P. 1
Akutna mozganska kap IV

Akutna mozganska kap IV

|Views: 8,311|Likes:
Published by drustvomzb

More info:

Published by: drustvomzb on Nov 04, 2009
Copyright:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

04/05/2014

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

A
k
u
t
n
a

m
o
ž
g
a
n
s
k
a

k
a
p

I
V
V
i
k
t
o
r

Š
v
i
g
e
l
j

&

B
o
j
a
n
a

Ž
v
a
n
Akutna
možganska kap IV
“ č a s s o m o ž g a n i ”
“ č a s s o n e v r o n i ”
“Hitreje se giblješ, počasneje teče čas.”
Albert Einstein
Viktor Švigelj
Bojana Žvan
Akutna možganska kap IV
Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce
Urednika: Viktor Švigelj
Bojana Žvan
Izdal in založil: Boehringer Ingelheim Pharma,
Podružnica Ljubljana,
Goce Dolčeva 1, 1000 Ljubljana, Slovenija
Recenzenta: Tomaž Pogačnik
Miran F. Kenda
Lektorica: Lidija Kuhar
Prelom in tisk: Tiskarna OMAN
Naklada: 500 izvodov
Spletna stran: www.mozganska-kap.si
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.831-005.1(075)
AKUTNA možganska kap IV : učbenik za zdravnike in zdravstvene
delavce / [urednika] Viktor Švigelj, Bojana Žvan. - Ljubljana :
Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009
ISBN 978-961-269-092-2
1. Švigelj, Viktor
246667520
Viktor Švigelj
Bojana Žvan
AKUTNA MOŽGANSKA KAP IV
Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce
Ljubljana, marec 2009
7
PREDGOVOR
Akutna možganska kap je po vsem svetu ena najpogostnejših akutnih nevroloških
bolezni. V Sloveniji še vedno velja za tretji vzrok smrtnosti in za prvi pri življenjski
oviranosti. Razlike pri pojavnosti, prevladovanju in umrljivosti zaradi možganske kapi pri
narodih Vzhodne in Zahodne Evrope nastajajo zlasti zaradi različnih dejavnikov tveganja
za njen nastanek. Na primer, v Vzhodni Evropi je glede na druga območja več bolnikov,
ki imajo zvišan krvni tlak ali druge dejavnike tveganja, kar vse vodi v pojavljanje hujših in
usodnejših oblik možganske kapi. Ta bolezen je tudi druga najpogostnejša povzročiteljica
demenc in drugih poznih zapletov pri odraslih, kot sta epilepsija in depresija.
Ničesar ni, kar bi lahko človeku bolj širilo duha, udejanjalo njegov potencial in mu
omogočilo, da bi obvladoval svoje življenje, kakor so zdravi možgani. Da bi preprečili
večjo okvaro tega organa, ki nastane zaradi zapore ali razpoka možganske žile, se je
danes v obravnavi bolnikov z možgansko kapjo uveljavil koncept ‘čas so možgani’. Izrek
pomeni, da je akutna možganska kap urgentno medicinsko stanje, zato moramo takega
bolnika obravnavati po načelih najvišje stopnje nujnosti, torej hitro in korektno ter se
hkrati izogniti vsakršni zamudi.
Raziskave so pokazale, da so za prebivalstvo najpogostnejši vir informacij o poznavanju
in prepoznavi simptomov in znakov možganske kapi mediji, drugi pa prijatelji ali svojci
bolnikov. O bolezni seznanjajo tudi splošni in družinski zdravniki. Podatke je mogoče
poiskati tudi v knjigah. Pomembno je tudi stalno obveščanje strokovne javnosti o
postopkih nujne obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Že študente medicine
v prvem letniku učimo prepoznati akutno možgansko kap s preprostim testom FAST
(Face-Arm-Speech-Test), ki smo ga poslovenili v GROM (Govor Roka Obraz Minuta)
in opredeli osnovne simptome in znake možganske kapi, ter pomembno tudi hitrost
obravnave. Tudi letošnje strokovno srečanje Akutna možganska kap IV in pričujoči
zbornik predavanj sta pomembna, saj lahko pripomoreta k osveščanju zdravnikov in
drugega medicinskega osebja, kako učinkoviteje ravnati, kadar bolnik utrpi akutno
možgansko kap.
Pri bolnišnični obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo je sedaj jasno, da so
specializirane službe (enote za možgansko kap) učinkovitejše, ker je zdravljenje v
njih multidisciplinarno. Tudi zaradi teh enot so vsi bolniki z akutno možgansko kapjo
poslej lahko obravnavani na najboljši možni način. Smiselno bi bilo razviti mrežo, ki bi
omogočala posvetovanje tudi bolnišnicam, katere nimajo zaposlenih strokovnjakov s
področja obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Možen način je tudi telemedicina.
Nedavna klinična raziskava je namreč pokazala, da je fibrinolitično zdravljenje na tak
način lahko učinkovito in predvsem varno. Pomembno je, ker hkrati poveča število tako
obravnavanih bolnikov z akutno možgansko kapjo.
Tudi letos je učbenik Akutna možganska kap IV zasnovan na najnovejših védenjih s
področja možganskožilnih bolezni. Kot avtorji sodelujejo v njem najvidnejši strokovnjaki
različnih medicinskih vej iz Slovenije in tujine. Prvi del je posvečen osvežitvi znanja o
možganskožilnih boleznih z vidika možganske kapi in njenih kliničnih sindromih.
Vsebinsko nato preide na sicer redkejše, vendar pomembne oblike, ki jih ne smemo
spregledati, kot so akutna možganska kap zaradi tromboze bazilarne arterije, disekcija
karotidnih in vertebralnih arterij, vaskulitisi osrednjega živčevja, nevrološka stanja
8 9
K
njiga Akutna možganska kap - IV je logično nadaljevanje in dopolnitev treh
učbenikov istih dveh urednikov, v katerih je bila obravnavana akutna možganska
kap. Pomeni ‘rdečo nit’ s prejšnjimi vsebinami o akutni možganski kapi. Tokratni vsebinski
poudarek je posvečen najnovejšim védenjem s področja možganskožilnih bolezni.
Prvi del je namenjen osvežitvi znanja o možganskožilnih boleznih z vidika možganske
kapi in njenih kliničnih sindromov. Obravnava sicer redkejše, vendar pomembne oblike,
kot so akutna možganska kap zaradi tromboze bazilarne arterije, disekcija karotidnih in
vertebralnih arterij, vaskulitisi osrednjega živčevja, nevrološka stanja podobna vaskulitisu
ter možganska hipoperfuzija pri operacijah srca s koronarnimi obvodi. Opisi omenjenih
bolezenskih stanj bodo dobrodošli v klinični praksi.
Drugi del je namenjen preventivi in zdravljenju ishemične možganske kapi. Prikazuje
Evropske smernice za preventivo ishemičnega možganskega dogodka in rezultati
raziskave ECASS III. V nadaljevanju navaja podatke o uspešnosti poteka zdravljenja s
trombolizo v Srednji in Vzhodni Evropi ter o novejšem načinu trombolitičnega zdravljenja
s sonotrombolizo. Opisuje tudi kirurško zdravljenje bolnika s spontano možgansko
krvavitvijo in sekundarno preventivo pri bolniku z možgansko kapjo v ambulanti
družinskega zdravnika. Nazorno so navedeni primeri, kako vaskularna možganska
levkopatija vodi v vaskularno demenco, zakaj akutna ishemija očesa urgentno potrebuje
trombolitično zdravljenje, kako bolnike z akutno možgansko kapjo obravnavajo družinski
zdravniki in kako izvedenci v Enoti za možgansko kap. Poudarjen je koncept zdravljenja
arterijske hipertenzije kot najpomembnejšega dejavnika tveganja za možgansko kap
ter tesna povezanost akutnega možganskega infarkta in metaboličnega sindroma z
ishemično možgansko kapjo. Zaradi plastičnosti in reorganizacije možganov po akutni
možganski kapi je pomembna zgodnja nevropsihološka obravnava teh bolnikov.
Pred nami je torej četrta knjižica o akutni možganski kapi, ki je hkrati priročnik za
zdravnike in vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z
možganskožilnimi boleznimi.
Učbenik Akutna možganska kap – IV je z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne
problematike ter osveščenosti prebivalstva o možganskožilnih boleznih dobrodošla
dopolnitev prejšnjim učbenikom o akutni možganski kapi, ki so izšli v letih od 2006 do
2008. Zahvala gre vsem avtorjem in urednikoma, ki sta tudi tokrat opravila vzorno delo.
Ljubljana, 19. maj 2009
Prof. dr. Tomaž Pogac ˇnik,
dr. med., svetnik
RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
MOŽGANSKA KAP - IV
PREDGOVOR
(urednika: V. Švigelj, B. Žvan)
podobna vaskulitisu in možganska hipoperfuzija pri operacijah srca s koronarnimi
obvodi. Drugo poglavje je namenjeno izzivom sekundarne preventive ishemične
možganske kapi, novim Evropskim smernicam za preventivo ishemične možganske
kapi 2008, aterotrombotičnim žilnim boleznim v več žilnih sistemih in raziskavi ECAS III.
Ta je naznanila nova evropska priporočila za obravnavo akutne ishemične možganske
kapi in možganskih krvavitev. V nadaljevanju nas učbenik seznanja o uspešnosti
poteka zdravljenja s trombolizo v Srednji in Vzhodni Evropi ter o novejšemu načinu
trombolitičnega zdravljenja s sonotrombolizo. Sledijo nazorni opisi, kako vaskularna
možganska levkopatija vodi v vaskularno demenco; da je akutna ishemija očesa urgentno
medicinsko stanje, ki potrebuje trombolitično zdravljenje; kako bolnike z akutno
možgansko kapjo obravnavajo družinski zdravniki. Poudarjen je tudi koncept zdravljenja
arterijske hipertenzije kot najpomembnejšega dejavnika tveganja za možgansko kap.
V nadaljevanju sledijo prikazi obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo v enoti
za možgansko kap, poteka kirurškega zdravljenja bolnika z možgansko krvavitvijo in
nevroradiološke preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo. Z možgansko kapjo
sta tesno povezana akutni miokardni infarkt in metabolni sindrom, kar sta v publikaciji
poudarila strokovnjaka s tega področja. Zadnje čase vse več govorimo o plastičnosti
možganov in reorganizaciji po akutni možganski kapi, k čemer pomembno pripomore
tudi zgodnja nevropsihološka obravnava bolnikov, ki jo prebolijo. Prav zato smo se v
knjigi dotaknili tudi teh novosti.
Vsa znanja so kot zvezde, ki vsakemu posamezniku pomenijo kaj drugega. Popotnikom
so vodnice, drugim samo drobne lučke, znanstvenikom uganke, trgovcu pa zlato. Želja
avtorjev pa je, da bi tukaj zbrano znanje splošni in družinski zdravniki v svojih ambulantah
združili v ‘zvezdno znanje’, sodobne in učinkovite preventive in obravnave vseh, ki jim
možganska kap samo preti, ali pa so jo, žal, že doživeli.
Bojana Žvan
Viktor Švigelj
10 11
RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
MOŽGANSKA KAP – IV
(V. Švigelj, B. Žvan)
A
kutna možganska kap je najpogostnejša akutna nevrološka bolezen v odrasli dobi
in zaradi visoke smrtnosti na tretjem mestu kot vzrok smrti v Sloveniji in drugod
v razvitem svetu. Pri preživelih bolnikih zapušča v velikem odstotku hujšo stopnjo
invalidnosti, zato pomeni velik zdravstveni in tudi socialnoekonomski problem. Tokrat so
avtorji pogled na možgansko kap razširili in so v knjigi sistematično prikazali obravnavo
možganske kapi tako z gledišča zdravnika družinske medicine in drugih specialnosti
kot tudi specialista nevrologa. Nazorno so opisali vrhunsko oskrbo v specializiranih
enotah, namenjenih terciarni obravnavi možganske kapi. Predstavljena metoda dela
je multidisciplinarna, kar daje učbeniku posebno vrednost. Ponovno je poudarjena
misel: čas so možgani, kar spada v koncept sodobne kardiološke obravnave akutnega
koronarnega sindroma pri nas in v svetu. Želimo si, da bi bili rezultati na področju
akutne možganske kapi vsaj primerljivi z že doseženimi pri akutnem koronarnem
sindromu. Spodbudno in do določene mere upravičeno je optimistično obravnavanje
te hude možganske bolezni. Verjetno je utemeljeno s tem, da se je tudi pri nas razdelila
nevrologija v vaskularno in druga področja, kar bo nedvomno omogočilo hitrejšo in
celovitejšo obravnavo bolnikov z možgansko kapjo. Urgentna obravnava, ki poteka od
zdravnika na terenu do zdravljenja na oddelku za možgansko kap, je spodbudna za vse
sodelujoče zdravstvene delavce in predvsem za bolnike, kar je najpomembnejše. Stališča
kardiologije, bolje rečeno srčnožilne medicine in vaskularne nevrologije so poenotena,
kar se nanaša na urgentnost, nekatere farmacevtske in interventne ukrepe, ter predvsem
na področje primarne in zlasti sekundarne preventive. Morda bi v prihodnjih izdajah
veljalo posvetiti nekaj več pozornosti rehabilitaciji, in to v najžlahtnejšem pomenu
te besede, v okviru celovite preventive. Bolnik je najhuje prizadet prav po akutnem
dogodku, med katerim nikakor ne sme biti prepuščen samemu sebi, temveč naj bi ga
stroka z vsemi svojimi inštitucijami, kolikor je le mogoče, dejansko telesno, duševno in
socialno rehabilitirala.
Ker gre pri akutni možganski kapi za srčnožilno bolezen, je zelo pomembno, da je
doktrina primarne in sekundarne preventive srčnožilnih bolezni v Sloveniji poenotena,
k čemer so nedvomno prispevale tudi posodobljene smernice Združenja kardiologov
Slovenije in smernice Sekcije za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem
društvu, ki so predstavljene v tej knjigi.
Akutna možganska kap je zelo dobrodošla in koristna knjiga, ki je hkrati simpozijski
zbornik in primerno branje oz. učbenik za študente, specializante ter druge zdravnike in
zdravstvene delavce, ki jih to področje zanima in si želijo o njem poglobiti ali posodobiti
znanje. Na koncu bi rad pohvalil vse sodelavce, zlasti oba urednika, za solidno opravljeno
delo.
V Ljubljani, junija 2009
prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med.,višji svetnik
predsednik Združenja kardiologov Slovenije
KAZALO
Mehanizmi in klinični sindromi možganske kapi
Marija Šoštarič Podlesnik 13
Akutna možganska kap zaradi zapore bazilarne arterije
Fajko F. Bajrović 27
Disekcija karotidnih in vertebralnih arterij
Janja Pretnar Oblak 35
Vaskulitis osrednjega živčevja
Marjan Zaletel 45
Vaskulitisu podobna stanja
Marjan Zaletel, Igor Rigler 55
Možganska hipoperfuzija pri operacijah
srca z aortokoronarnimi obvodi
Erih Tetičkovič, Gorazd Košir 63
Povzetek primerjave protitrombotičnih zdravil v raziskavi PROFESS
Ale Algra 71
Evropske smernice za preventivo ishemičnega možganskega dogodka
Bojana Žvan 79
Aterotrombotična bolezen v več arterijskih povirjih
Zlatko Fras 87
Učinkovitost in varnost intravenske trombolize 3 do 4,5 ure po začetku
akutne ishemične možganske kapi - Rezultati raziskave ECASS III
Matija Zupan, Viktor Švigelj 103
Evropske smernice za obravnavo akutne ishemične možganske kapi in
znotrajlobanjskih krvavitev
Viktor Švigelj 111
Izbira stalne kombinacije protihipertenzivnih zdravil za boljše rezultate
Borut Kolšek 137
Raziskave PROGRESS, EXPRESS in HYVET – dokazi za ukrepanje po
možganski kapi
Mišo Šabovič 143
Tromboliza v regiji
Vida Demarin 149
Sonotromboliza
Marija Menih, Jožef Magdič, Erih Tetičkovič 157
13
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI
MOŽGANSKE KAPI
Marija Šoštarič Podlesnik
Splošna bolnišnica Celje,
Nevrološki oddelek,
Oblakova ulica 5, 3000 Celje
1
Uvod
M
ožganska kap nastane zaradi kritično zmanjšanega krvnega pretoka skozi določen
predel možganov, zaradi zapore ali razpoka žile, česar posledica sta prekinjen
metabolizem in motena funkcija nevronov. Če se ta motnja ne popravi dovolj hitro, sledi
nepopravljiva škoda v obliki žariščnega celičnega propada, kar zajema propad nevronov,
glije in krvnih žil. Infarkt po definiciji pomeni nezadosten krvni pretok, vzroki zanj pa so
lahko zelo različni. Patološki proces, ki je odgovoren za določen mehanizem infarkta,
omogoča razvrščanje možganske kapi v različne podtipe.
Možganska kap zajema tri možganskožilne motnje:
1. ishemično možgansko kap,
2. primarno znotrajmožgansko krvavitev,
3. spontano subarahnoidno krvavitev.
Mehanizem ishemičnih možganskih kapi
A – Trombembolizem
Ateroskleroza
· .c.t.
· k..ct|Jr. ..to.||.
· vo.tob..|r. ..to.||.
Bolezen srca
· .t.||sk. |b.||.c||.
· cbc|or|o s.Řr|| ..k|cpk
· nu..|r| t.cnbus|
B – Lokalna intrakranialna tromboza
Intrakranialna ateroskleroza
Bolezen majhnih žil (lakunarni infarkti)
Vaskularna možganska levkopatija in vaskularna demenca
Serđo Mofardin, Marjan Zaletel 163
Akutna ishemija očesa
Brigita Drnovšek-Olup 175
Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu, ki jo opravi
zdravnik splošne/družinske medicine med rednim delovnim časom
Darko Taseski 181
Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo v
enoti za možgansko kap
Bojana Žvan 187
Kirurško zdravljenje bolnika s spontano možgansko krvavitvijo
Borut Prestor 193
Akutni miokardni infarkt in ishemična možganska kap
Marko Gričar 201
Metabolični sindrom in ishemična možganska kap
Nadežda Šternić, Milija Mijajlović 207
Nevropsihološka obravnava bolnika po možganski kapi
Alenka Sever 221
Sekundarna preventiva bolnika z možgansko kapjo v ambulanti
družinskega zdravnika
Nena Kopčavar Guček 229
PLAKATI
Zdravljenje ishemične možganske kapi z alteplazo pri dojenčku - prvič
v Sloveniji
Zvonka Rener Primec, Samo Vesel, Andreja Škofljanec, Dimitrij Lovrič, Viktor Švigelj 237
Potek zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo z rtPA
Rada Bradarič 239
Obravnava bolnika po vstavitvi žilne opornice v notranjo karotidno
arterijo
Dursuma Musić, Tadeja Lovrenčič, Marjeta Švigelj 240
Moje ‘drugo’ življenje
Jernej Sluga 241
12
14 15
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
Znotrajmožganske krvavitve
Kar 10 do 15 % možganskih kapi nastane zaradi znotrajmožganskih krvavitev, kjer se
kri razlije v možgansko tkivo, kot posledica pa nastane lokalizirani hematom. Tudi pri
subarahnoidni krvavitvi lahko pride do krvavitve v možgansko tkivo, bistveno pogosteje
pa je kri prisotna le v subarahnoidnih prostorih.
Različni možni vzroki
1. Nenormalnosti krvnih žil
· .||ro n.||c.n.c||o ..to.|cvorsko n.||c.n.c||o. s.ku|..ro .rov.|.no. k.vo.rc.r|
angiomi, septične in mikotične anevrizme
· ||pc||.||rc.. |r n|k.c.rov.|.no
· .n||c|Jr. .rc|cp.t||.
· nc.c.rsk| tunc.||
· nc.c.rsk. vorsk. t.cnbc..
· v.sku||t|s
· s|rJ.cn ncv.ncv.
· |onc..c|Řr. t..rs|c.n.c||.
2. Sistemski vzroki (nagnjenost h krvavitvam)
· |onc||||.
· |ovkon||.
· t.cnbcc|tcpor||.
· .rt|kc.cu|.rtrc .J..v||or|o
· .rt|.c.oc.c||skc .J..v||or|o
· t.cnbc||t|Řr| .cors|
3. Določena zdravila
· .n|ot.n|r|
· kck.|r
4. Hiperperfuzijski sindrom
5. Poškodba
Arteriovenske malformacije so prirojene okvare krvnih žil v možganih in hrbtenjači.
Najdemo jih v obliki spleta žilja, ki ima eno ali več arterij, ki splet prehranjujejo, in
ponavadi še eno večjo drenažno veno, brez kapilarne mreže med njima. Krvavitev lahko
nastane zaradi povečanega volumna krvi, na primer med nosečnostjo. Lahko so povsem
majhne ali pa gigantske (zavzamejo lahko celotno možgansko hemisfero). Kriptogene
arteriovenske malformacije so majhne, tako da jih angiografija sploh ne prikaže. Duralne
malformacije ali fistule pa so spleti razširjenih ven in majhnih arterij, ki izhajajo iz duralnih
A – Aterosklerotična leha znotraj velikih in srednje velikih arterij, ki običajno nastane
na razcepišču ali zavojih žil, je razlog za 14 do 25 % ishemičnih možganskih kapi.
Najpogostnejša mesta tega procesa so na razcepišču skupne karotidne arterije na
prehodu v notranjo karotidno arterijo, ob začetku srednje in sprednje možganske arterije
ter na začetku vertebralnih arterij.
Aterosklerotične možganske kapi so posledica treh različnih mehanizmov: embolični
material se lahko odtrga od lehe v večji arteriji na vratu in zapre bolj oddaljeno žilo v
možganih, lahko nastane progresivna stenoza napredujoča zožitev v sami arteriji, kar
vodi v zaprtje te arterije; končno se lahko razvije še ishemija zaradi zapore manjše
možganske arterije in pomanjkljivega kolateralnega krvnega obtoka (1).
Embolusi, ki pripotujejo iz srca, so vzrok pri 15 do 30 % ishemičnih možganskih kapi.
Pogosten vir embolusov so: intrakardialni in muralni trombi, ki nastanejo ob atrijski
fibrilaciji; dilatativna miokardiopatija z zmanjšano iztisno frakcijo, nenormalnosti srčne
stene po srčnem infarktu ter motnje srčnih zaklopk (revmatična bolezen, huda mitralna
stenoza ali regurgitacija, umetne zaklopke ter endokarditis). Redek vzrok so embolusi
atrijskega miksoma z neoplastičnimi celicami.
Paradoksni embolusi iz venskega obtoka potujejo skozi foramen ovale v arterijski obtok. To
so maščobni delci po zlomu velikih kosti, zračni mehurčki po poškodbi oziroma kirurških
posegih pljuč, duralnih sinusov ali jugularne vene ter mehurčki dušika po prehitrem
znižanju barometričnega tlaka. Iatrogeni vzroki nastanejo pri srčni kateterizaciji, srčnih
kirurških posegih, angiografiji možganskih žil ter kirurških in radioloških interventnih
posegih na karotidnih arterijah (2, 3).
B – To so manj kot 1 cm veliki infarkti, ki nastanejo kot posledica zaprtja posameznih
majhnih perforantnih arterij, katere oskrbujejo globoke strukture možganov, npr. kapsulo
interno, bazalne ganglije, korono radiato, talamus in možgansko deblo. Pojavljajo
se v približno 20 %, običajno jih povzroči okvara endotelija (kot so lipohialinoza ali
mikroateromi), nastanejo pa tudi zaradi dolgotrajne arterijske hipertenzije ali sladkorne
bolezni (4).
Za 20 do 30 % ishemičnih možganskih kapi nastanek ni znan, vendar so pogosto verjetni
vzrok embolični dogodki. Kljub celostni diagnostični obravnavi izvora embolusov
pogosto ne odkrijemo. Transezofagealna ehokardiografija je pri določenih bolnikih
pokazala na možnost odprtega foramna ovale ali ateroma aortnega loka. Kot možne
vzroke so navajali tudi hiperkoagulabilna stanja, npr. antifosfolipidni sindrom ter mutacijo
faktorja V (Leidenovega gena).
Manj kot 5 % ishemičnih možganskih kapi nastane zaradi drugih ali zelo redkih vzrokov. V
2 % je posledica arterijske disekcije karotid in vertebralnih arterij, običajno pri mlajših od
30 let. Lahko je spontana ali poškodbena in vodi v infarkt zaradi embolizacije iz arterije
v arterijo, lokalne tromboze ali motnje perfuzije. Še redkejši vzroki so žilni, krvni, vnetni,
povezani z zdravili, infekcijski, maligni, metabolični, posledični (zaradi vazospazma, npr.
pri subarahnoidni krvavitvi; hemodinamičnih motenj, npr. sistemske hipotenzije) in
drugi, npr. migrena. Med redke vzroke spada tudi tromboza venskih sinusov v možganih
(5).
16 17
Bolezen moya-moya je pogosten vzrok znotrajmožganskih krvavitev pri odraslih.
Krvavitev je posledica razpoka kolateralnih žil, ki se tvorijo kot odgovor na okluzijo arterij
v njihovih proksimalnih delih. Najdemo lahko obojestransko okluzijo ali hudo stenozo
končnih delov notranje karotidne arterije in proksimalnih delov sprednjih in srednjih
možganskih arterij. Navedene spremembe zelo redko zasledimo v posteriorni cirkulaciji.
Zaradi teh okluzij se iz majhnih lentikulostriatnih arterij razvijajo kolaterale, ki imajo na
angiografskem posnetku tipičen videz dimnega oblačka.
Hemoragična transformacija je pogosten zaplet ishemične možganske kapi. V
nekrotičnem območju se pojavijo petehialne krvavitve, kar ponavadi ne sproži večjega
kliničnega poslabšanja. Manj pogosto pa se lahko razvije večji hematom, ki običajno ne
pomeni nevarnosti za hujši masni pomik. Vzrok za to transformacijo je reperfuzija skozi
poškodovane žile v nekrotičnem infarktnem tkivu.
Hemoflija je redek vzrok znotrajmožganske krvavitve, ki jo pri 2 do 5 % bolnikov
povzroči pomanjkanje faktorja VIII; pri polovici primerov gre za znotrajmožgansko
krvavitev, pri drugi pa za subduralne hematome. Krvavitve so večinoma lobarne.
Limfocitna levkemija povzroči hitro naraščanje števila abnormnih levkocitov in padec
vrednosti trombocitov, kar se imenuje ‘blastna kriza’.
Trombocitopenija in diseminirana intravaskularna koagulacija sta tudi povezani
z možnim razvojem znotrajmožganske krvavitve.
Idiopatična trombocitopenična purpura je simptomatična pri 1 % bolnikov v obliki
znotrajmožganske krvavitve, ko pade število trombocitov pod 10.000/mm3.
Oralni antikoagulanti so potencialna nevarnost za krvavitve kjerkoli po telesu.
Zdravljenje s peroralnimi antikoagulantnimi zdravili poveča nevarnost nastanka
znotrajmožganske krvavitve za 8- do 10-krat v primerjavi s tistimi, ki jih ne prejemajo
(8). Tveganje za to kap je močno povezano s stopnjo antikoagulacije. V raziskavi SPIRIT
so primerjali preprečevanje aterotrombotične možganske kapi med zdravljenjem z
varfarinom ali Aspirinom in ugotovili močno povečano tveganje za znotrajmožgansko
krvavitev pri tistih, kjer je bilo razmerje INR (International normalized ratio) nad 4 (9). To
tveganje je povečano zlasti pri tistih, ki imajo radiološko ugotovljeno levkoaraiozo, kar
pomeni prisotnost degenerativne drobnožilne bolezni zaradi lipohialinoze (10).
Antiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom je pri bolnikih z ishemično možgansko
kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom povezano z 0,1- do 0,2-% tveganjem za
znotrajmožgansko krvavitev v obdobju 2 let. Skupno tveganje je majhno, če se pojavita
1 do 2 znotrajmožganski krvavitvi na 1000 bolnikov, zdravljenih z antiagregacijskimi
zdravili. Raziskava MATCH je pokazala, da kombinacija Aspirina in klopidogrela močno
poveča tveganje za znotrajmožgansko krvavitev, zato se te kombinacije v preventivi
ponovitvenih ishemičnih žilnih dogodkov ne priporočajo, razen v izjemnih primerih, kjer
je tako zdravljenje usmerjeno in omejenega trajanja (11).
Trombolitično zdravljenje je edino, ki odpravlja vzrok ishemične možganske kapi, a
hkrati pomeni tudi pomemben zaplet. V 6 do 8 % povzroči znotrajmožganske krvavitve, ki
so običajno subkortikalne (lobarne). Prognoza je slaba z veliko umrljivostjo od 44 do 88 %.
Bolniki prejmejo tkivni aktivator plazminogena (tPA) zaradi nastanka akutne ishemične
možganske kapi, znotrajmožganska krvavitev pa je najpogostejša na mestu infarkta, a se
lahko pojavi kjerkoli v možganih. Tveganje povečujejo večje klinične nevrološke okvare,
opazen edem na uvodnem CT glave še pred zdravljenjem in časovno podaljšan interval,
in meningealnih vej zunanje karotidne arterije. Večinoma gre za pridobljene povezave
med duralnimi arterijami in venami (pri manjši poškodbi, po nenadnem dvigu krvnega
tlaka ali po možganski venski trombozi).
V splošni starostni populaciji nad 20 let je le 1 % vseh znotrajmožganskih krvavitev
povezanih z arteriovenskimi malformacijami (6). Večina slednjih je lobarnih in sporadičnih,
le redko so multiple (npr. pri sistemskem vzroku, kot je Osler-Rendu-Weberjev sindrom).
Kavernozni angiomi (kavernomi) nimajo znanega vzroka, pojavljajo se običajno
supratentorialno (frontalno, temporalno in parietalno), le redko infratentorialno
(pontino), s tipičnim videzom na slikanju z mnagnetnoresonančno tomografijo (MR), na
angiografskih posnetkih pa ni opaznih nenormalnosti. Lahko se pojavljajo kot hereditarni
kavernomi, takrat so multipli. Večinoma so asimptomatični.
Sakularne anevrizme so lahko pogosteje vzrok za znotrajmožgansko in subarahnoidno
krvavitev.
Mikroanevrizme so dokazali predvsem na perforantnih žilah v talamusu, korpus
striatumu in redkeje v ponsu ter cerebelumu (npr. v območju lateralnih lentikulostriatnih
arterij v bazalnih ganglijih), in sicer pri bolnikih, ki so umrli zaradi znotrajmožganske
krvavitve. Take spremembe so našli pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Anevrizme
so imele tanke stene, nekatere so bile trombozirane, druge pa obdane z makrofagi, ki so
vsebovali hemosiderin.
Lipohialinoza se je izkazala za degenerativen proces, ki je bolj verjetno vzrok
znotrajmožganske kapi pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Proces lipohialinoze
zajema segmentne maščobne spremembe in fibrinoidno nekrozo ter nekatera območja
stanjšanih žilnih sten (7).
Možganska amiloidna angiopatija je tipičen primer nalaganja amiloida v možganskih
žilah, najbolj v majhnih in srednje velikih arterijah možganske skorje in leptomening.
Pogostnost teh sprememb, sicer odkritih po smrti, močno narašča s starostjo. Pri 90-letnikih
so te spremembe odkrili v več kot 60 % avtopsij. Tudi pogostnost znotrajmožganskih
krvavitev, ki se pojavijo v povezavi s temi spremembami, s starostjo narašča in jih le redko
odkrijemo pri mlajših od 55 let. Do razpoka teh žil pride zaradi stanjšane stene arterij ali
tvorbe mikroanevrizme na mestu naloženega amiloida. Znotrajmožganske krvavitve so
običajno lobarne, ležeče blizu površja možganov.
Za znotrajmožganske krvavitve so v manj kot 10 % krivi možganski tumorji. Krvavitev
lahko izvira iz primarnih ali metastatskih tumorjev. Tumorji s posebno nagnjenostjo
k znotrajmožganskemu krvavenju so: metastatski melanom, horiokarcinom in
karcinom ledvičnih celic. Redko krvavijo metastatski tumorji iz dojk ali pljuč. Med
primarnimi možganskimi tumorji pa krvavitve najpogosteje povzročita glioblastom in
oligodendrogliom.
Možganska venska tromboza zelo pogosto povzroči znotrajmožgansko krvavitev kot
posledico tromboze sinusov ali kortikalnih ven. Pogosto so prisotni ishemični simptomi,
vključno z žariščnimi nevrološkimi znaki in epileptičnimi napadi. Obojestranski
parasagitalni hemoragični infarkt pomeni veliko verjetnost tromboze superiornega
sagitalnega sinusa.
Vaskulitis lahko povzroči tako znotrajmožgansko krvavitev kot tudi sočasno prisotne
znake ishemičnih sprememb možganov.
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
18 19
‘pade’ prek enega očesa. Včasih je lahko ta motnja le delna. Dogodki so kratki, trajajo
nekaj minut, vid pa se popolnoma popravi. Pri amaurosisu fugax je treba izključiti možno
pomembno stenozo v poteku notranjih karotidnih arterij. Manj običajni so pozitivni
retinalni simptomi v obliki bliskajoče se svetlobe, ko gre za hemodinamično pomembne
motnje v prekrvitvi, povezane s pomembno stenozo ali okluzijo notranje karotidne
arterije (ACI).
Dlje trajajoča, pogosto permanentna akutna izguba vida pa kaže na infarkt mrežnice, kar
je prav tako posledica karotidnih embolizmov. Običajno so retinalni infarkti delni, redko
tudi kompletni, kar pomeni popolno in trajno izgubo vida na določeno oko.
Emboluse v retinalni arteriji lahko vidimo pri fundoskopiji v obliki trombocitno-fibrinsko
belo-sivih strdkov. Lahko so tudi holesterolne sestave, ki hitreje razpadejo.
Ishemična retinopatija je redek zaplet okluzije ali velike stenoze notranje karotidne
arterije, kar se kaže z začasno izgubo vida pri izpostavljenosti močni svetlobi. Pomembna
posledica je neovaskularizacija iris s sekundarnim glavkomom; stanje se imenuje rubeosis
iridis.
Prehodne motnje prekrvitve skozi karotidno povirje (simptomatika možganske
poloble)
Najpogostnejša klinična slika kontralateralne oslabelosti ali motnje občutenja in disfazije
ali obeh stanj je prisotna, če je zajeta dominantna možganska polobla. Manj pogosto
je prisotna tudi kognitivna motnja tudi zanemarjanje. Če se skupaj pojavita amaurosis
fugax in simptomatika možganske poloble, obstaja velika verjetnost, da gre za zelo
pomembno zožtev ali zaporo ipsilateralne karotidne stenoze.
Infarkt možganske poloble
Klinična obravnava je močno odvisna od natančne lokacije in velikosti infarkta, prav tako
pa tudi od kolateralne oskrbe. Tudi pri zapori notranje karotidne arterije je lahko infarkt
sorazmerno majhen, kadar je Willisijev krog popolnoma razvit in če pretok poteka tudi
skozi kolaterale – pialne anastomoze. Zelo pomemben dejavnik pri tem je, ali je zapora
akutna ali pa je nastajala počasi in so se razvile kolaterale.
Infarkt celotnega povirja srednje možganske arterije
Proksimalna zapora srednje možganske arterije povzroči največjo nevrološko
okvaro, če je zapora predno se odcepijo lentikulostriatne arterije. V tem primeru vidimo
kontralateralno hemiplegijo, hemisenzibilitetno motnjo in hemianopsijo. Globalna afazija
je prisotna, če je prizadeta dominantna možganska polobla, če pa gre za prizadetost
desne možganske poloble, potem vidimo konstrukcijsko dispraksijo in zanemarjanje za
nasprotno stran (v tem primeru leve strani telesa).
Velika okvara povzroči pomemben edem te možganske poloble, katerega posledica je
unkalna, transtentorialna in cingulatna herniacija. Pri tej obliki govorimo o malignem
možganskem infarktu srednje možganske arterije. Cingulatna herniacija povzroči
pritisk in premik ipsilateralne sprednje možganske arterije ter posledično še infarkt v
njenem povirju. Transtentorialna herniacija povzroči pritisk in premik diencefalona
ter pomakne možgansko deblo proti tentoriju, kar povzroči ipsilateralno hemiparezo.
Premik možganskega debla navzdol – kavdalno – pa povzroči nateg perforantnih
arterij, ki izhajajo iz bazilarne arterije, zato nastane infarkt tudi v območju možganskega
preden uvedemo intravensko trombolizo.
Zdravila (amfetamini) lahko povzročijo zunajmožgansko krvavitev, če jih uporabljamo
v intravenski, oralni ali intranazalni obliki. Krvavitev se pojavi nekaj minut ali nekaj ur
po vnosu zdravila, največkrat je subkortikalna. Na angiografskih posnetkih se pokažejo
območja spazma in dilatacije, čemur včasih pravijo, da gre za ‘amfetaminski vaskulitis’.
Podobna slika se kaže po uporabi simpatikomimetikov (efedrina, psevdoefedrina
in fenilpropanolamina). Tudi kokain lahko povzroči znotrajmožgansko krvavitev in
hkrati tudi subarahnoidno krvavitev.
Hiperperfuzijski sindrom je sorazmerno redek zaplet karotidne endarterektomije
(CEA) z 1-% pojavnostjo ali manj (12). Isti sindrom se lahko pojavi tudi po vstavitvi
karotidne žilne opornice. Nekaj dni po posegu se tipično pojavijo glavoboli, žariščni
nevrološki znaki in lahko tudi epileptični napadi. Nevroradiološke preiskave pokažejo
krvavitev ali edem v povirju karotidne arterije ali oboje, distalno od karotidne
endarterektomije. Patogeneza je slabo poznana, sindrom je pogostejši pri posameznikih,
ki so pred karotidno endarterektomijo imeli kompromitirano možgansko prekrvitev.
Večina jih ima tudi kontralateralno zoženje ali celo zaporo karotide, tako da je perfuzijska
rezerva okvarjena. Najpomembnejši ukrep po operaciji oziroma posegu je zelo pozoren
in natančen nadzor krvnega tlaka, kar lahko zmanjša pojavnost tega hudega zapleta.
Klinični sindromi
Žilna oskrba možganov v osnovi zajema dva sistema: karotidni ali sprednji sistem in
vertebrobazilarni ali zadnji sistem.
Znotraj vsakega sistema so trije žilni deli: ekstrakranialne arterije, glavne
intrakranialne arterije in manjše povrhnje in globoke perforantne arterije.
Povrhnje perforantne arterije, ki izhajajo iz površine pie in globokih perforantnih
(lentikulostriatnih) arterij, so pretežno končne. Prekinitev pretoka v njih ne bo povzročila
večjega infarkta.
Bogata anastomotična mreža poteka med arterijami na površini in zadnjem delu, vključno
s povezavami med ekstrakranialnim in intrakranialnim žiljem, med bazalnimi arterijami
Willisijevega kroga in distalnimi intrakranialnimi povezavami skozi meningealne in pialne
anastomoze prek kortikalnih in cerebelarnih območij.
Če je Willisijev krog kompleten, potem je lahko tudi okluzija notranje karotidne arterije
asimptomatična.
SPREDNJI (KAROTIDNI) ŽILNI SINDROMI
Retinalni simptomi
Enostranska amaurosis fugax ali prehodna monokularna slepota nastaneta zaradi
začasne embolične zapore oftalmične arterije. Bolniki tipično navajajo črno zaveso, ki
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
20 21
že predhodno obstaja stenotična oziroma okluzivna bolezen zunajmožganskega ali
proksimalnega znotrajmožganskega žilja. Infarkt se pojavi v mejnih predelih večjih
arterijskih območij možganov.
Infarkti v sprednjem mejnem območju
To so infarkti na mestu stika med sprednje in srednje možganske arterije. Nastanejo v
zgornji frontalni regiji, kar povzroči oslabelost roke in obraza, noga pa ostane neprizadeta.
Kadar nastane okvara bolj kortikalno, na konveksni strani, je zajeto tudi nitje za nogo.
Infarkti v zadnjem mejnem območju
Prizadeto je območje med srednjo in zadnjo možgansko arterijo, kar povzroči
parietookcipitalni infarkt.
Infarkti notranjega mejnega območja
Hipoperfuzija distalnih regij, ki jih oskrbujejo globoke perforantne arterije, povzroči
infarkte v globoki belini centruma semiovale.
Lakunarni infarkti v srednji možganski arteriji
Zapora vsake posamezne lentikulostriatne arterije povzroči infarkt, ker ni anastomoz med
perforatorji. Posamezni lakunarni infarkt se lahko kaže z znaki klasičnega lakunarnega
sindroma, kjer klinično poteka kot čista motorična ali čista senzorična bodisi mešana
senzorično-motorična možganska kap in sindrom ataktične hemipareze/dizartrije z
nerodno roko.
Lakunarni infarkti v bazalnih ganglijih povzročijo enostransko hemiparezo, z možnim
enostranskim hemibalizmom in hemihoreo. Po multiplih lakunarnih infarktih se razvije
difuzna okvara beline – levkoaraioza (vidna na morfoloških preiskavah), ki je razlog za
demenco s subkortikalnim vzorcem kognitivne okvare (apraksija hoje z drobnokoračno
in drsajočo hojo, psevdobulbarna paraliza ali pa parkinsonski sindrom z bradikinezijo in
rigidnostjo).
INFARKTI ZADNJEGA (VERTEBROBAZILARNEGA)
POVIRJA
Poznamo več klasičnih sindromov prizadetosti možganskega debla, kar nam omogoča
zelo natančno lokalizacijo okvare. Nekaj sindromov je zelo redkih, zato se v praksi ravnamo
po simptomatiki, ki kaže na prizadetost zadnje cirkulacije. Predvsem gre za znake okvare
možganskih živcev (MŽ), vzorec obojestranske okvare motorike ali senzorike ali obeh.
Taki diagnostični sindromi so:
· |stcst..rsk. p.|..Jotcst nc.c.rsk|| .|vcov |r kcrt..|.to..|r. nctc.|Řr. .||
senzorična motnja (če je okvara pod jedrom trigeminalnega in facialnega
možganskega živca, obraz ni prizadet).
· Obc|ost..rsk. nctc.|Řr. ckv... .|| nctr|. sor.c.|ko . okst..cku|..rc
oftalmoplegijo.
debla. Unkalna herniacija pod ravnijo cerebeluma je vzrok za pritisk na ipsilateralni
okulomotorius, zaradi česar nastane pareza tega živca s široko, za svetlobo neobčutljivo
zenico. Progresivna kompresija možganskega debla pa vodi v izgubo zavesti in smrt.
Distalna okluzija srednje možganske arterije po odcepu lentikulostriatnih arterij
ohrani globoke strukture, ki jih ta arterija sicer oskrbuje, povzroči infarkt skorje in beline
pod njim. Oskrba za nogo lahko ostane skozi sprednjo možgansko arterijo ohranjena,
zato pri teh infarktih vidimo dobro popravljanje noge. Pri proksimalni okluziji srednje
možganske arterije pride do prekinitve kortikospinalne proge in kapsule interne, kar
pomeni slabšo prognozo za popravljanje nevrološkega primanjkljaja (tudi noge).
Zapora notranje karotidne arterije povzroči enak infarkt kot zapora v srednji
možganski arteriji. Če gre za hemodinamični infarkt, se območje sprednje možganske
arterije lahko ohrani zaradi oskrbe skozi sprednjo komunikatno arterijo.
Infarkt delnega povirja srednje možganske arterije
Bolj distalna okluzija te arterije sčasoma zapre zgornje ali spodnje veje. Prizadetost
zgornje veje povzroči kontralateralno hemiparezo in hemisenzorni izpad, ki zajame
obraz in roko, in sicer bolj kot nogo. Poleg prizadetosti dominantne hemisfere se pojavi
tudi motorična afazija ali disfazija. Hemianopsija tu ni pogosta.
Spodnja veja srednje možganske arterije je odgovorna za manj izraženo hemiparezo in
kontralateralni izpad senzibilitete, ki je diskreten, a se običajno hitro popravi. Prevladuje
kontralateralna homonimna hemianopsija ali zgornja kvadrantanopsija (zajeta sta optični
traktus in optična radiacija), pretežno senzorna disfazija in dispraksija ali apraksija, ker je
prizadet parietalni del možganske skorje.
Striatokapsularni infarkt
Okluzija debla srednje možganske arterije lahko povzroči infarkt tega območja. V
tem primeru je okluzija te arterije običajno začasna. Krvni obtok ja prekinjen v povirju
lentikulostriatnih arterij, ki nimajo kolateral, zato se infarkt razvije hitro. Skorja ostane
neprizadeta zaradi dobrega pialnega kolateralnega obtoka. Klinična slika obsega
kontralateralno hemiparezo in hemisenzorni izpad, hemianopsija je neobičajna.
Lahko se pokaže disfazija, če je prizadeta dominantna možganska polobla ter blagi in
nekompletni simptomi prizadetosti korteksa.
Infarkt v povirju sprednje možganske arterije
Zapora te arterije so v primerjavi z zaporo srednje možganske arterije sorazmerno redke.
Klinična slika je lahko različna glede na velikost prizadetega območja. Večinoma gre za
kontralateralno prizadetost noge, ki običajno ni huda. Druga simptomatika frontalnega
režnja (inkontinenca, čustvena labilnost, pomanjkanje motivacije in dezinhibicija) je
izražena pri obojestranski ishemični okvari frontalnih režnjev. Okvara dominantne
možganske poloble povzroča tudi motnjo govora, kjer ostaja ohranjena sposobnost
ponavljanja, ne pa spontana govorica.
Infarkti mejnih prekrvitvenih območij
Zmanjšanje krvnega pretoka zaradi nizkega krvnega tlaka ali pri srčnem zastoju (npr.
ob motnji srčnega ritma) lahko povzroči hemodinamični infarkt, kot posledico nizkega
perfuzijskega tlaka. Večje tveganje za to obliko infarkta spremlja bolnike, pri katerih
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
22 23
· J|p|cp||c |r csc||cps||c (kct pcs|oJ|cc J|s|urkc||o vost|bu|..r|| |r cku|cnctc.r||
sistemov v tegmentumu ponsa),
· ro.oJkc p.|..Jotcst \| nc.c.rskoc. .|vc. (.bJucors:.
· p..o.c kcr|uc|..r|| c|bcv ..ko| v orc .|| cbo st..r|.
· orcst..rskc .|| cbc|ost..rskc |rto.ruk|o..rc c|t.|ncp|oc||c.
· c|..r|orc sor.c.|kc. ko. pctok.t. sp|rct.|.n|Řr| |r JoscorJortr| t..ktus
trigeminusa bolj lateralno,
· kcnc kct pcs|oJ|cc cbc|ost..rsko ckv..o tocnortun. pcrs..
· nc.ob|t| r.st.|| s|rJ.cn ..k|or|oroc. st.r|. (|cckoJ|r:. k|o. |o bc|r|k |.|kc p.|
zavesti in buden, vendar nesposoben komunicirati na drug način kot le z očesnimi
gibi.
‘Vrh’ bazilarne arterije
Posteriorna možganska arterija in perforantne arterije do paramedianega mezencefalona
in talamusa izhajajo iz vrha bazilarne arterije. Zapora na tem mestu je pogosto posledica
embolizmov. Nastane infarkt mezencefalona, talamusa in obojestranskih okcipitalnih
regij, ki jih oskrbujeta ta arterija. Okvara mezencefalona povzroči parezo pogleda v
vertikalni smeri ter slabo reaktivni zenici, hkrati še motnje budnosti, obnašanja in spomina.
Spominske motnje so posledica infarkta medialnega talamusa in hipokampusa. Ta okvara
ustreza je podobna Korsakovovemu sindromu in se kaže z nezmožnostjo tvorbe novega
spomina ter z amnezijo za nedavne dogodke. Kompletna kortikalna slepota izhaja iz
infarkta obeh okcipitalnih lobusov.
Fuziformna anevrizma bazilarne arterije
Bazilarna arterija je lahko razširjena in podaljšana, kar časih imenujejo dolihoektazija, in
tvori fuziformno anevrizmo. Možgansko deblo je lahko direktno komprimirano, tromboza
te anevrizme pa lahko povzroči distalno embolizacijo, običajno v povirju posteriorne
možganske arterije.
Infarkt v povirju posteriorne možganske arterije
Zapora te arterije povzroči homonimno hemianopsijo, makula lahko ostane ohranjena,
če infarkt ne prizadene optične radiacije. Delni sindromi so vzrok za delni izpad vidnega
polja, na primer kvadrantanopsijo. Zapora blizu njenega odcepišča bo povzročila
ishemijo v območju globokih perforatorjev, čemur sledi infarkt talamusa in zgornjega
dela možganskega debla. Kortikalna slepota ali redka motnja v zaznavanju barv
(akromatopsija) nastaneta kot posledica infarkta spodnjega ali zgornjega okcipitalnega
korteksa.
Talamoperforantne ali talamokortikalne arterije izhajajo iz proksimalnega dela posteriorne
možganske arterije, njihova zapora pa povzroči infarkt v posteromedialnem talamusu
in mezencefalonu. Posledica je poslabšanje zavesti, motnja pogleda po vertikali ter
motnje razpoloženja z amnezijo. Izguba spomina se kaže kot posledica obojestranske
prizadetosti medialnih temporalnih lobusov, ki sta oskrbovana preko te arterije.
Talamogenikulatne perforantne arterije iz bolj distalnih delov posteriorne možganske
arterije oskrbujejo ventrolateralni talamus, posteriorni krak kapsule interne ter optično
radiacijo. Lahko nastane lakunarni sindrom ‘čiste’ senzorične možganske kapi, pri okvari
· ´o.obo|..r| .r.k|. vk||uŘrc . .t.ks||c
· |on|.rcps||. .|| cbc|ost..rsk. s|opct. r.st.rot. . ckv..c oroc. .|| cbo|
posteriornih možganskih predelov (zelo pogosto posledica embolizmov).
· \.tcc|.v|c. |o |.|kc s|nptcn |s|on||o nc.c.rskoc. Job|.. vorJ.. |o r|or.
izolirana oblika največkrat posledica disfunkcije ravnotežnega aparata. Samo
vrtoglavica ni dovolj za diagnozo vertebrobazilarne insuficience.
Posamezni klinični sindromi motene zadnje cirkulacije

Lateralni medularni sindrom (Wallenbergov sindrom)
Infarkt dorzolateralnega dela medule oblongate povzroči okluzija posteriorne inferiorne
cerebelarne arterije, lahko pa tudi okluzija vertebralne arterije ali tudi perforantnih
medularnih arterij.
Klasična nevrološka klinična slika obsega:
· |ps||.to..|r| |c.ro.|ov s|rJ.cn (JoscorJortr. s|np.t|Řr. v|.kr.:.
· nctr|c cbŘutk. .. bc|oŘ|rc |r tonpo..tu.c r. kcrt..|.to..|r|| uJ|| |r t.upu
(spinotalamični traktus) in ipsilateralni del obraza (descendentni trigeminalni
traktus),
· v.tcc|.v|cc. s|.bcst |r b.u|.r|o.
· r|st.cnus (spcJr|o vost|bu|..rc |oJ.c:.
· .t.ks||c r. |st| st..r|. kct |o ckv... (spcJr|| co.obo|..r| poJurko|:.
· J|...t.||c. J|s|.c||c |r J|s|cr||c. ....J| |stcst..rsko p...||.o |..|rks.. |..|rks. |r
mehkega neba.
Kompletna slika Wallenbergovega sindroma je redka, delni sindromi pa so pogostejši.
Sindrom tromboze bazilarne arterije
Klinična slika okluzije bazilarne arterije je odvisna od lokacije trombusa in morebitne
prizadetosti perforantne pontine arterije. Bazilarna tromboza najpogosteje vodi v infarkt
paramediane pontine regije. Kadar se tromboza širi tudi v bolj distalne dele, blokira
izstopišče zgornje cerebelarne arterije in nastane zelo obsežen ter pogosto fatalen
infarkt ponsa in mezencefalona.
Klasična klinična slika bazilarne tromboze obsega:
· cbc|ost..rskc p...||.c uJcv . .t.ks||c .|| b.o. r|o.
· |.|kc tuJ| s.nc orcst..rskc s||kc. kc |.p.J| r. J.uc| st..r| r|sc t.kc ncŘrc
izraženi,
· J|...t.||c/.r..t.||c. J|s|.c||c.
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
24 25
Literatura
1 |.cuot | /t|o.ct|.cnbcs|s .s . svston|c J|so.so ´o.ob.cv.sc ||s. 2002. 13 (Supp|: 16
2 bcccuss|.vskv '. ´.c||r ´. |oc|| | |r scJ ´..J|.c scu.cos c| onbc||sn .rJ co.ob..|
|r|.ct|cr c||r|c.| ccrsoouorcos .rJ v.scu|.. ccrccn|t.rts t|o |.us.rro St.cko .oc|st.v
|ou.c|ccv. 1991. 41 8559
3 |o..c 'V ´..J|conbc||c St.cko .r upJ.to |.rcot |ou.c|. 2003. 2 188
4 Sto|rko \. |ov S´ |.cur.. St.cko |s t|o n.|c. c.uso c| p.cc.oss|vo nctc. Jo|c|ts St.cko.
2002; 33: 1510-6.
5. Brown MM, Markus H, Oppenheimer S. Common causes of Ischemic Stroke. Stroke Medicine.
¯.v|c.°|..rc|s ´.cup |crJcr .rJ |o. +c.k. 2006 8996
6. Stapf C, Labovitz DL, Sciacca RR in sod. Incidence of adult brain arteriovenous malformation
|onc..|.co |r . p.cspoct|vo pcpu|.t|cr b.soJ st.cko su.vov ´o.ob.cv.sc ||s. 2002. 13
43-6.
|.nn|o ´/ |vpo.tors|vo co.ob..| sn.|| vosso| J|so.so .rJ st.cko b..|r |.t|c|. 2002. 12
358-70.
8. Sjalander A, Engstrom G, Berntorp E, Svensson P. Risk of haemorrhagic stroke in patients
.|t| c..| .rt|cc.cu|.t|cr ccnp..oJ .|t| t|o coro..| pcpu|.t|cr ' |rto.r VoJ. 2003. 254
434-8.
9 S||||¯ St.cko |.ovort|cr |r |ovo.s|b|o |sc|.on|. ¯.|.| StuJv ´.cup / ..rJcn|.oJ t.|.|
of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann
Neurol, 1997; 42: 857-65.
10 Sn|t| ||. |cs.rJ '. |ruJsor |/ |r scJ |oukc...|cs|s |s .sscc|.toJ .|t| ...|..|r.o|.toJ
|onc..|.co |c||c.|rc |sc|on|c st.cko |ou.c|ccv. 2002. 59 193
11 ||oro. |´. bcccuss|.vskv '. b..ss |V |r scJ /sp|.|r .rJ c|cp|Jcc.o| ccnp..oJ .|t|
clopidogrel alone after recent ischemic stroke or transient ischemic attack in high risk
patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364:
331-7.
12 /sc|o. |. V..kov|c| |. Sc|ut.o. |\ |r scJ ´o.ob..| |vpo.po.|us|cr svrJ.cno .|to. c..ct|J
orJ..to.octcnv p.oJ|ct|vo |.ctc.s .rJ |oncJvr.n|c c|.rcos ' \.sc Su.c. 2003. 3 69
77.
13 b.c.r VV. V..kus |. Oppor|o|n S ´||r|c.| /r.tcnv St.cko VoJ|c|ro ¯.v|c.¨|..rc|s
´.cup |crJcr .rJ |o. +c.k. 2006 415
večjega območja pa senzorimotorična oblika, lahko se pojavijo tudi hemiataksija,
hemianopsija (pri okvari optične radiacije), hemibalizem ali hemihorea. Slednji bolezni
sta posledici okvare zgornjega dela možganskega debla. Lahko se razvije tudi Dejerine-
|cussv|ov s|rJ.cn. k|o. ..Řotro sor.c.|Řro to..vo r.Jcnost||c p..osto.||o |r t.|.n|Řr.
bolečina po preboleli možganski kapi (13).
Sklep
Diagnoza in zdravljenje bolnikov sta močno olajšana, če je zdravnik vešč prepoznave
kliničnih znakov možganske kapi. Znaki so neposredni kazalci žilnih okvar možganov ter
ustrezajo strukturnim spremembam, vidnim na slikovnih preiskavah. Hitra in ustrezna
prepoznava prizadetosti določenih žilnih območij omogoča ukrepanje, ki zahteva
multidisciplinarno obravnavo bolnika:
· Vc.c.rsk. k.p v cbncŘ|u ..Jr|o kct.r|o ..|tov. ru|ro p.o|sk.vo. J. . r||n|
izključimo možnost krvavitve v malih možganih ali maligni edem kot posledico
ishemične okvare, saj je rešitev bolnika mogoča le z nevrokirurškim preprečevanjem
kompresije možganskega debla.
· |..ct|Jr. orJ..to.oktcn||. |o |rJ|c|..r.. k.J.. c.o .. s|nptcn.t|Řrc .c.or|o
kjarotidne arterieje in če simptomi pri bolniku ustrezajo relevantnemu karotidnemu
povirju.
· /r.tcnsk. cp.oJo||tov s|nptcn.t|ko p.| bc|r|ku |o k||uŘr. .. r.t.rŘro|s| p.oc|oJ .
morfološkimi preiskavami, s katerimi lahko odkrijemo morebitne zgodnje infarktne
spremembe, kar je velikega pomena pri odločitvi o ustreznem trombolitičnem
zdravljenju.
· |.J.. so s|nptcn.t|k. ro u|on. s sp.ononb.n| v Jc|cŘoron .||ron pcv|.|u. |o
treba pomisliti na drugo delovno diagnozo.
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
27
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI
ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
Fajko F. Bajrović
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
In Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fziologijo,
Zaloška 4, 1000 Ljubljana
2
Uvod
V
ertebrobazilarna bolezen je vzrok za približno 20 % vseh ishemičnih možganskih
kapi. V primerjavi z ishemično možgansko kapjo v karotidnem povirju ima ishemična
možganska kap v vertebrobazilarnem povirju na splošno boljšo prognozo z akutno
smrtnostjo do 3 %. Vendar je ishemična možganska kap v vertebrobazilarnem povirju
v 20 do 30 % posledica zapore bazilarne arterije, ki ima izredno slabo prognozo s 40 do
90 % smrtnostjo (1, 2). Slednja pomeni tudi velik diagnostični problem, saj se lahko kaže
s širokim spektrom simptomov in znakov – od prehodnih nespecifičnih prodromalnih
simptomov pri delni zapori do nenadnega ali napredujočega nastanka različnih kliničnih
sindromov z nemočjo v udih, bulbarnimi znaki, motnjami vida, koordinacije, ravnotežja
in zavesti pri popolni zapori (3).
Najpogostnejši vzroki za zaporo bazilarne arterije so podobno kot pri ishemični možganski
kapi v karotidnem povirju pri mlajših bolnikih kardiogeni in arterijski embolizmi (disekcija
vertebralnih arterij!), pri starejših pa lokalne aterotrombotične spremembe (4, 5, 6).
Med redkimi vzroki so vaskulitisi in vazokonstrikcija bazilarne arterije med migrenskim
napadom (7).
V patogenezi in klinični sliki ishemične možganske kapi zaradi zapore bazilarne arterije
sta poleg obsega pomembna tudi mesto in dolžina zapore.
Mesta zapore bazilarne arterije razvrščamo po Archerju in Hornsteinu (8) na tri anatomske
odseke arterije:
1. proksimalna (kavdalna) zapora – odsek med sotočjem vertebralnih arterij in
odcepiščem sprednjih inferiornih cerebelarnih arterij,
2. srednja zapora – odsek med odcepiščem sprednjih inferiornih cerebelarnih arterij
in odcepiščem superiornih cerebelarnih arterij,
3. distalna (rostralna) zapora – odsek med odcepiščem superiornih cerebelarnih
arterij in razcepiščem v posteriorni cerebralni arteriji.
Dolžino zapore ocenjujemo kot kratko, če zajema le en odsek bazilarne arterije ali kot
dolgo, če zajema dva ali več odsekov arterije (8).
Splošno sprejetih posebnih standardov ali smernic za obravnavo bolnikov z akutno
ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije še ni, zato jih obravnavamo
enako kot bolnike z možgansko kapjo v karotidnem povirju.
28 29
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
Klinična slika
Klinična slika bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne
arterije je odvisna predvsem od mesta in obsega tromboze oziroma embolizacije
arterije ter od zmogljivosti kolateralnega pretoka (3, 9). Slednjega lahko pri akutni
zapori zagotovijo tudi obrat anterogradnega pretoka v posteriorni cerebralni arteriji in
kolateralne povezave med njenimi perforantnimi paramedianimi arterijami v ponsu, pri
počasi nastajajoči zapori pa tudi kolateralne povezave med njenimi cirkumferentnimi
vejami v cerebelumu. Znano je tudi, da zapora bazilarne arterije, zlasti v njenem distalnem
odseku, lahko sočasno povzroči več možganskih infarktov na različnih anatomskih
lokacijah v vertebrobazilarnem povirju (3, 10, 11).
Zaradi naštetih variabilnosti krvnega obtoka imajo bolniki z zaporo bazilarne arterije
lahko širok spekter simptomov in znakov: od blage nespecifične omotice do sindroma
vk|or|oro ..vost| (.rc| |cckoJ |r svrJ.cno: |r kcno (12: ¯.tc r. pcJ|.c| k||r|Řro s||ko
lahko sklepamo o zapori bazilarne arterije le z večjo ali manjšo verjetnostjo. Pri tem so
nam v pomoč klinični sindromi, ki so značilni za posamezna mesta zapore bazilarne
arterije:
1. Zapora proksimalnega dela bazilarne arterije ali intrakranialnega dela obeh
vertebralnih arterij z infarktom lateralnega dela podaljšane hrbtenjače se tipično
kaže z disfunkcijo spodnjih možganskih živcev, nistagmusom, hemiataksijo,
Hornerjevim sindromom in disociirano senzibilitetno motnjo po hemitipu.
Pridružene so lahko tudi motnje dihanja. Pogosten vzrok za zaporo teh odsekov
vertebrobazilarne cirkulacije so lokalne aterotrombotične spremembe, ki se večkrat
kažejo s prehodnimi ishemičnimi motnjami (3).
2. Zapora srednjega dela bazilarne arterije z infarktom v ponsu se pogosto kaže z
motnjo zavesti in hudo hemi- ali tetraparezo, včasih pa z ipsilateralno okvaro
obraznega živca, motnjo okulomotorike (ozki zenici, internuklearna oftalmoplegija,
ipsilateralna paraliza pogleda ali sindrom ena in pol (angl. one-and-a-half
svrJ.cno:: |r |on|.t.ks||c ¯uJ| r. ton cJsoku b..||..ro ..to.||o sc pcccstor
vzrok za zaporo lokalne aterotrombotične spremembe, ki se večkrat kažejo s
prehodnimi ishemičnimi motnjami (3).
3. Zapora distalnega dela bazilarne arterije z infarktom v mezencefalonu in lateralnem
delu ponsa se kaže s hudo kvantitativno motnjo zavesti (pogosto komo), motnjo
okulomotorike (deviacijo enega zrkla navzgor in drugega navzdol, interno in
eksterno oftalmoplegijo, parezo pogleda navzgor), hudo hemiparezo in redko
tetraparezo ali hemiataksijo. V tem odseku bazilarne arterije so pogosten vzrok za
zaporo kardialni ali arterijski embolizmi, zlasti pri mlajših bolnikih (4).
Ni odveč poudariti, da h klinični sliki lahko prispevajo: dodatni embolični infarkti v povirju
posteriorne arterije cerebri s kortikalno slepoto, hemianopsijo ali senzibilitetno motnjo
po hemitipu ter edem ob cerebelarnem infarktu s pritiskom na možgansko deblo in
posledično motnjo zavesti, okvaro šestega možganskega živca, nistagmusom ali/in
hemiataksijo.
Zaradi širokega spektra kliničnega izražanja ishemične možganske kapi ob zapori bazilarne
arterije je v diferencialni diagnostiki treba izključiti številne druge nevrološke motnje, kot
so lakunarna možganska kap v karotidnem povirju, bazilarna migrena, miastenia gravis,
epileptični napadi, periferna vestibulopatija, nekatera vnetja in zastrupitve z različnimi
snovmi (13-15).
Diagnostika
Slikovne preiskave
Kliničnemu pregledu in začetni stabilizaciji bolnika s sumom na zaporo bazilarne arterije
v diagnostiki sledijo slikovne preiskave glave, s katerimi lahko izključimo diferencialne
diagnoze (predvsem intrakranialno krvavitev) in ugotovimo morebitna demarkirana
območja možganskih infarktov. V ta namen je zaradi dostopnosti in visoke občutljivosti
za intrakranialno krvavitev trenutno najprimernejša računalniška tomografija (CT), in to
kljub njeni majhni občutljivosti za ishemijo v zadnji lobanjski kotanji (16). V nadaljevanju
diagnostike je za ugotovitev in opredelitev morebitne okluzivne bolezni velikih arterij
zaradi razmeroma visoke specifičnosti in selektivnosti ter dostopnosti in hitrosti
zajemanja slik zlasti uporabna računalniška tomografska angiografija (CTA) (17).
Za vizualizacijo infarkta v vertebrobazilarnem povirju je preiskava glave z magnetno
resonanco (MR) veliko bolj občutljiva kot z računalniško tomografijo (18). Pri tem so zlasti
učinkovite moderne metode, kot je npr. difuzijsko obteženo slikanje (DWI). Zanimivo
je, da so z uporabo teh magnetnoresonančnih tehnik ugotovili, da obseg ishemije ni
vedno sorazmeren stopnji bolnikove prizadetosti (19). Tudi specifičnost in selektivnost
magnetnoresonančnih angiografskih (MRA) tehnik sta večji kot CTA in se približujeta
selektivnosti in občutljivosti digitalne subtrakcijske angiografije (DSA) (18). Vendar sta
tako DWI kot tudi MRA zaradi težje dostopnosti in časa, ki ga potrebujeta za zajem slik,
manj primerni za nestabilne, slabo sodelujoče in pogosto intubirane bolnike. Pomembna
omejitev za uporabo MRA preiskave je tudi precenitev stopnje zožitve žile, saj ta tehnika
lahko prikaže zožitev visoke stopnje kot njeno popolno zaporo.
Za ugotavljanje zapore bazilarne arterije lahko uporabljamo tudi dopplersko sonografijo,
ki pa je zaradi slabe prodornosti ultrazvoka do bazilarne arterije kljub dobri preiskovalčevi
izurjenosti precej manj zanesljiva metoda kot CTA (17).
Med slikovnimi preiskavami za prikaz ali izključitev zapore bazilarne arterije ostaja zlati
standard intraarterijska DSA. Ker je ta metoda invazivna in jo omejuje ne/dostopnost
specializiranih centrov z radiološko in anesteziološko ekipo, jo večinoma uporabljamo le
pri bolnikih z načrtovano intraarterijsko trombolizo.
Laboratorijske preiskave
Osnovne laboratorijske preiskave za bolnike z zaporo bazilarne arterije so podobne kot za
bolnike z ishemično možgansko kapjo v karotidnem povirju in obsegajo kompletno krvno
sliko, elektrolite, hemostazne teste in lipidogram. Bolnikom, ki kažejo elektrokardiografske
znake za ishemijo miokarda, je treba opraviti tudi pregled encimov nekroze miokarda.
Pri mlajših bolnikih brez očitnih dejavnikov tveganja za možganskožilno bolezen je
smiselno opraviti tudi laboratorijske preiskave za ugotavljanje trombofilije in desno-
levega primešanja krvi (transkranialni dopplerski pregled, ultrazvočna preslikava srca in
morebiti še CT prsnega koša).
30 31
Zdravljenje
Splošna oskrba
Bolniki z zaporo bazilarne arterije so zaradi prizadetosti vitalnih struktur možganskega
debla in motene zavesti življenjsko ogroženi, zlasti ob sistemskih zapletih. Zato v
akutnem obdobju potrebujejo 24-urni nadzor v enotah za intenzivno nego ali enotah
za možgansko kap.
V splošni oskrbi teh bolnikov se izogibamo sedaciji (izjema so obdobja preiskav ali
zdravljenja), jih hranimo po nazogastrični sondi ali parenteralno, nadzorujemo telesno
temperaturo, kontroliramo krvni sladkor in arterijski tlak (120 do 200 mm Hg), ritem in
frekvenco srca, čistimo dihalne poti in pazimo, da ostanejo proste (intubacija je potrebna
pri oceni za komo < 8 po Glasgowski lestvici) (3).
Pri približno eni četrtini vseh bolnikov z ishemično možgansko kapjo se v prvem tednu
nevrološki status slabša. Pri tistih z možgansko kapjo v vertebrobazilarnem povirju
je slabšanje nevrološkega statusa pogostejše in izrazitejše, kar je lahko posledica
utesnitve možganskega debla zaradi edema ob cerebelarnem infarktu ali sekundarne
hemoragične transformacije (20). Zato so za opredelitev reverzibilnih vzrokov, ki bi jih
lahko oskrbeli s kirurškim posegom (kraniotomija pri edemu v zadnji kotanji, zunanja
ventrikularna drenaža pri hidrocefalusu), pri vsakem bolniku z možgansko kapjo v deblu
ob poslabšanju klinične slike potrebne ponovne slikovne preiskave glave.
Specifično zdravljenje
Glede na rezultate več kot dvajsetih kontroliranih in randomiziranih raziskav, ki so
zajele več kot 7000 bolnikov, sta intravenska in intraarterijska tromboliza (npr. s tkivnim
aktivatorjem plazminogena v prvih štiri urah in pol po nastopu simptomatike) splošno
sprejeti metodi zdravljenja pri izbrani skupini bolnikov z akutno ishemično možgansko
kapjo (21, 22).
V večino teh raziskav niso vključili bolnikov s hujšo motnjo zavesti, ki je bila verjetno
posledica zapore bazilarne arterije, zato uspešnost trombolize pri njih ni znana (23). Tudi
randomizirane in opazovalne raziskave še niso izpričale jasnih dokazov o uspešnosti
mehanskih postopkov čiščenja in modeliranja zapore bazilarne arterije (24-29). Zato so
mnenja o uporabi teh metod v akutnem zdravljenju bolnikov z ishemično kapjo zaradi
zapore bazilarne arterije v vsakdanji klinični praksi deljena. Zaradi možnih sočasnih tveganj
in velikih stroškov za navedene metode priporočajo nekateri avtorji njihovo uporabo
le za namene randomiziranih in kontroliranih raziskav (25). Nasprotno pa menijo drugi
avtorji, ki kljub temu in spričo slabe prognoze bolnikov z ishemično kapjo zaradi zapore
bazilarne arterije, vseeno priporočajo poskus rekanalizacije z uporabo ene od teh metod
ali njihove kombinacije tudi v vsakdanji klinični praksi (26, 30, 31). Avtor pričujočega
prispevka se pridružuje mnenju, da intraarterijska tromboliza in mehanska rekanalizacija
zaenkrat načelno sodita v okvir kliničnih poskusov. Če te možnosti ni na voljo, je v klinični
praksi tako kot za ishemično možgansko kap v karotidnem povirju primerna alternativa
intravenska tromboliza v prvih štirih urah in pol po nastopu simptomov in znakov. V
primerno opremljenih ustanovah z izkušenim kadrom je pri strogo izbranih bolnikih
verjetno potrebno razmišljati tudi o uporabi intraarterijske trombolize in mehaničnih
postopkov čiščenja.
Tudi pomen antitrombotičnega zdravljenja s klopidogrelom ali kombinacijo Aspirina in
dipiridamola v zdravljenju akutne zapore bazilarne arterije še ni znan.
Sekundarna preventiva
Ker primanjkuje posebnih randomiziranih raziskav, veljajo v sekundarni preventivi za
bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije enaka priporočila
kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v drugih povirjih (32). Urejanje dejavnikov
tveganja za možganskožilno bolezen narekuje: opustitev kajenja, zmanjšanje telesne
teže, redno telesno vadbo, redno nadziranje in urejanje arterijskega tlaka ter ravni
krvnega sladkorja in maščob v krvi. Med uvajanjem antitrombotične zaščite nam bo pri
odločanju za antikoagulanto zdravljenje poleg očitnih vzrokov za kardiogene embolizme
pomagalo tudi njihovo odkritje s transkranialnim dopplerskim slikanjem in določitev
mesta zapore bazilarne arterije, ki je pri kardiogenih embolizmih pogosteje distalno.
Prognoza
Pri bolnikih z akutno zaporo bazilarne arterije so kombinacija dizartrije, motenj zeničnih
reakcij, motnje funkcije spodnjih možganskih živcev ali motnja zavesti ob sprejemu slabi
napovedni dejavniki, ki so ob neuspešni spontani ali intervencijski rekanalizaciji v 90 %
povezani s smrtnostjo v akutnem obdobju (29, 33). Zanje sta podobno slaba napovedna
dejavnika tudi potreba po endotrahealni intubaciji in mehanični ventilaciji ne glede na
nevrološki status ob sprejemu (27).
Sklep
Izredno slaba prognoza uvršča bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi popolne
zapore bazilarne arterije med najhujše. Pomembno boljša je prognoza za tiste, ki imajo
delno zaporo bazilarne arterije in tiste po rekanalizaciji popolne zapore bazilarne arterije,
kar intuitivno spodbuja uporabo intervencijskih rakanalizacijskih metod. Kljub obetavnim
poskusom pri manjših skupinah bolnikov še ni zanesljivih dokazov o uspešnosti teh
metod, zato intraarterijska tromboliza in mehanska rekanalizacija zaenkrat načelno
sodita v okvir kliničnih poskusov. Če te možnosti ni na voljo, je v klinični praksi tako
kot za ishemično možgansko kap v karotidnem povirju primerna alternativa uporaba
intravenske trombolize v prvih štirih urah in pol po nastopu simptomov in znakov. V
primerno opremljenih ustanovah z izkušenim strokovnim osebjem je pri strogo izbranih
bolnikih verjetno potrebno razmišljati tudi o intraarterijski trombolizi in mehanskem
čiščenju. Ker obstaja premalo posebnih randomiziranih raziskav, veljajo za bolnike
z ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije enaka priporočila o
sekundarni preventivi kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v drugih povirjih.
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
32 33
Literatura
1 \cotsc| b. |o\|tt ||. |oss|r VS. ´.p|.r || b.s||.. ..to.v ccc|us|vo J|so.so |r t|o |o.
|rc|.rJ VoJ|c.| ´orto. |csto.|c. ´|.cu|.t|cr |oc|st.v /.c| |ou.c|. 2004. 61 496504
2 Sc|cro.|||o \'. \||n.r ´/. V|c|o| |. /|c.. /. |.ppo||o |'. b/S|´S StuJv ´.cup ¯|o b.s||..
..to.v |rto.r.t|cr.| cccpo..t|cr stuJv (b/S|´S: |rt ' St.cko. 200. 2 2203
3 b.|.J ¯/. Vu|. |\. bcro | b.s||.. ..to.v ccc|us|cr |ou.cc.|t ´..o. 2004. 1 31929
4 |ub|k ´S. /J.ns || Occ|us|cr c| t|o b.s||.. ..to.v / c||r|c.| .rJ p.t|c|cc|c.| stuJv
Brain, 1946; 59: 73-121.
5 ´.st.|cro |. ||o.n|tto |. ´.ut|o. '´. |sccu.c||o |. |o.cuosro ´. |o. /ccp|.r |. |cp. ´
/.to.|.| ccc|us|crs |r t|o vo.tob.cb.s||.. svston / stuJv c| 44 p.t|orts .|t| pcstnc.ton
data. Brain, 1973; 96:133-54.
6 ´.p|.r | \o.tob.cb.s||.. J|so.so .rJ t|.cnbc|vt|c t.o.tnort /.c||vos |ou.c|. 1998. 55
450-1.
´.p|.r || V|c..|ro .rJ vo.tob.cb.s||.. |sc|on|. |ou.c|ccv. 1991. 41 5561
8 /.c|o. ´|. |c.orsto|r S b.s||.. ..to.v ccc|us|cr c||r|c.| .rJ ..J|c|cc|c.| cc..o|.t|cr St.cko.
1977; 8: 383-90.
9 b..rJt ¯ ||.crcs|s .rJ t|.cnbc|vt|c t|o..pv c| .cuto b.s||.. ..to.v ccc|us|cr . .ov|o. ´||r
|xp |vpo.tors. 2002. 24 61122
10 bcccuss|.vskv '. |oc|| |. V.oJo. |. Vou|| |. |.Jo. ' ¯|o o|t|c|ccv c| pcsto.|c. c|.cu|.t|cr
|r|..cts . p.cspoct|vo stuJv us|rc n.crot|c .oscr.rco |n.c|rc .rJ n.crot|c .oscr.rco
.rc|cc..p|v |ou.c|ccv. 1993. 43 152833
11. Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now and tomorrow. Stroke, 2000; 31: 2011-
23.
12. Liebeskind D. Collateral circulation. Stroke, 2003; 34: 2279-84.
13 ´|.r ||. S||vo. || b.s||.. ..to.v storcs|s n|n|ck|rc t|o |.cur.. svrJ.cno c| pu.o nctc.
|on|p..os|s ´.r.J|.r ' |ou.c| Sc|orcos. 2003. 30 15962
14 ||bn.r |. borscr |. ||rbo.c | Vv.st|or|. n|n|ck|rc vo.tob.cb.s||.. st.cko ' |ou.c|.
2002; 249: 1512-4.
15. Saposnik G, Caplan LR. Convulsive-like movements in brainstem stroke. Arch Neurol, 2001;
58: 654-7.
16 bcr.|o /. V.ro||o ´. Sccttc b. |..Jo.o V+. |.scc| / |c|o c| ccnputo.|soJ tcncc..p|v |r
vo.tob.cb.s||.. |sc|on|. |ou.c..J|c|ccv. 1985. 2 48493
17. Brandt T, Knauth M, Wildermuth S, Winter R, von Kummer R, Sartor K, Hacke W. CT
.rc|cc..p|v .rJ Jcpp|o. scrcc..p|v |c. ono.corcv .ssossnort |r .cuto b.s||.. ..to.v
ischaemia. Stroke, 1999; 30: 606-12.
18. Davis SM. Magnetic resonance imaging in posterior circulation infarcion: impact in diagnosis
.rJ n.r.conort /ust | ¯ ' VoJ. 1989. 19 21925
19. Linfante I, Linas RH, Schlaug G, Chaves C, Warach S, Caplan L. Diffusion weighted imaging
and National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of posterior circulation
stroke. Arch Neurol, 2001; 58: 621-8.
20 |.r|ov || |ov|o. c| c.|t|c.| c..o .rJ ono.corcv .pp.c.c|os tc st.cko St.cko. 2003. 34
342-64.
21 \..J|.. 'V. Vu...v \. S.rJo.ccck |/´ ¯|.cnbc|vs|s |c. .cuto |sc|.on|c st.cko .r upJ.to
c| t|o ´cc|..ro t|.cnbc|vs|s not..r.|vs|s |rt ' St.cko. 2008. 3 (Supp| 1: 50
22. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri
Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators.
¯|.cnbc|vs|s .|t| .|top|.so 3 tc 45 |cu.s .|to. .cuto |sc|on|c st.cko | |rc| ' VoJ. 2008.
359: 1317-29.
23. Bergui M, Cerrato P, Bradac GB. Stroke attributable to acute basilar occlusion. Curr Treat
Options Neurol, 2007; 9: 126-35.
24 bo.cu| V. Stu.. ´. |.r|o|o |. ´o...tc |. bo...J|rc V. b..J.c ´b Voc|.r|c.| t|.cnbc|vs|s |r
|sc|on|c st.cko .tt.|but.b|o tc b.s||.. ..to.v ccc|us|cr .s |.st||ro t.o.tnort St.cko. 2006.
37: 145-50.
25 |c.o.s \' |rt....to.|.| t|.cnbc|vs|s |c. b.s||.. ..to.v t|.cnbcs|s t.|.| |t St.cko. 200. 38
704-6.
26 Sn|t| \S |rt....to.|.| t|.cnbc|vt|c t|o..pv |c. .cuto b.s||.. ccc|us|cr p.c St.cko. 200.
38: 701-3.
2 b..rJt ¯. \cr |unno. |. Vu||o.|uppo.s V. |.cko \ ¯|.cnbc|vt|c t|o..pv c| .cuto b.s||..
..to.v ccc|us|cr St.cko. 1996. 2 8581
28 S||.k. |. Vu|| V. Sto|.o. /. ||o|| |. |ct| ' |crc to.n |c||c.up c| p.t|orts .|to. |rt...to.|.|
t|.cnbc|vt|c t|o..pv c| .cuto vo.tob.cb.s||.. ..to.v ccc|us|cr ´o.ob.cv.sc ||s. 2001. 12
214–9.
29. Berg-Dammer E, Felber SR, Henkes H, Nahser HC, Kuhne D. Long-term outcome after local
|rt....to.|.| |b.|rc|vs|s c| b.s||.. ..to.v t|.cnbcs|s ´o.ob.cv.scu|.. ||so.sos. 2000. 10
183-8.
30 Sc|u|to/|toJc.robu.c ´. V.vo. ¯| V.r.conort c| .cuto b.s||.. ..to.v ccc|us|cr
Radiologe, 2007; 47: 355-8.
31 ||rJsbo.c |'. V.tt|o || ¯|o..pv c| b.s||.. ..to.v ccc|us|cr . svston.t|c .r.|vs|s ccnp..|rc
|rt....to.|.| .rJ |rt..vorcus t|.cnbc|vs|s St.cko. 2006. 3 9228
32 Sv|.|. ||. |uot. \. |.|.|c.sk| |. |.c| /. |||| V|. |onc|uk /V |.ccrcst|c v.|uo c| ´¯
.rc|cc..p|v |r p.t|orts .|t| suspoctoJ vo.tob.cb.s||.. |sc|on|. ' |ou.c|n.c|rc. 2008.
18: 46-9.
33. Sacco RL, Adams R, Albers G in sod.; American Heart Association; American Stroke
/sscc|.t|cr ´curc|| cr St.cko. ´curc|| cr ´..J|cv.scu|.. |.J|c|ccv .rJ |rto.vort|cr.
/no.|c.r /c.Jonv c| |ou.c|ccv ´u|Jo||ros |c. p.ovort|cr c| st.cko |r p.t|orts .|t|
ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-
spcrsc.oJ bv t|o ´curc|| cr ´..J|cv.scu|.. |.J|c|ccv .rJ |rto.vort|cr t|o /no.|c.r
/c.Jonv c| |ou.c|ccv .|.ns t|o v.|uo c| t||s cu|Jo||ro St.cko. 2006. 3 561
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
35
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN
VERTEBRALNIH ARTERIJ
Janja Pretnar Oblak
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični
oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
3
Uvod
D
isekcijo vratnih arterij najpogosteje povezujemo s poškodbo, ki je resda
najpogostnejši vzrok za njen nastanek, vendar gre večinoma za že prej določeno
posameznikovo nagnjenje k tovrstni poškodbi. Govorimo lahko o širšem spektru bolezni.
Prvo skrajnost tvorijo spontane disekcije brez poškodbe, drugo pa disekcije po močni
poškodbi. Med obema skrajnostima se umeščajo najobičajnejše disekcije po minimalni
poškodbi pri ljudeh s povečanim tveganjem.
Disekcija arterije se začne z raztrganino v steni ene od glavnih vratnih arterij, ko kri vstopi
v arterijsko steno, razpre plasti žilne stene in povzroči bodisi zoženje ali anevrizmatično
razširjenje žile. Še pred kratkim je veljalo, da je, zlasti kadar ni poškodbe, disekcija vratnih
arterij eden od redkih vzrokov možganske kapi. Toda diagnozo so navadno postavili
šele post mortem (1, 2). V poznih 70-tih letih prejšnjega stoletja so prvič opisali (1, 2)
odkritje disekcije v živo z modernimi diagnostičnimi metodami, čemur je sledilo rutinsko
odkrivanje spontanih disekcij karotidnih in vertebralnih arterij.
Pregledno bomo opisali najnovejša odkritja na področju epidemiologije in patogeneze
spontanih ekstrakranialnih disekcij karotidnih in vertebralnih arterij, značilnih simptomov,
diagnostičnih in terapevtskih metod.
Epidemiologija
Populacijske raziskave iz ZDA in Francije izpričujejo letno pojavnost spontane disekcije
karotidne arterije od 2,5 do 3 na 100000 prebivalcev (3, 4), spontane disekcije vertebralnih
arterij pa ocenjujejo na 1 do 1,5 na 100000 (5). Spontane disekcije karotidnih in
vertebralnih arterij povzročijo le okrog 2 % vseh ishemičnih možganskih kapi (IMK) (4, 5),
ki pa so njihov zelo pomemben vzrok pri mlajših in bolnikih srednjih let. Povzročajo kar
10 do 25 % teh kapi pri mlajših bolnikih.
Spontane disekcije se pojavljajo v vseh starostnih obdobjih, tudi pri otrocih, najpogosteje
pa v petem desetletju življenja (5). Čeprav ni predilekcije za spol, zbolevajo ženske pet
let prej kot moški (5).
Patologija
Ekstrakranialne karotidne in vertebralne arterije so predilekcijsko mesto za disekcijo, kar
si razlagamo z večjo mobilnostjo in potencialnim stikom s kostmi (cervikalnimi vretenci
ali stiloidnim procesusom) (1). Celotni karotidni bulbus je mobilen do prehoda notranje
36 37
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
karotidne arterije skozi lobanjsko bazo. Proksimalni in distalni del ekstrakranialnega
poteka vertebralne arterije je prav tako mobilen; arterija je pritrjena le na odcepišču, ob
prehodu skozi cervikalna vretenca in ko prodira čez duro.
Disekcije karotidnih in vertebralnih arterij izvirajo iz raztrganine intime. Skozi raztrganino
prodre kri pod arterijskim tlakom v žilno steno in naredi se intramuralni hematom z lažno
svetlino (slika 1). Intramuralni tromb nastane med plastmi tunike medije, lahko pa je tudi
ekscentričen proti intimi ali adventiciji. Subintimalna disekcija navadno povzroči zožitev
arterijske svetline, subadventicijska disekcija pa navadno vodi v anevrizmatično razširitev
arterije. Čeprav slednjim pogosto rečemo psevdoanevrizme, to po definiciji niso, saj so
njihove stene sestavljene iz pravih sestavin žilne stene (medije in adventicije).
Raztrganine intime na mikroskopskih kirurških ali posmrtnih vzorcih zelo težko
odkrijemo. Sklepajo, da je odsotnost komunikacije med pravo in lažno svetlino pri
natančno preiskovanih primerih najverjetneje posledica tromboziranja intramuralnega
hematoma. Intima se lahko poškoduje tudi sekundarno zaradi predrtja primarnega
hematoma v arterijsko svetlino, kar je nemogoče ločiti od primarne rupture intime.
Najverjetneje se dogaja oboje.
Patogeneza
Genetični dejavniki
Bolniki s spontano disekcijo karotidnih in vertebralnih arterij imajo najverjetneje že
predhodno strukturno okvaro arterijske stene, čeprav za večino natančne opredelitve
arteriopatije ne poznamo. Med dednimi boleznimi vezivnega tkiva, ki so povezane s
povečano incidenco spontanih disekcij vertebralnih in karotidnih arterij, je najpogostnejši
Ehlers-Danlosov sindrom tipa IV, Marfanov sindrom, avtosomno dominantna policistična
ledvična bolezen in osteogenesis imperfekta tipa I (6). Čeprav te dedne vezivne bolezni
najdemo le pri 1 do 5 % bolnikov, jih ima kar petina klinično razpoznavno, zaenkrat še
neimenovano bolezen vezivnega tkiva. Približno 5 % bolnikov s spontano disekcijo
karotidnih in vertebralnih arterij ima vsaj enega svojca, ki je imel spontano disekcijo
aorte ali njenih vej, vključno s karotidnimi in vertebralnimi arterijami. V nekaterih
družinah imajo multipla kožna lentiginozna znamenja ali kongenitalno bikuspidalno
aortno zaklopko. Arterijska medija, melanociti in aortne zaklopke namreč izhajajo iz istih
celic živčnega grebena in najbrž gre za dedno abnormnost teh celic (7).
Angiografske spremembe značilne za fibromuskularno displazijo najdemo pri okrog
15 % bolnikov, pri katerih je cistična medialna nekroza precej pogostna obdukcijska
diagnoza (1, 5). Tako fibromuskularna displazija kot cistična medialna nekroza sta sicer
precej nespecifični abnormnosti, ki ju odkrijemo pri veliko sistemskih bolezni (6). Pri teh
bolnikih pogosteje najdemo intrakranialne anevrizme, širšo aorto, arterijske abnormnosti
(zanke, zvijugan potek) in povečano arterijsko raztegljivost (9), kar so dodatni indirektni
dokazi za generalizirano arteriopatijo.
Pri dveh tretjinah bolnikov s karotidno in vertebralno disekcijo so odkrili ultrastrukturne
abnormnosti kožnega vezivnega tkiva. Kljub temu pa v raziskavah niso odkrili mutacij na
genih za tip III prokolagen, tip V prokolagen in tropoelastin.
Okoljski dejavniki
Zelo pogosto po skrbni anamnezi najdemo tudi pri spontani disekciji kakšno očitno
manjšo poškodbo vratu (1, 2). Tipične so situacije, ko se disekcija pojavi po hiperekstenziji
ali sukanju vratu pri jogi, barvanju stropa, kašlju, bruhanju, kihanju, oživljanju, intubaciji
|tJ |or.Jr| c|b| v..tu |.|kc pcskcJu|o|c ..to.||o. noJ ton kc so ...tocro|c '.src p.
je, da se taki gibi razlikujejo od nastalih poškodb glave in vratu, ki nastanejo pri hudih
avtomobilskih nesrečah, ali od manj hudih fokalnih poškodb vratu pri izvajanju različnih
športov (12).
Kiropraktična manipulacija pogosto povzroči zlasti disekcije vertebralnih arterij.
Ocenjujejo, da se med 1 od 20000 spinalnih manipulacij zgodi ishemična možganska kap
(13). Res pa je, da kar za eno četrtino takih disekcij pogojuje generalizirana vezivnotkivna
bolezen. Poleg tega je začetni simptom disekcije vertebralne arterije mišično-skeletna
bolečina v vratu, zaradi katere bolniki sploh pridejo h kiropraktiku.
V preteklosti so omenjali kot dejavnik tveganja za disekcijo karotidne ali vertebralne
..to.||o roJ.vrc cku.bc J||.|. cku.bc s ´||.nvJ|c prouncr|.o |r k.s||.r|o to.
bruhanje, česar pa raziskave niso potrdile. Mogoče bi sicer bilo, da gre za sprožilni
okužbeni dejavnik, saj statistični podatki kažejo povečano jesensko incidenco spontanih
disekcij.
Potencialna povezava obstaja tudi z običajnimi dejavniki tveganja za možganskožilno
bolezen, zlasti hipertenzijo, kot sta kajenje in jemanje oralnih kontraceptivov.
Sistematičnih raziskav sicer ni, vendar je ateroskleroza pri bolnikih z disekcijo karotidnih
in vertebralnih arterij precej neobičajna.
Klinična slika
Z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami odkrivamo disekcijo tudi pri bolnikih z
minimalnimi kliničnimi simptomi in znaki. Večina bolnikov ima vsaj dva simptoma, redkeje
gre le za enega ali celo za asimptomatičnega bolnika. Zgodnje prepoznavanje disekcije,
preden se pojavi ishemična možganska kap, je bistveno za ustrezno zdravljenje.
Disekcija notranje karotidne arterije
Tipičen bolnik z disekcijo karotidne arterije čuti bolečino na eni strani glave in vratu, ki jo
spremlja parcialni Hornerjev sindrom. Šele po nekaj urah ali dneh se pojavi možganska
Slika 1. Disekcija notranje karotidne arterije: a) subintimalna krvavitev (1) z zožitvijo
svetline; b) tvorba lažne svetline, (2), disekcijska membrana (3), prava svetlina
(4); c) psevdoanevrizma (5) pri subadventicijski krvavitvi.
38 39
ali retinalna kap. Klasično triado najdemo le pri tretjini bolnikov, vendar že dva pojava od
treh močno kažeta na diagnozo.
Lokalni znaki
Bolečina se razvije pri eni četrtini bolnikov in je navadno omejena na anterolateralno
cervikalno regijo (14). Vztrajna izolirana vratna bolečina lahko spominja na idiopatično
karotidijo, zlasti če jo spremlja lokalna občutljivost. Polovica teh bolnikov občuti
unilateralno obrazno ali očesno bolečino. Vratna bolečina lahko ostane izoliran simptom
pri 10 % bolnikov, bolj običajno pa jo spremlja ipsilateralni glavobol. Značilen, največkrat
frontnotemporalen glavobol se razvije pri dveh tretjinah bolnikov. Začetek je najpogosteje
postopen, lahko tudi nenaden in hud ter spominja na subarahnoidno krvavitev. Po moči
je praviloma konstanten in tiščoč, redkeje ostro boleč. Večina bolnikov ocenjuje, da je
glavobol drugačen, kot ga še niso imeli. Bolečina je navadno začetni simptom, preden
se pojavi naslednji pa v povprečju minejo štirje dnevi (14).
Hornerjev sindrom najdemo pri manj kot polovici bolnikov. Anhidroze obraza navadno
ni, ker se simpatična vlakna za inervacijo znojnih žlez nahajajo okrog zunanje karotidne
arterije. Hornerjev sindrom spremlja huda orbitalna bolečina, ki je lahko podobna
rafalnemu glavobolu (14). Praviloma unilateralni Hornerjev sindrom obravnavamo kot
posledico karotidne disekcije, dokler ne dokažemo, da to ni.
Parezo možganskih živcev najdemo le pri 12 % disekcij karotidnih arterij. Najpogosteje
so prizadeti spodnji možganski živci, zlasti nervus hipoglosus, opisali pa so tudi
številne kombinacije prizadetih živcev. Prizadeti so lahko tudi okulomotorni, trovejni in
obrazni živec. Hipo- ali agevzija je lahko vodilni simptom kar pri 10 % bolnikov. Zaradi
kombinacije prizadetosti možganskih živcev in Hornerjevega sindroma lahko disekcijo
napačno diagnosticiramo kot infarkt možganskega debla. Pulzacijski tinitus so ugotovili
kar pri četrtini bolnikov; pri avskulatciji pa lahko slišimo tudi objektivni šum nad karotidno
arterijo (14).
Znaki ishemije
Znaki možganske ali retinalne ishemije so prisotni kar pri 50 do 95 % bolnikov s
spontano disekcijo karotidne arterije, čeprav ta odstotek znižuje zgodnejše odkrivanje
manj prizadetih bolnikov (14). Podobno kot pri aterosklerotični karotidni stenozi se
tudi pri bolnikih z disekcijo pred permanentno ishemijo pogosto pojavljajo prehodne
ishemične atake in amaurosis fugax. Le petina bolnikov utrpi ishemično možgansko
kap brez tovrstnega opozorila. Stalna slepota zaradi ishemične optične nevropatije ali
okluzije retinalne arterije je redka.
Disekcija vertebralne arterije
Značilen bolnik z disekcijo vertebralne arterije ima bolečino zadaj na vratu, čemur sledi
ishemija v vertebrobazilarnem povirju. Začetni znaki vertebralne disekcije pa so manj
izraziti kot pri karotidni in jih pogosteje zamenjamo za mišično-skeletno bolečino (14).
Lokalni znaki
Pri polovici bolnikov se razvije bolečina zadaj v vratu, pri dveh tretjinah pa okcipitalni
glavobol (14). Bolečina v vratu je lahko obojestranska. Moč bolečine je zelo nespecifična
– lahko je topa ali ostra. Le polovica bolnikov jo opiše kot ‘posebno’ in drugačno od
vseh dotedanjih, le redko pa jo zamenjajo za migreno. Povprečno trajanje od začetka
bolečine v vratu do nastopa drugih simptomov je dva tedna, če pa se najprej pojavi
glavobol, mu drugi simptomi sledijo že po 15 urah (14). Redko se pojavita enostranska
bolečina ali upad mišične moči kot posledica prizadetosti živčne korenine in spinalnega
epiduralnega hematoma najpogosteje na ravni C5–C6.
Znaki in simptomi ishemije
Ishemični simptomi se pojavijo pri več kot 90 % bolnikov s postavljeno diagnozo. Ishemija
najpogosteje zajame lateralni del medule oblongate (Wallenbergov sindrom), talamus
in cerebelarni ali cerebralni hemisferi (1, 14). Izolirana ishemija vratnega dela hrbtenjače
je redek zaplet, ki pa ga s sodobnimi diagnostičnimi metodami pogosteje prepoznamo.
Prehodni ishemični anpadi se pojavljajo manj pogosto kot pri karotidni disekciji (14).
Diagnostične preiskave
Klasična angiografija s prikazom žilne svetline še vedno pomeni zlati standard za
diagnozo vertebralne in karotidne arterijske disekcije. Patognomonične značilnosti, kot
je zavihanje intime in dvojna svetlina, vidimo pri manj kot 10 % disekcij (15).
Zožitev pri desekciji karotidne arterije je običajno nepravilna, začne se 2 do 3 cm za
razcepiščem in se lahko širi vse do petroznega dela temporalne kosti (slika 3), kjer je
svetlina ponovno pravilna (15). Posebej v akutni fazi ima disekcija navadno plamenasto
obliko (15). Anevrizmatično razširjenje lahko zajame katerikoli del arterije, vendar je
najpogostejša distalno pred vstopom arterije v lobanjski del (15, 16). Anevrizme so
prisotne pri tretjini bolnikov (15, 16). Kljub temu, da so na angiografskem prikazu
občasno videti vrečaste, so vedno fuziformne pri inspekciji.
Pri disekciji vertebralnih arterij sta tako zoženje kot anevrizmatično razširjenje
najpogostejši okvari v distalnem segmentu arterije, v ravnini prvega in drugega vratnega
vretenca (slika 2) (1, 15). Redkeje odkrijemo disekcijo v proksimalnem delu, tik preden
arterija vstopi v intervertebralni foramen šestega vratnega vretenca. Vertebralna arterija
vstopa v intakranialni prostor skozi foramen magnum, kjer ni trdno vezana na kost, zato
se kar 10 % disekcij vertebralne arterije lahko širi intrakranialno (5). Angiografski izvid
stenoze in zlasti okluzije ob disekciji verebralne arterije je manj značilen kot pri disekciji
karotidne arterije. Pri četrtini bolnikov gre za sočasno disekcijo dveh ali več arterij (5,
15).
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
Slika 2. Klasična angiografija pri
35-letni gospe z disekcijo
desne vertebralne arterije,
ki kaže dvojno svetlino
(puščica), zožitev in
anevrizmatično razširitev
(trikotniki).
40 41
Različne tehnike magnetnoresonančne tomografije (MR) nadomeščajo klasično
angiografijo, ki je še pred kratkim veljala za zlati standard v diagnostiki disekcij karotidnih
in vertebralnih arterij. Resolucija magnetnoresonančne angiografije (MRA) je primerljiva
s klasično angiogafijo, z MR pa lahko prikažemo intramuralni tromb (16). Intramuralni
hematom je značilne polmesečaste oblike, se prilega svetlini in poteka spiralno vzdolž
arterije. S tehniko maščobne supresije lahko razlikujemo intramuralni hematom od
mehkih tkiv. Magnetnoresonančna tomografija celo prekaša možnosti, ki jih omogoča
klasična angiografija v diagnostiki disekcij brez nenormalnosti svetline ali pri nespecifični
okluziji arterije.
Slika 3. Magnetnoresonančna tomografija in angiografija pri 37-letni ženski z disekcijo notranje
karotidne arterije.
Različne ultrazvočne tehnike so koristne za začetni presejalni test pri bolnikih s sumom
na disekcijo vratnih arterij. Čeprav večinoma ne vidimo mesta disekcije, pa ultrazvok
kar v 90 % prikaže abnormen vzorec pretoka. Le pri tretjini bolnikov lahko z ultrazvočno
preiskavo najdemo specifične abnormnosti, značilne za disekcijo (intramuralni hematom
ali razpok intime) (17). Za postavitev diagnoze in sledenje je najuporabnejša kombinacija
barvne dupleksne sonografije in transkranialne dopplerske sonografije (17, 18). Kljub
temu, da so ultrazvočne tehnike vedno bolj tehnično dovršene, je zaenkrat za postavitev
diagnoze disekcije vertebralne arterije še vedno potrebna klasična angiografija ali
magnetnoresonančna angiografija (19).
Spiralna računalniškotomografska angiografija je minimalno invazivna tehnika, ki
omogoča visoko resolucijo arterijske svetline in žilne stene. Rezultati odkrivanja in
sledenja karotidne disekcije so podobni kot pri magnetnoresonančni tomografiji, vendar
je raziskav oziroma izkušenj zanjo manj.
Prognoza
Prognoza ishemične možganske kapi je kot vedno odvisna od velikosti ~ obsega kapi in
kolateralne cirkulacije. Ta slabše deluje, če je prizadetih več žil. Mortaliteta je maj kot 5 %.
Kar tri četrtine bolnikov se funkcionalno zelo dobro rehabilitira (1, 5). Glavobol izzveni v
enem tednu pri 90 % bolnikov, pri nekaterih pa lahko vztraja tudi več let (14).
Disekcija karotidnih in vertebralnih arterij je dinamičen proces. Radiološki izvid se lahko
dramatično spremeni v nekaj dnevih ali celo urah. Čeprav se v akutni fazi radiološki izvid
lahko zelo poslabša, se kar 90 % stenoz in celo dve tretjini okluzij, spontano rekanalizira,
velikost anevrizme pa se zmanjša pri eni tretjini bolnikov (15, 16). Izboljšanje običajno
nastopi po enem do treh mesecih po disekciji, zelo redko čez pol leta. Zelo redko se
pojavijo trombembolični zapleti še leta po disekciji pri persistentnih ekstrakranialnih
anevrizmah, vendar nikoli ne pride do predrtja (16).
Verjetnost ponovne spontane disekcije na predhodno neprizadeti žili znaša 2 %
v prvem mesecu po nastanku spontane disekcije, pozneje pa se zmanjša na 1 % na
leto (5). Povečana verjetnost ostane najmanj deset let, lahko celo dlje. Večje tveganje
spremlja spremlja mlade bolnike z dedno arteriopatijo. Le redko se spontana disekcija
ponovi na isti arteriji (5).
Zdravljenje
Če ni kontraindikacij, priporočajo za vse bolnike z akutno disekcijo karotidne ali
vertebralne arterije uporabo antikoagulantnega zdravljenja z intravenskim heparinom
in pozneje z varfarinom. Čeprav so taka priporočila v veljavi od leta1970 (1), niso
opravili nobenih randomiziranih raziskav, ki bi jih potrdile. Obstajajo le indirektni dokazi
o primernosti antikoagulantne zaščite. Z nevroradiološkimi preiskavami so dokazali, da
gre kar pri 90 % možganskih kapi po disekciji za tromboembolični vzrok za razliko od
hemodinamičnega mehanizma, medtem ko so s transkranialno dopplersko sonografijo
v vseh raziskavah potrdili prisotnost intrakranialnih mikroembolizmov (18). Priporočajo
antikoagulantno zaščito (INR med 2,0 in 3,0) za obdobje treh do šestih mesecev.
Nekateri si pri odločitvi o trajanju antikoagulantne zaščite pomagajo z
magnetnoresonančno angiografijo in nadaljujejo zdravljenje če le-ta po treh mesecih
prikaže nepravilno svetlino. Če po šestih mesecih ta preiskava še vedno prikaže
nepravilno svetlino, priporočajo antiagregacijsko zaščito. Za ta ukrep se odločimo, ker
pogosto pride do rekanalizacije že v prvih treh mesecih, pri nekaterih pa obenem še do
recidiva ishemične možganke kapi, če prekinemo z antikoagulantno zaščito v obdobju
med tremi in šestimi meseci, redko pa po šestih mesecih. Bojazen, da bi antikoagulantno
ali trombolitična zdravljenje povečalo disekcijo, je glede na dosedanje izkušnje
neupravičena. Seveda antikoagulantno zaščito spremlja možnost zapletov, zato se zlasti
asimptomatični bolniki občasno odločajo le za antiagregacijsko zdravljenje.
Sklep
Večina disekcij karotidnih in vertebralnih arterij se pozdravi spontano. Kirurško ali
endovaskularno zdravljenje priporočajo le, kadar imajo bolniki kljub antikoagulantni
zaščiti ponavljajoče se znake in simptome ishemije. Kirurško zdravljenje obsega ligacijo
arterije z in situ narejenim obvodom. Ta poseg je tehnično precej zahteven in povezan
s precejšnjo zbolevnostjjo. Endovaskularno zdravljenje s perkutano angioplastiko in
vstavitvijo žilne opornice povzroča bistveno manj zapletov, zato ga priporočajo pred
kirurškim posegom(20).
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
42 43
Literatura
1. Fisher CM, Ojemann RG, Roberson GH. Spontaneous dissection of cervico-cerebral
..to.|os ´.r ' |ou.c| Sc|. 198. 5 919
2 Vck.| b. SurJt ¯V '.. |cuso. O\ Spcrt.rocus |rto.r.| c..ct|J J|ssoct|cr.
|on|c..r|.. .rJ |c.ro.s svrJ.cno /.c| |ou.c|. 199. 36 680
3 Sc||ov|rk \|. Vck.| b. \||sr.rt '| |rto.r.| c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr |r . ccnnur|tv
Rochester, Minnesota, 1987-1992. Stroke, 1993; 24: 1678-80.
4 ´|.cuJ V. |.vc||o |. /rJ.o | |r scJ |rc|Jorco c| |rto.r.| c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr
|r t|o ccnnur|tv c| |||cr ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 1994. 5 14433
5 Sc||ov|rk \|. Vck.| b. O|.||cr \V |ocu..ort spcrt.rocus co.v|c.|..to.v
J|ssoct|cr | |rc| ' VoJ. 1994. 330 393
6. Schievink WI, Michels VV, Piepgras DG. Neurovascular manifestations of heritable
connective tissue disorders: a review. Stroke, 1994; 25: 889-903.
7. Schievink WI, Mokri B. Familial aorto-cervicocephalic arterial dissections and
ccrcor|t.||v b|cusp|J .c.t|c v.|vo St.cko. 1995. 26 193540
8 Sc||ov|rk \|. Vovo. |b. |..|s| '|. \||J|cks ||V ||b.cnuscu|.. Jvsp|.s|. c| t|o
|rto.r.| c..ct|J ..to.v .sscc|.toJ .|t| .|p|.1.rt|t.vps|r Jo|c|orcv |ou.csu.co.v.
1998; 43: 229-34.
9 ´u|||cr b. ¯.cu.|c ´. b|cusso \. /J..| \. bcusso. V´. ¯cubcu| |' /.to.|.| ..||
p.cpo.t|os |r c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr .r u|t..scurJ stuJv |ou.c|ccv. 2000. 55
663-6.
10. Brandt T, Hausser I, Orberk E in sod. Ultrastructural connective tissue abnormalities
|r p.t|orts .|t| spcrt.rocus co.v|ccco.ob..| ..to.v J|ssoct|crs /rr |ou.c|. 1998.
44: 281-5.
11 |u|v.r|on| |. |.cckcp |'. \u + |r scJ xc|us|cr c| nut.t|crs |r t|o coro |c. tvpo
||| cc||.cor (´O|3/1: .s . ccnncr c.uso c| |rt..c..r|.| .rou.vsns c. co.v|c.|
..to.v J|ssoct|crs .osu|ts |.cn soouorco .r.|vs|s c| t|o ccJ|rc soouorcos c| tvpo
||| cc||.cor |.cn 55 ur.o|.toJ p.t|orts |ou.c|ccv. 1993. 4326528
12 Oposk|r | ¯..un.t|c c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr /n ' |c.ors|c VoJ |.t|c|. 199. 18
251-7.
13 \|cko.s /. ¯c||n.r ´ ¯|o n.r|pu|.t|vo t|o..p|os cstocp.t|v .rJ c||.cp..ct|c
bV'. 1999. 319 1169
14. Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous internal
c..ct|J .rJ vo.tob..| ..to.v J|ssoct|crs |ou.c|ccv. 1995. 45 15122
15 |cuso. O\. Vck.| b. SurJt ¯V '.. b.ko. || '.. |ooso || Spcrt.rocus co.v|c.|
cop|.||c ..to.|.| J|ssoct|cr .rJ |ts .os|Juun .rc|cc..p||c spoct.un /'|| /n '
Neuroradiol, 1984; 5: 27-34.
16 ||cu|.| |. ´u|||cr b. b.uro.o.u | |r scJ V| .rc|cc..p|v |c. t|o |crcto.n |c||c.
up c| J|ssoct|rc .rou.vsns c| t|o oxt..c..r|.| |rto.r.| c..ct|J ..to.v /'| /n '
Roentgenol, 2000; 174: 1137-40.
17. Sturzenegger M, Mattle HP, Rivoir A, Baumgartner RW. Ultrasound findings in
c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr .r.|vs|s c| 43 p.t|orts |ou.c|ccv. 1995. 45 6918
18 S.|r|v.s.r '. |o.o|| |\. Stu..orocco. V. V.vbo.c V|. \|rr || ¯..rsc..r|.|
|cpp|o. |r t|o ov.|u.t|cr c| |rto.r.| c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr St.cko. 1996. 2
1226-30.
19 |o b..v 'V. |or|sscrbosr|o. |. |ub.s |. |n||o ' |xt..c..r|.| .rJ |rt..c..r|.|
vo.tob.cb.s||.. J|ssoct|crs J|.crcs|s .rJ p.ccrcs|s ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v.
1997; 63: 46-51.
20 ||u /+. |.u|sor ||. V..co||us V|. Sto|rbo.c ´|. V..ks V| |crcto.n cutccnos .|to.
c..ct|J stort p|.conort t.o.tnort c| c..ct|J ..to.v J|ssoct|cr |ou.csu.co.v.1999.
45: 1368-74.
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
45
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
Marjan Zaletel
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični
oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
4
Uvod
V
askulitisi so heterogena skupina bolezni, za katero je značilno vnetje krvnih žil z
različnimi, vendar pogosto prekrivajočimi se kliničnimi in patološkimi znaki (1).
Prizadete so lahko žile vseh tipov v kateremkoli organu, zato so simptomi in znaki zelo
raznoliki. Klasifikacijo vaskulitisov prikazuje tabela 1. Vaskulitis centralnega živčevja je
lahko del kateregakoli sistemskega vaskulitisa. Samo pri primarnem angiitisu osrednjega
živčevja (PACNS) je prav ta sistem glavni tarčni organ.
Patofiziologija
Pri obeh, tako primarnih kot tudi sekundarnih vaskulitisih osrednjega živčevja (CŽS),
pride do izgube nevrološke funkcije zaradi ishemije, ki je posledica vnetja v žilni steni.
Bolezenski proces namreč povzroči zožitev žilne svetline in poveča nagnjenost k
strjevanju krvi zaradi učinkov proinflamacijskih citokinov na endotelijski površini. Poleg
omenjenega se spremeni tudi mišični tonus žilne stene. Razvoj vaskulitičnega procesa
Tabela 1. Klasifikacija vaskulitisov.
Primarni
vaskulitis
Sistemski vaskulitis
Vaskulitis
velikih žil
· ´|c.rtcco||Řr| ..to.||t|s
· ¯.k.v.su|ov ..to.||t|s
Vaskulitis srednje
velikih žil
· |cJc.r| pc||..to.||t|s
· |...s.k||ov. bc|o.or
Vaskulitis
malih žil
· \ocoro.|ov. c..ru|cn.tc..
· ´|u.cSt..usscv s|rJ.cn
· V|k.cskcpsk| pc||.rc||t|s
· |orcc|Sc|cr|o|rcv. pu.pu..
· |sorc|.|r| k.|cc|cbu||ron|Řr|
vaskulitis
· |c.r| |ovkcc|tck|.st|Řr| v.sku||t|s
Lokalizirani vaskulitis
Izolirani an-
giitis centralnega
živčevja
Nesistemska
vaskulitična
nevropatija
Sekundarni
vaskulitis
Bolezni vezivnih tkiv
Infekcije
Novotvorbe
Zloraba drog
46 47
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
je odvisen od medsebojnega delovanja humoralnih in celičnih dejavnikov, čeprav se
večina avtorjev strinja, da so slednji pomembnejši (2).
Od protiteles odvisni mehanizem
Običajno so vpletene tri glavne poti avtoimunskega procesa, ki povzročijo žilno
okvaro, in sicer: naposredno delovanje protiteles, posredovanje z imunskimi kompleksi
in vaskulitis v povezavi z antinevtrofilnimi citoplazemskimi protitelesi (ANCA). Pri
nekaterih sistemskih vaskulitisih domnevajo, da so pri okvari ali aktivaciji endotelijskih
celic pomembna protiendotelijska protitelesa (3), vendar se zaradi njihove majhne
specifičnosti in nerednega odkrivanja poraja dvom o njihovem vplivu. Verjetno niso
pomembni pri možganskih boleznih, saj jih pogosteje ugotavljajo pri vaskulitisih na
velikih in srednjih kot pa na majhnih arterijah.
Odlaganje imunskih kompleksov v žilne stene aktivira komplementno kaskado z
vključevanjem granulocitov in makrofagov. Poleg tega se ojači vnetje, proizvajajo se
litični in škodljivi, proti celični membrani usmerjeni kompleksi. Dober primer za takšen
proces je vaskulitis v povezavi s hepatitisom B in C. Poleg tega je tudi osnova v številnih
primerih krioglobulemičnih vaskulitisov (4).
Antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa (ANCA) so družina protiteles, ki so usmerjena
proti sestavinam azurofilnih zrnatih nevtrofilcev. Na temelju imunoflorescentnega vzorca
lahko razlikujemo med citoplazmatsko ANCA (c-ANCA), ki je usmerjena proti proteinazi
(PR-3) in povezana s skoraj 95-% specifičnostjo za Wegenerjevo granulomatozo, ter
perinuklearno ANCA (p-ANCA), ki deluje na mieloperoksidazo. Slednjo kot manj specifično
ugotavljamo pri mikroskopičnem poliangiitisu in Churg-Straussovem sindromu (5).
Celično posredovana okvara
Dokaze za vpletenost celično posredovanega mehanizma v okvaro tkiva pri vaskulitisu so
pridobili pri raziskovanju Wegenerjeve granulomatoze in mikroskopične poliarteriitisne
nodoze (6). Pri obeh motnjah so v krvnem obtoku našli limfocite T, ki so se odzivali na
PR-3. Ugotovili so tudi žilne okvare, ki so vsebovale aktivirane limfocite T in antigen-
predstavitveni MCH razred II pozitivnih dendritičnih celic. Pri primarnem vaskulitisu
osrednjega živčevja in žilni okvari perifernega živca tvorijo infiltrat predvsem CD4-
pozitivni in CD8-pozitivni limfociti T in monociti (7).
Klinična slika
Pri vaskulitisu osrednjega živčevja se lahko pojavi obilica simptomov, znakov in sindromov,
ki zrcalijo možnost infarkta in ishemije. Slednja sta lahko mikro- ali makroskopska, fokalna,
multifokalna ali difuzna in prizadeneta katerikoli del možganov.
Pri mnogih opisih kliničnih primerov z vaskulitisom poročajo o glavobolu, žariščnih
ali generaliziranih epileptičnih napadih in epizodah, podobnih možganski kapi s
hemisferičnim ali možganskodebelnim izpadom, akutno ali subakutno encefalopatijo,
progresivnimi kognitivnimi spremembami, horeo, mioklonusom in drugimi motnjami
gibanja ter nevropatijami optičnega in drugih možganskih živcev. Torej ne obstajajo
nevrološki sindromi, ki ne bi bili povezani z vaskulitično etiologijo. Poleg nevroloških
pojavov lahko ugotavljamo sistemske značilnosti, kot so povišana telesna temperatura,
nočno potenje, livido retikularis in oligoartropatijo. Slednjo moramo pogosto ugotoviti
z neposrednim spraševanjem bolnika. Potek je lahko akuten ali subakuten. Poročali so
tudi o kroničnem progresivnem poteku in spontanih izboljšanjih ter poslabšanjih. Kljub
raznolikosti klinične slike so v manjši raziskavi ugotovili tri večje kategorije (8), ki lahko
pomagajo pri prepoznavi stanj:
· /kutr. |r sub.kutr. orco|.|cp.t||.. k| so cb|Ř.|rc k..o kct .kutr. .noJorcst to.
razvija do zaspanosti in kome.
· St.r|o. k| |o pc |orct|pu pcJcbrc .t|p|Řr| nu|t|p|| sk|o.c.| (VSp|us: . .o|.psrc
remitentnim potekom in značilnostmi, kot so optična nevropatija in možgansko
debelne epizode. Spremljajo ga tudi pojavi, ki niso značilni za multiplo sklerozo,
kot so epileptični napadi, hud in trajen glavobol, encefalopatične ali hemisferične
epizode, podobne možganski kapi.
· ¯rct..||cb.r|sk. tunc.sk. ckv... . c|.vcbc|cn. ..sp.rcst|c. ...|sŘr|n| .r.k| |r
pogosto povečanim znotrajlobanjskim tlakom.
Preiskave in diagnoza
Zaradi obilice simptomov in znakov je možganski vaskulitis težko ugotoviti. Številne
motnje lahko povzročijo raznoliko kombinacijo glavobola, encefalopatije, možganske
kapi, epileptičnih napadov in žariščnih izpadov z akutnim ali subakutnim začetkom.
Obvezen je tudi velik sum kljub natančni anamnezi in nevrološkemu pregledu, ki vključuje
široko diferencialno diagnozo in izključi posnemovalce vaskulitisa. Pri postavljanju
pravilne diagnoze je koristno, da možganskega vaskulitisa ni mogoče spoznati le z eno
enostavno preiskavo.
Rutinski krvni testi zaradi majhne specifičnosti niso v veliko pomoč. Kljub temu
pomagajo pri ugotavljanju, ali gre ali ne gre za vaskulitis (9). Anemija ni pogosta najdba,
levkocitoza brez eozinofilije pa je prisotna pri okoli 50 % bolnikov. Sedimentacija krvi
(SR) in C-reaktivni protein (CRP) sta pogosto nenormalna, še posebno pri sekundarnih
vaskulitisih sistemskega obolenja. Seveda parametra nista specifična. Nekateri navajajo
tudi normalno sedimentacijo krvi kot značilnost primarnega angiitisa osrednjega živčevja,
drugi pa poročajo o zmerno povečanih vrednostih pri dveh tretjinah bolnikov (9).
Serološki testi so pomembni, ker lahko z njimi izključimo nevropsihiatrični lupus oziroma
pomagajo pri opredelitvi sistemskega vzroka za možganski vaskulitis. Kljub temu so za
potrjevanje ali izključevanje možganskega vaskulitisa majhnega pomena. Rutinsko je
nujna ocena ANCA-e kot presejalni test za ugotavljanje sistemskega vaskulitisa. Občasno
vidimo pozitivno vrednost pri boleznih vezivnega tkiva, kot je lupus eritematodes, redko
pa jo zasledimo pri posameznikih brez očitne vaskulitične okvare (10).
Nenormalnosti likvorja so nespecifične. Kljub temu so koristne pri določanju vnetnega
procesa v osrednjem živčevju in za izključitev okužbe ter malignih obolenj, ki se kažejo
podobno. Pregled zbranih kliničnih primerov je pokazal povečano število celic, in sicer
predvsem limfocitov, ter proteinov pri 50 do 80 % bolnikov (8). Pritisk likvorja je povečan
pri približno 50 % bolnikov s primarnim angiitisom osrednjega živčevja. Oligoklonalne
imunoglobulinske trakove so redko proučevali. Ugotovili so, da so pozitivni pri 40 do
48 49
50 % bolnikov, zato jih je smiselno analizirati. Vzorec oligoklonalnih trakov znatno niha
in lahko med potekom bolezni celo izgine. Pomaga lahko pri diferencialni diagnozi
multiple skleroze.
Elektroencefalografija ni niti specifična niti občutljiva metoda, vendar pokaže, da je 80
% kliničnih primerov vaskulitisov nenormalnih. Pogosto se pojavljajo počasni valovi. Pri
vaskulitisu majhnih arterij, ki okvarja možganovino, nudi dodatne podatke, ki pomagajo
pri izključevanju drugih vzrokov, in omogoča spremljanje zdravljenja.
Magnetna resonanca (MR) je občutljiva, vendar nespecifična metoda za ugotavljanje
žilnih bolezni. Odkriva posledice žilnega vnetja, samega vnetja pa ne (11). Nastala
sprememba naj bi spodbudila nadaljnje raziskave. Njena vrednost je, da lahko izključi
nekatera druga stanja. Med magnetno resonanco in angiografskimi preiskavami je slaba
povezanost. V eni izmed raziskav so proučevali 50 žilnih povirij, ki jih je prizadel vaskulitis,
in s kontrastno angiografijo pri tretjini bolnikov ugotovili patološke spremembe na
magnetnoresonačni sliki (12). Druge raziskave so potrdile nepopolno občutljivost te
metode. Nekateri so tudi poročali o primerih z dokazanim možganskim vaskulitisom in
normalnim magnetnoresonančnim izvidom glave (13).
S||´¯ tcncc..||. (s|rc|o p|ctcr onn|s|cr ccnputoJ tcncc..p|v : |o v|Jot|
uporabna, vendar nespecifična prikazna metoda, ki zrcali, ne pa tudi opredeli vaskulitični
p.ccos \.oJrcst ||¯ tcncc..||o (pc.|t.cr on|ss|cr tcncc..p|v: v p.|no.u v.sku||t|s.
ni jasna.
Magnetnoresonančna angiografija ima svojo nišo v prikazovanju vaskulitisa velikih arterij,
kct |o ¯.k.v.su ..to.||t|s |||ub tonu r|n. Jcvc|| vo||ko |cŘ|||vcst| .. p.|k.. v.sku||t|s.
srednjih in majhnih možganskih arterij. Pri ugotavljanju diagnostične vrednosti kontrastne
katetrske angiografije se je zapletlo v številnih raziskavah, ki so metodo uporabile kot zlati
standand. Publikacije s patološkimi izvidi so pokazale lažno negativne rezultate v 30 do
40 % angiografskih preiskav (9). Poleg tega so našli tudi primere s histološko dokazanim
angiitisom osrednjega živčevja in popolnoma normalnimi angiogrami (14), kar je lahko
posledica premajhne občutljivosti za prizadete žile. Pri ugotovljeni abnormalnosti lahko
ugotovimo segmentna, pogosto multifokalna območja zožitev s predeli lokaliziranih
razširitev. Pri primarnem angiitisu najdemo pogosteje posamezna območja zožitve
v številnih arterijah kot več zožitev v eni arteriji. Retrospektivne raziskave so pokazale,
da je občutljivost le 24 do 33 %. Specifičnost je podobna. Številne vnetne, metabolne,
maligne in druge vaskulopatije lahko na angiogramih oponašajo angiitis.
Z radioaktivnim indijem označeni levkociti so pomembni za odkrivanje vnetnih območij
pri sistemskih vnetjih. Redka uporaba kaže na njihovo uporabnost pri možganskem
vaskulitisu. Kaže, da je metoda v večini primerov neuporabna. Lahko pa je koristna pri
ugotavljanju tihih žarišč pri sistemskih vnetjih.
Koristna dodatna preiskava je snemanje eritrocitnega pretoka z mikroskopsko špranjsko
svetilko in z nizkoodmerno fluresceinsko angiografijo. Tipične spremembe so znatna
upočasnitev pretoka, multifokalna oslabitev arteriol in tvorjenje eritrocitnih agregatov
(15).
Možganska biopsija lahko histopatološko nesporno potrdi vaskulitis. Poleg tega zmore
razlikovati med primarnimi in sekundarnimi vaskulitisi ter izključiti druge vzroke.
Kljub temu je to preiskavo težko izvajati. Najprimerneje je, če vzorec odvzamemo s
prizadetega predela nedominatne možganske hemisfere, oziroma s slepo biopsijo iz
temporalnega pola . Vzorci možganske skorje so pogosto nezadostni in nepovedni, ker
obstaja možnost, da vzorec ne vsebuje leptomeningealnih arterij. Občutljivost metode
je omejena na približno 70 % (9). Zbolevnost zaradi izvajanja metode pa znaša od 0,5
do 2 %.
Povzetek diagnostike možganskega vaskulitisa
Čeprav je biopsija leptomening in možganov zlati standard za diagnostiko, postavimo
domnevno diagnozo na podlagi klinične slike in angiograma, ki se sklada s sliko vaskulitisa
centralnega živčevja. Odločitev za invazivne diagnostične postopke temelji izključno
na rezultatih neinvazivnih preiskav, kot so lumbalna punkcija, računalniška tomografija
možganov in magnetnoresonančno slikanje. Analiza likvorja pokaže nenormalnosti v 80
do 90 % patološko dokumentiranih primerov primarnega angiitisa osrednejga živčevja .
Te najdbe so običajno sestavljene iz blage pleocitoze z zvišano ravnijo proteinov. Občasno
najdemo povečano sintezo IgG in oligoklonalne trakove. Najpogostnejše najdbe na
slikovnih preiskavah možganov so multipli, bilateralni, supratentorialni infarkti v skorji
ali globoki beli možganovini. Z uporabo kontrasta lahko vidimo ojačenje lezij, vendar ta
najdba ni specifična. Toda pri bolnikih s pozitivnim angiogramom je bilo 35 % računalniško
tomgrafskih slikanj in 25 % magnetnoresonančnih slikanj slikanj popolnoma normalnih
(16). Kombinacija normalne magnetnoresonačne tomografske preiskave in preiskave
likvorja ima močno negativno napovedno vrednost in izključuje vaskulitis. Angiografske
najdbe pri vaskulitisu vključujejo multipla izmenjujoča se območja stenoze in ektazije.
Nadalje, multiple mikroanevrizme, ki so tako značilne za vaskulitis na abdominalnih in
ledvičnih angiogramih, so izrazito redke v osrednjem živčevju. Histološka potrditev ostaja
zlati standard za diagnozo vseh vrst vaskulitisa. Biopsija centralnega živčevja je posebno
pomembna pri diferenciaciji od različnih podobnih stanj, npr. limfoproliferativih bolezni,
okužb, sarkoidoze in drugih (16).
Vzroki možganskih vaskulitisov
Primarni vaskulitisi
Gigantocelični arteriitis je najpogostnejši sistemski arteriitis. Na novonastali glavobol,
izstopanje in občutljivost temporalne arterije, klavdikacija žvakalk, amaurosis fugax, trajna
izguba vida in ishemični infarkt so med najpogostnejšimi nevrološkimi manifestacijami
te bolezni. Laboratorijski testi odkrijejo povečano hitrost sedimentacije nad 50 mm/h.
¯.k.v.su|ov ..to.||t|s |o k.cr|Řr| v.sku||t|s. k| p.|..Joro .c.tc |r r|oro c|.vro vo|o ¯...J|
stenotičnih poškodb in formacije trombusa v karotidni ali vertebralni arteriji lahko
povzroči ishemične simptome in znake.
Pri Kawasakijevi bolezni, ki je akutni sluznično-kožni sindrom bezgavk, je nevrološka
prizadetost redka, lahko pa pride do encefalopatije ali možganskega infarkta.
Za Wegenerjevo granulomatozo je značilno granulomatozno vnetje dihal in
nekrotizirajoči vaskulitis malih do srednje velikih žil. Nevrološka prizadetost je pogosta in
se lahko kaže kot periferna nevropatija, nevropatija možganskih živcev, možganska kap,
epileptični napadi ali encefalopatija.
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
50 51
sistemskem eritematoznem lupusu najpogosteje vaskulopatijo z zadebelitvijo malih
žil, hialinizacijo, intramuralno depozicijo trombocitov in formacijo trombusa (23). Ko
se pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom pokažejo nevrološki dogodki,
je pomembno pomisliti tudi na nevaskulitični mehanizem, kot so npr. tromboza,
povezana z antifosfolipidnimi protitelesi, strdki iz srca in trombotična trombocitopenična
pu.pu.. (24: |.| S|cc.orcvon s|rJ.cnu |.|kc cort..|ro rov.c|csko JcccJko pcv..cŘ|
mononuklearna vnetna vaskulopatija, ki zajame male žile skorje in mening (25). Slika 1
navaja preiskave pri sumu na možganski vaskulitis.
SR – sedimentacija eritrocitov, CRP – C-reaktivni protein, CSL – likvor, MR – magnetna
resonanca, ANCA – antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa , ACE – angiotenzin
konvertirajoči encim
Zdravljenje možganskega vaskulitisa
Možganski vaskulitis je stanje, ki ima veliko možnost ozdravitve, zato je pomembno hitro
ukrepanje. O zdravljenju obstajajo predvsem retrospektivne raziskave. V namen indukcije
je najprimernejše zdravljenje z intravenskim metilprednizolonom, in sicer z 1 g na dan tri
dni zaporedoma, ki mu sledi prednizolon po 60 mg/dan per os, katerega odmerek, če je
mogoče, zmanjšujemo po10 mg na teden do odmerka 10 mg/dan. To zdravljenje naj bi
bilo združeno z ciklofosfamidom po 2,5 mg/kg na dan (manjši odmerek damo starejšim
in bolnikom z ledvičnim popuščanjem). Tako indukcijsko kombinacijo priporočajo dajati
9 do 12 tednov, nekateri pa 4 do 6 mesecev (26). Kaže, da se pulzno tedensko zdravljenje
z intravenskim ciklofosfamidom po učinkovitosti pomembno razlikuje od dnevnega
peroralnega zdravljenja. Poleg tega ima manj stranskih učinkov. Potrebno je natančno
spremljanje hemograma zaradi možnega zavrtja kostnega mozga. Pri levkopeniji (število
belih krvničk manjše od 4,0 x 109) ali nevropenije (pod 2,0 x 109) moramo zmanjšati
odmerek ciklofosfamida.
Churg-Straussov sindrom je redkejša oblika vaskulitisa, za katero je značilno z eozinofilci
bogato granulomatozno vnetje dihal in nekrotizirajoči vaskulitis manjših do srednje
velikih žil. Periferna nevropatija se razvije pri več kot polovici zbolelih, medtem ko se
možganska kap ali nevropatija možganskih živcev razvijeta pri enem od 20 bolnikov.
|u.pu.. |orcc|Sc|cr|o|rcv. pu.pu.. |o v.sku||t|s. k|o. p.ov|.Ju|o|c |nursk| Jopc.|t|
IgA, ki prizadenejo male žile. Tipično se pojavi v koži, črevesju in ledvičnih glomerulih;
povezan je z artralgijami in artritisom. Nevrološka prizadetost je redka, poročali pa so o
možganski kapi, encefalopatiji in nevropatiji.
Kožni levkocitoklastični vaskulitis je opredeljen kot izolirani levkocitoklastični angiitis
brez sistemskega vaskulitisa ali glomerulonefritisa. Prizadetost osrednjega živčevja pa
izključuje to diagnozo.
Nodozni poliarteriitis, mikroskopski poliangiitis in kriptoglobulinemični vaskulitis
običajno ne kažejo znakov prizadetosti osrednjega živčevja, lahko pa se pojavi periferna
nevropatija.
Primarni angiitis osrednjega živčevja je najpogostnejši primarni vaskulitis tega
sistema. Bolezen velja za redko in običajno smrtno. Pojavlja se predvsem pri moških
v širokem razponu starosti. Ta angiitis je prvenstveno leptomeningealna in kortikalna
vaskulitična bolezen, ki prizadene male in srednje velike leptomeningealne kortikalne
arterije, manj pogosto vene in venule. Opažamo različne histološke oblike primarnega
angiitisa osrednjega živčevja: klasični granulomatozni arteriitis skupaj z nekrotizirajočim
vaskulitisom tipa nodozni poliarteriitis z normalnimi bližnjimi arterijami in venami. Pri
granulomatoznem angiitisu so lahko prisotni tako tujki kot Langhansove celice velikanke
ali samo nekrotizirajoči limfocitni vaskulitis. Pri večini bolnikov se razvije vrsta fokalnih
nevroloških primanjkljajev, največkrat v prisotnosti difuznih nevroloških disfunkcij, kot
sta npr. zmanjšana kognicija ali spremenjena zmožnost zavesti. Ker so manifestacije
primarnega angiitisa osrednjega živčevja zelo raznolike, so pričakovane nenavadne
klinične slike. Enostavna kap ali čista demenca sta zelo redki klinični sliki, vendar so o
njih občasno poročali. Glavobol je eden od najpogostnejšim simptomov. Občasno so
bili opisani klinični znaki prehodnih ishemičnih napadov, možganskih kapi, prizadetosti
hrbtenjače s paraparezo ali kvadriparezo, nevropatije možganskih živcev, epileptični
napadi in ataksija (17, 18, 19, 20).
Sekundarni vaskulitisi
Sekundarni vaskulitisi se pojavijo kot posledica zunanjega vpliva, npr. drog, toksinov,
okužb ali sistemske bolezni. Taka opredelitev je klinično pomembna, ker odstranitev
omenjenega vpliva ali nadzor pridružene sistemske bolezni lahko omili vaskulitis.
Mnogo mikroorganizmov, vključno z virusi, bakterijami, glivami, rikecijami in
praživalmi, je povezanih s sistemskim vaskulitisom in vaskulitisom osrednjega živčevja.
V mnogih primerih je organizem angioinvaziven, v preostalih pa lahko žilna vnetna
reakcija nastane zaradi spremenjene gostiteljeve obrambe s posledično sekundarno
poškodbo tkiv. Različne droge, predvsem tiste s simpatikomimetičnimi lastnostmi, so
povezane z vaskulitisom osrednjega živčevja. Patologi so opisovali najdbe, ki sežejo
od perivaskularnega ovoja malih možganskih žil do izrazitega vaskulitisa, z nekrozo
ali brez nje (21, 22). Vaskulitis osrednjega živčevja so našli v povezavi s Hodgkinovim
in ne-Hodgkinovim limfomom ter angioimunoproliferativnimi okvarami. Prizadetost
osrednjega živčnega sistema ni redka pri boleznih vezivnih tkiv, vključno s sistemskim
o.|ton.tc.r|n |upuscn |r S|cc.orcv|n s|rJ.cncn Vc.c.rsk. p.tc|cc||. pck..o p.|
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
SR – sedimentacija eritrocitov, CRP – C-reaktivni protein, CSL – likvor, MR – magnetna resonanca,
ANCA – antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa , ACE – angiotenzin konvertirajoči encim
Slika 1. Preiskave pri sumu na možganski vaskulitis.
52 53
Med vzdrževalnim zdravljenjem izmenjujemo steroide (prednizolon 10 do 20 mg) in
azatioprin namesto ciklofosfamida (2g/kg/dan). Vzdrževalno zdravljenje je priporočljivo
po indukcijski fazi in ga nadaljujemo naslednjih 10 mesecev, ko zdravila postopno
ukinjamo. Menijo, da je azatioprin manj toksičen, vendar lahko povzroči reverzibilno
zavrtje delovanja krvnega mozga. Redko je hepatotoksičen, tudi tveganje za neoplazme
je majhno.
Zaradi morebitnega poslabšanje, neodzivnosti ali neprenašanja opisanega režima
zdravljenja je treba uporabiti drugo zdravilo. Med indukcijsko ali vzdrževalno fazo lahko
uporabimo metotraksat v odmerku 10 do 25 mg na teden v kombinaciji s steroidi (26).
Zdravljenje z intravenskim imunoglobulinom so proučevali samo kot rešilno možnost za
bolnike z refraktarno ali ponavljajočo se boleznijo. Intravenski imunoglobulini (0,4 mg/
kg/dan 5 dni zapored) so se izkazali za koristne pri sistemskem vaskulitisu, čeprav je bilo
izboljšanje le delno (27). Plazmafereza je koristna pri krioglobulinemiji. Na splošno jo
uporabljamo pri boleznih, ki ogrožajo življenje (pljučna krvavitev in hud glomerulonefritis),
in sicer 7 do10 zdravljenj v 14 dneh (28). Kljub temu, da je malo izkušenj, je znano, da
lahko v kombinaciji s steroidi povzroči izboljšanje pri možganskih boleznih, povezanih
s Henoch-Schonleinovo purpuro. Dolgoročne koristi pri sistemskih vaskulitisih naj bi
imel Campath-1H, ki je monoklonsko protitelo proti antigenu CD 52 na večini limfocitov;
uporabili so ga skupaj z monoklonskim protitelesom proti CD4 (29).
Sklep
Možganski vaskulitis je posledica vnetja žilne stene in različnih bolezni. Lahko je primarni
ali sekundarni. Primarne vaskulitise delimo na sistemske (večjih, srednje velikih in manjših
žil) in lokalizirane (izolirani angiitis centralnega živčnega sistema). Sekundarni vaskulitis
je lahko del bolezni vezivnega tkiva ali pa ga povzročajo infekcije, novotvorbe in zloraba
drog. V potogenezi možganskega vaskulitisa je pomemben tako humoralni kot celični
mehanizem. Biopsija s histopatološko analizo je zlati standard v diagnostiki. Pomembne
so tudi nevroradiološke slikovne metode in preiskava likvorja. Za vaskulitis osrednjega
živčevja še niso opravili nobenih kontroliranih raziskav o zdravljenju. Agresivno
kombinacijsko zdravljenje s kortikosteroidi in ciklofosfamidom je lahko koristno. Slednje
bi moralo biti rezervirano za bolnike z napredovalo nevrološko boleznijo. Predvidene
prihodnje terapevtske strategije vključujejo tarčno delovanje na dodatne patogene
citokine, adhezijske molekule in koaktivirajoče signalne poti.
Literatura
1 \.tts |/. Scctt |´ ´|.ss|| c.t|cr .rJ op|Jon|c|ccv c| t|o v.scu||t|Jos b.||||o.os ´||r|c.|
||oun.tc|ccv. 199. 11 19121
2 'orrotto '´. |.|k |' Sn.||vosso| v.scu||t|s | |rc| ' VoJ. 199. 20 151222
3. Salojin KV, Le TM, Nassovov EL. Anti-endothelial cell antibodies in patients with various
|c.ns c| v.scu||t|s ´||r|c.| |xpo.|nort.| ||oun.tc|ccv. 1996. 14. 1639
4 ´.ccub |. V.|scrcbo ¯. ¯||b.u|t \. ´.to| /. So.v.r '. Vussot |. ||otto '´ Svston|c v.scu||t|s
|r p.t|orts .|t| |op.t|t|s ´ 'cu.r.| c| ||oun.tc|ccv. 2001. 28 10918
5 Vc|.r |. |o.. ´S ||.crcs|s c| v.scu||t|s bost |..ct |oso..c| ´||r|c.| ||oun.tc|ccv. 2001.
15: 203-23.
6 V.t||oscr |\. O||vo|.. |b ¯|o .c|o c| co||u|.. |nnur|tv |r svston|c v.scu||t|s ´||r|c.|
|xpo.|nort.| |nnurc|ccv. 1995. 100 1835
||o '¯ b|cpsv J|.crcs|s c| svston|c v.scu||t|s b.||||o.os ´||r|c.| ||oun.tc|ccv. 199. 11.
219-36.
8 Scc|J|rc |'. '.vro ||. ¯.||cok '|. Vovo. |/|. \..|c|t ||. |cck.ccJ ´V ¯|o svrJ.cno c|
co.ob..| v.scu||t|s .occcr|t|cr. J|.crcs|s .rJ n.r.conort Ou..to.|v 'cu.r.| c| VoJ|c|ro.
1997; 90, 61-73.
9 ´.|.b.oso ||. Vc||cv |S. S|rc|.| /b |.|n..v cort..| ro.vcus svston v.scu||t|s p.cc.oss .rJ
questions. Ann Neurol, 2007; 62: 430-2.
10. Merkel PA. Part 1: The need for novel treatment regimens for ANCA-associated vasculitis.
Clin Exp Rheumatol, 2007; 25(Suppl 44): S72-3.
11 |...|s |´. ¯..r ||. S|cko|s \'. ´c.ro|| S|. +u| \¯´ ||.crcs|rc |rt..c..r|.| v.scu||t|s ¯|o
.c|os c| V| .rJ .rc|cc..p|v /no.|c.r 'cu.r.| c| |ou.c..J|c|ccv. 1994. 15. 3130
12 ´|c|t |'. ||||||ps ´|. ||x '|. Vc|u|tv b´. ¯.c..Jc V¯. |.||nos || ´c..o|.t|cr c| .rc|cc..p|v
and MR imaging in cerebral vasculitis. Acta Radiol, 1999; 40: 83-7.
13 /||.|.b| V. Vcc.o |V So.|.| .rc|cc..p|v |r |sc|.toJ .rc||t|s c| t|o cort..| ro.vcus svston
|ou.c|ccv. 1995. 44 12216
14 \.rJo...rt ´. b.cnbo.c V. V.c´u|.o / ° Vc´uro ' (1988: |sc|.toJ sn.|| vosso| .rc||t|s c|
t|o cort..| ro.vcus svston /.c||vos c| |ou.c|ccv. 1988. 45 683
15. Scolding N. Chapter 44 Vasculitis and stroke. Handb Clin Neurol, 2008; 93: 873-86.
16 ´..c|o| /. S.ccc S ´ort..| ro.vcus svston v.scu||t|s |ou.c| Sc|. 2003. 24 (Supp| 1: S8S10
1 'orrotto '´. |.|k |' ¯|o .c|o c| p.t|c|ccv |r t|o J|.crcs|s c| svston|c v.scu||t|s ´||r |xp
Rheumatol, 2007; 25 (Suppl 44): S52-6.
18 S|c.| || ¯|o rou.c|cc|c p.osort.t|cr c| v.scu||t|c .rJ .|oun.tc|cc|c svrJ.cnos / .ov|o.
Medicine (Baltimore). 1987; 66: 157-80.
19 Vc||cv |S. |.rc|c.J ´/ \.scu||t|s n|n|cs ´u.. Op|r ||oun.tc| 2008. 20 2934
20 |uko. \ ´o.ob..| v.scu||t|s |n.c|rc s|crs .ov|s|toJ |ou.c..J|c|ccv. 200. 49 419
21. Fredericks RK, Lefkowitz DS, Challa CR, Troost BT. Cerebral vasculitis associated with cocaine
abuse. Stroke, 1991; 22: 1437–39.
22. Calabrese LH, Duna GF. Drug-induced vasculitis. Curr Opin Rheumatol, 1996; 8: 34-40.
23 b.ov || |ou.cpsvc||.t.|c |upus c||r|c.| .rJ |n.c|rc .spocts bu|| |+| |csp 't ||s. 200. 65
194-9.
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
54 55
VASKULITISU PODOBNA STANJA
Marjan Zaletel
1
, Igor Rigler
2
1
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
2
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
5
Uvod
Z
a vaskulitis je značilno vnetje stene krvnih žil, ki lahko poškoduje tkivo zaradi zožitve,
anevrizme ali razpoka žile. Podobne žilne spremembe so lahko posledica drugih
bolezenskih procesov, ki niso nujno povezani z žilnim vnetjem. Pri večini teh bolezni so
klinične, laboratorijske, radiografske in patološke ugotovitve podobne kot pri vaskulitisu,
zato lahko zavedejo v diagnostično zmoto. Zavoljo tega moramo vaskulitis diagnosticirati
po skrbni analizi vseh ustreznih diagnostičnih podatkov. To velja tudi, kadar je vaskulitis
posledica sekundarnih vzrokov, kot so zdravila, okužbe in maligne bolezni. Kadar je
zdravljenje vaskulitisa z imunosupresivi neučinkovito ali se bolezen celo poslabša,
moramo preveriti natančnost diagnoze.
Možganski vaskulitis
Vaskulitisi, ki prizadenejo osrednji živčni sistem, se lahko pojavijo kot sestavni del
primarnega sistemskega vaskulitisa ali redkeje kot primarni angiitis tega sistema, pri
katerem so spremembe na žilah omejene prav na osrednji živčni sistem. Sekundarni
vaskulitis se na njem lahko pojavi tudi pri številnih sistemskih boleznih vezivnega tkiva,
tudi pri okužbah in malignih boleznih. Diferencialna diagnoza vaskulitisa osrednjega
živčnega sistema zahteva skrbno klinično oceno in dodatne slikovne nevroradiološke
preiskave ter analizo likvorja. Pri izbranih bolnikih sta nujni možganska angiografija in
biopsija. Možganski angiogram z veliko verjetnostjo nastanka vaskulitisa pogosteje
najdemo pri nevaskulitičnih procesih, ki so lahko posledica vazospazma ali ateroskleroze
(1). Možganska biopsija, ki je ‘zlati standard’ v diagnostiki vaskulitisa, lahko da lažne
negativne rezultate zaradi napačnega vzorčenja. Zaradi pomanjkljive diagnostične
vrednosti razpoložljivih metod moramo v diferencialni diagnostiki upoštevati veliko
različnih bolezni (tabela 1).
Reverzibilni možganski vazokonstrikcijski sindrom
V zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja je bil primerni angiitis osrednjega
živčnega sistema, ki ni potekal tako intenzivno, prepoznan kot benigna angiopatija
osrednjega živčnega sistema (2). Podobne klinične ugotovitve in radiografske najdbe
so opisali tudi pri številnih bolnikih z drugimi sindromi, vključno s Call-Flemingovim
sindromom, poporodno angiopatijo, migrenskimi vazospazmi in z zdravili povzročenim
arteriitisom. Značilnosti teh stanj so pred kratkim proučili in združeno poimenovali
reverzibilni možganski vazokonstrikcijski sindrom (3). Bolniki s tem sindromom imajo
običajno nenaden hud glavobol, ki mu pri 40 % sledi možganski infarkt ali krvavitev (4).
24 |ov|rskv O. |ot|tc ´|. ||crsc || ´||r|c.| .rJ rou.cp.t|c|cc|c.| |rJ|rcs |r svston|c |upus
o.vt|on.tcsus t|o .c|o c| v.scu||t|s. |o..t onbc|| .rJ t|.cnbccvtcpor|c pu.pu.. /rr
Neurol 1987; 23: 380-4.
25 Jo So.o '. |o|.|.rJo S. \o.no.sc| | |ou.c|cc|c.| n.r||ost.t|crs |r S|cc.or svrJ.cno |ov
Med Interne, 2005; 26: 624-36.
26 Scc|J|rc |' Svston|c |r| .nn.tc.v J|so.sos .rJ t|o ro.vcus svston |r ´crtonpc...v
¯.o.tnorts |r |ou.c|ccv (oJ Scc|J|rc |': butto..c.t||o|ron.rr. Ox|c.J. 2001 18
215.
2 '.vro ||. ´|.po| |. /Ju |. V|sb.| S. O|crcc|uo |. Scctt |. |cck.ccJ ´V |rt..vorcus
|nnurcc|cbu||r |c. /|´/.sscc|.toJ svston|c v.scu||t|s .|t| po.s|stort J|so.so .ct|v|tv
O'V. 2000. 93. 4339
28 ´.sk|r ´ .rJ |usov ´| ||.sn.p|o.os|s |r .rt|rout.cp||| cvtcp|.sn|c .rt|bcJv.sscc|.toJ
svston|c v.scu||t|s ¯|o..pv /p|o.. 2001. 5. 1681
29. Mathieson PW, Cobbold SP, Hale G, Clark MR, Oliveira DB, Lockwood CM, Waldmann H.
Vcrcc|cr.|.rt|bcJv t|o..pv |r svston|c v.scu||t|s |o. |rc|.rJ 'cu.r.| c| VoJ|c|ro.
1999; 323, 250-4.
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
56 57
VASKULITISU PODOBNA STANJA VASKULITISU PODOBNA STANJA
Pregled likvorjaje normalen in možganska biopsija, če je bila opravljena, je negativna.
Arteriografija običajno pokaže izmenična območja razširjenj (ektazij) in zožitev v več
žilnih povirjih. Za izpolnitev diagnostičnih kriterijev reverzibilnega možganskega
vazokonstrikcijskega sindroma morajo arteriografske najdbe v 3 do 4 mesecih po nastopu
simptomov izzveneti, saj to bolezen pogosto zamenjamo za vaskulitis osrednjega
živčnega sistema zaradi kliničnih značilnosti in arteriografskih ugotovitev. Razlikovanje je
bistvenega pomena, ker reverzibilni možganskega vazokonstrikcijski sindrom zdravimo
z zaviralcem kalcijevih kanalčkov, ponavadi z verapamilom, medtem ko protivnetno
zdravljenje sploh ni indicirano.
Tabela 1. Stanja, ki posnemajo vaskulitis v osrednjem živčnem sistemu.
Preostale multisistemske
vnetne bolezni
Sarkoidoza
Susacov sindrom
Okužbe
Bakterijske
Gljivične
Virusne
Protozojske
Maligni procesi
Limfom osrednjega živčnega sistema
Gliom
Angiocentrični limfom
Vazospastične motnje
Reverzibilni možganski vasokonstriktivni sindrom
Izpostavljenost zdravilu
Druge arterijske bolezni
Ateroskleroza
Fibromuskularna displazija
Arterijska disekcija
Hiperkoagulabilna stanja
Trombotična trombocitopenična purpura
Antifosfolipidni sindrom
Možganski kapi podobni
sindromi
Cerebralna avtosomna dominantna arteriopatija s
subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL)
Mitohondrijske bolezni
Anemija srpastih celic
|.b.v|ov. bc|o.or
Sneddonov sindrom
Levkoencefalopatije
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije
Znotrajmožganska
krvavitev
Hipertenzivna
Anevrizmatična
Amiloidna angiopatija
Arteriovenske malformacije
bc|o.or ncv.ncv.
Embolične bolezni
Trombus
Miksom
Endokarditis
Možganska amiloidna angiopatija
Za možgansko amiloidno angiopatijo je značilno odlaganje kongofilnih precipitatov v
majhne in srednje velike možganske arterije. Navadno poteka asimptomatsko, lahko pa
povzroči lobarno znotrajmožgansko krvavitev. Lahko je povezana z znotrajlobanjskim
tumorjem in Alzheimerjevo bolezenijo. Poročajo o sporadični in družinski obliki
možganske amiloidne angiopatije. Ta bolezen je lahko povezana z različno stopnjo
infiltracije vnetnih celic: od nične oz. blagega perivaskularnega infiltrata do jasno
izraženega granulomatoznega angiitisa (5,6,7,8,). Zato je treba bolnikom s sumom na
vaskulitis osrednjega živčnega sistema, zlasti starejšim od 40 let, možganske bioptične
vzorce obarvati na amiloid.
Možganska avtosomno dominantna arteriopatija s
subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo
Možganska avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
levkoencefalopatijo (CADASIL) je redka bolezen, ki je bila prvotno opisana leta 1970.
Pred kratkim so ugotovili, da je povezana z mutacijami na genu notch 3 kromosoma
19 (9). To je generalizirana arteriopatija malih žil, klinični dogodki pa so v veliki meri
omejeni na osrednji živčni sistem. Najpogostnejši klinični znaki so migrena, ishemične
možganske kapi, prehodni ishemični napadi, kognitivne okvare, psihiatrične motnje,
epileptični napadi, koma in možganske krvavitve. Na to bolezen lahko posumimo na
podlagi navedenih kliničnih značilnosti in pozitivne družinske anamneze možganske
kapi. Značilne spremembe na magnetnoresonančnem slikanju glave pri tej bolezni so
lakunarni infarkti in na T2 hiperintenzivne spremembe v beli možganovini z relativno
manjšo prizadetostjo subkortikalne sivine in možganskega debla. Spremembe pri
tej bolezni so specifično lokalizirane obojestransko v beli možganovini sprednjega
senčničnega režnja in kapsule eksterne. Pri večini bolnikov je možno potrjevati diagnozo
z genetskim testiranjem. Pri preostalih lahko diagnozo potrdimo z ugotovitvijo
granularnega osmofiličnega materiala v bazalni lamini žil z elektronsko mikroskopijo
kožnih bioptičnih vzorcev (10). Resnost bolezni in trajanje preživetja sta močno
raznolika (11). Pri tej bolezni ni vnetne komponente, zato CADASILA ne zdravimo z
imunosupresivi.
Susacov sindrom
Susacov sindrom je mikroangiopatija z nejasno etiologijo. O njem so pogosteje poročali
pri mlajših odraslih ženskah. Za sindrom je značilna tipična klinična triada, ki vključuje
akutno in subakutno encefalopatijo, okluzijo veje retinalne arterije in senzorinevralno
izgubo sluha, ki je posledica manjših infarktov v možganih, mrežnici in polžu (12, 13).
Drugi kratici, ki se pojavljata v zvezi z obolenjem, sta SICRET (majhni infarkti v polžu,
mrežnici in možganovini) in sindrom REDM (retinopatija, encefalopatija, gluhost in z
njo povezana mikroangiopatija). Značilne spremembe na magnetnoresonančni sliki
glave so hiperintenzivna območja v beli možganovini, vidimo pa tudi spremembe v
sivi možganovini. Pogoste so okvare linearne oblike v korpus kalozumu, ki so dozdevno
relativno specifične za to bolezen. Analiza likvorja ponavadi pokaže limfocitno pleocitozo
58 59
in povečane vrednosti beljakovin. Histološko ugotovimo mikroangiopatične infarkte brez
znakov za vaskulitis ali trombozo. Pri bolnikih s Susacovim sindromom obstajajo poročila
o učinkovitosti glukokortikoidov in drugi imunosupresivov (14). Ocena učinkovitosti teh
zdravljenj ni zanesljiva, ker je lahko potek bolezni nihajoč.
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija je hitro napredujoča nevrološka bolezen,
....J| pcrcvro .kt|v.c||o '´ pc||cn. v|.us. |c|.v| so |.|kc p.| bc|r|k|| s s|stonsk|n|
boleznimi vezivnega tkiva, še zlasti pri sistemskem eritematoznem lupusu, celo
ob minimalnem imunosupresivnem zdravljenju, kar kaže, da so motnje regulacije
imunskega odziva pomembne za pojav progresivne multifokalne levkoencefalopatije
(15). Na bolezen moramo misliti pri bolnikih z vaskulitisom ali sistemsko boleznijo
vezivnega tkiva, ki se kaže z napredujočim nevrološkim izpadom, tudi ko bolnik prejema
šibko imunosupresivno zdravljenje. Sum nanjo pa mora biti večji, če se progresivni
nevrološki izpad pojavi po vpeljavi agresivnega imunosupresivnega zdravljenja.
Diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije potrdimo z analizo likvorja na
'´ v|.us. .. k.. upc..b|nc pc||no...rc vo.|.rc .o.kc||c (|´|: Ob ncŘron k||r|Řron
sumu na to bolezen, in to kljub negativnemu izvidu PCR naj bi opravili še možgansko
biopsijo. Ko potrdimo diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije moramo
ukiniti imunosupresivno zdravljenje.
Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije
Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije so prvič opisali leta 1996. Klinično
sliko sestavljajo glavobol, epileptični napadi, spremenjeno stanje zavesti, vidni in
motorični izpadi (16). Značilna sprememba na magnetnoresonančnem prikazu glave za
ta sindrom je reverzibilni edem v beli možganovini, ki se pojavi v temenskem in zatilnem
režnju. V nedavnem pregledu so sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije
opisali pri 13 bolnikih s sistemskimi avtoimunskimi obolenji, kot sta sistemski
eritematozni lupus in Wegenerjeva granulomatoza (17). Pri vseh zbolelih so bili navzoči
dodatni dejavniki, vključno z arterijsko hipertenzijo, ledvično odpovedjo in jemanjem
imunosupresivnih zdravil, kot sta ciklofosfamid in ciklosporin. Pri vseh bolnikih, razen pri
enem, se je stanje popravilo s podpornimi ukrepi: hemodializo, ureditvijo krvnega tlaka
in ukinitvijo imunosupresivnega zdravila.
Fabrijeva bolezen
Fabrijeva bolezen (pomanjkanje galaktozidaze A, angiokeratoma corporis diffusum) je
na kromosom X vezana bolezen z incidenco 1 : 40.000. Opredeljujejo jo angiokeratomi
na koži, akroparestezije z napadi bolečin in okvara avtonomnega živčnega sistema
s hipohidrozo. V lizosomih endotelijskih in gladkih mišičnih celic se nabirajo nevtralni
glikosfingolipidi (ceramidi), kar privede do diseminiranih okluzij malih arterij in arteriol
v ledvicah, srcu in možganih. Levkoencefalopatija in možganske kapi se pojavijo pri 13
% bolnikov. Zaradi nenadnih okluzij arterij se pojavljajo nenadne bolečine v abdomnu,
dispneje in celo nekroze kosti. Bolezen diagnosticiramo z dokazovanjem odsotnosti
alfagalaktozidaze A v levkocitih, fibroblastih ali solzah in z genskim testiranjem. Klinično
diagnozo postavimo na podlagi modro-rdečih teleangiektazij (angiokeratomov) po
koži, tipičnih napadov bolečine in ledvični bolezni. Magnetnoresonančno slikanje glave
pokaže subkortikalne ishemične lezije, ki so pri zbolelih moških prisotne kar v 100 %, pri
heterozigotnih ženskah pa v 25 %.
Simptomatično zdravljenje temelji na preventivnem zdravljenju napadov bolečine
z antiepileptiki, sicer pa sta potrebni hemodializa ali presaditev ledvic. Pomaga tudi
zgodnje nadomestno zdravljenje z rekombinantno alfagalaktozidazo A (18).
Sneddonov sindrom
Sneddonov sindrom je nevnetna arteriopatija, pri kateri je livedo retikularis povezan s
nc.c.rskc.||rc bc|o.r||c 'o pcŘ.s| r.p.oJu|cŘ. |r pcccstc rop.opc.r.r. bc|o.or. k|
se lahko pojavi pri bolnikih z avtoimunsko boleznijo (kot sta npr. antifosfolipidni sindrom
ali sistemski eritematozni lupus) (19). Incidenca je približno 4/1.000.000 prebivalcev na
leto. Sprva so mislili, da je pomembna genetska etiologija, nadaljnja proučevanja pa niso
uspela dokazati družinske povezanosti pri najbolj prizadetih bolnikih (19). Bolezen se
razvija počasi. Več let pred pojavom liveda retikularis se pojavijo nespecifični simptomi
(glavobol, vrtoglavica). Sledijo nevrološki izpadi in progresivni izpad kognitivnih
sposobnosti. Sneddonov sindrom je opredeljen kot primaren, če nima jasnega vzroka,
oziroma kot sekundaren, če se pojavi kot del avtoimunske (poliarteriitis nodosa,
sistemski eritematozni lupus) ali trombofilične bolezni (npr. trombocitemija) (20).
Pogostna sočasna bolezenska stanja, ki spremljajo Sneddonov sindrom so: arterijska
hipertenzija, sistemske ishemične bolezni (vključno z ishemično boleznijo srca), bolezni
srčnih zaklopk in venska tromboza. Pri nekaterih zbolelih so ugotovili antifosfolipidna
in antiprotrombinska protitelesa, pri drugih pa ne. Magnetnoresonančno slikanje
glave, histološke, imunohistokemične in ultrazvočne preiskave so pri diagnosticiranju
koristne (21). Kožna biopsija razkrije vnetne spremembe malih in srednje velikih arterij,
ki jim sledita subendotelijska proliferacija in fibroza (19). Bolnikom z vensko trombozo
uvedemo antikoagulantno zdravljenje, sicer pa naj bi jim dajali antiagregacijska
zdravila, zlasti tistim z antifosfolipidnimi ali antiprotrombinskimi protitelesi. Azatioprin in
kortikosteroidi pri Sneddonovem sindromu niso učinkoviti (22).
Sindrom moya-moya
Vcv.ncv. |o .oJkc st.r|o. k| |o ..J|c|cskc cp.oJo||orc s |uJc .c.|tv||c .|| ck|u.||c oro
ali obeh notranjih karotidnih arterij v distalnem poteku. Poleg tega so vpleteni tudi deli
Willisijevega kroga ter občasno začetni deli možganskih arterij in bazilarna arterija. Po
postavitvi diagnoze lahko bolezen napreduje. Iz lentikulostriatnih, talamoperforantnih
in pialnih arterij se na bazi možganov razvijejo številne tanke kolaterale v povezavi z
orbitalno ter etmoidalno vejo zunanje karotidne arterije, leptomeningealno arterijo zadnje
možganske arterije in transduralnimi žilami, ki izhajajo iz vej zunanje karotidne arterije.
\.c.oc kc|.to..|roc. cbtck. r. .rc|cc..n|| |o v|Jot| kct cb|.Řok J|n. (ncv.ncv. pc
japonsko) v predelu bazalnih ganglijev. Pridružena je lahko možganska anevrizma (23).
¯. cbst.ukc||sk| v.c.oc r.|pcccsto|o r.|Jonc p.| '.pcrc|| |r v.|cJr|| /.||c|| |.|kc
VASKULITISU PODOBNA STANJA VASKULITISU PODOBNA STANJA
60 61
se pojavlja družinsko, prirojeno in pridobljeno skupaj z meningeomom na bazi lobanje,
nazofaringealno okužbo, vaskulitisom, po obsevanju, po poškodbi, fibromuskularno
displazijo, boleznijo srpastih celic, Downovim sindromom, nevrofibromatozo in
primarno oksalozo. Kljub temu pri večini zbolelih ne ugotovimo vzroka. Pri otrocih s
ponavljajočo se ishemijo in možganskimi infarkti lahko ugotovimo kognitivne motnje,
glavobol, epileptične napade in občasno nehotne gibe. Pri odraslih se lahko pojavijo
subarahnoidna, znotrajmožganska ali znotrajprekatna krvavitev, ki so posledica razpoka
možganskih kolateral ali anevrizem. Zdraviti so jih poskušali s kirurško revaskularizacijo
(23).
Sklep
Obstaja veliko bolezni, ki posnemajo klinične, laboratorijske, radiološke in patološke
značilnosti primarnega vaskulitisa. Ozaveščenost o tem je pomembna, da se lahko
izognemo nepotrebnemu in potencialno škodljivemu imunosupresivnemu zdravljenju
in da skušamo odpraviti osnovni vzrok bolezni.
Literatura
1 |ur. ´|. ´.|.b.oso || ||n|t.t|crs c| |rv.s|vo ncJ.||t|os |r t|o J|.crcs|s c| p.|n..v .rc||t|s
c| t|o cort..| ro.vcus svston ' ||oun.tc|. 1995. 22 662
2 ´.|.b.oso ||. ´..cc |/. |u.|.r /' bor|cr .rc|cp.t|v . J|st|rct subsot c| .rc|cc..p||c.||v
Jo|roJ p.|n..v .rc||t|s c| t|o cort..| ro.vcus svston ' ||oun.tc|. 1993. 20 204650
3 ´.|.b.oso ||. |cJ|ck |\. Sc|.oJt ¯'. S|rc|.| /b |....t|vo .ov|o. .ovo.s|b|o co.ob..|
v.scccrst.|ct|cr svrJ.cnos /rr |rto.r VoJ. 200. 146 3444
4 |.||/|| |/. |u.|.r /. /bcu´|obo| /. ´.|.b.oso || bor|cr .rc|cp.t|v c| t|o cort..|
ro.vcus svston cc|c.t c| 16 p.t|orts .|t| c||r|c.| ccu.so .rJ |crcto.n |c||c.up /.t|.|t|s
Rheum, 2002; 47: 662-9.
5 |rc '/. |.csc| V|. ´|c| |. |obock ´\. ´.oorbo.c SV |r scJ ´||r|c.| n.r||ost.t|crs c|
co.ob..| .nv|c|J .rc|cp.t|v.o|.toJ |r|.nn.t|cr /rr |ou.c|. 2004. 55 2506
6 ||rroccn ´. |ov V|. \orJo|| |. Sn|t| ||. |cs.rJ '. |.csc| V|. ´.oorbo.c SV ´cu.so c|
co.ob..| .nv|c|J .rc|cp.t|v.o|.toJ |r|.nn.t|cr |ou.c|ccv. 200. 68 14116
Sc|..b |. ||Jcv |´. Sc|...t. |b. /rJo.scr |' ´o.ob..| .nv|c|J .rc|cp.t|v .sscc|.toJ
.|t| p.|n..v .rc||t|s c| t|o cort..| ro.vcus svston .opc.t c| 2 c.sos .rJ .ov|o. c| t|o
literature. Arthritis Rheum, 2003; 49: 421-7.
8 Scc|J|rc |'. 'csop| |. ||.bv |/. V...rt| |. ´..v |. V|kc| '. ||||scr |. |||tcr |/. \||||.ns ¯|.
V.c|or.|o 'V. `uo.ob '|. |cvo S / bot..o|.toJ .rc||t|s p.|n..v .rc||t|s c| t|o cort..|
ro.vcus svston .sscc|.toJ .|t| co.ob..| .nv|c|J .rc|cp.t|v b..|r. 2005. 128 (|t 3: 500
15.
9 'cuto| / |r scJ |ctc|3 nut.t|crs |r ´/|/S||. . |o.oJ|t..v .Ju|tcrsot ccrJ|t|cr c.us|rc
stroke and dementia. Nature, 1996; 383: 707-70.
10. Dichgans M. Genetics of ischaemic stroke. Lancet Neurol, 2007; 6: 149-61.
11 Op|o.k ´. |oto.s |. |o..cc '. |uoJtko |. ||c|c.rs V |crcto.n p.ccrcs|s .rJ c.usos c|
Jo.t| |r ´/|/S|| . .ot.cspoct|vo stuJv |r 411 p.t|orts b..|r. 2004. 12 (|t 11: 25339
12 Sus.c 'O Sus.cs svrJ.cno /'|| /n ' |ou.c..J|c|. 2004. 25 3512
13 Sus.c 'O. |..Jn.r 'V. So||c.st 'b V|c.c.rc|cp.t|v c| t|o b..|r .rJ .ot|r. |ou.c|ccv.
1979; 29: 313-6.
14 /ub..t´c|or | |r scJ |crcto.n cutccno |r Sus.c svrJ.cno VoJ|c|ro (b.|t|nc.o:.
2007; 86: 93-102.
15 ´.|.b.oso ||. Vc||cv |S. |u.rc |. |.rsc|c| |V |.cc.oss|vo nu|t||cc.| |oukcorcop|.|cp.t|v
in rheumatic diseases: Evolving clinical and pathologic patterns of disease. Arthritis Rheum,
2007; 56: 2116-28.
16 ||rc|ov ' |r scJ / .ovo.s|b|o pcsto.|c. |oukcorcop|.|cp.t|v svrJ.cno | |rc| ' VoJ.
1996; 334: 494-500.
1 V|r |. ¯.o.||rc '. Oc.v. |´. ´|or ||. |utto.n.r ´ |ovo.s|b|o pcsto.|c. |oukcorcop|.|cp.t|v
in connective tissue diseases. Semin Arthritis Rheum, 2006; 35: 388-95.
18 b..Jv |O. Sc|||n.rr | |r.vno.op|.conort t|o..pv |c. not.bc||c stc..co J|sc.Jo.s
Lancet Neurol, 2004; 3: 752-6.
19 ¯o|co. b. Sopp |. Stcck|.nno. ´. |csc| |. |||tv |. O|ro. |. /|c|ro. |. |.|tsc| |O SroJJcrs
svrJ.cno / |crcto.n |c||c.up c| 21 p.t|orts /.c| |o.n.tc|. 1993. 129 434
20 Sc|o||crc SV. \o|ssorbc.r |. ||oJo.novo. '. \c||or|.upt '. Scs.J. V. ||.or|o|n ´.
|ub.c| | ´|.ss||c.t|cr c| SroJJcrs svrJ.cno \.s.. 199. 26 21521
21 |o..rJc.sk. | |r scJ SroJJcrs svrJ.cno .s . J|sc.Jo. c| sn.|| ..to.|os .|t| orJct|o||.|
co||s p.c|||o..t|cr u|t..st.uctu..| .rJ rou.c|n.c|rc stuJv |c||. |ou.cp.t|c|. 2005. 43 345
54.
22 /|.JJ|r +. |.n.Jo| V. butc|o. | ¯|o SroJJcrs svrJ.cno /.c| |ou.c|. 2008. 65 8345
23 |u.cJ. S. |cuk|r | Vcv.ncv. J|so.so cu..ort ccrcopts .rJ |utu.o po.spoct|vos |.rcot
Neurol, 2008; 7: 1056-66.
VASKULITISU PODOBNA STANJA VASKULITISU PODOBNA STANJA
63
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH
SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
Erih Tetičkovič
1
, Gorazd Košir
2
1
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za
nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
2
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za
kardiokirurgijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
6
Uvod
O
Jk.. |o |.v.|c.c 190 cb|.v|| .o.u|t.to cpo..c||o . .c.tckc.cr..r|n| cbvcJ| (cc.cr..v
..to.v bvp.ss c..|t|rc ´/b´: cb scŘ.sr| upc..b| .ur.|to|osroc. k.vroc.
obtoka (ekstrakorporalne cirkulacije – EKC) in srčnopljučnega obvoda (cardiopulmonal
bvp.ss ´|b:. |o pcst.|. st.rJ..Jr. notcJ. v .||r| k|.u.c||| (1: \ tu|| |r tuJ| Jcn.Ř|
strokovni litetraturi uporabljamo zanjo izraz on-pump, kar pomeni metodo z uporabo
črpalke za zunajtelesni krvni obtok (ZTKO). Ta metoda je povezana s signifikantnim
tvoc.r|on .. po.|cpo..t|vrc nc.c.rskc ckv..c |c ¯.v|c.|ov|| |r So|roscv|| pcJ.tk||
utrpi 1 do 5 % operirancev možgansko kap, pri 30 % pa lahko še tri mesece po operaciji z
nevropsihološkim testiranjem ugotovimo postoperativno disfunkcijo (PKD) (2, 3).
Danes je vse več govora o možnosti operacije s koronarnimi obvodi brez uporabe
srčnopljučnega obvoda – metodi brez uporabe črpalke za ZTKO, ki je prav tako v tuji
kot domači strokovni literaturi poznana. kot off - pump metoda. Gre za operacijo na
funkcionalnem srcu, pri kateri je tudi posegov na ascendentni aorti bistveno manj.
Dosedanje raziskave intraoperativnega monitoriranja možganskega krvnega pretoka
pričajo o njegovi izraziti spremembi pri obeh metodah operacije. Pri on-pump medoti
je možganska perfuzija (cerebral perfusion – CP) nepulzatilna in z izgubo fiksne
stopnje pretoka zaradi uporabe zunajtelesnega krvnega pretoka. Pri off-pump metodi
je cerebralna perfuzija pulzatilna, za katero pa je znano, da se poveča, ker jo spremlja
večje tveganje za možgansko okvaro. Ali to pomeni, da se je takemu tveganju mogoče
z izbiro off-pump metode izogniti (4). Toda tudi pri off-pump metodi lahko manipulacije
s srcem povzročajo intermitentno oslabitev srčnega delovanja, zmanjšanje iztisnega
deleža srca in zmanjšanje možganskega perfuzijskega pritiska, kar spremlja tveganje
za pomembno možgansko hipoksijo (5). Caplan in Hennerici ugotavljata, da bi lahko
bili možganski mikroembolusi nevarnejši za nastanek perioperativnega ishemičnega
možganskega dogodka od zmanjšanja možganskega perfuzijskega pritiska (6). Nekatere
raziskave kažejo, da se postoperativna disfunkcija pojavlja v enaki meri pri obeh načinih
koronarnega premoščanja, druge pa navajajo, da je njegovo pojavljanje pogostejše pri
on-pump metodi. Osnovni cilj dosedanjih in tudi naših kliničnih raziskav so: pogostnost
in stopnja možganske hipoperfuzije, delež možganskih mikroembolij pri metodah on-
pump in off-pump ter najpogostnejša klinična posledična dogajanja teh možganskih
hemodinamičnih sprememb.
Zagotovo je multimodalno intraoperativno možgansko monitoriranje krvnega pretoka
zelo pomembno za zmanjšanje tveganja možganskega dogodka pri miokardni
revaskularizaciji (7). Pomen medoperativnega spremljanja možganskega krvotoka
s transkranialno dopplersko ultrasonografijo (TCD US) je povsem jasen, saj omogoča
takojšnje, neposredno zaznavanje sprememb možganske hemodinamike (8). Prva
raziskava o pomenu te preiskovalne metode pri odkrivanju možganske mikroembolije
64 65
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
med operacijo je bila opravljena leta 1988 (9). Diegeler s sod. je leta 2000 poskušal
dokazati razliko med pomenom možganske hipoperfuzije in možganske mikroembolije
pri pojavljanju postoperativne disfunkcije pri metodah on-pump in off-pump(10).
Bolniki in preiskovalne metode
V prospektivno raziskavo smo doslej vključili 30 bolnikov s prvo revaskularizacijo
miokarda zaradi večžilne koronarne bolezni, med njimi je le en bolnik imel bolezen ene
koronarne arterije. Pol bolnikov (15) smo operirali po on-pump metodi, pol (15) pa po
off-pump metodi. Posebnih izključitvenih kriterijev nismo uporabili. Ogrožajoči dejavniki
za možganskožilno bolezen (MŽB) so bili v obeh skupinah bolnikov približno primerljivi,
pa tudi po povprečni starosti se bistveno niso razlikovali.
Pri vseh bolnikih smo preoperativno ugotavljali s tridimenzionalno ultrasonografijo
(3D US) aterosklerotične lehe v bifurkaciji skupne karotidne arterije (ACC) in začetnem
delu notranje karotidne arterije (ACI), ki pa niso povzročali hemodinamsko pomembne
zožitve arterije in so bili klinično nesimptomatični. Prav tako smo pri vseh bolnikih pred
operacijo s transkranialno dopplersko preiskavo preverili pretok v bazalnih možganskih
arterijah (TCD-evaluation). Intraoperativno smo spremljali hemodinamične spremembe
predvsem v začetnem delu srednje možganske arterije (SMA) ob upoštevanju normalne
vrednosti srednje hitrosti pretoka (MFV) v MCA 62 ± 12 cm/s (11). Pri tem smo uporabili
2noc.|o.crc (V|.: scrJc .p...tcv ¯..rs||rk 8000 ||noJ |r |cck| /tvs . vstcpcn
skozi temporalno akustično okno.
V večjem delu smo lahko pri monitoriranju uporabljali le eno sondo, ki smo jo
namestili na strani, kjer je bila s tridimenzionalno sonografijo ugotovljena sicer
hemodinamično nepomembna zožitev notranje karotidne arterije. Ročna namestitev
in monitoriranje pretoka sta bili potrebni zato, ker je bilo tako mogoče dobiti najboljši
transkranialni dopplerski signal, ki se sicer ob vsakem tudi manjšem premikanju glave
med operacijo izgubi. Seveda je takšen način monitoriranja zelo težaven in naporen,
poleg tega niti ne zagotavlja zanesljive ocene celokupne možganske hemodinamike.
Istočasno spremljanje hemodinamičnih sprememb v obeh intrakranialnih karotidnih
sistemih s pristopom skozi obe temporalni akustični okni omogoča šele novejši sistem
transkranialnih dopplerskih ultrasonografov. Poseben naglavni obroč, v katerega lahko
dobro pritrdimo dve transkranialni sondi, omogoča neprekidno spremljanje pretoka v
obeh srednjih možganskih arterijah. Monitoriranje karotidnega debla, v katerem so bile
prisotne aterosklerotične lehe, smo izvajali s tridimenzionalnim sonografom. Poseben
program M (mode) namreč poleg opazovanja karotidne lehe omogoča tudi prikaz
svetline notranje karotidne arterije in morebitno prisotnost emboličnih delcev, ki jih
navadno tvorijo hiperehogeni, odlomljeni delci aterosklerotične obloge iz aortne stene.
Morebitne možganske mikroembolije smo ugotovili s transkranialnim dopplerskim
nc.|tc.|..r|on v cb||k| p.o|cJr|| s|cr.|cv vo||ko |.kcst| (||c| |rtos|tv t..rs|ort s|cr.|s
– HITS) in z značilnim piskom.
Kognitivne funkcije smo ocenjevali z nevropsihološkim testiranjem en dan pred operacijo,
7 do 15 dni in tudi 1 mesec po njej. Podrobnejšo oceno posameznih kognitivnih funkcij
omogoča 9 podtestov, ki preverjajo: usmerjeno pozornost, ohranjanje pozornosti,
hitrost in ustreznost priklica starih spominskih sledi, novih spominskih sledi, hitrost in
asociativno povezanost toka mišljenja, receptivni in ekspresivni govor.
Rezultati
Srednje število koronarnih obvodov je bilo v obeh skupinah enako (p = 0,03). V skupini
15 bolnikov, operiranih po on-pump metodi, smo pri 9 ugotovili znake hipoperfuzije.
Izhodišče za hipoperfuzijo je vrednost MFV, ki je znašala 27 cm/s ali manj v srednji
možganski arteriji in trajala 4 do 9 min; v tem času je bila pri vseh bolnikih prisotna tudi
arterijska hipotenzija (od 80 /50 do 45/40 mm Hg).
V skupini 15 bolnikov, operiranih po on-pump metodi, smo pri 3 ugotavljali hipoperfuzijo
z vrednostjo MFV 20 do 27 cm/s, ki je trajala 49 min pri 3 bolnikih, pri 3 bolnicah pa 13
min in pri 3 bolnikih 4 min. Največ bolnikov je imelo hipoperfuzijo 10 do 15 cm/s, in sicer
v trajanju 3 do 32 min (sliki 1 in 2).
Slika 1. Transkranialni dopplerski
prikaz nepulzatilnega pre-
toka v srednji možganski
arteriji pri on-pump me-
todi (zgornji del slike), kjer
je izražena hipoperfuzija
(MFV 26 cm/s), medtem
ko amplituda (spodnji del
slike) ne odkriva prehod-
nih signalov velike jakosti
(HITS).
Slika 2. Transkranialni doppler-
ski prikaz pri off-pump
metodi, kjer je po rotaciji
in elevaciji srca prišlo do
izrazite, nekaj sekund
izražene hipoperfuzije z
vrednostjo MFV 9 cm/s.
V skupini off-pump pa smo zasledili le zelo kratkotrajno izrazito hipoperfuzijo 5 do 10
cm/s s trajanjem do 10 sekund, popolno prekinitev pretoka ali hudo hipoperfuzijo z
vrednostjo MFV 0 do 5 cm/s s trajanjem do 2 sekundi, in to le pri 2 moških in 3 ženskah.
Do teh izrazitih hemodinamičnih sprememb je prišlo neposredno po rotaciji in elevaciji
srca. V skupini on-pump smo le pri dveh bolnikih našli neposredno po sprostitvi stisnjenja
aorte ( declamping ) nekaj posameznih prehodnih signalov velike jakosti, v off-pump
skupini pa nobenega. Ocena kognitivnih funkcij po operaciji v primerjavi z oceno pred
njo je pokazala očiten upad predvsem hitrosti in ustreznega priklica novih spominskih
sledi v on-pump skupini, ki pa je bil v off-pump skupini pomembno manjši (sliki 3 in 4).
66 67
kc.cr..ro bc|o.r| (15: |st| .vtc. or.kc kct bcvJ. ||cc|. \|.sscv |r +ckcv.n. (16. 1. 18.
19) ugotavlja, da je off-pump operacija ob prisotnih navedenih dejavnikih tveganja veliko
bolj varna od on-pump načina. Poleg manjše pojavnosti postoperativne kognitivne
disfunkcije in cerebrovaskularnega insulta so nekateri avtorji poskušali potrditi tudi večjo
varnost off-pump metode še z nekaterimi drugimi kazalci. Tako je Kilger ugotavljal v off-
pump skupini 41-% manjše pooperativno sproščanje izoencima kreatin-kinaze tipa MB
kot v on-pump skupini (20). Magdi je poleg manjših vrednostih kreatinin-kinaze tipa MB
pri bolnikih, operiranih na funkcionalnem srcu, ugotovil tudi manjše vrednosti troponina
in mioglobina, hkrati pa tudi manjšo pogostnost pojavljanja atrijske fibrilacije (21). Dolgo
je prevladovalo prepričanje, da je treba iskati vzroke za pooperativne nevrološke zaplete
skupaj s postoperativno disfunkcijo v možganski mikroemboliji. Bolj kot makroembolusi, ki
navadno povzročijo cerebrovaskularni insult , so za postoperativno disfunkcijo odgovorni
mikroembolusi, ki lahko zamašijo žile manjšega premera, kot so arteriole in kapilare (22).
|cJcbrc kct b..bcut |o tuJ| '.ccbs s scJ ucctcv||. J. so 1.3 ° vso| p.o|cJr|| s|cr.|cv
velike jakosti pojavlja pri on-pump metodi, zlasti v določenih tveganih operativnih fazah,
kot sta stisnjenje in sprostitev stisnjenja aorte, torej bistveno več kot pri off-pump metodi
(23). Srčnopljučni obvod je torej enako pomemben vzrok za intraoperativno možgansko
mikroembolijo kot za možgansko hipoperfuzijo (10) (slika 5).
Toda, ali je možganska mikroembolija pri on-pump posegu dejansko pogostnejši
vzrok nevroloških zapletov? Po podatkih večjega števila avtorjev je tako pri pojavljanju
ishemičnih možganskih okvar v smislu prehodnega ishemičnega napada ali celo
možganske kapi. Difuzna možganska hipoperfuzija je prav tako zelo pomemben vzrok
za razvoj perioperativnih nevroloških zapletov, zlasti za razvoj postoperativne disfunkcije.
V naši dosedanji raziskavi smo ugotavili večjo pogostnost hipoperfuzije s posledičnim
postoperativnimi disfuncijami v on-pump skupini, zlasti pri bolnikih, pri katerih je bila
hipoperfuzija izrazita in dolgotrajna. Le en primer izrazite in dolgotrajne hipoperfuzije
se je razvil v možganskožilni dogodek. Slaba prekrvitev možganskega parenhima ob
izraziti arterijski hipotenziji pri on-pump metodi sproži ishemične kaskade, ki lahko
Slika 3. Pomemben pooperativni upad določenih kognitivnih funkcij pri on-pump metodi.
Slika 4. Pri off-pump metodi je upad istih kognitivnih funkcij pomembno manjši.
Slika 5. Intraoperativni tridimenzionalni ultrazvočni monitoring karotidnega debla na vratu: poseben
program M (mode) omogoča odkrivanje hiperehogenih delcev v pretoku skozi notranjo
karotidno arterijo pri sprostitvi stisnjenj aorte, ki povzročajo prehodne signale velike jakosti.
Razprava
Nevrološki zapleti po miokardni revaskularizaciji pomenijo še vedno precejšen problem.
Scarborough in sod. jih razvrščajo v dve vrsti: nevrološki zapleti tipa I vključujejo
možgansko kap, prehodni ishemični napad, komatozna ali stuporozna stanja, tip II
pa prizadetost kognitivnih funkcij, zmedenost ali agitiranost. Precej pogostnejši so
nevrološki zapleti tipa II (12). Vse dosedanje raziskave (in doslej tudi naša) kažejo, da
se postoperativna disfunkcija pojavlja pogosteje pri bolnikih, ki so bili operirani po on-
pump metodi. Diegeler navaja celo statistično pomembno razliko med on-pump in off-
pump skupinama (p = 0,0001) (10). Pogostnost postoperativne disfunkcije je največja v
prvih pooperativnih dnevih (50 do 80 %), po 6 tednih se zmanjša na 20 do 40 % in po 6
mesecih na 10 do 30 % (13, 14). Njena večja pojavnost v on-pump skupini, ki jo ugotavlja
vso voŘ .vtc.|ov. |o ..|tov.|. sovoJ. tuJ| r|orc ot|c|cskc pc|.sr|tov '.sr. |o v|cc. s|co.
znanih dejavnikov tveganja za operacijo, ki jih je predvsem pri zelo ogroženih bolnikih
opredelil Meharwal s sodelavci. Mednje spadajo večžilna koronarna bolezen, starost prek
70 let, oslabljena funkcija levega srca, svež miokardni infarkt, poprejšnji cerebrovaskularni
insult,, dolgotrajna sladkorna bolezen, ledvično popuščanje in ponovna operacija zaradi
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
68 69
povzročijo smrt možganske celice (sliki 3 in 4). V devetdesetih letih so Henze, Sthepan
in Sonntag ugotavljali, da ne obstaja pomembnejša razlika med varnostjo on-pump in
off-pump metodo (24). Takšnemu mnenju je pritrdilo še več drugih raziskav. V zadnjih
letih pa jih je vse manj. Randomizirana, dvojno slepa raziskava Karolaka in sod. sicer
ugotavlja, da ni moč prikazati večje prednosti ene od obeh metod (25), toda v zadnjih 8
letih je bistveno več raziskav pokazalo, da je off-pump metoda varnejša od drugih, tudi
v smislu preprečevanja miokardnega infarkta (26). Imren in sod. navajajo, da je mogoče
s predoperativno uporabo majhnih odmerkov betablokatorjev pri bolnikih, operiranih
na delujočem srcu, pomembno zmanjšati pogostnost perioperativne atrijske fibrilacije
(27). Prav tako je poznano, da zdravljenje s sinvastatinom pred on-pump operacijo
zmanjšuje število cirkulirajočih vnetnih pokazalcev (28). Operacije po on-pump metodi
pomenijo podaljšano sproščanje pentraksina 3 (PTX3), proteina, ki uravnava izločanje
tkivnega faktorja v humanih endotelijskih celicah in vpliva na proces trombogeneze ter
ishemične žilne bolezni (29). Zanimiv je Songov podatek, da predoperativno zdravljenje z
atorvastatinom signifikantno zmanjšuje pojavljanje postoperativne atrijske fibrilacije (AF)
v skup|r| c|punp cpo.|..rcov (30: ´.st|o|v |r scJ pc.cŘ.|c c |.bc||s.r|u vort.|ku|..ro
funkcije pri bolnikih, operiranih po off-pump metodi, ki so dobili pred dokončanjem
distalnega dela obvoda ( na aorto ) intrakoronarno 1 ml (0,1 mg) nikardipina (31). Pri
bolnikih z disfunkcijo levega ventrikla je off-pump metoda varnejša in uspešnejša kot on-
pump poseg (32). Vendar je treba upoštevati, da sta smrtnost in zbolevnost pri bolnikih
po akutnem miokardnem infarktu, ki so bili operirani po on-pump revaskularizacijski
metodi, manjši (33). Pri odločanju o izbiri ene izmed obeh metod s koronarnimi odvodi
je treba vedno skrbno pretehtati vsa doslej poznana dejstva, ki govorijo v prid prve ali
druge metode, zlasti pri ogroženih bolnikih.
Sklep
Rezultati naših dosedanjih raziskav kažejo podobno kot velike tovrstne raziskave po
svetu, da je možganska hipoperfuzija najpomembnejša intraoperativna hemodinamiča
sprememba, predvsem pri on-pump metodi, in da je tudi v večji meri odgovorna
za nevrološke perioperativne dogodke, zlasti za postoperativno disfunkcijo, kot pa
intraoperativna cerebralna mikroembolija. Ali to pomeni, naj bi metoda off-pump postala
izbirni poseg? Odgovor je zelo verjetno pritrdilen, vendar le, če je le-ta seveda možna,
predvsem pri ogroženih in starejših bolnikih. Preprečevanje postoperativne disfunkcije
je vsekakor pomembno, saj pomeni nedvomno boljšo kakovost bolnikovega življenja po
operaciji srca s koronarnimi obvodi.
Literatura
1 \ur.| |V. ¯.sJon|. O. |...cc. | |r scJ ´cnp..|scr c| t|o o..|v .osu|ts c| cc.cr..v ..to.v
bvp.ss c..|t|rc .|t| .rJ .|t|cut oxt..cc.pc.o.| c|.cu|.t|cr ¯|c..c ´..J|cv.sc Su.co.cr.
1995; 43: 320-5.
2 ¯.v|c. |V b..|r J.n.co Ju.|rc c..J|cpu|ncr..v bvp.ss /rr ¯|c..c Su.c. 1998. 65 20
-6.
3. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM in sod. Neurobehavioural sequelae of
c..J|cpu|ncr..v bvp.ss |.rcot. 1999. 353 16016
4 /rJo.scr ||. || ¯O. ||rJn..sc| ¯ |r scJ |rc.o.soJ oxt..co||u|.. b..|r ..to. .|to. cc.cr..v
..to.v bvp.ss c..|t|rc |s .vc|JoJ bv c|punp su.co.v ' ´..J|ct|c..c \.sc /rost|. 1999.
13: 698-702.
5. Lund C, Hol PK, Lundblad R in sod. Comparison of cerebral embolisation during off-pump
.rJ crpunp cc.cr..v ..to.v bvp.ss su.co.v /rr ¯|c..c Su.c. 2003. 6 650
6. Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link
bot.oor |vpcpo.|us|cr. onbc||sn. .rJ |sc|on|c st.cko /.c| |ou.c|. 1998. 55 14582
|cv|t.kv | |oJuc|rc t|o .|sk c| nvcc..J|.| .ov.scu|..|s.t|cr .o|ov.rco c| nu|t|rcJ.| b..|r
monitoring. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005; 9: 131-7.
8. Tetičkovič E, Košir G, Felser Rakovec Z in sod. Medoperativno ultrazvočno spremljanje
možganskega krvnega pretoka in pooperativno ugotavljanje kognitivne disfunkcije pri
operacijah z aortokoronarnimi obvodi. V: Tetičkovič E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na
možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 63-75.
9 ¯||o| /. |uss \. |.ps V |r scJ ¯..rsc..r|.| |cpp|o. scrcc..pv .s .r |rt..cpo..t|vo
p.ccoJu.o |r|t|.| oxpo.|orcos |r .c.tccc.cr..v bvp.ss cpo..t|cr /r.ost|os|st. 1988 3
256-6.
10. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F in sod. Neuromonitoring and nevrocognitive outcome
|r c|punp vo.sus ccrvort|cr.| cc.cr..v bvp.ss cpo..t|cr /rr ¯|c..c Su.c. 2000. 69
1162-6.
11. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording
c| |c. vo|cc|tv |r b.s.| co.ob..| ..to.|os ' |ou.csu.c. 1982. 5 694
12 Sc..bc.cuc| '|. \||to \. |..||us | |r scJ |u.c|cc|c cutccnos .|to. cc.cr..v ..to.v
bvp.ss c..|t|rc .|t| .rJ .|t|cut c..J|cpu|ncr..v bvp.ss Son|r..s |r ¯|c..c|c .rJ
´..J|cv.scu|.. Su.co.v. 2003. 15 5262
13 Vu.k|r 'V. V..t.ko 'S. buc|.u /V |r scJ / ..rJcn|.oJ stuJv c| t|o |r|uorco c| po.|us|cr
toc|r|ouo .rJ || n.r.conort st..tocv |r 316 p.t|orts urJo.cc|rc cc.cr..v ..to.v bv
p.ss su.co.v |ou.c|c|c.| .rJ cccr|t|vo cutccnos ' ¯|c..c ´..J|cv.sc Su.c. 1995. 110
349-62.
14. Newman MF, Schell RM, Croughwell N in sod. Pattern and time coruse of cognitive
Jvs|urc|tcr |c||c.|rc c..J|cpu|ncr..v bvp.ss /rost| /r.|c. 1993. 6 294
15 Vo|....| ¯S. V|sc.. +|. |c||| \ |r scJ O|punp nu|t|vosso| cc.cr..v ..to.v su.co.v |r
high–risk patients. Ann Thorac Surg, 2002: 74: 1353-7.
16 bcvJ \|. |os.| ||. ||..c ||| O|punp su.co.v Joc.o.sos pcstcpo..t|vo ccnp||c.t|crs
.rJ .oscu.co ut|||..t|cr |r t|o o|Jo.|v /rr ¯|c..c Su.c. 1999. 68 1490
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
70 71
1 ||cc| V. |...n.rcuk|.r ||. /b..|.n | |r scJ St.cko |r cctccor..|.rs urJo.cc|r cc.cr..v
..to.v su.co.v .|t| .rJ .|t|cut c..J|cpu|ncr..v bvp.ss /rr ¯|c..c Su.c. 2000. 69
1471-5.
18 \|.sscv ´|. |ovrocko ´S. ¯..v|ro |O |r scJ /cuto nvcc..J|.| |r|..ct|cr O|´/b |s .r
alternative approach for treatment. Heart Surg Forum, 2001; 4: 147-51.
19 +ckcv.r. ¯. b.unc..tro. |´. ´|c|ss..| / |r scJ O|punp vo.sus crpunp cc.cr..v
bvp.ss |r ||c| .|sk subc.cups /rr ¯|c..c Su.c. 2000. 0 154650
20 |||co. |. ||c||o. b. \o|s | |r scJ V..ko.s c| nvcc..J|.| |sc|on|. .|to. n|r|n.||v |rv.s|vo .rJ
ccrvort|cr.| cc.cr..v cpo..t|cr /rr ¯|c..c Su.c. 2000. 0 20238
21 V.cJ| ' O|punp cc.cr..v bvp.ss su.co.v |r so..c| c| .r |rJort|tv ´|.cu|.t|cr 2001.
104 : 1743-5.
22 V|.urc ¯. ¯cv.n. V. ¯..buc|| | |r scJ ¯||ckroJ |rt|n. c| t|o .c.t|c ..c| |s . .|sk |.ctc. |c.
st.cko .|t| cc.rc..v ..to.v bvp.ss c..|t|rc /rr ¯|c..c Su.c. 2000. 0 15650
23 '.ccbs /. |ovo||rc V. |c.st V |r scJ /|to..t|crs c| |ou.cpsvc|c|cc|c.| |urct|cr .rJ
co.ob..| c|uccso not.bc||sn .|to. c..J|.c su.co.v ..o rct .o|.toJ cr|v tc |rt..cpo..t|vo
microembolic events. Stroke, 1998; 29: 660-7.
24. Henze T, Stephan H, Sonntag H. Cerebral disfunction following extracorporeal circulation
|c. .c.tccc.cr..v bvp.ss su.co.v rc J||o.orcos |r rou.cpsvc|c|cc|c.| cutccnos .|to.
pulsatile versus nonpulsatile flow. Thorac Cardiovasc Surg, 1990; 38: 65-8.
25 |..c|.k \. ||.sc| ´. but| | |r scJ VoJ|un to.n cutccnos c| cc.cr..v ..to.v bvp.ss
c..|t su.co.v crpunp vo.sus c|punp .osu|ts |.cn . ..rJcn|.oJ ccrt.c|oJ t.|.| /n
|o..t '. 200. 153 68995
26 '.|.| /. +urus /. /bu|...n /V |r scJ ´c.cr..v ..to.v b.vp.ss c..|t|rc cr bo.t|rc |o..t
|cos |t p.cv|Jo supo.|c. nvcc..J|.| p.oso.v.t|cr t|.r ccrvort|cr.| toc|r|ouo` S.uJ| VoJ
'. 200. 28 84854
2 |n.or +. borscr //. ¯c.| |r scJ |.ocpo..t|vo bot.b|ccko. uso .oJucos .t.|.| |b.|||.t|cr |r
c|punp cc.cr..v bvp.ss su.co.v /|¯ ' Su.c. 200. 42932
28. Chello M, Anselmi A, Spadaccio C in sod. Sinvastatin increases neutrophil apoptosis and
.oJucos |r|.n.tc.v .o.ct|cr .|to. cc.cr..v su.co.v /rr ¯|c..c Su.c. 200. 83 13480
29 |uros |. |crskv \ |c|.ckcv. V |r scJ ¯|o |crc port..x|r 3 |r c..J|.c su.co.v J|st|rct
.ospcrsos |r crpunp .rJ c|punp p.t|orts Sc.rJ ´..J|cv.sc '. 200. 41 119
30 Scrc +b. Or +|. ||r '| |r scJ ¯|o o|octs c| .tc.v.st.t|r cr t|o cccu.orco c| pcstcpo..t|vo
.t.|.| |b.|||.t|cr .to. c|punp cc.cr..v ..to.v bvp.ss c..|t|rc su.co.v /n |o..t '. 2008.
156 (2): 373.
31 ´.st|o|v |/. |o|||pp| \. |.kcr|s ´ |r scJ ¯|o o|octs c| |rt..cc.cr..v r|c..J|p|ro cr
vort.|cu|.. Jvr.n|cs .rJ |urct|cr |r p.t|orts urJo.cc|rc c|punp cc.cr..v ..to.v bv
p.ss c..|t su.co.v ' ´..J|ct|c..c \.sc /rost|. 2008. 22 1928
32 V.scun| V. S.|J| V|. |cst.n| | |r scJ O|punp cc.cr..v ..to.v bvp.ss c..|t|rc |r |o|t
vort.|cu|.. Jvs|urct|cr /s|.r ´..J|cv.sc ¯|c..c /rr. 2008. 16 1620
33 V|v.|... |. V.tsun. /. ¯.konu.. | |r scJ Orpunp bo.t|rc |o..t cc.cr..v ..to.v bvp.ss
c..|t|rc .|to. .cuto nvcc..J|.| |r|..ct|cr |.s |c.o. nc.t.||tv .rJ nc.b|J|tv ' ¯|c..c
Cardiovasc Surg, 2008; 135: 521-6.
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH
ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS
Ale Algra
Univerzitetni klinični center Utrecht, Julius Center
za medicinsko znanost in osnovno oskrbo, PO Box
85500, 3508 GA Utrecht, Nizozemska
7
Uvod
N
edavno so bili objavljeni izsledki raziskave PRoFESS (Prevention Regimen for
|||oct|vo|v .vc|J|rc SoccrJ St.ckos:. k| sc ||| p.oJ cb|.vc p.v|Ř p.oJst.v||| r. |v.cpsk|
konferenci o možganski kapi v Nici maja 2008 (1).Raziskavo so izvedli v obliki velikega
multicentričnega kliničnega preskušanja. Zajela več kot 20.000 bolnikov z nedavno
(večinoma pred manj kot tremi meseci) ishemično možgansko kapjo, ki je bila praktično
pri vseh nekardioembolična. Raziskava je imela dva primerjalna dela, ki so ju proučevali
sočasno. V prvem delu so uporabili dva režima zdravljenja z antikoagulanti, v drugem
pa telmisartan v primerjavi s placebom (2). Pričujoča obravnava podatkov se nanaša
samo na primerjavo kombinacije acetilsalicilne kisline (Aspirina 25 mg) in dipiridamola s
podaljšanim sproščanjem (200 mg) (ASK-ERDP), dvakrat na dan, in klopidogrela (75 mg),
enkrat na dan. Za primarni izid je veljala ponovitev možganske kapi, za sekundarni pa
sestavljeni dogodek, kot ga opredeljuje raziskovalna skupina AntiPlatelet Trialists, in sicer
žilna smrt, neusodni miokardni infarkt ali neusodna možganska kap. Srednji čas sledenja
je bil 2,5 leta. Med bolniki, ki so jemali kombinacijo ASK-ERDP, jih je ponovno možgansko
kap doživelo 916 (primarni izid), med bolniki, ki so jemali klopidogrel, pa 898. Torej je
bilo razmerje tveganja (RT) 1,01 (95-odstotni interval zaupanja (IZ), 0,92 do 1,11). V obeh
skupinah je bilo 1333 žilnih dogodkov (možganska kap, miokardni infarkt ali žilna smrt);
razmerje tveganja je bilo 0,99 (95-odstotni IZ, 0,92 do 1,07), ustrezno relativno zmanjšanje
tveganja (RZT) pa 1 % (95-odstotni IZ, - 7 % do 8 %). V skupini, ki je jemala kombinacijo
ASK-ERDP, se je pojavilo več večjih krvavitev (419) kot v skupini, ki je jemala klopidogrel
(103; RT, 1,42 %; 95-odstotni IZ, 1,11 do 1,83). Pri terciarnem izidu, ‘možganska kap ali večja
krvavitev’, je bilo razmerje tveganja 1,03 (95-odstotni IZ, 0,95 do 1,12). Bolniki, ki so jemali
kombinacijo ASK-ERDP, so pogosteje zgodaj prenehali jemati preskušano zdravilo (29,1
%) kot bolniki, ki so jemali klopidogrel (22,6 %; 6,5-odstotna razlika; IZ, 5,3 % do 7,7 %).
Zaradi glavobola je preskušano zdravilo trajno prenehalo jemati 593 bolnikov v skupini s
kombinacijo ASK-ERDP, v skupini s klopidogrelom pa 87 (5,0-odstotna razlika; 4,5 do 5,5
%). Avtorji so ugotovili, da je raziskava PRoFESS pokazala podoben odstotek ponovitev
možganskih kapi in žilnih dogodkov pri obeh režimih zdravljenja in tudi podobno neto
korist zdravljenja, če upoštevamo sestavljeni izid, opredeljen kot ponovitev možganske
kapi ali večja krvavitev.
Prejšnje raziskave o antitrombotikih
Sekundarno preprečevanje novih žilnih dogodkov z antitrombotiki po prehodnem
ishemičnem napadu ali manjši ishemični možganski kapi arterijskega izvora je brez
dvoma upravičeno. Letna ogroženost zaradi novega žilnega dogodka je 4- do 11-
odstotna (3), pri čemer Aspirin, ki je dolgo veljal za standardno zdravilo za preprečevanje
72 73
POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS
ponovitev, zmanjša tveganje le za 13 % (4).Torej so potrebovali močnejšo učinkovino,
zato je več raziskovalcev začelo proučevati nove načine preprečevanja ponovitev žilnih
dogodkov. Učinkovitost peroralnih antikoagulantov so proučevali v raziskavah SPIRIT
(mednarodno normalizirano razmerje, 3,0 do 4,5), WARSS (mednarodno normalizirano
razmerje, 1,4 do 2,8) in ESPRIT (mednarodno normalizirano razmerje, 2,0 do 3,0) (5-7),
vendar nobena od njih ni pokazala, da so antikoagulanti učinkovitejši od Aspirina. Očitno
je bilo celo, da zelo intenzivno zdravljenje zaradi prevelikega števila večjih krvavitev ni
varno (5). V uvodnem besedilu v članku o raziskavi ESPRIT so tako menili, da mora ‘ostati
krsta zaprta’, dokler ne bodo odkrili antikoagulantov, ki povzročajo manj krvavitev (8).
Zdravljenje s protitrombocitnimi zdravili so proučevali v več velikih raziskavah. V tabeli
1 je povzetek učinkov zdravljenja na žilne dogodke in zaplete z večjimi krvavitvami. V
raziskavi CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) so
primerjali klopidogrel v dnevnim odmerku po 75 mg in 325 mg Aspirina pri bolnikih z
ishemično možgansko kapjo, ki ni povzročila nezmožnosti. V tej raziskavi se je relativno
tveganje zmanjšalo (RRR) za 7 % (95-odstotni IZ, - 6 % do 19 %) (9). Če so upoštevali tudi
bolnike, ki so imeli ob sprejemu v raziskavo periferno arterijsko bolezen ali miokardni
infarkt, je bil učinek zdravljenja enako velik (RZT, 8,7 %) in ravno še statistično značilen
(95-odstotni IZ, 0,3 % do 16,5 %).
V raziskavi MATCH so primerjali dodatno dajanje Aspirina (75 mg) ob klopidogrelu (75
mg) z jemanjem samega klopidogrela (75 mg) in ugotovili, da se je relativno tveganje
(RZT) ob kombinaciji Aspirina in klopidogrela zmanjšalo za 6 % (95-odstotni IZ, - 7 % do
17 %) (10). Tudi v raziskavi CHARISMA so proučevali Aspirin in klopidogrel, vendar je bil v
njej Aspirin primerjano zdravilo (11). Poročali so o 7-odstotnem relativnem zmanjšanju
tveganja (95-odstotni IZ, - 5 % do 17 %) pri bolnikih s klinično obliko žilne bolezni in
bolnikih, ki so imeli do takrat le veliko tveganje za žilno bolezen. V raziskavah MATCH
in CHARISMA je bilo več krvavitev ob kombinaciji Aspirina in klopidogrela kot med
samostojnim jemanjem enega ali drugega zdravila (preglednica 1) (19, 11), kar izniči
koristi kombinacije, če upoštevamo žilne dogodke.
\ ...|sk.v| |S|S2 (|u.cpo.r St.cko |.ovort|cr StuJv: sc ucctcv|||. J. |o kcnb|r.c||.
ASK-ERDP pri enakem režimu odmerjanja, kot so ga uporabili v raziskavi PRoFESS, jasno
učinkovitejša od samega Aspirina (2-krat 25 mg na dan). Relativno zmanjšanje tveganja
je bilo 24-odstotno (95-odstotni IZ, 10 % do 35 %) (12, 13). Ker štiri prejšnje raziskave
niso pokazale takšne koristi kombinacije ASK-ERDP (14), so raziskovalci v raziskavi
ESPRIT (European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) ponovili
enako primerjavo zdravljenja. V njej se je relativno tveganje zmanjšalo za praktično enak
odstotek, in sicer za 22 % (95-odstotni IZ, 3 % do 37 %) (15).
Tabela 1. Učinki zdravljenja z različnimi režimi dajanja protitrombotičnih zdravil v novejših
raziskavah o sekundarnem preprečevanju možganske kapi.
*Ocenjeno na naslednji način: (št. bolnikov – 0,5*število smrti)*srednji čas sledenja (v letih).
† Dipiridamol s podaljšanim sproščanjem (ER) je jemalo 83 % bolnikov, ki so jemali dipiridamol.
KLO = klopidogrel; ASK = acetilsalicilna kislina; ER-dip = dipiridamol s podaljšanim sproščanjem,
RZT = relativno zmanjšanje tveganja; RT = relativno tveganje; IZ = interval zaupanja
Zdravljenje (dnevni
odmerki)
Število. bolnikov in
bolnik-leta
Število žilnih
dogodkov in
letne stopnje
Razlika
v letni
ogroženosti
(95-% IZ)
Raziskava Indeks
Referenčno
zdravilo
Indeks
Referenčno
zdravilo
Indeks
Referenčno
zdravilo
RZT (95-%
IZ)
RT (95-%
IZ)
večje
krvavitve
CAPRIE 9599 9586 939 1021 0,50 % 8,7 % 0,88
CAPRIE-
stroke
stratum
KLO, 75 mg
ASK 325
mg
17,636 17,519 5,32 % 5,83 % (0,01 do 1,00)
(0,3 do
16,5)
(0,70 do
1,12)
stratum
KLO, 75 mg
KLO, 75
mg +
ASK 325
mg
3233
6054
3797
3198
5979
3802
433
7,15 %
445
461
7,71 %
473
0,56 %
(- 0,42 do 1,53)
0,54 %
7,3 %
(- 5,7 do
18,7)
5,9 %
1,9
MATCH
ASK, 75 mg
KLO, 75
mg +
KLO, 75 mg
ASK, 75 do
162
~ 5362*
7802
~ 5349*
7801
8,30 %
534
8,84 %
573
(- 0,57 do 1,65)
0,23 %
(- 7,1 do
17,3)
7,1 %
(1,39 do
2,76)
1,43
CHARISMA
ASK, 75 do
162 mg
ASK, 50
mg +
ASK, 75 do
162 mg
~ 17.582*
1650
~ 17.534*
1649
3,04 %
246
3,27 %
314
(- 0,14 do 0,60)
2,47 %
(- 4,6 do
17,4)
23,5 %
(1,20 do
1,71)
1,35
ESPS-2
ER-DIP 400
mg
ASK, 30 do
325 mg +
ASK, 50 mg
ASK, 30 do
325 mg
~ 3054*
1363
~ 2984*
1376
8,06 %
149
10,52 %
192
(0,93 do 4,01)
0,96 %
(9,5 do
35,2)
22 %
(0,76 do
2,40)
0,67
ESPRIT
ER-DIP, 400
mg†
ASK, 50
mg +
4498
10.181
4495
10.151
3,31 %
1333
4,27 %
1333
(0,15 do 1,76)
0,02 %
(3 do 37)
1 %
(0,44 do
1,03)
1,15
PRoFESS
ER-DIP, 400
mg
KLO, 75 mg ~ 23.786* ~ 23.711* 5,60 % 5,62 % (- 0,41 do 0,44) (- 7 do 8)
(1,00 do
1,32)
Če so zbrali podatke iz vseh raziskav o kombinaciji ASK-ERDP v primerjavi s samim
Aspirinom, je bilo relativno zmanjšanje tveganja 18 % (95-odstotni IZ, 9 % do 26 %) (5).
18 – 7 = 1?
V metaanalizi podatkov o primerjavi med ASK-ERDP in Aspirinom se je relativno
tveganja za žilne dogodke zmanjšalo za 18 % (15). V raziskavi CAPRIE pa je bila korist
zdravljenja 7-odstotna v prid klopidogrela v primerjavi z enakim standardnim dajanjem
Aspirina (9). Enostaven izračun pokaže, da je RRR pri kombinaciji ASK-ERDP v primerjavi
s klopidogrelom 18 – 7 = 11 %. Izračun je zares zelo poenostavljen, saj na primer ne
upošteva količine dokazov za dve primerjani sestavini. Toda z veliko natančnejšo metodo,
in sicer spletno metaanalizo, so ocenili, da je korist kombinacije ASK-ERDP v primerjavi s
koristjo klopidogrela celo večja, saj je bilo relativno zmanjšanje obetov 16-odstotno (16).
Podatki iz teh posrednih primerjav se močno razlikujejo od le 1-odstotnega zmanjšanja
relativnega tveganja, o katerem so poročali v raziskavi PRoFESS pri neposredni
74 75
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
Ko ocenjujemo, ali so razlike med PRoFESS in drugimi raziskavami pomembne za
pojasnitev nepričakovanih izsledkov prve, so lahko podskupinske analize v pomoč. Kot je
za takšne analize običajno, je treba biti pri tolmačenju podatkov previden. Podskupinske
analize primarnega izida v raziskavi PRoFESS (ponovitev možganske kapi) niso odkrile
razlik v razmerju tveganja med preizkušanci različnih etničnih pripadnosti. Bilo je nekaj
podatkov, ki so kazali na večjo učinkovitost kombinacije ASK-ERDP pri bolnikih brez
hipertenzije in tistih, ki so jih sprejeli v raziskavo v desetih dneh po pojavu možganske
kapi, ki je bila vključitveno merilo. Pri bolnikih, ki so imeli na začetku raziskave bolezen
velikih arterij, in onimi, ki so imeli bolezen malih arterij, je bilo razmerje tveganja
nekoliko različno. Kazalo je na večje koristi zdravljenja s klopidogrelom v prvi skupini in s
kombinacijo ASK-ERDP pri bolnikih z boleznijo malih žil, vendar razlike niso bile statistično
značilne. Zanimivo bi bilo vedeti, ali sta se režima zdravljenja razlikovala po učinkih na
obliko ponovljene možganske kapi (mala ali velika žila). Toda do zdaj objavljena poročila
teh podatkov ne vsebujejo.
Ali bi lahko bili izsledki raziskave PRoFESS slučajni? Pri relativnem zmanjšanju tveganja
(RRR) za žilne dogodke je imel 95-odstotni IZ razpon od –7 do +8. Ta razpon ne zajame
niti enostavne posredne ocene, ki je 11 %, niti natančnejše posredne ocene, ki je 16 %.
Toda pri slednji sami je bil 95-odstotni IZ 3 % do 27 % (16). Izsledki bi torej lahko bili
slučajni.
Pomen izsledkov
Čeprav je od predstavitve izsledkov raziskave PRoFESS minilo že nekaj časa, ne bi bilo
dobro, če bi na njihovi podlagi prehitro sklepali, saj bo treba odgovoriti še na precej
vprašanj o tolmačenju raziskave. Postopek urejanja podatkov še poteka. Kljub temu je na
voljo že nekaj podatkov za prvi premislek o pomenu izsledkov te raziskave za smernice o
zdravljenju. Veljavne ameriške in evropske smernice navajajo, da sta priporočeni zdravili
kombinacija ASK-ERDP in klopidogrel, vendar nobenemu načinu ne dajejo prednosti (18,
19). Menim, da ni potrebe, da bi po raziskavi PRoFESS obstoječe smernice spreminjali.
Pravzaprav sodim, da je zdaj na voljo še več razlogov v prid enakovrednosti obeh načinov
preprečevanja, kot jih je bilo prej. Uporaba obeh zdravil bo v prihodnje med drugim
verjetno odvisna tudi od presoje lokalnih ekonomskih vidikov. Nove analize stroškovne
učinkovitosti so lahko v pomoč pri odločanju.
Sklep
Vprašanje, na katerega še nimamo odgovora, je, ali naj po ponovni možganski kapi
nadaljujemo s prvotnim režimom dajanja protitrombotičnega zdravila, ali kombinacije
ASK-ERDP ali klopidogrela. To klinično dilemo bi bilo vredno proučiti v klinični raziskavi.

primerjavi kombinacije ASK-ERDP in klopidogrela. Kaže tudi, da se razhajajo tudi podatki
(preglednica 1, desni stolpec) o večjih krvavitvah iz posrednih in neposrednih primerjav
zdravljenja s kombinacijo ASK-ERDP in klopidogrelom. Prvi ne dajejo veliko dokazov
o tem, da povzročata načina zdravljenja različno veliko krvavitev, medtem ko kaže
neposredna primerjava na več večjih krvavitev (RT, 1,15; 95-odstotni IZ, 1,00 do 1,32) in
možganskih krvavitev (RT, 1,42; 95-odstotni IZ, 1,11 do 1,83) pri kombinaciji ASK-ERDP
kot pri klopidogrelu. Kako bi lahko ta razhajanja pojasnili? Ali naj posredne primerjave
zavržemo, kot so storili raziskovalci v raziskavi PRoFESS v svojem ‘Razpravljanju’? To bi
bilo preveč enostavno. V ustreznih razmerah so lahko posredne primerjave uporabne
(16). Med najpomembnejšimi pogoji za zanesljivo posredno primerjavo je primerljivost
bolnikov in oblik raziskav. Seveda morajo imeti raziskave tudi veljavno obliko in izvedbo,
to je, upoštevati morajo ustrezna merila za primerljivost skupin bolnikov in pridobivanje
informacij (17). Kako bi torej lahko pojasnili nepričakovane izsledke raziskave PRoFESS?
Režimi dajanja zdravil so bili v raziskavah CAPRIE, ESPS2, ESPRIT in PRoFESS zelo podobni
(tabela 1). Tukaj torej razlage ni mogoče najti. Ali morda v štirih ključnih raziskavah niso
bili primerljivi bolniki? V tabeli 2 je naštetih več značilnosti bolnikov, ki so jih te raziskave
zajele. Porazdelitve po starosti in spolu so večinoma podobne, toda v raziskavi PRoFESS
je bilo manj bolnikov belcev. Veliko jih je izviralo iz Azije. V raziskavo PRoFESS so zajeli
po metodi naključne izbire več bolnikov kmalu po dogodku, ki je bil pogoj za vključitev
v raziskavo (40 % v 10 dneh), kot v drugih raziskavah, poleg tega je bilo v njej tudi
nekoliko več bolnikov s hipertenzijo. V raziskavi PRoFESS je skupni odstotek dogodkov
(5,6 %) med njihovim številom v raziskavah ESPS-2 (9,3 %) in ESPRIT (3,8 %). V slednjih
dveh raziskavah je bilo relativno zmanjšanje tveganja podobno veliko kljub tem precej
različnim odstotkom dogodkov.
Tabela 2. Značilnosti štirih ključnih raziskav.
*Bolniki v raziskavi CAPRIE, ki so imeli samo možgansko kap.
† vključeni po metodi naključne izbire v obdobju 10 dni po dogodku
‡ v skladu z opredelitvami v posameznih raziskavah
mRS = modificirana Rankinova lestvica; ŽD = žilni dogodek
CAPRIE* ESPS-2 ESPRIT PRoFESS
Leto objave 1996 1996 2006 2008
Srednja starost, leta 65 67 63 66
Moški, % 64 58 65 64
Belci, % 91 ~ 100 84 57
Dogodek – naključna izbira < 7 dni, % nekaj nekaj 11 40†
mRS > 2, % 31 6 24
Podtip možganske kapi, ‡ %
bolezen velikih žil
bolezen malih žil
drugo/neznana
27,520
39,4
33,1
30,5
50,3
19,2
28,6
52,1
19,4
Hipertenzija, % 65 61 59 74
Možganska kap v anamnezi, % 18 11 18
Sladkorna bolezen v anamnezi, % 26 15 18 28
Odstotek ŽD, %/leto 7,4 9,3 3,8 5,6
76 77
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
Literatura
1 S.ccc ||. ||oro. |´. +usu| S|r scJ. .. ||c||SS StuJv ´.cup /sp|.|r .rJ
oxtorJoJ.o|o.soJ|pv.|J.nc|o vo.sus c|cp|Jcc.o| |c. .ocu..ort st.cko | |rc| ' VoJ. 2008.
359:1238-51.
2 ||oro. |´. S.ccc |. +usu| S. .. Stoo.|rc ´cnn|ttoo .rJ ||c||SS StuJv ´.cup |.t|cr.|o.
design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two
.rt|t|.cnbct|c .oc|nors (. |xoJJcso ccnb|r.t|cr c| oxtorJoJ.o|o.so J|pv.|J.nc|o
plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the
|.ovort|cr |oc|nor |c. ||oct|vo|v /vc|J|rc SoccrJ St.ckos ¯.|.| (||c||SS: ´o.ob.cv.sc
Dis, 2007; 23: 368-80.
3 /|c.. /. v.r ´||r ' /sp|.|r .t .rv Jcso .bcvo 30 nc c|o.s cr|v ncJost p.ctoct|cr .|to.
co.ob..| |sc|.on|. ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 1996. 60199
4 /|c.. /. v.r ´||r ' ´unu|.t|vo not..r.|vs|s c| .sp|.|r o|c.cv .|to. co.ob..| |sc|.on|. c|
..to.|.| c.|c|r ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 1999. 66255
5 ¯|o St.cko |.ovort|cr |r |ovo.s|b|o |sc|on|. ¯.|.| (S||||¯: StuJv ´.cup / ..rJcn|.oJ t.|.|
of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann
Neurol, 1997; 42: 857-65.
6 Vc|. '|. ¯|cnpscr '|. |.... |V |r scJ... t|o \..|..|r/sp|.|r |ocu..ort St.cko StuJv
Group. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic
st.cko | |rc| ' VoJ. 2001. 345 144451
¯|o |S|||¯ StuJv ´.cup VoJ|un |rtors|tv c..| .rt|cc.cu|.rts vo.sus .sp|.|r .|to. co.ob..|
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2007;
6:115-24.
8 ||k|rJ VS /rt|cc.cu|.t|cr |c. soccrJ..v st.cko p.ovort|cr .rct|o. r.|| |r t|o cc|r`
Lancet Neurol, 2007; 6:97-9.
9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in
Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). Lancet,1996; 348: 1329-39.
10 ||oro. |´. bcccuss|.vskv '. b..ss |V|r scJ /sp|.|r .rJ c|cp|Jcc.o| ccnp..oJ .|t|
clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
patients (MATCH): randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364:
331-7.
11. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W in sod. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
p.ovort|cr c| .t|o.ct|.cnbct|c ovorts | |rc| ' VoJ. 2006 . 354 1061
12 ||oro. |´. ´ur|. |. |c.bos ´. S|vor|us '. Snots |. |c.ort|.| / |u.cpo.r St.cko |.ovort|cr
StuJv 2 ||pv.|J.nc|o .rJ .cotv|s.||cv||c .c|J |r t|o soccrJ..v p.ovort|cr c| st.cko '
Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
13 /rcrvncus |u.cpo.r St.cko |.ovort|cr StuJv 2 ||c.cv .rJ s.|otv J.t. ' |ou.c| Sc|.
1997; 151(suppl): S1–S77.
14 /|c.. /. v.r ´||r '. |cuJst..| |' SoccrJ..v p.ovort|cr .|to. co.ob..| |sc|.on|. c| p.osunoJ
..to.|.| c.|c|r |s .sp|.|r st||| t|o tcuc|stcro` ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 1999. 66
557-9.
15 ¯|o |S|||¯ StuJv ´.cup /sp|.|r p|us J|pv.|J.nc|o vo.sus .sp|.|r .|cro .|to. co.ob..|
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1665-
73.
16 ¯|||s \. |onnors |. ||ou.s S |ot.c.k not..r.|vs|s s|nu|t.rocus not..r.|vs|s c|
ccnncr .rt|p|.to|ot .oc|nors .|to. t..rs|ort |sc|.on|c .tt.ck c. st.cko |u. |o..t '. 2008.
29: 1086-92.
1 |.rJcn|.oJ t.|.|s \ ´.cbboo ||. |cos /\. u. ´||r|c.| |p|Jon|c|ccv |.|rc|p|os. Vot|cJs.
.rJ /pp||c.t|crs |c. ´||r|c.| |oso..c| 1st oJSuJbu.v. V/ 'cros .rJ b..t|ott |ub||s|o.s.
2008: 270-87.
18 /J.ns |'. /|bo.s ´. /|bo.ts V' |r scJ |pJ.to tc t|o /|///S/ .occnnorJ.t|crs |c. t|o
prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke, 2008; 39:
1647-52.
19. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack
2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.
20 /.|osor V'. /|c.. /. |.ppo||o |' /rt|p|.to|ot J.ucs |r t|o soccrJ..v p.ovort|cr c| st.cko
J||o.ort|.| o|c.cv |r |..co vo.sus sn.|| vosso| J|so.so` / subc.cup .r.|vs|s |.cn |S|S2
Stroke, 2006; 37: 134-8.
79
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO
ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
Bojana Žvan
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
8
Uvod
M
ožganskožilne bolezni so drugi vzrok umrljivosti v svetu in tretji v Evropi, hkrati
pa veljajo za vodilni vzrok oviranosti (1, 2). Delež ishemične možganske kapi (IMK)
je 75 do 80 % vseh oblik možganskih kapi, v Združenih državah Amerike pa celo več
kot 90 % (3). Stroški, povezani z možganskožilnimi boleznimi, so med najvišjimi v svetu.
Ocenjujejo, da je 20 do 50 % ishemičnih možganskih kapi in prehodnih ishemičnih
napadov (TIA) posledica zožitve karotidne arterije ali njene zapore (3, 4).
Epidemiologija možganskožilnih bolezni v Sloveniji
Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja se v Sloveniji v zadnjih letih zdravi zaradi
možganskožilnih bolezni okoli 4400 oseb letno, okoli 2100 jih umre. Delež možganske
kapi znaša okoli 10 % vseh smrti in v Sloveniji zavzema tretje mesto kot njihov vzrok.
Zaradi staranja prebivalcev se stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi vsakih pet let
podvoji. V posameznih starostnih skupinah moški umirajo pogosteje kot ženske, razlika
pa je najizrazitejša v starosti do 65. leta. Ženske zbolevajo za možgansko kapjo starejše
kot moški. Umrljivost zaradi možganske kapi povsod v svetu in tudi v Sloveniji blago
upada. V zadnjih devetih letih se je zmanjšala za nekaj manj kot 20 % (5, 6).
Evropske smernice za preventivo ishemične
možganske kapi
Članek predstavlja nove izpopolnjene Evropske smernice za preventivo ishemične
možganske kapi in prehodnega ishemičnega napada. Razlika med njima zadnja leta ni
več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je
ishemična možganska kap skupina nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora, ki
trajajo več kot 24 ur, prehodni ishemični napad pa skupina žariščnih nevroloških znakov
žilnega izvora, ki trajajo manj kot 24 ur.
Smernice so pripravili člani EUSI (European Stroke Initiative) in ESO (European
Stroke Organisation). Prevedene so v vsaj deset evropskih jezikov (7).
Možganska kap ni samo vodilni vzrok umrljivosti in zbolevnosti v svetu (9) ter prvi vzrok
dolgotrajne oviranosti, je tudi drugi vzrok demence, pogost vzrok epilepsije pri starejših
in depresije. Med vzhodnimi in zahodnimi evropskimi državami so še vedno velike razlike
v incidenci in prevalenci možganske kapi. Do teh razlik prihaja zaradi večje pojavnosti
arterijske hipertenzije in drugih dejavnikov tveganja v državah Vzhodne Evrope (10, 11, 12).
80 81
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
Tabela 1. Razvrstitev dokazov za diagnostična in terapevtska merila (8).
Tabela 3. Nadzor dejavnikov tveganja.
Primarna preventiva
Namen primarne preventive je zmanjšati tveganje za možgansko kap pri
nesimptomatičnih osebah.
Razred Shema diagnostičnih meril Shema terapevtskih meril
Razred I
Prospektivna raziskava
pri širokem spektru oseb,
pri katerih uporabljamo
definicijo ‘zlati standard’ ob
dvojno slepem preverjanju.
'.sor Jck... pcv.ot |. Jcb.c |.voJor||
randomiziranih kontroliranih (kliničnih) raziskav,
z dovolj veliko statistično močjo: temelji na
multicentričnih raziskavah, metaanalizah izbranih
raziskav po kriteriju kakovosti.
Podpora iz dobro izvedenih randomiziranih
kontroliranih kliničnih raziskav z dovolj veliko
statistično močjo: temelji na dobro izvedenih
raziskavah v enem ali več centrih, metaanalizah z
izborom raziskav po kriteriju kakovosti.
Razred II
Prospektivna raziskava pri
ozkem spektru oseb ali dobro
zasnovana retrospektivna
raziskava pri širokem spektru
oseb z znano diagnozo (‘zlati
standard’), ki jih primerjamo
s širokim spektrom oseb ob
dvojno slepem preverjanju.
Podpora iz dobro izvedenih kohortnih opazovalnih
raziskav: temelji na prospektivnih raziskavah kohort
ali registrov, ali metaanalizah kohortnih raziskav.
Razred III
Podpora iz retrospektivnih
raziskav pri ozkem spektru
preiskovanih oseb in
kontrolne skupine ob dvojno
slepem preverjanju.
Podpora iz slabo kontroliranih ali nekontroliranih
raziskav: ki so randomizirane, vendar z eno ali več
napakami, ki lahko vplivajo na rezultat.
Podpora iz opazovalnih raziskav z možno napako.
Podpora iz serije primerov ali poročil o primerih.
Sporen dokaz v prid priporočilu.
Razred IV
Podpora iz nekontroliranih
raziskav, serij primerov,
posameznih primerov,
lasten konsenz izvedenca ali
delovne skupine.
Podpora iz nekontroliranih raziskav, serij primerov,
posameznih primerov, lasten konsenz izvedenca
ali delovne skupine.
Raven A
Zahteva vsaj eno prepričljivo raziskavo iz razreda I ali vsaj dve raziskavi razreda
II.
Raven B
Zahteva vsaj eno prepričljivo raziskavo iz razreda II ali pridruženo raziskavo
razreda III.
Raven C Zahteva vsaj dve raziskavi razreda III.
Dobra klinična
praksa (DKP)
Priporočila temeljijo na izkušnjah skupine, ki razvija smernice.
Običajno temelji na dokazih razreda IV, kar pomeni veliko klinično
nezanesljivost.
Priporočila
1.
Priporočamo redno nadzorovanje krvnega tlaka. Uravnavamo ga s spremembo življenjskega
sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred I, Raven A) do normalne vrednost
120/80 mm Hg (Razred IV, DKP). Za bolnike s povišanim krvnim tlakom (120 do 139/80 do
90 mm Hg), s srčnim popuščanjem, miokardnim infarktom, sladkorno boleznijo in kronično
ledvično odpovedjo priporočamo zdravljenje z zdravili (Razred I, Raven A).
2.
Priporočamo redne nadzore krvne glukoze. Uravnavamo jo jo s spremembo življenjskega
sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred IV, Raven C ). Bolnikom s sladkorno
boleznijo moramo intenzivno nadzorovatikrvni tlak (Razred I, Raven A).
Zanje je priporočljiva vrednost krvnega tlaka <130/80 mm Hg (Razred IV, Raven C). Če
je mogoče, uvedemo zaviralce konvertaze angiotenzina ali zaviralce renin-angiotenzin-
aldosteronskega sistema (Razred I, Raven A).
3.
Priporočamo redne nadzore ravni serumskega holesterola. Uravnavamo ga s spremembo
življenjskega sloga (LDL >3,9 mmol/l ) (Razred IV, Raven C) in statini (Razred I, Raven A).
4. Priporočamo opustitev kajenja (Razred III, Raven B).
5. Priporočamo opustitev čezmernega pitja alkohola (Razred III, Raven B).
6. Priporočamo redno telesno dejavnost (Razred III, Raven B).
7.
Priporočamo dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter hrano,
bogato z vlakninami (Razred III, Raven B).
8.
Priporočamo zmanjšanje telesne teže osebam s povečanim indeksom telesne mase
(Razred III, Raven B).
9. Ne priporočamo antioksidantov in vitaminskih nadomestkov (Razred I, Raven A).
10. Ne priporočamo hormonskega nadomestnega zdravljenja (Razred I, Raven A).
Tabela 2. Ravni priporočil (8).
Tabela 4. Protitrombotično zdravljenje v primarni preventivi ishemičnega možganskega dogodka.
Priporočila
11.
Priporočamo majhne odmerke Aspirina za ženske, stare ≥45 let, ki jih ne spremlja tveganje
za znotrajmožgansko krvavitev, in če zdravilo dobro prenašajo. Učinek je majhen (Razred
I, Raven A).
12.
Priporočamo majhne odmerke Aspirina za moške kot primarno preventivo miokardnega
infarkta. Zdravilo ne zmanjša tveganja za ishemično možgansko kap (Razred I, Raven A).
13.
Ne priporočamo drugih protiagregacijskih zdravil za primarno preventivo možganske kapi
(Razred IV, DKP).
14.
Lahko priporočimo Aspirin bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, starim med 65 do 75
let, brez drugih dejavnikov tveganja (Razred I, Raven A).
15.
Priporočamo Aspirin ali protikoagulacijsko zdravljenje (INR 2,0 do 3,0), če ni kontraindikacij,
in sicer bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, starejšim od 75 let, ali mlajšim, ki imajo
tudi druge dejavnike tveganja: povišan krvni tlak, disfunkcijo levega prekata ali sladkorno
bolezen (Razred I, Raven A).
16.
Priporočamo, naj bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki ne morejo prejemati protikoagulacijskih
zdravil, prejemajo Aspirin (Razred I, Raven A).
17.
Priporočamo, naj bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki imajo mehansko umetno srčno zaklopko,
dolgotrajno prejemajo protikoagulacijska zdravila (INR 2,0 do 3,0) (Razred II, Raven B).
18.
Priporočamo majhne odmerke Aspirina bolnikom z nesimptomatično zožitvijo notranje
karotidne arterije > 50 % (Razred II, Raven B).
82 83
Tabela 5. Karotidna trombendarterektomija in angioplastika.
Tabela 6. Nadzor dejavnikov tveganja.
Tabela 7. Protitrombotično zdravljenje v sekundarni preventivi
ishemičnega možganskožilnega dogodka.
Tabela 8. Karotidna trombendarterektomija in angioplastika.
Priporočila
19.
Ne priporočamo karotidne trombendarterektomije nesimptomatičnim bolnikom s
pcnonbrc .c.|tv||c rct..r|o k..ct|Jro ..to.||o (|c.t| /no.|c.r Svnptcn.t|c ´..ct|J
|rJ..to.octcnv ¯.|.| |/S´|¯ 6099°:. ...or p.| bc|r|k|| . vo||k|n tvoc.r|on ..
možgansko kap (Razred I, Raven C).
20.
Ne priporočamo karotidne angioplastike z vstavljeno žilno opornico ali brez nje za
nesimptomatične bolnike, ki imajo pomembno zožitev notranje karotidne arterije (Razred
IV, DKP).
21. Priporočamo Aspirin pred trombendarterektomijo in po njej (Razred I, Raven A).
Priporočila
1.
Priporočamo redno nadzorovanje krvnega tlaka. Znižujemo ga po akutnem
obdobju možganske kapi, tudi pri bolnikih z normalno vrednostjo krvnega tlaka
(Razred I, Raven A).
2.
Priporočamo redne nadzore krvne glukoze. Uravnavamo jo s spremembo
življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred IV, DKP).
Priporočamo zdravljenje s pioglitazonom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2,
ki ne potrebujejo insulina (Razred III, Raven B).
3.
Priporočamo zdravljenje s statini za bolnike, ki niso doživeli možganske kapi zaradi
srčne embolije (Razred I, Raven A).
4. Priporočamo opustitev kajenja (Razred III, Raven C).
5. Priporočamo opustitev čezmernega pitja alkohola (Razred IV, DKP).
6. Priporočamo redno telesno dejavnost (Razred IV, DKP).
7.
Priporočamo dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter
hrano, bogato z vlakninami (Razred IV, DKP).
8.
Priporočamo zmanjšanje telesne teže in redukcijsko dieto za osebe s povečanim
indeksom telesne mase (Razred IV, Raven C).
9. Ne priporočamo antioksidantov in vitaminskih nadomestkov (Razred I, Raven A).
10. Ne priporočamo hormonskega nadomestnega zdravljenja (Razred I, Raven A).
11.
Priporočamo zdravljenje motenj spanja, kot je obstrukcijska apneja, z metodo
dihanja s pozitivnim tlakom (Razred III, DKP).
12.
Priporočamo endovaskularno zapiranje odprtega ovalnega okna pri bolnikih s
kriptogeno možgansko kapjo in odprtim ovalnim oknom z velikim tveganjem za
možgansko kap (Razred IV, DKP).
Priporočila
13. Priporočamo protitrombotično zdravljenje (Razred I, Raven A).
14.
Bolnikom, ki ne zahtevajo protikoagulacijskega zdravljenja, priporočamo
protiagregacijska zdravila (Razred I, Raven A). Priporočamo kombinacijo Aspirina in
dipiridamola, ali samo klopidogrel. Namesto omenjenih zdravil lahko uporabimo
samo Aspirin ali triflusal (Razred I, Raven A).
15.
Ne priporočamo kombinacije Aspirina in klopidogrela. Izjema so bolniki s
specifičnimi indikacijami, kot so: nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt brez
zobca Q ali nedavna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice. Zdravila dajemo do
9 mesecev po ishemičnem dogodku (Razred I, Raven A).
16.
Priporočamo, da pri bolnikih z vnovičnim ishemičnim možganskim dogodkom
in kljub protiagregacijskemu zdravljenju ponovimo diagnostične preiskave ter
ponovno preverimo dejavnike tveganja za možgansko kap (Razred IV, DKP).
17.
Za bolnike z atrijsko fibrilacijo po ishemični možganski kapi priporočamo
oralna protikoagulacijska zdravila (INR 2,0-3,0) (Razred I, Raven A). Oralnih
protikoagulacijskih zdravil ne priporočamo za bolnike s sočasnimi boleznimi, kot
soepileptični napadi, neustreznost zdravila, nekontrolirana epilepsija ali krvavitve
iz prebavil (Razred III, Raven C). Samo visoka starost ni kontraindikacija za oralno
protikoagulacijsko zdravljenje (Razred I, Raven A).
Priporočila
18.
Bolnikom s 70- do 99-% zožitvijo notranje karotidne arterije priporočamo karotidno
trombendarterektomijo (Razred I, Raven A).
Karotidna trombendarterektomija mora biti izvedena v centrih s perioperativno stopnjo
zapletov (vse možganske kapi in smrt) < 6 % (Razred I, Raven A).
19.
Priporočamo karotidno trombendarterektomijo, kolikor je mogoče hitro po možganskem
ishemičnem dogodku; če je mogoče, že znotraj dveh tednov (Razred II, Raven B).
20.
Pri nekaterih bolnikih s 50- do 69-% zožitvijo priporočamo karotidno trombendarterektomijo;
to so moški z nedavnimi hemisfernimi ishemičnimi dogodki (Razred III, Raven C).
Trombendarterektomijo pri 50- do 69-% zožitvi lahko izvedejo le v centrih s perioperativno
stopnjo zapletov (vse možganske kapi in smrt) < 3 % (Razred I, Raven A).
21.
Karotidne trombendarterektomije pri bolnikih z < 50 % zožitvijo ne priporočamo (Razred
I, Raven A).
22.
Priporočamo protiagregacijska zdravila pred trombendarterektomijo in po njej (Razred I,
Raven A).
23.
Karotidno angioplastiko brez vstavitve žilne opornice ali z njo priporočamo le za izbrane
bolnike (Razred I, Raven A). To so bolniki, ki imajo hudo simptomatično karotidno zožitvijo,
kontraindikacijo za trombendarterektomijo, kirurško nedosegljivo mesto zožitve, ponovno
zožitev po trombendarterektomiji ali postiradiacijsko karotidno zožitev (Razred IV, DKP).
24.
Priporočamo kombinacijo protiagregacijskih zdravil Aspirin + klopidogrel pred karotidno
angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice in vsaj en mesec po njej (Razred IV, DKP).
25.
Endovaskularno zdravljenje lahko izvedemo pri bolnikih s simptomatično znotrajlobanjsko
zožitvijo (Razred IV, DKP).
Sekundarna preventiva
Namen sekundarne preventive je zmanjšati tveganje za vnovični možganski ishemični
dogodek. Osebe, ki so preživele prehodni ishemični napad ali ishemično možgansko
kap, ogroža ponovni ishemični možganski dogodek, ki močno poveča umrljivost in
oviranost.
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
84 85
Tabela 9. Splošno zdravljenje bolnikov z ishemično možgansko kapjo. Tabela 10. Preprečevanje in zdravljenje zapletov pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo.
Tabela 11. Enota za možgansko kap in služba za obravnavo možganske kapi
Priporočila
1.
Za bolnike s trajajočo pomembno nevrološko simptomatiko priporočamo reden nadzor
nevrološkega statusa, srčnega utripa, krvnega tlaka, telesne temperature in zasičenosti
kisika v krvi prvih 72 ur (Razred IV, DKP).
2. Priporočamo dovajanje kisika, če pade zasičenost kisika v krvi pod 95 % (Razred IV, DKP).
3.
Pri bolnikih s hudo možgansko kapjo ali z motnjo požiranja priporočamo reden nadzor
tekočin in krvnih elektrolitov (Razred IV, DKP).
4.
Prvih 24 ur po možganski kapi priporočamo dajanje fiziološke raztopine (0,9-%) (Razred
IV, DKP).
5.
Pri akutni ishemični možganski kapi ne priporočamo zniževanja krvnega tlaka (Razred IV,
DKP).
6.
Priporočamo previdno zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih z zelo visokim krvnim tlakom (>
220/120 mm Hg) glede na kontrolne meritve, ali pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem,
z disekcijo aorte ali hipertenzivno encefalopatijo (Razred IV, DKP).
7. Ne priporočamo hitrega zniževanja krvnega tlaka (Razred II, Raven C).
8.
Priporočamo zniževanje krvnega tlaka zaradi hipovolemije ali nevrološke okvare pri
bolnikih z akutno možgansko kapjo, in sicer z volumskimi plazemskimi nadomestki
(Razred IV, DKP).
9. Priporočamo zdravljenje hiperglikemije (> 10 mmol/l) s titracijo insulina (Razred IV, DKP).
10.
Bolnika s hudo hipoglikemijo (< 2,8 mmol/l) zdravimo z dekstrozo ali infuzijo 10- do 20-%
glukoze (Razred IV, DKP).
11.
V primeru povečane telesne temperature (> 37,5 st. C) takoj poiščemo vzrok okužbe
(Razred IV, DKP).
12.
Priporočamo zdravljenje povečane telesne teže s paracetamolom in hlajenjem (Razred III,
Raven C).
13. Ne priporočamo preventive z antibiotiki pri imunsko zdravih bolnikih (Razred II, Raven C).
Priporočila
14.
Priporočamo zdravljenje okužbe pri bolnikih po možganski kapi z ustreznimi antibiotiki
(Razred IV, DKP).
15.
Ne priporočamo antibiotikov za preprčevanje morebitne okužbe. Levofloksacin je lahko za
bolnike z akutno možgansko kapjo škodljiv (Razred II, Raven B).
16.
Priporočamo zgodnje nadomeščanje tekočin in kompresijske nogavice zaradi zmanjšanja
venske trombembolije (Razred IV, DKP).
17.
Priporočamo zgodnjo mobilizacijo zaradi preventive zapletov, kot so aspiracijska pljučnica,
preležanine in globoka venska tromboza (Razred IV, DKP).
18.
Priporočamo subkutano vnašanje majhnih odmerkov nizkomolekularnega heparina za
bolnike, ki jih spremlja veliko tveganje za globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo
(Razred I, Raven A).).
19.
Priporočamo uporabo protiepileptičnih zdravil za preventivo ponovnih simptomatičnih
epileptičnih napadov po možganski kapi (Razred I, Raven A).
Ne priporočamo preventivne uporabe protiepileptičnih zdravil pri bolnikih z vnovično
možgansko kapjo, ki niso imeli epileptičnih napadov (Razred IV, DKP).
20.
Priporočamo dajanje kalcija in vitamina D bolnikom z možgansko kapjo, pri katerih obstaja
tveganje za padce (Razred IV, DKP).
21.
Priporočamo uporabo bifosfonatov (alendronata, etidronata, risedronata) pri bolnicah s
predhodnimi zlomi kosti (Razred II, Raven B).
22. Priporočamo zdravljenje hiperglikemije (> 10 mmol/l) s titracijo insulina (Razred IV, DKP).
23.
Priporočamo specialistično obravnavo bolnikov z urinsko inkontinenco (Razred III, Raven
C).
24.
Priporočamo oceno požiranja, čeprav je na voljo premalo podatkov za specifično
obravnavo (Razred III, DKP).
25.
Samo za bolnike brez motenj požiranja, ki so slabo prehranjeni, priporočamo dietetične
nadomestke (Razred II, Raven B).
26.
Za bolnike z motnjo požiranja priporočamo zgodnje uvajanje nazogastrične sonde (v 48
urah) (Razred II, Raven B).
27.
Zaradi motenj požiranja v prvih dveh tednih po možganski kapi ne priporočamo perkutane
enteralne gastrostome (Razred II, Raven B).
Priporočila
28.
Priporočamo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko kap
(Razred I, Raven A).
29.
Priporočljivo je, da bi vsi bolniki z akutno možgansko kapjo imeli dostop do visokotehnološke
medicinske in kirurške oskrbe (Razred III, Raven B).
30.
Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, z dostopom do
visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B).
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
86 87
Sklep
Primarna in sekundarna preventiva pomembno zmanjšata oviranost in umrljivost zaradi
ishemičnega možganskega dogodka. Tudi zgodnja obravnava bolnikov, ki so doživeli
prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko kap, pomembno zmanjša
vnovični pojav ishemičnega možganskega dogodka, saj povprečno 80-% zmanjša
tveganje za ponovno kap (13). Raziskave, ki bodo bolnike po ishemičnem možganskem
dogodku spremljale daljše obdobje, so nujne. Nadvse pa je pomembno tudi neprestano
izobraževanje vseh ljudi o možnostih zdravljenja akutne oblike obeh obravnavanih
bolezni ter o veliki koristi preventive, hitrega prepoznavanja bolezenskih znakov in
hitrega ukrepanja.
Literatura
1 bcr|t. |. VorJ|s S. ¯.uo|sor ¯. bcccuss|.vskv '. ¯cc|o '. +.tsu | ¯|o ´|cb.| St.cko |r|t|.t|vo
Lancet, 2004; 3: 391-3.
2. Kings College London, European Register of Stroke (EROS). ttp//:www.ktl.fi/eros. 2005.
3 ||.. |¯ |p|Jon|c|ccv c| st.cko ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 1996. 61 3338
4 |c.t| /no.|c.r Svnptcn.t|c ´..ct|J |rJ..to.octcnv ¯.|.| ´c||.bc..tc.s boro|c|.| o|oct
c| c..ct|J orJ..to.octcnv |r svnptcn.t|c p.t|orts .|t| ||c| c..Jo c..ct|J storcs|s |
|rc| ' VoJ. 1991. 325 44553
5 So|b Son.| ' |p|Jon|c|csk| pcJ.tk| c nc.c.rsk| k.p| v S|cvor||| \ ¯v.r b. bcbr.. |.|.o.
E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije:
Ljubljana, 2006: 38-43.
6 So|b ' |p|Jon|c|cc||. nc.c.rsko k.p| v S|cvor||| \ |..s ¯. |orJ. V|. ¯v.r b. u. 15
kardiološki dnevi Srce in možgani. Zbornik prispevkov. Združenje kardiologov Slovenije:
Ljubljana, 2007: 10-2.
7. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic
Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.
8 b..|r|r V. b..ros V. b..cr '´. ´|||us ||. |uc|os |. So|n.| |. \.|Jon.. ´ ´u|J.rco |c. t|o
p.op...t|cr c| rou.c|cc|c.| n.r.conort cu|Jo||ros bv |||S sc|ort||c t.sk |c.cos .ov|soJ
.occnnorJ.t|crs 2004 |u. ' |ou.c|. 2004. 11 5581
9 |cpo. /|. V.t|o.s ´|. |...t| V. '.n|scr |¯. Vu...v ´' ´|cb.| .rJ .oc|cr.| bu.Jor c|
J|so.so .rJ .|sk |.ctc.s. 2001 svston.t|c .r.|vs|s c| pcpu|.t|cr |o.|t| J.t. |.rcot. 2006.
367: 1747-57.
10 b..|r|r V. bc.rsto|r |. bcvsor ´. |on..|r \ /cuto rou.c|cc|c.| st.cko c..o |r |u.cpo
.osu|ts c| t|o |u.cpo.r St.cko ´..o |rvortc.v |u. ' |ou.c|. 2000. 510
11 |ct|.o|| |V. ´cu|| /'. S||vo. || |r scJ |cpu|.t|crb.soJ stuJv c| ovort..to. |rc|Jorco.
c.so |.t.||tv. .rJ nc.t.||tv |c. .|| .cuto v.scu|.. ovorts |r .|| ..to.|.| to..|tc.|os (Ox|c.J
\.scu|.. StuJv: |.rcot. 2005. 366 1383
12 Ob.|or '¯. |.k|r|urtt| ¯. |o|sbo.c b |r scJ \.scu|.. cccr|t|vo |np.|.nort |.rcot |ou.c|.
2003; 2: 89-98.
13. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A in sod. Effect of urgent treatment of transient
|sc|.on|c .tt.ck .rJ n|rc. st.cko cr o..|v .ocu..ort st.cko (|`|||SS stuJv: . p.cspoct|vo
population-based sequential comparison. Lancet, 2007; 370:1432-42.
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V
VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
Zlatko Fras
Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Interna klinika,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
9
Uvod
A
teroskleroza je napredujoča bolezen, ki prizadene vse dele arterijskega žilnega
sistema v človeškem telesu. Klinično najpomembnejša so povirja koronarnih,
karotidnih in perifernih arterij na okončinah, saj lahko zapleti te bolezni na prizadetih
organih privedejo do življenjsko ogrožujočih stanj, zlasti močno pa vplivajo na kakovost
življenja zbolelih. Če aterotrombotično bolezen gledamo kot enovito obolenje, je daleč
pred vsemi drugimi tudi kot vodilni razlog smrti; v letu 2000 so ocenili, da ji je mogoče
pripisati kar 24 % vseh smrti, ki so prvenstveno posledica ishemične bolezni srca in
možganov (1). Tudi predvidevanja do leta 2020 kažejo, da bosta oba vzroka kljub vsem
naporom za izboljšanje primarne in sekundarne preventive pri dovzetnih posameznikih
še naprej pomenila glavni vzrok umiranja (2).
Aterosklerotični bolezenski proces v arterijski žilni steni je dinamičen in biološko
zelo zapleten. Po trenutno veljavnem konceptu velja za prvo možnost v aterogenezi
(nastanku/razvoju) stabilne aterosklerotične lehe oziroma z vezivom utrjene spremembe
v žilni steni. Ko se žila zelo zoži, se zmanjša pretok, ki pri aterosklerozi koronarnih
arterij vodi v stabilno angino pektoris, pri prizadetosti periferne arterije na udih pa v
klavdikacijsko bolečino. Druga možnost je razvoj nestabilne žilne lehe, ki je nagnjena
k raztrganju ali eroziji, kar privede do aktivacije koagulacijske kaskade. Končni rezultat
je akutni aterotrombotični dogodek: v koronarnem povirju nastane akutni koronarni
sindrom (nestabilna angina pektoris ali akutni srčni infarkt), v povirju možganskih arterij
ishemična aterotrombotična možganska kap, v povirju perifernih arterij pa akutna
ishemija okončine (3, 4).
Ateroskleroza je sistemska bolezen, ki je kronični substrat potencialnih aterotrombotičnih
zapletov. Razvijati naj bi se začela že v zgodnjem življenjskem obdobju in nato
napreduje z različno hitrostjo, s sočasnimi, a različnimi izraznimi oblikami v različnih
arterijskih žilnih povirjih (5, 6). Vzroka ateroskleroze ne poznamo, vemo le, da na njen
nastanek, razvoj in zaplete vplivajo številna patofiziološka oziroma bolezenska stanja. V
ospredje postavljamo predvsem tiste, ki povečujejo nevarnost za napredovanje bolezni
– skupno smo jih poimenovali dejavniki tveganja. Mehanizmi njihovega prepletenega
medsebojnega delovanja in sosledja, ki je pogosto sinergistično in potencialno usodno,
še niso dokončno pojasnjeni. Zato se za prepoznavanje in obravnavo zelo ogroženih
oseb poslužujemo znanstveno potrjenih izsledkov in statistično ugotovljenih dejstev o
delovanju posameznega izmed njih ter upoštevamo pomen njihove sočasne prisotnosti
na zbolevnost in umrljivost.
Sodobne smernice priporočajo, da je treba za izhodišče preprečevanja prvih zapletov
ateroskleroze določiti t. im. absolutno, celokupno srčnožilno ogroženost (7, 8).
88 89
Klinično je taka ocena pomembna zlasti za (9):
· p.opc.r.v.r|o .o|c cc.c.or|| csob (k| pct.obu|o|c t.kc|sr|o uk.op.r|o:.
· nct|v.c||c pcs.no.r|k.. J. bc upcstov.| p.|pc.cŘ||. .. .n.r|sov.r|o cc.c.orcst|
(predvsem spremembe življenjskega sloga) in
· .o p.oJv|Jor|| uk.opcv (t| p.||.ccJ|tov cb..vr.vo Jo|.vr|kcv tvoc.r|. c|oJo r.
stopnjo celokupne ogroženosti).
Določanje srčnožilne ogroženosti je praktično uporabno za kratkoročno preprečevanje
napredovanja in zapletov ateroskleroze. Zajema agresivno zmanjševanje dejavnikov
tveganja pri zelo ogroženih osebah in tudi bolnikih (v 5 letih lahko ogroženost zmanjšamo
celo za 33 do 50 %), ter dolgoročno preprečevanje, zlasti pri mlajših odraslih.
Bolniki s klinično izraženo boleznijo srca in ožilja spadajo v eno najbolj življenjsko
ogroženih skupin prebivalstva. Pri njih je pogostnost vnovičnega pojava/ponovitve
katerega od srčnožilnih dogodkov običajno > 40 % v prihodnjih 10 letih, oziroma je
v primerjavi s skupino domnevno zdravih, odraslih posameznikov v povprečju 5- do
7-krat večja. Ta podatek pomeni tudi najustreznejše izhodišče za razmislek o obravnavi
dolgoročne oziroma doživljenjske srčnožilne ogroženosti po konceptu, ki se je začel
uveljavljati šele pred nekaj leti. Nastal je na osnovi številnih podatkov, ki so jih pridobili
v sloviti dolgoletni framinghamski kohortni raziskavi, opravljeni pri prebivalcih mesteca
Framingham blizu Bostona v ZDA (10). Ugotovili so, da je doživljenjska ogroženost za
bolezen koronarnih arterij pri povprečnem, na videz zdravem 40-letnem moškem skoraj
50-%, pri ženski iste starosti pa > 30 %; v starosti 70 let znašajo vrednosti za moške še
vedno 34,9 %, za ženske pa 24,2 %.
Vemo tudi, da takrat, ko se pri določeni osebi razvijejo simptomi klinično izražene
ateroskleroze, dejavniki tveganja še naprej vplivajo na napredovanje in poslabšujejo
prognozo bolezni. Za označevalce ogroženosti ali prisotnosti ali obeh, ki kažejo
na klinično še neizražene obliko bolezni, upoštevamo poleg klasičnih dejavnikov
tveganja tudi nekatere druge pato/fiziološke značilnosti, ki so povezane s sindromom
aterotromboze. Uporabljamo jih lahko za prepoznavanje bolj ogroženih oseb (mednje
sodijo na primer kazalniki spremenjenega delovanja endotelija), pato/fiziološki
dokaz ateroskleroze (znižan gleženjski indeks – GI) ali neinvaziven morfološki dokaz
prisotnosti ateroskleroze (kot je na primer zadebeljena intima medija vratnih arterij
in kalcinacije koronarnih arterij). Znižanje GI je dobro povezano s stopnjo bolezni
in funkcionalnimi simptomi, uporabljamo pa ga lahko tudi za oceno napredovanja
bolezni in napovedovanje srčnožilne umrljivosti (11). Tudi vse druge navedene metode
so za oceno ogroženosti sicer obetavne, vendar njihove splošne široke uporabnosti v
okvirih primarnega preprečevanja še niso dovolj obširno preizkusili, zlasti ne njihove
praktične uporabnosti in učinkovitosti (predvsem stroškovno). S pridom pa jih lahko
že danes uporabimo pri odločanju o večjem ali manjšem ukrepanju pri osebah, ki jih
na podlagi klasične ocene opredelimo za zmerno (srednje) ogrožene (12). Ne glede na
vse navedeno ostaja neodgovorjeno tudi vprašanje, ali je potrebno številnim bolnikom
s t. im. subklinično prizadetostjo arterij (ki so pogosto popolnoma brez simptomov)
uvesti vse farmakološke ukrepe, kot veljajo v priporočilih za sekundarno preprečevanje
dogodkov pri bolnikih s simptomatsko aterosklerotično boleznijo.
Prekrivanje aterosklerotične bolezni in sočasna prizadetost arterij v dveh ali več arterijskih
povirjih
Sistemska narava ateroskleroze pomeni, da je pri številnih srčnožilnih bolnikih
prizadetost arterij izražena v dveh ali več glavnih žilnih povirjih. V preteklosti so se številni
registri bolnikov osredotočali zlasti na bolnike s prizadetostjo koronarnih arterij, tako
da so številna vprašanja v zvezi s profilom ogroženosti in prekrivanja možganskožilne
bolezni (MŽB) s koronarno boleznijo (KB) in periferno arterijsko boleznijo (PAB) ostala
neodgovorjena.
Bolniki s simptomatsko aterosklerozo vseh treh osrednjih povirij (MŽB, KB in PAB) so
še posebej (izjemno) ogrožena skupina prebivalstva. Različne raziskave so pokazale
prisotnost večžilne arterijske bolezni pri 30 do 60 % bolnikov. Zaradi večje prezgodnje
srčnožilne umrljivosti je večžilna bolezen pri moških pogostejša v starostnem obdobju
60 do 65 let kot pri starejših (od 75 do 80 let). Ženske imajo manj večžilne bolezni kot
moški, tudi ko so starejše (13, 14). Podatki kažejo, da je mogoče že z uporabo sorazmerno
preprostih neinvazivnih preiskovalnih metod pri mnogih bolnikih brez kliničnih znakov
zaporne arterijske prizadetosti odkriti večžilno prizadetost. Gre za uporabo nekaterih
metod kliničnega pregleda (tipanje pulzov, osluškovanje nad povrhnjimi, perifernimi
arterijami), merjenje perfuzijskih tlakov v arterijah na okončinah (in izračunavanje GI)
ter dvojni ultrazvočni prikaz arterij, ki so blizu površine telesa (vratne in stegenske
arterije). To se je izkazalo pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo brez intermitentne
klavdikacije ali z ‘nemim’ srčnim infarktom ali aterosklerotično boleznijo karotidnih arterij
in arterij aortnega loka (15).
V prospektivni raziskavi CAPRIE, v katero je bilo vključenih 19.185 odraslih z anamnezo
nedavne ishemične možganske kapi, srčnega infarkta ali klinično izražene periferne
arterijske bolezni, so ugotovili prekrivanje prisotnosti ateroskleroze različnih lokalizacij
pri 26,3 % preiskovancev (16). Medtem ko je bila PAB prisotna pri 19,2 % preiskovancev,
KB pri 29,9 % in MŽB pri 24,6 %, so sočasno prisotnost PAB in KB beležili pri 11,9 %, PAB
in MŽB pri 3,8 %, KB in MŽB pa pri 7,3 %. Sočasno bolezensko prizadetost v vseh treh
proučevanih arterijskih žilnih povirjih so ugotavljali pri 3,3 % proučevane populacije. Na
podlagi 5-letnega spremljanja 2180 preiskovancev s periferno arterijsko boleznijo so
potrdili obratno sorazmerno povezanost med vrednostjo GI in pojavljanjem srčnožilnih
dogodkov (srčni infarkt, ishemična možganska kap) ter srčnožilnih smrti. Izkazalo se je,
da relativna ogroženost za oboje narašča za okoli 10 % za vsako desetinko zmanjšanja
vrednosti GI.
Med najobsežnejše zbirke podatkov s področja proučevanja ogroženosti in splošne ter
srčnožilne zbolevnosti bolnikov z aterotrombotičnimi boleznimi sodi v zadnjih 5 letih
oblikovan register REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), v
okviru katerega so do leta 2006 zbrali podatke za skoraj 70.000 zaporedno obravnavanih
bolnikov, starejših od 45 let; podatke je prispevalo 5473 zdravnikov iz 44 držav vsega
sveta. Pri bolnikih z različnimi izraznimi oblikami aterotrombotične žilne bolezni so
ugotavljali prizadetost posameznega arterijskega žilnega povirja pri 81 % vključenih (KB
pri 54 %, MŽB pri 21 % in PAB pri 6 %), večžilno prizadetost pa pri skupno 19 % bolnikov
(17). Sočasno prizadetost 2 arterijskih povirij so beležili pri 18 % bolnikov (KB + MŽB
= 11 %, KB + PAB = 6 %, MŽB + PAB = 2 %), vsa tri ključna povirja pa so bila prizadeta
pri skupno 2 % simptomatičnih bolnikov. Bolniki z aterotrombotično boleznijo so imeli
ne glede na okolje, iz katerega prihajajo, podobno pogostnost klasičnih neodvisnih
dejavnikov tveganja za nastanek, napredovanje in pojavljanje zapletov ateroskleroze, ki
pa so bili glede na trenutno veljavna priporočila v številnih mednarodnih smernicah
nezadovoljivo obravnavani (tabela 1).
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
90 91
Tabela 1. Značilnosti in nekateri vidiki obravnave dejavnikov tveganja za
aterotrombotično žilno bolezen pri populaciji bolnikov vključenih v
register REACH (povzeto in prirejeno po literaturi pod 18).
Tabela 2. Srčnožilni izidi (v odstotkih proučevane populacije po enem letu opazovanja) pri bolnikih z
izraženo aterosklerotično boleznijo glede na prizadetost posameznega žilnega povirja ali
večižlne bolezni. Podatki so prilagojeni spolu in starosti. Prirejeno po literaturi pod 20.
KB – koronarna bolezen, MŽB – možganskožilna bolezen, PAB – periferna arterijska bolezen,
DT – dejavnik tveganja
KB – koronarna bolezen, MŽB – možganskožilna bolezen, PAB – periferna arterijska
bolezen, * = prehodni ishemični napad, nestabilna angina pektoris, poslabšanje PAB
Dejavniki tveganja Skupno KB MŽB PAB
Brezsimptomne
ogrožene osebe
(z zgolj > 3 sočasno prisotnimi DT)
moški (%) 63,7 69,8 59,5 70,7 49,5
sladkorna bolezen (%) 44,3 38,3 37,4 44,2 74,9
arterijska hipertenzija (%) 81,8 80,3 83,3 81,0 90,3
hiperholesterolemija (%) 72,4 77,0 58,2 66,7 82,2
kajenje kadarkoli (%) 41,6 47,1 38,6 50,9 28,4
kajenje trenutno (%) 15,3 13,0 14,3 24,5 19,2
Dogodek
Samo
KB
Samo
MŽB
Samo
PAB
Posamezno
žilno
povirje –
skupaj
KB +
MŽB
KB +
PAB
MŽB +
PAB
KB +
MŽB +
PAB
Večžilna
bolezen -
skupaj
umrljivost iz
vseh vzrokov
2,42 2,55 2,39 2,45 3,61 4,58 3,58 5,37 4,08
srčnožilna smrt 1,58 1,62 1,37 1,58 2,40 3,23 2,15 3,93 2,78
neusodni srčni
infarkt
1,37 0,51 1,00 1,12 1,72 1,49 1,08 1,83 1,60
neusodna
možganska kap
0,86 3,60 0,81 1,54 3,54 1,24 4,93 4,39 3,07
srčnožilna smrt,
srčni infarkt ali
možganska kap
3,64 5,54 3,06 4,07 7,35 5,54 7,76 9,21 7,05
srčnožilna smrt,
srčni infarkt,
možganska
kap ali hospi-
talizacija zaradi
aterotrombo-
tičnega
dogodka/ov*
13,04 9,87 17,44 12,58 19,81 23,11 21,95 26,29 21,68
Izsledki enoletnega spremljanja celotne skupine bolnikov v registru REACH so bili bolj
ali manj pričakovani (18). Pokazalo se je, da je sočasna prizadetost več žilnih povirij zelo
pomemben prognostični dejavnik za bolnike z aterotrombotično boleznijo kateregakoli
žilnega povirja, zlasti še za periferno arterijsko bolezen. Število kliničnih dogodkov se
je dramatično povečevalo glede na število sočasno prisotnih simptomatskih lokalizacij
bolezni, od 2,2 % pri osebah z zgolj veliko celokupno ogroženostjo (tj. z > 3 dejavniki
tveganja) do 9,2 % pri bolnikih s simptomatsko boleznijo v vseh treh ključnih arterijskih
žilnih povirjih (19) (tabela 2).
Na osnovi predstavljenih podatkov danes vemo, da celokupne ogroženosti bolnikov
z aterotrombotično boleznijo ne opredeljuje zgolj povirje, ki je (bilo) prizadeto
najprej, temveč jo določa zlasti razsežnost bolezni oziroma medsebojno
prekrivanje simptomatskih povirij. Podobne rezultate so posredovali na osnovi
analize podatkov dveh kanadskih registrov. V primerjavi z osebami brez izražene bolezni
so bili v času zgolj 6-mesečnega spremljanja na primer bolniki s periferno arterijsko
boleznijo skoraj 2-krat bolj ogroženi za pojav pomembnega srčnožilnega dogodka (7,3
% proti 4,1 %) (20).
Koronarna bolezen in večžilna
aterotrombotična prizadetost
V metaanalizi projekta ALLIANCE so proučevali vpliv večžilne prizadetosti na klinične
značilnosti, zdravljenje in izide pri skoraj 10.000 bolnikih, obravnavanih zaradi srčnega
infarkta (21). Med njimi je bilo 13 % takih, ki so imeli v anamnezi prej že prehodni ishemični
napad (TIA), možgansko kap ali PAB ali obe. Izkazalo se je, da so bolniki z večžilno boleznijo
v primerjavi s tistimi, ki so imeli žilje prizadeto v posameznem povirju, praviloma starejši,
pogosteje so že preboleli srčni infarkt ali potrebovali perkutani koronarni poseg oziroma
kirurško premostitev, imajo pogosteje ledvično okvaro, pa tudi več prisotnih dejavnikov
tveganja za aterosklerozo (hipertenzijo, dislipidemijo, kajenje, sladkorno bolezen). Tudi v
tem primeru so bili bolniki z večžilno boleznijo zdravljeni manj agresivno (kar je po svoje
presenetljivo) in običajno kasneje sprejeti v bolnišnico. Pri njih so v diagnostični namen
redkeje uporabili angiografijo in manj jih je bilo ob odpustu deležnih z dokazi jasno
podprtih oz. zelo učinkovitih načinov zdravljenja. Ne glede na starost je bila pri bolnikih
z večžilno boleznijo umrljivost večja, v multivariantni analizi pa so pokazali, da sta bili
tako anamneza periferne arterijske bolezni (razmerje obetov 1,3) kot tudi prehodnega
ishemičnega napada oz. možganske kapi (razmerje obetov 1,7) neodvisna napovednika
večje znotrajbolnišnične umrljivosti (tabela 3).
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
92 93
Tabela 3. Bolnišnična umrljivost bolnikov s srčnim infarktom glede na starost ter
bolezensko prizadetost posamičnega ali več arterijskih žilnih povirij.
Povzeto in prirejeno po literaturo pod 21.
Tabela 4. Primerjava bolnišničnih izidov glede na predhodno prizadetost 0,
1, 2 ali 3 arterijskih žilnih povirij pri bolnikih z akutnim koronarnim
sindromom. Povzeto in prirejeno po literaturi pod 22.
Stanje/Starost < 60 let 60 do 75 let > 75 let Skupno
prizadetost enega
žilnega povirja (%)
1,7 4,6 11,8 5,7
prizadetost več žilnih
povirij hkrati (%)
3,7 7,2 17,4 11,5
Število predhodno prizadetih arterijskih
povirij ob vključitvi v register
0 1 2 3
prizadetost enega
žilnega povirja (%)
smrt (%) 3,4 4,2 6,3 7,3
srčni infarkt (%) 1,9 2,3 3,2 3,2
možganska kap (%) 0,6 0,8 0,9 1,4
srčno popuščanje (%) 5,8 8,4 12,3 14,9
sestavljeni izid (%) 9,9 13,4 18,9 21,9
Verjetnost klinično pomembne koronarne bolezni je večja ob izraženi periferni arterijski
ali možganskožilni bolezni. V okviru registra CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of
|rst.b|o /rc|r. |.t|orts Supp.oss /Jvo.so Outccnos \|t| |..|v |np|onort.t|cr c|
the ACC/AHA Guidelines) so na podlagi podatkov, zbranih pri 95.749 bolnikih z akutnim
koronarnim sindromom (AKS) brez dviga veznice ST, ugotavljali pogostnost sočasne
prizadetosti več arterijskih žilnih povirij ter vpliv razširjenosti bolezni na nekatere
pomembne klinične izide (22). Ugotovili so, da večžilna prizadetost pri bolnikih z
akutnim koronarnim sindromom (prisotna pri 13 %) dramatično poveča ogroženost
za pojavljanje bolnišničnih ishemičnih dogodkov, vključno z večjo umrljivostjo (tabela
4). Med bolniki, vključenimi v register, jih je imelo sočasno prisotno PAB 11,9 %, MŽB
10,4 %, predhodno znano KB pa kar 43,2 %. Brez predhodno znane aterotrombotične
bolezni jih je bilo med vključenimi skoraj polovica (48,9 %), eno izmed osrednjih žilnih
povirij je imelo prizadeto 38,3 % bolnikov, 11,2 % dve, 1,6 % pa vsa tri povirja (KB +
MŽB + PAB) (22). Ogroženost za pojav znotrajbolnišničnega ishemičnega dogodka se je
glede na predhodno prizadetost enega, dveh oziroma treh arterijskih povirij statistično
pomenljivo povečevala, bila je za 7 %, 25 % oziroma 30 % večja v primerjavi s skupino,
v kateri bolniki niso imeli predhodno znane bolezni (p < 0,0001). Ugotavljali so tudi, da
se ogroženost poveča ob prisotnosti sladkorne bolezni (+ 16 %), pa tudi pri bolnikih s
spustom veznice ST, vidnim na EKG (+ 32 %).
Sočasno prisotnost koronarne in periferne arterijske bolezni potrjujejo številne
epidemiološke, patološke in klinične raziskave. Pri bolnikih, ki so bili napoteni na
koronarno arteriografijo zaradi suma koronarne bolezni, so ugotovili povezanost
med njeno razsežnostjo in ultrazvočno izmerjeno debelino intime medije vratnih in
stegenskih arterij (23). Zadebljena intima medija v vratnih arterijah je dober napovednik
zlasti prizadetosti srednjih in distalnih, ne pa tudi proksimalnih segmentov koronarnih
arterij (24). Ugotovili so tudi, da je povezanost z izidi veliko večja, če gre pri bolniku za
sočasno obsežnejšo prizadetost arterijske žilne stene na več lokalizacijah hkrati (skupna
oz. notranja vratna arterija, razcepišče vratnih arterij ali stegenska arterija ali oboje) (25).
Številni bolniki s klinično izraženo obliko ishemične bolezni srca imajo sočasno tudi
periferno arterijsko bolezen, ki pa je pri mnogih brez simptomov, tako da ostanejo v
praksi mnogi brez diagnoze. Pri bolnikih, ki so bili sprejeti v bolnišnico zaradi akutnega
koronarnega sindroma, so na podlagi znižanega GI ugotavljali periferno arterijsko bolezen
v 39,8 %, najpomembnejši dejavniki, povezani z njeno prisotnostjo, pa so bili starost,
kajenje, sladkorna bolezen ter poprej znani srčna oziroma možganskožilna bolezen.
Izkazalo se je, da je znižan GI pri teh bolnikih povezan z večjo srčnožilno umrljivostjo
(razmerje obetov 5,45) in pomenljivo večjo možnostjo srčnožilnih zapletov (26).
Bolniki, ki so zaradi koronarne bolezni prestali perkutani koronarni poseg, so pogosteje
imeli sočasno prizadete vratne (90 %) in stegenske arterije (72 %) (27). Ugotovili so tudi,
da je s tem neodvisno povezana pogostnost pojavljanja vnovičnih zožitev koronarnih
arterij po posegu (28). Avtorji so prepričani, da pomeni ultrazvočno preiskovanje teh
žilnih območij stroškovno učinkovito metodo pred elektivnim perkutanim koronarnim
posegom, saj so aterosklerotične spremembe označevalke večje ogroženosti in
usmerjajo k agresivnejši in doslednejši obravnavi dejavnikov tveganja (28).
Možganskožilna bolezen in večžilna aterotrombotična
prizadetost
Pojavnost možganske kapi narašča, povečevanje njenega pomena pa je mogoče
pričakovati, ker je povezana z veliko sočasno zbolevnostjo, predvsem pa ogromnim
socialnoekonomskim bremenom. Približno tretjina zbolelih umre v prvih 6 mesecih po
izhodiščnem dogodku, druga tretjina bolnikov pa ostane odvisnih od dolgoletne tuje
pomoči, kar zahteva zelo veliko sredstev, še zlasti za institucionalno in domačo oskrbo
ali za obe (29-31). Eden izmed najpomembnejših neodvisnih dejavnikov tveganja
za možgansko kap je starost, pojavnost možganske kapi se namreč podvoji z vsakim
desetletjem po 55. letu starosti (32, 33).
Patologija možganske kapi je bistveno bolj heterogena kot pri srčnem infarktu. Okoli 20
% vseh ishemičnih kapi je posledica bolezenske prizadetosti velikih vratnih (karotidnih) in
znotrajmožganskih arterij (možganski ekvivalent raztrganja koronarne aterosklerotične
lehe), v okoli 25 % je za kap odgovoren kardioembolični zaplet, v 20 % mikroangiopatije,
preostale možganske kapi (30 %) pa so posledica različnih drugih, redkejših vzrokov, in
jih imenujemo tudi kriptogene možganske kapi (34).
Navkljub takšnemu, dokaj logičnemu razločevanju možganske kapi od srčnega
infarkta (in periferne arterijske bolezni) pa smo v splošnem privzeli paradigmo, da
različni poglavitni neodvisni dejavniki tveganja enako učinkujejo na vse izrazne oblike
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
94 95
aterotromboze. To v resnici ne drži povsem – v zvezi s pojavljanjem možganske kapi
naj bi bila najpomembnejša arterijska hipertenzija, medtem ko hiperholesterolemija
prispeva večjo ogroženost za koronarne žilne dogodke (35, 36).
Med bolniki z možganskožilno prizadetostjo (53,7 % jih je utrpelo možgansko kap, 27,7
% TIA, 18,5 % pa oba možganskožilna dogodka), zbranih v okviru že predstavljenega
registra REACH, jih je imelo 40 % dodatno simptomatsko aterotrombotično prizadetost
vsaj enega od preostalih dveh ključnih arterijskih povirij (36 % KB, 10% PAB, 6 % obeh)
(36, 37). Zanimiv in pomemben je tudi podatek, da številni bolniki z možganskožilno
boleznijo ne dosegajo v priporočilih opredeljenih ciljnih vrednosti dejavnikov tveganja –
ob vključitvi v register jih je imelo na primer kar 54,5 % zvišan krvni tlak (37). Pri bolnikih z
ishemično možgansko kapjo so ugotavljali pomembne zožitve koronarnih arterij pri 25,4
%, povezane zlasti z njihovo starostjo in sočasnimi zoženimi zunajlobanjskimi vratnimi
arterijami (razmerje obetov je bilo kar 11,4!) (38). Zanimivo je, da ob tem niso ugotavljali
povezanosti med koronarnimi in zožitvami znotrajlobanjskih možganskih arterij.
Klinično pomembna prizadetost vratnih arterij je povezana s sicer v splošnem razširjeno
aterosklerotično boleznijo. Pri 70 % bolnikov z zaporo notranje karotidne arterije so
ugotavljali žilno prizadetost v vsaj še enem arterijskem povirju (aorta, koronarne arterije,
arterije spodnjih udov), v dveh pri 35 %, v vseh treh osrednjih pa pri 9 % bolnikov.
Dokaj pogosta je bila sočasna prizadetost
možganskega žilja na drugih lokalizacijah (39):
· p.| 15.8 ° bc|r|kcv .c.|tov .|| ..pc.. |ps| .|| kcrt..|.to..|ro vo.tob..|ro ..to.||o.
· p.| 0.8 ° bc|r|kcv cbc|ost..rsk. ..pc.. rct..r||| k..ct|Jr|| ..to.||.
· p.| 29 ° bc|r|kcv < 50° .c.|tov kcrt..|.to..|ro k..ct|Jro ..to.||o.
· p.| 2.4 ° bc|r|kcv 50 Jc 69° .c.|tov kcrt..|.to..|ro k..ct|Jro ..to.||o. |r
· p.| 43.6 ° bc|r|kcv 0 Jc 99° .c.|tov kcrt..|.to..|ro k..ct|Jro ..to.||o
Odkritje zapore notranje karotidne arterije torej jasno usmerja na preiskovanje drugih
arterijskih povirij v telesu ter agresivno obvladovanje prisotnih dejavnikov tveganja.
Podobne rezultate so pokazale tudi druge raziskave. V skupini bolnikov z aterosklerotično
zožitvijo zunajlobanjskih vratnih arterij so pri bistveno večjem številu, skupno kar pri 73 %,
ugotavljali sočasno angiografsko potrjene zožitve arterij na drugih lokalizacijah v telesu
(koronarne, ledvične oziroma periferne arterije na udih) (40). Največkrat je šlo za sočasno
koronarno bolezen (68 %), medtem ko so bile zožitve ledvičnih oziroma perifernih arterij
prisotne pri 20 % oziroma 21 % bolnikov. Statistično pomenljivo sočasno prisotnost
ateroskleroze v dodatnem povirju so povezovali s starostjo, sladkorno boleznijo,
anamnezo angine pektoris, intermitentno klavdikacijo in asimetričnimi vrednostmi
krvnega tlaka, izmerjenega na zgornjih udih. Tudi v tem primeru je zanimiva in uporabna
ugotovitev, da je bila sočasna koronarna bolezen pri kar 41 % bolnikov popolnoma brez
simptomov (40). Tovrstni izsledki dodatno potrjujejo pomen globalne ocene sistemske
aterosklerotične prizadetosti pri teh bolnikih za optimalnejšo klinično obravnavo (41).
Med bolniki, ki so utrpeli ishemični možganskožilni dogodek, so ugotavljali tudi večjo
pogostnost znižanega GI (42). Njegovo znižanje je bilo neposredno povezano s sočasno
prisotnostjo več tradicionalnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo, izkazalo pa se je
tudi, da je ‘nema’ (asimptomatična) periferna arterijska bolezen pri teh bolnikih dejansko
kazalec razširjenosti možganskožilne ateroskleroze. Zdi se, da bi bilo merjenje GI tudi
pri bolnikih z možganskožilno boleznijo koristno, zlasti pri načrtovanju ustreznejše
preventivne obravnave.
Periferna arterijska bolezen in večžilna
aterotrombotična prizadetost
V nedavnih epidemioloških napovedih ocenjujejo, da ima periferno arterijsko bolezen
v Evropi in Severni Ameriki kar okoli 27 milijonov ljudi (16 % prebivalstva, starejšega od
55 let), ki pa je sicer pri večini brez simptomov (43). Ker ostaja ta bolezen pri (pre)veliki
večini neugotovljena in tako seveda tudi nezdravljena, jo nekateri strokovnjaki razumejo
kot kritičen javnozdravstveni problem, ki potrebuje znatno več pozornosti, še zlasti na
primarni ravni zdravstvene oskrbe (44, 45).
Bolniki s periferno arterijsko boleznijo (tudi tisti z zgolj zmerno napredovalo obliko) so
bistveno bolj ogroženi za usodne in neusodne srčnožilne ishemične dogodke različnih
lokalizacij in imajo bistveno krajšo pričakovano življenjsko dobo. Ker je zelo pogosto
brez simptomov (do 50 % primerov), je tudi tipična, klinično izražena oblika bolezni
običajno že odraz razširjene in hudo napredovale aterosklerotične bolezni. Sistemsko
žilno prizadetost so na primer potrdili tudi z meritvami zadebeljene intime medije in
ugotovitvijo večjega števila aterosklerotičnih leh v vratnih arterijah (46). V raziskavi iz San
Diega so pri osebah s klinično izraženo periferno arterijsko boleznijo odkrili bolezni srca
in žilja drugih lokacij 2- do 3-krat pogosteje kot pri tistih brez nje (29,4 % proti 11,5 % pri
moških in 21,2 % proti 9,3 % pri ženskah (47).
Pogostnost srčnega infarkta pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo je večja, pojavlja pa
se tudi bolj zgodaj pri moških kot pri ženskah. Tako osebe s periferno arterijsko boleznijo,
ki sicer nimajo klinično izraženih oblik koronarne bolezni, spadajo med zelo ogrožene
za pojav koronarnega dogodka. Pri tem periferno arterijsko bolezen razumemo kot
‘koronarni ekvivalent’. To pomeni, da o ukrepanju veljajo zanje dokaj stroga priporočila
smernic za sekundarno preprečevanje koronarne bolezni.
Zaradi poznejšega začetka aterosklerotične bolezenske prizadetosti možganskih arterij
narašča pogostnost možganske kapi tudi pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo, in to
predvsem s starostjo. Zgodnje odkrivanje teh oseb in agresivnejše ukrepanje lahko zelo
zmanjšata tako zbolevnost zaradi drugih kliničnih oblik aterosklerotične žilne bolezni
kakor tudi njihovo preživetje. Izražena periferna arterijska bolezen je močno povezana
z večjo pogostnostjo brezsimptomne možganskožilne bolezni. Pri 36,7 % bolnikov s
simptomatično periferno arterijsko boleznijo so ugotavljali hemodinamično pomembno
zožitev na vratnih arterijah (> 60 % zožitev ali zapora), pri 29 % pa > 70 % zožitev (48).
Pri bolnikih s klavdikacijo, starejših od 65 let, z nižjim GI od 0,7 in avskultatorno prisotnim
šumom nad vratno arterijo je bila pojavnost pomembne karotidne bolezni 45 % (z >
50 % arterijsko zožitvijo) (49). Delež bolnikov s hemodinamično pomembno zožitvijo
vratnih arterij se povečuje z zniževanjem GI; pri bolnikih z GI < 0,40 so tako ugotavljali
> 50 % zožitev vratnih arterij pri kar 59 % (50). Na podlagi teh ugotovitev je mogoče
sklepati, da bi bilo kljub sorazmerno počasnemu napredovanju bolezni do klinično
izražene oblike verjetno smiselno presejanje na brezsimptomno zožitev vratnih arterij
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
96 97
pri bolnikih z izraženo aterosklerotično prizadetostjo arterij na spodnjih udih.
Kako pri bolnikih z aterotrombotično žilno boleznijo v praksi ustrezno opredeliti celotno
ogroženost oziroma že izraženo srčnožilno prizadetost?
Pri bolnikih s katerokoli ‘enožilno’ obliko aterotrombotične žilne bolezni moramo najprej
opredeliti klinično stopnjo njene izraženosti, sledi ocena, kateri izmed morebiti prisotnih
dejavnikov tveganja bi lahko in koliko prispevali k napredovanju bolezni. Ne nazadnje pa
je potreben tudi ustrezen pregled celotnega srčnožilnega sistema. Pri tem velja opozoriti,
da lahko že osnovne neinvazivne preiskave, npr. merjenje gleženjskega indeksa, ki
ugotavljajo povezanost stopnje bolezni in funkcionalnih simptomov, uporabljamo
tudi za določanje napredovanja bolezni in povečanja srčnožilne in možganskožilne
umrljivosti. Poglaviten diagnostični cilj je ugotoviti, ali so bolezenske težave posledica
zgolj prizadetosti posameznega aterijskega žilnega odseka oziroma do katere mere na
celokupno ogroženost vplivajo sočasno prisotna bolezenska stanja.
Celoten diagnostični postopek lahko strnemo v nekaj točk:
· |c|cŘ|tov k|.s|Řr|| |r pc JcJ.tr| p.osc|| (t.orutrc p..v||cn. r. sokurJ..r| ..vr|
zdravstvene dejavnosti) tudi nekaterih novejših dejavnikov tveganja (kajenje, krvni
tlak, krvne maščobe, krvni sladkor, albuminurija, hs-CRP, fibrinogen, homocistein).
· Op.oJo||tov scŘ.src p.|sctr|| bc|o.r|. k| |....|tc pcsposu|o|c r.p.oJcv.r|o
ateroskleroze (na primer sladkorna bolezen tipa 2, bolezenska prizadetost ledvic).
· |.| vso| bc|r|k|| . orc .|| voŘ k||r|Řrc |....or|n| cb||k.n| .to.ct.cnbct|Řro .||ro
bolezni (koronarnih arterij, možganskih, zlasti karotidnih arterij ali arterij v udih)
je smiselno opraviti dodatne, neinvazivne diagnostične preiskave za odkrivanje
sočasne prizadetosti drugih osrednjih žilnih povirij:
· cb k||r|Řron sunu r. kc.cr..rc bc|o.or (s|nptcn|. ||´: r.pct|tov r. |urkc||skc
preiskavo opredelitve srčnomišične ishemije (obremenitveni testi) oziroma
koronarografijo,
· cb k||r|Řron sunu r. bc|o.or v..tr|| ..to.|| r.pct|tov r. u|t...vcŘrc p.o|sk.vc .
dvojnim prikazom (pri čemer velja omeniiti, da je mogoče pri bolnikih s pomembno
zožitvijo notranje karotidne arterije le v 40 % z avskultacijo ugotoviti prisoten šum
(51),
· cb k||r|Řron sunu r. po.||o.rc ..to.||skc bc|o.or |o pct.obr. no.|tov po.|u.||sk||
tlakov na okončinah,
· cb .r|..ron c|o.or|skon |rJoksu p. r.pct|tov r. JcJ.trc cb..vr.vc k spoc|.||stu
za žilne bolezni.
Ali je smiselno in kdaj bomo uvedli presejalno pregle-
dovanje prebivalstva?
Ne glede na vse podatke, ki jih imamo na voljo o pomenu in bremenu aterotrombotičnih
žilnih bolezni (ki je na primer znatno večje od celotnega bremena raka), se zaenkrat še
nikjer na svetu ni uveljavil koncept splošnega, univerzalnega presejalnega pregledovanja
populacije na prisotnost subkliničnih oblik ateroskleroze. Največ, kar trenutno zmoremo,
je ocenjevanje ogroženosti za bolezni srca in žilja na podlagi prisotnosti in izraženosti
klasičnih dejavnikov tveganja, ki pa je v resnici precej ‘posredna’ metoda. V bistvu je v igri
nov koncept opredelitve t. im. ‘dovzetnega’ bolnika, ki izhaja iz rezultatov številnih, tudi v
tem prispevku opisanih raziskav. Strokovna delovna skupina projekta SHAPE (Screening
for Heart Attack Prevention and Education Task Force) v ZDA je kot ciljno brezsimptomno
skupino za presejalni način ugotavljanja in zdravljenja subklinične aterotrombotične
žilne bolezni opredelila vse moške v starosti od 45 do 75 let in vse ženske od 55 do
75 let (razen tistih, ki so na osnovi profila klasičnih dejavnikov tveganja opredeljeni kot
malo ogroženi) (52). Pregledovali naj bi jih s katero od že uveljavljenih in preizkušenih
slikovnih preiskavnih metod (kot so ultrazvočne meritve debeline intime medije vratnih
arterij ali meritve kalcifikacij koronarnih arterij z računalniško tomografijo). Slikovno
ugotovljeno prisotnost subklinične ateroskleroze in upoštevanje izraženosti klasičnih
dejavnikov tveganja je mogoče stroškovno učinkovito uporabiti za razvrščanje dovzetnih
bolnikov glede na stopnjo ogroženosti in temu primerno intenziteto zdravljenja. Po
mnenju delovne skupine SHAPE bo samo tako mogoče zajeziti naraščajočo epidemijo
aterosklerotičnih žilnih bolezni.
Dolgoročna obravnava bolnikov z izraženo
aterotrombotično boleznijo in sekundarno
preprečevanje zapletov ateroskleroze
Bolniki z znano, klinično izraženo boleznijo srca in žilja spadajo v eno najbolj življenjsko
ogroženih skupin prebivalstva, zlasti če ugotovimo, da imajo sočasno bolezensko
prizadetih več osrednjih arterijskih povirij (53). Prav zaradi izjemno velike absolutne
ogroženosti za pojavljanje vnovičnih kliničnih dogodkov so postopki sekundarne
preventive tako zelo pomembni in potencialno izjemno klinično, pa tudi stroškovno
učinkoviti. Poimenovanje sekundarna preventiva zajema vse postopke opredeljevanja
bolnikov z aterotrombozo, njihovega zdravljenja in rehabilitacije, z namenom, da bi
zmanjšali ogroženost za ponovitev bolezni, izboljšali kakovost življenja in povečali
celokupno preživetje (54, 55). Prvenstveni način izvajanja učinkovite sekundarne
preventive je dosledno obvladovanje dejavnikov tveganja, pri čemer upoštevamo
priporočila najsodobnejših mednarodnih in nacionalnih smernic klinične prakse
(56–60). Nujnost izvajanja sekundarne preventive po akutnih srčnožilnih dogodkih je
splošno sprejeta, saj imamo na voljo številne trdne dokaze o njeni klinični in stroškovni
učinkovitosti. Kljub temu je udejanjanje v splošnem slabši del sprejetih strategij in
smernic ter priporočil klinične prakse, pa tudi najrazličnejših programov, ki izhajajo iz
njih, tudi v razvitih državah (61, 62).
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
98 99
Literatura
1 ¯|o \c.|J |o.|t| |opc.t |oJuc|rc .|sks. p.cnct|rc |o.|t|v ||vos ´orov. \c.|J |o.|t|
Organization, 2002.
2 Vu...v ´'. |cpo. /| /|to.r.t|vo p.c|oct|crs c| nc.t.||tv .rJ J|s.b|||tv bv c.uso 19902020
´|cb.| bu.Jor c| ||so.so StuJv |.rcot. 199. 349 1498504
3 ||bbv | ¯|o |rto.|.co c| .t|o.csc|o.cs|s .rJ t|.cnbcs|s b.s|c noc|.r|sns \.sc VoJ. 1998.
3: 225-9.
4 \||os´cr..|o. '|. |usto. \. b.J|ncr '' /t|o.ct|.cnbcs|s . .|Josp.o.J J|so.so .|t|
urp.oJ|ct.b|o .rJ |||ot|.o.tor|rc ccrsoouorcos |u. |o..t '. 2004. 25 11920
5 |.cuot | /t|o.ct|.cnbcs|s .s . svston|c J|so.so ´o.ob.cv.sc ||s. 2002. 13Supp| 1 16
6. Droste DW, Ringelstein EB. Evaluation of progression and spread of atherothrombosis.
Cerebrovasc Dis, 2002; 13Suppl 1: 7-11.
7. Wood D in sod. Preventiva koronarne bolezni v klinični praksi. Povzetek priporočil Druge
delovne skupine evropskih in drugih združenj za koronarno preventivo. Ljubljana: Združenje
kardiologov Slovenije, 1998: 1-12.
8 \||scr |\. | /ccst|rc |b. |ovv |. bo|.rco. /V. S||bo.s|.t. |. |.rro| \b |.oJ|ct|cr c|
cc.cr..v |o..t J|so.so us|rc .|sk |.ctc. c.tocc.|os ´|.cu|.t|cr. 1998. 9 1834
9 ´.urJv SV. |.sto.r.k |. ´.oor|.rJ |. Sn|t| S. |usto. \ /ssossnort c| c..J|cv.scu|.. .|sk bv
use of multiple-risk-factor assessment equations. A statement for healthcare professionals
|.cn t|o /no.|c.r |o..t /sscc|.t|cr .rJ t|o /no.|c.r ´c||oco c| ´..J|c|ccv ´|.cu|.t|cr.
1999; 100: 1481-92.
10 ||cvJ'cros |V. |..scr V´. bo|so. /. |ovv | |||ot|no .|sk c| Jovo|cp|rc cc.cr..v |o..t
disease. , 1999; 353: 89-92.
11 |osr|ck ||. ||rJs.v |S. Vc|o.nctt VV |r scJ |o|.t|crs||p c| ||c| .rJ |c. .rk|o b..c||.|
|rJox tc .||c.uso .rJ c..J|cv.scu|.. J|so.so nc.t.||tv t|o St.crc |o..t StuJv ´|.cu|.t|cr.
2004; 109: 733-9.
12 ´cttc /V. '. |c. Jc .o .c||ovo cpt|n.| c..J|cv.scu|.. .|sk .oJuct|cr` ´||r ´..J|c|. 2001.
24(Suppl III): 8-12.
13 |oss '. /.crc. \S |.ov.|orco c| cc.cr..v ..to.v J|so.so. |sc|on|c st.cko. po.|p|o..|
..to.|.| J|so.so. .rJ cc.cr..v .ov.scu|..|..t|cr |r c|Jo. /|.|c.r/no.|c.rs. /s|.rs. ||sp.r|cs.
.||tos. nor. .rJ .cnor /n ' ´..J|c|. 1999. 84 9323
14 |.vc. |. bcur.no.ux |. ´.rcv. ´| S.|ss /t|o.ct|.cnbcs|s Su.vov . |o|J .opc.t cr t|o
cccu..orco c| svnptcn.t|c .rJ .svnptcn.t|c po.|p|o..| ..to.|.| J|so.so ' |rto.r VoJ.
2005; 258: 238-43.
15. Guillot F. Atherothrombosis as a marker for disseminated atherosclerosis and a predictor of
|u.t|o. |sc|on|c ovorts / .ov|o. |u. |o..t ' Supp|onorts 1999. 1(Supp| /: 1426
16. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in
patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-39.
1 b|.tt ||. Stoc |´. O|n.r |V |r scJ ||/´| |oc|st.v |rvost|c.tc.s |rto.r.t|cr.|
prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with
.t|o.ct|.cnbcs|s '/V/. 2006. 295 1809
18 ||.sc| /¯. ´.|ou| V|. ¯.o.t'.ccbscr | |r scJ |o.|p|o..| ..to.v J|so.so Jotoct|cr. ....oross.
.rJ t.o.tnort |r p.|n..v c..o '/V/. 2001. 286 13124
19 Stoc |´. b|.tt ||. \||scr |\| |r scJ Orovo.. c..J|cv.scu|.. ovort ..tos |r cut p.t|orts
.|t| .t|o.ct|.cnbcs|s '/V/. 200. 29 119206
20 |.ck.n |´. ¯.r V|. ||r |' |r scJ \.scu|.. |.ctoct|cr |oc|st.v. ´u|Jo||ro O.|ortoJ /pp.c.c|
|r ||p|J |c.o.|rc |oc|st.v |rvost|c.tc.s Suppc.t|rc . c.|| tc .ct|cr |c. po.|p|o..| ..to.v
J|so.so |rs|c|ts |.cn t.c p.cspoct|vo c||r|c.| .oc|st.|os ' \.sc Su.c. 2006. 44 681
21 ´.b.|o| |. ´.nbcu '|. ´ctt|r +. ot .|. |c. t|o |p|Jon|c|ccv \c.k|rc ´.cup c| t|o |.orc|
Scc|otv c| ´..J|c|ccv |np.ct c| |c|vv.scu|.. ||so.so cr b.so||ro ´|...cto.|st|cs.
V.r.conort .rJ |csp|t.| Vc.t.||tv |r /cuto Vvcc..J|.| |r|..ct|cr ´|.cu|.t|cr. 2006. 114
578.
22 b|.tt ||. |oto.scr ||. |...|rctcr |/. ot .|. |c. t|o ´||S/|| |rvost|c.tc.s |c|vv.scu|..
||so.so / |cvo| ||sk |.ctc. |c. \c.so |sc|on|c .rJ b|ooJ|rc Outccnos |r /cuto ´c.cr..v
SvrJ.cnos ´|.cu|.t|cr. 200. 116 482
23 |ok.k|s '|. |.p.n|c|.o| ´V. ´|npcro.|u /¯ |r scJ /t|o.csc|o.ct|c c|.rcos c| oxt..cc.cr..v
..to.|os ..o .sscc|.toJ .|t| t|o oxtort c| cc.cr..v .t|o.csc|o.cs|s /n ' ´..J|c|. 2000. 85
949-52.
24 ´..ro. V. \..pu|. V. |.|.| ' |r scJ /sscc|.t|cr c| c..ct|J |rt|n.noJ|. t||ckross .|t|
.rc|cc..p||c sovo.|tv .rJ oxtort c| cc.cr..v ..to.v J|so.so /n ' ´..J|c|. 2006.96249
25 |ok.k|s '|. |.p.n|c|.o| ´. |.p.|c.rrcu ¯´ |r scJ |rt|n.noJ|. t||ckross scc.o |.cn
c..ct|J .rJ |onc..| ..to.|os p.oJ|cts t|o oxtort c| cc.cr..v ..to.v J|so.so |rt|n.noJ|.
t||ckross .rJ ´/| |rt ' ´..J|cv.sc |n.c|rc. 2005. 21 495501
26 bo.tcnou \. Vc.|||.s |. ´cr..|o.'u.r.tov '| |r scJ |.ov.|orco c| |o.|p|o..| /.to.|.|
||so.so |r |.t|orts .|t| /cuto ´c.cr..v S|rJ.cno (|/V|S´/: |rvost|c.tc.s |.ov.|orco .rJ
p.ccrcst|c |r|uorco c| po.|p|o..| ..to.|.| J|so.so |r p.t|orts >c. 40 vo..s c|J .Jn|ttoJ
|rtc |csp|t.| |c||c.|rc .r .cuto cc.cr..v ovort |u. ' \.sc |rJcv.sc Su.c. 2008. 36 189
96.
27. Romano G, Corrado E, Muratori I in sod. Carotid and peripheral atherosclerosis in patients
.|c urJo..ort p.|n..v po.cut.rocus cc.cr..v |rto.vort|cr .rJ cutccno .sscc|.toJ
with multifocal atherosclerosis. Int Angiol, 2006; 25: 389-94.
28. Novo G, Maniglia D, Corrado E in sod. Peripheral atherosclerosis is associated with the
cccu..orco c| .ostorcs|s .|to. po.cut.rocus cc.cr..v |rto.vort|cr ´c.cr /.to.v ||s. 200.
18: 627-31.
29 |.rkov ´' St.cko |c. |..co . pub||c |o.|t| p.cb|on. .rJ |c. c.r t|o rou.c|cc|st |o|p`
Arch Neurol, 1999; 56: 748-54.
30 ||onn|rc ||. b.c.r || SoccrJ..v p.ovort|cr st..toc|os |r |sc|on|c st.cko |Jort||c.t|cr
.rJ cpt|n.| n.r.conort c| ncJ||.b|o .|sk |.ctc.s V.vc ´||r |.cc. 2004. 9 133040
31. Duvall WL, Vorchheimer DA. Multi-bed vascular disease and atherothrombosis: scope of the
p.cb|on ' ¯|.cnb ¯|.cnbc|vs|s 2004. 1 5161
32 b.c.r ||. \||sr.rt '|. S|cks '| |r scJ St.cko |rc|Jorco. p.ov.|orco. .rJ su.v|v.| socu|..
trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke, 1996; 27: 373-80.
33 \c|| |/. |/ccst|rc |b. O|o.| V/ |r scJSocu|.. t.orJs |r st.cko |rc|Jorco .rJ nc.t.||tv
¯|o |..n|rc|.n stuJv St.cko. 1992. 23 15511555
34 ´..u /'. \o|n.. ´. bucc|o | |r scJ ||sk |.ctc.s. cutccno. .rJ t.o.tnort |r subtvpos c|
ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke, 2001; 32: 2559-66.
35. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000
strokes in 450.000 people in 45 prospective cohorts. Lancet, 1995; 346: 1647-53.
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
100 101
36 |ct|o. '. Stoc ´. O|n.r V |r scJ /t|o.ct|.cnbcs|s .rJ St.cko . |ct nc.o tc
krc.! /rrcurconort c| .r |rto.r.t|cr.|. p.cspoct|vo .oc|st.v |r sub|octs .t .|sk c|
.t|o.ct|.cnbct|c ovorts |r .r cutp.t|ort sott|rc t|o ||/´| |oc|st.v ´o.ob.cv.sc ||s.
2005; 20: 139-40.
3 |cot|o. '. /|bo.ts V'. ¯cu.o | |r scJ ||/´| |oc|st.v |rvost|c.tc.s ||sk |.ctc. p.c||o .rJ
n.r.conort c| co.ob.cv.scu|.. p.t|orts |r t|o ||/´| |oc|st.v ´o.ob.cv.sc ||s. 2008. 25
366-74.
38 Soc \|. +crc |S. |c| Sb |r scJ ´c..o|.t|cr c| cc.cr..v ..to.v .t|o.csc|o.cs|s .|t|
.t|o.csc|o.cs|s c| t|o |rt..c..r|.| co.ob..| ..to.v .rJ t|o oxt..c..r|.| c..ct|J ..to.v |u.
Neurol, 2008; 59: 292-8.
39 |...skov.s ||. V|k|.|||J|s ||. ||.p|s ´| |rto.r.| c..ct|J ..to.v ccc|us|cr .sscc|.t|cr .|t|
.t|o.csc|o.ct|c J|so.so |r ct|o. ..to.|.| boJs .rJ v.scu|.. .|sk |.ctc.s /rc|c|ccv. 200. 58
329-35.
40 \u +\. ||r VS. ||r +|. ´|.c ´|. |.c || |.ov.|orco c| ccrccn|t.rt .t|o.csc|o.ct|c ..to.|.|
J|so.sos |r p.t|orts .|t| s|cr||c.rt co.v|c.| c..ct|J ..to.v storcs|s |r ¯.|..r |rt ' ´..J|cv.sc
Imaging, 2007; 23: 433-9.
41. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT in sod. Prevalence of conventional risk factors in patients with
cc.cr..v |o..t J|so.so '/V/. 2003. 290 898904
42 |u..cv |. O.c V. Ou||o. /. S.r.|u|. '. b.|ov. |. ´..ros | |otoct|cr c| s||ort po.|p|o..| ..to.|.|
disease in stroke patients with a low ankle-arm index. Neurologia, 2008; 23: 10-4.
43 \o|t. '|. bv.ro '. ´|.cott ´| |r scJ ||.crcs|s .rJ t.o.tnort c| c|.cr|c ..to.|.| |rsu|c|orcv
of the lower extremities: a critical review. Circulation, 1996; 94: 3026-49.
44 bo|c| ''. ¯cpc| |'. /cro||| ´ |r scJ |.ovort|cr c| .t|o.ct|.cnbct|c J|so.so rot.c.k ´.|t|c.|
issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern
Med, 2003;163: 884-92.
45 b|.tt || |o.|p|o..| ..to.|.| J|so.so |r t|o c.t|oto.|..t|cr |.bc..tc.v .r urJo.JotoctoJ
.rJ urJo.t.o.toJ .|sk |.ctc. V.vc ´||r |.cc. 2004. 9 1109
46 |c.oJcs |. ´c|cb V. 'orsto.|o V |rto..o|.t|crs||p bot.oor po.|p|o..| ..to.|.| ccc|us|vo
J|so.so. c..ct|J .t|o.csc|o.cs|s .rJ |c. noJ|.toJ J||.t|cr c| t|o b..c||.| ..to.v |rt /rc|c|.
2003; 22: 83-7.
4 ´.|ou| V|. |ororbo.c 'O. |.rco. || |r scJ ¯|o op|Jon|c|ccv c| po.|p|o..| ..to.|.| J|so.so
|npc.t.rco c| |Jort||v|rc t|o pcpu|.t|cr .t .|sk \.sc VoJ. 199. 2 2216
48 |.rc|ŗ ¯. |.J.k |. Stc|.rcv|ŗ | |..|v Jotoct|cr c| .svnptcn.t|c c..ct|J J|so.so |r p.t|orts
with obliterative arteriosclerosis of the lower extremities. Srp Arh Celok Lek, 2002; 130: 258-
64.
49 V..ok '. V|||s '|. |..v|c| '. ´u| |. |u||t.r| |V |t|||tv c| .cut|ro c..ct|J Jup|ox sc.oor|rc |r
p.t|orts .|c |.vo c|.uJ|c.t|cr ' \.sc Su.c. 1996. 24 52
50 ´|r. ´S. S.|.. |/. V.cc|s.rc |. b.||ov |. ´|.so ´V |.ov.|orco .rJ p.cc.oss|cr c| |rto.r.|
c..ct|J ..to.v storcs|s |r p.t|orts .|t| po.|p|o..| ..to.|.| ccc|us|vo J|so.so ' \.sc Su.c.
2002; 36: 75-82.
51 ¯|oc|o. || |r scJ ´c..o|.t|cr c| b.u|ts cvo. t|o c..ct|J ..to.v .|t| .rc|cc..p||c.||v
Joncrst..toJ |os|crs |ou.c|ccv. 191. 21 8605
52. Naghavi M, Falk E, Hecht HS; SHAPE Task Force. From vulnerable plaque to vulnerable
p.t|ort |..t ||| |xocut|vo sunn..v c| t|o Sc.oor|rc |c. |o..t /tt.ck |.ovort|cr .rJ
|Juc.t|cr (S|/||: ¯.sk |c.co .opc.t /n ' ´..J|c|. 2006. 98(2/: 215
53 /Jos |/ ´..J|.c |o|.b|||t.t|cr .rJ SoccrJ..v |.ovort|cr c| ´c.cr..v |o..t ||so.so |
|rc| ' VoJ. 2001. 345 892902
54 Vc|o. V. +uJk|r |. \.|c|t |. ¯u.ro. |. |u||o. /. Sc|c|o|J ¯. V.rt | ´|usto. ..rJcn|soJ
ccrt.c||oJ t.|.| tc ccnp..o t|.oo not|cJs c| p.cnct|rc soccrJ..v p.ovort|cr c| cc.cr..v
|o..t J|so.so |r p.|n..v c..o bV'. 2001. 322 1338
55 Vc/||sto. |/. |..scr |V|. ¯oc ||. /.nst.crc |\ |.rJcn|soJ t.|.|s c| soccrJ..v
p.ovort|cr p.cc..nnos |r cc.cr..v |o..t J|so.so svston.t|c .ov|o. bV'. 2001. 323 95
62.
56 ´..|.n |. /t.. |. bc.c|'c|rsor | |r scJ |u.cpo.r cu|Jo||ros cr c..J|cv.scu|..
J|so.so p.ovort|cr |r c||r|c.| p..ct|co |cu.t| 'c|rt ¯.sk |c.co c| t|o |u.cpo.r Scc|otv c|
´..J|c|ccv .rJ ct|o. Scc|ot|os cr ´..J|cv.scu|.. ||so.so |.ovort|cr |r ´||r|c.| |..ct|co
|u. ' ´..J|cv.sc |.ov |o|.b||. 200. 14Supp| 2 140
5 |obo. |. |..s ¯. ´u.|Ř S.|cb|. b. 'uc b. S.bcv|Ř V. \cJcp|voc '.nsok \ |r scJ |o|.b|||t.c||.
in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna klinična smernica. Ljubljana:
Ministrstvo za zdravje RS – Projekt razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva, 2004:
pp. 1-77.
58 Sn|t| S´. |.. /||or '. b|.|. S| |r scJ /|///´´ ´u|Jo||ros |c. SoccrJ..v |.ovort|cr |c.
|.t|orts \|t| ´c.cr..v .rJ Ot|o. /t|o.csc|o.ct|c \.scu|.. ||so.so 2006 |pJ.to |rJc.soJ
bv t|o |.t|cr.| |o..t. |urc. .rJ b|ccJ |rst|tuto ´|.cu|.t|cr. 2006. 113 23632
59 ´c|Jsto|r |b. /J.ns |. /|bo.ts V' |r scJ |.|n..v |.ovort|cr c| |sc|on|c St.cko /
Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
´curc|| ´cspcrsc.oJ bv t|o /t|o.csc|o.ct|c |o.|p|o..| \.scu|.. ||so.so |rto.J|sc|p||r..v
\c.k|rc ´.cup. ´..J|cv.scu|.. |u.s|rc ´curc||. ´||r|c.| ´..J|c|ccv ´curc||. |ut.|t|cr.
||vs|c.| /ct|v|tv. .rJ Vot.bc||sn ´curc||. .rJ t|o Ou.||tv c| ´..o .rJ Outccnos |oso..c|
|rto.J|sc|p||r..v \c.k|rc ´.cup ´|.cu|.t|cr. 2006. 113 83923
60. Sacco RL, Adams R, Albers G in sod. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With
Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. A Statement for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke Co-
Spcrsc.oJ bv t|o ´curc|| cr ´..J|cv.scu|.. |.J|c|ccv .rJ |rto.vort|cr ´|.cu|.t|cr. 2006.
113: 409-49.
61 V|c.|o |ccJv '/ (oJ: |.ovort|vo ´..J|c|ccv St..toc|os |c. t|o |.ovort|cr .rJ ¯.o.tnort c|
´c.cr..v /.to.v ||so.so ¯ctc... |' |un.r. |.oss. 2001 1366
62. Pearson TA, Laurora I, Chu H in sod. The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP): a
nu|t|corto. su.vov tc ov.|u.to t|o po.cort.cos c| Jvs||p|Jon|c p.t|orts .oco|v|rc ||p|J
|c.o.|rc t|o..pv .rJ .c||ov|rc |c.Jors|tv ||pcp.cto|r c|c|osto.c| cc.|s /.c| |rto.r VoJ.
2000; 160: 459-67.
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
103
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE
TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI –
REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
Matija Zupan, Viktor Švigelj
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
10
Uvod
M
ožganska kap je tretji najpogostnejši vzrok smrtnosti, posamično pa invalidnosti
v večini zahodnih družb. Pomeni tudi precejšnje breme za zdravstvene blagajne
posameznih držav, saj po nekaterih ocenah porabi več kot 5 % zdravstvenih sredstev
(1). Glede na to bi že majhno zmanjšanje invalidnosti bolnikov omogočilo precejšnje
finančne prihranke. Večina možganskih kapi je ishemičnih in nastanejo zaradi zapore
arterije, bodisi in situ tromboze bodisi trombembolije. Čeprav se zapora arterije
klinično pokaže praktično takoj, so številne raziskave (1) razkrile, da okvara možganov
ob nastopu simptomov ni dokončna. Znan je koncept ishemične penumbre, v kateri
tkivo ni ireverzibilno okvarjeno. Po nekaterih ocenah v tem območju vsako minuto
zaradi ishemije odmre do 2 milijona nevronov (1). S pravočasno vzpostavitvijo krvnega
pretoka je mogoče omejiti obseg ireverzibilne okvare tkiva. Tako stanje je racionalna
osnova za (intravensko) trombolizo in druge možne strategije rekanaliziranja arterije.
Kljub dokazani učinkovitosti in varnosti intravenske trombolize je v 3 urah po nastopu
simptomov kapi njena uporaba še vedno (pre)redka, saj jo v večini držav prejme manj
kot 2 % bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (2). Najpogostnejši razlog za to
je nepravočasen prihod v bolnišnico.
V prispevku predstavljava raziskavo ECASS III in njene nedavno objavljene rezultate, ki
so pokazali, da je intravenska tromboliza v 3 do 4,5 ure po začetku simptomov akutne
ishemične možganske kapi učinkovita in varna.
Pregled kliničnih raziskav intravenske trombolize pri
akutni ishemični možganski kapi
Leta 1995 je raziskava NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)
pokazala izboljšan izid zdravljenja po akutni ishemični možganski kapi pri bolnikih, ki
so jih v 3 urah po začetku simptomov zdravili z intravensko trombolizo z alteplazo (2).
|..|sk.v| |´/SS (|u.cpo.r ´ccpo..t|vo /cuto St.cko StuJv: |r |´/SS || st. p.cuŘov.||
možnosti intravenske trombolize v okviru 6 ur po začetku simptomov kapi, vendar
nista dokazali njene učinkovitosti (2). Naknadna analiza rezultatov raziskave NINDS in
še nekaterih drugih podobnih raziskav je pokazala, da je krajši časovni presledek od
začetka simptomov do začetka zdravljenja povezan z večjo učinkovitostjo zdravljenja. V
skupni analizi so ugotavljali učinkovitost intravenske trombolize v primerjavi s placebom
tudi v času od 3 do 4,5 ure po začetku simptomov kapi. Podaljšano časovno okno ni
bilo povezano niti z večjo pojavnostjo simptomatičnih znotrajlobanjskih krvavitev
niti s povečano smrtnostjo (2). Mednarodne smernice trenutno še vedno priporočajo
intravensko trombolizo z alteplazo v 3 urah po začetku simptomov kapi. Evropska agencija
104 105
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
za zdravila (EMEA) je odobrila intravensko trombolizo z alteplazo leta 2002. Obenem
je zahtevala izvedbo opazovalne raziskave varnosti in učinkovitosti alteplaze v klinični
praksi in randomizirano, s placebom kontrolirano raziskavo, v kateri bi bilo časovno okno
za trombolizo podaljšano nad 3 ure. Raziskava SITS – MOST (Safe Implementation of
¯|.cnbc|vs|s |r St.cko Vcr|tc.|rc StuJv: |o pct.J||.. J. |o .|top|... v k||r|Řr| p..ks|
enako varna in učinkovita kot v randomiziranih raziskavah (2).
Protokol raziskave ECASS III (2)
ECASS III je bila randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana raziskava o
učinkovitosti intravenske trombolize pri akutni ishemični možganski kapi od 3 do 4,5
ure po začetku simptomov kapi. Zajela je bolnike iz več evropskih centrov. Glavna
vključitvena in izključitvena merila navajamo v tabelah 1 in 2. Pred razporejanjem
bolnikov so s slikovnimi tehnikami (računalniško tomografijo ali magnetno resonanco
glave) izključili znotrajlobanjsko krvavitev in obsežno ishemično možgansko kap. Bolnike
so po razporeditvi v razmerju 1 : 1 razdelili v dve skupini: alteplazno ali placebno.
\ p.v| sc bc|r|kcn J.|.|| |rt..vorsk| cJno.ok .|top|..o (/ct||vso. bco|.|rco. |rco||o|n:
po 0,9 mg/kg telesne mase z največjim skupnim odmerkom 90 mg. Od skupnega
odmerka so 10 % alteplaze dali v bolusu, 90 % pa v kontinuirani infuziji eno uro. V
drugi skupini so bolniki prejemali placebo, ki je bil po videzu in opremi povsem enak
alteplazi.
V prvih 24 urah po prejetju testne učinkovine ni bilo dovoljeno zdravljenje z intravenskim
heparinom, oralnimi antikoagulanti in nadomestki plazme (dekstrani, HES). Za zaščito
pred globoko vensko trombozo so uporabljali nefrakcionirani heparin subkutano
(≤10.000 IE) ali enakovreden odmerek nizkomolekulnega heparina.
Klinični nevrološki status bolnikov so ocenjevali ob vključitvi v posamezno skupino, nato
po 1, 2 in 24 urah od prejetja testne učinkovine. Začetni pregled bolnika je obsegal
klinično nevrološko in internistično preiskavo, oceno nevrološkega primanjkljaja po
lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale
(15-stopenjska ocenjevalna lestvica, razpon med 0 in 42 točk, več točk pomeni hujši
primanjkljaj) in slikanje glave (CT/MR).
Slikanje glave so ponovili po protokolu v času med 22 in 36 uro po prejetju testne
učinkovine, po presoji raziskovalcev pa tudi zunaj navedenega časa. V prvih 24 urah so
natančno spremljali višino krvnega tlaka, zasičenost arterijske krvi s kisikom in frekvenco
srčnega utripa. Z nevrološkim kliničnim pregledom so bolnike ocenjevali še po 7, 30
in 90 dneh od prejetja testne učinkovine. Oceno po lestvici NIHSS so ponovili 24 ur po
vnosu testne učinkovine, nato še po 7, 30 in 90 dneh.
Tabela 1. Vključitvena merila (prirejeno po 2).
Tabela 2. Izključitvena merila (prirejeno po 2).
Simptomi in znaki akutne ishemične možganske kapi
Starost med 18 in 80 leti
Začetek simptomov med 3 in 4,5 urami pred začetkom vnosa testne učinkovine
Simptomi trajajo vsaj 30 minut brez pomembnega spontanega izboljšanja pred
zdravljenjem.
Znotrajlobanjska krvavitev
Neznan čas začetka simptomov
Hitro izboljševanje simptomov ali samo minimalni simptomi pred začetkom
vnašanja testne učinkovine
Hud začetni nevrološki primanjkljaj (ocena po lestvici NIHSS > 25)
Območje ishemije, ki zajema več kot eno tretjino povirja srednje možganske arterije
glede na izvid računalniške ali magnetonoresonančne tomografije glave
Epileptični napad hkrati z začetkom možganske kapi
Možganska kap ali huda poškodba glave v zadnjih 3 mesecih
Kombinacija pretekle kapi in sladkorne bolezni
Dajanje heparina v 48 urah pred začetkom kapi, z aPTČ* nad zgornjo mejo normale
Koncentracija trombocitov manj kot 100.000/mm3
Sistolni tlak > 185 mm Hg ali diastolni tlak >110 mm Hg ali oba zvišana ali potreba
po energičnem intravenskem zdravljenju za znižanje tlaka
Glukoza v krvi < 2,8 mmol/l ali >23 mmol/l
Simptomi, značilni za subarahnoidno krvavitev, kljub normalnemu izvidu CT glave
Oralno antikoagulantno zdravljenje
Večji operativni poseg ali huda poškodba v zadnjih 3 mesecih
Druga hujša bolezenska stanja s povečanim tveganjem za krvavitev
*aktivirani parcialni tromboplastinski čas
Za oceno invalidnosti so uporabljali lestvico mRS (modified Rankin Scale, ki ima 7 stopenj,
0 brez simptomov, 6 smrt) po 30 in 90 dneh. V tem času so med spremljanjem stanja
ocenili še bolnikovo sposobnost za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti po Barthelovem
indeksu (0 popolna odvisnost, 100 popolna neodvisnost) in izid zdravljenja po lestvici
GOS (Glasgow Outcome Scale, ki ima 5 stopenj: 1 neodvisnost, 3 huda invalidnost in 5
smrt) po 90 dneh.
Merila učinkovitosti in varnosti zdravljenja (2)
Primarno merilo učinkovitosti zdravljenja je bila invalidnost po 90 dneh, ocenjena po
lestvici mRS, opredeljena kot ugoden (0 in 1) ali neugoden izid (2, 3, 4, 5, 6). Sekundarno
merilo učinkovitosti zdravljenja je bil globalni izid zdravljenja po 90 dneh. Za ugodnega
je štela kombinacija ocene 0 ali 1 po mRS, najmanj 95 točk po Barthelovem indeksu, 0 ali
1 točka po NIHSS in 1 točka po GOS.
Merila za varnost zdravljenja so: celotna smrtnost po 90 dneh, kakršnakoli znotrajlobanjska
krvavitev, simptomatska znotrajlobanjska krvavitev in simptomatski možganski edem.
Slednjega so definirali za možganski edem z masnim učinkom kot glavnim vzrokom
kliničnega poslabšanja, znotrajlobanjsko krvavitev pa so šteli za simptomatsko, kadar je
bila glavni razlog za poslabšanje nevrološkega primanjkljaja (porast za najmanj 4 točke
po NIHSS) ali če je povzročila smrt.
106 107
Rezultati
Raziskava je potekala od julija 2003 do novembra 2007. Zajela je skupno 821 bolnikov iz
19 evropskih držav (2), med katerimi ni bilo Slovenije. Osnovne demografske in klinične
značilnosti obeh skupin se statistično niso značilno razlikovale, ugotovili pa so statistično
značilne razlike pred prilagoditvijo za multiple primerjave (2) glede na začetno stopnjo
nevrološkega primanjkljaja in prebolelo kap v anamnezi. Podrobnosti navaja tabela 3.
Značilnost Skupina bolnikov Vrednost p
Alteplaza
(N = 418)
Placebo
(N = 403)
Starost (leta) 64,9 ± 12,2 65,6 ± 11,0 0,36
Moški spol (%) 63,2 57,3 0,10
Telesna masa (kg) 78,5 ± 15 78,0 ± 16 0,62
Ocena po NIHSS 0,03
povprečna 10,7 ± 5,6 11,6 ± 5,9
mediana 9 10
Sistolni tlak (mm Hg) 152,6 ± 19,2 153,3 ± 22,1 0,63
Diastolni tlak (mm Hg) 84,4 ± 13,5 83,9 ± 13,6 0,58
Sladkorna bolezen (%) 14,8 16,6 0,47
Bolniki, ki so v preteklosti bili na
antiagregacijski zaščiti (%)
31,1 32,5 0,65
Hipertenzija (%) 62,4 62,8 0,88
Atrijska fibrilacija ali undulacija
(%)
12,7 13,6 0,67
Kap v anamnezi (%) 7,7 14,1 0,03
Kajenje (%) 0,93
nikoli 48,6 46,2
nekdanji kadilec 20,6 24,6
kadilec 30,6 28,8
Čas do začetka zdravljenja
mediana 3 ure 59 minut 3 ure 58 minut 0,49
po 0,5-urnem presledku 0,44
med 3 in 3,5 ur (%) 9,6 10,4
med 3,5 in 4,0 ur (%) 45,7 47,9
med 4,0 in 4,5 ur (%) 41,6 36,7
Tabela 3. Demografske in druge osnovne značilnosti bolnikov (prirejeno po 2).
Vsi v raziskavo vključeni bolniki zaradi različnih neskladnosti z določili protokola niso bili
vključeni v kohorto bolnikov po protokolu. Podrobnosti prikazuje slika 1.
Učinkovitost zdravljenja (2)
V skupini z alteplazo je ugoden izid zdravljenja (0 ali 1 po mRS po 90 dneh) doseglo 52,4
% bolnikov, v skupini s placebom pa 45,2 %, kar pomeni absolutno izboljšanje za 7,2 %
(OR 1,34, 95-% CI od 1,02 do 1,76, P = 0,04; OR-razmerje obetov, CI-interval zaupanja).
V post hoc prilagojeni analizi rezultatov je zdravljenje z alteplazo prikazalo še nekoliko
večjo prednost pred placebom (OR 1,42, 95-% CI od 1,02 do 1,98, P = 0,04). Zdravljenje
z alteplazo se je izkazalo za učinkovitejše od placeba tudi po sekundarnem merilu
učinkovitosti, torej globalnem izidu zdravljenja po 90 dneh. Globalno razmerje obetov
za ugoden razplet je bilo 1,28 (95-% CI od 1,00 do 1,65, P < 0,05).
Verjetnost ugodnega globalnega izida zdravljenja z alteplazo (popolna bolnikova
neodvisnost) je bila za 28 % večja v primerjavi z doseženo v placebni skupini. Naknadna
analiza ocene invalidnosti bolnikov po mRS po 90 dneh s prilagoditvijo na začetno
vrednost ocene nevrološkega primanjkljaja po NIHSS je pokazala ugodnejši izid
zdravljenja v skupini z alteplazo (P = 0,02). Primerjavo razporeditve točk po lestvici mRS
med skupinama v kohorti bolnikov po protokolu prikazuje slika 2.
Slika 2. Primerjava invalidnosti bolnikov v kohorti po protokolu raziskave 90 dni po zdravljenju –
prirejeno po (2).
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
Slika 1. Število vseh vključenih bolnikov, randomiziranih v obe skupini, izključenih zaradi nesklad-
nosti z določili protokola raziskave, in kohorta bolnikov po protokolu (prirejeno po 2).
108 109
Varnost zdravljenja (2)
Skupno je umrlo 66 bolnikov, smrtnost v skupini z alteplazo je bila 7,7 %, v skupini
s placebom pa 8,4 % (P = 0,68). V prvi skupini je bilo več znotrajlobanjskih krvavitev
kot v drugi (27,0 % proti 17,6 %, P = 0,001). Incidenca simptomatske znotrajlobanjske
krvavitve v skupini z alteplazo je bila 2,4 %, v skupini s placebom pa 0,3 % (P = 0,008). Vse
simptomatske znotrajlobanjske krvavitve so se pojavile med prvimi 22 in 36 urami po
začetku zdravljenja. Incidenca simptomatskega možganskega edema je bila v skupini z
alteplazo 6,9 %, v skupini s placebom pa 7,2 % (P = 0,88). Drugi resni zapleti (nevrološki,
srčni, okužbe) se niso statistično značilno razlikovali med skupinama.
Razprava
Zdravljenje z alteplazo v 3 do 4,5 ure po nastopu simptomov kapi je pomembno
izboljšalo klinično stanje v primerjavi s placebom. V skupini z alteplazo je bila incidenca
simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev večja kot v skupini s placebom, ne da bi
se smrtnost ob tem povečala. Rezultati so primerljivi z rezultati drugih podobnih
randomiziranih kontroliranih raziskav. Začetna stopnja prizadetosti po kapi je močan
napovedni dejavnik funkcionalnega in nevrološkega izida zdravljenja, a tudi smrtnosti.
Zaradi protokola raziskave so bili bolniki s hudim začetnim nevrološkim primanjkljajem
izključeni iz raziskave. Manjši začetni nevrološki primanjkljaj pri bolnikih v raziskavi ECASS
III je verjetni vzrok za večje izboljšanje kliničnega stanja v placebni skupini, kot je bil
dosežen v raziskavi NINDS (2). V zadnjih letih so zaznavne težnje za uporabo intravenske
trombolize pri bolnikih z vse manjšim nevrološkim primanjkljajem, na kar je, denimo,
opozorila že raziskava SITS – MOST (2). Čedalje večja pogostnost enot za možgansko kap
in boljša oskrba bolnikov v njih sta veliko prispevali k izboljšanju zdravljenja.
Znotrajlobanjska krvavitev je najnevarnejši zaplet tromboliznega zdravljenja.
Simptomatsko znotrajlobanjsko krvavitev so v raziskavi ECASS III opredelili kot glavni
vzrok poslabšanja bolnikovega nevrološkega stanja. V skupini z alteplazo so ugotovili
statistično značilno večjo incidenco simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev, ki jo še
vedno ocenjujejo za majhno (2). Incidenca simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev
kljub podaljšanemu časovnemu oknu za intravensko trombolizo ni bila nič večja kot
v preteklih randomiziranih raziskavah, vključno z raziskavo SITS - MOST (2). Povečana
incidenca simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev v skupini z alteplazo pa ni povzročila
večje smrtnosti v primerjavi s placebno skupino. Celotna smrtnost je bila manjša kot v
preteklih raziskavah, verjetno zaradi vključitve bolnikov z manjšim začetnim nevrološkim
primanjkljajem (2).
Bistveno ostaja zgodnje zdravljenje, saj je učinek intravenske trombolize odvisen od časa.
Zdravljenje je skoraj dvakrat učinkovitejše v 1,5 ure po nastopu simptomov kot med 1,5
in 3 urami od začetka simptomov, kar ponazarja slika 3. Za ugoden izid zdravljenja pri
enem bolniku (ocena po lestvici mRS 0 ali 1) moramo v času med 3 in 4,5 urami po
začetku simptomov zdraviti 14 bolnikov (2). Ta učinek je klinično pomemben in razširi
časovno okno za bolnike, ki ne pridejo pravočasno v bolnišnico. Pri razlagi rezultatov
raziskave ECASS III je potrebna previdnost. Razširjeno časovno okno za intravensko
trombolizo namreč ne pomeni, da lahko zdravljenje bolnikov, ki pridejo v bolnišnico v
treh urah, odložimo. Čas od prihoda v bolnišnico do začetka zdravljenja mora ostati čim
krajši.
Slika 2. Primerjava invalidnosti bolnikov v kohorti po protokolu raziskave 90 dni po zdravljenju –
prirejeno po (2).
Sklep
Rezultati raziskave ECASS III kažejo, da je intravenska tromboliza med 3 in 4,5 urami po
nastopu simptomov akutne ishemične možganske kapi učinkovita in varna metoda
zdravljenja za bolnike, ki v bolnišnico ne prispejo znotraj treh ur. V primerjavi s placebom
pomembno izboljša izid zdravljenja. Kljub povečanju incidence simptomatske
znotrajlobanjske krvavitve ne poveča smrtnosti. Pri razlagi rezultatov raziskave ECASS III
je potrebna previdnost. Razširjeno časovno okno za intravensko trombolizo ne pomeni,
da zdravljenje bolnikov, ki pridejo v bolnišnico znotraj treh ur, lahko odložimo na
pozneje. Zgodnje zdravljenje ostaja bistvenega pomena za čim ugodnejši izid. Akutna
ishemična možganska kap še vedno ostaja urgentno nevrološko stanje, ki zahteva hitro
ukrepanje ekip nujne medicinske pomoči in usklajeno delovanje pristojnih nevroloških
oddelkov bolnišnic. Najpomembnejša v ‘verigi preživetja’ je hitra prepoznava simptomov
možganske kapi, kar je naloga očividcev. Potrebna je bistveno večja osveščenost laične
in medicinske javnosti o simptomih možganske kapi in čedalje učinkovitejših možnostih
zdravljenja.
Literatura
1 Ou|rr ¯'. |..scr '. |oos || |.st. p.osort .rJ |utu.o c| .|top|.so |c. .cuto |sc|on|c st.cko
Expert Rev Neurotherapeutics, 2008; 8: 181-92.
2 |.cko \. |.sto V. b|u|nk| |. |c. t|o |´/SS |rvost|c.tc.s ¯|.cnbc|vs|s .|t| /|top|.so 3 tc
45 |cu.s .|to. .cuto |sc|on|c st.cko | |rc| ' VoJ. 2008. 35913129
3 |.cko \. |crr.r ´. ||osc|| ´ |r scJ /sscc|.t|cr c| cutccno .|t| o..|v st.cko t.o.tnort
pcc|oJ .r.|vs|s c| /¯|/|¯|S. |´/SS. .rJ ||||S .t|/ st.cko t.|.|s |.rcot. 2004. 363 684
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
111
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI
IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
Viktor Švigelj
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Uvod
A
kutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša akutna nevrološka
bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) po smrtnosti
in na prvem po invalidnosti. Obstajajo pa razlike med pojavnostjo, prevladovanjem in
umrljivostjo pri narodih Vzhodne in Zahodne Evrope, in sicer zaradi različnih dejavnikov
tveganja za njen nastanek. V Vzhodni Evropi je več bolnikov, ki imajo zvišan krvni tlak ali
druge dejavnike tveganja, kar vse vodi v pojavljanje hujših in usodnejših oblik možganske
kapi. Ta bolezen je tudi druga najpogostnejša povzročiteljica demenc in drugih poznih
zapletov, kot je npr. epilepsija. Neposredno po nastopu možganske kapi je pogosta
težava depresija, ki je dolgoročna posledica po njeni preboleli akutni obliki.
Obstajajo številna priporočila za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, ki so jih
predlagali v zadnjem desetletju. Nanašajo se na njihovo akutno zdravljenje ali posebne
vidike, kot je npr. vladni interes v sklopu skrbi za zdravje naroda. Prav slednje še
posebej poudarja zadnja Helsingborška deklaracija iz leta 2006, ki predlaga standarde
za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo in raziskave tega področja v Evropi. Naloga
Svetovne organizacije za možgansko kap, ki jo podpirajo tudi Evropska organizacija za
možgansko kap in druga nacionalna združenja pa je globalna uskladitev in poenotenje
obravnave bolnikov z možgansko kapjo po vsem svetu.
Namen prispevka je prikazati aktualne evropske smernice akutne obravnave bolnikov z
ishemično možgansko kapjo in znotrajlobanjskimi krvavitvami.
Ishemična možganska kap
Akutna možganska kap in pomembnost urgentne obravnave
Delež akutne ishemične možganske kapi je 75 do 80 % vseh oblik možganskih kapi.
Vzrok zanjo je zapora možganske žile, ki prekine preskrbo možganskih struktur s kisikom
in glukozo, čemur sledi razpad metabolizma. Posledica je infarkt, ki pomeni strukturno
okvaro predela osrednjega živčevja in je ireverzibilno stanje. Da bi preprečili večjo
okvaro, kot nastane zaradi zapore žile, so uvedli koncept ‘čas so možgani’. To pomeni, da
je akutna možganska kap urgentno stanje, zato moramo takega bolnika obravnavati po
načelih najvišje stopnje nujnosti. Vse postopke moramo opraviti hitro in korektno ter se
hkrati izogniti vsakršni zamudi pri obravnavi. Zapoznela obravnava je možna na različnih
ravneh, in sicer zaradi:
· s|.bo cbvosŘorcst| sp|csro pcpu|.c||o c s|nptcn|| |r .r.k|| .kutro nc.c.rsko
kapi ter nepravočasnega obvestila dispečerske službe (telefon 112), za kar je lahko
kriv bolnik, njegov svojec ali očividec;
11
112 113
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
· p.ovc.. bc|r|k. . .kutrc nc.c.rskc k.p|c. kct so Jcc.|. r. ..vr| p.oJbc|r|sr|Řr||
ustanov;
· ..nuJo v sk|cpu bc|r|sr|co p.| (rov.c:..J|c|csk| cb..vr.v| |r rouŘ|rkcv|ton
sistemu znotrajbolnišničnega premeščanja.
Zato je za urgentno obravnavo bolnika z akutno možgansko kapjo zelo pomembna
pravočasna zaznava njenih simptomov in znakov. Prepozavo lahko izboljšamo in
skrajšamo čas obravnave, tako da prebivalstvo intenzivno in pogosto obveščamo o tej
bolezni. Učenje poznavanja opozorilnih znakov, ki je namenjeno potencialnim bolnikom
in njihovim svojcem, je najpomembnejša naloga splošnega/družinskega zdravnika. Tako
znanje sodi tudi v splošno izobrazbo zaposlenih v dispečerski službi 112. Raziskave so
pokazale, da so za prebivalstvo najpogostnejši vir informacij o poznavanju in prepoznavi
simptomov in znakov možganske kapi masovni mediji (televizija, radio, dnevni časopisi),
sledijo jim prijatelji ali svojci tovrstnih bolnikov, le redko jih o tem seznanjajo splošni/
družinski zdravniki ali pa črpajo podatke iz knjig. Pridobivanje informacij je različno
glede na starostno skupino. Medtem ko starejši širijo svoje znanje bolj s podatki iz javnih
zdravstvenih akcij ali jih o njih pouči osebni zdravnik, se mlajše osebe seznanjajo bolj iz
medijev, npr. televizije. Več randomiziranih raziskav je proučevalo vpliv predhodnega znanja
na učinkovitost fibrinolitičnega zdravljenja glede na porabljeni čas za predbolnišnično
obravnavo. V šestih raziskavah so primerjali učinkovitost poduka splošne populacije,
zdravstvenih delavcev (brez zdravnikov) in posebej zdravnikov o uspešnosti urgentne
obravnave. Toda le v dveh raziskavah so proučevali samo poučevanje splošne populacije
in učinkovito obravnavo v predbolnišničnem okolju. Druga raziskava (Morgenstern in
sod.) pa je izpričala, da je poraslo število bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki so bili
zdravljeni s fibrinolizo, vendar je po 6 mesecih ponovno upadlo. Podatek dokazuje, da
je treba splošno populacijo stalno obveščati o tej bolezni, če hočemo obdržati visoko
stopnjo zavedanja.
V predbolnišničnem okolju je pomembno stalno obveščanje strokovne javnosti o
postopkih nujne obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Prav tako je z njo treba
seznaniti že študente medicine v prvem letniku , kar se je izkazalo kot zelo učinkovito za
splošno rabo in poznejše znanje. Tudi študijski program Medicinske fakultete Univerze
v Ljubljani že v okviru predmeta prva pomoč vsebuje seznanjanje študentov s to
boleznijo. Učimo jih prepoznati akutno možgansko kap s preprostim testom FAST (Face-
Arm-Speech-Test), ki opredeli osnovne simptome in znake, in sicer nezmožnost govora,
dviga rok, povešenost obraza.
Pomembno je tudi obvladovanje aktivacije kode akutna možganska kap, da bi lahko
nadaljnja obravnava v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju potekala čim hitreje.
Natančnejši postopki obravnave so opisani v knjigi Akutna možganska kap (2006) in
Akutna možganska kap III (2008). V nadaljevanju navajam priporočila za učinkovito
predbolnišnično obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo za potrebe
izobraževanja laične ali strokovne javnosti, kot tudi priporočila o bolnišnični obravnavi.
Tabeli 1 in 2 vsebujeta kriterije za priporočila z dokazi podprte medicine.
Tudi kar zadeva bolnišnično obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo, je sedaj
jasno, da so specializirane enote (za možgansko kap) učinkovitejše, saj je zdravljenje v njih
skupinsko, v primerjavi z enotami brez te možnosti. Zato se zavzemamo za ustanavljanje
takšne infrastrukture, da bodo lahko vsi bolniki z akutno možgansko kapjo obravnavani na
najboljši možni način. Prav tako je smiselno razviti mrežo, ki bo omogočala konzultacije
tudi bolnišnicam, ki nimajo možnosti posvetovanja z lastnim strokovnjakom s področja
obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Možen način je t. i. telemedicina. Nedavna
klinična raziskava je namreč pokazala, da je fibrinolitično zdravljenje na tak način lahko
učinkovito in predvsem varno, hkrati pa poveča tudi število tako obravnavanih bolnikov
z akutno možgansko kapjo.
Slikovne preiskave možganov in njihovih oskrbovalnih žil so ključne pri obravnavi bolnika
z akutno možgansko kapjo in prehodnim ishemičnim napadom (TIA). Tako lahko ločimo
ishemično akutno možgansko kap od znotrajlobanjske krvavitve ali bolezni, ki se kaže s
podobnimi znaki kot možganska kap., Obenem ugotovimo njeno vrsto in pogosto tudi
njen vzrok ter lahko ločimo reverzibilno od ireverzibilne okvare zaradi akutne zapore
krvne žile, kar vse je osnova za uspešno fibrinolitično zdravljenje in predvidevanje izida
zdravljenja. Lahko ocenimo mesto in vzrok zapore krvne žile in verjetnost ponovitve
možganske kapi.
Pomembno je tudi zavedati se, da imajo bolniki z akutno možgansko kapjo pri
nevroradiološki obravnavi prednost, saj je prav čas najpomembnejši dejavnik. Preiskava
mora biti opravljena korektno in zanesljivo ter tehnično brezhibno. Načrtovanje
preiskave mora upoštevati tudi bolnikovo stanje (npr. 45 % z akutno možgansko kapjo
jih ne bi zmoglo prestati magnetnoresonačne preiskave zaradi slabšega zdravstvenega
stanja ali kontraindikacij).
Za bolnike, ki prispejo pravočasno v ustanovo, kjer zdravijo s trombolizo, je ponavadi
računalniška tomografija možganov (CT) zadostna in hitra preiskava za uvedbo rutinske
trombolize. Za pozneje prispele bolnike, čeprav so možni kandidati za vključitev v
raziskavo, ki obravnava akutno možgansko kap zunaj konvencionalnega protokola,
pa CT največkrat ne zadošča. Nekontrastna CT preiskava zanesljivo izključi večino
stanj, podobnih možganski kapi, in loči njeno ishemično obliko od hemoragične v
prvih 5 do 7 dneh po nastanku. Slaba stran CT preiskave je, da je slabše senzitivna
kot magnetnoresonančna tomografija (MRT) za stanja po krvavitvi v preteklosti. Pri
2/3 bolnikov s srednje hudo ali hudo obliko akutne možganske kapi prikaže CT vidne
spremembe že v prvih nekaj urah, toda le okoli 50 % bolnikov z blažjo ishemično obliko
ima na tej preiskavi vidno relevantno ishemijo, zlasti v prvih urah po nastanku. Iz tega sledi,
da je učenje branja računalniškotomografskih slik pri ugotavljanju zgodnjih radioloških
znakov ishemije izjemno pomembno, prav tako tudi uporaba ustreznih točkovnih lestvic.
Zgodnji znaki, ki jih prikaže CT, so: upad ojačenega prehoda rentgenskih žarkov skozi
ishemično tkivo, oteklina tkiva z ojačenimi signali likvorskih prostorov, znak povečane
jakosti signala zaprte arterije, ki kaže na prisotnost znotrajžilnega tromba. Poznavanje
teh znakov in ocena volumna okvare sta pomembni zato, da bolnikom, ki imajo
manjši volumen okvare od 1/3 območja, katerega oskrbuje zaprta arterija, izvedemo
trombolitično zdravljenje.
Nekateri centri v svetu uporabljajo pri akutni možganski kapi kot rutinsko preiskavo
magnetnoresonančno tomografijo, zlasti z difuzijo obteženo sekvenco, ki je še
senzitivnejša za zgodnje znake te bolezni. Preiskava je še posebej pomembna pri
obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo v zadnji cirkulaciji ali lakunarnih
možganskih kapeh., Posebna t. i. magnetnoresonančna tomografija T2* obtežena
sekvenca pa zazna tudi majhne in stare krvavitve. Magnetnoresonančna tomografija je
manj uporabna zaradi predolge priprave bolnika in ni primerna za preiskavo agitiranih
bolnikov ali takih, ki bruhajo, oz. katerim se klinična slika naglo slabša.
114 115
Tehnike, ki uporabljajo perfuzijo (tako CT kot MRT), so uporabne pri nekaterih izbranih
bolnikih, kjer npr. ni povsem jasen čas nastanka bolezni ali pa je prišlo do zakasnitve
obravnave, a bi vseeno želeli opraviti trombolitično zdravljenje. Tudi žilne preiskave je treba
opraviti hitro, da lahko odkrijemo bolnike z veliko stenozo arterije in bi jim lahko opravili
endarteriektomjo ali angioplastiko. Pomagamo si z neinvazivno, npr.. barvno dopplersko
preiskavo, računalniško tomografsko (CTA) ali kontrastno magnetnoresonančno (MRA)
angiografijo. Poleg teh tehnik je na razpolago še digitalna subtrakcijska angiografija (DSA),
ki pa je invazivna preiskava in ima določene dejavnike tveganja (1 do 3 %) pri bolnikih s
simptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije, vendar je pri določenih okoliščinah
neizbežna, ko z drugimi žilnimi preiskavami stanja ne moremo opredeliti. Transkranialna
dopplerska preiskava (TCD) je uporabna za diagnostiko nenormalnosti v območju velikih
možganskih arterij na bazi možganov, čeprav je pri velikem odstotku določenih etničnih
skupin ne moremo uporabiti, ker nima akustničnega okna. To pomanjkljivost je z uporabo
kontrastnih sredstev mogoče zmanjšati, Tehniko lahko uporabimo tudi za kontinuirano
proučevanje dogajanja v znotrajmožganski cirkulaciji. Rezultati kombinacije preiskav
TCD in MRA so povsem primerljivi tudi z rezultati, dobljenimi z DSA možganskega žilja.
Metoda prikaza cirkulacije s TCD je tudi edina metoda, ki zazna potovanje embolusa po
krvni žili; uporabna je tudi za diagnostiko odprtega ovalnega okna.
Druge urgentne preiskave
Že v zgodnji fazi akutne možganske kapi pogosto opažamo spremembe v srčnih
encimih ali repolarizacijske in ritmične motnje srca, ki jih pri bolnikih pred nastopom
ponavadi ni bilo. Take motnje so: podaljšana doba QTc, znižanje ali zvišanje spojnice
ST, opažamo tudi obrnjene valove T; zlasti izrazite so pri okvarah skorje inzule. Torej
moramo vsakemu bolniku z znaki akutne možganske kapi posneti elektrokardiogram
(EKG), prav tako je smiselno kontinuirano spremljanje srčnega ritma, da bi lahko odkrili
resne zaplete. V ta namen bodisi ponavljamo EKG snemanja ali kontinuirano izvajamo
monitoriranje srčne frekvence.
Tudi z ehokardiografijo lahko ugotovimo številne dejavnike tveganja za nastanek
možganske kapi, čeprav še vedno obstajajo nesoglasja o indikacijah za to preiskavo
(tudi o vrsti te preiskave – transtorakalna vs. transezofagealna tehnika) pri bolnikih s
prehodnim ishemičnim napadom. Preiskavo je vendarle treba opraviti, če:
· .r.nrost|Řr| pcJ.tk|| k..o|c r. s.Řrc bc|o.or v p.otok|cst| .|| Řo |c ucctcv|nc
med pregledom in kot spremembo na EKG;
· sun|nc r. s.Řr| |.vc. onbc||.ncv (rp. |r|..kt| v voŘ cbncŘ||| nc.c.rsko
cirkulacije ali sočasno v sistemski cirkulaciji);
· sun|nc r. bc|o.or .c.to.
· sun|nc r. p...Jcksrc onbc|||c.
· ro cJk.||onc J.ucoc. v..ck. nc.c.rsko k.p|

Raven A
Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/
nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da
je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo merilo za terapevtsko obravnavo;
opraviti je treba vsaj eno prepričljivo raziskavo kategorije I ali vsaj dve
konsistentni, prepričljivi raziskavi kategorije II.
Raven B
Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/
nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da
je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo merilo za terapevtsko obravnavo;
opravljena mora biti vsaj ena prepričljiva raziskava kategorije II ali na voljo
zelo veliko dokazov kategorije III.
Raven C
Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/
nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo,
da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za terapevtsko intervencijo:
opravljeni morata biti vsa dve raziskavi kategorije III.
Raven D
Točke po priporočilih
dobre klinične prakse
Priporočena najboljša praksa temelji na izkušnjah skupine za razvoj
smernic. Točke dobre klinične prakse običajno temeljijo na dokazih
kategorije IV, ki kažejo na veliko klinično negotovost, in so lahko koristna
merila pri delu zdravstvenih delavcev.
Tabela 1. Merila za kategorizacijo ravni dokaza za klinična priporočila
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
116 117
Shema razvrstitve dokazov
za diagnostični ukrep
Shema razvrstitve dokazov za
terapevtsko obravnavo
Razred I
Prospektivna raziskava, ki zajame
širok spekter oseb z domnevnim
obolenjem. Za proučevanje
uporablja zlati standard za
opredelitev bolezni in poteka
po metodi slepega ocenjevanja
ter omogoča oceno ustreznih
preizkusov diagnostične točnosti.
Prospektivna, nadzorovana klinična raziskava z
ustrezno močjo preizkušanja pri naključno izbranih
bolnikih, s prikritim ocenjevanjem izida, ki zajame
reprezentativno populacijo, ali
sistematična analiza prospektivnih, nadzorovanih
kliničnih raziskav ustrezne moči in z naključno
izbiro ter prikritim ocenjevanjem izida, ki zajame
reprezentativne populacije.
Zahteve so naslednje:
a) prikritost naključne izbire,
b) jasno opredeljen(i) primarni izid(i),
c) jasno opredeljena vključitvena in
izključitvena merila,
d) ustrezno vodenje osipa
(preizkušancev, ki prekinejo raziskavo), in
preizkušancev, ki zamenjajo zdravljenje, tako da
je njihovo število dovolj majhno in pomeni le
minimalno pristranost; ter
e) navedba pomembnih osnovnih značilnosti in
njihova velika ekvivalentnost med skupinami; ali
ustrezna statistična prilagoditev za razlike.
Razred II
Prospektivna raziskava, ki zajame
ozek spekter preizkušancev z
domnevnim obolenjem, ali dobro
načrtovana retrospektivna raziskava,
ki zajame širok spekter oseb z
razvitim obolenjem (opredeljenim
po zlatem standardu). Bolnike
primerjajo s širokim spektrom oseb
v kontrolni skupini, v kateri izvedejo
preiskavo po metodi prikrite ocene
in ki omogoča oceno ustreznih
preizkusov diagnostične točnosti.
Prospektivna kohortna raziskava z izenačenimi
skupinami, ki zajame reprezentativno populacijo, s
prikritim ocenjevanjem izida, ki izpolnjuje zgornja
merila od a do e, ali nadzorovana raziskava, ki zajame
naključno izbrano reprezentativno populacijo in ne
izpolnjuje enega merila od a do e.
Razred III
Dokazi iz retrospektivne raziskave
z ozkim spektrom bodisi oseb
z razvitim obolenjem ali oseb v
kontrolni skupini, v kateri je izvedba
preiskave prikrita.
Vse druge nadzorovane raziskave (tudi dobro
opredeljene kontrolne preizkušance z naravnim
potekom ali bolnike, ki so samim sebi kontrola), v
katerih je ocena izida neodvisna od bolnikovega
zdravljenja.
Razred IV
Dokazi iz nenadzorovanih raziskav,
raziskav serij primerov, poročil o
primerih ali mnenj strokovnjakov
Dokazi iz nenadzorovanih raziskav, raziskav serij
primerov, poročil o primerih ali mnenj strokovnjakov.
· |.|pc.cŘ|||vc |o |not| p.cc..n .. pcuŘov.r|o |.|Řro |.vrcst|. k| bc ust.o.rc pcvoŘ.|
vedenje o možganski kapi (Razred II, Raven B).
· |.|pc.cŘ|||vc |o |not| p.cc..n pcuŘov.r|. st.ckcvro |.vrcst| (kct sc .J..vstvor| Jo|.vc|/
zdravniki v predbolnišničnih ustanovah in zdravniki urgentne medicine), ki bo ustrezno
dvignil védenje o možganski kapi (Razred II, Raven B).
· |.|pcŘ|||v. |o ust.o.r. k||cr. stov||k. (112: |r p.|c.|totr. pcJpc.. J|spoŘo.sko s|u.bo
(Razred II, Raven B).
· |.|pc.cŘ|||v |o t.kc|sor p.ovc. bc|r|k. . vo.|otrc nc.c.rskc k.p|c v ust.o.rc. r.|b||.|c
ustanovo, kjer je možno izjemno hitro zdravljenje (Razred III, Raven B).
· |.|pc.cŘ|||vc |o. J. sc J|spoŘo.|| |r noJ|c|rskc csob|o v p.oJbc|r|sr|Řr|| orct.|
usposobljeni za hitro spoznavo znakov možganske kapi npr. s testom Face-Arm-Speech-
Test (Razred IV, Raven D).
· |.|pc.cŘ|||v pctok |o t.kc|sr|. t.|... bc|r|k. .o v u.cortr| s|u.b|. t.kc|sr|. k||r|Řr..
laboratorijska in nevroradiološka obravnava in zanesljiva diagnoza ter ustrezno zdravljenje
na ravni sprejemne bolnišnice (Razred III, Raven B).
· |.|pc.cŘ|||v |o p.ovc. bc|r|k. s |o||kcpto.|on. Řo |ot. b|v. v cJJ.||oron .|| s|.bc
dostopnem kraju, ker izboljša razpoložljive možnosti zdravljenja (Razred III, Raven C).
· |.|pc.cŘ|||vc |o. J. bc|r|k. . vo.|otr|n p.o|cJr|n |s|on|Řr|n r.p.Jcn (¯|/: t.kc|
napotimo v posebno kliniko za TIA ali ustanovo, ki ima ustrezno enoto za možgansko
kap, kjer lahko takega bolnika takoj prevzame ustrezen strokovnjak in ga ustrezno zdravi
(Razred III, Raven B).
· |.|pc.cŘ|||vc |o |.Jo|.t| p.oJbc|r|sr|Řrc |r bc|r|sr|Řrc c.c.r|..c||skc s|onc .. cb..vr.vc
bolnikov z akutno možgansko kapjo (koda možganska kap) (Razred III, Raven C).
· |.|pc.cŘ|||vo sc p.o|sk.vo. kct sc r.voJoro v t.bo|.| 3 |r 4
· |.|pc.cŘ|||vc |o vso bc|r|ko .J..v|t| v orct| .. nc.c.rskc k.p (|...oJ |. |.vor /:
· |.|pc.cŘ|||vc |o. J. .J..vstvor| s|ston cncccŘ. vson bc|r|kcn . nc.c.rskc k.p|c
dostopnost visoke tehnologije, popolne medicinske in kirurške oskrbe, kadar jo potrebujejo
(Razred III, Raven B).
· |.|pc.cŘ|||v |o ...v|t| k||r|Řrc n.o.c. vk||uŘrc s to|onoJ|c|rc. ....J| pcvoŘ.r|. Jcstcprcst|
visoko tehnološko opremljenih centrov za obravnavo možganske kapi (Razred II, Raven
B).
· |.| bc|r|k|| s suspoktr|n p.o|cJr|n |s|on|Řr|n r.p.Jcn (¯|/: .|| nc.c.rskc k.p|c
je priporočljiva takojšnja uporaba računalniške tomografije (Razred I) ali alternativno
magnetnoresonančne tomografije (Razred II) (Raven A).
· |.J.. upc..b|nc n.crotrc.oscr.rŘrc tcncc..|skc p.o|sk.vc. |o p.|pc.cŘ|||vc cp..v|t|
tudi z difuzijo obteženo sekvenco (DWI) in s T2* obteženo eho gradient sekvenco (Razred
II, Raven A).
· |.| bc|r|k|| s p.o|cJr|n |s|on|Řr|n r.p.Jcn (¯|/:. n.r|sc nc.c.rskc k.p|c .||
zgodnjim spontanim izboljšanjem znakov možganske kapi je priporočljivo takoj opraviti vse
preiskave, vključno urgentne slikovne (ultrazvok vratnih arterij, računalniško tomografsko
angiografijo ali magnetnoresonančno tomografsko angiografijo) (Razred I, Raven A).
· \son bc|r|kcn s p.o|cJr|n |s|on|Řr|n r.p.Jcn |o t.ob. pcsrot| 12k.r.|r| ||´.
priporočljivo je tudi kontinuirano monitoriranje srčne frekvence za bolnike z možgansko
kapjo in s prehodnim ishemičnim napadom (Razred I, Raven A).
· bc|r|kcn . nc.c.rskc k.p|c |r p.o|cJr|n |s|on|Řr|n r.p.Jcn |o p.|pc.cŘ|||vc cp..v|t|
24-urno holtersko monitoriranje srčne frekvence, če sumimo na motnje srčnega ritma in
nismo ugotovili drugega vzroka za klinično sliko (Razred I, Raven A).
· ||ck..J|cc..||. |o p.|pc.cŘ|||vc cp..v|t| p.| Jc|cŘor| skup|r| bc|r|kcv . .kutrc nc.c.rskc
kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom (Razred III, Raven B).
Tabela 2. Merila za kategorizacijo ravni dokazov za diagnostične in terapevtske postopke
Priporočila 1
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
118 119
Tabela 3. Nujne preiskave, ki jih je treba opraviti pri bolniku z akutno možgansko kapjo
Tabela 3. Specialne preiskave, ki jih potrebujejo bolniki z akutno
možgansko kapjo glede na njen možni vzrok
Vsi bolniki z akutno možgansko kapjo potrebujejo:
1 Nevroradiološke preiskave, kot sta računalniška ali magnetnoresonančna
tomografija
2 Elektrokardiogram
3 Laboratorijske preiskave:
Hemogram, število trombocitov, protrombinski čas in INR, delni tromboplastinski čas, serumski elektroliti,
krvna glukoza, C-reaktivni protein (CRP) ali sedimentacija eritrocitov, jetrni testi, dušični retenti
Če je indicirano, so potrebne še preiskave:
4 Dopplerska preiskava vratnih arterij, transkranialna dopplerska preiskava
5 Magnetnoresonančna tomografska angiografija ali računalniškotomografska
angiografija
6 Difuzijska in perfuzijska magnetnoresonančna tomografija ali perfuzijska
računalniška tomografija
7 Ehokardiografija (transtorakalna ali transoezofagealna ali obe)
8 Rentgensko slikanje organov prsnega koša
9 Pulzna oksimetrija in analiza plinov v arterijski krvi
10 Lumbalna punkcija
11 Elektroencefalografija
12 Toksikološke osnovne preiskave
Vsi bolniki
Hemogram, število trombocitov, protrombinski
čas in INR, delni tromboplastinski čas, serumski
elektroliti, krvna glukoza, C-reaktivni protein (CRP)
ali sedimentacija eritrocitov, jetrni testi, dušični
retenti
Tromboza ven in venskih
sinusov, hiperkoagulabilno
stanje
Test za trombofilijo, AT3, faktor II in V, mutacije,
faktor VIII, protein C, protein S, antifosfolipidna
protitelesa, d-dimer, homocistein
Vaskulitis ali sistemske motnje
Likvor, ocene stanja protiteles, prisotnosti
specifičnih protiteles ali polimerazne verižne
reakcije (PCR) za HIV, sifilis, boreliozo, tuberkulozo,
glivice, določene droge ter za kulturo bakterij in
glivice
Možne genske okvare, npr.
mitohondrijske motnje
(MELAS), multipli kavernomi,
bolezen srpastih celic,
Fabryjeva bolezen, CADASIL
itd. 7
Genetsko testiranje
Specifično zdravljenje akutne
ishemične možganske kapi
Intravensko trombolitično zdravljenje
Trombolitično zdravljenje z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA)
pomembno izboljša izid zdravljenja, če ga izvedemo v 3 urah po jasnem nastanku
simptomov in znakov akutne možganske kapi (0,9 mg/kg telesne mase, 10 % v bolusu,
preostanek pa v trajni enourni infuziji, maksimalno 90 mg). Število bolnikov, ki jih moramo
vključiti v raziskavo, da bi dobili dober izid zdravljenja, je 7. Raziskave, ki so proučevale
zdravljenje z rtPA pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (skupno so jih zajele 2889), so
pokazale pomembno zmanjšanje števila od druge osebe odvisnih bolnikov ali umrlih.
Rezultat je bil zlasti ugoden, če so jih začeli zdraviti v prvih 90 minutah po nastopu znakov
ali simptomov akutne možganske kapi. Da bi zmanjšali možnost nastanka stranskih
učinkov, moramo natančno poznati indikacije in kontraindikacije za zdravljenje ishemične
akutne možganske kapi z rtPA. Prav tako pomembno je, da bolniku in njegovim svojcem
pojasnimo slabosti in prednosti takega zdravljenja, kadar je le-to možno. Raziskava je po
uvedbi trombolitičnega zdravljenja tudi pokazala, da so nekateri dejavniki povezani z
večjo verjetnostjo nastanka znotrajmožganske krvavitvepo trombolizi, vendar noben ne
zmanjša splošne učinkovitosti zdravljenja akutne možganske kapi z rtPA.
Dejavniki, ki vplivajo na nastanek znotrajmožganske kapi:
· |cvoŘ.r. v.oJrcst so.unsko c|ukc.o
· S|.Jkc.r. bc|o.or
· ¯.Řotr. ccor. stcpr|o nc.c.rsko k.p|
· bc|r|kcv. st..cst
· |.oJ|cJr. upc..b. .cot||s.||c||ro k|s||ro
· ¯.pc.ro|. cb..vr.v.
· |ccost|vrc s.Řrc pcpusŘ.r|o
· V.||r. .kt|vrcst .kt|v.tc.|. p|..n|rccor.
Druga intravenska trombolitična zdravila niso pokazala statistično pomembne prednosti
v primerjavi s placebom ali pa so bili njihovi stranski učinki tako pogosti, da jih zato ne
uporabljajo. Mednje sodita streptokinaza in dezmoteplaza.
Intraarterijsko in kombinirano intravensko in intraar-
terijsko trombolitično zdravljenje
Intraarterijsko trombolitično zdravljenje proksimalne zapore srednje možganske arterije
s prourokinazo v 6 urah po nastanku simptomov in znakov akutne možganske kapi
je bila statistično pomembno učinkovitejše od placeba. Tak je rezultat raziskave Pro-
urokinase for Acute Ischemic Stroke trial, enakega je prikazala tudi metaanaliza več
raziskav, v katerih so uporabili prourokinazo ali urokinazo. Randomizirana raziskava,
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
120 121
kjer so uporabili intravensko in intraarterijsko zdravljenje z rtPA pri bolnikih z akutno
možgansko kapjo v primerjavi samo z intravenskim vnosom tega zdravila, pa še poteka
(Interventional Management of Stroke).
Intraarterijsko zdravljenje akutne zapore bazilarne arterije z urokinazo ali rtPA je znano že
več kot 20 let, vendar ga doslej še niso preverili v dovolj obsežni randomizirani raziskavi,
in to kljub temu, da.so bili rezultati drugih raziskav obetavni., Toda sistematična analiza ni
pokazala nikakršne statistične razlike med intravenskim in intraarterijskim zdravljenjem
zapore bazilarne arterije.
Uporaba mehaničnih intraarterijskih naprav za
rekanalizacijo okludirane arterije
Raziskava MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) je proučila
uporabnost intraarterijske mehanske naprave in dokazala njeno uporabnost, saj je bila
rekanalizacija uspešna pri 48 % (68/141) bolnikov, pri katerih so napravo uporabili v 8
urah po nastopu simptomov in znakov akutne možganske kapi. Niso pa izvedli nobenih
randomiziranih raziskav, ki bi dokazale uspešnost katerekoli metode v primerjavi z
rezulati izida tega zdravljenja.
Protiagregacijsko zdravljenje v akutni fazi možganske
kapi
Rezultati dveh velikih randomiziranih raziskav so pokazali, da je acetilsalicilna kislina
varna in učinkovita, če jo začnemo dajati bolniku z akutno možgansko kapjo čez 48 ur
po nastopu te kapi.
Na splošno ostane 13 na 1000 zdravljenih bolnikov več živih in funkcionalno neodvisnih
na koncu njihovega spremljanja. Zdravljenje izboljša tudi verjetnost popolnega okrevanja
po možganski kapi (za 10 več na 1000 zdravljenih bolnikov), čeprav raziskava poroča tudi
o nekaj več simpotmatičnih znotrajlobanjskih krvavitvah in 1 pljučno emboliji na 1000
zdravljenih bolnikov z možgansko kapjo.
Randomizirana, dvojno slepa in s placebom nadzorovana raziskava pa je pokazala, da
acetilsalicilna kislina v odmerku 325 mg, ki ga bolnik prejme enkrat na dan, 5 zaporednih
dni in z začetkom dajanja 48 ur po nastanku akutne ishemične kapi, statistično
nepomembno zmanjša napredovanje te bolezni v primerjavi s placebom pri bolnikih,
ki niso imeli kompletne hemipareze. Drugih primerljivih rsziskav s klopidogrelom,
dipiridamolom ali drugimi protiagreagicjskimi zdravili niso opravili.
Dvojno slepa raziskava (II. faza II) o uporabi zaviralca glikoproteina-IIb-IIIa (abciksimab)
je izpričala statistično nepomembno izboljšanje po 3 mesecih (ocenjeno z prirejeno
Rankinovo lestvico (mR) (tabela 5) v primerjavi s placebom. Toda v III. fazi so jo prekinili
po obravnavi približno 800 bolnikov zaradi povečanja nastanka simptomatične
znotrajmožganske kapi in celo smrtnih izidov zdravljenja v primerjavi s placebom (5,5
% vs 0,5 %; p = 0,002). Prav tako niso ugotovili izboljšanja po 3 mesecih v primerjavi s
skupino, ki je prejemala placebo.
Zgodnje antikoagulantno zdravljenje
Raziskave o uporabi subkutano danega nefrakcioniranega heparina (NFH) v majhnem
ali srednje majhnem odmerku, kot so nadroparin, certoparin, tinzaparin, dalteparin
in intravenski danaparoid, niso pokazale nobenega izboljšanja antgikoagulantnega
zgodnjega zdravljenja, začetega 24 do 48 ur po nastopu akutne možganske kapi. Zasledili
pa so več zapletov zaradi krvavitev. Metaanaliza 22 raziskav je sicer ugotovila okoli 9
ponovitev ishemične možganske kapi manj na 1000 zdravljenih bolnikov, a tudi okoli 9
bolnikov več, ki so utrpeli simptomatično znotrajlobanjsko krvavitev, na1000 zdravljenih
bolnikov z akutno možgansko kapjo. Randomizirane raziskave niso potrdile učinkovitosti
zdravljenja s heparinom pri katerikoli obliki ishemične akutne možganske kapi, niti pri
kardioembolični možganski kapi. Kljub tem ugotovitvam nekateri strokovnjaki vseeno
priporočajo poln odmerek heparina za zdravljenje izbrane populacije bolnikov z akutno
možgansko kapjo, kadar ugotovimo srčni izvor embolizmov z visoko stopnjo ponovnega
embolzma, pri disekciji stene arterije ali subtotalni zožitvi arterije pred endarteriektomijo.
Kontraindikacija za uporabo heparina pa je obsežen infarkt (npr. več kot 50 % območja, ki
ga oskrbuje srednja možganska arterija) ali pri bolnikih z neobvladljivo zvišanim krvnim
tlakom ali napredovalimi mikrovaskularnimi spremembami v možganih.
Nevroprotektivno zdravljenje
Doslej se še nobeno nevroprotektivno zdravilo ni izkazalo za učinkovito. Nedavni
...|sk.v| . .J..v||cn. k| Jo|u|o kct |cv||oc p.cst|| ..J|k.|cv (|`+059:. |r .J..v||or|o .
magnezijevim sulfatom sta bili statistično negativni. Tretja faza dvojno slepe raziskave
o intravenski uporabi rtPA, ki ji sledi antioksidantno zdravljenje z urično kislino in je
nadljevanje II. faze, še poteka. Metaanaliza raziskav o uporabi citoholina kaže na pozitiven
učinek, vendar še poteka.
Ocena OPIS
0 Bolnik nima nobenih nevroloških simptomov ali znakov.
1 Bolnik kljub nekaterim nevrološkim izpadom zmore opravljati vse dnevne
dejavnosti.
2 Manjša prizadetost pomeni, da bolnik ne zmore izvajati vseh prejšnjih
dejavnosti, vendar skrbi zase brez pomoči.
3 Zmerna prizadetost pomeni, da bolnik potrebuje tudi pomoč, vendar lahko
sam hodi.
4 Srednje huda prizadetost pomeni, da bolnik ne zmore hoje brez pomoči in jo
potrebuje tudi za osebne potrebe.
5 Huda prizadetost je ocena za bolnika, ki je vezan na posteljo, inkontinenten in
potrebuje stalno nego in pozornost.
6 Bolnik je preminil.
Tabela 5. Prirejena Rankinova lestvica za oceno uspešnosti 3-mesečnega zdravljenja po nastopu
ishemične možganske kapi
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
122 123
· |rt..vorsk. upc..b. .okcnb|r.rtroc. tk|vroc. .kt|v.tc.|. p|..n|rccor. (.t|/: pc 0.9
mg/kg telesne teže do maksimalno 90 mg, 10 % odmerka v bolusu, 90 % v 60-minutni
infuziji, je priporočljiv odmerek za bolnike z akutno ishemično možgansko kapjo v 4 in
pol urah po jasnem nastanku simptomov in znakov možganske kapi (Razred I, Raven A).
Čeprav uradna evropska priporočila še ne navajajo zdravljenja v 3 do 4 in pol urah, so le-ta
zapisana v priloženem navodilu o zdravilu.*
· Vu|t|ncJ.|r| rov.c..J|c|csk| k.|to.||| sc |.|kc upc..br. notcJ. p.| |.b|.| bc|r|kcv ..
trombolitično zdravljenje, vendar niso priporočljivi za rutinsko klinično uporabo (Razred III,
Raven C).
· |.|pc.cŘ|||vc |o .r|..t| k.vr| t|.k. k| |o v|s|| cJ 185/110 nn |c. p.oJ ..Řotkcn t.cnbc||.o
(Razred IV, Raven D).
· ¯.cnbc||t|Řrc .J..v||or|o |o p.|pc.cŘ|||vc tuJ| .. bc|r|ko. k| sc ut.po|| cb r.stcpu .kutro
ishemične možganske kapi epileptični napad, če je nevrološki primanjkljaj posledica te
kapi (Razred IV, Raven D).
· ¯.cnbc||t|Řrc .J..v||or|o |o kc.|strc tuJ| .. |.b..ro bc|r|ko. n|.|so cJ 18 |ot |r st..o|so
od 80 let, čeprav ga uradna evropska priporočila ne navajajo (Razred III, Raven C).
· |rt....to.||skc .J..v||or|o .kutro ..pc.o s.oJr|o nc.c.rsko ..to.||o v 6 u..| pc r.st.rku
je ena izmed opcij zdravljenja (Razred II, Raven B).
· |rt....to.||skc .J..v||or|o .kutro ..pc.o b..||..ro ..to.||o |o cpc||. .J..v||or|. .. |.b..rc
populacijo bolnikov (Razred III, Raven B). Intravenska tromboliza z rtPA je sprejemljivo
alternativno zdravljenje celo 3 ure po nastopu zapore bazilarne arterije (Razred III, Raven
B).
· |.|pc.cŘ|||vc |o ..Řot| J.|.t| .cot||s.||c||rc k|s||rc (160 Jc 325 nc: v 48 u..| pc .kutr|
ishemični možganski kapi (Razred I, Raven A).
· |.|pc.cŘ|||vc |o. J. pc t.cnbc||t|Řron .J..v||or|u . .t|/ uvoJonc .cot||s.||c||rc k|s||rc
ali drugo protitrombotično zdravilo po 24 urah od nastopa akutne ishemične možganske
kapi (Razred IV, Raven D).
· |pc..b. J.uc|| p.ct|.c.oc.c||sk|| .J..v|| bcJ|s| s.ncstc|rc .|| v kcnb|r.c||| r|
priporočljiva v akutni fazi akutne ishemične možganske kapi (Razred III, Raven C).
· |pc..b. ..v|..|c. c||kcp.cto|r.||b|||. r| p.|pc.cŘ|||v. (|...oJ |. |.vor /:
· ¯ccJr|. upc..b. ro|..kc|cr|..roc. |op..|r.. r|.kcnc|oku|roc. |op..|r. .|| |op..|rc|Jcv
ni priporočljiva za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (Razred I, Raven A).
· |csoJ.r|o ...|sk.vo r|sc Jck...|o uŘ|rkcv|tcst| rov.cp.ctokt|vroc. .J..v||or|. (|...oJ |.
Raven A).
Priporočila 2
*Raziskava ECASS III je januarja 2009 spremenila citirano priporočilo, ker je obveljal sklep, da
je zdravljenje z rtPA v do 4 in pol urah lahko enako učinkovito, kot je bilo dokazano v drugih
randomiziranih raziskavah za uporabo rtPA v 3 urah po nastopu akutne možganske kapi.
Edem možganov in zvišan znotrajlobanjski tlak
Razsežen edem možganov je glavni vzrok za zgodnje in naglo poslabšanje klinične slike
pri bolnikih z obsežno ishemično supratentorialno akutno možgansko kap. Tak edem se
razvije ponavadi med 2. in 5. dnevom, vendar pri 1/3 bolnikov lahko nastopi že v prvih
24 urah po nastanku akutne možganske kapi.
Zdravljenje z zdravili
Zdravljenje z zdravili temelji predvsem na dosežkih opazovalnih raziskav. Smiselni ukrepi
so: bolnik naj ima dvignjeno zglavje na 30°, zdravi in preprečuje naj morebitne bolečine;
potrebuje primerno oksigenacijo in normalizacijo telesne temperature. Če imamo
na razpolago merilnik znotrajlobanjskega tlaka (ZLT), je priporočljivo, da vzdržujemo
znotrajmožganski perfuzijski tlak (MPT) nad 70 mm Hg. Intravensko dajanje glicerola
(4-krat 250 ml 10-% glicerola v 30 do 60 minutah) ali manitola (25 do 50 g vsake 3 do 6 ur)
je smiselno zdravljenje prve izbire, če ugotovimo klinične ali radiološke znake malignega
edema možganov. Enak učinek ima tudi intravensko dajanje hipertoničnega natrijevega
kllorida. Izogibati pa se moramo dajanju hipotoničnih in glukozo vsebujočih raztopin
za nadomeščanje tekočin, prav tako se odpovemo deksametazonu in kortikosteroidom,
ker niso učinkoviti.
Tiopental v bolusnih odmerkih hitro im učinkovito zniža znotrajlobanjski tlak in ga
je mogoče uporabiti tudi pri akutnem zvišanju tega tlaka (med akutno krizo). Med
zdravljenjem s tiopentalom so potrebni ukrepi: merjenje znotrajlobanjskega tlaka,
elektroencefalografija in natančen hemodinamični nadzor.
Hipotermija
Blaga hipotermija (npr. temperatura možganov med 32 in 33 °C) zmanjša smrtnost
pri bolnikih z razsežnim infarktom v povirju srednje možganske arterije, čeprav lahko
nastopijo resni stranski učinki prav v času, ko se telo ogreva na normalno telesno
temperaturo (povišanje znotrajlobanjskega tlaka). Els T. in sod. poročajo o dognanjih
raziskave, v kateri so bolnike ohladili na 35 °C in obenem uporabili še dekompresivno
kirurgijo. Ugotovili so, da je bil izid takega zdravljenja ugodnejši kot v skupini, ki so jo
zdravili samo z dekompresivno kirurgijo.
Dekompresivna kirurgija
Maligni infarkt v povirju srednje možganske arterije: Analiza treh raziskav DECIMAL
(|occnp.oss|vo ´..r|octcnv |r V.||cr.rt V|JJ|o ´o.ob..| /.to.v |r|..cts:. ||S¯||+
(|occnp.oss|vo Su.co.v |c. t|o ¯.o.tnort c| V.||cr.rt |r|..ct|cr c| t|o V|JJ|o ´o.ob..|
/.to.v: |r |/V||¯ (|on|c..r|octcnv /|to. V|JJ|o co.ob..| ..to.v |r|..ct|cr .|t| |||o
threatening Edema Trial) je pokazala, da je eno leto po depresivni kirurgiji dosegla tako
obravnavana skupina boljši izid zdravljenja (mR > 3 oz. 4). Več jih je tudi preživelo v
primerjavi z zdravili zdravljeno skupino, število bolnikov v vegetativnem stanju (mR 5)
pa je bilo enako.
Vključitveni kriteriji za dekompresivno kirurgijo:
· st..cst 18 Jc 60 |ot
· ccor. pc |ostv|c| |||SS (|.t|cr.| |rst|tut c| |o|.t| St.cko Sc.|o: >15
· .c..r|o ..vost| .. 1 tcŘkc p|ostv|c| |||SS (ccor. 1.:
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
124 125
učinkovita, pa njihova korist pri tistih z akutno ishemično možgansko kapjo ni
dokazana. Dokazano pa je učinkovito preprečevanje teh zapletov z majhnimi
odmerki nizkomolekulnih heparinov, brez dodatnega dejavnika tveganja za nastanek
znotrajlobanjske ali druge vrste krvavitev. Dajemo majhen odmerek heparina (2-krat na
dan po 5000 enot) ali odmerek nizkomolekulnega heparina enkrat na dan.
Preprečevanje razjed zaradi pritiska na telo
Pomembni ukrepi so: pogosto obračanje bolnika, ustrezna kalorična prehrana, vlaženje
kožnih predelov, ki so najbolj izpostavljeni. Koža inkontinentnih bolnikov mora biti suha.
Za preprečevanje razjed uporabljamo tudi posebne, antidekubitusne blazine.
Epileptični napadi
Parcialni ali sekundarno generalizirani epileptični napadi se lahko pojavijo v akutni fazi
možganske kapi. V takem primeru uporabimo standardna protiepileptična zdravila, ni pa
dokazov o potrebnosti preventivnega protiepileptičnega zdravljenja.
Vznemirjenost
Vznemirjenost in zmedenost sta lahko posledici akutne možganske kapi, pa tudi
zapletov, kot so zvišana telesna temperatura, dehidracija ali okužbe. Vzroke teh stanj je
treba ustrezno podraviti, preden damo bolniku sedativna zdravila ali antipsihotike.
Padci
Bolniki so nagnjeni k pogostnim padcem tako v akutni fazi možganske kapi, kot tudi
pozneje. Dejavniki tveganja za padce so kognitivne motnje, depresija, številna zdravila
in senzorične motnje. Pri 5 % bolnikov so zapleti resni (npr. zlom kolka), kar poslabša
možnost ugodne rehabilitacije, čeprav jih je z nekaterimi zdravili (nadomestki kalcija,
bifosfonati, vitaminom D) in telesno aktivnostjo mogoče preprečiti celo pri starejših
bolnikih z akutno možgansko kapjo.
Preprečevanje okužbe sečil in inkontinence
Večina bolnišnično pridobljenih okužb sečil nastane zaradi nepotrebnega zadrževanja
urinskih katetrov, vendar jih ne preprečijo niti občasne kateterizacije. Ko se razvije
okužba, potrebuje bolnik antibiotik, medtem ko profilaktično zdravljenje ni priporočljivo.
Inkontinenca seča je po možganski kapi pogosta, zlasti pri starejših bolnikih, ki imajo
tudi kognitivne motnje. Prevalenca je okoli 40 do 60 % pri bolnikih z akutno možgansko
kapjo, kar pomeni tudi slabši izid zdravljenja.
Motnje požiranja
Orofaringealne motnje požiranja ima okoli 50 % bolnikov z enostransko hemiplegično
akutno možgansko kapjo; prevalenca je najvišja v akutni fazi bolezni, med katero je tudi
največ posledičnih zapletov. Da bi preprečili nedohranjenost bolnikov ter s tem slabši izid
zdravljenja in večjo umrljivost, je smiselna zgodnja uvedba enteralne prehrane, čeprav
ni ustreznih raziskav, ki bi podprle to priporočilo. Tudi zgodnje predpisano hranjenje po
perkutani gastrostomi v primerjavi s tistim po nazogastrični sondi ni prineslo izboljšanja.
V zvezi z zapleti pa so celo ugotovili slabši rezultat zdravljenja ob hranjenju po perkutani
gastrostomi.
· |.|pc.cŘ|||vc |o k|.u.skc Jokcnp.os|vrc .J..v||or|o v 48 u..| pc r.stcpu s|nptcncv |r
znakov akutne ishemične možganske kapi pri bolnikih, mlajših od 60 let, z razvijajočimi se
znaki malignega infarkta v povirju srednje možganske arterije (Razred I, Raven A).
· |.|pc.cŘ|||v. |o upc..b. csnc.roc. .J..v||or|. noJ u..vr.v.r|on .v|s.roc.
znotrajlobanjskega tlaka še pred predvidenim kirurškim posegom (Razred III, Raven C).
· O |.v.|.r|u ||pcto.n||o p.| bc|r|k|| . .v|s.r|n .rct..||cb.r|sk|n t|.kcn ....J| oJon.
možganov ni priporočil (Razred IV, Raven D).
· |.|pc.cŘ|||v. |o .ur.r|. vort.|ku|..r. J.or... .|| k|.u.sk. Jokcnp.os|vr. k|.uc||. ..
zdravljenje razsežne možganske kapi v malih možganih, ki vtiskuje na možgansko deblo
(Razred III, Raven C).
Priporočila 3
Preprečevanje in zdravljenje zapletov
Aspiracija in pljučnica
Bakterijska pljučnica je eden izmed najpogostnejših in najpomembnejših zapletov pri
bolnikih z akutno možgansko kapjo in je večinoma posledica aspiracije. Preprečujemo
jo tudi tako, da bolnika ne hranimo po žlici, dokler ne doseže zadovoljivega pitja manjših
količin vode in zadovoljivega izkašljevanja, ki ga bolnik izvede na ukaz. Do takrat je treba
bolnike hraniti po nazogastrični sondi ali perkutani gastrostomi. Bolnika je treba pogosto
obračati (spreminjati položaj) in izvajati respiratorno fizioterapijo. Profilaktična uporaba
antibiotikov ni smiselna.
Preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije
Preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije je možno že s primerno
hidracijo in hitro mobilizacijo bolnika po nastanku akutne možganske kapi. Čeprav je
uporaba nogavic za preprečevanje globoke venske tromboze pri kiruških bolnikih
· vo||kcst |r|..kt. r. ´¯ cbsoc. 50 ° .|| voŘ cbncŘ|. csk.bo s.oJr|o nc.c.rsko
arterije ali volumen > 145 cm³ na difuzijsko obteženi sekvenci MRT
· n.r| kct 45 u. pc ..Řotku s|nptcncv |r .r.kcv .kutro nc.c.rsko k.p| (k|.u.sk|
poseg < 48 ur po začetku njenih simptomov in znakov)

Pregled 12 retrospektivnih raziskav je pokazal, da je starost > 50 let slab prognostični
znak, medtem ko čas začetka kirurškega posega, stran lezije, klinični znaki herniacije
pred izvedbo posega in prizadetost drugih žilnih območij niso bistveno vplivali na izid
zdravljenja.
Infarkt malih možganov: Zunanja ventrikularna drenaža (ZVD) in dekompresivna kirurgija
sta izbirni zdravljenji, kadar se pojavijo znaki zvišanega tlaka v tem območju, čeprav o
tem manjkajo randomizirane klinične raziskave. Kot pri supratentorialnem edemu je tudi
tukaj pomembno, da kirurško zdravljenje opravimo, preden se pojavijo znaki herniacije.
Prognoza je lahko zelo ugodna, tudi če je bolnik pred kirurškim posegom nezavesten.
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
126 127
· |.|pc.cŘ.|c .J..v||or|o cku.b pc .kutr| nc.c.rsk| k.p| . ust.o.r|n .rt|b|ct|kcn (|...oJ
IV, Raven D).
· |.c||.kt|Řr. upc..b. .rt|b|ct|kcv r| p.|pc.cŘ|||v. (|...oJ ||. |.vor b: r|t| k..tkct..|rc
jemanje levofloksacina, ker lahko poslabšajo stanje bolezni (Razred II, Raven B).
· ¯ccJr|. .o||J..c||. |r rcsor|o p.ovort|vr|| rcc.v|c st. p.|pc.cŘ|||v. uk.op. .. .n.r|s.r|o
možnosti nastanka globoke venske tromboze (Razred IV, Ravne D).
· |.|pc.cŘ|||v. |o .ccJr|. ncb|||..c||. bc|r|k.. J. b| p.op.oŘ||| ..p|oto. kct sc .sp|..c||sk.
pljučnica, globoka venska tromboza ali pljučna embolija in rane zaradi pritiska na telo
(Razred IV, Raven D).
· bc|r|kcn . vo||kc vo.|otrcst|c c|cbcko vorsko t.cnbc.o .|| p||uŘr|| onbc||.ncv |o
priporočljivo dajati majhne subkutane odmerke heparina ali nizkomolekulnega heparina
(Razred I, Raven A).
· |pc..b. p.ct|op||opt|Řr|| .J..v|| |o p.|pc.cŘ|||v. .. p.op.oŘov.r|o pcrcv|tvo op||opt|Řr||
napadov (Razred I, Raven A), medtem ko profilaktična uporaba za bolnike z akutno
možgansko kapjo, ki niso imeli epileptičnega napada, ni priporočljiva (Razred IV, Raven
D).
· |.|pc.cŘ|||vc |o ccor|t| nc.rcst p.Jcov p.| vs.kon bc|r|ku . .kutrc nc.c.rskc k.p|c
(Razred IV, Raven D).
· ¯. bc|r|ko. p.| k.to.|| cbst.|. voŘ|. vo.|otrcst p.Jcov. |o sn|so|rc r.JcnosŘ.r|o k.|c||. |r
vitamina D (Razred II, Raven B).
· b||cs|cr.t| (.|orJ.cr.t. ot|J.cr.t |r .|soJ.cr.t: sc p.|pc.cŘ|||v| .. .orsko. k| sc .o |no|o
patološke zlome (Razred II, Raven B).
· ¯. bc|r|ko . .kutrc nc.c.rskc k.p|c. p.| k.to.|| |o r.stcp||. tuJ| |rkcrt|rorc. soŘ.. st.
priporočljiva poseben postopek in oskrba (Razred III, Raven C).
· |.|pc.cŘ|||vc |o ccor|t| .nc.rcst pc.|..r|.. Řop..v r| Jcvc|| pcJ.tkcv c p.|pc.cŘor|
specifični metodi (Razred III, Raven D).
· O..|r. r.Jcnostr. c. JcJ.tr. p.o|..r. |o sn|so|r. s.nc .. bc|r|ko . .kutrc nc.c.rskc
kapjo, ki so nedodhranjeni in zmorejo požirati (Razred II, Raven B).
· ¯ccJr|. vst.v|tov r..cc.st.|Řro scrJo (v p.v|| 48 u..| pc r.stcpu .kutro nc.c.rsko
kapi) je priporočljiva za bolnike z akutno možgansko kapjo in motnjo požiranja (Razred II,
Raven B).
· |o.kut.r. c.st.cstcn. v p.v|| Jvo| toJr|| pc r.stcpu .kutro nc.c.rsko k.p| r|
priporočljiva (Razred II, Raven B).
Priporočila 4
Splošno zdravljenje akutne možganske kapi
To zdravljenje obsega stabilizacijo kritičnega stanja bolnika z akutno možgansko kapjo,
ki vključuje nadziranje sistemskih težav, katere lahko preprečujejo uspešno rehabilitacijo.
'o csrcvrc pc|norcv.r|o .. k.to.ckc|| .J..v||or|o .kutro nc.c.rsko k.p| VoJ
drugim zajema tudi skrb za respiratorno in kardialno funkcijo, tekočinsko in metabolično
obravnavo, obvladovanje višine krvnega tlaka, preprečevanje opisanih stanj v Priporočilih
4 in tudi zdravljenje zapletov, ki nastanejo kot posledica edema možganov. Nevrološko
stanje lahko spremljamo in ocenimo z že uveljavljenimi lestvicami (NIHSS), nimamo
pa ustreznih priporočil za obseg in stopnjo spremljanja bolnika z akutno možgansko
kapjo. Priporočajo vsaj spremljanje osnovnih življenjskih funkcij vsake 4 ure v prvih 72
urah po nastopu akutne možganske kapi. Toda nekatere raziskave kažejo, da je nadzor
nastanka možnih zapletov učinkovitejši, če neprekinjeno merimo osnovne življenjske
funkcije. V praksi izvajamo pogostnejše monitoriranje pri bolnikih z zoženo zavestjo,
poslabševanjem nevrološkega stanja ali motnjami dihanja, pri njih je monitoriranje tudi
bolj invazivno.
Dihanje in zaščita dihalnih poti
Normalna dihalna funkcija in zadovoljiva oksigenacija sta pomembni v akutni fazi
možganske kapi, zato da lahko zagotovljamo dovolj kisika ishemični možganovini.
Čeprav nimamo nobenega dokaza o tem, da stalno dovajanje kisika izboljša prognozo
akutne možganske kapi, sta prepoznava in zdravljenje hipoksije zelo pomembni pri
bolnikih z obsežno možgansko kapjo v možganski hemisferi ali v možganskem deblu, z
epileptično aktivnostjo ali zapleti, kot so pljučnica, srčno popuščanje, pljučna embolija
ali poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Bolniki z močno moteno
dihalno funkcijo potrebujejo intubacijo in umetno predihavanje (kar velja tudi za
nekatere bolnike z oceno nezavesti 8 ali manj po glasgowski točkovni lestvici). Preden
se odločimo za ta ukrep,,moramo oceniti splošno prognozo bolezni, druga sočasna
bolezenska stanja in predhodno izraženo bolnikovo voljo.
Srce in srčna funkcija
Aritmije srca, zlasti atrijska fibrilacija, so sorazmerno pogostne motnje po akutni možganski
kapi, enakovredno jim sledijo srčno popuščanje, infarkt in nenadna srčna smrt. Pogosto
odkrijemo tudi povečane vrednosti encimov, ki povzročajo razpadanje srčne mišice.
Vzdrževanje minutnega volumna srca z ohranjanjem zgornje vrednosti normalnega
krvnega tlaka in normalne srčne frekvence je standarden postopek po akutni možganski
kapi. Inotropna zdravila niso rutinsko priporočljiva, utrezna je volumsko nadomestno
zdravljenje za korekcijo hipovolemije, kar dosežemo tako, da s povečanjem minutnega
volumna srca izboljšamo možgansko perfuzijo. Pogosto je potrebna tudi normalizacija
srčnega ritma.
Tekočinsko nadomestno zdravljenje
Veliko bolnikov z akutno možgansko kapjo je ob sprejemu dehidriranih, kar vpliva tudi
na slabši izid zdravljenja. Izkušnje pri zdravljenju hiperglikemije kažejo, da se moramo
izogibati glukoznim raztopinam v zgodnji fazi po akutni možganski kapi. Ugotovili so
tudi, da specialne tekočine, ki povzročijo hemodilucijo, ne napovedujejo boljšega izida
zdravljenja.
Zdravljenje krvnega tlaka
Krvni tlak (KT) moramo redno spremljati. Njegovo zdravljenje pa je še vedno sporno, kar
zadeva akutno možgansko kap. Bolniki z najvišjim in najnižjim krvnim tlakom imajo v
prvih 24 urah najslabši izid zdravljenja. Če je vrednost krvnega tlaka nizka ali na spodnji
meji normale ob nastopu možganske kapi, je to neobičajno stanje, ki ponavadi pomeni
razsežno možgansko kap, ali pa je posledica srčne odpovedi, ishemije, hipovolemije ali
septičnega stanja. Povišanje krvnega tlaka običajno dosežemo s primerno rehidracijo s
kristaloidi. Bolniki z majhno vrednostjo minutnega volumna srca poleg vnosa ustreznih
tekočin včasih potrebujejo tudi inotropno podporo. Toda o tem ukrepu klinične
raziskave, ki so proučevale aktivno zviševanje krvnega tlaka, niso dale izrecnih dokazov.
Številne raziskave, ki so proučevale vpliv krvnega tlaka na pretok krvi skozi možgane,
so pokazale, da niti perindopril niti losartan ne zmanjšata pretočnosti skozi možgane,
če je bolnik prejel zdravilo v prvih 2 do 7 dneh po nastanku akutne možganske kapi.
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
128 129
Vprašanje pa je, ali je treba ukiniti protihipertenzivna zdravila v akutni fazi možganske
kapi. Številni centri so oblikovali svoje protokole za uravnavanje krvnega tlaka v akutni
fazi možganske kapi.
Uravnavanje ravni sladkorja v krvi
Hiperglikemijo ugotovimo pri skoraj 60 % bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki
predhodno niso imeli zvišane vrednosti krvnega sladkorja. Hkrati pomeni tudi večji
volumen infarkta in prizadetost možganske skorje, zaradi česar je izid zdravljenja slabši.
Vprašanje je, ali lahko aktivno zniževanje ravni sladkorja v krvi pri bolnikih z akutno
ishemično možgansko kapjo izboljša izid zdravljenja. Največja randomizirana raziskava o
uporabi koktejla glukoza-kalij-insulin namreč v primerjavi s standardno infuzijo natrijevega
klorida ni pokazala nobenega zmanjšanja umrljivosti ali izboljšanja funkcionalnega izida
zdravljenja pri bolnikih, ki so imeli blago do zmerno zvišano raven sladkorja v krvi (v
povprečju 7,6 mmol/l). Trenutno ni priporočljiva rutinska uporaba insulinskih infuzij pri
bolnikih s srednje hudo hiperglikemijo, vendar je obveljala splošna praksa v enotah za
možgansko kap, da je treba zmanjšati koncentracijo krvnega sladkorja, če je večja od 10
mmol/l. Priporočljivo je dati intravensko solucijo natrijevega klorida, v prvih 24 urah po
nastopu akutne možganske kapi, ker ustrezno zniža raven sladkorja v krvi. V tem času pa
ni priporočljiva uporaba intravenske infuzije glukoze.
Hipoglikemija (< 2,8 mmol/l) lahko posnema znake akutne možganske kapi, zato jo je
treba zdraviti z intravenskimi odmerki glukoze ali jo dajati v infuziji.
Uravnavanje telesne temperature
V eksperimentalnih študijah so dokazali, da zvišana telesna temperatura poveča velikost
infarkta. Njeno zvišanje je lahko posledica osrednjega dogajanja ali sočasne okužbe in
pomeni slabši izid zdravljenja. Raziskave, ki so proučevale učinek rutinske preventivne
uporabe antipiretičnih zdravil, niso dale zadovoljivih sklepov, čeprav je klinično
zdravljenje zvišane telesne temperature (> 37,5 °C ) s paracetamolom pogosta praksa pri
bolnikih z akutno možgansko kapjo.
· |.|pc.cŘ|||vc |o bc|r|kcn . .kutrc nc.c.rskc k.p|c cbŘ.src ccor|t| rov.c|cskc st.r|o to.
izmeriti pulz, krvni tlak, telesno temperaturo in saturacijo kisika v arterijski krvi v prvih 72 urah, če
njihov nevrološki deficit vztraja (Razred IV, Raven D).
· |.|pc.cŘ|||cvc |o Jcv.|.t| k|s|k. Řo |o r|occv. s.tu..c||. pcJ 95 ° (|...oJ |\. |.vor |:
· |.|pc.cŘ|||vc |o .oJrc sp.on||.r|o ..vrcvos|. tokcŘ|r |r o|okt.c||tcv p.| bc|r|k|| . ...so.rc
možgansko kapjo ali takih, ki imajo tudi težave s požiranjem (Razred IV, Raven D).
· \ p.v|| 24 u..| pc nc.c.rsk| k.p| |o p.|pc.cŘ|||v. upc..b. |.|c|csko ...tcp|ro .. r.JcnosŘ.r|o
tekočin (Razred IV, Raven D).
· |ut|rskc .r|.ov.r|o k.vroc. t|.k. r| p.|pc.cŘ|||vc v .kutr| |..| pc nc.c.rsk| k.p| (|...oJ |\.
Raven D).
· |.|pc.cŘ|||vc |o p.ov|Jrc .r|.ov.r|o k.vroc. t|.k. p.| bc|r|k|| . nc.c.rskc k.p|c. Řo |o r|occv.
višina ekstremno visoka (> 220/120 mm Hg), in to pri večkratnem merjenju, ali če imajo sočasno
hudo srčno popuščanje, disekcijo aorte ali hipertenzivno encefalopatijo (Razred IV, Raven D).
· ||t.c .r|.ov.r|o k.vroc. t|.k. r| p.|pc.cŘ|||vc (|...oJ ||. |.vor ´:
· |.| bc|r|ku . .kutrc nc.c.rskc k.p|c. p.| k.to.on ucctcv|nc r|.ok k.vr| t|.k |o p.|pc.cŘ|||vc
nizek krvni tlak zdraviti z volumskimi ekspanderji, če je nizek krvni tlak posledica hipovolemije in
je nastopilo poslabšanje klinične nevrološke slike (Razred IV, Raven D).
· |.|pc.cŘ|||vc |o sp.on||.r|o ..vr| s|.Jkc.|. vk.v| (|...oJ |\. |.vor |:
· |.|pc.cŘ|||vc |o .J..v||or|o .v|s.ro ..vr| s|.Jkc.|. v k.v| >10 nnc|/| s t|t..c||c |rsu||r. (|...oJ
IV, Raven D).
· |.|pc.cŘ|||vc |o .J..v||or|o |uJo ||pcc||kon||o (< 2.8 nnc|/|: . bc|us| |rt..vorsko c|ukc.o .||
infuzije 10- do 20-% glukoze (Razred IV, Raven D).
· |c|sk.t| |o t.ob. v..ck .. .v|s.rc to|osrc tonpo..tu.c (> 3.5 ´:. tuJ| ....J| nc.ro cku.bo
(Razred IV, Raven D).
· |.|pc.cŘ|||vc |o .J..v||or|o .v|s.ro to|osro tonpo..tu.o (> 3.5 ´: s p...cot.nc|cn |r ||.|or|on
(Razred III, Raven C).
· /rt|b|ct|Řr. p.c||.ks. r| p.|pc.cŘ|||v. p.| bc|r|k|| . .kutrc nc.c.rskc k.p|c. k| |n.|c .n.r|s.rc
telesno odpornost (Razred II, Raven B).
Priporočila 5
ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE
Delež znotrajmožganskih krvavitev in subarahnoidne krvavitve je okoli 20 % vseh
oblik možganske kapi. Raziskave v zadnjih letih so spremenile koncept razmišljanja
o patofizioloških mehanizmih zotrajmožganske krvavitve, predvsem tistih, ki kažejo
na povečanje volumna krvavitve. V primerjavi z belci je pojavnost znotrajmožganske
krvavitve večja pri črnski, španski in azijski populaciji. Smrtnost v prvih 30 dneh po
njenem nastopu je odvisna od lokacije in velikosti krvavitve. Večja je med bolniki, pri
katerih odkrijemo krvavitev v globokih možganskih strukturah. Retrospektivne raziskave
sicer poročajo, da skupna umrljivost v prvem mesecu po nastopu znotrajmožganske
krvavitve znaša med 35 in 52 % in da funkcionalno neodvisnost doseže le okoli 20 %
bolnikov. Zdravljenje v specializiranih nevroloških ali nevrokirurških enotah intenzivne
medicine oziroma v obojih lahko zmanjša umrljivost za 28 do 38 %, v primerjavi z rezultati
v splošnih enotah intenzivne medicine, kjer je smrtnost med 25 in 83 %.
Zgodnji zaplet po primarni znotrajmožganski krvavitvi je povečan volumen krvavitve.
Pojavnost tega povečanja je velika, čeprav ni povsem jasno, ali nastane kot posledica
ponovne krvavitve ali pa je le nadaljevanje primarne krvavitve. Raziskava je ugotovila, da je
povečanje hematoma največje v prvih 4 urah (33 % primerov) po nastopu znotrajmožganske
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
130 131
krvavitve, nadaljnjih 12 % pa v prvih 20 urah te kapi, kar je tudi največji vzrok za poslabšanje
klinične slike. Slabši izid zdravljenja je tudi pri bolnikih, ki so poleg znotrajmožganske
krvavitve imeli še znotrajventrikularno krvavitev ali poleg nje še hidrocefalus.
Vzroki za znotrajmožgansko krvavitev
Vzroke za znotrajmožgansko krvavitev lahko razdelimo na primarne (80 do 85 %) in
sekundarne (15 do 20 %). Pri primarnih je v več kot 50 % vzrok visok krvni tlak, v 30
% pa možganska amiloidna angiopatija. Sekundarne krvavitve pa so posledica razpoka
anevrizme, arteriovenske malformacije (AVM), protikoagulantnega ali protiagreagacijskega
zdravljenja, koagulopatij, jetrne ciroze, malignih obolenj, poškodbe, vaskulitisa, bolezni
ncv.ncv.. t.cnbc.o vorsk|| s|ruscv. ok|.nps||o .|| nc.c.rsko orJcnot.|c.o
Pojav znotrajmožganske krvavitve je glede na vzrok krvavitve povezan s specifičnim
mestom nastanka. Globoko lokalizacijo (bazalni gangliji) ponavadi ugotovimo pri
bolnikih z zvišanim krvnim tlakom, medtem ko so lobarne krvavitve pogostejše pri
starejših bolnikih, ki imajo možgansko amiloidno angiopatijo.
Dejavniki tveganja
Zvišan krvni tlak je najpogostnejši dejavnik tveganja za spontano znotrajmožgansko
krvavitev, verjetno celo pri 80 % zbolelih. To je potrdila tudi raziskava PROGRESS (The
|o.|rJcp.|| |.ctoct|cr /c.|rst |ocu..ort St.cko StuJv: |cctcv||. |o uccJor vp||v r.
znižanje krvnega tlaka in posledično zmanjšanje verjetnosti nastanka znotrajmožganske
krvavitve za skoraj 50 % v opazovanem 4-letnem obdobju. Drugi dejavniki tveganja
so poleg starosti še: etnična pripadnost, kajenje, škodljivo pitje alkohola, debelost in
majhne vrednosti serumskega holesterola. Znano je tudi, da zdravljenje s statini ne
povečuje tveganja za nastanek znotrajmožganske krvavitve, povečuje pa ga jemanje
oralnih protikoagulacijskih zdravil za 8- do 11-krat v primerjavi s populacijo, ki teh
zdravil ne prejema. Metaanaliza 16 randomiziranih raziskav (n = 55.462) o zdravljenju
z acetilsalicilno kislino pa je pokazala, da se znotrajmožganska krvavitev pojavi pri 12
od 10.000 uporabnikov tega zdravila. Zajete raziskave pa niso ocenjenjevale pozitivnih
učinkov na preprečevanje srčnega infarkta ali ishemične možganske kapi.
Možganska amiloidna angiopatija je pogosten vzrok znotrajmožganske krvavitve v
zatilnih in parietalnih režnjih, zlasti pri starejših bolnikih (> 70 let) (178). Ugotovili so tudi
večjo verjetnost nastanka lobarne krvavitve v povezavi z motnjami apolipoproteina E4.
Tudi nekatere prepovedane droge (amfetamini, kokain, fenilpropanolamin), predvsem pri
mladih bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, so dejavniki tveganja za njen nastanek,
kjer so bili drugi vzroki zanjo izključeni (npr. poškodbe, arteriovenske malformacije itd.).
Nevroradiološke preiskave pri znotrajmožganski krvavitvi
Občutljvost računalniške tomografije za dokaz znotrajmožganske krvavitve so dokazale
številne raziskave. Pri akutni obliki te kapi ugotovimo na mestu krvavitve hiperdenzno
spremembo, katero ocenimo z enotami HE (Haunsfildove enote) od 40 do 60.
Ocenjevanje postane nezanesljivo pri bolnikih z majhnimi vrednostmi hemoglobina,
zaradi katerih je lahko tudi akutna krvavitev hiperdenzna. Sčasoma pa se vrednost HE
zmanjša (približno za 2 enoti dnevno), krvavitev postane izodenzne gostote s preostalo
možganovino in sčasoma preide v hipodenzno gostoto. Z magnetnoresonančno
preiskavo lahko dokažemo tudi starejšo znotrajmožgansko krvavitev, kar je odvisno od
uporabljene preiskovalne tehnike in bioloških značilnosti, kot so jakost magnetnega
polja, sekvence in tudi starost krvavitve. Praviloma je akutna znotrajmožganska krvavitev
vidna na uporabljenem aparatu jakosti 1,5 T (enotaTesla) kot izointenzivna na T1 obteženi
sekvenci in hiperintenzivna na T2 obteženi sekvenci. V tej fazi krvavitve moramo vedno
opraviti tudi preiskavo s sekvenco T2* ali sekvenco protonske gostote (PD) ali z obema.
Čez 7 dni po nastanku znotrajmožganske krvavitve postane methemoglobin svetel na T1
in T2 obteženi sekvenci. V kronični fazi te kapi se pojavi temen hemosiderinski obroč, ki
ga najzanesliveje prikaže T2 ali T2* obtežena sekvenca. Namen slikovnih preiskav je tudi
ločiti krvavitev, ki je posledica zvišanega krvnega tlaka, od spontane krvavitve pri bolnikih
z normalnim krvnim tlakom. Znotrajmožganske krvavitve, ki jih ugotovimo v območju
putamna, globus paliduma, talamusa, kapsule interne, periventrikularne bele substance,
možganskega debla (mostiča) ali malih možganov, so ponavadi posledica neurejenega
in zvišanega krvnega tlaka. Pri teh bolnikih ni potrebna nadaljnja slikovna diagnostična
obravnava za ugotavljanje vzroka krvavitve, vendar je treba preiskave ponoviti, če se
poslabša njihovo klinično stanje, zlasti tistim z znotrajventrikularno krvavitvijo.
Mlajši bolniki, katerim računalniška tomografija prikaže vidno krvavitev na tipičnih mestih,
in bolniki z zvišanim ali nezvišanim krvnim tlakom, potrebujejo dodatne preiskave, in
sicer MRA ter CTA ali DSA ali obe. Za bolnike, pri katerih na T2* sekvenci vidimo znake
amiloidne angiopatije ter znake številnih kortikalnih in subkortikalnih starih krvavitev in
ugotovimo svežo lobarno krvavitev, dodatne žilne preiskave niso potrebne.
Če je potrebna urgentna kirurška odstranitev hematoma, sta najprimernejši preiskavi
računalniškotomografska (CTA) ali magnetnoresonančna angiografija (MRA) za dokaz
morebitne žilne spremembe, za kar običajno digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) ni
potrebna. Z MRA lahko dokažemo tudi žilne spremembe z majhnim pretokom, kot je npr.
kavernom, ali žilne tumorje in drugo žilno patologijo, medtem ko je DSA najprimernejša
za dokaz žilne spremembe s hitrim pretokom krvi. S preiskavama CT in MR angiografijo
(oz. s CT ali MR venografijo) pa dokažemo tudi trombozo venskih sinusov, ki lahko
povzroči možgansko krvavitev.
Priporočila 6
· ObŘut|||vcst| ..Řur.|r|skctcncc..|sko (´¯: |r n.crotrc.oscr.Řro (V|: p.o|sk.vo ..
dokaz znotrajlobanjske krvavitve sta praktično enaki, če MR protokol vsebuje tudi sekvenco
T2* ali sekvenco protonske gostote ali obe. Toda zaradi bolnikovega nadzora je še vedno
laže uporabiti CT preiskavo (Raven A).
· |cJ.tro s||kcvro p.o|sk.vo. ...or pc 24 Jc 48 u..| cJ r.stcp. k.v.v|tvo. r|sc pct.obro
pri bolnikih z lokalizacijo, tipično za hipertenzivno krvavitev, in s podatkom, da je bolnik
imel zvišan krvni tlak (Razred B). Slikovne preiskave je treba ponoviti pri vseh drugih
bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo čez 4 tedne po njenem nastopu.
· ėo |o ru|r. cpo..t|vr. cJst..r|tov |on.tcn. p.| bc|r|ku. k| s|co. r| |no| .v|s.roc.
krvnega tlaka, je treba za dokaz morebitne žilne spremembe opraviti CTA ali namesto nje
tudi MRA ali DSA (Razred IV).
· ėo bc|r|k . ro||po.tor.|vrc .rct..|nc.c.rskc k.v.v|tv||c ro pct.obu|o ru|roc. k.|.uskoc.
posega (evakuacije hematoma), je treba opraviti:
· V||. Řo sun|nc r. k.vo.rcn .|| nc.c.rskc .n||c|Jrc .rc|cp.t||c.
· ´¯/ .|| V|/. Řo sun|nc r. t.cnbc.c vorsk|| s|ruscv kct v..ck .rct..|nc.c.srko k.v.v|tvo.
· |S/. Řo sun|nc r. ...pck .rov.|.no .|| p|.|rc c. Ju..|rc ..to.|cvorskc n.||c.n.c||c
· |.voJoro p.o|sk.vo |.|kc r..oJ|nc o|okt|vrc. ...or k.J.. sun|nc. J. |o v..ck k.v.v|tov
(Razred IV).
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
132 133
Nujno ukrepanje in simptomatično zdravljenje
Simptomatično zdravljenje znotrajmožganske krvavitve se bistveno ne razlikuje kot za
ishemično možgansko kap, enako velja tudi za način spremljanja kliničnega stanja in
fizioloških parametrov. Tudi preprečevanje nevroloških zapletov je enako kakor za vse
druge, kot so npr. globoka venska tromboza, pljučna embolija, aspiracija hrane, okužbe ali
rane zaradi pritiska. Razlikuje se le preprečevanje ponovne znotrajmožganske krvavitve,
kjer z uravnavanjem krvnega tlaka, enako kot ravnamo pri ishemični možganski kapi,
preprečujemo njeno ponovitev, ne da bi na začetku uporabili protitrombotična zdravila.
Pomembna je tudi zgodnja rehabilitacija. Specifično zdravljenje, s katerim preprečimo
povečanje krvavitve (kirurško in z zdravili), pa v končanih raziskavah ni pokazalo dovolj
velike učinkovitosti, da bi ga lahko priporočali za rutinsko uporabo. Enako kot za bolnike z
ishemično možgansko kapjo priporočajo tudi za bolnike z znotrajmožgansko krvavitvijo
zdravljenje v enoti za možgansko kap ali enoti intenzivne medicine, kadar klinična slika
potrjuje, da je to potrebno. Dokazano pa je, da preživeli bolniki z znotrajmožgansko
krvavitvijo dosegajo boljši končni izid zdravljenja kot tisti po ishemični možganski kapi.
Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka
Randomiziranih raziskav, ki bi jasno odgovorile na vprašanje, ali zvišan krvni tlak zniževati
ali ne, niso opravili. Znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo
lahko sicer prepreči ali upočasni povečanje hematoma in zmanjša verjetnost ponovne
krvavitve, vendar se hkrati zniža tudi perfuzijski tlak skozi možgane in okvari možganski
pretok. Bolniki z možgansko krvavitvijo imajo pogosto kronično zvišan krvni tlak, zaradi
česar je krivulja avtoregulatornega mehanizma pretoka krvi skozi možgane pomaknjena
v desno. To pomeni, da je pri osebah z normalim krvnim tlakom pretok skozi možgane
konstanten ob srednjem arterijskem tlaku med 50 in 150 mm Hg, medtem ko bolniki z
zvišanim krvnim tlakom prenesejo večje vrednosti kot tisti z normalnim krvnim tlakom.
Priporočljivo je, da srednjega arterijskega krvnega tlaka ne znižamo pod 120 mm Hg
pri bolnikih, ki so ga imeli sicer kronično zvišanega. Priporočljivo je, da krvni tlak ni višji
od 180/105 mm Hg, ciljna vrednost pa 160/100 mm Hg (ali srednji arterisjki krvni tlak
120 mm Hg). Pri bolnikih, ki ga niso imeli zvišanega, pa je ciljna vrednost 150/90 mm
Hg (oziroma srednji arterijski tlak 110 mm Hg). Kadar je zvišan znotrajlobanjski tlak, je
treba vzdrževati višjo raven krvnega tlaka, in sicer zaradi vzdrževanja možganskega
perfuzijskega tlaka.
Druge indikacije za hitro nižanje krvnega tlaka so: če je sočasno prisotna še ishemija srčne
mišice, popuščanje srca, akutna ledvična odpoved, akutna hipertenzivna encefalopatija
in disekcija aorte.
Uporabljamo zdravila s kratko razpolovno dobo, in sicer v intravenski obliki (esmolol,
labetalol, urapidil, enalapril, nikardipin).
Preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije
Tako kot pri ishemični možganski kapi je tudi pri znotrajmožganski krvavitvi zelo
pomembno preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije. Nošnja
nogavic za preprečevanje venske tromboze tudi pri bolnikih z znotrajmožgansko
krvavitvijo verjetno ni učinkovita. Heparin in nizkomolekulni heparin pri nestabilnih
bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo odsvetujejo v prvih dneh po nastopu krvavitve,
ju pa priporočajo za zdravljenje bolnikov, ki imajo več dejavnikov tveganja za nastanek
globoke venske tromboze, vendar naj prejemajo le polovični odmerek. Dokazana pa
je učinkovitost pnevmatičnih kompresijskih naprav. Če je bolnik z znotrajmožgansko
krvavitvijo stabilen, mu lahko začnemo dajati odmerke nizkomolekulnega heparina že
drugi dan po nastopu krvavitve.
Zdravljenje zapletov
Zdravljenje zapletov, kot je zvišan znotrajlobanjski tlak, je enako kot za bolnike z ishemično
možgansko kapjo. Pojav epileptičnih napadov je pri bolnikih z znotrajmožgansko
krvavitvijo pogostejši kot pri tistih z ishemično obliko, vendar je pojavnost odvisna od
lokacije krvavitve.
· bc|r|ko . .rct..|nc.c.rskc k.v.v|tv||c |o sn|so|rc .J..v|t| v orct| .. nc.c.rskc k.p .||
enoti intenzivne medicine, če to zahteva njihovo klinično stanje. Zdravljenje v enoti za
možgansko kap zmanjša umrljivost in poveča verjetnost dobrega izida na splošno vsem
bolnikom z možgansko kapjo. Potrebno je ustrezno spremljanje (monitoriranje) krvnega
tlaka, srčne frekvence in nasičenosti krvi s kisikom (Raven C).
· ¯.kc|sr|o .r|..r|o k.vroc. t|.k. |o pct.obrc p.| bc|r|k|| . .rct..|nc.c.rskc k.v.v|tv||c.
če ugotovimo še akutni srčni infarkt, akutno ledvično odpoved, akutno srčno popuščanje
ali disekcijo aorte, vendar ga tudi v teh primerih znižujemo previdno (Razred IV).
· |ut|rskc .r|.ov.r|o k.vroc. t|.k. r| p.|pc.cŘ|||vc ¯r|.u|onc c. (pc voŘk..tron no.|or|u:
samo:
· ėo |o |no| bc|r|k p.o| .v|s.r k.vr| t|.k (ucctcv||or s sp.ononb.n| v o|okt.ck..J|cc..nu .|| r. cŘosron c..J|u: |r
ima sistolični krvni tlak > 180 mm Hg ali diastolični krvni tlak > 105 mm Hg ali oba. Kadar je potrebno zdravljenje,
je priporočljivo doseči ciljni krvni tlak 170/100 mm Hg, oziroma srednji arterijski tlak 125 mm Hg).
· |.| bc|r|k||. k| r|sc |no|| .v|s.roc. k.vroc. t|.k. |r |n.|c s|stc||Řr| k.vr| t|.k >160 nn |c |r J|.stc||Řr| > 95 nn
Hg ali oba. Če je potrebno zdravljenje, je ciljna vrednost 150/90 mm Hg (oziroma srednji arterijski tlak 110 mm
Hg).
· ¯r|..r|o k.vroc. t|.k. .. > 20 ° r| p.|pc.cŘ|||vc
· ėo |n. bc|r|k .v|s.r .rct..||cb.r|sk| t|.k |r nc.rcst r|occvoc. no.|or|.. |o t.ob. k.vr| t|.k u.o|.t| t.kc. J.
vzdržujemo možganski perfuzijski tlak nad 70 mm Hg. Intravenska zdravila za znižanje krvnega tlaka so: labetalol,
urapidil, natrijev nitroprusid in nitroglicerin, oralno zdravilo pa je kaptopril. Odsvetujemo zdravila, ki naglo znižajo
krvni tlak (npr. nifedipin).
· Sn|so|r. |o r.nost|tov o|okt.cJo .. no.|or|o .rct..||cb.r|skoc. t|.k. p.| bc|r|k||. k| sc
umetno predihavani, če so potrebni dodatni terpevtski ukrepi (Razred IV).
· ėo |o .rct..||cb.r|sk| t|.k .v|s.r ....J| nc.c.rskoc. oJon. (v|Jroc. r. ´¯ .|| V|:. c. |o
treba zdraviti z zdravili (Razred IV).
· |.|.ro v.oJrcst| .v|s.roc. .rct..||cb.r|skoc. t|.k. .J..v|nc . c||co.c|cn. n.r|tc|cn.
hiper-HAES in s kratkotrajno intermitentno hiperventilacijo (Razred IV).
· ¯. p.op.oŘov.r|o c|cbcko vorsko t.cnbc.o |o sn|s|or. rcsr|. rcc.v|c |r upc..b.
naprave za posebno intermitetno pnevmatično kompresijo od začetka zdravljenja (Razred
IV). Majhne odmerke heparina ali nizkomolekulnega heparina lahko uvedemo čez 24 ur
po nastopu bolezni.
· ¯ccJr|o p.c||.kt|Řrc J.|.r|o p.ct|op||opt|Řr|| .J..v|| r| pct.obrc. k| p. |o sn|so|rc
pri bolnikih z lobarno znotrajmožgansko krvavitvijo. Pri drugih bolnikih je smiselno le
zdravljenje epileptičnih napadov (Raven C). Če se pojavijo epileptični napadi, uvedemo
antiepileptično zdravilo v postopnih odmerkih in ga vzdržujemo 30 dni. Potem odmerek
zdravila zmanjšamo ali ga ukinemo. Če se epileptični napadi ponovijo, predpišemo
protiepileptično zdravilo doživljenjsko.
· |.op.oŘov.r|o J.uc|| ..p|otcv (kct sc ||po.c||kon||.. .v|s.r. to|osr. tonpo..tu...
hidracija, napačna prehrana, preprečevanje aspiracijske pljučnice) poteka na enak način
kot pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo.
· Sn|so|r. |o .ccJr|. ncb|||..c||. ...or v p.|no.u .v|s.roc. .rct..||cb.r|skoc. t|.k.
· Sn|so|r. |o .ccJr|. rov.c.o|.b|||t.c||.. pcJcbr. kct p.| bc|r|k|| . |s|on|Řrc nc.c.rskc
kapjo.
Priporočila 7
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
134 135
Kirurško zdravljenje znotrajmožganske krvavitve
Znotrajmožganska krvavitev je heterogena bolezen, zato je tudi indikacija za
njeno kirurško zdravljenje različna (kar je odvisno od tega, ali je krvavitev supra- ali
infratentrorialna, če je prisotna anevrizma ali drug vzrok). Če je prisoten hidrocefalus,
je treba vedno narediti zunanjo ventrikularno drenažo. Odstranitev cerebelarnega
hematoma in zunanja ventrikularna drenaža sta smiselna posega, če je prisoteen
hidrocefalus in hematom s premerom 2 do 3 cm. Slabši izid zdravljenja ugotovimo
pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, kadar je prisotna tudi znotrajventrikularna
krvavitevoz. prodor krvi v ventrikularni sistem. Kljub namestitvi zunanje ventrikularne
drenaže pa kri pogosto zamaši drenažni kateter. Za vzdrževanje odprtega katetra je
smiselna uporaba urokinaze ali rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena.
Približno 50 % možganskih arteriovenskih malformacij povzroči znotrajmožgansko
krvavitev, katere ponovitev je približno 18 % v prvem letu po prvem nastanku., Pri tem je
ponovna takojšnja krvavitev redka, zato kirurško ali endovaskularno urgentno zdravljenje
ponavadi ni potrebno (razen, če je sočasno prisotna še anevrizma). Zdravljenje je
smiselno čez 4 do 12 tednov po nastanku znotrajmožganske krvavitve. Način zdravljenja
žilne spremembe je odvisen od njene lokacije in vrste.
Kavernozni angiom je strukturna žilna sprememba, ki včasih povzroči znotrajmožgansko
krvavitev ali krvavitev v hrbtenjačo. Zdravljenje spremembe je smiselno zato, da
preprečimo ponovno krvavitev, odvisno pa je od lokacije in dostopnosti patološke
spremembe za poseg.
Uporaba hemostatskega zdravljenja
Zdravljenje s traneksamično kislino, aminokaproično kislino in aprotininom ni učinkovito
pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo. Rekombinantni faktor VIIa, ki ga sicer
uporabljamo pri bolnikih s hemofilijo, je v II. fazi učinkovito preprečeval povečanje
hematoma, če ga je bolnik prejel v prvih 4 urah po nastopu znotrajmožganske krvavitve.
Tretja faza pa ni potrdila enake učinkovitosti, saj je bil izid zdravljenja v skupini, ki je
prejemala to zdravilo, enak kot v placebni skupini. Ugotovili so le, da je bilo povečanje
hematoma statistično manjše pri bolnikih, ki so prejeli rekombinantni faktor VIIa.
· ėo |o bc|r|k .s|nptcn.t|Řor .|| k.J.. |o k.vo.rc.r| .rc|cn to..povtskc roJcsoc|||v. |o
priporočeno samo opazovanje (Razred IV).
· ||.u.sk. oksc|.||. |o sn|so|r.. Řo |o bc|r|k s|nptcn.t|Řor |r ckv... k|.u.skc Jcsoc|||v.
(Razred IV).
· |.J|ck|.uskc .J..v||or|o |o sn|so|rc p.| p.cc.os|vr|. s|nptcn.t|Řr| k||r|Řr| s||k| |r kc
kirurško zdravljenje ni možno (Razred IV).
· |.J.. |n. bc|r|k .c..rc ..vost (v ...pcru noJ 12 |r 9 tcŘk pc c|.scc.sk| |ostv|c| ..
nezavest), ocenjeno na 8 točk ali manj, če je znotrajmožganska krvavitev subkortikalna in
manj kot cm pod površjem lobanje in ne sega do bazalnih ganglijev ali pa je krvavitev v
malih možganih, je smiselno kirurško zdravljenje krvavitve(Raven C).
· ||.u.skc .J..v||or|o .rct..|nc.c.rsk|| k.v.v|tov c|cbckc v nc.c.r|| r| uŘ|rkcv|tc
Kiruška stereotaktična aspiracija je učinkovitejša (Razred IV), zlasti če je prisoten učinek
mase.
· ¯J..v||or|o ..to.|cvorsk|| n.||c.n.c|| cbsoc. sp.on||.r|o. onbc||..c||c. k|.u.skc
ekscizijo ali radiokirurško zdravljenje ali pa kombinacijo vseh navedenih obravnav. Kirurško
zdravljenje je smiselno v 2 do 3 mesecih po krvavitvi (Razred IV). Če ugotovimo zoženo
zavest in je premer hematoma velik vsaj 3 cm, je smiselna takojšnja kirurška evakuacija
hematoma in ekscizija arteriovenske malformacije (Razred IV).
· |pc..b. .okcnb|r.rtroc. |.ktc.|. \||. .. .J..v||or|o .rct..|nc.c.rsko k.v.v|tvo
je priporočljiva samo v III: fazi raziskave (avtorjeva opomba: raziskava ni pokazala
učinkovitosti).
· |.or... p.| bc|r|k|| s ||J.cco|.|uscn ....J| .rct..|nc.c.rsko k.v.v|tvo |o |.|kc
ventrikularna ali lumbalna, če je le-ta komunikanten (Razred IV). Lumbalna drenaža je
kontraindicirana pri obstruktivnem hidrocefalusu ali če etiologija ni jasna
· |rt..vort.|ku|..r. t.cnbc||.. |o sn|so|r.. Řo |o pct.obr. .ur.r|. vort.|ku|..r. J.or... p.|
bolnikih z intraventrikularno krvavitvijo (Razred IV), vendar ne pri otrocih
· |.| bc|r|k|| . .rct..|nc.c.rskc k.v.v|tv||c ....J| c..|r|| .rt|kc.cu|.rtr|| .J..v|| |r
vrednostjo INR (International Normalisation Ratio) > 1,4:
· |.ok|r|t| |o t.ob. |on.r|o c..|r|| .rt|kc.cu|.rtr|| .J..v|| |r rc.n.||.|..t| ||| s kcrcort..tcn p.ct.cnb|rskoc.
kompleksa ali sveže zmrznjeno plazmo. Potrebno je dati tudi vitamin K (Razred IV).
· |crcvrc uv.|.r|o c..|roc. .rt|kc.cu|.rtroc. .J..v||or|. |o sn|so|rc pc 10 Jc 14 Jro| (pc p.|pc.cŘ||||
Evropske iniciative za možgansko kap) ter glede na verjetnost trombemboličnega dogodka in možne ponovitve
znotrajmožganske krvavitve (Razred IV).
· ||.crc.. |r r.J.|..r|o ..to.||sko ||po.tor.||o pc .rct..|nc.c.rsk| k.v.v|tv| st. csrcvr.
preventivna ukrepa za preprečitev ponovne krvavitve. Tako je mogoče zmanjšati umrljivost
in zbolevnost zaradi znotrajmožganske krvavitve (Raven A).
· |c pc|.vu .rct..|nc.c.rsko k.v.v|tvo |o t.ob. .r|..t| k.vr| t|.k |.nc J|u.ot|k |r ..v|..|oc
konvertaze angiotenzina ne glede na višino krvnega tlaka, vendar z upoštevanjem stranskih
učinkov teh zdravil (Raven A). Randomizirane raziskave še niso dokazale učinkovitosti
drugih vrst zdravil za tovrstno zdravljenje.
· |||ub pcn.r|k.r|u Jck..cv p.|pc.cŘ.|c. r.| csobo s pcvoŘ.r|n |rJokscn to|osro n.so
shujšajo, vsi z visokim krvnim tlakom naj uživajo malo soljeno hrano,, kadilci pa prenehajo
kaditi (Razred IV).
· |o.J..vc p|t|o .|kc|c|. r| p.|pc.cŘ|||vc (|...oJ |\:
· |c p.obc|o|| .rct..|nc.c.rsk| k.v.v|tv| |o pcrcvr. upc..b. p.ct|.c.oc.c||sk|| .J..v||
smiselna, če obstaja večja verjetnost trombotičnih bolezni kot možnost ponovne
znotrajmožganske krvavitve (Razred IV).
Priporočila 8
Priporočila 9
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
136 137
Preprečevanje ponovitve znotrajmožganske krvavitve in uravnavanje
njenih dejavnikov tveganja
Antihipertenzivno zdravljenje: Raziskave so sprva pokazale, da je pri znotrajmožganski
krvavitvi ponovitev krvavitve redka, vendar zadnje raziskave že kažejo, da se le-ta lahko
ponovi v 4 do 5,4 % letno. Kaže, da je največji vzrok za njeno ponovitev zvišan krvni tlak,
zato ga je smiselno zdraviti in tako obenem preprečiti ponovno krvavitev.
Sklep
Prispevek obravnava del smernic Evropske iniciative za možgansko kap in Evropske
organizacije za možgansko kap, ki je bila ustanovljena nedavno. Navaja smernice za
akutno obravnavo ishemične možganske kapi in zadnja priporočila za obravnavo
bolnikov z akutno znotramožgansko krvavitvijo.
Literatura
1. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee.
European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003.
Cerebrovasc Dis, 2003; 16: 311-37.
2. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the
EUSI Executive Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.
3 |.cko \. |.sto V. b|u|nk| | |r scJ ¯|.cnbc|vs|s .|t| .|top|.so 3 tc 45 |cu.s .|to. .cuto
|sc|on|c st.cko | |rc| ' VoJ. 2008. 359 13129
4. Steiner T, Kaste M, Forsting M in sod. Recommendations for the management of intracranial
haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke
Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee.
Cerebrovasc Dis, 2006; 22: 294-316.
5 Vc.corsto.r |. St.ub |. ´|.r \ |r scJ |np.cv|rc Jo||vo.v c| .cuto st.cko t|o..pv ¯|o ¯||
Temple Foundation Stroke Project. Stroke, 2002; 33: 160-6.
6 Vc.corsto.r |. b..t|c|cno. |. ´.ctt. '. St.ub |. ||rc V. ´|.r \ Sust.|roJ boro|t c|
. ccnnur|tv .rJ p.c|oss|cr.| |rto.vort|cr tc |rc.o.so .cuto st.cko t|o..pv /.c| |rto.r
Med, 2003; 163: 2198-202.
7. Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana: Aventis Pharma, 2006.
8. Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap III: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008.
9 ||s ¯. Oo|n |. \c|ct S. |||sc| '. |ot.o| /. |.ssubok ' S.|otv .rJ t|o..pout|c.| boro|t c|
|on|c..r|octcnv ccnb|roJ .|t| n||J |vpct|o.n|. |r ccnp..|scr .|t| |on|c..r|octcnv
alone in patients with malignant ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 2006; 21: 79-85.
Uvod
K
ljub napredku zdravljenja arterijske hipertenzije (AH), bo to področje kritična
točka pri zaustavljanju napovedane epidemije srčnožilnih zapletov v prihodnjih
desetletjih. Še vedno namreč velja, da le približno 30 % zdravljenih bolnikov doseže
ciljne vrednosti krvnega tlaka (KT), tretjina jih je slabo zdravljenih, preostalih 30 % pa
sploh ne ve, da ga ima visokega.
V razvitih državah je takšno stanje nedopustno, če naj verjamemo dokazom o koristnosti
zniževanja krvnega tlaka. Njegov dober nadzor pri hipertonikih namreč zmanjša
možganske kapi za 35 do 45 %, srčne infarkte za 20 do 25 %, srčno popuščanje za 45 % in
tveganje za razvoj sladkorne bolezni, ki je pri takih bolnikih 2-5-krat pogostejša (1).
Med pomembnejše vzroke za neuspeh štejemo: slabo bolnikovo sodelovalnost v
zdravljenju, prehitro zdravnikovo sprijaznjenje z nedoseženim ciljnim krvnim tlakom
(zdravniška inercija), njegove vse nižje priporočene ciljne vrednosti in načrtovanje
zdravljenja, ki pa skriva številne pasti.
Priporočila
V Evropi sledimo priporočilom evropskih smernic, ki so priporočale že leta 2003 in tudi v
najnovejši izdaji leta 2007 (2) tri strategije zdravljenja hipertenzije z zdravili.
Prva je stopenjska (priljubljena V ZDA), kjer uvedemo monoterapijo, ki jo začnemo z
majhnim odmerkom in ga postopoma zvišujemo do maksimalnega. Druga strategija
je zamenjevalna, kjer neučinkovito monoterapijo zamenjamo z drugim zdravilom v
majhnem odmerku in iščemo uspešnejšo, ki jo po potrebi maksimiramo. V obeh primerih
potem dodamo še druga zdravila, če ciljna vrednost krvnega tlaka ni bila dosežena..
Težava teh obravnav je, da je uporaba samo enega zdravila uspešna le pri 50 do 60 %
bolnikov, saj je v razvoj hipertenzije vpletenih več patofizioških mehanizmov (3).
Heterogenost te bolezni botruje neučinkovitosti posameznih monoterapij in je
nemogoče govoriti o univerzalni učinkovini, dobri za vse podskupine in vrste bolnikov
z arterijsko hipertenzijo.
Zato je smiselna in utemeljena tretja možnost, ki jo predvidevajo evropske smernice, to
je kombinacija 2 zdravil v majhnih odmerkih, ker je zaradi sinergijskih in aditivnih
učinkov neproporcionalno močnejša, vendar z minimalnimi stranskimi pojavi. Tako kot
pri prvih dveh zdravljenjih lahko tudi pri tretjem povečamo odmerek do maksimalnega
in nato dodamo po potrebi tretje zdravilo.
12
IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTEN-
ZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE
Borut Kolšek
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Interne klinike, Klinični oddelek za
hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
138 139
IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE
Slaba stran stopenjske in zamenjevalne strategije je izguba časa in zapravljanje
bolnikovega zaupanje v zdravljenje (pogosto naročanje na kontrolo, postopnost, večanje
odmerka do stranskih učinkov, menjava zdravila zaradi neučinkovitosti itd.).
Vse več je dokazov, da je potrebno hitro doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka, kot
je (med preostalimi pomembnimi rezultati) pokazala raziskava VALUE (4). Njeni izsledki
potrjujejo, da je tudi čas zelo pomemben dejavnik v zdravljenju arterijske hipertenzije.
V začetni fazi te raziskave je amlodipin hitreje znižal krvni tlak kot valsartan. V prvem
mesecu je bila razlika pri meritvah sistoličnega krvnega tlaka 4 mm Hg, nato je do konca
raziskave ostala pri 2 mm Hg (vedno v prid amlodipina). Ciljno vrednost krvnega tlaka
v skupini z valsartanom je doseglo 58 %, z amlodipinom pa 64 % bolnikov. Kaplan-
Meierjeva krivulja je takoj pokazala zmanjševanje števila kapi v prid bolnikom, ki so
jemali amlodipin, kar je pripisano tudi njegovemu hitrejšem učinku.
Dosežene koristi kažejo, da je kombinirano zdravljenje racionalna metoda zdravljenja
arterijske hipertenzije, ki jo zato uporabljamo vse pogosteje, čeprav ideja ni nova.
Kombinacijo dveh zdravil v majhnih odmerkih (tudi v stalni obliki) so kot možnost
p.vc|.b|.roc. .J..v||or|. .o v 90t|| |ot|| r.v.|.|o rok.to.o sno.r|co ('|´ \|. \|O
ISH).
Kombinirano zdravljenje izniči učinek monoterapije, ki se vplete v delovanje enega
mehanizma in dovoli drugim, da stanje uravnotežijo (kompenzirajo).
Seveda je potrebna izbira prave kombinacije zdravil iz ustreznih skupin, ki zmore zavreti
različne patofiziološke mehanizme in tako nasprotovati poskusom homeostatične
kompenzacije (protiregulacijskim mehanizmom), ki omejujejo učinkovitost zdravljenja.
Sodobna obravnava zahteva tudi zmanjšanje neželenih učinkov do najmanjše
možne mere, zato težimo k vse manjšim odmerkom zdravil ob primerljivem uspehu.
Zasledujemo osnovno vprašanje o komplementarnosti in antagonizmu zdravil, ki
nastopajo v kombinacijah. To vprašanje pojasni način delovanja posameznega zdravila.
Optimalno kombiniranje zdravil temelji na teoretičnih trditvah, saj je bilo v raziskavah, ki
so uporabile več zdravil za nadzor hipertenzije, dodajanje zdravil nestrukturirano. Težimo
torej k komplementarnosti in se izogibamo kombinacijam, kjer se mehanizmi prekrivajo.
So pa nekatere kombinacije dovoljene, čeprav manj smiselne od drugih (2).
Nesporno je, da bomo prej ali slej segli po kombiniranju zdravil. Številne raziskave so
namreč pokazale, da bomo pri večini bolnikov za doseganje ciljne vrednosti potrebovali
najmanj dve zdravili za zniževanje krvnega tlaka (5, 6).
Ameriške smernice na primer priporočijo takojšnjo uporabo kombinacije dveh zdravil če
je krvni tlak višji od 20/10 mm Hg nad njegovo ciljno vrednostjo (1).
Do danes je bila najpogosteje predpisovana ‘klasična’ kombinacija blokatorja receptorjev
beta in tiazidnega diuretika, ki v zadnjem času doživlja hude kritike v delu strokovne
javnosti, češ da ni primerna za začetno zdravljenje pri nezapleteni arterijski hipertenziji
(7, 8, 9). Zelo uveljavljena in nesporno izjemno uspešna pa je kombinacija zaviralcev
konvertaze ali antagonistov receptorjev A2 s tiazidnim diuretikom (10, 11, 12).
Problemi s sodelovalnostjo hipertenzivnih bolnikov v zdravljenju in sočasne bolezni, ki jih
pogosto spremljajo, so spodbudile razvoj in uvedbo številnih fiksnih kombinacij zdravil,
ki so pred tem nastopala v prostih kombinacijah. Pred kratkim opravljena metaanaliza je
namreč pokazala, da je tveganje za opustitev zdravljenja s stalno (fiksno) kombinacijo v
primerjavi s prosto kombinacijo istih zdravil za 24 % manjše (13).
Prelomni raziskavi ASCOT–BPLA (14) in EUROPA (15) sta postavili v žarišče kombinacijo
dveh zdravil: perindoprila in amlodipina. Zaradi njunih rezultatov se je povečalo
predpisovanje obeh zdravil v prosti kombinaciji, nato so ponudbo antihipertenzijskih
možnosti obogatili tudi s stalno kombinacijo __ perindopril/amlodipin.
Kaj je pokazala raziskava ASCOT, da so se njeni rezultati odrazili v evropskih smernicah
2007 in odigrali najpomembnejšo vlogo pri utrditvi mnenja, da je postalo kombinacijsko
zdravljenje vse bolj pomembno, da so se spremenile britanske smernice (16) in da bo
tudi vpliv na nove ameriške smernice občuten?
Najprej je treba poudariti, da je ta raziskava prva pokazala razliko v celokupni umrljivosti
in srčnožilni zbolevnosti v neposrednem soočenju dveh antihipertenzivnih režimov
zdravljenja. Zajela je okrog 20.000 hipertonikov z veliko srčnožilno ogroženostjo, a brez
bolezni srca. Prva skupina je dobila ‘nova’ zdravila: amlodipin s po potrebi dodanim
perindoprilom, druga pa ‘klasična starejša’ zdravila: atenolol s po potrebi dodanim
tiazidnim diuretikom (bendroflumetiazidom). Ciljni tlak za bolnike s hipertonijo je bil <
140/90 mm Hg in < 130/80 mm Hg za tiste, ki imajo tudi pridruženo sladkorno bolezen.
Pomembno je poudariti, da je 78 % celotne obravnavane populacije v raziskavi dočakalo
njen konec s kombinacijskim zdravljenjem. Le 15 % bolnikov, ki so prejemali amlodipin,
je ostalo na monoterapiji.
Preiskavo so morali predčasno prekiniti (po 5,5 letih), ker so takrat dosegli za 11 % manjšo
smrtnost iz vseh razlogov v skupini, ki je prejemala amlodipin/perindopril. V primerjavi
skupino, ki je prejemala ‘klasična’ zdravila, je bila za 24 % manjša tudi srčnožilna smrtnost,
število vseh koronarnih dogodkov pa manjše za 13 % ter za 23 % manjše število usodnih
in neusodnih možganskih kapi.
Raziskovalci menijo, da je raziskava ASCOT izkazala učinkovitost kombinacije amlodipin/
perindopril pri uravnavanju krvnega tlaka in boljšo zaščito pred srčnožilnimi dogodki
kot kombinacija blokatorjev receptorjev beta s tiazidnim diuretikom. Uspešnost
kombinacijeje samo delno mogoče pripisati tudi razliki v tlakih, ki so jo zabeležili med
raziskavo in je znašala 2,7/1,9 mm Hg. Multivariatna analiza podatkov je pokazala, da
manjša pojavnosti koronarnih in možganskožilnih dogodkov ni mogoče v
celoti razložiti z razliko v krvnih tlakih med obema skupinama.
Primerjava z nekaterimi raziskavami, ki so direktno primerjale posamezne monoterapije
(17,4), nakazuje, da je zaščitni učinek posledica prav kombinacije antagonista kalcijevih
kanalov in zaviralca konvertaze. Da ne gre za splošni učinek skupine zdravil, je razvidno
iz raziskave INVEST (18), kjer je bila kombinacija verapamil/trandolapril pri bolnikih s
koronarno boleznijo enako učinkovita kot kombinacija blokatorja receptorjev beta in
tiazidnega diuretika.
Očitno je, da učinkuje kombinacija amlodipin/perindopril komplementarno
na zniževanje krvnega tlaka in sinergistično pri zaščiti srčne mišice (na ravni
miocita in endotelija).
Razlike med skupinama v raziskavi ASCOT razlagajo tudi z različnim učinkom dveh režimov
zdravljenja na centralni krvni tlak. Različen učinek različnih skupin antihipertenzivnih
zdravil na centralni krvni tlak je znan. Meritev brahialnega krvnega tlaka podceni učinke
zaviralcev konvertaze in antagonistov kalcijevih kanalov in preceni učinke blokatorjev
receptorjev beta.
140 141
V ASCOTOVI podraziskavi CAFE (6) so 4 leta opazovali približno 1000 bolnikov v vsaki
skupini. Razlika pri brahialnem krvnem tlaku je bila ves čas raziskave neznačilna, centralni
krvni tlak pa je bil statistično značilno nižji (4,3 mm Hg).
Rezultati podraziskave CAFE lahko potencialno razložijo izsledke raziskave ASCOT,
ker je centralni krvni tlak povezan s povečanim tveganjem za koronarne dogodke in
možgansko kap.
Pomen centralnega krvnega tlaka potrjuje tudi raziskava REASON (19), kjer je bila
kombinacija perindopril/indapamid boljša od blokatorja receptorjev betaatenolola. Pred
kratkim objavljena raziskava ACOMPLISH (20) pa je ocenjevala korist fiksnih kombinacij
dveh zdravil amlodipina/benazeprila proti benazeprilu/hidroklorotiazidu v enkratnem
dnevnem odmerku v zdravljenja hipertonikov z velikim tveganjem za vaskularni dogodek.
Kombinacija zaviralcev konvertaze in antagonistov kalcijevih kanalov je učinkoviteje
znižala krvni tlak ter zmanjšala relativno tveganje za srčnožilne dogodke za 20 %.
V raziskavi ASCOT je 78 % bolnikov doseglo ciljne vrednosti krvnega tlaka v razumnem
času. Ta odstotek je enkrat večji, kot ga dosegamo v splošni populaciji bolnikov z
arterijsko hipertenzijo. Menimo, da obstaja dovolj solidnih dokazov o dobrih lastnostih
fiksne kombinacije antagonista kalcijevih kanalov in zaviralca konvertaze. Dosegla je
odlično sodelovalnost bolnikov v zdravljenju, optimalno sinergijo, komplementarnost
in izničevanje stranskih učinkov.
Literatura
1 /| ´|cb.r|.r /\. b.k.|s ´|. b|.ck || |r scJ Sovort| |opc.t c| t|o 'c|rt |.t|cr.|
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
t|o '|´ .opc.t '/V/. 2003. 289 (19: 25602
2 200 ´u|Jo||ros |c. t|o V.r.conort c| /.to.|.| |vpo.tors|cr ¯|o ¯.sk |c.co |c. t|o
V.r.conort c| /.to.|.| |vpo.tors|cr c| t|o |u.cpo.r Scc|otv c| |vpo.tors|cr (|S|: .rJ
c| t|o |u.cpo.r Scc|otv c| ´..J|c|ccv (|S´: 'cu.r.| c| |vpo.tors|cr. 200. 25 11058
3 ´|.|no.s ' ¯|o p|.co c| ccnb|r.t|cr t|o..pv |r t|o t.o.tnort c| |vpo.tors|cr |r 1993
´||r |xp |vpo.tors. 1993. 15 1299313
4 'u||us S. ||o|Jsor S|. \obo. V |r scJ Outccnos |r |vpo.tors|vo p.t|orts .t ||c|
cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE
randomised trial. Lancet, 2004; 19; 363 (9426): 2022-31.
5. Hansson L, Zanchetti A, Carrutheres SG in sod. Effects of intensive blood-pressure lowering
.rJ |c.Jcso .sp|.|r |r p.t|orts .|t| |vpo.tors|cr p.|rc|p.| .osu|ts c| t|o |vpo.tors|cr
Opt|n.| ¯.o.tnort (|O¯: ..rJcn|soJ t.|.| |O¯ StuJv ´.cup|.rcot. 1998. 13. 351 (9118:
1755-62.
6. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in
tvpo 2 J|.botos ||||S 38 || |.cspoct|vo ||.botos StuJv ´.cup b. VoJ '. 1998. 12. 31
(7160): 703-13.
b.rc.|c.o S. Vosso.|| |. |cst|s '. |op|ro ´ ´..J|cv.scu|.. p.ctoct|cr us|rc bot.b|ccko.s/
c.|t|c.| .ov|o. c| t|o ov|Jorco ' /n ´c|| ´..J|c|. 200. 50 56352
8 Vosso.|| ||. ´.cssn.r |. ´c|Jbcu.t | /.o bot.b|ccko.s o|c.c|cus .s |.st||ro t|o..pv |c.
|vpo.tors|cr |r t|o o|Jo.|v` / svston.t|c .ov|o. '/V/. 1998 1. 29 (23: 1903
9 Vosso.|| ||. boovo.s |´. |..rk||r SS. ||cko.|rc ¯´ |b|ccko.s |r |vpo.tors|cr t|o onpo.c.
has no clothes: an open letter to present and prospective drafters of new guidelines for the
t.o.tnort c| |vpo.tors|cr /n ' |vpo.tors. 2003. 16 803
10 |c||..o ¯ ||t|o|| |. bo.ro ´ / ccnp..|scr c| t|o o|octs c| |vJ.cc||c.ct||..|Jo .rJ c.ptcp.||
cr c|uccso .rJ ||p|J not.bc||sn |r p.t|orts .|t| |vpo.tors|cr | |rc| ' VoJ. 1989. 321
868-73.
11 \oto..rs /Jn|r|st..t|cr ´ccpo..t|vo StuJv ´.cup cr /rt||vpo.tors|vo /corts ´.ptcp.||
ov.|u.t|cr c| |c. Jcsos. t.|coJ.||v Jcsos .rJ t|o .JJ|t|cr c| J|u.ot|c |c. t|o t.o.tnort c|
n||J tc ncJo..to |vpo.tors|cr ´||r Sc|. 1982. 14 1231
12 |o.tcr '|. ´.|nn || |r scJ ¯.o.tnort c| n||J |vpo.tors|cr stuJv (¯OV|: ||r.| .osu|ts
'/V/. 1993. 20 1324
13. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S in sod. Fixed-dose combinations improve
noJ|c.t|cr ccnp||.rco Vot..r|vs|s /n ' VoJ. 200. 120 139
14. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR in sod. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
ovorts .|t| .r .rt||vpo.tors|vo .oc|nor c| .n|cJ|p|ro .JJ|rc po.|rJcp.|| .s .oou|.oJ
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895–906.
15 |cx |V ||c.cv c| po.|rJcp.|| |r .oJuct|cr c| c..J|cv.scu|.. ovorts .ncrc p.t|orts .|t|
st.b|o cc.cr..v ..to.v J|so.so ..rJcn|soJ. Jcub|ob||rJ. p|.cobcccrt.c||oJ. nu|t|cort.o
t.|.| (t|o |||O|/ stuJv: |.rcot. 2003. 362 828
16 ¯|o |.t|cr.| ´c||.bc..t|rc ´ort.o |c. ´|.cr|c ´crJ|t|crs |vpo.tors|cr n.r.conort c|
|vpo.tors|cr |r .Ju|ts |r p.|n..v c..o p..t|.| upJ.to c| ||´| ´||r|c.| ´u|Jo||ro 18 |crJcr
|cv.| ´c||oco c| ||vs|c|.rs .rJ b|S. 2006
1 ¯|o /|||/¯ c|co.s .rJ ccc.J|r.tc.s |c. t|o /|||/¯ ´c||.bc..t|vo |oso..c| ´.cup V.|c.
Outccnos |r ||c|||sk |vpo.tors|vo |.t|orts |.rJcn|.oJ tc /rc|ctors|r´crvo.t|rc
|r.vno |r||b|tc. c. ´.|c|un ´|.rro| b|ccko. vs ||u.ot|c ¯|o /rt||vpo.tors|vo .rJ ||p|J
|c.o.|rc ¯.o.tnort tc |.ovort |o..t /tt.ck ¯.|.| (/|||/¯: '/V/. 2002. 288 29819
18 |op|ro ´'. |.rJbo.c¯|u.ncrJ |. V..ks |´ |r scJ |.t|cr.|o .rJ Jos|cr c| t|o |rto.r.t|cr.|
\o..p.n|| S|/¯..rJc|.p.|| StuJv (||\|S¯: .r |rto.rotb.soJ ..rJcn|.oJ t.|.| |r cc.cr..v
..to.v J|so.so p.t|orts .|t| |vpo.tors|cr ' /n ´c|| ´..J|c|. 1998. 32 12283
19. London GM, Asmar RG, O’Rourke MF, Safar ME, on behalf of the REASON Project Investigators.
Voc|.r|sn(s: c| so|oct|vo svstc||c b|ccJ p.ossu.o .oJuct|cr .|to. . |c.Jcso ccnb|r.t|cr
c| po.|rJcp.||/|rJ.p.n|Jo |r |vpo.tors|vo sub|octs ccnp..|scr .|t| .torc|c| ' /n ´c||
Cardiol, 2004; 43: 92-9.
20 |orrot| '.no.scr. V|c|.o| /. \obo.. ´oc.co | b.k.|s. b|c.r |.||c|. bo.t..n ||tt. \|ctc. S||.
/||or |osto.. '|torJ.. ´upto. V..|c.|o ´.t||r. |.|c ' \o|..ouo.. |c. t|o /´´OV|||S| ¯.|.|
||'V. 2008. 23. 359 24128
IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE
143
Uvod
M
ožganskožilne bolezni so drugi najpogostnejši vzrok smrti (1,2) in eden glavnih
vzrokov invalidnosti (3, 4) v razvitem svetu. Arterijska hipertenzija je verjetno
njihov najpomembnejši dejavnik tveganja. Letno utrpi možgansko kap 20 milijonov ljudi,
četrtina zbolelih umre (1), od treh četrtin preživelih pa tretjina ostane trajno invalidnih
(1,4). Bolnike po možganski kapi spremlja zelo veliko tveganje za ponovni možganskožilni
dogodek, kar vsak šesti pa v prvih petih letih utrpi ponovno možgansko kap (4).
Pri bolnikih z možgansko kapjo pogosto ugotavljamo sočasno prisotnost ishemične
bolezni srca; pri tistih samo z ishemično boleznijo srca pa, da utrpijo možgansko
kap. Vzrok pogostne sočasnosti bolezni je difuzna aterosklerotična prizadetost žilja.
Zmanjšanje tveganja ene bolezni hkrati zmanjša tveganje tudi za drugo bolezen (5).
Kar četrtina vseh ishemičnih možganskih kapi je delež njenih ponovitev (6), vendar je
njihovo pojavnost mogoče zmanjšati z ustreznimi preventivnimi ukrepi. Vsekakor je
breme možganske kapi zaradi velike prevalence in posledične velike invalidnosti zelo
obremenjujoče. Zato so ukrepi za zmanjšanje incidence možganske kapi (prve epizode
in ponovitev) izjemno pomembni (7,8) .
Arterijska hipertenzija je verjetno najpomembnejši ogrožajoči dejavnik in zelo dober
napovednik tveganja za možgansko kap in njeno ponovitev; nižji krvni tlak je povezan
z manjšim tveganjem za možgansko kap tako pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo kot
pri tistih brez nje (9-14). Perindopril in indapamid sta že dobro uveljavljeni zdravili za
zdravljenje hipertenzije. V članku so predstavljeni rezultate treh pomembnih raziskav
o preprečevanju možganske kapi, v katerih so uporabili perindopril (Bioprexanil®) in
indapamid (Tertensif®).
Raziskava PROGRESS
Raziskava PROGRESS (The Perindopril pROtection aGainst REcurent
Stroke Study)
je prva pokazala, da zniževanje krvnega tlaka s perindoprilom in indapamidom po
možganskožilnem dogodku zmanjša nadaljnje možganskožilne zaplete ne glede na
izhodiščno vrednost krvnega tlaka (15). Znano je, da je pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo
znižanje krvnega tlaka učinkovita primarna preventiva. Le malo kliničnih raziskav pa je
raziskovalo učinke zmanjšanja krvnega tlaka pri bolnikh po preboleli možganski kapi
(16). V raziskavi PROGRESS se je zdravljenje s perindoprilom in indapamidom izkazalo za
učinkovito preprečevanje ponovitve možganske kapi. Tudi pri normotenzivnih bolnikih
so ugotavljali zmanjšanje tveganja za možgansko kap, ne da bi bil pri tem moten krvni
pretok v možganih (17, 18).
13
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET –
DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
Mišo Šabovič
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Interne klinike, Klinični oddelek za žilne
bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
144 145
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
PROGRESS je prva večja raziskava, ki je specifično ugotavljala vlogo zaviranja angiotenzinske
konvertaze v sekundarni preventivi možganske kapi pri bolnikih z možganskožilno
boleznijo (19). Zajela je 6105 bolnikov po možganski kapi ali prehodnem ishemičnem
napadu. Naključno so jih razvrstili v dve skupini, prvo so zdravili s perindoprilom (in po
potrebi indapamidom), druga pa je prejemala placebo. Vključitvenih kriterijev glede
na na višino krvnega tlaka ni bilo; bolniki z arterijsko hipertenzijo so lahko prejemali
antihipertenzivna zdravila, vendar ne iz skupine zaviralcev ACE.
Po povprečno 3,9 leta so ugotavljali 28-% relativno zmanjšanje tveganja v skupini, ki je
prejemala perindopril, v primerjavi s placebno skupino (P = 0,0001). Pomembno se je
zmanjšala pojavnost vseh podtipov kapi; za 50 % hemoragične in 24 % ishemične kapi.
Pri skupini, zdravljeni s perindoprilom, se je tveganje za srčnožilne dogodke zmanjšalo
za 27 % (miokardni infarkt brez smrtnega izida ali smrt zaradi srčnožilne bolezni) in za
38 % za miokardni infarkt brez smrtnega izida. Zmanjšanje števila kapi in koronarnih
dogodkov v skupini, zdravljeni s perindoprilom, je bilo podobno pri hipertenzivnih in
normotenzivnih podskupinah bolnikov.
V raziskavi ASCOT so ugotavljali zaščitne učinke zdravljenja s kombinacijo amlodipina
in perindoprila. Pri bolnikih, ki so prejemali amlodipin/perindopril, se je tveganje za
možgansko kap s smrtnim izidom ali brez smrti v primerjavi s skupino, ki je prejemala
beta blokatorje/diuretike zmanjšalo za 23 % (p < 0,0005). Bolniki v obeh skupinah so
dosegali enak ciljni brahialni (periferni) krvni tlak, medtem ko je bil centralni arterijski tlak
pomembno nižji med zdravljenjem z amlodipinom/perindoprilom (20).
Raziskava EXPRESS
|.nor ...|sk.vo |`|||SS (|`|st|rc |||vort|vo St..toc|os |c. St.cko stuJv: |o b|| ucctcv|t|
klinične učinke hitrejšega zunajbolnišničnega zdravljenja oz. hitrejše uvedbe zdravil po
prehodnem ishemičnem napadu (TIA) ali po manjši ishemični možganski kapi (IMK).
Tveganje za ponovni možganskožilni ishemični dogodek v prvih 90 dneh je približno
10 %; največje je v prvem tednu; v prvem letu po dogodku pa ga znova utrpi do 20
% bolnikov. Skupno tveganje v prvih petih letih znaša od 30 do 40 % (21). Raziskava
|`|||SS |o b||. ..srcv.r. .rct..| pcpu|.c||sko ...|sk.vo Ox|c.J \.scu|.. StuJv. v k.to.|
so pri celotnem prebivalstvu območja Oxfordshire v Veliki Britaniji opazovali pojavnost
in ponovitev prehodnih ishemičnih napadov in manjših ishemičnih možganskih kapi.
Pred začetkom raziskave EXPRESS so ustanovili dnevno kliniko (kliniko EXPRESS), v
kateri so splošni zdravniki sprejemali vse bolnike s sumom na prehodni ishemični
napad ali manjšo ishemično možgansko kap. V kliniki EXPRESS niso uvajali zdravljenja,
temveč so po temeljitem pregledu in potrditvi diagnoze bolnika z vsemi natančnimi
priporočili napotili nazaj k njegovemu zdravniku. Njihova priporočila o zdravljenju so
bila individualna, vključevala pa so zdravljenje s protiagregacijskim in antikoagulacijskim
zdravilom, statinom in antihipertonikom. Za bolnike s sistoličnim krvnim tlakom, višjim
od 130 mm Hg so priporočili povečanje odmerka njihovega obstoječega zdravila ali
uvedbo 5 mg perindoprila z 1,25 mg indapamida ali brez slednjega. Opisana obravnava
je prva faza raziskave EXPRESS. V drugi fazi so bolnike v kliniki EXPRESS obravnavali brez
predhodnega naročila, zdravila so jim uvajali neposredno na kliniki, takoj po potrditvi
diagnoze. Zato je bil čas do uvedbe zdravljenja v drugi fazi bistveno krajši kakor v prvi.
Priporočila o zdravljenju so bila v obeh fazah enaka. Primarni opazovani izid je bil delež
bolnikov s ponovno možgansko kapjo v prvih 90 dneh.
Srednji čas od začetka bolnikovega iskanja zdravniške pomoči do potrditve
zdravstvenega stanja v kliniki EXPRESS je bil v prvi fazi 3 dni in v drugi pa 1 dan. Srednji
čas do prvega predpisa priporočenega zdravljenja z zdravili (razen protiagregacijske
terapije) v prvi fazi je bil 20 dni in v drugi pa le 1 dan (p < 0,0001). Uvedeni odmerek
prvega antihipertenzivnega zdravila je bil 2-krat večji v drugi fazi kot v prvi. Skoraj 60
% bolnikov v drugi fazi je prejelo priporočeno antihipertenzivno zdravilo že v prvem
tednu po obisku klinike EXPRESS. Uporaba enega, dveh ali več antihipertenzivnih zdravil
se je v drugi fazi pomembno povečala v primerjavi z obravnavo v prvi fazi. Vrednosti
krvnega tlaka so bile posledično nižje v drugi fazi (136/75 mm Hg) kakor v prvi (142/80
mm Hg).
Tveganje za možgansko kap znotraj prvih 90 dni po začetku iskanja zdravniške pomoči
je bilo v celotni populaciji regije Oxfordshire pomembno manjše v obdobju druge faze
(4,2 %) kot med prvo (9,9%) (p <0,0001). Pri bolnikih, sprejetih v kliniko EXPRESS, pa so
bile razlike med obema fazama še pomembnejše (2,1 % v drugi fazi proti 10,5 % v prvi;
p < 0,0001). Celokupno tveganje za možgansko kap brez smrtnega izida, srčni infarkt ali
smrt je po 90 dneh znašalo za drugo fazo 3,6 % in 11,9 % za prvo (p = 0,0002).
Raziskava EXPRESS je pokazala, da urgentna obravnava bolnikov s prehodnim ishemičnim
napadom ali manjšo ishemično možgansko kapjo zmanjša tveganje za zgodnjo
ponovitev slednje celo za 80 do 90 %. Zmanjšanje tveganja ni odvisno od starosti ali spola
bolnikov. Zgodnje zdravljenje ni povečalo tveganja za notranjo možgansko krvavitev
ali druge krvavitve (21). Protiagregacijska zaščita, antikoagulacijsko zdravljenje (če je
potrebno), doseganje ciljnega krvnega tlaka z dokazano učinkovitim antihipertenzivnim
zdravljenjem in ustrezno zdravljenje s statini je učinkovita farmakološki metoda za
preprečevanje vnovične ishemične možganske kapi ali prehodnega ishemičnega
napada pri bolnikih, ki so ju že doživeli (manjšo IMK) (21-24). Raziskava EXPRESS je
pokazala, da je omenjeno farmakološko zdravljenje treba začeti čimprej.
Slika 1. Tveganje za ponovitev možganske kapi v prvih 90 dneh od pojava prehodnega ishemičnega
napada ali ishemične možganske kapi (zgornja krivulja – prva faza; spodnja krivulja – druga
faza).
146 147
Raziskava HYVET
Učinki in koristi zdravljenja arterijske hipertenzije pri bolnikih, starih nad 80 let, do
nedavnega niso bili podrobneje raziskani. Raziskav, ki bi selektivno obravnavale takšno
populacijo, je malo, saj je pričakovano preživetje sorazmerno kratko, umrljivost zaradi
razlogov, ki niso povezani z arterijsko hipertenzijo, pa velika. Zato so še nedavno
prevladovali dvomi o učinkovitosti zdravljenja arterijske hipertenzije pri starejših
osebah od 80 let. Novejša metaanaliza sedmih raziskav, ki so obravnavale podskupino
starejših bolnikov od 80 let, je zajela podatke o 1670 bolnikih in nakazala pozitiven
učinek zdravljenja arterijske hipertenzije pri starostnikih (15). Pozitivni učinek pomeni
zmanjšanje števila možganskih kapi, pomembnih srčnožilnih dogodkov in nastanka
popuščanja srca (zmanjšanje relativnega tveganja za 34, 22 in 39 %). Nezadostni podatki
o učinkih zdravljenja arterijske hipertenzije v visoki starosti so ovirali ustrezno obravnavo
to| bc|r|kcv |..|sk.v. |+\|¯ (|vpo.tors|cr |r \o.v ||Jo.|v ¯.|.|:. k| sc |c kcrŘ.|| |ot.
2007, je odgovorila na tovrstna vprašanja (18).
|+\|¯ |o p.v. c|||r. |rto.vorc||sk. ...|sk.v. csonJosot |r voŘ|otro pcpu|.c||o \.r|c
je bilo vključenih 3845 bolnikov z nenadzorovano arterijsko hipertenzijo (sistolični krvni
tlak > 160 mm Hg). Bila je dvojno slepa in nadzorovana s placebom. Aktivno zdravljeni
so prejemali indapamid, ki jim je bil po potrebi dodan perindopril. Za doseganje ciljnega
krvnega tlaka (< 150/80 mm Hg) je ob koncu raziskave 72 % bolnikov prejemalo obe
zdravili. Obravnavani bolniki so bili bolj zdravi od splošne populacije te starosti, saj jih
je samo 12 % pred vključitvijo že utrpelo večji srčnožilni dogodek. Raziskava je trajala
povprečno 1,8 leta.
Glavni opazovani dogodek je bila možganska kap. Raziskava je bila prekinjena zaradi
etičnih razlogov, saj je vmesna analiza rezultatov pokazala pomembno zmanjšanje
incidence možganske kapi (39 %) in celokupne umrljivosti (21 %) v aktivno zdravljeni
skupini.
|..|sk.v. |+\|¯ |o tc.o| Jck...|. pcnonbrcst ust.o.roc. .J..v||or|. ..to.||sko
hipertenzije tudi pri starostnikih, starih 80 let in več.
Sklep
Arterijska hipertenzija je zelo pomemben dejavnik tveganja za nastanek možganske
kapi in njeno ponovitev, zato je učinkovito zdravljenje hipertenzije nujno za
preprečevanje možganske kapi. Perindopril in indapamid sta uveljavljeni zdravili za
.J..v||or|o ||po.tor.||o \ ...|sk.v.| ||O´||SS. |`|||SS |r |+\|¯ sc ucct.v||.|| vp||v
zdravljenja hipertenzije s perindoprilom in indapamidom na pojavnost možganske kapi.
V raziskavi PROGRESS so dokazali, da dodatek perindoprila in indapamida k obstoječi
antihipertonični terapiji zmanjša pogostnost ponovitev možganske kapi. V raziskavi
EXPRESS so potrdili domneve, da hitro diagnostično in terapevtsko ukrepanje, ki zajema
tudi ustrezno zdravljenje hipertenzije, pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi
pri bolnikih, ki so preboleli prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko
k.p \ ...|sk.v| |+\|¯ p. sc Jck...||. J. |o .J..v||or|o ||po.tor.||o sn|so|rc tuJ| p.|
starejših bolnikih (celo prek 80 let), saj pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi,
koronarnih dogodkov in srčnega popuščanja
Literatura
1. World Health Organization: The World Health Report. WHO 1999, Geneva.
2 Vu...v ´. |cpo. / Vc.t.||tv bv c.uso |c. o|c|t .oc|crs c| tc t|o .c.|J c|cb.| bu.Jor c|
J|so.so stuJv |.rcot. 199. 349 12696
3 \.Jo | St.cko \ Stovors /. |.|to.v ' (u.: |o.|t| ´..o |ooJs /ssossnort ¯|o
|p|Jon|c|cc|c.||v b.soJ |ooJs /ssossnort |ov|o.s |.Jc|||o VoJ|c.| |.oss. Ox|c.J
(1994).
4 |.rkov ´. \..|c. ´ ¯.o.tnort .rJ soccrJ..v p.ovort|cr c| st.cko ov|Jorco. ccsts. .rJ
effects on individuals and populations. Lancet, 1999; 354: 1457-63.
5 ´u|Jo||ros Subccnn|ttoo 1999 \c.|J |o.|t| c.c.r|..t|cr|rto.r.t|cr.| scc|otv c|
|vpo.tors|cr cu|Jo||ros |c. t|o n.r.conort c| |vpo.tors|cr ' |vpo.tors. 1999. 1 151
83.
6 ´|.nbo.s V. |uttcr '. ´|.Jn.r ' ´csto|oct|voross .r.|vs|s c| .rt|p|.to|ot t|o..pv |r t|o
p.ovort|cr c| .ocu..ort st.cko |r t|o || .sp|.|r. J|pv.|J.nc|o .rJ .sp|.|rJ|pv.|J.nc|o
Pharmacoeconomics, 1999; 16: 577-93.
St..us S. V.|unJ.. S. ||rJ|.v / / ro. ov|Jorco |.cn st.cko p.ovort|cr sc|ort||c .ov|o. '
Am Med Assoc, 2002; 288(11): 1388-95.
8 ||oro. |´. ´ur|. |. |c.bos ´. S|vor|us '. Snots |. |c.ort|.| / |u.cpo.r st.cko p.ovort|cr
stuJv. 2 J|pv.|J.nc|o .rJ .cotv|s.||cv||c .c|J |r t|o soccrJ..v p.ovort|cr c| st.cko '
Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
9 ||O´||SS V.r.conort ´cnn|ttoo b|ccJ p.ossu.o |c.o.|rc |c. t|o soccrJ..v p.ovort|cr
c| st.cko ..t|cr.|o .rJ Jos|cr |c. ||O´||SS ' |vpo.tors. 1996. 14(Supp| 2: 416
10 V.cV.|cr S. |otc |. ´ut|o. ' |r scJ b|ccJ p.ossu.o. st.cko. .rJ cc.cr..v |o..t J|so.so |..t
1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for
the regression dilution bias. Lancet, 1990; 335: 765-74.
11. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration: Blood pressure and cardiovascular diseases in the
/s|.|.c||c .oc|cr ' |vpo.tors. 2003. 21 016
12. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-
lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
attack. Lancet, 2001; 358(9287): 1033-41.
13 |o..t Outccnos |.ovort|cr |v.|u.t|cr (|O||: StuJv |rvost|c.tc.s ||octs c| ..n|p.|| cr
cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the
|O|| stuJv .rJ V|´|O|O|| substuJv |.rcot. 2000. 355 2539
14. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of ACE inhibitors, calcium
.rt.ccr|sts. .rJ ct|o. b|ccJp.ossu.o |c.o.|rc J.ucs .osu|ts c| p.cspoct|vo|v Jos|croJ
overviews of randomised trials. Lancet, 2000; 356: 1955-64.
15. PROGRESS Collaborative Group: Effects of a perindopril based blood pressure lowering
.oc|nor cr c..J|.c cutccnos .ncrc p.t|orts .|t| co.ob.cv.scu|.. J|so.so |u. |o..t '.
2003; 24: 475-84.
16. Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence.
|u. |o..t ' Supp. 2008. 10 (Supp|: 412
1 |vko. /´. ´.cssot |´. |ooks | |o.|rJcp.|| .oJucos b|ccJ p.ossu.o but rct co.ob..| b|ccJ
flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke, 1997; 28: 580-3.
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
148 149
18 |..|. |S. Ovo.o|| '|. bc|sto. /. |||J|tc| ¯|. |oos || ||octs c| po.|rJcp.|| cr co.ob..| .rJ
.or.| po.|us|cr cr rc.nctors|vos |r n||J o..|v |sc|.on|c st.cko . ..rJcn|.oJ ccrt.c||oJ
trial. Cerebrovasc Dis, 2005; 19: 77-83.
19. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure-
lowering regimen among 6.105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
attack. Lancet 2001; 358: 1033-41.
20. Dälhof B, Sever PS, Poulter NR in sod.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
ovorts .|t| .r .rt||vpo.tors|vo .oc|nor c| .n|cJ|p|ro .JJ|rc po.|rJcp.|| .s .oou|.oJ
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895-906.
21 |ct|.o|| |V |r scJ |..|v uso c| |x|st|rc |.ovort|vo St..toc|os |c. St.cko (|`|||SS: stuJv
||oct c| u.cort t.o.tnort c| t..rs|ort |sc|.on|c .tt.ck .rJ n|rc. st.cko cr o..|v .ocu..ort
st.cko (|`|||SS stuJv: . p.cspoct|vo pcpu|.t|crb.soJ soouort|.| ccnp..|scr |.rcot.
2007; 20; 370: 1432-42.
22. http://www.eso-stroke.org (2008)
23. Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov. V: Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna
možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119–31.
24. Ralph L, Sacco RL in sod. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke
or transient ischemic attack. Stroke, 2006; 37: 577-717.
25 /no.v /. b|.kor|.co. \. b.|xkc | |r scJ ||c.cv c| .rt||vpo.tors|vo J.uc t.o.tnort
according to age, sex, blood pressure, and previous cardiovascular disease in patients over
the age of 60. Lancet, 1986; 2(8507): 589-92.
26 ´uov|o. |. bu|p|tt ´. bc|sso'| |r scJ /rt||vpo.tors|vo J.ucs |r vo.v c|J pocp|o . subc.cup
not..r.|vs|s c| ..rJcn|.oJ ccrt.c||oJ t.|.|s |||/|/ ´.cup |.rcot. 1999. 353(9155:
793-6.
2 bockott |S. |oto.s |. ||otc|o. /| |r scJ. |+\|¯ StuJv ´.cup ¯.o.tnort c| |vpo.tors|cr |r
p.t|orts 80 vo..s c| .co c. c|Jo. | |rc| ' VoJ. 2008. 358(18: 18898
Uvod
M
ožganska kap je najpogostejši vzrok smrti v Evropi. Prav tako je tudi najpogostejši
vzrok invalidnosti v odrasli življenjski dobi. Čeprav lahko možganska kap človeka
prizadene kadarkoli, je to predvsem bolezen odraslih. Obolevnost za možgansko kapjo
se s starostjo povečuje in prizadene skoraj četrtino prebivalstva, starejšega od 85 let in
polovico starejšega od 70 let. Leta so pomemben predznak za izid po možganski kapi.
Starejši bolniki se počasneje usposabljajo in za razliko od mlajših bolnikov večina od njih
potrebuje tujo pomoč. Domnevamo lahko, da se bo zaradi vse starejše populacije število
možganskih kapi še povečalo.
Za zmanjšanje števila bolnikov z možgansko kapjo je potrebno razviti strategijo čim
boljše zaščite in terapije možganske kapi. Boljše razumevanje patofiziologije možganske
kapi je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot urgentno stanje. Dokazano je, da
je zdravljenje v specializiranih enotah za zdravljenje možganske kapi bolj učinkovito
kot zdravljenje na splošnih oddelkih. Trombolitična terapija ima veliki vpliv na izid po
možganski kapi, medtem ko je zdravljenje v enotah za možgansko kap predvideno
za vse bolnike z možgansko kapjo, ne glede na težo in vrsto, zato mora trombolitično
zdravljenje potekati v skladu s strogimi indikacijami.
Deset let po sprejetju Helsinborške deklaracije (1) je bila marca 2006 izdana Druga
Helsinborška deklaracija o strategijah oskrbe možganske kapi v Evropi, v kateri so
določeni cilji glede oskrbe možganske kapi do leta 2015, in sicer na petih področjih:
organizacija oskrbe, zdravljenje akutne možganske kapi, zaščita, rehabilitacija, evaluacija
izida možganske kapi in ocena kvalitete (2). Domnevamo lahko, da se bo število
možganske kapi v Evropi v naslednjem desetletju povečalo, obstajajo pa tudi dokazi,
da glavni dejavniki rizika za nastanek možganske kapi niso adekvatno nadzorovani, kar
še posebej velja za hipertenzijo. Organizacija oskrbe za bolnike z možgansko kapjo ima
ključno vlogo pri omogočanju učinkovite terapije, vendar je število enot za zdravljenje
možganske kapi in oddelkov za trombolitično terapijo še vedno suboptimalno. Poleg
tega so dolgotrajne kognitivne posledice možganske kapi in naporno delo negovalca
področja, ki jim doslej nismo posvečali dovolj pozornosti. Ocena kakovosti kot integralni
del obravnave možganske kapi na mnogih področjih še vedno ni uveljavljena. Nekateri
cilji prve Helsinborške deklaracije do leta 2005 niso bili doseženi, zato so ti cilji delno
modificirani in zajeti z drugo Helsinborško deklaracijo.
Delovna skupina Evropske federacije nevroloških društev je leta 2000 objavila podatke
o oskrbi možganske kapi v Evropi (3). Zbrani so podatki iz 22 dežel, v katerih se oskrbuje
skoraj milijon bolnikov z možgansko kapjo. Epidemiološki podatki so pokazali razlike
med vzhodnim in zahodnim delom Evrope. V vzhodnih državah je večja incidenca in
30-dnevna umrljivost zaradi možganske kapi (v večini vzhodnih držav je večja od 20
%, v večini zahodnih držav pa manjša od 20 %). V vzhodnih državah se bolnišnično
14
TROMBOLIZA V REGIJI
Vida Demarin
Klinika za nevrologijo Klinične bolnišnice “Sestre milosrdnice”, Referenčni
center za nevrovaskularne motnje Ministrstva za zdravje in socialno skrbstvo
Republike Hrvaške, Vinogradska 29, Zagreb, Hrvaška
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
150 151
TROMBOLIZA V REGIJI TROMBOLIZA V REGIJI
zdravi manj bolnikov, slabša je tudi dostopnost računalniške tomografije, tehnološki
standardi so nižji. Niso pa bile opažene razlike v skupnem številu enot za zdravljenje
možganske kapi in številu akutnih oddelkov za možgansko kap v sklopu nevroloških
oddelkov. Večja 30-dnevna umrljivost zaradi možganske kapi je verjetno posledica težje
klinične slike ishemične možganske kapi in večjega števila znotrajmožganskih krvavitev
v vzhodnih državah. To je verjetno posledica večje prevalence dejavnikov tveganja za
nastanek možganske kapi, kar povzroča težje klinične slike možganske kapi. Ugotovljeno
je, da v večini vzhodnih držav obstajajo dobro organizirane nevrološke službe za oskrbo
možganske kapi, velike pa so tudi tehnološke in socioekonomske potrebe.
Leta 2003 so bili objavljeni rezultati delovne skupine Evropske federacije nevroloških
društev, ki so zajeli 22 dežel (4). Ena izmed najpomembnejših ugotovitev je bila, da v
številnih državah manjkajo sistematični podatki o praksi zdravljenja možganske kapi,
da pa v večini držav obstajajo nacionalne smernice za zdravljenje možganske kapi,, da
imajo pri uporabi teh terapijskih smernic glavno vlogo nevrologi in da obstajajo velike
variacije pri uporabi različnih terapijskih procedur v različnih državah. Leta 2004 je bila
objavljena Manheimska deklaracija o oskrbi možganske kapi v vzhodni Evropi (5).
Czlonkowska in sodelavci so leta 2006 objavili podatke o oskrbi možganske kapi v
srednji in vzhodni Evropi (6), iz katerih je razvidno, da incidenca možganske kapi variira
od 150 do 400 na 100.000 prebivalcev ter da imajo le tri države nacionalne registre o
možganski kapi. Vse države so imele enote za zdravljenje možganske kapi, vendar se je v
njih zdravilo od 1-70 % bolnikov z možgansko kapjo, znaten del bolnikov se je zdravil na
splošnih nevroloških oddelkih, od 1-60 % bolnikov z možgansko kapjo pa se je zdravilo
na ostalih oddelkih. V celotni regiji je bilo 250 enot za zdravljenje možganske kapi, kar
je premalo za skoraj 650.000 bolnikov z možgansko kapjo. Telemedicinska mreža je bila
organizirana v treh državah, v eni pa je bila še v fazi organiziranja. Pri skoraj vseh bolnikih
je bila narejena računalniška tomografija možganov v prvih 24 urah po sprejemu, razen
v treh državah. Ultrazvočne preiskave karotidnih arterij so se v štirih državah opravljale
rutinsko, v petih redko. V vseh državah, razen v eni, se je opravljala trombolitična terapija,
vendar je bil odstotek vseh bolnikov z možgansko kapjo majhen (0,2 do 0,9%). V vseh
državah, razen v dveh, so se uporabljala tudi nootropična in vazodilatatorna sredstva. Od
15% do 80% bolnikov s prebolelo možgansko kapjo je bilo napotennih na rehabilitacijo
po možganski kapi.
Metode
V drugi polovici leta 2008 so bili poslani vprašalniki o možganski kapi, s katerimi so bili
zbrani podatki iz Gradca, Avstrija, Padove, Italija, Prage, Češka Republika, Bukarešte,
Romunija, Budimpešte in Debrecena, Madžarska, Beograda, Srbija, Sarajeva in Tuzle,
Bosna in Hercegovina, Podgorice, Črna gora, Ljubljane in Maribora, Slovenija, Prištine,
Kosovo, Sofije, Bolgarija in Klinike za nevrologijo Klinične bolnice “Sestre milosrdnice”,
Zagreb, Hrvaška. Vprašanja v vprašalniku so se nanašala na incidenco možganske kapi,
na število hospitalizacij v posameznem centru, na umrljivost pri možganski kapi, na
število postelj na nevroloških oddelkih, na število enot za zdravljenje možganske kapi
in na število postelj v enotah za zdravljenje možganske kapi, na diagnostične preiskave
ter na trombolitično terapijo: od kdaj se uporablja in koliko tromboliz je bilo narejenih
v zadnjih osmih letih, tj. od leta 2000. Podatki iz izpolnjenih vprašalnikov so obdelani in
prikazani v tem delu.
Rezultati
Po podatkih iz vprašalnika je bila incidenca možganske kapi od 183/100.000 prebivalcev
na Kosovu do 623/100.000 prebivalcev v Bolgariji. Umrljivost zaradi možganske kapi je
bila v Srbiji približno 8 odstotkov, v Italiji 24 odstotkov. V vseh državah, z izjemo Kosova in
Črne gore, so obstajale organizirane enote za zdravljenje možganske kapi, število postelj
v enotah za zdravljenje možganske kapi je znašalo od približno 4 postelj v Padovi do 20
v Debrecenu (tabela 1).
MK = možganska kap
EZMK = enota za zdravljenje možganske kapi
BiH = Bosna in Hercegovina
Tabela 1. Podatki o možganski kapi.
V vseh državah je bila skoraj vsem bolnikom (93-100%) narejena računalniška tomografija
možganov (CT), edino v Sofiji je bila CT možganov narejena pri 85% bolnikov. Magnetna
resonanca možganov je bila narejena od 3% bolnikov v Debrecenu do 80% bolnikov v
Padovi. Magnetna angiografija je bila narejena v vseh centrih, razen v Ljubljani in Prištini,
od 2% bolnikov v Debrecenu do 70% bolnikov v Padovi. CT-angiografijo so opravljali
v vseh centrih, razen v Podgorici, Ljubljani in Prištini, od 5% v Pragi, Bukarešti ter
Budimpešti do 50% bolnikov v Padovi. Digitalno subtrakcijsko angiografijo so opravljali v
vseh centrih, razen v Podgorici, Ljubljani in Prištini, od 1% v Debrecenu do 70% bolnikov v
Bukarešti. Doplerske ultrazvočne preiskave ekstrakranialnih krvnih žil so bile opravljene v
vseh centrih, razen v Prištini, in sicer od 10% bolnikov v Pragi do 100% bolnikov v Gradcu,
Padovi, Debrecenu in Podgorici. Transkranialni dopler se je vršil v vseh centrih, in sicer
od 10% bolnikov v Pragi ter Mariboru do 100% bolnikov v Gradcu, Padovi, Debrecenu.
Transtorakalna ehokardiografija je bila narejena v vseh centrih, razen v Sarajevu, in to
od 10% bolnikov v Tuzli do 85% bolnikov v Sofiji. Transezofagealna ehokardiografija je
bila narejena v večini centrov, razen v Beogradu, Sarajevu, Tuzli, Ljubljani ter Sofiji, in to v
glavnem med 5% bolnikov, razen v Bukarešti, kjer je bila narejena 10% bolnikov, Padovi
20% bolnikov in Gradcu med 50% bolnikov (Tabela 2).
Incidenca MK Umrljivost EZMK Število postelj Tromboliza
Gradec, Avstrija 485 11 Da 6 Da,od 1990
Padova, Italija 452 24 Da 4 Da, od 2002
Praga,
Republika Češka
25 9 Da 5 Da, od 2002
Bukarešta, Romunija 20 Da 10 Ne
Debrecen, Madžarska 500 17 Da 20 Da, od 2000
Beograd, Srbija 8 Da 6 Da, od 2006
Sarajevo, BiH 216 17 Da 12 Da, od 2008
Tuzla, BiH 190 18 Da 6 Da, od 2008
Podgorica, Črna gora 200 20 Ne Ne
Ljubljana, Slovenija 200 12 Da 7 Da, od 1997
Priština, Kosovo 183 20 Ne Ne
Maribor, Slovenija 220 12 Da 6 Da, od 2003
Sofija, Bolgarija 623 16 Da 10 Da, od 2005
Budimpešta, Madžarska 450 13 Da 34 Da, od 1994
Zagreb, Hrvaška 300 20,7 Da 12 Da, od 2004
152 153
Tabela 2. Diagnostične preiskave. Tabela 3. Število opravljenih tromboliz.
CT = računalniška tomografija CTA = CT angiografija MR = magnetna resonanca MRA = MR
angiografija DSA = digitalna subtrakcijska angiografija CDFI = Color Doppler Flow Imaging
(Doplerske ultrazvočne preiskave ekstrakranialnih krvnih žil) TCD = Transkranialni dopler TT eho =
Transtorakalna ehokardiografija TE eho = Transezofagealna ehokardiografija
Trombolitična terapija je bila dostopna v vseh centrih, razen v Bukarešti, Podgorici in
Prištini. S trombolitično terapijo so začeli: v Gradcu leta 1990, v Budimpešti leta 1994, v
Ljubljani leta 1997, v ostalih centrih pa leta 2000 ali pozneje, medtem ko so v Sarajevu in
Tuzli s to terapijo začeli v letu 2008.
CT CTA MR MRA DSA CDFI TCD TT
eho
TE
eho
Gradec, Avstrija 100 10 35 25 5 100 100 70 50
Padova, Italija 100 50 80 70 10 100 100 60 20
Praga,
Češka Republika
100 5 15 10 10 10 10 20 5
Bukarešta, Romunija 100 5 15 25 70 80 80 30 10
Debrecen, Madžarska 100 20 3 2 1 100 30 90 5
Beograd, Srbija 100 20 50 30 3 65 100 35
Sarajevo, BiH 98 10 30 20 5 70 50
Tuzla, BiH 93 8 10 4 3 40 35 10
Podgorica, Črna gora 100 23 7 100 20 5
Ljubljana, Slovenija 99 40 70 15
Priština, Kosovo 100 10,8 21,7
Maribor, Slovenija 100 5 30 5 5 40 10 30 5
Sofija, Bolgarija 85 5 15 5 3 50 50 85
Budimpešta, Madžarska 90 15 10 15 100 80 30 5
Zagreb, Hrvaška 100 30 40 30 10 100 100 30
Center/Leto 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Gradec, Avstrija 70 40
Padova, Italija 63 55 48 35 35 30
Praga,
Češka Republika
16 18 12 9 7
Bukarešta, Romunija
Debrecen, Madžarska 72 40 30 25 50 15 25 16
Beograd, Srbija 30
Sarajevo, BiH 1
Tuzla, BiH 7
Podgorica, Črna gora
Ljubljana, Slovenija 30 25 29 24 28 25 18 16
Priština, Kosovo
Maribor, Slovenija 5 12 8 12 10 3
Sofija, Bolgarija 7 33 19 24
Budimpešta, Mad 38 14
Zagreb, Hrvaška 12 9 11 10 2
V vseh centrih je v zadnjih letih zabeležena rast števila opravljenih tromboliz, prednjači
pa Debrecen z 72 opravljenimi trombolizami v letu 2007, Gradec s 70 opravljenimi
trombolizami v letu 2008 in Padova s 63 opravljenimi trombolizami v letu 2007 (Tabela
3).
Diskusija
Vsaka analiza podatkov, zbranih s prejetiimi vprašalniki, ima nekaj inherentnih slabosti.
Zbrani podatki so namreč odvisni od strukture vprašalnika, poleg tega pa dobljenih
podatkov ni mogoče preveriti. S temi težavami so se srečevali tudi avtorji prejšnjih analiz
(3, 4, 6). Navzlic temu je bilo iz zbranih podatkov možno analizirali stanje in priti do
veljavnih sklepov.
Iz analize zbranih podatkov je razvidno, da obstajajo velike razlike v incidenci in
umrljivosti zaradi možganske kapi. Sklepamo lahko, da še vedno obstaja razlika med
centri v zahodni Evropi (npr. Gradec, Padova) in centri v srednji in vzhodni Evropi. Centri
v zahodni Evropi imajo na voljo vse diagnostične metode in jih pri diagnostični obdelavi
svojih bolnikov tudi pogosto uporabljajo. Prav tako so centri v zahodni Evropi začeli z
zdravljenjem s trombolitično terapijo veliko prej kot centri v vzhodni Evropi, mnogo
večje pa je tudi število opravljenih tromboliz v času opazovanja, k čemur verjetno
prispeva tudi organizacija enot za zdravljenje možganske kapi.
Podatki, dobljeni s to analizo, pa kažejo, da tudi v centrih v srednji in vzhodni Evropi
vse pogosteje uporabljajo sofisticirane diagnostične preiskave, posebej še v primerjavi
z izsledki prejšnjih analiz (3, 4, 6). V večini centrov so organizirane enote za zdravljenje
možganske kapi, s čimer so zagotovljeni osnovni pogoji za kvalitetno oskrbo bolnikov z
TROMBOLIZA V REGIJI TROMBOLIZA V REGIJI
154 155
možgansko kapjo. Tudi podatki o uporabi trombolitične terapije v prejšnjih letih kažejo,
da se v večini centrov število opravljenih tromboliz v glavnem povečuje iz leta v leto.
Upamo lahko, da bo bodo centri v srednji in vzhodni Evropi v relativno kratkem času
dosegli standarde zahodnoevropskih centrov.
|cJ.tk| pct.|u|o|c pc.|t|vr| vp||v| c.c.r|..c||o ´ort..| .rJ |.st |u.cpo.r St.cko Scc|otv.
ki uspešno deluje in je do sedaj organizirala dva kongresa ter več izobraževalnih tečajev
v različnih deželah srednje in vzhodne Evrope. Poleg tega so v številnih državah srednje
in vzhodne Evrope potekali tudi izobraževalni tečaji Evropske federacije nevroloških
društev o različnih aspektih oskrbe možganske kapi.
Številni centri iz srednje in vzhodne Evrope so sodelovali v projektu Safe Implementation
c| ¯|.cnbc|vs|s |r St.cko (S|¯S:. k.to.oc. .o.u|t.t| sc b||| cb|.v||or| |ot. 200 (: ¯c |o
zagotovo pripomoglo k dviganju kakovosti oskrbe bolnikov z možgansko kapjo.
Mnogi centri iz srednje in vzhodne Evrope so aktivno vključeni tudi v klinične raziskave
novih zdravil za možgansko kap, kot je na primer uporaba rekombiniranega faktorja VII
pri akutni hemoragijski možganski kapi (8, 9), uporaba cerebrolizina pri akutni ishemijski
možganski kapi ter uporaba terutrobana pri zaščiti pred možgansko kapjo, kar prav tako
prispeva k izboljšanju kakovosti oskrbe bolnikov z možgansko kapjo.
Pozitiven vpliv ima tudi to, da so v večini dežel srednje- in vzhodnoevropskih držav, torej
tudi na Hrvaškem, sprejeli nacionalne smernice za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo
(10). Sprejetje nacionalnih smernic za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo lahko veliko
prispeva k dvigu kakovosti oskrbe bolnikov z možgansko kapjo.
Literatura
1. Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting
on Stroke Management. The 2006 Helsingborg Consensus Conference on European Stroke
St..toc|os Sunn..v c| ccr|o.orco p.ccooJ|rcs .rJ b.ckc.curJ tc t|o 2rJ |o|s|rcbc.c
|oc|...t|cr ' |rto.r VoJ. 1996. 240 (4: 1380
2 |c..v|rc b. |rto.r.t|cr.| Scc|otv c| |rto.r.| VoJ|c|ro. |u.cpo.r St.cko ´curc||. |rto.r.t|cr.|
St.cko Scc|otv. \|O |oc|cr.| O|co |c. |u.cpo.r |rt ' St.cko. 200. 2 (2: 13943
3 b..|r|r V. bc.rsto|r |. bcvsor ´. |on..|r \ /cuto rou.c|cc|c.| st.cko c..o |r |u.cpo
.osu|ts c| t|o |u.cpo.r St.cko ´..o |rvortc.v |u. ' |ou.c|. 2000. (1: 510
4. Thomassen L, Brainin M, Demarin V, Grond M, Toni D, Venables GS; EFNS Task Force on Acute
|ou.c|cc|c.| St.cko ´..o /cuto st.cko t.o.tnort |r |u.cpo . ouost|crr.|.ob.soJ su.vov
cr bo|.|| c| t|o |||S ¯.sk |c.co cr .cuto rou.c|cc|c.| st.cko c..o |u. ' |ou.c|. 2003. 10
(3): 199-204.
5 bcccuss|.vskv '. |orro.|c| V´. |.sto V |r scJ¯|o V.rr|o|n |oc|...t|cr c| St.cko |r
Eastern Europe. Accepted at the 13th European Stroke Conference, Mannheim-Heidelberg,
´o.n.rv. V.v 1215. 2004 ´o.ob.cv.sc ||s. 2004. 18 (3: 248
6. Czlonkowska A, Skowroñska M, Niewada M. Stroke service in Central and Eastern Europe.
|rt ' St.cko. 200. 2 (4: 268
\.||c.or |. /|noJ |. |.v.|cs /. |r scJ. S|¯SVOS¯ |rvost|c.tc.s ¯|.cnbc|vs|s .|t|
.|top|.so |c. .cuto |sc|.on|c st.cko |r t|o S.|o |np|onort.t|cr c| ¯|.cnbc|vs|s |r St.cko
Vcr|tc.|rc StuJv (S|¯SVOS¯: .r cbso.v.t|cr.| stuJv |.rcot. 200. 369 (9558: 2582
8 V.vo. S/. b.ur |´. boct.up | |r scJ |/S¯ ¯.|.| |rvost|c.tc.s ||c.cv .rJ s.|otv c|
.occnb|r.rt .ct|v.toJ |.ctc. \|| |c. .cuto |rt..co.ob..| |onc..|.co | |rc| ' VoJ 2008. 15.
358 (20): 2127-37.
9. Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A, Šerić V, Vargek-Solter V, Trkanjec Z, Vuković V, Lupret V,
|.|cusok V. |oSvc |. |.Jc||ŗ |. |us|ŗ |. ||k.rcv|ŗ V. \|t.s V |occnnorJ.t|crs |c. St.cko
Management. Acta Clin Croat, 2001; 40: 127-154.
10. Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A, Trkanjec Z in sod. Recommendations For Stroke
Management – update 2006. Acta Clin Croat, 2006; 45: 219-85.
TROMBOLIZA V REGIJI TROMBOLIZA V REGIJI
157
Uvod
T
ranskranialna Dopplerjeva sonografija (TCD) je pomembna ultrazvočna diagnostična
metoda za spremljanje možganskega krvnega pretoka med trombolitičnim
zdravljenjem. Z njo lahko sledimo potek popolne ali delne rekalizacije v možganski
arteriji, hkrati pa jo uporabljamo tudi v terapevtske namene, saj ultrazvok zaradi svojih
biofizikalnih učinkov pospeši proces trombolize.
Leta 1989 je Kudo prvi opisal, da hkratno delovanje t-PA in ultrazvočne energije na
tromb pospeši trombolizo (1). Pozneje so na različnih živalskih modelih proučevali ta
učinek na trombembolične okluzije v femoralnih in koronarnih arterijah. Ugotovili so,
da vpliva na hitrejšo in verjetnejšo rekanalizacijo ( 2, 3). Proučevali so tudi učinek na
trombolizo samo z ultrazvokom (4) ter njegovo kombinacijo s t-PA ( 5). Raziskave in
vitro ter na živalih so pokazale, da je učinek v veliki meri odvisen od frekvence in jakosti
ultrazvočne energije. Raziskovali so vplive različnih frekvenc (od 20 kHz do 3 MHz) ter
jakost ultrazvoka (od 0,003 do 8 W/cm
2
) na tkiva. Nižje ultrazvočne frekvence so imele
močnejši učinek na trombolizo kot višje, medtem ko so zelo nizke od 100 do 300 kHz
povzročile celo krvavitve, zato so jih prenehali uporabljati v kliničnih raziskavah. Do sedaj
je bilo narejenih tudi nekaj kliničnih raziskav o učinku sonotrombolize pri bolnikih z
ishemično možgansko kapjo.
Transkranialni Dopplerjev
ultrazvok (TCD) in tromboliza
Ultrazvok (UZ) ima različne biofizikalne učinke na tkiva:
1. Toplotni učinek: Ultrazvočna energija se absorbira v tkivu, kar vodi v segrevanje. Čim
večji sta ultrazvočna frekvenca in jakost ter čim daljši je čas insoniranja, tem večji je
termični potencial, poimenovan termični indeks (TI).
2. Kavitacija je citoliza in poškodba tkiva, ki nastane zaradi ultrazvočnih valov. Ultrazvok
s svojimi alternirajočimi valovi pozitivnih in negativnih pritiskov povzroča pri
prehodu skozi tkiva nastanek, raztezanje in razpad mehurčkov, ob čemer se sprošča
energija. Kavitacija nastane najpogosteje na meji med različnimi tkivi, kot so trda
tkiva (npr. pljuča in prebavila). Njen učinek se poveča, če uporabimo pulzni ultrazvok
in kontrastna sredstva ter visoke negativne pritiske.
3. Akustični tok: Gre za ultrazvočne učinke na molekularni ravni, kar vodi v ultrastrukturne
spremembe membran, proteinov ter drugih makromolekul.
15
SONOTROMBOLIZA
Marija Menih, Jožef Magdič, Erih Tetičkovič
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni,
Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
158 159
SONOTROMBOLIZA SONOTROMBOLIZA
Sonotromboliza je posledica naštetih biofizikalnih učinkov na tkivo. Pri trombolizi je
predvsem pomembna kavitacija, ki povzroči mikrostrukturne spremembe v trombu,
kar hkrati večjo trombovo površino izpostavi delovanju endogenim in eksogenim
fibrinolitičnim dejavnikom iz krvi (slika1) (5). Ultrazvok pospešuje tudi molekularno
gibanje, kar ojači delovanje fibrinolitikov (6, 7).
Raziskave so pokazale, da so pri sonotrombolizi poleg jakosti in frekvence ultrazvočnega
vala pomembni tudi drugi dejavniki, kot sta npr. sestava in starost tromba. Ugotovili so
tudi, da tromboliza učinkuje že samo zaradi prisotnosti ultrazvoka (4), vendar je hitrejša
in verjetnejša v kombinaciji s fibrinolitikom.
Rekanalizacijo srednje možganske arterije je možno spremljati s transkranialnim
dopplerskim ultrazvokom. Popolna ali delna rekanalizacija prinese klinično izboljšanje,
ki ga pogosto zasledimo pri nekaterih bolnikih med infuzijo trombolitika ali takoj po
njej (14). Klinične raziskave o učinkovitosti trombolize pri akutni ishemični možganski
kapi so pokazale 30- do 40-odstotno uspešnost rekanalizacije popolne arterijske zapore,
potrjeno s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo (8).
Za oceno hemodinamičnih sprememb po trombolizi v srednji možganski arteriji
upc..b||.nc |ostv|cc ¯|b| (¯|.cnbc|vs|s |r b..|r |sc|on|. t.cnbc||.. p.| nc.c.rsk|
ishemiji) (9). Po njej delimo s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo ugotovljeni
pretok v srednji možganski arteriji na 6 stopenj:
stopnja 0 – odsotnost pretoka (slika 2),
stopnja 1 – minimalni, komaj zaznavni pretok (slika 3),
stopnja 2 – dokaj zmanjšani (atenuirani) pretok (slika 4),
stopnja 3 – zmanjšani pretok (slika 5),
stopnja 4 – stenotični pretok (slika 6),
stopnja 5 – normalni pretok (slika 7) (9).
Slika 1. Sonotromboliza: (1) em-
bolus v srednji možganski
arteriji, ultrazvočna sonda
nad temporalnim akustičnim
oknom; (2) insonacija mesta
embolične zapore žile; (3)
sonotromboliza povzroči
mikrofragmentacijo embo-
lusa.
Slika 2. Odsotnost pretoka v srednji možganski arteriji (TIBI 0).
Slika 3. Minimalni pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 1)
Slika 4. Zmanjšan (atenuirani) pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 2).
Slika 5. Zmanjšan pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 3).
Slika 6. Stenotični pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 4).
Slika 7. Normalni pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 5).
160 161
Klinična raziskava je pokazala, da pride po končani trombolizi pri bolnikih z začetno
oceno TIBI od 0 do 1 v 35 % do izboljšanja ocene na 4 do 5, pri bolnikih z začetno oceno
2 do 3 pa do enakega izboljšanja celo pri 52 %. Bolniki z oceno 0 imajo 20-% možnost za
popolno rekanalizacijo. O njej je možno govoriti, če je hitrost pretoka vsaj 70 % hitrosti
pretoka v nasprotni srednji možganski arteriji (11). Popolno rekanalizacijo doseže 30 %,
delno pa 40% s trombolizo zdravljenih bolnikov. Do dramatičnega kliničnega izboljšanja
pride pri 20 % bolnikov, kar je povezano s popolno rekanalizacijo srednje možganske
arterije. Če je le-ta okludirana, se rekanalizira povprečno v 45 ± 20 minutah po začetku
infuzije s tkivnim aktivatorjem plazminogena (t-PA). Redko pa se rekanalizira zelo hitro,
že v prvi minuti, po bolusu t-PA. Pojavljanje minimalnega pretoka v srednji možganski
arteriji v 2 do 3 minutah po bolusu t-PA je napovednik dobrega kliničnega izboljšnja (8,
9,10, 11, 12).
\ k||r|Řrc ..rJcn|.|..rc ...|sk.vc ´|O¯b|S¯ (´cnb|roJ |vs|s O| ¯|.cnbus |r b..|r
|sc|on|. |s|rc ¯..rsc..r|.| ||t..scurJ .rJ Svston|c t|/: sc vk||uŘ||| bc|r|ko. k| sc ut.po||
akutno ishemično možgansko kap zaradi okluzije srednje možganske arterije. Bolnike so
zdravili z intravensko t-PA 3 ure ter naključno razvrstili v tarčno skupino, spremljano
s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ter v kontrolno skupino brez
spremljanja s to preiskavo. Raziskava je pokazala kompletno rekanalizacijo in dramatično
klinično izboljšanje v 2 urah po vnosu bolusa t-PA, in sicer pri 49 % bolnikov, zdravljenih
s fibrinolitikom, ter spremljano s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo.
V primerjalni kontrolni skupini pa so dosegli izboljšanje 30 %. Tudi poznejše klinično
izboljšanje je bilo statistično pomembno večje v skupini, zdravljeni s sonotrombolizo,
v primerjavi s kontrolno skupino. Po 3 mesecih je 42 % bolnikov, ki so bili zdravljeni s
sonotrombolizo, doseglo po modificirani Rankinovi lestvici (mRL) boljši izhod (0 do 1
točke), v primerjavi s kontrolno skupino, kjer je bilo takšnih bolnikov 29 % (13, 14).
Sočasna uporaba ultrazvoka in kontrasta z mikromehurčki še poveča fibrinolitični učinek
intravenskega tPA (15), kar vodi do višje stopnje rekanalizacije v srednji možganski arteriji.
Mikromehurčki so napihnjeni z zrakom ali plinom in imajo posebne akustične lastnosti,
ki jih uporabljamo kot kontrastna sredstva pri ultrazvočnih pregledih. Poskusne raziskave
so pokazale, da z ultrazvokom pospešeno trombolizo lahko še povečajo kontrastna
sredstva, predvsem zaradi učinka kavitacije na tromb (16, 17, 18, 19).
Tachibana (16) je prvi opisal učinek kontrastnih sredstev na strdek. Pri in vitro modelu je
kombinacija urokinaze, nizkofrekvenčnega ultrazvoka (170 kHz) in kontrasta povzročila
povečano stopnjo fibrinolize, v primerjavi s kombinacijo ultrazvoka in urokinaze ali pri
uporabi samo urokinaze. Skupni učinek ultrazvoka in kontrastnega sredstva na strdek je
bil dokazan celo v odsotnosti trombolitika (17).
Sinergični učinek jakosti 2-MHz pulznih valov transkranialnega dopplerskega ultrazvoka
in mikromehurčkov na trombolizo je potrdila tudi klinična raziskava pri bolnikih z
akutno ishemično možgansko kapjo in ugotovljeno zaporo srednje možganske arterije.
Uporabljali so kontrastno sredstvo Levovist z galaktozo (15).
Bolniki so prejeli 3 boluse po 400 mg/ml Levovista, ne da bi imeli sistemske zaplete.
Niti samo kontinuirano 2-MHz ultrazvočno spremljanje niti kombinacija ultrazvoka s
kontrastom ni povečala tveganja za možganske krvavitve v primerjavi s tPA.
Več krvavitev so pred tem sicer opisovali v drugi klinični raziskavi pri bolnikih, zdravljenih
s tPA in z ultrazvokom nizkih frekvenc (300 kHz) (20). Varnejšo in še vedno dovolj
učinkovito se je pokazala diagnostična 2-MHz ultrazvočna preiskava že v raziskavi
CLOTBUST (stopnja krvavitev 4,8 %). Tudi ugotovitve Moline s sodelavci ter drugih
kliničnih raziskav pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo kažejo, da je 2-MHz
transkranialni dopplerski ultrazvok ter ultrazvok in kontrastna sredstva mogoče varno
uporabljati pri sonotrombolizi (15, 21), medtem ko je nevarnejši le ultrazvok nizkih
frekvenc (20).
Sočasna uporaba ultrazvoka in kontrasta z mikromehurčki poveča fibrinolitični učinek
intravenskega tPA tudi v bazilarni arteriji (22).
Sklep
Rezultati dosedanjih raziskav izpričujejo pomembno diagnostično in terapevtsko vlogo
transkranialnega dopplerskega ultrazvoka med trombolizo, saj pride pri akutni zapori
možganske arterije zaradi dodatnih biofizikalnih ultrazvočnih učinkov na tromb do
hitrejše in popolnejše rekanalizacije.
Klinične raziskave so pokazale, da dodatna hkratna uporaba ultrazvoka in kontrastnih
sredstev, transkranialnega dopplerskega ultrazvoka in tPA pospeši trombolizo pri akutni
ishemični možganski kapi, kar vodi k verjetnejši rekanalizaciji možganske arterije.
Literatura
1 |uJc S ¯|.cnbc|vs|s .|t| u|t..scurJ o|oct ¯ckvc '|ko|k.| VoJ '. 1989 104 1005
2. Kornowski R, Meltzer RS, Chernine A in sod. Does external ultrasound accelerate
t|.cnbc|vs|s` |osu|ts |.cn . ..bb|t ncJo| ´|.cu|.t|cr. 1994. 8933944
3 |uc |. ||s||ck. ¯. ||s|bo|r V´ |r scJ ¯..rscut.rocus u|t..scurJ .ucnorts |vs|s c| ..to.|.|
thrombi in vivo. Circulation, 1996; 94: 775-8.
4. Rosenschein U, Furman V, Kerner E in sod. Ultrasound imaging-guided noninvasive
u|t..scurJt|.cnbc|vs|s p.oc||r|c.| .osu|ts ´|.cu|.t|cr. 2000. 102 23845
5 b||rc /. |..rc|s ´\.¯.uJrc.sk| '|. ´..storsor || ´|...cto.|..t|cr c| u|t..scurJpctort|.toJ
|b.|rc|vs|s |r v|t.c b|ccJ. 1993. 81263646
6 S|JJ|o| |. b||rc /. b...tor '. |..rc|s ´\ ||t..scurJ |rc.o.sos |c. t|.cuc| |b.|r co|s
Thromb Haemost, 1995; 73: 495-8.
S|JJ|o| |. OJ.|||r ¯V. |.v |'. ´cx ´. |..rc|s ´\ b|rJ|rc c| t|ssuop|.sn|rccor .ct|v.tc. tc
fibrin: effect of ultrasound. Blood, 1998; 91: 2019-25.
8. Alexandrov AV, Demchuk AM, Felberg RA in sod. . High rate of complete recanalization and
J..n.t|c c||r|c.| .occvo.v Ju.|rc t|/ |r|us|cr .|or ccrt|rucus|v ncr|tc.oJ .|t| 2V|.
transcranial doppler monitoring. Stroke, marec 2000; 31(3): 610-4.
9 |onc|uk /V. bu.c|r \S. ´|.|stcu ' |r scJ ¯|.cnbc|vs|s |r b..|r |sc|on|. (¯|b|:
¯..rsc..r|.| |cpp|o. |c. c..Jos p.oJ|ct c||r|c.| sovo.|tv. o..|v .occvo.v. .rJ nc.t.||tv |r
patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke, 2001; 32: 89-105.
SONOTROMBOLIZA SONOTROMBOLIZA
162 163
10. Labiche LA, Malkoff M, Alexandrov AV. Residual flow signals predict complete recanalization
|r st.cko p.t|orts t.o.toJ .|t| t|/ ' |ou.c|n.c|rc. 2003. 13 2833
11. Burgin WS, Malkoff M, Feldberg RA in sod. Transcranial Doppler ultrasound criteria for
.oc.r.||s.t|cr .|to. t|.cnbc|vs|s |c. n|JJ|o co.ob..| ..to.v st.cko St.cko. 2000. 31 1128
44.
12 |o|bo.c |/. Okcr |'. ||V|t..||| /. bu.c|r \S. ´.ctt. '´. /|ox.rJ.cv /\ |..|v J..n.t|c
.occvo.v Ju.|rc |rt..vorcus t|ssuo p|.sn|rccor .ct|v.tc. |r|us|cr c||r|c.| p.tto.r .rJ
cutccno |r .cuto n|JJ|o co.ob..| ..to.v st.cko St.cko. n.| 2002. 33(5: 1301
13 /|ox.rJ.cv /\.bu.c|r \S. |onc|uk /V. ||V|t..||| /. ´.ctt. '´ SpooJ c| |rt..c..r|.| c|ct
|vs|s .|t| |rt..vorcus t|ssuo p|.sn|rccor .ct|v.tc. t|o..pv Scrcc..p||c c|.ss||c.t|cr .rJ
short-term improvement. Circulation, 2001; 103: 2897-914.
14 /|ox.rJ.cv /\. |onc|uk /V. bu.c|r \S. |cb|rscr |'. ´.ctt. '´. ´|O¯b|S¯ |rvost|c.tc.s
||t..scurJor|.rcoJ t|.cnbc|vs|s |c. .cuto |sc|on|c st.cko p|.so | ||rJ|rcs c| t|o
´|O¯b|S¯ t.|.| ' |ou.c|n.c|rc. .p.|| 2004. 14(2: 113
15 Vc||r. ´/. ||bc V. |ub|o.. V |r scJ V|c.cbubb|o .Jn|r|st..t|cr .cco|o..tos c|ct |vs|s
during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous
tissue plasminogen activator. Stroke, 2006; 37: 425-9.
16. Tachibana K, Tachibana S. Albumin microbubble echo-contrast material as an enhancer for
u|t..scurJ .cco|o..toJ t|.cnbc|vs|s ´|.cu|.t|cr. 1995. 92 114850
17. Mizushige K, Kondo I, Ohmori K, Hirao K, Matsuo H. Enhancement of ultrasound-accelerated
t|.cnbc|vs|s bv oc|cccrt..st .corts JoporJorco cr n|c.cbubb|o st.uctu.o ||t..scurJ
Med Biol, 1999; 25: 1431-7.
18 ´|rt.s |. |cuvor |. bcrou b. |...uo \ |r|.rconort c| or.vn.t|c |b.|rc|vs|s .|t| 2V|.
u|t..scurJ .rJ n|c.cbubb|os ' ¯|.cnb |.oncst. 2004. 2 11636
19 ´u|p \´. |c.to. ¯|. |c.o.v '. `|o |. |cbo.tscr ||. V..kv | |rt..c..r|.| c|ct |vs|s .|t|
intravenous microbubbles and transcranial ultrasound in swine. Stroke, 2004; 35: 2407-11.
20 |.|o.ts|c|o. V. ´.ss /. ||rc|ob | |r scJ ¯..rsc..r|.| |c.|.oouorcv u|t..scurJnoJ|.toJ
t|.cnbc|vs|s |r b..|r |rc.o.soJ .|sk c| |onc..|.co .|t| ccnb|roJ u|t..scurJ .rJ t|ssuo
plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke, 2005; 36: 1441-6.
21. Viguier A, Petit R, Rigal M, Cintas P, Larrue V. Continuous monitoring of middle cerebral
..to.v .oc.r.||..t|cr .|t| t..rsc..r|.| cc|c.ccJoJ scrcc..p|v .rJ |ovcv|st ' ¯|.cnb
¯|.cnbc|vs|s. 2005. 19 559
22 |.cc|. '. ||bc V. /|v..o.S.b|r '. |.rco V. |ub|o.. V. Vc||r. ´/ ¯|n|rc c| .oc.r.||..t|cr
.|to. n|c.cbubb|oor|.rcoJ |rt..vorcus t|.cnbc|vs|s |r b.s||.. ..to.v ccc|us|cr St.cko.
2007; 38: 2931-4.
SONOTROMBOLIZA
Uvod
L
evkopatija oz. levkoaraioza označuje difuzne spremembe bele možganovine.
Opazimo jih s slikovnimi diagnostičnimi preiskavami, in sicer z računalniško
tomografijo glave (CT) in magnetno resonanco glave (MR). Pogosto jih zasledimo pri
zdravih starejših osebah v povezavi z žilnimi dejavniki tveganja (1).
Levkoariazo pogosto najdemo pri bolnikih z demenco, ishemično možgansko kapjo,
znotrajmožgansko krvavitvijo in kognitivnim upadom ali odkrijemo tudi v sklopu klinične
slike pogostnih padcev in motenj hoje (2).
Opredelitev
Levkoariozo opredelimo kot difuzne, konfluentne spremembe bele možganovine
(hipodenzne na CT, hiperintenzivne na T2- obteženih ali FLAIR sekvencah MR), pogosto
nepravilnih robov. Beseda izhaja iz grščine (leuko = belo, araisos = razredčenje).
Poimenovanje je leta 1987 prvič uporabil Hatchinski s sod. za opis spremenjene
subkortikalne bele možganovine na CT posnetku možganov (3). Spremembe v beli
možganovini so bile obojestranske, simetrične, difuzne in omejene na periventrikularno
območje oz. so se širile v predel semiovalnega centra (2). V začetku so menili, da so
radiološki korelat Binswangerjeve bolezni, vendar se je pozneje izkazalo, da je povezava
med spremembami bele možganovine in patologijo zapletenejša. Danes uporabljamo
poimenovanje levkoarioza predvsem opisno za spremembe bele možganovine, ki jih
vidimo na slikovnih preiskavah. Zanjo obstajajo tudi različni sinonimi, kot so: spremembe
bele možganovine, neznane svetle spremembe, slučajne subkortikalne lezije.
Prevalenca
Pogostnost levkoaraioze narašča značilno s starostjo (1). Ugotovljena na CT možganov
pred 50. letom znaša le nekaj odstotkov, zatem pa narašča z vsakim desetletjem za 2- do
3-krat.
Levkoarioza predisponira možgansko kap in demenco. Laussannski register navaja med
možganskimi kapmi, da je približno 7 % bolnikov z ishemično kapjo imelo levkoaraiozo,
zlasti v povezavi z lakunarnimi ishemičnimi kapmi, katerih delež je okoli 20 % vseh
možganskih kapi. Najdemo jo tudi pri dementnih bolnikih: v zgodnjih neselekcioniranih
raziskavah je bila prisotna v 30 do 40 % vseh primerov, v kliničnih proučevanjih vaskularnih
demenc novejšega datuma pa so jo ugotavili pri 2/3 preiskovancev. Prisotna je bila tudi
pri čisti Alzheimerjevi demenci v 30 %. V skupini starejših, zdravih preiskovancev, starih
16
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA
IN VASKULARNA DEMENCA
Serđo Mofardin, Marjan Zaletel
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični
oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
164 165
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
med 50 in 75 leti, ki so bili asimptomatični, so s slikovnimi preiskavami našli zlivajoče se
okvare bele možganovine pri približno
10 % pregledanih z računalniško tomografijo glave, ter pri 27 % z magnetno resonanco.
Patologija
Bela možganovina
V območju levkoaraioze opažamo naslednje patološke spremembe: bledico mielina,
povečanje perivaskularnega prostora, gliozo in izgubo aksonov. Domnevali so, da je
selektivna demielinizacija posledica nepopolne ishemije, vendar je raziskava z elektronsko
mikroskopijo pokazala, da je bledica posledica izgube živčnih vlaken. Podobne patološke
spremembe se vidijo v območju prave levkoaraioze pri asimptomatičnih starejših osebah.
Z razvojem zlivajočih se sprememb se spreminja patološka slika, ki postane podobnejša
ishemičnim spremembam – izgubi mielina, gliozi in mikroinfarktom. Nasprotno pa
so periventrikularni trakovi videti bolj neishemični, kot npr. subependimalna glioza in
prekinitev ependimalne podlage.
Spremembe na krvnih žilah
Belo možganovino oskrbujejo s krvjo predvsem dolge, ozke, penetrantne arterije in
arteriole, ki izhajajo iz vej glavnih možganskih arterij. Spremembe na krvnih žilah so lahko
raznolike: od zadebelitve hialine membrane in arterioloskleroze do lipohialinoze, kar
kaže na bolj dezorganizirano strukturo žilne stene s penastimi makrofagi in fibrinoidno
nekrozo. Pri asimptomatičnih starejših osebah nastanejo spremembe na krvnih žilah
najpogosteje v okviru koncentrične zadebelitve hialine membrane in arterioloskleroze.
Slika 1. Patologija levkoaraioze. Prikazana je krvna žila s koncentrično zadebelitvijo hialina, izgubo
gladkih mišičnih celic in zožitvijo svetline (z dovoljenjem prof. dr. Mare Popović, dr.med.).
Tabela 1. Žilni vzroki za levkoaraiozo pri starejših bolnikih.
TIA (tranzitorna ishemična ataka) – prehodni ishemični napad
CADASIL - možganska avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
levkoencefalopatijo
Diagnostična
skupina
Klinične
značilnosti
Diagnoza
Značilne
patološke
spremembe
malih žil
Dodatne
radiološke
značilnosti
Ishemična
levkoaraioza
lakunarni infarkt, TIA,
nespremenljivi
dejavniki tveganja:
starost, hipertenzija
Drugi dejavniki
tevganja: homocistein
kombinacija
predhodnih
lakunarnih
infarktov in
TIA
arterioskleroza,
lipohialinoza
lakunarni infarkti
Sporadična
možganska
amiloidna
angiopatija
Lobarna krvavitev,
prehodni nevrološki
simptomi zaradi
petehialnih krvavitev
ter žariščnih
epinapadov
bostonski
kriteriji: > 55
let, številne
kortikalne
krvavitve
amiloidni
depoziti v
proksimalnih
predelih
penetrantnih
artreriol
kortikalne/
jukstakortikalne
mikrokrvavitve
CADASIL
Lakunarni infarkt/TIA
migrena, depresija
genetsko
testiranje
Notch3,
kožna
biopsija
granularni
osmiofilni
material in
izguba gladkih
mišičnih celic
v mediji malih
arterij
hiperdenznost
na sprednjem
temporalnem polu
na T2 sekvenci
magnetnoresonančne
tomografije, lakune in
mikrokrvavitve
Alzheimerjeva bolezen in amiloidna angiopatija
Najverjetnejši vzrok nastanka levkoaraioze pri Alzheimerjevi bolezni (AB) je amiloidna
angiopatija. Vendar so zgodnje patološke raziskave pokazale, da je povezana
z neamiloidno hialino zadebelitvijo žilne stene, ki jo opažamo pri staranju in
možganskožilnih boleznih (4). Niso ugotovile niti povezave med spremembami bele
možganovine in degenerativno patologijo v neokorteksu. Obsežnost sprememb bele
možganovine pri Alzheimerjevi bolezni korelira z neamiloidno arteriosklerozo, ne pa tudi
s stopnjo amiloidne angiopatije. Lahko rečemo, da je levkoaraioza značilnost sporadične
amiloidne angiopatije možganov, brez izražene Alzheimerjeve bolezni. Amiloidne
depozite najdemo v bolj proksimalnih delih malih penetrantnih arterij, pri čemer nismo
zasledili arterosklerotičnih sprememb.
Levkoaraioza in bolezen malih žil
Patološke raziskave kažejo, da je levkoaraioza kazalo bolezni malih možganskih žil. To
domnevo podpirajo patološke in klinične povezave z drugo obliko odražanja bolezni
166 167
malih žil, in sicer z lakunarnimi infarkti. Čeprav se večkrat lahko pojavijo skupaj pri različnih
bolnikih, večinoma prevladuje ena od bolezni malih žil, ki jo ugotovimo s slikovnimi
preiskavami. Oba izrazna tipa bolezni malih žil se razlikujeta po dejavnikih tveganja, med
katerimi sta starost in hipertenzija bolj povezana z ishemično levkoaraiozo. Dokler so
hiperholesterolemija, sladkorna bolezen in ishemična bolezen srca dejavniki tveganja
za lakunarne infarkte. To kaže, da verjetno obstaja razlika v patofiziologiji levkoaraioze,
morda bolj v prid neateromatozne patologije, kakršna je značilna za lakunarne infarkte.
Klinična slika
Pri bolnikih z levkoaraiozo pogosto opažamo upad umskih sposobnosti, motnje hoje in
pogoste padce.
Upad umskih sposobnosti
V zgodnjih raziskavah umskih sposobnosti so menili, da je levkoaraioza benigno stanje, ki
bolnikom ne povzroča posebnih težav. Domneva je bila predvsem posledica neuporabe
baterije nevropsiholoških testov, ki niso pregledovali eksekutivnih dejavnosti. Novejša
dognanja ugotavljajo povezanost med levkoaraidozo in hitrostjo procesiranja informacije
ter eksekutivnimi dejavnostmi, s katerimi se prilagajamo kompleksnim situacijam, ki
zahtevajo vključitev več kot ene umske sposobnosti.
Hoja
Približno 80 % bolnikov z levkoaraiozo ima motnjo/e pri hoji, ki ne pogojujejo starost,
spol, predhodne možganske kapi in hipertenzija (5), temveč, je odvisna od stopnje
napredovale levkoaraioze (6). Mehanizmi nastanka motnje hoje še niso povsem raziskani,
čeprav bi jo lahko pojasnili z atrofijo čelnega režnja in spremembami bele možganovine,
ki pripeljejo do prekinitve povezav z notranjim delom čelnega režnja. Številne raziskave
podpirajo povezavo med levkoaraiozo in motnjami hoje ter pogostnimi padci pri
starejših osebah, kar vse prispeva k pogostnim poškodbam in bolniščnični obravnavi (7).
Zaradi tega je treba pravočasno prepoznati bolnike z motnjami hoje in jim preventivno
uvesti fizioterapijo, ter z njo preprečevati padce in hujše poškodbe.
Druge klinične značilnosti
Od preostalih kliničnih znakov pri bolnikih z levkoaraiozo je potrebno omeniti nezmožnost
kontrole sečnega mehurja in motnje raspoloženja. Zgodnji znak motnje rasploženja
je tipična značilnost genetskega vzroka levkoaraioze, in sicer CADASILA (možganske
avtosomno dominantne arteriopatije s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo).
|oJ.vr. ...|sk.v. |/||S (|oukc...|cs|s .rJ J|s.b|||tv |r t|o o|Jo.|v StuJv: |o pck...|.
povezavo med depresijo in levkoaraiozo pri starejših osebah (8).
Diagnostične preiskave
Diagnostične preiskave opravimo v kliničnem sklopu, v katerem smo ugotovili, da ima
bolnik levkoaraiozo.
1. Možganska kap in prehodni ishemični napad (TIA)
Diagnostična obravnava je enaka kot pri drugih bolnikih z možgansko kapjo. Med
dejavniki tveganja za nastanek levkoaraioze je treba dodatno določiti raven serumskega
homocisteina. Poleg tega je koristno opraviti ultrazvočno dopplersko preiskavo vratnih
žil, saj bolniki z levkoaraidozo lahlo občutijo izboljšanje po opravljeni endarterekotmiji
pri hudi zožitvi karotidnih arterij (9).
2. Upad umskih sposobnosti
Večina standardnih presejalnih testov za začetno oceno upada umskih sposobnosti
(npr. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti – KPSS) niso primerni, ker z njimi ne
moremo uspešno oceniti eksekutivnih dejavnosti. Zato je treba opraviti še dodatne
rov.cps||c|csko p.oc|oJo s k..tk|n| tost| .. r.stov.r|o (||c|t svnbc|:. bosoJrc
|uortrcst (|.tto. |uorcv:. nort.|rc s|oJor|o (¯..|| n.k|rc tost:. /Jorcb.cckcv tost.
risanje ure. Nevropsihloški pregled je zelo koristen zlasti za mlade bolnike z izraženim
upadom umskih sposobnosti.
3. Motnje hoje
Opraviti moramo preiskave, s katerimi razločimo, ali so motnje hoje in občasno
spremljajoči upad umskih sposobnosti posledica levkoaraioze ali nekaterih drugih
bolezni, kot sta Parkinsonova bolezen in normotenzivni hidrocefalus.
Slikovne preiskave
Poimenovanje levkoaraioza so najprej uporabili za opis sprememb bele možganovine
na računalniškotomografskih slikah možganov. Potem so ga uvedli še za spremembe
bele možganovine na novejših slikovnih metodah, kot je MR. Tako ostaja levkoaraioza
predvsem radiološka diagnoza. Slikovne preiskave pa se razlikujejo po občutljivosti. S
CT preiskavo prikažemo najbolj poudarjene spremembe, z MR pa manjše okvare bele
možganovine in tiste v zgodnjem obdobju. Še posebej občutljivi sta dve sekvenci: T2 –
obtežena MR in FLAIR. Stopnjo levkoaraioze pri slikovnih preiskavah določamo z vidnimi
stopenjskimi lestvicami, ki jih je na voljo več različnih.
1. van Swietenova lestvica obsega le dve stopnji.
2. Fazekasova lestvica razlikuje naslednje stopnje sprememb bele možganovine: punktiformne,
zgodnje konfluentne ali zlivajoče se spremembe.
3. Sheltenova lestvica razlikuje od 0- do 6-stopenjske spremembe bele možganovine.
Novejše MR slikovne tehnike omogočajo pridobivanje dodatnih podatkov o spremembah
v območju bele možganovine. Tako lahko na primer difuzijsko obremenjene sekvence
MR razlikujemo sveže lakunarne infarkte od levkoaraioze starejšega datuma. Pri bolnikih
z znotrajmožgansko krvavitvijo je koristno opraviti T2*-sekvenco MR, s katero lahko
ugotovimo znake starejših krvavitev oz. mikrokrvavitev. Prisotnost številnih kortikalnih
krvavitev pri starejših bolnikih od 55 let je dober kazalec patologije osrednjega živčevja.
Pri večini ugotovljenih primerov je vzrok zanjo amiloidna angiopatija (10), ki je lahko
substrat za levkoaraiozo ali pa jo lahko najdemo ob arteriosklerotičnih spremembah
malih krvnih žil.
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
168 169
Slika 2. 64-letni moški z miselno upočasnjenostjo in levostransko zmerno hemiparezo.
Mehanizmi levkoaraioze
Ishemija
Pri levkoaraiozi so z različnimi metodami ugotavili zmanjšan pretok v beli možganovini.
Glavna težava je razlikovanje med hipoperfuzijo in sekundarnim zmanjšanjem krvnega
pretoka zaradi zmanjšanega delovanja, kljub intaktni živčnožilni sklopitvi. Torej je težko
trditi, ali je zmanjšan krvni pretok vzrok ali posledica okvare tkiva. Zanimivo je dejstvo,
da je možganski pretok, ki ga lahko izmerimo z MR perfuzijskim prikazom v beli
možganovini, zmanjšan ob normalnem prikazu možganovine na T2-sekvencah. Stanje
je torej bolj celostno, kot se na prvi pogled zdi, in sicer zaradi dveh vzrokov:
1. Nove metode za prikaz strukture so pokazale, da imajo predeli možganovine,
ki so s prostim očesom na T2-sekvencah videti normalni, pogosto pomembne
spremembe v integriteti bele substance.
2. Strukturno popolnoma normalna bela možganovina še ne pomeni, da normalno
deluje. Torej obstaja možnost, da je možganski pretok sekundarno zmanjšan.
Disfunkcija krvno-možganske pregrade
Po vodeči neishemični teroriji okvara krvno-možgansko pregrade povzroči okvaro
bele možganovine zaradi delovanja toksičnih učinkov serumskih proteinov (13). Pri
bolnikih z levkoaraiozo so v beli možganovini ugotovili ekstravazacijo proteinov (kot so
IgG, komplement in fibrinogen), ki jo običajno najdemo v plazmi. Najdba je sovpadala
z vzorcem levkoaraioze (13). Pri bolnikih z demenco so ugotovili tudi spremembe
v likvorju, in sicer povečano razmerje serumskih albuminov, ki je bilo povezano s
stopnjo levkoaraioze. Najdba kaže, da bi lahko bila okvara bele substance mesto, kjer
pušča krvno-možganska pregrada (14). Magnetnoresonančne raziskave s privzemom
tkivnega kontrasta in vivo so pokazale zmanjšano integriteto krvno-možganske
pregrade. Rezultati so bili povezani s stopnjo izraženosti vidnih okvar bele možganovine
(15). V longitudinalnih raziskavah so ugotovili nova območja levkoaraioze na mestih
nenormalne prekrvitve ali spremenjene prepustnosti krvno-možganske pregrade. Oba
mehanizma se lahko pojavita sočasno, vendar brez možnosti, da bi lahko vplivali na
enega ali drugega in tako dokazali vzročnost.
Endotelij
Teoriji o ishemiji in krvno-možganski pregradi se izključujeta. Novi dokazi o endotelijski
disfunkciji pri levkoaraiozi pa odpirajo možnost, da sta navedeni teoriji medsebojno
povezani (16). Torej so lahko spremembe v krvnem pretoku in delovanju krvno-
možganske pregrade lahko posledica motenega endotelijskega delovanja.
Levkoaraioza in betaamiloid
Pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco in blago kognitivno motnjo so ugotovili, da so
spremembe v beli možganovini povezane s serumskimi vrednostmi peptida Aβ1-40 –
najpogostnejšega peptida, ki ga najdemo v depozitih krvnih žil pri amiloidni angiopatiji
(17). V rotterdamski raziskavi so ugotovili, da je stopnja okvare bele možganovine povezana
s ravnijo plazemskega Aβ. Slednje kaže, da Aβ vpliva na okvare bele možganovine tudi
pri bolnikih z okvaro malih možganskih arterij brez dokazane možganske amiloidne
angiopatije (18). Mehanizem te povezave ni jasen. Patološke raziskave Alzheimerjeve
bolezni kažejo, da lahko aterosklerotične majhne možganske žile omogočajo več
amiloidnih depozitov in tvorbe nevrofibrilarnih pentelj (19). Ugotovitve se skladajo z
izsledki epidemioloških raziskav, ki potrjujejo, da so žilni dejavniki tveganja pomembni
in kažejo na medsebojno delovanje v obeh smereh.
Zdravljenje
Postopke zdravljenja levkoaraioze (LA) je mogoče razvrstiti v tri glavne skupine:
1. obvladovanje dejavnikov tveganja za njen nastanek,
2. zdravljenje, ki lahko upočasni ali ustavi njen razvoj ali izboljša stanje,
3. zmanjšanje posledic levkoaraioze.
Prognoza levkoaraioze pri posameznem bolniku je nepredvidljiva. Ta diagnoza, zlasti
najhujši primeri, poslabšajo prognozo v splošni populaciji (20). Zato so potrebni primarni
in sekundarni preventivni ukrepi (21). S staranjem prebivalstva se bo pomen levkoaraioze
še povečal, zato bo treba čim prej oblikovati strategijo za njeno preprečevanje in
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
170 171
zdravljenje. Zaradi pomanjkanja podatkov o zdravljenju, ki bi temeljilo na dokazih,
zaenkrat ne obstaja najboljši način obravnave, obstaja pa nekaj upoštevanja vrednih
osnovnih smernic (22). Poleg tega lahko predvidimo tudi nove strategije zdravljenja.
Protiagregacijska zdravila, Aspirin z dipiridamolom ali brez njega in klopidogrel lahko
pomembno pomagajo v preprečevanju, zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja za
možganskožilne bolezni. Kot je znano, varfarin poveča tveganje za znotrajmožgansko
krvavitev pri bolnikih z levkoaraiozo. Podobno reakcijo lahko pričakujemo za
protitrombotična zdravila. Vendar se zdi, da je kronična ishemija vzrok za levkoaraiozo in
da je slednja že sama po sebi dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap. Zato je
uporaba protiagregacijskih zdravil lahko koristna (2).
Enako pomembno je agresivno zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne
bolezni, zlasti arterijske hipertenzije, dislipidemije, sladkorne bolezni in bolezni srca.
Raziskava PROGRESS, ki je proučevala znižanje krvnega tlaka z perindoprilom, je ugotovila,
da je učinek na napredovanje okvare bele možganovine največji pri podskupini bolnikov,
ki je imela levkoaraiozo že na začetku. Bolnike moramo motivirati, naj prenehajo kaditi
in čezmerno piti alkohol. Zdravljenje s stabilizatorji endotelija, kot so statini in zaviralci
angiotenzinske konvertaze, imajo lahko vlogo pri zdravljenju bolnikov z levkoaraiozo
(16). Poleg tega lahko dolgoročno popravljanje trombocitne hiperagregabilnosti pri
bolnikih s to težavo pozitivno vpliva na levkoaraiozo (23).
Ni znanstvenih dokazov, da karotidna endarterektomija pri bolnikih s hudo zožitvijo
karotidnih arterij upočasni napredovanje levkoaraioze, čeprav nekateri rezultati
nakazujejo tudi možne koristi (24). Nedavna raziskava (25) je pokazala, da so nestabilne
karotidne obloge povezane s hujšo obliko levkoaraioze. Zato bi bilo pri teh bolnikih
vredno raziskati dolgoročne učinke karotidne endarterektomije in angioplastike na
napredovanje levkoaraioze in upad kognitivnih dejavnosti. Ugotovili so, da jo imajo bolniki
s hudo enostransko zožitvijo karotidne arterije bolj izraženo na isti strani (24). Poraja se
vprašanje, ali karotidna endarterektomija/angioplastika lahko upočasni napredovanje
bolezni ali celo izboljša stanje. Prav tako bi bilo zelo zanimivo proučiti razlike v hitrosti
napredovanja levkoaraioze med operiranimi in neoperiranimi bolniki. Pri neoperiranih
bi morali slediti potek procesa v rednih časovnih presledkih z magnetnoresonančnimi
preiskavami glave in analizirati napredovanje levkoaraioze.
Zaviralce holin-esteraze, s katerimi zdravimo Alzheimerjevo bolezen, vedno bolj
uporabljamo v kliničnih raziskavah pri bolnikih z žilno demenco in demenco mešanega
tipa. Domnevali so, da se zaviralci holin-esteraze bolje odzivajo pri demenci s sočasno
nc.c.rskc.||rc bc|o.r||c kct p.| Ř|st| /|.|o|no.|ov| bc|o.r| \orJ.. sc ´crro||v |r scJ
v retrospektivni raziskavi ugotovili, da levkoaraioza in arterijska hipertenzija pri bolnikih
z Alzheimerjevo boleznijo negativno vplivata na njen izid in da zaviralci holin-esteraze
poslabšajo stanje (26). De Leeuw in sod. (27) še naprej poudarjajo pomen sočasnosti
levkoaraioze in Alzheimerjeve bolezni za hitro napredovanje kognitivnega upada.
Levkoaraiozo je mogoče pojmovati kot kazalko za agresivnejše zdravljenje bolnikov z
Alzheimerjevo boleznijo.
Med manjšimi raziskavami zdravljenja levkoaraioze so v eni pilotski raziskavi ugotovili
pozitiven učinek nicergolina na kognitivne sposobnosti (28). Nicergolin je namreč
derivat ergota, ki ga široko uporabljajo v mnogih državah za zdravljenje kognitivnih,
čustvenih in vedenjskih motenj pri starejših ljudeh. Čeprav z metaanalizo vseh preskušanj
z nicergolinom pri demenci sicer niso prišli do dokončne mnenja, je vendarle dala nekaj
dokazov o pozitivnih učinkih (29). Podobno je manjša raziskava odprtega tipa pokazala,
da je nimodipin za dolgoročno zdravljenje bolnikov z levkoaraiozo varen in da ugodno
vpliva na kognitivne sposobnosti (30). Pregled učinkovanja zdravil v povezavi z žilno
demenco, ki niso holinergična, je zelo omejen (31). Viri pa navajajo tudi pozitivne učinke
različnih neholinergičnih zdravil, kot so nicergolin (glejte zgoraj), memantin, posatirelin,
propentofilin in pentoksifilin. Izsledke teh raziskav omejujejo majhni vzorci, heterogena
skupina s podtipi žilne demence in neustrezni testi za kognitivne sposobnosti.
Raven plazemskega homocisteina je mogoče preprosto zmanjšati z multvitaminsko
terapijo, ki je poceni in netvegana. Pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo in
homocisteinemijo tako zdravljenje ne zmanjša tveganja za ponovno možgansko kap.
Kljub temu bi morali učinek zmanjšanja koncentracije homocisteina na potrebno raven
preskusiti v randomiziranih raziskavah pri bolnikih z levkoaraiozo (32).
Ena raziskava je pokazala, da zmerno pitje alkohola zmanjša tveganje za levkoaraiozo
pri bolnikih z možgansko kapjo, medtem ko ga pretirano pitje poveča (33). Vloga
telesne vadbe, zmanjšanje telesne mase in kognitivne rehabilitacije v preprečevanju
levkoaraioze ni jasna. Tudi razlika med spoloma bi lahko vplivala na napredovanje te
bolezni. V eni raziskavi poročajo, da je napredovanje v levkoaraiozo pri starejših ženskah
v primerjavi z moškimi dvakrat hitrejše (34). Ta ugotovitev poudarja pomen hormonov
za njeno zdravljenje.
Multicentrična raziskava LADIS je potekala v 11 centrih po vsej Evropi (35). Namenjena je
bila oceni vloge s starostjo povezanih sprememb v beli možganovini kot neodvisnemu
napovedniku za invalidnost pri starejših ljudeh. Vanjo so vključili 639 bolnikov, ki so
jih spremljali tri leta (35). Raziskava je pokazala, da so levkoaraioza in lakunarni infarkti
neodvisno povezani s kognitivnim upadom. Poleg tega so ugotovili, da ima kombinacija
atrofije srednjega dela senčničnega režnja in okvare bele možganovine aditiven učinek
na kognitivni upad (36).
Zlasti pomembna je povezava levkoaraioze z znotrajmožganskimi krvavitvami v
povezavi z zdravljenjem, o katerem je treba skrbno pretehtati vse možnosti. V raziskavi
SPIRIT so proučevali peroralno antikoagulantno zdravljenje po možganski ishemiji, ki
ni povzročila invalidnosti pri bolnikih s sinusnim ritmom, le-ti so prejeli antikoagulans s
ciljnim INR 3 do 4,5 ali Aspirin. Raziskavo so predčasno ustavili zaradi nesprejemljivega
povečanja notranjemožganskih krvavitev . Ugotovili so, da je levkoaraioza močan,
neodvisni dejavnik tveganja za ta zaplet s pribitkom 9,2 (37); prav tako pri bolnikih s
predhodno ishemično možgansko kapjo, kjer je močan ogrožajoči dejavnik za kasnejšo
simptomatsko, bodisi lobarno ali globoko subkortikalno notranjemožgansko krvavitev
(38). Ni še jasno, ali je tveganje za notranjemožgansko krvavitev mogoče predvideti
po vzorcu ali izraženost levkoaraioze, katere stopnja pri tem je verjetno pomembna. V
raziskavi SPIRIT je bilo tveganje za krvavitev pri bolnikih s hudo levkoaraiozo 2,5-krat
večje kot pri tistih z zmerno obliko. Poleg tega so opazili povezavo med odmerkom
zdravila in notranjemožgansko krvavitvijo.
Vse raziskave, ki so proučevale tveganje za notranjemožgansko krvavitev, so zajele bolnike
z levkoaraiozo 1. in 2. stopnje po van Swietenovi lestvici (ocenjeno s CT preiskavo glave).
Vloga MR preiskave glave in njenih dodatnih tehnik, kot je odkrivanje mikrokrvavitev,
ostaja nejasno. Kaže, da se tveganost razlikuje glede na klinične razmere. Na primer:
velika razlika v tveganju obstaja pri bolnikih z ishemijo arterijskega vzroka in možgansko
kapjo zaradi atrijske fibrilacije, kar je odraz patološke heterogenosti (37).
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
172 173
Ob upoštevanju navedenih glavnih nejasnosti bi lahko izpeljali naslednje smernice.
Varfarina naj ne bi uporabljali za zdravljenje ponavljajoče se ishemične možganske kapi
(kot so prehodni ishemični napad pri bolnikih z levkoaraiozo, ki so v sinusnem ritmu
in nimajo drugih jasnih indikacij); kot visoko intenzivno antikoaguantno terapijo (INR >
3), ker je nevaren za te bolnike, ki imajo 7-odstotno letno tveganje za večjo krvavitev.
Varfarin naj bi predpisovali bolnikom z možgansko kapjo in atrijsko fibrilacijo, pri čemer
moramo biti previdni. Vpliv levkoaraioze na tveganje v tej skupini je manj jasno, zato je
treba skrbno oceniti kognitivne sposobnosti in tveganje za padce.
Sklep
Na podlagi zbranih podatkov in prakse lahko strnemo, da levkoaraioza povečuje splošno
zbolevnost in smrtnost ter tveganje za ishemično in hemoragično možgansko kap (39).
Skrajšuje pričakovano življenjsko dobo in prispeva k padcem in drugim poškodbam (40).
Povezana je z znatno invalidnostjo in je ne smemo obravnavati kot benigno stanje.
Glede na naravni potek te bolezni in njen vpliv na družbo se povečuje potreba po
prepoznavanju in razumevanju njenega nastanka in razvoja. V tej luči moramo oceniti
dejavnike tveganja, ki jih je potrebno ugotoviti tako za posameznika kot tudi za določeno
populacijo. Poleg tega moramo uvesti dovolj zgodaj ustrezno zdravljenje. Na srčnožilne
dejavnike tveganja je treba delovati že na začetku ali sredi življenja, da bi pri starejših
preprečili funkcionalne okvare, povezane z levkoaraiozo. Čeprav rezultati prospektivnih
raziskav še niso na voljo, trenutni podatki kažejo, da odločno zdravljenje srčnožilnih
dejavnikov tveganja lahko prepreči razvoj levkoaraioze in spremljajoče tveganje za
možgansko kap in demenco (41). Njeno preprečevanje in napredovanje lahko prepreči
znotrajmožganske krvavitve zaradi jemaja varfarina in prisotne trombolize. Vse navedene
ukrepe je treba uvesti čim prej, saj je bolnikova obrambna zmožnost proti okvari bele
možganovine in pojavu kognitivnih motenj za izboljšanje stanja zmanjšana.
Literatura
1 OSu|||vor V |oukc...|cs|s |..ct|c.| |ou.c|ccv. 2008. 2638
2 |o||or|us '. ¯.t||sun.k ¯ ¯.o.tnort c| |oukc...|cs|s / |utu.|st|c \|o.. ´u..ort |.uc ¯..cots.
2007, 8, 839-845.
3 |.c||rsk| \´. |ctto. |. Vo.skov | |oukc/..|cs|s /.c| |ou.c|. 198. 44 213
4 b.ur /. |rc|urJ | / .||to n.tto. J|sc.Jo. |r Jonort|. c| t|o /|.|o|no. tvpo .
p.t|c.r.tcn|c.| stuJv /rr |ou.c|. 1986. 19 25362
5 b.|c| |\. +uo O. Scctc| ¯V |r scJ \||to n.tto. |os|crs .rJ J|soou|||b.|un |r c|Jo pocp|o
I. Case – control comparison. Arch Neurol, 1995; 52; 970-4.
6 \||tn.r ´¯. ¯.rc +. ||r / |r scJ / p.cspoct|vo stuJv c| co.ob..| .||to n.tto. .brc.n.|t|os
|r c|Jo. pocp|o .|t| c.|t Jvs|urct|cr |ou.c|ccv. 2001. 5 9904
b.||ov ||. |..ccr S. So.cort SV |r scJ |cos |oukc...|cs|s p.oJ|ct nc.b|J|tv .rJ nc.t.||tv`
|ou.c|ccv. 2000. 54 904
8. Pantoni L, Poggesi A, Basile AM in sod. Leukoaraiosis predict hidden global functioning
|np.|.nort |r rcrJ|s.b|oJ c|Jo. pocp|o t|o |/||S (|oukc...|cs|s .rJ ||s.b|||tv |r t|o
||Jo.|v: StuJv ' /n ´o.|.t. Scc. 2006. 54 1095101
9 St.o||o. '+. |||.s.|. V. bor.vorto O| |r scJ |.ccrcst|c |npc.t.rco c| |oukc...|cs|s |r
p.t|orts .|t| svnptcn.t|c |rto.r.| c..ct|J ..to.v storcs|s St.cko 2002. 33 16515
10 |ruJsor |/. |cs.rJ '. |..|uk | |r scJ ´||r|c.| J|.crcs|s c| co.ob..| .nv|c|J .rc|cp.t|v
v.||J.t|cr c| t|o bcstcr c.|to.|. |ou.c|ccv. 2001. 56 539
11 OSu|||v.r V. |vt|cco |'. |o.o|.. /´. Sunno.s ||. '..cs. 'V. \||||.ns S´. V..kus |S |.tto.rs
c| co.ob..| b|ccJ |c. .oJuct|cr |r p.t|orts .|t| |sc|on|c |oukc...|cs|s |ou.c|ccv. 2002.
59: 321-6.
12 OSu|||v.r V. Sunno.s ||. 'cros ||. '..cs. 'V. \||||.ns S´. V..kus |S |c.n.| .ppo..|rc
.||to n.tto. |r |sc|on|c |oukc...|cs|s . J||us|cr torsc. V|| stuJv |ou.c|ccv. 2001. 5
2307-10.
13 \..J|.. 'V. S.rJo.ccck |/. |orr|s VS. St... ' |s b.o.kJc.r c| t|o b|ccJb..|r b...|o.
responsible for lacunar stroke, leukoaraiosis, and dementia? Stroke, 2003; 34: 806-12.
14 \.|||r /. S|cc.or V. |Jn.r /. b|orrc. |. |oc|.rJ b Svnptcns. v.scu|.. .|sk |.ctc.s .rJ
blood-brain barrier function in relation to CT white-matter changes in dementia. Eur
Neurol, 2000; 44: 229-35.
15 St... 'V. \..J|.. '. |o.cuscr |. V.c|u|||c| /. |o..v |'. V..s|.|| | |rc.o.soJ b|ccJb..|r
b...|o. po.no.b|||tv |r tvpo || J|.botos Joncrst..toJ bv c.Jc||r|un n.crot|c .oscr.rco
|n.c|rc ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 2003. 4 06
16 |.ss.r /. |urt b'. OSu|||v.r V. |..n.. |. b.n|c.J 'V. b.||ov |. b.c.r VV. ¯|cn.s
|'. V..kus |S V..ko.s c| orJct|o||.| Jvs|urct|cr |r |.cur.. |r|..ct|cr .rJ |sc|.on|c
leukoaraiosis. Brain, 2003; 126: 424-32.
1 ´u.c| V|. |.|....v V´. Sn|t| ||. |.|u S. ||../...st|. |. bctt|c||o.| ¯. |cs.rJ '. ´.c.Jcr
'|. ´.oorbo.c SV ||.sn. bot..nv|c|J .rJ .||to n.tto. |os|crs |r /|. V´|. .rJ co.ob..|
.nv|c|J .rc|cp.t|v |ou.c|ccv. 2006. 66 239
18 v.r |||k |'. |.|rs ||. \o.noo. S|. |c|n.r /. v.r |u||r ´V. |cuJst..| |'. b.oto|o. VV
||.sn. .nv|c|J bot.. .pc||pcp.cto|r |. |.cur.. |r|..cts. .rJ .||to n.tto. |os|crs /rr
Neurol, 2004; 55: 570-5.
19 ¯|.| ||. ´|ob.onoJ||r |. O..rtos V. \|ost|o. O| \.scu|.. p.t|c|ccv |r /|.|o|no.
J|so.so cc..o|.t|cr c| co.ob..| .nv|c|J .rc|cp.t|v .rJ ..to.|csc|o.cs|s/||pc|v.||rcs|s .|t|
cccr|t|vo Joc||ro ' |ou.cp.t|c| |xp |ou.c|. 2003. 62 128301
20. Longstreth WT, Arnold AM,in sod.. Incidence, manifestations, and predictors of worsening
.||to n.tto. cr so.|.| c..r|.| n.crot|c .oscr.rco |n.c|rc |r t|o o|Jo.|v t|o ´..J|cv.scu|..
|o.|t| StuJv St.cko. 2005 36. 5661
21 |r.|t..| |. ´.Jo|c V. V....rc| V|. |..cucc| ´. |.rtcr| | \.scu|.. Jo.t|s |r o|Jo.|v
rou.c|cc|c.| p.t|orts .|t| |oukc...|cs|s ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 199. 62 181
22 |.rtcr| |. ´..c|. '| |.t|ccoros|s c| |oukc...|cs|s . .ov|o. St.cko. 199. 28 6529
23 |u||t. S. |...cuc|| ¯. |o|... ¯. |ukus||n. | |.cc.oss c| |oukc...|cs|s |s |r||b|toJ bv
cc..oct|cr c| p|.to|ot |vpo..cc.oc.b|||tv |rt |svc|cco.|.t.. 2005. 1 68998
24 Sc|rro |. |o|or|us '. S.|n.ror | |r scJ b..|r J||us|cr c|.rcos |r c..ct|J ccc|us|vo J|so.so
t.o.toJ .|t| orJ..to.octcnv |ou.c|ccv. 2003. 61 10615
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
174 175
25 /|t.| |. |.r|o|s |. Vc.c.r |S |r scJ ´o.ob..| .||to n.tto. |vpo.|rtorso |os|crs ..o
.sscc|.toJ .|t| urst.b|o c..ct|J p|.ouos |u. ' \.sc |rJcv.sc Su.c. 2006. 31 813
26 ´crro||v |'. |.ort|co ||. |c.|o. |´ |vpo.tors|cr. .||to n.tto. c|.rco .rJ .ospcrso tc
c|c||rosto..so |r||b|tc.s |r /|.|o|no.s J|so.so |rt ' ´o.|.t. |svc||.t.v. 2005. 20 6238
27. de Leeuw FE, Barkhof F, Scheltens P. Progression of cerebral white matter lesions in
/|.|o|no.s J|so.so . ro. .|rJc. |c. t|o..pv` ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 2005. 6
1286-8.
28 bos /. O.cccc.c 'V. |crcot V. |r scJ / 24ncrt|. Jcub|ob||rJ. p|.cobcccrt.c||oJ
nu|t|cort.o p||ct stuJv c| t|o o|c.cv .rJ s.|otv c| r|co.cc||ro 60 nc po. J.v |r o|Jo.|v
|vpo.tors|vo p.t|orts .|t| |oukc...|cs|s |u. ' |ou.c|. 1999. 6 31322
29 ||c..v.rt| V. |||cko. | ||c.cv c| r|co.cc||ro |r Jonort|. .rJ ct|o. .co .sscc|.toJ |c.ns
c| cccr|t|vo |np.|.nort ´cc|..ro |.t.b.so Svst |ov. 2001. (4: ´|003159
30 |.rtcr| |. ´..cs| V. /n|ccr| S. V.sc.|c|| V. |r.|t..| | / p.o||n|r..v cpor t.|.| .|t|
nimodipine in patients with cognitive impairment and leukoaraiosis. Clin Neuropharmacol,
1996; 19: 497-506.
31. Pantoni L. Treatment of vascular dementia: evidence from trials with non-cholinergic drugs.
' |ou.c| Sc|. 2004. 226 60
32 |.ss.r /. |urt b'. OSu|||v.r V |r scJ |cnccvsto|ro |s . .|sk |.ctc. |c. co.ob..| sn.||
vosso| J|so.so. .ct|rc v|. orJct|o||.| Jvs|urct|cr b..|r. 2004. 12 2129
33 'c.corsor |S. |.k.v.n. |. |..sc|cu |O. O|sor ¯S |oukc...|cs|s |r st.cko p.t|orts ¯|o
´cpor|.cor St.cko StuJv St.cko. 1995. 26 58892
34 v.r Jor |ouvo| |V. /Jn|...|bo||cu| |. tor |.n \| |r scJ. ||OS||| StuJv ´.cup
|||o.ort p.cc.oss|cr ..tos |c. Joop .||to n.tto. |vpo.|rtors|t|os |r o|Jo.|v nor .rJ
.cnor |ou.c|ccv. 2004. 63 169901
35. Pantoni L, Basile AM, Pracucci G in sod. Impact of age-related cerebral white matter changes
cr t|o t..rs|t|cr tc J|s.b|||tv t|o |/||S stuJv ..t|cr.|o. Jos|cr .rJ not|cJc|ccv
|ou.cop|Jon|c|ccv. 2005. 24 5162
36 v.r Jo. |||o. \V. v.r St...tor |´. b..k|c| | |r scJ. |/||S stuJv c.cup VoJ|.| tonpc..|
|cbo .t.cp|v .rJ .||to n.tto. |vpo.|rtors|t|os ..o .sscc|.toJ .|t| n||J cccr|t|vo Jo|c|ts
|r rcrJ|s.b|oJ o|Jo.|v pocp|o t|o |/||S stuJv ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 2005. 6
1497-500.
3 ´c.to. '\ V.|c. b|ooJ|rc Ju.|rc .rt|cc.cu|.t|cr .|to. co.ob..| |sc|on|. p.tto.rs .rJ .|sk
factors. Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial (SPIRIT). European Atrial Fibrillation
¯.|.| (|/|¯: stuJv c.cups |ou.c|ccv. 1999. 5313192
38 Sn|t| ||. |cs.rJ '. |ruJsor |/. |v|ok |V. ´.oorbo.c SV |oukc...|cs|s |s .sscc|.toJ .|t|
...|..|r.o|.toJ |onc..|.co |c||c.|rc |sc|on|c st.cko |ou.c|ccv. 2002. 59 193
39 \o.noo. S|. |c||.rJo. V. v.r |||k |'. |c|n.r /. |cuJst..| |'. b.oto|o. VV. |ctto.J.n
Sc.r StuJv S||ort b..|r |r|..cts .rJ .||to n.tto. |os|crs |rc.o.so st.cko .|sk |r t|o coro..|
pcpu|.t|cr t|o |ctto.J.n Sc.r StuJv St.cko. 2003. 34 11269
40 |uc ||. ||ps|t. |/ ´o.ob..| .||to n.tto. c|.rcos .rJ co.|.t.|c svrJ.cnos |s t|o.o . ||rk`
' ´o.crtc| / b|c| Sc| VoJ Sc|. 2004. 59 81826
41 Sc|...t. ´|. |c.r.co V. Vcs|ov ¯. ¯u.ro. S¯ ¯.o.tnort c| |oukc...|cs|s ´u.. ¯.o.t Opt|crs
Cardiovasc Med, 2005; 7: 173-7.
AKUTNA ISHEMIJA OČESA
Brigita Drnovšek-Olup
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Očesna
klinika, Zaloška 29A, 1525 Ljubljana
17
Uvod
A
kutna ishemija očesa je urgentno stanje v oftalmologiji in zahteva takojšnjo
obravnavo bolnika. Mrežnica (retina) je namreč sestavljena zelo kompleksno in
zelo občutljiva na preskrbo s kisikom. Sestavlja jo enajst plasti. Notranje plasti mrežnice
preskrbuje s krvjo centralna retinalna arterija, ki se odcepi od oftalmične arterije in vstopa
v oko skozi beločnico v predelu sitke (lamine kribroze). Centralna retinalna arterija je
prava arterija s premerom le 0,1 mm, je končna in brez anastomoz ter se v očesu deli
v 4 veje. Glede na anatomijo ima tudi značilne klinične znake in posledice v primeru
zapore. Zunanje plasti mrežnice so brez kapilar in se prehranjujejo z difuzijo iz bogato
kapilarno prekrvljene žilnice. Pri nekaterih osebah je prisotna tudi cilioretinalna arterija,
ki se odcepi iz ciliarnih arterij in ne iz centralne retinalne arterije. Pri njih je centralni del
mrežnice še dodatno prekrvljen. V očesu enako kot arterije potekajo tudi vene, ki se iz
štirih glavnih vej združijo v centralno retinalno veno, ki prav tako zapušča oko skozi sitko
(lamino kribrozo). Pojasnitev preskrbe mrežnice je pomembna za razumevanje kliničnih
slik, ki nastanejo pri akutni zapori.
Vzroki in klinične slike akutne očesne ishemije
Glede na opisano anatomijo očesne arterijske oskrbe se lahko pojavljajo tri različne
oblike akutne ishemije, in sicer: ishemija kot posledica zapore centralne retinalne arterije,
veje retinalne arterije ali zapora cilioretinalne arterije.
Vzroki, ki privedejo do zapore in s tem do akutne ishemije pa so lahko:
1. tromboza, povezana z aterosklerozo, na ravni sitke-lamine kribroze. Ta je vzrok približno v
80 % za zapore centralne retinalne arterije.
2. Kot drug najpogostnejši vzrok se pojavljajo emboli iz karotidne arterije, najpogosteje iz
bifurkacije skupne karotidne arterije.
Emboli so lahko različni po sestavi in izvoru. Najpogostnejši so kalcijevi, ki so bele barve
in izvirajo iz ateromatoznih oblog arterije karotis ali srčnih zaklopk. Holesterolski emboli
so rumeni in prav tako najpogosteje izvirajo iz ateromatoznih plakov karotidne arterije.
Fibrinsko-trombocitni emboli so sivi in so posledica infarkta srčne mišice ali srčnih operacij.
Pri mlajših bolnikih so lahko posledica prirojenih okvar naravnih antikoagulantov. Emboli
so lahko tudi bakterijski ali mikotični in se pojavljajo pri endokarditisu ali septikemiji.
Najpogostnejši vzroki za zaporo arterije ali njene veje so emboli, redkeje pa jo povzroči
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
176 177
AKUTNA ISHEMIJA OČESA AKUTNA ISHEMIJA OČESA
vnetna sprememba v žili, kot nastane npr. pri temporalnem arteriitisu, ali t. i. morbus
Horton. Pri akutni zapori arterije moramo zato vedno pomisliti tudi na to možnost.
Zapora se lahko pojavi tudi pri periarteriitisu v sklopu drugih sistemskih obolenj, kot
so dermatomiozitis, sistemski lupus eritematodes, poliarteriitis nodosa, Wegenerjeva
granulomatoza in Behçetova bolezen. V teh primerih je pogostejša zapora veje arterije
centralis retine.
Redek vzrok za zaporo je lahko tudi t. i. retinalna migrena. Pojavi pri mlajših in je povzroči
zaporo centralne retinalne arterije. Diagnozo je mogoče postaviti le na podlagi izključitve
preostalih bolj pogostnih vzrokov.
Zapora centralne retinalne arterije v predelu, ko le-ta vstopa prek beločnice v oko (lamina
kribrosa-sitka) povzroči infarkt mrežnice, oziroma akutno ishemijo mrežnice. Mrežnica je
zelo občutljiva za preskrbo s kisikom, zato pri zapori centralne arterije pride do nenadne
enostranske slepote, brez vsakršnih bolečin. Čeprav je izguba vida neboleča, je kjub
temu nedvomno zelo dramatična, zato bolnik vedno poišče pomoč pri zdravniku. Čas, ki
preteče od izgube vida do uvedbe zdravljenja, je seveda izredno pomemben. Če traja
ishemija le nekaj dlje od 60 do 120 minut, povzroči nepopravljive okvare v mrežnici.
Diagnozo lahko postavi očesni zdravnik po pregledu očesnega ozadja. Klinična slika je
tipična. Mrežnica oteče in ni več prozorna zaradi edema v plasti živčnih vlaken. Postane
belo-siva. Le njen centralni del v rumeni pegi (fovei centralis), ki te plasti živčnih vlaken
nima, ostane češnjevo rdeč zaradi prosevanja žilnice. Zaradi zapore je prekinjena preskrba
s krvjo. Včasih je viden celo embolus. Pri redkih bolnikih s prisotno cilioretinalno arterijo,
ki se odcepi iz ciliarnih arterij in ne iz centralne retinalne arterije, ostane centralni predel
kljub zapori centralne arterije prekrvljen in izguba vida je v teh primerih manjša. Prisotna
je aferentna pupilarna okvara, ki je lahko celo totalna.
Slika 1. Zapora centralne retinalne arterije. Prisoten je izrazit edem mrežnice,
v prizadetih žilah so vidni embolusi.
Zapora veje centralne retinalne arterije povzroči ishemijo dela mrežnice, katero
ta veja prehranjuje. Pri zapori arterijske veje nastane nenaden izpad vidnega polja v
predelu, ki ga le-ta oskrbuje. Med pregledom očesnega ozadja je viden belo-siv edem
v prizadetem predelu. Arterije in vene so zožene, prisoten je eden ali več embolusov.
Prognoza je slaba in izpad v vidnem polju ostane .
Zapora cilioretinalne arterije je prisotna pri 20 % prebivalstva. Ta žila oskrbuje rumeno
pego in snop vlaken, ki potekajo iz nje proti vidnemu živcu. Kadar je izolirano prizadeta,
je motnja navadno povezana s sistemskim vaskulitisom pri mlajših bolnikih. Lahko se
pojavi tudi ob anteriorni ishemični optični nevropatiji v sklopu arteriitisa temporalis. Ob
zapori nastane nenadna izguba centralnega vida. Edem mrežnice je omejen na njeno
sredino.
Zdravljenje akutne zapore retinalne arterije moramo začeti čimprej, vsekakor pa prej
kot v 48 urah. Zdravljenje sestavlja masaža očesa, ki naj bi omogočila premik embolusa
v eno od arterijskih vej in bi bil tako izpad vida manjši in s tem tudi trajne posledice.
Od zdravil damo bolniku pod jezik 10 mg isosorbid dinitrata za razširitev perifernih
žil in zmanjšanje upora. Znižujemo intraokularni tlak s kombinacijo intravenskega
acetazolamida po 500 mg, ki naj mu sledi intravenski vnos 20-% manitola (1 g/kg) ali
pa peroralno vzeti 50-% glicerol (1 g/kg). Ko zmanjšamo tlak v očesu, se poveča svetlina
žil, kar je ukrep za prestavitev zapore bolj na periferijo. Če so bile navedene metode
neuspešne in nismo vzpostavili prekrvitve, nadalje ukrepamo.
Eden možnih posegov je paracenteza sprednjega očesnega prekata. Uvedemo lahko
tudi fibrinolitično zdravljenje s streptokinazo, ki naj bi raztopila embolus. Toda takšno
zdravljenje lahko pomeni tudi življenjsko tveganje, zato mora biti pred njegovo uvedbo
splošno bolnikovo stanje primerno. Izvajamo ga na oddelku pod nadzorom internista.
Možno zdravljenje je tudi retrobulbarno dajanje 50 mg tolazolina za zmanjšanje
retrobulbarnega upora pretoka krvi. Kljub navedenim možnim zdravljenjem je prognoza
za vid zelo slaba. Edem mrežnice sicer izgine, vendar ostane trajna atrofijanotranjih plasti
očesa, posledično pa nastane tudi atrofija vidnega živca. Pomembno je preprečevanje
zapore in njenih posledic v smislu pravočasnega zdravljenja osnovnih internističnih
bolezni.
Poleg akutnih očesnih oblik zaradi zapor arterije se ishemija pojavlja tudi pri tovrstni
zapori centralne retinalne vene in ishemični optični nevropatiji.
Ishemična oblika zapore centralne retinalne vene se pojavi kot nenadno enostransko
močno poslabšanje vida. Na očesnem ozadju so veje vene centralis močno nabrekle
in zvijugane. Pojavijo se obsežne pikčaste in plamenaste krvavitve v retini, lahko tudi
eksudati, edem rumene pege in krvavitve ter edem papile vidnega živca. Večina akutnih
znakov izgine v naslednjih 9 do 12 mesecih. Prognoza je slaba zaradi ishemije rumene
pege. V 50 % se pojavi neovaskularizacija šarenice in z njo neovaskularni glavkom.
Zdravljenje praviloma sestavlja predvsem spremljanje in opazovanje morebitne
neovaskularizacije. Potrebna je tudi profilaktična laserska fotokoagulacija, ki prepreči
neovaskularizacijo.
Kadar gre za prizadetost veje centralne retinalne vene, je prizadetost vezana na
območje, iz katerega ta vena izhaja. Ker ishemija retine vodi v neovaskularizacijo s
posledičnim neovaskularnim glavkomom, je potrebno tak potek preprečiti z lasersko
fotokoagulacijo.
178 179
Slika 2. Ishemična oblika zapore centralne retinalne vene. Prisotna je oteklina papile vidnega živca,
obsežne retinalne krvavitve, razširjenost ven.
Slika 3. Arteriitična sprednja ishemična optična nevropatija. Prisotna je bledica in oteklina papile
vidnega živca, brez krvavitev.
Med nenadne očesne ishemije lahko uvrščamo tudi anteriorno ishemično optično
nevropatijo. Pojavlja se v dveh oblikah, in sicer kot nearteritična in kot arteritična.
Pri nearteritični obliki anteriorne ishemične optične nevropatije pride do
delnega ali popolnega infarkta papile vidnega živca zaradi zapore kratkih posteriornih
ciliarnih arterij. Odkrivamo jo pri bolnikih med 45. in 65. letom. Dejavniki, ki vplivajo na
nastanek, so sistemski, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, zvišanje ravni holesterola
v krvi, kolagenoze, antifosfolipini sindrom, nenadne hipotenzivne krize.
Pojavlja se kot nenadna, neboleča enostranska izguba vida. Pogosto jo bolnik opazi
zjutraj, ko se zbudi. Verjetno ima pri tem pomembno vlogo nočno znižanje krvnega
tlaka. Pri 30 % bolnikov je okvara vidne funkcije manjša, pri 70 % pa srednje ali huje
izražena. Nastanejo tudi izpadi v vidnem polju. Papila vidnega živca je bleda z difuznim
ali sektorskim edemom, pojavijo se tudi posamezne krvavitve. Pravega zdravljenja ni.
Pri 30 do 50 % zbolelih lahko čez nekaj mesecev ali let se nevropatija razvije tudi na
drugem očesu. Zato priporočamo, naj bolnik profilaktično prejema Aspirin. Druga oblika
je arteriitična sprednja ishemična optična nevropatija. Pojavi se pri velikoceličnem
(gigantocelularnem) arteriitisu. Navadno prizadene starejše od 65 let in ogroža predvsem
srednje velike in velike arterije, kot so: temporalna, oftalmična in zadnje ciliarne arterije.
Pred nastopom infarkta papile vidnega živca se lahko pojavljajo prehodne izgube vida
(amaurosis fugax). Pojavi se nenadna, enostranska, huda izguba vida, ki jo lahko spremlja
obočesna bolečina. Papila vidnega živca je obledela, na robu so vidne manjše krvavitve.
Ko se oteklina v 1 do 2 mesecih resorbira, ostane vidni živec atrofičen, vidna funkcija pa
okrnjena. Zdravimo z velikimi intravenskimi odmerki metilprednizolona (pulzna terapija:
1000 mg iv. 3 dni) in nato nadaljujemo s farmakološkimi odmerki, ki lahko traja tudi 1 do
2 leti. Namen zdravljenja je preprečiti slepoto na drugem očesu. Če je zdravljenje dovolj
hitro, se v redkih primerih lahko vidna ostrina delno popravi tudi na prizadetem očesu.
Sklep
Akutna očesna ishemija je nujno oftalmološko stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo.
Privede do popolne ali delne izgube vida. Hitrost ukrepanja je zelo pomembna, saj
ishemija v zelo kratkem času povzroči trajne okvare mrežnice ali vidnega živca. Izguba
vidne ostrine je zato dokončna. Zato je treba vsakega bolnika z nenadno delno ali
popolno izgubo vida takoj napotiti k oftalmologu. Tudi če diagnoze sami ne moremo
postaviti, bo bolniku do takojšnje obravnave pomagalo na napotnici napisano opozorilo:
Nenadna izguba vida!
Literatura
1 |.rsk| ''. u. ´||r|c.| Op|t|.|nc|ccv. ´|.pto. 14 |ot|r.| \.scu|.. J|so.so |ot|r.| vo|r
occlusion. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 460-1.
2 |.rsk| ''. u. ´||r|c.| Op|t|.|nc|ccv. ´|.pto. 14 |ot|r.| \.scu|.. J|so.so |ot|r.| ..to.v
occlusion. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 462-6.
3 |oJcos ¯| |||. |.|oJn.r ||. |c.tcr '´. |o.n.r S/. St.|p| ´´. |.v V´. u. |ou.c
cp|t|.|nc|ccv \ \o|rco|st ¯/. ||osoc.rc ¯'. ´..rJ V´. u. b.s|c .rJ ´||r|c.| Sc|orco
´cu.so S.r |..rc|scc /no.|c.r /c.Jonv c| Op|t|.|nc|ccv. 2000 680
4 |uko. +S |ot|r.| /.to.|.| Obst.uct|cr \ +.rc| V. |uko. 'S. u. Op|t|.|nc|ccv 2rJ oJ St
|cu|s Vcsbv. |rc. 2004 85461
5 Vc.|ov V´. |o|o. 'S \orcus Obst.uct|vo ||so.so c| t|o |ot|r. \ +.rc| V. |uko. 'S. u.
Op|t|.|nc|ccv 2rJ oJ St |cu|s Vcsbv. |rc. 2004 8629
6 /.rc|J /´ |sc|on|c Opt|c |ou.cp.t|v. ||.bot|c |.p|||cp.t|v. .rJ |.p|||cp||ob|t|s \ +.rc|
V. |uko. 'S. u. Op|t|.|nc|ccv 2rJ oJ St |cu|s Vcsbv. |rc. 2004 12684
AKUTNA ISHEMIJA OČESA AKUTNA ISHEMIJA OČESA
181
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO
KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK
SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM
DELOVNIM ČASOM
Darko Taseski
Zdravstveni dom Grosuplje, Ambulanta splošne/
družinske medicine, Cesta I /14, 1290 Grosuplje
18
Uvod
M
ožgansko kap (MK) je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredelila kot
klinični sindrom, za katerega je značilen nevrološki izpad, ki nastane nenadoma,
traja več kot 24 ur in je žilnega vzroka.
Predlog njene nove definicije je: Poimenovanje možganska kap naj bi uporabljali za
dokazano možgansko ali retinalno celično smrt,ki nastane zaradi podaljšane ishemije.
Pri obravnavi akutne možganske kapi (AMK) je najpomembnejši čas od nastanka njenih
simptomov in znakov do začetka zdravljenja. Prav od ukrepov zdravljenja na terenu in
učinkovite organizacije zdravstvene oskrbe na vseh ravneh je odvisna bolnikova usoda.
Na prvem simpoziju na temo Akutna možganska kap leta 2006 je bila prikazana obravnava
bolnika z AMK, ki jo je opravila prehospitalna enota nujne medicinske pomoči (NMP),
na tretjem simpoziju leta 2008 pa smo prisluhnili opisu obravnave takega bolnika v
ambulanti družinskega zdravnika.
Moj prispevek pa prikazuje postopke obravnave bolnika z AMK na terenu, ki jo opravi
zdravnik splošne/družinske medicine med rednim delovnim časom, in sicer od sprejema
telefonskega klica o nujnem stanju do predaje bolnika naslednjemu členu zdravstvene
oskrbe v verigi preživetja.
Organizacija in način delovanja nujne medicinske
pomoči
Skladno s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči (NMP) delujejo v sklopu
osnovne zdravstvene dejavnosti enote 1.a in 1.b, okrepljena enota 1.b ter prehospitalna
enota (PHE).
Enota 1a (na prvi stopnji zdravstvene oskrbe) izvaja nujno medicinsko pomoč na
območju posameznega zdravstvenega doma. V rednem delovnem času mora biti tako
organizirana, da ob klicu lahko nemudoma prekine svoje delo v ambulanti in se odpravi
k bolniku.
Enoto 1a sestavljata zdravnik in zdravstveni tehnik. Pri odhodu na teren enota
1a uporablja vozilo urgentnega zdravnika, ki je namenjeno prevozu zdravnika in
medicinskega tehnika. Na območju enote 1a opravi prevoz bolnika od mesta dogodka
do mesta dokončne oskrbe enota 1b, okrepljena enota 1b ali prehospitalna enota.
Seznam ekip 1a v mreži nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji, ki deluje v okviru
zdravstvenih domov:
182 183
Piran, Koper, Radovljica, Bohinj, Kranjska Gora, Dravograd, Šentjur pri Celju, Rogaška
Slatina, Kozjansko, Ormož, Grosuplje, Ivančna Gorica, Vrhnika.
Potek obravnave bolnika z akutno možhansko kapjo
Prikaz obravnave
Delam v Zdravstvenem domu Grosuplje. Med rednim delovnim časom je zdravstvena
skupina, ki izvaja redno delo v ambulanti, hkrati zadolžena za obravnavo nujnih stanj
na terenu. V skladu s pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči je organizirana
ekipa 1a. Ta se na klic zbolelega ali poškodovanega, svojca, očividca, policije, gasilcev ali
reševalne postaje Ljubljana aktivira, preneha z rednim delom v ambulanti in se odpravi k
bolniku oz. poškodovancu. Kadar bolnikovo stanje zahteva nadaljnjo obravnavo in nujen
prevoz, se vodja enote 1a poveže z reševalno postajo Ljubljana ali direktno z zdravnikom
prehospitalne enote v Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) Zdravstvenega doma
Ljubljana.
Pri obravnavi akutne možganske kapi na terenu in po nudenju strokovne pomoči mora
vodja enote 1a (zdravnik), tako kot določa protokol za akutno možgansko kap, poklicati
prehospitalno enoto splošne nujne pomoči v Ljubljani in ji bolnika predati v nadaljnjo
oskrbo.
Veriga preživetja: prepoznavanje in obveščanje
Dogajanja od nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko ponazorimo
z verigo ukrepanja oziroma verigo preživetja. Prvi člen omenjene verige so bolniki ali
njihovi svojci, ki prepoznajo znake akutne možganske kapi in že ob njihovem nastanku
pokličejo službo nujne medicineke pomoči (regionalni zdravstveni center, center za
obveščanje – telefon 112 ali reševalno postajo).
Prikaz primera: 1. del
Ob 17.55 sprejmem klic soproge nenadno zbolelega. Heteroanamnestični podatki so
naslednji: nenadna slabost, ohromelost desnih okončin, izkrivljen ustni kot, nerazumljiv
govor. Čas nastanka omenjenih sprememb v zdravstvenem stanju ocenjuje na manj kot
10 minut pred telefonskim klicem.
Veriga preživetja: ukrepanje nujne medicinske pomoči
Drugi člen v verigi je ustrezna služba nujne medicinske pomoči, ki mora iz klica prepoznati,
da ima bolnik znake akutne možganske kapi in mora takoj ukrepati na mestu dogodka.
Če od nastanka simptomov in znakov ni preteklo več kot 2 uri, moramo storiti vse, da do
bolnika pridemo čim prej.
Prikaz primera: 2. del
Na podlagi heteroanamnestičnih podatkov sem posumil na akutno možgansko kap.
Glede na čas nastanka simptomov in znakov sem ocenil, da bi bil bolnik lahko kandidat
za trombolizo. Nemudoma sem v skladu s protokolom aktiviral dežurno ekipo 1a
(zdravnik in zdravstveni tehnik, ki sta v tem času opravljala redno delo v ambulanti) in
odšel na mesto dogodka. Dostopni čas je bil zaradi poznavanja terena zelo kratek, in
sicer 5 minut.
Veriga preživetja: obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na
terenu
Oskrba bolnika poteka po protokolu oz. algoritmu za ukrepanje pri akutni
možganski kapi.
Pregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter in natančen. Pomembni sta anamneza
in heteroanamneza ter podatek o času nastanka nevroloških izpadov. Nevrološki pregled
je usmerjen v oceno stanja zavesti in iskanje nevroloških izpadov, značilnih za akutno
možgansko kap. Bolniku posnamemo 12-kanalni EKG, izmerimo krvni tlak, srčni utrip,
avskultiramo srce, pljuča in vratne arterije, spremljamo vrednosti SpO2 v krvi in izmerimo
vrednost krvnega sladkorja v krvi. Vzpostavimo vensko pot in nastavimo infuzijo
fiziološke raztopine. Glukozne raztopine dajemo samo bolnikom z akutno možgansko
kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Bolniku peroralno ne dajemo tekočin. Povišan krvni tlak
znižujemo v skladu s priporočili po protokolu za ukrepanje pri akutni možganski kapi. Če
je bolnik kandidat za trombolizo in ima krvni tlak višji od 185/115 mm Hg, mu damo 12,5
mg kaptoprila. Kadar bolnik ni kandidat za trombolizo, je dopusten višji tlak (do 220/140
mm Hg). Po potrebi poskrbimo za dihalno pot in dovajamo 100-% kisik z masko za
dovajanje visokih koncentracij. Bolnike, ki ne morejo sami vzdrževati proste dihalne poti,
intubiramo in umetno ventiliramo. Če bolnik bruha, mu damo antiemetik intravensko
(Torecan, Reglan). Če se pojavi epileptični napad, mu damo diazepam (5 do 10 mg) ali
midazolam (2,5 do 5 mg ) intravensko, in sicer počasi.
Prikaz primera: 3. del
Ob prihodu ponovno pridobim natančne heteroanamnestične podatke o času
nastanka simptomov in znakov. Opravim hiter nevrološki pregled. Pri bolniku ugotovim
dezorientiranost, ohromelost desne zgornje in spodnje okončine, povešen desni ustni
kot. Sicer zavesten bolnik govori popolnoma nerazumljivo. Delovanje srca je avskultatorno
ritmično, toni jasni. Na pljučih in vratnih arterijah ne ugotovim posebnosti.
Bolniku posnamem 12-kanalni EKG, ki je brez posebnosti. Frekvenca srčnega ritma je
84 utripov v minuti, vrednost SaO2 v krvi 94 %, krvni tlak 200/120 mm Hg, vrednost
krvnega sladkorja v krvi 6,5 mmol/l.
Na mestu dogodka takoj vzpostavim vensko pot in nastavim infuzijo fiziološke raztopine.
Kljub zadovoljivo visoki vrednosti SaO2, ki je bila 94 %, se odločim za dovajanje 100-%
kisika z masko za dovajanje visokih koncentracij. Glede na to, da je bolnik kandidat za
trombolizo in je krvni tlak nad 185/115 mm Hg, se odločim za zniževanje s kaptoprilom
v odmerku 12,5 mg. Po teme zdravljenju mu tlak pade v 10 minutah na 180/100 mm Hg.
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
184 185
Ob pregledu poskušam pomiriti svojce, natančno razložim vse ukrepe, ki jih izvajam, in
vse naslednje postopke, ki jih načrtujem v procesu zdravstvene oskrbe.
Veriga preživetja: prevoz bolnika
Po popolni strokovni oskrbi bolnika na terenu, ki je ocenjen kot kandidat za trombolizo,
najhitreje organiziramo prevoz v ustrezno ustanovo na nadaljnje zdravljenje.
Nemudoma pokličemo prehospitalno enoto splošne nujne medicinske pomoči. Nato
se po telefonu dogovorimo za morebitne dodatne ukrepe na terenu, ki jih potem
izvajamo do prihoda nujnega reševalnega vozila s celotno ekipo prehospitalne enote,
ki je odgovorna za prevoz bolnika od mesta dogodka do dokončne oskrbe. V skladu
s protokolom pokličemo tudi dežurnega nevrologa v ustanovo, kamor nameravamo
bolnika poslati. Dežurni nevrolog potrdi indikacijo za trombolizo in organizira nadaljnje
postopke. Omenjene informacije posredujemo prehospitalni enoti splošne nujne
pomoči, ki v nadaljnjem postopku sodeluje z dežurnim nevrologom.
Prikaz primera: 4. del
Ker je čas zelo pomemben, že med oskrbo bolnika pokličem dežurnega nevrologa
na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani. Nevrolog je na podlagi pridobljenih
podatkov potrdil indikacijo za sprejem in morebitno izvedbo trombolize. Zaradi
zgodnjega klica je tudi dežurni nevrolog pridobil čas za pripravo osebja in opreme za
sprejem, takojšnjo diagnostiko in zdravljenje.
Naslednji ukrep v organizaciji nujnega prevoza je klic prehospitalne enote splošne nujne
medicinske pomoči v Zdravstvenem domu Ljubljana. Po opravljenem telefonskem
posvetu z dežurnim zdravnikom se dogovorim za nujni prevoz. Do prihoda ekipe splošne
nujne medicinske pomoči nadziram bolnikove življenjske funkcije in pripravim celotno
medicinsko dokumentacijo (napotnico, nalog za prevoz, razpoložljivo medicinsko
dokumentacijo). Dostopni čas ekipe splošne nujne medicinske pomoči je bil 12 minut.
Ob prihodu ekipe splošne nujne medicinske pomoči:
· r|oroc. .J..vr|k. so.r.r|n . JcccJkcn. bc|r|kcv|n| .r.Ř||rcstn| |r r|occv|n st.r|on.
dosedanjim potekom ukrepanja, danimi zdravili, izvedenimi posegi;
· p.oJ.n nu r.pctr|cc (..bo|o.|n bc|r|kcvc st.r|o |r vso ukopo noJ cb..vr.vc: |r r.|cc
za prevoz in
· nu pcs.oJu|on pcJ.tko. p.|Jcb||oro cJ Jo.u.roc. rov.c|cc.
Po predaji bolnika ekipi prehospitalne enote splošne nujne medicinske pomoči
predlagam svojcem, naj se čim prej odpravijo na nevrološki oddelek, kamor sem bolnika
napotil.
Čas za ukrepanje
Trenutno velja, da so od nastanka akutne možganske kapi do začetka trombolize na
voljo 4,5 ure. Čas začetka akutne možganske kapi mora biti znan. V omenjenem primeru
so spremembe v zdravstvenem stanju nastale 10 minut pred telefonskim klicem svojcev
službi nujne medicineke pomoči. Dostopni čas ekipe 1a je bil 5 minut. Pregled, oskrba
in organizacija nujnega reševalnega prevoza je trajala nadaljnjih 10 minut. Dostopni
čas ekipe prehospitalne enote splošne nujne medicinke pomoči je bil 12 minut. Če
prištejemo še vožnjo z mesta dogodka do dežurnega nevrologa v UKC Ljubljana, je
celotni postopek trajal manj kot 45 minut. Glede na ta čas je bil bolnik primeren za
fibrinolitično zdravljenje.
Zgodovina dogajanja
Obravnavani moški je bil in je še vedno moj bolnik.Med oskrbo in posebej po končani
obravnavi sem analiziral dosedanji potek zdravljenja prisotnih dejavnikov tveganja, ki so
pri tem bolniku,pripeljali do akutne možganske kapi.
Opis bolnika
Moški, star 50 let, telesna teža 78 kg, telesna višina 182 cm, obseg trebuha 84 cm.
Nekadilec, tvegano pitje alkoholnih pijač (1 l vina na dan več let).Družinska anamneza:
oče preživel miokardni infarkt.Povišan krvni tlak je bil ugotovljen pred petimi leti. Ima
povišane vrednosti celokupnega holesterola, LDL in trigleciridov; patološki jetrni testi.
Srčnožilna ogroženost je ocenjena zelo visoko: 20 do 40 %.
Kljub nasvetom osebnega zdravnika o nujnosti spremembe življenjskega sloga in
rednega uživanja zdravil do sprememb ni prišlo. Zdravila za zdravljenje visokega
krvnega tlaka in povišanih vrednosti lipidov v krvi je vztrajno odklanjal. V enem letu od
preventivnega pregleda in razvrstitve bolnika v visoko ogroženo skupino za srčnožilni
dogodek se mu je zgodil opisani dogodek.
Sklep
Za pravilno oskrbo bolnika, ki je življenjsko ogrožen, je potrebnih več ukrepov, ki se
medsebojno prepletajo in dopolnjujejo:
· c.c.r|.|..r |r uŘ|rkcv|t s|ston ru|ro noJ|c|rsko pcncŘ|.
· scJcbr. noJ|c|rsk. cp.on. (Jo|b.||.tc.. 12k.r.|r| ||´. .sp|..tc.. to|r|Řr|
pripomočki za zagotavljanje dihalne podpore in parenteralnega zdravljenja … );
· ust.o.rc k||r|Řrc .r.r|o. k| cncccŘ. ||t.c |r p..v||rc uk.op.r|o. pc.r.v.r|o
medicinskotehničkih pripomočkov ter njihovo uporabo;
· pct.obrc |o c..J|t| ustv..|.|or cJrcs scJo|cv.r|. v skup|r| noJ .J..vr|kcn |r
medicinskim tehnikom.
Zdravniki splošne/družinske medicine in medicinski tehniki, razvrščeni v enote 1a (in
1b), so preobremenjeni že z oskrbo opredeljenih bolnikov v rednem delovnem času.
Odhod na teren zaradi nujnega stanja pa je zanje še dodatna psihofizična obremenitev.
Zdravniki morajo v trenutku prekiniti redno delo, se odpeljati na mesto dogodka in
se spopasti s pastmi urgentne medicine. Obravnava nujnih stanj na terenu pomeni
dodaten stres tudi zaradi velikega števila bolnikov, ki čakajo na obravnavo po končani
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
186 187
obravnavi, ki pogosto traja od pol ure do ene ure.
Zaradi pomanjkanja osebja je oteženo delo v ambulanti in na terenu, zdravniki pa
so zaradi obremenitev na meji svojih zmogljivosti. Stalno prisotni stres, ki ga med
opravljanjem svojega poklica občutijo zdravniki, jih vodi v izgorevanje. Da bi zmanjšali
učinke stresa pri zdravnikih splošne/družinske medicine in, ki so razvrščeni v enote 1a (in
1b), je nujno redno pridobivanje in obnavljanje znanja urgentne medicine, prav gotovo
pa bi bilo potrebno razmisliti še o drugih dodatnih ukrepih.
Priporočila, ki prihajajo iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Kliničnega
oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo poudarjajo, da je
edino telefonski klic 112 pravilen, in ne klic v regionalni zdravstveni dom, ki razpolaga
z ekipo 1a nujne medicinek pomoči. To dejansko pomeni, da bi mora že dispečer, ko
bi sprejel klic, pravilno oceniti nastalo klinično stanje, torej kot akutno možgansko kap
in aktivirati ustrezno ekipo nujne medicineke pomoči, ki ima zmogljivosti za takojšnji
prevoz v ustrezno zdravstveno ustanovo. Na ta način bi lahko tudi razbremenili splošne/
družinske medicine zdravnika in tudi čas obravnave bi se zanesljivo skrajšal.
Zastonj so vsi algoritmi, členi verig in naša briljantna klinična znanja, če se zaplete pri
sprejemu klica in napačni odločitvi, koga napotiti na nujno obravnavo.
Literatura
1. Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana, 2006.
2. Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana, 2008.
3. Krišto B. Nujna stanja v ambulanti družinskega zdravnika: Zbornik predavanj. Strokovni
simpozij ob 30-letnici SNMP, 2008: 21-24.
4. Ministrstvo za zdravje RS. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Ur. l. RS, št. 77-
8452/96.
5 S.vo. '| |.cpcs.| |c. . ur|vo.s.| Jo|r|t|cr c| co.ob..| |r|..ct|cr St.cko. 2008. 39 31105
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO
KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
Bojana Žvan
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
19
Uvod
M
ožganska kap je nevrološko, včasih tudi kirurško nujno medicinsko stanje. V svetu
je med vodilnimi vzroki za smrtnost in zbolevnost. Stroški, povezani z možgansko
kapjo, so med najvišjimi. Danes je jasno, da bolnik z možgansko kapjo potrebuje takojšnje
bolnišnično zdravljenje (1, 2). Namreč, takojšnja oskrba bolnika z možgansko kapjo in
rehabilitacija, vključno z reperfuzijskim zdravljenjem, sta se izkazali izjemno učinkoviti.
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) za Evropo je v Helsingborgški deklaraciji
priporočila, naj bi vse bolnike z možgansko kapjo oskrbeli v enoti za možgansko kap
(EMK) (1, 2). Priporočila temeljijo na predpostavki, da bolnikom z možgansko kapjo
prinašajo korist: takojšnja diagnostika, spremljanje življenjskih funkcij, specifično in
simptomatično zdravljenje, preprečevanje zapletov in zgodnja rehabilitacija.
Enota za možgansko kap
Najnovejše sistemske analize so potrdile pomembno zmanjšanje smrtnosti (absolutno
zmanjšanje – 3 %), oviranosti (neodvisnost preživelih pri dnevnih dejavnostih – 5 % )
in oskrbe v negovalnih ustanovah (zmanjšanje – 2 %). Izidi veljajo za bolnike, ki so jih
obravnavali v enotah za možgansko kap v primerjavi z zdravljenimi na splošnih oddelkih.
Za vse bolnike, ne glede na starost, spol, vrsto možganske kapi in stopnjo prizadetosti
je koristno, če jih zdravimo v enoti za možgansko kap (3, 4). Korist so potrdile tudi velike
klinične raziskave iz vsakdanje klinične prakse (5, 6). Zdravljenje v taki enoti je tudi cenejše
kot v splošnih nevroloških ali drugih medicinskih oddelkih, saj močno zmanjša oviranost
in zaplete po akutnem obdobju bolezni (7, 8), to pa povečuje korist pri končnem izidu
bolezni.
Tabela 1. Oskrba bolnikov v enoti za možgansko kap v primerjavi z oskrbo na navadnih oddelkih.
Analiza podskupin za razmerje obetov (RO), ki zajema bodisi smrt ali potrebo po oskrbi v
negovalnih ustanovah na koncu spremljanja.
RO = razmerje obetov
Podskupina RO Cl
Starost < 75let
Starost > 75let
moški
ženske
Manjša možganska kap
Zmerna možganska kap
Huda možganska kap
0,77
0,71
0,66
0,77
0,84
0,73
0,58
0,51 do 0,94
0,57 do 0,90
0,51 do 0,85
0,60 do 0,98**
0,57 do 1,24
0,59 do 0,90
0,38 do 0,88
188 189
Sestava enote za možgansko kap
Enota za možgansko kap je sestavljena iz bolnišnične enote ali njenega dela, kjer
poteka oskrba izključno za bolnike z možgansko kapjo. Njihova oskrba in rehabilitacija
v tej enoti sta pod neposrednim nadzorom strokovnjaka, ki ima znanje in izkušnje v
zdravljenju možganske kapi. Način dela v enoti za možgansko kap je večdisciplinaren.
Najpomembnejša področja take skupine so: medicinsko zdravljenje, nega, fizioterapija,
delovna terapija, govorna terapija, psihoterapija in socialno delo. Večdisciplinarno
skupino mora prežemati posebno zanimanje za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo,
zato jo sestavlja posebej usposobljeno osebje (9). Zagotovljene morajo imeti tudi
programe za stalno izobraževanje (9).
Oskrba v enoti za možgansko kap poteka po stopnjah:
1. Ocena – zdravniška ocena in diagnoza vključno z računalniško tomografijo glave,
ocena potreb po negi in zdravljenju.
2. Zgodnji načrt zdravljenja – zgodnja mobilizacija, preventiva zapletov, zdravljenje
hipoksije, hiperglikemije, pireksije in dehidracije
3. Načrt stalne rehabilitacije – koordinirana večdisciplinarna oskrba, zgodnje
ovrednotenje potreb po odpustu.
Različni modeli enot za možgansko kap
1. Enota za možgansko kap, ki sprejema bolnike v akutnem obdobju možganske
kapi, kjer jih zdravijo nekaj dni, običajno manj kot 1 teden.
2. Kombinirana enota za možgansko kap, kjer nekaj tednov potekata akutno
zdravljenje in rehabilitacija bolnikov po možganski kapi.
3. Rehabilitacijske enote za možgansko kap, ki sprejemajo bolnike po enem do dveh
tednih po možganski kapi, nadaljujejo oskrbo bolnikov z možgansko kapjo in jim
nudijo rehabilitacijo več tednov oziroma mesecev.
4. Mobilna ekipa za možgansko kap, ki nudi zdravljenje in rehabilitacijo na različnih
bolnišničnih oddelkih. Take skupine ustanavljajo tam, kjer bolnišničnih enot za
možgansko kap ne morejo organizirati.
V randomizirane raziskave so najpogosteje vključili enote za možgansko kap, ki so
sprejemale bolnike v akutnem obdobju možganske kapi. Razvili so jih predvsem v
Skandinaviji. Raziskava je zajela zelo veliko bolnikov (9 raziskav z 2713 bolniki) (10).
Rehabilitacijske enote za možgansko kap so testirali v petih raziskavah, ki so vključile
630 bolnikov (11). Za testiranje drugih tipov enot za možgansko kap so vključili malo
bolnikov, kar moramo upoštevati pri razlagi rezultatov. Proučevali so zmanjšanje
mortalitete in stopnjo oviranosti. Od naštetih modelov enot so učinkovito izboljšanje
izkazale le kombinirane enote za možgansko kap, v katerih so izvajali akutno zdravljenje
in rehabilitacijo, ter rehabilitacijske enote za možgansko kap. Manjkajo dokazi o
učinkovitosti enot za možgansko kap, v katerih akutno oskrbijo bolnike z možgansko
kapjo, in mobilnih ekip za možgansko kap (12). Mobilne ekipe in mešane enote pridejo v
poštev kot druga izbira (11). Akutne enote za možgansko kap s kratko ležalno dobo niso
pokazale pozitivnega učinka (11). Zato slednja dva modela nista priporočljiva kot enoti
za možgansko kap, saj ne ustrezata na dokazih podrpti medoicinski znanosti. Modela, ki
temeljita na dokazih, sta samo kombinirana in rehabilitacijska enota za možgansko kap,
saj sta obe dosegli enako veliko učinkovitost (13).
Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Nevrološke klinike, Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani razvijamo kombinirani
model enote za možgansko kap. Pričakujemo, da bo njena učinkovitost (ki bi nudila
zdravljenje večjemu deležu bolnikov z možgansko kapjo) večja kot v rehabilitacijski
enoti za možgansko kap, (ki bi nudila zdravljenje manjši in izbrani skupini bolnikov z
možgansko kapjo). Zaradi tega smo dali prednost kombiniranemu modelu enote za
možgansko kap.
Zakaj zdravljenje v enoti za možgansko kap izboljša
izid bolezni?
Ni povsem jasno, zakaj je izid zdravljenja pri bolnikih z možgansko kapjo, ki so
obravnavani v enoti za možgansko kap, boljši kot na splošnih bolnišničnih oddelkih.
Predvidevamo, da naj bi imeli bolniki v teh enotah več fizikalne in delovne terapije kot
zdravljeni na navadnih oddelkih (10). Okužbe so v enoti za možgansko kap redkejše,
saj se njeno medicinsko osebje zaveda težav, ki jih imajo bolniki z možgansko kapjo s
požiranjem (14), povišano telesno temperaturo in krvnim tlakom. Najboljše značilnost
teh enot so sistematično preprečevanje zapletov, kratek čas do začetka mobilizacije in
zgodnja rehabilitacija (10). Prav te značilnosti so dejavniki, ki so verjetno tudi poglavitni
vzrok za zmanjšanje mortalitete v enoti za možgansko kap. Pomembna značilnost je tudi
dostopna zgodnja večdisciplinarna rehabilitacija, vključno z usmerjeno nego. Značilnosti,
ki jih ima večina enot za možgansko kap, vključenih v raziskave, so multidisciplinarna
skupina, izobraževalni program za osebje, poudarjena rehabilitacija, integracija nege in
rehabilitacije ter strukturiran program za oceno in zdravljenje. Pomembne so tudi druge
značilnosti, kot so posebno usposobljeno osebje, skupinsko delo, stalno izobraževanje
in vključevanje svojcev. Zdi se, da je za optimalen učinek oskrbe v enoti za možgansko
kap potrebno daljše zdravljenje od enega tedna, saj so se tovrstne enote s takojšnjim
sprejemom in ležalno dobo manj kot en teden izkazale za neučinkovite. Zadnja leta
poudarjajo zlasti pomen takojšnjega zdravljenja in spremljanje življenjskih funkcij.
Načeloma bi lahko splošne oddelke za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, ki jih
vodijo internisti, enako učinkovito prevzeli gerontologi, nevrologi in fiziatri (3), vendar
se je izkazalo, da je oskrba bolnikov z možgansko kapjo najboljša na specializiranih
nevroloških oddelkih (15). Optimalna velikost, torej število postelj, ki naj bi jih imela
enota za možgansko kap, ni znana. Enote s 6 posteljami so se izkazale za učinkovite (3).
Kljub dosedanjim odličnim rezultatom še vedno govorimo o ‘črni skrinji’, ker še vedno ne
vemo, katere dejavnosti so najpomembnejše za oskrbo v enotah za možgansko kap in
kako te enote izboljšajo izid bolezni (3).
Delovanje v enoti za možgansko kap
Enota za možgansko kap mora delovati tako, da lahko zadovolji potrebe bolnikov z
možgansko kapjo od začetka bolezni do vrnitve v kakovostno aktivno življenje. Med
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
190 191
urgentnim obdobjem, ki traja prvih 6 do 12 ur od začetka možganske kapi, je težišče
delovanja na diagnozi in zmanjšanju možganske okvare. V akutnem obdobju, ki traja
12 do 72 ur, največ pozornosti posvetimo preprečevanju zgodnjih zapletov, zgodnji
mobilizaciji in začetku rehabilitacije. V subakutnem obdobju, ki traja od 3 do 14 dni, poteka
kombinirano zdravljenje rehabilitacije, preventiva zapletov in ponovne možganske
kapi ter drugih žilnih dogodkov. Najučinkovitejši so modeli enote za možgansko kap, ki
omogočajo zadovoljitev potreb bolnikov v vseh treh obdobjih, čemur pa najbolj ustreza
kombinirana enota, saj se lahko posveti vsem obdobjem oskrbe.
Slika 1. Organizacija in strategija zdravljenja v enoti za možgansko kap (EMK)
Tabela 2. Struktura in organizacija enote za možgansko kap (EMK).
Tabela 3. Enota za možgansko kap in služba za obravnavo možganske kapi – priporočila Evropskega
združenja za možgansko kap (European Stroke Organisation) (16).
Postelje, namenjene bolnikom z možgansko kapjo
V bolnišnici mora biti enota za možgansko kap organizirana na točno določeni lokaciji.
Osebje, ki se ukvarja z oskrbo bolnikov z možgansko kapjo
Osebje mora zanimati delo z bolniki z možgansko kapjo.
Osebje je drugačnega profila kot na navadnih negovalnih oddelkih.
Za 6 postelj mora 24 ur skrbeti najmanj ena specializirana sestra, ki se ukvarja samo z bolniki z možgansko kapjo
(stroke nurse).
Večdisciplinarna skupina – ‘jedro skupine’
Zdravniki (nevrologi, internisti, gerontologi …)
Sestre in fizioterapevti
Večdisciplinarna skupina – ‘razširjena skupina’
Delavni terapevti, logopedi, klinični psihologi in socialni delavci
Izobraževanje in vadba oskrbe bolnikov z možgansko kapjo
Sodelujejo vsi člani skupine (enota za možgansko kap z večjo vadbo dosega več uspeha)
Koordinacija oskrbe bolnikov z možgansko kapjo
Sestra, ki se ukvarja z bolniki z možgansko kapjo, ima vlogo koordinatorice. Skrbi za koordinacijo zdravljenja,
opazovanja, ocenjevanja, preiskovanja, nege in rehabilitacije
Večdisciplinarno skupinsko delo
Dnevni posveti in redni formalni sestanki
Izdelava načrtov zdravljenja, preiskave in odpuste
Sklep
Zdravljenje ishemične možganske kapi (IMK) s trombolitičnimi zdravili lahko pomeni
edini uspešen način zdravljenja te najpogostnejše nevrološke bolezni. Možnost zapletov
lahko zmanjšamo z natančno izbiro bolnikov in njihovo takojšnjo oskrbo v enoti za
možgansko kap. V takšni enoti je organizacija zdravljenja in rehabilitacije prilagojena
bolnikom v različnih obdobjih možganske kapi. Kombinirana enota za možgansko kap
se je izkazala za najučinkovitejšo v obravnavi bolnikov z možgansko kapjo, saj zaseda
točno določeno mesto v bolnišnici, njena večdisciplinarna skupina pa skrbi samo za
bolnike z možgansko kapjo. Evropske smernice priporočajo, da je treba vse bolnike z
možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko kap.
Literatura
1. Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting
cr St.cko V.r.conort ' |rto.r VoJ. 1996. 240 1380
2 |c..v|rc b. |rto.r.t|cr.| Scc|otv c| |rto.r.| VoJ|c|ro. |u.cpo.r St.cko ´curc||. |rto.r.t|cr.|
St.cko Scc|otv. \|O |oc|cr.| O|co |c. |u.cpo.r ¯|o 2006 |o|s|rcbc.c ´crsorsus
´cr|o.orco cr |u.cpo.r St.cko St..toc|os Sunn..v c| ccr|o.orco p.ccooJ|rcs .rJ
b.ckc.curJ tc t|o 2rJ |o|s|rcbc.c |oc|...t|cr |rt ' St.cko. 200. 2 (2: 13943
3. Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane
|.t.b.so Svst |ov. 200 ´|00019
4. Ronning OM, Guldvog B, Stavem K. The benefit of an acute stroke unit in patients with
|rt..c..r|.| |.onc..|.co . ccrt.c||oJ t.|.| ' |ou.c| |ou.csu.c |svc||.t.v. 2001. 0 6314
5 Soor.r |. |crc V. |.rc|c.ro | St.cko ur|ts |r t|o|. r.tu..| |.b|t.t svston.t|c .ov|o. c|
observational studies. Stroke, 2007; 38: 1886-92.
6. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A. Stroke-unit care for acute
st.cko p.t|orts .r cbso.v.t|cr.| |c||c.up stuJv |.rcot. 200. 369 299305
|p||.rcv +. |cJo| |. |..cko ´. Sc|.oc V. Sc|c|sk| O. |orro.|c| V. b.ck ¯ ´csts c| .cuto
stroke care on regular neurological wards: a comparison with stroke unit setting. Health
|c||cv. 200. 81 33949
1
Priporočamo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko
kap (Razred I, Raven A).
2
Priporočljivo je, naj bi vsi bolniki z akutno možgansko kapjo imeli na voljo
visokotehnološko medicinsko in kirurško oskrbo (Razred III, Raven B).
3
Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, dostopnost
visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B).
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
192 193
8. Moodie M, Cadilhac D, Pearce D, Mihalopoulos C, Carter R, Davis S, Donnan G. Economic
ov.|u.t|cr c| /ust..||.r st.cko so.v|cos . p.cspoct|vo. nu|t|corto. stuJv ccnp..|rc
dedicated stroke units with other care modalities. Stroke, 2006; 37: 2790-95.
9 |.us.rro 'b. |u.cpo.r St.cko |r|t|.t|vo (||S|:. |u.cpo.r St.cko ´curc|| (|S´:. |u.cpo.r
|ou.c|cc|c.| Scc|otv (||S:. |u.cpo.r |oJo..t|cr c| |ou.c|cc|c.| Scc|ot|os (|||S: St.cko
p.ovort|cr bv t|o p..ct|t|cro. ´o.ob.cv.sc ||s. 2003.15 Supp| 2 169
10 |rJ.oJ.v|k b. b.kko |. S|c.J.|| S/. |cksot| |. |.|o|n || St.cko ur|t t.o.tnort 10vo..
follow-up. Stroke, 1999; 30: 1524-7.
11 S.rJo.ccck | ´crtorts c| t|o ´cc|..ro ||b...v cr t|o c.c.r|s.t|cr c| st.cko so.v|cos
Cerebrovasc Dis, 2003; 15 (Suppl 1): 2-4.
12 |.sto V. Skv|c| O|sor ¯. O.cccc.c '. bcccuss|.vskv '. |.cko \ O.c.r|..t|cr c| st.cko c..o
education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc
Dis, 2000; 10 (Suppl) 3: 1-11.
13. Hund E, Grau A, Hacke W. Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a
neurological critical care unit. Stroke, 1997; 28: 711-5.
14 |.|.. |. +u ´. \||scr |. |ccts | VoJ|c.| ccnp||c.t|crs Ju.|rc st.cko .o|.b|||t.t|cr St.cko.
1995; 26: 990-4.
15 |.sto V. |.|cn.k| |. S..r. S \|o.o .rJ |c. s|cu|J o|Jo.|v st.cko p.t|orts bo t.o.toJ` /
randomized trial. Stroke, 1995; 26: 249–53.
16 |ttp//...oscst.ckoc.c/pJ|/|SO°20´u|Jo||ros_upJ.to_'.r_2009pJ|
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S
SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
Borut Prestor
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurške klinike,
Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
20
Uvod
S
pontana možganska krvavitev (SMK) poteka v notranjost možganskega parenhima. V
preteklosti so jo pogosto enačili z možgansko krvavitvijo zaradi povišanega krvnega
tlaka (hipertenzivna možganska krvavitev), čeprav je prav on zelo vprašljiv vzrok zanjo.
Ključne značilnosti znotrajmožganske krvavitve pri odraslih so naslednje:
· 'o J.uc. r.|pcccstro|s. cb||k. k.p| (15 Jc 30 °:. k| p. pcv..cŘ. r.|voŘ|c
umrljivost
· ¯.r|c |o. r.sp.ctrc kct .. |s|on|Řrc k.p. .r.Ř||rc or.kcno.rc r.p.oJcv.r|o
nevroloških izpadov v minutah do urah, pogosto s hudimi glavoboli, bruhanjem in
motnjami zavesti.
· |.Řur.|r|skctcncc..|sk. (´¯: s||k. c|.vo. r..o|or. b.o. kcrt..stroc. s.oJstv.. |o
osnovna diagnostična izbirna metoda.
· |.cstc.r|r. |on.tcn. |o pcnonbrc pcvo..r. . .bc|ovrcst|c |r sn.trcst|c
· \ p.v|| t.o| u..| so st.Jok k.v| pcvoŘ. r.|n.r| .. 33 °
· |.|pc.cŘor. |o tuJ| .rc|cc..||.. Řo ro p.op.oŘu|o .|| cJ|c.| u.cortroc. .J..v||or|.
Iz te skupine bolnikov lahko izločimo starejše od 45 let z že prej dognano hipertenzijo
in možgansko krvavitvijo v globoka možganska jedra ali zadnjo lobanjsko kotanjo.
· |okcnb|r.rtr| .kt|v|..r| kc.cu|.c||sk| |.ktc. \|| (|cvcSovor: v p.v|| 4 u..|
zmanjša prostornino hematoma.
· |spo| k|.u.skoc. .J..v||or|. |o so voJrc r.sp.ctu|cŘ |r. kct k..o. cno|or r.
nekatere krvavitve nad tentorijem, ki dosežejo globino do 1 cm pod površino
možganske skorje.
Epidemiologija
Spontana možganska krvavitev (SMK) nastane pri 12 do 15 na 100.000 ljudi na leto.
Pojavnost je približno dvakrat večja kot pri subarahnoidalnih krvavitvah (1). Tipično
obsežno spontano možgansko krvavitev prikazuje slika 1, ki kaže tudi ugodno CT sliko
možganov po zgodnjem operativnem zdravljenju. Praviloma se zgodi med aktivnostjo,
le redko med spanjem, zato bi lahko bila povezana s povišanjem krvnega tlaka ali
povečanjem pretoka krvi skozi možgane.
194 195
Dejavniki tveganja
Pojavnost se pomembno povečuje po 55. letu starosti in se zatem podvoji v vsakem
desetletju življenja. Po 80. letu je pojavnost celo 25-krat večja kot v desetletju poprej.
Pogostejša je pri moških. Predhodni možganskožilni dogodek poveča tveganje za 23-
krat. Zmerno do čezmerno pitje alkohola v prvih 24 urah in prvem tednu pred spontano
možgansko krvavitvijo je pomemben dejavnik tveganja. Kronično pitje alkohola lahko
spremlja povečano tveganje. Nekatere raziskave kažejo 7-kratno povečano tveganje, če
pivec popije več kot tri žgane pijače na dan. Pri čezmernih pivcih so najpogostejši lobarni
hematomi. Kajenje ne poveča tveganja za spontano možgansko krvavitev. Tvegana so
...||Řr. u||Řr. n.n||. 'ot.r. ckv.... pcvo..r. . t.cnbcc|tcpor||c. .r|..r|n| |.ktc.||
koagulacije in hiperfibrinolize, poveča motnje hemostaze.
Mesta spontane možganske krvavitve
Spontana možganska krvavitev nastane najpogosteje v globokih možganskih jedrih
(striatumu in putamnu, lentikularnem jedru, kapsuli interni in globusu palidusu) 50
%, v talamusu 15 %, 10 do 15 % pa v ponsu, 10 % v malih možganih in 10 do 20 %
v beli možganski substanci (2). Nastanejo iz lentikulostriatnih, talamoperforantnih in
paramedianih vej bazilarne arterije. Lobarne krvavitve nastanejo v možganskih režnjih
in vključujejo tudi krvavitve iz možganske skorje in bele substance pod njo. Nastanejo
pri 10 do 32 % nepoškodbenih možganskih krvavitev. Pogostnejše od globokih
so lobarne krvavitve, povezane s strukturnimi spremembami možganov in pitjem
alkohola. Klinično potekajo mileje kot globoke možganske krvavitve (3). Vzroki lobarnih
možganskih krvavitev so različni. Lahko gre za razširitev globokih možganskih krvavitev,
možgansko amiloidno angiopatijo, poškodbo, hemoragično transformacijo ishemične
kapi, tumorsko krvavitev, možganskožilno nepravilnost, razpok anevrizme in idiopatični
vzrok. Za motorično dejavnost nasprotne strani telesa je pri krvavitvi v kapsulo interno
pomembno, ali nastane medialno ali lateralno od te ovojnice.Pri lateralni je kirurška
odstranitev uspešnejša in lahko ohrani kapsulo interno.
Etiologija
Povišan krvni tlak je vprašljiv vzrok, ker se pojavnost spontane možganske krvavitve in
hipertenzije povečuje s starostjo (slednjo ima kar 66 % bolnikov, starejših od 65 let). Ob
pregledu ima dejansko veliko bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo močno povišan
krvni tlak,.Znano je, da povišan intrakranialni tlak pravzaprav sproži povišanje krvnega
tlaka (del Cushingove triade). Hipertenzija je verjetno dejavnik tveganja za pontine in
cerebelarne krvavitve ter verjetni dejavnik pri vsaj 35 % krvavitev v globoka možganska
jedra (2). Spontano možgansko krvavitev povezujejo še z akutno povečanim pretokom
krvi skozi možgane, posebno skozi predhodno ishemične predele. To zasledimo po po
karotidni endarteriektomiji in kirurški oskrbi prirojenih srčnih napak pri otrocih. V prvem
mesecu po možganskožilnem dogodku ali ishemični kapi lahko pride do hemoragične
transformacije pri 43 % zbolelih (4). Nastopa lahko v difuzni multifokalni obliki v
notranjosti meja ishemične kapi in je videti manj hiperdenzna na CT sliki kot primarna
spontana možganska krvavitev. Druga oblika je nastanek obsežnega hematoma,
večinoma v enem žarišču. Na CT glave se kaže kot hiperdenzno območje, lahko tudi
zunaj predela ishemične kapi. Praviloma je povezana z antikoagulantnim zdravljenjem,.
Razlog je lahko migrenski napad, vendar izjemno redko. Po kirurški odstranitvi žilne
nepravilnosti iz možganov lahko nastane krvavitev zaradi preboja normalnega
perfuzijskega pritiska. Tudi veliki telesni napori in obremenitve ter izpostavljanje mrazu
lahko povzročita spontano možgansko krvavitev. Žilne nepravilnosti, ki jo povzročajo,
so arteriovenske nepravilnosti, anevrizme in venski angiomi. Med arteriopatije spadajo
amiloidna angiopatija (ponavadi gre za ponavljajoče se lobarne krvavitve), fibrinoidne
nekroze, lipohialinoze in možganski arteriitis. Lahko zakrvavijo primarni ali metastatski
možganski tumorji. S spontano možgansko krvavitvijo so pogosto povezani multiformni
glioblastomi, limfomi. Od metastatskih tumorjev najpogosteje krvavijo melanomi,
horiokarcinomi in ledvični karcinomi, manj pljučni karcinomi. Manj pogosto krvavijo
meduloblastomi pri otrocih in gliomi. Med benigne tumorje, ki lahko spontano
možgansko krvavijo, sodijo meningeomi, hipofizni adenomi, oligodendrogliomi,
hemangioblastomi, akustični švanomi in cerebelarni astrocitomi. Enako se dogaja pri
motnjah koagulacije in strjevanja po antikoagulantnem in trombolitičnem zdravljenju,
po akutnih miokardnih infarktih ali drugih trombozah. Spontano možgansko krvavitev
najdemo pri levkemijah in trombocitopenijah (trombotična trombocitopenična purpura
in aplastična anemija). Okužbe centralnega živčevja (zlasti glivične) lahko napadejo
krvne žile. Možganske krvavitve so opisali tudi pri granulomih in herpes simpleksnem
encefalitisu. Tudi tromboze venskih duralnih sinusov povzročajo možganske krvavitve.
Povezane so še z jemanjem mamil in pitjem alkohola ter zdravil, ki povišujejo krvni tlak.
Tudi v poznejšem obdobju po poškodbi možganov so opisali spontane možganske
krvavitve. Povezane so še z nosečnostjo (1 na 9500 rojstev), najpogosteje pa z eklampsijo
in preeklampsijo ter postpartalno možgansko angiopatijo (5). V pooperativnem obdobju
nastanejo po karotidni endarteriektomiji in kraniotomiji.
Klinična slika
Spontana možganska krvavitev v putamen
Putamen spada med najpogostnejša mesta globokih spontanih možganskih krvavitev.
Počasno postopno slabšanje se pokaže pri 62 % bolnikov (samo pri 30 % je že na
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
Slika 1. Spontana znotraj možganska krvavitev pred operacijo in po kirurški odstranitvi hematoma.
196 197
začetku največja nevrološka okvara), nikoli pa ni opaziti spreminjanja nevrološke slike.
Kontralateralna hemipareza se lahko spremeni v hemiplegijo, nezavest in smrt. Bolniki
občutijo na začetku glavobol (14 %), vendar 72 % brez slabosti in bruhanja. Edem papile
vidnega živca je redek.
Talamične krvavitve
Praviloma nastane okvara senzorike vzdolž nasprotne strani telesa, ki jo lahko spremlja
še hemipareza, če je prizadeta kapsula interna. Pri prodoru v zgornji del možganskega
debla nastane vertikalna pareza pogleda, retrakcijski nistagmus, deviacija zrkel z izgubo
konvergence, ptoza, mioza, anizokorija z neodzivnimi zenicami pri 20 do 40 % bolnikov.
Lahko nastane hidrocefalus. Če velikost hematoma presega 33 mm, praviloma bolniki
umrejo, manjše krvavitve pa povzročajo stalno nevrološko okvaro.
Krvavitve v malih možganih
Hitro pride do zapore likvorskih poti, hidrocefalusa zaradi pritiska na 4. ventrikel in
nastanka povečanega intrakranialnega pritiska (zaspanost, slabost, bruhanje, povišan
krvni tlak, bradikardija). Pritisk na možgansko deblo povzroča parezo obraznih mišic.
Bolniki pogosto padejo v nezavest, a brez začetne hemipareze.
Lobarni hematomi
Glavobol ima 50 % bolnikov. Krvavitev v čelnem režnju je povezana s čelnim glavobolom
in s kontralateralno hemiparezo, ki bolj prizadene zgornje ude in centralno okvaro
obraznega živca. V temenskem režnju nastane hemisenzorična okvara na nasprotni strani,
lahko z blažjo hemiparezo. Očesne bolečine na isti strani in kontralateralna homonimna
hemianopsija sta značilni za krvavitve v zatilni reženj. Spontane možganske krvavitve
v dominantni senčni reženj povzročajo senzorno obliko disfazije in lahko tudi blago
okvaro sluha. Poslabšanje nevrološke klinične slike v poznem obdobju je povezano s
ponovno krvavitvijo, oteklino možganov, hidrocefalusom in epileptičnimi napadi.
Pozno poslabšanje
Zapoznelo poslabšanje po začetni spontani krvavitvi nastane zaradi ponovne krvavitve,
možganske otekline, hidrocefalusa ali epileptičnih napadov. Zgodnja ponovitev je
pogostejša za spontano možgansko krvavitev v bazalne ganglije. Pogostnost povečevanja
velikosti hematoma se glede na čas po prvem pojavu spontane možganske krvavitve
zmanjšuje za 33 do 38 % v prvih treh urah, za 16 % v treh do šestih urah in za 14 % v 24
urah (6, 7). Do ponovne krvavitve še vedno lahko pride kljub dobri kirurški odstranitvi in
zadovoljivi hemostazi.
Diagnostika
Računalniška tomografija (CT) glave
To je enostavna in hitra preiskava, ki natančno prikaže svežo krvavitev v obliki hiperdenznih
območij v možganih. Pogosto pokaže učinek volumna krvavitve s pomikom možganov
in ventriklov. Možganska krvavitev lahko razmika mehko možgansko tkivo, zaradi česar
je učinek mase krvi na premik možganov manjši, kot je pričakovan glede na velikost
hematoma. Prostornina hematoma je pomembno povezana s napovedjo izida po
spontani možganski krvavitvi. V poprečju se velikost hematoma zmanjšuje za 0,75 mm/
dan.
Magnetna resonanca (MR) glave
Preiskava ni izbirna metoda za akutno diagnostiko spontane možganske krvavitve, saj
ne pokaže dobro krvi v prvih urah po nastanku krvavitve. Gre za počasnejšo in dražjo
diagnostično preiskavo, med katero je bolnike težavneje vitalno nadzorovati. V poznejšem
obdobju pa je primernejša, ker lahko ločuje možgansko amiloidno angiopatijo.
Angiografija možganskih arterij
Primerna je za diagnostiko možganskih arteriovenskih nepravilnosti in anevrizem,
če so povezane s spontano možgansko krvavitvijo, za katero postane diagnostično
pomembna v poznejših obdobjih. Če je potreben urgentni kirurški poseg zaradi
herniacije možganov, je treba angiografijo opraviti po operativnem posegu. Poleg tega
je preiskavo priporočljivo narediti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in starejših od 45
let ter s krvavitvijo v talamus, putamen in zadnjo lobanjsko kotanjo. Pri njih je angiografija
negativna pri skoraj 100 % (8).
Sistem točkovanja in umrljivost (9)
Pri kliničnem ocenjevanju bolnikov in prognozi spontane možganske krvavitve pomaga
sistem točkovanja glede na 30-dnevno umrljivost (tabeli 1 in 2).
Tabela 1. Ocenjevanje bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo.
Tabela 2. Tridesetdnevna umrljivost bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo.
Značilnost Izvid Točke
Glasgowska lestvica za
nezavest
3 do 4
5 do 12
13 do15
2
1
0
Starost
> 80 let
< 80 let
1
0
Lokacija
pod tentorijem
nad tentorijem
1
0
Volumen strdka
> 30 cm
3
< 30 cm
3
1
0
Kri v ventriklih
da
ne
1
0
Seštevek točk 30-dnevna umrljivost
0 0 %
1 13 %
2 26 %
3 72 %
4 97 %
5 100 %
6 100 %
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
198 199
Kirurško zdravljenje
Indikacije
Kirurško zdravljenje spontane možganske krvavitve kljub številnim znanstvenim
prizadevanjem še vedno ni pojasnjeno, saj njegovi rezultati ostajajo nasprotujoči .
Kirurški posegi zmanjšujejo zbolevnost zaradi ponovnih krvavitev, zlasti pri anevrizmah
in arteriovenskih nepravilnostih. Opisujejo ugoden učinek na možgansko oteklino in
nekrozo tkiva, ki nastane zaradi pritiska volumna hematoma na možgansko tkivo, vendar
rezultati klinično niso potrjeni. Tudi rezultati metaanaliz o učinkih kirurških posegov na
spontano možgansko krvavitev ne ponujajo jasnih definicij (10). Manjšo smrtnost so po
lestvici GCS (Glasgowska lestvica nezavesti) pri 7 do 10 operativno oskrbljenih bolnikih
ugotovili v slepi prospektivni raziskavi (11), vendar so vsi preživeli bolniki ostali zelo
nevrološko prizadeti (nobeden ni bil samostojen). Druga raziskava ni pokazala koristi
kirurškega posega pri krvavitvah v putamen (12). Tudi mednarodna raziskava STICH
(13), ki je vključila 1033 bolnikov, ni ugotovila ugodnih učinkov zgodnjega kirurškega
posega pri krvavitvah nad tentorijem, čeprav se je nakazoval nekoliko ugodnejši učinek
pri spontanih možganskih krvavitvah, ki so prodrle iz globine možganov in se ustavile
na globini do 10 mm pod možgansko skorjo. Pri tej raziskavi pa niso upoštevali napake
pri izbiranju bolnikov. Bolnike za zgodnji in odloženi kirurški poseg so zbirali subjektivno
brez jasno opredeljenih objektivnih kliničnih kriterijev. Nekatere raziskave priporočajo
tudi elektivne kirurške eksploracije intracerebralnih hematomov nepojasnjenega vzroka,
kadar so krvavitve dostopne, in pri mlajših ter zdravih bolnikih (14). Za bolnika lahko
zgodnja izbrana operacija in odstranitev hematoma pomenita ozdravitev z odstranitvijo
žilne spremembe, ki bi lahko povzročila novo krvavitev. Razvoj minimalno invazivnih
metod kirurškega zdravljenja (15) spodbuja tudi raziskave o stereotaktični vstavitvi
plazminogenskega aktivatorja in nato aspiracijo hematoma. Odločitev o operativnem
zdravljenju spontane možganske krvavitve mora biti premišljena, prilagojena
posameznemu bolniku glede na njegovo klinično nevrološko stanje, velikost in mesto
hematoma. Upoštevati je treba tudi bolnikovo starost, želje in pričakovanja in prisluhniti
tudi njegovim svojcem v zvezi s ‘herojskimi’ nekirurškimi in kirurškimi posegi pri tej
katastrofalni bolezni.
Izid po spontani možganski krvavitvi
Talamične krvavitve, ki uničujejo kapsulo interno, pogosteje povzročajo hemiplegijo
kot krvavitve lateralno od nje. Glavni vzrok smrti zaradi spontane možganske kapi je
herniacija možganov, ki nastane predvsem v prvem tednu po krvavitvi in pri bolnikih
z oceno < 7 po lestvici GCS. Opisano je večje nihanje o številu smrtnih primerov, ki je
odvisno od velikosti, lokalizacije hematoma, vzroka krvavitve, starosti in kliničnega stanja
bolnikov. Splošna 30-dnevna umrljivost po spontani možganski krvavitvi je 44 % (1) in
podobna kot po subarahnoidalni krvavitvi (46 %). Pri bolnikih z lobarnimi krvavitvami
je izid boljši (umre jih samo 11 %) kot pri onih z globokimi možganskimi krvavitvami
(bazalni gangliji, talamus) (3).
Sklepi
Vodila pri odločanju o konzervativnem ali kirurškem zdravljenju spontane možganske
krvavitve
Nekirurški dejavniki v prid konzervativnem načinu zdravljenja:
· bc|r|k| . n.r|s|n| rov.c|csk|n| |.p.J| (rp. buJor bc|r|k . J|sk.otrc |on|p..o.c:.
posebno tisti, ki so ocenjeni > 10 po glasgowski lestvici za nezavest (11).
· VoJ t|sto . n.||r|n| nc.rcstn| Jcb.oc. |.|J. sp.J.|c bc|r|k| . v|sckc ccorc
po lestvici za sponatno možgansko krvavitev; taka stanja so masivne krvavitve
s pomembnim uničenjem možganov, velike krvavitve v dominantni polobli
možganov, slabo nevrološko klinično stanje (glasgowska lestvica za nezavest < 5)
ali znaki odpovedovanja možganskega debla, starost bolnikov > 75 let.
· |uJo kc.cu|cp.t||o |r J.uco pcnonbro bc|o.r|
· |.v.v|tvo v b...|ro c.rc|||o |r t.|.nus (12:
Kirurški dejavniki v prid hitri kirurški odstranitvi hematoma:
· |.v.v|tvo . vo||k|n uŘ|rkcn n.so. . ctok||rc |r p.on|kcn s.oJ|rsk|| nc.c.rsk||
struktur zaradi nevarnosti herniacije.
· |.v.v|tvo. p.| k.to.|| rov.c|csk| |.p.J| r.st.ro|c ....J| pcvoŘ.roc. |rt..k..r|.|roc.
pritiska ali učinka mase hematoma ali otekline v okolici krvavitve. Nevrološki
simptomi in znaki, ki nastanejo neposredno zaradi krvavitve v funkcionalno
pomembne predele možganov, se tudi po kirurški oskrbi ne bodo popravili.
· ||.u.sk| pcsoc| p.| .no.r|| vc|unr|| k.v.v|tvo (10 Jc 30 cn
3
) so primernejši kot pri
manjših (< 10 cm
3
) ali velikih krvavitvah (> 30 cm
3
), za katere je prognoza zelo slaba
(16). Pri masivnih krvavitvah (> 60 cm
3
) z oceno po glasgowski lestvici za nezavest
< 8 je 91 % 30-dnevna smrtnost (16). Pri > 85 cm
3
krvavitvah (premer do 55 mm)
noben bolnik ne preživi ne glede na način zdravljenja.
· |crst.rtrc pcvoŘ.r |rt..k..r|.|r| t|.k. k| r| cJ.|vor r. .J..v||or|o . .J..v|||
Odstranitev hematoma zniža intrakranialni tlak, učinek na rezultat zdravljenja pa je
negotov.
· ||t.c s|.bs.r|o. k| r| cJv|src cJ |ck.c||o spcrt.ro nc.c.rsko k.v.v|tvo
· |ccJro|so |ck.||..c||o |on.tcncv sc p.| |cb..r|| spcrt.r|| nc.c.rsk||
krvavitvah (kar je nasprotno kot pri globokih možganskih jedrih), cerebelarnih,
nedominantnih predelih in v kapsuli eksterni.
· V|.|s| bc|r|k| (< 50 |ot: bc||o p.or.s.|c k|.u.sk| pcsoc |r |n.|c tuJ| n.r| p.cstc..
za nabiranje krvi v notranjosti lobanje.
· ¯ccJr|| k|.u.sk| pcsoc 24 u. pc r.st.rku k.v.v|tvo r|n. uccJr|| uŘ|rkcv (11:
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
200 201
Literatura
1 b.cJo.|ck '|. b.ctt ¯. ¯cns|ck ¯. V|||o. |. |usto. ´ |rt..co.ob..| |onc..|.co nc.o t|.r t.|co
.s ccnncr .s sub...c|rc|J |onc..|.co ' |ou.csu.c. 1993 8 1889
2 ´.oorbo.c VS |.rJbcck c| |ou.csu.co.v 6t| |J|t|cr. ¯||ono. 2006 84968
3 |cppo. /|. |.v|s || |cb.. co.ob..| |onc..|.cos .cuto c||r|c.| svrJ.cnos |r 26 c.sos
Ann Neurol, 1980: 8: 141-7.
4 |c.r|c ´|. |c.rJc.| \. /crc|| /| |onc..|.c|c co.ob..| |r|..ct|cr _ . p.cspoct|vo stuJv
Stroke, 1986; 17: 179-85.
5 \|t||r /´. V.tt.. |. S|b.| bV |cstp..tun st.cko . t.ortvvo.. oxpo.|orco /n ' Obstot
´vrocc|. 2000. 183 838
6 b.ctt ¯. b.cJo.|ck '. |ct|..| |. b..s.r \. ¯cns|ck ¯. S.uo.bock |. Sp||ko. '. |u|Jro. '. ||cu.v '
|..|v |onc..|.co c.c.t| |r p.t|orts .|t| |rt..co.ob..| |onc..|.co St.cko. 199. 28 15
|u||| +. ¯.r.k. |. ¯.kouc|| S. |c|ko ¯. V|r.k... ¯. S.s.k| O |on.tcn. or|..conort |r
spcrt.rocus |rt..co.ob..| |onc..|.co ' |ou.csu.c. 1994. 80 51
8. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need
J|.crcst|c co.ob..| .rc|cc..p|v` / p.cspoct|vo stuJv c| 206 c.sos .rJ .ov|o. c| t|o
literature. Stroke, 1997; 28: 1406-9.
9 |onp|||| '´ 3.J. bcrcv|c| |´. bosno.t|s |. V.r|ov ´¯. 'c|rstcr S´ ¯|o |´| scc.o . s|np|o.
reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2001; 32: 891-7.
10 |.rkov ´'. |cr ´ Su.co.v |c. p.|n..v |rt..co.ob..| |onc..|.co |s |t s.|o .rJ o|oct|vo` /
svston.t|c .ov|o. c| c.so so.|os .rJ ..rJcn|.oJ t.|.|s St.cko. 199. 28 212632
11 'uvo|. S. |o|sk.ror O. |c..ror /. \.|tcror S. |uu.ro ¯. |.sto V. ¯.cupp | ¯|o t.o.tnort
of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and
ccrso.v.t|vo t.o.tnort ' |ou.csu.c. 1989. 0 558
12 b.t|o. ||. |o|sc| 'S. /||or b´. ||.|.|o. |'. Su ´' |.||u.o c| su.co.v tc |np.cvo cutccno |r
|vpo.tors|vo put.n|r.| |onc..|.co / p.cspoct|vo ..rJcn|.oJ t.|.| /.c| |ou.c|. 1990.
47: 1103-6.
13 VorJo|c. /|. ´.ocscr b/. |o.r.rJos |V. Vu...v ´|. ¯o.sJ.|o ´V. |cpo |¯. |..|n| /.
S|.. V|. b..o. ||. S¯|´| |rvost|c.tc.s |..|v su.co.v vo.sus |r|t|.| ccrso.v.t|vo t.o.tnort
in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International
Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005; 365:
387-97.
14 |||.nn.Jv VS. b.sk.v. V|. |o.cs |´ |..|v o|oct|vo su.c|c.| oxp|c..t|cr c| spcrt.rocus
|rt..co.ob..| |on.tcn.s c| urkrc.r c.|c|r ' |ou.csu.c. 2008. 109 100511
15 V|||o. ´V. \osp. |. S.vo. '|. ||J.o|| ´S. ´..n|c|.o| S¯. /|co. '. |...oo '. St..kn.r S.
Liebeskind D, Nenov V, Elashoff R, Martin N. Image-guided endoscopic evacuation of
spontaneous intracerebral hemorrhage. Surg Neurol, 2008; 69: 441-6.
16 b.cJo.|ck '|. b.ctt ¯´. |u|Jro. '|. ¯cns|ck ¯. |usto. ´ \c|uno c| |rt..co.ob..| |onc..|.co
/ pc.o.|u| .rJ o.svtcuso p.oJ|ctc. c| 30J.v nc.t.||tv St.cko. 1993. 24 9893
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
Marko Gričar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne
klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška
7, 1525 Ljubljana
21
Uvod
V
razvitem svetu so srčnožilne bolezni glavni vzrok umrljivosti, na drugem mestu jim
sledijo možganskožilne bolezni, ki pa so med vzroki trajne invalidnosti na prvem
mestu. Obe skupini bolezni navadno združimo v srčnožilne bolezni, ki tako pomenijo
največjo nevarnost za sodobnega človeka, pomemben strokovni in organizacijski izziv
za preventivno in kurativno medicino ter ne nazadnje velikanski strošek za sisteme
zdravstvenega financiranja.
Večina nas osebno pozna ljudi, ki so utrpeli miokardni infarkt ali možgansko kap. To so
konkretne osebe, sorodniki, prijatelji in znanci – gre torej za splošno in jasno izraženo
nevarnost, vendar kljub temu večina ljudi misli in se vede, kot da se to dogaja le drugim
tam nekje daleč. Obe bolezni prizadeneta ženske in moške, mlade in stare, bogate in
revne. Nista nujno povezani z dolgotrajnimi predhodnimi boleznimi, zato nihče ne bi
smel biti brezskrben: zapora v koronarni ali možganski arteriji lahko nastaja že v času,
ko se še ne zavedamo prisotnosti dejavnikov tveganja, kaj šele morebitnih subkliničnih
okvar tarčnih organov.
Več kot polovica bolnikov, ki utrpijo akutni miokardni infarkt, še vedno umre, preden
je deležna medicinske pomoči. Gre za nenadno srčno smrt, ki preseneti tako žrtev kot
svojce. Polovica bolnikov, ki umrejo nenadno, prej ni imela nikakršnih simptomov ali
znakov, ki bi jih lahko prepoznali kot opozorilo ali znak prizadetosti srčnožilnega sistema.
Tem bolnikom skušamo pomagati s primarno preventivo ter z izboljšanjem odzivnosti
in opremljenosti služb nujne pomoči, vendar je morebitni napredek težko izmeriti, saj je
verjetno skromen.
Dodatne težave nastopijo, če bolnik v zgodnjem obdobju po akutnem miokardnem
infarktu ali pozneje doživi še možgansko kap, kar zahteva dodatno previdnost pri uporabi
antiagregacijskega in antiokoagulacijskega zdravljenja oziroma profilakse.
Kaj je akutni miokardni infarkt?
Akutni miokardni infarkt (AMI) je ena od pojavnih oblik akutnega koronarnega sindroma
(AKS), ki pa je le ena od pojavnih oblik ishemične bolezni srca (IBS), kateri neredko
pravimo bolezen s številnimi ‘obrazi’. Ishemična bolezen srca (koronarna bolezen) je
najpogosteje posledica ateroskleroze in je lahko dolgo klinično nema (brez simptomov
in znakov), lahko pa poteka kronično kot stabilna obremenitvena angina pektoris, ki
bolnika bolj ali manj ovira pri vsakodnevnih opravilih in zahteva bolj ali manj intenzivno
zdravljenje z zdravili.
Aterosklerotične lehe s svojo počasno rastjo in posledičnim oženjem arterijskih svetlin
202 203
na določeni stopnji začnejo ovirati pretok krvi skozi koronarne arterije. Tedaj se med
napori začnejo pojavljati prsne bolečine (stenokardije). Bolezen je na tej stopnji lahko
precej stabilna: bolnik lahko težave predvidi in se jim s prilagoditvijo življenjskega sloga
tudi izogne. Če pa v določenem trenutku pride do poškodbe oziroma razpoka površine
lehe, se sprožijo mehanizmi zbiranja in zlepljanja trombocitov ter koagulacije, ki hitro
privedejo do delne ali celo popolne zapore arterije s strdkom, kar močno zmanjša ali
prekine dotok krvi v predel srčne mišice, ki ga anatomsko preskrbuje prizadeta arterije.
Takšna zapora v arteriji povzroči hude poškodbe ali celo odmrtje prizadetih tkiv. Dogodek
imenujemo miokardni infarkt.
Akutni koronarni sindrom (AKS) je bodisi prvi pojav akutne miokardne ishemije bodisi
pojav akutnega poslabšanja (destabilizacije) prej stabilne koronarne bolezni. Vanj
prištevamo akutni miokardni infarkt (AMI), nastabilno angino pektoris (NAP) in nenadno
srčno smrt (NSS).
Obravnava akutnega miokardnega infarkta
Akutni miokardni infarkt je aterotrombotični zaplet v območju aterosklerotične lehe
v koronarni arteriji in je le etapa v poteku koronarne srčne bolezni. Zaradi delne ali
popolne trombotične zapore koronarne arterije lahko pride do nepopravljive okvare
srčne mišice v ishemičnem območju, če koronarne arterije pravočasno ne odpremo.
Zgodnji ukrepi na terenu so namenjeni zavarovanju življenjskih funkcij, uvedbi
najnujnejših zdravil (acetilsalicilne kisline, analgetikov, antiemetikov, kisika; antiaritmike
in vazopresorje damo le po potrebi) in hitri prepoznavi stanj. Nekatera stanja zahtevajo
hiter prevoz v center z možnostjo primarne perkutane koronarne revaskularizacije, ki
lahko v največji mogoči meri zmanjšata časovno zamudo do odprtja koronarne arterije.
Diagnozo akutnega miokardnega infarkta postavimo na osnovi klinične slike, EKG
in biokemičnih kazalcev nekroze srčne mišice. Na začetku obravnave se v analizi EKG
opremo na veznico ST (ocenimo, ali je prisoten njen dvig ali ne), na koncu obravnave
pa v EKG ocenimo, ali so se pojavili zobci Q, ki praviloma razkrivajo brazgotino. V
Sloveniji skušamo vse bolnike z miokardnim infarktom z elevacijo ST spojnice (STEMI)
čim hitreje zdraviti s perkutanimi koronarnimi posegi. Na razpolago imamo navadno
balonsko dilatacijo, aspiracijo strdkov, vstavitev znotrajžilnih opornic (stentov),
rotablacijo, znotrajžilni ultrazvok in druge metode. Intervencijski in lečeči kardiolog se
glede na klinično sliko, poseg, implantirane opornice in pridružene bolezni skladno s
smernicami odločita za vrsto in trajanje antiagregacijske zaščite, ki je lahko enotirna,
dvotirna ali celo tritirna (acetilsalicilna kislina, klopidogrel, zaviralci receptorjev GPIIbIIIa),
včasih pa je kombinirana še z antikoagulacijsko. Izjemoma posežemo po trombolitikih;
metoda je dandanes rezervirana za bolnišnice, ki v sprejemljivem času niso sposobne
zagotoviti prevoza bolnika z miokardnim infarktom v bolnišnico, opremljeno in
usposobljeno za perkutane koronarne revaskularizacijske posege, in za situacije, ko taki
posegi niso mogoči zaradi okvare aparatur. V specifičnih pogojih pa se odločimo tudi
za konservativno (neinvazivno) zdravljenje miokardnega infarkta z zdravili, občasno pa
tudi za urgentno kirurško revaskularizacijo miokarda. Bolnišnična umrljivost bolnikov s
STEMI se je z uvedbo 24-urnega interventnega zdravljenja znižala s 16 % na 6 %, kar
je odličen rezultat. Trenutna visoka raven obravnave bolnikov z miokardnim infarktom
v Sloveniji je rezultat dobrega sodelovanja predbolnišničnih ekip nujne medicinske
pomoči in bolnišničnih ekip različnih specialnosti, dobrega dela zdravstvenih skupin
v osnovnem zdravstvu na področju preventive in poinfarktne obravnave, kakovostne
rehabilitacije, izobraževanja zdravstvenih delavcev in laične populacije, ne nazadnje pa
tudi sodelovanja in skupinskega dela vseh profilov zdravstvenih delavcev.
Zakaj bolnik po miokardnem infarktu doživi
možgansko kap?
Lahko gre za slučajno sosledje dveh srčnožilnih dogodkov, saj ateroskleroza praviloma
prizadene več arterijskih povirij, vendar se s tem ne kaže slepiti in je bolje aktivno iskati
verjetnejše vzročne povezave.
Večji miokardni infarkti, predvsem sprednje stene in apikalnega segmenta levega
prekata, lahko povzročijo nastanek muralnih trombov kmalu po infarktu. Vzroka za
nastanek tromba sta vnetje poškodovane prekatne stene s povečano trombogenostjo
in upočasnjen tok krvi ob delu mišice, katere krčljivost je zaradi infarkta zmanjšana
(hipokinezija), v primeru nastanka poinfarktne anevrizme v dneh in tednih po infarktu pa
je ta nevarnost zaradi akinezije ali celo diskinezije prekatne stene še večja. Muralni trombi
so večinoma ploščati in prilegajo ob steno, zelo redko so pecljati. Sprva so nestabilni,
v dveh tednih pa se organizirajo in čvrsteje zrastejo s podlago. V začetnem obdobju
se lahko delno ali v celoti odtrgajo, kar povzroči trombembolični dogodek v enem od
arterijskih povirij (v primeru vstopa v karotidne ali vertebralne arterije pa ishemično
možgansko kap). Pomembno je, da tromb ob steni levega prekata pravočasno odkrijemo,
zato je potrebno kmalu po infarktu opraviti ultrazvočno preiskavo srca in jo v naslednjih
dneh ponoviti. Pri muralnem trombu se odločimo za antikoagulacijsko zaščito za 3 do 6
mesecev poleg antiagregacijske zaščite.
Verjetno je okoli 20 % ishemičnih možganskih kapi povezanih z atrijsko fibrilacijo (AF)
ali drugimi nadprekatnimi tahiaritmijami (atrijska undulacija, redkeje atrijske tahikardije).
Paroksizmalna atrijska fibrilacija ali undulacija lahko nastane tudi po miokardnem
infarktu, lahko pa gre za enega od občasnih paroksizmov atrijske fibrilacije, kakršne je
imel bolnik morda že pred miokardnim infarktom in se jih je bodisi zavedal ali ne. Poleg
tega lahko tudi bolnik z znano ali neznano perzistentno ali celo permanentno atrijsko
fibrilacijo utrpi miokardni infarkt (ki je ne nazadnje lahko celo emboličen), temu pa sledi
akutna ishemična možganska kap zaradi odtrganja in embolizacije delčka strdka, ki
najpogosteje nastane v avrikuli levega preddvora.
Ishemično možgansko kap lahko doživijo tudi bolniki, ki niso utrpeli miokardnega
infarkta, imajo pa dilatacijsko kardiomiopatijo s pomembno oslabljeno globalno in
segmentno sistolično funkcijo razširjenega in preoblikovanega levega prekata. Vzrok za
nastanek strdka je zastajanje in počasno gibanje krvi v razširjenem levem prekatu, kar
se ehokardiografsko lahko kaže kot spontan kontrast. Taka najdba je tudi indikacija za
uvedbo antikoagulacijske zaščite pred trombemboličnimi dogodki.
Obravnava bolnika, ki je po srčnomišičnem infarktu
utrpel še možgansko kap
Sosledje omenjenih dogodkov za zdravnika ni tako problematično niti z diagnostičnega
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
204 205
niti s terapevtskega stališča, veliko bolj katastrofalno pa je za bolnika. Okoli 60 % bolnikov z
možgansko kapjo bodisi umre ali postanejo invalidi, čemur moramo prišteti še invalidnost
zaradi miokardnega infarkta in posledičnega verjetnega srčnega popuščanja.
Bolnik ob akutnem miokardnem infarktu in perkutanem koronarnem revaskularizacijskem
posegu (PCI) prejme klasični ali nizkomolekulni heparin, acetilsalicilno kislino, klopidogrel,
lahko tudi zaviralce trombocitnih receptorjev GPIIbIIIa. Cilj teh zdravil je razrešitev
zapore koronarne arterije in preprečitev ponovne tromboze v žični žilni opornici ali
drugod, tveganje pa je večja verjetnost krvavitve (lahko tudi intrakranialne, ki je najhujši
potencialen hemoragični zaplet). Če se med uporabo teh zdravil pojavi klinična slika
akutne možganske kapi, je treba s slikovnimi metodami čim prej izključiti morebitno
intrakranialno krvavitev. Zaradi nje je treba včasih prekiniti antikoagulacijsko in
antiagregacijsko zdravljenje oziroma zaradi življenjske ogroženosti celo prokoagulacijske
ukrepe (protamin sulfat, sveža zmrznjena plazma, trombocitna plazma, antifibrinolitiki)
kljub tveganju za ponovno zaporo v koronarni arteriji. Vendar so taki primeri redki,
večinoma gre za ishemične možganske kapi, pri katerih sicer obstaja nevarnost
sekundarne hemoragične transformacije, večinoma pa teh zapletov ni. Bolnik po
miokardnem infarktu praviloma prejme heparin le pred ali med perkutanim koronarnim
revaskulacijskim posegom, pozneje pa jemlje le protitrombocitna zdravila. Izjema so
bolniki: z velikimi strdki v koronarnih arterijah, s protetičnimi srčnimi zaklopkami in z
vstavljeno aortno balonsko črpalko – ki vsi prejemajo heparin v kontinuirani infuziji
ali nizkomolekulni heparin. Taka konstelacija zdravil za bolnika, ki naknadno doživi še
ishemično možgansko kap, je prej prednost kot tveganje.
Pomen previsokega krvnega tlaka
Tako miokardni infarkt kot možganska kap zahtevata natančno uravnavanje krvnega
tlaka. Arterijska hipertenzija je eden glavnih dejavnikov tveganja za srčnožilne bolezni in
najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni. Že raziskava PROGRESS
je potrdila izreden pomen znižanja krvnega tlaka s perindoprilom in indapamidom,
k| .n.r|s. tvoc.r|o .. pcrcvrc nc.c.rskc k.p |..|sk.v. |+\|¯ |o r.tc pck...|..
da je koristno in potrebno zniževati krvni tlak tudi pri starejših, saj so se pomembno
zmanjšaala tveganja za možgansko kap, pomembne srčnožilne dogodke (tudi smrt)
in razvoj srčnega popuščanja. Raziskava EXPRESS je pokazala, da urgentna obravnava
bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali blago možgansko kapjo in ustrezno
znižanje krvnega tlaka do ciljnih vrednosti zmanjšata tveganje za ponovno ishemično
možgansko kap v prvih 90 dneh po dogodku za kar 80 do 90 %. Vsi opisani rezultati so
koristni za možganskožilno in srčnožilno povirje, tako da z agresivnim in učinkovitim
zdravljenjem bolniku koristimo na obeh področjih.
Bolnike po miokardnem infarktu zdravimo tudi z zaviralci angiotenzinske konvertaze
(ali z zaviralci angiotenzinskih receptorjev), z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta,
z drugimi antihipertenzivi, s statini in drugimi hipolipemiki, z antagonisti aldosterona,
po potrebi z antidepresivi in sedativi. Pridružena ishemična možganska kap te strategije
ne spremeni, kvečjemu učvrsti njen pomen. Uporaba kombinacije acetilsalicilne kisline
in dipiridamola za antiagregacijsko zaščito po preboleli možganski kapi lahko za
koronarnega bolnika s simptomatiko angine pektoris pomeni težavo, saj dipiridamol
lahko povzroča sindrom kradeža v koronarnem arterijskem povirju.
Sklep
Dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca in možganskožilne bolezni so praktično
isti, le njihov relativni pomen je nekoliko različen. V obeh primerih je kot osnovna
bolezen v ozadju ateroskleroza. S skrbno primarno in sekundarno preventivo lahko
preprečimo veliko usodnih in neusodnih srčnožilnih dogodkov. Še posebej pomembno
je nadzorovanje krvnega tlaka. Akutni miokardni infarkt lahko v zgodnjem poinfarktnem
obdobju ali pozneje v fazi preoblikovanja in razširitve prekata privede do nastanka
muralnih trombov v srcu, ki lahko s parcialno embolizacijo povzročijo sekundarno
ishemično možgansko kap. Tudi atrijska fibrilacija je pogosto povezana z embolično
možgansko kapjo, nevarna pa je tudi dilatacijska kardiomiopatija s sistolično disfunkcijo
dilatiranega levega prekata. Principi zdravljenja z zdravili so pri obeh vrstah kapi podobni,
posebna pozornost pa je namenjena oceni ravnotežja med tveganjem ponovnega
trombotičnega ali emboličnega dogodka in tveganjem krvavitev. Ishemična možganska
kap, ki sledi miokardnemu infarktu, redko zahteva spremembo zdravljenja, kakršno je
bilo zasnovano po perkutanem revaskularizacijskem koronarnem posegu, drugačno pa
je pri hemoragični možganski kapi.
Literatura
1. Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov. V: Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna
možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119-31.
2 ´o.s| b'. Op|o || \||c| t|o..pv |c. .||c| ccrJ|t|cr` \ Op|o ||. ´o.s| b' (u.: |.ucs |c.
the heart. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 349-412.
3. Hughes RL, Earnest MP. Transient ischemic attack and cerebrovascular accident. V:
V..kcvc||ck \'. |crs |¯ |no.corcv noJ|c|ro soc.ots ||||.Jo|p||. |.r|ov ° bo||us. 2003
103-8.
4 ´..|.n |. /t.. |. bc.c|'c|rsor | |r scJ |u.cpo.r cu|Jo||ros cr c..J|cv.scu|.. J|so.so
p.ovort|cr |r c||r|c.| p..ct|co |u|| toxt |cu.t| 'c|rt ¯.sk |c.co c| t|o |u.cpo.r Scc|otv c|
´..J|c|ccv .rJ ct|o. Scc|ot|os cr ´..J|cv.scu|.. p.ovort|cr |r ´||r|c.| |..ct|co (ccrst|tuoJ
bv .op.osort.t|vos c| r|ro scc|ot|os .rJ bv |rv|toJ oxpo.ts: |u. ' ´..J|cv.sc |.ov |o|.b.
2007; 14 (Supp 2): S1–S113.
5 /vc|J|rc |o..t .tt.cks .rJ st.ckos Jcrt bo . v|ct|n p.ctoct vcu.so|| \c.|J
HeartOrganization,2005. www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/cvd_report.pdf
6. Noč M, Mohor M, Žmavc A, Kranjec I. Akutni koronarni sindrom. Priporočila za obravnavo v
Sloveniji 2008. Ljubljana, 2008.
|.v|s |. Sn|t| || Vvcc..J|.| |r|..ct|cr \ |.v|s | (u.: ´..J|cv.scu|.. ru.s|rc soc.ots St
|cu|s. V|sscu.| ||sov|o. Vcsbv. 2004 99114
8 ¯.u||||c ||. ||rJor|o|J ' Vvcc..J|.| |r|..ct|cr \ /J.|. O\ ´..J|c|ccv soc.ots ||||.Jo|p||.
|.r|ov ° bo||us. 2001 10912
9 |css V/. O|o|| b|. |c||.rJo. '| |r scJ /cuto nvcc..J|.| |r|..ct|cr .rJ .cuto cc.cr..v
svrJ.cnos \ |o.ccck |\ \|. ¯||.rv b|. oJs ´..J|.c ono.corc|os |o. +c.k Vc´... ||||.
2006: 53-217.
10 bo.t..rJ V|. ||rc ||| Sb (u.: /cuto cc.cr..v svrJ.cnos / |.rJbcck |c. c||r|c.| p..ct|co
Blackwel, 2006.
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
207
METABOLNI SINDROM IN
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
Nadežda Šternić, Milija Mijajlović
Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in
kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo,
Klinični center Srbije, Beograd, Srbija
22
Uvod
G
lavni dejavniki tveganja za ishemično bolezen možganov so hipertenzija, kajenje,
diabetes, atrijska fibrilacija in zoženje karotidnih arterij. V zadnjih 30 letih je bil
narejen velik napredek v razvoju učinkovitih strategij zdravljenja, ki spreminjajo vsakega
od naštetih dejavnikov tveganja ter s tem tudi tveganje za možgansko kap. Navkljub
temu napredku je možganska kap še vedno tretji najpogostejši vzrok umrljivosti in
najpogostejši vzrok invalidnosti (1), kar kaže na to, da pri velikem številu bolnikov verjetno
obstajajo neprepoznani in nezdravljeni faktorji tveganja. Eden od njih je inzulinska
rezistenca, ki predstavlja stanje, v katerem normalna količina inzulina izzove zmanjšan
fiziološki odgovor. Inzulinska rezistenca je združena s hipertenzijo, dislipidemijo,
moteno fibrinolizo, hiperglikemijo, hiperinzulinemijo, sistemskim vnetjem, moteno žilno
endotelno funkcijo in aterogenezo nasploh (1).
Inzulinska rezistenca vodi do aterosklerotičnih poškodb krvnih žil v možganih, bodisi
direktno z delovanjem na steno krvne žile bodisi preko združevanja z ostalimi žilnimi
dejavniki tveganja v tako imenovani metabolični sindrom X ter tako predstavlja enega
od najmočnejših žilnih dejavnikov tveganja, zato je v središču znanstvenega zanimanja
v zadnjih letih (1).
V preteklih letih je prišlo do pomembnih odkritij, ki temeljijo na rezultatih epidemioloških
in kliničnih raziskav, kar je pripeljalo do obsežnega raziskovanja vzročne povezanosti
ishemične bolezni možganov in metabolnega sindroma oziroma inzulinske rezistence.
Inzulinska senzitivnost in odražanje na ishemično
bolezen možganov
Z raziskavami povezave med inzulinsko senzitivnostjo in ishemične bolezni možganov,
posebej pri bolnikih z diabetesom tipa 2, je dognano, da je osnova etiopatogenetskega
mehanizma nastanka diabetesa tipa 2 inzulinska rezistenca in posledično kompenzatorna
hiperinzulinemija (2). Po drugi strani je pri nekaterih bolniki z diabetesom tipa 2 (3)
identificirana tudi značilna združitev hiperinzulinemije, inzulinske rezistence, povišane
..vr| t.|c||co.|Jcv |r \||| (vo.v |c. Jors|tv ||pcp.cto|r|:|c|osto.c|.. .r|..ro ..vr| |||
(||c| Jors|tv ||pcp.cto|r|:|c|osto.c|. |r ||po.tor.||o (3: |c|.v vso| to| nctor| p.|
isti osebi je Reaven leta 1988 označil z izrazom »sindrom X« in pokazal, da je osnova
oziroma skupna značilnost vseh teh motenj inzulinska rezistenca s kompenzatorno
hiperinzulinemijo ter da so nastale spremembe posledica te osnovne motnje
senzitivnosti na inzulin (3).
Podatki iz zajetih in prospektivnih raziskav so pokazali, da diabetes predstavlja neodvisen
208 209
dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap (IMK), relativno tveganje pa se giba v
razponu od 1,8 do celo 6 pri diabetikih. V Združenih državah Amerike je zabeleženo, da
je bil IMK v obdobju od 1976 do 1980 pri diabetikih od 2,5- do 4-krat bolj pogosta kot
pri osebah z normalno toleranco na glukozo. Po drugi strani je pri osebah z intoleranco
na glukozo (IGT) tveganje za pojav IMK dvakrat večje kot pri nediabetikih (4), istočasno
pa sta hiperinzulinemija in inzulinska rezistenca dejavnika tveganja pri osebah z
normoglikemijo (5).
Prav tako so rezultati predhodnih raziskav potrdili povezavo med inzulinsko rezistenco
in zgodnjimi karotidnimi ateroskleortičnimi lezijami (6, 7), katerih razvoj predstavlja
znan dejavnik tveganja tako za srčni infarkt kot tudi za IMK (8). Podatki, dobljeni iz velike
presečne populacijske raziskave, ki je bila narejena na Švedskem, so pokazali močno
povezavo tako med inzulinsko rezistenco in aterosklerozo kot tudi med drugimi dobro
znanimi dejavniki tveganja pri nediabetikih (9). Po drugi strani je znano, da so bolniki,
pri katerih je odkrit IGT ali diabetes tipa 2, katerega osnova je inzulinska rezistenca,
izpostavljeni pomembno večjemu tveganju za razvoj dogodkov, katerih osnova je
proces ateroskleroze (9, 10).
Nedavno narejena raziskava je pokazala, da obstaja pri osebah z IGT 3-krat večje tveganje
za pojav zoženja karotidne arterije kot pri z osebah, pri katerih je prisotna normalna
toleranca na glukozo, in to celo po korekciji ostalih so-prispevnih faktorjev tveganja
(11).
Do zdaj je bilo razvitih nekaj precej zapletenih metod merjenja inzulinske rezistence in
vivo (58, 12). Najpomembnejši metodi omogočata dokaj natančno merjenje periferne
porabe glukoze (predvsem v mišičnem tkivu). V kombinaciji z indirektno kalorimetrijo
(13) ali z označeno glukozo (14) pa sta precej dobro razsvetlili mehanizme delovanja
inzulina na ravni perifernih tkiv pa tudi jeter.
Homeostazni model (HOMA-IR), izračunan iz bazalnih vrednosti ravni inzulinemije in
glikemije, v bistvu odraža hepatično inzulinsko rezistenco oziroma je večinoma odvisen
od hepatične produkcije glukoze (15), medtem ko opisana testa bolje odražata periferno
porabo glukoze, ki je odvisna od inzulina (oziroma periferno inzulinsko rezistenco).
Ugotovljeno je, da obstaja izrazita korelacija med HOMA-IR in uporabo ene izmed
metode v oceni inzulinske rezistence pri bolnikih z različno stopnjo tolerance na glukozo
(16).
HOMA-IR kot parameter inzulinske senzitivnosti in raven glikoziliranega hemoglobina
(HbA1C), ne pa tudi glikemija na tešče, sta v pozitivni korelaciji s prisotnostjo karotidne
lehe. Prav tako je bilo predhodno dokazano, da je inzulinska rezistenca v pozitivni
korelaciji s hipertenzijo, z ravnijo skupnega holesterola, trigliceridi in v negativni korelaciji
z HDL-holesterolom, vendar je multivariantna analiza, ki je vključevala tudi vse druge
navedene so-prispevne faktorje tveganja za aterosklerozo, istočasno pokazala, da je
HOMA-IR neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerozo karotidne arterije oziroma, da
je stopnja inzulinske rezistence v pozitivni korelaciji s prisotnostjo lehe na karotidnih
arterijah pri nediabetikih pa tudi pri bolnikih z različno stopnjo glukozne intolerance,
kot tudi z diabetesom tipa 2 (16-18). Istočasno je ugotovljeno, da za vsakih 10 mmHg
zvišanja sistolnega krvnega tlaka pri bolnikih z IGT ali diabetesom tipa 2 lahko povzroči
20-odstotno povečanje debeline karotidne lehe(18).
Z nedavno opravljenimi raziskavami je potrjeno, da glikemija na tešče ne predstavlja
napovedni dejavnik za nastanek karotidne lehe. (19).
Prav tako obstaja močna povezava med inzulinsko rezistenco, izraženo s HOMA-IR, in
prisotnostjo karotidne lehe. Pri zdravih osebah ta povezava glede na debelino intime
|r noJ||o k.vro .||o ro cbst.|. ´|oJo r. .o.u|t.to ...|sk.vo. |.voJoro r. '.pcrskon
(izvedena na bolnikih, starih več kot 90 let), je ugotovljeno, da ne obstaja povezava med
starostjo in debelino intime in medije ali prisotnostjo karotidne lehe, čeprav je znano, da
stopnja inzulinske rezistence s starostjo narašča. Tudi v tej starostni skupini je bil HOMA-
IR povezan samo z obstojem lehe, ne pa tudi z debelino intime in medije (20, 21).
Na osnovi vseh navedenih podatkov lahko rečemo, da HOMA-IR predstavlja koristen
napovedni označevalec za oblikovanje karotidne lehe pri zdravih osebah.
Inzulinska rezistenca je po definiciji stanje celice, tkiva, sistema organov ali telesa, v
katerem je potrebna večja količina inzulina za doseganje kvantitativno normalnega
odgovora, kot je normalno (22). To pomeni, da je za ohranitev evglikemije v stanjih
inzulinske rezistence potrebna znatno večja količina inzulina, s katero se bo kompenzirala
oziroma premagala obstoječa rezistenca. Vendar pa številna dela in raziskave iz preteklih
let kažejo, da dolgotrajno stanje povišane ravni inzulina ni brez posledic ter da ima lahko
pomembno vlogo v razvoju hipertenzije, motenj metabolizma lipoproteinov in razvoju
ateroskleroze pri teh osebah.
Nadaljnje raziskave so pokazale, da sta tudi zmanjšanje fibrinolize in prisotnost
abdominalnega tipa debelosti povezana z motnjami na nivoju senzitivnosti inzulina.
To pomeni, da bi odražanje diabetesa tipa 2, hiperlipoproteinemije ali ateroskleroze
predstavljalo fenotipsko izražanje združenosti gena za inzulinsko rezistenco in enega
od genov za diabetes, gena za hiperlipoproteinemijo ali gena za aterosklerozo (3, 4).
To tudi pojasnjuje Reavenovo odkritje, da ima pri normalnih, zdravih osebah celo 25%
vprašanih pomembno znižano raven inzulinske senzitivnosti, ki je enaka kot pri osebah
z diabetesom tipa 2, nima pa niti ene od navedenih motenj, mogoče tudi zato ne, ker
nima gena za te motnje (slika 1) (3, 4).
V preteklih 20 letih je veliko število populacijskih, epidemioloških in kliničnih raziskav
pokazalo napovedni značaj povišane ravni inzulina kot dejavnika tveganja za razvoj
koronarne bolezni (KB) in IBM, tako pri bolnikih z diabetesom tipa 2 kot tudi pri
nediabetikih (9).
V nedavni intervencijski študiji je bilo ugotovljeno, da uporaba oralnih agensov iz skupine
tiazolidindionov (pioglitazon), ki vplivajo na zmanjšanje inzulinske rezistence, precej
izboljša inzulinsko senzitivnost in privede do opaznega zmanjšanja hiperinzulinemije pri
nediabetikih s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali IMK, pri katerih je ugotovljena
inzulinska rezistenca (23, 24). To je zelo pomembna ugotovitev glede na to, da je v
navedeni študiji inzulinska rezistenca prisotna pri 50% nediabetikov s TIA ali IMK (24).
Prav tako je ugotovljeno, da je za diabetike z ishemično boleznijo možganov značilna
višja stopnja inzulinske rezistence in višja raven inzulina v primerjavi z diabetiki brez te
bolezni (79), vendar pa kljub številnim epidemiološkim, kliničnim in eksperimentalnim
raziskavam, zapleteni in precizni mehanizmi povezave inzulinske rezistence in nastanka
ateromatoznih sprememb možganske pa tudi ekstrakranialne cirkulacije še niso povsem
razjasnjeni - ne pri diabetikih ne pri nediabetikih.
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
210 211
Slika 1. Domnevni mehanizem nastanka metaboličnega sindroma.
Mehanizmi nastanka ateroskleroze cerebralne cirku-
lacije
Razvoj ultrazvočne tehnologije je omogočil neinvazivno oceno ateroskleroze karotidnih
arterij. Za prve zanke procesa ateroskleroze je značilen majhen porast debeline intime
medije, katere napredovanje povzroči nastanek lehe, ki moti normalen lumen krvne
žile. Glede na to, da napredovanje zoženja karotidne arterije pogosto moti normalen
cerebralni pretok in predstavlja možen vir embolusa, se za oceno tveganja za razvoj IMK
najpogosteje uporablja ultrazvočni pregled karotidnih krvnih žil. Študije so pokazale, da
70 % zoženje karotidne arterije pomembno poveča pojavnost nastanka IMK, medtem ko
je pri 60 % zoženju tveganje omejeno (25).
V tem smislu zoženje karotidne arterije, kot posledica razvoja ekstrakranialne
ateroskleroze, predstavlja dobro definiran dejavnik tveganja za razvoj IMK.
Po drugi strani pa je zgodnja karotidna ateroskleroza, brez direktnega negativnega
vpliva na možgane, povezana s povečanim tveganjem za razvoj IMK. Ta povezanost je
pogojena z obstojem korelacije med karotidno in sistemsko aterosklerozo (26).
Povečanje debeline karotidne intime in medije, kot odraza sistemske ateroskleroze, je
povezano s povečanim tveganjem za nastanek IMK (27).
Rotterdamska raziskava je pokazala, da porast debeline intime in medije za 1
standarden odklon poveča pojavnost nastanka IMK za okoli 30%, neodvisno od klasičnih
kardiovaskularnih dejavnikov tveganja. Obstoj leh na stenah karotidnih arterij je
povezan s pojavom TIA in/ali IMK (28, 29). Na osnovi teh rezultatov predstavlja karotidna
ateroskleroza, tudi v odsotnosti razvoja zoženja oziroma pomembnejšega zoženja
lumna, faktor tveganja za pojav IMK.
Posebej je potrebno izpostaviti, da je IMK heterogena bolezen, sestavljena iz nekaj
podtipov, ki imajo v osnovi različne etiologije. Eno od sprejetih klasifikacij podtipov
IMK, tako pri bolnikih z diabetesom tipa 2 kot tudi pri nediabetikih, so raziskovalci , ki
so sodelovali v zelo obsežni študiji zdravljenja akutne IMK (Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment - TOAST) pripravili klasifikacijo akutne IMK, in sicer na: aterotrombotični
infarkt (ATI) z značilnim zoženjem notranje karotidne arterije (≥ 50%), ATI z intrakranialno
zaporo brez ekstrakranialnega zoženja arterije, lakunarni infarkt (LI), ki je ishemični infarkt
premera do 15 mm, katerega osnova je zoženje ali zapora perforantnih vej možganskih
arterij in kardioembolični infarkt. Lakunarni infarkt je lahko rezultat zapore ali nemega
kardiogenega embolusa v predelu ustja perforantne veje ene od velikih možganskih
arterij (30).
Glede na to, da je ateroskleroza karotidne arterije dejavnik tveganja za ATI, le-ta predstavlja
tudi realen dejavnik tveganja za ta podtip IMK. To trditev še podkrepi povezava med
karotidno in možgansko aterosklerozo (31), za razliko od LI, ki je najpogosteje posledica
lipohialinoze, fibrinoidne nekroze ali mikroateroma v znotrajmožganskih malih arterijah,
kar istočasno zmanjšuje pomembnost karotidne ateroskleroze v etiopatogenezi tega
podtipa IMK (32).
Handa in avtorji so izvedli kvantitativno oceno leh (32) s pomočjo ocenjevalnega sistema,
izrazili pa so jo kot oceno lehe. Ocena lehe je definirana kot vsota vseh višin lehe v obeh
ekstrakranialnih karotidnih arterijah in je povezana s klasičnimi kardiovaskularnimi
dejavniki tveganja ter je značilno večja pri bolnikih z IMK kot tudi pri nemih možganskih
infarktih. Prav tako so pokazali tudi na pomen ocene leh za napoved bodočih IMK v
populaciji z visokim kardiovaskularnim tveganjem.
Višja vrednost ocene leh, ocenjevalca zgodnje karotidne ateroskeloze, je bila v primerjavi
z zdravimi osebami, to je tistimi brez IMK, ugotovljena pri ATI in LI. Po korekciji klasičnih
kardiovaskularnih dejavnikov tveganja ni opaziti razlike med bolniki z LI in zdravimi
osebami, ostaja pa razlika med bolniki z ATI in zdravimi osebami.
V primerjavi z zdravimi osebami so bili kardiovaskularni faktorji tveganja bolj specifični
za nastanek ATI, kar podpira tezo, da obstaja povezava med temi dejavniki tveganja
in odražanjem IMK. Ugotovljeno je, da je v primerjavi z LI pomen ocene karotidne
ateroskleroze večji za nastanek ATI.
Mehanizmi aterogenega delovanja inzulinske rezistence v metaboličnem
sindromu
Glede na rezultate velikega števila epidemioloških, kliničnih in eksperimentalnih del
o pomembnosti povezave med inzulinsko rezistenco in aterosklerozo ne preseneča
dejstvo, da obstaja izredno veliko število raziskav, ki poskušajo razjasniti zapletene
mehanizme, s katerimi bi se ta povezava uresničila. V tem smislu je bila nedavno
oblikovana hipoteza, da inzulin v fizioloških pogojih dejansko deluje antiaterogeno,
medtem ko v pogojih inzulinske rezistence ali stanja hiperinzulinemije verjetno pride do
izgube takega delovanja inzulina, kar privede do ateroskleroze (33).
Predhodno je bilo ugotovljeno, da so celice žilne stene sposobne odgovoriti na delovanje
inzulina z zelo širokim spektrom različnih mehanizmov (33). Zgodnejše raziskave so v
glavnem temeljile na opaženih mitogenih vplivih inzulina na stene krvnih žil, predvsem
delovanju inzulina na celice gladkih mišic (GMC) (34).
Ugotovljeno je, da hiperinzulinemija privede do razvoja ateroskleroze prav s proliferacijo
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
212 213
GMC in sintezo proteinov ekstracelularnega matriksa v steni krvne žile (35). Vendar
pa je mitogeno delovanje inzulina na GMC v fizioloških pogojih zelo šibko ali celo
nepomembno (36).
Večina raziskav je pokazala, da inzulin lahko stimulira proliferacijo GMC samo v
koncentracijah > 10 nmol/l. V stanjih inzulinske rezistence in hiperinzulinemije je taka
raven inzulina redko prisotna oz. je redko prisotna v daljšem časovnem obdobju. Zato
se domneva, da inzulin aterogeno vpliva na GMC na indirekten način, tako da povzroči
mitogeno delovanje drugih, bolj potentnih faktorjev rasti, kot so trombocitni faktor rasti
ali inzulinu podobni faktorji rasti (36). Vendar pa tudi predpostavka, da inzulin stimulira
mitogene vplive drugih, bolj potentnih faktorjev rasti, ne razjasnjuje povsem nasprotij:
žilne celice niso rezistentne na inzulin, medtem ko zmanjšano občutljivost na inzulin lahko
redno najdemo v maščobnem in skeletno-mišičnem tkivu, kar lahko vodi k sklepanju, da
obstaja za tkivo specifična občutljivost na inzulin, čeprav obstaja malo dokazov, da je
žilno tkivo na neki način zaščiteno pred inzulinsko rezistenco. Vendar pa so nedavne
raziskave vazodilatatornega delovanja inzulina pokazale, da inzulinska rezistenca lahko
obstaja tudi na arterijskem nivoju. Ugotovljeno je namreč, da inzulin poveča produkcijo
dušikovega oksida (NO) z aktivacijo NO-sintetaze ali poveča njeno izražanje v endotelnih
celicah (37). Vendar pa so v nekaj eksperimentalnih raziskavah opazili, da se tak učinek
inzulina izgubi, če obstaja inzulinska rezistenca. Po drugi strani pa nujnost obstoja stanja
hiperinzulinemije za razvoj ateroskleroze na neki način izniči dejstvo, da pri od inzulina
odvisnem diabetesu prav tako obstaja pospešena ateroskleroza, čeprav je pri teh bolnikih
zelo redko opažena hiperinzulinemija, še bolj redko pa inzulinska rezistenca.
Če upoštevamo vse to, je osnova najnovejših dognanj o aterogenem delovanju inzulina/
inzulinske rezistence predpostavka o večkratnem delovanju inzulina na steno krvne
žile, ki se praktično lahko združijo v dva osnovna načina delovanja: antiaterogeno
(ki se odraža pri fizioloških pogojih) in aterogeno (36). Ugotovljeno je, da žilne celice
vsebujejo pomembno število visokoprivlačnih inzulinskih receptorjev, ki so strukturno
zelo podobni inzulinskim receptorjem v drugih tkivih (36).
Podobno mehanizmom v drugih tkivih se za vezavo inzulina na inzulinski receptor v
žilnih celicah lahko aktivirata dve signalni poti: PI3-kinazna pot in mitogen-aktivirajoča
proteinska (MAP) kinazna kaskadna pot (38).
Za aktivacijo PI3-kinazne poti z inzulinom je nujna fosforilacija inzulin-receptor-substrat
(IRS) proteinov 1 in 2. Nasprotno temu pa za aktivacijo MAP-kinaze IRS proteini kot
mediatorji niso nujno potrebni. Kot je ugotovljeno v drugih, nežilnih celicah, je PI3-
kinazna pot prenašalec metaboličnega delovanja inzulina (kot je prenos glukoze),
medtem ko je MAP-kinazna pot odgovorna za kronične vplive inzulina (kot je rast) (slika
2). (39)
U tem smislu velja pogoj, da je pri inzulinski rezistenci PI3-kinazna pot v žilnih celicah
poškodovana; medtem ko je MAP-kinazna pot ohranjena (prisotnost IRS-proteina za to
pot verjetno ni potrebna). To pomeni, da bi bila aktivacija PI3-kinazne poti kot prenašalca
metaboličnega delovanja inzulina odgovorna za anti-aterogeno delovanje inzulina, kot
je produkcija NO ali gensko izražanje NO-sintetaze, za katere je ugotovljeno, da jih lahko
povzroči inzulin (glede na to, da je prenašalec takega delovanja inzulina prav IRS) (37).
Ko je ta metabolična pot poškodovana (kot v stanju inzulinske rezistence ali pomanjkanja
inzulina), se delovanje inzulina v žilnih celicah odvija po drugi, MAP-kinazni poti, ki je
prenašalec drugega, nemetabolnega, aterogenega delovanja inzulina, predvsem rasti,
oziroma poveča se tveganje za razvoj ateroskleroze. Če je prisotna hiperinzulinemija,
je aterogeno delovanje inzulina še posebej poudarjeno. Ta hipoteza pojasnjuje obstoj
ateroskleroze v stanjih inzulinske rezistence pa tudi v stanjih, ko inzulina primanjkuje
(kot je od inzulina odvisen diabetes). Pred kratkim je bilo ugotovljeno, da so mutacije
gena za IRS-1 (mediator PI3-kinazne, antiaterogene poti delovanja inzulina) povezane s
povečanim tveganjem za razvoj KB, posebno pri debelih pacientih, pa tudi z zmanjšano
inzulinsko občutljivostjo in brez motenj inzulinske sekrecije (36-38), zaradi česar se
predpostavljena hipoteza zdi verjetnejša.
Slika 2. Vpliv inzulina na žilna tkiva.
Inzulinska rezistenca in metabolizem lipoproteinov
Znižana raven HDL-holesterola in povišana raven LDL-holesterola sta dva dobro znana
dejavnika tveganja za nastanek koronarne bolezni (KB), tako pri diabetikih kot pri
nediabetikih, vendar pa ni še povsem razjasnjeno, ali imata tak pomen tudi za IMK (40).
V preteklih letih so pokazali tudi na pomen povišane ravni VLDL kot faktorja tveganja
za nastanek KB, tako pri diabetikih kot pri nediabetikih. Znano je, da se LDL sintetizira iz
VLDL, in to s progresivnim izločanjem lipidov, Apo A1 in A2 ter akumulacijo Apo C in Apo
| (41: \nosr| p.cJukt to s|rto.o |o ||| (|rto.noJ|.to Jors|tv ||pcp.cto|r:. .. k.to.oc.
je prav tako ugotovljeno, da je lahko aterogen (42). To pomeni, da faktorji, ki povečajo
sintezo VLDL, indirektno privedejo tudi do povečanega nastanka IDL in LDL, s tem pa se
poveča tudi nagnjenost k aterosklerozi. Raven VLDL v cirkulaciji je določena s hitrostjo
sinteze VLDL v jetrih in hitrostjo prevzema VLDL iz perifernih tkiv (43). Ugotovljeno je,
da sintezo VLDL v jetrih regulirata obstoječa koncentracija inzulina in razpoložljivost
substrata (43).
Pri debelih osebah, ki nimajo diabetesa, osebah z zmanjšano toleranco za glukozo in
pri bolnikih z od inzulina neodvisnim diabetesom je prisotna inzulinska rezistenca s
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
214 215
kompenzatorno hiperinzulinemijo, kar lahko privede tudi do močnejše sinteze VLDL
(44). In kot je bilo že prej ugotovljeno v populacijskih študijah, res obstaja jasna povezava
med povišano ravnijo inzulina in povišano ravnijo trigliceridov iz VLDL, celo pri nedebelih,
zdravih osebah (45).
Pri bolnikih z diabetesom tipa 2 obstaja tudi motnja v sestavi in kompoziciji LDL.
Ugotovljeno je, da so pri teh osebah pa tudi pri osebah predvsem s KB, ne glede na
to, ali imajo diabetes ali ne, pogosto prisotni zamenjani delci LDL, tako imenovani mali,
gosti LDL, ki imajo izrazito velik aterogeni potencial, rezultati novejših raziskav pa kažejo,
da ta pojav obstaja tudi pri IMK (46).
Stanje inzulinske rezistence in hiperinzulinemije je povezano tudi s pojavom takih malih,
gostih LDL-delcev (47).
Možen mehanizem, s katerim se povezujeta ta dva pojava je, da zmanjšanje aktivnosti
lipoproteinske lipaze v pogojih hiperinzulinizma povzroči zmanjšanje holesterolskih
estrov v LDL, povečanje trigliceridov v LDL in močnejšo lipolizo. S tem pride do
kompozicijskih sprememb samih LDL-delcev in zmanjšanja njihove gostote zaradi
motenj ravnotežja v vsebnosti proteinov in maščob v LDL. Po drugi strani so LDL- delci
pogosto zamenjani pri bolnikih z inzulinsko rezistenco in pri procesih oksidacije (48).
Tako zamenjani LDL je - kot je opisano v poglavju patogeneze ateroskleroze -, pomemben
v procesu aterogeneze, glede na to, da pripelje do aktivacije in dalje do diferenciacije in
proliferacije makrofaga, osnovnega člena v verigi dogodkov, ki vodijo do ateromatozne
lezije stene krvne žile.
Pri obojih, zdravih osebah in pri bolnikih z diabetesom tipa 2, obstaja negativna in
obratna korelacija med ravnijo inzulina ter ravnijo HDL in vsebnostjo Apo A1. Vendar pa
natančni mehanizmi, s pomočjo katerih inzulin povzroča take motenje na nivoju HDL,
niso povsem pojasnjeni, čeprav obstajajo podatki, ki kažejo, da je tudi aktivnost hepatične
lipaze, ki regulira vsebnost HDL, v stanjih hiperinzulinemije pomembno povečana (49).
Tako inzulinska rezistenca kot tudi raven trigliceridov in HDL sta lahko povezana z
velikostjo LDL, možna pojasnitev povezave med vrednostjo HOMA-IR in obstojem
karotidnih leh je preko velikosti LDL-celice.
Inzulinska rezistenca in fibrinoliza
Motnja mehanizma fibrinolize, ki jo najverjetneje povzroča povišana raven plazminogen
aktivatorja inhibitorja 1 (PAI-1), lahko pripelje do zmanjšanja degradacije fibrinskih leh,
na katerih se še naprej deponirajo lipidi in oblikuje ateromatozno leho (50).
V preteklih letih je bilo v nekaterih raziskavah ugotovljeno, da pri debelih osebah (50),
pri bolnikih, ki so preboleli srčni infarkt (137), pri hipertenzivnih osebah (51, 52) pa tudi
pri bolnikih z diabetesom tipa 2 (51, 52) obstaja povišana raven PAI-1, ki je v korelaciji z
ravnijo inzulina, ne pa tudi z glikemijo pri teh osebah.
Mehanizem, s katerim inzulin povzroči močnejšo sintezo in sproščanje PAI-1, je lahko
direkten in indirekten. Glede na to, da inzulin povzroči močnejšo tvorbo VLDL- trigliceridov
v jetrih, je verjetno, da inzulin indirektno vpliva na sintezo PAI-1 prav preko kvantitativnih
in kvalitativnih sprememb lipoproteinov. Ugotovljeno je, da VLDL lahko stimulira sintezo
PAI-1 v endotelnih celicah umbilikalne vene in da je VLDL oseb s hipertrigliceridemijo še
močnejši stimulator take sinteze PAI-1 v in vitro pogojih (51). Prav tako LDL tudi privede
do močnejše sinteze PAI-1 v hepatocitih (52).
Vendar pa vpliv inzulina na raven PAI-1 v in vivo pogojih ni ugotovljen po eksogeno
izzvanem porastu inzulinemije, med 24-urnim natančnim beleženjem inzulinemije ali
po stimulaciji endogenega porasta inzulinemije z obrokom ali med 4-urnim oralnim
glukoznim tolerančnim testom (OGTT) ali pri zdravih osebah (50-52).
Inzulinska rezistenca in debelost
V raziskavah izpred nekaj let so ugotovili, da je debelost pri nediabetikih stanje zmanjšane
inzulinske senzitivnosti, porast telesne teže za 35-40% pa povzroča zmanjšanje inzulinske
senzitivnosti za 30-40% (13).
Inzulinska rezistenca primarno obstaja v mišičnem tkivu, pri motnjah ter pri oksidativni
in neoksidativni porabi glukoze.
Vendar pa je pri debelih osebah - nediabetikih tudi ob resnih motnjah delovanja inzulina,
pogojenih z inzulinsko rezistenco, toleranca za glukozo popolnoma normalna, ker je β
celica pankreasa sposobna odgovoriti na zahteve po povečani sekreciji inzulina (39).
Vendar pa je končni rezultat takega dobro kompenziranega metaboličnega stanja
hiperinzulinemija. Dolgotrajna debelost ali dolgotrajno pridobivanje teže lahko pripelje
do postopnega izčrpavanja β celice in do nesposobnosti ustrezne inzulinske sekrecije.
Takrat tudi minimalno zmanjšanje inzulinske sekrecije zaradi prisotnosti inzulinske
rezistence povzroči pojav hiperglikemije. Vendar pa je celo v takih stanjih raven inzulina
v krvi, merjena bazalno ali po stimulaciji, veliko višja v primerjavi s kontrolno skupino
normalno hranjenih, nediabetičnih oseb (53).
Kvantitativno je stopnja inzulinske rezistence pri bolnikih z diabetesom tipa 2 skoraj enaka
kot pri debelih nediabetikih, ob prisotnosti motenj ter oksidativne in neoksidativne poti
izrabe glukoze v perifernih tkivih (53, 54).
Iz tega sledi, da je, s stališča delovanja inzulina, težko razlikovati med debelimi nediabetiki
in normalno hranjenimi osebami z diabetesom tipa 2.
Iz vsega tega lahko sklepamo, da je inzulinska rezistenca značilnost diabetesa tipa 2 pa tudi
debelosti. Pri debelosti nastane inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo
zaradi napak v prehrani, medtem ko gre pri diabetesu tipa 2 najverjetneje za genetsko
pogojeno inzulinsko rezistenco. Normalna β celica ima sposobnost prepoznavanja
inzulinske rezistence in odgovarja na to stanje z močnejšim izločanjem inzulina. Pri
debelih nediabetikih je kompenzatorni odgovor β celice skoraj popoln in ne prihaja
do motenj tolerance za glukozo. Pri diabetikih pa kompenzatorni odgovor β celice ni
tako popoln (motnja je verjetno genetsko pogojena) in pride do intolerance na glukozo.
Vendar pa je skupna značilnost obeh stanj hiperinzulinemija.
Predhodne študije so ugotovile, da je stopnja inzulinske rezistence bolj izražena pri
osebah, ki imajo tudi motnje razporejenosti maščobnega tkiva in pri katerih prevladuje
abdominalna debelost (53). Vendar pa ni povsem pojasnjeno, na kakšen način je
prisotnost abdominalnega tipa debelosti povezana s povišanjem stopnje inzulinske
rezistence in kompenzatorne hiperinzulinemije.
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
216 217
Možno pojasnitev te povezanosti so dale študije, v katerih so preučevali ta problem in
kjer so ugotovili, da so adipociti abdominalnega maščobnega tkiva bolj občutljivi na
lipolitične dražljaje, kar pripelje do močne lipolize teh adipocitov in povišanja ravni
prostih maščobnih kislin (PMK) (53-55).
Čeprav je inzulin zelo učinkovit inhibitor mobilizacije PMK, so adipociti abdominalnega
maščobnega tkiva manj senzitivni na to zavoro kot adipociti drugih delov telesa (54,
55) in celo več kot 50% ravni PMK v sistemski cirkulaciji je rezultat močnejše lipolize
abdominalnih adipocitov (55). Povišana raven PMK v sistemskem krvnem obtoku
vpliva tudi na zapletene metabolične procese ciklusa glukoza-maščobne kisline v
mišičnem tkivu, kar pripelje do zmanjšanja inzulinske senzitivnosti in kompenzatornega
porasta ravni inzulinemije. Opisane metabolične motnje v adipocitih abdominalnega
maščobnega tkiva vodijo tudi do povišanja ravni PMK v portalnem krvnem obtoku, s
čemer so jetra izpostavljena večjim količinama PMK in s čemer je pomembno povečan
tudi proces glukoneogeneze v jetrih pa tudi rezistenca na inzulin na nivoju jeter (53-
55).
In končno, z eksperimentalnim delom so ugotovili, da v pogojih povišane ravni PMK
prihaja tudi do zmanjšanja vsebnosti portalnega inzulina (52-54), kar glede na predhodno
izpostavljena dejstva na koncu privede do hiperinzulinemije oziroma do inzulinske
rezistence na nivoju mišic in jeter.
Končni rezultat povišane ravni PMK, najden pri abdominalni debelosti, je torej zmanjšana
inzulinska senzitivnost v jetrih, večja hepatična produkcija glukoze in hiperinzulinemija,
ki je delno vzrok zmanjšane hepatične vsebnosti inzulina, večinoma pa inzulinske
rezistence v perifernem mišičnem tkivu.
Glede na to, da je ugotovljeno, da abdominalna debelost predstavlja faktor tveganja za
razvoj ishemične bolezni možganov, to pomeni, da bi ena od determinant te povezanosti
lahko bila tudi inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo.
Zaključek
Metabolni sindrom s svojimi komponentami, v prvi vrsti inzulinsko rezistenco, je eden
od najmočnejših proaterogenih žilnih faktorjev tveganja tako za bolezen velikih kot tudi
malih možganskih krvnih žil. Prav tako je metabolični sindrom jasen faktor tveganja tako
za akutno ishemično možgansko kap kot tudi za kronično ishemično bolezen možganov,
ki se odraža preko pojava kognitivnega upada žilnega tipa. Zaradi teh dejstev mora
natančnejše raziskovanje komponent metaboličnega sindroma, še posebej inzulinske
rezistence, postati del standardnih diagnostičnih protokolov pri obolelih pa tudi pri
osebah, pri katerih obstaja tveganje za nastanek možganskožilne bolezni.
Literatura
1. Cefalu T. Inzulin Resistance: Cellular and Clinical Concepts. EBM, 2001; 226: 13-26.
2 ´..vov \¯. |o.n.vo. || ´||r|c.| |np||c.t|cr c| t|o |r.u||r .os|st.rco svrJ.cno ´||r
Cornerstone, 1998; 1: 13-28.
3. Reaven GM. Banting Lecture. Role of inzulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37:
1595-07.
4 bu.c||o| ´V. ´u.b '|. |cJ.|cuo. b| |r scJ ´|uccso |rtc|o..rco .rJ 22v.o. st.cko
incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke, 1994; 25: 951-7.
5 |crtbcrro /V. |sc|.oco |V |r.u||r .rJ c..J|cv.scu|.. J|so.so |..|s |.cspoct|vo StuJv
Diabetes Care, 1991; 14: 461-9.
6 /co..|| S. |.co.bo.c b. /ttv.|| S. \orJo||.c ||. |.b.r.v|c|us \. \|kst..rJ ' ´..ct|J ..to.v
wall intima-media thickness is associated with inzulin-mediated glucose disposal in men at
||c| .rJ |c. cc.cr..v .|sk St.cko. 1995. 26 95660
O|o..v ||. |c|.k '|. |.crn.| |/. V.rc||c ¯/. bu.ko ´|. \c||scr S| '. ´..ct|J..to.v |rt|n.
.rJ noJ|. t||ckross .s . .|sk |.ctc. |c. nvcc..J|.| |r|..ct|cr .rJ st.cko |r c|Jo. .Ju|ts
´..J|cv.scu|.. |o.|t| StuJv ´c||.bc..t|vo |oso..c| ´.cup | |rc| ' VoJ. 1999. 340 1422
8 |oJb|.J b. |||sscr |. '.r.cr |. bo.c|urJ ´ |o|.t|cr bot.oor |r.u||r .os|st.rco .rJ c..ct|J
intima-media thickness and stenosis in non-diabetic subjects: results from a cross-sectional
stuJv |r V.|nc. S.oJor ||.bot VoJ. 2000. 1 29930
9. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance
is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose: the Funagata
||.botos StuJv ||.botos ´..o. 1999. 22 9204
10 bcrc.. |. ||oc|| S. Obo.|c||or.o. | |r scJ |np.|.oJ c|uccso tc|o..rco. tvpo || J|.botos
no|||tus .rJ c..ct|J .t|o.csc|o.cs|s p.cspoct|vo .osu|ts |.cn t|o b.urock StuJv
Diabetologia, 2000; 43: 156-64.
11. Bonora E. Postprandial peaks as a risk factor for cardiovascular disease: epidemiological
po.spoct|vos |rt ' ´||r |..ct Supp|. 2002. 129 511
12 |o|.cr.c |/. ¯cb|r '|. /rJ.os | ´|uccso c|.np toc|r|ouo . not|cJ |c. ou.|||v|rc |r.u||r
soc.ot|cr .rJ .os|st.rco /n ' ||vs|c|. 199. 23 |214|223
13 bo.cn.r || ||||v |octu.o tc...J p|vs|c|cc|c.| urJo.st.rJ|rc c| c|uccso tc|o..rco
minimal- model approach. Diabetes, 1989, 38: 1512-26.
14 ´c|.v /. |o|.cr.c |/. |o...rr|r| | |r scJ Ox|J.t|vo .rJ rcrcx|J.t|vo c|uccso not.bc||sn
|r rcrcboso tvpo 2 (rcr|r.u||rJoporJort: J|.bot|c p.t|orts ||.botc|cc|.. 1988. 31
585-91.
15 ¯.vok '/. |.t. ' ´|uccso p.cJuct|cr. .ocvc||rc .rJ c|uccroccoros|s |r rc.n.|s .rJ
J|.bot|cs . n.ss |sctcpcno. (|13´: c|uccso stuJv /n ' ||vs|c|. 1996. 20 |09|1
16. Saad MF, Anderson RL, Laws A in sod. A comparison between the minimal model and
t|o c|uccso c|.np |r t|o .ssossnort c| |r.u||r sors|t|v|tv .c.css t|o spoct.un c| c|uccso
tolerance. Diabetes, 1994; 43: 1114-21.
1 bcrc.. |. ¯oss..| |. V|cc|c|c | |r scJ |rt|n.|noJ|.| t||ckross c| t|o c..ct|J ..to.v |r
nondiabetic and NIDDM patients: relationship with inzulin resistance. Diabetes Care, 1997;
20: 627-31.
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
218 219
18 |s||..k. |. |s||..k. +. ¯.k.|.s|| |r scJ /sscc|.t|cr bot.oor |r.u||r .os|st.rco .rJ c..ct|J
arteriosclerosis in subjects with normal glucose tolerance. Arteriosclerosis, Thrombosis, and
\.scu|.. b|c|ccv. 2003. 23295
19 ||.c |. S|c|o. 'b. bcvkc |'. Vc|oo|v V'. |ocrott| ||. |.|r S|. |u||nctc \+ /brc.n.|
c|uccso tc|o..rco .rJ |rc.o.soJ .|sk |c. c..J|cv.scu|.. J|so.so |r '.p.roso/no.|c.rs .|t|
normal fasting glucose. Diabetes Care, 2001; 24: 39-44.
20. Homma S, Hirose N, Ishida H, Ishii T, Araki G. Carotid plaque and intima-media thickness
.ssossoJ bv bncJo u|t..scrcc..p|v |r sub|octs ..rc|rc |.cn vcurc .Ju|ts tc cortor..|.rs
Stroke, 2001; 32: 830-5.
21 |||o. 'S /r Ovo.v|o. c| |r.u||r |os|st.rco \ |r.u||r |os|st.rco. Vc||o. || (u.:. 'c|r \||ov °
Scrs. |o. +c.k. 1993. pp 18
22 |..t|ov ||. \ovo. ´ ¯|o .c|o c| |np.|.oJ o..|v |r.u||r soc.ot|cr |r t|o p.t|ccoros|s c| tvpo
2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2001; 44: 929-45.
23. Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Horwitz RIN. Inzulin resistance
.rJ .|sk |c. st.cko |ou.c|ccv. 2002. 59 80915
24. Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata M, Shulman GIN. Pioglitazone
|np.cvoo |r.u||r sors|t|v|tv .ncrc rcrJ|.bot|c p.t|orts .|t| . .ocort t..rs|ort |sc|on|c
attack or ischemic stroke. Stroke, 2003; 34: 1431-6.
25 |urt '\. Sn|t| ´´¯. \c|| S| /utcx|J.t|vo c|vccsv|.t|cr .rJ pcss|b|o |rvc|vnort c|
po.cx|Jos .rJ |.oo ..J|c.|s |r ||| ncJ||c.t|cr bv c|uccso ||.botos. 1990. 39 142024
26 +curc \. ´c|n.r '\. ¯.rJv |. V.|.nuJ |. \.to.s |S ¯|o ou.rt|t.t|cr c| .t|o.csc|o.cs|s.
||| t|o oxtort c| cc..o|.t|cr c| Joc.oos c| .t|o.csc|o.cs|s .|t||r .rJ bot.oor t|o cc.cr..v
.rJ co.ob..| v.scu|.. boJs /n ' ´..J|c|. 1960. 6 3008
2 \o|rbo.co. '. |.ncs |. /nb.cso '/. |usto. \ Vc.p|c|cc|c .rJ Jvr.n|c c|.rcos c|
.t|o.csc|o.ct|c p|.ouo .t t|o c..ct|J ..to.v b||u.c.t|cr soouort|.| |n.c|rc bv .o.| t|no
bncJo u|t..scrcc..p|v ' /n ´c|| ´..J|c| 1988. 12 151521
28. .Shinozaki K, Naritomi H, Shimizu T in sod. Role of inzulin resistance associated with
ccnpors.tc.v |vpo.|r.u||ron|. |r |sc|on|c st.cko St.cko. 1996. 2 343
29 |u||c||n. ' ´o.ob.cv.scu|.. J|so.sos |r t|o '.poroso ' 'pr Scc |rto.r VoJ. 1996. 85(Supp|:
56-60.
30 b..rott |'V. Vc|. '|. Sto|r bV. +.tsu |V St.cko |.t|cp|vs|c|ccv. ||.crcs|s. .rJ
V.r.conort 3.J |J |o. +c.k. |+ ´|u.c|||| ||v|rcstcro |rc. 1998
31. Ebrahim S, Papacosta O, Whincup P in sod. Carotid plaque, intima media thickness,
cardiovascular risk factors, and prevalent cardiovascular disease in men and women: the
b.|t|s| |oc|cr.| |o..t StuJv St.cko. 1999. 30 84150
32 |.rJ. |. V.tsunctc V. V.oJ. | |r scJ ||t..scr|c ov.|u.t|cr c| o..|v c..ct|J .t|o.csc|o.cs|s
Stroke, 1990; 21: 1567-72.
33 ||rc ´|. \.k.s.k| | ¯|oc.ot|c.| noc|.r|sns bv .||c| |vpo.c|vcon|. .rJ |r.u||r
resistance could cause cardiovascular diseases in diabetes. Diabetes Care, 1999; 22 (Suppl
3): C31-C37.
34. Reaven GM. Non-inzulin dependent diabetes mellitus, abnormal lipoprotein metabolism
and atherosclerosis. Metabolism, 1987; 36(Suppl 1): 1-8.
35 ¯.v..cr| ||. bcrc.. |. |.c||... V |r scJ ||sk |.ctc.s |c. cc.cr..v ..to.v J|so.so |r |o.|t|v
po.scrs .|t| |vpo.|r.u||ron|. .rJ rc.n.| c|uccso tc|o..rco | |rc| ' VoJ. 1989. 320
703-6.
36 O.c|..J ¯'. bocko. |'. b.tos V ||.sn. |r.u||r .rJ ||pcp.cto|r c|c|ots.c| ccrcort..t|crs .r
.t|o.ccor|c .sscc|.t|cr` /n ' |p|Jon|c|. 1983. 118 3263
37. Burke GL, Webber LS, Srinivasan SR. Fasting plasma glucose and inzulin levels and their
relationship to cardiovascular risk factors in children: Bogalusa. Metabolism, 1986; 35:
441-6.
38 ´c|.v /. |o|bo. '|. 'oou|o. |. |o|.cr.c |/. |o...rr|r| | Vot.bc||c b.s|s c| cbos|tv .rJ rcr
inzulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev; 1988; 4: 727-47.
39. Taskinen MR. Lipoprotein lipase in diabetes. Diabetes Metab Rev, 1987; 3: 551-70.
40 ||sorbo.c S ||c| Jors|tv ||pcp.cto|r not.bc||sn ' ||p|J |os. 1984. 25 10158
41 Vc´||| 'b. Sc|ro|Jo. '|. /.|kor ´|. |ucc.o ´|. Scbo| b| |.ctc.s .ospcrs|b|o |c. |np.|.oJ
|b.|rc|vs|s |r cboso sub|octs .rJ ||||V p.t|orts ||.botos. 1994. 43 1049
42 /r|cssc |. /|oss| V´. |.t.cr +. 'u|.r\.cuo || |´|1 |rc.o.sos |/|1 svrtos|s bv |un.r
|op.tcn. co|| ||ro |||´2 ||b.|rc|vs|s. 1990. 4 (Supp| 3: 59
43 /|oss| V´. 'u|.r\.cuo ||. |cc|st.. ¯. |oc|o.ck |'. ´c||or | |r.u||r st|nu|.tos t|o svrt|os|s
c| p|.sn|rccor .ct|v.tc. |r||b|tc. 1 bv t|o |un.r |op.tcco||u|.. co|| ||ro |op´2 ¯|.cn
Haemostas, 1988; 60: 491-4.
44 \||||.ns '|. O|o|skv 'V |o|oct|vo |r.u||r .ocoptc.s |urct|cr |r Jc.r.ocu|.toJ |op´2 co||s
|rJcc.|rc|ccv. 1990. 12 1061
45. Medvescek M, Keber D, Stegnar M, Borovnicar A. Plasminogen activator inhibitor 1 response
tc . c..bc|vJ..to no.| |r cboso sub|octs ||b.|rc|vs|s. 1990. 4 8990
46 S|ns |/|. |.r|c.J |. |c.tcr |S. b..v ´/. ´|orrcr '/. S.|.rs |b |rJcc.|ro .rJ not.bc||c
o|octs c| oxpo.|nort.| cbos|tv |r n.r |ocort |.cc |c.n |os. 1993. 29 4596
4 |c||orbock ´b. ´|or +||. |o.vor ´V / ccnp..|scr c| t|o .o|.t|vo o|octs c| cbos|tv .rJ
non-inzulin-dependent diabetes mellitus on in vivo inzulin-stimulated glucose utilization.
Diabetes, 1984; 33: 622-6.
48. Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in
|rt...bJcn|r.| Jopcts |r sovo.o|v cboso nor .rJ .cnor Vot.bc||sn. 1989. 39 10215
49 ||ssob.| /|. |o|.|s /| b|c|ccv c| .oc|cr.| bcJv |.t J|st.|but|cr .o|.t|crs||p tc ||||V
Diabetes Metab Rev, 1989; 5: 83-109.
50 /rJo.sor |. /.rosor |. ||o.n.rr || |vpo.||pcp.cto|r.on|. .rJ .oJucoJ |b.|r||vt|c
.ct|v|tv |r |o.|t|v cc.cr..v ||c|.|sk nor /ct. VoJ Sc.rJ. 1981. 209 199202
51 Ocstcr |V. /rJ.o. ´V ||b.|rc|vs|s |r cbos|tv |.rcot. 1964. || 1205
52 /|no. |O ||b.|rc|vt|c J|sc.Jo.s |r J|.botos no|||tus ||.b Vot.b. 1988. 14 51922
53 |o.n.r b. So|bv '\. ||rc V´. S|onorJ. ´. |.b|s|t. |. |.|oJn.r ´| ´crcc.J.rco |c. tvpo
2 (non-inzulin-dependent) diabetes mellitus in male twins. Diabetologia, 1987; 30: 763-8.
54. Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in
|rt...bJcn|r.| Jopcts |r sovo.o|v cboso nor .rJ .cnor Vot.bc||sn. 1989. 39 10215
55 SvoJbo.c '. b|c.rtc.p |. |crr.ct| |. Sn|t| | |.ovort|cr c| |r||b|tc.v o|oct c| |.oo |.ttv
.c|Js cr |r.u||r b|rJ|rc .rJ .ct|cr |r |sc|o.toJ ..t |op.tccvtos bv |tcncx|. ||.botos.
1991; 40: 783-6.
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
221
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA
BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
Alenka Sever
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Nevrološka klinika, Služba za
nevrorehabilitacijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
23
Uvod
V
saka bolezen, ki človeka realno ali potencialno življenjsko ogroža, spreminja
njegove kognitivne sposobnosti, komunikacijo s psihosocialnim okoljem, gibalne
sposobnosti, čustvovanje in vedenje, lahko posledično vodi v izgubo samostojnosti
in odločanja o sebi in bistveno vpliva na njegovo kakovost življenja. Bolezen, ki je
povezana z delovanjem možganov, drugače doživljamo, z večjim strahom in skrbjo.
Bolniki se morajo spoprijeti ne le s posledicami možganske bolezni, kot je življenjska
oviranost, ampak se morajo naučiti živeti tudi s tveganjem, da se bolezen lahko ponovi
in napreduje. Pogosto morajo drastično spremeniti življenjske načrte, poklicno kariero in
način življenja; uvajanje in sprejemanje takih sprememb pa je zahtevna in dolgotrajna
naloga, zato pri tem načeloma potrebujejo strokovno pomoč.
Možganska kap je drugi najpogostnejši vzrok smrti med odraslimi ljudmi ter najpogostnejši
vzrok invalidnosti in prizadete kakovosti življenja med odraslimi bolniki. Hkrati je tudi
finančni problem, ki obremenjuje zdravstvene blagajne, povzroča finančne transferje
in obremenjuje skrbnike ali psihološko relevantne osebe. Prav pri slednjih se zaradi
obremenitve s stalno skrbjo in nego bolnika z možgansko kapjo razvijejo psihološke
motnje, ki zahtevajo zdravljenje, povzročajo bolniške odsotnost z dela itd.
Obravnava bolnika po možganski kapi je multi- in transdisciplinarna, praviloma naj
bi nepretrgano potekala od sprejema ob nastanku možganske kapi do ponovne
psihosocialne vključitve v družbeno okolje. Nevropsihološka obravnava je nujna
sestavina rehabilitacije.
Nevropsihološka rehabilitacija je sistematizirana in znanstveno utemeljena obravnava,
ki je namenjena izboljšanju bolnikove kakovosti življenja in njegove funkcionalnosti
po poškodbi možganov. To je terapevtska metoda, ki izboljša in ponovno povrne
pozornost, spomin, razmišljanje, organizacija, problemsko mišljenje in druge višje
kognitivne sposobnosti. Raziskave in klinične izkušnje kažejo, da nevropsihološka
rehabilitacija pomeni optimalno celostno obravnavo, ki enakovredno vključuje tudi
bolnikovo čustveno doživljanje, odzivanje ter prilagajanje na kognitivne omejitve. V njen
sklop spadajo še podporna in kognitivna vedenjska terapija ter okoljske prilagoditve (1,
2).
Znanstvena zasnova nevropsihološke rehabilitacije zajema integracijo nevrobiološkega
proučevanja plastičnosti možganov (3, 4), teoriji učenja in osebnosti, nevropsihologijo
emocij in osebnosti, kognitivno vedenjsko terapijo. Glede na ugotovitve nevrobioloških
raziskav o plastičnosti možganov po poškodbi je rehabilitacija smiselna, če je dovolj
obsežna in vključuje vse potrebne metode okrevanja, v katerem mora sodelovati celotna
strokovna skupina.
222 223
Smernice NIH (National Institut of Health)(2)
· ´|||| kccr|t|vro |r voJor|sko .o|.b|||t.c||o sc v.pcst.v||.r|o |r spcJbu|.r|o bc|r|kcvo
zmogljivosti kognitivnega procesiranja in izboljševanje vseh načinov bolnikovega
funkcioniranja v družini in skupnosti.
· |o|.b|||t.c||sko cb..vr.vo. vk||uŘrc . ..Řur.|r|skc pcJp.t|n| pcstcpk|. |o t.ob. upc..b||.t|
tako, da izboljšajo specifične nevropsihološke procese, predvsem pozornost, spomin in
opravilne sposobnosti.
· |s||cto..p||. |o pcnonbr. .. co|ctor .o|.b|||t.c||sk| pctok. usno.|or. |o r. Jop.os||c
in doživljanje izgube samospoštovanja, izgubo normalnosti v povezavi s kognitivno
disfunkcijo.
Nevropsihološka rehabilitacija je neprekinjen proces, zato so čakalne dobe pri
premeščanju bolnika s klinike v rehabilitacijsko ustanovo moteče. Bolnik namreč po koncu
čakalne dobe nadaljuje z rehabilitacijo z nižje točke od tiste, na kateri je končal okrevanje
na kliniki ali oddelku regionalne bolnišnice. Še slabše je, če bolnik po bolnišničnem
zdravljenju nima možnosti, da bi nadaljeval ustrezno nevrorehabilitacijo, ker je bodisi
premeščen v ustanovo, ki izvaja le posamezne terapije, običajno fizioterapijo in redkeje
delovno terapijo, ne pa tudi nevropsiholoških in logopedskih rehabillitacijskih ukrepov,
bodisi ker je odpuščen v domačo oskrbo, brez možnosti rehabilitacije, ki jo potrebuje.
Posledica je slabo rehabilitirana oseba.
Kognitivne, čustvene in vedenjske spremembe
Kognitivne spremembe, ki jih doživlja bolnik po možganski kapi, so lahko celostne in
odvisne od obsežnosti in lokalizacije okvare, pa tudi od arterije, ki je zaradi kapi prizadeta.
Prisoten je nevropsihološki sindrom možganske kapi v povirju (5):
· sp.oJr|o nc.c.rsko ..to.||o nctc.|Řr. .|..||.. Řustvoro |r voJor|sko sp.ononbo.
povezane s poškodbami orbitalnih in medialnih arealov frontalnega lobusa (ki se npr.
kaže kot pomanjkljivo presojanje, osebnostne spremembe, čustvena labilnost, izguba
iniciativnosti in spontanosti);
· s.oJr|o nc.c.rsko ..to.||o nctr|o v v|.u.|rcsp.c|.|r|| |r kcrst.ukc||sk|| p.ccos|| to.
pozornostnem sistemu (vključno z zanemarjanjem); pri teh bolnikih ugotavljamo tudi
nezavedanje svojih motenj in pomanjkljivosti (anozognozijo in aprozodijo);
· rct..r|o k..ct|Jro ..to.||o rov.cps|s|c|csk| s|rJ.cn |o pcJcbor s|rJ.cnu s.oJr|o
možganske arterije
· pcsto.|c.ro nc.c.rsko ..to.||o Vc.c.rsk. k.p v t.|.n|Řron cbncŘ|u pcv..cŘ.
hude senzorične motnje ne glede na senzorično obliko, modalno nespecifične izpade
kratkoročnega sistema. Prisotna je lahko tudi kortikalna kap v povirju posteriorne
možganske arterije, ki poleg akromatopsije in tunelskega vida povzroča še aleksijo brez
agrafije in mnestične okvare.

Hoffman (6) je v skupini 1000 bolnikov po možganski kapi ugotovil eno ali več kognitivnih
izgub pri 63,5 % bolnikov. Po prisotnosti posameznih motenj so bile najpogostejše afazije
(25,2 %), apraksije (14,5 %), mnestične motnje (11,6 %); izguba izvršilnih sposobnosti pa
je bila prisotna pri 9,2 % bolnikov. Po možganski kapi so se pri 22,5 % bolnikov razvile
nevropsihološke motnje brez nevrološke okvare. Klinična slika prizadetih mentalnih
sistemov je bila odvisna od lokalizacije, obsežnosti možganske kapi, medtem ko pri
nevropsihološki prizadetosti ni bilo razlik glede na bolnikovo starost.
Prizadetost spominskega sistema je delno sekundarna posledica prizadete pozornosti,
upočasnjenosti kognitivnega urejanja podatkov (procesiranja), delno pa se lahko razvije
kot primarna mnestična motnja, zlasti če je nastala zaradi možganske kapi. Namreč
lokalizacija možganske kapi določa obseg in stopnjo mnestične motnje (7).
Kognitivni izpadi kot posledica talamičnih infarktov niso povsem dobro pojasnjeni;
prizadetost spominskih funkcij je podobna tisti, ki se razvije po poškodbah medialnih
temporalnih arealov ali hipokampusa. Po talamičnem infarktu (8, 9,10) so opazovali
prizadetost mentalnih sistemov frontalnega tipa. Tudi Pepin (11) poroča o hkratnem
razvoju mnestičnih motenj in eksekutivne disfunkcije po talamičnem infarktu; disfunkcija
je izrazitejša pri unilateralnem talamičnem infarktu na levi strani ali pri obojestranskih
infarktih. Kognitivno disfunkcijo so našli po lakunarnem infarkta v desnih talamičnih
intralaminarnih jedrih in poročali o prizadeti pozornosti, koncentracije in spominskega
sistema ter o eksekutivnih motnjah bodisi na verbalni ali neverbalni ravni ( 12, 13).
Posteriorne okvare leve možganske poloble spremlja sicer tekoč govor, prizadeto
razumevanje. Infarkt anteriorno v levi možganski polobli pa povzroča oslabljeno
ali izgubljeno zmožnost govora (afazijo), vendar ob sorazmerno bolje ohranjenem
razumevanju govora.
Nekatere motnje ugotavljamo po lokaciji infarkta bodisi v levi ali desni možganski
polobli, po čemer se razlikujejo. Tako npr. konstrukcijsko apraksijo v desni možganski
polobli obravnavamo primarno kot perceptivno izgubo, infarkt v levi možganski polobli
pa predvsem kot diseksekutivno izgubo, kar potrjujejo tudi rezultati nevropsiholoških
raziskav (5).
Kontralateralno zanikanje je bistveno pogostejše pri bolnikih po kapi z kortikalno
prizadetostjo desne možganske poloble (tudi subkortikalno) kot pa pri tistih z
prizadetostjo leve možganske poloble; vendar podrobna analiza, npr. branja od leve
proti desni, razkrije predvsem perceptivne napake. Pri bolnikih s kapjo v levi polobli
ugotavljamo izpuščanje črk in besed na desni strani vidnega polja, pri branju pa se
pokažejo še druge aleksične napake, ki so enake kot v spontanem govoru. Teh pa bolniki
prve skupine nimajo (14).
Selektivna in predvsem distribuirana pozornost (enakovredno usmerjena na dva ali več
vidikov določenega problema ali stanja) sta prizadeti zlasti pri bolnikih z možgansko
kapjo v desni možganskipolobli, kar lahko pomembno ovira njihovo okrevanje in
rehabilitacijo (15, 16). Diskretne motnje pozornosti in sočasno upočasnjeno kognitivno
procesiranje največkrat prezrejo ali pripišejo ‘normalnemu’ stanju med okrevanjem po
možganski kapi (2).
Izvršilne sposobnosti, kot so: uravnava pozornosti, načrtovanje, predvidevanje možnih
posledic svojih dejanj, problemsko mišljenje, planiranje in organizacija dejavnosti, videnje
svojega stanja, zaviranje neprimernih reakcij in dejanj (17), so temelj rehabilitacijskih
obravnav in ukrepov za doseganje bolnikove kakovosti življenja in preživetja (18).
Nezadostne (deficitarne) izvršilne sposobnosti so po možganski kapi pogoste in odvisne
od različnih lokalizacij te bolezni (19, 20, 21, 22, 23). Vendar znake različnih prizadetosti
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
224 225
pogosto prezremo ali jih napačno razlagamo – npr. prizadeto iniciativnost lahko
pripišemo lagodnosti ali nesodelovanju ali celo bolnikovemu značaju (24). Sposobnosti
načrtovanja in organiziranja dejavnosti sta pogostni posledici možganske kapi.
Bolnik po možganski kapi lahko razvije neuvidevnost (anosognozijo), ki je lahko
selektivna (25) glede na različna sočasna stanja, kot so hemiplegija ter senzorične in
kognitivne motnje. Možno je tudi, da se med okrevanjem in sprejemanjem bolezni
soočamo z bolnikovim bodisi verbalnim ali vedenjskim zanikanjem ali z obema, kar
izpričuje njegovo izogibanje, da bi se spoprijel z boleznijo (5). V vsakem primeru pomeni
bolnikovo neuvidevanje pomembno oviro za njegovo rehabilitacijo in psihosocialno
ponovno vključitev.
Depresija po možganski kapi je pereč problem. Depresivnost se lahko razvije: a) kot
posledica strukturnih in funkcionalnih alteracij v možganih zaradi možganske kapi, b)
je lahko bolnikov odgovor na nenadno, ogrožajočo bolezen, ki vodi v invalidnost, ali c)
kombinacija obeh dejavnikov (26). Rezultati raziskav o povezanosti mesta možganske
kapi in depresije po kapi (post stroke depression _ PSD), niso enotni. Robinson in
Sterkstein (27) sta pri 40 % bolnikov ugotovila depresijo v akutni fazi po možganski kapi.
Če se razvije pozneje, npr. med rehabilitacijo, jo lahko pripišemo bolnikovemu odzivu
na naraščajoče videnje posledic bolezni in funkcionalne oviranosti, ki ga psihosocialno
ovirajo (28). Mnenja o povezanosti med kognitivnimi izpadi in depresijo so različna.
Ugotovljena pa je povezava med motnjami izvršilne funkcije in spoprijemanjem s
problemi in depresivnostjo. Za razvoj in vzdrževanje depresije sta pomembni motnji
iniciativnosti in intencionalnosti, ki sta temelj motivacije (29).
Anksioznost je pri teh bolnikih redkejša. Pri 24 % bolnikov v akutni fazi po možganski kapi
so zasledili generalizirano anksioznost in pri njih ugotovili tudi hudo depresijo, vendar
samo še pri 6 % v poznejših fazah okrevanja (30). Burvill s sod. (31) meni, da se depresija
najpogosteje razvije zaradi doživljanja ‘izgube’, medtem ko anksioznost izvira iz ‘grožnje’,
ki jo bolezen pomeni za posameznika.
Prizadetost kognitivnih funkcionalnih procesov, čustvovanja in vedenja se pri bolnikih
izpričuje na mnogo načinov, zato sta nujni natančna nevropsihološka in klinična
psihološka ocena, ki sta osnova za dober rehabilitacijski načrt.
Nevropsihološka ocena rehabilitacije v akutni fazi
Po sprejemu na zdravljenje je potrebna preliminarna ocena kognitivnega stanja in
čustvovanja. Ker akutno fazo možganske kapi spremljajo motena zavest in odzivnost ter
bolnikovo zdravstveno stanje, komunikativna omejenost in nevzdržljivost, mora ocena
temeljiti na večkratnih opazovanjih bolnika, pri čemer so dragocene tudi zapažanja
negovalnega osebja. Oceno osebnosti pa je mogoče vsaj okvirno strukturirati na podlagi
heteroanamnestičnih podatkov, ki jih povedo družinski član (5).
Takoj, ko postane bolnik telesno dovolj stabilen, začnemo izvajati program
nevrosenzorične stimulacije (pri bolnikih z moteno zavestjo). Nevrosenzorična stimulacija
je multidisciplinaren in strukturiran program vsakodnevne senzorične stimulacije,
ki vključuje multimodalno stimulacijo bolnika, s katero želimo izboljšati vzdržljivost,
odzivnost, pozornost in iniacijo ter aktvinosti (32).
Nevrosenzorično spodbujamo vzburjenje, to je generalizirano stanje pripravljenosti
odzivnosti na okoljsko stimulacijo, s čimer je treba doseči raven pozornosti, ki omogoča
zaznavo prihajajočega dražljaja. Z nevrosenzorično stimulacijo preprečujemo okoljsko
pogojeno senzorično deprivacijo, ki upočasnjuje okrevanje in pospešuje oblikovanje
patoloških funkcionalnih vzorcev. Omogoča pogosto preverjanje in spremljanje poteka
okrevanja in lahko izboljša okrevanje v smislu hotene odzivnosti.
V stanju zavestne odzivnosti natančen in obširen nevropsihološki pregled še ni mogoč.
¯.kc sc c|oJo r. sno.r|co /|´|O (/corcv |c. |o.|t| ´..o |oso..c| .rJ Ou.||tv: (33: v
teh primerih relevantni kratkotrajni presejalni diagnostični postopki, kot sta MMSE (The
Mini Mental State Examination) (34) in NCES (The Neurobehavioral Cognitive Status
Examination) (35), ki je bolj znan z imenom Cognistat. Zadnja verzija MMSE je sicer
občutljivejša in ima boljšo napovedno vrednost, je pa zelo verbalno usmerjena in zato za
bolnike z afazijo neprimerna. Slovenija razpolaga le s neustrezno priredbo MMSE, ki nima
ustreznega priročnika, niti normativov, zato za psihologe ni dovoljena, saj predstavlja
strokovni in pravni prekršek, predvsem pa kršitev kodeksa psihološke etike. Čeprav
Cognistat vključuje širši obseg funkcij, ne omogoča diferenciacije bolnikov z možgasnko
kapjo v levi- in desni možganski polobli. Obe metodi se ne glede na demografsko
korigirane norme nagibata k podcenjevanju kognitivnih izpadov pri visoko izobraženih,
premorbidno nadpovprečno inteligentnih osebah in precenjevanju pri manj izobraženih
osebah s premoribidno nižjo intelektualno sposobnostjo.
Naloga nevropsihološke ocene v akutni fazi sta analiza in ocena rehabilitacijskih možnosti
ob upoštevanju lastnosti bolnikove premorbidne osebnosti. Ne glede na to, da je bolnik
še vedno v akutni fazi in daje včasih vtis, da ima procesiranje informacij zelo prizadeto,
mora biti obravnava celovita, usmerjena ne le na kognicijo, ampak tudi na osebnost. Cilj
nevropsihološke rehabilitacije v akutni fazi so predvsem orientacija, pozornost, spomin
in učenje, pa tudi osnovni kontrolni procesi.
Naloge zgodnje nevropsihološke rehabilitacije so razvijanje rehabilitacijskih potencialov,
ki omogočajo optimalno nadaljevanje nevropsihološke obravnave v subakutni in
kronični fazi. Bolniku omogoča prilagojeno odzivanje na okolico na prilagojen način. Že
med zgodnjo nevropsihološko rehabilitacijo smo pozorni na preprečevanje in ugašanje
patoloških vedenjskih (znakov okvar izvršitvene funkcije) in funkcionalnih vzorcev, ki
pozneje lahko bistveno ovirajo okrevanje in ponovno vključevanje v psihosocialno
okolje.
Nevropsihološka diagnostična ocena in rehabilitacija v subaktuni in kronični
fazi okrevanja po možganski kapi
Natančna nevropsihološka analiza in ocena nevropsiholoških funkcij ter bolnikove
osebnosti sta izhodišče za selekcijo bolnikov, da lahko pridejo v poštev za nevropsihološko
rehabilitacijo in oblikovanje individualnega rehabilitacijskega načrta.
Klinični nevropsihološki pregled je natančen in časovno zahteven tako za bolnika
kot za psihologa. Izvedljiv le v zaporednih diagnostičnih seansah. Nevropsihološki
klinični psiholog potrebuje pri postavljanju diagnoze fleksibilno baterijo, ki je posebej
prilagojena za izvajanje nevropsiholoških diagnostičnih postopkov. Omogoča zanesljivo
in veljavno prepoznavo ter analizo kognitivnih prizadetosti in ohranjenih sposobnosti;
prav tako analizo osebnosti ob zadovoljivi uporabnosti rezultatov pregleda (36). Klinični
psihološki diagnostični postopki niso dovolj občutljivi za analizo eksekutivnih izpadov
in ne omogočajo zadovoljive analize kognitivnih funkcij pri osebah po možganski kapi.
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
226 227
Zato uporaba samo teh diagnostičnih metod ni primerna.
Velja poudariti, da je med nevropsihološkim pregledom nujna velika obzirnost, ker ljudje
težave, povezane z delovanjem možganov, doživljajo kot grožnjo za njihov dosedanji
način življenja, saj tovrstne bolezni spreminjajo tudi bolnikovo samopodobo. Za proces
sprejemanja bolezni, ki spremlja okrevanje po možganski kapi, je torej nujna kakovost
opravljanega nevropsihološkega pregleda.
Nevropsihološko rehabilitacijo začenjamo s terapevtskim dogovorom, v katerem
postavimo stvarne cilje, določimo potrebno intenziteto sodelovanja, poudarimo
pomen bolnikove aktivnosti in določimo medsebojne obveznosti. To je začetek
sprejemanja bolezni, zato bolnika spodbujamo, naj govori o svojem doživljanju bolezni
in rehabilitacije, dasiravno to pomeni, da bomo slišali tudi kritiko.
Ciljna področja programov nevropsihološke rehabilitacije so funkcije: pozornost, spomin
in izvršilne sposobnosti, ki v največji meri določajo življenjsko oviranost prizadete osebe.
Rehabilitacija teh funkcij ne poteka po ločenih programskih enotah, saj se sposobnosti
medsebojno celostno prekrivajo.
Pomembno je tudi, da poteka rehabilitacija po različnih senzoričnih in strateških modulih,
saj ne gre za učenje njenih posameznih vaj; v laboratorijskih pogojih pridobljeno znanje
je treba med izvajanjem rehabilitacije umestiti v bolnikove vsakodnevne dejavnosti.
Nevropsihološka rehabilitacija mora potekati eklektično, po programu, ki je bolniku
optimalno prilagojen in nujno podprt z ustrezno znanstvenoteoretično podlago.
Računalniško podprti rehabilitacijski programi omogočajo bolniku, da ves čas spremlja
svoj napredek, saj z njimi vodijo podatkovno bazo za vsakega posebej. Mogoče jih je
optimalno prilagojevati bolniku, ki tako ob vsaki svoji odločitvi lahko analizira svojo
odločitev o ukrepu in posledicah tega.
Sprejemanje bolezni
Kako se bo bolnik odzval na bolezen in kako jo bo lahko sprejel, je odvisno od obsežnosti
možganske okvare in posledično nastale motnje. Spremenijo se lahko bolnikove
kognitivne sposobnosti, vedenje in osebnost; pojavijo se premorbidna stanja. Med
rehabilitacijo sta pomembni uspešnost in obvladovanje: strategij soočanja, razreševanje
kriznih situacij in težav ter podpora psihološko pomembnih oseb. Sprejemanje bolezni
je dolgotrajen proces, ki poteka v fazah (37). Ne obsega zgolj posredovanja informacij
o zdravstvenem stanju niti gre za razumsko dojemanje, ampak je predvsem proces
čustvenega pristajanja na trajne življenjske spremembe (38).
Sklep
Rehabilitacijo je treba začeti takoj po nastanku bolezni. Okrepimo jo, ko napreduje
bolnikovo zavedanje o lastnem zdravstvenem stanju, funkcionalni oviranosti in
spremembah, ki jih bolezen prinaša v njegovo življenje (39).
Literatura
1 ´|co.cro ||. |.||bo.c ´. V.|oc '| |r scJ |v|Jorco b.soJ cccr|t|vo .o|.b|||t.t|cr |pJ.toJ
.ov|o. c| t|o ||to..tu.o |.cn 1998 t|.cuc| 2002 /.c| ||vs VoJ |o|.b||. .vc 2006. \c| 96
1681- 92.
2 Sc||bo.c Vc |V |r V.too. ´/ ´ccr|t|vo |o|.b|||t.t|cr ¯|o ´u|||c.J |.oss. |o. +c.k.
2001.
3 'ork|rs \V. Vo..or|c| VV ´c.t|c.| .op.osort.t|cr.| p|.st|c|tv scno |np||c.t|cr |c. t|o
b.sos c| .occvo.v |.cn b..|r J.n.co (2036: \ |ou.cpsvc|c|cc|c.| .o|.b|||t.t|cr (oJs: |
vcr Sto|buc|o|. | + ´..ncr. | |cppo| Sp.|rco. \o.|.c. |o|Jo|bo.c. 1992
4 |c|b b . ´|bb | |ou.cp|.st|c|tv .rJ .occvo.v c| |urct|cr .|to. b..|r |r|u.v ( 925: \ |¯
Stuss. ´ \|rccu.. || |cbo.tscr (oJs: ´ccr|t|vo rou.c.o|.b|||t.t|cr ´.nb.|Jco |r|vo.s|tv
Press, Cambridge, UK, 1999.
5 ´.p|.r b |r Vco|to. S \ | |..rk ° ¯ ||||ctt (oJs : |.rJbcck c| .o|.b|||t.t|cr psvc|c|ccv
(5106: \.s||rctcr. |´ /no.|c.r |svc|c|cc|c.| /sscc|.t|cr. 2000
6 |c|n.r V ||c|o. cc.t|c.| |urct|cr Jo|c|ts .|to. st.cko /r .r.|vs|s c| 1000 p.t|orts |.cn
. JoJ|c.toJ cccr|t|vo st.cko .oc|st.v |ou.c.o|.b|||t.t|cr .rJ |ou..| |op.|.. 2001. \c| 15. 2
113- 27.
Sc.ck|r. ||. So||tsk|| ´\. |cs|tsvr |S / rou.cpsvc|c|cc|c.| .rJ rou.cp|vs||cc|c.| stuJv
c| nonc.v |np.|.norts |r p.t|orts .|t||o|t|on|sp|o.|c st.cko Ju.|rc .o|.b|||t.t|cr |un
||v|s. 2005. \c| 3 516 20
8 S.rJscr ¯/. |.|ro. ||. ´..v.||c |/ |.crt.| |cbo Jvs|urct|cr |c||c.|rc |r|..ct|cr c| t|o
left-sided medial thalamus. Arch Neurol, 1991; 48: 1300- 3.
9 bcccuss|.vskv '. |oc|| |. |sko / ¯|.|.n|c |r|.cts c||r|c.| svrJ.cnos. ot|c|ccv .rJ p.ccrcs|s
|ou.c|ccv. 1988. 38 83848
10 Sr.p|.r |. Jo |oou. || |cstst.cko Vonc.v |urct|cr |r |crJonortoJ |.t|orts/
Svston.t|c |ov|o. cr |.oouorcv .rJ |ou.c|n.c|rc ´c..o|.tos St.cko. 200. 38 198203
11 |op|r ||. /u..v|op|r | So|oct|vo Jc.sc|.to..| |.crt.| |cbo Jvs|urct|cr .sscc|.toJ .|t|
J|orcop|.||c .nros|. |ou.c|ccv. 1993. 43 3341
12 \.r |o. \o.| +|. \oo.ts '´|. 'c||os '. \|tto. V|. ||rJorbccn '. Sc|o|tors |
|ou.cpsvc|c|cc|c.| cc..o|.tos c| . .|c|t ur||.to..| |.cur.. t|.|.n|c |r|..ct|cr ' |ou.c|
|ou.csu.c |svc||.t.v. 1999. 66 3642
13 V|tc|o|| /S |r |.|.vnp|o/||c.J '´ |.to..| .rJ .rto.|c. t|.|.n|c |os|crs |np.|. |rJoporJort
nonc.v svstons |o..r|rc ° Vonc.v. 2005. 13 38896
14 ´cs|ott |b /cou|.oJ Jvs|ox|. \ ¯| |o|rbo.c ° V' |...| (oJs: bo|.v|c..| rou.c|ccv .rJ
rou.cpsvc|c|ccv |o. +c.k Vc´... ||||. 2000 19208
15 V.r|v ¯. V.tt|rc|ov 'b \|sucsp.t|.| J|sc.Jo.s \ || ´c|Jsto|r. '| Vc|o||| (oJs: ´||r|c.|
|ou.cpsvcc|ccv / p..ct|c.| cu|Jo tc .ssossnort .rJ n.r.conort |c. c||r|c|.rs 'c|r
\|||ov ° Scrs. \ost Sussox. ||. 2004 22941
16 Stop|ors S. |orrv |/. |c..r |. /||.r |. |.|..|. ||. b..Jbu.v V b.||..J ´´ |ou.cpsvc|c|cc|c.|
c|...cto.|st|cs c| n||J v.scu|.. cccr|t|vo |n.p.|.nort .rJ Jonort|. .|to. st.cko |rt ' ´o.
|svc|. 2004. \c| 13 1053
1 |.|c.t.rc ´|. Sc|.c|to. || /...oross c| Jo|c|ts .|to. b..|r |r|u.v Ox|c.J |r|vo.s|tv |.oss.
|o. +c.k. 1991
18 ´.|csbv '. |.vo |. |c..|skv '. |..no. /V /sscc|.t|cr. c| bo|.v|c..| so|||.ocu|.t|cr .|t|
ccrcu..ort |urct|cr.| c.p.c|tv .ncrc st.cko .o|.b|||t.t|cr p.t|orts ' ´||r ´o.cpsvc|c|.
2002; Vol 8, 1: 25-33.
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
228 229
19 |u.|. /| ||c|o. cc.t|c.| |urct|crs |r n.r 2rJ oJr. b.s|c bccks. |o. +c.k.1980
20 Stuss |¯. borscr || ¯|o |.crt.| |cbos |.vor |.oss. |o. +c.k. 1986
21 |usto. 'V ¯|o p.o|.crt.| cc.tox /r.tcnv |s|c|ccv .rJ rou.cpsvc|c|ccv c| t|o |.crt.|
lobe. 3rd edn, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997.
22. Honda T. Rehabilitation of executive function impairment after stroke. Topics in stroke
rehabilitation, 2004; Vol 6, 1: 15-22.
23. Paulus KS, Magnano I., Conti M in sod. Pure post-stroke cerebellar cognitive affective
svrJ.cno . c.so .opc.t |ou.c| Sc|. 2004. 25 2204
24. Zinn S, Boswoth HB, Hoenig HM, Swartzwelder HS. Executive function deficits in acute
st.cko /.c| ||vs VoJ |o|.b||. 200. \c|88. 2 1380
25 bo.t| /. |.J.v.s |. |o||. ´c.to V /rcsccrcs|. |c. |on|p|oc|.. roc|ost Jvs|ox|.. .rJ J...|rc
roc|oct ´||r|c.| |rJ|rcs .rJ t|oc.ot|c.| ccrs|Jo..t|crs ' |rt |ou.cpsvc|c| Scc. 1996. 2
426-40.
26. Toso V, Gandolfo C, Paolucci S, Provincialli L, Torta R, Grassivaro N. Post-stroke depression:
.oso..c| not|c|ccv c| . |..co nu|t|cort.o cbso.v.t|cr.| stuJv (||S¯|O: |ou.c| Sc|. 2004.
25: 138-44.
2 |cb|rscr |´. St..ksto|r S| ´u..ort .oso..c| |r .|oct|vo J|sc.Jo.s |c||c.|rc st.cko '
|ou.cpsvc||.t.v ´||r |ou.csc|. 1990. 2 114
28 |.os|..to. SV. ´c|Jor ´ |o.scr.||tv c|.rcos .sscc|.toJ .|t| |cc.||.oJ b..|r |r|u.v |r
o|Jo.|v pcpu|.t|cr ' ´||r| ´o.cpsvc| '. 2004. \c| 8. 4 251
29 ¯c.t. |. ´|cc||r /. |o||o. | St.cko .rJ Jop.oss|cr c||r|c.| |o.tu.os .rJ t.o.tnort |t.| '
Neurol Sci, 1998; 19: 20-4.
30 ´|ono.|rsk| |. |cb|rscr |´ ¯|o rou.cpsvc||.t.v c| st.cko |svc|cscn.t|c. 2000. 41
5-14.
31 bu.v||| |\. 'c|rscr ´/. '.n.c.|k ||. /rJo.scr ´S. Sto...t\vrro |´. ´|.ko.. ¯V|
/rx|otv J|sc.Jo.s .|to. st.cko |osu|ts |.cn t|.o |o.t| ´cnnur|tv St.cko (StuJv: b. '
|svc||.t.v. 1995. 166 328 32
32 /rso|| b'. |oor.r '|. Jo |. |cc|. O \osto.r rou.csorsc.vst|nu|.t|cr p.c||o \osto.r
Neuro Care Center, Tustin, California,1989.
33. Gresham GE. ChairPost-stroke rehabilitation. Clinical and practice guideline: ACHRQ Pub.
No 16, Rockville, MD U.S.: Department of Health and Human Services. Public Health service,
/corcv |c. |o.|t| ´..o |c||cv .rJ |oso..c|.1995
34. Folstein MF, Folstein SE, Fanjiang G. MMSE _ Mini Mental State Examonation. PAR Inc Boca
Raton, 2000.
35 ||o.r.r |'. Vuo||o. '. |.rcstcr '\. \.r |vko ´ ¯|o rou.cbo|.v|c..| cccr|t|vo st.tus
examination: a brief but quantitative approach to cognitive assessment. Ann Intern Med,
1987; 107(4): 481-5.
36 ||o|.bo. ||. V..ccu||Jos ´/. \||to V|. |...|rctcr || VcJo||rc t|o occ|cc|c.| v.||J|tv c|
rou.ccccr|t|vo .ssossnort |r .Ju|ts .|t| .cou|.oJ b..|r |r|u.v ' ´||r |svc|c| VoJ Sott|rc.
2007; 14: 206-18.
3 S.rtcs ´O. ´.o|.c |. |o..c 'V. /|buouo.ouo |. ||cuo.o|.. V| |or|.| |r t|o |.st J.vs c| .cuto
st.cko ' |ou.c|. 2006. 253 101623
38 '.kcbscr |S. ¯.u.x | ´||r|c.| s|cr||c.rco / st.t|st|c.| .pp.c.c| tc Jo|r|rc no.r|rc|u||
c|.rco |r psvc|ct|o..pv .oso..c| ' ´crsu|t ´||r |svc|c|. 1991. 59 129
39 S.|ncr | |svc|c|ccv c| VoJ|c|ro .rJ Su.co.v 'c|r \||ov ° Scrs. |tJ. |o. +c.k. 2000
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA
Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI
DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
Nena Kopčavar Guček
Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino,
Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana
24
Uvod
M
ožganska kap, na katere nastanek vplivajo številni dejavniki tveganja, lahko
ncŘrc ...r.nu|o .|v||or|o bc|r|k. |r r|occv|| svc|cov 'o vcJ||r| v..ck c|b.|ro
in funkcionalne prizadetosti v ZDA in Evropi.
Možnost vplivanja na dejavnike tveganja zagotavlja tudi manjšo pojavnost možganske
kapi pri tistih, ki so jo že utrpeli.
Na nekatere dejavnike je mogoče vplivati, drugi pa so naravno pogojeni. Spreminjanje
življenjskega sloga dopolnjuje zdravljenje z zdravili.
Žal naše izkušnje kažejo, da so uspehi najmanjši prav pri dejavnikih, kot so kajenje,
čezmerna telesna teža, premajhna telesna dejavnost, na katere sicer lahko vplivamo s
spreminjanjem življenjskih navad.
Preventiva pred možgansko kapjo
Povezava dejavnikov za možgansko kap in celotne srčnožilne
ogroženosti
Glede na breme možganske kapi je preventiva pomembna skrb (oziroma bi morala biti)
javnega zdravja (1). Primarna preventiva je manj učinkovita od sekundarne glede na
kriterij NNT (number needed to treat) za preprečitev ene možganske kapi na leto (1).
Nedavno objavljene smernice - tudi tiste za posamezne dejavnike tveganja v slovenskem
prostoru - priporočajo primarno preventivo možganske kapi (2).
Ker možganska kap lahko kaže na aterosklerozo kot osnovno bolezen, je pomembna
tudi ocena celotne bolnikove srčnožilne ogroženosti.
Dokaz za povezavo med srčnožilno ogroženostjo in možgansko kapjo je jemanje Aspirina
po miokardnem infarktu, ki dokazano zmanjša možnost za (prvo) možgansko kap (3).
Dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati
Starost
Tveganje za možgansko kap se po 55. letu podvoji za vsako desetletje življenja (4). V
obdobju od 15. do 45. leta je zbolevnost po spolu enaka, med mlajšimi od 30 let pa
pogosteje zbolevajo ženske (5). Tveganje za umrljivost po možganski kapi narašča z leti,
čeprav lahko nastopi v vsaki starosti, tudi pri fetusih.
230 231
Spol
Čeprav se možganska kap pojavlja pogosteje pri moških kot pri ženskah, je smrtnost
zaradi nje v nekaterih razvitih deželah večja pri ženskah (4, 6). Po podatkih IVZ za Republiko
Slovenijo v zadnjih letih pri nas vse več žensk zboleva za ishemično možgansko kapjo, pri
moških pa je pogostnejša možganska krvavitev (7).
Genski dejavniki
Anamnestični podatek o preboleli možganski kapi v prvem kolenu (oče, mati, brat ali
sestra) poveča tveganje za možgansko kap (8). Objavljenih je bilo nekaj raziskav v zvezi s
specifičnimi genskimi mutacijami.
Skupina raziskovalcev iz Islandije je poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D
(kromosom 5q12) in 5-lipoksigenaze aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri
ishemični obliki možganske kapi (9).
Povečanje koncentracije homocisteina v krvi povezujejo z eno ali več mutacijami
gena za metilentetrahidrofolat-reduktazo (10). Nekateri raziskovalci so dokazovali tudi
dednost žilnih malformacij, kot je cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s
subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL). Bolezen je prepoznavna po
subkortikalnih infarktih, demenci in migreni in bi lahko nastala zaradi ene od serij mutacij
gena Notch 3 (11).
Rasa
Nekatere raziskave so dokazale večjo pogostnost možganske kapi pri nekaterih rasah in
etničnih skupinah. Tako raziskava ARIC (Atherosclerosis risk in communities) ugotavlja
za 38 % večjo pojavnost možganske kapi pri Afroameričanih kot pri belcih (12). Nemara
pravšnjo razlago teh rezultatov razkriva podatek, da je pogostnost hipertenzije, debelosti
in sladkorne bolezni večja med Afroameričani v primerjavi z belci (13).
Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati
Najpomembnejša dejavnika tveganja, na katera je mogoče vplivati, sta zvišan krvni tlak
in atrijska fibrilacija. Drugi, prav tako pomembni dejavniki, pa so visoka raven holestrola
v krvi, sladkorna bolezen, aktivno in pasivno kajenje cigaret, škodljivo pitje alkoholnih
pijač, zloraba drog, pomanjkanje telesne vadbe, debelost in nezdrava prehrana (14, 15,
16, 17, 18).
Hipertenzija
Hipertenzija naj bi povzročila 35- do 50-% tveganje za možgansko kap (19). Epidemiološki
podatki dokazujejo, da celo majhno zmanjšanje krvnega tlaka (5 do 6 mm sistolnega,
2 do 3 mm diastolnega) prepreči 40 % možganskih kapi (20). Zniževanje krvnega tlaka
lahko dokazano prepreči hemoragične in ishemične možganske kapi (21, 22).
Zniževanje tlaka je enako pomemben ukrep tako v primarni kot sekundarni preventivi
(23). Celo bolnikom, starejšim od 80 let z izolirano sistolno hipertenzijo, lahko koristi
antihipertenzivno zdravljenje (24, 25, 26).
Raziskave kažejo, da intenzivno antihipertenzivno zdravljenje statistično značilno
zmanjša tveganje za možgansko kap, o čemer pa ni znanstveno dokazanih velikih razlik
med posameznimi tovrstnimi zdravili (27).
Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije priporočajo ciljni krvni tlak pri
možganskožilnih boleznih 130/80 mm Hg (28).
Atrijska fbrilacija
Bolnike z atrijsko fibrilacijo spremlja vsako leto 5-% tveganje za nastanek možganske
kapi; posebej veliko je odkrijemo pri tistih s hkratno okvaro zaklopk (29). Skladno s
tveganjem za možgansko kap je za antikoagulantno zdravljenje priporočljiv Aspirin ali
kateri od kumarinov (30).
Antikoagulantno zdravljenje lahko prepreči ponavljajoče se možganske kapi; pri bolnikih
z atrijsko fibrilacijo brez okvare zaklopk preprečijo kumarini v 60 %, antiagregacijsko
zdravljenje pa 20 % novih kapi (31).
Nedavna metaanaliza je pokazala, da zgodnje antikoagulantno zdravljenje kmalu po
embolični kapi lahko škoduje (32). Preventivo kapi pri atrijski fibrilaciji določa protokol
´|/|S/´|/|S2 svston
Kadar preiskave kažejo na zožitev karotid in ima bolnik na prizadeti strani še ohranjen
rezidualni pretok, lahko karotidna endarteriektomija zmanjša tveganje za ponovitev
možganske kapi, če je izvedena kmalu po prvi.
Hiperlipidemija
Zvišana raven holesterola v krvi je povezana z (ishemično) možgansko kapjo (22, 33).
Statini naj bi zmanjšali tveganje za možgansko kap za približno 15 % (34).
Ker predhodne raziskave z zdravili za zniževanje ravni lipidov v krvi niso pokazale
zmanjšanja tveganja za možgansko kap, lahko statini delujejo preventivno tudi z drugimi
mehanizmi, ne le da znižujejo raven lipidov v krvi (34, 35).
Še neobjavljene slovenske smernice priporočajo naslednje ciljne ravni za maščobe v krvi
pri sekundarni preventivi: skupni holesterol < 4,0 mmol/l, HDL nad 1,0 za moške in nad
1,2 mmol/l za ženske in LDL < 2,0 mmol/l) (36).
Sladkorna bolezen
Bolniki s sladkorno boleznijo so 2- do 3-krat bolj izpostavljeni možganski kapi in imajo
običajno hkrati še hipertenzijo in hiperlipidemijo; relativno tveganje pa je večje za 3,4-
krat pri moških in 4,9-krat pri ženskah (37).
Skrbno in dosledno vodenje sladkorne bolezni je pokazalo zmanjšanje mikrovaskularnih
zapletov, kot sta nefropatija in retinopatija. Toda pri makrovaskularnih zapletih, kot je
možganska kap, niso dokazali manjše pojavnosti kljub dobrim parametrom vodenja
sladkorne bolezni (38, 39).
Prospektivne epidemiološke raziskave so pokazale povečano tveganje za razvoj
možganske kapi pri sladkornih bolnikih s sočasno hipertenzijo. Framinghamska
...|sk.v. (|..n|rc|.n |o..t StuJv: |o pck...|.. J. |o tc tvoc.r|o r.||....|to|so p.|
starejših ženskah (40). V raziskavi HOPE (Heart Outome Prevention Evaluation) so pri
3577 bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, ugotovili za 25 % zmanjšano pogostnost
miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne umrljivosti (41).
Preventiva možganskožilnega ishemičnega dogodka aterotrombotičnega porekla
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
232 233
Za sekundarno preventivo so priporočena protiagregacijska zdravila. Tveganje za
ponovitev je največje v prvem tednu po preboleli ishemični možganski kapi (IMK) ali
prehodnem ishemičnem napadu (TIA). Tiklopidin se je izkazal kot statistično pomembno
učinkovitejši v primerjavi z Aspirinom, medtem ko klopidogrel takega učinka ni pokazal
(37).
Med statini se je v preprečevanju ponovnih kapi uspešno izkazal atorvastatin v odmerku
80 mg (37).
Preventiva možganskožilnega ishemičnega dogodka zaradi embolije srčnega porekla
Antikoagulacijsko zdravljenje je preventivno učinkovito po prebolelem možganskožilnem
ishemičnem dogodku pri bolnikih s kronično atrijsko fibrilacijo ali drugimi srčnimi
boleznimi.
Nekateri ukrepi v sekundarni preventivi možganske
kapi
Antikoagulantno in antiagregacijsko zdravljenje
Peroralna antikoagulantna zdravila, kot je varfarin, so bila zadnjih 50 let zlati preventivni
standard pred možgansko kapjo.
Številne raziskave pa so dokazale, da so Aspirin in druga antiagregacijska zdravila zelo
učinkovita za sekundarno preventivo po možganski kapi ali prehodnem ishemičnem
napadu. Majhni odmerki Aspirina (npr. 75 do 150 mg) so pokazali enako učinkovitost kot
veliki odmerki, a so povzročali manj stranskih učinkov. Najmanjši, še učinkoviti odmerek
Aspirina še ni definiran (42).
Thienopiridini (klopidogrel, tiklopidin) so nekoliko učinkovitejši od Aspirina, saj jih
spremlja nekoliko manjše tveganje za krvavitev v prebavilih, a so nekoliko dražji (43).
Njihovo natančno vlogo bodo raziskovale prihodnje raziskave. Tiklopidin povzroča več
kožnih reakcij, drisk, nevtropenijo in trombotično trombocitopenično purpuro (43).
Dipiridamol je lahko koristen dodatek k preventivi z Aspirinom, vendar ga pogosteje
spremlja glavobol kot stranski učinek (44). Majhne odmerke Aspirina priporočajo tudi
kot preventivo pred možgansko kapjo po miokardnem infarktu (3).
Peroralni antikoagulansi niso priporočljivi za zaščito pred možgansko kapjo, ker možnost
krvavitve pogosto prekaša pričakovano korist (45).
Kirurški žilni posegi
Kirurške obravnave, kot sta karotidna endarterektomija in karotidna angioplastija, lahko
odpravijo zožitev in tako izboljšajo preskrbo možganov s krvjo.
Endarterektomija pri pomembni zožitvi se je v sekundarni preventivi po predhodni
simptomatični kapi izkazala za koristno, medtem ko žilne opornice niso dosegle enakega
učinka (46, 47, 48). Kirurško zdravljenje je najučinkovitejše, čim hitrejše je: tveganje za
ponovitev možganske kapi pri bolniku, ki ima 50-odstotno ali večjo zožitev, zmanjša do
20 % v 5 letih, endarterektomija pa le za 5 %. Kriterij NNT pravi za endarterektomijo, da
zadošča 5 posegov za ozdravitev 1 bolnika, če je poseg izveden v prvih dveh tednih po
prvi možganski kapi, oziroma da jih je potrebnih 125, če je bil poseg odložen za več kot
12 tednov (47, 48).
Prehrambeni ukrepi in spreminjanje življenjskega sloga
Za spreminjanje življenjskega sloga je potrebna dobra motivacija. Osebni izbrani
zdravnik ima idealno možnost za kratke motivacijske spodbude, ki so po Prochaski in
DiClemeneju ključne (50).
Literatura navaja podatke za nekatere možne dejavnike tveganja na tem področju:
a) Prehrana bi morala v preventivi igrati pomembno vlogo. Npr. mediteranska dieta lahko
razpolovi tveganje za možgansko kap (51).
b) Raziskave so izpričale, da je zmanjševanje homocisteina v prehrani kontroverzno; nekateri
menijo, da je koristno, drugi dokazujejo, da ni učinkovito.
c) Škodljivo pitje alkohola, jemanje nekaterih drog (npr. kokaina), zdravil brez recepta (npr.
simpatikomimetikov), kajenje, čezmerna telesna teža in debelost, oralni kontraceptivi in
stres so dejavniki, za katere še ni znanstveno utemeljenih dokazov za vzročno povezavo s
ponovitvijo možganske kapi. Vlogo navedenih škodljivih dejavnikov še raziskujejo.
Sklep
Sekundarna preventiva za bolnika z možgansko kapjo terja oceno celotne srčnožilne
ogroženosti in vse ukrepe, povezane z njo.
Strokovne smernice narekujejo predvsem aktivno iskanje, prepoznavanje in dosledno
obravnavo najpomebnejših dejavnikov tveganja za srčnožilne kronične bolezni, kot so:
hipertenzija, atrijska fibrilacija, hiperlipidemija in sladkorna bolezen.
Za dejavnike tveganja, ki so povezani z življenjskim slogom, je ključna motivacija za
spreminjanje življenjskih navad.
Literatura
1. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA (2002). New evidence for stroke prevention: scientific
.ov|o. '/V/. 2002. 288 (11: 138895
2 ´c|Jsto|r |b. /J.ns |. /|bo.ts V' |r scJ |.|n..v p.ovort|cr c| |sc|on|c st.cko .
guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
´curc|| ccspcrsc.oJ bv t|o /t|o.csc|o.ct|c |o.|p|o..| \.scu|.. ||so.so |rto.J|sc|p||r..v
\c.k|rc ´.cup. ´..J|cv.scu|.. |u.s|rc ´curc||. ´||r|c.| ´..J|c|ccv ´curc||. |ut.|t|cr.
||vs|c.| /ct|v|tv. .rJ Vot.bc||sn ´curc||. .rJ t|o Ou.||tv c| ´..o .rJ Outccnos |oso..c|
|rto.J|sc|p||r..v \c.k|rc ´.cup t|o /no.|c.r /c.Jonv c| |ou.c|ccv .|.ns t|o v.|uo c|
this guideline. Stroke, 2006; 37(6):1583-633.
3 ´c||.bc..t|vo not..r.|vs|s c| ..rJcn|soJ t.|.|s c| .rt|p|.to|ot t|o..pv |c. p.ovort|cr c|
Jo.t|. nvcc..J|.| |r|..ct|cr. .rJ st.cko |r ||c| .|sk p.t|orts bV'. 2002.324 (329:186
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
234 235
4 b.c.r ||. \||sr.rt '¯. S|cks '|. O|.||cr\V. \|obo. |O St.cko |rc|Jorco. p.ov.|orco .rJ
survival.: secular trends in Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996;27:373-80.
5. Menih M. Možganska kap pri mladih. V: Šviglej V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap II.
Ljubljana: Boehringer Ingelheim, 2007: 35-42.
6. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics-2004 update. Dallas, Tex:
American Heart Association; 2003.
¯ot|Řkcv|Ř |. V.cJ|Ř '|o|.vr|k| tvoc.r|. .. nc.c.rskc.||ro bc|o.r|\ ¯v.r b. bcbr..
Najžer E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in
ožilja Slovenije, 2006:44-51.
8 ||o|v ||. \c|| |/. ´upp|os |/. bo|so. /S. Vvo.s || |.n|||.| .cc.oc.t|cr c| st.cko
|..n|rc|.n stuJvSt.cko.1993. 24 3661
9. Helgadottir A, Manolescu A, Tholreiffson G, Sveinbjornidottir S, Valdimarsson EM, Mathiasson
S|. 'c|.rsscr |. ´uJncrJsJctt|. O |r scJ ¯|o coro orccJ|rJ 5||pcxvcor.so .ct|v.t|rc
protein confers risk of cardiovascular infarction and stroke. Nat Genet, 2004;36: 233-9.
10 O.to| ¯| ´orot|cs c| cc.cu|.t|cr J|sc.Jo.s \ /|bo.ts V'. oJ ´orot|cs c| co.ob.cv.scu|..
J|so.so /.ncrk. |+ |utu.. |ub||s||rc. 1999 2956
11 ¯cu.r|o.|.sso.vo |. 'cuto| /. ´|.b.|.t | ´||r|c.| p|orctvpos .rJ corot|c J.t. |r 15
ur.o|.toJ |.n|||os |ou.c|ccv. 1995. 45(supp| 4: /23
12 \||sr.rt '| VcJo||rc c| .|sk |.ctc.s |c. |s|on|c st.cko ¯|o \|||s |octu.o St.cko. 199. 28
1840-4.
13 ´|||ur || ||sk |.ctc.s |c. st.cko |rb|.ck|s . c.|t|c.| .ov|o. /n ' |p|Jon|c|. 1999. 150 1266
74.
14 |.rkov ´' Snck|rc .rJ .|sk c| st.cko ' ´..J|cv.sc ||sk.1999. 6 (4: 2011
15. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M.Smoking cessation and the risk of
st.cko |r n|JJ|o.coJ nor '/V/. 1995. 24 (2: 15560
16 |ovrc|Js |. |o.|s b. |c|or '| |r scJ /|cc|c| ccrsunpt|cr .rJ .|sk c| st.cko . not.
.r.|vs|s '/V/. 2003. 289 (5: 5988
1 S|c.r V/. ||ttro. S'. ||c.ncrt| |. |.|co ¯| Occu..orco c| st.cko .sscc|.toJ .|t| uso/.buso
c| J.ucs |ou.c|ccv. 1991. 41 (9: 135864
18. American Heart Association. (2007). Stroke Risk Factors. www.Americanheart.org. Retrieved
cr '.ru..v 22. 200
19 \||sr.rt '| ||oct|voross vo.sus o|c.cv c| t.o.tnort c| |vpo.tors|cr |c. st.cko p.ovort|cr
|ou.c|ccv. 1996. 46 (2: 301
20 ´c|||rs |. |otc |. V.cV.|cr S |r scJ b|ccJ p.ossu.o. st.cko. .rJ cc.cr..v |o..t J|so.so
Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their
epidemiological context. Lancet, 1990; 335 (8693): 827-38.
21 |s.tv bV. |un|ov ¯. |u.bo.c ´| |r scJ |o.|t| cutccnos .sscc|.toJ .|t| v..|cus
.rt||vpo.tors|vo t|o..p|os usoJ .s |.st||ro .corts . rot.c.k not..r.|vs|s '/V/. 2003.
289(19): 2534-44.
22. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 450.000 people in 45
prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet, 1995; 346 (8991-8992):
1647-53.
23 ´uov|o. |. bc|sso| '|. bcut|t|o | |r scJ ||oct c| .rt||vpo.tors|vo t.o.tnort |r p.t|orts
|.v|rc .|.o.Jv su|o.oJ |.cn st.cko ´.t|o.|rc t|o ov|Jorco ¯|o |||/|/ (||J|v|Ju.| |.t.
/|.|vs|s c| /rt||vpo.tors|vo |rto.vort|cr t.|.|s: |.c|oct ´c||.bc..tc.s St.cko.199. 28 (12:
2557-62.
24 ´uov|o. |. bu|p|tt ´. bc|sso| '| |r scJ /rt||vpo.tors|vo J.ucs |r vo.v c|J pocp|o .
subc.cup not..r.|vs|s c| ..rJcn|soJ ccrt.c||oJ t.|.|s |||/|/ ´.cup |.rcot. 1999. 353
(9155): 93-6.
25 St.ossor '/. ´.sc.sk| '. \.rc '´ |r scJ ||sks c| urt.o.toJ .rJ t.o.toJ |sc|.toJ svstc||c
|vpo.tors|cr |r t|o o|Jo.|v not..r.|vs|s c| cutccno t.|.|s |.rcot. 2000. 355(920:865
72.
26 bockott |S. |oto.s |. ||otc|o. /| |r scJ ¯.o.tnort c| |vpo.tors|cr |r |.t|orts 80 +o..s c|
/co c. O|Jo. | |rc| ' VoJ. 2008. 358188
27. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other
b|ccJp.ossu.o|c.o.|rc J.ucs .osu|ts c| p.cspoct|vo|v Jos|croJ cvo.v|o.s c| ..rJcn|soJ
trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration. Lancet, 2000; 356 (9246):
1955-64.
28. Slovenske smernica za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Ljubljana: Lek 2008.
29 \c|| |/. /bbctt ||. |.rro| \b /t.|.| |b.|||.t|cr . n.|c. ccrt.|butc. tc st.cko |r t|o o|Jo.|v
¯|o |..n|rc|.n StuJv /.c| |rto.r VoJ. 198. 14 (9: 15614
30 |usto. \. |vJor ||. ´.rrcn |S |r scJ /´´//|//|S´ 2006 ´u|Jo||ros |c. t|o V.r.conort
c| |.t|orts .|t| /t.|.| ||b.|||.t|cr . .opc.t c| t|o /no.|c.r ´c||oco c| ´..J|c|ccv//no.|c.r
|o..t /sscc|.t|cr ¯.sk |c.co cr |..ct|co ´u|Jo||ros .rJ t|o |u.cpo.r Scc|otv c| ´..J|c|ccv
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the
|u.cpo.r |o..t ||vt|n /sscc|.t|cr .rJ t|o |o..t ||vt|n Scc|otv ´|.cu|.t|cr. 2006. 114
(7): e257-354.
31 |..t |´. |o..co |/. /cu||.. V| Vot..r.|vs|s .rt|t|.cnbct|c t|o..pv tc p.ovort st.cko |r
patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med, 2007; 146 (12): 857-67.
32 |.c|..cr| V. /cro||| ´. V|c|o|| S. ´.sc \ ||c.cv .rJ s.|otv c| .rt|cc.cu|.rt t.o.tnort |r
.cuto c..J|conbc||c st.cko . not..r.|vs|s c| ..rJcn|.oJ ccrt.c||oJ t.|.|s St.cko. 200.
38 (2): 423-30.
33 |sc |. '.ccbs ||. \ort.c.t| |. |o.tcr '|. ´c|or '| So.un c|c|osto.c| |ovo|s .rJ s|xvo..
nc.t.||tv |.cn st.cko |r 3509 nor sc.ooroJ |c. t|o nu|t|p|o .|sk |.ctc. |rto.vort|cr t.|.|
| |rc| ' VoJ. 1989. 320 (14: 90410
34 O|oc.r ´. \u |. /.c.. |. |o..| |. V|||s |' St.t|r t|o..pv |r st.cko p.ovort|cr . not..r.|vs|s
|rvc|v|rc 121000 p.t|orts /n ' VoJ. 2008. 121 (1: 2433
35 |obo.t ||. ´..|.rc 'V. |orrokors ´|: /r cvo.v|o. c| t.|.|s c| c|c|osto.c| |c.o.|rc .rJ
risk of stroke. Arch Intern Med, 1995; 155 (1): 50-5.
36. Fras Z. Slovenske smernice za preprečevanje bolezni srca in ožilja. V: Slovenski forum za
preventivo bolezni srca in ožilja. Združenje kardiologov Slovenije, Ljubljana, 2008: 27-40.
37. Žvan B. Možganskožilna ishemična bolezen. V: Slovenske smernice za zdravstveno oskrbo
bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Združenje diabetologov Slovenije. Ljubljana, 2007:
66-9.
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
236 237
38 |c.n.rJv '/. ´|..bcrro| b. |ck|.rJ |' |r scJ SoccrJ..v p.ovort|cr c| n.c.cv.scu|..
ovorts |r p.t|orts .|t| tvpo 2 J|.botos |r t|o ||O.ct|vo StuJv (||Ospoct|vo p|cc||t/.cro
Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet,2005;366 (9493):
1279-89.
39 'c|rscr |S. |.ros S|. \ort.c.t| ´|. S.tto.|o|J V|. /bobo b|. ||cko. |\ / not..oc.oss|cr
.r.|vs|s c| t|o Jcso.ospcrso o|oct c| .sp|.|r cr st.cko /.c| |rto.r VoJ. 1999. 159
(11):1248-53.
40 |.rro| \b. Vc´oo || ||.botos .rJ c..J|cv.scu|.. J|so.so t|o |..n|rc|.n StuJv '/V/.
1979; 241: 2035-8.
41. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes
no|||tus .osu|ts c| t|o |O|| stuJv .rJ V|´|O|O|| substuJv ||/|¯ cutccnos |.ovort|cr
|v.|u.t|cr StuJv |rvost|c.tc.s |.rcot. 2000. 355 2539
42 'c|rscr |S. |.ros S|. \ort.c.t| ´|. S.tto.|o|J V|. /bobo b|. ||cko. |\ / not..oc.oss|cr
.r.|vs|s c| t|o Jcso.ospcrso o|oct c| .sp|.|r cr st.cko /.c| |rto.r VoJ. 1999. 159(11:
1248-53.
43 |.|kos ||. v.r ´||r '. |.ppo||o |'. |cuJst..| |'. /|c.. / /sp|.|r p|us J|pv.|J.nc|o vo.sus
aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial.
Lancet, 2006; 367 (9523): 1665-73.
44 /|c.. / VoJ|un |rtors|tv c..| .rt|cc.cu|.rts vo.sus .sp|.|r .|to. co.ob..| |sc|.on|. c|
arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2007; 6 (2): 115-2446.
45 |ct|.o|| |V. |||.s.|. V. ´utr|kcv S/ |r scJ/r.|vs|s c| pcc|oJ J.t. |.cn t|o ..rJcn|soJ
ccrt.c||oJ t.|.|s c| orJ..to.octcnv |c. svnptcn.t|c c..ct|J storcs|s |.rcot. 2003. 361
(9352): 107-16.
46 ||rc|ob |/. ´|.to|||o. ´. |.cko \ |r scJ S.|otv c| orJcv.scu|.. t.o.tnort c| c..ct|J ..to.v
storcs|s ccnp..oJ .|t| su.c|c.| t.o.tnort . not..r.|vs|s ' \.sc Su.c. 2008. 4 (2:
350-5.
4 |ct|.o|| |V. |||.s.|. V. ´utr|kcv S/. \..|c. ´|. b..rott |' |rJ..to.octcnv |c.
svnptcn.t|c c..ct|J storcs|s |r .o|.t|cr tc c||r|c.| subc.cups .rJ t|n|rc c| su.co.v |.rcot.
2004; 363 (9413): 915-24.
48 |.|.|o.J '|. Vo|t. ¯. |ct|.o|| |V |cpu|.t|crb.soJ stuJv c| Jo|.vs |r c.. ct|J |n.c|rc
.rJ su.co.v .rJ t|o .|sk c| .ocu..ort st.cko |ou.c|ccv. 2005. 65(3: 315
49 ...nct|v.to|c.c|.rcoou. .ccossoJ '.r 30. 2009
50 Sporco '| |ut.|t|cr .rJ st.cko p.ovort|cr St.cko. 2006. 3(9: 4305
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
PLAKATI
ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI Z ALTEPLAZO PRI
DOJENČKU - PRVIČ V SLOVENIJI
Zvonka Rener Primec
1
, Samo Vesel
2
,
Andreja Škofjanec
3
, Dimitrij Lovrič
4
, Viktor Švigelj
5
1
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Klinični oddelek za
otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
2
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za
kardiologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
3
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za
otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
4
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za
radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
5
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
25
Uvod
P
ri otrocih so prirojene srčne napake eden najpogostnejših dejavnikov tveganja za
možgansko kap.
Prikaz ishemične možganske kapi pri dojenčku
Pri desetmesečnem dojenčku N. T. so po rojstvu ugotovili sindrom hipoplastičnega
levega srca. V starosti 13 dni so mu opravili operacijo po Norwoodu, pri 3 mesecih pa
bidirekcionalno kavopulmonalno anastomozo. Deček je redno prejemal antiagregacijsko
zdravljenje. V starosti 9 mesecev je nenadoma postal nerazpoložen, utrujen, neješč.
Ugotovili so, da ima močno oslabljeno funkcijo desnega sistemskega prekata. Ob
inotropnem zdravljenju se je njegovo stanje nekoliko izboljšalo. V začetku januarja
2009 sta bila v apeksu desnega prekata vidna dva tromba. Uvedli so enoksaparin za
vzdrževanje aktiviranega faktorja Xa v odmerku od 0,5 do 1,0 enote/ml. Med bolnišničnim
zdravljenjem je prišlo do akutne levostranske hemiplegije. Urgentna računalniška
tomografija možganov je bila normalna. Ob hipotezi, da gre za trombembolični zaplet
z zaporo desne srednje možganske arterije, so se na ad hoc konziliju sestali pediatrični
kardiolog, pediatrični intenzivist, nevropediater in nevrolog. Po smernicah dobre klinične
prakse so sprejeli sklep o aktivnem zdravljenju z intravenskim rekombinantnim tkivnim
aktivatorjem plazminogena. Staršema so natančno pojasnili postopek zdravljenja, možne
zaplete tega zdravljenja in možnosti brez njega ter pridobili njuno pisno soglasje.
238 239
Deček je intravensko prejel bolus rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena
v odmerku 0,7 mg in nato 6,7 mg v 1-urni infuziji (skupaj 0,9 mg/kg telesne mase).
Kontrolna računalniška tomografija glave po 24 urah je pokazala slabo omejeno
hipodenzno spremembo v območju inzule, kapsule interne ter višje v predelu korone
radiate in kortiko-subkortikalno desno parietalno. Nadaljevali smo antikoagulantno
zdravljenje: odmerek enoksaparina po 800 enot/12 ur v podkožje, Aspirin 50 mg/dan in
začeli s fizioterapijo. Spontani gibi v roki so se pojavili po 5 dneh. Po 3 tednih je deček
zmogel večino gibov z rokami in nogami v antigravitacijski smeri.
Razprava
Po uspešni uporabi rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena pri odraslih
so od leta 2000 že poročali o posameznih primerih uspešnega zdravljenja ishemične
možganske kapi tudi pri otrocih. Šele za leto 2009 pa je načrtovana izvedba prospektivne
randomizirane raziskave pri tovrstnih bolnikih. Pri našem malem bolniku je ishemična
možganska kap nastala med delovnikom dopoldne, kar je omogočilo natančno
časovno opredelitev terapevtskega okna in takojšnjo izvedbo računalniške tomografije
glave. Ocenjujemo, da je izid zdravljenja pomembno boljši, kot bi bil brez uporabe
rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena.
Trombolitično zdravljenje pri otrocih in mladostnikih bo možno le v tesnem sodelovanju
s centri za odrasle.
Literatura
1 /.rc|J V. Sto|r||r V. b.un.rr / |r scJ ¯|.cnbc|vs|s |r c|||J|ccJ st.cko .opc.t c| 2 c.sos
and review. Stroke, 2009; 40: 801-7.
2 ´..|scr V|. |obo. S. |ovo|k|s ' |r scJ Succos|u|| uso c| .t|/ |r poJ|.t.|c st.cko |ou.c|ccv.
2001; 57: 157-8.
3 ´.ubo. /. |.so| ´. |.rc \ |r scJ |rt....to.|.| t|.cnbc|vs|s |c. t|o t.o.nort c| po.|cpo..t|vo
c|||J|ccJ c..J|conbc||c st.cko |ou.c|ccv. 2000. 54 16846
POTEK ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z AKUTNO
ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO Z rtPA
Rada Bradarič
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek
za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525
Ljubljana
26
A
kutna ishemična možganska kap nastane zaradi nenadne motnje v pretoku
krvi v možganih. Vzrok je lahko predhodno bolezensko spremenjena stena žile,
večinoma pa je za motnjo kriv tromb, ki povzroči ishemijo dela možganov. Uspešno
je trombolitično zdravljenje, katerega uspešnost je odvisna od časa prepoznave
simptomov do začetka zdravljenja, ki jih moramo ugotoviti v štirih urah in pol. Tromboliza
je intravensko topljenje tromba. Izvajamo jo po točno določenem vrstnem redu in
Protokolu zdravljenja bolnikov z akutno možgansko kapjo. Bolnika, ki izpolnjuje pogoje
za trombolizo, sprejmemo na nevrološki oddelek intenzivne terapije. Pri njegovem
sprejemu in oskrbi sodeluje multidisciplinarn skupina, ki upošteva naslednje: sprejem
in obravnava bolnika po procesni metodi zdravstvene nege, protokol trombolitičnega
zdravljenja, monitoring, priprava in dajanje zdravila, dokumentiranje in evalvacija poteka
trombolitičnega zdravljenja.
PLAKATI - ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Z
ALTEPLAZO PRI DOJENČKU - PRVIČ V SLOVENIJI
241
MOJE ‘DRUGO’ ŽIVLJENJE
Jernej Sluga
Pregljeva ulica 117, 1000 Ljubljana
28
Prej
'o.ro| S|uc. |o J|p|cn|..| |. o|okt.cto|r|ko |r Jo|.| kct J|.oktc. p.cJ.|o v pcJ|ot|u Sp|c.
|rto.r.t|cr.| \ svc|on p.o|sr|on .|v||or|u. kct 'o.ro| ..J |noru|o cbJcb|o p.oJ k.p|c.
je bil uspešen hokejist in učitelj smučanja. Šest mesecev pred kapjo je zmagal na in-
terni kolesarski dirki. Zadnji dan pred kapjo pa je preživel z ženo in otroki na smučanju.
Potem
Najprej se je zdelo, da ne bo več mogel ne hoditi ne govoriti. Toda stvari so se proti vsem
pričakovanjem obrnile na bolje. Njegov zdravnik se še vedno čudi vsemu, kar je Nejc
dosegel s svojo jekleno voljo. Šest mesecev po kapi je spet premagal razdaljo, ki jo je
prekolesaril pred kapjo. Kljub težavam pri hoji je štiri leta vsak dan peš hodil v službo.
Ob pomoči logopedinje se mu je izboljšal tudi govor. Zaradi izrednega napredka je
sčasoma začel tudi sam pomagati drugim ‘kapistom’ z govornimi težavami, udeleževal
se je namreč srečanj logopedske skupine in motiviral sotrpine.
Danes
'o.ro| |o so voJrc ..pcs|or p.| pcJ|ot|u Sp|c. |rto.r.t|cr.| |.on|k. |.|kc |o orc .ckc.
a ta mu dobro služi, saj vozi avto, si obuje smučarske čevlje, nosi smuči in vozi posebno
kolo, prilagojeno njegovim potrebam. Ne potrebuje pomoči.
240
K
arotidna bolezen je sinonim za napredovalo aterosklerozo razcepišča karotidnih
arterij, z zožitvijo ali zaporo zunaj lobanjskega dela notranje karotidne arterije.
Napredovala ateroskleroza karotidnih arterij je pomemben vzrok za prehodni ishemični
možganskožilni dogodek in ishemično možgansk kap.
Kandidati za karotidno angioplastiko z žilno opornico so bolniki s hudo
simptomatično karotidno zožitvijo, ki je kirurško nedosegljiva, s ponovno zožitvijo po
trombendarteriektomiji ali postradiacijsko karotidno zožitvijo.
Bolniku pet ur po posegu nadzorujemo: vitalne znake, splošno počutje in vbodno rano
ter raven sladkorja v krvi, če ima sladkorno bolezen. Vse podatke dokumentiramo.
Za zapiranje stegenske arterije uporabljamo dva načina, zapremo jo lahko s kolagenom
in šivanjem. Obravnava vbodne rane je glede na način zapiranja stegenske arterije
različna. Vbodne rane, ki je bila zaprta s kolagenom, ne smemo tiščati ali obtežiti,
medtem ko zaprto s šivanjem obtežimo s peščeno vrečko dve uri po posegu.
Možnih zapletov je lahko več. Nevrološki zaplet je sindrom hiperperfuzije, drugi pa so:
prehodni ishemični možganskožilni dogodek, možganska kap, akutna tromboza žilne
opornice, prehodna bradikardija ali prehodna hipotenzija. Na vbodnem mestu lahko
nastane tudi hematom.
OBRAVNAVA BOLNIKA PO VSTAVITVI ŽILNE
OPORNICE V NOTRANJO KAROTIDNO ARTERIJO
Dursuma Musić
1
, Tadeja Lovrenčič
1
, Marjeta Švigelj
2
1
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
2
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,Klinični oddelek za
klinično nevrofziologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
27
242 243
Avtorji (po abecednem redu)
Prof. dr. Ale Algra, dr.med.
|r|vo..|totr| k||r|Řr| corto. |t.oc|t. 'u||us ´orto. .. noJ|c|rskc .r.rcst |r csrcvrc
oskrbof, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, Nizozemska.
prof. dr. Fajko F Bajrović, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
In Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Zaloška 4,
1000 Ljubljana
Akademik, Prof. dr. Vida Demarin, dr.med.
Klinika za nevrologijo Klinične bolnišnice “Sestre milosrdnice”, Referenčni center za
nevrovaskularne motnje Ministrstva za zdravje in socialno skrbstvo Republike Hrvaške,
Vinogradska 29, Zagreb, Hrvaška
Prof. dr. Brigita Drnovšek-Olup, dr. med., višja svetnica
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Očesna klinika, Zaloška 29A, 1525 Ljubljana
Doc. dr. Zlatko Fras, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Marko Gričar, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525
Ljubljana
Borut Kolšek, dr.med, primarij
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za hipertenzijo,
Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
as. mag. Nena Kopčavar Guček, dr.med.
Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip
58, 1000 Ljubljana
As. Gorazd Košir, dr.med.
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za kardiokirurgijo, Ljubljanska ul. 5, 2000
Maribor
Jožef Magdič, dr.med.
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5,
2000 Maribor
Mag. Marija Menih, dr.med.
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5,
2000 Maribor
Milija Mijajlović, dr.med.
Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo,
Klinični center Srbije, Beograd, Srbija
Serđo Mofardin, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Prof. dr. Borut Prestor, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurške klinike, Klinični oddelek za nevrokirurgijo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
as. dr. Janja Pretnar Oblak, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Igor Rigler, dr.med.
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Dr. Alenka Sever, univ. dipl. psih.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo,
Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Prof. dr. Mišo Šabovič, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za žilne bolezni,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Mag. Marija Šoštarič-Podlesnik, dr.med.
Splošna bolnišnica Celje, Nevrološki oddelek, Oblakova ulica 5, 3000 Celje
Prof. dr. Nadežda Šternić,dr.med.
Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo,
Klinični center Srbije, Beograd, Srbija
Mag. Viktor Švigelj, dr.med., primarij
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Darko Taseski, dr. med.
Zdravstveni dom Grosuplje, Ambulanta splošne/družinske medicine, Cesta I /14, 1290
Grosuplje
Prof. dr. Erih Tetičkovič, dr.med., primarij
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5,
2000 Maribor
doc. dr. Marjan Zaletel, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Matija Zupan, dr.med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., primarij
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
AVTORJI AVTORJI
244
Avtorji plakatov po abecednem vrstnem redu
Rada Bradarič, DMS
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Tadeja Lovrenčič, DMS
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Dimitrij Lovrič, dr.med.
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525
Ljubljana
Dursuma Musić, DMS
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Doc. dr. Zvonka Rener Primec, dr.med.
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Klinični oddelek za otroško,
mladostniško in razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
As. mag. Andreja Škofljanec, dr.med.
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za otroško
kirurgijo in intenzivno terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Jernej Sluga, univ. dipl. ing. el.
Pregljeva ulica 117, 1000 Ljubljana
Marjeta Švigelj, DMS
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,Klinični oddelek za klinično
nevrofiziologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Mag. Viktor Švigelj, dr.med., primarij
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Doc. dr. Samo Vesel, dr.med.
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, , Vrazov
trg 1, 1525 Ljubljana
AVTORJI PLAKATOV
246
OGLASI
Generalni pokrovitelj:
Boehringer Ingelheim RCV, Podružnica Ljubljana
Zlati pokrovitelj:
Krka, d.d., Novo mesto
Srebrni pokrovitelj:
GlaxoSmithKline, d.o.o., Ljubljana
Pokrovitelj:
Lundbeck pharma d.o.o.
Donatorja:
Loterija Slovenije, d.d.
Novartis Pharma Services Inc.
Razstavljalci in oglaševalci (po abecednem vrstnem redu):
Abbott Laboratories d.o.o.
AstraZeneca UK Limited
b.vo. Jcc
Berlin – Chemie AG, Podružnica Ljubljana
Lek farmacevtska družba d.d.
Pfizer Luxembourgh SARL, Podružnica Ljubljana
Sanofi – Aventis d.o.o.
Servier Pharma d.o.o.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->