen kolateralni krvni obtok, kadar trombektomija ni
uspešna, vendar znotraj 3 ur po nastanku ishemične možganske kapi.
Podatki o endovaskularnem zdravljenju okludirane arterije celo več kot 8 urah po
nastopu ishemične možganske kapi (31) kažejo, da je v določenem odstotku ishemija
napredovala počasneje, kot bi pričakovali. V tej raziskavi je bil namreč pri eni četrtini
bolnikov izid zdravljenja po 3 mesecih ugoden. Vendar gre za redko možnost, saj ponavadi
okluzija sproži ishemično kaskado, ki zelo hitro napreduje in penumbro spremeni v
infarkt. Med prehodnim ali trajnim zmanjšanjem pretoka krvi v povirju določene arterije
se zaradi ishemije v možganovini razvije poškodba. Največja okvara nastane v njenem
jedru (celice nekrotično in apoptotično propadejo), ki pa se radialno iz žarišča poškodbe
manjša, ker je v tem delu tkiva pretok krvi sorazmerno večji kot v sredici poškodbe. V
tem območju penumbre so celice presnovno še aktivne, a brez električne aktivnosti
(32). Ker astrociti v možganovini številčno prekašajo nevrone in imajo večjo toleranco
za ishemijo (vsebujejo relativno velike zaloge glikogena, ki lahko v hipoksičnih razmerah
omogoča sintezo ATP), lahko v primerjavi z nevroni preživijo daljše obdobje po nastopu
ishemičnih razmer. Zato so po mnenju raziskovalcev astrociti v penumbri struktura, ki
odločilno vpliva na radialno širjenje tkivne poškodbe po možganski kapi (33), saj lahko
zaradi te presnovne rezerve odgovorijo na poškodbo drugače kot nevroni. Možganski
krvni pretok, ki znaša normalno 50 do 60 ml/100 g tkiva/min, se v posameznih delih
možganovine nekoliko razlikuje. Ob ishemiji avtoregulacijski mehanizmi možganskega
pretoka krvi prek lokalne vazodilatacije, odpiranja kolateral in povečanja ekstrakcije
kisika in sladkorja iz krvi kompenzirajo zmanjšan možganski krvni pretok. Kljub temu v
razmerah, ko le-ta pade pod 20 ml na 100 g/min, električna aktivnost izgine, sinaptična
aktivnost pa se zmanjša na minimum. Ko možganski krvni pretok pade pod 10 ml na 100
g/min, nastopi ireverzibilna poškodba nevronov (34-37).
Akutna ishemija možganovine, ki nastopi zaradi zapore žile, je dinamičen proces. Na
časovni in prostorski razvoj ishemične poškodbe poleg stopnje in trajanja zmanjšanja
lokalnega možganskega krvnega pretoka vplivajo tudi številni drugi dejavniki, kot so
kolateralna in sistemska cirkulacija, hematološki dejavniki, temperatura in metabolizem
krvnega sladkorja (38-40).
Kmalu po hipoksično-ishemičnem inzultu lahko v možganovini razlikujemo sredico
infarkta in obdajajoče območje – imenovano ishemična penumbra (32). Močno
zmanjšan možganski krvni pretok v sredici vodi v okvaro metabolnih procesov,
preskrbe z energijo, ionske homeostaze in v posledično izgubo celične integritete. Zato
nastopi celična smrt v nekaj minutah, nato se razvijeta celična in tkivna nekroza. Zaradi
kolateralnih arterij je možganski krvni pretok v penumbri še ohranjen in znaša 25 do 50
% normale. Celična integriteta in funkcija sta v tem območju razmeroma ohranjeni. Toda
motnje celične homeostaze v penumbri vodijo v počasno celično smrt in postopno
širjenje infarkta. V tem območju igrata pomembno vlogo apoptoza in inflamacijska
kaskada. V zgodnjem obdobju po začetku ishemične okvare meri penumbra tudi do
50 % volumna, ki se pozneje lahko razvije v infarkt. Kritično obdobje razvoja ishemične
penumbre v infarkt pomeni ‘okno priložnosti’, ker so pri uspešni reperfuziji v tem obdobju
(do 3 ur) nevrološki primanjkljaji lahko delno ali povsem reverzibilni (32, 34-38). Možgani
pridobivajo energijo praktično izključno prek aerobne presnove krvnega sladkorja. Zato
se pri perfuzijski motnji, odvisno od njene stopnje, hitro sprožijo mehanizmi tkivne
poškodbe: ekscitotoksičnost, periinfarktna depolarizacija, vnetje in okvara možganske
krvne pregrade (41). Poleg tega nastane tudi vnetje, ki je posledica ishemije, in sicer pride
do vezave levkocitov na endotelijske celice. Levkociti, predvsem nevtrofilci, se kopičijo v
manjših žilah penumbre, kar dodatno okvarja mikrocirkulacijo (42). Zaradi dvojne narave
posrednikov in vnetnih produktov (destruktivne, npr. pri prostih radikalih, protektivne,
npr. pri rastnih dejavnikih) celotna vloga vnetja pri ishemiji možganovine še ni jasna.
Zelo verjetno je vloga vnetja – vnetnic in posrednikov ter produktov vnetja – odvisna
od časa po poškodbi. Ishemija poškoduje celice prek povečane aktivacije glutamatnih
receptorjev, preobremenitve znotrajcelične homeostaze kalcijevih ionov v citoplazmi,
kisikovih prostih radikalov in poškodbe mitohondrijske deoksiribonukleinske kisline, ki
zato lahko propadejo v nekrotični ali apoptotični smrti (43). Nekroza je najpogostnejši
način umiranja celic nekaj minut do ur po ishemiji v sredici poškodbe. Apoptoza pa je
programirana celična smrt, ki poteka počasneje in pogosteje v penumbri (44).
Ravno ta napredek pri subkliničnem proučevanju ishemične možganske kapi in njenih
posledic je vzrok za dvom v uspešnost zdravljenja te kapi na mehanični način izven
časa, ki je sicer ugoden, in ko so procesi še najmanj napredovali. Že sama priprava na
poseg vzame kljub izkušeni ekipi veliko časa (tudi do 1 ure), preden ji uspe vzpostaviti
rekanalizacijo. Vendar nizka stopnja intravenske uporabe rt-PA narekuje tudi klinično
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
164 165
delo v tej smeri, bodisi intraarterijsko trombolizo ali mehanično odstranjevanje
trombembolusa iz okludirane arterije. Trenutno še ni dosežen konsenz o odločitvi za
prvi ali drugi način zdravljenja, vsekakor pa rezultati kažejo na uspešno kombinacijo
in dopolnjevanje teh načinov zdravljenja, pri čemer je ponavadi prvi pogoj ‘negativni’
izvid računalniške tomografije glave (kar je zlati standard). Z magnetnoresonančno
tomografijo in perfuzijsko računalniško tomografijo pa seveda lahko prikažemo
ishemično penumbro zanesljiveje in se tako še laže odločimo za trombolitično
zdravljenje pri bolnikih, kjer kateri od zahtevanih pogojev za zdravljenje z intravenskim
rt-PA ni izpolnjen (45-50). Nedavno objavljeni raziskavi (51, 52) sta prikazali, kako lahko
z nevroradiološkimi preiskavami ishemične penumbre vodimo fibrinolitično zdravljenje
tudi brez konvencionalih protokolov. Po njunih rezultatih menimo, da je lahko ugodno
časovno okno za neinvazivno zdravljenje ishemične možganske kapi tudi večje, če le
uspešno definiramo ishemično penumbro. Povsem jasno je, da lahko na vsa zastavljena
vprašanja odgovorimo le s kombinacijo nevroradioloških preiskavnih tehnik.
Računalniška tomografija kot tudi magnetnoresonačna tomografija enostavno in
hitro razrešita vprašanje, ali gre za pomembno parenhimsko krvavitev v možganih,
vendar je za izključitev subarahnoidne krvavitve računalniški tomograf občutljivejši in
zanesljivejši (53). Računalniška tomografska angiografija lahko prikaže, ali gre mogoče za
okluzijo velike arterije, kar je pomembno, če se odločamo za intraarterijsko zdravljenje,
kjer magnetnoresonančna angiografija nima nobene prednosti in je zamudnejša
(54). Če želimo natančno odgovoriti, kateri del možganov je po ishemični možganski
kapi ireverzibilno okvarjen, nam to natančno prikaže difuzijsko obtežena sekvenca
magnetnoresonančne tomografije (55). Klinično pomembno je ocena velikosti
penumbre, pri kateri je perfuzisjko obtežena sekvenca magnetnoresonačne tomografije
natančnejša od perfuzijske računalniške tomografije, toda počasnejša (56). Kot je razvidno
iz literature, se možnosti in uporaba nevroradioloških preiskav razlikujejo od ustanove do
ustanove. Jasno je tudi, da je ocena penumbre pomembna, ki lahko ‘miruje’ več ur, kar
je pomembno za odločitev o zdravljenju ishemične možganske kapi. V Univerzitetnem
kliničnem centru imamo vse opisane diagnostične možnosti, vendar jih pogosto zaradi
zasedenosti aparatov ne moremo uporabiti. Po vselitvi v novo nevrološko kliniko bomo
imeli aparate na voljo samo za nevrološke bolnike. Tudi v drugih ustanovah po svetu se
ukvarjajo s potrebo stalne prisotnosti ustrezno izobraženega nevro/radiologa, ki bi bil
takoj na razpolago za oceno možganske kapi. Rešitev vidijo v medmrežju in možnosti
ocene na daljavo, kar zahteva le minimalne stroške.
Sklep
Klinične in predklinične raziskave kažejo, da možgansko kap lahko pozdravimo, če je le
zaznana pravočasno. Zapora aretrije ni enkraten dogodek, temveč soslednje dogodkov,
zaradi katerih imamo različne izhode zdravljenja. Zlati standard zdravljenja akutne IMH je
še vedno tromboliza znotraj treh ur po jasnem nastanku simpotmov in znakov IMK.
Vendar pa čedalje več študij podpira tako kombinacijo trombolitičnega zdravljenja
in mehanske odstranitve zapore žile. Tehnični razvoj omogoča varne mehanične
naprave, s pomočjo katerih lahko uspešno rekanaliziramo zaprto arterijo, vendar mora
biti v izkušenih rokah. Nazadnje vendar pa najpomembnejše pa je, da ocenimo kako
napredovala je bolezen, saj lahko povzročimo tudi poslabšanje stanja – npr. ZMK.
Vsekakor ob klin ičnih in patofizioloških spoznanjih IMK ne moremo govoriti samo, da so
»čas so možgani«, temveč ne smemo pozabiti na dejstvo, da je »čas patofiziologija«.
Literatura
1. Ciccone A. Consent to thrombolysis in acute ischaemic stroke: from trial to practice. Lancet
Neurol, 2003; 2: 375-8.
2. Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev, 2003; (3): CD000213.
3. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2005 Update. Dallas, Tex:
American Heart Association, 2005.
4. Grad A. Razvrstitev in pogostnost možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur.
Možganska kap – do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 15-20.
5. The National Institute of Neurological Disorders rt-PA Stroke Study Group. Tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
6. Hacke W, Donnan G, Fieschi C in sod. Association of outcome with early stroke treatment:
pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-
74.
7. Food and Drug Administration. Product approval information: licensing action: alteplase
(Activase). 18. junij 1996.
http://www.fda.gov/cder/foi/appletter/1996/altegen0618961.pdf
8. Health Canada. Alteplase (Activase rt-PA) for acute ischemic stroke: special precautions for
new indication. Drugs and Health Products. Canadian Adverse Reaction Newsletter, 1999;
9(3: |ttp//...|cscccc./J|pnps/noJo|/bu||ot|r/c..r bco|_v9r3_o|tn|"/|¯|||/S|
9. Australian Government; Department of Health and Ageing. Therapeutic goods administration:
Australian Drug Evaluation Committee 228th meeting recommendations:ALTEPLASE-
ACTILYSE. http://www.tga.gov.au/docs/html/adec/adec0228.htm
10. Australian Government; Department of Health and Ageing. Therapeutic goods
administration: Australian Drug Evaluation Committee 228th meeting recommendations:
ALTEPLASE-ACTILYSE. http://www.tga.gov.au/docs/html/adec/adec0228.htm
11. European Medicines Agency. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP).
Summary information on a referral opinion following an arbitration pursuant to article
29 of directive 2001//83/EC, for Actilyse. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/referral/
334602en.pdf
12. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A , in sod Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic
stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-
MOST): an observational study. Lancet, 2007; 369: 275-82.
13. Selim M, Kumar S, Fink J, Schlaug G, Caplan LR, Linfante I. Seizure at stroke onset: should it
be an absolute contraindication to thrombolysis? Cerebrovasc Dis, 2002; 14: 54-7.
14. Sylaja PN, Dzialowski I, Krol A, Roy J, Federico P, Demchuk AM. Role of CT angiography in
thrombolysis decision-making for patients with presumed seizure at stroke onset. Stroke,
2006; 37: 915-7.
15. Wein TH, Hickenbottom SL, Morgenstern LB, Demchuk AM, Grotta JC. Safety of tissue
plasminogen activator for acute stroke in menstruating women. Stroke, 2002; 33: 2506-8.
16. Saver JL. Symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for stroke: the
clinically relevant number needed to harm [abstract S44.005]. Presented at the 58th Annual
Meeting of the American Academy of Neurology; San Diego, California; 2006.
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
166 167
17. Goyal DG, Li J, Mann J, Schriger DL. Position statement of the American Academy of
Emergency Medicine on the use of intravenous thrombolytic therapy in the treatment of
stroke. http://www.aaem.org/positionstatements/thrombolytictherapy.php
18. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR in sod. Brain Attack Coalition. Recommendations for
comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition.
Stroke, 2005; 36: 1597-616.
19. National Stroke Association. Stroke: The First Hours. Englewood, Colorado: National Stroke
Association; 2005.
20. American Academy of Neurology. Practice advisory: thrombolytic therapy for acute
ischemic stroke: summary statement. Report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Neurology, 1996; 47: 835-9.
21. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T in sod. Stroke Council of the American Stroke Association.
Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement
from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 2003; 34: 1056-83.
22. Fleck LM, Hayes OW. Ethics and consent to treat issues in acute stroke therapy. Emerg Med
Clin North Am, 2002; 20: 703-15.
23. Švigelj V. Mednarodni register za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi. V:
Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene
delavce. Ljubljana: Aventis Pharma; 2006: 137-44.
24. De Keyser J, Gdovinova Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase
for stroke beyond the guidelines and in particular clinical situations. Stroke, 2007; 38:
2612-8.
25. Furlan A, Higashida R, Wechsler L in sod. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic
stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism. JAMA, 1999; 282: 2003-11.
26. Smith WS, Sung G, Starkman S in sod. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in
acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke, 2005; 36: 1432-8.
27. Smith WS. Results of the Multi MERCI trial. Stroke, 2006; 37: 711-2.
28. Flint AA, Duckwiler GR, Budzik RF for the MERCI and Multi MERCI Writing Committee.
Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion pooled results of the
MERCI and Multi MERCI part I trials. Stroke, 2007; 38: 1274-80.
29. Lees KR, Zivin JA, Ashwood T in sod. NXY-059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2006;
354: 588-600.
30. Imai K, Mori T, Izumoto H, Watanabe M. Successful trombectomy in acute terminal internal
carotid occlusion using a basket type microsnare in conjuction with temporaray proximal
occlusion: a case report. Am J Neuroradiol, 2005; 26: 1395.8.
31. Xu GF, Suh DC, Choi CG in sod. Aspiration trombectomy of acute complete carotid bulb
occlusion. J Vasc Interv Radiol, 2005; 16: 539-42.
32. Kim D, Jahan R, Starkman S in sod. Endovascular mechanical clot retrieval broad ishemic
stroke cohort. Am J Neuroradiol, 2006; 27: 2048-52.
33. Astrup J, Siesjo B, Symon L. Threshold in cerebral ishemia - the ishemic penumbra. Stroke,
1981; 12: 723-5.
34. Pekny M, Nilsson M. Astrocyte activation and reactive gliosis. Glia, 2005; 50: 427-34.
35. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake
monkeys. J Neurosurg, 1981; 54: 773-82.
36. Pulsinelli WA. Ischemic penumbra in stroke. Sci Med, 1995; 1: 16-25.
37. Hakim AM. Ischemic penumbra: the therapeutic window. Neurology, 1998; 51: S44-6.
38. Wise RJ, Bernardi S, Frackowiak RS, Legg NJ, Jones T. Serial observations on the
pathophysiology of acute stroke. The transition from ischaemia to infarction as reflected in
regional oxygen extraction. Brain, 1983; 106: 197-222.
39. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical
recommendations. Mayo Clinic Proceedings, 1996; 71: 801-12.
40. Bruno A, Biller J, Adams HP in sod. Acute blood glucose level and outcome from ischemic
stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology,
1999; 52: 280-4.
41 Sc|..b S. Sp..rco. V. /sc|c| /. Sto|ro. ¯. |.cko \ b..|r tonpo..tu.o ncr|tc.|rc .rJ
modulation in patients with severe MCA infarction. Neurology, 1997; 48: 762-7.
42. Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A. Pathophysiology of Stroke: Lessons from animal
models. Metabolic Brain Disease, 2004; 19: 151-67.
43. Del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, Feuerstein GZ. Inflammation
and stroke: Putative role for cytokines, adhesion molecules and iNOS in brain response to
ischemia. Brain Pathol, 2000; 10: 95-112.
44. Zorec R. Možganska kap. V: Izbrana poglavja iz patološke fiziologije, Ribarič (ur). Ljubljana,
Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo. 2001: 297-304.
45. Friedlander RM. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases. N Engl J Med,
2003; 348: 1365-75.
46. Heiss WD, Kracht LW, Thiel A in sod. Penumbral probability thresholds of cortical flumazenil
binding and blood flow predicting tissue outcome in patients with cerebral ischaemia.
Brain, 2001; 124: 20-9.
4 |..cror 'O. ||u +. \.rr|ror || |r scJ ´cnb|roJ po.|us|cr .rJ J||us|cr.o|c|toJ V|
imaging in acute ischemic stroke during the 1st week: a longitudinal study. Radiology,
2000; 217: 886-94.
48 Osto.c...J |. \o|sskc| |V. ´|os|o. |/ |r scJ ||c| .osc|ut|cr c| co.ob..| b|ccJ |c. us|rc
intravascular tracer bolus passages. Part I. Mathematical approach and statistical analysis.
Magn Reson Med, 1996; 36: 715-25.
49. Rordorf G, Koroshetz WJ, Copen WA in sod. Regional ischemia and ischemic injury in
p.t|orts .|t| .cuto n|JJ|o co.ob..| ..to.v st.cko .s Jo|roJ bv o..|v J||us|cr.o|c|toJ
and perfusion-weighted MRI. Stroke, 1998; 29: 939-43.
50 Vu|||rs V|. Sc|.o|o. |\. Sc.orsor /´ |r scJ ´¯ .rJ ccrvort|cr.| .rJ J||us|cr .o|c|toJ
MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency
department. Radiology, 2002; 224: 353-60.
51 Sc|.o|o. |\. O.sur.. +. |o ' |r scJ /ssoss|rc t|ssuo v|.b|||tv .|t| V| J||us|cr .rJ
perfusion imaging. Am J Neuroradiol, 2003; 24: 436-43.
52. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y in sod. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS):
a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous
desmoteplase. Stroke, 2005; 36: 66-73.
53. Ribo M, Molina CA, Rovira A in sod. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen
activator stroke treatment in the 3- to 6-hour window using multimodal transcranial
Doppler/MRI selection protocol. Stroke, 2005; 36: 602-6.
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
168 169
54. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL in sod. Comparison of MRI and CT for detection of acute
intracerebral hemorrhage. JAMA, 2004; 292: 1823-30.
55. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR in sod. CT angiography in the rapid triage of patients with
hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel
thrombus. J Comput Assist Tomogr, 2001; 25: 520-8.
56. Hunter GJ, Hamberg LM, Ponzo JA in sod. Assessment of cerebral perfusion and arterial
anatomy in hyperacute stroke with three-dimensional functional CT: early clinical results.
Am J Neuroradiol, 1998; 19: 29-37.
57. Shetty SK, Lev MH. CT perfusion in acute stroke. Neuroimaging Clin N Am, 2005; 15: 481-
501.
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE
MOŽGANSKE KAPI
Zoran Miloševič
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Klinični inštitut za radiologijo, Oddelek za nevroradiologijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
17
Uvod
V
današnjem času je intravenska tromboliza s tkivnim aktivatorjem plazminogena (IV
tPA) še zmeraj edino uveljavljeno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi. Po
izsledkih National Institutes of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) lahko pri
50 % bolnikov, ki so bili zdravljeni z IV tPA, dosežemo pomembno izboljšanje kliničnega
stanja (1). Kljub temu je analiza podatkov NINDS pokazala, da ima podskupina bolnikov z
obsežno možgansko kapjo le okrog 8 % možnosti za pomembno izboljšanje kliničnega
stanja po zdravljenju z IV tPA (2). Slabši izhod zdravljenja z IV tPA pri tej podskupini
bolnikov je spodbudil iskanje učinkovitejših metod za revaskularizacijo akutne zapore
možganskih arterij pri akutni ishemični možganski kapi.
Možnost, ki se ponuja sama po sebi, je intraarterijska tromboliza s tkivnim aktivatorjem
plazminogena (IA tPA) prek mikrokatetra v krvni strdek. Možna je tudi uporaba
endovaskularnih mehaničnih inštrumentov, s katerimi odstranimo krvni strdek, ki
zapira možgansko arterijo. Z mehaničnimi inštrumenti je mogoče odstraniti krvni
strdek v nekaj minutah. Pri uporabi trombolitičnih zdravil, tudi če jih injiciramo prek
mikrokatetra direktno v krvni strdek, je potrebno čakati tudi do dve uri in več, da se le-
ta v celoti razgradi. Pomemben je prihranek dragocenega časa z uporabo mehaničnih
inštrumentov, ki je spodbudil v raziskavah akutnega zdravljenja ishemične možganske
kapi, da so podaljšali časovno okno. In še ena pomembna prednost mehanične
rekanalizacije; zmanjšanje pogostnosti pojava možganske krvavitve v primerjavi z
intravenskim ali intraarterijskim tPA trombolitičnim zdravljenjem.
V razvitem svetu so potekale, potekajo in bodo potekale številne predklinične in klinične
raziskave o varnosti in učinkovitosti različnih mehaničnih inštrumentov za rekanalizacijo
zaprtih možganskih arterij. Mehanični inštrumenti se razlikujejo po načinu delovanja:
od aspiracije skozi mikrokateter z močno črpalko ali vbrizganjem fiziološke raztopine,
uporabo laserske ali ultrazvočne energije do odpiranja lovilnih košar različnih oblik in
velikosti. Nekaterih mehaničnih načinov, kot so uporaba možganskih žilnih opornic, zank
za odstranjevanje tujkov v možganskem žilju ali aspiracija krvnega strdka skozi običajen
vodilni kateter, sicer niso uporabljali v kliničnih raziskavah, vendar kljub temu v literaturi
zasledimo poročila o njihovi uspešnosti. Namen mojega prispevka je predstaviti način
delovanja mehaničnih inštrumentov, njihovo varnost in učinkovitost.
NEVROLOGOV POGLED NA TROMBEKTOMIJO PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI
170 171
Ustavljene raziskave mehaničnih inštrumentov
Sistem AngioJet
Sistem AngioJet (izdeluje Possis Medical, Inc, Minneapolis, MN) izrablja energijo
močnih tokov fiziološke raztopine, ki so usmerjeni nazaj v mikrokateter, kar povzroča
izrazito znižanje tlaka na površini in posledično aspiracijo krvnega strdka iz možganske
arterije (3) (slika 1). Kljub temu, da je Ameriški urad za hrano in zdravila (Food and Drug
Administration - FDA) odobril uporabo tega inštrumenta za čiščenje arteriovenskih
dializnih graftov in fistul, koronarnih arterij in venskih graftov ter perifernih arterij, so bile
raziskave o njegovi učinkovitosti in varnosti v območju možganskih arterij ustavljene
zaradi slabših rezultatov.
Slika 1. Sistem AngioJet. Vrh katetra AngioJet, z notranjim retrogradnim tokom fiziološke raztopine,
na podlagi katerega je možna aspiracija krvnega strdka
Družba Possis Medical je razvila poseben, manjši in fleksibilnejši sistem AngioJet za
rekanalizacijo možganskih arterij. Dva raziskovalna centra sta poročala o izkušnjah
z njim pri akutni zapori notranje karotidne arterije (NKA). Rekanalizacija je bila sicer
tehnično uspešna pri vseh bolnikih, saj so dosegli dober angiografski rezultat, vendar
je bil klinični rezultat slabši, kar so avtorji razlagali kot posledico slabšega kolateralnega
možganskega obtoka pri teh bolnikih (4). Med aprilom 2000 in julijem 2003 so v raziskavi
Thrombectomy in Middle Cerebral Artery Embolism (TIME) uporabili sistem AngioJet
pri 22 bolnikih. Ker je pri treh bolnikih prišlo do iatrogene perforacije možganske arterije
in obsežne subarahnoidne krvavitve, je bila raziskava dokončno ustavljena.
Laserski inštrument Latis
Laserski inštrument Latis (izdeluje Latis, Inc, Coon Rapids, MN) je izrablja lasersko energijo
za odstranjevanje krvnega strdka. Varnost in učinkovitost inštrumenta so ocenjevali
v okviru raziskave, ki je potekala v dveh centrih v Združenih Državah Amerike (5).
Rekanalizirali so možganske arterije premera od 2 do 5 mm v sprednji in zadnji možganski
cirkulaciji. Časovno okno za območje sprednje cirkulacije je bilo do 8 ur, za območje
zadnje cirkulacije pa do 24 ur. Laserja jim ni uspelo uvesti do možganskega strdka pri
dveh od prvih petih bolnikov zaradi rigidnosti inštrumenta. Po obravnavi dvanajstega
bolnika so jih prenehali vključevati, nato pa raziskavo ustavili.
Laser EPAR
Prvi mehanični inštrument za odstranjevanje krvnih strdkov v možganskih arterijah, za
katerega so končali raziskave o njegovi varnosti in učinkovitosti, je bil laser Endovascular
Photo Acoustic Recanalization (EPAR) (izdeluje: EndoVasix, Inc, Belmont, CA). Deluje tako,
da lasersko energijo je prek optičnih vlaken prevede v območje vrha mikrokatetra, ki
je postavljen pred krvni strdek. Absorpcija laserske energije v strdku se je spremenila v
akustično energijo, ki je razgradila krvni strdek (6) (slike 2).
Rezultate varnosti in učinkovitosti laserja EPAR so objavili leta 2004. Raziskavo so izvedli
v šestih centrih v ZDA in Nemčiji (7). Časovno okno za območje sprednje cirkulacije je
bilo do 6 ur, za območje zadnje cirkulacije pa do 12 ur. Rekanalizacija je bila uspešna
pri 12 (44 %) od 27 bolnikov, pri katerih so uporabili laser EPAR skupaj s trombolitičnim
zdravilom, in le pri 4 (15 %) bolnikih, pri katerih so uporabili samo laser EPAR. Rezultati
varnosti so bili sprejemljivi, saj ni bilo zapletov zaradi uporabe laserja med posegom. Na
žalost pa so njegovo klinično uporabo ustavili iz finančnih razlogov.
Slika 2. Laser EPAR v območju vrha mikrokatetra EPAR, s katerim razgradijo krvni strdek
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
172 173
Potekajoče raziskave mehaničnih inštrumentov
Ultrazvok EKOS
Ultrazvočni mehanični inštrument EKOS (EKOS Corporation, Bothell, WA) uporablja
kombinacijo ultrazvočne mikrosonde in infuzije IA tPA skozi mikrokateter (8). Ultrazvočna
energija spremeni strukturo krvnega strdka in omogoči učinkovitejše prehajanje IA tPA v
krvni strdek in njegovo raztapljanje (slika 3).
V okviru raziskave IMS II (Interventional Management of Stroke) so bolnike najprej zdravili
z IV tPA v odmerku 0,6 mg/kg v časovnem oknu treh ur. Bolnikom, pri katerih niso dosegli
izboljšanja, so nadalje dajali IA tPA ob hkratni uporabi ultrazvočnega mehaničnega
inštrumenta EKOS. Srednja stopnja po lestvici NIHSS je bila visoka: 19,5 (od 9 do 27).
Slika 3. Ultrazvok EKOS. Ultrazvočna mikrosonda Ekosovega mikrokatetra, ki ustvarja ultrazvočno
energijo, s katero trombolitično zdravilo hitreje prehaja v krvni strdek
V indirektno primerjavo rezultatov pri bolnikih iz raziskave NINDS, v kateri so bolnike
zdravili z IV tPA, je vključila samo tiste s stopnjo po lestvici NIHSS do 10 in starosti
do 80 let. Njen izid se v obdobju treh mesecev po dogodku ni bistveno razlikoval.
Trenutno poteka raziskava IMS III, ki bo primerjala klasično zdravljenje izključno z IV tPA
in zdravljenje s tovrstno mehanično revaskularizacijo, katerega bodo morali začeti v
časovnem oknu treh ur.
Potrjeno učinkoviti mehanični inštrumenti
Inštrument MERCI
V ZDA in v Evropi je dovoljena splošna uporaba mehaničnega inštrumenta MERCI
(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) (izdelovalec: Concentric Medical,
Inc, Mountain View, CA) (9). Inštrument ima obliko stožčaste žičnate spirale, s katero je
mogoče zajeti krvni strdek in ga odstraniti iz možganske arterije (slika 4).
Rezultate raziskave MERCI in Multi-MERCI so objavili leta 2007 (10). V raziskavo MERCI so
vključili bolnike z zaporo sprednje ali zadnje cirkulacije, v časovnem oknu do 8 ur, ki niso
bili zdravljeni z IV tPA. Mehanični inštrument se je uspešno odprl pri 141 od 151 bolnikov.
Srednja stopnja po lestvici NIHSS je bila 20,1. Samo mehanično so rekanalizacijo opravili
pri 68 bolnikih (48 %), kar pomeni statistično pomembno izboljšanje (P < 0001) v
primerjavi z bolniki iz placebne skupine v raziskavi PROACT (Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism). Z dodatnimi trombolitičnimi zdravili so dosegli visoko stopnjo
rekanalizacije pri 85 bolnikih (60 %). Do možganske krvavitve je prišlo pri 11 (8 %)
bolnikih.
Raziskava Multi-MERCI je vključila tudi bolnike, pri katerih je bilo zdravljenje z IV tPA
neuspešno. Časovno okno je bilo prav tako 8 ur. Rezultati te raziskave so pokazali še
boljše rezultate, saj so dosegli stopnj rekanalizacije 69 % (pri 77 od 111 bolnikov). Na
podlagi teh rezultatov so dovolili uporabo inštrumenta MERCI pri bolnikih po neuspešni
IV tPA.
Slika 4. Inštrument MERCI. Žičnata spirala MERCI je stožčaste oblike in omogoča zajetje in odstranitev
krvnega strdka iz možganske arterije
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
174 175
Sistem PENUMBRA
Uporaba sistema PENUMBRA (izdeluje Penumbra, Inc.) je že dovoljena v Evropi, v kratkem
pričakujejo, da bo odobrena tudi v ZDA. Ta sistem ponuja dvojni dostop za odstranitev
krvnega strdka. Prvi način omogoča aspiracijo krvnega strdka z mikrokatetrom , ki je na
voljo v treh različnih velikostih. Izbrati ga je treba glede na velikost in lokacijo krvnega
strdka (slika 5). V notranjosti se nahaja žični separator, ki omogoča čiščenje zamašenega
mikrokatetra ob aspiraciji. Krvni strdek aspirira z močno zunanjo črpalko. Drugi način je
odstranitev strdka z žičnim kovinskim prstanom in ga uporabljamo, ko aspiracija zaradi
organiziranega strdka ali embolusa ni bila uspešna (slika 6).
Slika 5. Sistem PENUMBRA. Na sliki so vrhovi mikrokatetrov PENUMBRA, ki jih izberemo glede na
velikost možganske arterije in krvnega strdka. V notranjosti se nahaja žičnati separator, ki
omogoča čiščenje mikrokatetra med aspiracijo krvnega strdka
Raziskavo o varnosti in učinkovitost sistema PENUMBRA so končali junija 2007.
Obravnavala je 125 bolnikov iz 24 centrov v ZDA in Evropi. Vanjo so vključili bolnike
z zaporo sprednje ali zadnje možganske cirkulacije v časovnem oknu do 8 ur. Vsi so
prejemali standardno IV tPA trombolitično zdravljenje v časovnem oknu treh ur. Rezultati
so bili presenetljivo dobri. S sistemom PENUMBRA so opravili rekanalizacijo zapore
možganske arterije pri vseh bolnikih. Smrtnih primerov zaradi uporabe tega sistema
ni bilo. Skupna smrtnost zaradi možganske kapi je bila 35 %, kar je mnogo manj od
pričakovane, saj je 70 % bolnikov imelo zaporo bazilarne arterije ali stopnjo po lestvici
NIHSS več kot 20. Kar 42 % bolnikov je doseglo dober klinični izid.
Slika 6. Sistem PENUMBRA. Žični kovinski prstan v sistemu PENUMBRA, ki ga uporabljamo, ko
aspiracija zaradi organiziranega strdka ali embolusa ni uspešna zaradi organiziranega strdka
ali embolusa ni uspešna.
Uporaba možganskih žilnih opornic
Postavljanje možganskih žilnih opornic (slika 7) v območje akutne zapore možganske
arterije še ni bilo predmet kliničnih raziskav, vendar v najnovejši literaturi zasledimo
vse več poročil o uspešnosti te metode po neuspeli rekanalizaciji zapore možganske
arterije s IV ali IA tPA ali drugimi mehaničnimi inštrumenti (11-13). V naši ustanovi smo
možganskožilno opornico v tovrstnih primerih vstavili trem bolnikom in pri vseh dosegli
dobro rekanalizacijo zapore možganske arterije (slika 8). Dvem od treh bolnikov se je
klinično stanje pomembno izboljšalo
Slika 7. Možganska žilna opornica Enterprise. Samoekspanzivno možgansko žilno opornico Enter-
prise postavimo v območje akutne zapore možganske arterije izključno, kadar rekanalizacija
zapore možganske arterije z IV ali IA tPA ali drugimi mehaničnimi inštrumenti ni bila uspešna
Slika 8. Uspešna rekanalizacija akutne zapore desne srednje možganske arterije. Po neuspeli
rekanalizaciji z IV in IA tPA smo zaporo možganske arterije uspešno rekanalizirali s postavitv-
ijo možganske žilne opornice Enterprise. Tudi bolničino stanje se je klinično pomembno
izboljšalo.
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
176 177
Sklepi in pogled v prihodnost
Klinične raziskave so pokazale, da je lahko rekanalizacija zaprte možganske arterije z
mehaničnimi inštrumenti uspešen način zdravljenja akutne možganske kapi. Nekatere
mehanične inštrumente so preizkusili, vendar so njihovo uporabo ustavili iz kliničnih
ali finančnih razlogov. V današnjem času imata dovoljenje za klinično uporabo v Evropi
mehanični inštrument MERCI in sistem PENUMBRA. Ultrazvočni mehanični inštrument
ECOS in nekateri drugi so še v fazi kliničnih raziskav.
V enote za možgansko kap pripeljejo v časovnem oknu do treh ur, ko je indicirano
IV tPA zdravljenje, le malo bolnikov. Z uporabo mehaničnih inštrumentov lahko hitro
rekanaliziramo zaporo možganske arterije, kar nam omogoča podaljšanje kratkega
časovnega okna za zdravljenje akutne možganske kapi. Z mehaničnimi inštrumenti
lahko odstranimo velike in organizirane krvne strdke ali emboluse, ki jih trombilitična
zdravila ne morejo raztopiti, zato jih lahko uporabimo tudi po neuspešnem IV tPA
trombolitičnem zdravljenju.
Mehanični inštrument MERCI in sistem PENUMBRA sta pokazala dobre rezultate pri
rekanalizaciji zapore možganske arterije, vendar ostaja skupni klinični učinek pri teh
bolnikih z obsežno akutno kapjo še zmeraj nejasen (14). Po drugi strani so doseženi
rezultati raziskav mehanične rekanalizacije zapore možganske arterije boljši, saj bolj
zmanjšajo pojav možganske krvavitve v primerjavi z IV ali IA tPA zdravljenjem (15).
V prihodnosti pričakujemo široko uvedbo mehanične revaskularizacije akutno
zaprtih možganskih arterij v klinično prakso, vendar nas čaka do takrat še veliko dela,
medsebojnega sodelovanja, entuziazma in poguma. Analize učinkovitosti in varnosti
mehanične revaskularizacije pri različnih kliničnih skupinah bolnikov, uvajanje novih
inštrumentov in organizacijskih prijemov bodo še kako potrebni v svetu z razvito
medicino, v katerega spadamo tudi mi.
Literatura
1. NINDS t-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J
Med, 1995; 333: 1581-7.
2. NINDS t-PA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. Subgroup
analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial. Stroke, 1997; 28: 2119-25.
3. Whisenant BK, Baim DS, Kuntz RE in sod. Rheolytic thrombectomy with the Possis AngioJet:
technical considerations and initial clinical experience. J Invasive Cardiol, 1999; 11: 421-6.
4. Bellon RJ, Putman CM, Budzik RF, Pergolizzi RS, Reinking GF, Norbash AM. Rheolytic
thrombectomy of the occluded internal carotid artery in the setting of acute ischemic
stroke. AJNR Am J Neuroradiol, 2001; 22: 526-30.
5. Clark WM, Buckley LA, Nesbit GM. Intraarterial laser thrombolysis therapy for clinical stroke:
A feasibility study. Stroke, 2000; 31: 307.
6. Lutsep HL, Campbell M, Clark WM. EPAR therapy system for treatment of acute stroke: Safety
study results. Stroke, 2001; 32: 319b.
7. Berlis A, Lutsep H, Barnwell S in sod. Mechanical thrombolysis in acute ischemic stroke with
endovascular photoacoustic recanalization. Stroke, 2004; 35: 1112-6.
8. Atar S, Luo H, Nagai T in sod. Arterial thrombus dissolution in vivo using a transducer-tipped,
high-frequency ultrasound catheter and local low-dose urokinase delivery. J Endovasc Ther,
2001; 8: 282-90.
9. Smith WS, Sung G, Starkman S in sod. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in
acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke, 2005; 36: 1432-8.
10. Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS for the MERCI and Multi MERCI
Writing Committee. Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion:
pooled results of the MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke, 2007; 38:1274-80.
11. Levy EI, Ecker RD, Horowitz MB in sod. Stent-assisted intracranial recanalization for acute
stroke: early results. Neurosurgery, 2006; 58: 458-63.
12. Sauvageau E, Samuelson RM, Levy EI, Jeziorski AM, Mehta RA, Hopkins LN. Middle cerebral
artery stenting for acute ischemic stroke after unsuccessful MERCI retrieval. Neurosurgery,
2007; 60: 701-6.
13. Levy EI, Mehta R, Gupta R in sod. Self-expanding stents for recanalization of acute
cerebrovascular occlusions. AJNR Am J Neuroradiol, 2007; 28: 816-22.
14. Becker KJ, Brott TG. Approval of the MERCI clot retriever: a critical view. Stroke, 2005; 36:
400-3.
15. Furlan AJ, Fisher M. Devices, drugs, and the Food and Drug Administration: increasing
implications for ischemic stroke. Stroke, 2005; 36: 398-9.
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
179
NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE
MOŽGANSKE KAPI
Borut Prestor
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška
klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
18
Uvod
M
ožganski oteklina (edem) je praviloma sekundarna posledica in patofiziološki
proces, ki spremlja več resnih nevroloških in nevrokirurških stanj. Lahko je omejena
na lokalna področja možganov in povezana z žariščnimi poškodbami možganov ali pa je
splošna in povezana z razpršenimi (difuznimi) poškodbami možganov. Razen škodljivih
učinkov na celični ravni povečuje intrakranialni tlak (IKT), kar vodi v nastanek nepovratne
zanke, zmanjšuje pretok krvi skozi možgane, sproža neobvladljivo citotoksično
možgansko oteklino, ki praviloma, če je nezdravljena, vodi v možgansko smrt. Splošen
klinični izid pri bolnikih s hudo možgansko oteklino je slab. Eden od najpomembnejših
ciljev zdravljenja takih bolnikov z akutnimi in resnimi nevrološkimi zapleti v intenzivnem
zdravljenju je brzdanje možganske otekline in vzdrževanje intrakranialnega tlaka v
normalnih vrednostih. Večinoma je zdravljenje možganske otekline konservativno in
intenzivno. Pri nekaterih bolnikih z razpršeno hudo poškodbo možganov in obsežnimi
akutnimi ishemičnimi kapmi se razvije masivna možganska ishemija, možganska oteklina
in močno se poveča intrakranialni tlak. To velja tudi za ishemične kapi v območju srednje
možganske arterije, pri katerih konservativno zdravljenje ni več učinkovito. V takih
primerih ponuja možnost zdravljenja tudi nevrokirurško zdravljenje z odprtinami v
lobanji in odstranitvijo delov lobanjskih kosti (dekompresivna kraniektomija – DK) (slika
1). Operacija spremeni trdo zaprto lobanjo v ‘odprto škatlo’, sprosti tlak v trdno zaprtem
prostoru in zniža intrakranialni tlak. Kolikor večji je odstranjeni kostni reženj lobanjske
kosti, toliko večje je znižanje intrakranialnega tlaka (1). Najpogosteje jo uporabljajo
pri bolnikih s poškodbo glave in možganov. Vloga kirurškega zdravljenja je še vedno
vsebina strokovnih polemik (2). Čeprav je poseg predviden kot zadnja možnost v
zdravljenju z zdravili neodzivno zvišanega intrakranialnega tlaka, pa novejši rezultat
kažejo na njegovo pomembno znižanje ter izboljšanje možganskega perfuzijskega tlaka
(3), pretoka krvi skozi možgane in zmanjšanje kliničnih in radioloških znakov herniacije
možganov (4, 5, 6). Zato so dekompresivno kraniektomijo začeli pogosteje uporabljati
kot operativno zdravljenje v najnujnejših primerih reševanja življenja pri bolnikih z
velikimi hemisfernimi infarkti.
Prispevek skuša prikazati pomen dekompresivne kraniektomije kot kirurške možnosti
zdravljenja možganske otekline in še posebej osvetliti akutno možgansko kap v
povezavi s to metodo zdravljenja.
Eksperimentalne raziskave
Raziskave so pokazale zmanjšanje velikosti kapi in obsega ishemije možganov po
velikih kapeh v območju srednje možganske arterije poskusnih živali po opravljeni
180 181
zgodnji dekompresivni kraniektomiji. Izboljšala se je leptomeningealna perfuzija. Zato
so poskušali pokazati ugoden vpliv te operacije tudi pri manjših trombemboličnih
kapeh v območju srednje možganske arterije (SMA), vendar zgodnja kraniektomija
ni vplivala na boljši izid (7). Preverjali so tudi dolgoročne učinke dekompresivne
kraniektomije pri hipertenzivnih podganah po obsežnih velikih kapeh možganov, ki
imajo značilnost volumske spremembe. Zgodnja kraniektomija (1 uro po kapi) je bila
učinkovitejša od odložene (24 ur po kapi) za zmanjšanje prostornine ishemične kapi
in izboljšanje nevroloških sposobnosti v prvih 2 tednih po kapi. Med njima pa ni bilo
pomembne razlike po prostornini možganske kapi niti pri nevrološki oceni 4 in 6 tednov
po kapi. Čeprav zgodnja kraniektomija učinkoviteje izboljša kratkoročni izid po obsežnih
možganskih kapeh, ima njena odložena (poznejša) izvedba podobne ugodne učinke pri
hipertenzivnih podganah z volumsko velikimi možganskimi kapmi (8).
Slika 1. Prikazana je računalniška tomografija glave 20 letnega bolnika po poškodbi možganov v
prometni nesreči. Ob sprejemu je bil nezavesten, ocenjen po glasgovski točkovni lestvici za
nezavest z 6. Računalniška tomografija glave pokaže difuzno možgansko oteklino z kontuzijami
obeh čelnih režnjev možganov (A) in herniacijo možganov skozi tentorialno odprtino. Intenzivna
konzervativna terapija možganske otekline ni pomagala in znotrajlobanjski tlak je vztrajal pri
vrednostih nad 35 mmHg. Zato je narejena obojestranska dekompresivna kraniektomija 4.
dne po sprejemu (B). Slika kaže še otekle možgane, ki silijo proti podkožju, skozi odprtini na
obeh straneh lobanje. Kontrolna računalniška tomografija glave 6 mesecev po dekompresivni
kraniektomiji pokaže jasen in velik defekt lobanje na obeh straneh glave (C). Dobra rekonstrukcija
stanja po obojestranski dekompresivni kraniektomiji (D) in normalno obliko lobanje po vstavitvi
prvotnih kostnih pokrovov bolnika, shranjenih po dekompresivni kraniektomiji. Šest mesecev po
hudi poškodbi možganov in obojestranski dekompresivni kraniektomiji je bil bolnik mentalno
in telesno počasnejši, govor in razumevanje je imel ohranjeno in prisotna je bila srednje huda
spastična tetrapareza, bolj izrazita po desni strani.
Akutna možganska kap in dekompresivna
kraniektomija
Zadnjih 10 let je vse več kliničnih raziskav, ki preverjajo učinek in klinični izid zgodnje
kraniektomije pri bolnikih z akutnimi možganskimi kapmi po trombembolijah večjih
možganskih arterij, posebno srednje možganske arterije (SMA). Akutna zapora
proksimalnega dela te arterije pelje do hitrega razvoja nepovratne možganske
otekline in ishemične kapi. Obsežne možganske kapi, ki v intrakranialnem prostoru,
razen poškodbe možganov, povzročajo tudi učinek mase, povzročajo visoko do 80-%
umrljivost. Še vedno ne poznamo učinkovitega zdravljenja za obsežne ishemične
kapi v območju srednje možganske arterije. Korist dekompresivne kirurgije je
predmet eksperimentalnih in kliničnih raziskav (8, 9,10). Schwab in sod. (9,11) so s
prospektivnima raziskavama pokazali, da je zgodnja dekompresivna kraniektomija
tudi metoda zdravljenja za obsežne hemisferne kapi z učinkom mase na možgane
in za primere neuspešnega konservativnega zdravljenja zvišanega intrakranialnega
tlaka. Pri bolnikih z možgansko kapjo zaradi trombembolije srednje možganske
arterije, pri katerih konservativno zdravljenje edema ni bilo uspešno, je dekompresivna
kraniektomija pomembno zmanjšala umrljivost (s 76 na 33 %). Kljub obsežni kapi,
noben bolnik po tem posegu ni imel popolne hemiplegije, ugotovili so le manjšo do
srednje hudo izraženo motnjo govora. Zgodnja hemikraniektomija, izvedena v prvih 24
urah po prvih reverzibilnih znakih herniacije, je pomembno skrajšala čas intenzivnega
zdravljenja bolnikov po takih kapeh. Podobno so pokazale retrospektivne raziskave o
vplivu dekompresivne kraniektomije na funkcionalnost bolnikov po obsežnih kapeh
srednje možganske arterije. Čeprav bolniki po obsežnih kapeh ostajajo tudi v slabem
nevrološkem stanju, je zanje zgodnja dekompresivna kraniektomija kot kirurška metoda
zdravljenja ishemičnih kapi sprejemljiva, ker jim izboljša kakovost življenja (12,13).
Nekateri predlagajo veliko kraniektomijo, to je odstranitev sprednjega dela senčnega
režnja (sprednjo temporalno lobektomijo), resekcijo ishemičnega tkiva možganov in
plastiko dure (14), čeprav prednost obsežnejše kirurške operacije v nasprotju z enostavno
kraniektomijo ni dokazana. Zanimive rezultate je pokazala slikovna študija funkcijske
poprave možganske aktivnosti pri obsežnih možganskih kapeh in dekompresivni
kraniektomiji (15). Funkcionalna MR (f-MR) je potrdila aktivacijo kontralateralnih predelov
senzorimotorične, premotorične in suplementarne motorične skorje. Ipsilateralna stran,
torej stran ishemične možganske skorje, je kazala manj aktivnosti na f-MR. Funkcionalno
popravljanje po masivnih možganskih kapeh in dekompresivna kraniektomija sta rezultat
ponovne ali nove aktivacije tako poškodovanih možganov ne le na strani kapi, ampak
tudi na nasprotni strani. Dokaz funkcijske reparacije peri-infarktnega območja bolj
govori v prid samo dekompresiji v primerjavi z dodatnim odstranjevanjem ishemičnih
možganov pri operativnih zdravljenjih obsežnih možganskih kapi. Ugotavljali so tudi
dejavnike, ki vplivajo na končni izid zdravljenja (10). Z visoko stopnjo umrljivosti po
dekompresivni kraniektomiji obsežnih možganskih kapi so povezani: starost nad 60 let,
prizadetost več kot enega žilnega območja, klinični znaki herniacije možganov pred
kirurškim posegom in zdravljenje po preteku več kot 24 ur po nastanku kapi. Dejavniki,
povezani z ugodnim funkcionalnim izidom zdravljenja, pa so: starost manj kot 60 let,
kap v dominantni polobli možganov, ponovna vrnitev k zavesti v obdobju 7 dni po
operaciji, bolniki brez respiratornih težav in kirurško zdravljenje v obdobju prvih 24
ur po nastanku kapi, še preden so se razvili znaki herniacije možganov. V prid zgodnji
dekompresiji intrakranialnega prostora so tudi zbirni rezultati treh nadzorovanih in
NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
A
C
B
D
182 183
randomiziranih poskusov, ki podpirajo uporabo dekompresivne kraniektomije v prvih 48
urah po nastanku obsežne možganske kapi v primerjavi s konservativnim zdravljenjem
(16). Izboljšata se preživetje in funkcionalni izid pri mlajših bolnikih od 55 let. Novejša
klinična raziskava je prospektivno in naključno primerjala funkcionalni izid pri bolnikih
z obsežnimi ishemičnimi infarkti v območju srednje možganske arterije (DECIMAL
trial, 17). Prvo skupino so zdravili konservativno, drugo pa kirurško z dekompresivno
kraniektomijo. Pokazali so, da je bilo v kirurški skupini polovico več bolnikov s srednje
hudo izraženo nevrološko motnjo, in da je bila umrljivost več kot pol manjša v kirurški
skupini glede na zdravljenje z zdravili.
Primerjava z drugimi intrakranialnimi razlogi za
dekompresivno kraniektomijo
Največ poročil o uporabnosti dekompresivne kraniektomije v zdravljenju zvišanega
intrakranialnega tlaka in na zdravila neodzivne možganske otekline je pri bolnikih s
poškodbo glave in možganov. Od sekundarnih dogodkov, ki se sprožijo po travmatski
poškodbi možganov, je patološko zvišan intrakranialni tlak najtesneje povezan s slabim
izidom. Je tudi najpogostnejši vzrok za smrt in invalidnost po hudi poškodbi možganov.
Njegovo zdravljenje obsega predvsem splošne postopke (normotermijo, sedacijo)
in kombinacijo postopkov in zdravil prve izbire (zmerno hipokapnijo, manitol). Če to
ni uspešno, nadaljevanje zdravljenja sestavljajo barbiturati, hiperventilacija, zmerna
hipotermija in tudi dekompresivna kraniektomija. Uporabljajo jo že več desetletij bolj
zaradi navdihujoče strategije kot zaradi klinično dokazanega ugodnega kirurškega
zdravljenja. Ekperimentalne raziskave na miših so dokazale ugoden učinek zgodnje
kraniektomije pri preprečevanju poškodbe možganov in pomembnem zmanjšanju
nastanka možganske otekline (1). Največ kliničnih raziskav obravnava dekompresivno
kraniektomijo v povezavi s travmatsko poškodbo možganov. Kljub temu ni jasnega
dokaza, ki bi podpiral rutinsko uporabo sekundarne dekompresivne kraniektomije za
izboljšanje neugodnih rezultatov zdravljenja hude poškodbe možganov pri odraslih, pri
katerih se je razvila nepovratna možganska oteklina (18). Klinične raziskave, narejene
pri odraslih poškodovancih, ki so zasnovane retrospektivno, podpirajo izvedbo
dekompresivne kraniektomije v povezavi z nevrointenzivno terapijo za zmanjševanje
zvišanega intrakranialnega tlaka, neodzivnega na konservativno zdravljenje, saj izboljša
klinični izid (19). Kljub ugodnim poročilom iz literature pa raziskovalni rezultati še
vedno ne morejo odločati o rutinski uporabi tega operativnega posega pri bolnikih
po hudi poškodbi možganov in možganski oteklini. Možna zapleta po operaciji
sta meningitis in nastanek možganskih abscesov (20). Pri otrocih zgodnja izvedba
dekompresivne kraniektomije v prvih urah po poškodbi možganov zmanjša tveganje
smrti in neugodnega izida, čeprav je interval zaupanja prevelik in vzorec preiskovancev
premajhen (21, 22). Daljše sledenje otrok po opravljeni dekompresivni kraniektomiji je
po preteku več kot 5 let potrdilo, da so z njo pri 65 % dosegli ugodne rezultate. Pogostna
zapleta pri otrocih po tem posegu sta postravmatski hidrocefalus in epilepsija (23). Kljub
pomanjkanju prospektivnih randomiziranih kliničnih raziskav pa rezultati retrospektivnih
raziskav kažejo na uspešnost kraniektomije pri bolnikih, ki so bili neučinkovito
konservativno zdravljeni (23). Pomemben neodvisen dejavnik uspeha dekompresivne
kraniektomije je starost, saj so starejši bolniki od 65 let bolj ogroženi, medtem ko ni razlik
med skupinama mlajših od 40 let in starih od 40 do 65 let. Izid zdravljenja po tem posegu
v obeh zadnjih skupinah je boljši kot v skupini starejših od 65 let (24).
Ugoden učinek dekompresivne kraniektomije so dosegli tudi v zdravljenju neodzivne
intrakranialne hipertenzije pri bolnikih z visoko ocenjeno stopnjo prizadetosti
po subarahnoidni krvavitvi, tudi če niso imeli velike intraparenhimske krvavitve
(25). Dolgoročni izid pri teh bolnikih je bil boljši, če je bil poseg zgodaj opravljen.
Poročila o poskusih uporabe dekompresivne kraniektomije zajemajo celo bolnike z
intracerebralnimi krvavitvami (26), ki jih sestavljajo v 15 do 20 % možganske kapi. Ta
stanja so povezana z višjo stopnjo smrtnosti in zbolevnosti, kot jo dosega ishemična kap.
Kljub raziskovalnim naporom pa nimajo jasnih dokazov o koristi bodisi konservativnega
ali kirurškega zdravljenja. Povrhnje intraparenhimske subkortikalne krvavitve naj bi bile
ugodnejše za odprto kirurško odstranitev, globoke intracerebralne krvavitve in krvavitve
v možganska jedra pa so primernejše za minimalno invazivne nevrokirurške tehnike in
dekompresivno kraniektomijo.
Sklep
Pri nekaterih bolnikih z obsežnimi akutnimi ishemičnimi kapmi se razvijeta masivna
možganska ishemija in oteklina ter močno poveča intrakranialni tlak. To velja tudi
za ishemične kapi v območju srednje možganske arterije, pri katerih konservativno
zdravljenje ni več učinkovito. Za take bolnike ponujata možnost tudi nevrokirurško
zdravljenje z odprtinami v lobanji in odstranitvijo delov kosti lobanje ter dekompresivna
kraniektomija. Vloga kirurškega zdravljenja je še vedno polemična. Dekompresivno
kraniektomijo uporabljajo že več desetletij bolj zaradi navdihujoče strategije kot zaradi
njenega klinično dokazanega ugodnega kirurškega učinka. Čeprav je predvidena
kot zadnja možnost zdravljenja za bolnike, ki imajo na zdravila neodzivno povečan
intrakranialni tlak, pa novejši rezultat kažejo, da se prav ta pomembno zniža, izboljšajo
se tudi možganski perfuzijski tlak, pretok krvi skozi možgane ter zmanjšajo klinični in
radiološki znaki herniacije možganov. Zato so začeli dekompresivno kraniektomijo
pogosteje uporabljati kot operativno zdravljenje v najnujnejših primerih reševanja
življenja pri bolnikih z velikimi hemisfernimi infarkti. Z visoko umrljivostjo zaradi tega
posega po obsežnih možganskih kapeh so povezani: starost nad 60 let, prizadetost več
kot enega žilnega območja, klinični znaki herniacije možganov pred kirurškim posegom
in zdravljenje po preteku več kot 24 ur po nastanku kapi. Dejavniki, povezani z ugodnim
funkcionalnim izidom zdravljenja, pa so nižja starost od 60 let, kap v dominantni
polobli možganov, ponovna vrnitev k zavesti v obdobju 7 dni po operaciji, bolniki
brez respiratornih težav in kirurško zdravljenje v obdobju prvih 24 ur po nastanku kapi,
preden se razvijejo znaki herniacije možganov.
Literatura
1. Skoglund TS, Eriksson-Ritzen C, Jensen C, Rydenhag B. Aspects on decompressive
craniectomy in patients with traumatic head injuries. J Neurotrauma, 2006; 23:1051-9.
2. Kunze E, Meixensberger J, Janka M, Sorensen N, Roosen N. Decompressive craniectomy in
patients with uncontrollable intracranial hypertension. Acta Neurochir, 1998; 71:16-8.
3. Schneider GH, Bardt T, Lanksch WR, Unterberg A. Decompressive craniectomy following
traumatic brain injury. ICP, CPP and neurological outcome. Acta Neurochir, 2002; 81:77-9.
NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
184 185
4. Lanzino DJ, Lanzino G. Decompressive craniectomy for space-occupying supratentorial
infarction: rationale, indications, and outcome. Neurosurg Focus, 2000; 8: E3.
5 /...b| b. |osJc.|o. |´. /|r /S. /.oscc ´. Sc.|o. ¯V. ||sorbo.c |V Outccno |c||c.|rc
decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg,
2006; 104: 469-79.
6. Hutchinson P, Timofeev I, Kirkpatrick P. Surgery for brain edema. Neurosurg Focus, 2007; 22:
E14.
7. Engelhorn T, Heiland S, Schwabitz WR, Schwab, in sod. Neurosci Lett, 2004; 370: 85-90.
8. Zhao Z, Yu J, Liao S, in sod. Delayed decompressive craniectomy improves the long-term
outcomes in hypertensive rats with space-occupying cerebral infarction. Neurocrit Care,
2007; 15: 367-78.
9. Schwab S, Rieke K, Krieger D, Hund, in sod. Craniectomy in space-occupying middle
cerebral artery infarcts. Nervenartzt, 1995; 66: 430-7.
10. Chen CC, Cho Dy, Tsai SC. Outcome and prognostic factors of decompressive
hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Chin Med Assoc, 2007;
70: 56-60.
11 Sc|..b S. Sto|ro. ¯. /sc|c| /. |r scJ |..|v |on|c..r|octcnv |r p.t|orts .|t| ccnp|oto
middle cerebral artery infarction. Stroke, 1998; 29:1888-1893.
12. Woertgen C, Erban P, Rothoerl RD, Bein T, Horn M, Beawanski A. Quality of life after
Joccnp.oss|vo c..r|octcnv |r p.t|orts su|o.|rc |.cn sup..tortc.|.| b..|r |sc|on|. /ct.
Neurochir, 2004; 146: 691-5.
13 |..sc|o. S. |o|c|..t |. ¯c.bc.c ´. |.con.rr ´. |.|| |. \|tto O\ Outccno .|to.
decompressive craniectomy in patients with severe ischemic stroke. Acta Neurochir, 2006;
148: 31-7.
14. Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, Treynelis VC. Clinical course and surgical
management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004; 55: 55-61.
15. Cheung A, Telaghani CK, Wang J, Yang O, Mosher TJ, Reichwein RK, Cockroft KM. Neurocrit
Care, 2005; 3: 216-23.
16. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E. Early decompressive surgery in malignant infarction of
the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet
Neurology, 2007; 6: 215-222.
17. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, in sod. DECIMAL Investigator. Stroke, 2007; 38: 2506-17.
18. Sahuquoillo J, Arikan F. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high
intracranial pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 25:
CD003983.
19. Chibbaro S, Tacconi L. Role of decompressive craniectomy in the management of severe
head injury with refractory cerebral edema and intractable intracranial pressure. Our
experience with 48 cases. Surg Neurol, 2007: 31, Epub.
20. Albanese J, Leone M, Alliez JR, in sod. Decompressive craniectomy for severe traumatic
b..|r |r|u.v |v.|u.t|cr c| t|o o|octs .t cro vo.. ´.|t ´..o VoJ|c|ro. 2003. 31 25358
21 'cs.r \/. Sccu.cs S |..|v Joccnp.oss|vo c..r|octcnv n.v bo o|oct|vo |r t|o t.o.tnort c|
refractory intracranial hypertension after traumatic brain injury. Childs Nerv Syst, 2006; 22:
1268-74.
22. Jagannathan J, Okonkwo DO, Dumont AS, in sod. Outcome following decompressive
craniectomy in children with severe traumatic brain injury: a 10-year single-center
experience with long-term follow up. J Neurosurg, 2007; 106: 268-75.
23. Kan P, Amini H, Hansen K, White GL Jr, Brockmeyer DL, Walker ML, Kestle JR. Outcomes after
decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children. J Neurosurg, 2006;
105: 337-42.
24 O||voc.cr. V. |cJ||rc\.||st.cn V. |..oJ| S. |csk|ror |O ||oct|vo |´| .oJuct|cr bv
decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury treated by an
ICP-targeted therapy. J Neurotrauma, 2007; 24: 927-35.
25. Schirmer CM, Hoit DA, Malek AM. Decompresive hemicraniectomy for the treatment of
intractable intracranial hypertension after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke,
2007; 38: 987-92.
26. Mitchell P, Gregson BA, Vindlacheruvu RR, Mendelow AD. Surgical options in ICH including
decompressive craniectomy. J Neurol Sci, 2007; 261: 89-98.
NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE MOŽGANSKE KAPI
187
EKSTRAPIRAMIDNE MOTNJE GIBANJA PRI
BOLNIKIH Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO
Jan Kobal
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
19
Uvod
Č
eprav le nekateri bolniki z možgansko kapjo razvijejo ekstrapiramidno
simptomatiko, pa slednja zaradi pogostnosti cerebrovaskularne bolezni pri starejših
bolnikih niti ni tako redka. V Sloveniji epidemioloških raziskav nimamo, zato se moramo
ozreti po tuji literaturi. V veliki raziskavi, opravljeni v Lausanskem registru možganske
kapi (1), so ugotovili hiperkinetične ekstrapiramidne motnje gibanja pri nekaj manj
kot 1 % bolnikov, ki so prvič preboleli akutno možgansko kap. Najpogostnejši motnji
sta bili hemibalizem-hemihorea (0,4 %) in distonija (0,2 %). Večina (90 %) vseh motenj
je minila v 6 mesecih po kapi. Največkrat so bile motnje posledica majhnega infarkta
v povirju srednje možganske arterije (ACM) ali posteriorne cerebralne arterije (ACP) .
Neka raziskava je zasledovala skupino 35 bolnikov s talamično kapjo, ki so pozno razvili
motnjo gibanja, in sicer več tednov do več let po preboleli možganski kapi. Pri njih so
klinično ugotovili kot najpogostnejšo motnjo gibanja kombinacijo distonije, atetoze
in horee (2). Do takšnih motenj nasploh pride večkrat pri bolnikih s prizadetostjo več
različnih anatomskih regij ali s hemoragičnimi lezijami.
Slika 1. Aksialni prerez skozi bazalne ganglije
(1 – putamen, 2 – nucleus caudatus, 3 – globus palidus, 4 – thalamus)
Hemibalizem/Hemihorea
Gre za unilateralne iregularne zgibke okončin z veliko amplitudo, ki so bolj izraženi
proksimalno kot distalno. Redkeje zajamejo zgibki le eno (monobalizem) ali še
redkeje obe simetrični okončini (parabalizem oz. bibalizem). V raziskavi 25 bolnikov s
hemibalizmom sta le 2 imela čisto klinično sliko balizma; večina bolnikov je imela še
dodatno simptomatiko v smislu distonije ali horee (3). Večina teh bolnikov je utrpela
188 189
ishemično kap, pri nekaterih je prišlo do hemoragične transformacije (hemoragični
infarkt).
Anatomsko velja, da pride do hemibalizma pri okvari subtalamičnega jedra.
Pridružene so lahko okvare okolnih struktur: n. caudatusa, putamna ali thalamusa (4).
V že omenjeni raziskavi bolnikov z balizmom so pri 22 opravili magnetno resonančno
(MRI) preiskavo glave (3). Pri tem so ugotavljali, da je imel le 1 bolnik lezijo omejeno
na subtalamično jedro; 5 jih je imelo poleg tega še okvaro drugih bazalnih ganglijev,
ponsa ali mezencefalona; 6 prizadete le bazalne ganglije in talamus; pri 3 bolnikh je bil
prizadet parietalni ali temporalni korteks ali oba, pri preostalih pa z MRI niso ugotovili
nevroradioloških abnormnosti.
Hemibalizem nastopi običajno nenadno, čeprav ima to pravilo izjeme in se simptomatika
lahko razvija več dni (3). Sčasoma balistični zgibki pojenjujejo in postajajo podobni horei
(5). Običajno je okrevanje spontano; redko pride do persistentne generalizirane horee
zaradi multiplih lakunarnih infarktov v bazalnih ganglijih (6). Redek vaskularni vzrok
horee pri mlajših bolnikih je Moyamoya, kongenitalna intrakranialna vaskulopatija, pri
kateri se razvijejo ishemične, redkeje hemoragične kapi v bazalnih ganglijih (7).
Simptomatsko zdravimo vaskularno pogojene balistične/horeatične zgibke največkrat z
nevroleptiki (npr. s haloperidolom) včasih tudi z antiepileptiki (npr. Na valproatom).
Distonija
Distonija pri starejših bolnikih je pogosto posledica možganske kapi v bazalnih ganglijih.
Pojavlja se v obliki fokalne ali hemidistonije (8). Zanimivo je, da je raziskava pri 22
bolnikih s hemidistonijo pokazala, da je imelo 36 % vseh in praktično vsi, starejši od
65 let, hemidistonijo kot posledico možganske kapi (9). Splošno gledano naj bi bila
hemidistonija pri bolnikih, starejših od 50 let, skoraj vedno žilnega porekla. Večinoma
je šlo za bolj razširjeno patologijo, našli so tudi manjše omejene ishemične lezije v
lentiformnem jedru, glavi kavdatusa in posterolateralnem talamusu. Lezije putamna,
globus pallidus-a, glave kavdatusa, ali posterolateralnega talamusa posamično ali v
kombinaciji lahko povzročijo kontralateralno fokalno distonijo (8). Pri hemidistoniji je bil
najpogosteje prizadet kontralateralni putamen (9). Začetek take distonije je ponavadi
odložen in sledi možganski kapi po več tednih, mesecih ali celo letih; izjemoma se lahko
pojavi simptomatika že po nekaj dneh (9). Velja splošno pravilo, da se distonija povečuje
približno s tolikšno hitrostjo, kot se piramidna simptomatika izboljšuje.
Simetrične oblike fokalne distonije (npr. blefarospazem, Sy Meige), ki so tudi pogoste pri
starejših, niso povezane z možgansko kapjo (10).
Parkinsonizem
Slika tipičnega parkinsonizma se po možganski kapi razvije zelo redko, en ali več
njegovih kliničnih znakov (bradikineza, rigor, tremor, motnje pri hoji) pa je lahko prisoten
pri skoraj tretjini bolnikov(11). Večino patologije so sestavljali multipli lakunarni infarkti.
Okvare so bile običajno lokalizirane v frontalnem lobusu, subkortikalni beli snovi in
bazalnih ganglijih
Za vaskularni parkinsonizem je tipična hujša prizadetost spodnjih udov, v ospredju je tudi
prizadetost posturalnih refleksov; parkinsonska simptomatika je pogosto kombinirana
s piramidnimi znaki, psevdobulbarno prizadetostjo in demenco (12). Tremor je redek.
Odziv na L-dopo pri takih bolnikih je slab. Parkinsonizem kot posledica infarkta substance
nigre (SN) je izjemno redek. Ti bolniki imajo običajno poleg parkinsonizma še znake
prizadetosti sosednjih struktur (piramidnih prog, cerebelarnih povezav, internuklearne
motnje bulbomotorike ...). Bolniki s parkinsonizmom kot posledico infarkta SN se
običajno odzovejo na L-dopo (13). Ker sta tako parkinsonizem kot možganska kap
obolenje starejših, je pred časom prevladovalo mnenje, da je možganska kap običajen
vzrok za Parkinsonovo bolezen (PB) (14). Poznejše raziskave so tako mnenje ovrgle. Precej
zmede je povzročalo dejstvo, da je naključna možganska kap pri bolnikih s primarnim
parkinsonizmom do 10-krat pogostejša kot vaskularni parkinsonizem (15). Zanimivo je,
da bolnike s parkinsonsko boleznijo spremlja sicer manjše tveganje za možgansko kap
kot primerljivo splošno populacijo (16), vendar nadomestno dopaminsko zdravljenje
z levodopo lahko pripelje do endotelne disfunkcije in povečanega tveganja za
aterosklerozo (17).
Leta 2001 je Schiedtmann s sodelavci nakazal možnost, da bi dopaminergična stimulacija
v kombinaciji s fizioterapijo lahko izboljšala motoriko po možganski kapi (18). Trenutno
poteka na univerzi v Irvinu (ZDA) vključevanje bolnikov v raziskavo, v kateri z enakim
namenom preizkušajo dopaminski agonist ropinirol.
Sklep
Končamo lahko z ugotovitvijo, da je z možgansko kapjo mogoče povezovati predvsem
hiperkinetične motnje gibanja, ki se začnejo kmalu po dogodku in običajno minejo v
nekaj tednih ali mesecih. Odložene hiperkinetične motnje, ki nastopijo po možganski
kapi, so običajno distonične in pomenijo trd terapevtski oreh. Tipičen parkinsonizem
kot posledica možganske kapi je redek; pogostejši so njegovi posamezni klinični znaki.
Dopaminergična spodbuda ob fizioterapiji lahko pripomore k izboljšanju motorike po
možganski kapi.
Literatura
1. Ghika-Schmid F, Ghika J, Regli F, Bogusslavsky J: Hyperkinetic movement disorders after an
acute stroke: The Laussane stroke registry. J Neurol sci, 1997; 152: 109-116.
2. Kim JS. Delayed onset mixed involuntary movements after thalamic stroke. Clinical,
radiological and pathophysiological findings. Brain, 2001; 124; 229-309.
3. Vidakovic A, Dragasevic N, Kostic VS. Hemibalism: report of 25 cases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 1994; 57: 945-949.
4. Konagaya M, Nakamuro T, Sugata T in sod. MRI study of hemibalism. Rinsho Shinkeigaku,
1990; 30: 17-23.
5. Hyland HH, Forman DM. Prognosis in hemiballismus. Neurology, 1957; 7: 381-391.
6. Sethi KD, Nichols FT, Yaghmai F. Generalized chorea due to basal ganglia lacunar infarcts.
Mov disord, 1987; 2: 61-66.
EKSTRAPIRAMIDNE MOTNJE GIBANJA PRI BOLNIKIH Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO EKSTRAPIRAMIDNE MOTNJE GIBANJA PRI BOLNIKIH Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO
190 191
7. Gonzales-allegre P, Ammache Z, Davis PH, Rodnitzky RL. Moyamoya-induced paroxizmal
dyskinesias. Mov Disord 2003; 18; 1051-1056.
8. Marsden CD, Obeso JA, Zarraz JJ, Lang AE. The anatomical basis of symptomatic
hemidystonia. Brain, 1985; 108: 463-483.
9. Pettigrew LC, Jankovic J. Hemydistonia: a report of 22 patients and review of literature. J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 1985; 48: 650-657.
10. Comella CL, Klawans HL. Nonparkinsonian movement disorders in the elderly. V: Albert
ML, Knoefel JE (eds): Clinical neurology of aging 2nd ed. New York, Oxford University press,
1994: 502-520.
11. VanZagten M, Lodder J, Kessels F. Gait disorder and parkinsonian signs in patients with
stroke related to small deep infarcts and white matter lesions. Mov Disord, 1998; 13: 89-95.
12. Winikates J, Jankovic J. Clinical correlates of vascular parkinsonism. Arch Neurol, 1999; 56:
98-102.
13. Rajput AH, Rodzilsky B, Ang L. Levodopa efficacy and pathological basis of Parkinson
syndrome. Clin Neuropharmacol, 1990; 13: 553-558.
14. Rajput AH, Rajput A. Movement disoders and aging. In: Watts RL, Koller WC: Movement
disorders. Second edition. New York, Mc Graw Hill, 2004: 837-853.
15. Sibon I, Fenelon G, Quinn NP, Tison F. Vascular parkinsonism. J Neurol, 2004; 251: 513-524.
16. Korten A, Lodder J Vreeling F in sod. Stroke and idiopathic Parkinson’s disease: Does a
s|c.t.co c| Jcp.n|ro c|o. p.ctoct|cr .c.|rst st.cko ` Vcv J|sc.J. 2001. 16 119123
1 |cco.s '|. S.rc|o.S.|cr /. |.c| /b. ||../...st|. | ||ov.toJ p|.sn. |cnccvsto|ro |ovo|s
in patients treated with levodopa: association with vascular disease. Arch Neurol, 2003; 60:
59-64.
18 Sc||oJtn.rr |. |.|os \. Vu||o. | |r scJ ||oct c| |ovcJcp. |r ccnb|r.t|cr .|t|
physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised,
double blind study. Lancet, 2001; 358: 787-790.
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI
MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
Gorazd Bernard Stokin
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
klinika, Klinični oddelek za klinično nevrofziologijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
20
Možganskožilne bolezni kot vzrok motenj umskih
sposobnosti
Možganskožilne bolezni (MŽB) so pogosten vzrok za razvoj motenj umskih sposobnosti
vključujoč različne oblike demence. Metaanaliza 47 mednarodnih raziskav o prevalenci
demence zaradi možganskožilnih bolezni je pokazala, da se le-ta po 70. letu najmanj
podvoji vsakih 5,3 let, kar zajame 1,5 % 70- do 75-letnih in 14 do 16, 3 % 80- ali
več letnih oseb (1). Več raziskav je tudi pokazalo, da možganskožilne bolezni lahko
pospešijo razvoj klinično dokazljive Alzheimerjeve bolezni (2, 3). To pomeni, da niso
le samostojen vzrok za razvoj demence, ampak so pomemben dejavnik tveganja tudi
pri drugih najpogostnejših boleznih, ki povzročajo demenco tako kot Alzheimerjeva
bolezen. Skladni s temi raziskavami so tudi epidemiološki podatki, ki govorijo v prid
nezanemarljivi prevalenci mešane demence, ki jo povzročajo tako Alzheimerjeva
bolezen kot možganskožilne bolezni (4). Velja poudariti, da je največja značilnost
možganskožilnih bolezni kot povzročiteljic upada umskih sposobnosti oziroma
demence njihova etiološka heterogenost (tabela 1). Zaradi te značilnosti je pri tovrstnem
sumu na demenco (v primerjavi z večino drugih vzročnih bolezni) treba najprej postaviti
delovno diagnozo in jo nato potrditi z dejansko ugotovljeno možganskožilno boleznijo,
ki je botrovala nastopu demence. Brez diagnoze specifične možganskožilne bolezni, ki je
povzročila demenco, ostaneta prognoza in možnost zdravljenja neznanki.
Razvrstitev motenj umskih sposobnosti pri
možganskožilnih boleznih
Možganskožilna dogajanja lahko povzročijo prehodne ali dolgotrajne motnje umskih
sposobnosti (tabela 2).
Prehodne motnje umskih sposobnosti pri možganskožilnih boleznih
Prehodne motnje umskih sposobnosti so najpogosteje posledica prehodnega
ishemičnega dogajanja ali hipoperfuzijskega stanja. V ospredju večine prehodnih
ishemičnih dogajanj so pogosto bolj moteči in za prizadetega oziroma njegove
bližje laže razumljivi simptomi, kot je na primer prehodna izguba hotenih gibov roke.
Zato z izjemo motenega govora lahko druge motnje umskih sposobnosti le redko
ugotovijo kot glavni kazalec prehodne ishemične motnje (5, 6). Podobno velja tudi za
hipoperfuzijska stanja, pri katerih upad umskih sposobnosti pogosto prikrije zmedenost
(7, 8). V sklop z možganskožilnimi dogajanji povezanih prehodnih motenj umskih
sposobnosti lahko štejemo tudi prehodno globalno amnezijo, čeprav je vzrok njenega
EKSTRAPIRAMIDNE MOTNJE GIBANJA PRI BOLNIKIH Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO
192 193
nastanka najverjetneje etiološko heterogen in v vsakem primeru še nedorečen (9-11).
Tabela 1. Etiologija možganskožilnih bolezni, ki lahko povzročijo upad umskih sposobnosti (Prirejeno
skrčeno po: Mendez MF in Cummings J L. Dementia: A Clinical Approach, 3rd ed. Philadel-
phia: Butterworth-Heinemann, Elsevier Science, 2003.)
Primarni žilni vzroki ali hipoperfuzija
Amiloidne angiopatije
Arterijske disekcije
Ateroskleroza velikih ali srednje velikih žil
Sladkorna bolezen
Duralne arteriovenske malformacije
Velike anevrizme možganskih žil
Hiperlipidemije
Hipertenzivna ateroskleroza
Moyamoya bolezen
Ponavljajoče se sinkope zaradi hipotenzije
Vazospazem/migrena
Krvavitve
Amiloidne angiopatije
Anevrizme
Arteriovenske malformacije
Kavernozni angiomi
Charcot-Bouchardove anevrizme
Hemosideroza
Motnje strjevanja krvi
Hemoragična transformacija ishemičnega
infarkta
Arterijska hipertenzija
Neoplastične lezije
Zdravila
Telangiektazije
Vaskulitisi
Venski angiomi
Venska tromboza
Embolična dogajanja
Aterosklerotične zožitve
Atrijska fibrilacija
Atrijski miksomi
Kirurgija srca
Kardiomiopatije
Prirojene bolezni srca
Libman-Sacksov endokarditis
Prolaps mitralne zaklopke
Miokardni infarkt
Revmatični endokarditis
Defekti septuma in paradoksne embolije
Subakutni bakterijski endokarditis
Bolezni krvnih celic
Antifosfolipidna/antikardiolipinska protitelesa
Pomanjkanje antitrombina III
Krioglobulinemije
Diseminirana intravaskularna koagulacija
Motnje delovanja fibrinogena
Disproteinemije
Mutacije faktorja 5 Leyden
Pomankanje faktorjev V, VII, XII in XIII
Hemoglobinopatije
Hiperviskozni sindromi
Levkemije
Policitemija vera
Kontraceptivi
Pomanjkanje beljakovine C ali S
Trombotična trombocitopenična purpura
Waldenströmova makroglobulinemija
Zastrupitve
Amfetamini ali kokain
Arzen
Ogljikov monoksid
Ergot alkaloidi
Kontraceptivi
Obsevanja
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
194 195
Neinfektivni vnetni ali avtoimunski
vzroki
Alergični ali hipersenzitivni angiitis
Antifosfolipidna/antikardiolipinska protitelesa
Behçetov sindrom
Coganov sindrom
Burgherjeva bolezen
Dermatomiozitis/polimiozitis
Diseminirane kortikalne in subkortikalne
encefalopatije
Henoch-Schönleinova purpura
Kawasakijev sindrom
Köhlmeier-Degasova bolezen
Nodozni poliarteriitis
Primarni vaskulitisi centralnega živčevja
Revmatoidni artritis z arteriitisom
Sarkoidoza
Sjögrenov sindrom
Sistemski eritematozni lupus
Takayasujev arteriitis
Temporalni arteriitis
Tromboangiitis obliterans
Vogt-Koyanagi-Haradov sindrom
Wegenerjeva granulomatoza
Infektivni vzroki
AIDS
Bakterijski meningitis z arteriitisom
Cisticerkoza
Oftalmični herpes zoster
Lymska borelioza
Meningovaskularni infektivni arteriitis
Rikecijski arteriitis
Sifilis
Tuberkuloza
Viralni arteriitisi
Genetski vzroki
Pomanjkanje 11?-hidroksilaze
Pomanjkanje 11?-ketoreduktaze
?-talasemija
Bannayan-Zonanov sindrom
Bloomov sindrom
Klippel-Trénaunay-Weberjev sindrom
Hiperlipoproteinemija tipa II in III
Homocistinurija
Wiskott-Aldrichov sindrom
Fabryjeva bolezen
Ehler-Danlosov sindrom
Cockaynov sindrom
CADASIL
Leighjeva bolezen
Nevrofibromatoza
Marfanov sindrom
Menkejev sindrom
Rendu-Osler-Weberjev sindrom
MELAS
Sturge-Weberjev sindrom
Tangierjeva bolezen
Tuberozna skleroza
Von Hippel-Lindauov sindrom
Sneddonov sindrom
Spatz-Lindenbergerjev sindrom
Susacov sindrom
Pomanjkanje kalikreina
Pomanjkanje plasminogena
Pomanjkanje beljakovine C ali S
Dolgotrajne motnje umskih sposobnosti pri možganskožilnih boleznih
Dolgotrajne motnje umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih dogajanj lahko
razdelimo na nenapredujoče in napredujoče. Med tovrstne stalne nenapredujoče
motnje štejemo posledice lezij v anatomskih predelih živčevja, ki so strateško
pomembni za umske sposobnosti. Najbolj znan primer nenapredujoče, vendar stalne
motnje umskih sposobnosti, je bil opisan pri bolniku H. M., pri katerem se je po
obojestranski temporalni lobektomiji zaradi farmakološko odporne epilepsije razvila
motnja spominskih sposobnosti (12).
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
196 197
Tabela 2. Klinično praktična razvrstitev motenj umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni.
Prehodne motnje
Prehodna ishemična dogajanja
Hipoperfuzijska stanja
Prehodna globalna amnezija*
Dolgotrajne
motnje
Nenapredujoče
Napredujoče
Upad umskih sposobnosti brez demence
Demenca
Strateški infarkti
Multi-infarktna stanja
Amiloidne
angiopatije
Lakunarni infarkti
Binswangerjeva
bolezen
CADASIL
MELAS
Mejna povirja
*Etiologija prehodne globalne amnezije ostaja nedorečena.
Podobne motnje umskih sposobnosti je videti tudi po kirurškem zdravljenju žilnih
bolezni. Napredujoče stalne motnje umskih sposobnosti pooseblja predvsem
koncept upada umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni, ki jih ne spremlja
demenca, ali pa različne oblike demence prav zaradi teh bolezni (13, 14). Med
različnimi možganskožilnimi oblikami demence srečujemo tudi naslednje:, nastalo
zaradi posameznega oziroma ‘strateškega’ infarkta, ki zajema za umske sposobnosti
pomembno anatomsko območje možganovine; demenco v sklopu multiinfarktnega
stanja, ali kot posledico amiloidnih angiopatij ali lakunarnih infarktov. Sem spadajo
še Binswangerjeva bolezen, cerebralno avtosomsko dominantno arteriopatija s
subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL), sindrom mitohondrijske
miopatije, encefalopatije, laktične acidoze in infarktov (MELAS) ter demence v sklopu
hipoperfuzijskih stanj oziroma ‘mejnih povirij’. Pri vsakem preiskovancu je treba vedno
misliti na dejstvo, da so nekatere demence zaradi možganskožilnih bolezni lahko v celoti
ozdravljive. Zato mora biti diagnostična obravnava vedno ciljno usmerjena v odkrivanje
specifične bolezni možganskega ožilja, ki je povzročila demenco.
Klinične slike motenj umskih sposobnosti zaradi
možganskožilnih bolezni
Spekter motenj umskih sposobnosti
Najpogosteje ugotovljene simptome in znake motenj umskih sposobnosti označuje
prizadetost govora. Ta se kaže z izgubo tekočega govora, kot so aparafazije in agramatizmi,
nadalje z moteno ‘konceptualizacijo’ govora, različnimi oblikami izgube razumevanja
govora ali besedila in pisnimi težavami (15-17). Prizadetost spominskih sposobnosti je
zaznavna predvsem kot upad eksplicitnega, a tudi implicitnega spomina. Močneje je
prisotna še prizadetost izvršilnih sposobnosti, kot so slabše reševanje problemov, pa
tudi težavno prilagajanje okolju, moteno načrtovanje in izvajanje vsakodnevnih nalog
ter izguba presoje (18, 19). Glede na raznolikost možganskožilnih bolezni in obseg
anatomskih predelov živčevja, ki jih lahko le-te prizadenejo, raznolikost simptomov in
znakov upada umskih sposobnosti niti ne preseneča. Pogosto jih spremljajo v poljudnih
kombinacijah še čustvena otopelost, vedenjske spremembe, motnje mokrenja in hoje,
pa tudi žariščni znaki, značilni za možgansko kap (20-22).
Prehodne motnje umskih sposobnosti
Pri prehodnih motnjah umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni najpogosteje
ugotovimo govorne in umske motnje, vendar brez pridruženih simptomov in znakov
okvare drugih območij živčevja. Klinično in še manj anamnestično jih je mogoče le
redko razbrati, čeprav je blaga motnja umskih sposobnosti tako v sklopu prehodnih
ishemičnih dogajanj kot pri hipoperfuzijskih stanjih že dokumentirana (23-25). Prehodna
globalna amnezija pomeni prehodne kratkotrajne izgube sposobnosti za shranjevanje
novih podatkov ali uporabo že shranjenih novih podatkov (26). Nastopi nenadno kot
anterogradna motnja spomina, pri čemer so prizadeti zmedeni v smislu časa, kraja in
okoliščin ter vztrajno ponavljajo ista vprašanja. Navedeni simptomi minejo postopno;
značilno pa je, da se tako nastala retrogradna spominska vrzel sčasoma postopoma krči
(11, 27).
Dolgotrajne motnje umskih sposobnosti
Klinična slika upada umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni najpogosteje
sestavljajo simptomi in znaki, ki so značilni za okvaro kortikalnih struktur, subkortikalnih
struktur ali njihove poljudne kombinacije. Za okvaro kortikalnih struktur možganovine je
značilen nenaden nastop in stopničasto napredovanje upada umskih sposobnosti (28),
prizadetost predvsem povezanih s kortikalnimi strukturami. Tako ugotavljamo afazije,
amnezije, agnozije, apraksije, motnje vidno-prostorskih sposobnosti in konstrukcijsko
nezmožnost v različnih kombinacijah. Pogosto so jim pridruženi drugi ‘bolj klasični’
žariščni simptomi in znaki, sicer značilni za možgansko kap, kot je na primer hemipareza
(29). Pri okvarah subkortikalnih struktur možganovine najpogosteje lahko zasledimo
počasnejši začetek in postopno napredovanje (30). Vidnejša je predvsem motnja
izvršilnih sposobnosti z upočasnjenim procesiranjem informacij, le blago pozabljivostjo,
osebnostnimi spremembami, čustveno otopelostjo, inkontinenco in slabim ravnotežjem
(31). Pogosto ugotovimo simptome in znake blage okvare ekstrapiramidnega sistema (29,
30). Pretežno kortikalna in subkortikalna prizadetost možganovine sta le dve skrajnosti
kliničnega spektra upada umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni, ki pa nas
ne smeta zavesti, da bi spregledali še druge povsem drugačne, čeprav redkejše, tovrstne
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
198 199
klinične slike. Taka so na primer možganskožilna dogajanja v območjih možganovine,
ki so strateško pomembna za vzdrževanje specifičnih umskih sposobnosti, ki pa lahko
izkazujejo zelo raznolike upade umskih sposobnosti (32).
Diagnostična obravnava umskih sposobnosti pri
možgansko-žilnih boleznih
Ali gre za motnjo umskih sposobnosti?
Diagnostično obravnavo preiskovanca s sumom na upad umskih sposobnosti vedno
začnemo s temeljito anamnezo in predvsem s heteroanamnezo. Sledi obsežna preiskava,
ki zajame telesne, nevrološke in psihiatrične preglede, večino časa pa posveti oceni
umskih sposobnosti. Prvi cilj diagnostične obravnave je potrditi ali zavrniti sum na upad
umskih sposobnosti in ugotoviti, ali gre za demenco. Lahko uporabimo tudi formalno
psihološko testiranje, če po temeljiti anamnezi, heteroanamnezi in pregledu ostaja sicer
prepričljivi upad umskih sposobnosti še vedno nedokazan, neznačilen za najpogostnejše
vzročne bolezni ali ko sumimo na specifično bolezen v zgodnjem oziroma začetnem
obdobju, v katerem je upad umskih sposobnosti preprosto nemogoče potrditi z
ustreznimi presejalnimi testi. Najpogostnejša vzroka, zaradi katerih se sum na upad
umskih sposobnosti izkaže za neutemeljenega, sta zmedenost in depresija.
Ali je motnja umskih sposobnosti posledica možganskožilnih dogajanj ?
Po potrditvi, da gre za dejanski upad umskih sposobnosti, je potrebno ugotoviti, ali
igrajo možganskožilne bolezni vlogo pri njegovemu nastanku. Potrebno si je tudi
zastaviti vprašanje, ali so lahko tudi dejavnik tveganja v sklopu druge bolezni, ki se kaže
z upadom umskih sposobnosti. Na to posledico možganskožilnih bolezni posumimo
empirično pri vsakem upadu umskih sposobnosti, katerega spremlja več dejavnikov
tveganja za bolezni srca in ožilja, pri čemer so nam v pomoč Hachinskijevi kriteriji (33). Na
splošno, večina sodobnejših kliničnih diagnostičnih kriterijev, uporabljenih pri postavitvi
diagnoze motnje umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni, zahteva časovno
sovpadanje oziroma vzročno povezavo med možganskožilnim dogajanjem in motnjo
umskih sposobnosti (34). Poudariti je treba, da je ta klinična diagnoza najpogosteje
možna ali verjetna, saj je za dokončno potrditev potrebna biopsija možganovine, katere
pa v praksi naredimo le redko. Pri prehodnih motnjah umskih sposobnosti poskusimo
povezati simptome v sklop prehodne ishemične motnje, iščemo pogostnejše vzroke
hipoperfuzijskih stanj, vedno pomislimo na zdravila kot vzrok hipoperfuzijskega stanja,
v primeru prehodne globalne amnezije pa uporabimo veljavne klinične kriterije (tabela
3). Podobna diagnostična obravnava velja tudi pri klinični sliki demence, kjer iščemo
vzročno povezavo med možganskožilnim dogajanjem in nastopom upada umskih
sposobnosti v časovno sprejemljivem obdobju in anatomsko sprejemljivih območjih.
Tabela 3. Diagnostični kriteriji za prehodno globalno amnezijo
(Prirejeno po: Hodges JR, Warlow CP. Syndromes of transient amnesia: towards a
classification. A study of 153 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; 53: 834-3.)
dogodek mora biti očividen, heteroanamneza s strani očividca dostopna
nedvomljiva anterogradna amnezija v času dogodka
dogodek brez zmedenosti ali izgube osebne istovetnosti
brez žariščnih simptomov v času dogodka in brez nevroloških znakov po dogodku
dogodek neznačilen za epilepsijo
manj kot 24 ur
brez poškodbe glave in epilepsije 2 letih pred dogodkom
Zaradi heterogenosti etilogije in posledične heterogenosti kliničnih slik demenc, ki
jih povzročajo možganskožilne bolezni, uporabljamo različne klinične diagnostične
kriterije, najpogosteje iz smernic: Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers
(ADDTC) in National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association
Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neuroscience (NINDS-AIREN)
(tabela 4).
Kot je razvidno iz kliničnih diagnostičnih kriterijev ADDTC in NINDS-AIREN, je ob
temeljiti anamnezi, heteroanamnezi in kliničnem pregledu vedno treba opraviti tudi
slikovno diagnostiko, pri čemer je magnetnoresonančna tomografija (MRT) glave ‘zlati
standard’. Več raziskav je pokazalo, da ima MRT glave veliko napovedno vrednost v
sklopu diagnostične obravnave suma na demenco zaradi možganskožilnih bolezni
predvsem zato, ker nam omogoča, da lahko ugotovimo prisotnost morebitnih klinično
nemih infarktov (35-37), kritično opredelimo prizadetost bele možganovine oziroma
levkoaraioze (38), prikažemo morebitne mikrokrvavitve (39) in ocenimo volumen oziroma
atrofijo tako hipokampusov kot skorje velikih možganov (3, 40). Končno moramo tudi
poudariti, da noben sistem doslej razvitih kliničnih diagnostičnih kriterijev ni primeren
pripomoček za postavitev diagnoze vseh vrst demenc zaradi možganskožilnih bolezni.
Tako ne ustrezajo niti kriteriji ADDTC in NINDS-AIREN, ker so povsem neobčutljivi pri
postavljanju diagnoze demence zaradi nekaterih možganskožilnih bolezni, kot je na
primer Binswangerjeva bolezen.
Katero možganskožilno dogajanje je vzrok motnje umskih sposobnosti ?
Po potrditvi upada umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni sledi iskanje
specifične med njimi, kar zahteva dostop do širokega nabora diagnostičnih metod.
Izvajamo genetske preiskave, biokemične analize različnih beljakovin, vključno
s protitelesi in maščobami; ocenimo strjevanje krvi, opravimo mikrobiološke in
ultrazvočne preiskave zunaj- in znotrajmožganskega ožilja in srca, preiskave likvorja;
uporabimo nevrofiziološke metode, dodatne slikovne diagnostične preiskave in tudi
funkcionalne preslikave centralnega živčevja, po potrebi še biopsije kože ali ožilja. Mnogi
strokovnjaki priporočajo za vsakega preiskovanca z upadom umskih sposobnosti zaradi
možganskožilnih bolezni obvezno osnovne preiskave krvi, EKG in RTG-PC (41). Preostale
preiskave kroji predvsem delovna diagnoza možganskožilne bolezni, ki naj bi botrovala
razvoju upada umskih sposobnosti.
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
200 201
Tabela 4. Diagnostični kriteriji za demenco zaradi možganskožilne demence po smernicah ADDTC in
NINDS-AIREN
(Prirejeni po: 1. Chui HC in sod. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia
proposed by the State of California Alzheimer Disease Diagnostic and Treatment Centers.
Neurology, 1992; 42: 473- 80. 2. Roman GC in sod. Vascular dementia diagnostic criteria for
research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993; 43:
250-60.)
DIAGNOSTIČNI
KRITERIJI
DEMENCA
DOKAZ MOŽGANSKOŽILNE
OKVARE
VZROCNA
POVEZAVA
ADDTC
Verjetna
Upad 2 ali
več umskih
sposobnosti,
prizadetost
samostojnega
izvajanja
vsakodnevnih
življenjskih
opravil
2 ali več možganske kapi ali
infarkta zunaj malih možganov,
prikaz s slikovnimi metodami
ALI 1 infarkt
časovno vezan
na začetek
upada umskih
sposobnosti
Možna
1 infarkt zunaj malih možganov,
prikazan s slikovnimi metodami,
ali sprememba bele možganovine
(Cardiovascular health study ≥ 7)
Ni potrebna
NINDS-
AIREN
Verjetna
Upad
spominskih
in 2 ali več
drugih umskih
sposobnosti
Žariščni
nevrološki znaki
Možgansko-
žilna poškodba,
prikazana s
slikovnimi
metodami
IN začetek
demence v
3 mesecih
po dokazljivi
možganski kapi
ali nenadno
poslabšanje
umskih
sposobnosti
ali nihajoče
stopničasto
napredovanje
upada umskih
sposobnosti
Možna
Slikovna dokazljivost ALI časovna povezava ali
nenaden pričetek ALI stopničast nihajoči potek
Zdravljenje motenj umskih sposobnosti pri
možganskožilnih boleznih
Zdravljenje upada umskih sposobnosti zaradi možganskožilnih bolezni je lahko vzročno
ali simptomatsko. Vzročno zdravljenje pride v poštev, za ozdravljive možganskožilne
vzroke upada umskih sposobnosti, na primer, nekatere žilne malformacije oziroma lezije
ali vnetne procese možganskega ožilja. Pri možganskožilnih boleznih, ki niso vzročno
ozdravljive, se osredotočimo na preventivno oziroma simptomatsko zdravljenje.
Epidemiološki podatki so pokazali, da zgodnje nadziranje dejavnikov tveganja za te
bolezni, kot je na primer arterijska hipertenzija, pomembno zmanjša možnost razvoja
ali napredovanja upada umskih sposobnosti v starosti (42, 43). Izračunali so, da 5-letno
zdravljenje 1000 bolnikov z arterijsko hipertenzijo prepreči nastop demence zaradi
možganskožilnih bolezni pri najmanj 20 bolnikih (44). Tudi pri bolnikih s simptomatsko
možganskožilno boleznijo je kontrola aterijske hipertenzije nakazala zmanjšano
tveganje za upad umskih sposobnosti (45). Raziskave o terciarni preventivi oziroma
simptomatskem zdravljenju so pokazale ugoden učinek nekompetitivnega antagonista
receptorja N-metil-D-aspartata na upad umskih sposobnosti in stabilizacijo vedenjskih
sprememb pri bolnikih z demenco zaradi možganskožilnih bolezni (46). O podobnem
učinku poročajo tudi v raziskavi z zaviralci holin-esteraze, čeprav je bil nekoliko manj
prepričljiv predvsem zaradi več stranskih učinkov (47).
Sklep
Bolezni možganskega ožilja so nezanemarljiv vzrok različnih motenj umskih sposobnosti.
Njihova etiološka heterogenost pa je velik diagnostični in terapevtski izziv. Bliskovit
razvoj bazične in klinične nevrologije v zadnjih desetletjih ponuja vedno bolj jasno sliko
bolezni možganskega ožilja, ki povzročajo upad umskih sposobnosti, in natančnejše
diagnostične metode ter hkrati odpira obzorja novim terapevtskim obravnavam.
Literatura
1. Jorm AF, Jolley D. The incidence of dementia: a meta-analysis. Neurology, 1998; 51: 728-33.
2. Schneider JA, Arvanitakis Z, Bang W, Bennett DA. Mixed brain pathologies account for most
dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology, 2007.
3. Zarow C, Vinters HV, Ellis WG, in sod. Correlates of hippocampal neuron number in
Alzheimer’s disease and ischemic vascular dementia. Ann Neurol, 2005; 57: 896-903.
4. Langa KM, Foster NL, Larson EB. Mixed dementia: emerging concepts and therapeutic
implications. JAMA, 2004; 292: 2901-8.
5. Wadley VG, McClure LA, Howard VJ, in sod. Cognitive status, stroke symptom reports, and
modifiable risk factors among individuals with no diagnosis of stroke or transient ischemic
.tt.ck |r t|o |o.scrs |c. ´occ..p||c .rJ |.c|.| |||o.orcos |r St.cko (||´/||S: StuJv
Stroke, 2007; 38: 1143-7.
6. Sachdev PS, Chen X, Joscelyne A, Wen W, Brodaty H. Amygdala in stroke/transient ischemic
attack patients and its relationship to cognitive impairment and psychopathology: the
Sydney Stroke Study. Am J Geriatr Psychiatry, 2007; 15: 487-96.
'o|o.scr /|. |cpp.s /. |.u| ||. ´c|or |/ Svston|c |vpcpo.|us|cr |s .sscc|.toJ .|t|
executive dysfunction in geriatric cardiac patients. Neurobiol Aging, 2007; 28: 477-83.
8. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive
function and dementia. Lancet Neurol, 2005; 4: 487-99.
9 b..tsc| ¯. /||ko |. |ousc|| ´. '.rsor O |vc|ut|cr c| ||ppcc.np.| ´/1 J||us|cr |os|crs |r
transient global amnesia. Ann Neurol Epub, 2007; Aug 13.
10. Di Filippo M, Calabresi P. Ischemic bilateral hippocampal dysfunction during transient
global amnesia. Neurology 2007; 69: 493.
11. Hodges JR, Warlow CP. The aetiology of transient global amnesia. A case-control study of
114 cases with prospective follow-up. Brain, 1990; 113: 639-57.
12. Zola-Morgan S, Squire LR, Amaral DG. Human amnesia and the medial temporal region:
enduring memory impairment following a bilateral lesion limited to field CA1 of the
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
202 203
hippocampus. J Neurosci, 1986; 6: 2950-67.
13. Bowler JV, Steenhuis R, Hachinski V. Conceptual background to vascular cognitive
impairment. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1999; 13 (Suppl 3): S30-7.
14. Hachinski V. Preventable senility: a call for action against the vascular dementias. Lancet,
1992; 340: 645-8.
15. Catani M, Jones DK, Fytche DH. Perisylvian language networks of the human brain. Ann
Neurol, 2005; 57: 8-16.
16. Grossman M, Smith EE, Koenig P, Glosser G, DeVita C, Moore P, McMillan C. The neural basis
for categorization in semantic memory. Neuroimage, 2002; 17: 1549-61.
17. Grossman M. Progressive aphasic syndromes: clinical and theoretical advances. Curr Opin
Neuro,l 2002; 15: 409-13.
18. Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, in sod. Frequency and clinical determinants of
dementia after ischemic stroke. Neurology, 2000; 54: 1124-31.
19. Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, Lorentz L, Looi JC, Wen W, Zagami AS. The
neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients.
Neurology, 2004; 62: 912-9.
20. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Campbell S, Silbersweig D, Charlson M. ‘Vascular
depression’ hypothesis. Arch Gen Psychiatry, 1997; 54: 915-22.
21. Leroi I, Voulgari A, Breitner JC, Lyketsos CG. The epidemiology of psychosis in dementia. Am
J Geriatr Psychiatry, 2003; 11: 83-91.
22 |vkotscs ´´. Sto|rbo.c V. ¯sc|.r. '¯. |c.tcr V´. Sto|ors |´. b.o|tro. '´ Vort.| .rJ
behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in
Aging. Am J Psychiatry, 2000; 157: 708-14.
23. Mao W, Yang J, Wang M, Wang Y, Wang D, Zhu L, Jia J. Event-related potential N270
in detecting cognitive impairment in patients with transient ischemic attack. J Clin
Neurophysiol, 2006; 23: 559-64.
24. Wilson DA, D’Ambrosio AL, Komotar RJ, in sod. Post-carotid endarterectomy neurocognitive
decline is associated with cerebral blood flow asymmetry on post-operative magnetic
resonance perfusion brain scans. Neurol Res, 2007.
25. Johnston SC, O’Meara ES, Manolio TA et al. Cognitive impairment and decline are associated
with carotid artery disease in patients without clinically evident cerebrovascular disease.
Ann Intern Med, 2004; 140: 237-47.
26. Fisher CM, Adams RD. Transient Global Amnesia. Acta Neurol Scand, 1964; 40 (Suppl 9):
1-83.
27. Quinette P, Guillery-Girard B, in sod. What does transient global amnesia really mean?
Review of the literature and thorough study of 142 cases. Brain, 2006; 129: 1640-58.
28 ´|u| |´. \|ctc.c| '|. V..cc||r |. '.cust \. S|.rk|o |. |.t.n.r | ´.|to.|. |c. t|o J|.crcs|s
of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer’s Disease
Diagnostic and Treatment Centers. Neurology, 1992; 42: 473-80.
29 |.k|r|urtt| ¯ |||o.ort|.| J|.crcs|s bot.oor /|.|o|no.s J|so.so .rJ v.scu|.. Jonort|.
evaluation of common clinical methods. Acta Neurol Scand, 1987; 76: 433-42.
30. Babikian V, Ropper AH. Binswanger’s disease: a review. Stroke, 1987; 18: 2-12.
31. Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A, Pantoni L, Chui HC. Subcortical ischaemic vascular
dementia. Lancet Neurol, 2002; 1: 426-36.
32. Wallin A, Milos V, Sjogren M, Pantoni L, Erkinjuntti T. Classification and subtypes of vascular
dementia. Int Psychogeriatr, 2003; 15 (Suppl 1): 27-37.
33 |.c||rsk| \´. |||| ||. ¯|||k. |. |r scJ| ´o.ob..| b|ccJ |c. |r Jonort|. /.c| |ou.c|. 195.
32: 632-7.
34. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, in sod. Vascular dementia: diagnostic criteria for
research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993; 43:
250-60.
35. Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM. Prevalence and risk factors of
silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke, 2002; 33: 21-5.
36. Vermeer SE, Den Heijer T, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM. Incidence and
risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke,
2003; 34: 392-6.
37. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts
and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med, 2003; 348: 1215-22.
38. van Straaten EC, Fazekas F, Rostrup E, in sod. Impact of white matter hyperintensities
scoring method on correlations with clinical data: the LADIS study. Stroke, 2006; 37: 836-
40.
39. Viswanathan A, Chabriat H. Cerebral microhemorrhage. Stroke, 2006; 37: 550-5.
40. Mungas D, Jagust WJ, Reed BR, in sod. MRI predictors of cognition in subcortical ischemic
vascular disease and Alzheimer’s disease. Neurology, 2001; 57: 2229-35.
41. Erkinjuntti T. Vascular dementia: challenge of clinical diagnosis. Int Psychogeriatr, 1997; 9
(Suppl 1): 51-8.
42. Peila R, White LR, Masaki K, Petrovitch H, Launer LJ. Reducing the risk of dementia: efficacy
of long-term treatment of hypertension. Stroke, 2006; 37: 1165-70.
43. de Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, in sod. Hypertension and cerebral white matter
lesions in a prospective cohort study. Brain, 2002; 125: 765-72.
44. Forette F, Seux ML, Staessen JA, in sod. The prevention of dementia with antihypertensive
treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch
Intern Med, 2002; 162: 2046-52.
45 ¯.cu.|c ´. /rJo.scr ´. ´|.pn.r |. |r scJ ||octs c| b|ccJ p.ossu.o |c.o.|rc .|t|
perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with
cerebrovascular disease. Arch Intern Med, 2003; 163: 1069-75.
46. Orgogozo JM, Rigaud AS, Stoffler A, Mobius HJ, Forette F. Efficacy and safety of memantine
in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled
trial (MMM 300). Stroke, 2002; 33: 1834-9.
47. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV. Efficacy of galantamine
in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular
disease: a randomised trial. Lancet, 2002; 359: 1283-90.
MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH MOTNJE UMSKIH SPOSOBNOSTI PRI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNIH
204 205
Avtorji (po abecednem redu)
prof. dr. Rok Accetto, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za hipertenzijo,
Bolnica dr. Petra Držaja, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
prof. dr. Fajko F Bajrović, dr.med.
Inštitut za patofiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, 1000
Ljubljana in Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 7, 1525
Ljubljana
mag. Boštjan Čebular, dr.med., primarij
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
doc. dr. Andrej Janež
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za endokrinolgijo,
diabetes in presnovne bolezni
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
mag. Mojca Kambič Budkovič, dr.med., primarij
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
asist. mag. Jan Kobal, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
asist. mag. Nena Kopčavar Guček, dr.med.
Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani
Vrazov trg 2, 100 Ljubljana
mag. Mitja Mohor, dr. med.
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj
Gosposvetska 10, 4000 Kranj
asist.mag. Zoran Miloševič dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiolgijo, Oddelek za
nevroradiologijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
prof. dr. Borut Prestor, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo
Zaloška 7,1525 Ljubljana
as. dr. Janja Pretnar Oblak, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Renata Rajapakse, dr.med.
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Služba nujne medicinske pomoči,
Zdravstveni dom Ljubljana,
Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Dr. Gorazd B Stokin, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za klinično
nevrofiziologijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
mag. Marija Šoštarič Podlesnik, dr.med.
Splošna bolnišnica Celje, Nevrološki oddelek
Oblakova 5, 3000 Celje
mag. Viktor Švigelj, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
prof. dr. Erih Tetičkovič, dr.med., primarij
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni
Ljubljanska cesta 5, 2000 Maribor
Doc. dr. Jagoda Vatovec, dr.med., primarijka
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno
kirurgijo
Zaloška 2, 1525 Ljubljana
doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., primarijka
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
AVTORJI AVTORJI
206
OGLASI
Glavni pokrovitelj srečanja:
Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica Ljubljana
Pokrovitelji srečanja (po abecednem vrstnem redu):
Bayer d.o.o.
Fidimed d.o.o.
GlaxoSmithKline, d.o.o., Ljubljana
Johnson & Johnson d.o.o.
Krka, d.d., Novo mesto
Lek farmacevtska družba d.d.
Lenovo Technology, Slovenija
Loterija Slovenije, d.d
Lundbeck Pharma d.o.o.
Merck, Sharp & Dohme, d.o.o.
Novartis Pharma Services Inc.
Novo Nordisk d.o.o.
Pfizer Luxembourg SARL Pfizer, podružnica Ljubljana
Pharmamed-mado d.o.o.
Pliva Ljubljana d.o.o.
Porsche Inter Auto, podružnici Porsche Verovškova in Porsche Ljubljana
Rogelj Romat d.o.o.
Sanofi - Aventis d.o.o.
Servier Pharma d.o.o.
Simps´s d.o.o.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->