Professional Documents
Culture Documents
616.831-005.1(075)
ISBN 978-961-269-092-2
1. Švigelj, Viktor
246667520
Viktor Švigelj
Bojana Žvan
7
RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
PREDGOVOR
MOŽGANSKA KAP - IV
(urednika: V. Švigelj, B. Žvan)
podobna vaskulitisu in možganska hipoperfuzija pri operacijah srca s koronarnimi njiga Akutna možganska kap - IV je logično nadaljevanje in dopolnitev treh
obvodi. Drugo poglavje je namenjeno izzivom sekundarne preventive ishemične
možganske kapi, novim Evropskim smernicam za preventivo ishemične možganske
K učbenikov istih dveh urednikov, v katerih je bila obravnavana akutna možganska
kap. Pomeni ‘rdečo nit’ s prejšnjimi vsebinami o akutni možganski kapi. Tokratni vsebinski
kapi 2008, aterotrombotičnim žilnim boleznim v več žilnih sistemih in raziskavi ECAS III. poudarek je posvečen najnovejšim védenjem s področja možganskožilnih bolezni.
Ta je naznanila nova evropska priporočila za obravnavo akutne ishemične možganske
Prvi del je namenjen osvežitvi znanja o možganskožilnih boleznih z vidika možganske
kapi in možganskih krvavitev. V nadaljevanju nas učbenik seznanja o uspešnosti
kapi in njenih kliničnih sindromov. Obravnava sicer redkejše, vendar pomembne oblike,
poteka zdravljenja s trombolizo v Srednji in Vzhodni Evropi ter o novejšemu načinu
kot so akutna možganska kap zaradi tromboze bazilarne arterije, disekcija karotidnih in
trombolitičnega zdravljenja s sonotrombolizo. Sledijo nazorni opisi, kako vaskularna
vertebralnih arterij, vaskulitisi osrednjega živčevja, nevrološka stanja podobna vaskulitisu
možganska levkopatija vodi v vaskularno demenco; da je akutna ishemija očesa urgentno
ter možganska hipoperfuzija pri operacijah srca s koronarnimi obvodi. Opisi omenjenih
medicinsko stanje, ki potrebuje trombolitično zdravljenje; kako bolnike z akutno
bolezenskih stanj bodo dobrodošli v klinični praksi.
možgansko kapjo obravnavajo družinski zdravniki. Poudarjen je tudi koncept zdravljenja
arterijske hipertenzije kot najpomembnejšega dejavnika tveganja za možgansko kap. Drugi del je namenjen preventivi in zdravljenju ishemične možganske kapi. Prikazuje
V nadaljevanju sledijo prikazi obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo v enoti Evropske smernice za preventivo ishemičnega možganskega dogodka in rezultati
za možgansko kap, poteka kirurškega zdravljenja bolnika z možgansko krvavitvijo in raziskave ECASS III. V nadaljevanju navaja podatke o uspešnosti poteka zdravljenja s
nevroradiološke preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo. Z možgansko kapjo trombolizo v Srednji in Vzhodni Evropi ter o novejšem načinu trombolitičnega zdravljenja
sta tesno povezana akutni miokardni infarkt in metabolni sindrom, kar sta v publikaciji s sonotrombolizo. Opisuje tudi kirurško zdravljenje bolnika s spontano možgansko
poudarila strokovnjaka s tega področja. Zadnje čase vse več govorimo o plastičnosti krvavitvijo in sekundarno preventivo pri bolniku z možgansko kapjo v ambulanti
možganov in reorganizaciji po akutni možganski kapi, k čemer pomembno pripomore družinskega zdravnika. Nazorno so navedeni primeri, kako vaskularna možganska
tudi zgodnja nevropsihološka obravnava bolnikov, ki jo prebolijo. Prav zato smo se v levkopatija vodi v vaskularno demenco, zakaj akutna ishemija očesa urgentno potrebuje
knjigi dotaknili tudi teh novosti. trombolitično zdravljenje, kako bolnike z akutno možgansko kapjo obravnavajo družinski
zdravniki in kako izvedenci v Enoti za možgansko kap. Poudarjen je koncept zdravljenja
Vsa znanja so kot zvezde, ki vsakemu posamezniku pomenijo kaj drugega. Popotnikom
arterijske hipertenzije kot najpomembnejšega dejavnika tveganja za možgansko kap
so vodnice, drugim samo drobne lučke, znanstvenikom uganke, trgovcu pa zlato. Želja
ter tesna povezanost akutnega možganskega infarkta in metaboličnega sindroma z
avtorjev pa je, da bi tukaj zbrano znanje splošni in družinski zdravniki v svojih ambulantah
ishemično možgansko kapjo. Zaradi plastičnosti in reorganizacije možganov po akutni
združili v ‘zvezdno znanje’, sodobne in učinkovite preventive in obravnave vseh, ki jim
možganski kapi je pomembna zgodnja nevropsihološka obravnava teh bolnikov.
možganska kap samo preti, ali pa so jo, žal, že doživeli.
Pred nami je torej četrta knjižica o akutni možganski kapi, ki je hkrati priročnik za
Bojana Žvan zdravnike in vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z
Viktor Švigelj možganskožilnimi boleznimi.
Učbenik Akutna možganska kap – IV je z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne
problematike ter osveščenosti prebivalstva o možganskožilnih boleznih dobrodošla
dopolnitev prejšnjim učbenikom o akutni možganski kapi, ki so izšli v letih od 2006 do
2008. Zahvala gre vsem avtorjem in urednikoma, ki sta tudi tokrat opravila vzorno delo.
8 9
RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
KAZALO
MOŽGANSKA KAP – IV
(V. Švigelj, B. Žvan)
10 11
Vaskularna možganska levkopatija in vaskularna demenca
Serđo Mofardin, Marjan Zaletel 163
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI
MOŽGANSKE KAPI
Marija Šoštarič Podlesnik
1
Akutna ishemija očesa Splošna bolnišnica Celje,
Brigita Drnovšek-Olup 175 Nevrološki oddelek,
Oblakova ulica 5, 3000 Celje
Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu, ki jo opravi
zdravnik splošne/družinske medicine med rednim delovnim časom
Darko Taseski 181
12 13
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
14 15
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
in meningealnih vej zunanje karotidne arterije. Večinoma gre za pridobljene povezave Bolezen moya-moya je pogosten vzrok znotrajmožganskih krvavitev pri odraslih.
med duralnimi arterijami in venami (pri manjši poškodbi, po nenadnem dvigu krvnega Krvavitev je posledica razpoka kolateralnih žil, ki se tvorijo kot odgovor na okluzijo arterij
tlaka ali po možganski venski trombozi). v njihovih proksimalnih delih. Najdemo lahko obojestransko okluzijo ali hudo stenozo
končnih delov notranje karotidne arterije in proksimalnih delov sprednjih in srednjih
V splošni starostni populaciji nad 20 let je le 1 % vseh znotrajmožganskih krvavitev
možganskih arterij. Navedene spremembe zelo redko zasledimo v posteriorni cirkulaciji.
povezanih z arteriovenskimi malformacijami (6). Večina slednjih je lobarnih in sporadičnih,
Zaradi teh okluzij se iz majhnih lentikulostriatnih arterij razvijajo kolaterale, ki imajo na
le redko so multiple (npr. pri sistemskem vzroku, kot je Osler-Rendu-Weberjev sindrom).
angiografskem posnetku tipičen videz dimnega oblačka.
Kavernozni angiomi (kavernomi) nimajo znanega vzroka, pojavljajo se običajno
Hemoragična transformacija je pogosten zaplet ishemične možganske kapi. V
supratentorialno (frontalno, temporalno in parietalno), le redko infratentorialno
nekrotičnem območju se pojavijo petehialne krvavitve, kar ponavadi ne sproži večjega
(pontino), s tipičnim videzom na slikanju z mnagnetnoresonančno tomografijo (MR), na
kliničnega poslabšanja. Manj pogosto pa se lahko razvije večji hematom, ki običajno ne
angiografskih posnetkih pa ni opaznih nenormalnosti. Lahko se pojavljajo kot hereditarni
pomeni nevarnosti za hujši masni pomik. Vzrok za to transformacijo je reperfuzija skozi
kavernomi, takrat so multipli. Večinoma so asimptomatični.
poškodovane žile v nekrotičnem infarktnem tkivu.
Sakularne anevrizme so lahko pogosteje vzrok za znotrajmožgansko in subarahnoidno
Hemofilija je redek vzrok znotrajmožganske krvavitve, ki jo pri 2 do 5 % bolnikov
krvavitev.
povzroči pomanjkanje faktorja VIII; pri polovici primerov gre za znotrajmožgansko
Mikroanevrizme so dokazali predvsem na perforantnih žilah v talamusu, korpus krvavitev, pri drugi pa za subduralne hematome. Krvavitve so večinoma lobarne.
striatumu in redkeje v ponsu ter cerebelumu (npr. v območju lateralnih lentikulostriatnih
Limfocitna levkemija povzroči hitro naraščanje števila abnormnih levkocitov in padec
arterij v bazalnih ganglijih), in sicer pri bolnikih, ki so umrli zaradi znotrajmožganske
vrednosti trombocitov, kar se imenuje ‘blastna kriza’.
krvavitve. Take spremembe so našli pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Anevrizme
so imele tanke stene, nekatere so bile trombozirane, druge pa obdane z makrofagi, ki so Trombocitopenija in diseminirana intravaskularna koagulacija sta tudi povezani
vsebovali hemosiderin. z možnim razvojem znotrajmožganske krvavitve.
Lipohialinoza se je izkazala za degenerativen proces, ki je bolj verjetno vzrok Idiopatična trombocitopenična purpura je simptomatična pri 1 % bolnikov v obliki
znotrajmožganske kapi pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Proces lipohialinoze znotrajmožganske krvavitve, ko pade število trombocitov pod 10.000/mm3.
zajema segmentne maščobne spremembe in fibrinoidno nekrozo ter nekatera območja
Oralni antikoagulanti so potencialna nevarnost za krvavitve kjerkoli po telesu.
stanjšanih žilnih sten (7).
Zdravljenje s peroralnimi antikoagulantnimi zdravili poveča nevarnost nastanka
Možganska amiloidna angiopatija je tipičen primer nalaganja amiloida v možganskih znotrajmožganske krvavitve za 8- do 10-krat v primerjavi s tistimi, ki jih ne prejemajo
žilah, najbolj v majhnih in srednje velikih arterijah možganske skorje in leptomening. (8). Tveganje za to kap je močno povezano s stopnjo antikoagulacije. V raziskavi SPIRIT
Pogostnost teh sprememb, sicer odkritih po smrti, močno narašča s starostjo. Pri 90-letnikih so primerjali preprečevanje aterotrombotične možganske kapi med zdravljenjem z
so te spremembe odkrili v več kot 60 % avtopsij. Tudi pogostnost znotrajmožganskih varfarinom ali Aspirinom in ugotovili močno povečano tveganje za znotrajmožgansko
krvavitev, ki se pojavijo v povezavi s temi spremembami, s starostjo narašča in jih le redko krvavitev pri tistih, kjer je bilo razmerje INR (International normalized ratio) nad 4 (9). To
odkrijemo pri mlajših od 55 let. Do razpoka teh žil pride zaradi stanjšane stene arterij ali tveganje je povečano zlasti pri tistih, ki imajo radiološko ugotovljeno levkoaraiozo, kar
tvorbe mikroanevrizme na mestu naloženega amiloida. Znotrajmožganske krvavitve so pomeni prisotnost degenerativne drobnožilne bolezni zaradi lipohialinoze (10).
običajno lobarne, ležeče blizu površja možganov.
Antiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom je pri bolnikih z ishemično možgansko
Za znotrajmožganske krvavitve so v manj kot 10 % krivi možganski tumorji. Krvavitev kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom povezano z 0,1- do 0,2-% tveganjem za
lahko izvira iz primarnih ali metastatskih tumorjev. Tumorji s posebno nagnjenostjo znotrajmožgansko krvavitev v obdobju 2 let. Skupno tveganje je majhno, če se pojavita
k znotrajmožganskemu krvavenju so: metastatski melanom, horiokarcinom in 1 do 2 znotrajmožganski krvavitvi na 1000 bolnikov, zdravljenih z antiagregacijskimi
karcinom ledvičnih celic. Redko krvavijo metastatski tumorji iz dojk ali pljuč. Med zdravili. Raziskava MATCH je pokazala, da kombinacija Aspirina in klopidogrela močno
primarnimi možganskimi tumorji pa krvavitve najpogosteje povzročita glioblastom in poveča tveganje za znotrajmožgansko krvavitev, zato se te kombinacije v preventivi
oligodendrogliom. ponovitvenih ishemičnih žilnih dogodkov ne priporočajo, razen v izjemnih primerih, kjer
je tako zdravljenje usmerjeno in omejenega trajanja (11).
Možganska venska tromboza zelo pogosto povzroči znotrajmožgansko krvavitev kot
posledico tromboze sinusov ali kortikalnih ven. Pogosto so prisotni ishemični simptomi, Trombolitično zdravljenje je edino, ki odpravlja vzrok ishemične možganske kapi, a
vključno z žariščnimi nevrološkimi znaki in epileptičnimi napadi. Obojestranski hkrati pomeni tudi pomemben zaplet. V 6 do 8 % povzroči znotrajmožganske krvavitve, ki
parasagitalni hemoragični infarkt pomeni veliko verjetnost tromboze superiornega so običajno subkortikalne (lobarne). Prognoza je slaba z veliko umrljivostjo od 44 do 88 %.
sagitalnega sinusa. Bolniki prejmejo tkivni aktivator plazminogena (tPA) zaradi nastanka akutne ishemične
možganske kapi, znotrajmožganska krvavitev pa je najpogostejša na mestu infarkta, a se
Vaskulitis lahko povzroči tako znotrajmožgansko krvavitev kot tudi sočasno prisotne
lahko pojavi kjerkoli v možganih. Tveganje povečujejo večje klinične nevrološke okvare,
znake ishemičnih sprememb možganov.
opazen edem na uvodnem CT glave še pred zdravljenjem in časovno podaljšan interval,
16 17
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
preden uvedemo intravensko trombolizo. ‘pade’ prek enega očesa. Včasih je lahko ta motnja le delna. Dogodki so kratki, trajajo
nekaj minut, vid pa se popolnoma popravi. Pri amaurosisu fugax je treba izključiti možno
Zdravila (amfetamini) lahko povzročijo zunajmožgansko krvavitev, če jih uporabljamo
pomembno stenozo v poteku notranjih karotidnih arterij. Manj običajni so pozitivni
v intravenski, oralni ali intranazalni obliki. Krvavitev se pojavi nekaj minut ali nekaj ur
retinalni simptomi v obliki bliskajoče se svetlobe, ko gre za hemodinamično pomembne
po vnosu zdravila, največkrat je subkortikalna. Na angiografskih posnetkih se pokažejo
motnje v prekrvitvi, povezane s pomembno stenozo ali okluzijo notranje karotidne
območja spazma in dilatacije, čemur včasih pravijo, da gre za ‘amfetaminski vaskulitis’.
arterije (ACI).
Podobna slika se kaže po uporabi simpatikomimetikov (efedrina, psevdoefedrina
Dlje trajajoča, pogosto permanentna akutna izguba vida pa kaže na infarkt mrežnice, kar
in fenilpropanolamina). Tudi kokain lahko povzroči znotrajmožgansko krvavitev in
je prav tako posledica karotidnih embolizmov. Običajno so retinalni infarkti delni, redko
hkrati tudi subarahnoidno krvavitev.
tudi kompletni, kar pomeni popolno in trajno izgubo vida na določeno oko.
Hiperperfuzijski sindrom je sorazmerno redek zaplet karotidne endarterektomije
Emboluse v retinalni arteriji lahko vidimo pri fundoskopiji v obliki trombocitno-fibrinsko
(CEA) z 1-% pojavnostjo ali manj (12). Isti sindrom se lahko pojavi tudi po vstavitvi
belo-sivih strdkov. Lahko so tudi holesterolne sestave, ki hitreje razpadejo.
karotidne žilne opornice. Nekaj dni po posegu se tipično pojavijo glavoboli, žariščni
nevrološki znaki in lahko tudi epileptični napadi. Nevroradiološke preiskave pokažejo Ishemična retinopatija je redek zaplet okluzije ali velike stenoze notranje karotidne
krvavitev ali edem v povirju karotidne arterije ali oboje, distalno od karotidne arterije, kar se kaže z začasno izgubo vida pri izpostavljenosti močni svetlobi. Pomembna
endarterektomije. Patogeneza je slabo poznana, sindrom je pogostejši pri posameznikih, posledica je neovaskularizacija iris s sekundarnim glavkomom; stanje se imenuje rubeosis
ki so pred karotidno endarterektomijo imeli kompromitirano možgansko prekrvitev. iridis.
Večina jih ima tudi kontralateralno zoženje ali celo zaporo karotide, tako da je perfuzijska
Prehodne motnje prekrvitve skozi karotidno povirje (simptomatika možganske
rezerva okvarjena. Najpomembnejši ukrep po operaciji oziroma posegu je zelo pozoren
poloble)
in natančen nadzor krvnega tlaka, kar lahko zmanjša pojavnost tega hudega zapleta.
Najpogostnejša klinična slika kontralateralne oslabelosti ali motnje občutenja in disfazije
ali obeh stanj je prisotna, če je zajeta dominantna možganska polobla. Manj pogosto
Klinični sindromi je prisotna tudi kognitivna motnja tudi zanemarjanje. Če se skupaj pojavita amaurosis
fugax in simptomatika možganske poloble, obstaja velika verjetnost, da gre za zelo
Žilna oskrba možganov v osnovi zajema dva sistema: karotidni ali sprednji sistem in pomembno zožtev ali zaporo ipsilateralne karotidne stenoze.
vertebrobazilarni ali zadnji sistem.
Infarkt možganske poloble
Znotraj vsakega sistema so trije žilni deli: ekstrakranialne arterije, glavne
intrakranialne arterije in manjše povrhnje in globoke perforantne arterije. Klinična obravnava je močno odvisna od natančne lokacije in velikosti infarkta, prav tako
pa tudi od kolateralne oskrbe. Tudi pri zapori notranje karotidne arterije je lahko infarkt
Povrhnje perforantne arterije, ki izhajajo iz površine pie in globokih perforantnih sorazmerno majhen, kadar je Willisijev krog popolnoma razvit in če pretok poteka tudi
(lentikulostriatnih) arterij, so pretežno končne. Prekinitev pretoka v njih ne bo povzročila skozi kolaterale – pialne anastomoze. Zelo pomemben dejavnik pri tem je, ali je zapora
večjega infarkta. akutna ali pa je nastajala počasi in so se razvile kolaterale.
Bogata anastomotična mreža poteka med arterijami na površini in zadnjem delu, vključno Infarkt celotnega povirja srednje možganske arterije
s povezavami med ekstrakranialnim in intrakranialnim žiljem, med bazalnimi arterijami
Willisijevega kroga in distalnimi intrakranialnimi povezavami skozi meningealne in pialne Proksimalna zapora srednje možganske arterije povzroči največjo nevrološko
anastomoze prek kortikalnih in cerebelarnih območij. okvaro, če je zapora predno se odcepijo lentikulostriatne arterije. V tem primeru vidimo
kontralateralno hemiplegijo, hemisenzibilitetno motnjo in hemianopsijo. Globalna afazija
Če je Willisijev krog kompleten, potem je lahko tudi okluzija notranje karotidne arterije je prisotna, če je prizadeta dominantna možganska polobla, če pa gre za prizadetost
asimptomatična. desne možganske poloble, potem vidimo konstrukcijsko dispraksijo in zanemarjanje za
nasprotno stran (v tem primeru leve strani telesa).
SPREDNJI (KAROTIDNI) ŽILNI SINDROMI Velika okvara povzroči pomemben edem te možganske poloble, katerega posledica je
unkalna, transtentorialna in cingulatna herniacija. Pri tej obliki govorimo o malignem
možganskem infarktu srednje možganske arterije. Cingulatna herniacija povzroči
Retinalni simptomi
pritisk in premik ipsilateralne sprednje možganske arterije ter posledično še infarkt v
Enostranska amaurosis fugax ali prehodna monokularna slepota nastaneta zaradi njenem povirju. Transtentorialna herniacija povzroči pritisk in premik diencefalona
začasne embolične zapore oftalmične arterije. Bolniki tipično navajajo črno zaveso, ki ter pomakne možgansko deblo proti tentoriju, kar povzroči ipsilateralno hemiparezo.
Premik možganskega debla navzdol – kavdalno – pa povzroči nateg perforantnih
arterij, ki izhajajo iz bazilarne arterije, zato nastane infarkt tudi v območju možganskega
18 19
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
debla. Unkalna herniacija pod ravnijo cerebeluma je vzrok za pritisk na ipsilateralni že predhodno obstaja stenotična oziroma okluzivna bolezen zunajmožganskega ali
okulomotorius, zaradi česar nastane pareza tega živca s široko, za svetlobo neobčutljivo proksimalnega znotrajmožganskega žilja. Infarkt se pojavi v mejnih predelih večjih
zenico. Progresivna kompresija možganskega debla pa vodi v izgubo zavesti in smrt. arterijskih območij možganov.
Distalna okluzija srednje možganske arterije po odcepu lentikulostriatnih arterij Infarkti v sprednjem mejnem območju
ohrani globoke strukture, ki jih ta arterija sicer oskrbuje, povzroči infarkt skorje in beline
pod njim. Oskrba za nogo lahko ostane skozi sprednjo možgansko arterijo ohranjena, To so infarkti na mestu stika med sprednje in srednje možganske arterije. Nastanejo v
zato pri teh infarktih vidimo dobro popravljanje noge. Pri proksimalni okluziji srednje zgornji frontalni regiji, kar povzroči oslabelost roke in obraza, noga pa ostane neprizadeta.
možganske arterije pride do prekinitve kortikospinalne proge in kapsule interne, kar Kadar nastane okvara bolj kortikalno, na konveksni strani, je zajeto tudi nitje za nogo.
pomeni slabšo prognozo za popravljanje nevrološkega primanjkljaja (tudi noge).
Infarkti v zadnjem mejnem območju
Zapora notranje karotidne arterije povzroči enak infarkt kot zapora v srednji
Prizadeto je območje med srednjo in zadnjo možgansko arterijo, kar povzroči
možganski arteriji. Če gre za hemodinamični infarkt, se območje sprednje možganske
parietookcipitalni infarkt.
arterije lahko ohrani zaradi oskrbe skozi sprednjo komunikatno arterijo.
Infarkti notranjega mejnega območja
Infarkt delnega povirja srednje možganske arterije
Hipoperfuzija distalnih regij, ki jih oskrbujejo globoke perforantne arterije, povzroči
Bolj distalna okluzija te arterije sčasoma zapre zgornje ali spodnje veje. Prizadetost
infarkte v globoki belini centruma semiovale.
zgornje veje povzroči kontralateralno hemiparezo in hemisenzorni izpad, ki zajame
obraz in roko, in sicer bolj kot nogo. Poleg prizadetosti dominantne hemisfere se pojavi Lakunarni infarkti v srednji možganski arteriji
tudi motorična afazija ali disfazija. Hemianopsija tu ni pogosta.
Zapora vsake posamezne lentikulostriatne arterije povzroči infarkt, ker ni anastomoz med
Spodnja veja srednje možganske arterije je odgovorna za manj izraženo hemiparezo in perforatorji. Posamezni lakunarni infarkt se lahko kaže z znaki klasičnega lakunarnega
kontralateralni izpad senzibilitete, ki je diskreten, a se običajno hitro popravi. Prevladuje sindroma, kjer klinično poteka kot čista motorična ali čista senzorična bodisi mešana
kontralateralna homonimna hemianopsija ali zgornja kvadrantanopsija (zajeta sta optični senzorično-motorična možganska kap in sindrom ataktične hemipareze/dizartrije z
traktus in optična radiacija), pretežno senzorna disfazija in dispraksija ali apraksija, ker je nerodno roko.
prizadet parietalni del možganske skorje.
Lakunarni infarkti v bazalnih ganglijih povzročijo enostransko hemiparezo, z možnim
Striatokapsularni infarkt enostranskim hemibalizmom in hemihoreo. Po multiplih lakunarnih infarktih se razvije
difuzna okvara beline – levkoaraioza (vidna na morfoloških preiskavah), ki je razlog za
Okluzija debla srednje možganske arterije lahko povzroči infarkt tega območja. V
demenco s subkortikalnim vzorcem kognitivne okvare (apraksija hoje z drobnokoračno
tem primeru je okluzija te arterije običajno začasna. Krvni obtok ja prekinjen v povirju
in drsajočo hojo, psevdobulbarna paraliza ali pa parkinsonski sindrom z bradikinezijo in
lentikulostriatnih arterij, ki nimajo kolateral, zato se infarkt razvije hitro. Skorja ostane
rigidnostjo).
neprizadeta zaradi dobrega pialnega kolateralnega obtoka. Klinična slika obsega
kontralateralno hemiparezo in hemisenzorni izpad, hemianopsija je neobičajna.
Lahko se pokaže disfazija, če je prizadeta dominantna možganska polobla ter blagi in
nekompletni simptomi prizadetosti korteksa.
INFARKTI ZADNJEGA (VERTEBROBAZILARNEGA)
Infarkt v povirju sprednje možganske arterije
POVIRJA
Zapora te arterije so v primerjavi z zaporo srednje možganske arterije sorazmerno redke.
Klinična slika je lahko različna glede na velikost prizadetega območja. Večinoma gre za Poznamo več klasičnih sindromov prizadetosti možganskega debla, kar nam omogoča
kontralateralno prizadetost noge, ki običajno ni huda. Druga simptomatika frontalnega zelo natančno lokalizacijo okvare. Nekaj sindromov je zelo redkih, zato se v praksi ravnamo
režnja (inkontinenca, čustvena labilnost, pomanjkanje motivacije in dezinhibicija) je po simptomatiki, ki kaže na prizadetost zadnje cirkulacije. Predvsem gre za znake okvare
izražena pri obojestranski ishemični okvari frontalnih režnjev. Okvara dominantne možganskih živcev (MŽ), vzorec obojestranske okvare motorike ali senzorike ali obeh.
možganske poloble povzroča tudi motnjo govora, kjer ostaja ohranjena sposobnost
ponavljanja, ne pa spontana govorica. Taki diagnostični sindromi so:
t *TUPTUSBOTLB QSJ[BEFUPTU NPäHBOTLJI äJWDFW JO LPOUSBMBUFSBMOB NPUPSJŘOB BMJ
Infarkti mejnih prekrvitvenih območij
senzorična motnja (če je okvara pod jedrom trigeminalnega in facialnega
Zmanjšanje krvnega pretoka zaradi nizkega krvnega tlaka ali pri srčnem zastoju (npr. možganskega živca, obraz ni prizadet).
ob motnji srčnega ritma) lahko povzroči hemodinamični infarkt, kot posledico nizkega t 0CPKFTUSBOTLB NPUPSJŘOB PLWBSB BMJ NPUOKB TFO[PSJLF [ FLTUSBPLVMBSOP
perfuzijskega tlaka. Večje tveganje za to obliko infarkta spremlja bolnike, pri katerih oftalmoplegijo.
20 21
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
22 23
MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI
24 25
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI
ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
Fajko F. Bajrović
2
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
In Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo,
Zaloška 4, 1000 Ljubljana
Uvod
ertebrobazilarna bolezen je vzrok za približno 20 % vseh ishemičnih možganskih
V kapi. V primerjavi z ishemično možgansko kapjo v karotidnem povirju ima ishemična
možganska kap v vertebrobazilarnem povirju na splošno boljšo prognozo z akutno
smrtnostjo do 3 %. Vendar je ishemična možganska kap v vertebrobazilarnem povirju
v 20 do 30 % posledica zapore bazilarne arterije, ki ima izredno slabo prognozo s 40 do
90 % smrtnostjo (1, 2). Slednja pomeni tudi velik diagnostični problem, saj se lahko kaže
s širokim spektrom simptomov in znakov – od prehodnih nespecifičnih prodromalnih
simptomov pri delni zapori do nenadnega ali napredujočega nastanka različnih kliničnih
sindromov z nemočjo v udih, bulbarnimi znaki, motnjami vida, koordinacije, ravnotežja
in zavesti pri popolni zapori (3).
Najpogostnejši vzroki za zaporo bazilarne arterije so podobno kot pri ishemični možganski
kapi v karotidnem povirju pri mlajših bolnikih kardiogeni in arterijski embolizmi (disekcija
vertebralnih arterij!), pri starejših pa lokalne aterotrombotične spremembe (4, 5, 6).
Med redkimi vzroki so vaskulitisi in vazokonstrikcija bazilarne arterije med migrenskim
napadom (7).
V patogenezi in klinični sliki ishemične možganske kapi zaradi zapore bazilarne arterije
sta poleg obsega pomembna tudi mesto in dolžina zapore.
Mesta zapore bazilarne arterije razvrščamo po Archerju in Hornsteinu (8) na tri anatomske
odseke arterije:
1. proksimalna (kavdalna) zapora – odsek med sotočjem vertebralnih arterij in
odcepiščem sprednjih inferiornih cerebelarnih arterij,
2. srednja zapora – odsek med odcepiščem sprednjih inferiornih cerebelarnih arterij
in odcepiščem superiornih cerebelarnih arterij,
3. distalna (rostralna) zapora – odsek med odcepiščem superiornih cerebelarnih
arterij in razcepiščem v posteriorni cerebralni arteriji.
Dolžino zapore ocenjujemo kot kratko, če zajema le en odsek bazilarne arterije ali kot
dolgo, če zajema dva ali več odsekov arterije (8).
Splošno sprejetih posebnih standardov ali smernic za obravnavo bolnikov z akutno
ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije še ni, zato jih obravnavamo
enako kot bolnike z možgansko kapjo v karotidnem povirju.
27
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
Klinična slika bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne Slikovne preiskave
arterije je odvisna predvsem od mesta in obsega tromboze oziroma embolizacije
arterije ter od zmogljivosti kolateralnega pretoka (3, 9). Slednjega lahko pri akutni Kliničnemu pregledu in začetni stabilizaciji bolnika s sumom na zaporo bazilarne arterije
zapori zagotovijo tudi obrat anterogradnega pretoka v posteriorni cerebralni arteriji in v diagnostiki sledijo slikovne preiskave glave, s katerimi lahko izključimo diferencialne
kolateralne povezave med njenimi perforantnimi paramedianimi arterijami v ponsu, pri diagnoze (predvsem intrakranialno krvavitev) in ugotovimo morebitna demarkirana
počasi nastajajoči zapori pa tudi kolateralne povezave med njenimi cirkumferentnimi območja možganskih infarktov. V ta namen je zaradi dostopnosti in visoke občutljivosti
vejami v cerebelumu. Znano je tudi, da zapora bazilarne arterije, zlasti v njenem distalnem za intrakranialno krvavitev trenutno najprimernejša računalniška tomografija (CT), in to
odseku, lahko sočasno povzroči več možganskih infarktov na različnih anatomskih kljub njeni majhni občutljivosti za ishemijo v zadnji lobanjski kotanji (16). V nadaljevanju
lokacijah v vertebrobazilarnem povirju (3, 10, 11). diagnostike je za ugotovitev in opredelitev morebitne okluzivne bolezni velikih arterij
zaradi razmeroma visoke specifičnosti in selektivnosti ter dostopnosti in hitrosti
Zaradi naštetih variabilnosti krvnega obtoka imajo bolniki z zaporo bazilarne arterije zajemanja slik zlasti uporabna računalniška tomografska angiografija (CTA) (17).
lahko širok spekter simptomov in znakov: od blage nespecifične omotice do sindroma
WLMFOKFOF[BWFTUJ BOHMMPDLFEJOTZOESPNF
JOLPNF
;BUPOBQPEMBHJLMJOJŘOFTMJLF Za vizualizacijo infarkta v vertebrobazilarnem povirju je preiskava glave z magnetno
lahko sklepamo o zapori bazilarne arterije le z večjo ali manjšo verjetnostjo. Pri tem so resonanco (MR) veliko bolj občutljiva kot z računalniško tomografijo (18). Pri tem so zlasti
nam v pomoč klinični sindromi, ki so značilni za posamezna mesta zapore bazilarne učinkovite moderne metode, kot je npr. difuzijsko obteženo slikanje (DWI). Zanimivo
arterije: je, da so z uporabo teh magnetnoresonančnih tehnik ugotovili, da obseg ishemije ni
vedno sorazmeren stopnji bolnikove prizadetosti (19). Tudi specifičnost in selektivnost
1. Zapora proksimalnega dela bazilarne arterije ali intrakranialnega dela obeh
magnetnoresonančnih angiografskih (MRA) tehnik sta večji kot CTA in se približujeta
vertebralnih arterij z infarktom lateralnega dela podaljšane hrbtenjače se tipično
selektivnosti in občutljivosti digitalne subtrakcijske angiografije (DSA) (18). Vendar sta
kaže z disfunkcijo spodnjih možganskih živcev, nistagmusom, hemiataksijo,
tako DWI kot tudi MRA zaradi težje dostopnosti in časa, ki ga potrebujeta za zajem slik,
Hornerjevim sindromom in disociirano senzibilitetno motnjo po hemitipu.
manj primerni za nestabilne, slabo sodelujoče in pogosto intubirane bolnike. Pomembna
Pridružene so lahko tudi motnje dihanja. Pogosten vzrok za zaporo teh odsekov
omejitev za uporabo MRA preiskave je tudi precenitev stopnje zožitve žile, saj ta tehnika
vertebrobazilarne cirkulacije so lokalne aterotrombotične spremembe, ki se večkrat
lahko prikaže zožitev visoke stopnje kot njeno popolno zaporo.
kažejo s prehodnimi ishemičnimi motnjami (3).
2. Zapora srednjega dela bazilarne arterije z infarktom v ponsu se pogosto kaže z Za ugotavljanje zapore bazilarne arterije lahko uporabljamo tudi dopplersko sonografijo,
motnjo zavesti in hudo hemi- ali tetraparezo, včasih pa z ipsilateralno okvaro ki pa je zaradi slabe prodornosti ultrazvoka do bazilarne arterije kljub dobri preiskovalčevi
obraznega živca, motnjo okulomotorike (ozki zenici, internuklearna oftalmoplegija, izurjenosti precej manj zanesljiva metoda kot CTA (17).
ipsilateralna paraliza pogleda ali sindrom ena in pol (angl. one-and-a-half Med slikovnimi preiskavami za prikaz ali izključitev zapore bazilarne arterije ostaja zlati
TZOESPNF
JO IFNJBUBLTJKP 5VEJ OB UFN PETFLV CB[JMBSOF BSUFSJKF TP QPHPTUFO standard intraarterijska DSA. Ker je ta metoda invazivna in jo omejuje ne/dostopnost
vzrok za zaporo lokalne aterotrombotične spremembe, ki se večkrat kažejo s specializiranih centrov z radiološko in anesteziološko ekipo, jo večinoma uporabljamo le
prehodnimi ishemičnimi motnjami (3). pri bolnikih z načrtovano intraarterijsko trombolizo.
3. Zapora distalnega dela bazilarne arterije z infarktom v mezencefalonu in lateralnem
delu ponsa se kaže s hudo kvantitativno motnjo zavesti (pogosto komo), motnjo
okulomotorike (deviacijo enega zrkla navzgor in drugega navzdol, interno in Laboratorijske preiskave
eksterno oftalmoplegijo, parezo pogleda navzgor), hudo hemiparezo in redko
tetraparezo ali hemiataksijo. V tem odseku bazilarne arterije so pogosten vzrok za Osnovne laboratorijske preiskave za bolnike z zaporo bazilarne arterije so podobne kot za
zaporo kardialni ali arterijski embolizmi, zlasti pri mlajših bolnikih (4). bolnike z ishemično možgansko kapjo v karotidnem povirju in obsegajo kompletno krvno
sliko, elektrolite, hemostazne teste in lipidogram. Bolnikom, ki kažejo elektrokardiografske
Ni odveč poudariti, da h klinični sliki lahko prispevajo: dodatni embolični infarkti v povirju znake za ishemijo miokarda, je treba opraviti tudi pregled encimov nekroze miokarda.
posteriorne arterije cerebri s kortikalno slepoto, hemianopsijo ali senzibilitetno motnjo Pri mlajših bolnikih brez očitnih dejavnikov tveganja za možganskožilno bolezen je
po hemitipu ter edem ob cerebelarnem infarktu s pritiskom na možgansko deblo in smiselno opraviti tudi laboratorijske preiskave za ugotavljanje trombofilije in desno-
posledično motnjo zavesti, okvaro šestega možganskega živca, nistagmusom ali/in levega primešanja krvi (transkranialni dopplerski pregled, ultrazvočna preslikava srca in
hemiataksijo. morebiti še CT prsnega koša).
Zaradi širokega spektra kliničnega izražanja ishemične možganske kapi ob zapori bazilarne
arterije je v diferencialni diagnostiki treba izključiti številne druge nevrološke motnje, kot
so lakunarna možganska kap v karotidnem povirju, bazilarna migrena, miastenia gravis,
epileptični napadi, periferna vestibulopatija, nekatera vnetja in zastrupitve z različnimi
snovmi (13-15).
28 29
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
Splošna oskrba
Bolniki z zaporo bazilarne arterije so zaradi prizadetosti vitalnih struktur možganskega Sekundarna preventiva
debla in motene zavesti življenjsko ogroženi, zlasti ob sistemskih zapletih. Zato v
Ker primanjkuje posebnih randomiziranih raziskav, veljajo v sekundarni preventivi za
akutnem obdobju potrebujejo 24-urni nadzor v enotah za intenzivno nego ali enotah
bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije enaka priporočila
za možgansko kap.
kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v drugih povirjih (32). Urejanje dejavnikov
V splošni oskrbi teh bolnikov se izogibamo sedaciji (izjema so obdobja preiskav ali tveganja za možganskožilno bolezen narekuje: opustitev kajenja, zmanjšanje telesne
zdravljenja), jih hranimo po nazogastrični sondi ali parenteralno, nadzorujemo telesno teže, redno telesno vadbo, redno nadziranje in urejanje arterijskega tlaka ter ravni
temperaturo, kontroliramo krvni sladkor in arterijski tlak (120 do 200 mm Hg), ritem in krvnega sladkorja in maščob v krvi. Med uvajanjem antitrombotične zaščite nam bo pri
frekvenco srca, čistimo dihalne poti in pazimo, da ostanejo proste (intubacija je potrebna odločanju za antikoagulanto zdravljenje poleg očitnih vzrokov za kardiogene embolizme
pri oceni za komo < 8 po Glasgowski lestvici) (3). pomagalo tudi njihovo odkritje s transkranialnim dopplerskim slikanjem in določitev
mesta zapore bazilarne arterije, ki je pri kardiogenih embolizmih pogosteje distalno.
Pri približno eni četrtini vseh bolnikov z ishemično možgansko kapjo se v prvem tednu
nevrološki status slabša. Pri tistih z možgansko kapjo v vertebrobazilarnem povirju
je slabšanje nevrološkega statusa pogostejše in izrazitejše, kar je lahko posledica
utesnitve možganskega debla zaradi edema ob cerebelarnem infarktu ali sekundarne Prognoza
hemoragične transformacije (20). Zato so za opredelitev reverzibilnih vzrokov, ki bi jih Pri bolnikih z akutno zaporo bazilarne arterije so kombinacija dizartrije, motenj zeničnih
lahko oskrbeli s kirurškim posegom (kraniotomija pri edemu v zadnji kotanji, zunanja reakcij, motnje funkcije spodnjih možganskih živcev ali motnja zavesti ob sprejemu slabi
ventrikularna drenaža pri hidrocefalusu), pri vsakem bolniku z možgansko kapjo v deblu napovedni dejavniki, ki so ob neuspešni spontani ali intervencijski rekanalizaciji v 90 %
ob poslabšanju klinične slike potrebne ponovne slikovne preiskave glave. povezani s smrtnostjo v akutnem obdobju (29, 33). Zanje sta podobno slaba napovedna
dejavnika tudi potreba po endotrahealni intubaciji in mehanični ventilaciji ne glede na
nevrološki status ob sprejemu (27).
Specifično zdravljenje
Glede na rezultate več kot dvajsetih kontroliranih in randomiziranih raziskav, ki so
zajele več kot 7000 bolnikov, sta intravenska in intraarterijska tromboliza (npr. s tkivnim
aktivatorjem plazminogena v prvih štiri urah in pol po nastopu simptomatike) splošno Sklep
sprejeti metodi zdravljenja pri izbrani skupini bolnikov z akutno ishemično možgansko
kapjo (21, 22). Izredno slaba prognoza uvršča bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi popolne
V večino teh raziskav niso vključili bolnikov s hujšo motnjo zavesti, ki je bila verjetno zapore bazilarne arterije med najhujše. Pomembno boljša je prognoza za tiste, ki imajo
posledica zapore bazilarne arterije, zato uspešnost trombolize pri njih ni znana (23). Tudi delno zaporo bazilarne arterije in tiste po rekanalizaciji popolne zapore bazilarne arterije,
randomizirane in opazovalne raziskave še niso izpričale jasnih dokazov o uspešnosti kar intuitivno spodbuja uporabo intervencijskih rakanalizacijskih metod. Kljub obetavnim
mehanskih postopkov čiščenja in modeliranja zapore bazilarne arterije (24-29). Zato so poskusom pri manjših skupinah bolnikov še ni zanesljivih dokazov o uspešnosti teh
mnenja o uporabi teh metod v akutnem zdravljenju bolnikov z ishemično kapjo zaradi metod, zato intraarterijska tromboliza in mehanska rekanalizacija zaenkrat načelno
zapore bazilarne arterije v vsakdanji klinični praksi deljena. Zaradi možnih sočasnih tveganj sodita v okvir kliničnih poskusov. Če te možnosti ni na voljo, je v klinični praksi tako
in velikih stroškov za navedene metode priporočajo nekateri avtorji njihovo uporabo kot za ishemično možgansko kap v karotidnem povirju primerna alternativa uporaba
le za namene randomiziranih in kontroliranih raziskav (25). Nasprotno pa menijo drugi intravenske trombolize v prvih štirih urah in pol po nastopu simptomov in znakov. V
avtorji, ki kljub temu in spričo slabe prognoze bolnikov z ishemično kapjo zaradi zapore primerno opremljenih ustanovah z izkušenim strokovnim osebjem je pri strogo izbranih
bazilarne arterije, vseeno priporočajo poskus rekanalizacije z uporabo ene od teh metod bolnikih verjetno potrebno razmišljati tudi o intraarterijski trombolizi in mehanskem
ali njihove kombinacije tudi v vsakdanji klinični praksi (26, 30, 31). Avtor pričujočega čiščenju. Ker obstaja premalo posebnih randomiziranih raziskav, veljajo za bolnike
prispevka se pridružuje mnenju, da intraarterijska tromboliza in mehanska rekanalizacija z ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije enaka priporočila o
zaenkrat načelno sodita v okvir kliničnih poskusov. Če te možnosti ni na voljo, je v klinični sekundarni preventivi kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v drugih povirjih.
praksi tako kot za ishemično možgansko kap v karotidnem povirju primerna alternativa
intravenska tromboliza v prvih štirih urah in pol po nastopu simptomov in znakov. V
primerno opremljenih ustanovah z izkušenim kadrom je pri strogo izbranih bolnikih
verjetno potrebno razmišljati tudi o uporabi intraarterijske trombolize in mehaničnih
postopkov čiščenja.
30 31
AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE
#BJSE5"
.VJS,8
#POF*#BTJMBSBSUFSZPDDMVTJPO/FVSPDSJU$BSF
23. Bergui M, Cerrato P, Bradac GB. Stroke attributable to acute basilar occlusion. Curr Treat
Options Neurol, 2007; 9: 126-35.
,VCJL $4
"EBNT 3% 0DDMVTJPO PG UIF CBTJMBS BSUFSZ o " DMJOJDBM BOE QBUIPMPHJDBM TUVEZ
Brain, 1946; 59: 73-121. #FSHVJ.
4UVSB(
%BOJFMF%
$FSSBUP1
#FSBSEJOP.
#SBEBD(#.FDIBOJDBMUISPNCPMZTJTJO
JTDIFNJDTUSPLFBUUSJCVUBCMFUPCBTJMBSBSUFSZPDDMVTJPOBTmSTUMJOFUSFBUNFOU4USPLF
$BTUBJHOF 1
-IFSNJUUF '
(BVUJFS +$
&TDPVSPMMF 3
%FSPVFTOÏ $
%FS "HPQJBO 1
1PQB $
37: 145-50.
"SUFSJBMPDDMVTJPOTJOUIFWFSUFCSPCBTJMBSTZTUFN"TUVEZPGQBUJFOUTXJUIQPTUNPSUFN
data. Brain, 1973; 96:133-54. 1PXFST8+*OUSBBSUFSJBMUISPNCPMZTJTGPSCBTJMBSBSUFSZUISPNCPTJTUSJBMJU4USPLF
704-6.
$BQMBO-7FSUFCSPCBTJMBSEJTFBTFBOEUISPNCPMZUJDUSFBUNFOU"SDIJWFT/FVSPM
450-1. 4NJUI84*OUSBBSUFSJBMUISPNCPMZUJDUIFSBQZGPSBDVUFCBTJMBSPDDMVTJPOQSP4USPLF
38: 701-3.
$BQMBO-3.JHSBJOFBOEWFSUFCSPCBTJMBSJTDIFNJB/FVSPMPHZ
#SBOEU5
7PO,VNNFS3
.VMMFS,VQQFST.
)BDLF85ISPNCPMZUJDUIFSBQZPGBDVUFCBTJMBS
"SDIFS$3
)PSFOTUFJO4#BTJMBSBSUFSZPDDMVTJPODMJOJDBMBOESBEJPMPHJDBMDPSSFMBUJPO4USPLF
BSUFSZPDDMVTJPO4USPLF
1977; 8: 383-90.
4MJXLB6
.VMM.
4UFM[FS"
%JFIM3
/PUI+-POHUFSNGPMMPXVQPGQBUJFOUTBGUFSJOUSBSUFSJBM
#SBOEU5%JBHOPTJTBOEUISPNCPMZUJDUIFSBQZPGBDVUFCBTJMBSBSUFSZPDDMVTJPOBSFWJFX$MJO
UISPNCPMZUJDUIFSBQZPGBDVUFWFSUFCSPCBTJMBSBSUFSZPDDMVTJPO$FSFCSPWBTD%JT
&YQ)ZQFSUFOT
214–9.
#PHPVTTMBWTLZ+
3FHMJ'
.BFEFS1
.FVMJ3
/BEFS+5IFFJUJPMPHZPGQPTUFSJPSDJSDVMBUJPO
29. Berg-Dammer E, Felber SR, Henkes H, Nahser HC, Kuhne D. Long-term outcome after local
JOGBSDUTBQSPTQFDUJWFTUVEZVTJOHNBHOFUJDSFTPOBODFJNBHJOHBOENBHOFUJDSFTPOBODF
JOUSBBSUFSJBM mCSJOPMZTJT PG CBTJMBS BSUFSZ UISPNCPTJT $FSFCSPWBTDVMBS %JTFBTFT
BOHJPHSBQIZ/FVSPMPHZ
o
183-8.
11. Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now and tomorrow. Stroke, 2000; 31: 2011-
4DIVMUF"MUFEPSOFCVSH (
.BZFS 5& .BOBHFNFOU PG BDVUF CBTJMBS BSUFSZ PDDMVTJPO
23.
Radiologe, 2007; 47: 355-8.
12. Liebeskind D. Collateral circulation. Stroke, 2003; 34: 2279-84.
-JOETCFSH1+
.BUUMF)15IFSBQZPGCBTJMBSBSUFSZPDDMVTJPOBTZTUFNBUJDBOBMZTJTDPNQBSJOH
$IBO%,
4JMWFS'-#BTJMBSBSUFSZTUFOPTJTNJNJDLJOHUIFMBDVOBSTZOESPNFPGQVSFNPUPS JOUSBBSUFSJBMBOEJOUSBWFOPVTUISPNCPMZTJT4USPLF
IFNJQBSFTJT$BOBEJBO+/FVSPM4DJFODFT
o
4ZMBKB 1/
1VFU[ 7
%[JBMPXTLJ *
,SPM "
)JMM .%
%FNDIVL ". 1SPHOPTUJD WBMVF PG $5
-JCNBO 3
#FOTPO 3
&JOCFSH , .ZBTUIFOJB NJNJDLJOH WFSUFCSPCBTJMBS TUSPLF + /FVSPM
BOHJPHSBQIZJOQBUJFOUTXJUITVTQFDUFEWFSUFCSPCBTJMBSJTDIFNJB+/FVSPJNBHJOH
2002; 249: 1512-4. 18: 46-9.
15. Saposnik G, Caplan LR. Convulsive-like movements in brainstem stroke. Arch Neurol, 2001; 33. Sacco RL, Adams R, Albers G in sod.; American Heart Association; American Stroke
58: 654-7. "TTPDJBUJPO $PVODJM PO 4USPLF $PVODJM PO $BSEJPWBTDVMBS 3BEJPMPHZ BOE *OUFSWFOUJPO
#POBGF"
.BOFMGF$
4DPUUP#
1SBEFSF.:
3BTDPM"3PMFPGDPNQVUFSJTFEUPNPHSBQIZJO "NFSJDBO "DBEFNZ PG /FVSPMPHZ (VJEFMJOFT GPS QSFWFOUJPO PG TUSPLF JO QBUJFOUT XJUI
WFSUFCSPCBTJMBSJTDIFNJB/FVSPSBEJPMPHZ
ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals
17. Brandt T, Knauth M, Wildermuth S, Winter R, von Kummer R, Sartor K, Hacke W. CT from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-
BOHJPHSBQIZ BOE EPQQMFS TPOPHSBQIZ GPS FNFSHFODZ BTTFTTNFOU JO BDVUF CBTJMBS BSUFSZ TQPOTPSFE CZ UIF $PVODJM PO $BSEJPWBTDVMBS 3BEJPMPHZ BOE *OUFSWFOUJPO UIF "NFSJDBO
ischaemia. Stroke, 1999; 30: 606-12. "DBEFNZPG/FVSPMPHZBöSNTUIFWBMVFPGUIJTHVJEFMJOF4USPLF
18. Davis SM. Magnetic resonance imaging in posterior circulation infarcion: impact in diagnosis
BOENBOBHFNFOU"VTU/;+.FE
19. Linfante I, Linas RH, Schlaug G, Chaves C, Warach S, Caplan L. Diffusion weighted imaging
and National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of posterior circulation
stroke. Arch Neurol, 2001; 58: 621-8.
)BOMFZ%'3FWJFXPGDSJUJDBMDBSFBOEFNFSHFODZBQQSPBDIFTUPTUSPLF4USPLF
342-64.
32 33
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN
VERTEBRALNIH ARTERIJ
Janja Pretnar Oblak
3
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični
oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Uvod
isekcijo vratnih arterij najpogosteje povezujemo s poškodbo, ki je resda
D najpogostnejši vzrok za njen nastanek, vendar gre večinoma za že prej določeno
posameznikovo nagnjenje k tovrstni poškodbi. Govorimo lahko o širšem spektru bolezni.
Prvo skrajnost tvorijo spontane disekcije brez poškodbe, drugo pa disekcije po močni
poškodbi. Med obema skrajnostima se umeščajo najobičajnejše disekcije po minimalni
poškodbi pri ljudeh s povečanim tveganjem.
Disekcija arterije se začne z raztrganino v steni ene od glavnih vratnih arterij, ko kri vstopi
v arterijsko steno, razpre plasti žilne stene in povzroči bodisi zoženje ali anevrizmatično
razširjenje žile. Še pred kratkim je veljalo, da je, zlasti kadar ni poškodbe, disekcija vratnih
arterij eden od redkih vzrokov možganske kapi. Toda diagnozo so navadno postavili
šele post mortem (1, 2). V poznih 70-tih letih prejšnjega stoletja so prvič opisali (1, 2)
odkritje disekcije v živo z modernimi diagnostičnimi metodami, čemur je sledilo rutinsko
odkrivanje spontanih disekcij karotidnih in vertebralnih arterij.
Pregledno bomo opisali najnovejša odkritja na področju epidemiologije in patogeneze
spontanih ekstrakranialnih disekcij karotidnih in vertebralnih arterij, značilnih simptomov,
diagnostičnih in terapevtskih metod.
Epidemiologija
Patologija
35
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
karotidne arterije skozi lobanjsko bazo. Proksimalni in distalni del ekstrakranialnega celic živčnega grebena in najbrž gre za dedno abnormnost teh celic (7).
poteka vertebralne arterije je prav tako mobilen; arterija je pritrjena le na odcepišču, ob
Angiografske spremembe značilne za fibromuskularno displazijo najdemo pri okrog
prehodu skozi cervikalna vretenca in ko prodira čez duro.
15 % bolnikov, pri katerih je cistična medialna nekroza precej pogostna obdukcijska
Disekcije karotidnih in vertebralnih arterij izvirajo iz raztrganine intime. Skozi raztrganino diagnoza (1, 5). Tako fibromuskularna displazija kot cistična medialna nekroza sta sicer
prodre kri pod arterijskim tlakom v žilno steno in naredi se intramuralni hematom z lažno precej nespecifični abnormnosti, ki ju odkrijemo pri veliko sistemskih bolezni (6). Pri teh
svetlino (slika 1). Intramuralni tromb nastane med plastmi tunike medije, lahko pa je tudi bolnikih pogosteje najdemo intrakranialne anevrizme, širšo aorto, arterijske abnormnosti
ekscentričen proti intimi ali adventiciji. Subintimalna disekcija navadno povzroči zožitev (zanke, zvijugan potek) in povečano arterijsko raztegljivost (9), kar so dodatni indirektni
arterijske svetline, subadventicijska disekcija pa navadno vodi v anevrizmatično razširitev dokazi za generalizirano arteriopatijo.
arterije. Čeprav slednjim pogosto rečemo psevdoanevrizme, to po definiciji niso, saj so
njihove stene sestavljene iz pravih sestavin žilne stene (medije in adventicije).
Pri dveh tretjinah bolnikov s karotidno in vertebralno disekcijo so odkrili ultrastrukturne
abnormnosti kožnega vezivnega tkiva. Kljub temu pa v raziskavah niso odkrili mutacij na
genih za tip III prokolagen, tip V prokolagen in tropoelastin.
Okoljski dejavniki
Zelo pogosto po skrbni anamnezi najdemo tudi pri spontani disekciji kakšno očitno
manjšo poškodbo vratu (1, 2). Tipične so situacije, ko se disekcija pojavi po hiperekstenziji
ali sukanju vratu pri jogi, barvanju stropa, kašlju, bruhanju, kihanju, oživljanju, intubaciji
JUE/FOBEOJHJCJWSBUVMBILPQPÝLPEVKFKPBSUFSJKF
NFEUFNLPTFSB[UFHOFKP+BTOPQB
je, da se taki gibi razlikujejo od nastalih poškodb glave in vratu, ki nastanejo pri hudih
Slika 1. Disekcija notranje karotidne arterije: a) subintimalna krvavitev (1) z zožitvijo
svetline; b) tvorba lažne svetline, (2), disekcijska membrana (3), prava svetlina avtomobilskih nesrečah, ali od manj hudih fokalnih poškodb vratu pri izvajanju različnih
(4); c) psevdoanevrizma (5) pri subadventicijski krvavitvi. športov (12).
Kiropraktična manipulacija pogosto povzroči zlasti disekcije vertebralnih arterij.
Raztrganine intime na mikroskopskih kirurških ali posmrtnih vzorcih zelo težko Ocenjujejo, da se med 1 od 20000 spinalnih manipulacij zgodi ishemična možganska kap
odkrijemo. Sklepajo, da je odsotnost komunikacije med pravo in lažno svetlino pri (13). Res pa je, da kar za eno četrtino takih disekcij pogojuje generalizirana vezivnotkivna
natančno preiskovanih primerih najverjetneje posledica tromboziranja intramuralnega bolezen. Poleg tega je začetni simptom disekcije vertebralne arterije mišično-skeletna
hematoma. Intima se lahko poškoduje tudi sekundarno zaradi predrtja primarnega bolečina v vratu, zaradi katere bolniki sploh pridejo h kiropraktiku.
hematoma v arterijsko svetlino, kar je nemogoče ločiti od primarne rupture intime. V preteklosti so omenjali kot dejavnik tveganja za disekcijo karotidne ali vertebralne
Najverjetneje se dogaja oboje. BSUFSJKF OFEBWOP PLVäCP EJIBM
PLVäCP T $IMBNZEJP QOFVNPOJBF JO LBÝMKBOKF UFS
bruhanje, česar pa raziskave niso potrdile. Mogoče bi sicer bilo, da gre za sprožilni
okužbeni dejavnik, saj statistični podatki kažejo povečano jesensko incidenco spontanih
Patogeneza disekcij.
Potencialna povezava obstaja tudi z običajnimi dejavniki tveganja za možganskožilno
Genetični dejavniki bolezen, zlasti hipertenzijo, kot sta kajenje in jemanje oralnih kontraceptivov.
Bolniki s spontano disekcijo karotidnih in vertebralnih arterij imajo najverjetneje že Sistematičnih raziskav sicer ni, vendar je ateroskleroza pri bolnikih z disekcijo karotidnih
predhodno strukturno okvaro arterijske stene, čeprav za večino natančne opredelitve in vertebralnih arterij precej neobičajna.
arteriopatije ne poznamo. Med dednimi boleznimi vezivnega tkiva, ki so povezane s
Klinična slika
povečano incidenco spontanih disekcij vertebralnih in karotidnih arterij, je najpogostnejši
Ehlers-Danlosov sindrom tipa IV, Marfanov sindrom, avtosomno dominantna policistična Z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami odkrivamo disekcijo tudi pri bolnikih z
ledvična bolezen in osteogenesis imperfekta tipa I (6). Čeprav te dedne vezivne bolezni minimalnimi kliničnimi simptomi in znaki. Večina bolnikov ima vsaj dva simptoma, redkeje
najdemo le pri 1 do 5 % bolnikov, jih ima kar petina klinično razpoznavno, zaenkrat še gre le za enega ali celo za asimptomatičnega bolnika. Zgodnje prepoznavanje disekcije,
neimenovano bolezen vezivnega tkiva. Približno 5 % bolnikov s spontano disekcijo preden se pojavi ishemična možganska kap, je bistveno za ustrezno zdravljenje.
karotidnih in vertebralnih arterij ima vsaj enega svojca, ki je imel spontano disekcijo
aorte ali njenih vej, vključno s karotidnimi in vertebralnimi arterijami. V nekaterih Disekcija notranje karotidne arterije
družinah imajo multipla kožna lentiginozna znamenja ali kongenitalno bikuspidalno Tipičen bolnik z disekcijo karotidne arterije čuti bolečino na eni strani glave in vratu, ki jo
aortno zaklopko. Arterijska medija, melanociti in aortne zaklopke namreč izhajajo iz istih spremlja parcialni Hornerjev sindrom. Šele po nekaj urah ali dneh se pojavi možganska
36 37
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
ali retinalna kap. Klasično triado najdemo le pri tretjini bolnikov, vendar že dva pojava od bolečine v vratu do nastopa drugih simptomov je dva tedna, če pa se najprej pojavi
treh močno kažeta na diagnozo. glavobol, mu drugi simptomi sledijo že po 15 urah (14). Redko se pojavita enostranska
bolečina ali upad mišične moči kot posledica prizadetosti živčne korenine in spinalnega
Lokalni znaki epiduralnega hematoma najpogosteje na ravni C5–C6.
Bolečina se razvije pri eni četrtini bolnikov in je navadno omejena na anterolateralno
Znaki in simptomi ishemije
cervikalno regijo (14). Vztrajna izolirana vratna bolečina lahko spominja na idiopatično
karotidijo, zlasti če jo spremlja lokalna občutljivost. Polovica teh bolnikov občuti Ishemični simptomi se pojavijo pri več kot 90 % bolnikov s postavljeno diagnozo. Ishemija
unilateralno obrazno ali očesno bolečino. Vratna bolečina lahko ostane izoliran simptom najpogosteje zajame lateralni del medule oblongate (Wallenbergov sindrom), talamus
pri 10 % bolnikov, bolj običajno pa jo spremlja ipsilateralni glavobol. Značilen, največkrat in cerebelarni ali cerebralni hemisferi (1, 14). Izolirana ishemija vratnega dela hrbtenjače
frontnotemporalen glavobol se razvije pri dveh tretjinah bolnikov. Začetek je najpogosteje je redek zaplet, ki pa ga s sodobnimi diagnostičnimi metodami pogosteje prepoznamo.
postopen, lahko tudi nenaden in hud ter spominja na subarahnoidno krvavitev. Po moči Prehodni ishemični anpadi se pojavljajo manj pogosto kot pri karotidni disekciji (14).
je praviloma konstanten in tiščoč, redkeje ostro boleč. Večina bolnikov ocenjuje, da je
glavobol drugačen, kot ga še niso imeli. Bolečina je navadno začetni simptom, preden Diagnostične preiskave
se pojavi naslednji pa v povprečju minejo štirje dnevi (14). Klasična angiografija s prikazom žilne svetline še vedno pomeni zlati standard za
Hornerjev sindrom najdemo pri manj kot polovici bolnikov. Anhidroze obraza navadno diagnozo vertebralne in karotidne arterijske disekcije. Patognomonične značilnosti, kot
ni, ker se simpatična vlakna za inervacijo znojnih žlez nahajajo okrog zunanje karotidne je zavihanje intime in dvojna svetlina, vidimo pri manj kot 10 % disekcij (15).
arterije. Hornerjev sindrom spremlja huda orbitalna bolečina, ki je lahko podobna Zožitev pri desekciji karotidne arterije je običajno nepravilna, začne se 2 do 3 cm za
rafalnemu glavobolu (14). Praviloma unilateralni Hornerjev sindrom obravnavamo kot razcepiščem in se lahko širi vse do petroznega dela temporalne kosti (slika 3), kjer je
posledico karotidne disekcije, dokler ne dokažemo, da to ni. svetlina ponovno pravilna (15). Posebej v akutni fazi ima disekcija navadno plamenasto
Parezo možganskih živcev najdemo le pri 12 % disekcij karotidnih arterij. Najpogosteje obliko (15). Anevrizmatično razširjenje lahko zajame katerikoli del arterije, vendar je
so prizadeti spodnji možganski živci, zlasti nervus hipoglosus, opisali pa so tudi najpogostejša distalno pred vstopom arterije v lobanjski del (15, 16). Anevrizme so
številne kombinacije prizadetih živcev. Prizadeti so lahko tudi okulomotorni, trovejni in prisotne pri tretjini bolnikov (15, 16). Kljub temu, da so na angiografskem prikazu
obrazni živec. Hipo- ali agevzija je lahko vodilni simptom kar pri 10 % bolnikov. Zaradi občasno videti vrečaste, so vedno fuziformne pri inspekciji.
kombinacije prizadetosti možganskih živcev in Hornerjevega sindroma lahko disekcijo Pri disekciji vertebralnih arterij sta tako zoženje kot anevrizmatično razširjenje
napačno diagnosticiramo kot infarkt možganskega debla. Pulzacijski tinitus so ugotovili najpogostejši okvari v distalnem segmentu arterije, v ravnini prvega in drugega vratnega
kar pri četrtini bolnikov; pri avskulatciji pa lahko slišimo tudi objektivni šum nad karotidno vretenca (slika 2) (1, 15). Redkeje odkrijemo disekcijo v proksimalnem delu, tik preden
arterijo (14). arterija vstopi v intervertebralni foramen šestega vratnega vretenca. Vertebralna arterija
vstopa v intakranialni prostor skozi foramen magnum, kjer ni trdno vezana na kost, zato
Znaki ishemije
se kar 10 % disekcij vertebralne arterije lahko širi intrakranialno (5). Angiografski izvid
Znaki možganske ali retinalne ishemije so prisotni kar pri 50 do 95 % bolnikov s stenoze in zlasti okluzije ob disekciji verebralne arterije je manj značilen kot pri disekciji
spontano disekcijo karotidne arterije, čeprav ta odstotek znižuje zgodnejše odkrivanje karotidne arterije. Pri četrtini bolnikov gre za sočasno disekcijo dveh ali več arterij (5,
manj prizadetih bolnikov (14). Podobno kot pri aterosklerotični karotidni stenozi se 15).
tudi pri bolnikih z disekcijo pred permanentno ishemijo pogosto pojavljajo prehodne
ishemične atake in amaurosis fugax. Le petina bolnikov utrpi ishemično možgansko
Slika 2. Klasična angiografija pri
kap brez tovrstnega opozorila. Stalna slepota zaradi ishemične optične nevropatije ali
35-letni gospe z disekcijo
okluzije retinalne arterije je redka. desne vertebralne arterije,
ki kaže dvojno svetlino
Disekcija vertebralne arterije (puščica), zožitev in
Značilen bolnik z disekcijo vertebralne arterije ima bolečino zadaj na vratu, čemur sledi anevrizmatično razširitev
(trikotniki).
ishemija v vertebrobazilarnem povirju. Začetni znaki vertebralne disekcije pa so manj
izraziti kot pri karotidni in jih pogosteje zamenjamo za mišično-skeletno bolečino (14).
Lokalni znaki
Pri polovici bolnikov se razvije bolečina zadaj v vratu, pri dveh tretjinah pa okcipitalni
glavobol (14). Bolečina v vratu je lahko obojestranska. Moč bolečine je zelo nespecifična
– lahko je topa ali ostra. Le polovica bolnikov jo opiše kot ‘posebno’ in drugačno od
vseh dotedanjih, le redko pa jo zamenjajo za migreno. Povprečno trajanje od začetka
38 39
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
Različne tehnike magnetnoresonančne tomografije (MR) nadomeščajo klasično enem tednu pri 90 % bolnikov, pri nekaterih pa lahko vztraja tudi več let (14).
angiografijo, ki je še pred kratkim veljala za zlati standard v diagnostiki disekcij karotidnih
Disekcija karotidnih in vertebralnih arterij je dinamičen proces. Radiološki izvid se lahko
in vertebralnih arterij. Resolucija magnetnoresonančne angiografije (MRA) je primerljiva
dramatično spremeni v nekaj dnevih ali celo urah. Čeprav se v akutni fazi radiološki izvid
s klasično angiogafijo, z MR pa lahko prikažemo intramuralni tromb (16). Intramuralni
lahko zelo poslabša, se kar 90 % stenoz in celo dve tretjini okluzij, spontano rekanalizira,
hematom je značilne polmesečaste oblike, se prilega svetlini in poteka spiralno vzdolž
velikost anevrizme pa se zmanjša pri eni tretjini bolnikov (15, 16). Izboljšanje običajno
arterije. S tehniko maščobne supresije lahko razlikujemo intramuralni hematom od
nastopi po enem do treh mesecih po disekciji, zelo redko čez pol leta. Zelo redko se
mehkih tkiv. Magnetnoresonančna tomografija celo prekaša možnosti, ki jih omogoča
pojavijo trombembolični zapleti še leta po disekciji pri persistentnih ekstrakranialnih
klasična angiografija v diagnostiki disekcij brez nenormalnosti svetline ali pri nespecifični
anevrizmah, vendar nikoli ne pride do predrtja (16).
okluziji arterije.
Verjetnost ponovne spontane disekcije na predhodno neprizadeti žili znaša 2 %
v prvem mesecu po nastanku spontane disekcije, pozneje pa se zmanjša na 1 % na
leto (5). Povečana verjetnost ostane najmanj deset let, lahko celo dlje. Večje tveganje
spremlja spremlja mlade bolnike z dedno arteriopatijo. Le redko se spontana disekcija
ponovi na isti arteriji (5).
Zdravljenje
40 41
DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ
42 43
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
Marjan Zaletel
4
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični
oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Uvod
askulitisi so heterogena skupina bolezni, za katero je značilno vnetje krvnih žil z
V različnimi, vendar pogosto prekrivajočimi se kliničnimi in patološkimi znaki (1).
Prizadete so lahko žile vseh tipov v kateremkoli organu, zato so simptomi in znaki zelo
raznoliki. Klasifikacijo vaskulitisov prikazuje tabela 1. Vaskulitis centralnega živčevja je
lahko del kateregakoli sistemskega vaskulitisa. Samo pri primarnem angiitisu osrednjega
živčevja (PACNS) je prav ta sistem glavni tarčni organ.
Tabela 1. Klasifikacija vaskulitisov.
Vaskulitis t (JHBOUPDFMJŘOJBSUFSJJUJT
velikih žil t 5BLBZBTVKFWBSUFSJJUJT
Vaskulitis srednje t /PEP[OJQPMJBSUFSJJUJT
velikih žil t ,BXBTBLJKFWBCPMF[FO
t 8FHFOFSKFWBHSBOVMPNBUP[B
Sistemski vaskulitis t $IVSH4USBVTTPWTJOESPN
t .JLSPTLPQTLJQPMJBOHJJUJT
Vaskulitis
t )FOPDI4DIÚOMFJOPWBQVSQVSB
Primarni malih žil
t &TFODJBMOJLSJPHMPCVMJOFNJŘOJ
vaskulitis
vaskulitis
t ,PäOJMFWLPDJUPLMBTUJŘOJWBTLVMJUJT
Izolirani an-
giitis centralnega
živčevja
Lokalizirani vaskulitis
Nesistemska
vaskulitična
nevropatija
Bolezni vezivnih tkiv
Sekundarni Infekcije
vaskulitis Novotvorbe
Zloraba drog
Patofiziologija
Pri obeh, tako primarnih kot tudi sekundarnih vaskulitisih osrednjega živčevja (CŽS),
pride do izgube nevrološke funkcije zaradi ishemije, ki je posledica vnetja v žilni steni.
Bolezenski proces namreč povzroči zožitev žilne svetline in poveča nagnjenost k
strjevanju krvi zaradi učinkov proinflamacijskih citokinov na endotelijski površini. Poleg
omenjenega se spremeni tudi mišični tonus žilne stene. Razvoj vaskulitičnega procesa
45
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
je odvisen od medsebojnega delovanja humoralnih in celičnih dejavnikov, čeprav se gibanja ter nevropatijami optičnega in drugih možganskih živcev. Torej ne obstajajo
večina avtorjev strinja, da so slednji pomembnejši (2). nevrološki sindromi, ki ne bi bili povezani z vaskulitično etiologijo. Poleg nevroloških
pojavov lahko ugotavljamo sistemske značilnosti, kot so povišana telesna temperatura,
nočno potenje, livido retikularis in oligoartropatijo. Slednjo moramo pogosto ugotoviti
Od protiteles odvisni mehanizem z neposrednim spraševanjem bolnika. Potek je lahko akuten ali subakuten. Poročali so
tudi o kroničnem progresivnem poteku in spontanih izboljšanjih ter poslabšanjih. Kljub
Običajno so vpletene tri glavne poti avtoimunskega procesa, ki povzročijo žilno raznolikosti klinične slike so v manjši raziskavi ugotovili tri večje kategorije (8), ki lahko
okvaro, in sicer: naposredno delovanje protiteles, posredovanje z imunskimi kompleksi pomagajo pri prepoznavi stanj:
in vaskulitis v povezavi z antinevtrofilnimi citoplazemskimi protitelesi (ANCA). Pri t "LVUOBJOTVCBLVUOBFODFGBMPQBUJKB
LJTFPCJŘBKOPLBäFLPUBLVUOB[NFEFOPTUUFS
nekaterih sistemskih vaskulitisih domnevajo, da so pri okvari ali aktivaciji endotelijskih razvija do zaspanosti in kome.
celic pomembna protiendotelijska protitelesa (3), vendar se zaradi njihove majhne t 4UBOKF
LJKFQPGFOPUJQVQPEPCOPBUJQJŘOJNVMUJQMJTLMFSP[J .4QMVT
[SFMBQTOP
specifičnosti in nerednega odkrivanja poraja dvom o njihovem vplivu. Verjetno niso remitentnim potekom in značilnostmi, kot so optična nevropatija in možgansko
pomembni pri možganskih boleznih, saj jih pogosteje ugotavljajo pri vaskulitisih na debelne epizode. Spremljajo ga tudi pojavi, ki niso značilni za multiplo sklerozo,
velikih in srednjih kot pa na majhnih arterijah. kot so epileptični napadi, hud in trajen glavobol, encefalopatične ali hemisferične
Odlaganje imunskih kompleksov v žilne stene aktivira komplementno kaskado z epizode, podobne možganski kapi.
vključevanjem granulocitov in makrofagov. Poleg tega se ojači vnetje, proizvajajo se t ;OPUSBKMPCBOKTLBUVNPSTLBPLWBSB[HMBWPCPMPN
[BTQBOPTUKP
äBSJÝŘOJNJ[OBLJJO
litični in škodljivi, proti celični membrani usmerjeni kompleksi. Dober primer za takšen pogosto povečanim znotrajlobanjskim tlakom.
proces je vaskulitis v povezavi s hepatitisom B in C. Poleg tega je tudi osnova v številnih
primerih krioglobulemičnih vaskulitisov (4).
Antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa (ANCA) so družina protiteles, ki so usmerjena
Preiskave in diagnoza
proti sestavinam azurofilnih zrnatih nevtrofilcev. Na temelju imunoflorescentnega vzorca
lahko razlikujemo med citoplazmatsko ANCA (c-ANCA), ki je usmerjena proti proteinazi Zaradi obilice simptomov in znakov je možganski vaskulitis težko ugotoviti. Številne
(PR-3) in povezana s skoraj 95-% specifičnostjo za Wegenerjevo granulomatozo, ter motnje lahko povzročijo raznoliko kombinacijo glavobola, encefalopatije, možganske
perinuklearno ANCA (p-ANCA), ki deluje na mieloperoksidazo. Slednjo kot manj specifično kapi, epileptičnih napadov in žariščnih izpadov z akutnim ali subakutnim začetkom.
ugotavljamo pri mikroskopičnem poliangiitisu in Churg-Straussovem sindromu (5). Obvezen je tudi velik sum kljub natančni anamnezi in nevrološkemu pregledu, ki vključuje
široko diferencialno diagnozo in izključi posnemovalce vaskulitisa. Pri postavljanju
pravilne diagnoze je koristno, da možganskega vaskulitisa ni mogoče spoznati le z eno
Celično posredovana okvara enostavno preiskavo.
Rutinski krvni testi zaradi majhne specifičnosti niso v veliko pomoč. Kljub temu
Dokaze za vpletenost celično posredovanega mehanizma v okvaro tkiva pri vaskulitisu so pomagajo pri ugotavljanju, ali gre ali ne gre za vaskulitis (9). Anemija ni pogosta najdba,
pridobili pri raziskovanju Wegenerjeve granulomatoze in mikroskopične poliarteriitisne levkocitoza brez eozinofilije pa je prisotna pri okoli 50 % bolnikov. Sedimentacija krvi
nodoze (6). Pri obeh motnjah so v krvnem obtoku našli limfocite T, ki so se odzivali na (SR) in C-reaktivni protein (CRP) sta pogosto nenormalna, še posebno pri sekundarnih
PR-3. Ugotovili so tudi žilne okvare, ki so vsebovale aktivirane limfocite T in antigen- vaskulitisih sistemskega obolenja. Seveda parametra nista specifična. Nekateri navajajo
predstavitveni MCH razred II pozitivnih dendritičnih celic. Pri primarnem vaskulitisu tudi normalno sedimentacijo krvi kot značilnost primarnega angiitisa osrednjega živčevja,
osrednjega živčevja in žilni okvari perifernega živca tvorijo infiltrat predvsem CD4- drugi pa poročajo o zmerno povečanih vrednostih pri dveh tretjinah bolnikov (9).
pozitivni in CD8-pozitivni limfociti T in monociti (7). Serološki testi so pomembni, ker lahko z njimi izključimo nevropsihiatrični lupus oziroma
pomagajo pri opredelitvi sistemskega vzroka za možganski vaskulitis. Kljub temu so za
potrjevanje ali izključevanje možganskega vaskulitisa majhnega pomena. Rutinsko je
Klinična slika nujna ocena ANCA-e kot presejalni test za ugotavljanje sistemskega vaskulitisa. Občasno
vidimo pozitivno vrednost pri boleznih vezivnega tkiva, kot je lupus eritematodes, redko
Pri vaskulitisu osrednjega živčevja se lahko pojavi obilica simptomov, znakov in sindromov, pa jo zasledimo pri posameznikih brez očitne vaskulitične okvare (10).
ki zrcalijo možnost infarkta in ishemije. Slednja sta lahko mikro- ali makroskopska, fokalna,
Nenormalnosti likvorja so nespecifične. Kljub temu so koristne pri določanju vnetnega
multifokalna ali difuzna in prizadeneta katerikoli del možganov.
procesa v osrednjem živčevju in za izključitev okužbe ter malignih obolenj, ki se kažejo
Pri mnogih opisih kliničnih primerov z vaskulitisom poročajo o glavobolu, žariščnih podobno. Pregled zbranih kliničnih primerov je pokazal povečano število celic, in sicer
ali generaliziranih epileptičnih napadih in epizodah, podobnih možganski kapi s predvsem limfocitov, ter proteinov pri 50 do 80 % bolnikov (8). Pritisk likvorja je povečan
hemisferičnim ali možganskodebelnim izpadom, akutno ali subakutno encefalopatijo, pri približno 50 % bolnikov s primarnim angiitisom osrednjega živčevja. Oligoklonalne
progresivnimi kognitivnimi spremembami, horeo, mioklonusom in drugimi motnjami imunoglobulinske trakove so redko proučevali. Ugotovili so, da so pozitivni pri 40 do
46 47
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
50 % bolnikov, zato jih je smiselno analizirati. Vzorec oligoklonalnih trakov znatno niha temporalnega pola . Vzorci možganske skorje so pogosto nezadostni in nepovedni, ker
in lahko med potekom bolezni celo izgine. Pomaga lahko pri diferencialni diagnozi obstaja možnost, da vzorec ne vsebuje leptomeningealnih arterij. Občutljivost metode
multiple skleroze. je omejena na približno 70 % (9). Zbolevnost zaradi izvajanja metode pa znaša od 0,5
do 2 %.
Elektroencefalografija ni niti specifična niti občutljiva metoda, vendar pokaže, da je 80
% kliničnih primerov vaskulitisov nenormalnih. Pogosto se pojavljajo počasni valovi. Pri
vaskulitisu majhnih arterij, ki okvarja možganovino, nudi dodatne podatke, ki pomagajo Povzetek diagnostike možganskega vaskulitisa
pri izključevanju drugih vzrokov, in omogoča spremljanje zdravljenja.
Magnetna resonanca (MR) je občutljiva, vendar nespecifična metoda za ugotavljanje Čeprav je biopsija leptomening in možganov zlati standard za diagnostiko, postavimo
žilnih bolezni. Odkriva posledice žilnega vnetja, samega vnetja pa ne (11). Nastala domnevno diagnozo na podlagi klinične slike in angiograma, ki se sklada s sliko vaskulitisa
sprememba naj bi spodbudila nadaljnje raziskave. Njena vrednost je, da lahko izključi centralnega živčevja. Odločitev za invazivne diagnostične postopke temelji izključno
nekatera druga stanja. Med magnetno resonanco in angiografskimi preiskavami je slaba na rezultatih neinvazivnih preiskav, kot so lumbalna punkcija, računalniška tomografija
povezanost. V eni izmed raziskav so proučevali 50 žilnih povirij, ki jih je prizadel vaskulitis, možganov in magnetnoresonančno slikanje. Analiza likvorja pokaže nenormalnosti v 80
in s kontrastno angiografijo pri tretjini bolnikov ugotovili patološke spremembe na do 90 % patološko dokumentiranih primerov primarnega angiitisa osrednejga živčevja .
magnetnoresonačni sliki (12). Druge raziskave so potrdile nepopolno občutljivost te Te najdbe so običajno sestavljene iz blage pleocitoze z zvišano ravnijo proteinov. Občasno
metode. Nekateri so tudi poročali o primerih z dokazanim možganskim vaskulitisom in najdemo povečano sintezo IgG in oligoklonalne trakove. Najpogostnejše najdbe na
normalnim magnetnoresonančnim izvidom glave (13). slikovnih preiskavah možganov so multipli, bilateralni, supratentorialni infarkti v skorji
41&$5 UPNPHSBmKB TJOHMF QIPUPO FNNJTJPO DPNQVUFE UPNPHSBQIZ
KF WJEFUJ ali globoki beli možganovini. Z uporabo kontrasta lahko vidimo ojačenje lezij, vendar ta
uporabna, vendar nespecifična prikazna metoda, ki zrcali, ne pa tudi opredeli vaskulitični najdba ni specifična. Toda pri bolnikih s pozitivnim angiogramom je bilo 35 % računalniško
QSPDFT7SFEOPTU1&5UPNPHSBmKF QP[JUSPOFNJTTJPOUPNPHSBQIZ
WQSJNFSVWBTLVMJUJTB tomgrafskih slikanj in 25 % magnetnoresonančnih slikanj slikanj popolnoma normalnih
ni jasna. (16). Kombinacija normalne magnetnoresonačne tomografske preiskave in preiskave
likvorja ima močno negativno napovedno vrednost in izključuje vaskulitis. Angiografske
Magnetnoresonančna angiografija ima svojo nišo v prikazovanju vaskulitisa velikih arterij, najdbe pri vaskulitisu vključujejo multipla izmenjujoča se območja stenoze in ektazije.
LPU KF5BLBZBTV BSUFSJJUJT ,MKVC UFNV OJNB EPWPMK WFMJLF MPŘMKJWPTUJ [B QSJLB[ WBTLVMJUJTB Nadalje, multiple mikroanevrizme, ki so tako značilne za vaskulitis na abdominalnih in
srednjih in majhnih možganskih arterij. Pri ugotavljanju diagnostične vrednosti kontrastne ledvičnih angiogramih, so izrazito redke v osrednjem živčevju. Histološka potrditev ostaja
katetrske angiografije se je zapletlo v številnih raziskavah, ki so metodo uporabile kot zlati zlati standard za diagnozo vseh vrst vaskulitisa. Biopsija centralnega živčevja je posebno
standand. Publikacije s patološkimi izvidi so pokazale lažno negativne rezultate v 30 do pomembna pri diferenciaciji od različnih podobnih stanj, npr. limfoproliferativih bolezni,
40 % angiografskih preiskav (9). Poleg tega so našli tudi primere s histološko dokazanim okužb, sarkoidoze in drugih (16).
angiitisom osrednjega živčevja in popolnoma normalnimi angiogrami (14), kar je lahko
posledica premajhne občutljivosti za prizadete žile. Pri ugotovljeni abnormalnosti lahko
ugotovimo segmentna, pogosto multifokalna območja zožitev s predeli lokaliziranih Vzroki možganskih vaskulitisov
razširitev. Pri primarnem angiitisu najdemo pogosteje posamezna območja zožitve
v številnih arterijah kot več zožitev v eni arteriji. Retrospektivne raziskave so pokazale,
Primarni vaskulitisi
da je občutljivost le 24 do 33 %. Specifičnost je podobna. Številne vnetne, metabolne,
maligne in druge vaskulopatije lahko na angiogramih oponašajo angiitis. Gigantocelični arteriitis je najpogostnejši sistemski arteriitis. Na novonastali glavobol,
izstopanje in občutljivost temporalne arterije, klavdikacija žvakalk, amaurosis fugax, trajna
Z radioaktivnim indijem označeni levkociti so pomembni za odkrivanje vnetnih območij
izguba vida in ishemični infarkt so med najpogostnejšimi nevrološkimi manifestacijami
pri sistemskih vnetjih. Redka uporaba kaže na njihovo uporabnost pri možganskem
te bolezni. Laboratorijski testi odkrijejo povečano hitrost sedimentacije nad 50 mm/h.
vaskulitisu. Kaže, da je metoda v večini primerov neuporabna. Lahko pa je koristna pri
ugotavljanju tihih žarišč pri sistemskih vnetjih. 5BLBZBTVKFWBSUFSJJUJTKFLSPOJŘOJWBTLVMJUJT
LJQSJ[BEFOFBPSUPJOOKFOFHMBWOFWFKF;BSBEJ
stenotičnih poškodb in formacije trombusa v karotidni ali vertebralni arteriji lahko
Koristna dodatna preiskava je snemanje eritrocitnega pretoka z mikroskopsko špranjsko
povzroči ishemične simptome in znake.
svetilko in z nizkoodmerno fluresceinsko angiografijo. Tipične spremembe so znatna
upočasnitev pretoka, multifokalna oslabitev arteriol in tvorjenje eritrocitnih agregatov Pri Kawasakijevi bolezni, ki je akutni sluznično-kožni sindrom bezgavk, je nevrološka
(15). prizadetost redka, lahko pa pride do encefalopatije ali možganskega infarkta.
Možganska biopsija lahko histopatološko nesporno potrdi vaskulitis. Poleg tega zmore Za Wegenerjevo granulomatozo je značilno granulomatozno vnetje dihal in
razlikovati med primarnimi in sekundarnimi vaskulitisi ter izključiti druge vzroke. nekrotizirajoči vaskulitis malih do srednje velikih žil. Nevrološka prizadetost je pogosta in
Kljub temu je to preiskavo težko izvajati. Najprimerneje je, če vzorec odvzamemo s se lahko kaže kot periferna nevropatija, nevropatija možganskih živcev, možganska kap,
prizadetega predela nedominatne možganske hemisfere, oziroma s slepo biopsijo iz epileptični napadi ali encefalopatija.
48 49
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
Churg-Straussov sindrom je redkejša oblika vaskulitisa, za katero je značilno z eozinofilci sistemskem eritematoznem lupusu najpogosteje vaskulopatijo z zadebelitvijo malih
bogato granulomatozno vnetje dihal in nekrotizirajoči vaskulitis manjših do srednje žil, hialinizacijo, intramuralno depozicijo trombocitov in formacijo trombusa (23). Ko
velikih žil. Periferna nevropatija se razvije pri več kot polovici zbolelih, medtem ko se se pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom pokažejo nevrološki dogodki,
možganska kap ali nevropatija možganskih živcev razvijeta pri enem od 20 bolnikov. je pomembno pomisliti tudi na nevaskulitični mehanizem, kot so npr. tromboza,
povezana z antifosfolipidnimi protitelesi, strdki iz srca in trombotična trombocitopenična
1VSQVSB)FOPDI4DIÚOMFJOPWBQVSQVSBKFWBTLVMJUJT
LKFSQSFWMBEVKFKPJNVOTLJEFQP[JUJ
QVSQVSB
1SJ4KÚHSFOPWFNTJOESPNVMBILPDFOUSBMOFOFWSPMPÝLFEPHPELFQPW[SPŘJ
IgA, ki prizadenejo male žile. Tipično se pojavi v koži, črevesju in ledvičnih glomerulih;
mononuklearna vnetna vaskulopatija, ki zajame male žile skorje in mening (25). Slika 1
povezan je z artralgijami in artritisom. Nevrološka prizadetost je redka, poročali pa so o
navaja preiskave pri sumu na možganski vaskulitis.
možganski kapi, encefalopatiji in nevropatiji.
SR – sedimentacija eritrocitov, CRP – C-reaktivni protein, CSL – likvor, MR – magnetna
Kožni levkocitoklastični vaskulitis je opredeljen kot izolirani levkocitoklastični angiitis
resonanca, ANCA – antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa , ACE – angiotenzin
brez sistemskega vaskulitisa ali glomerulonefritisa. Prizadetost osrednjega živčevja pa
konvertirajoči encim
izključuje to diagnozo.
Nodozni poliarteriitis, mikroskopski poliangiitis in kriptoglobulinemični vaskulitis Slika 1. Preiskave pri sumu na možganski vaskulitis.
običajno ne kažejo znakov prizadetosti osrednjega živčevja, lahko pa se pojavi periferna
nevropatija.
Primarni angiitis osrednjega živčevja je najpogostnejši primarni vaskulitis tega
sistema. Bolezen velja za redko in običajno smrtno. Pojavlja se predvsem pri moških
v širokem razponu starosti. Ta angiitis je prvenstveno leptomeningealna in kortikalna
vaskulitična bolezen, ki prizadene male in srednje velike leptomeningealne kortikalne
arterije, manj pogosto vene in venule. Opažamo različne histološke oblike primarnega
angiitisa osrednjega živčevja: klasični granulomatozni arteriitis skupaj z nekrotizirajočim
vaskulitisom tipa nodozni poliarteriitis z normalnimi bližnjimi arterijami in venami. Pri
granulomatoznem angiitisu so lahko prisotni tako tujki kot Langhansove celice velikanke
ali samo nekrotizirajoči limfocitni vaskulitis. Pri večini bolnikov se razvije vrsta fokalnih
nevroloških primanjkljajev, največkrat v prisotnosti difuznih nevroloških disfunkcij, kot
sta npr. zmanjšana kognicija ali spremenjena zmožnost zavesti. Ker so manifestacije
primarnega angiitisa osrednjega živčevja zelo raznolike, so pričakovane nenavadne
klinične slike. Enostavna kap ali čista demenca sta zelo redki klinični sliki, vendar so o
njih občasno poročali. Glavobol je eden od najpogostnejšim simptomov. Občasno so
bili opisani klinični znaki prehodnih ishemičnih napadov, možganskih kapi, prizadetosti
hrbtenjače s paraparezo ali kvadriparezo, nevropatije možganskih živcev, epileptični SR – sedimentacija eritrocitov, CRP – C-reaktivni protein, CSL – likvor, MR – magnetna resonanca,
napadi in ataksija (17, 18, 19, 20). ANCA – antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa , ACE – angiotenzin konvertirajoči encim
50 51
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
Sklep 10. Merkel PA. Part 1: The need for novel treatment regimens for ANCA-associated vasculitis.
Clin Exp Rheumatol, 2007; 25(Suppl 44): S72-3.
Možganski vaskulitis je posledica vnetja žilne stene in različnih bolezni. Lahko je primarni )BSSJT,(
5SBO%%
4JDLFMT8+
$PSOFMM4)
:VI85$%JBHOPTJOHJOUSBDSBOJBMWBTDVMJUJT5IF
ali sekundarni. Primarne vaskulitise delimo na sistemske (večjih, srednje velikih in manjših SPMFTPG.3BOEBOHJPHSBQIZ"NFSJDBO+PVSOBMPG/FVSPSBEJPMPHZ
žil) in lokalizirane (izolirani angiitis centralnega živčnega sistema). Sekundarni vaskulitis $MPGU)+
1IJMMJQT$%
%JY+&
.D/VMUZ#$
;BHBSEP.5
,BMMNFT%'$PSSFMBUJPOPGBOHJPHSBQIZ
je lahko del bolezni vezivnega tkiva ali pa ga povzročajo infekcije, novotvorbe in zloraba and MR imaging in cerebral vasculitis. Acta Radiol, 1999; 40: 83-7.
drog. V potogenezi možganskega vaskulitisa je pomemben tako humoralni kot celični "MIBMBCJ.
.PPSF1.4FSJBMBOHJPHSBQIZJOJTPMBUFEBOHJJUJTPGUIFDFOUSBMOFSWPVTTZTUFN
mehanizem. Biopsija s histopatološko analizo je zlati standard v diagnostiki. Pomembne /FVSPMPHZ
so tudi nevroradiološke slikovne metode in preiskava likvorja. Za vaskulitis osrednjega
7BOEFS[BOU$
#SPNCFSH.
.BD(VJSF".D$VOF+
*TPMBUFETNBMMWFTTFMBOHJJUJTPG
živčevja še niso opravili nobenih kontroliranih raziskav o zdravljenju. Agresivno
UIFDFOUSBMOFSWPVTTZTUFN"SDIJWFTPG/FVSPMPHZ
kombinacijsko zdravljenje s kortikosteroidi in ciklofosfamidom je lahko koristno. Slednje
bi moralo biti rezervirano za bolnike z napredovalo nevrološko boleznijo. Predvidene 15. Scolding N. Chapter 44 Vasculitis and stroke. Handb Clin Neurol, 2008; 93: 873-86.
prihodnje terapevtske strategije vključujejo tarčno delovanje na dodatne patogene $BSPMFJ"
4BDDP4$FOUSBMOFSWPVTTZTUFNWBTDVMJUJT/FVSPM4DJ
4VQQM
44
citokine, adhezijske molekule in koaktivirajoče signalne poti. +FOOFUUF+$
'BML3+5IFSPMFPGQBUIPMPHZJOUIFEJBHOPTJTPGTZTUFNJDWBTDVMJUJT$MJO&YQ
Rheumatol, 2007; 25 (Suppl 44): S52-6.
4JHBM-)5IFOFVSPMPHJDQSFTFOUBUJPOPGWBTDVMJUJDBOESIFVNBUPMPHJDTZOESPNFT"SFWJFX
Medicine (Baltimore). 1987; 66: 157-80.
.PMMPZ&4
-BOHGPSE$"7BTDVMJUJTNJNJDT$VSS0QJO3IFVNBUPM
,àLFS8$FSFCSBMWBTDVMJUJTJNBHJOHTJHOTSFWJTJUFE/FVSPSBEJPMPHZ
21. Fredericks RK, Lefkowitz DS, Challa CR, Troost BT. Cerebral vasculitis associated with cocaine
abuse. Stroke, 1991; 22: 1437–39.
22. Calabrese LH, Duna GF. Drug-induced vasculitis. Curr Opin Rheumatol, 1996; 8: 34-40.
#SFZ3-/FVSPQTZDIJBUSJDMVQVTDMJOJDBMBOEJNBHJOHBTQFDUT#VMM/:6)PTQ+U%JT
194-9.
52 53
5
VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
Možganski vaskulitis
Vaskulitisi, ki prizadenejo osrednji živčni sistem, se lahko pojavijo kot sestavni del
primarnega sistemskega vaskulitisa ali redkeje kot primarni angiitis tega sistema, pri
katerem so spremembe na žilah omejene prav na osrednji živčni sistem. Sekundarni
vaskulitis se na njem lahko pojavi tudi pri številnih sistemskih boleznih vezivnega tkiva,
tudi pri okužbah in malignih boleznih. Diferencialna diagnoza vaskulitisa osrednjega
živčnega sistema zahteva skrbno klinično oceno in dodatne slikovne nevroradiološke
preiskave ter analizo likvorja. Pri izbranih bolnikih sta nujni možganska angiografija in
biopsija. Možganski angiogram z veliko verjetnostjo nastanka vaskulitisa pogosteje
najdemo pri nevaskulitičnih procesih, ki so lahko posledica vazospazma ali ateroskleroze
(1). Možganska biopsija, ki je ‘zlati standard’ v diagnostiki vaskulitisa, lahko da lažne
negativne rezultate zaradi napačnega vzorčenja. Zaradi pomanjkljive diagnostične
vrednosti razpoložljivih metod moramo v diferencialni diagnostiki upoštevati veliko
različnih bolezni (tabela 1).
54 55
VASKULITISU PODOBNA STANJA VASKULITISU PODOBNA STANJA
Pregled likvorjaje normalen in možganska biopsija, če je bila opravljena, je negativna. Možganska amiloidna angiopatija
Arteriografija običajno pokaže izmenična območja razširjenj (ektazij) in zožitev v več
žilnih povirjih. Za izpolnitev diagnostičnih kriterijev reverzibilnega možganskega
Za možgansko amiloidno angiopatijo je značilno odlaganje kongofilnih precipitatov v
vazokonstrikcijskega sindroma morajo arteriografske najdbe v 3 do 4 mesecih po nastopu
majhne in srednje velike možganske arterije. Navadno poteka asimptomatsko, lahko pa
simptomov izzveneti, saj to bolezen pogosto zamenjamo za vaskulitis osrednjega
povzroči lobarno znotrajmožgansko krvavitev. Lahko je povezana z znotrajlobanjskim
živčnega sistema zaradi kliničnih značilnosti in arteriografskih ugotovitev. Razlikovanje je
tumorjem in Alzheimerjevo bolezenijo. Poročajo o sporadični in družinski obliki
bistvenega pomena, ker reverzibilni možganskega vazokonstrikcijski sindrom zdravimo
možganske amiloidne angiopatije. Ta bolezen je lahko povezana z različno stopnjo
z zaviralcem kalcijevih kanalčkov, ponavadi z verapamilom, medtem ko protivnetno
infiltracije vnetnih celic: od nične oz. blagega perivaskularnega infiltrata do jasno
zdravljenje sploh ni indicirano.
izraženega granulomatoznega angiitisa (5,6,7,8,). Zato je treba bolnikom s sumom na
vaskulitis osrednjega živčnega sistema, zlasti starejšim od 40 let, možganske bioptične
Tabela 1. Stanja, ki posnemajo vaskulitis v osrednjem živčnem sistemu.
vzorce obarvati na amiloid.
Preostale multisistemske Sarkoidoza
vnetne bolezni Susacov sindrom
Možganska avtosomno dominantna arteriopatija s
Bakterijske
Gljivične subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo
Okužbe
Virusne
Protozojske Možganska avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
Limfom osrednjega živčnega sistema levkoencefalopatijo (CADASIL) je redka bolezen, ki je bila prvotno opisana leta 1970.
Maligni procesi Gliom Pred kratkim so ugotovili, da je povezana z mutacijami na genu notch 3 kromosoma
Angiocentrični limfom 19 (9). To je generalizirana arteriopatija malih žil, klinični dogodki pa so v veliki meri
omejeni na osrednji živčni sistem. Najpogostnejši klinični znaki so migrena, ishemične
Reverzibilni možganski vasokonstriktivni sindrom
Vazospastične motnje možganske kapi, prehodni ishemični napadi, kognitivne okvare, psihiatrične motnje,
Izpostavljenost zdravilu
epileptični napadi, koma in možganske krvavitve. Na to bolezen lahko posumimo na
Ateroskleroza podlagi navedenih kliničnih značilnosti in pozitivne družinske anamneze možganske
Druge arterijske bolezni Fibromuskularna displazija kapi. Značilne spremembe na magnetnoresonančnem slikanju glave pri tej bolezni so
Arterijska disekcija lakunarni infarkti in na T2 hiperintenzivne spremembe v beli možganovini z relativno
Trombotična trombocitopenična purpura manjšo prizadetostjo subkortikalne sivine in možganskega debla. Spremembe pri
Hiperkoagulabilna stanja tej bolezni so specifično lokalizirane obojestransko v beli možganovini sprednjega
Antifosfolipidni sindrom
senčničnega režnja in kapsule eksterne. Pri večini bolnikov je možno potrjevati diagnozo
Cerebralna avtosomna dominantna arteriopatija s
z genetskim testiranjem. Pri preostalih lahko diagnozo potrdimo z ugotovitvijo
subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL)
granularnega osmofiličnega materiala v bazalni lamini žil z elektronsko mikroskopijo
Možganski kapi podobni Mitohondrijske bolezni
sindromi kožnih bioptičnih vzorcev (10). Resnost bolezni in trajanje preživetja sta močno
Anemija srpastih celic
raznolika (11). Pri tej bolezni ni vnetne komponente, zato CADASILA ne zdravimo z
'BCSZKFWBCPMF[FO
imunosupresivi.
Sneddonov sindrom
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
Levkoencefalopatije
Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije Susacov sindrom
Hipertenzivna
Anevrizmatična Susacov sindrom je mikroangiopatija z nejasno etiologijo. O njem so pogosteje poročali
Znotrajmožganska
Amiloidna angiopatija pri mlajših odraslih ženskah. Za sindrom je značilna tipična klinična triada, ki vključuje
krvavitev
Arteriovenske malformacije akutno in subakutno encefalopatijo, okluzijo veje retinalne arterije in senzorinevralno
#PMF[FONPZBNPZB izgubo sluha, ki je posledica manjših infarktov v možganih, mrežnici in polžu (12, 13).
Trombus Drugi kratici, ki se pojavljata v zvezi z obolenjem, sta SICRET (majhni infarkti v polžu,
Embolične bolezni Miksom mrežnici in možganovini) in sindrom REDM (retinopatija, encefalopatija, gluhost in z
Endokarditis njo povezana mikroangiopatija). Značilne spremembe na magnetnoresonančni sliki
glave so hiperintenzivna območja v beli možganovini, vidimo pa tudi spremembe v
sivi možganovini. Pogoste so okvare linearne oblike v korpus kalozumu, ki so dozdevno
relativno specifične za to bolezen. Analiza likvorja ponavadi pokaže limfocitno pleocitozo
56 57
VASKULITISU PODOBNA STANJA VASKULITISU PODOBNA STANJA
in povečane vrednosti beljakovin. Histološko ugotovimo mikroangiopatične infarkte brez dispneje in celo nekroze kosti. Bolezen diagnosticiramo z dokazovanjem odsotnosti
znakov za vaskulitis ali trombozo. Pri bolnikih s Susacovim sindromom obstajajo poročila alfagalaktozidaze A v levkocitih, fibroblastih ali solzah in z genskim testiranjem. Klinično
o učinkovitosti glukokortikoidov in drugi imunosupresivov (14). Ocena učinkovitosti teh diagnozo postavimo na podlagi modro-rdečih teleangiektazij (angiokeratomov) po
zdravljenj ni zanesljiva, ker je lahko potek bolezni nihajoč. koži, tipičnih napadov bolečine in ledvični bolezni. Magnetnoresonančno slikanje glave
pokaže subkortikalne ishemične lezije, ki so pri zbolelih moških prisotne kar v 100 %, pri
heterozigotnih ženskah pa v 25 %.
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
Simptomatično zdravljenje temelji na preventivnem zdravljenju napadov bolečine
z antiepileptiki, sicer pa sta potrebni hemodializa ali presaditev ledvic. Pomaga tudi
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija je hitro napredujoča nevrološka bolezen, zgodnje nadomestno zdravljenje z rekombinantno alfagalaktozidazo A (18).
[BSBEJQPOPWOFBLUJWBDJKF+$QPMJPNBWJSVTB1PKBWJTFMBILPQSJCPMOJLJITTJTUFNTLJNJ
boleznimi vezivnega tkiva, še zlasti pri sistemskem eritematoznem lupusu, celo
ob minimalnem imunosupresivnem zdravljenju, kar kaže, da so motnje regulacije Sneddonov sindrom
imunskega odziva pomembne za pojav progresivne multifokalne levkoencefalopatije
(15). Na bolezen moramo misliti pri bolnikih z vaskulitisom ali sistemsko boleznijo
Sneddonov sindrom je nevnetna arteriopatija, pri kateri je livedo retikularis povezan s
vezivnega tkiva, ki se kaže z napredujočim nevrološkim izpadom, tudi ko bolnik prejema
NPäHBOTLPäJMOPCPMF[OJKP+FQPŘBTJOBQSFEVKPŘBJOQPHPTUPOFQSFQP[OBOBCPMF[FO
LJ
šibko imunosupresivno zdravljenje. Sum nanjo pa mora biti večji, če se progresivni
se lahko pojavi pri bolnikih z avtoimunsko boleznijo (kot sta npr. antifosfolipidni sindrom
nevrološki izpad pojavi po vpeljavi agresivnega imunosupresivnega zdravljenja.
ali sistemski eritematozni lupus) (19). Incidenca je približno 4/1.000.000 prebivalcev na
Diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije potrdimo z analizo likvorja na
leto. Sprva so mislili, da je pomembna genetska etiologija, nadaljnja proučevanja pa niso
+$WJSVT
[BLBSVQPSBCJNPQPMJNFSB[OPWFSJäOPSFBLDJKP 1$3
0CNPŘOFNLMJOJŘOFN
uspela dokazati družinske povezanosti pri najbolj prizadetih bolnikih (19). Bolezen se
sumu na to bolezen, in to kljub negativnemu izvidu PCR naj bi opravili še možgansko
razvija počasi. Več let pred pojavom liveda retikularis se pojavijo nespecifični simptomi
biopsijo. Ko potrdimo diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije moramo
(glavobol, vrtoglavica). Sledijo nevrološki izpadi in progresivni izpad kognitivnih
ukiniti imunosupresivno zdravljenje.
sposobnosti. Sneddonov sindrom je opredeljen kot primaren, če nima jasnega vzroka,
oziroma kot sekundaren, če se pojavi kot del avtoimunske (poliarteriitis nodosa,
Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije sistemski eritematozni lupus) ali trombofilične bolezni (npr. trombocitemija) (20).
Pogostna sočasna bolezenska stanja, ki spremljajo Sneddonov sindrom so: arterijska
hipertenzija, sistemske ishemične bolezni (vključno z ishemično boleznijo srca), bolezni
Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije so prvič opisali leta 1996. Klinično srčnih zaklopk in venska tromboza. Pri nekaterih zbolelih so ugotovili antifosfolipidna
sliko sestavljajo glavobol, epileptični napadi, spremenjeno stanje zavesti, vidni in in antiprotrombinska protitelesa, pri drugih pa ne. Magnetnoresonančno slikanje
motorični izpadi (16). Značilna sprememba na magnetnoresonančnem prikazu glave za glave, histološke, imunohistokemične in ultrazvočne preiskave so pri diagnosticiranju
ta sindrom je reverzibilni edem v beli možganovini, ki se pojavi v temenskem in zatilnem koristne (21). Kožna biopsija razkrije vnetne spremembe malih in srednje velikih arterij,
režnju. V nedavnem pregledu so sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije ki jim sledita subendotelijska proliferacija in fibroza (19). Bolnikom z vensko trombozo
opisali pri 13 bolnikih s sistemskimi avtoimunskimi obolenji, kot sta sistemski uvedemo antikoagulantno zdravljenje, sicer pa naj bi jim dajali antiagregacijska
eritematozni lupus in Wegenerjeva granulomatoza (17). Pri vseh zbolelih so bili navzoči zdravila, zlasti tistim z antifosfolipidnimi ali antiprotrombinskimi protitelesi. Azatioprin in
dodatni dejavniki, vključno z arterijsko hipertenzijo, ledvično odpovedjo in jemanjem kortikosteroidi pri Sneddonovem sindromu niso učinkoviti (22).
imunosupresivnih zdravil, kot sta ciklofosfamid in ciklosporin. Pri vseh bolnikih, razen pri
enem, se je stanje popravilo s podpornimi ukrepi: hemodializo, ureditvijo krvnega tlaka
in ukinitvijo imunosupresivnega zdravila. Sindrom moya-moya
58 59
VASKULITISU PODOBNA STANJA VASKULITISU PODOBNA STANJA
se pojavlja družinsko, prirojeno in pridobljeno skupaj z meningeomom na bazi lobanje, 0QIFSL$
1FUFST/
)FS[PH+
-VFEULF3
%JDIHBOT.-POHUFSNQSPHOPTJTBOEDBVTFTPG
nazofaringealno okužbo, vaskulitisom, po obsevanju, po poškodbi, fibromuskularno EFBUIJO$"%"4*-BSFUSPTQFDUJWFTUVEZJOQBUJFOUT#SBJO
1U
displazijo, boleznijo srpastih celic, Downovim sindromom, nevrofibromatozo in 4VTBD+04VTBDTTZOESPNF"+/3"N+/FVSPSBEJPM
primarno oksalozo. Kljub temu pri večini zbolelih ne ugotovimo vzroka. Pri otrocih s
4VTBD+0
)BSENBO+.
4FMIPSTU+#.JDSPBOHJPQBUIZPGUIFCSBJOBOESFUJOB/FVSPMPHZ
ponavljajočo se ishemijo in možganskimi infarkti lahko ugotovimo kognitivne motnje,
1979; 29: 313-6.
glavobol, epileptične napade in občasno nehotne gibe. Pri odraslih se lahko pojavijo
subarahnoidna, znotrajmožganska ali znotrajprekatna krvavitev, ki so posledica razpoka "VCBSU$PIFO ' JO TPE -POHUFSN PVUDPNF JO 4VTBD TZOESPNF .FEJDJOF #BMUJNPSF
možganskih kolateral ali anevrizem. Zdraviti so jih poskušali s kirurško revaskularizacijo 2007; 86: 93-102.
(23). $BMBCSFTF-)
.PMMPZ&4
)VBOH%
3BOTPIPõ3.1SPHSFTTJWFNVMUJGPDBMMFVLPFODFQIBMPQBUIZ
in rheumatic diseases: Evolving clinical and pathologic patterns of disease. Arthritis Rheum,
2007; 56: 2116-28.
)JODIFZ + *O TPE " SFWFSTJCMF QPTUFSJPS MFVLPFODFQIBMPQBUIZ TZOESPNF / &OHM + .FE
Sklep 1996; 334: 494-500.
.JO-
;XFSMJOH+
0DBWB-$
$IFO*)
1VUUFSNBO$3FWFSTJCMFQPTUFSJPSMFVLPFODFQIBMPQBUIZ
Obstaja veliko bolezni, ki posnemajo klinične, laboratorijske, radiološke in patološke in connective tissue diseases. Semin Arthritis Rheum, 2006; 35: 388-95.
značilnosti primarnega vaskulitisa. Ozaveščenost o tem je pomembna, da se lahko #SBEZ 30
4DIJõNBOO 3 &O[ZNFSFQMBDFNFOU UIFSBQZ GPS NFUBCPMJD TUPSBHF EJTPSEFST
izognemo nepotrebnemu in potencialno škodljivemu imunosupresivnemu zdravljenju Lancet Neurol, 2004; 3: 752-6.
in da skušamo odpraviti osnovni vzrok bolezni. ;FMHFS#
4FQQ/
4UPDLIBNNFS(
%PTDI&
)JMUZ&
0GOFS%
"JDIOFS'
'SJUTDI104OFEEPOT
TZOESPNF"MPOHUFSNGPMMPXVQPGQBUJFOUT"SDI%FSNBUPM
60 61
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH
SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
Erih Tetičkovič1, Gorazd Košir2
6
1
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za
nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
2
Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za
kardiokirurgijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
Uvod
ELBSKF'BWBMPSPPCKBWJMSF[VMUBUFPQFSBDJKF[BPSUPLPSPOBSOJNJPCWPEJ DPSPOBSZ
O BSUFSZ CZQBTT HSBGUJOH o $"#(
PC TPŘBTOJ VQPSBCJ [VOBKUFMFTOFHB LSWOFHB
obtoka (ekstrakorporalne cirkulacije – EKC) in srčnopljučnega obvoda (cardiopulmonal
CZQBTTo$1#
KFQPTUBMBTUBOEBSEOBNFUPEBWäJMOJLJSVSHJKJ
7UVKJJOUVEJEPNBŘJ
strokovni litetraturi uporabljamo zanjo izraz on-pump, kar pomeni metodo z uporabo
črpalke za zunajtelesni krvni obtok (ZTKO). Ta metoda je povezana s signifikantnim
UWFHBOKFN[BQFSJPQFSBUJWOPNPäHBOTLPPLWBSP1P5BZMPSKFWJIJO4FMOFTPWJIQPEBULJI
utrpi 1 do 5 % operirancev možgansko kap, pri 30 % pa lahko še tri mesece po operaciji z
nevropsihološkim testiranjem ugotovimo postoperativno disfunkcijo (PKD) (2, 3).
Danes je vse več govora o možnosti operacije s koronarnimi obvodi brez uporabe
srčnopljučnega obvoda – metodi brez uporabe črpalke za ZTKO, ki je prav tako v tuji
kot domači strokovni literaturi poznana. kot off - pump metoda. Gre za operacijo na
funkcionalnem srcu, pri kateri je tudi posegov na ascendentni aorti bistveno manj.
Dosedanje raziskave intraoperativnega monitoriranja možganskega krvnega pretoka
pričajo o njegovi izraziti spremembi pri obeh metodah operacije. Pri on-pump medoti
je možganska perfuzija (cerebral perfusion – CP) nepulzatilna in z izgubo fiksne
stopnje pretoka zaradi uporabe zunajtelesnega krvnega pretoka. Pri off-pump metodi
je cerebralna perfuzija pulzatilna, za katero pa je znano, da se poveča, ker jo spremlja
večje tveganje za možgansko okvaro. Ali to pomeni, da se je takemu tveganju mogoče
z izbiro off-pump metode izogniti (4). Toda tudi pri off-pump metodi lahko manipulacije
s srcem povzročajo intermitentno oslabitev srčnega delovanja, zmanjšanje iztisnega
deleža srca in zmanjšanje možganskega perfuzijskega pritiska, kar spremlja tveganje
za pomembno možgansko hipoksijo (5). Caplan in Hennerici ugotavljata, da bi lahko
bili možganski mikroembolusi nevarnejši za nastanek perioperativnega ishemičnega
možganskega dogodka od zmanjšanja možganskega perfuzijskega pritiska (6). Nekatere
raziskave kažejo, da se postoperativna disfunkcija pojavlja v enaki meri pri obeh načinih
koronarnega premoščanja, druge pa navajajo, da je njegovo pojavljanje pogostejše pri
on-pump metodi. Osnovni cilj dosedanjih in tudi naših kliničnih raziskav so: pogostnost
in stopnja možganske hipoperfuzije, delež možganskih mikroembolij pri metodah on-
pump in off-pump ter najpogostnejša klinična posledična dogajanja teh možganskih
hemodinamičnih sprememb.
Zagotovo je multimodalno intraoperativno možgansko monitoriranje krvnega pretoka
zelo pomembno za zmanjšanje tveganja možganskega dogodka pri miokardni
revaskularizaciji (7). Pomen medoperativnega spremljanja možganskega krvotoka
s transkranialno dopplersko ultrasonografijo (TCD US) je povsem jasen, saj omogoča
takojšnje, neposredno zaznavanje sprememb možganske hemodinamike (8). Prva
raziskava o pomenu te preiskovalne metode pri odkrivanju možganske mikroembolije
63
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
med operacijo je bila opravljena leta 1988 (9). Diegeler s sod. je leta 2000 poskušal Rezultati
dokazati razliko med pomenom možganske hipoperfuzije in možganske mikroembolije
pri pojavljanju postoperativne disfunkcije pri metodah on-pump in off-pump(10).
Srednje število koronarnih obvodov je bilo v obeh skupinah enako (p = 0,03). V skupini
15 bolnikov, operiranih po on-pump metodi, smo pri 9 ugotovili znake hipoperfuzije.
Bolniki in preiskovalne metode Izhodišče za hipoperfuzijo je vrednost MFV, ki je znašala 27 cm/s ali manj v srednji
možganski arteriji in trajala 4 do 9 min; v tem času je bila pri vseh bolnikih prisotna tudi
arterijska hipotenzija (od 80 /50 do 45/40 mm Hg).
V prospektivno raziskavo smo doslej vključili 30 bolnikov s prvo revaskularizacijo
miokarda zaradi večžilne koronarne bolezni, med njimi je le en bolnik imel bolezen ene V skupini 15 bolnikov, operiranih po on-pump metodi, smo pri 3 ugotavljali hipoperfuzijo
koronarne arterije. Pol bolnikov (15) smo operirali po on-pump metodi, pol (15) pa po z vrednostjo MFV 20 do 27 cm/s, ki je trajala 49 min pri 3 bolnikih, pri 3 bolnicah pa 13
off-pump metodi. Posebnih izključitvenih kriterijev nismo uporabili. Ogrožajoči dejavniki min in pri 3 bolnikih 4 min. Največ bolnikov je imelo hipoperfuzijo 10 do 15 cm/s, in sicer
za možganskožilno bolezen (MŽB) so bili v obeh skupinah bolnikov približno primerljivi, v trajanju 3 do 32 min (sliki 1 in 2).
pa tudi po povprečni starosti se bistveno niso razlikovali.
Slika 1. Transkranialni dopplerski
Pri vseh bolnikih smo preoperativno ugotavljali s tridimenzionalno ultrasonografijo prikaz nepulzatilnega pre-
(3D US) aterosklerotične lehe v bifurkaciji skupne karotidne arterije (ACC) in začetnem toka v srednji možganski
delu notranje karotidne arterije (ACI), ki pa niso povzročali hemodinamsko pomembne arteriji pri on-pump me-
zožitve arterije in so bili klinično nesimptomatični. Prav tako smo pri vseh bolnikih pred todi (zgornji del slike), kjer
operacijo s transkranialno dopplersko preiskavo preverili pretok v bazalnih možganskih je izražena hipoperfuzija
(MFV 26 cm/s), medtem
arterijah (TCD-evaluation). Intraoperativno smo spremljali hemodinamične spremembe ko amplituda (spodnji del
predvsem v začetnem delu srednje možganske arterije (SMA) ob upoštevanju normalne slike) ne odkriva prehod-
vrednosti srednje hitrosti pretoka (MFV) v MCA 62 ± 12 cm/s (11). Pri tem smo uporabili nih signalov velike jakosti
NFHBIFSDOP .)[
TPOEP BQBSBUPW5SBOTMJOL 3JNFE JO -PPLJ "UZT [ WTUPQPN (HITS).
skozi temporalno akustično okno.
V večjem delu smo lahko pri monitoriranju uporabljali le eno sondo, ki smo jo
namestili na strani, kjer je bila s tridimenzionalno sonografijo ugotovljena sicer
hemodinamično nepomembna zožitev notranje karotidne arterije. Ročna namestitev
in monitoriranje pretoka sta bili potrebni zato, ker je bilo tako mogoče dobiti najboljši Slika 2. Transkranialni doppler-
ski prikaz pri off-pump
transkranialni dopplerski signal, ki se sicer ob vsakem tudi manjšem premikanju glave
metodi, kjer je po rotaciji
med operacijo izgubi. Seveda je takšen način monitoriranja zelo težaven in naporen, in elevaciji srca prišlo do
poleg tega niti ne zagotavlja zanesljive ocene celokupne možganske hemodinamike. izrazite, nekaj sekund
Istočasno spremljanje hemodinamičnih sprememb v obeh intrakranialnih karotidnih izražene hipoperfuzije z
sistemih s pristopom skozi obe temporalni akustični okni omogoča šele novejši sistem vrednostjo MFV 9 cm/s.
transkranialnih dopplerskih ultrasonografov. Poseben naglavni obroč, v katerega lahko
dobro pritrdimo dve transkranialni sondi, omogoča neprekidno spremljanje pretoka v
obeh srednjih možganskih arterijah. Monitoriranje karotidnega debla, v katerem so bile
prisotne aterosklerotične lehe, smo izvajali s tridimenzionalnim sonografom. Poseben
program M (mode) namreč poleg opazovanja karotidne lehe omogoča tudi prikaz
svetline notranje karotidne arterije in morebitno prisotnost emboličnih delcev, ki jih
navadno tvorijo hiperehogeni, odlomljeni delci aterosklerotične obloge iz aortne stene.
V skupini off-pump pa smo zasledili le zelo kratkotrajno izrazito hipoperfuzijo 5 do 10
Morebitne možganske mikroembolije smo ugotovili s transkranialnim dopplerskim
cm/s s trajanjem do 10 sekund, popolno prekinitev pretoka ali hudo hipoperfuzijo z
NPSJUPSJSBOKFNWPCMJLJQSFIPEOJITJHOBMPWWFMJLFKBLPTUJ IJHIJOUFTJUZUSBOTJFOUTJHOBMT
vrednostjo MFV 0 do 5 cm/s s trajanjem do 2 sekundi, in to le pri 2 moških in 3 ženskah.
– HITS) in z značilnim piskom.
Do teh izrazitih hemodinamičnih sprememb je prišlo neposredno po rotaciji in elevaciji
Kognitivne funkcije smo ocenjevali z nevropsihološkim testiranjem en dan pred operacijo, srca. V skupini on-pump smo le pri dveh bolnikih našli neposredno po sprostitvi stisnjenja
7 do 15 dni in tudi 1 mesec po njej. Podrobnejšo oceno posameznih kognitivnih funkcij aorte ( declamping ) nekaj posameznih prehodnih signalov velike jakosti, v off-pump
omogoča 9 podtestov, ki preverjajo: usmerjeno pozornost, ohranjanje pozornosti, skupini pa nobenega. Ocena kognitivnih funkcij po operaciji v primerjavi z oceno pred
hitrost in ustreznost priklica starih spominskih sledi, novih spominskih sledi, hitrost in njo je pokazala očiten upad predvsem hitrosti in ustreznega priklica novih spominskih
asociativno povezanost toka mišljenja, receptivni in ekspresivni govor. sledi v on-pump skupini, ki pa je bil v off-pump skupini pomembno manjši (sliki 3 in 4).
64 65
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
LPSPOBSOFCPMF[OJ
*TUJBWUPSFOBLPLPU#PZE
3JDDJ
7MBTTPWJO:PLPZBNB
19) ugotavlja, da je off-pump operacija ob prisotnih navedenih dejavnikih tveganja veliko
bolj varna od on-pump načina. Poleg manjše pojavnosti postoperativne kognitivne
disfunkcije in cerebrovaskularnega insulta so nekateri avtorji poskušali potrditi tudi večjo
varnost off-pump metode še z nekaterimi drugimi kazalci. Tako je Kilger ugotavljal v off-
pump skupini 41-% manjše pooperativno sproščanje izoencima kreatin-kinaze tipa MB
kot v on-pump skupini (20). Magdi je poleg manjših vrednostih kreatinin-kinaze tipa MB
pri bolnikih, operiranih na funkcionalnem srcu, ugotovil tudi manjše vrednosti troponina
in mioglobina, hkrati pa tudi manjšo pogostnost pojavljanja atrijske fibrilacije (21). Dolgo
je prevladovalo prepričanje, da je treba iskati vzroke za pooperativne nevrološke zaplete
skupaj s postoperativno disfunkcijo v možganski mikroemboliji. Bolj kot makroembolusi, ki
navadno povzročijo cerebrovaskularni insult , so za postoperativno disfunkcijo odgovorni
mikroembolusi, ki lahko zamašijo žile manjšega premera, kot so arteriole in kapilare (22).
Slika 3. Pomemben pooperativni upad določenih kognitivnih funkcij pri on-pump metodi.
1PEPCOPLPU#BSCPVUKFUVEJ+BDPCTTTPEVHPUPWJM
EBTF
WTFIQSFIPEOJITJHOBMPW
velike jakosti pojavlja pri on-pump metodi, zlasti v določenih tveganih operativnih fazah,
kot sta stisnjenje in sprostitev stisnjenja aorte, torej bistveno več kot pri off-pump metodi
(23). Srčnopljučni obvod je torej enako pomemben vzrok za intraoperativno možgansko
mikroembolijo kot za možgansko hipoperfuzijo (10) (slika 5).
Slika 4. Pri off-pump metodi je upad istih kognitivnih funkcij pomembno manjši.
Razprava
66 67
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
povzročijo smrt možganske celice (sliki 3 in 4). V devetdesetih letih so Henze, Sthepan Literatura
in Sonntag ugotavljali, da ne obstaja pomembnejša razlika med varnostjo on-pump in
off-pump metodo (24). Takšnemu mnenju je pritrdilo še več drugih raziskav. V zadnjih 7VOBM,.
5BTEFNJS0
,BSBHÚ[)JOTPE$PNQBSJTPOPGUIFFBSMZSFTVMUTPGDPSPOBSZBSUFSZ
letih pa jih je vse manj. Randomizirana, dvojno slepa raziskava Karolaka in sod. sicer CZQBTTHSBGUJOHXJUIBOEXJUIPVUFYUSBDPSQPSFBMDJSDVMBUJPO5IPSBD$BSEJPWBTD4VSHFSPO
ugotavlja, da ni moč prikazati večje prednosti ene od obeh metod (25), toda v zadnjih 8 1995; 43: 320-5.
letih je bistveno več raziskav pokazalo, da je off-pump metoda varnejša od drugih, tudi
5BZMPS,.#SBJOEBNBHFEVSJOHDBSEJPQVMNPOBSZCZQBTT"OO5IPSBD4VSH
v smislu preprečevanja miokardnega infarkta (26). Imren in sod. navajajo, da je mogoče
-6.
s predoperativno uporabo majhnih odmerkov betablokatorjev pri bolnikih, operiranih
na delujočem srcu, pomembno zmanjšati pogostnost perioperativne atrijske fibrilacije 3. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM in sod. Neurobehavioural sequelae of
(27). Prav tako je poznano, da zdravljenje s sinvastatinom pred on-pump operacijo DBSEJPQVMNPOBSZCZQBTT-BODFU
zmanjšuje število cirkulirajočih vnetnih pokazalcev (28). Operacije po on-pump metodi "OEFSTPO3&
-J52
)JOENBSTDI5JOTPE*ODSFBTFEFYUSBDFMMVMBSCSBJOXBUFSBGUFSDPSPOBSZ
pomenijo podaljšano sproščanje pentraksina 3 (PTX3), proteina, ki uravnava izločanje BSUFSZCZQBTTHSBGUJOHJTBWPJEFECZPõQVNQTVSHFSZ+$BSEJPUIPSBD7BTD"OFTUI
tkivnega faktorja v humanih endotelijskih celicah in vpliva na proces trombogeneze ter 13: 698-702.
ishemične žilne bolezni (29). Zanimiv je Songov podatek, da predoperativno zdravljenje z 5. Lund C, Hol PK, Lundblad R in sod. Comparison of cerebral embolisation during off-pump
atorvastatinom signifikantno zmanjšuje pojavljanje postoperativne atrijske fibrilacije (AF) BOEPOQVNQDPSPOBSZBSUFSZCZQBTTTVSHFSZ"OO5IPSBD4VSH
WTLVQJOJPõQVNQPQFSJSBODFW
$BTUIFMZJOTPEQPSPŘBKPPJ[CPMKÝBOKVWFOUSJLVMBSOF
6. Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link
funkcije pri bolnikih, operiranih po off-pump metodi, ki so dobili pred dokončanjem
CFUXFFOIZQPQFSGVTJPO
FNCPMJTN
BOEJTDIFNJDTUSPLF"SDI/FVSPM
distalnega dela obvoda ( na aorto ) intrakoronarno 1 ml (0,1 mg) nikardipina (31). Pri
bolnikih z disfunkcijo levega ventrikla je off-pump metoda varnejša in uspešnejša kot on- /PWJU[LZ%3FEVDJOHUIFSJTLPGNZPDBSEJBMSFWBTDVMBSJTBUJPOSFMFWBODFPGNVMUJOPEBMCSBJO
pump poseg (32). Vendar je treba upoštevati, da sta smrtnost in zbolevnost pri bolnikih monitoring. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005; 9: 131-7.
po akutnem miokardnem infarktu, ki so bili operirani po on-pump revaskularizacijski 8. Tetičkovič E, Košir G, Felser Rakovec Z in sod. Medoperativno ultrazvočno spremljanje
metodi, manjši (33). Pri odločanju o izbiri ene izmed obeh metod s koronarnimi odvodi možganskega krvnega pretoka in pooperativno ugotavljanje kognitivne disfunkcije pri
je treba vedno skrbno pretehtati vsa doslej poznana dejstva, ki govorijo v prid prve ali operacijah z aortokoronarnimi obvodi. V: Tetičkovič E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na
druge metode, zlasti pri ogroženih bolnikih. možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 63-75.
5IJFM "
3VTT 8
,BQT . JO TPE 5SBOTDSBOJBM %PQQMFS TPOPHSBQZ BT BO JOUSBPQFSBUJWF
QSPDFEVSF*OJUJBMFYQFSJFODFTJOBPSUPDPSPOBSZCZQBTTPQFSBUJPO"OBFTUIFTJTU
256-6.
Sklep 10. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F in sod. Neuromonitoring and nevrocognitive outcome
JOPõQVNQWFSTVTDPOWFOUJPOBMDPSPOBSZCZQBTTPQFSBUJPO"OO5IPSBD4VSH
Rezultati naših dosedanjih raziskav kažejo podobno kot velike tovrstne raziskave po 1162-6.
svetu, da je možganska hipoperfuzija najpomembnejša intraoperativna hemodinamiča 11. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording
sprememba, predvsem pri on-pump metodi, in da je tudi v večji meri odgovorna PGnPXWFMPDJUZJOCBTBMDFSFCSBMBSUFSJFT+/FVSPTVSH
za nevrološke perioperativne dogodke, zlasti za postoperativno disfunkcijo, kot pa
4DBSCPSPVHI +&
8IJUF 8
%BSJMVT & JO TPE /VSPMPHJD PVUDPNFT BGUFS DPSPOBSZ BSUFSZ
intraoperativna cerebralna mikroembolija. Ali to pomeni, naj bi metoda off-pump postala
CZQBTT HSBGUJOH XJUI BOE XJUIPVU DBSEJPQVMNPOBSZ CZQBTT 4FNJOBST JO 5IPSBDJD BOE
izbirni poseg? Odgovor je zelo verjetno pritrdilen, vendar le, če je le-ta seveda možna,
$BSEJPWBTDVMBS4VSHFSZ
predvsem pri ogroženih in starejših bolnikih. Preprečevanje postoperativne disfunkcije
je vsekakor pomembno, saj pomeni nedvomno boljšo kakovost bolnikovega življenja po .VSLJO+.
.BSU[LF+4
#VDIBV".JOTPE"SBOEPNJ[FETUVEZPGUIFJOnVFODFPGQFSGVTJPO
operaciji srca s koronarnimi obvodi. UFDIOJRVFBOE1-NBOBHFNFOUTUSBUFHZJOQBUJFOUTVOEFSHPJOHDPSPOBSZBSUFSZCZ
QBTT TVSHFSZ /FVSPMHJDBM BOE DPHOJUJWF PVUDPNFT +5IPSBD $BSEJPWBTD 4VSH
349-62.
14. Newman MF, Schell RM, Croughwell N in sod. Pattern and time coruse of cognitive
EZTGVODJUPOGPMMPXJOHDBSEJPQVMNPOBSZCZQBTT"OFTUI"OBMH
.FIBSXBM;4
.JTDSB:,
,PIMJ7JOTPE0õQVNQNVMUJWFTTFMDPSPOBSZBSUFSZTVSHFSZJO
high–risk patients. Ann Thorac Surg, 2002: 74: 1353-7.
#PZE8%
%FTBJ/%
3J[[P%'%0õQVNQTVSHFSZEFDSFBTFTQPTUPQFSBUJWFDPNQMJDBUJPOT
BOESFTPVSDFVUJMJ[BUJPOJOUIFFMEFSMZ"OO5IPSBD4VSH
68 69
7
MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI
POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH
3JDDJ.
,BSBNBOPVLJBO)-
"CSBIBN3JOTPE4USPLFJOPDUPHFOBSJBOTVOEFSHPJODPSPOBSZ ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS
BSUFSZ TVSHFSZ XJUI BOE XJUIPVU DBSEJPQVMNPOBSZ CZQBTT "OO 5IPSBD 4VSH
1471-5. Ale Algra
7MBTTPW (1
%FZOFDLF $4
5SBWJOF /0 JO TPE "DVUF NZPDBSEJBM JOGBSDUJPO 01$"# JT BO Univerzitetni klinični center Utrecht, Julius Center
alternative approach for treatment. Heart Surg Forum, 2001; 4: 147-51. za medicinsko znanost in osnovno oskrbo, PO Box
:PLPZBOB 5
#BVNHBSUOFS '(
(IDJTTBSJ " JO TPE 0õQVNQ WFSTVT POQVNQ DPSPOBSZ
85500, 3508 GA Utrecht, Nizozemska
CZQBTTJOIJHISJTLTVCHSPVQT"OO5IPSBD4VSH
,JMHFS&
1JDIMFS#
8FJT'JOTPE.BSLFSTPGNZPDBSEJBMJTDIFNJBBGUFSNJOJNBMMZJOWBTJWFBOE
DPOWFOUJPOBMDPSPOBSZPQFSBUJPO"OO5IPSBD4VSH
Uvod
.BHEJ+0õQVNQDPSPOBSZCZQBTTTVSHFSZ*OTFBSDIPGBOJOEFOUJUZ$JSDVMBUJPO
104 : 1743-5. edavno so bili objavljeni izsledki raziskave PRoFESS (Prevention Regimen for
.J[VOP5
5PZBNB.
5BSCVDIJ/JOTPE5IJDLOFEJOUJNBPGUIFBPSUJDBSDIJTBSJTLGBDUPSGPS N &'GFDUJWFMZBWPJEJOH4FDPOE4USPLFT
LJTPKJIQSFEPCKBWPQSWJŘQSFETUBWJMJOB&WSPQTLJ
konferenci o možganski kapi v Nici maja 2008 (1).Raziskavo so izvedli v obliki velikega
TUSPLFXJUIDPSOPSBZBSUFSZCZQBTTHSBGUJOH"OO5IPSBD4VSH
multicentričnega kliničnega preskušanja. Zajela več kot 20.000 bolnikov z nedavno
+BDPCT "
/FWFMJOH .
)PSTU . JO TPE "MUFSBUJPOT PG /FVSPQTZDIPMPHJDBM GVODUJPO BOE
(večinoma pred manj kot tremi meseci) ishemično možgansko kapjo, ki je bila praktično
DFSFCSBM HMVDPTF NFUBCPMJTN BGUFS DBSEJBD TVSHFSZ BSF OPU SFMBUFE POMZ UP JOUSBPQFSBUJWF
pri vseh nekardioembolična. Raziskava je imela dva primerjalna dela, ki so ju proučevali
microembolic events. Stroke, 1998; 29: 660-7.
sočasno. V prvem delu so uporabili dva režima zdravljenja z antikoagulanti, v drugem
24. Henze T, Stephan H, Sonntag H. Cerebral disfunction following extracorporeal circulation pa telmisartan v primerjavi s placebom (2). Pričujoča obravnava podatkov se nanaša
GPS BPSUPDPSPOBSZ CZQBTT TVSHFSZ OP EJõFSFODFT JO OFVSPQTZDIPMPHJDBM PVUDPNFT BGUFS samo na primerjavo kombinacije acetilsalicilne kisline (Aspirina 25 mg) in dipiridamola s
pulsatile versus nonpulsatile flow. Thorac Cardiovasc Surg, 1990; 38: 65-8. podaljšanim sproščanjem (200 mg) (ASK-ERDP), dvakrat na dan, in klopidogrela (75 mg),
,BSPMBL8
)JSTDI(
#VUI,JOTPE.FEJVNoUFSNPVUDPNFTPGDPSPOBSZBSUFSZCZQBTT enkrat na dan. Za primarni izid je veljala ponovitev možganske kapi, za sekundarni pa
HSBGU TVSHFSZ POQVNQ WFSTVT PõQVNQ SFTVMUT GSPN B SBOEPNJ[FE DPOUSPMFE USJBM "N sestavljeni dogodek, kot ga opredeljuje raziskovalna skupina AntiPlatelet Trialists, in sicer
)FBSU+
žilna smrt, neusodni miokardni infarkt ali neusodna možganska kap. Srednji čas sledenja
+BMBM"
:VOVT"
"CVMB[BN".JOTPE$PSPOBSZBSUFSZCBZQBTTHSBGUJOHPOCFBUJOHIFBSU je bil 2,5 leta. Med bolniki, ki so jemali kombinacijo ASK-ERDP, jih je ponovno možgansko
%PFTJUQSPWJEFTVQFSJPSNZPDBSEJBMQSFTFSWBUJPOUIBODPOWFOUJPOBMUFDIOJRVF 4BVEJ.FE kap doživelo 916 (primarni izid), med bolniki, ki so jemali klopidogrel, pa 898. Torej je
+
bilo razmerje tveganja (RT) 1,01 (95-odstotni interval zaupanja (IZ), 0,92 do 1,11). V obeh
skupinah je bilo 1333 žilnih dogodkov (možganska kap, miokardni infarkt ali žilna smrt);
*NSFO:
#FOTPO""
;PSIJOTPE1SFPQFSBUJWFCFUBCMPDLFSVTFSFEVDFTBUSJBMmCSJMMBUJPOJO
razmerje tveganja je bilo 0,99 (95-odstotni IZ, 0,92 do 1,07), ustrezno relativno zmanjšanje
PõQVNQDPSPOBSZCZQBTTTVSHFSZ"/;+4VSH
tveganja (RZT) pa 1 % (95-odstotni IZ, - 7 % do 8 %). V skupini, ki je jemala kombinacijo
28. Chello M, Anselmi A, Spadaccio C in sod. Sinvastatin increases neutrophil apoptosis and ASK-ERDP, se je pojavilo več večjih krvavitev (419) kot v skupini, ki je jemala klopidogrel
SFEVDFTJOnBNBUPSZSFBDUJPOBGUFSDPSPOBSZTVSHFSZ"OO5IPSBD4VSH
(103; RT, 1,42 %; 95-odstotni IZ, 1,11 do 1,83). Pri terciarnem izidu, ‘možganska kap ali večja
,VOFT 1
-POTLZ7 ,PMBDLPWB . JO TPE5IF MPOH QFOUSBYJO JO DBSEJBD TVSHFSZ EJTUJODU krvavitev’, je bilo razmerje tveganja 1,03 (95-odstotni IZ, 0,95 do 1,12). Bolniki, ki so jemali
SFTQPOTFTJOPOQVNQBOEPõQVNQQBUJFOUT4DBOE$BSEJPWBTD+
kombinacijo ASK-ERDP, so pogosteje zgodaj prenehali jemati preskušano zdravilo (29,1
4POH:#
0O:,
,JO+)JOTPE5IFFõFDUTPGBUPSWBTUBUJOPOUIFPDDVSFODFPGQPTUPQFSBUJWF %) kot bolniki, ki so jemali klopidogrel (22,6 %; 6,5-odstotna razlika; IZ, 5,3 % do 7,7 %).
BUSJBMmCSJMMBUJPOBUFSPõQVNQDPSPOBSZBSUFSZCZQBTTHSBGUJOHTVSHFSZ"N)FBSU+
Zaradi glavobola je preskušano zdravilo trajno prenehalo jemati 593 bolnikov v skupini s
156 (2): 373. kombinacijo ASK-ERDP, v skupini s klopidogrelom pa 87 (5,0-odstotna razlika; 4,5 do 5,5
%). Avtorji so ugotovili, da je raziskava PRoFESS pokazala podoben odstotek ponovitev
$BTUIFMZ 1"
%FmMJQQJ 7
1BLPOJT ( JO TPE 5IF FõFDUT PG JOUSBDPSPOBSZ OJDBSEJQJOF PO
možganskih kapi in žilnih dogodkov pri obeh režimih zdravljenja in tudi podobno neto
WFOUSJDVMBSEZOBNJDTBOEGVODUJPOJOQBUJFOUTVOEFSHPJOHPõQVNQDPSPOBSZBSUFSZCZ
korist zdravljenja, če upoštevamo sestavljeni izid, opredeljen kot ponovitev možganske
QBTTHSBGUTVSHFSZ+$BSEJPUIPSBD7BTD"OFTUI
kapi ali večja krvavitev.
.BTPVNJ.
4BJEJ.3
3PTUBNJ'JOTPE0õQVNQDPSPOBSZBSUFSZCZQBTTHSBGUJOHJOMFGU
WFOUSJDVMBSEZTGVODUJPO"TJBO$BSEJPWBTD5IPSBD"OO
.JZBIBSB,
.BUTVNB"
5BLFNVSB)JOTPE0OQVNQCFBUJOHIFBSUDPSPOBSZBSUFSZCZQBTT Prejšnje raziskave o antitrombotikih
HSBGUJOH BGUFS BDVUF NZPDBSEJBM JOGBSDUJPO IBT MPXFS NPSUBMJUZ BOE NPSCJEJUZ + 5IPSBD
Cardiovasc Surg, 2008; 135: 521-6. Sekundarno preprečevanje novih žilnih dogodkov z antitrombotiki po prehodnem
ishemičnem napadu ali manjši ishemični možganski kapi arterijskega izvora je brez
dvoma upravičeno. Letna ogroženost zaradi novega žilnega dogodka je 4- do 11-
odstotna (3), pri čemer Aspirin, ki je dolgo veljal za standardno zdravilo za preprečevanje
70 71
POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS
ponovitev, zmanjša tveganje le za 13 % (4).Torej so potrebovali močnejšo učinkovino, Tabela 1. Učinki zdravljenja z različnimi režimi dajanja protitrombotičnih zdravil v novejših
zato je več raziskovalcev začelo proučevati nove načine preprečevanja ponovitev žilnih raziskavah o sekundarnem preprečevanju možganske kapi.
dogodkov. Učinkovitost peroralnih antikoagulantov so proučevali v raziskavah SPIRIT
(mednarodno normalizirano razmerje, 3,0 do 4,5), WARSS (mednarodno normalizirano Razlika
Število žilnih
Zdravljenje (dnevni Število. bolnikov in v letni
razmerje, 1,4 do 2,8) in ESPRIT (mednarodno normalizirano razmerje, 2,0 do 3,0) (5-7), dogodkov in
odmerki) bolnik-leta ogroženosti
letne stopnje
(95-% IZ)
vendar nobena od njih ni pokazala, da so antikoagulanti učinkovitejši od Aspirina. Očitno
je bilo celo, da zelo intenzivno zdravljenje zaradi prevelikega števila večjih krvavitev ni Referenčno Referenčno Referenčno RZT (95-%
RT (95-%
IZ)
Raziskava Indeks Indeks Indeks
varno (5). V uvodnem besedilu v članku o raziskavi ESPRIT so tako menili, da mora ‘ostati zdravilo zdravilo zdravilo IZ) večje
krvavitve
krsta zaprta’, dokler ne bodo odkrili antikoagulantov, ki povzročajo manj krvavitev (8).
CAPRIE 9599 9586 939 1021 0,50 % 8,7 % 0,88
17 %) (10). Tudi v raziskavi CHARISMA so proučevali Aspirin in klopidogrel, vendar je bil v ER-DIP, 400
(0,44 do
njej Aspirin primerjano zdravilo (11). Poročali so o 7-odstotnem relativnem zmanjšanju ESPRIT
mg†
ASK, 50
4498
10.181
4495
10.151
3,31 %
1333
4,27 %
1333
(0,15 do 1,76)
0,02 %
(3 do 37)
1%
1,03)
1,15
tveganja (95-odstotni IZ, - 5 % do 17 %) pri bolnikih s klinično obliko žilne bolezni in mg +
bolnikih, ki so imeli do takrat le veliko tveganje za žilno bolezen. V raziskavah MATCH PRoFESS
ER-DIP, 400
KLO, 75 mg ~ 23.786* ~ 23.711* 5,60 % 5,62 % (- 0,41 do 0,44) (- 7 do 8)
(1,00 do
mg 1,32)
in CHARISMA je bilo več krvavitev ob kombinaciji Aspirina in klopidogrela kot med
samostojnim jemanjem enega ali drugega zdravila (preglednica 1) (19, 11), kar izniči *Ocenjeno na naslednji način: (št. bolnikov – 0,5*število smrti)*srednji čas sledenja (v letih).
koristi kombinacije, če upoštevamo žilne dogodke. † Dipiridamol s podaljšanim sproščanjem (ER) je jemalo 83 % bolnikov, ki so jemali dipiridamol.
KLO = klopidogrel; ASK = acetilsalicilna kislina; ER-dip = dipiridamol s podaljšanim sproščanjem,
7 SB[JTLBWJ &414 &VSPQFBO 4USPLF 1SFWFOUJPO 4UVEZ
TP VHPUPWJMJ
EB KF LPNCJOBDJKB
RZT = relativno zmanjšanje tveganja; RT = relativno tveganje; IZ = interval zaupanja
ASK-ERDP pri enakem režimu odmerjanja, kot so ga uporabili v raziskavi PRoFESS, jasno
učinkovitejša od samega Aspirina (2-krat 25 mg na dan). Relativno zmanjšanje tveganja
je bilo 24-odstotno (95-odstotni IZ, 10 % do 35 %) (12, 13). Ker štiri prejšnje raziskave Če so zbrali podatke iz vseh raziskav o kombinaciji ASK-ERDP v primerjavi s samim
niso pokazale takšne koristi kombinacije ASK-ERDP (14), so raziskovalci v raziskavi Aspirinom, je bilo relativno zmanjšanje tveganja 18 % (95-odstotni IZ, 9 % do 26 %) (5).
ESPRIT (European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) ponovili
enako primerjavo zdravljenja. V njej se je relativno tveganje zmanjšalo za praktično enak
odstotek, in sicer za 22 % (95-odstotni IZ, 3 % do 37 %) (15). 18 – 7 = 1?
72 73
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
primerjavi kombinacije ASK-ERDP in klopidogrela. Kaže tudi, da se razhajajo tudi podatki Ko ocenjujemo, ali so razlike med PRoFESS in drugimi raziskavami pomembne za
(preglednica 1, desni stolpec) o večjih krvavitvah iz posrednih in neposrednih primerjav pojasnitev nepričakovanih izsledkov prve, so lahko podskupinske analize v pomoč. Kot je
zdravljenja s kombinacijo ASK-ERDP in klopidogrelom. Prvi ne dajejo veliko dokazov za takšne analize običajno, je treba biti pri tolmačenju podatkov previden. Podskupinske
o tem, da povzročata načina zdravljenja različno veliko krvavitev, medtem ko kaže analize primarnega izida v raziskavi PRoFESS (ponovitev možganske kapi) niso odkrile
neposredna primerjava na več večjih krvavitev (RT, 1,15; 95-odstotni IZ, 1,00 do 1,32) in razlik v razmerju tveganja med preizkušanci različnih etničnih pripadnosti. Bilo je nekaj
možganskih krvavitev (RT, 1,42; 95-odstotni IZ, 1,11 do 1,83) pri kombinaciji ASK-ERDP podatkov, ki so kazali na večjo učinkovitost kombinacije ASK-ERDP pri bolnikih brez
kot pri klopidogrelu. Kako bi lahko ta razhajanja pojasnili? Ali naj posredne primerjave hipertenzije in tistih, ki so jih sprejeli v raziskavo v desetih dneh po pojavu možganske
zavržemo, kot so storili raziskovalci v raziskavi PRoFESS v svojem ‘Razpravljanju’? To bi kapi, ki je bila vključitveno merilo. Pri bolnikih, ki so imeli na začetku raziskave bolezen
bilo preveč enostavno. V ustreznih razmerah so lahko posredne primerjave uporabne velikih arterij, in onimi, ki so imeli bolezen malih arterij, je bilo razmerje tveganja
(16). Med najpomembnejšimi pogoji za zanesljivo posredno primerjavo je primerljivost nekoliko različno. Kazalo je na večje koristi zdravljenja s klopidogrelom v prvi skupini in s
bolnikov in oblik raziskav. Seveda morajo imeti raziskave tudi veljavno obliko in izvedbo, kombinacijo ASK-ERDP pri bolnikih z boleznijo malih žil, vendar razlike niso bile statistično
to je, upoštevati morajo ustrezna merila za primerljivost skupin bolnikov in pridobivanje značilne. Zanimivo bi bilo vedeti, ali sta se režima zdravljenja razlikovala po učinkih na
informacij (17). Kako bi torej lahko pojasnili nepričakovane izsledke raziskave PRoFESS? obliko ponovljene možganske kapi (mala ali velika žila). Toda do zdaj objavljena poročila
teh podatkov ne vsebujejo.
Režimi dajanja zdravil so bili v raziskavah CAPRIE, ESPS2, ESPRIT in PRoFESS zelo podobni
(tabela 1). Tukaj torej razlage ni mogoče najti. Ali morda v štirih ključnih raziskavah niso Ali bi lahko bili izsledki raziskave PRoFESS slučajni? Pri relativnem zmanjšanju tveganja
bili primerljivi bolniki? V tabeli 2 je naštetih več značilnosti bolnikov, ki so jih te raziskave (RRR) za žilne dogodke je imel 95-odstotni IZ razpon od –7 do +8. Ta razpon ne zajame
zajele. Porazdelitve po starosti in spolu so večinoma podobne, toda v raziskavi PRoFESS niti enostavne posredne ocene, ki je 11 %, niti natančnejše posredne ocene, ki je 16 %.
je bilo manj bolnikov belcev. Veliko jih je izviralo iz Azije. V raziskavo PRoFESS so zajeli Toda pri slednji sami je bil 95-odstotni IZ 3 % do 27 % (16). Izsledki bi torej lahko bili
po metodi naključne izbire več bolnikov kmalu po dogodku, ki je bil pogoj za vključitev slučajni.
v raziskavo (40 % v 10 dneh), kot v drugih raziskavah, poleg tega je bilo v njej tudi
nekoliko več bolnikov s hipertenzijo. V raziskavi PRoFESS je skupni odstotek dogodkov
(5,6 %) med njihovim številom v raziskavah ESPS-2 (9,3 %) in ESPRIT (3,8 %). V slednjih Pomen izsledkov
dveh raziskavah je bilo relativno zmanjšanje tveganja podobno veliko kljub tem precej
različnim odstotkom dogodkov. Čeprav je od predstavitve izsledkov raziskave PRoFESS minilo že nekaj časa, ne bi bilo
dobro, če bi na njihovi podlagi prehitro sklepali, saj bo treba odgovoriti še na precej
Tabela 2. Značilnosti štirih ključnih raziskav. vprašanj o tolmačenju raziskave. Postopek urejanja podatkov še poteka. Kljub temu je na
CAPRIE* ESPS-2 ESPRIT PRoFESS voljo že nekaj podatkov za prvi premislek o pomenu izsledkov te raziskave za smernice o
Leto objave 1996 1996 2006 2008 zdravljenju. Veljavne ameriške in evropske smernice navajajo, da sta priporočeni zdravili
kombinacija ASK-ERDP in klopidogrel, vendar nobenemu načinu ne dajejo prednosti (18,
Srednja starost, leta 65 67 63 66
19). Menim, da ni potrebe, da bi po raziskavi PRoFESS obstoječe smernice spreminjali.
Moški, % 64 58 65 64 Pravzaprav sodim, da je zdaj na voljo še več razlogov v prid enakovrednosti obeh načinov
Belci, % 91 ~ 100 84 57 preprečevanja, kot jih je bilo prej. Uporaba obeh zdravil bo v prihodnje med drugim
Dogodek – naključna izbira < 7 dni, % nekaj nekaj 11 40† verjetno odvisna tudi od presoje lokalnih ekonomskih vidikov. Nove analize stroškovne
mRS > 2, % 31 6 24 učinkovitosti so lahko v pomoč pri odločanju.
Podtip možganske kapi, ‡ %
bolezen velikih žil 27,520 30,5 28,6
bolezen malih žil 39,4 50,3 52,1
drugo/neznana 33,1 19,2 19,4
Sklep
Hipertenzija, % 65 61 59 74
Vprašanje, na katerega še nimamo odgovora, je, ali naj po ponovni možganski kapi
Možganska kap v anamnezi, % 18 11 18
nadaljujemo s prvotnim režimom dajanja protitrombotičnega zdravila, ali kombinacije
Sladkorna bolezen v anamnezi, % 26 15 18 28 ASK-ERDP ali klopidogrela. To klinično dilemo bi bilo vredno proučiti v klinični raziskavi.
Odstotek ŽD, %/leto 7,4 9,3 3,8 5,6
74 75
BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL
Literatura 5IJKT 7
-FNNFOT 3
'JFVXT 4 /FUXPSL NFUBBOBMZTJT TJNVMUBOFPVT NFUBBOBMZTJT PG
DPNNPOBOUJQMBUFMFUSFHJNFOTBGUFSUSBOTJFOUJTDIBFNJDBUUBDLPSTUSPLF&VS)FBSU+
4BDDP 3-
%JFOFS )$
:VTVG 4JO TPE [B 13P'&44 4UVEZ (SPVQ "TQJSJO BOE 29: 1086-92.
FYUFOEFESFMFBTFEJQZSJEBNPMFWFSTVTDMPQJEPHSFMGPSSFDVSSFOUTUSPLF/&OHM+.FE
3BOEPNJ[FEUSJBMT7(SPCCFF%&
)PFT"8
VS$MJOJDBM&QJEFNJPMPHZ1SJODJQMFT
.FUIPET
359:1238-51. BOE"QQMJDBUJPOTGPS$MJOJDBM3FTFBSDITUFE4VECVSZ
."+POFTBOE#BSUMFUU1VCMJTIFST
%JFOFS)$
4BDDP3
:VTVG4[B4UFFSJOH$PNNJUUFFBOE13P'&444UVEZ(SPVQ3BUJPOBMF
2008: 270-87.
design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two "EBNT3+
"MCFST(
"MCFSUT.+JOTPE6QEBUFUPUIF")""4"SFDPNNFOEBUJPOTGPSUIF
BOUJUISPNCPUJD SFHJNFOT B mYFEEPTF DPNCJOBUJPO PG FYUFOEFESFMFBTF EJQZSJEBNPMF prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke, 2008; 39:
plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the 1647-52.
1SFWFOUJPO3FHJNFOGPS&õFDUJWFMZ"WPJEJOH4FDPOE4USPLFT5SJBM 13P'&44
$FSFCSPWBTD 19. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Dis, 2007; 23: 368-80. Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack
"MHSB"
WBO(JKO+"TQJSJOBUBOZEPTFBCPWFNHPõFSTPOMZNPEFTUQSPUFDUJPOBGUFS 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.
DFSFCSBMJTDIBFNJB+/FVSPM/FVSPTVSH1TZDIJBUSZ
"SJFTFO.+
"MHSB"
,BQQFMMF-+"OUJQMBUFMFUESVHTJOUIFTFDPOEBSZQSFWFOUJPOPGTUSPLF
"MHSB"
WBO(JKO+$VNVMBUJWFNFUBBOBMZTJTPGBTQJSJOFöDBDZBGUFSDFSFCSBMJTDIBFNJBPG EJõFSFOUJBMFöDBDZJOMBSHFWFSTVTTNBMMWFTTFMEJTFBTF "TVCHSPVQBOBMZTJTGSPN&414
BSUFSJBMPSJHJO+/FVSPM/FVSPTVSH1TZDIJBUSZ
Stroke, 2006; 37: 134-8.
5IF4USPLF1SFWFOUJPOJO3FWFSTJCMF*TDIFNJB5SJBM 41*3*5
4UVEZ(SPVQ"SBOEPNJ[FEUSJBM
of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann
Neurol, 1997; 42: 857-65.
.PIS +1
5IPNQTPO +-
-B[BS 3. JO TPE[B UIF 8BSGBSJO"TQJSJO 3FDVSSFOU 4USPLF 4UVEZ
Group. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic
TUSPLF/&OHM+.FE
5IF&413*54UVEZ(SPVQ.FEJVNJOUFOTJUZPSBMBOUJDPBHVMBOUTWFSTVTBTQJSJOBGUFSDFSFCSBM
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2007;
6:115-24.
&MLJOE .4 "OUJDPBHVMBUJPO GPS TFDPOEBSZ TUSPLF QSFWFOUJPO BOPUIFS OBJM JO UIF DPöO
Lancet Neurol, 2007; 6:97-9.
9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in
Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). Lancet,1996; 348: 1329-39.
%JFOFS )$
#PHPVTTMBWTLZ +
#SBTT -.JO TPE "TQJSJO BOE DMPQJEPHSFM DPNQBSFE XJUI
clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
patients (MATCH): randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364:
331-7.
11. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W in sod. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
QSFWFOUJPOPGBUIFSPUISPNCPUJDFWFOUT/&OHM+.FE
%JFOFS)$
$VOIB-
'PSCFT$
4JWFOJVT+
4NFUT1
-PXFOUIBM"&VSPQFBO4USPLF1SFWFOUJPO
4UVEZ %JQZSJEBNPMF BOE BDFUZMTBMJDZMJD BDJE JO UIF TFDPOEBSZ QSFWFOUJPO PG TUSPLF +
Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
"OPOZNPVT &VSPQFBO 4USPLF 1SFWFOUJPO 4UVEZ &öDBDZ BOE TBGFUZ EBUB + /FVSPM 4DJ
1997; 151(suppl): S1–S77.
"MHSB"
WBO(JKO+
,PVETUBBM1+4FDPOEBSZQSFWFOUJPOBGUFSDFSFCSBMJTDIBFNJBPGQSFTVNFE
BSUFSJBM PSJHJO JT BTQJSJO TUJMM UIF UPVDITUPOF + /FVSPM /FVSPTVSH 1TZDIJBUSZ
557-9.
5IF &413*5 4UVEZ (SPVQ "TQJSJO QMVT EJQZSJEBNPMF WFSTVT BTQJSJO BMPOF BGUFS DFSFCSBM
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1665-
73.
76 77
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO
ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
Bojana Žvan
8
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Uvod
ožganskožilne bolezni so drugi vzrok umrljivosti v svetu in tretji v Evropi, hkrati
M pa veljajo za vodilni vzrok oviranosti (1, 2). Delež ishemične možganske kapi (IMK)
je 75 do 80 % vseh oblik možganskih kapi, v Združenih državah Amerike pa celo več
kot 90 % (3). Stroški, povezani z možganskožilnimi boleznimi, so med najvišjimi v svetu.
Ocenjujejo, da je 20 do 50 % ishemičnih možganskih kapi in prehodnih ishemičnih
napadov (TIA) posledica zožitve karotidne arterije ali njene zapore (3, 4).
79
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
Sporen dokaz v prid priporočilu. 10. Ne priporočamo hormonskega nadomestnega zdravljenja (Razred I, Raven A).
Podpora iz nekontroliranih Tabela 4. Protitrombotično zdravljenje v primarni preventivi ishemičnega možganskega dogodka.
raziskav, serij primerov, Podpora iz nekontroliranih raziskav, serij primerov,
Razred IV posameznih primerov, posameznih primerov, lasten konsenz izvedenca Priporočila
lasten konsenz izvedenca ali ali delovne skupine. Priporočamo majhne odmerke Aspirina za ženske, stare ≥45 let, ki jih ne spremlja tveganje
delovne skupine. 11. za znotrajmožgansko krvavitev, in če zdravilo dobro prenašajo. Učinek je majhen (Razred
I, Raven A).
Priporočamo majhne odmerke Aspirina za moške kot primarno preventivo miokardnega
12.
infarkta. Zdravilo ne zmanjša tveganja za ishemično možgansko kap (Razred I, Raven A).
Ne priporočamo drugih protiagregacijskih zdravil za primarno preventivo možganske kapi
13.
Tabela 2. Ravni priporočil (8). (Razred IV, DKP).
Lahko priporočimo Aspirin bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, starim med 65 do 75
14.
let, brez drugih dejavnikov tveganja (Razred I, Raven A).
Zahteva vsaj eno prepričljivo raziskavo iz razreda I ali vsaj dve raziskavi razreda
Raven A Priporočamo Aspirin ali protikoagulacijsko zdravljenje (INR 2,0 do 3,0), če ni kontraindikacij,
II. in sicer bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, starejšim od 75 let, ali mlajšim, ki imajo
15.
Zahteva vsaj eno prepričljivo raziskavo iz razreda II ali pridruženo raziskavo tudi druge dejavnike tveganja: povišan krvni tlak, disfunkcijo levega prekata ali sladkorno
Raven B bolezen (Razred I, Raven A).
razreda III.
Priporočamo, naj bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki ne morejo prejemati protikoagulacijskih
Raven C Zahteva vsaj dve raziskavi razreda III. 16.
zdravil, prejemajo Aspirin (Razred I, Raven A).
Priporočamo, naj bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki imajo mehansko umetno srčno zaklopko,
Priporočila temeljijo na izkušnjah skupine, ki razvija smernice. 17.
Dobra klinična dolgotrajno prejemajo protikoagulacijska zdravila (INR 2,0 do 3,0) (Razred II, Raven B).
Običajno temelji na dokazih razreda IV, kar pomeni veliko klinično Priporočamo majhne odmerke Aspirina bolnikom z nesimptomatično zožitvijo notranje
praksa (DKP) 18.
nezanesljivost. karotidne arterije > 50 % (Razred II, Raven B).
80 81
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
Priporočila
Priporočamo redno nadzorovanje krvnega tlaka. Znižujemo ga po akutnem Tabela 8. Karotidna trombendarterektomija in angioplastika.
1. obdobju možganske kapi, tudi pri bolnikih z normalno vrednostjo krvnega tlaka
(Razred I, Raven A). Priporočila
Priporočamo redne nadzore krvne glukoze. Uravnavamo jo s spremembo Bolnikom s 70- do 99-% zožitvijo notranje karotidne arterije priporočamo karotidno
življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred IV, DKP). trombendarterektomijo (Razred I, Raven A).
2. 18.
Priporočamo zdravljenje s pioglitazonom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, Karotidna trombendarterektomija mora biti izvedena v centrih s perioperativno stopnjo
ki ne potrebujejo insulina (Razred III, Raven B). zapletov (vse možganske kapi in smrt) < 6 % (Razred I, Raven A).
Priporočamo zdravljenje s statini za bolnike, ki niso doživeli možganske kapi zaradi Priporočamo karotidno trombendarterektomijo, kolikor je mogoče hitro po možganskem
3. 19.
srčne embolije (Razred I, Raven A). ishemičnem dogodku; če je mogoče, že znotraj dveh tednov (Razred II, Raven B).
4. Priporočamo opustitev kajenja (Razred III, Raven C). Pri nekaterih bolnikih s 50- do 69-% zožitvijo priporočamo karotidno trombendarterektomijo;
to so moški z nedavnimi hemisfernimi ishemičnimi dogodki (Razred III, Raven C).
5. Priporočamo opustitev čezmernega pitja alkohola (Razred IV, DKP). 20.
6. Priporočamo redno telesno dejavnost (Razred IV, DKP). Trombendarterektomijo pri 50- do 69-% zožitvi lahko izvedejo le v centrih s perioperativno
stopnjo zapletov (vse možganske kapi in smrt) < 3 % (Razred I, Raven A).
Priporočamo dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter
7. Karotidne trombendarterektomije pri bolnikih z < 50 % zožitvijo ne priporočamo (Razred
hrano, bogato z vlakninami (Razred IV, DKP). 21.
I, Raven A).
Priporočamo zmanjšanje telesne teže in redukcijsko dieto za osebe s povečanim Priporočamo protiagregacijska zdravila pred trombendarterektomijo in po njej (Razred I,
8. 22.
indeksom telesne mase (Razred IV, Raven C). Raven A).
9. Ne priporočamo antioksidantov in vitaminskih nadomestkov (Razred I, Raven A). Karotidno angioplastiko brez vstavitve žilne opornice ali z njo priporočamo le za izbrane
10. Ne priporočamo hormonskega nadomestnega zdravljenja (Razred I, Raven A). bolnike (Razred I, Raven A). To so bolniki, ki imajo hudo simptomatično karotidno zožitvijo,
23. kontraindikacijo za trombendarterektomijo, kirurško nedosegljivo mesto zožitve, ponovno
Priporočamo zdravljenje motenj spanja, kot je obstrukcijska apneja, z metodo zožitev po trombendarterektomiji ali postiradiacijsko karotidno zožitev (Razred IV, DKP).
11.
dihanja s pozitivnim tlakom (Razred III, DKP). Priporočamo kombinacijo protiagregacijskih zdravil Aspirin + klopidogrel pred karotidno
Priporočamo endovaskularno zapiranje odprtega ovalnega okna pri bolnikih s 24. angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice in vsaj en mesec po njej (Razred IV, DKP).
12. kriptogeno možgansko kapjo in odprtim ovalnim oknom z velikim tveganjem za Endovaskularno zdravljenje lahko izvedemo pri bolnikih s simptomatično znotrajlobanjsko
možgansko kap (Razred IV, DKP).
25. zožitvijo (Razred IV, DKP).
82 83
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
Tabela 9. Splošno zdravljenje bolnikov z ishemično možgansko kapjo. Tabela 10. Preprečevanje in zdravljenje zapletov pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo.
Priporočila Priporočila
Za bolnike s trajajočo pomembno nevrološko simptomatiko priporočamo reden nadzor Priporočamo zdravljenje okužbe pri bolnikih po možganski kapi z ustreznimi antibiotiki
14.
1. nevrološkega statusa, srčnega utripa, krvnega tlaka, telesne temperature in zasičenosti (Razred IV, DKP).
kisika v krvi prvih 72 ur (Razred IV, DKP). Ne priporočamo antibiotikov za preprčevanje morebitne okužbe. Levofloksacin je lahko za
15.
2. Priporočamo dovajanje kisika, če pade zasičenost kisika v krvi pod 95 % (Razred IV, DKP). bolnike z akutno možgansko kapjo škodljiv (Razred II, Raven B).
Pri bolnikih s hudo možgansko kapjo ali z motnjo požiranja priporočamo reden nadzor Priporočamo zgodnje nadomeščanje tekočin in kompresijske nogavice zaradi zmanjšanja
3. 16.
tekočin in krvnih elektrolitov (Razred IV, DKP). venske trombembolije (Razred IV, DKP).
Prvih 24 ur po možganski kapi priporočamo dajanje fiziološke raztopine (0,9-%) (Razred Priporočamo zgodnjo mobilizacijo zaradi preventive zapletov, kot so aspiracijska pljučnica,
4. 17.
IV, DKP). preležanine in globoka venska tromboza (Razred IV, DKP).
Pri akutni ishemični možganski kapi ne priporočamo zniževanja krvnega tlaka (Razred IV, Priporočamo subkutano vnašanje majhnih odmerkov nizkomolekularnega heparina za
5. 18. bolnike, ki jih spremlja veliko tveganje za globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo
DKP).
Priporočamo previdno zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih z zelo visokim krvnim tlakom (> (Razred I, Raven A).).
6. 220/120 mm Hg) glede na kontrolne meritve, ali pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, Priporočamo uporabo protiepileptičnih zdravil za preventivo ponovnih simptomatičnih
z disekcijo aorte ali hipertenzivno encefalopatijo (Razred IV, DKP). epileptičnih napadov po možganski kapi (Razred I, Raven A).
19.
7. Ne priporočamo hitrega zniževanja krvnega tlaka (Razred II, Raven C). Ne priporočamo preventivne uporabe protiepileptičnih zdravil pri bolnikih z vnovično
Priporočamo zniževanje krvnega tlaka zaradi hipovolemije ali nevrološke okvare pri možgansko kapjo, ki niso imeli epileptičnih napadov (Razred IV, DKP).
8. bolnikih z akutno možgansko kapjo, in sicer z volumskimi plazemskimi nadomestki Priporočamo dajanje kalcija in vitamina D bolnikom z možgansko kapjo, pri katerih obstaja
20.
(Razred IV, DKP). tveganje za padce (Razred IV, DKP).
9. Priporočamo zdravljenje hiperglikemije (> 10 mmol/l) s titracijo insulina (Razred IV, DKP). Priporočamo uporabo bifosfonatov (alendronata, etidronata, risedronata) pri bolnicah s
21.
Bolnika s hudo hipoglikemijo (< 2,8 mmol/l) zdravimo z dekstrozo ali infuzijo 10- do 20-% predhodnimi zlomi kosti (Razred II, Raven B).
10.
glukoze (Razred IV, DKP). 22. Priporočamo zdravljenje hiperglikemije (> 10 mmol/l) s titracijo insulina (Razred IV, DKP).
V primeru povečane telesne temperature (> 37,5 st. C) takoj poiščemo vzrok okužbe Priporočamo specialistično obravnavo bolnikov z urinsko inkontinenco (Razred III, Raven
11. 23.
(Razred IV, DKP). C).
Priporočamo zdravljenje povečane telesne teže s paracetamolom in hlajenjem (Razred III, Priporočamo oceno požiranja, čeprav je na voljo premalo podatkov za specifično
12. 24.
Raven C). obravnavo (Razred III, DKP).
13. Ne priporočamo preventive z antibiotiki pri imunsko zdravih bolnikih (Razred II, Raven C). Samo za bolnike brez motenj požiranja, ki so slabo prehranjeni, priporočamo dietetične
25.
nadomestke (Razred II, Raven B).
Za bolnike z motnjo požiranja priporočamo zgodnje uvajanje nazogastrične sonde (v 48
26.
urah) (Razred II, Raven B).
Zaradi motenj požiranja v prvih dveh tednih po možganski kapi ne priporočamo perkutane
27.
enteralne gastrostome (Razred II, Raven B).
Priporočila
Priporočamo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko kap
28.
(Razred I, Raven A).
Priporočljivo je, da bi vsi bolniki z akutno možgansko kapjo imeli dostop do visokotehnološke
29.
medicinske in kirurške oskrbe (Razred III, Raven B).
Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, z dostopom do
30.
visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B).
84 85
9
EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V
Sklep VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
Primarna in sekundarna preventiva pomembno zmanjšata oviranost in umrljivost zaradi Zlatko Fras
ishemičnega možganskega dogodka. Tudi zgodnja obravnava bolnikov, ki so doživeli Univerzitetni klinični center
prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko kap, pomembno zmanjša Ljubljana, Interna klinika,
vnovični pojav ishemičnega možganskega dogodka, saj povprečno 80-% zmanjša Zaloška 7, 1525 Ljubljana
tveganje za ponovno kap (13). Raziskave, ki bodo bolnike po ishemičnem možganskem
dogodku spremljale daljše obdobje, so nujne. Nadvse pa je pomembno tudi neprestano
izobraževanje vseh ljudi o možnostih zdravljenja akutne oblike obeh obravnavanih
bolezni ter o veliki koristi preventive, hitrega prepoznavanja bolezenskih znakov in Uvod
hitrega ukrepanja.
teroskleroza je napredujoča bolezen, ki prizadene vse dele arterijskega žilnega
A sistema v človeškem telesu. Klinično najpomembnejša so povirja koronarnih,
karotidnih in perifernih arterij na okončinah, saj lahko zapleti te bolezni na prizadetih
Literatura organih privedejo do življenjsko ogrožujočih stanj, zlasti močno pa vplivajo na kakovost
življenja zbolelih. Če aterotrombotično bolezen gledamo kot enovito obolenje, je daleč
#POJUB3
.FOEJT4
5SVFMTFO5
#PHPVTTMBWTLZ+
5PPMF+
:BUTV'5IF(MPCBM4USPLF*OJUJBUJWF
pred vsemi drugimi tudi kot vodilni razlog smrti; v letu 2000 so ocenili, da ji je mogoče
Lancet, 2004; 3: 391-3.
pripisati kar 24 % vseh smrti, ki so prvenstveno posledica ishemične bolezni srca in
2. Kings College London, European Register of Stroke (EROS). ttp//:www.ktl.fi/eros. 2005. možganov (1). Tudi predvidevanja do leta 2020 kažejo, da bosta oba vzroka kljub vsem
,IBX,5&QJEFNJPMPHZPGTUSPLF+/FVSPM/FVSPTVSH1TZDIJBUSZ
naporom za izboljšanje primarne in sekundarne preventive pri dovzetnih posameznikih
/PSUI"NFSJDBO4ZNQUPNBUJD$BSPUJE&OEBSUFSFDUPNZ5SJBM$PMMBCPSBUPST#FOFmDJBMFõFDU še naprej pomenila glavni vzrok umiranja (2).
PG DBSPUJE FOEBSUFSFDUPNZ JO TZNQUPNBUJD QBUJFOUT XJUI IJHI HSBEF DBSPUJE TUFOPTJT /
Aterosklerotični bolezenski proces v arterijski žilni steni je dinamičen in biološko
&OHM+.FE
zelo zapleten. Po trenutno veljavnem konceptu velja za prvo možnost v aterogenezi
ÀFMCÀFNSM+&QJEFNJPMPÝLJQPEBULJPNPäHBOTLJLBQJW4MPWFOJKJ7ÇWBO#
#PCOBS/BKäFS
(nastanku/razvoju) stabilne aterosklerotične lehe oziroma z vezivom utrjene spremembe
E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije:
v žilni steni. Ko se žila zelo zoži, se zmanjša pretok, ki pri aterosklerozi koronarnih
Ljubljana, 2006: 38-43.
arterij vodi v stabilno angino pektoris, pri prizadetosti periferne arterije na udih pa v
ÀFMC + &QJEFNJPMPHJKB NPäHBOTLF LBQJ W 4MPWFOJKJ 7 'SBT ;
,FOEB .'
ÇWBO #
VS klavdikacijsko bolečino. Druga možnost je razvoj nestabilne žilne lehe, ki je nagnjena
kardiološki dnevi Srce in možgani. Zbornik prispevkov. Združenje kardiologov Slovenije: k raztrganju ali eroziji, kar privede do aktivacije koagulacijske kaskade. Končni rezultat
Ljubljana, 2007: 10-2. je akutni aterotrombotični dogodek: v koronarnem povirju nastane akutni koronarni
7. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing sindrom (nestabilna angina pektoris ali akutni srčni infarkt), v povirju možganskih arterij
Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic ishemična aterotrombotična možganska kap, v povirju perifernih arterij pa akutna
Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507. ishemija okončine (3, 4).
#SBJOJO.
#BSOFT.
#BSPO+$
(JMIVT/&
)VHIFT3
4FMNBK,
8BMEFNBS((VJEBODFGPSUIF
Ateroskleroza je sistemska bolezen, ki je kronični substrat potencialnih aterotrombotičnih
QSFQBSBUJPOPGOFVSPMPHJDBMNBOBHFNFOUHVJEFMJOFTCZ&'/4TDJFOUJmDUBTLGPSDFToSFWJTFE
zapletov. Razvijati naj bi se začela že v zgodnjem življenjskem obdobju in nato
SFDPNNFOEBUJPOT&VS+/FVSPM
napreduje z različno hitrostjo, s sočasnimi, a različnimi izraznimi oblikami v različnih
-PQF[ "%
.BUIFST $%
&[[BUJ .
+BNJTPO %5
.VSSBZ $+ (MPCBM BOE SFHJPOBM CVSEFO PG
arterijskih žilnih povirjih (5, 6). Vzroka ateroskleroze ne poznamo, vemo le, da na njen
EJTFBTFBOESJTLGBDUPST
TZTUFNBUJDBOBMZTJTPGQPQVMBUJPOIFBMUIEBUB-BODFU
nastanek, razvoj in zaplete vplivajo številna patofiziološka oziroma bolezenska stanja. V
367: 1747-57.
ospredje postavljamo predvsem tiste, ki povečujejo nevarnost za napredovanje bolezni
#SBJOJO .
#PSOTUFJO /
#PZTFO (
%FNBSJO 7 "DVUF OFVSPMPHJDBM TUSPLF DBSF JO &VSPQF – skupno smo jih poimenovali dejavniki tveganja. Mehanizmi njihovega prepletenega
SFTVMUTPGUIF&VSPQFBO4USPLF$BSF*OWFOUPSZ&VS+/FVSPM
medsebojnega delovanja in sosledja, ki je pogosto sinergistično in potencialno usodno,
3PUIXFMM1.
$PVMM"+
4JMWFS-&JOTPE1PQVMBUJPOCBTFETUVEZPGFWFOUSBUF
JODJEFODF
še niso dokončno pojasnjeni. Zato se za prepoznavanje in obravnavo zelo ogroženih
DBTF GBUBMJUZ
BOE NPSUBMJUZ GPS BMM BDVUF WBTDVMBS FWFOUT JO BMM BSUFSJBM UFSSJUPSJFT 0YGPSE oseb poslužujemo znanstveno potrjenih izsledkov in statistično ugotovljenih dejstev o
7BTDVMBS4UVEZ
-BODFU
delovanju posameznega izmed njih ter upoštevamo pomen njihove sočasne prisotnosti
0#SJFO+5
&SLJOKVOUUJ5
3FJTCFSH#JOTPE7BTDVMBSDPHOJUJWFJNQBJSNFOU-BODFU/FVSPM
na zbolevnost in umrljivost.
2003; 2: 89-98.
Sodobne smernice priporočajo, da je treba za izhodišče preprečevanja prvih zapletov
13. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A in sod. Effect of urgent treatment of transient
ateroskleroze določiti t. im. absolutno, celokupno srčnožilno ogroženost (7, 8).
JTDIBFNJDBUUBDLBOENJOPSTUSPLFPOFBSMZSFDVSSFOUTUSPLF &913&44TUVEZ
BQSPTQFDUJWF
population-based sequential comparison. Lancet, 2007; 370:1432-42.
86 87
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
Klinično je taka ocena pomembna zlasti za (9): Sistemska narava ateroskleroze pomeni, da je pri številnih srčnožilnih bolnikih
t QSFQP[OBWBOKF[FMPPHSPäFOJIPTFC LJQPUSFCVKFKPUBLPKÝOKFVLSFQBOKF
prizadetost arterij izražena v dveh ali več glavnih žilnih povirjih. V preteklosti so se številni
registri bolnikov osredotočali zlasti na bolnike s prizadetostjo koronarnih arterij, tako
t NPUJWBDJKPQPTBNF[OJLB
EBCPVQPÝUFWBMQSJQPSPŘJMB[B[NBOKÝFWBOKFPHSPäFOPTUJ
da so številna vprašanja v zvezi s profilom ogroženosti in prekrivanja možganskožilne
(predvsem spremembe življenjskega sloga) in
bolezni (MŽB) s koronarno boleznijo (KB) in periferno arterijsko boleznijo (PAB) ostala
t äFQSFEWJEFOJIVLSFQPW UKQSJMBHPEJUFWPCSBWOBWFEFKBWOJLPWUWFHBOKBHMFEFOB neodgovorjena.
stopnjo celokupne ogroženosti).
Bolniki s simptomatsko aterosklerozo vseh treh osrednjih povirij (MŽB, KB in PAB) so
Določanje srčnožilne ogroženosti je praktično uporabno za kratkoročno preprečevanje še posebej (izjemno) ogrožena skupina prebivalstva. Različne raziskave so pokazale
napredovanja in zapletov ateroskleroze. Zajema agresivno zmanjševanje dejavnikov prisotnost večžilne arterijske bolezni pri 30 do 60 % bolnikov. Zaradi večje prezgodnje
tveganja pri zelo ogroženih osebah in tudi bolnikih (v 5 letih lahko ogroženost zmanjšamo srčnožilne umrljivosti je večžilna bolezen pri moških pogostejša v starostnem obdobju
celo za 33 do 50 %), ter dolgoročno preprečevanje, zlasti pri mlajših odraslih. 60 do 65 let kot pri starejših (od 75 do 80 let). Ženske imajo manj večžilne bolezni kot
Bolniki s klinično izraženo boleznijo srca in ožilja spadajo v eno najbolj življenjsko moški, tudi ko so starejše (13, 14). Podatki kažejo, da je mogoče že z uporabo sorazmerno
ogroženih skupin prebivalstva. Pri njih je pogostnost vnovičnega pojava/ponovitve preprostih neinvazivnih preiskovalnih metod pri mnogih bolnikih brez kliničnih znakov
katerega od srčnožilnih dogodkov običajno > 40 % v prihodnjih 10 letih, oziroma je zaporne arterijske prizadetosti odkriti večžilno prizadetost. Gre za uporabo nekaterih
v primerjavi s skupino domnevno zdravih, odraslih posameznikov v povprečju 5- do metod kliničnega pregleda (tipanje pulzov, osluškovanje nad povrhnjimi, perifernimi
7-krat večja. Ta podatek pomeni tudi najustreznejše izhodišče za razmislek o obravnavi arterijami), merjenje perfuzijskih tlakov v arterijah na okončinah (in izračunavanje GI)
dolgoročne oziroma doživljenjske srčnožilne ogroženosti po konceptu, ki se je začel ter dvojni ultrazvočni prikaz arterij, ki so blizu površine telesa (vratne in stegenske
uveljavljati šele pred nekaj leti. Nastal je na osnovi številnih podatkov, ki so jih pridobili arterije). To se je izkazalo pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo brez intermitentne
v sloviti dolgoletni framinghamski kohortni raziskavi, opravljeni pri prebivalcih mesteca klavdikacije ali z ‘nemim’ srčnim infarktom ali aterosklerotično boleznijo karotidnih arterij
Framingham blizu Bostona v ZDA (10). Ugotovili so, da je doživljenjska ogroženost za in arterij aortnega loka (15).
bolezen koronarnih arterij pri povprečnem, na videz zdravem 40-letnem moškem skoraj V prospektivni raziskavi CAPRIE, v katero je bilo vključenih 19.185 odraslih z anamnezo
50-%, pri ženski iste starosti pa > 30 %; v starosti 70 let znašajo vrednosti za moške še nedavne ishemične možganske kapi, srčnega infarkta ali klinično izražene periferne
vedno 34,9 %, za ženske pa 24,2 %. arterijske bolezni, so ugotovili prekrivanje prisotnosti ateroskleroze različnih lokalizacij
Vemo tudi, da takrat, ko se pri določeni osebi razvijejo simptomi klinično izražene pri 26,3 % preiskovancev (16). Medtem ko je bila PAB prisotna pri 19,2 % preiskovancev,
ateroskleroze, dejavniki tveganja še naprej vplivajo na napredovanje in poslabšujejo KB pri 29,9 % in MŽB pri 24,6 %, so sočasno prisotnost PAB in KB beležili pri 11,9 %, PAB
prognozo bolezni. Za označevalce ogroženosti ali prisotnosti ali obeh, ki kažejo in MŽB pri 3,8 %, KB in MŽB pa pri 7,3 %. Sočasno bolezensko prizadetost v vseh treh
na klinično še neizražene obliko bolezni, upoštevamo poleg klasičnih dejavnikov proučevanih arterijskih žilnih povirjih so ugotavljali pri 3,3 % proučevane populacije. Na
tveganja tudi nekatere druge pato/fiziološke značilnosti, ki so povezane s sindromom podlagi 5-letnega spremljanja 2180 preiskovancev s periferno arterijsko boleznijo so
aterotromboze. Uporabljamo jih lahko za prepoznavanje bolj ogroženih oseb (mednje potrdili obratno sorazmerno povezanost med vrednostjo GI in pojavljanjem srčnožilnih
sodijo na primer kazalniki spremenjenega delovanja endotelija), pato/fiziološki dogodkov (srčni infarkt, ishemična možganska kap) ter srčnožilnih smrti. Izkazalo se je,
dokaz ateroskleroze (znižan gleženjski indeks – GI) ali neinvaziven morfološki dokaz da relativna ogroženost za oboje narašča za okoli 10 % za vsako desetinko zmanjšanja
prisotnosti ateroskleroze (kot je na primer zadebeljena intima medija vratnih arterij vrednosti GI.
in kalcinacije koronarnih arterij). Znižanje GI je dobro povezano s stopnjo bolezni Med najobsežnejše zbirke podatkov s področja proučevanja ogroženosti in splošne ter
in funkcionalnimi simptomi, uporabljamo pa ga lahko tudi za oceno napredovanja srčnožilne zbolevnosti bolnikov z aterotrombotičnimi boleznimi sodi v zadnjih 5 letih
bolezni in napovedovanje srčnožilne umrljivosti (11). Tudi vse druge navedene metode oblikovan register REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), v
so za oceno ogroženosti sicer obetavne, vendar njihove splošne široke uporabnosti v okviru katerega so do leta 2006 zbrali podatke za skoraj 70.000 zaporedno obravnavanih
okvirih primarnega preprečevanja še niso dovolj obširno preizkusili, zlasti ne njihove bolnikov, starejših od 45 let; podatke je prispevalo 5473 zdravnikov iz 44 držav vsega
praktične uporabnosti in učinkovitosti (predvsem stroškovno). S pridom pa jih lahko sveta. Pri bolnikih z različnimi izraznimi oblikami aterotrombotične žilne bolezni so
že danes uporabimo pri odločanju o večjem ali manjšem ukrepanju pri osebah, ki jih ugotavljali prizadetost posameznega arterijskega žilnega povirja pri 81 % vključenih (KB
na podlagi klasične ocene opredelimo za zmerno (srednje) ogrožene (12). Ne glede na pri 54 %, MŽB pri 21 % in PAB pri 6 %), večžilno prizadetost pa pri skupno 19 % bolnikov
vse navedeno ostaja neodgovorjeno tudi vprašanje, ali je potrebno številnim bolnikom (17). Sočasno prizadetost 2 arterijskih povirij so beležili pri 18 % bolnikov (KB + MŽB
s t. im. subklinično prizadetostjo arterij (ki so pogosto popolnoma brez simptomov) = 11 %, KB + PAB = 6 %, MŽB + PAB = 2 %), vsa tri ključna povirja pa so bila prizadeta
uvesti vse farmakološke ukrepe, kot veljajo v priporočilih za sekundarno preprečevanje pri skupno 2 % simptomatičnih bolnikov. Bolniki z aterotrombotično boleznijo so imeli
dogodkov pri bolnikih s simptomatsko aterosklerotično boleznijo. ne glede na okolje, iz katerega prihajajo, podobno pogostnost klasičnih neodvisnih
Prekrivanje aterosklerotične bolezni in sočasna prizadetost arterij v dveh ali več arterijskih dejavnikov tveganja za nastanek, napredovanje in pojavljanje zapletov ateroskleroze, ki
povirjih pa so bili glede na trenutno veljavna priporočila v številnih mednarodnih smernicah
nezadovoljivo obravnavani (tabela 1).
88 89
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
Tabela 1. Značilnosti in nekateri vidiki obravnave dejavnikov tveganja za Tabela 2. Srčnožilni izidi (v odstotkih proučevane populacije po enem letu opazovanja) pri bolnikih z
aterotrombotično žilno bolezen pri populaciji bolnikov vključenih v izraženo aterosklerotično boleznijo glede na prizadetost posameznega žilnega povirja ali
register REACH (povzeto in prirejeno po literaturi pod 18). večižlne bolezni. Podatki so prilagojeni spolu in starosti. Prirejeno po literaturi pod 20.
Brezsimptomne Posamezno
KB + Večžilna
Dejavniki tveganja Skupno KB MŽB PAB ogrožene osebe Samo Samo Samo žilno KB + KB + MŽB +
(z zgolj > 3 sočasno prisotnimi DT)
Dogodek MŽB + bolezen -
KB MŽB PAB povirje – MŽB PAB PAB
PAB skupaj
moški (%) 63,7 69,8 59,5 70,7 49,5 skupaj
90 91
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
Tabela 3. Bolnišnična umrljivost bolnikov s srčnim infarktom glede na starost ter Sočasno prisotnost koronarne in periferne arterijske bolezni potrjujejo številne
bolezensko prizadetost posamičnega ali več arterijskih žilnih povirij. epidemiološke, patološke in klinične raziskave. Pri bolnikih, ki so bili napoteni na
Povzeto in prirejeno po literaturo pod 21. koronarno arteriografijo zaradi suma koronarne bolezni, so ugotovili povezanost
med njeno razsežnostjo in ultrazvočno izmerjeno debelino intime medije vratnih in
Stanje/Starost < 60 let 60 do 75 let > 75 let Skupno stegenskih arterij (23). Zadebljena intima medija v vratnih arterijah je dober napovednik
prizadetost enega zlasti prizadetosti srednjih in distalnih, ne pa tudi proksimalnih segmentov koronarnih
1,7 4,6 11,8 5,7
žilnega povirja (%) arterij (24). Ugotovili so tudi, da je povezanost z izidi veliko večja, če gre pri bolniku za
prizadetost več žilnih sočasno obsežnejšo prizadetost arterijske žilne stene na več lokalizacijah hkrati (skupna
3,7 7,2 17,4 11,5 oz. notranja vratna arterija, razcepišče vratnih arterij ali stegenska arterija ali oboje) (25).
povirij hkrati (%)
Številni bolniki s klinično izraženo obliko ishemične bolezni srca imajo sočasno tudi
Verjetnost klinično pomembne koronarne bolezni je večja ob izraženi periferni arterijski
periferno arterijsko bolezen, ki pa je pri mnogih brez simptomov, tako da ostanejo v
ali možganskožilni bolezni. V okviru registra CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of
praksi mnogi brez diagnoze. Pri bolnikih, ki so bili sprejeti v bolnišnico zaradi akutnega
6OTUBCMF "OHJOB 1BUJFOUT 4VQQSFTT "EWFSTF 0VUDPNFT8JUI &BSMZ *NQMFNFOUBUJPO PG
koronarnega sindroma, so na podlagi znižanega GI ugotavljali periferno arterijsko bolezen
the ACC/AHA Guidelines) so na podlagi podatkov, zbranih pri 95.749 bolnikih z akutnim
v 39,8 %, najpomembnejši dejavniki, povezani z njeno prisotnostjo, pa so bili starost,
koronarnim sindromom (AKS) brez dviga veznice ST, ugotavljali pogostnost sočasne
kajenje, sladkorna bolezen ter poprej znani srčna oziroma možganskožilna bolezen.
prizadetosti več arterijskih žilnih povirij ter vpliv razširjenosti bolezni na nekatere
Izkazalo se je, da je znižan GI pri teh bolnikih povezan z večjo srčnožilno umrljivostjo
pomembne klinične izide (22). Ugotovili so, da večžilna prizadetost pri bolnikih z
(razmerje obetov 5,45) in pomenljivo večjo možnostjo srčnožilnih zapletov (26).
akutnim koronarnim sindromom (prisotna pri 13 %) dramatično poveča ogroženost
za pojavljanje bolnišničnih ishemičnih dogodkov, vključno z večjo umrljivostjo (tabela Bolniki, ki so zaradi koronarne bolezni prestali perkutani koronarni poseg, so pogosteje
4). Med bolniki, vključenimi v register, jih je imelo sočasno prisotno PAB 11,9 %, MŽB imeli sočasno prizadete vratne (90 %) in stegenske arterije (72 %) (27). Ugotovili so tudi,
10,4 %, predhodno znano KB pa kar 43,2 %. Brez predhodno znane aterotrombotične da je s tem neodvisno povezana pogostnost pojavljanja vnovičnih zožitev koronarnih
bolezni jih je bilo med vključenimi skoraj polovica (48,9 %), eno izmed osrednjih žilnih arterij po posegu (28). Avtorji so prepričani, da pomeni ultrazvočno preiskovanje teh
povirij je imelo prizadeto 38,3 % bolnikov, 11,2 % dve, 1,6 % pa vsa tri povirja (KB + žilnih območij stroškovno učinkovito metodo pred elektivnim perkutanim koronarnim
MŽB + PAB) (22). Ogroženost za pojav znotrajbolnišničnega ishemičnega dogodka se je posegom, saj so aterosklerotične spremembe označevalke večje ogroženosti in
glede na predhodno prizadetost enega, dveh oziroma treh arterijskih povirij statistično usmerjajo k agresivnejši in doslednejši obravnavi dejavnikov tveganja (28).
pomenljivo povečevala, bila je za 7 %, 25 % oziroma 30 % večja v primerjavi s skupino,
v kateri bolniki niso imeli predhodno znane bolezni (p < 0,0001). Ugotavljali so tudi, da
se ogroženost poveča ob prisotnosti sladkorne bolezni (+ 16 %), pa tudi pri bolnikih s Možganskožilna bolezen in večžilna aterotrombotična
spustom veznice ST, vidnim na EKG (+ 32 %). prizadetost
Tabela 4. Primerjava bolnišničnih izidov glede na predhodno prizadetost 0, Pojavnost možganske kapi narašča, povečevanje njenega pomena pa je mogoče
1, 2 ali 3 arterijskih žilnih povirij pri bolnikih z akutnim koronarnim
pričakovati, ker je povezana z veliko sočasno zbolevnostjo, predvsem pa ogromnim
sindromom. Povzeto in prirejeno po literaturi pod 22.
socialnoekonomskim bremenom. Približno tretjina zbolelih umre v prvih 6 mesecih po
Število predhodno prizadetih arterijskih izhodiščnem dogodku, druga tretjina bolnikov pa ostane odvisnih od dolgoletne tuje
0 1 2 3 pomoči, kar zahteva zelo veliko sredstev, še zlasti za institucionalno in domačo oskrbo
povirij ob vključitvi v register
ali za obe (29-31). Eden izmed najpomembnejših neodvisnih dejavnikov tveganja
prizadetost enega za možgansko kap je starost, pojavnost možganske kapi se namreč podvoji z vsakim
žilnega povirja (%) desetletjem po 55. letu starosti (32, 33).
smrt (%) 3,4 4,2 6,3 7,3
Patologija možganske kapi je bistveno bolj heterogena kot pri srčnem infarktu. Okoli 20
srčni infarkt (%) 1,9 2,3 3,2 3,2 % vseh ishemičnih kapi je posledica bolezenske prizadetosti velikih vratnih (karotidnih) in
možganska kap (%) 0,6 0,8 0,9 1,4 znotrajmožganskih arterij (možganski ekvivalent raztrganja koronarne aterosklerotične
lehe), v okoli 25 % je za kap odgovoren kardioembolični zaplet, v 20 % mikroangiopatije,
srčno popuščanje (%) 5,8 8,4 12,3 14,9
preostale možganske kapi (30 %) pa so posledica različnih drugih, redkejših vzrokov, in
sestavljeni izid (%) 9,9 13,4 18,9 21,9 jih imenujemo tudi kriptogene možganske kapi (34).
Navkljub takšnemu, dokaj logičnemu razločevanju možganske kapi od srčnega
infarkta (in periferne arterijske bolezni) pa smo v splošnem privzeli paradigmo, da
različni poglavitni neodvisni dejavniki tveganja enako učinkujejo na vse izrazne oblike
92 93
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
aterotromboze. To v resnici ne drži povsem – v zvezi s pojavljanjem možganske kapi prisotnostjo več tradicionalnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo, izkazalo pa se je
naj bi bila najpomembnejša arterijska hipertenzija, medtem ko hiperholesterolemija tudi, da je ‘nema’ (asimptomatična) periferna arterijska bolezen pri teh bolnikih dejansko
prispeva večjo ogroženost za koronarne žilne dogodke (35, 36). kazalec razširjenosti možganskožilne ateroskleroze. Zdi se, da bi bilo merjenje GI tudi
pri bolnikih z možganskožilno boleznijo koristno, zlasti pri načrtovanju ustreznejše
Med bolniki z možganskožilno prizadetostjo (53,7 % jih je utrpelo možgansko kap, 27,7
preventivne obravnave.
% TIA, 18,5 % pa oba možganskožilna dogodka), zbranih v okviru že predstavljenega
registra REACH, jih je imelo 40 % dodatno simptomatsko aterotrombotično prizadetost
vsaj enega od preostalih dveh ključnih arterijskih povirij (36 % KB, 10% PAB, 6 % obeh) Periferna arterijska bolezen in večžilna
(36, 37). Zanimiv in pomemben je tudi podatek, da številni bolniki z možganskožilno
boleznijo ne dosegajo v priporočilih opredeljenih ciljnih vrednosti dejavnikov tveganja – aterotrombotična prizadetost
ob vključitvi v register jih je imelo na primer kar 54,5 % zvišan krvni tlak (37). Pri bolnikih z
ishemično možgansko kapjo so ugotavljali pomembne zožitve koronarnih arterij pri 25,4 V nedavnih epidemioloških napovedih ocenjujejo, da ima periferno arterijsko bolezen
%, povezane zlasti z njihovo starostjo in sočasnimi zoženimi zunajlobanjskimi vratnimi v Evropi in Severni Ameriki kar okoli 27 milijonov ljudi (16 % prebivalstva, starejšega od
arterijami (razmerje obetov je bilo kar 11,4!) (38). Zanimivo je, da ob tem niso ugotavljali 55 let), ki pa je sicer pri večini brez simptomov (43). Ker ostaja ta bolezen pri (pre)veliki
povezanosti med koronarnimi in zožitvami znotrajlobanjskih možganskih arterij. večini neugotovljena in tako seveda tudi nezdravljena, jo nekateri strokovnjaki razumejo
kot kritičen javnozdravstveni problem, ki potrebuje znatno več pozornosti, še zlasti na
Klinično pomembna prizadetost vratnih arterij je povezana s sicer v splošnem razširjeno
primarni ravni zdravstvene oskrbe (44, 45).
aterosklerotično boleznijo. Pri 70 % bolnikov z zaporo notranje karotidne arterije so
ugotavljali žilno prizadetost v vsaj še enem arterijskem povirju (aorta, koronarne arterije, Bolniki s periferno arterijsko boleznijo (tudi tisti z zgolj zmerno napredovalo obliko) so
arterije spodnjih udov), v dveh pri 35 %, v vseh treh osrednjih pa pri 9 % bolnikov. bistveno bolj ogroženi za usodne in neusodne srčnožilne ishemične dogodke različnih
lokalizacij in imajo bistveno krajšo pričakovano življenjsko dobo. Ker je zelo pogosto
brez simptomov (do 50 % primerov), je tudi tipična, klinično izražena oblika bolezni
Dokaj pogosta je bila sočasna prizadetost običajno že odraz razširjene in hudo napredovale aterosklerotične bolezni. Sistemsko
možganskega žilja na drugih lokalizacijah (39): žilno prizadetost so na primer potrdili tudi z meritvami zadebeljene intime medije in
t QSJ
CPMOJLPW[PäJUFWBMJ[BQPSBJQTJBMJLPOUSBMBUFSBMOFWFSUFCSBMOFBSUFSJKF
ugotovitvijo večjega števila aterosklerotičnih leh v vratnih arterijah (46). V raziskavi iz San
Diega so pri osebah s klinično izraženo periferno arterijsko boleznijo odkrili bolezni srca
t QSJ
CPMOJLPWPCPKFTUSBOTLB[BQPSBOPUSBOKJILBSPUJEOJIBSUFSJK
in žilja drugih lokacij 2- do 3-krat pogosteje kot pri tistih brez nje (29,4 % proti 11,5 % pri
t QSJCPMOJLPW[PäJUFWLPOUSBMBUFSBMOFLBSPUJEOFBSUFSJKF
moških in 21,2 % proti 9,3 % pri ženskah (47).
t QSJ
CPMOJLPWEP[PäJUFWLPOUSBMBUFSBMOFLBSPUJEOFBSUFSJKF
JO Pogostnost srčnega infarkta pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo je večja, pojavlja pa
t QSJ
CPMOJLPWEP[PäJUFWLPOUSBMBUFSBMOFLBSPUJEOFBSUFSJKF se tudi bolj zgodaj pri moških kot pri ženskah. Tako osebe s periferno arterijsko boleznijo,
ki sicer nimajo klinično izraženih oblik koronarne bolezni, spadajo med zelo ogrožene
za pojav koronarnega dogodka. Pri tem periferno arterijsko bolezen razumemo kot
Odkritje zapore notranje karotidne arterije torej jasno usmerja na preiskovanje drugih ‘koronarni ekvivalent’. To pomeni, da o ukrepanju veljajo zanje dokaj stroga priporočila
arterijskih povirij v telesu ter agresivno obvladovanje prisotnih dejavnikov tveganja. smernic za sekundarno preprečevanje koronarne bolezni.
Podobne rezultate so pokazale tudi druge raziskave. V skupini bolnikov z aterosklerotično Zaradi poznejšega začetka aterosklerotične bolezenske prizadetosti možganskih arterij
zožitvijo zunajlobanjskih vratnih arterij so pri bistveno večjem številu, skupno kar pri 73 %, narašča pogostnost možganske kapi tudi pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo, in to
ugotavljali sočasno angiografsko potrjene zožitve arterij na drugih lokalizacijah v telesu predvsem s starostjo. Zgodnje odkrivanje teh oseb in agresivnejše ukrepanje lahko zelo
(koronarne, ledvične oziroma periferne arterije na udih) (40). Največkrat je šlo za sočasno zmanjšata tako zbolevnost zaradi drugih kliničnih oblik aterosklerotične žilne bolezni
koronarno bolezen (68 %), medtem ko so bile zožitve ledvičnih oziroma perifernih arterij kakor tudi njihovo preživetje. Izražena periferna arterijska bolezen je močno povezana
prisotne pri 20 % oziroma 21 % bolnikov. Statistično pomenljivo sočasno prisotnost z večjo pogostnostjo brezsimptomne možganskožilne bolezni. Pri 36,7 % bolnikov s
ateroskleroze v dodatnem povirju so povezovali s starostjo, sladkorno boleznijo, simptomatično periferno arterijsko boleznijo so ugotavljali hemodinamično pomembno
anamnezo angine pektoris, intermitentno klavdikacijo in asimetričnimi vrednostmi zožitev na vratnih arterijah (> 60 % zožitev ali zapora), pri 29 % pa > 70 % zožitev (48).
krvnega tlaka, izmerjenega na zgornjih udih. Tudi v tem primeru je zanimiva in uporabna Pri bolnikih s klavdikacijo, starejših od 65 let, z nižjim GI od 0,7 in avskultatorno prisotnim
ugotovitev, da je bila sočasna koronarna bolezen pri kar 41 % bolnikov popolnoma brez šumom nad vratno arterijo je bila pojavnost pomembne karotidne bolezni 45 % (z >
simptomov (40). Tovrstni izsledki dodatno potrjujejo pomen globalne ocene sistemske 50 % arterijsko zožitvijo) (49). Delež bolnikov s hemodinamično pomembno zožitvijo
aterosklerotične prizadetosti pri teh bolnikih za optimalnejšo klinično obravnavo (41). vratnih arterij se povečuje z zniževanjem GI; pri bolnikih z GI < 0,40 so tako ugotavljali
> 50 % zožitev vratnih arterij pri kar 59 % (50). Na podlagi teh ugotovitev je mogoče
Med bolniki, ki so utrpeli ishemični možganskožilni dogodek, so ugotavljali tudi večjo
sklepati, da bi bilo kljub sorazmerno počasnemu napredovanju bolezni do klinično
pogostnost znižanega GI (42). Njegovo znižanje je bilo neposredno povezano s sočasno
izražene oblike verjetno smiselno presejanje na brezsimptomno zožitev vratnih arterij
94 95
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
pri bolnikih z izraženo aterosklerotično prizadetostjo arterij na spodnjih udih. populacije na prisotnost subkliničnih oblik ateroskleroze. Največ, kar trenutno zmoremo,
je ocenjevanje ogroženosti za bolezni srca in žilja na podlagi prisotnosti in izraženosti
Kako pri bolnikih z aterotrombotično žilno boleznijo v praksi ustrezno opredeliti celotno
klasičnih dejavnikov tveganja, ki pa je v resnici precej ‘posredna’ metoda. V bistvu je v igri
ogroženost oziroma že izraženo srčnožilno prizadetost?
nov koncept opredelitve t. im. ‘dovzetnega’ bolnika, ki izhaja iz rezultatov številnih, tudi v
Pri bolnikih s katerokoli ‘enožilno’ obliko aterotrombotične žilne bolezni moramo najprej tem prispevku opisanih raziskav. Strokovna delovna skupina projekta SHAPE (Screening
opredeliti klinično stopnjo njene izraženosti, sledi ocena, kateri izmed morebiti prisotnih for Heart Attack Prevention and Education Task Force) v ZDA je kot ciljno brezsimptomno
dejavnikov tveganja bi lahko in koliko prispevali k napredovanju bolezni. Ne nazadnje pa skupino za presejalni način ugotavljanja in zdravljenja subklinične aterotrombotične
je potreben tudi ustrezen pregled celotnega srčnožilnega sistema. Pri tem velja opozoriti, žilne bolezni opredelila vse moške v starosti od 45 do 75 let in vse ženske od 55 do
da lahko že osnovne neinvazivne preiskave, npr. merjenje gleženjskega indeksa, ki 75 let (razen tistih, ki so na osnovi profila klasičnih dejavnikov tveganja opredeljeni kot
ugotavljajo povezanost stopnje bolezni in funkcionalnih simptomov, uporabljamo malo ogroženi) (52). Pregledovali naj bi jih s katero od že uveljavljenih in preizkušenih
tudi za določanje napredovanja bolezni in povečanja srčnožilne in možganskožilne slikovnih preiskavnih metod (kot so ultrazvočne meritve debeline intime medije vratnih
umrljivosti. Poglaviten diagnostični cilj je ugotoviti, ali so bolezenske težave posledica arterij ali meritve kalcifikacij koronarnih arterij z računalniško tomografijo). Slikovno
zgolj prizadetosti posameznega aterijskega žilnega odseka oziroma do katere mere na ugotovljeno prisotnost subklinične ateroskleroze in upoštevanje izraženosti klasičnih
celokupno ogroženost vplivajo sočasno prisotna bolezenska stanja. dejavnikov tveganja je mogoče stroškovno učinkovito uporabiti za razvrščanje dovzetnih
bolnikov glede na stopnjo ogroženosti in temu primerno intenziteto zdravljenja. Po
mnenju delovne skupine SHAPE bo samo tako mogoče zajeziti naraščajočo epidemijo
Celoten diagnostični postopek lahko strnemo v nekaj točk: aterosklerotičnih žilnih bolezni.
t %PMPŘJUFWLMBTJŘOJIJOQPEPEBUOJQSFTPKJ USFOVUOPQSBWJMPNBOBTFLVOEBSOJSBWOJ
zdravstvene dejavnosti) tudi nekaterih novejših dejavnikov tveganja (kajenje, krvni
tlak, krvne maščobe, krvni sladkor, albuminurija, hs-CRP, fibrinogen, homocistein).
Dolgoročna obravnava bolnikov z izraženo
t 0QSFEFMJUFW TPŘBTOP QSJTPUOJI CPMF[OJ
LJ J[SB[JUP QPTQFÝVKFKP OBQSFEPWBOKF
aterotrombotično boleznijo in sekundarno
ateroskleroze (na primer sladkorna bolezen tipa 2, bolezenska prizadetost ledvic). preprečevanje zapletov ateroskleroze
t 1SJWTFICPMOJLJI[FOPBMJWFŘLMJOJŘOPJ[SBäFOJNJPCMJLBNJBUFSPUSPNCPUJŘOFäJMOF
bolezni (koronarnih arterij, možganskih, zlasti karotidnih arterij ali arterij v udih) Bolniki z znano, klinično izraženo boleznijo srca in žilja spadajo v eno najbolj življenjsko
je smiselno opraviti dodatne, neinvazivne diagnostične preiskave za odkrivanje ogroženih skupin prebivalstva, zlasti če ugotovimo, da imajo sočasno bolezensko
sočasne prizadetosti drugih osrednjih žilnih povirij: prizadetih več osrednjih arterijskih povirij (53). Prav zaradi izjemno velike absolutne
t PCLMJOJŘOFNTVNVOBLPSPOBSOPCPMF[FO TJNQUPNJ
&,(
OBQPUJUFWOBGVOLDJKTLP ogroženosti za pojavljanje vnovičnih kliničnih dogodkov so postopki sekundarne
preiskavo opredelitve srčnomišične ishemije (obremenitveni testi) oziroma preventive tako zelo pomembni in potencialno izjemno klinično, pa tudi stroškovno
koronarografijo, učinkoviti. Poimenovanje sekundarna preventiva zajema vse postopke opredeljevanja
bolnikov z aterotrombozo, njihovega zdravljenja in rehabilitacije, z namenom, da bi
t PCLMJOJŘOFNTVNVOBCPMF[FOWSBUOJIBSUFSJKOBQPUJUFWOBVMUSB[WPŘOPQSFJTLBWP[
zmanjšali ogroženost za ponovitev bolezni, izboljšali kakovost življenja in povečali
dvojnim prikazom (pri čemer velja omeniiti, da je mogoče pri bolnikih s pomembno
celokupno preživetje (54, 55). Prvenstveni način izvajanja učinkovite sekundarne
zožitvijo notranje karotidne arterije le v 40 % z avskultacijo ugotoviti prisoten šum
preventive je dosledno obvladovanje dejavnikov tveganja, pri čemer upoštevamo
(51),
priporočila najsodobnejših mednarodnih in nacionalnih smernic klinične prakse
t PCLMJOJŘOFNTVNVOBQFSJGFSOPBSUFSJKTLPCPMF[FOKFQPUSFCOBNFSJUFWQFSGV[JKTLJI (56–60). Nujnost izvajanja sekundarne preventive po akutnih srčnožilnih dogodkih je
tlakov na okončinah, splošno sprejeta, saj imamo na voljo številne trdne dokaze o njeni klinični in stroškovni
t PC[OJäBOFNHMFäFOKTLFNJOEFLTVQBOBQPUJUFWOBEPEBUOPPCSBWOBWPLTQFDJBMJTUV učinkovitosti. Kljub temu je udejanjanje v splošnem slabši del sprejetih strategij in
za žilne bolezni. smernic ter priporočil klinične prakse, pa tudi najrazličnejših programov, ki izhajajo iz
njih, tudi v razvitih državah (61, 62).
96 97
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
98 99
ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH
3ÚUIFS +
4UFH (
0INBO . JO TPE "UIFSPUISPNCPTJT BOE 4USPLF o B MPU NPSF UP "EFT 1" $BSEJBD 3FIBCJMJUBUJPO BOE 4FDPOEBSZ 1SFWFOUJPO PG $PSPOBSZ )FBSU %JTFBTF /
LOPX "OOPVODFNFOU PG BO JOUFSOBUJPOBM
QSPTQFDUJWF SFHJTUSZ JO TVCKFDUT BU SJTL PG &OHM+.FE
BUIFSPUISPNCPUJDFWFOUTJOBOPVUQBUJFOUTFUUJOHoUIF3&"$)3FHJTUSZ$FSFCSPWBTD%JT
.PIFS.
:VELJO1
8SJHIU-
5VSOFS3
'VMMFS"
4DIPmFME5
.BOU%$MVTUFSSBOEPNJTFE
2005; 20: 139-40. DPOUSPMMFEUSJBMUPDPNQBSFUISFFNFUIPETPGQSPNPUJOHTFDPOEBSZQSFWFOUJPOPGDPSPOBSZ
3PFUIFS+
"MCFSUT.+
5PV[F&JOTPE3&"$)3FHJTUSZ*OWFTUJHBUPST3JTLGBDUPSQSPmMFBOE IFBSUEJTFBTFJOQSJNBSZDBSF#.+
NBOBHFNFOUPGDFSFCSPWBTDVMBSQBUJFOUTJOUIF3&"$)3FHJTUSZ$FSFCSPWBTD%JT
.D"MJTUFS '"
-BXTPO '.&
5FP ,,
"SNTUSPOH 18 3BOEPNJTFE USJBMT PG TFDPOEBSZ
366-74. QSFWFOUJPOQSPHSBNNFTJODPSPOBSZIFBSUEJTFBTFTZTUFNBUJDSFWJFX#.+
4FP 8,
:POH )4
,PI 4# JO TPE $PSSFMBUJPO PG DPSPOBSZ BSUFSZ BUIFSPTDMFSPTJT XJUI 62.
BUIFSPTDMFSPTJT PG UIF JOUSBDSBOJBM DFSFCSBM BSUFSZ BOE UIF FYUSBDSBOJBM DBSPUJE BSUFSZ &VS (SBIBN *
"UBS %
#PSDI+PIOTFO , JO TPE &VSPQFBO HVJEFMJOFT PO DBSEJPWBTDVMBS
Neurol, 2008; 59: 292-8. EJTFBTFQSFWFOUJPOJODMJOJDBMQSBDUJDF'PVSUI+PJOU5BTL'PSDFPGUIF&VSPQFBO4PDJFUZPG
1BSBTLFWBT,*
.JLIBJMJEJT%1
-JBQJT$%*OUFSOBMDBSPUJEBSUFSZPDDMVTJPOBTTPDJBUJPOXJUI $BSEJPMPHZBOEPUIFS4PDJFUJFTPO$BSEJPWBTDVMBS%JTFBTF1SFWFOUJPOJO$MJOJDBM1SBDUJDF
BUIFSPTDMFSPUJDEJTFBTFJOPUIFSBSUFSJBMCFETBOEWBTDVMBSSJTLGBDUPST"OHJPMPHZ
&VS+$BSEJPWBTD1SFW3FIBCJM
4VQQM
329-35. ,FCFS*
'SBT;
(VäJŘ4BMPCJS#
+VH#
ÀBCPWJŘ.
7PEPQJWFD+BNÝFL7JOTPE3FIBCJMJUBDJKB
8V:8
-JO.4
-JO:)
$IBP$-
,BP)-1SFWBMFODFPGDPODPNJUBOUBUIFSPTDMFSPUJDBSUFSJBM in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna klinična smernica. Ljubljana:
EJTFBTFTJOQBUJFOUTXJUITJHOJmDBOUDFSWJDBMDBSPUJEBSUFSZTUFOPTJTJO5BJXBO*OU+$BSEJPWBTD Ministrstvo za zdravje RS – Projekt razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva, 2004:
Imaging, 2007; 23: 433-9. pp. 1-77.
41. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT in sod. Prevalence of conventional risk factors in patients with 4NJUI 4$
KS
"MMFO +
#MBJS 4/ JO TPE ")""$$ (VJEFMJOFT GPS 4FDPOEBSZ 1SFWFOUJPO GPS
DPSPOBSZIFBSUEJTFBTF+"."
1BUJFOUT8JUI$PSPOBSZBOE0UIFS"UIFSPTDMFSPUJD7BTDVMBS%JTFBTF6QEBUF&OEPSTFE
1VSSPZ'
0SØ.
2VÓMF["
4BOBIVKB+
#SJFWB-
(SBOÏT1%FUFDUJPOPGTJMFOUQFSJQIFSBMBSUFSJBM CZUIF/BUJPOBM)FBSU
-VOH
BOE#MPPE*OTUJUVUF$JSDVMBUJPO
disease in stroke patients with a low ankle-arm index. Neurologia, 2008; 23: 10-4. (PMETUFJO -#
"EBNT 3
"MCFSUT .+ JO TPE 1SJNBSZ 1SFWFOUJPO PG *TDIFNJD 4USPLF "
8FJU[+*
#ZSOF+
$MBHFUU(1JOTPE%JBHOPTJTBOEUSFBUNFOUPGDISPOJDBSUFSJBMJOTVöDJFODZ Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
of the lower extremities: a critical review. Circulation, 1996; 94: 3026-49. $PVODJM$PTQPOTPSFECZUIF"UIFSPTDMFSPUJD1FSJQIFSBM7BTDVMBS%JTFBTF*OUFSEJTDJQMJOBSZ
8PSLJOH (SPVQ $BSEJPWBTDVMBS /VSTJOH $PVODJM $MJOJDBM $BSEJPMPHZ $PVODJM /VUSJUJPO
#FMDI++
5PQPM&+
"HOFMMJ(JOTPE1SFWFOUJPOPGBUIFSPUISPNCPUJDEJTFBTFOFUXPSL$SJUJDBM
1IZTJDBM"DUJWJUZ
BOE.FUBCPMJTN$PVODJMBOEUIF2VBMJUZPG$BSFBOE0VUDPNFT3FTFBSDI
issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern
*OUFSEJTDJQMJOBSZ8PSLJOH(SPVQ$JSDVMBUJPO
Med, 2003;163: 884-92.
60. Sacco RL, Adams R, Albers G in sod. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With
#IBUU %- 1FSJQIFSBM BSUFSJBM EJTFBTF JO UIF DBUIFUFSJ[BUJPO MBCPSBUPSZ BO VOEFSEFUFDUFE
Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. A Statement for Healthcare Professionals
BOEVOEFSUSFBUFESJTLGBDUPS.BZP$MJO1SPD
From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke Co-
1PSFEPÝ 1
(PMPC .
+FOTUFSMF . *OUFSSFMBUJPOTIJQ CFUXFFO QFSJQIFSBM BSUFSJBM PDDMVTJWF 4QPOTPSFECZUIF$PVODJMPO$BSEJPWBTDVMBS3BEJPMPHZBOE*OUFSWFOUJPO$JSDVMBUJPO
EJTFBTF
DBSPUJEBUIFSPTDMFSPTJTBOEnPXNFEJBUFEEJMBUJPOPGUIFCSBDIJBMBSUFSZ*OU"OHJPM
113: 409-49.
2003; 22: 83-7.
.JDBMF'PPEZ+" FE
1SFWFOUJWF$BSEJPMPHZ4USBUFHJFTGPSUIF1SFWFOUJPOBOE5SFBUNFOUPG
$SJRVJ.)
%FOFOCFSH+0
-BOHFS3%JOTPE5IFFQJEFNJPMPHZPGQFSJQIFSBMBSUFSJBMEJTFBTF $PSPOBSZ"SUFSZ%JTFBTF5PUPXB
/+)VNBOB1SFTT
JNQPSUBODFPGJEFOUJGZJOHUIFQPQVMBUJPOBUSJTL7BTD.FE
62. Pearson TA, Laurora I, Chu H in sod. The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP): a
3BODJŗ;
3BEBL%
4UPKBOPWJŗ%&BSMZEFUFDUJPOPGBTZNQUPNBUJDDBSPUJEEJTFBTFJOQBUJFOUT NVMUJDFOUFS TVSWFZ UP FWBMVBUF UIF QFSDFOUBHFT PG EZTMJQJEFNJD QBUJFOUT SFDFJWJOH MJQJE
with obliterative arteriosclerosis of the lower extremities. Srp Arh Celok Lek, 2002; 130: 258- MPXFSJOHUIFSBQZBOEBDIJFWJOHMPXEFOTJUZMJQPQSPUFJODIPMFTUFSPMHPBMT"SDI*OUFSO.FE
64. 2000; 160: 459-67.
.BSFL+
.JMMT+-
)BSWJDI+
$VJ)
'VKJUBOJ3.6UJMJUZPGSPVUJOFDBSPUJEEVQMFYTDSFFOJOHJO
QBUJFOUTXIPIBWFDMBVEJDBUJPO+7BTD4VSH
$JOË$4
4BGBS)"
.BHHJTBOP3
#BJMFZ3
$MBTF$.1SFWBMFODFBOEQSPHSFTTJPOPGJOUFSOBM
DBSPUJE BSUFSZ TUFOPTJT JO QBUJFOUT XJUI QFSJQIFSBM BSUFSJBM PDDMVTJWF EJTFBTF +7BTD 4VSH
2002; 36: 75-82.
;JFHMFS %, JO TPE $PSSFMBUJPO PG CSVJUT PWFS UIF DBSPUJE BSUFSZ XJUI BOHJPHSBQIJDBMMZ
EFNPOTUSBUFEMFTJPOT/FVSPMPHZ
52. Naghavi M, Falk E, Hecht HS; SHAPE Task Force. From vulnerable plaque to vulnerable
QBUJFOU o 1BSU *** &YFDVUJWF TVNNBSZ PG UIF 4DSFFOJOH GPS )FBSU "UUBDL 1SFWFOUJPO BOE
&EVDBUJPO 4)"1&
5BTL'PSDFSFQPSU"N+$BSEJPM
"
100 101
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE
TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI –
10
REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
Matija Zupan, Viktor Švigelj
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Uvod
ožganska kap je tretji najpogostnejši vzrok smrtnosti, posamično pa invalidnosti
M v večini zahodnih družb. Pomeni tudi precejšnje breme za zdravstvene blagajne
posameznih držav, saj po nekaterih ocenah porabi več kot 5 % zdravstvenih sredstev
(1). Glede na to bi že majhno zmanjšanje invalidnosti bolnikov omogočilo precejšnje
finančne prihranke. Večina možganskih kapi je ishemičnih in nastanejo zaradi zapore
arterije, bodisi in situ tromboze bodisi trombembolije. Čeprav se zapora arterije
klinično pokaže praktično takoj, so številne raziskave (1) razkrile, da okvara možganov
ob nastopu simptomov ni dokončna. Znan je koncept ishemične penumbre, v kateri
tkivo ni ireverzibilno okvarjeno. Po nekaterih ocenah v tem območju vsako minuto
zaradi ishemije odmre do 2 milijona nevronov (1). S pravočasno vzpostavitvijo krvnega
pretoka je mogoče omejiti obseg ireverzibilne okvare tkiva. Tako stanje je racionalna
osnova za (intravensko) trombolizo in druge možne strategije rekanaliziranja arterije.
Kljub dokazani učinkovitosti in varnosti intravenske trombolize je v 3 urah po nastopu
simptomov kapi njena uporaba še vedno (pre)redka, saj jo v večini držav prejme manj
kot 2 % bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (2). Najpogostnejši razlog za to
je nepravočasen prihod v bolnišnico.
V prispevku predstavljava raziskavo ECASS III in njene nedavno objavljene rezultate, ki
so pokazali, da je intravenska tromboliza v 3 do 4,5 ure po začetku simptomov akutne
ishemične možganske kapi učinkovita in varna.
Leta 1995 je raziskava NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)
pokazala izboljšan izid zdravljenja po akutni ishemični možganski kapi pri bolnikih, ki
so jih v 3 urah po začetku simptomov zdravili z intravensko trombolizo z alteplazo (2).
3B[JTLBWJ&$"44 &VSPQFBO$PPQFSBUJWF"DVUF4USPLF4UVEZ
JO&$"44**TUBQSPVŘFWBMJ
možnosti intravenske trombolize v okviru 6 ur po začetku simptomov kapi, vendar
nista dokazali njene učinkovitosti (2). Naknadna analiza rezultatov raziskave NINDS in
še nekaterih drugih podobnih raziskav je pokazala, da je krajši časovni presledek od
začetka simptomov do začetka zdravljenja povezan z večjo učinkovitostjo zdravljenja. V
skupni analizi so ugotavljali učinkovitost intravenske trombolize v primerjavi s placebom
tudi v času od 3 do 4,5 ure po začetku simptomov kapi. Podaljšano časovno okno ni
bilo povezano niti z večjo pojavnostjo simptomatičnih znotrajlobanjskih krvavitev
niti s povečano smrtnostjo (2). Mednarodne smernice trenutno še vedno priporočajo
intravensko trombolizo z alteplazo v 3 urah po začetku simptomov kapi. Evropska agencija
103
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
za zdravila (EMEA) je odobrila intravensko trombolizo z alteplazo leta 2002. Obenem Tabela 2. Izključitvena merila (prirejeno po 2).
je zahtevala izvedbo opazovalne raziskave varnosti in učinkovitosti alteplaze v klinični
Znotrajlobanjska krvavitev
praksi in randomizirano, s placebom kontrolirano raziskavo, v kateri bi bilo časovno okno
za trombolizo podaljšano nad 3 ure. Raziskava SITS – MOST (Safe Implementation of Neznan čas začetka simptomov
5ISPNCPMZTJTJO4USPLFo.POJUPSJOH4UVEZ
KFQPUSEJMB
EBKFBMUFQMB[BWLMJOJŘOJQSBLTJ Hitro izboljševanje simptomov ali samo minimalni simptomi pred začetkom
enako varna in učinkovita kot v randomiziranih raziskavah (2). vnašanja testne učinkovine
Hud začetni nevrološki primanjkljaj (ocena po lestvici NIHSS > 25)
Protokol raziskave ECASS III (2) Območje ishemije, ki zajema več kot eno tretjino povirja srednje možganske arterije
glede na izvid računalniške ali magnetonoresonančne tomografije glave
ECASS III je bila randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana raziskava o Epileptični napad hkrati z začetkom možganske kapi
učinkovitosti intravenske trombolize pri akutni ishemični možganski kapi od 3 do 4,5 Možganska kap ali huda poškodba glave v zadnjih 3 mesecih
ure po začetku simptomov kapi. Zajela je bolnike iz več evropskih centrov. Glavna
vključitvena in izključitvena merila navajamo v tabelah 1 in 2. Pred razporejanjem Kombinacija pretekle kapi in sladkorne bolezni
bolnikov so s slikovnimi tehnikami (računalniško tomografijo ali magnetno resonanco Dajanje heparina v 48 urah pred začetkom kapi, z aPTČ* nad zgornjo mejo normale
glave) izključili znotrajlobanjsko krvavitev in obsežno ishemično možgansko kap. Bolnike Koncentracija trombocitov manj kot 100.000/mm3
so po razporeditvi v razmerju 1 : 1 razdelili v dve skupini: alteplazno ali placebno.
Sistolni tlak > 185 mm Hg ali diastolni tlak >110 mm Hg ali oba zvišana ali potreba
7QSWJTPCPMOJLPNEBKBMJJOUSBWFOTLJPENFSFLBMUFQMB[F "DUJMZTF
#PFISJOHFS*OHFMIFJN
po energičnem intravenskem zdravljenju za znižanje tlaka
po 0,9 mg/kg telesne mase z največjim skupnim odmerkom 90 mg. Od skupnega
Glukoza v krvi < 2,8 mmol/l ali >23 mmol/l
odmerka so 10 % alteplaze dali v bolusu, 90 % pa v kontinuirani infuziji eno uro. V
drugi skupini so bolniki prejemali placebo, ki je bil po videzu in opremi povsem enak Simptomi, značilni za subarahnoidno krvavitev, kljub normalnemu izvidu CT glave
alteplazi. Oralno antikoagulantno zdravljenje
V prvih 24 urah po prejetju testne učinkovine ni bilo dovoljeno zdravljenje z intravenskim Večji operativni poseg ali huda poškodba v zadnjih 3 mesecih
heparinom, oralnimi antikoagulanti in nadomestki plazme (dekstrani, HES). Za zaščito Druga hujša bolezenska stanja s povečanim tveganjem za krvavitev
pred globoko vensko trombozo so uporabljali nefrakcionirani heparin subkutano
(≤10.000 IE) ali enakovreden odmerek nizkomolekulnega heparina. *aktivirani parcialni tromboplastinski čas
Za oceno invalidnosti so uporabljali lestvico mRS (modified Rankin Scale, ki ima 7 stopenj,
Tabela 1. Vključitvena merila (prirejeno po 2). 0 brez simptomov, 6 smrt) po 30 in 90 dneh. V tem času so med spremljanjem stanja
Simptomi in znaki akutne ishemične možganske kapi ocenili še bolnikovo sposobnost za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti po Barthelovem
indeksu (0 popolna odvisnost, 100 popolna neodvisnost) in izid zdravljenja po lestvici
Starost med 18 in 80 leti
GOS (Glasgow Outcome Scale, ki ima 5 stopenj: 1 neodvisnost, 3 huda invalidnost in 5
Začetek simptomov med 3 in 4,5 urami pred začetkom vnosa testne učinkovine smrt) po 90 dneh.
Simptomi trajajo vsaj 30 minut brez pomembnega spontanega izboljšanja pred
zdravljenjem.
Merila učinkovitosti in varnosti zdravljenja (2)
Klinični nevrološki status bolnikov so ocenjevali ob vključitvi v posamezno skupino, nato
po 1, 2 in 24 urah od prejetja testne učinkovine. Začetni pregled bolnika je obsegal Primarno merilo učinkovitosti zdravljenja je bila invalidnost po 90 dneh, ocenjena po
klinično nevrološko in internistično preiskavo, oceno nevrološkega primanjkljaja po lestvici mRS, opredeljena kot ugoden (0 in 1) ali neugoden izid (2, 3, 4, 5, 6). Sekundarno
lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale merilo učinkovitosti zdravljenja je bil globalni izid zdravljenja po 90 dneh. Za ugodnega
je štela kombinacija ocene 0 ali 1 po mRS, najmanj 95 točk po Barthelovem indeksu, 0 ali
(15-stopenjska ocenjevalna lestvica, razpon med 0 in 42 točk, več točk pomeni hujši 1 točka po NIHSS in 1 točka po GOS.
primanjkljaj) in slikanje glave (CT/MR).
Merila za varnost zdravljenja so: celotna smrtnost po 90 dneh, kakršnakoli znotrajlobanjska
Slikanje glave so ponovili po protokolu v času med 22 in 36 uro po prejetju testne krvavitev, simptomatska znotrajlobanjska krvavitev in simptomatski možganski edem.
učinkovine, po presoji raziskovalcev pa tudi zunaj navedenega časa. V prvih 24 urah so Slednjega so definirali za možganski edem z masnim učinkom kot glavnim vzrokom
natančno spremljali višino krvnega tlaka, zasičenost arterijske krvi s kisikom in frekvenco kliničnega poslabšanja, znotrajlobanjsko krvavitev pa so šteli za simptomatsko, kadar je
srčnega utripa. Z nevrološkim kliničnim pregledom so bolnike ocenjevali še po 7, 30 bila glavni razlog za poslabšanje nevrološkega primanjkljaja (porast za najmanj 4 točke
in 90 dneh od prejetja testne učinkovine. Oceno po lestvici NIHSS so ponovili 24 ur po po NIHSS) ali če je povzročila smrt.
vnosu testne učinkovine, nato še po 7, 30 in 90 dneh.
104 105
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
Rezultati Vsi v raziskavo vključeni bolniki zaradi različnih neskladnosti z določili protokola niso bili
vključeni v kohorto bolnikov po protokolu. Podrobnosti prikazuje slika 1.
Raziskava je potekala od julija 2003 do novembra 2007. Zajela je skupno 821 bolnikov iz
19 evropskih držav (2), med katerimi ni bilo Slovenije. Osnovne demografske in klinične Učinkovitost zdravljenja (2)
značilnosti obeh skupin se statistično niso značilno razlikovale, ugotovili pa so statistično
značilne razlike pred prilagoditvijo za multiple primerjave (2) glede na začetno stopnjo
nevrološkega primanjkljaja in prebolelo kap v anamnezi. Podrobnosti navaja tabela 3. V skupini z alteplazo je ugoden izid zdravljenja (0 ali 1 po mRS po 90 dneh) doseglo 52,4
% bolnikov, v skupini s placebom pa 45,2 %, kar pomeni absolutno izboljšanje za 7,2 %
Tabela 3. Demografske in druge osnovne značilnosti bolnikov (prirejeno po 2). (OR 1,34, 95-% CI od 1,02 do 1,76, P = 0,04; OR-razmerje obetov, CI-interval zaupanja).
V post hoc prilagojeni analizi rezultatov je zdravljenje z alteplazo prikazalo še nekoliko
Značilnost Skupina bolnikov Vrednost p večjo prednost pred placebom (OR 1,42, 95-% CI od 1,02 do 1,98, P = 0,04). Zdravljenje
Alteplaza Placebo z alteplazo se je izkazalo za učinkovitejše od placeba tudi po sekundarnem merilu
(N = 418) (N = 403) učinkovitosti, torej globalnem izidu zdravljenja po 90 dneh. Globalno razmerje obetov
Starost (leta) 64,9 ± 12,2 65,6 ± 11,0 0,36
za ugoden razplet je bilo 1,28 (95-% CI od 1,00 do 1,65, P < 0,05).
106 107
UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III
Razprava
108 109
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI
11
IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
Viktor Švigelj
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Uvod
kutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša akutna nevrološka
A bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) po smrtnosti
in na prvem po invalidnosti. Obstajajo pa razlike med pojavnostjo, prevladovanjem in
umrljivostjo pri narodih Vzhodne in Zahodne Evrope, in sicer zaradi različnih dejavnikov
tveganja za njen nastanek. V Vzhodni Evropi je več bolnikov, ki imajo zvišan krvni tlak ali
druge dejavnike tveganja, kar vse vodi v pojavljanje hujših in usodnejših oblik možganske
kapi. Ta bolezen je tudi druga najpogostnejša povzročiteljica demenc in drugih poznih
zapletov, kot je npr. epilepsija. Neposredno po nastopu možganske kapi je pogosta
težava depresija, ki je dolgoročna posledica po njeni preboleli akutni obliki.
Obstajajo številna priporočila za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, ki so jih
predlagali v zadnjem desetletju. Nanašajo se na njihovo akutno zdravljenje ali posebne
vidike, kot je npr. vladni interes v sklopu skrbi za zdravje naroda. Prav slednje še
posebej poudarja zadnja Helsingborška deklaracija iz leta 2006, ki predlaga standarde
za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo in raziskave tega področja v Evropi. Naloga
Svetovne organizacije za možgansko kap, ki jo podpirajo tudi Evropska organizacija za
možgansko kap in druga nacionalna združenja pa je globalna uskladitev in poenotenje
obravnave bolnikov z možgansko kapjo po vsem svetu.
Namen prispevka je prikazati aktualne evropske smernice akutne obravnave bolnikov z
ishemično možgansko kapjo in znotrajlobanjskimi krvavitvami.
111
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
t QSFWP[BCPMOJLB[BLVUOPNPäHBOTLPLBQKP
LPUTFEPHBKBOBSBWOJQSFECPMOJÝOJŘOJI najboljši možni način. Prav tako je smiselno razviti mrežo, ki bo omogočala konzultacije
ustanov; tudi bolnišnicam, ki nimajo možnosti posvetovanja z lastnim strokovnjakom s področja
t [BNVEF W TLMPQV CPMOJÝOJDF QSJ OFWSP
SBEJPMPÝLJ PCSBWOBWJ JO OFVŘJOLPWJUFN obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Možen način je t. i. telemedicina. Nedavna
sistemu znotrajbolnišničnega premeščanja. klinična raziskava je namreč pokazala, da je fibrinolitično zdravljenje na tak način lahko
učinkovito in predvsem varno, hkrati pa poveča tudi število tako obravnavanih bolnikov
z akutno možgansko kapjo.
Zato je za urgentno obravnavo bolnika z akutno možgansko kapjo zelo pomembna Slikovne preiskave možganov in njihovih oskrbovalnih žil so ključne pri obravnavi bolnika
pravočasna zaznava njenih simptomov in znakov. Prepozavo lahko izboljšamo in z akutno možgansko kapjo in prehodnim ishemičnim napadom (TIA). Tako lahko ločimo
skrajšamo čas obravnave, tako da prebivalstvo intenzivno in pogosto obveščamo o tej ishemično akutno možgansko kap od znotrajlobanjske krvavitve ali bolezni, ki se kaže s
bolezni. Učenje poznavanja opozorilnih znakov, ki je namenjeno potencialnim bolnikom podobnimi znaki kot možganska kap., Obenem ugotovimo njeno vrsto in pogosto tudi
in njihovim svojcem, je najpomembnejša naloga splošnega/družinskega zdravnika. Tako njen vzrok ter lahko ločimo reverzibilno od ireverzibilne okvare zaradi akutne zapore
znanje sodi tudi v splošno izobrazbo zaposlenih v dispečerski službi 112. Raziskave so krvne žile, kar vse je osnova za uspešno fibrinolitično zdravljenje in predvidevanje izida
pokazale, da so za prebivalstvo najpogostnejši vir informacij o poznavanju in prepoznavi zdravljenja. Lahko ocenimo mesto in vzrok zapore krvne žile in verjetnost ponovitve
simptomov in znakov možganske kapi masovni mediji (televizija, radio, dnevni časopisi), možganske kapi.
sledijo jim prijatelji ali svojci tovrstnih bolnikov, le redko jih o tem seznanjajo splošni/
družinski zdravniki ali pa črpajo podatke iz knjig. Pridobivanje informacij je različno Pomembno je tudi zavedati se, da imajo bolniki z akutno možgansko kapjo pri
glede na starostno skupino. Medtem ko starejši širijo svoje znanje bolj s podatki iz javnih nevroradiološki obravnavi prednost, saj je prav čas najpomembnejši dejavnik. Preiskava
zdravstvenih akcij ali jih o njih pouči osebni zdravnik, se mlajše osebe seznanjajo bolj iz mora biti opravljena korektno in zanesljivo ter tehnično brezhibno. Načrtovanje
medijev, npr. televizije.Več randomiziranih raziskav je proučevalo vpliv predhodnega znanja preiskave mora upoštevati tudi bolnikovo stanje (npr. 45 % z akutno možgansko kapjo
na učinkovitost fibrinolitičnega zdravljenja glede na porabljeni čas za predbolnišnično jih ne bi zmoglo prestati magnetnoresonačne preiskave zaradi slabšega zdravstvenega
obravnavo. V šestih raziskavah so primerjali učinkovitost poduka splošne populacije, stanja ali kontraindikacij).
zdravstvenih delavcev (brez zdravnikov) in posebej zdravnikov o uspešnosti urgentne Za bolnike, ki prispejo pravočasno v ustanovo, kjer zdravijo s trombolizo, je ponavadi
obravnave. Toda le v dveh raziskavah so proučevali samo poučevanje splošne populacije računalniška tomografija možganov (CT) zadostna in hitra preiskava za uvedbo rutinske
in učinkovito obravnavo v predbolnišničnem okolju. Druga raziskava (Morgenstern in trombolize. Za pozneje prispele bolnike, čeprav so možni kandidati za vključitev v
sod.) pa je izpričala, da je poraslo število bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki so bili raziskavo, ki obravnava akutno možgansko kap zunaj konvencionalnega protokola,
zdravljeni s fibrinolizo, vendar je po 6 mesecih ponovno upadlo. Podatek dokazuje, da pa CT največkrat ne zadošča. Nekontrastna CT preiskava zanesljivo izključi večino
je treba splošno populacijo stalno obveščati o tej bolezni, če hočemo obdržati visoko stanj, podobnih možganski kapi, in loči njeno ishemično obliko od hemoragične v
stopnjo zavedanja. prvih 5 do 7 dneh po nastanku. Slaba stran CT preiskave je, da je slabše senzitivna
V predbolnišničnem okolju je pomembno stalno obveščanje strokovne javnosti o kot magnetnoresonančna tomografija (MRT) za stanja po krvavitvi v preteklosti. Pri
postopkih nujne obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Prav tako je z njo treba 2/3 bolnikov s srednje hudo ali hudo obliko akutne možganske kapi prikaže CT vidne
seznaniti že študente medicine v prvem letniku , kar se je izkazalo kot zelo učinkovito za spremembe že v prvih nekaj urah, toda le okoli 50 % bolnikov z blažjo ishemično obliko
splošno rabo in poznejše znanje. Tudi študijski program Medicinske fakultete Univerze ima na tej preiskavi vidno relevantno ishemijo, zlasti v prvih urah po nastanku. Iz tega sledi,
v Ljubljani že v okviru predmeta prva pomoč vsebuje seznanjanje študentov s to da je učenje branja računalniškotomografskih slik pri ugotavljanju zgodnjih radioloških
boleznijo. Učimo jih prepoznati akutno možgansko kap s preprostim testom FAST (Face- znakov ishemije izjemno pomembno, prav tako tudi uporaba ustreznih točkovnih lestvic.
Arm-Speech-Test), ki opredeli osnovne simptome in znake, in sicer nezmožnost govora, Zgodnji znaki, ki jih prikaže CT, so: upad ojačenega prehoda rentgenskih žarkov skozi
dviga rok, povešenost obraza. ishemično tkivo, oteklina tkiva z ojačenimi signali likvorskih prostorov, znak povečane
jakosti signala zaprte arterije, ki kaže na prisotnost znotrajžilnega tromba. Poznavanje
Pomembno je tudi obvladovanje aktivacije kode akutna možganska kap, da bi lahko teh znakov in ocena volumna okvare sta pomembni zato, da bolnikom, ki imajo
nadaljnja obravnava v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju potekala čim hitreje. manjši volumen okvare od 1/3 območja, katerega oskrbuje zaprta arterija, izvedemo
Natančnejši postopki obravnave so opisani v knjigi Akutna možganska kap (2006) in trombolitično zdravljenje.
Akutna možganska kap III (2008). V nadaljevanju navajam priporočila za učinkovito
predbolnišnično obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo za potrebe Nekateri centri v svetu uporabljajo pri akutni možganski kapi kot rutinsko preiskavo
izobraževanja laične ali strokovne javnosti, kot tudi priporočila o bolnišnični obravnavi. magnetnoresonančno tomografijo, zlasti z difuzijo obteženo sekvenco, ki je še
Tabeli 1 in 2 vsebujeta kriterije za priporočila z dokazi podprte medicine. senzitivnejša za zgodnje znake te bolezni. Preiskava je še posebej pomembna pri
obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo v zadnji cirkulaciji ali lakunarnih
Tudi kar zadeva bolnišnično obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo, je sedaj možganskih kapeh., Posebna t. i. magnetnoresonančna tomografija T2* obtežena
jasno, da so specializirane enote (za možgansko kap) učinkovitejše, saj je zdravljenje v njih sekvenca pa zazna tudi majhne in stare krvavitve. Magnetnoresonančna tomografija je
skupinsko, v primerjavi z enotami brez te možnosti. Zato se zavzemamo za ustanavljanje manj uporabna zaradi predolge priprave bolnika in ni primerna za preiskavo agitiranih
takšne infrastrukture, da bodo lahko vsi bolniki z akutno možgansko kapjo obravnavani na bolnikov ali takih, ki bruhajo, oz. katerim se klinična slika naglo slabša.
112 113
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
Tehnike, ki uporabljajo perfuzijo (tako CT kot MRT), so uporabne pri nekaterih izbranih Tabela 1. Merila za kategorizacijo ravni dokaza za klinična priporočila
bolnikih, kjer npr. ni povsem jasen čas nastanka bolezni ali pa je prišlo do zakasnitve
Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/
obravnave, a bi vseeno želeli opraviti trombolitično zdravljenje. Tudi žilne preiskave je treba
nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da
opraviti hitro, da lahko odkrijemo bolnike z veliko stenozo arterije in bi jim lahko opravili Raven A je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo merilo za terapevtsko obravnavo;
endarteriektomjo ali angioplastiko. Pomagamo si z neinvazivno, npr.. barvno dopplersko opraviti je treba vsaj eno prepričljivo raziskavo kategorije I ali vsaj dve
preiskavo, računalniško tomografsko (CTA) ali kontrastno magnetnoresonančno (MRA) konsistentni, prepričljivi raziskavi kategorije II.
angiografijo. Poleg teh tehnik je na razpolago še digitalna subtrakcijska angiografija (DSA), Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/
ki pa je invazivna preiskava in ima določene dejavnike tveganja (1 do 3 %) pri bolnikih s nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da
simptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije, vendar je pri določenih okoliščinah Raven B je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo merilo za terapevtsko obravnavo;
neizbežna, ko z drugimi žilnimi preiskavami stanja ne moremo opredeliti. Transkranialna opravljena mora biti vsaj ena prepričljiva raziskava kategorije II ali na voljo
dopplerska preiskava (TCD) je uporabna za diagnostiko nenormalnosti v območju velikih zelo veliko dokazov kategorije III.
možganskih arterij na bazi možganov, čeprav je pri velikem odstotku določenih etničnih Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/
skupin ne moremo uporabiti, ker nima akustničnega okna. To pomanjkljivost je z uporabo nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo,
Raven C
kontrastnih sredstev mogoče zmanjšati, Tehniko lahko uporabimo tudi za kontinuirano da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za terapevtsko intervencijo:
proučevanje dogajanja v znotrajmožganski cirkulaciji. Rezultati kombinacije preiskav opravljeni morata biti vsa dve raziskavi kategorije III.
TCD in MRA so povsem primerljivi tudi z rezultati, dobljenimi z DSA možganskega žilja. Priporočena najboljša praksa temelji na izkušnjah skupine za razvoj
Raven D smernic. Točke dobre klinične prakse običajno temeljijo na dokazih
Metoda prikaza cirkulacije s TCD je tudi edina metoda, ki zazna potovanje embolusa po Točke po priporočilih
krvni žili; uporabna je tudi za diagnostiko odprtega ovalnega okna. dobre klinične prakse
kategorije IV, ki kažejo na veliko klinično negotovost, in so lahko koristna
merila pri delu zdravstvenih delavcev.
114 115
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
116 117
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
Tabela 3. Nujne preiskave, ki jih je treba opraviti pri bolniku z akutno možgansko kapjo Specifično zdravljenje akutne
Vsi bolniki z akutno možgansko kapjo potrebujejo: ishemične možganske kapi
1 Nevroradiološke preiskave, kot sta računalniška ali magnetnoresonančna
tomografija Intravensko trombolitično zdravljenje
2 Elektrokardiogram Trombolitično zdravljenje z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA)
3 Laboratorijske preiskave: pomembno izboljša izid zdravljenja, če ga izvedemo v 3 urah po jasnem nastanku
Hemogram, število trombocitov, protrombinski čas in INR, delni tromboplastinski čas, serumski elektroliti, simptomov in znakov akutne možganske kapi (0,9 mg/kg telesne mase, 10 % v bolusu,
krvna glukoza, C-reaktivni protein (CRP) ali sedimentacija eritrocitov, jetrni testi, dušični retenti preostanek pa v trajni enourni infuziji, maksimalno 90 mg). Število bolnikov, ki jih moramo
Če je indicirano, so potrebne še preiskave: vključiti v raziskavo, da bi dobili dober izid zdravljenja, je 7. Raziskave, ki so proučevale
zdravljenje z rtPA pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (skupno so jih zajele 2889), so
4 Dopplerska preiskava vratnih arterij, transkranialna dopplerska preiskava
pokazale pomembno zmanjšanje števila od druge osebe odvisnih bolnikov ali umrlih.
5 Magnetnoresonančna tomografska angiografija ali računalniškotomografska Rezultat je bil zlasti ugoden, če so jih začeli zdraviti v prvih 90 minutah po nastopu znakov
angiografija ali simptomov akutne možganske kapi. Da bi zmanjšali možnost nastanka stranskih
6 Difuzijska in perfuzijska magnetnoresonančna tomografija ali perfuzijska učinkov, moramo natančno poznati indikacije in kontraindikacije za zdravljenje ishemične
računalniška tomografija akutne možganske kapi z rtPA. Prav tako pomembno je, da bolniku in njegovim svojcem
pojasnimo slabosti in prednosti takega zdravljenja, kadar je le-to možno. Raziskava je po
7 Ehokardiografija (transtorakalna ali transoezofagealna ali obe)
uvedbi trombolitičnega zdravljenja tudi pokazala, da so nekateri dejavniki povezani z
8 Rentgensko slikanje organov prsnega koša večjo verjetnostjo nastanka znotrajmožganske krvavitvepo trombolizi, vendar noben ne
9 Pulzna oksimetrija in analiza plinov v arterijski krvi zmanjša splošne učinkovitosti zdravljenja akutne možganske kapi z rtPA.
10 Lumbalna punkcija
11 Elektroencefalografija Dejavniki, ki vplivajo na nastanek znotrajmožganske kapi:
12 Toksikološke osnovne preiskave t 1PWFŘBOBWSFEOPTUTFSVNTLFHMVLP[F
t 4MBELPSOBCPMF[FO
Tabela 3. Specialne preiskave, ki jih potrebujejo bolniki z akutno t ;BŘFUOBPDFOBTUPQOKFNPäHBOTLFLBQJ
možgansko kapjo glede na njen možni vzrok
t #PMOJLPWBTUBSPTU
Hemogram, število trombocitov, protrombinski t 1SFEIPEOBVQPSBCBBDFUJMTBMJDJMOFLJTMJOF
čas in INR, delni tromboplastinski čas, serumski t ;BQP[OFMBPCSBWOBWB
Vsi bolniki elektroliti, krvna glukoza, C-reaktivni protein (CRP)
t ,PHFTUJWOPTSŘOPQPQVÝŘBOKF
ali sedimentacija eritrocitov, jetrni testi, dušični
retenti t .BKIOBBLUJWOPTUBLUJWBUPSKBQMB[NJOPHFOB
Tromboza ven in venskih Test za trombofilijo, AT3, faktor II in V, mutacije,
sinusov, hiperkoagulabilno faktor VIII, protein C, protein S, antifosfolipidna Druga intravenska trombolitična zdravila niso pokazala statistično pomembne prednosti
stanje protitelesa, d-dimer, homocistein v primerjavi s placebom ali pa so bili njihovi stranski učinki tako pogosti, da jih zato ne
Likvor, ocene stanja protiteles, prisotnosti uporabljajo. Mednje sodita streptokinaza in dezmoteplaza.
specifičnih protiteles ali polimerazne verižne
Vaskulitis ali sistemske motnje reakcije (PCR) za HIV, sifilis, boreliozo, tuberkulozo,
glivice, določene droge ter za kulturo bakterij in Intraarterijsko in kombinirano intravensko in intraar-
glivice terijsko trombolitično zdravljenje
Možne genske okvare, npr.
mitohondrijske motnje Intraarterijsko trombolitično zdravljenje proksimalne zapore srednje možganske arterije
(MELAS), multipli kavernomi, s prourokinazo v 6 urah po nastanku simptomov in znakov akutne možganske kapi
Genetsko testiranje
bolezen srpastih celic, je bila statistično pomembno učinkovitejše od placeba. Tak je rezultat raziskave Pro-
Fabryjeva bolezen, CADASIL urokinase for Acute Ischemic Stroke trial, enakega je prikazala tudi metaanaliza več
itd. 7 raziskav, v katerih so uporabili prourokinazo ali urokinazo. Randomizirana raziskava,
118 119
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
kjer so uporabili intravensko in intraarterijsko zdravljenje z rtPA pri bolnikih z akutno Tabela 5. Prirejena Rankinova lestvica za oceno uspešnosti 3-mesečnega zdravljenja po nastopu
možgansko kapjo v primerjavi samo z intravenskim vnosom tega zdravila, pa še poteka ishemične možganske kapi
(Interventional Management of Stroke).
Ocena OPIS
Intraarterijsko zdravljenje akutne zapore bazilarne arterije z urokinazo ali rtPA je znano že 0 Bolnik nima nobenih nevroloških simptomov ali znakov.
več kot 20 let, vendar ga doslej še niso preverili v dovolj obsežni randomizirani raziskavi,
1 Bolnik kljub nekaterim nevrološkim izpadom zmore opravljati vse dnevne
in to kljub temu, da.so bili rezultati drugih raziskav obetavni., Toda sistematična analiza ni
dejavnosti.
pokazala nikakršne statistične razlike med intravenskim in intraarterijskim zdravljenjem
zapore bazilarne arterije. 2 Manjša prizadetost pomeni, da bolnik ne zmore izvajati vseh prejšnjih
dejavnosti, vendar skrbi zase brez pomoči.
3 Zmerna prizadetost pomeni, da bolnik potrebuje tudi pomoč, vendar lahko
Uporaba mehaničnih intraarterijskih naprav za sam hodi.
rekanalizacijo okludirane arterije 4 Srednje huda prizadetost pomeni, da bolnik ne zmore hoje brez pomoči in jo
potrebuje tudi za osebne potrebe.
Raziskava MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) je proučila 5 Huda prizadetost je ocena za bolnika, ki je vezan na posteljo, inkontinenten in
uporabnost intraarterijske mehanske naprave in dokazala njeno uporabnost, saj je bila potrebuje stalno nego in pozornost.
rekanalizacija uspešna pri 48 % (68/141) bolnikov, pri katerih so napravo uporabili v 8
6 Bolnik je preminil.
urah po nastopu simptomov in znakov akutne možganske kapi. Niso pa izvedli nobenih
randomiziranih raziskav, ki bi dokazale uspešnost katerekoli metode v primerjavi z
rezulati izida tega zdravljenja.
Zgodnje antikoagulantno zdravljenje
Protiagregacijsko zdravljenje v akutni fazi možganske
kapi Raziskave o uporabi subkutano danega nefrakcioniranega heparina (NFH) v majhnem
ali srednje majhnem odmerku, kot so nadroparin, certoparin, tinzaparin, dalteparin
in intravenski danaparoid, niso pokazale nobenega izboljšanja antgikoagulantnega
Rezultati dveh velikih randomiziranih raziskav so pokazali, da je acetilsalicilna kislina zgodnjega zdravljenja, začetega 24 do 48 ur po nastopu akutne možganske kapi. Zasledili
varna in učinkovita, če jo začnemo dajati bolniku z akutno možgansko kapjo čez 48 ur pa so več zapletov zaradi krvavitev. Metaanaliza 22 raziskav je sicer ugotovila okoli 9
po nastopu te kapi. ponovitev ishemične možganske kapi manj na 1000 zdravljenih bolnikov, a tudi okoli 9
Na splošno ostane 13 na 1000 zdravljenih bolnikov več živih in funkcionalno neodvisnih bolnikov več, ki so utrpeli simptomatično znotrajlobanjsko krvavitev, na1000 zdravljenih
na koncu njihovega spremljanja. Zdravljenje izboljša tudi verjetnost popolnega okrevanja bolnikov z akutno možgansko kapjo. Randomizirane raziskave niso potrdile učinkovitosti
po možganski kapi (za 10 več na 1000 zdravljenih bolnikov), čeprav raziskava poroča tudi zdravljenja s heparinom pri katerikoli obliki ishemične akutne možganske kapi, niti pri
o nekaj več simpotmatičnih znotrajlobanjskih krvavitvah in 1 pljučno emboliji na 1000 kardioembolični možganski kapi. Kljub tem ugotovitvam nekateri strokovnjaki vseeno
zdravljenih bolnikov z možgansko kapjo. priporočajo poln odmerek heparina za zdravljenje izbrane populacije bolnikov z akutno
možgansko kapjo, kadar ugotovimo srčni izvor embolizmov z visoko stopnjo ponovnega
Randomizirana, dvojno slepa in s placebom nadzorovana raziskava pa je pokazala, da embolzma, pri disekciji stene arterije ali subtotalni zožitvi arterije pred endarteriektomijo.
acetilsalicilna kislina v odmerku 325 mg, ki ga bolnik prejme enkrat na dan, 5 zaporednih Kontraindikacija za uporabo heparina pa je obsežen infarkt (npr. več kot 50 % območja, ki
dni in z začetkom dajanja 48 ur po nastanku akutne ishemične kapi, statistično ga oskrbuje srednja možganska arterija) ali pri bolnikih z neobvladljivo zvišanim krvnim
nepomembno zmanjša napredovanje te bolezni v primerjavi s placebom pri bolnikih, tlakom ali napredovalimi mikrovaskularnimi spremembami v možganih.
ki niso imeli kompletne hemipareze. Drugih primerljivih rsziskav s klopidogrelom,
dipiridamolom ali drugimi protiagreagicjskimi zdravili niso opravili.
Dvojno slepa raziskava (II. faza II) o uporabi zaviralca glikoproteina-IIb-IIIa (abciksimab) Nevroprotektivno zdravljenje
je izpričala statistično nepomembno izboljšanje po 3 mesecih (ocenjeno z prirejeno
Rankinovo lestvico (mR) (tabela 5) v primerjavi s placebom. Toda v III. fazi so jo prekinili Doslej se še nobeno nevroprotektivno zdravilo ni izkazalo za učinkovito. Nedavni
po obravnavi približno 800 bolnikov zaradi povečanja nastanka simptomatične SB[JTLBWJ [ [ESBWJMPN
LJ EFMVKF LPU MPWJMFD QSPTUJI SBEJLBMPW /9:
JO [ESBWMKFOKF [
znotrajmožganske kapi in celo smrtnih izidov zdravljenja v primerjavi s placebom (5,5 magnezijevim sulfatom sta bili statistično negativni. Tretja faza dvojno slepe raziskave
% vs 0,5 %; p = 0,002). Prav tako niso ugotovili izboljšanja po 3 mesecih v primerjavi s o intravenski uporabi rtPA, ki ji sledi antioksidantno zdravljenje z urično kislino in je
skupino, ki je prejemala placebo. nadljevanje II. faze, še poteka. Metaanaliza raziskav o uporabi citoholina kaže na pozitiven
učinek, vendar še poteka.
120 121
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
122 123
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
t WFMJLPTUJOGBSLUBOB$5PCTFHBBMJWFŘPCNPŘKBPTLSCFTSFEOKFNPäHBOTLF učinkovita, pa njihova korist pri tistih z akutno ishemično možgansko kapjo ni
arterije ali volumen > 145 cm³ na difuzijsko obteženi sekvenci MRT dokazana. Dokazano pa je učinkovito preprečevanje teh zapletov z majhnimi
t NBOKLPUVSQP[BŘFULVTJNQUPNPWJO[OBLPWBLVUOFNPäHBOTLFLBQJ LJSVSÝLJ odmerki nizkomolekulnih heparinov, brez dodatnega dejavnika tveganja za nastanek
poseg < 48 ur po začetku njenih simptomov in znakov) znotrajlobanjske ali druge vrste krvavitev. Dajemo majhen odmerek heparina (2-krat na
dan po 5000 enot) ali odmerek nizkomolekulnega heparina enkrat na dan.
Vznemirjenost
Priporočila 3 Vznemirjenost in zmedenost sta lahko posledici akutne možganske kapi, pa tudi
zapletov, kot so zvišana telesna temperatura, dehidracija ali okužbe. Vzroke teh stanj je
t 1SJQPSPŘMKJWPKFLJSVSÝLPEFLPNQSFTJWOP[ESBWMKFOKFWVSBIQPOBTUPQVTJNQUPNPWJO treba ustrezno podraviti, preden damo bolniku sedativna zdravila ali antipsihotike.
znakov akutne ishemične možganske kapi pri bolnikih, mlajših od 60 let, z razvijajočimi se
znaki malignega infarkta v povirju srednje možganske arterije (Razred I, Raven A). Padci
t 1SJQPSPŘMKJWB KF VQPSBCB PTNP[OFHB [ESBWMKFOKB NFE VSBWOBWBOKFN [WJÝBOFHB
Bolniki so nagnjeni k pogostnim padcem tako v akutni fazi možganske kapi, kot tudi
znotrajlobanjskega tlaka še pred predvidenim kirurškim posegom (Razred III, Raven C).
pozneje. Dejavniki tveganja za padce so kognitivne motnje, depresija, številna zdravila
t 0 J[WBKBOKV IJQPUFSNJKF QSJ CPMOJLJI [ [WJÝBOJN [OPUSBKMPCBOKTLJN UMBLPN [BSBEJ FEFNB
možganov ni priporočil (Razred IV, Raven D). in senzorične motnje. Pri 5 % bolnikov so zapleti resni (npr. zlom kolka), kar poslabša
t 1SJQPSPŘMKJWB KF [VOBOKB WFOUSJLVMBSOB ESFOBäB BMJ LJSVSÝLB EFLPNQSFTJWOB LJSVHJKB [B
možnost ugodne rehabilitacije, čeprav jih je z nekaterimi zdravili (nadomestki kalcija,
zdravljenje razsežne možganske kapi v malih možganih, ki vtiskuje na možgansko deblo bifosfonati, vitaminom D) in telesno aktivnostjo mogoče preprečiti celo pri starejših
(Razred III, Raven C). bolnikih z akutno možgansko kapjo.
124 125
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
Priporočila 4 funkcije. V praksi izvajamo pogostnejše monitoriranje pri bolnikih z zoženo zavestjo,
poslabševanjem nevrološkega stanja ali motnjami dihanja, pri njih je monitoriranje tudi
bolj invazivno.
t 1SJQPSPŘBKP[ESBWMKFOKFPLVäCQPBLVUOJNPäHBOTLJLBQJ[VTUSF[OJNBOUJCJPUJLPN 3B[SFE
IV, Raven D). Dihanje in zaščita dihalnih poti
t 1SPmMBLUJŘOB VQPSBCB BOUJCJPUJLPW OJ QSJQPSPŘMKJWB 3B[SFE **
3BWFO #
OJUJ LSBULPUSBKOP
jemanje levofloksacina, ker lahko poslabšajo stanje bolezni (Razred II, Raven B). Normalna dihalna funkcija in zadovoljiva oksigenacija sta pomembni v akutni fazi
t ;HPEOKBSFIJESBDJKBJOOPÝFOKFQSFWFOUJWOJIOPHBWJDTUBQSJQPSPŘMKJWBVLSFQB[B[NBOKÝBOKF možganske kapi, zato da lahko zagotovljamo dovolj kisika ishemični možganovini.
možnosti nastanka globoke venske tromboze (Razred IV, Ravne D). Čeprav nimamo nobenega dokaza o tem, da stalno dovajanje kisika izboljša prognozo
t 1SJQPSPŘMKJWB KF [HPEOKB NPCJMJ[BDJKB CPMOJLB
EB CJ QSFQSFŘJMJ [BQMFUF
LPU TP BTQJSBDJKTLB akutne možganske kapi, sta prepoznava in zdravljenje hipoksije zelo pomembni pri
pljučnica, globoka venska tromboza ali pljučna embolija in rane zaradi pritiska na telo bolnikih z obsežno možgansko kapjo v možganski hemisferi ali v možganskem deblu, z
(Razred IV, Raven D). epileptično aktivnostjo ali zapleti, kot so pljučnica, srčno popuščanje, pljučna embolija
t #PMOJLPN [ WFMJLP WFSKFUOPTUKP HMPCPLF WFOTLF USPNCP[F BMJ QMKVŘOJI FNCPMJ[NPW KF ali poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Bolniki z močno moteno
priporočljivo dajati majhne subkutane odmerke heparina ali nizkomolekulnega heparina dihalno funkcijo potrebujejo intubacijo in umetno predihavanje (kar velja tudi za
(Razred I, Raven A).
nekatere bolnike z oceno nezavesti 8 ali manj po glasgowski točkovni lestvici). Preden
t 6QPSBCBQSPUJFQJMFQUJŘOJI[ESBWJMKFQSJQPSPŘMKJWB[BQSFQSFŘFWBOKFQPOPWJUWFFQJMFQUJŘOJI
se odločimo za ta ukrep,,moramo oceniti splošno prognozo bolezni, druga sočasna
napadov (Razred I, Raven A), medtem ko profilaktična uporaba za bolnike z akutno
možgansko kapjo, ki niso imeli epileptičnega napada, ni priporočljiva (Razred IV, Raven bolezenska stanja in predhodno izraženo bolnikovo voljo.
D).
Srce in srčna funkcija
t 1SJQPSPŘMKJWP KF PDFOJUJ NPäOPTU QBEDFW QSJ WTBLFN CPMOJLV [ BLVUOP NPäHBOTLP LBQKP
(Razred IV, Raven D). Aritmije srca, zlasti atrijska fibrilacija, so sorazmerno pogostne motnje po akutni možganski
t ;BCPMOJLF
QSJLBUFSJIPCTUBKBWFŘKBWFSKFUOPTUQBEDFW
KFTNJTFMOPOBEPNFÝŘBOKFLBMDJKBJO kapi, enakovredno jim sledijo srčno popuščanje, infarkt in nenadna srčna smrt. Pogosto
vitamina D (Razred II, Raven B). odkrijemo tudi povečane vrednosti encimov, ki povzročajo razpadanje srčne mišice.
t #JGPTGPOBUJ BMFOESPOBU
FUJESPOBUJOSJTFESPOBU
TPQSJQPSPŘMKJWJ[BäFOTLF
LJTPäFJNFMF Vzdrževanje minutnega volumna srca z ohranjanjem zgornje vrednosti normalnega
patološke zlome (Razred II, Raven B).
krvnega tlaka in normalne srčne frekvence je standarden postopek po akutni možganski
t ;BCPMOJLF[BLVUOPNPäHBOTLPLBQKP
QSJLBUFSJIKFOBTUPQJMBUVEJJOLPOUJOFODBTFŘB
TUB kapi. Inotropna zdravila niso rutinsko priporočljiva, utrezna je volumsko nadomestno
priporočljiva poseben postopek in oskrba (Razred III, Raven C).
zdravljenje za korekcijo hipovolemije, kar dosežemo tako, da s povečanjem minutnega
t 1SJQPSPŘMKJWP KF PDFOJUJ [NPäOPTU QPäJSBOKB
ŘFQSBW OJ EPWPMK QPEBULPW P QSJQPSPŘFOJ
volumna srca izboljšamo možgansko perfuzijo. Pogosto je potrebna tudi normalizacija
specifični metodi (Razred III, Raven D).
srčnega ritma.
t 0SBMOBOBEPNFTUOBP[EPEBUOBQSFISBOBKFTNJTFMOBTBNP[BCPMOJLF[BLVUOPNPäHBOTLP
kapjo, ki so nedodhranjeni in zmorejo požirati (Razred II, Raven B). Tekočinsko nadomestno zdravljenje
t ;HPEOKBWTUBWJUFWOB[PHBTUSJŘOFTPOEF WQSWJIVSBIQPOBTUPQVBLVUOFNPäHBOTLF
kapi) je priporočljiva za bolnike z akutno možgansko kapjo in motnjo požiranja (Razred II, Veliko bolnikov z akutno možgansko kapjo je ob sprejemu dehidriranih, kar vpliva tudi
Raven B). na slabši izid zdravljenja. Izkušnje pri zdravljenju hiperglikemije kažejo, da se moramo
t 1FSLVUBOB HBTUSPTUPNB W QSWJI EWFI UFEOJI QP OBTUPQV BLVUOF NPäHBOTLF LBQJ OJ izogibati glukoznim raztopinam v zgodnji fazi po akutni možganski kapi. Ugotovili so
priporočljiva (Razred II, Raven B). tudi, da specialne tekočine, ki povzročijo hemodilucijo, ne napovedujejo boljšega izida
zdravljenja.
126 127
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
Vprašanje pa je, ali je treba ukiniti protihipertenzivna zdravila v akutni fazi možganske Priporočila 5
kapi. Številni centri so oblikovali svoje protokole za uravnavanje krvnega tlaka v akutni
fazi možganske kapi. t 1SJQPSPŘMKJWP KF CPMOJLPN [ BLVUOP NPäHBOTLP LBQKP PCŘBTOP PDFOJUJ OFWSPMPÝLP TUBOKF UFS
izmeriti pulz, krvni tlak, telesno temperaturo in saturacijo kisika v arterijski krvi v prvih 72 urah, če
Uravnavanje ravni sladkorja v krvi njihov nevrološki deficit vztraja (Razred IV, Raven D).
Hiperglikemijo ugotovimo pri skoraj 60 % bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki t 1SJQPSPŘMKJPWPKFEPWBKBUJLJTJL
ŘFKFOKFHPWBTBUVSBDJKBQPE 3B[SFE*7
3BWFO%
predhodno niso imeli zvišane vrednosti krvnega sladkorja. Hkrati pomeni tudi večji t 1SJQPSPŘMKJWP KF SFEOP TQSFNMKBOKF SBWOPWFTKB UFLPŘJO JO FMFLUSPMJUPW QSJ CPMOJLJI [ SB[TFäOP
volumen infarkta in prizadetost možganske skorje, zaradi česar je izid zdravljenja slabši. možgansko kapjo ali takih, ki imajo tudi težave s požiranjem (Razred IV, Raven D).
Vprašanje je, ali lahko aktivno zniževanje ravni sladkorja v krvi pri bolnikih z akutno t 7QSWJIVSBIQPNPäHBOTLJLBQJKFQSJQPSPŘMKJWBVQPSBCBm[JPMPÝLFSB[UPQJOF[BOBEPNFÝŘBOKF
ishemično možgansko kapjo izboljša izid zdravljenja. Največja randomizirana raziskava o tekočin (Razred IV, Raven D).
uporabi koktejla glukoza-kalij-insulin namreč v primerjavi s standardno infuzijo natrijevega t 3VUJOTLP[OJäFWBOKFLSWOFHBUMBLBOJQSJQPSPŘMKJWPWBLVUOJGB[JQPNPäHBOTLJLBQJ 3B[SFE*7
Raven D).
klorida ni pokazala nobenega zmanjšanja umrljivosti ali izboljšanja funkcionalnega izida
t 1SJQPSPŘMKJWPKFQSFWJEOP[OJäFWBOKFLSWOFHBUMBLBQSJCPMOJLJI[NPäHBOTLPLBQKP
ŘFKFOKFHPWB
zdravljenja pri bolnikih, ki so imeli blago do zmerno zvišano raven sladkorja v krvi (v
višina ekstremno visoka (> 220/120 mm Hg), in to pri večkratnem merjenju, ali če imajo sočasno
povprečju 7,6 mmol/l). Trenutno ni priporočljiva rutinska uporaba insulinskih infuzij pri hudo srčno popuščanje, disekcijo aorte ali hipertenzivno encefalopatijo (Razred IV, Raven D).
bolnikih s srednje hudo hiperglikemijo, vendar je obveljala splošna praksa v enotah za t )JUSP[OJäFWBOKFLSWOFHBUMBLBOJQSJQPSPŘMKJWP 3B[SFE**
3BWFO$
možgansko kap, da je treba zmanjšati koncentracijo krvnega sladkorja, če je večja od 10 t 1SJCPMOJLV[BLVUOPNPäHBOTLPLBQKP
QSJLBUFSFNVHPUPWJNPOJ[FLLSWOJUMBLKFQSJQPSPŘMKJWP
mmol/l. Priporočljivo je dati intravensko solucijo natrijevega klorida, v prvih 24 urah po nizek krvni tlak zdraviti z volumskimi ekspanderji, če je nizek krvni tlak posledica hipovolemije in
nastopu akutne možganske kapi, ker ustrezno zniža raven sladkorja v krvi. V tem času pa je nastopilo poslabšanje klinične nevrološke slike (Razred IV, Raven D).
ni priporočljiva uporaba intravenske infuzije glukoze. t 1SJQPSPŘMKJWPKFTQSFNMKBOKFSBWOJTMBELPSKBWLSWJ 3B[SFE*7
3BWFO%
Hipoglikemija (< 2,8 mmol/l) lahko posnema znake akutne možganske kapi, zato jo je t 1SJQPSPŘMKJWPKF[ESBWMKFOKF[WJÝBOFSBWOJTMBELPSKBWLSWJNNPMMTUJUSBDJKPJOTVMJOB 3B[SFE
IV, Raven D).
treba zdraviti z intravenskimi odmerki glukoze ali jo dajati v infuziji.
t 1SJQPSPŘMKJWPKF[ESBWMKFOKFIVEFIJQPHMJLFNJKF
NNPMM
[CPMVTJJOUSBWFOTLFHMVLP[FBMJ
Uravnavanje telesne temperature infuzije 10- do 20-% glukoze (Razred IV, Raven D).
t 1PJTLBUJKFUSFCBW[SPL[B[WJÝBOPUFMFTOPUFNQFSBUVSP
¡$
UVEJ[BSBEJNPäOFPLVäCF
V eksperimentalnih študijah so dokazali, da zvišana telesna temperatura poveča velikost (Razred IV, Raven D).
infarkta. Njeno zvišanje je lahko posledica osrednjega dogajanja ali sočasne okužbe in t 1SJQPSPŘMKJWPKF[ESBWMKFOKF[WJÝBOFUFMFTOFUFNQFSBUVSF
¡$
TQBSBDFUBNPMPNJOIMBKFOKFN
pomeni slabši izid zdravljenja. Raziskave, ki so proučevale učinek rutinske preventivne (Razred III, Raven C).
uporabe antipiretičnih zdravil, niso dale zadovoljivih sklepov, čeprav je klinično t "OUJCJPUJŘOBQSPmMBLTBOJQSJQPSPŘMKJWBQSJCPMOJLJI[BLVUOPNPäHBOTLPLBQKP
LJJNBKP[NBOKÝBOP
zdravljenje zvišane telesne temperature (> 37,5 °C ) s paracetamolom pogosta praksa pri telesno odpornost (Razred II, Raven B).
bolnikih z akutno možgansko kapjo.
ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE
128 129
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
krvavitve, nadaljnjih 12 % pa v prvih 20 urah te kapi, kar je tudi največji vzrok za poslabšanje uporabljene preiskovalne tehnike in bioloških značilnosti, kot so jakost magnetnega
klinične slike. Slabši izid zdravljenja je tudi pri bolnikih, ki so poleg znotrajmožganske polja, sekvence in tudi starost krvavitve. Praviloma je akutna znotrajmožganska krvavitev
krvavitve imeli še znotrajventrikularno krvavitev ali poleg nje še hidrocefalus. vidna na uporabljenem aparatu jakosti 1,5 T (enotaTesla) kot izointenzivna na T1 obteženi
sekvenci in hiperintenzivna na T2 obteženi sekvenci. V tej fazi krvavitve moramo vedno
Vzroki za znotrajmožgansko krvavitev opraviti tudi preiskavo s sekvenco T2* ali sekvenco protonske gostote (PD) ali z obema.
Vzroke za znotrajmožgansko krvavitev lahko razdelimo na primarne (80 do 85 %) in Čez 7 dni po nastanku znotrajmožganske krvavitve postane methemoglobin svetel na T1
sekundarne (15 do 20 %). Pri primarnih je v več kot 50 % vzrok visok krvni tlak, v 30 in T2 obteženi sekvenci. V kronični fazi te kapi se pojavi temen hemosiderinski obroč, ki
% pa možganska amiloidna angiopatija. Sekundarne krvavitve pa so posledica razpoka ga najzanesliveje prikaže T2 ali T2* obtežena sekvenca. Namen slikovnih preiskav je tudi
anevrizme, arteriovenske malformacije (AVM), protikoagulantnega ali protiagreagacijskega ločiti krvavitev, ki je posledica zvišanega krvnega tlaka, od spontane krvavitve pri bolnikih
zdravljenja, koagulopatij, jetrne ciroze, malignih obolenj, poškodbe, vaskulitisa, bolezni z normalnim krvnim tlakom. Znotrajmožganske krvavitve, ki jih ugotovimo v območju
NPZBNPZB
USPNCP[FWFOTLJITJOVTPW
FLMBNQTJKFBMJNPäHBOTLFFOEPNFUSJP[F putamna, globus paliduma, talamusa, kapsule interne, periventrikularne bele substance,
možganskega debla (mostiča) ali malih možganov, so ponavadi posledica neurejenega
Pojav znotrajmožganske krvavitve je glede na vzrok krvavitve povezan s specifičnim in zvišanega krvnega tlaka. Pri teh bolnikih ni potrebna nadaljnja slikovna diagnostična
mestom nastanka. Globoko lokalizacijo (bazalni gangliji) ponavadi ugotovimo pri obravnava za ugotavljanje vzroka krvavitve, vendar je treba preiskave ponoviti, če se
bolnikih z zvišanim krvnim tlakom, medtem ko so lobarne krvavitve pogostejše pri poslabša njihovo klinično stanje, zlasti tistim z znotrajventrikularno krvavitvijo.
starejših bolnikih, ki imajo možgansko amiloidno angiopatijo.
Mlajši bolniki, katerim računalniška tomografija prikaže vidno krvavitev na tipičnih mestih,
Dejavniki tveganja in bolniki z zvišanim ali nezvišanim krvnim tlakom, potrebujejo dodatne preiskave, in
sicer MRA ter CTA ali DSA ali obe. Za bolnike, pri katerih na T2* sekvenci vidimo znake
Zvišan krvni tlak je najpogostnejši dejavnik tveganja za spontano znotrajmožgansko
amiloidne angiopatije ter znake številnih kortikalnih in subkortikalnih starih krvavitev in
krvavitev, verjetno celo pri 80 % zbolelih. To je potrdila tudi raziskava PROGRESS (The
ugotovimo svežo lobarno krvavitev, dodatne žilne preiskave niso potrebne.
1FSJOEPQSJM 1SPUFDUJPO "HBJOTU 3FDVSSFOU 4USPLF 4UVEZ
6HPUPWJMB KF VHPEFO WQMJW OB
znižanje krvnega tlaka in posledično zmanjšanje verjetnosti nastanka znotrajmožganske Če je potrebna urgentna kirurška odstranitev hematoma, sta najprimernejši preiskavi
krvavitve za skoraj 50 % v opazovanem 4-letnem obdobju. Drugi dejavniki tveganja računalniškotomografska (CTA) ali magnetnoresonančna angiografija (MRA) za dokaz
so poleg starosti še: etnična pripadnost, kajenje, škodljivo pitje alkohola, debelost in morebitne žilne spremembe, za kar običajno digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) ni
majhne vrednosti serumskega holesterola. Znano je tudi, da zdravljenje s statini ne potrebna. Z MRA lahko dokažemo tudi žilne spremembe z majhnim pretokom, kot je npr.
povečuje tveganja za nastanek znotrajmožganske krvavitve, povečuje pa ga jemanje kavernom, ali žilne tumorje in drugo žilno patologijo, medtem ko je DSA najprimernejša
oralnih protikoagulacijskih zdravil za 8- do 11-krat v primerjavi s populacijo, ki teh za dokaz žilne spremembe s hitrim pretokom krvi. S preiskavama CT in MR angiografijo
zdravil ne prejema. Metaanaliza 16 randomiziranih raziskav (n = 55.462) o zdravljenju (oz. s CT ali MR venografijo) pa dokažemo tudi trombozo venskih sinusov, ki lahko
z acetilsalicilno kislino pa je pokazala, da se znotrajmožganska krvavitev pojavi pri 12 povzroči možgansko krvavitev.
od 10.000 uporabnikov tega zdravila. Zajete raziskave pa niso ocenjenjevale pozitivnih
učinkov na preprečevanje srčnega infarkta ali ishemične možganske kapi. Priporočila 6
Možganska amiloidna angiopatija je pogosten vzrok znotrajmožganske krvavitve v
zatilnih in parietalnih režnjih, zlasti pri starejših bolnikih (> 70 let) (178). Ugotovili so tudi t 0CŘVUMKJWPTUJ SBŘVOBMOJÝLPUPNPHSBGTLF $5
JO NBHOFUOPSFTPOBŘOF .3
QSFJTLBWF [B
dokaz znotrajlobanjske krvavitve sta praktično enaki, če MR protokol vsebuje tudi sekvenco
večjo verjetnost nastanka lobarne krvavitve v povezavi z motnjami apolipoproteina E4.
T2* ali sekvenco protonske gostote ali obe. Toda zaradi bolnikovega nadzora je še vedno
Tudi nekatere prepovedane droge (amfetamini, kokain, fenilpropanolamin), predvsem pri laže uporabiti CT preiskavo (Raven A).
mladih bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, so dejavniki tveganja za njen nastanek, t %PEBUOFTMJLPWOFQSFJTLBWF
SB[FOQPEPVSBIPEOBTUPQBLSWBWJUWF
OJTPQPUSFCOF
kjer so bili drugi vzroki zanjo izključeni (npr. poškodbe, arteriovenske malformacije itd.). pri bolnikih z lokalizacijo, tipično za hipertenzivno krvavitev, in s podatkom, da je bolnik
imel zvišan krvni tlak (Razred B). Slikovne preiskave je treba ponoviti pri vseh drugih
Nevroradiološke preiskave pri znotrajmožganski krvavitvi bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo čez 4 tedne po njenem nastopu.
t ėF KF OVKOB PQFSBUJWOB PETUSBOJUFW IFNBUPNB QSJ CPMOJLV
LJ TJDFS OJ JNFM [WJÝBOFHB
Občutljvost računalniške tomografije za dokaz znotrajmožganske krvavitve so dokazale krvnega tlaka, je treba za dokaz morebitne žilne spremembe opraviti CTA ali namesto nje
številne raziskave. Pri akutni obliki te kapi ugotovimo na mestu krvavitve hiperdenzno tudi MRA ali DSA (Razred IV).
spremembo, katero ocenimo z enotami HE (Haunsfildove enote) od 40 do 60. t ėFCPMOJL[OFIJQFSUFO[JWOP[OPUSBKNPäHBOTLPLSWBWJUWJKPOFQPUSFCVKFOVKOFHBLSJSVÝLFHB
Ocenjevanje postane nezanesljivo pri bolnikih z majhnimi vrednostmi hemoglobina, posega (evakuacije hematoma), je treba opraviti:
t .3*
ŘFTVNJNPOBLBWFSOPNBMJNPäHBOTLPBNJMPJEOPBOHJPQBUJKP
zaradi katerih je lahko tudi akutna krvavitev hiperdenzna. Sčasoma pa se vrednost HE
t $5"BMJ.3"
ŘFTVNJNPOBUSPNCP[PWFOTLJITJOVTPWLPUW[SPL[OPUSBKNPäHBTOLFLSWBWJUWF
zmanjša (približno za 2 enoti dnevno), krvavitev postane izodenzne gostote s preostalo t %4"
ŘFTVNJNPOBSB[QPLBOFWSJ[NFBMJQJBMOPP[EVSBMOPBSUFSJPWFOTLPNBMGPSNBDJKP
možganovino in sčasoma preide v hipodenzno gostoto. Z magnetnoresonančno t /BWFEFOFQSFJTLBWFMBILPOBSFEJNPFMFLUJWOP
SB[FOLBEBSTVNJNP
EBKFW[SPLLSWBWJUFW
preiskavo lahko dokažemo tudi starejšo znotrajmožgansko krvavitev, kar je odvisno od (Razred IV).
130 131
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
132 133
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
134 135
12
EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV
IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTEN-
Preprečevanje ponovitve znotrajmožganske krvavitve in uravnavanje
ZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE
njenih dejavnikov tveganja Borut Kolšek
Antihipertenzivno zdravljenje: Raziskave so sprva pokazale, da je pri znotrajmožganski Univerzitetni klinični center Ljubljana,
krvavitvi ponovitev krvavitve redka, vendar zadnje raziskave že kažejo, da se le-ta lahko Interne klinike, Klinični oddelek za
ponovi v 4 do 5,4 % letno. Kaže, da je največji vzrok za njeno ponovitev zvišan krvni tlak, hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
zato ga je smiselno zdraviti in tako obenem preprečiti ponovno krvavitev.
Sklep Uvod
ljub napredku zdravljenja arterijske hipertenzije (AH), bo to področje kritična
Prispevek obravnava del smernic Evropske iniciative za možgansko kap in Evropske
organizacije za možgansko kap, ki je bila ustanovljena nedavno. Navaja smernice za K točka pri zaustavljanju napovedane epidemije srčnožilnih zapletov v prihodnjih
desetletjih. Še vedno namreč velja, da le približno 30 % zdravljenih bolnikov doseže
akutno obravnavo ishemične možganske kapi in zadnja priporočila za obravnavo
bolnikov z akutno znotramožgansko krvavitvijo. ciljne vrednosti krvnega tlaka (KT), tretjina jih je slabo zdravljenih, preostalih 30 % pa
sploh ne ve, da ga ima visokega.
V razvitih državah je takšno stanje nedopustno, če naj verjamemo dokazom o koristnosti
Literatura zniževanja krvnega tlaka. Njegov dober nadzor pri hipertonikih namreč zmanjša
možganske kapi za 35 do 45 %, srčne infarkte za 20 do 25 %, srčno popuščanje za 45 % in
1. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee.
tveganje za razvoj sladkorne bolezni, ki je pri takih bolnikih 2-5-krat pogostejša (1).
European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003.
Cerebrovasc Dis, 2003; 16: 311-37. Med pomembnejše vzroke za neuspeh štejemo: slabo bolnikovo sodelovalnost v
2. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the zdravljenju, prehitro zdravnikovo sprijaznjenje z nedoseženim ciljnim krvnim tlakom
EUSI Executive Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient (zdravniška inercija), njegove vse nižje priporočene ciljne vrednosti in načrtovanje
Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507. zdravljenja, ki pa skriva številne pasti.
)BDLF8
,BTUF.
#MVINLJ&JOTPE5ISPNCPMZTJTXJUIBMUFQMBTFUPIPVSTBGUFSBDVUF
JTDIFNJDTUSPLF/&OHM+.FE
Priporočila
4. Steiner T, Kaste M, Forsting M in sod. Recommendations for the management of intracranial
haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke V Evropi sledimo priporočilom evropskih smernic, ki so priporočale že leta 2003 in tudi v
Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. najnovejši izdaji leta 2007 (2) tri strategije zdravljenja hipertenzije z zdravili.
Cerebrovasc Dis, 2006; 22: 294-316.
.PSHFOTUFSO-
4UBVC-
$IBO8JOTPE*NQSPWJOHEFMJWFSZPGBDVUFTUSPLFUIFSBQZ5IF5--
Prva je stopenjska (priljubljena V ZDA), kjer uvedemo monoterapijo, ki jo začnemo z
Temple Foundation Stroke Project. Stroke, 2002; 33: 160-6.
majhnim odmerkom in ga postopoma zvišujemo do maksimalnega. Druga strategija
je zamenjevalna, kjer neučinkovito monoterapijo zamenjamo z drugim zdravilom v
.PSHFOTUFSO -
#BSUIPMPNFX -
(SPUUB +
4UBVC -
,JOH .
$IBO8 4VTUBJOFE CFOFmU PG majhnem odmerku in iščemo uspešnejšo, ki jo po potrebi maksimiramo. V obeh primerih
BDPNNVOJUZBOEQSPGFTTJPOBMJOUFSWFOUJPOUPJODSFBTFBDVUFTUSPLFUIFSBQZ"SDI*OUFSO potem dodamo še druga zdravila, če ciljna vrednost krvnega tlaka ni bila dosežena..
Med, 2003; 163: 2198-202.
7. Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Težava teh obravnav je, da je uporaba samo enega zdravila uspešna le pri 50 do 60 %
Ljubljana: Aventis Pharma, 2006.
bolnikov, saj je v razvoj hipertenzije vpletenih več patofizioških mehanizmov (3).
8. Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap III: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Heterogenost te bolezni botruje neučinkovitosti posameznih monoterapij in je
Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008. nemogoče govoriti o univerzalni učinkovini, dobri za vse podskupine in vrste bolnikov
&MT5
0FIN &
7PJHU 4
,MJTDI +
)FU[FM "
,BTTVCFL + 4BGFUZ BOE UIFSBQFVUJDBM CFOFmU PG
z arterijsko hipertenzijo.
IFNJDSBOJFDUPNZDPNCJOFEXJUINJMEIZQPUIFSNJBJODPNQBSJTPOXJUIIFNJDSBOJFDUPNZ Zato je smiselna in utemeljena tretja možnost, ki jo predvidevajo evropske smernice, to
alone in patients with malignant ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 2006; 21: 79-85. je kombinacija 2 zdravil v majhnih odmerkih, ker je zaradi sinergijskih in aditivnih
učinkov neproporcionalno močnejša, vendar z minimalnimi stranskimi pojavi. Tako kot
pri prvih dveh zdravljenjih lahko tudi pri tretjem povečamo odmerek do maksimalnega
in nato dodamo po potrebi tretje zdravilo.
136 137
IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE
Slaba stran stopenjske in zamenjevalne strategije je izguba časa in zapravljanje primerjavi s prosto kombinacijo istih zdravil za 24 % manjše (13).
bolnikovega zaupanje v zdravljenje (pogosto naročanje na kontrolo, postopnost, večanje
Prelomni raziskavi ASCOT–BPLA (14) in EUROPA (15) sta postavili v žarišče kombinacijo
odmerka do stranskih učinkov, menjava zdravila zaradi neučinkovitosti itd.).
dveh zdravil: perindoprila in amlodipina. Zaradi njunih rezultatov se je povečalo
Vse več je dokazov, da je potrebno hitro doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka, kot predpisovanje obeh zdravil v prosti kombinaciji, nato so ponudbo antihipertenzijskih
je (med preostalimi pomembnimi rezultati) pokazala raziskava VALUE (4). Njeni izsledki možnosti obogatili tudi s stalno kombinacijo __ perindopril/amlodipin.
potrjujejo, da je tudi čas zelo pomemben dejavnik v zdravljenju arterijske hipertenzije.
Kaj je pokazala raziskava ASCOT, da so se njeni rezultati odrazili v evropskih smernicah
V začetni fazi te raziskave je amlodipin hitreje znižal krvni tlak kot valsartan. V prvem
2007 in odigrali najpomembnejšo vlogo pri utrditvi mnenja, da je postalo kombinacijsko
mesecu je bila razlika pri meritvah sistoličnega krvnega tlaka 4 mm Hg, nato je do konca
zdravljenje vse bolj pomembno, da so se spremenile britanske smernice (16) in da bo
raziskave ostala pri 2 mm Hg (vedno v prid amlodipina). Ciljno vrednost krvnega tlaka
tudi vpliv na nove ameriške smernice občuten?
v skupini z valsartanom je doseglo 58 %, z amlodipinom pa 64 % bolnikov. Kaplan-
Meierjeva krivulja je takoj pokazala zmanjševanje števila kapi v prid bolnikom, ki so Najprej je treba poudariti, da je ta raziskava prva pokazala razliko v celokupni umrljivosti
jemali amlodipin, kar je pripisano tudi njegovemu hitrejšem učinku. in srčnožilni zbolevnosti v neposrednem soočenju dveh antihipertenzivnih režimov
zdravljenja. Zajela je okrog 20.000 hipertonikov z veliko srčnožilno ogroženostjo, a brez
Dosežene koristi kažejo, da je kombinirano zdravljenje racionalna metoda zdravljenja
bolezni srca. Prva skupina je dobila ‘nova’ zdravila: amlodipin s po potrebi dodanim
arterijske hipertenzije, ki jo zato uporabljamo vse pogosteje, čeprav ideja ni nova.
perindoprilom, druga pa ‘klasična starejša’ zdravila: atenolol s po potrebi dodanim
Kombinacijo dveh zdravil v majhnih odmerkih (tudi v stalni obliki) so kot možnost
tiazidnim diuretikom (bendroflumetiazidom). Ciljni tlak za bolnike s hipertonijo je bil <
QSWPJ[CJSOFHB [ESBWMKFOKB äF W UJI MFUJI OBWBKBMF OFLBUFSF TNFSOJDF +/$ 7*
8)0
140/90 mm Hg in < 130/80 mm Hg za tiste, ki imajo tudi pridruženo sladkorno bolezen.
ISH).
Pomembno je poudariti, da je 78 % celotne obravnavane populacije v raziskavi dočakalo
Kombinirano zdravljenje izniči učinek monoterapije, ki se vplete v delovanje enega
njen konec s kombinacijskim zdravljenjem. Le 15 % bolnikov, ki so prejemali amlodipin,
mehanizma in dovoli drugim, da stanje uravnotežijo (kompenzirajo).
je ostalo na monoterapiji.
Seveda je potrebna izbira prave kombinacije zdravil iz ustreznih skupin, ki zmore zavreti
Preiskavo so morali predčasno prekiniti (po 5,5 letih), ker so takrat dosegli za 11 % manjšo
različne patofiziološke mehanizme in tako nasprotovati poskusom homeostatične
smrtnost iz vseh razlogov v skupini, ki je prejemala amlodipin/perindopril. V primerjavi
kompenzacije (protiregulacijskim mehanizmom), ki omejujejo učinkovitost zdravljenja.
skupino, ki je prejemala ‘klasična’ zdravila, je bila za 24 % manjša tudi srčnožilna smrtnost,
Sodobna obravnava zahteva tudi zmanjšanje neželenih učinkov do najmanjše število vseh koronarnih dogodkov pa manjše za 13 % ter za 23 % manjše število usodnih
možne mere, zato težimo k vse manjšim odmerkom zdravil ob primerljivem uspehu. in neusodnih možganskih kapi.
Zasledujemo osnovno vprašanje o komplementarnosti in antagonizmu zdravil, ki
Raziskovalci menijo, da je raziskava ASCOT izkazala učinkovitost kombinacije amlodipin/
nastopajo v kombinacijah. To vprašanje pojasni način delovanja posameznega zdravila.
perindopril pri uravnavanju krvnega tlaka in boljšo zaščito pred srčnožilnimi dogodki
Optimalno kombiniranje zdravil temelji na teoretičnih trditvah, saj je bilo v raziskavah, ki kot kombinacija blokatorjev receptorjev beta s tiazidnim diuretikom. Uspešnost
so uporabile več zdravil za nadzor hipertenzije, dodajanje zdravil nestrukturirano. Težimo kombinacijeje samo delno mogoče pripisati tudi razliki v tlakih, ki so jo zabeležili med
torej k komplementarnosti in se izogibamo kombinacijam, kjer se mehanizmi prekrivajo. raziskavo in je znašala 2,7/1,9 mm Hg. Multivariatna analiza podatkov je pokazala, da
So pa nekatere kombinacije dovoljene, čeprav manj smiselne od drugih (2). manjša pojavnosti koronarnih in možganskožilnih dogodkov ni mogoče v
celoti razložiti z razliko v krvnih tlakih med obema skupinama.
Nesporno je, da bomo prej ali slej segli po kombiniranju zdravil. Številne raziskave so
namreč pokazale, da bomo pri večini bolnikov za doseganje ciljne vrednosti potrebovali Primerjava z nekaterimi raziskavami, ki so direktno primerjale posamezne monoterapije
najmanj dve zdravili za zniževanje krvnega tlaka (5, 6). (17,4), nakazuje, da je zaščitni učinek posledica prav kombinacije antagonista kalcijevih
kanalov in zaviralca konvertaze. Da ne gre za splošni učinek skupine zdravil, je razvidno
Ameriške smernice na primer priporočijo takojšnjo uporabo kombinacije dveh zdravil če
iz raziskave INVEST (18), kjer je bila kombinacija verapamil/trandolapril pri bolnikih s
je krvni tlak višji od 20/10 mm Hg nad njegovo ciljno vrednostjo (1).
koronarno boleznijo enako učinkovita kot kombinacija blokatorja receptorjev beta in
Do danes je bila najpogosteje predpisovana ‘klasična’ kombinacija blokatorja receptorjev tiazidnega diuretika.
beta in tiazidnega diuretika, ki v zadnjem času doživlja hude kritike v delu strokovne
Očitno je, da učinkuje kombinacija amlodipin/perindopril komplementarno
javnosti, češ da ni primerna za začetno zdravljenje pri nezapleteni arterijski hipertenziji
na zniževanje krvnega tlaka in sinergistično pri zaščiti srčne mišice (na ravni
(7, 8, 9). Zelo uveljavljena in nesporno izjemno uspešna pa je kombinacija zaviralcev
miocita in endotelija).
konvertaze ali antagonistov receptorjev A2 s tiazidnim diuretikom (10, 11, 12).
Razlike med skupinama v raziskavi ASCOT razlagajo tudi z različnim učinkom dveh režimov
Problemi s sodelovalnostjo hipertenzivnih bolnikov v zdravljenju in sočasne bolezni, ki jih
zdravljenja na centralni krvni tlak. Različen učinek različnih skupin antihipertenzivnih
pogosto spremljajo, so spodbudile razvoj in uvedbo številnih fiksnih kombinacij zdravil,
zdravil na centralni krvni tlak je znan. Meritev brahialnega krvnega tlaka podceni učinke
ki so pred tem nastopala v prostih kombinacijah. Pred kratkim opravljena metaanaliza je
zaviralcev konvertaze in antagonistov kalcijevih kanalov in preceni učinke blokatorjev
namreč pokazala, da je tveganje za opustitev zdravljenja s stalno (fiksno) kombinacijo v
receptorjev beta.
138 139
IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE
V ASCOTOVI podraziskavi CAFE (6) so 4 leta opazovali približno 1000 bolnikov v vsaki .FTTFSMJ')(SPTTNBO&(PMECPVSU6"SFCFUBCMPDLFSTFöDBDJPVTBTmSTUMJOFUIFSBQZGPS
skupini. Razlika pri brahialnem krvnem tlaku je bila ves čas raziskave neznačilna, centralni IZQFSUFOTJPOJOUIFFMEFSMZ "TZTUFNBUJDSFWJFX+"."
krvni tlak pa je bil statistično značilno nižji (4,3 mm Hg). .FTTFSMJ')
#FFWFST%(
'SBOLMJO44
1JDLFSJOH5(CMPDLFSTJOIZQFSUFOTJPOoUIFFNQFSPS
Rezultati podraziskave CAFE lahko potencialno razložijo izsledke raziskave ASCOT, has no clothes: an open letter to present and prospective drafters of new guidelines for the
ker je centralni krvni tlak povezan s povečanim tveganjem za koronarne dogodke in USFBUNFOUPGIZQFSUFOTJPO"N+)ZQFSUFOT
možgansko kap. 1PMMBSF5-JUIFMM)
#FSOF$"DPNQBSJTPOPGUIFFõFDUTPGIZESPDIMPSPUIJB[JEFBOEDBQUPQSJM
POHMVDPTFBOEMJQJENFUBCPMJTNJOQBUJFOUTXJUIIZQFSUFOTJPO/&OHM+.FE
Pomen centralnega krvnega tlaka potrjuje tudi raziskava REASON (19), kjer je bila
868-73.
kombinacija perindopril/indapamid boljša od blokatorja receptorjev betaatenolola. Pred
kratkim objavljena raziskava ACOMPLISH (20) pa je ocenjevala korist fiksnih kombinacij 7FUFSBOT"ENJOJTUSBUJPO$PPQFSBUJWF4UVEZ(SPVQPO"OUJIZQFSUFOTJWF"HFOUT$BQUPQSJM
dveh zdravil amlodipina/benazeprila proti benazeprilu/hidroklorotiazidu v enkratnem FWBMVBUJPOPGMPXEPTFT
UXJDFEBJMZEPTFTBOEUIFBEEJUJPOPGEJVSFUJDGPSUIFUSFBUNFOUPG
dnevnem odmerku v zdravljenja hipertonikov z velikim tveganjem za vaskularni dogodek. NJMEUPNPEFSBUFIZQFSUFOTJPO$MJO4DJ
Kombinacija zaviralcev konvertaze in antagonistov kalcijevih kanalov je učinkoviteje /FBUPO+%
(SJNN3)JOTPE5SFBUNFOUPGNJMEIZQFSUFOTJPOTUVEZ 50.)
'JOBMSFTVMUT
znižala krvni tlak ter zmanjšala relativno tveganje za srčnožilne dogodke za 20 %. +"."
V raziskavi ASCOT je 78 % bolnikov doseglo ciljne vrednosti krvnega tlaka v razumnem 13. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S in sod. Fixed-dose combinations improve
času. Ta odstotek je enkrat večji, kot ga dosegamo v splošni populaciji bolnikov z NFEJDBUJPODPNQMJBODF.FUBBOMZTJT"N+.FE
arterijsko hipertenzijo. Menimo, da obstaja dovolj solidnih dokazov o dobrih lastnostih 14. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR in sod. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
fiksne kombinacije antagonista kalcijevih kanalov in zaviralca konvertaze. Dosegla je FWFOUT XJUI BO BOUJIZQFSUFOTJWF SFHJNFO PG BNMPEJQJOF BEEJOH QFSJOEPQSJM BT SFRVJSFE
odlično sodelovalnost bolnikov v zdravljenju, optimalno sinergijo, komplementarnost versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
in izničevanje stranskih učinkov. Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895–906.
'PY,.&öDBDZPGQFSJOEPQSJMJOSFEVDUJPOPGDBSEJPWBTDVMBSFWFOUTBNPOHQBUJFOUTXJUI
TUBCMFDPSPOBSZBSUFSZEJTFBTFSBOEPNJTFE
EPVCMFCMJOE
QMBDFCPDPOUSPMMFE
NVMUJDFOUSF
Literatura USJBM UIF&6301"TUVEZ
-BODFU
5IF/BUJPOBM$PMMBCPSBUJOH$FOUSFGPS$ISPOJD$POEJUJPOT)ZQFSUFOTJPONBOBHFNFOUPG
"6 $IPCBOJBO "7
#BLSJT (-
#MBDL )3 JO TPE 4FWFOUI 3FQPSU PG UIF +PJOU /BUJPOBM IZQFSUFOTJPOJOBEVMUTJOQSJNBSZDBSFQBSUJBMVQEBUFPG/*$&$MJOJDBM(VJEFMJOF-POEPO
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: 3PZBM$PMMFHFPG1IZTJDJBOTBOE#)4
UIF+/$SFQPSU+"."
5IF"--)"5PöDFSTBOEDPPSEJOBUPSTGPSUIF"--)"5$PMMBCPSBUJWF3FTFBSDI(SPVQ.BKPS
(VJEFMJOFT GPS UIF .BOBHFNFOU PG "SUFSJBM )ZQFSUFOTJPO 5IF 5BTL 'PSDF GPS UIF 0VUDPNFT JO )JHI3JTL )ZQFSUFOTJWF 1BUJFOUT 3BOEPNJ[FE UP "OHJPUFOTJO$POWFSUJOH
.BOBHFNFOUPG"SUFSJBM)ZQFSUFOTJPOPGUIF&VSPQFBO4PDJFUZPG)ZQFSUFOTJPO &4)
BOE &O[ZNF*OIJCJUPSPS$BMDJVN$IBOOFM#MPDLFSWT%JVSFUJD5IF"OUJIZQFSUFOTJWFBOE-JQJE
PGUIF&VSPQFBO4PDJFUZPG$BSEJPMPHZ &4$
+PVSOBMPG)ZQFSUFOTJPO
-PXFSJOH5SFBUNFOUUP1SFWFOU)FBSU"UUBDL5SJBM "--)"5
+"."
$IBMNFST+5IFQMBDFPGDPNCJOBUJPOUIFSBQZJOUIFUSFBUNFOUPGIZQFSUFOTJPOJO 1FQJOF$+
)BOECFSH5IVSNPOE&
.BSLT3(JOTPE3BUJPOBMFBOEEFTJHOPGUIF*OUFSOBUJPOBM
$MJO&YQ)ZQFSUFOT
7FSBQBNJM435SBOEPMBQSJM4UVEZ */7&45
BO*OUFSOFUCBTFESBOEPNJ[FEUSJBMJODPSPOBSZ
+VMJVT 4
,KFMETFO 4&
8FCFS . JO TPE 0VUDPNFT JO IZQFSUFOTJWF QBUJFOUT BU IJHI BSUFSZEJTFBTFQBUJFOUTXJUIIZQFSUFOTJPO+"N$PMM$BSEJPM
cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE 19. London GM, Asmar RG, O’Rourke MF, Safar ME, on behalf of the REASON Project Investigators.
randomised trial. Lancet, 2004; 19; 363 (9426): 2022-31. .FDIBOJTN T
PGTFMFDUJWFTZTUPMJDCMPPEQSFTTVSFSFEVDUJPOBGUFSBMPXEPTFDPNCJOBUJPO
5. Hansson L, Zanchetti A, Carrutheres SG in sod. Effects of intensive blood-pressure lowering PGQFSJOEPQSJMJOEBQBNJEFJOIZQFSUFOTJWFTVCKFDUTDPNQBSJTPOXJUIBUFOPMPM+"N$PMM
BOEMPXEPTFBTQJSJOJOQBUJFOUTXJUIIZQFSUFOTJPOQSJODJQBMSFTVMUTPGUIF)ZQFSUFOTJPO Cardiol, 2004; 43: 92-9.
0QUJNBM5SFBUNFOU )05
SBOEPNJTFEUSJBM)054UVEZ(SPVQ-BODFU
,FOOFUI+BNFSTPO
.JDIBFM"
8FCFS
(FPSHF-#BLSJT
#KÚSO%BIMÚG
#FSUSBN1JUU
7JDUPS4IJ
1755-62. "MMFO)FTUFS
+JUFOESB(VQUF
.BSKPSJF(BUMJO
&SJD+7FMB[RVF[
GPSUIF"$$0.1-*4)5SJBM
6. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in /&+.
UZQFEJBCFUFT6,1%46,1SPTQFDUJWF%JBCFUFT4UVEZ(SPVQ#S.FE+
(7160): 703-13.
#BOHBMPSF4
.FTTFSMJ'
,PTUJT+
1FQJOF$$BSEJPWBTDVMBSQSPUFDUJPOVTJOHCFUBCMPDLFST"
DSJUJDBMSFWJFXPGUIFFWJEFODF+"N$PMM$BSEJPM
140 141
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET –
DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
Mišo Šabovič
13
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Interne klinike, Klinični oddelek za žilne
bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Uvod
ožganskožilne bolezni so drugi najpogostnejši vzrok smrti (1,2) in eden glavnih
M vzrokov invalidnosti (3, 4) v razvitem svetu. Arterijska hipertenzija je verjetno
njihov najpomembnejši dejavnik tveganja. Letno utrpi možgansko kap 20 milijonov ljudi,
četrtina zbolelih umre (1), od treh četrtin preživelih pa tretjina ostane trajno invalidnih
(1,4). Bolnike po možganski kapi spremlja zelo veliko tveganje za ponovni možganskožilni
dogodek, kar vsak šesti pa v prvih petih letih utrpi ponovno možgansko kap (4).
Pri bolnikih z možgansko kapjo pogosto ugotavljamo sočasno prisotnost ishemične
bolezni srca; pri tistih samo z ishemično boleznijo srca pa, da utrpijo možgansko
kap. Vzrok pogostne sočasnosti bolezni je difuzna aterosklerotična prizadetost žilja.
Zmanjšanje tveganja ene bolezni hkrati zmanjša tveganje tudi za drugo bolezen (5).
Kar četrtina vseh ishemičnih možganskih kapi je delež njenih ponovitev (6), vendar je
njihovo pojavnost mogoče zmanjšati z ustreznimi preventivnimi ukrepi. Vsekakor je
breme možganske kapi zaradi velike prevalence in posledične velike invalidnosti zelo
obremenjujoče. Zato so ukrepi za zmanjšanje incidence možganske kapi (prve epizode
in ponovitev) izjemno pomembni (7,8) .
Arterijska hipertenzija je verjetno najpomembnejši ogrožajoči dejavnik in zelo dober
napovednik tveganja za možgansko kap in njeno ponovitev; nižji krvni tlak je povezan
z manjšim tveganjem za možgansko kap tako pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo kot
pri tistih brez nje (9-14). Perindopril in indapamid sta že dobro uveljavljeni zdravili za
zdravljenje hipertenzije. V članku so predstavljeni rezultate treh pomembnih raziskav
o preprečevanju možganske kapi, v katerih so uporabili perindopril (Bioprexanil®) in
indapamid (Tertensif®).
Raziskava PROGRESS
143
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
PROGRESS je prva večja raziskava, ki je specifično ugotavljala vlogo zaviranja angiotenzinske Srednji čas od začetka bolnikovega iskanja zdravniške pomoči do potrditve
konvertaze v sekundarni preventivi možganske kapi pri bolnikih z možganskožilno zdravstvenega stanja v kliniki EXPRESS je bil v prvi fazi 3 dni in v drugi pa 1 dan. Srednji
boleznijo (19). Zajela je 6105 bolnikov po možganski kapi ali prehodnem ishemičnem čas do prvega predpisa priporočenega zdravljenja z zdravili (razen protiagregacijske
napadu. Naključno so jih razvrstili v dve skupini, prvo so zdravili s perindoprilom (in po terapije) v prvi fazi je bil 20 dni in v drugi pa le 1 dan (p < 0,0001). Uvedeni odmerek
potrebi indapamidom), druga pa je prejemala placebo. Vključitvenih kriterijev glede prvega antihipertenzivnega zdravila je bil 2-krat večji v drugi fazi kot v prvi. Skoraj 60
na na višino krvnega tlaka ni bilo; bolniki z arterijsko hipertenzijo so lahko prejemali % bolnikov v drugi fazi je prejelo priporočeno antihipertenzivno zdravilo že v prvem
antihipertenzivna zdravila, vendar ne iz skupine zaviralcev ACE. tednu po obisku klinike EXPRESS. Uporaba enega, dveh ali več antihipertenzivnih zdravil
se je v drugi fazi pomembno povečala v primerjavi z obravnavo v prvi fazi. Vrednosti
Po povprečno 3,9 leta so ugotavljali 28-% relativno zmanjšanje tveganja v skupini, ki je
krvnega tlaka so bile posledično nižje v drugi fazi (136/75 mm Hg) kakor v prvi (142/80
prejemala perindopril, v primerjavi s placebno skupino (P = 0,0001). Pomembno se je
mm Hg).
zmanjšala pojavnost vseh podtipov kapi; za 50 % hemoragične in 24 % ishemične kapi.
Pri skupini, zdravljeni s perindoprilom, se je tveganje za srčnožilne dogodke zmanjšalo Tveganje za možgansko kap znotraj prvih 90 dni po začetku iskanja zdravniške pomoči
za 27 % (miokardni infarkt brez smrtnega izida ali smrt zaradi srčnožilne bolezni) in za je bilo v celotni populaciji regije Oxfordshire pomembno manjše v obdobju druge faze
38 % za miokardni infarkt brez smrtnega izida. Zmanjšanje števila kapi in koronarnih (4,2 %) kot med prvo (9,9%) (p <0,0001). Pri bolnikih, sprejetih v kliniko EXPRESS, pa so
dogodkov v skupini, zdravljeni s perindoprilom, je bilo podobno pri hipertenzivnih in bile razlike med obema fazama še pomembnejše (2,1 % v drugi fazi proti 10,5 % v prvi;
normotenzivnih podskupinah bolnikov. p < 0,0001). Celokupno tveganje za možgansko kap brez smrtnega izida, srčni infarkt ali
smrt je po 90 dneh znašalo za drugo fazo 3,6 % in 11,9 % za prvo (p = 0,0002).
V raziskavi ASCOT so ugotavljali zaščitne učinke zdravljenja s kombinacijo amlodipina
in perindoprila. Pri bolnikih, ki so prejemali amlodipin/perindopril, se je tveganje za
možgansko kap s smrtnim izidom ali brez smrti v primerjavi s skupino, ki je prejemala
beta blokatorje/diuretike zmanjšalo za 23 % (p < 0,0005). Bolniki v obeh skupinah so
dosegali enak ciljni brahialni (periferni) krvni tlak, medtem ko je bil centralni arterijski tlak
pomembno nižji med zdravljenjem z amlodipinom/perindoprilom (20).
Raziskava EXPRESS
/BNFOSB[JTLBWF&913&44 &9JTUJOH13&WFOUJWF4USBUFHJFTGPS4USPLFTUVEZ
KFCJMVHPUPWJUJ
klinične učinke hitrejšega zunajbolnišničnega zdravljenja oz. hitrejše uvedbe zdravil po
prehodnem ishemičnem napadu (TIA) ali po manjši ishemični možganski kapi (IMK).
Tveganje za ponovni možganskožilni ishemični dogodek v prvih 90 dneh je približno
10 %; največje je v prvem tednu; v prvem letu po dogodku pa ga znova utrpi do 20
% bolnikov. Skupno tveganje v prvih petih letih znaša od 30 do 40 % (21). Raziskava
&913&44KFCJMB[BTOPWBOB[OPUSBKQPQVMBDJKTLFSB[JTLBWF0YGPSE7BTDVMBS4UVEZ
WLBUFSJ
so pri celotnem prebivalstvu območja Oxfordshire v Veliki Britaniji opazovali pojavnost
in ponovitev prehodnih ishemičnih napadov in manjših ishemičnih možganskih kapi. Slika 1. Tveganje za ponovitev možganske kapi v prvih 90 dneh od pojava prehodnega ishemičnega
Pred začetkom raziskave EXPRESS so ustanovili dnevno kliniko (kliniko EXPRESS), v napada ali ishemične možganske kapi (zgornja krivulja – prva faza; spodnja krivulja – druga
kateri so splošni zdravniki sprejemali vse bolnike s sumom na prehodni ishemični faza).
napad ali manjšo ishemično možgansko kap. V kliniki EXPRESS niso uvajali zdravljenja,
temveč so po temeljitem pregledu in potrditvi diagnoze bolnika z vsemi natančnimi Raziskava EXPRESS je pokazala, da urgentna obravnava bolnikov s prehodnim ishemičnim
priporočili napotili nazaj k njegovemu zdravniku. Njihova priporočila o zdravljenju so napadom ali manjšo ishemično možgansko kapjo zmanjša tveganje za zgodnjo
bila individualna, vključevala pa so zdravljenje s protiagregacijskim in antikoagulacijskim ponovitev slednje celo za 80 do 90 %. Zmanjšanje tveganja ni odvisno od starosti ali spola
zdravilom, statinom in antihipertonikom. Za bolnike s sistoličnim krvnim tlakom, višjim bolnikov. Zgodnje zdravljenje ni povečalo tveganja za notranjo možgansko krvavitev
od 130 mm Hg so priporočili povečanje odmerka njihovega obstoječega zdravila ali ali druge krvavitve (21). Protiagregacijska zaščita, antikoagulacijsko zdravljenje (če je
uvedbo 5 mg perindoprila z 1,25 mg indapamida ali brez slednjega. Opisana obravnava potrebno), doseganje ciljnega krvnega tlaka z dokazano učinkovitim antihipertenzivnim
je prva faza raziskave EXPRESS. V drugi fazi so bolnike v kliniki EXPRESS obravnavali brez zdravljenjem in ustrezno zdravljenje s statini je učinkovita farmakološki metoda za
predhodnega naročila, zdravila so jim uvajali neposredno na kliniki, takoj po potrditvi preprečevanje vnovične ishemične možganske kapi ali prehodnega ishemičnega
diagnoze. Zato je bil čas do uvedbe zdravljenja v drugi fazi bistveno krajši kakor v prvi. napada pri bolnikih, ki so ju že doživeli (manjšo IMK) (21-24). Raziskava EXPRESS je
Priporočila o zdravljenju so bila v obeh fazah enaka. Primarni opazovani izid je bil delež pokazala, da je omenjeno farmakološko zdravljenje treba začeti čimprej.
bolnikov s ponovno možgansko kapjo v prvih 90 dneh.
144 145
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
Učinki in koristi zdravljenja arterijske hipertenzije pri bolnikih, starih nad 80 let, do 1. World Health Organization: The World Health Report. WHO 1999, Geneva.
nedavnega niso bili podrobneje raziskani. Raziskav, ki bi selektivno obravnavale takšno .VSSBZ$
-PQF[".PSUBMJUZCZDBVTFGPSFJHIUSFHJPOTPGUPUIFXPSMEHMPCBMCVSEFOPG
populacijo, je malo, saj je pričakovano preživetje sorazmerno kratko, umrljivost zaradi EJTFBTFTUVEZ-BODFU
razlogov, ki niso povezani z arterijsko hipertenzijo, pa velika. Zato so še nedavno 8BEF % 4USPLF 7 4UFWFOT "
3BGUFSZ + VS
)FBMUI $BSF /FFET "TTFTTNFOU 5IF
prevladovali dvomi o učinkovitosti zdravljenja arterijske hipertenzije pri starejših &QJEFNJPMPHJDBMMZ #BTFE /FFET "TTFTTNFOU 3FWJFXT 3BEDMJõF .FEJDBM 1SFTT
0YGPSE
osebah od 80 let. Novejša metaanaliza sedmih raziskav, ki so obravnavale podskupino (1994).
starejših bolnikov od 80 let, je zajela podatke o 1670 bolnikih in nakazala pozitiven
)BOLFZ(
8BSMPX$5SFBUNFOUBOETFDPOEBSZQSFWFOUJPOPGTUSPLFFWJEFODF
DPTUT
BOE
učinek zdravljenja arterijske hipertenzije pri starostnikih (15). Pozitivni učinek pomeni
effects on individuals and populations. Lancet, 1999; 354: 1457-63.
zmanjšanje števila možganskih kapi, pomembnih srčnožilnih dogodkov in nastanka
popuščanja srca (zmanjšanje relativnega tveganja za 34, 22 in 39 %). Nezadostni podatki (VJEFMJOFT 4VCDPNNJUUFF 8PSME IFBMUI PSHBOJ[BUJPOJOUFSOBUJPOBM TPDJFUZ PG
o učinkih zdravljenja arterijske hipertenzije v visoki starosti so ovirali ustrezno obravnavo IZQFSUFOTJPOHVJEFMJOFTGPSUIFNBOBHFNFOUPGIZQFSUFOTJPO+)ZQFSUFOT
UFICPMOJLPW3B[JTLBWB):7&5 )ZQFSUFOTJPOJO7FSZ&MEFSMZ5SJBM
LJTPKPLPOŘBMJMFUB 83.
2007, je odgovorila na tovrstna vprašanja (18). $IBNCFST.
)VUUPO+
(MBENBO+$PTUFõFDUJWFOFTTBOBMZTJTPGBOUJQMBUFMFUUIFSBQZJOUIF
QSFWFOUJPOPGSFDVSSFOUTUSPLFJOUIF6,BTQJSJO
EJQZSJEBNPMFBOEBTQJSJOEJQZSJEBNPMF
):7&5KFQSWBDJMKOBJOUFSWFODJKTLBSB[JTLBWBPTFNEFTFUJOWFŘMFUOFQPQVMBDJKF7BOKP
Pharmacoeconomics, 1999; 16: 577-93.
je bilo vključenih 3845 bolnikov z nenadzorovano arterijsko hipertenzijo (sistolični krvni
tlak > 160 mm Hg). Bila je dvojno slepa in nadzorovana s placebom. Aktivno zdravljeni 4USBVT4
.BKVNEBS4
'JOEMBZ""OFXFWJEFODFGSPNTUSPLFQSFWFOUJPOTDJFOUJmDSFWJFX+
so prejemali indapamid, ki jim je bil po potrebi dodan perindopril. Za doseganje ciljnega Am Med Assoc, 2002; 288(11): 1388-95.
krvnega tlaka (< 150/80 mm Hg) je ob koncu raziskave 72 % bolnikov prejemalo obe %JFOFS)$
$VOIB-
'PSCFT$
4JWFOJVT+
4NFUT1
-PXFOUIBM"&VSPQFBOTUSPLFQSFWFOUJPO
zdravili. Obravnavani bolniki so bili bolj zdravi od splošne populacije te starosti, saj jih TUVEZ
EJQZSJEBNPMF BOE BDFUZMTBMJDZMJD BDJE JO UIF TFDPOEBSZ QSFWFOUJPO PG TUSPLF +
je samo 12 % pred vključitvijo že utrpelo večji srčnožilni dogodek. Raziskava je trajala Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
povprečno 1,8 leta. 130(3&44.BOBHFNFOU$PNNJUUFF#MPPEQSFTTVSFMPXFSJOHGPSUIFTFDPOEBSZQSFWFOUJPO
Glavni opazovani dogodek je bila možganska kap. Raziskava je bila prekinjena zaradi PGTUSPLFSBUJPOBMFBOEEFTJHOGPS130(3&44+)ZQFSUFOT
4VQQM
o
etičnih razlogov, saj je vmesna analiza rezultatov pokazala pomembno zmanjšanje .BD.BIPO4
1FUP3
$VUMFS+JOTPE#MPPEQSFTTVSF
TUSPLF
BOEDPSPOBSZIFBSUEJTFBTF1BSU
incidence možganske kapi (39 %) in celokupne umrljivosti (21 %) v aktivno zdravljeni 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for
skupini. the regression dilution bias. Lancet, 1990; 335: 765-74.
3B[JTLBWB ):7&5 KF UPSFK EPLB[BMB QPNFNCOPTU VTUSF[OFHB [ESBWMKFOKB BSUFSJKTLF 11. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration: Blood pressure and cardiovascular diseases in the
hipertenzije tudi pri starostnikih, starih 80 let in več. "TJB1BDJmDSFHJPO+)ZQFSUFOT
12. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-
lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
attack. Lancet, 2001; 358(9287): 1033-41.
Sklep )FBSU0VUDPNFT1SFWFOUJPO&WBMVBUJPO )01&
4UVEZ*OWFTUJHBUPST&õFDUTPGSBNJQSJMPO
cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the
)01&TUVEZBOE.*$30)01&TVCTUVEZ-BODFU
Arterijska hipertenzija je zelo pomemben dejavnik tveganja za nastanek možganske
kapi in njeno ponovitev, zato je učinkovito zdravljenje hipertenzije nujno za 14. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of ACE inhibitors, calcium
preprečevanje možganske kapi. Perindopril in indapamid sta uveljavljeni zdravili za BOUBHPOJTUT
BOEPUIFSCMPPEQSFTTVSFMPXFSJOHESVHTSFTVMUTPGQSPTQFDUJWFMZEFTJHOFE
[ESBWMKFOKFIJQFSUFO[JKF7SB[JTLBWBI130(3&44
&913&44JO):7&5TPVHPUBWMKBMJWQMJW overviews of randomised trials. Lancet, 2000; 356: 1955-64.
zdravljenja hipertenzije s perindoprilom in indapamidom na pojavnost možganske kapi. 15. PROGRESS Collaborative Group: Effects of a perindopril based blood pressure lowering
V raziskavi PROGRESS so dokazali, da dodatek perindoprila in indapamida k obstoječi SFHJNFOPODBSEJBDPVUDPNFTBNPOHQBUJFOUTXJUIDFSFCSPWBTDVMBSEJTFBTF&VS)FBSU+
antihipertonični terapiji zmanjša pogostnost ponovitev možganske kapi. V raziskavi 2003; 24: 475-84.
EXPRESS so potrdili domneve, da hitro diagnostično in terapevtsko ukrepanje, ki zajema 16. Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence.
tudi ustrezno zdravljenje hipertenzije, pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi &VS)FBSU+4VQQ
4VQQM
pri bolnikih, ki so preboleli prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko
LBQ7SB[JTLBWJ):7&5QBTPEPLB[BMJ
EBKF[ESBWMKFOKFIJQFSUFO[JKFTNJTFMOPUVEJQSJ %ZLFS"(
(SPTTFU%(
-FFLT,1FSJOEPQSJMSFEVDFTCMPPEQSFTTVSFCVUOPUDFSFCSBMCMPPE
starejših bolnikih (celo prek 80 let), saj pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi, flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke, 1997; 28: 580-3.
koronarnih dogodkov in srčnega popuščanja
146 147
14
RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI
ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI
TROMBOLIZA V REGIJI
/B[JS'4
0WFSFMM+3
#PMTUFS"
)JMEJUDI5&
-FFT,3&õFDUTPGQFSJOEPQSJMPODFSFCSBMBOE
SFOBMQFSGVTJPOPOOPSNPUFOTJWFTJONJMEFBSMZJTDIBFNJDTUSPLFBSBOEPNJ[FEDPOUSPMMFE
trial. Cerebrovasc Dis, 2005; 19: 77-83. Vida Demarin
19. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure- Klinika za nevrologijo Klinične bolnišnice “Sestre milosrdnice”, Referenčni
lowering regimen among 6.105 individuals with previous stroke or transient ischaemic center za nevrovaskularne motnje Ministrstva za zdravje in socialno skrbstvo
attack. Lancet 2001; 358: 1033-41. Republike Hrvaške, Vinogradska 29, Zagreb, Hrvaška
20. Dälhof B, Sever PS, Poulter NR in sod.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
FWFOUT XJUI BO BOUJIZQFSUFOTJWF SFHJNFO PG BNMPEJQJOF BEEJOH QFSJOEPQSJM BT SFRVJSFE
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised Uvod
controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895-906.
ožganska kap je najpogostejši vzrok smrti v Evropi. Prav tako je tudi najpogostejši
3PUIXFMM1.JOTPE&BSMZVTFPG&YJTUJOH1SFWFOUJWF4USBUFHJFTGPS4USPLF &913&44
TUVEZ
&õFDUPGVSHFOUUSFBUNFOUPGUSBOTJFOUJTDIBFNJDBUUBDLBOENJOPSTUSPLFPOFBSMZSFDVSSFOU
M vzrok invalidnosti v odrasli življenjski dobi. Čeprav lahko možganska kap človeka
prizadene kadarkoli, je to predvsem bolezen odraslih. Obolevnost za možgansko kapjo
TUSPLF &913&44 TUVEZ
B QSPTQFDUJWF QPQVMBUJPOCBTFE TFRVFOUJBM DPNQBSJTPO -BODFU
se s starostjo povečuje in prizadene skoraj četrtino prebivalstva, starejšega od 85 let in
2007; 20; 370: 1432-42. polovico starejšega od 70 let. Leta so pomemben predznak za izid po možganski kapi.
22. http://www.eso-stroke.org (2008) Starejši bolniki se počasneje usposabljajo in za razliko od mlajših bolnikov večina od njih
23. Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov. V: Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna potrebuje tujo pomoč. Domnevamo lahko, da se bo zaradi vse starejše populacije število
možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119–31. možganskih kapi še povečalo.
24. Ralph L, Sacco RL in sod. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke Za zmanjšanje števila bolnikov z možgansko kapjo je potrebno razviti strategijo čim
or transient ischemic attack. Stroke, 2006; 37: 577-717. boljše zaščite in terapije možganske kapi. Boljše razumevanje patofiziologije možganske
"NFSZ "
#JSLFOIÊHFS 8
#SJYLP 3 JO TPE &öDBDZ PG BOUJIZQFSUFOTJWF ESVH USFBUNFOU kapi je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot urgentno stanje. Dokazano je, da
according to age, sex, blood pressure, and previous cardiovascular disease in patients over je zdravljenje v specializiranih enotah za zdravljenje možganske kapi bolj učinkovito
the age of 60. Lancet, 1986; 2(8507): 589-92. kot zdravljenje na splošnih oddelkih. Trombolitična terapija ima veliki vpliv na izid po
možganski kapi, medtem ko je zdravljenje v enotah za možgansko kap predvideno
(VFZöFS'
#VMQJUU$
#PJTTF+1JOTPE"OUJIZQFSUFOTJWFESVHTJOWFSZPMEQFPQMFBTVCHSPVQ
za vse bolnike z možgansko kapjo, ne glede na težo in vrsto, zato mora trombolitično
NFUBBOBMZTJT PG SBOEPNJ[FE DPOUSPMMFE USJBMT */%"/" (SPVQ -BODFU
zdravljenje potekati v skladu s strogimi indikacijami.
793-6.
#FDLFUU/4
1FUFST3
'MFUDIFS"&JOTPE):7&54UVEZ(SPVQ5SFBUNFOUPGIZQFSUFOTJPOJO Deset let po sprejetju Helsinborške deklaracije (1) je bila marca 2006 izdana Druga
QBUJFOUTZFBSTPGBHFPSPMEFS/&OHM+.FE
Helsinborška deklaracija o strategijah oskrbe možganske kapi v Evropi, v kateri so
določeni cilji glede oskrbe možganske kapi do leta 2015, in sicer na petih področjih:
organizacija oskrbe, zdravljenje akutne možganske kapi, zaščita, rehabilitacija, evaluacija
izida možganske kapi in ocena kvalitete (2). Domnevamo lahko, da se bo število
možganske kapi v Evropi v naslednjem desetletju povečalo, obstajajo pa tudi dokazi,
da glavni dejavniki rizika za nastanek možganske kapi niso adekvatno nadzorovani, kar
še posebej velja za hipertenzijo. Organizacija oskrbe za bolnike z možgansko kapjo ima
ključno vlogo pri omogočanju učinkovite terapije, vendar je število enot za zdravljenje
možganske kapi in oddelkov za trombolitično terapijo še vedno suboptimalno. Poleg
tega so dolgotrajne kognitivne posledice možganske kapi in naporno delo negovalca
področja, ki jim doslej nismo posvečali dovolj pozornosti. Ocena kakovosti kot integralni
del obravnave možganske kapi na mnogih področjih še vedno ni uveljavljena. Nekateri
cilji prve Helsinborške deklaracije do leta 2005 niso bili doseženi, zato so ti cilji delno
modificirani in zajeti z drugo Helsinborško deklaracijo.
Delovna skupina Evropske federacije nevroloških društev je leta 2000 objavila podatke
o oskrbi možganske kapi v Evropi (3). Zbrani so podatki iz 22 dežel, v katerih se oskrbuje
skoraj milijon bolnikov z možgansko kapjo. Epidemiološki podatki so pokazali razlike
med vzhodnim in zahodnim delom Evrope. V vzhodnih državah je večja incidenca in
30-dnevna umrljivost zaradi možganske kapi (v večini vzhodnih držav je večja od 20
%, v večini zahodnih držav pa manjša od 20 %). V vzhodnih državah se bolnišnično
148 149
TROMBOLIZA V REGIJI TROMBOLIZA V REGIJI
zdravi manj bolnikov, slabša je tudi dostopnost računalniške tomografije, tehnološki Rezultati
standardi so nižji. Niso pa bile opažene razlike v skupnem številu enot za zdravljenje
možganske kapi in številu akutnih oddelkov za možgansko kap v sklopu nevroloških
Po podatkih iz vprašalnika je bila incidenca možganske kapi od 183/100.000 prebivalcev
oddelkov. Večja 30-dnevna umrljivost zaradi možganske kapi je verjetno posledica težje
na Kosovu do 623/100.000 prebivalcev v Bolgariji. Umrljivost zaradi možganske kapi je
klinične slike ishemične možganske kapi in večjega števila znotrajmožganskih krvavitev
bila v Srbiji približno 8 odstotkov, v Italiji 24 odstotkov. V vseh državah, z izjemo Kosova in
v vzhodnih državah. To je verjetno posledica večje prevalence dejavnikov tveganja za
Črne gore, so obstajale organizirane enote za zdravljenje možganske kapi, število postelj
nastanek možganske kapi, kar povzroča težje klinične slike možganske kapi. Ugotovljeno
v enotah za zdravljenje možganske kapi je znašalo od približno 4 postelj v Padovi do 20
je, da v večini vzhodnih držav obstajajo dobro organizirane nevrološke službe za oskrbo
v Debrecenu (tabela 1).
možganske kapi, velike pa so tudi tehnološke in socioekonomske potrebe.
Tabela 1. Podatki o možganski kapi.
Leta 2003 so bili objavljeni rezultati delovne skupine Evropske federacije nevroloških
društev, ki so zajeli 22 dežel (4). Ena izmed najpomembnejših ugotovitev je bila, da v Incidenca MK Umrljivost EZMK Število postelj Tromboliza
številnih državah manjkajo sistematični podatki o praksi zdravljenja možganske kapi, Gradec, Avstrija 485 11 Da 6 Da,od 1990
da pa v večini držav obstajajo nacionalne smernice za zdravljenje možganske kapi,, da Padova, Italija 452 24 Da 4 Da, od 2002
imajo pri uporabi teh terapijskih smernic glavno vlogo nevrologi in da obstajajo velike Praga,
25 9 Da 5 Da, od 2002
variacije pri uporabi različnih terapijskih procedur v različnih državah. Leta 2004 je bila Republika Češka
objavljena Manheimska deklaracija o oskrbi možganske kapi v vzhodni Evropi (5). Bukarešta, Romunija 20 Da 10 Ne
Debrecen, Madžarska 500 17 Da 20 Da, od 2000
Czlonkowska in sodelavci so leta 2006 objavili podatke o oskrbi možganske kapi v
Beograd, Srbija 8 Da 6 Da, od 2006
srednji in vzhodni Evropi (6), iz katerih je razvidno, da incidenca možganske kapi variira
Sarajevo, BiH 216 17 Da 12 Da, od 2008
od 150 do 400 na 100.000 prebivalcev ter da imajo le tri države nacionalne registre o
možganski kapi. Vse države so imele enote za zdravljenje možganske kapi, vendar se je v Tuzla, BiH 190 18 Da 6 Da, od 2008
njih zdravilo od 1-70 % bolnikov z možgansko kapjo, znaten del bolnikov se je zdravil na Podgorica, Črna gora 200 20 Ne Ne
splošnih nevroloških oddelkih, od 1-60 % bolnikov z možgansko kapjo pa se je zdravilo Ljubljana, Slovenija 200 12 Da 7 Da, od 1997
na ostalih oddelkih. V celotni regiji je bilo 250 enot za zdravljenje možganske kapi, kar Priština, Kosovo 183 20 Ne Ne
je premalo za skoraj 650.000 bolnikov z možgansko kapjo. Telemedicinska mreža je bila Maribor, Slovenija 220 12 Da 6 Da, od 2003
organizirana v treh državah, v eni pa je bila še v fazi organiziranja. Pri skoraj vseh bolnikih Sofija, Bolgarija 623 16 Da 10 Da, od 2005
je bila narejena računalniška tomografija možganov v prvih 24 urah po sprejemu, razen Budimpešta, Madžarska 450 13 Da 34 Da, od 1994
v treh državah. Ultrazvočne preiskave karotidnih arterij so se v štirih državah opravljale Zagreb, Hrvaška 300 20,7 Da 12 Da, od 2004
rutinsko, v petih redko. V vseh državah, razen v eni, se je opravljala trombolitična terapija, MK = možganska kap
vendar je bil odstotek vseh bolnikov z možgansko kapjo majhen (0,2 do 0,9%). V vseh EZMK = enota za zdravljenje možganske kapi
državah, razen v dveh, so se uporabljala tudi nootropična in vazodilatatorna sredstva. Od BiH = Bosna in Hercegovina
15% do 80% bolnikov s prebolelo možgansko kapjo je bilo napotennih na rehabilitacijo
po možganski kapi. V vseh državah je bila skoraj vsem bolnikom (93-100%) narejena računalniška tomografija
možganov (CT), edino v Sofiji je bila CT možganov narejena pri 85% bolnikov. Magnetna
resonanca možganov je bila narejena od 3% bolnikov v Debrecenu do 80% bolnikov v
Metode Padovi. Magnetna angiografija je bila narejena v vseh centrih, razen v Ljubljani in Prištini,
od 2% bolnikov v Debrecenu do 70% bolnikov v Padovi. CT-angiografijo so opravljali
V drugi polovici leta 2008 so bili poslani vprašalniki o možganski kapi, s katerimi so bili v vseh centrih, razen v Podgorici, Ljubljani in Prištini, od 5% v Pragi, Bukarešti ter
zbrani podatki iz Gradca, Avstrija, Padove, Italija, Prage, Češka Republika, Bukarešte, Budimpešti do 50% bolnikov v Padovi. Digitalno subtrakcijsko angiografijo so opravljali v
Romunija, Budimpešte in Debrecena, Madžarska, Beograda, Srbija, Sarajeva in Tuzle, vseh centrih, razen v Podgorici, Ljubljani in Prištini, od 1% v Debrecenu do 70% bolnikov v
Bosna in Hercegovina, Podgorice, Črna gora, Ljubljane in Maribora, Slovenija, Prištine, Bukarešti. Doplerske ultrazvočne preiskave ekstrakranialnih krvnih žil so bile opravljene v
Kosovo, Sofije, Bolgarija in Klinike za nevrologijo Klinične bolnice “Sestre milosrdnice”, vseh centrih, razen v Prištini, in sicer od 10% bolnikov v Pragi do 100% bolnikov v Gradcu,
Zagreb, Hrvaška. Vprašanja v vprašalniku so se nanašala na incidenco možganske kapi, Padovi, Debrecenu in Podgorici. Transkranialni dopler se je vršil v vseh centrih, in sicer
na število hospitalizacij v posameznem centru, na umrljivost pri možganski kapi, na od 10% bolnikov v Pragi ter Mariboru do 100% bolnikov v Gradcu, Padovi, Debrecenu.
število postelj na nevroloških oddelkih, na število enot za zdravljenje možganske kapi Transtorakalna ehokardiografija je bila narejena v vseh centrih, razen v Sarajevu, in to
in na število postelj v enotah za zdravljenje možganske kapi, na diagnostične preiskave od 10% bolnikov v Tuzli do 85% bolnikov v Sofiji. Transezofagealna ehokardiografija je
ter na trombolitično terapijo: od kdaj se uporablja in koliko tromboliz je bilo narejenih bila narejena v večini centrov, razen v Beogradu, Sarajevu, Tuzli, Ljubljani ter Sofiji, in to v
v zadnjih osmih letih, tj. od leta 2000. Podatki iz izpolnjenih vprašalnikov so obdelani in glavnem med 5% bolnikov, razen v Bukarešti, kjer je bila narejena 10% bolnikov, Padovi
prikazani v tem delu. 20% bolnikov in Gradcu med 50% bolnikov (Tabela 2).
150 151
TROMBOLIZA V REGIJI TROMBOLIZA V REGIJI
CT CTA MR MRA DSA CDFI TCD TT TE Center/Leto 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
eho eho Gradec, Avstrija 70 40
Gradec, Avstrija 100 10 35 25 5 100 100 70 50 Padova, Italija 63 55 48 35 35 30
Padova, Italija 100 50 80 70 10 100 100 60 20 Praga,
16 18 12 9 7
Praga, Češka Republika
100 5 15 10 10 10 10 20 5
Češka Republika Bukarešta, Romunija
Bukarešta, Romunija 100 5 15 25 70 80 80 30 10 Debrecen, Madžarska 72 40 30 25 50 15 25 16
Debrecen, Madžarska 100 20 3 2 1 100 30 90 5 Beograd, Srbija 30
Beograd, Srbija 100 20 50 30 3 65 100 35 Sarajevo, BiH 1
Sarajevo, BiH 98 10 30 20 5 70 50 Tuzla, BiH 7
Tuzla, BiH 93 8 10 4 3 40 35 10 Podgorica, Črna gora
Podgorica, Črna gora 100 23 7 100 20 5 Ljubljana, Slovenija 30 25 29 24 28 25 18 16
Ljubljana, Slovenija 99 40 70 15 Priština, Kosovo
Priština, Kosovo 100 10,8 21,7 Maribor, Slovenija 5 12 8 12 10 3
Maribor, Slovenija 100 5 30 5 5 40 10 30 5 Sofija, Bolgarija 7 33 19 24
Sofija, Bolgarija 85 5 15 5 3 50 50 85 Budimpešta, Mad 38 14
Budimpešta, Madžarska 90 15 10 15 100 80 30 5 Zagreb, Hrvaška 12 9 11 10 2
Zagreb, Hrvaška 100 30 40 30 10 100 100 30
V vseh centrih je v zadnjih letih zabeležena rast števila opravljenih tromboliz, prednjači
CT = računalniška tomografija CTA = CT angiografija MR = magnetna resonanca MRA = MR pa Debrecen z 72 opravljenimi trombolizami v letu 2007, Gradec s 70 opravljenimi
angiografija DSA = digitalna subtrakcijska angiografija CDFI = Color Doppler Flow Imaging trombolizami v letu 2008 in Padova s 63 opravljenimi trombolizami v letu 2007 (Tabela
(Doplerske ultrazvočne preiskave ekstrakranialnih krvnih žil) TCD = Transkranialni dopler TT eho = 3).
Transtorakalna ehokardiografija TE eho = Transezofagealna ehokardiografija
152 153
TROMBOLIZA V REGIJI TROMBOLIZA V REGIJI
možgansko kapjo. Tudi podatki o uporabi trombolitične terapije v prejšnjih letih kažejo, 1. Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting
da se v večini centrov število opravljenih tromboliz v glavnem povečuje iz leta v leto. on Stroke Management. The 2006 Helsingborg Consensus Conference on European Stroke
Upamo lahko, da bo bodo centri v srednji in vzhodni Evropi v relativno kratkem času 4USBUFHJFT4VNNBSZPGDPOGFSFODFQSPDFFEJOHTBOECBDLHSPVOEUPUIFOE)FMTJOHCPSH
dosegli standarde zahodnoevropskih centrov. %FDMBSBUJPO+*OUFSO.FE
154 155
SONOTROMBOLIZA
Uvod
ranskranialna Dopplerjeva sonografija (TCD) je pomembna ultrazvočna diagnostična
T metoda za spremljanje možganskega krvnega pretoka med trombolitičnim
zdravljenjem. Z njo lahko sledimo potek popolne ali delne rekalizacije v možganski
arteriji, hkrati pa jo uporabljamo tudi v terapevtske namene, saj ultrazvok zaradi svojih
biofizikalnih učinkov pospeši proces trombolize.
Leta 1989 je Kudo prvi opisal, da hkratno delovanje t-PA in ultrazvočne energije na
tromb pospeši trombolizo (1). Pozneje so na različnih živalskih modelih proučevali ta
učinek na trombembolične okluzije v femoralnih in koronarnih arterijah. Ugotovili so,
da vpliva na hitrejšo in verjetnejšo rekanalizacijo ( 2, 3). Proučevali so tudi učinek na
trombolizo samo z ultrazvokom (4) ter njegovo kombinacijo s t-PA ( 5). Raziskave in
vitro ter na živalih so pokazale, da je učinek v veliki meri odvisen od frekvence in jakosti
ultrazvočne energije. Raziskovali so vplive različnih frekvenc (od 20 kHz do 3 MHz) ter
jakost ultrazvoka (od 0,003 do 8 W/cm2) na tkiva. Nižje ultrazvočne frekvence so imele
močnejši učinek na trombolizo kot višje, medtem ko so zelo nizke od 100 do 300 kHz
povzročile celo krvavitve, zato so jih prenehali uporabljati v kliničnih raziskavah. Do sedaj
je bilo narejenih tudi nekaj kliničnih raziskav o učinku sonotrombolize pri bolnikih z
ishemično možgansko kapjo.
Transkranialni Dopplerjev
ultrazvok (TCD) in tromboliza
157
SONOTROMBOLIZA SONOTROMBOLIZA
158 159
SONOTROMBOLIZA SONOTROMBOLIZA
Klinična raziskava je pokazala, da pride po končani trombolizi pri bolnikih z začetno CLOTBUST (stopnja krvavitev 4,8 %). Tudi ugotovitve Moline s sodelavci ter drugih
oceno TIBI od 0 do 1 v 35 % do izboljšanja ocene na 4 do 5, pri bolnikih z začetno oceno kliničnih raziskav pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo kažejo, da je 2-MHz
2 do 3 pa do enakega izboljšanja celo pri 52 %. Bolniki z oceno 0 imajo 20-% možnost za transkranialni dopplerski ultrazvok ter ultrazvok in kontrastna sredstva mogoče varno
popolno rekanalizacijo. O njej je možno govoriti, če je hitrost pretoka vsaj 70 % hitrosti uporabljati pri sonotrombolizi (15, 21), medtem ko je nevarnejši le ultrazvok nizkih
pretoka v nasprotni srednji možganski arteriji (11). Popolno rekanalizacijo doseže 30 %, frekvenc (20).
delno pa 40% s trombolizo zdravljenih bolnikov. Do dramatičnega kliničnega izboljšanja
Sočasna uporaba ultrazvoka in kontrasta z mikromehurčki poveča fibrinolitični učinek
pride pri 20 % bolnikov, kar je povezano s popolno rekanalizacijo srednje možganske
intravenskega tPA tudi v bazilarni arteriji (22).
arterije. Če je le-ta okludirana, se rekanalizira povprečno v 45 ± 20 minutah po začetku
infuzije s tkivnim aktivatorjem plazminogena (t-PA). Redko pa se rekanalizira zelo hitro,
že v prvi minuti, po bolusu t-PA. Pojavljanje minimalnega pretoka v srednji možganski
arteriji v 2 do 3 minutah po bolusu t-PA je napovednik dobrega kliničnega izboljšnja (8,
9,10, 11, 12). Sklep
7LMJOJŘOPSBOEPNJ[JSBOPSB[JTLBWP$-05#645 $PNCJOFE-ZTJT0G5ISPNCVTJO#SBJO
JTDIFNJB6TJOH5SBOTDSBOJBM6MUSBTPVOEBOE4ZTUFNJDU1"
TPWLMKVŘJMJCPMOJLF
LJTPVUSQFMJ Rezultati dosedanjih raziskav izpričujejo pomembno diagnostično in terapevtsko vlogo
akutno ishemično možgansko kap zaradi okluzije srednje možganske arterije. Bolnike so transkranialnega dopplerskega ultrazvoka med trombolizo, saj pride pri akutni zapori
zdravili z intravensko t-PA 3 ure ter naključno razvrstili v tarčno skupino, spremljano možganske arterije zaradi dodatnih biofizikalnih ultrazvočnih učinkov na tromb do
s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ter v kontrolno skupino brez hitrejše in popolnejše rekanalizacije.
spremljanja s to preiskavo. Raziskava je pokazala kompletno rekanalizacijo in dramatično Klinične raziskave so pokazale, da dodatna hkratna uporaba ultrazvoka in kontrastnih
klinično izboljšanje v 2 urah po vnosu bolusa t-PA, in sicer pri 49 % bolnikov, zdravljenih sredstev, transkranialnega dopplerskega ultrazvoka in tPA pospeši trombolizo pri akutni
s fibrinolitikom, ter spremljano s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo. ishemični možganski kapi, kar vodi k verjetnejši rekanalizaciji možganske arterije.
V primerjalni kontrolni skupini pa so dosegli izboljšanje 30 %. Tudi poznejše klinično
izboljšanje je bilo statistično pomembno večje v skupini, zdravljeni s sonotrombolizo,
v primerjavi s kontrolno skupino. Po 3 mesecih je 42 % bolnikov, ki so bili zdravljeni s
sonotrombolizo, doseglo po modificirani Rankinovi lestvici (mRL) boljši izhod (0 do 1
točke), v primerjavi s kontrolno skupino, kjer je bilo takšnih bolnikov 29 % (13, 14).
Literatura
Sočasna uporaba ultrazvoka in kontrasta z mikromehurčki še poveča fibrinolitični učinek ,VEP45ISPNCPMZTJTXJUIVMUSBTPVOEFõFDU5PLZP+JLFJLBJ.FE+
intravenskega tPA (15), kar vodi do višje stopnje rekanalizacije v srednji možganski arteriji. 2. Kornowski R, Meltzer RS, Chernine A in sod. Does external ultrasound accelerate
Mikromehurčki so napihnjeni z zrakom ali plinom in imajo posebne akustične lastnosti, UISPNCPMZTJT 3FTVMUTGSPNBSBCCJUNPEFM$JSDVMBUJPO
ki jih uporabljamo kot kontrastna sredstva pri ultrazvočnih pregledih. Poskusne raziskave
-VP)
/JTIJPLB5
'JTICFJO.$JOTPE5SBOTDVUBOFPVTVMUSBTPVOEBVHNFOUTMZTJTPGBSUFSJBM
so pokazale, da z ultrazvokom pospešeno trombolizo lahko še povečajo kontrastna
thrombi in vivo. Circulation, 1996; 94: 775-8.
sredstva, predvsem zaradi učinka kavitacije na tromb (16, 17, 18, 19).
4. Rosenschein U, Furman V, Kerner E in sod. Ultrasound imaging-guided noninvasive
Tachibana (16) je prvi opisal učinek kontrastnih sredstev na strdek. Pri in vitro modelu je VMUSBTPVOEUISPNCPMZTJTQSFDMJOJDBMSFTVMUT$JSDVMBUJPO
kombinacija urokinaze, nizkofrekvenčnega ultrazvoka (170 kHz) in kontrasta povzročila
#MJOD"
'SBODJT$8
5SVEOPXTLJ+-
$BSTUFOTFO&-$IBSBDUFSJ[BUJPOPGVMUSBTPVOEQPUFOUJBUFE
povečano stopnjo fibrinolize, v primerjavi s kombinacijo ultrazvoka in urokinaze ali pri
mCSJOPMZTJTJOWJUSP#MPPE
uporabi samo urokinaze. Skupni učinek ultrazvoka in kontrastnega sredstva na strdek je
bil dokazan celo v odsotnosti trombolitika (17). 4JEEJRJ '
#MJOD "
#SBBUFO +
'SBODJT $8 6MUSBTPVOE JODSFBTFT nPX UISPVHI mCSJO HFMT
Thromb Haemost, 1995; 73: 495-8.
Sinergični učinek jakosti 2-MHz pulznih valov transkranialnega dopplerskega ultrazvoka
4JEEJRJ'
0ESMKJO5.
'BZ1+
$PY$
'SBODJT$8#JOEJOHPGUJTTVFQMBTNJOPHFOBDUJWBUPSUP
in mikromehurčkov na trombolizo je potrdila tudi klinična raziskava pri bolnikih z
fibrin: effect of ultrasound. Blood, 1998; 91: 2019-25.
akutno ishemično možgansko kapjo in ugotovljeno zaporo srednje možganske arterije.
Uporabljali so kontrastno sredstvo Levovist z galaktozo (15). 8. Alexandrov AV, Demchuk AM, Felberg RA in sod. . High rate of complete recanalization and
ESBNBUJDDMJOJDBMSFDPWFSZEVSJOHU1"JOGVTJPOXIFODPOUJOVPVTMZNPOJUPSFEXJUI.)[
Bolniki so prejeli 3 boluse po 400 mg/ml Levovista, ne da bi imeli sistemske zaplete. transcranial doppler monitoring. Stroke, marec 2000; 31(3): 610-4.
Niti samo kontinuirano 2-MHz ultrazvočno spremljanje niti kombinacija ultrazvoka s
%FNDIVL ".
#VSHJO 84
$ISJTUPV + JO TPE 5ISPNCPMZTJT JO CSBJO JTDIFNJB 5*#*
kontrastom ni povečala tveganja za možganske krvavitve v primerjavi s tPA.
5SBOTDSBOJBM%PQQMFSnPXHSBEFTQSFEJDUDMJOJDBMTFWFSJUZ
FBSMZSFDPWFSZ
BOENPSUBMJUZJO
Več krvavitev so pred tem sicer opisovali v drugi klinični raziskavi pri bolnikih, zdravljenih patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke, 2001; 32: 89-105.
s tPA in z ultrazvokom nizkih frekvenc (300 kHz) (20). Varnejšo in še vedno dovolj
učinkovito se je pokazala diagnostična 2-MHz ultrazvočna preiskava že v raziskavi
160 161
16
SONOTROMBOLIZA
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA
10. Labiche LA, Malkoff M, Alexandrov AV. Residual flow signals predict complete recanalization IN VASKULARNA DEMENCA
JOTUSPLFQBUJFOUTUSFBUFEXJUIU1"+/FVSPJNBHJOH
11. Burgin WS, Malkoff M, Feldberg RA in sod. Transcranial Doppler ultrasound criteria for
Serđo Mofardin, Marjan Zaletel
SFDBOBMJTBUJPOBGUFSUISPNCPMZTJTGPSNJEEMFDFSFCSBMBSUFSZTUSPLF4USPLF
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični
44. oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
'FMCFSH 3"
0LPO /+
&M.JUXBMMJ "
#VSHJO 84
(SPUUB +$
"MFYBOESPW "7 &BSMZ ESBNBUJD
terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
SFDPWFSZ EVSJOH JOUSBWFOPVT UJTTVF QMBTNJOPHFO BDUJWBUPS JOGVTJPO DMJOJDBM QBUUFSO BOE
PVUDPNFJOBDVUFNJEEMFDFSFCSBMBSUFSZTUSPLF4USPLF
NBK
"MFYBOESPW"7
#VSHJO84
%FNDIVL".
&M.JUXBMMJ"
(SPUUB+$4QFFEPGJOUSBDSBOJBMDMPU
MZTJTXJUIJOUSBWFOPVTUJTTVFQMBTNJOPHFOBDUJWBUPSUIFSBQZ4POPHSBQIJDDMBTTJmDBUJPOBOE
Uvod
short-term improvement. Circulation, 2001; 103: 2897-914. evkopatija oz. levkoaraioza označuje difuzne spremembe bele možganovine.
"MFYBOESPW"7
%FNDIVL".
#VSHJO84
3PCJOTPO%+
(SPUUB+$$-05#645*OWFTUJHBUPST
6MUSBTPVOEFOIBODFE UISPNCPMZTJT GPS BDVUF JTDIFNJD TUSPLF QIBTF * 'JOEJOHT PG UIF
L Opazimo jih s slikovnimi diagnostičnimi preiskavami, in sicer z računalniško
tomografijo glave (CT) in magnetno resonanco glave (MR). Pogosto jih zasledimo pri
$-05#645USJBM+/FVSPJNBHJOH
BQSJM
zdravih starejših osebah v povezavi z žilnimi dejavniki tveganja (1).
.PMJOB $"
3JCP .
3VCJFSB . JO TPE .JDSPCVCCMF BENJOJTUSBUJPO BDDFMFSBUFT DMPU MZTJT Levkoariazo pogosto najdemo pri bolnikih z demenco, ishemično možgansko kapjo,
during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous znotrajmožgansko krvavitvijo in kognitivnim upadom ali odkrijemo tudi v sklopu klinične
tissue plasminogen activator. Stroke, 2006; 37: 425-9. slike pogostnih padcev in motenj hoje (2).
16. Tachibana K, Tachibana S. Albumin microbubble echo-contrast material as an enhancer for
VMUSBTPVOEBDDFMFSBUFEUISPNCPMZTJT$JSDVMBUJPO
17. Mizushige K, Kondo I, Ohmori K, Hirao K, Matsuo H. Enhancement of ultrasound-accelerated Opredelitev
UISPNCPMZTJTCZFDIPDPOUSBTUBHFOUTEFQFOEFODFPONJDSPCVCCMFTUSVDUVSF6MUSBTPVOE
Med Biol, 1999; 25: 1431-7. Levkoariozo opredelimo kot difuzne, konfluentne spremembe bele možganovine
(hipodenzne na CT, hiperintenzivne na T2- obteženih ali FLAIR sekvencah MR), pogosto
nepravilnih robov. Beseda izhaja iz grščine (leuko = belo, araisos = razredčenje).
$JOUBT1
/HVZFO'
#POFV#
-BSSVF7&OIBODFNFOUPGFO[ZNBUJDmCSJOPMZTJTXJUI.)[
Poimenovanje je leta 1987 prvič uporabil Hatchinski s sod. za opis spremenjene
VMUSBTPVOEBOENJDSPCVCCMFT+5ISPNC)BFNPTU
subkortikalne bele možganovine na CT posnetku možganov (3). Spremembe v beli
$VMQ 8$
1PSUFS 53
-PXFSZ +
9JF '
3PCFSUTPO 1,
.BSLZ - *OUSBDSBOJBM DMPU MZTJT XJUI možganovini so bile obojestranske, simetrične, difuzne in omejene na periventrikularno
intravenous microbubbles and transcranial ultrasound in swine. Stroke, 2004; 35: 2407-11. območje oz. so se širile v predel semiovalnega centra (2). V začetku so menili, da so
%BõFSUTIPGFS.
(BTT"
3JOHMFC1JOTPE5SBOTDSBOJBMMPXGSFRVFODZVMUSBTPVOENFEJBUFE radiološki korelat Binswangerjeve bolezni, vendar se je pozneje izkazalo, da je povezava
UISPNCPMZTJTJOCSBJOJODSFBTFESJTLPGIFNPSSIBHFXJUIDPNCJOFEVMUSBTPVOEBOEUJTTVF med spremembami bele možganovine in patologijo zapletenejša. Danes uporabljamo
plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke, 2005; 36: 1441-6. poimenovanje levkoarioza predvsem opisno za spremembe bele možganovine, ki jih
21. Viguier A, Petit R, Rigal M, Cintas P, Larrue V. Continuous monitoring of middle cerebral vidimo na slikovnih preiskavah. Zanjo obstajajo tudi različni sinonimi, kot so: spremembe
BSUFSZ SFDBOBMJ[BUJPO XJUI USBOTDSBOJBM DPMPSDPEFE TPOPHSBQIZ BOE -FWPWJTU + 5ISPNC bele možganovine, neznane svetle spremembe, slučajne subkortikalne lezije.
5ISPNCPMZTJT
1BHPMB+
3JCP.
"MWBSF[4BCÓO+
-BOHF.
3VCJFSB.
.PMJOB$"5JNJOHPGSFDBOBMJ[BUJPO Prevalenca
BGUFSNJDSPCVCCMFFOIBODFEJOUSBWFOPVTUISPNCPMZTJTJOCBTJMBSBSUFSZPDDMVTJPO4USPLF
2007; 38: 2931-4.
Pogostnost levkoaraioze narašča značilno s starostjo (1). Ugotovljena na CT možganov
pred 50. letom znaša le nekaj odstotkov, zatem pa narašča z vsakim desetletjem za 2- do
3-krat.
Levkoarioza predisponira možgansko kap in demenco. Laussannski register navaja med
možganskimi kapmi, da je približno 7 % bolnikov z ishemično kapjo imelo levkoaraiozo,
zlasti v povezavi z lakunarnimi ishemičnimi kapmi, katerih delež je okoli 20 % vseh
možganskih kapi. Najdemo jo tudi pri dementnih bolnikih: v zgodnjih neselekcioniranih
raziskavah je bila prisotna v 30 do 40 % vseh primerov, v kliničnih proučevanjih vaskularnih
demenc novejšega datuma pa so jo ugotavili pri 2/3 preiskovancev. Prisotna je bila tudi
pri čisti Alzheimerjevi demenci v 30 %. V skupini starejših, zdravih preiskovancev, starih
162 163
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
med 50 in 75 leti, ki so bili asimptomatični, so s slikovnimi preiskavami našli zlivajoče se Tabela 1. Žilni vzroki za levkoaraiozo pri starejših bolnikih.
okvare bele možganovine pri približno
Značilne
Dodatne
10 % pregledanih z računalniško tomografijo glave, ter pri 27 % z magnetno resonanco. Diagnostična Klinične patološke
Diagnoza radiološke
skupina značilnosti spremembe
značilnosti
malih žil
Patologija
lakunarni infarkt, TIA,
kombinacija
nespremenljivi
Bela možganovina predhodnih
Ishemična dejavniki tveganja: arterioskleroza,
lakunarnih lakunarni infarkti
V območju levkoaraioze opažamo naslednje patološke spremembe: bledico mielina, levkoaraioza starost, hipertenzija lipohialinoza
infarktov in
povečanje perivaskularnega prostora, gliozo in izgubo aksonov. Domnevali so, da je Drugi dejavniki
TIA
selektivna demielinizacija posledica nepopolne ishemije, vendar je raziskava z elektronsko tevganja: homocistein
mikroskopijo pokazala, da je bledica posledica izgube živčnih vlaken. Podobne patološke
spremembe se vidijo v območju prave levkoaraioze pri asimptomatičnih starejših osebah. Lobarna krvavitev, amiloidni
bostonski
Z razvojem zlivajočih se sprememb se spreminja patološka slika, ki postane podobnejša Sporadična prehodni nevrološki depoziti v
kriteriji: > 55 kortikalne/
ishemičnim spremembam – izgubi mielina, gliozi in mikroinfarktom. Nasprotno pa možganska simptomi zaradi proksimalnih
let, številne jukstakortikalne
so periventrikularni trakovi videti bolj neishemični, kot npr. subependimalna glioza in amiloidna petehialnih krvavitev predelih
kortikalne mikrokrvavitve
prekinitev ependimalne podlage. angiopatija ter žariščnih penetrantnih
krvavitve
epinapadov artreriol
Spremembe na krvnih žilah
Belo možganovino oskrbujejo s krvjo predvsem dolge, ozke, penetrantne arterije in granularni hiperdenznost
arteriole, ki izhajajo iz vej glavnih možganskih arterij. Spremembe na krvnih žilah so lahko genetsko osmiofilni na sprednjem
raznolike: od zadebelitve hialine membrane in arterioloskleroze do lipohialinoze, kar testiranje material in temporalnem polu
Lakunarni infarkt/TIA
kaže na bolj dezorganizirano strukturo žilne stene s penastimi makrofagi in fibrinoidno CADASIL Notch3, izguba gladkih na T2 sekvenci
migrena, depresija
nekrozo. Pri asimptomatičnih starejših osebah nastanejo spremembe na krvnih žilah kožna mišičnih celic magnetnoresonančne
najpogosteje v okviru koncentrične zadebelitve hialine membrane in arterioloskleroze. biopsija v mediji malih tomografije, lakune in
arterij mikrokrvavitve
164 165
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
malih žil, in sicer z lakunarnimi infarkti. Čeprav se večkrat lahko pojavijo skupaj pri različnih 1. Možganska kap in prehodni ishemični napad (TIA)
bolnikih, večinoma prevladuje ena od bolezni malih žil, ki jo ugotovimo s slikovnimi
Diagnostična obravnava je enaka kot pri drugih bolnikih z možgansko kapjo. Med
preiskavami. Oba izrazna tipa bolezni malih žil se razlikujeta po dejavnikih tveganja, med
dejavniki tveganja za nastanek levkoaraioze je treba dodatno določiti raven serumskega
katerimi sta starost in hipertenzija bolj povezana z ishemično levkoaraiozo. Dokler so
homocisteina. Poleg tega je koristno opraviti ultrazvočno dopplersko preiskavo vratnih
hiperholesterolemija, sladkorna bolezen in ishemična bolezen srca dejavniki tveganja
žil, saj bolniki z levkoaraidozo lahlo občutijo izboljšanje po opravljeni endarterekotmiji
za lakunarne infarkte. To kaže, da verjetno obstaja razlika v patofiziologiji levkoaraioze,
pri hudi zožitvi karotidnih arterij (9).
morda bolj v prid neateromatozne patologije, kakršna je značilna za lakunarne infarkte.
Približno 80 % bolnikov z levkoaraiozo ima motnjo/e pri hoji, ki ne pogojujejo starost, Slikovne preiskave
spol, predhodne možganske kapi in hipertenzija (5), temveč, je odvisna od stopnje
napredovale levkoaraioze (6). Mehanizmi nastanka motnje hoje še niso povsem raziskani, Poimenovanje levkoaraioza so najprej uporabili za opis sprememb bele možganovine
čeprav bi jo lahko pojasnili z atrofijo čelnega režnja in spremembami bele možganovine, na računalniškotomografskih slikah možganov. Potem so ga uvedli še za spremembe
ki pripeljejo do prekinitve povezav z notranjim delom čelnega režnja. Številne raziskave bele možganovine na novejših slikovnih metodah, kot je MR. Tako ostaja levkoaraioza
podpirajo povezavo med levkoaraiozo in motnjami hoje ter pogostnimi padci pri predvsem radiološka diagnoza. Slikovne preiskave pa se razlikujejo po občutljivosti. S
starejših osebah, kar vse prispeva k pogostnim poškodbam in bolniščnični obravnavi (7). CT preiskavo prikažemo najbolj poudarjene spremembe, z MR pa manjše okvare bele
Zaradi tega je treba pravočasno prepoznati bolnike z motnjami hoje in jim preventivno možganovine in tiste v zgodnjem obdobju. Še posebej občutljivi sta dve sekvenci: T2 –
uvesti fizioterapijo, ter z njo preprečevati padce in hujše poškodbe. obtežena MR in FLAIR. Stopnjo levkoaraioze pri slikovnih preiskavah določamo z vidnimi
stopenjskimi lestvicami, ki jih je na voljo več različnih.
Druge klinične značilnosti
Od preostalih kliničnih znakov pri bolnikih z levkoaraiozo je potrebno omeniti nezmožnost 1. van Swietenova lestvica obsega le dve stopnji.
kontrole sečnega mehurja in motnje raspoloženja. Zgodnji znak motnje rasploženja 2. Fazekasova lestvica razlikuje naslednje stopnje sprememb bele možganovine: punktiformne,
je tipična značilnost genetskega vzroka levkoaraioze, in sicer CADASILA (možganske zgodnje konfluentne ali zlivajoče se spremembe.
avtosomno dominantne arteriopatije s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo).
3. Sheltenova lestvica razlikuje od 0- do 6-stopenjske spremembe bele možganovine.
/FEBWOBSB[JTLBWB-"%*4 -FVLPBSBJPTJTBOEEJTBCJMJUZJOUIFFMEFSMZ4UVEZ
KFQPLB[BMB
povezavo med depresijo in levkoaraiozo pri starejših osebah (8).
Diagnostične preiskave Novejše MR slikovne tehnike omogočajo pridobivanje dodatnih podatkov o spremembah
Diagnostične preiskave opravimo v kliničnem sklopu, v katerem smo ugotovili, da ima v območju bele možganovine. Tako lahko na primer difuzijsko obremenjene sekvence
bolnik levkoaraiozo. MR razlikujemo sveže lakunarne infarkte od levkoaraioze starejšega datuma. Pri bolnikih
z znotrajmožgansko krvavitvijo je koristno opraviti T2*-sekvenco MR, s katero lahko
ugotovimo znake starejših krvavitev oz. mikrokrvavitev. Prisotnost številnih kortikalnih
krvavitev pri starejših bolnikih od 55 let je dober kazalec patologije osrednjega živčevja.
Pri večini ugotovljenih primerov je vzrok zanjo amiloidna angiopatija (10), ki je lahko
substrat za levkoaraiozo ali pa jo lahko najdemo ob arteriosklerotičnih spremembah
malih krvnih žil.
166 167
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
Endotelij
Teoriji o ishemiji in krvno-možganski pregradi se izključujeta. Novi dokazi o endotelijski
disfunkciji pri levkoaraiozi pa odpirajo možnost, da sta navedeni teoriji medsebojno
povezani (16). Torej so lahko spremembe v krvnem pretoku in delovanju krvno-
Slika 2. 64-letni moški z miselno upočasnjenostjo in levostransko zmerno hemiparezo. možganske pregrade lahko posledica motenega endotelijskega delovanja.
Levkoaraioza in betaamiloid
Pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco in blago kognitivno motnjo so ugotovili, da so
Mehanizmi levkoaraioze spremembe v beli možganovini povezane s serumskimi vrednostmi peptida Aβ1-40 –
najpogostnejšega peptida, ki ga najdemo v depozitih krvnih žil pri amiloidni angiopatiji
(17). V rotterdamski raziskavi so ugotovili, da je stopnja okvare bele možganovine povezana
Ishemija
s ravnijo plazemskega Aβ. Slednje kaže, da Aβ vpliva na okvare bele možganovine tudi
Pri levkoaraiozi so z različnimi metodami ugotavili zmanjšan pretok v beli možganovini. pri bolnikih z okvaro malih možganskih arterij brez dokazane možganske amiloidne
Glavna težava je razlikovanje med hipoperfuzijo in sekundarnim zmanjšanjem krvnega angiopatije (18). Mehanizem te povezave ni jasen. Patološke raziskave Alzheimerjeve
pretoka zaradi zmanjšanega delovanja, kljub intaktni živčnožilni sklopitvi. Torej je težko bolezni kažejo, da lahko aterosklerotične majhne možganske žile omogočajo več
trditi, ali je zmanjšan krvni pretok vzrok ali posledica okvare tkiva. Zanimivo je dejstvo, amiloidnih depozitov in tvorbe nevrofibrilarnih pentelj (19). Ugotovitve se skladajo z
da je možganski pretok, ki ga lahko izmerimo z MR perfuzijskim prikazom v beli izsledki epidemioloških raziskav, ki potrjujejo, da so žilni dejavniki tveganja pomembni
možganovini, zmanjšan ob normalnem prikazu možganovine na T2-sekvencah. Stanje in kažejo na medsebojno delovanje v obeh smereh.
je torej bolj celostno, kot se na prvi pogled zdi, in sicer zaradi dveh vzrokov:
Zdravljenje
Postopke zdravljenja levkoaraioze (LA) je mogoče razvrstiti v tri glavne skupine:
1. Nove metode za prikaz strukture so pokazale, da imajo predeli možganovine,
ki so s prostim očesom na T2-sekvencah videti normalni, pogosto pomembne 1. obvladovanje dejavnikov tveganja za njen nastanek,
spremembe v integriteti bele substance. 2. zdravljenje, ki lahko upočasni ali ustavi njen razvoj ali izboljša stanje,
2. Strukturno popolnoma normalna bela možganovina še ne pomeni, da normalno 3. zmanjšanje posledic levkoaraioze.
deluje. Torej obstaja možnost, da je možganski pretok sekundarno zmanjšan.
168 169
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
zdravljenje. Zaradi pomanjkanja podatkov o zdravljenju, ki bi temeljilo na dokazih, dokazov o pozitivnih učinkih (29). Podobno je manjša raziskava odprtega tipa pokazala,
zaenkrat ne obstaja najboljši način obravnave, obstaja pa nekaj upoštevanja vrednih da je nimodipin za dolgoročno zdravljenje bolnikov z levkoaraiozo varen in da ugodno
osnovnih smernic (22). Poleg tega lahko predvidimo tudi nove strategije zdravljenja. vpliva na kognitivne sposobnosti (30). Pregled učinkovanja zdravil v povezavi z žilno
demenco, ki niso holinergična, je zelo omejen (31). Viri pa navajajo tudi pozitivne učinke
Protiagregacijska zdravila, Aspirin z dipiridamolom ali brez njega in klopidogrel lahko
različnih neholinergičnih zdravil, kot so nicergolin (glejte zgoraj), memantin, posatirelin,
pomembno pomagajo v preprečevanju, zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja za
propentofilin in pentoksifilin. Izsledke teh raziskav omejujejo majhni vzorci, heterogena
možganskožilne bolezni. Kot je znano, varfarin poveča tveganje za znotrajmožgansko
skupina s podtipi žilne demence in neustrezni testi za kognitivne sposobnosti.
krvavitev pri bolnikih z levkoaraiozo. Podobno reakcijo lahko pričakujemo za
protitrombotična zdravila. Vendar se zdi, da je kronična ishemija vzrok za levkoaraiozo in Raven plazemskega homocisteina je mogoče preprosto zmanjšati z multvitaminsko
da je slednja že sama po sebi dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap. Zato je terapijo, ki je poceni in netvegana. Pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo in
uporaba protiagregacijskih zdravil lahko koristna (2). homocisteinemijo tako zdravljenje ne zmanjša tveganja za ponovno možgansko kap.
Kljub temu bi morali učinek zmanjšanja koncentracije homocisteina na potrebno raven
Enako pomembno je agresivno zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne
preskusiti v randomiziranih raziskavah pri bolnikih z levkoaraiozo (32).
bolezni, zlasti arterijske hipertenzije, dislipidemije, sladkorne bolezni in bolezni srca.
Raziskava PROGRESS, ki je proučevala znižanje krvnega tlaka z perindoprilom, je ugotovila, Ena raziskava je pokazala, da zmerno pitje alkohola zmanjša tveganje za levkoaraiozo
da je učinek na napredovanje okvare bele možganovine največji pri podskupini bolnikov, pri bolnikih z možgansko kapjo, medtem ko ga pretirano pitje poveča (33). Vloga
ki je imela levkoaraiozo že na začetku. Bolnike moramo motivirati, naj prenehajo kaditi telesne vadbe, zmanjšanje telesne mase in kognitivne rehabilitacije v preprečevanju
in čezmerno piti alkohol. Zdravljenje s stabilizatorji endotelija, kot so statini in zaviralci levkoaraioze ni jasna. Tudi razlika med spoloma bi lahko vplivala na napredovanje te
angiotenzinske konvertaze, imajo lahko vlogo pri zdravljenju bolnikov z levkoaraiozo bolezni. V eni raziskavi poročajo, da je napredovanje v levkoaraiozo pri starejših ženskah
(16). Poleg tega lahko dolgoročno popravljanje trombocitne hiperagregabilnosti pri v primerjavi z moškimi dvakrat hitrejše (34). Ta ugotovitev poudarja pomen hormonov
bolnikih s to težavo pozitivno vpliva na levkoaraiozo (23). za njeno zdravljenje.
Ni znanstvenih dokazov, da karotidna endarterektomija pri bolnikih s hudo zožitvijo Multicentrična raziskava LADIS je potekala v 11 centrih po vsej Evropi (35). Namenjena je
karotidnih arterij upočasni napredovanje levkoaraioze, čeprav nekateri rezultati bila oceni vloge s starostjo povezanih sprememb v beli možganovini kot neodvisnemu
nakazujejo tudi možne koristi (24). Nedavna raziskava (25) je pokazala, da so nestabilne napovedniku za invalidnost pri starejših ljudeh. Vanjo so vključili 639 bolnikov, ki so
karotidne obloge povezane s hujšo obliko levkoaraioze. Zato bi bilo pri teh bolnikih jih spremljali tri leta (35). Raziskava je pokazala, da so levkoaraioza in lakunarni infarkti
vredno raziskati dolgoročne učinke karotidne endarterektomije in angioplastike na neodvisno povezani s kognitivnim upadom. Poleg tega so ugotovili, da ima kombinacija
napredovanje levkoaraioze in upad kognitivnih dejavnosti. Ugotovili so, da jo imajo bolniki atrofije srednjega dela senčničnega režnja in okvare bele možganovine aditiven učinek
s hudo enostransko zožitvijo karotidne arterije bolj izraženo na isti strani (24). Poraja se na kognitivni upad (36).
vprašanje, ali karotidna endarterektomija/angioplastika lahko upočasni napredovanje
Zlasti pomembna je povezava levkoaraioze z znotrajmožganskimi krvavitvami v
bolezni ali celo izboljša stanje. Prav tako bi bilo zelo zanimivo proučiti razlike v hitrosti
povezavi z zdravljenjem, o katerem je treba skrbno pretehtati vse možnosti. V raziskavi
napredovanja levkoaraioze med operiranimi in neoperiranimi bolniki. Pri neoperiranih
SPIRIT so proučevali peroralno antikoagulantno zdravljenje po možganski ishemiji, ki
bi morali slediti potek procesa v rednih časovnih presledkih z magnetnoresonančnimi
ni povzročila invalidnosti pri bolnikih s sinusnim ritmom, le-ti so prejeli antikoagulans s
preiskavami glave in analizirati napredovanje levkoaraioze.
ciljnim INR 3 do 4,5 ali Aspirin. Raziskavo so predčasno ustavili zaradi nesprejemljivega
Zaviralce holin-esteraze, s katerimi zdravimo Alzheimerjevo bolezen, vedno bolj povečanja notranjemožganskih krvavitev . Ugotovili so, da je levkoaraioza močan,
uporabljamo v kliničnih raziskavah pri bolnikih z žilno demenco in demenco mešanega neodvisni dejavnik tveganja za ta zaplet s pribitkom 9,2 (37); prav tako pri bolnikih s
tipa. Domnevali so, da se zaviralci holin-esteraze bolje odzivajo pri demenci s sočasno predhodno ishemično možgansko kapjo, kjer je močan ogrožajoči dejavnik za kasnejšo
NPäHBOTLPäJMOPCPMF[OJKPLPUQSJŘJTUJ"M[IFJNFSKFWJCPMF[OJ7FOEBSTP$POOFMMZJOTPE simptomatsko, bodisi lobarno ali globoko subkortikalno notranjemožgansko krvavitev
v retrospektivni raziskavi ugotovili, da levkoaraioza in arterijska hipertenzija pri bolnikih (38). Ni še jasno, ali je tveganje za notranjemožgansko krvavitev mogoče predvideti
z Alzheimerjevo boleznijo negativno vplivata na njen izid in da zaviralci holin-esteraze po vzorcu ali izraženost levkoaraioze, katere stopnja pri tem je verjetno pomembna. V
poslabšajo stanje (26). De Leeuw in sod. (27) še naprej poudarjajo pomen sočasnosti raziskavi SPIRIT je bilo tveganje za krvavitev pri bolnikih s hudo levkoaraiozo 2,5-krat
levkoaraioze in Alzheimerjeve bolezni za hitro napredovanje kognitivnega upada. večje kot pri tistih z zmerno obliko. Poleg tega so opazili povezavo med odmerkom
Levkoaraiozo je mogoče pojmovati kot kazalko za agresivnejše zdravljenje bolnikov z zdravila in notranjemožgansko krvavitvijo.
Alzheimerjevo boleznijo.
Vse raziskave, ki so proučevale tveganje za notranjemožgansko krvavitev, so zajele bolnike
Med manjšimi raziskavami zdravljenja levkoaraioze so v eni pilotski raziskavi ugotovili z levkoaraiozo 1. in 2. stopnje po van Swietenovi lestvici (ocenjeno s CT preiskavo glave).
pozitiven učinek nicergolina na kognitivne sposobnosti (28). Nicergolin je namreč Vloga MR preiskave glave in njenih dodatnih tehnik, kot je odkrivanje mikrokrvavitev,
derivat ergota, ki ga široko uporabljajo v mnogih državah za zdravljenje kognitivnih, ostaja nejasno. Kaže, da se tveganost razlikuje glede na klinične razmere. Na primer:
čustvenih in vedenjskih motenj pri starejših ljudeh. Čeprav z metaanalizo vseh preskušanj velika razlika v tveganju obstaja pri bolnikih z ishemijo arterijskega vzroka in možgansko
z nicergolinom pri demenci sicer niso prišli do dokončne mnenja, je vendarle dala nekaj kapjo zaradi atrijske fibrilacije, kar je odraz patološke heterogenosti (37).
170 171
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
Ob upoštevanju navedenih glavnih nejasnosti bi lahko izpeljali naslednje smernice. #SJMFZ%1
)BSPPO4
4FSHFOU4.JOTPE%PFTMFVLPBSBJPTJTQSFEJDUNPSCJEJUZBOENPSUBMJUZ
Varfarina naj ne bi uporabljali za zdravljenje ponavljajoče se ishemične možganske kapi /FVSPMPHZ
(kot so prehodni ishemični napad pri bolnikih z levkoaraiozo, ki so v sinusnem ritmu 8. Pantoni L, Poggesi A, Basile AM in sod. Leukoaraiosis predict hidden global functioning
in nimajo drugih jasnih indikacij); kot visoko intenzivno antikoaguantno terapijo (INR > JNQBJSNFOU JO OPOEJTBCMFE PMEFS QFPQMF UIF -"%*4 -FVLPBSBJPTJT BOE %JTBCJMJUZ JO UIF
3), ker je nevaren za te bolnike, ki imajo 7-odstotno letno tveganje za večjo krvavitev. &MEFSMZ
4UVEZ+"N(FSJBUS4PD
Varfarin naj bi predpisovali bolnikom z možgansko kapjo in atrijsko fibrilacijo, pri čemer
4USFJnFS +:
&MJBT[JX .
#FOBWFOUF 03 JO TPE 1SPHOPTUJD JNQPSUBODF PG MFVLPBSBJPTJT JO
moramo biti previdni. Vpliv levkoaraioze na tveganje v tej skupini je manj jasno, zato je
QBUJFOUTXJUITZNQUPNBUJDJOUFSOBMDBSPUJEBSUFSZTUFOPTJT4USPLF
treba skrbno oceniti kognitivne sposobnosti in tveganje za padce.
,OVETFO,"
3PTBOE+
,BSMVL%JOTPE$MJOJDBMEJBHOPTJTPGDFSFCSBMBNZMPJEBOHJPQBUIZ
WBMJEBUJPOPGUIF#PTUPODSJUFSJB/FVSPMPHZ
04VMMJWBO.
-ZUIHPF%+
1FSFJSB"$
4VNNFST1&
+BSPT[+.
8JMMJBNT4$
.BSLVT)41BUUFSOT
PGDFSFCSBMCMPPEnPXSFEVDUJPOJOQBUJFOUTXJUIJTDIFNJDMFVLPBSBJPTJT/FVSPMPHZ
Sklep
59: 321-6.
04VMMJWBO.
4VNNFST1&
+POFT%,
+BSPT[+.
8JMMJBNT4$
.BSLVT)4/PSNBMBQQFBSJOH
Na podlagi zbranih podatkov in prakse lahko strnemo, da levkoaraioza povečuje splošno
XIJUFNBUUFSJOJTDIFNJDMFVLPBSBJPTJTBEJõVTJPOUFOTPS.3*TUVEZ/FVSPMPHZ
zbolevnost in smrtnost ter tveganje za ishemično in hemoragično možgansko kap (39).
2307-10.
Skrajšuje pričakovano življenjsko dobo in prispeva k padcem in drugim poškodbam (40).
Povezana je z znatno invalidnostjo in je ne smemo obravnavati kot benigno stanje. 8BSEMBX +.
4BOEFSDPDL 1"
%FOOJT .4
4UBSS + *T CSFBLEPXO PG UIF CMPPECSBJO CBSSJFS
Glede na naravni potek te bolezni in njen vpliv na družbo se povečuje potreba po responsible for lacunar stroke, leukoaraiosis, and dementia? Stroke, 2003; 34: 806-12.
prepoznavanju in razumevanju njenega nastanka in razvoja. V tej luči moramo oceniti 8BMMJO"
4KÚHSFO.
&ENBO"
#MFOOPX,
3FHMBOE#4ZNQUPNT
WBTDVMBSSJTLGBDUPSTBOE
dejavnike tveganja, ki jih je potrebno ugotoviti tako za posameznika kot tudi za določeno blood-brain barrier function in relation to CT white-matter changes in dementia. Eur
populacijo. Poleg tega moramo uvesti dovolj zgodaj ustrezno zdravljenje. Na srčnožilne Neurol, 2000; 44: 229-35.
dejavnike tveganja je treba delovati že na začetku ali sredi življenja, da bi pri starejših 4UBSS+.
8BSEMBX+
'FSHVTPO,
.BD-VMMJDI"
%FBSZ*+
.BSTIBMM**ODSFBTFECMPPECSBJO
preprečili funkcionalne okvare, povezane z levkoaraiozo. Čeprav rezultati prospektivnih CBSSJFSQFSNFBCJMJUZJOUZQF**EJBCFUFTEFNPOTUSBUFECZHBEPMJOJVNNBHOFUJDSFTPOBODF
raziskav še niso na voljo, trenutni podatki kažejo, da odločno zdravljenje srčnožilnih JNBHJOH+/FVSPM/FVSPTVSH1TZDIJBUSZ
dejavnikov tveganja lahko prepreči razvoj levkoaraioze in spremljajoče tveganje za
)BTTBO "
)VOU #+
04VMMJWBO .
1BSNBS ,
#BNGPSE +.
#SJMFZ %
#SPXO ..
5IPNBT
možgansko kap in demenco (41). Njeno preprečevanje in napredovanje lahko prepreči
%+
.BSLVT )4 .BSLFST PG FOEPUIFMJBM EZTGVODUJPO JO MBDVOBS JOGBSDUJPO BOE JTDIBFNJD
znotrajmožganske krvavitve zaradi jemaja varfarina in prisotne trombolize. Vse navedene
leukoaraiosis. Brain, 2003; 126: 424-32.
ukrepe je treba uvesti čim prej, saj je bolnikova obrambna zmožnost proti okvari bele
možganovine in pojavu kognitivnih motenj za izboljšanje stanja zmanjšana. (VSPM .&
*SJ[BSSZ .$
4NJUI &&
3BKV 4
%JB["SSBTUJB 3
#PUUJHMJFSJ5
3PTBOE +
(SPXEPO
+)
(SFFOCFSH4.1MBTNBCFUBBNZMPJEBOEXIJUFNBUUFSMFTJPOTJO"%
.$*
BOEDFSFCSBM
BNZMPJEBOHJPQBUIZ/FVSPMPHZ
WBO %JKL &+
1SJOT /%
7FSNFFS 4&
)PGNBO "
WBO %VJKO $.
,PVETUBBM 1+
#SFUFMFS ..
Literatura 1MBTNB BNZMPJE CFUB
BQPMJQPQSPUFJO &
MBDVOBS JOGBSDUT
BOE XIJUF NBUUFS MFTJPOT "OO
Neurol, 2004; 55: 570-5.
04VMMJWFO.-FVLPBSBJPTJT1SBDUJDBM/FVSPMPHZ
5IBM %3
(IFCSFNFEIJO &
0SBOUFT .
8JFTUMFS 0% 7BTDVMBS QBUIPMPHZ JO "M[IFJNFS
)FMMFOJVT+
5BUMJTVNBL55SFBUNFOUPG-FVLPBSBJPTJT"'VUVSJTUJD7JFX
$VSSFOU%SVH5BSHFUT
EJTFBTFDPSSFMBUJPOPGDFSFCSBMBNZMPJEBOHJPQBUIZBOEBSUFSJPTDMFSPTJTMJQPIZBMJOPTJTXJUI
2007, 8, 839-845. DPHOJUJWFEFDMJOF+/FVSPQBUIPM&YQ/FVSPM
)BDIJOTLJ7$
1PUUFS1
.FSTLFZ)-FVLP"SBJPTJT"SDI/FVSPM
20. Longstreth WT, Arnold AM,in sod.. Incidence, manifestations, and predictors of worsening
XIJUFNBUUFSPOTFSJBMDSBOJBMNBHOFUJDSFTPOBODFJNBHJOHJOUIFFMEFSMZUIF$BSEJPWBTDVMBS
#SVO "
&OHMVOE & " XIJUF NBUUFS EJTPSEFS JO EFNFOUJB PG UIF "M[IFJNFS UZQF B
)FBMUI4UVEZ4USPLF
QBUIPBOBUPNJDBMTUVEZ"OO/FVSPM
*O[JUBSJ %
$BEFMP .
.BSSBODJ .-
1SBDVDDJ (
1BOUPOJ - 7BTDVMBS EFBUIT JO FMEFSMZ
#BMPI38
:VF2
4DPUDI5.JOTPE8IJUFNBUUFSMFTJPOTBOEEJTFRVJMJCSJVNJOPMEFQFPQMF
OFVSPMPHJDBMQBUJFOUTXJUIMFVLPBSBJPTJT+/FVSPM/FVSPTVSH1TZDIJBUSZ
I. Case – control comparison. Arch Neurol, 1995; 52; 970-4.
1BOUPOJ-
(BSDJB+)1BUIPHFOFTJTPGMFVLPBSBJPTJTBSFWJFX4USPLF
8IJUNBO(5
5BOH:
-JO"JOTPE"QSPTQFDUJWFTUVEZPGDFSFCSBMXIJUFNBUUFSBCOPSNBMUJFT
JOPMEFSQFPQMFXJUIHBJUEZTGVODUJPO/FVSPMPHZ
'VKJUB 4
,BXBHVDIJ 5
6FIBSB 5
'VLVTIJNB , 1SPHSFTT PG MFVLPBSBJPTJT JT JOIJCJUFE CZ
DPSSFDUJPOPGQMBUFMFUIZQFSBHHSFHBCJMJUZ*OU1TZDIPHFSJBUS
4PJOOF-
)FMFOJVT+
4BJNBOFO&JOTPE#SBJOEJõVTJPODIBOHFTJODBSPUJEPDDMVTJWFEJTFBTF
USFBUFEXJUIFOEBSUFSFDUPNZ/FVSPMPHZ
172 173
17
VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA
174 175
AKUTNA ISHEMIJA OČESA AKUTNA ISHEMIJA OČESA
vnetna sprememba v žili, kot nastane npr. pri temporalnem arteriitisu, ali t. i. morbus Zapora veje centralne retinalne arterije povzroči ishemijo dela mrežnice, katero
Horton. Pri akutni zapori arterije moramo zato vedno pomisliti tudi na to možnost. ta veja prehranjuje. Pri zapori arterijske veje nastane nenaden izpad vidnega polja v
predelu, ki ga le-ta oskrbuje. Med pregledom očesnega ozadja je viden belo-siv edem
Zapora se lahko pojavi tudi pri periarteriitisu v sklopu drugih sistemskih obolenj, kot
v prizadetem predelu. Arterije in vene so zožene, prisoten je eden ali več embolusov.
so dermatomiozitis, sistemski lupus eritematodes, poliarteriitis nodosa, Wegenerjeva
Prognoza je slaba in izpad v vidnem polju ostane .
granulomatoza in Behçetova bolezen. V teh primerih je pogostejša zapora veje arterije
centralis retine. Zapora cilioretinalne arterije je prisotna pri 20 % prebivalstva. Ta žila oskrbuje rumeno
pego in snop vlaken, ki potekajo iz nje proti vidnemu živcu. Kadar je izolirano prizadeta,
Redek vzrok za zaporo je lahko tudi t. i. retinalna migrena. Pojavi pri mlajših in je povzroči
je motnja navadno povezana s sistemskim vaskulitisom pri mlajših bolnikih. Lahko se
zaporo centralne retinalne arterije. Diagnozo je mogoče postaviti le na podlagi izključitve
pojavi tudi ob anteriorni ishemični optični nevropatiji v sklopu arteriitisa temporalis. Ob
preostalih bolj pogostnih vzrokov.
zapori nastane nenadna izguba centralnega vida. Edem mrežnice je omejen na njeno
Zapora centralne retinalne arterije v predelu, ko le-ta vstopa prek beločnice v oko (lamina sredino.
kribrosa-sitka) povzroči infarkt mrežnice, oziroma akutno ishemijo mrežnice. Mrežnica je
Zdravljenje akutne zapore retinalne arterije moramo začeti čimprej, vsekakor pa prej
zelo občutljiva za preskrbo s kisikom, zato pri zapori centralne arterije pride do nenadne
kot v 48 urah. Zdravljenje sestavlja masaža očesa, ki naj bi omogočila premik embolusa
enostranske slepote, brez vsakršnih bolečin. Čeprav je izguba vida neboleča, je kjub
v eno od arterijskih vej in bi bil tako izpad vida manjši in s tem tudi trajne posledice.
temu nedvomno zelo dramatična, zato bolnik vedno poišče pomoč pri zdravniku. Čas, ki
Od zdravil damo bolniku pod jezik 10 mg isosorbid dinitrata za razširitev perifernih
preteče od izgube vida do uvedbe zdravljenja, je seveda izredno pomemben. Če traja
žil in zmanjšanje upora. Znižujemo intraokularni tlak s kombinacijo intravenskega
ishemija le nekaj dlje od 60 do 120 minut, povzroči nepopravljive okvare v mrežnici.
acetazolamida po 500 mg, ki naj mu sledi intravenski vnos 20-% manitola (1 g/kg) ali
Diagnozo lahko postavi očesni zdravnik po pregledu očesnega ozadja. Klinična slika je pa peroralno vzeti 50-% glicerol (1 g/kg). Ko zmanjšamo tlak v očesu, se poveča svetlina
tipična. Mrežnica oteče in ni več prozorna zaradi edema v plasti živčnih vlaken. Postane žil, kar je ukrep za prestavitev zapore bolj na periferijo. Če so bile navedene metode
belo-siva. Le njen centralni del v rumeni pegi (fovei centralis), ki te plasti živčnih vlaken neuspešne in nismo vzpostavili prekrvitve, nadalje ukrepamo.
nima, ostane češnjevo rdeč zaradi prosevanja žilnice. Zaradi zapore je prekinjena preskrba
Eden možnih posegov je paracenteza sprednjega očesnega prekata. Uvedemo lahko
s krvjo. Včasih je viden celo embolus. Pri redkih bolnikih s prisotno cilioretinalno arterijo,
tudi fibrinolitično zdravljenje s streptokinazo, ki naj bi raztopila embolus. Toda takšno
ki se odcepi iz ciliarnih arterij in ne iz centralne retinalne arterije, ostane centralni predel
zdravljenje lahko pomeni tudi življenjsko tveganje, zato mora biti pred njegovo uvedbo
kljub zapori centralne arterije prekrvljen in izguba vida je v teh primerih manjša. Prisotna
splošno bolnikovo stanje primerno. Izvajamo ga na oddelku pod nadzorom internista.
je aferentna pupilarna okvara, ki je lahko celo totalna.
Možno zdravljenje je tudi retrobulbarno dajanje 50 mg tolazolina za zmanjšanje
retrobulbarnega upora pretoka krvi. Kljub navedenim možnim zdravljenjem je prognoza
za vid zelo slaba. Edem mrežnice sicer izgine, vendar ostane trajna atrofijanotranjih plasti
očesa, posledično pa nastane tudi atrofija vidnega živca. Pomembno je preprečevanje
zapore in njenih posledic v smislu pravočasnega zdravljenja osnovnih internističnih
bolezni.
Poleg akutnih očesnih oblik zaradi zapor arterije se ishemija pojavlja tudi pri tovrstni
zapori centralne retinalne vene in ishemični optični nevropatiji.
Ishemična oblika zapore centralne retinalne vene se pojavi kot nenadno enostransko
močno poslabšanje vida. Na očesnem ozadju so veje vene centralis močno nabrekle
in zvijugane. Pojavijo se obsežne pikčaste in plamenaste krvavitve v retini, lahko tudi
eksudati, edem rumene pege in krvavitve ter edem papile vidnega živca. Večina akutnih
znakov izgine v naslednjih 9 do 12 mesecih. Prognoza je slaba zaradi ishemije rumene
pege. V 50 % se pojavi neovaskularizacija šarenice in z njo neovaskularni glavkom.
Zdravljenje praviloma sestavlja predvsem spremljanje in opazovanje morebitne
Slika 1. Zapora centralne retinalne arterije. Prisoten je izrazit edem mrežnice, neovaskularizacije. Potrebna je tudi profilaktična laserska fotokoagulacija, ki prepreči
v prizadetih žilah so vidni embolusi. neovaskularizacijo.
Kadar gre za prizadetost veje centralne retinalne vene, je prizadetost vezana na
območje, iz katerega ta vena izhaja. Ker ishemija retine vodi v neovaskularizacijo s
posledičnim neovaskularnim glavkomom, je potrebno tak potek preprečiti z lasersko
fotokoagulacijo.
176 177
AKUTNA ISHEMIJA OČESA AKUTNA ISHEMIJA OČESA
Pri 30 do 50 % zbolelih lahko čez nekaj mesecev ali let se nevropatija razvije tudi na
drugem očesu. Zato priporočamo, naj bolnik profilaktično prejema Aspirin. Druga oblika
je arteriitična sprednja ishemična optična nevropatija. Pojavi se pri velikoceličnem
(gigantocelularnem) arteriitisu. Navadno prizadene starejše od 65 let in ogroža predvsem
srednje velike in velike arterije, kot so: temporalna, oftalmična in zadnje ciliarne arterije.
Pred nastopom infarkta papile vidnega živca se lahko pojavljajo prehodne izgube vida
(amaurosis fugax). Pojavi se nenadna, enostranska, huda izguba vida, ki jo lahko spremlja
obočesna bolečina. Papila vidnega živca je obledela, na robu so vidne manjše krvavitve.
Ko se oteklina v 1 do 2 mesecih resorbira, ostane vidni živec atrofičen, vidna funkcija pa
okrnjena. Zdravimo z velikimi intravenskimi odmerki metilprednizolona (pulzna terapija:
1000 mg iv. 3 dni) in nato nadaljujemo s farmakološkimi odmerki, ki lahko traja tudi 1 do
2 leti. Namen zdravljenja je preprečiti slepoto na drugem očesu. Če je zdravljenje dovolj
hitro, se v redkih primerih lahko vidna ostrina delno popravi tudi na prizadetem očesu.
Sklep
Slika 2. Ishemična oblika zapore centralne retinalne vene. Prisotna je oteklina papile vidnega živca,
obsežne retinalne krvavitve, razširjenost ven.
Akutna očesna ishemija je nujno oftalmološko stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo.
Med nenadne očesne ishemije lahko uvrščamo tudi anteriorno ishemično optično Privede do popolne ali delne izgube vida. Hitrost ukrepanja je zelo pomembna, saj
nevropatijo. Pojavlja se v dveh oblikah, in sicer kot nearteritična in kot arteritična. ishemija v zelo kratkem času povzroči trajne okvare mrežnice ali vidnega živca. Izguba
vidne ostrine je zato dokončna. Zato je treba vsakega bolnika z nenadno delno ali
Pri nearteritični obliki anteriorne ishemične optične nevropatije pride do
popolno izgubo vida takoj napotiti k oftalmologu. Tudi če diagnoze sami ne moremo
delnega ali popolnega infarkta papile vidnega živca zaradi zapore kratkih posteriornih
postaviti, bo bolniku do takojšnje obravnave pomagalo na napotnici napisano opozorilo:
ciliarnih arterij. Odkrivamo jo pri bolnikih med 45. in 65. letom. Dejavniki, ki vplivajo na
Nenadna izguba vida!
nastanek, so sistemski, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, zvišanje ravni holesterola
v krvi, kolagenoze, antifosfolipini sindrom, nenadne hipotenzivne krize.
Pojavlja se kot nenadna, neboleča enostranska izguba vida. Pogosto jo bolnik opazi Literatura
zjutraj, ko se zbudi. Verjetno ima pri tem pomembno vlogo nočno znižanje krvnega
tlaka. Pri 30 % bolnikov je okvara vidne funkcije manjša, pri 70 % pa srednje ali huje ,BOTLJ ++
VS $MJOJDBM 0QIUIBMNPMPHZ
$IBQUFS 3FUJOBM 7BTDVMBS EJTFBTF 3FUJOBM WFJO
izražena. Nastanejo tudi izpadi v vidnem polju. Papila vidnega živca je bleda z difuznim occlusion. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 460-1.
ali sektorskim edemom, pojavijo se tudi posamezne krvavitve. Pravega zdravljenja ni. ,BOTLJ ++
VS $MJOJDBM 0QIUIBMNPMPHZ
$IBQUFS 3FUJOBM7BTDVMBS EJTFBTF 3FUJOBM BSUFSZ
occlusion. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 462-6.
)FEHFT 53 ***
'SJFENBO %*
)PSUPO +$
/FXNBO 4"
4USJQI ((
,BZ .$
VS /FVSP
PQIUIBMNPMPHZ 7 8FJOHFJTU 5"
-JFTFHBOH 5+
(SBOE .(
VS #BTJD BOE $MJOJDBM 4DJFODF
$PVSTF4BO'SBODJTDP"NFSJDBO"DBEFNZPG0QIUIBMNPMPHZ
%VLFS:43FUJOBM"SUFSJBM0CTUSVDUJPO7:BOPõ.
%VLFS+4
VS0QIUIBMNPMPHZOEFE4U
-PVJT.PTCZ
*OD
.PSMFZ.(
)FJFS+47FOPVT0CTUSVDUJWF%JTFBTFPGUIF3FUJOB7:BOPõ.
%VLFS+4
VS
0QIUIBMNPMPHZOEFE4U-PVJT.PTCZ
*OD
"SOPME"$*TDIFNJD0QUJD/FVSPQBUIZ
%JBCFUJD1BQJMMPQBUIZ
BOE1BQJMMPQIMFCJUJT7:BOPõ
.
%VLFS+4
VS0QIUIBMNPMPHZOEFE4U-PVJT.PTCZ
*OD
Slika 3. Arteriitična sprednja ishemična optična nevropatija. Prisotna je bledica in oteklina papile
vidnega živca, brez krvavitev.
178 179
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO
KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK
SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM
18
DELOVNIM ČASOM
Darko Taseski
Zdravstveni dom Grosuplje, Ambulanta splošne/
družinske medicine, Cesta I /14, 1290 Grosuplje
Uvod
ožgansko kap (MK) je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredelila kot
M klinični sindrom, za katerega je značilen nevrološki izpad, ki nastane nenadoma,
traja več kot 24 ur in je žilnega vzroka.
Predlog njene nove definicije je: Poimenovanje možganska kap naj bi uporabljali za
dokazano možgansko ali retinalno celično smrt,ki nastane zaradi podaljšane ishemije.
Pri obravnavi akutne možganske kapi (AMK) je najpomembnejši čas od nastanka njenih
simptomov in znakov do začetka zdravljenja. Prav od ukrepov zdravljenja na terenu in
učinkovite organizacije zdravstvene oskrbe na vseh ravneh je odvisna bolnikova usoda.
Na prvem simpoziju na temo Akutna možganska kap leta 2006 je bila prikazana obravnava
bolnika z AMK, ki jo je opravila prehospitalna enota nujne medicinske pomoči (NMP),
na tretjem simpoziju leta 2008 pa smo prisluhnili opisu obravnave takega bolnika v
ambulanti družinskega zdravnika.
Moj prispevek pa prikazuje postopke obravnave bolnika z AMK na terenu, ki jo opravi
zdravnik splošne/družinske medicine med rednim delovnim časom, in sicer od sprejema
telefonskega klica o nujnem stanju do predaje bolnika naslednjemu členu zdravstvene
oskrbe v verigi preživetja.
181
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
Piran, Koper, Radovljica, Bohinj, Kranjska Gora, Dravograd, Šentjur pri Celju, Rogaška Prikaz primera: 2. del
Slatina, Kozjansko, Ormož, Grosuplje, Ivančna Gorica, Vrhnika.
Na podlagi heteroanamnestičnih podatkov sem posumil na akutno možgansko kap.
Potek obravnave bolnika z akutno možhansko kapjo Glede na čas nastanka simptomov in znakov sem ocenil, da bi bil bolnik lahko kandidat
za trombolizo. Nemudoma sem v skladu s protokolom aktiviral dežurno ekipo 1a
(zdravnik in zdravstveni tehnik, ki sta v tem času opravljala redno delo v ambulanti) in
Prikaz obravnave odšel na mesto dogodka. Dostopni čas je bil zaradi poznavanja terena zelo kratek, in
Delam v Zdravstvenem domu Grosuplje. Med rednim delovnim časom je zdravstvena sicer 5 minut.
skupina, ki izvaja redno delo v ambulanti, hkrati zadolžena za obravnavo nujnih stanj Veriga preživetja: obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na
na terenu. V skladu s pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči je organizirana terenu
ekipa 1a. Ta se na klic zbolelega ali poškodovanega, svojca, očividca, policije, gasilcev ali
reševalne postaje Ljubljana aktivira, preneha z rednim delom v ambulanti in se odpravi k Oskrba bolnika poteka po protokolu oz. algoritmu za ukrepanje pri akutni
bolniku oz. poškodovancu. Kadar bolnikovo stanje zahteva nadaljnjo obravnavo in nujen možganski kapi.
prevoz, se vodja enote 1a poveže z reševalno postajo Ljubljana ali direktno z zdravnikom Pregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter in natančen. Pomembni sta anamneza
prehospitalne enote v Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) Zdravstvenega doma in heteroanamneza ter podatek o času nastanka nevroloških izpadov. Nevrološki pregled
Ljubljana. je usmerjen v oceno stanja zavesti in iskanje nevroloških izpadov, značilnih za akutno
Pri obravnavi akutne možganske kapi na terenu in po nudenju strokovne pomoči mora možgansko kap. Bolniku posnamemo 12-kanalni EKG, izmerimo krvni tlak, srčni utrip,
vodja enote 1a (zdravnik), tako kot določa protokol za akutno možgansko kap, poklicati avskultiramo srce, pljuča in vratne arterije, spremljamo vrednosti SpO2 v krvi in izmerimo
prehospitalno enoto splošne nujne pomoči v Ljubljani in ji bolnika predati v nadaljnjo vrednost krvnega sladkorja v krvi. Vzpostavimo vensko pot in nastavimo infuzijo
oskrbo. fiziološke raztopine. Glukozne raztopine dajemo samo bolnikom z akutno možgansko
kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Bolniku peroralno ne dajemo tekočin. Povišan krvni tlak
Veriga preživetja: prepoznavanje in obveščanje znižujemo v skladu s priporočili po protokolu za ukrepanje pri akutni možganski kapi. Če
je bolnik kandidat za trombolizo in ima krvni tlak višji od 185/115 mm Hg, mu damo 12,5
Dogajanja od nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko ponazorimo
mg kaptoprila. Kadar bolnik ni kandidat za trombolizo, je dopusten višji tlak (do 220/140
z verigo ukrepanja oziroma verigo preživetja. Prvi člen omenjene verige so bolniki ali
mm Hg). Po potrebi poskrbimo za dihalno pot in dovajamo 100-% kisik z masko za
njihovi svojci, ki prepoznajo znake akutne možganske kapi in že ob njihovem nastanku
dovajanje visokih koncentracij. Bolnike, ki ne morejo sami vzdrževati proste dihalne poti,
pokličejo službo nujne medicineke pomoči (regionalni zdravstveni center, center za
intubiramo in umetno ventiliramo. Če bolnik bruha, mu damo antiemetik intravensko
obveščanje – telefon 112 ali reševalno postajo).
(Torecan, Reglan). Če se pojavi epileptični napad, mu damo diazepam (5 do 10 mg) ali
midazolam (2,5 do 5 mg ) intravensko, in sicer počasi.
Prikaz primera: 1. del
Prikaz primera: 3. del
Ob 17.55 sprejmem klic soproge nenadno zbolelega. Heteroanamnestični podatki so
naslednji: nenadna slabost, ohromelost desnih okončin, izkrivljen ustni kot, nerazumljiv
Ob prihodu ponovno pridobim natančne heteroanamnestične podatke o času
govor. Čas nastanka omenjenih sprememb v zdravstvenem stanju ocenjuje na manj kot
nastanka simptomov in znakov. Opravim hiter nevrološki pregled. Pri bolniku ugotovim
10 minut pred telefonskim klicem.
dezorientiranost, ohromelost desne zgornje in spodnje okončine, povešen desni ustni
Veriga preživetja: ukrepanje nujne medicinske pomoči kot. Sicer zavesten bolnik govori popolnoma nerazumljivo. Delovanje srca je avskultatorno
ritmično, toni jasni. Na pljučih in vratnih arterijah ne ugotovim posebnosti.
Drugi člen v verigi je ustrezna služba nujne medicinske pomoči, ki mora iz klica prepoznati,
da ima bolnik znake akutne možganske kapi in mora takoj ukrepati na mestu dogodka. Bolniku posnamem 12-kanalni EKG, ki je brez posebnosti. Frekvenca srčnega ritma je
Če od nastanka simptomov in znakov ni preteklo več kot 2 uri, moramo storiti vse, da do 84 utripov v minuti, vrednost SaO2 v krvi 94 %, krvni tlak 200/120 mm Hg, vrednost
bolnika pridemo čim prej. krvnega sladkorja v krvi 6,5 mmol/l.
Na mestu dogodka takoj vzpostavim vensko pot in nastavim infuzijo fiziološke raztopine.
Kljub zadovoljivo visoki vrednosti SaO2, ki je bila 94 %, se odločim za dovajanje 100-%
kisika z masko za dovajanje visokih koncentracij. Glede na to, da je bolnik kandidat za
trombolizo in je krvni tlak nad 185/115 mm Hg, se odločim za zniževanje s kaptoprilom
v odmerku 12,5 mg. Po teme zdravljenju mu tlak pade v 10 minutah na 180/100 mm Hg.
182 183
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
Ob pregledu poskušam pomiriti svojce, natančno razložim vse ukrepe, ki jih izvajam, in so spremembe v zdravstvenem stanju nastale 10 minut pred telefonskim klicem svojcev
vse naslednje postopke, ki jih načrtujem v procesu zdravstvene oskrbe. službi nujne medicineke pomoči. Dostopni čas ekipe 1a je bil 5 minut. Pregled, oskrba
in organizacija nujnega reševalnega prevoza je trajala nadaljnjih 10 minut. Dostopni
Veriga preživetja: prevoz bolnika čas ekipe prehospitalne enote splošne nujne medicinke pomoči je bil 12 minut. Če
Po popolni strokovni oskrbi bolnika na terenu, ki je ocenjen kot kandidat za trombolizo, prištejemo še vožnjo z mesta dogodka do dežurnega nevrologa v UKC Ljubljana, je
najhitreje organiziramo prevoz v ustrezno ustanovo na nadaljnje zdravljenje. celotni postopek trajal manj kot 45 minut. Glede na ta čas je bil bolnik primeren za
fibrinolitično zdravljenje.
Nemudoma pokličemo prehospitalno enoto splošne nujne medicinske pomoči. Nato
se po telefonu dogovorimo za morebitne dodatne ukrepe na terenu, ki jih potem Zgodovina dogajanja
izvajamo do prihoda nujnega reševalnega vozila s celotno ekipo prehospitalne enote,
Obravnavani moški je bil in je še vedno moj bolnik.Med oskrbo in posebej po končani
ki je odgovorna za prevoz bolnika od mesta dogodka do dokončne oskrbe. V skladu
obravnavi sem analiziral dosedanji potek zdravljenja prisotnih dejavnikov tveganja, ki so
s protokolom pokličemo tudi dežurnega nevrologa v ustanovo, kamor nameravamo
pri tem bolniku,pripeljali do akutne možganske kapi.
bolnika poslati. Dežurni nevrolog potrdi indikacijo za trombolizo in organizira nadaljnje
postopke. Omenjene informacije posredujemo prehospitalni enoti splošne nujne Opis bolnika
pomoči, ki v nadaljnjem postopku sodeluje z dežurnim nevrologom.
Moški, star 50 let, telesna teža 78 kg, telesna višina 182 cm, obseg trebuha 84 cm.
Nekadilec, tvegano pitje alkoholnih pijač (1 l vina na dan več let).Družinska anamneza:
Prikaz primera: 4. del oče preživel miokardni infarkt.Povišan krvni tlak je bil ugotovljen pred petimi leti. Ima
povišane vrednosti celokupnega holesterola, LDL in trigleciridov; patološki jetrni testi.
Ker je čas zelo pomemben, že med oskrbo bolnika pokličem dežurnega nevrologa Srčnožilna ogroženost je ocenjena zelo visoko: 20 do 40 %.
na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani. Nevrolog je na podlagi pridobljenih
podatkov potrdil indikacijo za sprejem in morebitno izvedbo trombolize. Zaradi Kljub nasvetom osebnega zdravnika o nujnosti spremembe življenjskega sloga in
zgodnjega klica je tudi dežurni nevrolog pridobil čas za pripravo osebja in opreme za rednega uživanja zdravil do sprememb ni prišlo. Zdravila za zdravljenje visokega
sprejem, takojšnjo diagnostiko in zdravljenje. krvnega tlaka in povišanih vrednosti lipidov v krvi je vztrajno odklanjal. V enem letu od
preventivnega pregleda in razvrstitve bolnika v visoko ogroženo skupino za srčnožilni
Naslednji ukrep v organizaciji nujnega prevoza je klic prehospitalne enote splošne nujne dogodek se mu je zgodil opisani dogodek.
medicinske pomoči v Zdravstvenem domu Ljubljana. Po opravljenem telefonskem
posvetu z dežurnim zdravnikom se dogovorim za nujni prevoz. Do prihoda ekipe splošne
nujne medicinske pomoči nadziram bolnikove življenjske funkcije in pripravim celotno
medicinsko dokumentacijo (napotnico, nalog za prevoz, razpoložljivo medicinsko
dokumentacijo). Dostopni čas ekipe splošne nujne medicinske pomoči je bil 12 minut.
Sklep
184 185
19
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI
ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO
obravnavi, ki pogosto traja od pol ure do ene ure. KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
Zaradi pomanjkanja osebja je oteženo delo v ambulanti in na terenu, zdravniki pa Bojana Žvan
so zaradi obremenitev na meji svojih zmogljivosti. Stalno prisotni stres, ki ga med Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
opravljanjem svojega poklica občutijo zdravniki, jih vodi v izgorevanje. Da bi zmanjšali
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno
učinke stresa pri zdravnikih splošne/družinske medicine in, ki so razvrščeni v enote 1a (in
nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
1b), je nujno redno pridobivanje in obnavljanje znanja urgentne medicine, prav gotovo
pa bi bilo potrebno razmisliti še o drugih dodatnih ukrepih.
Priporočila, ki prihajajo iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Kliničnega
oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo poudarjajo, da je Uvod
edino telefonski klic 112 pravilen, in ne klic v regionalni zdravstveni dom, ki razpolaga
z ekipo 1a nujne medicinek pomoči. To dejansko pomeni, da bi mora že dispečer, ko ožganska kap je nevrološko, včasih tudi kirurško nujno medicinsko stanje. V svetu
bi sprejel klic, pravilno oceniti nastalo klinično stanje, torej kot akutno možgansko kap
in aktivirati ustrezno ekipo nujne medicineke pomoči, ki ima zmogljivosti za takojšnji
M je med vodilnimi vzroki za smrtnost in zbolevnost. Stroški, povezani z možgansko
kapjo, so med najvišjimi. Danes je jasno, da bolnik z možgansko kapjo potrebuje takojšnje
prevoz v ustrezno zdravstveno ustanovo. Na ta način bi lahko tudi razbremenili splošne/ bolnišnično zdravljenje (1, 2). Namreč, takojšnja oskrba bolnika z možgansko kapjo in
družinske medicine zdravnika in tudi čas obravnave bi se zanesljivo skrajšal. rehabilitacija, vključno z reperfuzijskim zdravljenjem, sta se izkazali izjemno učinkoviti.
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) za Evropo je v Helsingborgški deklaraciji
Zastonj so vsi algoritmi, členi verig in naša briljantna klinična znanja, če se zaplete pri
priporočila, naj bi vse bolnike z možgansko kapjo oskrbeli v enoti za možgansko kap
sprejemu klica in napačni odločitvi, koga napotiti na nujno obravnavo.
(EMK) (1, 2). Priporočila temeljijo na predpostavki, da bolnikom z možgansko kapjo
prinašajo korist: takojšnja diagnostika, spremljanje življenjskih funkcij, specifično in
simptomatično zdravljenje, preprečevanje zapletov in zgodnja rehabilitacija.
Literatura
Enota za možgansko kap
1. Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana, 2006. Najnovejše sistemske analize so potrdile pomembno zmanjšanje smrtnosti (absolutno
2. Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. zmanjšanje – 3 %), oviranosti (neodvisnost preživelih pri dnevnih dejavnostih – 5 % )
Ljubljana, 2008. in oskrbe v negovalnih ustanovah (zmanjšanje – 2 %). Izidi veljajo za bolnike, ki so jih
3. Krišto B. Nujna stanja v ambulanti družinskega zdravnika: Zbornik predavanj. Strokovni obravnavali v enotah za možgansko kap v primerjavi z zdravljenimi na splošnih oddelkih.
simpozij ob 30-letnici SNMP, 2008: 21-24. Za vse bolnike, ne glede na starost, spol, vrsto možganske kapi in stopnjo prizadetosti
je koristno, če jih zdravimo v enoti za možgansko kap (3, 4). Korist so potrdile tudi velike
4. Ministrstvo za zdravje RS. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Ur. l. RS, št. 77-
klinične raziskave iz vsakdanje klinične prakse (5, 6). Zdravljenje v taki enoti je tudi cenejše
8452/96.
kot v splošnih nevroloških ali drugih medicinskih oddelkih, saj močno zmanjša oviranost
4BWFS+-1SPQPTBMGPSBVOJWFSTBMEFmOJUJPOPGDFSFCSBMJOGBSDUJPO4USPLF
in zaplete po akutnem obdobju bolezni (7, 8), to pa povečuje korist pri končnem izidu
bolezni.
Tabela 1. Oskrba bolnikov v enoti za možgansko kap v primerjavi z oskrbo na navadnih oddelkih.
Analiza podskupin za razmerje obetov (RO), ki zajema bodisi smrt ali potrebo po oskrbi v
negovalnih ustanovah na koncu spremljanja.
Podskupina RO Cl
Starost < 75let 0,77 0,51 do 0,94
Starost > 75let 0,71 0,57 do 0,90
moški 0,66 0,51 do 0,85
ženske 0,77 0,60 do 0,98**
Manjša možganska kap 0,84 0,57 do 1,24
Zmerna možganska kap 0,73 0,59 do 0,90
Huda možganska kap 0,58 0,38 do 0,88
RO = razmerje obetov
186 187
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
Sestava enote za možgansko kap pokazale pozitivnega učinka (11). Zato slednja dva modela nista priporočljiva kot enoti
za možgansko kap, saj ne ustrezata na dokazih podrpti medoicinski znanosti. Modela, ki
temeljita na dokazih, sta samo kombinirana in rehabilitacijska enota za možgansko kap,
Enota za možgansko kap je sestavljena iz bolnišnične enote ali njenega dela, kjer
saj sta obe dosegli enako veliko učinkovitost (13).
poteka oskrba izključno za bolnike z možgansko kapjo. Njihova oskrba in rehabilitacija
v tej enoti sta pod neposrednim nadzorom strokovnjaka, ki ima znanje in izkušnje v Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
zdravljenju možganske kapi. Način dela v enoti za možgansko kap je večdisciplinaren. Nevrološke klinike, Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani razvijamo kombinirani
Najpomembnejša področja take skupine so: medicinsko zdravljenje, nega, fizioterapija, model enote za možgansko kap. Pričakujemo, da bo njena učinkovitost (ki bi nudila
delovna terapija, govorna terapija, psihoterapija in socialno delo. Večdisciplinarno zdravljenje večjemu deležu bolnikov z možgansko kapjo) večja kot v rehabilitacijski
skupino mora prežemati posebno zanimanje za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo, enoti za možgansko kap, (ki bi nudila zdravljenje manjši in izbrani skupini bolnikov z
zato jo sestavlja posebej usposobljeno osebje (9). Zagotovljene morajo imeti tudi možgansko kapjo). Zaradi tega smo dali prednost kombiniranemu modelu enote za
programe za stalno izobraževanje (9). možgansko kap.
Oskrba v enoti za možgansko kap poteka po stopnjah: Zakaj zdravljenje v enoti za možgansko kap izboljša
1. Ocena – zdravniška ocena in diagnoza vključno z računalniško tomografijo glave, izid bolezni?
ocena potreb po negi in zdravljenju.
2. Zgodnji načrt zdravljenja – zgodnja mobilizacija, preventiva zapletov, zdravljenje Ni povsem jasno, zakaj je izid zdravljenja pri bolnikih z možgansko kapjo, ki so
hipoksije, hiperglikemije, pireksije in dehidracije obravnavani v enoti za možgansko kap, boljši kot na splošnih bolnišničnih oddelkih.
3. Načrt stalne rehabilitacije – koordinirana večdisciplinarna oskrba, zgodnje Predvidevamo, da naj bi imeli bolniki v teh enotah več fizikalne in delovne terapije kot
ovrednotenje potreb po odpustu. zdravljeni na navadnih oddelkih (10). Okužbe so v enoti za možgansko kap redkejše,
saj se njeno medicinsko osebje zaveda težav, ki jih imajo bolniki z možgansko kapjo s
požiranjem (14), povišano telesno temperaturo in krvnim tlakom. Najboljše značilnost
Različni modeli enot za možgansko kap teh enot so sistematično preprečevanje zapletov, kratek čas do začetka mobilizacije in
zgodnja rehabilitacija (10). Prav te značilnosti so dejavniki, ki so verjetno tudi poglavitni
1. Enota za možgansko kap, ki sprejema bolnike v akutnem obdobju možganske vzrok za zmanjšanje mortalitete v enoti za možgansko kap. Pomembna značilnost je tudi
kapi, kjer jih zdravijo nekaj dni, običajno manj kot 1 teden. dostopna zgodnja večdisciplinarna rehabilitacija, vključno z usmerjeno nego. Značilnosti,
2. Kombinirana enota za možgansko kap, kjer nekaj tednov potekata akutno ki jih ima večina enot za možgansko kap, vključenih v raziskave, so multidisciplinarna
zdravljenje in rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. skupina, izobraževalni program za osebje, poudarjena rehabilitacija, integracija nege in
3. Rehabilitacijske enote za možgansko kap, ki sprejemajo bolnike po enem do dveh rehabilitacije ter strukturiran program za oceno in zdravljenje. Pomembne so tudi druge
tednih po možganski kapi, nadaljujejo oskrbo bolnikov z možgansko kapjo in jim značilnosti, kot so posebno usposobljeno osebje, skupinsko delo, stalno izobraževanje
nudijo rehabilitacijo več tednov oziroma mesecev. in vključevanje svojcev. Zdi se, da je za optimalen učinek oskrbe v enoti za možgansko
4. Mobilna ekipa za možgansko kap, ki nudi zdravljenje in rehabilitacijo na različnih kap potrebno daljše zdravljenje od enega tedna, saj so se tovrstne enote s takojšnjim
bolnišničnih oddelkih. Take skupine ustanavljajo tam, kjer bolnišničnih enot za sprejemom in ležalno dobo manj kot en teden izkazale za neučinkovite. Zadnja leta
možgansko kap ne morejo organizirati. poudarjajo zlasti pomen takojšnjega zdravljenja in spremljanje življenjskih funkcij.
Načeloma bi lahko splošne oddelke za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, ki jih
vodijo internisti, enako učinkovito prevzeli gerontologi, nevrologi in fiziatri (3), vendar
se je izkazalo, da je oskrba bolnikov z možgansko kapjo najboljša na specializiranih
V randomizirane raziskave so najpogosteje vključili enote za možgansko kap, ki so
nevroloških oddelkih (15). Optimalna velikost, torej število postelj, ki naj bi jih imela
sprejemale bolnike v akutnem obdobju možganske kapi. Razvili so jih predvsem v
enota za možgansko kap, ni znana. Enote s 6 posteljami so se izkazale za učinkovite (3).
Skandinaviji. Raziskava je zajela zelo veliko bolnikov (9 raziskav z 2713 bolniki) (10).
Kljub dosedanjim odličnim rezultatom še vedno govorimo o ‘črni skrinji’, ker še vedno ne
Rehabilitacijske enote za možgansko kap so testirali v petih raziskavah, ki so vključile
vemo, katere dejavnosti so najpomembnejše za oskrbo v enotah za možgansko kap in
630 bolnikov (11). Za testiranje drugih tipov enot za možgansko kap so vključili malo
kako te enote izboljšajo izid bolezni (3).
bolnikov, kar moramo upoštevati pri razlagi rezultatov. Proučevali so zmanjšanje
mortalitete in stopnjo oviranosti. Od naštetih modelov enot so učinkovito izboljšanje
izkazale le kombinirane enote za možgansko kap, v katerih so izvajali akutno zdravljenje
Delovanje v enoti za možgansko kap
in rehabilitacijo, ter rehabilitacijske enote za možgansko kap. Manjkajo dokazi o
učinkovitosti enot za možgansko kap, v katerih akutno oskrbijo bolnike z možgansko
kapjo, in mobilnih ekip za možgansko kap (12). Mobilne ekipe in mešane enote pridejo v Enota za možgansko kap mora delovati tako, da lahko zadovolji potrebe bolnikov z
poštev kot druga izbira (11). Akutne enote za možgansko kap s kratko ležalno dobo niso možgansko kapjo od začetka bolezni do vrnitve v kakovostno aktivno življenje. Med
188 189
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
urgentnim obdobjem, ki traja prvih 6 do 12 ur od začetka možganske kapi, je težišče Tabela 3. Enota za možgansko kap in služba za obravnavo možganske kapi – priporočila Evropskega
delovanja na diagnozi in zmanjšanju možganske okvare. V akutnem obdobju, ki traja združenja za možgansko kap (European Stroke Organisation) (16).
12 do 72 ur, največ pozornosti posvetimo preprečevanju zgodnjih zapletov, zgodnji
mobilizaciji in začetku rehabilitacije. V subakutnem obdobju, ki traja od 3 do 14 dni, poteka
kombinirano zdravljenje rehabilitacije, preventiva zapletov in ponovne možganske Priporočamo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko
1
kapi ter drugih žilnih dogodkov. Najučinkovitejši so modeli enote za možgansko kap, ki kap (Razred I, Raven A).
omogočajo zadovoljitev potreb bolnikov v vseh treh obdobjih, čemur pa najbolj ustreza Priporočljivo je, naj bi vsi bolniki z akutno možgansko kapjo imeli na voljo
2
kombinirana enota, saj se lahko posveti vsem obdobjem oskrbe. visokotehnološko medicinsko in kirurško oskrbo (Razred III, Raven B).
Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, dostopnost
3
visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B).
Sklep
Izobraževanje in vadba oskrbe bolnikov z možgansko kapjo 4FFOBO1
-POH.
-BOHIPSOF14USPLFVOJUTJOUIFJSOBUVSBMIBCJUBUTZTUFNBUJDSFWJFXPG
Sodelujejo vsi člani skupine (enota za možgansko kap z večjo vadbo dosega več uspeha) observational studies. Stroke, 2007; 38: 1886-92.
Koordinacija oskrbe bolnikov z možgansko kapjo 6. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A. Stroke-unit care for acute
Sestra, ki se ukvarja z bolniki z možgansko kapjo, ima vlogo koordinatorice. Skrbi za koordinacijo zdravljenja, TUSPLFQBUJFOUTBOPCTFSWBUJPOBMGPMMPXVQTUVEZ-BODFU
opazovanja, ocenjevanja, preiskovanja, nege in rehabilitacije
&QJGBOPW:
%PEFM3
)BBDLF$
4DIBFH.
4DIPõTLJ0
)FOOFSJDJ.
#BDL5$PTUTPGBDVUF
Večdisciplinarno skupinsko delo
Dnevni posveti in redni formalni sestanki stroke care on regular neurological wards: a comparison with stroke unit setting. Health
Izdelava načrtov zdravljenja, preiskave in odpuste 1PMJDZ
190 191
20
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S
8. Moodie M, Cadilhac D, Pearce D, Mihalopoulos C, Carter R, Davis S, Donnan G. Economic SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
FWBMVBUJPO PG "VTUSBMJBO TUSPLF TFSWJDFT B QSPTQFDUJWF
NVMUJDFOUFS TUVEZ DPNQBSJOH
dedicated stroke units with other care modalities. Stroke, 2006; 37: 2790-95. Borut Prestor
-BVTBOOF +# &VSPQFBO 4USPLF *OJUJBUJWF &64*
&VSPQFBO 4USPLF $PVODJM &4$
&VSPQFBO Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurške klinike,
/FVSPMPHJDBM4PDJFUZ &/4
&VSPQFBO'FEFSBUJPOPG/FVSPMPHJDBM4PDJFUJFT &'/4
4USPLF Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
QSFWFOUJPOCZUIFQSBDUJUJPOFS$FSFCSPWBTD%JT
4VQQM
*OESFEBWJL #
#BLLF '
4MPSEBIM 4"
3PLTFUI 3
)BIFJN -- 4USPLF VOJU USFBUNFOU ZFBS
follow-up. Stroke, 1999; 30: 1524-7.
4BOEFSDPDL 1 $POUFOUT PG UIF $PDISBOF MJCSBSZ PO UIF PSHBOJTBUJPO PG TUSPLF TFSWJDFT
Cerebrovasc Dis, 2003; 15 (Suppl 1): 2-4.
Uvod
,BTUF.
4LZIPK0MTFO5
0SHPHP[P+
#PHPVTTMBWTLZ+
)BDLF80SHBOJ[BUJPOPGTUSPLFDBSF pontana možganska krvavitev (SMK) poteka v notranjost možganskega parenhima. V
education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc
Dis, 2000; 10 (Suppl) 3: 1-11.
S preteklosti so jo pogosto enačili z možgansko krvavitvijo zaradi povišanega krvnega
tlaka (hipertenzivna možganska krvavitev), čeprav je prav on zelo vprašljiv vzrok zanjo.
13. Hund E, Grau A, Hacke W. Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a
neurological critical care unit. Stroke, 1997; 28: 711-5.
Ključne značilnosti znotrajmožganske krvavitve pri odraslih so naslednje:
,BMSB-
:V(
8JMTPO,
3PPUT1.FEJDBMDPNQMJDBUJPOTEVSJOHTUSPLFSFIBCJMJUBUJPO4USPLF
1995; 26: 990-4. t +F ESVHB OBKQPHPTUOFKÝB PCMJLB LBQJ EP
LJ QB QPW[SPŘB OBKWFŘKP
umrljivost
,BTUF.
1BMPNÊLJ)
4BSOB48IFSFBOEIPXTIPVMEFMEFSMZTUSPLFQBUJFOUTCFUSFBUFE "
randomized trial. Stroke, 1995; 26: 249–53. t ;BOKP KF
OBTQSPUOP LPU [B JTIFNJŘOP LBQ
[OBŘJMOP FOBLPNFSOP OBQSFEPWBOKF
nevroloških izpadov v minutah do urah, pogosto s hudimi glavoboli, bruhanjem in
IUUQXXXFTPTUSPLFPSHQEG&40(VJEFMJOFT@VQEBUF@+BO@QEG
motnjami zavesti.
t 3BŘVOBMOJÝLPUPNPHSBGTLB $5
TMJLBHMBWF
OBSFKFOBCSF[LPOUSBTUOFHBTSFETUWB
KF
osnovna diagnostična izbirna metoda.
t 1SPTUPSOJOBIFNBUPNBKFQPNFNCOPQPWF[BOB[[CPMFWOPTUKPJOTNSUOPTUKP
t 7QSWJIUSFIVSBITFTUSEFLLSWJQPWFŘBOBKNBOK[B
t 1SJQPSPŘFOBKFUVEJBOHJPHSBmKB
ŘFOFQSFQSFŘVKFBMJPEMPäJVSHFOUOFHB[ESBWMKFOKB
Iz te skupine bolnikov lahko izločimo starejše od 45 let z že prej dognano hipertenzijo
in možgansko krvavitvijo v globoka možganska jedra ali zadnjo lobanjsko kotanjo.
t 3FLPNCJOBOUOJ BLUJWJSBOJ LPBHVMBDJKTLJ GBLUPS 7** /PWP4FWFO
W QSWJI VSBI
zmanjša prostornino hematoma.
t 6TQFI LJSVSÝLFHB [ESBWMKFOKB KF ÝF WFEOP OBTQSPUVKPŘ JO
LPU LBäF
PNFKFO OB
nekatere krvavitve nad tentorijem, ki dosežejo globino do 1 cm pod površino
možganske skorje.
Epidemiologija
Spontana možganska krvavitev (SMK) nastane pri 12 do 15 na 100.000 ljudi na leto.
Pojavnost je približno dvakrat večja kot pri subarahnoidalnih krvavitvah (1). Tipično
obsežno spontano možgansko krvavitev prikazuje slika 1, ki kaže tudi ugodno CT sliko
možganov po zgodnjem operativnem zdravljenju. Praviloma se zgodi med aktivnostjo,
le redko med spanjem, zato bi lahko bila povezana s povišanjem krvnega tlaka ali
povečanjem pretoka krvi skozi možgane.
192 193
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
Etiologija
Povišan krvni tlak je vprašljiv vzrok, ker se pojavnost spontane možganske krvavitve in
hipertenzije povečuje s starostjo (slednjo ima kar 66 % bolnikov, starejših od 65 let). Ob
pregledu ima dejansko veliko bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo močno povišan
krvni tlak,.Znano je, da povišan intrakranialni tlak pravzaprav sproži povišanje krvnega
tlaka (del Cushingove triade). Hipertenzija je verjetno dejavnik tveganja za pontine in
cerebelarne krvavitve ter verjetni dejavnik pri vsaj 35 % krvavitev v globoka možganska
jedra (2). Spontano možgansko krvavitev povezujejo še z akutno povečanim pretokom
krvi skozi možgane, posebno skozi predhodno ishemične predele. To zasledimo po po
karotidni endarteriektomiji in kirurški oskrbi prirojenih srčnih napak pri otrocih. V prvem
mesecu po možganskožilnem dogodku ali ishemični kapi lahko pride do hemoragične
transformacije pri 43 % zbolelih (4). Nastopa lahko v difuzni multifokalni obliki v
notranjosti meja ishemične kapi in je videti manj hiperdenzna na CT sliki kot primarna
spontana možganska krvavitev. Druga oblika je nastanek obsežnega hematoma,
Slika 1. Spontana znotraj možganska krvavitev pred operacijo in po kirurški odstranitvi hematoma.
večinoma v enem žarišču. Na CT glave se kaže kot hiperdenzno območje, lahko tudi
zunaj predela ishemične kapi. Praviloma je povezana z antikoagulantnim zdravljenjem,.
Dejavniki tveganja Razlog je lahko migrenski napad, vendar izjemno redko. Po kirurški odstranitvi žilne
nepravilnosti iz možganov lahko nastane krvavitev zaradi preboja normalnega
perfuzijskega pritiska. Tudi veliki telesni napori in obremenitve ter izpostavljanje mrazu
Pojavnost se pomembno povečuje po 55. letu starosti in se zatem podvoji v vsakem lahko povzročita spontano možgansko krvavitev. Žilne nepravilnosti, ki jo povzročajo,
desetletju življenja. Po 80. letu je pojavnost celo 25-krat večja kot v desetletju poprej. so arteriovenske nepravilnosti, anevrizme in venski angiomi. Med arteriopatije spadajo
Pogostejša je pri moških. Predhodni možganskožilni dogodek poveča tveganje za 23- amiloidna angiopatija (ponavadi gre za ponavljajoče se lobarne krvavitve), fibrinoidne
krat. Zmerno do čezmerno pitje alkohola v prvih 24 urah in prvem tednu pred spontano nekroze, lipohialinoze in možganski arteriitis. Lahko zakrvavijo primarni ali metastatski
možgansko krvavitvijo je pomemben dejavnik tveganja. Kronično pitje alkohola lahko možganski tumorji. S spontano možgansko krvavitvijo so pogosto povezani multiformni
spremlja povečano tveganje. Nekatere raziskave kažejo 7-kratno povečano tveganje, če glioblastomi, limfomi. Od metastatskih tumorjev najpogosteje krvavijo melanomi,
pivec popije več kot tri žgane pijače na dan. Pri čezmernih pivcih so najpogostejši lobarni horiokarcinomi in ledvični karcinomi, manj pljučni karcinomi. Manj pogosto krvavijo
hematomi. Kajenje ne poveča tveganja za spontano možgansko krvavitev. Tvegana so meduloblastomi pri otrocih in gliomi. Med benigne tumorje, ki lahko spontano
SB[MJŘOB VMJŘOB NBNJMB +FUSOB PLWBSB
QPWF[BOB [ USPNCPDJUPQFOJKP
[OJäBOJNJ GBLUPSKJ možgansko krvavijo, sodijo meningeomi, hipofizni adenomi, oligodendrogliomi,
koagulacije in hiperfibrinolize, poveča motnje hemostaze. hemangioblastomi, akustični švanomi in cerebelarni astrocitomi. Enako se dogaja pri
motnjah koagulacije in strjevanja po antikoagulantnem in trombolitičnem zdravljenju,
po akutnih miokardnih infarktih ali drugih trombozah. Spontano možgansko krvavitev
Mesta spontane možganske krvavitve najdemo pri levkemijah in trombocitopenijah (trombotična trombocitopenična purpura
in aplastična anemija). Okužbe centralnega živčevja (zlasti glivične) lahko napadejo
Spontana možganska krvavitev nastane najpogosteje v globokih možganskih jedrih krvne žile. Možganske krvavitve so opisali tudi pri granulomih in herpes simpleksnem
(striatumu in putamnu, lentikularnem jedru, kapsuli interni in globusu palidusu) 50 encefalitisu. Tudi tromboze venskih duralnih sinusov povzročajo možganske krvavitve.
%, v talamusu 15 %, 10 do 15 % pa v ponsu, 10 % v malih možganih in 10 do 20 % Povezane so še z jemanjem mamil in pitjem alkohola ter zdravil, ki povišujejo krvni tlak.
v beli možganski substanci (2). Nastanejo iz lentikulostriatnih, talamoperforantnih in Tudi v poznejšem obdobju po poškodbi možganov so opisali spontane možganske
paramedianih vej bazilarne arterije. Lobarne krvavitve nastanejo v možganskih režnjih krvavitve. Povezane so še z nosečnostjo (1 na 9500 rojstev), najpogosteje pa z eklampsijo
in vključujejo tudi krvavitve iz možganske skorje in bele substance pod njo. Nastanejo in preeklampsijo ter postpartalno možgansko angiopatijo (5). V pooperativnem obdobju
pri 10 do 32 % nepoškodbenih možganskih krvavitev. Pogostnejše od globokih nastanejo po karotidni endarteriektomiji in kraniotomiji.
so lobarne krvavitve, povezane s strukturnimi spremembami možganov in pitjem
alkohola. Klinično potekajo mileje kot globoke možganske krvavitve (3). Vzroki lobarnih
možganskih krvavitev so različni. Lahko gre za razširitev globokih možganskih krvavitev, Klinična slika
možgansko amiloidno angiopatijo, poškodbo, hemoragično transformacijo ishemične
kapi, tumorsko krvavitev, možganskožilno nepravilnost, razpok anevrizme in idiopatični
Spontana možganska krvavitev v putamen
vzrok. Za motorično dejavnost nasprotne strani telesa je pri krvavitvi v kapsulo interno
pomembno, ali nastane medialno ali lateralno od te ovojnice.Pri lateralni je kirurška Putamen spada med najpogostnejša mesta globokih spontanih možganskih krvavitev.
odstranitev uspešnejša in lahko ohrani kapsulo interno. Počasno postopno slabšanje se pokaže pri 62 % bolnikov (samo pri 30 % je že na
194 195
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
196 197
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
Indikacije Vodila pri odločanju o konzervativnem ali kirurškem zdravljenju spontane možganske
krvavitve
Kirurško zdravljenje spontane možganske krvavitve kljub številnim znanstvenim
prizadevanjem še vedno ni pojasnjeno, saj njegovi rezultati ostajajo nasprotujoči .
Kirurški posegi zmanjšujejo zbolevnost zaradi ponovnih krvavitev, zlasti pri anevrizmah Nekirurški dejavniki v prid konzervativnem načinu zdravljenja:
in arteriovenskih nepravilnostih. Opisujejo ugoden učinek na možgansko oteklino in
t #PMOJLJ[NBOKÝJNJOFWSPMPÝLJNJJ[QBEJ OQSCVEFOCPMOJL[EJTLSFUOPIFNJQBSF[P
nekrozo tkiva, ki nastane zaradi pritiska volumna hematoma na možgansko tkivo, vendar
posebno tisti, ki so ocenjeni > 10 po glasgowski lestvici za nezavest (11).
rezultati klinično niso potrjeni. Tudi rezultati metaanaliz o učinkih kirurških posegov na
spontano možgansko krvavitev ne ponujajo jasnih definicij (10). Manjšo smrtnost so po t .FE UJTUF [ NBKIOJNJ NPäOPTUNJ EPCSFHB J[JEB TQBEBKP CPMOJLJ [ WJTPLP PDFOP
lestvici GCS (Glasgowska lestvica nezavesti) pri 7 do 10 operativno oskrbljenih bolnikih po lestvici za sponatno možgansko krvavitev; taka stanja so masivne krvavitve
ugotovili v slepi prospektivni raziskavi (11), vendar so vsi preživeli bolniki ostali zelo s pomembnim uničenjem možganov, velike krvavitve v dominantni polobli
nevrološko prizadeti (nobeden ni bil samostojen). Druga raziskava ni pokazala koristi možganov, slabo nevrološko klinično stanje (glasgowska lestvica za nezavest < 5)
kirurškega posega pri krvavitvah v putamen (12). Tudi mednarodna raziskava STICH ali znaki odpovedovanja možganskega debla, starost bolnikov > 75 let.
(13), ki je vključila 1033 bolnikov, ni ugotovila ugodnih učinkov zgodnjega kirurškega t )VEFLPBHVMPQBUJKFJOESVHFQPNFNCOFCPMF[OJ
posega pri krvavitvah nad tentorijem, čeprav se je nakazoval nekoliko ugodnejši učinek t ,SWBWJUWFWCB[BMOFHBOHMJKFJOUBMBNVT
pri spontanih možganskih krvavitvah, ki so prodrle iz globine možganov in se ustavile
na globini do 10 mm pod možgansko skorjo. Pri tej raziskavi pa niso upoštevali napake Kirurški dejavniki v prid hitri kirurški odstranitvi hematoma:
pri izbiranju bolnikov. Bolnike za zgodnji in odloženi kirurški poseg so zbirali subjektivno t ,SWBWJUWF[WFMJLJNVŘJOLPNNBTF
[PUFLMJOPJOQSFNJLPNTSFEJOTLJINPäHBOTLJI
brez jasno opredeljenih objektivnih kliničnih kriterijev. Nekatere raziskave priporočajo struktur zaradi nevarnosti herniacije.
tudi elektivne kirurške eksploracije intracerebralnih hematomov nepojasnjenega vzroka, t ,SWBWJUWF
QSJLBUFSJIOFWSPMPÝLJJ[QBEJOBTUBOFKP[BSBEJQPWFŘBOFHBJOUSBLSBOJBMOFHB
kadar so krvavitve dostopne, in pri mlajših ter zdravih bolnikih (14). Za bolnika lahko pritiska ali učinka mase hematoma ali otekline v okolici krvavitve. Nevrološki
zgodnja izbrana operacija in odstranitev hematoma pomenita ozdravitev z odstranitvijo simptomi in znaki, ki nastanejo neposredno zaradi krvavitve v funkcionalno
žilne spremembe, ki bi lahko povzročila novo krvavitev. Razvoj minimalno invazivnih pomembne predele možganov, se tudi po kirurški oskrbi ne bodo popravili.
metod kirurškega zdravljenja (15) spodbuja tudi raziskave o stereotaktični vstavitvi
plazminogenskega aktivatorja in nato aspiracijo hematoma. Odločitev o operativnem t ,JSVSÝLJQPTFHJQSJ[NFSOJIWPMVNOJILSWBWJUWF EPDN3) so primernejši kot pri
zdravljenju spontane možganske krvavitve mora biti premišljena, prilagojena manjših (< 10 cm3) ali velikih krvavitvah (> 30 cm3), za katere je prognoza zelo slaba
posameznemu bolniku glede na njegovo klinično nevrološko stanje, velikost in mesto (16). Pri masivnih krvavitvah (> 60 cm3) z oceno po glasgowski lestvici za nezavest
hematoma. Upoštevati je treba tudi bolnikovo starost, želje in pričakovanja in prisluhniti < 8 je 91 % 30-dnevna smrtnost (16). Pri > 85 cm3 krvavitvah (premer do 55 mm)
tudi njegovim svojcem v zvezi s ‘herojskimi’ nekirurškimi in kirurškimi posegi pri tej noben bolnik ne preživi ne glede na način zdravljenja.
katastrofalni bolezni. t ,POTUBOUOP QPWFŘBO JOUSBLSBOJBMOJ UMBL
LJ OJ PE[JWFO OB [ESBWMKFOKF [ [ESBWJMJ
Odstranitev hematoma zniža intrakranialni tlak, učinek na rezultat zdravljenja pa je
negotov.
Izid po spontani možganski krvavitvi t )JUSPTMBCÝBOKF
LJOJPEWJTOPPEMPLBDJKFTQPOUBOFNPäHBOTLFLSWBWJUWF
t 6HPEOFKÝF MPLBMJ[BDJKF IFNBUPNPW TP QSJ MPCBSOJI TQPOUBOJI NPäHBOTLJI
Talamične krvavitve, ki uničujejo kapsulo interno, pogosteje povzročajo hemiplegijo krvavitvah (kar je nasprotno kot pri globokih možganskih jedrih), cerebelarnih,
kot krvavitve lateralno od nje. Glavni vzrok smrti zaradi spontane možganske kapi je nedominantnih predelih in v kapsuli eksterni.
herniacija možganov, ki nastane predvsem v prvem tednu po krvavitvi in pri bolnikih
t .MBKÝJCPMOJLJ MFU
CPMKFQSFOBÝBKPLJSVSÝLJQPTFHJOJNBKPUVEJNBOKQSPTUPSB
z oceno < 7 po lestvici GCS. Opisano je večje nihanje o številu smrtnih primerov, ki je
za nabiranje krvi v notranjosti lobanje.
odvisno od velikosti, lokalizacije hematoma, vzroka krvavitve, starosti in kliničnega stanja
bolnikov. Splošna 30-dnevna umrljivost po spontani možganski krvavitvi je 44 % (1) in t ;HPEOKJLJSVSÝLJQPTFHVSQPOBTUBOLVLSWBWJUWFOJNBVHPEOJIVŘJOLPW
podobna kot po subarahnoidalni krvavitvi (46 %). Pri bolnikih z lobarnimi krvavitvami
je izid boljši (umre jih samo 11 %) kot pri onih z globokimi možganskimi krvavitvami
(bazalni gangliji, talamus) (3).
198 199
21
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN
Literatura ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
Marko Gričar
#SPEFSJDL+1
#SPUU5
5PNTJDL5
.JMMFS3
)VTUFS(*OUSBDFSFCSBMIFNPSSIBHFNPSFUIBOUXJDF
BTDPNNPOBTTVCBSBDIOPJEIFNPSSIBHF+/FVSPTVSH
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne
klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška
(SFFOCFSH.4)BOECPPLPG/FVSPTVSHFSZUI&EJUJPO
5IJFNF
7, 1525 Ljubljana
3PQQFS")
%BWJT,3-PCBSDFSFCSBMIFNPSSIBHFTBDVUFDMJOJDBMTZOESPNFTJODBTFT
Ann Neurol, 1980: 8: 141-7.
)PSOJH$3
%PSOEPSG8
"HOPMJ"-)FNPSSIBHJDDFSFCSBMJOGBSDUJPO@BQSPTQFDUJWFTUVEZ
Stroke, 1986; 17: 179-85. Uvod
8JUMJO"(
.BUUBS'
4JCBJ#.1PTUQBSUVNTUSPLFBUXFOUZZFBSFYQFSJFODF"N+0CTUFU
razvitem svetu so srčnožilne bolezni glavni vzrok umrljivosti, na drugem mestu jim
(ZOFDPM
#SPUU5
#SPEFSJDL+
,PUIBSJ3
#BSTBO8
5PNTJDL5
4BVFSCFDL-
4QJMLFS+
%VMEOFS+
,IPVSZ+
V sledijo možganskožilne bolezni, ki pa so med vzroki trajne invalidnosti na prvem
mestu. Obe skupini bolezni navadno združimo v srčnožilne bolezni, ki tako pomenijo
&BSMZIFNPSSIBHFHSPXUIJOQBUJFOUTXJUIJOUSBDFSFCSBMIFNPSSIBHF4USPLF
največjo nevarnost za sodobnega človeka, pomemben strokovni in organizacijski izziv
'VKJJ :
5BOBLB 3
5BLFVDIJ 4
,PJLF 5
.JOBLBXB 5
4BTBLJ 0 )FNBUPNB FOMBSHFNFOU JO za preventivno in kurativno medicino ter ne nazadnje velikanski strošek za sisteme
TQPOUBOFPVTJOUSBDFSFCSBMIFNPSSIBHF+/FVSPTVSH
zdravstvenega financiranja.
8. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need
Večina nas osebno pozna ljudi, ki so utrpeli miokardni infarkt ali možgansko kap. To so
EJBHOPTUJD DFSFCSBM BOHJPHSBQIZ " QSPTQFDUJWF TUVEZ PG DBTFT BOE SFWJFX PG UIF
konkretne osebe, sorodniki, prijatelji in znanci – gre torej za splošno in jasno izraženo
literature. Stroke, 1997; 28: 1406-9.
nevarnost, vendar kljub temu večina ljudi misli in se vede, kot da se to dogaja le drugim
)FNQIJMM+$SE
#POPWJDI%$
#FTNFSUJT-
.BOMFZ(5
+PIOTUPO4$5IF*$)TDPSFBTJNQMF
tam nekje daleč. Obe bolezni prizadeneta ženske in moške, mlade in stare, bogate in
reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2001; 32: 891-7. revne. Nista nujno povezani z dolgotrajnimi predhodnimi boleznimi, zato nihče ne bi
)BOLFZ(+
)PO$4VSHFSZGPSQSJNBSZJOUSBDFSFCSBMIFNPSSIBHFJTJUTBGFBOEFõFDUJWF " smel biti brezskrben: zapora v koronarni ali možganski arteriji lahko nastaja že v času,
TZTUFNBUJDSFWJFXPGDBTFTFSJFTBOESBOEPNJ[FEUSJBMT4USPLF
ko se še ne zavedamo prisotnosti dejavnikov tveganja, kaj šele morebitnih subkliničnih
+VWFMB4
)FJTLBOFO0
1PSBOFO"
7BMUPOFO4
,VVSOF5
,BTUF.
5SPVQQ)5IFUSFBUNFOU okvar tarčnih organov.
of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and Več kot polovica bolnikov, ki utrpijo akutni miokardni infarkt, še vedno umre, preden
DPOTFSWBUJWFUSFBUNFOU+/FVSPTVSH
je deležna medicinske pomoči. Gre za nenadno srčno smrt, ki preseneti tako žrtev kot
#BUKFS))
3FJTDI+4
"MMFO#$
1MBJ[JFS-+
4V$+'BJMVSFPGTVSHFSZUPJNQSPWFPVUDPNFJO svojce. Polovica bolnikov, ki umrejo nenadno, prej ni imela nikakršnih simptomov ali
IZQFSUFOTJWFQVUBNJOBMIFNPSSIBHF"QSPTQFDUJWFSBOEPNJ[FEUSJBM"SDI/FVSPM
znakov, ki bi jih lahko prepoznali kot opozorilo ali znak prizadetosti srčnožilnega sistema.
47: 1103-6. Tem bolnikom skušamo pomagati s primarno preventivo ter z izboljšanjem odzivnosti
.FOEFMPX"%
(SFHTPO#"
'FSOBOEFT).
.VSSBZ(%
5FBTEBMF(.
)PQF%5
,BSJNJ"
in opremljenosti služb nujne pomoči, vendar je morebitni napredek težko izmeriti, saj je
4IBX.%
#BSFS%)45*$)JOWFTUJHBUPST&BSMZTVSHFSZWFSTVTJOJUJBMDPOTFSWBUJWFUSFBUNFOU verjetno skromen.
in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Dodatne težave nastopijo, če bolnik v zgodnjem obdobju po akutnem miokardnem
Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005; 365: infarktu ali pozneje doživi še možgansko kap, kar zahteva dodatno previdnost pri uporabi
387-97. antiagregacijskega in antiokoagulacijskega zdravljenja oziroma profilakse.
&MIBNNBEZ.4
#BTLBZB.,
)FSPT3$&BSMZFMFDUJWFTVSHJDBMFYQMPSBUJPOPGTQPOUBOFPVT
JOUSBDFSFCSBMIFNBUPNBTPGVOLOPXOPSJHJO+/FVSPTVSH
.JMMFS $.
7FTQB 1
4BWFS +-
,JEXFMM $4
$BSNJDIBFM 45
"MHFS +
'SB[FF +
4UBSLNBO 4
Kaj je akutni miokardni infarkt?
Liebeskind D, Nenov V, Elashoff R, Martin N. Image-guided endoscopic evacuation of
spontaneous intracerebral hemorrhage. Surg Neurol, 2008; 69: 441-6. Akutni miokardni infarkt (AMI) je ena od pojavnih oblik akutnega koronarnega sindroma
(AKS), ki pa je le ena od pojavnih oblik ishemične bolezni srca (IBS), kateri neredko
#SPEFSJDL+1
#SPUU5(
%VMEOFS+&
5PNTJDL5
)VTUFS(7PMVNFPGJOUSBDFSFCSBMIFNPSSIBHF
pravimo bolezen s številnimi ‘obrazi’. Ishemična bolezen srca (koronarna bolezen) je
"QPXFSGVMBOEFBTZUPVTFQSFEJDUPSPGEBZNPSUBMJUZ4USPLF
najpogosteje posledica ateroskleroze in je lahko dolgo klinično nema (brez simptomov
in znakov), lahko pa poteka kronično kot stabilna obremenitvena angina pektoris, ki
bolnika bolj ali manj ovira pri vsakodnevnih opravilih in zahteva bolj ali manj intenzivno
zdravljenje z zdravili.
Aterosklerotične lehe s svojo počasno rastjo in posledičnim oženjem arterijskih svetlin
200 201
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
na določeni stopnji začnejo ovirati pretok krvi skozi koronarne arterije. Tedaj se med v osnovnem zdravstvu na področju preventive in poinfarktne obravnave, kakovostne
napori začnejo pojavljati prsne bolečine (stenokardije). Bolezen je na tej stopnji lahko rehabilitacije, izobraževanja zdravstvenih delavcev in laične populacije, ne nazadnje pa
precej stabilna: bolnik lahko težave predvidi in se jim s prilagoditvijo življenjskega sloga tudi sodelovanja in skupinskega dela vseh profilov zdravstvenih delavcev.
tudi izogne. Če pa v določenem trenutku pride do poškodbe oziroma razpoka površine
lehe, se sprožijo mehanizmi zbiranja in zlepljanja trombocitov ter koagulacije, ki hitro
privedejo do delne ali celo popolne zapore arterije s strdkom, kar močno zmanjša ali Zakaj bolnik po miokardnem infarktu doživi
prekine dotok krvi v predel srčne mišice, ki ga anatomsko preskrbuje prizadeta arterije. možgansko kap?
Takšna zapora v arteriji povzroči hude poškodbe ali celo odmrtje prizadetih tkiv. Dogodek
imenujemo miokardni infarkt.
Lahko gre za slučajno sosledje dveh srčnožilnih dogodkov, saj ateroskleroza praviloma
Akutni koronarni sindrom (AKS) je bodisi prvi pojav akutne miokardne ishemije bodisi prizadene več arterijskih povirij, vendar se s tem ne kaže slepiti in je bolje aktivno iskati
pojav akutnega poslabšanja (destabilizacije) prej stabilne koronarne bolezni. Vanj verjetnejše vzročne povezave.
prištevamo akutni miokardni infarkt (AMI), nastabilno angino pektoris (NAP) in nenadno
Večji miokardni infarkti, predvsem sprednje stene in apikalnega segmenta levega
srčno smrt (NSS).
prekata, lahko povzročijo nastanek muralnih trombov kmalu po infarktu. Vzroka za
nastanek tromba sta vnetje poškodovane prekatne stene s povečano trombogenostjo
Obravnava akutnega miokardnega infarkta in upočasnjen tok krvi ob delu mišice, katere krčljivost je zaradi infarkta zmanjšana
(hipokinezija), v primeru nastanka poinfarktne anevrizme v dneh in tednih po infarktu pa
je ta nevarnost zaradi akinezije ali celo diskinezije prekatne stene še večja. Muralni trombi
Akutni miokardni infarkt je aterotrombotični zaplet v območju aterosklerotične lehe so večinoma ploščati in prilegajo ob steno, zelo redko so pecljati. Sprva so nestabilni,
v koronarni arteriji in je le etapa v poteku koronarne srčne bolezni. Zaradi delne ali v dveh tednih pa se organizirajo in čvrsteje zrastejo s podlago. V začetnem obdobju
popolne trombotične zapore koronarne arterije lahko pride do nepopravljive okvare se lahko delno ali v celoti odtrgajo, kar povzroči trombembolični dogodek v enem od
srčne mišice v ishemičnem območju, če koronarne arterije pravočasno ne odpremo. arterijskih povirij (v primeru vstopa v karotidne ali vertebralne arterije pa ishemično
Zgodnji ukrepi na terenu so namenjeni zavarovanju življenjskih funkcij, uvedbi možgansko kap). Pomembno je, da tromb ob steni levega prekata pravočasno odkrijemo,
najnujnejših zdravil (acetilsalicilne kisline, analgetikov, antiemetikov, kisika; antiaritmike zato je potrebno kmalu po infarktu opraviti ultrazvočno preiskavo srca in jo v naslednjih
in vazopresorje damo le po potrebi) in hitri prepoznavi stanj. Nekatera stanja zahtevajo dneh ponoviti. Pri muralnem trombu se odločimo za antikoagulacijsko zaščito za 3 do 6
hiter prevoz v center z možnostjo primarne perkutane koronarne revaskularizacije, ki mesecev poleg antiagregacijske zaščite.
lahko v največji mogoči meri zmanjšata časovno zamudo do odprtja koronarne arterije.
Diagnozo akutnega miokardnega infarkta postavimo na osnovi klinične slike, EKG Verjetno je okoli 20 % ishemičnih možganskih kapi povezanih z atrijsko fibrilacijo (AF)
in biokemičnih kazalcev nekroze srčne mišice. Na začetku obravnave se v analizi EKG ali drugimi nadprekatnimi tahiaritmijami (atrijska undulacija, redkeje atrijske tahikardije).
opremo na veznico ST (ocenimo, ali je prisoten njen dvig ali ne), na koncu obravnave Paroksizmalna atrijska fibrilacija ali undulacija lahko nastane tudi po miokardnem
pa v EKG ocenimo, ali so se pojavili zobci Q, ki praviloma razkrivajo brazgotino. V infarktu, lahko pa gre za enega od občasnih paroksizmov atrijske fibrilacije, kakršne je
Sloveniji skušamo vse bolnike z miokardnim infarktom z elevacijo ST spojnice (STEMI) imel bolnik morda že pred miokardnim infarktom in se jih je bodisi zavedal ali ne. Poleg
čim hitreje zdraviti s perkutanimi koronarnimi posegi. Na razpolago imamo navadno tega lahko tudi bolnik z znano ali neznano perzistentno ali celo permanentno atrijsko
balonsko dilatacijo, aspiracijo strdkov, vstavitev znotrajžilnih opornic (stentov), fibrilacijo utrpi miokardni infarkt (ki je ne nazadnje lahko celo emboličen), temu pa sledi
rotablacijo, znotrajžilni ultrazvok in druge metode. Intervencijski in lečeči kardiolog se akutna ishemična možganska kap zaradi odtrganja in embolizacije delčka strdka, ki
glede na klinično sliko, poseg, implantirane opornice in pridružene bolezni skladno s najpogosteje nastane v avrikuli levega preddvora.
smernicami odločita za vrsto in trajanje antiagregacijske zaščite, ki je lahko enotirna, Ishemično možgansko kap lahko doživijo tudi bolniki, ki niso utrpeli miokardnega
dvotirna ali celo tritirna (acetilsalicilna kislina, klopidogrel, zaviralci receptorjev GPIIbIIIa), infarkta, imajo pa dilatacijsko kardiomiopatijo s pomembno oslabljeno globalno in
včasih pa je kombinirana še z antikoagulacijsko. Izjemoma posežemo po trombolitikih; segmentno sistolično funkcijo razširjenega in preoblikovanega levega prekata. Vzrok za
metoda je dandanes rezervirana za bolnišnice, ki v sprejemljivem času niso sposobne nastanek strdka je zastajanje in počasno gibanje krvi v razširjenem levem prekatu, kar
zagotoviti prevoza bolnika z miokardnim infarktom v bolnišnico, opremljeno in se ehokardiografsko lahko kaže kot spontan kontrast. Taka najdba je tudi indikacija za
usposobljeno za perkutane koronarne revaskularizacijske posege, in za situacije, ko taki uvedbo antikoagulacijske zaščite pred trombemboličnimi dogodki.
posegi niso mogoči zaradi okvare aparatur. V specifičnih pogojih pa se odločimo tudi
za konservativno (neinvazivno) zdravljenje miokardnega infarkta z zdravili, občasno pa
tudi za urgentno kirurško revaskularizacijo miokarda. Bolnišnična umrljivost bolnikov s Obravnava bolnika, ki je po srčnomišičnem infarktu
STEMI se je z uvedbo 24-urnega interventnega zdravljenja znižala s 16 % na 6 %, kar
je odličen rezultat. Trenutna visoka raven obravnave bolnikov z miokardnim infarktom
utrpel še možgansko kap
v Sloveniji je rezultat dobrega sodelovanja predbolnišničnih ekip nujne medicinske
pomoči in bolnišničnih ekip različnih specialnosti, dobrega dela zdravstvenih skupin Sosledje omenjenih dogodkov za zdravnika ni tako problematično niti z diagnostičnega
202 203
AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
niti s terapevtskega stališča, veliko bolj katastrofalno pa je za bolnika. Okoli 60 % bolnikov z Sklep
možgansko kapjo bodisi umre ali postanejo invalidi, čemur moramo prišteti še invalidnost
zaradi miokardnega infarkta in posledičnega verjetnega srčnega popuščanja.
Dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca in možganskožilne bolezni so praktično
Bolnik ob akutnem miokardnem infarktu in perkutanem koronarnem revaskularizacijskem isti, le njihov relativni pomen je nekoliko različen. V obeh primerih je kot osnovna
posegu (PCI) prejme klasični ali nizkomolekulni heparin, acetilsalicilno kislino, klopidogrel, bolezen v ozadju ateroskleroza. S skrbno primarno in sekundarno preventivo lahko
lahko tudi zaviralce trombocitnih receptorjev GPIIbIIIa. Cilj teh zdravil je razrešitev preprečimo veliko usodnih in neusodnih srčnožilnih dogodkov. Še posebej pomembno
zapore koronarne arterije in preprečitev ponovne tromboze v žični žilni opornici ali je nadzorovanje krvnega tlaka. Akutni miokardni infarkt lahko v zgodnjem poinfarktnem
drugod, tveganje pa je večja verjetnost krvavitve (lahko tudi intrakranialne, ki je najhujši obdobju ali pozneje v fazi preoblikovanja in razširitve prekata privede do nastanka
potencialen hemoragični zaplet). Če se med uporabo teh zdravil pojavi klinična slika muralnih trombov v srcu, ki lahko s parcialno embolizacijo povzročijo sekundarno
akutne možganske kapi, je treba s slikovnimi metodami čim prej izključiti morebitno ishemično možgansko kap. Tudi atrijska fibrilacija je pogosto povezana z embolično
intrakranialno krvavitev. Zaradi nje je treba včasih prekiniti antikoagulacijsko in možgansko kapjo, nevarna pa je tudi dilatacijska kardiomiopatija s sistolično disfunkcijo
antiagregacijsko zdravljenje oziroma zaradi življenjske ogroženosti celo prokoagulacijske dilatiranega levega prekata. Principi zdravljenja z zdravili so pri obeh vrstah kapi podobni,
ukrepe (protamin sulfat, sveža zmrznjena plazma, trombocitna plazma, antifibrinolitiki) posebna pozornost pa je namenjena oceni ravnotežja med tveganjem ponovnega
kljub tveganju za ponovno zaporo v koronarni arteriji. Vendar so taki primeri redki, trombotičnega ali emboličnega dogodka in tveganjem krvavitev. Ishemična možganska
večinoma gre za ishemične možganske kapi, pri katerih sicer obstaja nevarnost kap, ki sledi miokardnemu infarktu, redko zahteva spremembo zdravljenja, kakršno je
sekundarne hemoragične transformacije, večinoma pa teh zapletov ni. Bolnik po bilo zasnovano po perkutanem revaskularizacijskem koronarnem posegu, drugačno pa
miokardnem infarktu praviloma prejme heparin le pred ali med perkutanim koronarnim je pri hemoragični možganski kapi.
revaskulacijskim posegom, pozneje pa jemlje le protitrombocitna zdravila. Izjema so
bolniki: z velikimi strdki v koronarnih arterijah, s protetičnimi srčnimi zaklopkami in z
vstavljeno aortno balonsko črpalko – ki vsi prejemajo heparin v kontinuirani infuziji Literatura
ali nizkomolekulni heparin. Taka konstelacija zdravil za bolnika, ki naknadno doživi še
ishemično možgansko kap, je prej prednost kot tveganje. 1. Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov. V: Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna
možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119-31.
(FSTI#+
0QJF-)8IJDIUIFSBQZGPSXIJDIDPOEJUJPO 70QJF-)
(FSTI#+ VS
%SVHTGPS
Pomen previsokega krvnega tlaka the heart. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 349-412.
3. Hughes RL, Earnest MP. Transient ischemic attack and cerebrovascular accident. V:
Tako miokardni infarkt kot možganska kap zahtevata natančno uravnavanje krvnega .BSLPWDIJDL7+
1POT15&NFSHFODZNFEJDJOFTFDSFUT1IJMBEFMQIJB)BOMFZ#FMGVT
tlaka. Arterijska hipertenzija je eden glavnih dejavnikov tveganja za srčnožilne bolezni in 103-8.
najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni. Že raziskava PROGRESS
(SBIBN*
"UBS%
#PSDI+PIOTFO,JOTPE&VSPQFBOHVJEFMJOFTPODBSEJPWBTDVMBSEJTFBTF
je potrdila izreden pomen znižanja krvnega tlaka s perindoprilom in indapamidom,
QSFWFOUJPOJODMJOJDBMQSBDUJDFGVMMUFYU'PVSUI+PJOU5BTL'PSDFPGUIF&VSPQFBO4PDJFUZPG
LJ[NBOKÝBUWFHBOKF[BQPOPWOPNPäHBOTLPLBQ3B[JTLBWB):7&5KFOBUPQPLB[BMB
$BSEJPMPHZBOEPUIFS4PDJFUJFTPO$BSEJPWBTDVMBSQSFWFOUJPOJO$MJOJDBM1SBDUJDF DPOTUJUVFE
da je koristno in potrebno zniževati krvni tlak tudi pri starejših, saj so se pomembno
CZSFQSFTFOUBUJWFTPGOJOFTPDJFUJFTBOECZJOWJUFEFYQFSUT
&VS+$BSEJPWBTD1SFW3FIBC
zmanjšaala tveganja za možgansko kap, pomembne srčnožilne dogodke (tudi smrt)
2007; 14 (Supp 2): S1–S113.
in razvoj srčnega popuščanja. Raziskava EXPRESS je pokazala, da urgentna obravnava
bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali blago možgansko kapjo in ustrezno "WPJEJOH IFBSU BUUBDLT BOE TUSPLFT EPOU CF B WJDUJN o QSPUFDU ZPVSTFMG 8PSME
znižanje krvnega tlaka do ciljnih vrednosti zmanjšata tveganje za ponovno ishemično HeartOrganization,2005. www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/cvd_report.pdf
možgansko kap v prvih 90 dneh po dogodku za kar 80 do 90 %. Vsi opisani rezultati so 6. Noč M, Mohor M, Žmavc A, Kranjec I. Akutni koronarni sindrom. Priporočila za obravnavo v
koristni za možganskožilno in srčnožilno povirje, tako da z agresivnim in učinkovitim Sloveniji 2008. Ljubljana, 2008.
zdravljenjem bolniku koristimo na obeh področjih. %BWJT-
4NJUI%%.ZPDBSEJBM*OGBSDUJPO7%BWJT- VS
$BSEJPWBTDVMBSOVSTJOHTFDSFUT4U
Bolnike po miokardnem infarktu zdravimo tudi z zaviralci angiotenzinske konvertaze -PVJT
.JTTPVSJ&MTFWJFS.PTCZ
(ali z zaviralci angiotenzinskih receptorjev), z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, 5SVKJMMP/1
-JOEFOGFME+.ZPDBSEJBMJOGBSDUJPO7"EBJS07$BSEJPMPHZTFDSFUT1IJMBEFMQIJB
z drugimi antihipertenzivi, s statini in drugimi hipolipemiki, z antagonisti aldosterona, )BOMFZ#FMGVT
po potrebi z antidepresivi in sedativi. Pridružena ishemična možganska kap te strategije 3PTT ."
0/FJM #1
)PMMBOEFS +& JO TPE "DVUF NZPDBSEJBM JOGBSDUJPO BOE BDVUF DPSPOBSZ
ne spremeni, kvečjemu učvrsti njen pomen. Uporaba kombinacije acetilsalicilne kisline TZOESPNFT71FBDPDL*78'
5JõBOZ#3
FET$BSEJBDFNFSHFODJFT/FX:PSL.D(SBX)JMM
in dipiridamola za antiagregacijsko zaščito po preboleli možganski kapi lahko za 2006: 53-217.
koronarnega bolnika s simptomatiko angine pektoris pomeni težavo, saj dipiridamol
#FSUSBOE.&
,JOH***4# VS
"DVUFDPSPOBSZTZOESPNFT"IBOECPPLGPSDMJOJDBMQSBDUJDF
lahko povzroča sindrom kradeža v koronarnem arterijskem povirju.
Blackwel, 2006.
204 205
METABOLNI SINDROM IN
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
Nadežda Šternić, Milija Mijajlović
22
Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in
kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo,
Klinični center Srbije, Beograd, Srbija
Uvod
lavni dejavniki tveganja za ishemično bolezen možganov so hipertenzija, kajenje,
G diabetes, atrijska fibrilacija in zoženje karotidnih arterij. V zadnjih 30 letih je bil
narejen velik napredek v razvoju učinkovitih strategij zdravljenja, ki spreminjajo vsakega
od naštetih dejavnikov tveganja ter s tem tudi tveganje za možgansko kap. Navkljub
temu napredku je možganska kap še vedno tretji najpogostejši vzrok umrljivosti in
najpogostejši vzrok invalidnosti (1), kar kaže na to, da pri velikem številu bolnikov verjetno
obstajajo neprepoznani in nezdravljeni faktorji tveganja. Eden od njih je inzulinska
rezistenca, ki predstavlja stanje, v katerem normalna količina inzulina izzove zmanjšan
fiziološki odgovor. Inzulinska rezistenca je združena s hipertenzijo, dislipidemijo,
moteno fibrinolizo, hiperglikemijo, hiperinzulinemijo, sistemskim vnetjem, moteno žilno
endotelno funkcijo in aterogenezo nasploh (1).
Inzulinska rezistenca vodi do aterosklerotičnih poškodb krvnih žil v možganih, bodisi
direktno z delovanjem na steno krvne žile bodisi preko združevanja z ostalimi žilnimi
dejavniki tveganja v tako imenovani metabolični sindrom X ter tako predstavlja enega
od najmočnejših žilnih dejavnikov tveganja, zato je v središču znanstvenega zanimanja
v zadnjih letih (1).
V preteklih letih je prišlo do pomembnih odkritij, ki temeljijo na rezultatih epidemioloških
in kliničnih raziskav, kar je pripeljalo do obsežnega raziskovanja vzročne povezanosti
ishemične bolezni možganov in metabolnega sindroma oziroma inzulinske rezistence.
207
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap (IMK), relativno tveganje pa se giba v napovedni dejavnik za nastanek karotidne lehe. (19).
razponu od 1,8 do celo 6 pri diabetikih. V Združenih državah Amerike je zabeleženo, da
Prav tako obstaja močna povezava med inzulinsko rezistenco, izraženo s HOMA-IR, in
je bil IMK v obdobju od 1976 do 1980 pri diabetikih od 2,5- do 4-krat bolj pogosta kot
prisotnostjo karotidne lehe. Pri zdravih osebah ta povezava glede na debelino intime
pri osebah z normalno toleranco na glukozo. Po drugi strani je pri osebah z intoleranco
JONFEJKFLSWOFäJMFOFPCTUBKB(MFEFOBSF[VMUBUFSB[JTLBWF
J[WFEFOFOB+BQPOTLFN
na glukozo (IGT) tveganje za pojav IMK dvakrat večje kot pri nediabetikih (4), istočasno
(izvedena na bolnikih, starih več kot 90 let), je ugotovljeno, da ne obstaja povezava med
pa sta hiperinzulinemija in inzulinska rezistenca dejavnika tveganja pri osebah z
starostjo in debelino intime in medije ali prisotnostjo karotidne lehe, čeprav je znano, da
normoglikemijo (5).
stopnja inzulinske rezistence s starostjo narašča. Tudi v tej starostni skupini je bil HOMA-
Prav tako so rezultati predhodnih raziskav potrdili povezavo med inzulinsko rezistenco IR povezan samo z obstojem lehe, ne pa tudi z debelino intime in medije (20, 21).
in zgodnjimi karotidnimi ateroskleortičnimi lezijami (6, 7), katerih razvoj predstavlja
Na osnovi vseh navedenih podatkov lahko rečemo, da HOMA-IR predstavlja koristen
znan dejavnik tveganja tako za srčni infarkt kot tudi za IMK (8). Podatki, dobljeni iz velike
napovedni označevalec za oblikovanje karotidne lehe pri zdravih osebah.
presečne populacijske raziskave, ki je bila narejena na Švedskem, so pokazali močno
povezavo tako med inzulinsko rezistenco in aterosklerozo kot tudi med drugimi dobro Inzulinska rezistenca je po definiciji stanje celice, tkiva, sistema organov ali telesa, v
znanimi dejavniki tveganja pri nediabetikih (9). Po drugi strani je znano, da so bolniki, katerem je potrebna večja količina inzulina za doseganje kvantitativno normalnega
pri katerih je odkrit IGT ali diabetes tipa 2, katerega osnova je inzulinska rezistenca, odgovora, kot je normalno (22). To pomeni, da je za ohranitev evglikemije v stanjih
izpostavljeni pomembno večjemu tveganju za razvoj dogodkov, katerih osnova je inzulinske rezistence potrebna znatno večja količina inzulina, s katero se bo kompenzirala
proces ateroskleroze (9, 10). oziroma premagala obstoječa rezistenca. Vendar pa številna dela in raziskave iz preteklih
let kažejo, da dolgotrajno stanje povišane ravni inzulina ni brez posledic ter da ima lahko
Nedavno narejena raziskava je pokazala, da obstaja pri osebah z IGT 3-krat večje tveganje
pomembno vlogo v razvoju hipertenzije, motenj metabolizma lipoproteinov in razvoju
za pojav zoženja karotidne arterije kot pri z osebah, pri katerih je prisotna normalna
ateroskleroze pri teh osebah.
toleranca na glukozo, in to celo po korekciji ostalih so-prispevnih faktorjev tveganja
(11). Nadaljnje raziskave so pokazale, da sta tudi zmanjšanje fibrinolize in prisotnost
abdominalnega tipa debelosti povezana z motnjami na nivoju senzitivnosti inzulina.
Do zdaj je bilo razvitih nekaj precej zapletenih metod merjenja inzulinske rezistence in
To pomeni, da bi odražanje diabetesa tipa 2, hiperlipoproteinemije ali ateroskleroze
vivo (58, 12). Najpomembnejši metodi omogočata dokaj natančno merjenje periferne
predstavljalo fenotipsko izražanje združenosti gena za inzulinsko rezistenco in enega
porabe glukoze (predvsem v mišičnem tkivu). V kombinaciji z indirektno kalorimetrijo
od genov za diabetes, gena za hiperlipoproteinemijo ali gena za aterosklerozo (3, 4).
(13) ali z označeno glukozo (14) pa sta precej dobro razsvetlili mehanizme delovanja
To tudi pojasnjuje Reavenovo odkritje, da ima pri normalnih, zdravih osebah celo 25%
inzulina na ravni perifernih tkiv pa tudi jeter.
vprašanih pomembno znižano raven inzulinske senzitivnosti, ki je enaka kot pri osebah
Homeostazni model (HOMA-IR), izračunan iz bazalnih vrednosti ravni inzulinemije in z diabetesom tipa 2, nima pa niti ene od navedenih motenj, mogoče tudi zato ne, ker
glikemije, v bistvu odraža hepatično inzulinsko rezistenco oziroma je večinoma odvisen nima gena za te motnje (slika 1) (3, 4).
od hepatične produkcije glukoze (15), medtem ko opisana testa bolje odražata periferno
V preteklih 20 letih je veliko število populacijskih, epidemioloških in kliničnih raziskav
porabo glukoze, ki je odvisna od inzulina (oziroma periferno inzulinsko rezistenco).
pokazalo napovedni značaj povišane ravni inzulina kot dejavnika tveganja za razvoj
Ugotovljeno je, da obstaja izrazita korelacija med HOMA-IR in uporabo ene izmed koronarne bolezni (KB) in IBM, tako pri bolnikih z diabetesom tipa 2 kot tudi pri
metode v oceni inzulinske rezistence pri bolnikih z različno stopnjo tolerance na glukozo nediabetikih (9).
(16).
V nedavni intervencijski študiji je bilo ugotovljeno, da uporaba oralnih agensov iz skupine
HOMA-IR kot parameter inzulinske senzitivnosti in raven glikoziliranega hemoglobina tiazolidindionov (pioglitazon), ki vplivajo na zmanjšanje inzulinske rezistence, precej
(HbA1C), ne pa tudi glikemija na tešče, sta v pozitivni korelaciji s prisotnostjo karotidne izboljša inzulinsko senzitivnost in privede do opaznega zmanjšanja hiperinzulinemije pri
lehe. Prav tako je bilo predhodno dokazano, da je inzulinska rezistenca v pozitivni nediabetikih s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali IMK, pri katerih je ugotovljena
korelaciji s hipertenzijo, z ravnijo skupnega holesterola, trigliceridi in v negativni korelaciji inzulinska rezistenca (23, 24). To je zelo pomembna ugotovitev glede na to, da je v
z HDL-holesterolom, vendar je multivariantna analiza, ki je vključevala tudi vse druge navedeni študiji inzulinska rezistenca prisotna pri 50% nediabetikov s TIA ali IMK (24).
navedene so-prispevne faktorje tveganja za aterosklerozo, istočasno pokazala, da je
Prav tako je ugotovljeno, da je za diabetike z ishemično boleznijo možganov značilna
HOMA-IR neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerozo karotidne arterije oziroma, da
višja stopnja inzulinske rezistence in višja raven inzulina v primerjavi z diabetiki brez te
je stopnja inzulinske rezistence v pozitivni korelaciji s prisotnostjo lehe na karotidnih
bolezni (79), vendar pa kljub številnim epidemiološkim, kliničnim in eksperimentalnim
arterijah pri nediabetikih pa tudi pri bolnikih z različno stopnjo glukozne intolerance,
raziskavam, zapleteni in precizni mehanizmi povezave inzulinske rezistence in nastanka
kot tudi z diabetesom tipa 2 (16-18). Istočasno je ugotovljeno, da za vsakih 10 mmHg
ateromatoznih sprememb možganske pa tudi ekstrakranialne cirkulacije še niso povsem
zvišanja sistolnega krvnega tlaka pri bolnikih z IGT ali diabetesom tipa 2 lahko povzroči
razjasnjeni - ne pri diabetikih ne pri nediabetikih.
20-odstotno povečanje debeline karotidne lehe(18).
Z nedavno opravljenimi raziskavami je potrjeno, da glikemija na tešče ne predstavlja
208 209
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
210 211
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
GMC in sintezo proteinov ekstracelularnega matriksa v steni krvne žile (35). Vendar oziroma poveča se tveganje za razvoj ateroskleroze. Če je prisotna hiperinzulinemija,
pa je mitogeno delovanje inzulina na GMC v fizioloških pogojih zelo šibko ali celo je aterogeno delovanje inzulina še posebej poudarjeno. Ta hipoteza pojasnjuje obstoj
nepomembno (36). ateroskleroze v stanjih inzulinske rezistence pa tudi v stanjih, ko inzulina primanjkuje
(kot je od inzulina odvisen diabetes). Pred kratkim je bilo ugotovljeno, da so mutacije
Večina raziskav je pokazala, da inzulin lahko stimulira proliferacijo GMC samo v
gena za IRS-1 (mediator PI3-kinazne, antiaterogene poti delovanja inzulina) povezane s
koncentracijah > 10 nmol/l. V stanjih inzulinske rezistence in hiperinzulinemije je taka
povečanim tveganjem za razvoj KB, posebno pri debelih pacientih, pa tudi z zmanjšano
raven inzulina redko prisotna oz. je redko prisotna v daljšem časovnem obdobju. Zato
inzulinsko občutljivostjo in brez motenj inzulinske sekrecije (36-38), zaradi česar se
se domneva, da inzulin aterogeno vpliva na GMC na indirekten način, tako da povzroči
predpostavljena hipoteza zdi verjetnejša.
mitogeno delovanje drugih, bolj potentnih faktorjev rasti, kot so trombocitni faktor rasti
ali inzulinu podobni faktorji rasti (36). Vendar pa tudi predpostavka, da inzulin stimulira
mitogene vplive drugih, bolj potentnih faktorjev rasti, ne razjasnjuje povsem nasprotij:
žilne celice niso rezistentne na inzulin, medtem ko zmanjšano občutljivost na inzulin lahko
redno najdemo v maščobnem in skeletno-mišičnem tkivu, kar lahko vodi k sklepanju, da
obstaja za tkivo specifična občutljivost na inzulin, čeprav obstaja malo dokazov, da je
žilno tkivo na neki način zaščiteno pred inzulinsko rezistenco. Vendar pa so nedavne
raziskave vazodilatatornega delovanja inzulina pokazale, da inzulinska rezistenca lahko
obstaja tudi na arterijskem nivoju. Ugotovljeno je namreč, da inzulin poveča produkcijo
dušikovega oksida (NO) z aktivacijo NO-sintetaze ali poveča njeno izražanje v endotelnih
celicah (37). Vendar pa so v nekaj eksperimentalnih raziskavah opazili, da se tak učinek
inzulina izgubi, če obstaja inzulinska rezistenca. Po drugi strani pa nujnost obstoja stanja
hiperinzulinemije za razvoj ateroskleroze na neki način izniči dejstvo, da pri od inzulina
odvisnem diabetesu prav tako obstaja pospešena ateroskleroza, čeprav je pri teh bolnikih
zelo redko opažena hiperinzulinemija, še bolj redko pa inzulinska rezistenca.
Če upoštevamo vse to, je osnova najnovejših dognanj o aterogenem delovanju inzulina/
inzulinske rezistence predpostavka o večkratnem delovanju inzulina na steno krvne
žile, ki se praktično lahko združijo v dva osnovna načina delovanja: antiaterogeno
(ki se odraža pri fizioloških pogojih) in aterogeno (36). Ugotovljeno je, da žilne celice
vsebujejo pomembno število visokoprivlačnih inzulinskih receptorjev, ki so strukturno
zelo podobni inzulinskim receptorjem v drugih tkivih (36). Slika 2. Vpliv inzulina na žilna tkiva.
Podobno mehanizmom v drugih tkivih se za vezavo inzulina na inzulinski receptor v
žilnih celicah lahko aktivirata dve signalni poti: PI3-kinazna pot in mitogen-aktivirajoča
proteinska (MAP) kinazna kaskadna pot (38). Inzulinska rezistenca in metabolizem lipoproteinov
Za aktivacijo PI3-kinazne poti z inzulinom je nujna fosforilacija inzulin-receptor-substrat
(IRS) proteinov 1 in 2. Nasprotno temu pa za aktivacijo MAP-kinaze IRS proteini kot Znižana raven HDL-holesterola in povišana raven LDL-holesterola sta dva dobro znana
mediatorji niso nujno potrebni. Kot je ugotovljeno v drugih, nežilnih celicah, je PI3- dejavnika tveganja za nastanek koronarne bolezni (KB), tako pri diabetikih kot pri
kinazna pot prenašalec metaboličnega delovanja inzulina (kot je prenos glukoze), nediabetikih, vendar pa ni še povsem razjasnjeno, ali imata tak pomen tudi za IMK (40).
medtem ko je MAP-kinazna pot odgovorna za kronične vplive inzulina (kot je rast) (slika V preteklih letih so pokazali tudi na pomen povišane ravni VLDL kot faktorja tveganja
2). (39) za nastanek KB, tako pri diabetikih kot pri nediabetikih. Znano je, da se LDL sintetizira iz
VLDL, in to s progresivnim izločanjem lipidov, Apo A1 in A2 ter akumulacijo Apo C in Apo
U tem smislu velja pogoj, da je pri inzulinski rezistenci PI3-kinazna pot v žilnih celicah &
7NFTOJQSPEVLUUFTJOUF[FKF*%- JOUFSNFEJBUFEFOTJUZMJQPQSPUFJO
[BLBUFSFHB
poškodovana; medtem ko je MAP-kinazna pot ohranjena (prisotnost IRS-proteina za to je prav tako ugotovljeno, da je lahko aterogen (42). To pomeni, da faktorji, ki povečajo
pot verjetno ni potrebna). To pomeni, da bi bila aktivacija PI3-kinazne poti kot prenašalca sintezo VLDL, indirektno privedejo tudi do povečanega nastanka IDL in LDL, s tem pa se
metaboličnega delovanja inzulina odgovorna za anti-aterogeno delovanje inzulina, kot poveča tudi nagnjenost k aterosklerozi. Raven VLDL v cirkulaciji je določena s hitrostjo
je produkcija NO ali gensko izražanje NO-sintetaze, za katere je ugotovljeno, da jih lahko sinteze VLDL v jetrih in hitrostjo prevzema VLDL iz perifernih tkiv (43). Ugotovljeno je,
povzroči inzulin (glede na to, da je prenašalec takega delovanja inzulina prav IRS) (37). da sintezo VLDL v jetrih regulirata obstoječa koncentracija inzulina in razpoložljivost
Ko je ta metabolična pot poškodovana (kot v stanju inzulinske rezistence ali pomanjkanja substrata (43).
inzulina), se delovanje inzulina v žilnih celicah odvija po drugi, MAP-kinazni poti, ki je Pri debelih osebah, ki nimajo diabetesa, osebah z zmanjšano toleranco za glukozo in
prenašalec drugega, nemetabolnega, aterogenega delovanja inzulina, predvsem rasti, pri bolnikih z od inzulina neodvisnim diabetesom je prisotna inzulinska rezistenca s
212 213
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
kompenzatorno hiperinzulinemijo, kar lahko privede tudi do močnejše sinteze VLDL močnejši stimulator take sinteze PAI-1 v in vitro pogojih (51). Prav tako LDL tudi privede
(44). In kot je bilo že prej ugotovljeno v populacijskih študijah, res obstaja jasna povezava do močnejše sinteze PAI-1 v hepatocitih (52).
med povišano ravnijo inzulina in povišano ravnijo trigliceridov iz VLDL, celo pri nedebelih,
Vendar pa vpliv inzulina na raven PAI-1 v in vivo pogojih ni ugotovljen po eksogeno
zdravih osebah (45).
izzvanem porastu inzulinemije, med 24-urnim natančnim beleženjem inzulinemije ali
Pri bolnikih z diabetesom tipa 2 obstaja tudi motnja v sestavi in kompoziciji LDL. po stimulaciji endogenega porasta inzulinemije z obrokom ali med 4-urnim oralnim
Ugotovljeno je, da so pri teh osebah pa tudi pri osebah predvsem s KB, ne glede na glukoznim tolerančnim testom (OGTT) ali pri zdravih osebah (50-52).
to, ali imajo diabetes ali ne, pogosto prisotni zamenjani delci LDL, tako imenovani mali,
gosti LDL, ki imajo izrazito velik aterogeni potencial, rezultati novejših raziskav pa kažejo,
da ta pojav obstaja tudi pri IMK (46). Inzulinska rezistenca in debelost
Stanje inzulinske rezistence in hiperinzulinemije je povezano tudi s pojavom takih malih,
gostih LDL-delcev (47). V raziskavah izpred nekaj let so ugotovili, da je debelost pri nediabetikih stanje zmanjšane
inzulinske senzitivnosti, porast telesne teže za 35-40% pa povzroča zmanjšanje inzulinske
Možen mehanizem, s katerim se povezujeta ta dva pojava je, da zmanjšanje aktivnosti senzitivnosti za 30-40% (13).
lipoproteinske lipaze v pogojih hiperinzulinizma povzroči zmanjšanje holesterolskih
estrov v LDL, povečanje trigliceridov v LDL in močnejšo lipolizo. S tem pride do Inzulinska rezistenca primarno obstaja v mišičnem tkivu, pri motnjah ter pri oksidativni
kompozicijskih sprememb samih LDL-delcev in zmanjšanja njihove gostote zaradi in neoksidativni porabi glukoze.
motenj ravnotežja v vsebnosti proteinov in maščob v LDL. Po drugi strani so LDL- delci Vendar pa je pri debelih osebah - nediabetikih tudi ob resnih motnjah delovanja inzulina,
pogosto zamenjani pri bolnikih z inzulinsko rezistenco in pri procesih oksidacije (48). pogojenih z inzulinsko rezistenco, toleranca za glukozo popolnoma normalna, ker je β
Tako zamenjani LDL je - kot je opisano v poglavju patogeneze ateroskleroze -, pomemben celica pankreasa sposobna odgovoriti na zahteve po povečani sekreciji inzulina (39).
v procesu aterogeneze, glede na to, da pripelje do aktivacije in dalje do diferenciacije in Vendar pa je končni rezultat takega dobro kompenziranega metaboličnega stanja
proliferacije makrofaga, osnovnega člena v verigi dogodkov, ki vodijo do ateromatozne hiperinzulinemija. Dolgotrajna debelost ali dolgotrajno pridobivanje teže lahko pripelje
lezije stene krvne žile. do postopnega izčrpavanja β celice in do nesposobnosti ustrezne inzulinske sekrecije.
Pri obojih, zdravih osebah in pri bolnikih z diabetesom tipa 2, obstaja negativna in Takrat tudi minimalno zmanjšanje inzulinske sekrecije zaradi prisotnosti inzulinske
obratna korelacija med ravnijo inzulina ter ravnijo HDL in vsebnostjo Apo A1. Vendar pa rezistence povzroči pojav hiperglikemije. Vendar pa je celo v takih stanjih raven inzulina
natančni mehanizmi, s pomočjo katerih inzulin povzroča take motenje na nivoju HDL, v krvi, merjena bazalno ali po stimulaciji, veliko višja v primerjavi s kontrolno skupino
niso povsem pojasnjeni, čeprav obstajajo podatki, ki kažejo, da je tudi aktivnost hepatične normalno hranjenih, nediabetičnih oseb (53).
lipaze, ki regulira vsebnost HDL, v stanjih hiperinzulinemije pomembno povečana (49). Kvantitativno je stopnja inzulinske rezistence pri bolnikih z diabetesom tipa 2 skoraj enaka
Tako inzulinska rezistenca kot tudi raven trigliceridov in HDL sta lahko povezana z kot pri debelih nediabetikih, ob prisotnosti motenj ter oksidativne in neoksidativne poti
velikostjo LDL, možna pojasnitev povezave med vrednostjo HOMA-IR in obstojem izrabe glukoze v perifernih tkivih (53, 54).
karotidnih leh je preko velikosti LDL-celice. Iz tega sledi, da je, s stališča delovanja inzulina, težko razlikovati med debelimi nediabetiki
in normalno hranjenimi osebami z diabetesom tipa 2.
Inzulinska rezistenca in fibrinoliza Iz vsega tega lahko sklepamo, da je inzulinska rezistenca značilnost diabetesa tipa 2 pa tudi
debelosti. Pri debelosti nastane inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo
zaradi napak v prehrani, medtem ko gre pri diabetesu tipa 2 najverjetneje za genetsko
Motnja mehanizma fibrinolize, ki jo najverjetneje povzroča povišana raven plazminogen
pogojeno inzulinsko rezistenco. Normalna β celica ima sposobnost prepoznavanja
aktivatorja inhibitorja 1 (PAI-1), lahko pripelje do zmanjšanja degradacije fibrinskih leh,
inzulinske rezistence in odgovarja na to stanje z močnejšim izločanjem inzulina. Pri
na katerih se še naprej deponirajo lipidi in oblikuje ateromatozno leho (50).
debelih nediabetikih je kompenzatorni odgovor β celice skoraj popoln in ne prihaja
V preteklih letih je bilo v nekaterih raziskavah ugotovljeno, da pri debelih osebah (50), do motenj tolerance za glukozo. Pri diabetikih pa kompenzatorni odgovor β celice ni
pri bolnikih, ki so preboleli srčni infarkt (137), pri hipertenzivnih osebah (51, 52) pa tudi tako popoln (motnja je verjetno genetsko pogojena) in pride do intolerance na glukozo.
pri bolnikih z diabetesom tipa 2 (51, 52) obstaja povišana raven PAI-1, ki je v korelaciji z Vendar pa je skupna značilnost obeh stanj hiperinzulinemija.
ravnijo inzulina, ne pa tudi z glikemijo pri teh osebah.
Predhodne študije so ugotovile, da je stopnja inzulinske rezistence bolj izražena pri
Mehanizem, s katerim inzulin povzroči močnejšo sintezo in sproščanje PAI-1, je lahko osebah, ki imajo tudi motnje razporejenosti maščobnega tkiva in pri katerih prevladuje
direkten in indirekten. Glede na to, da inzulin povzroči močnejšo tvorbo VLDL- trigliceridov abdominalna debelost (53). Vendar pa ni povsem pojasnjeno, na kakšen način je
v jetrih, je verjetno, da inzulin indirektno vpliva na sintezo PAI-1 prav preko kvantitativnih prisotnost abdominalnega tipa debelosti povezana s povišanjem stopnje inzulinske
in kvalitativnih sprememb lipoproteinov. Ugotovljeno je, da VLDL lahko stimulira sintezo rezistence in kompenzatorne hiperinzulinemije.
PAI-1 v endotelnih celicah umbilikalne vene in da je VLDL oseb s hipertrigliceridemijo še
214 215
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
In končno, z eksperimentalnim delom so ugotovili, da v pogojih povišane ravni PMK 0-FBSZ%)
1PMBL+'
,SPONBM3"
.BOPMJP5"
#VSLF(-
8PMGTPO4,+S$BSPUJEBSUFSZJOUJNB
prihaja tudi do zmanjšanja vsebnosti portalnega inzulina (52-54), kar glede na predhodno BOE NFEJB UIJDLOFTT BT B SJTL GBDUPS GPS NZPDBSEJBM JOGBSDUJPO BOE TUSPLF JO PMEFS BEVMUT
izpostavljena dejstva na koncu privede do hiperinzulinemije oziroma do inzulinske $BSEJPWBTDVMBS)FBMUI4UVEZ$PMMBCPSBUJWF3FTFBSDI(SPVQ/&OHM+.FE
rezistence na nivoju mišic in jeter. )FECMBE#
/JMTTPO1
+BO[PO-
#FSHMVOE(3FMBUJPOCFUXFFOJO[VMJOSFTJTUBODFBOEDBSPUJE
intima-media thickness and stenosis in non-diabetic subjects: results from a cross-sectional
Končni rezultat povišane ravni PMK, najden pri abdominalni debelosti, je torej zmanjšana
TUVEZJO.BMNP
4XFEFO%JBCFU.FE
inzulinska senzitivnost v jetrih, večja hepatična produkcija glukoze in hiperinzulinemija,
ki je delno vzrok zmanjšane hepatične vsebnosti inzulina, večinoma pa inzulinske 9. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance
rezistence v perifernem mišičnem tkivu. is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose: the Funagata
%JBCFUFT4UVEZ%JBCFUFT$BSF
Glede na to, da je ugotovljeno, da abdominalna debelost predstavlja faktor tveganja za
#POPSB &
,JFDIM 4
0CFSIPMMFO[FS ' JO TPE *NQBJSFE HMVDPTF UPMFSBODF
UZQF ** EJBCFUFT
razvoj ishemične bolezni možganov, to pomeni, da bi ena od determinant te povezanosti
NFMMJUVT BOE DBSPUJE BUIFSPTDMFSPTJT QSPTQFDUJWF SFTVMUT GSPN UIF #SVOFDL 4UVEZ
lahko bila tudi inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo.
Diabetologia, 2000; 43: 156-64.
11. Bonora E. Postprandial peaks as a risk factor for cardiovascular disease: epidemiological
Zaključek QFSTQFDUJWFT*OU+$MJO1SBDU4VQQM
%F'SPO[P3"
5PCJO+%
"OESFT3(MVDPTFDMBNQUFDIOJRVFBNFUIPEGPSRVBMJGZJOHJO[VMJO
Metabolni sindrom s svojimi komponentami, v prvi vrsti inzulinsko rezistenco, je eden TFDSFUJPOBOESFTJTUBODF"N+1IZTJPM
&&
od najmočnejših proaterogenih žilnih faktorjev tveganja tako za bolezen velikih kot tudi #FSHNBO 3/ -JMMZ -FDUVSF UPXBSE QIZTJPMPHJDBM VOEFSTUBOEJOH PG HMVDPTF UPMFSBODF
malih možganskih krvnih žil. Prav tako je metabolični sindrom jasen faktor tveganja tako minimal- model approach. Diabetes, 1989, 38: 1512-26.
za akutno ishemično možgansko kap kot tudi za kronično ishemično bolezen možganov, (PMBZ"
%F'SPO[P3"
'FSSBOOJOJ&JOTPE0YJEBUJWFBOEOPOPYJEBUJWFHMVDPTFNFUBCPMJTN
ki se odraža preko pojava kognitivnega upada žilnega tipa. Zaradi teh dejstev mora JO OPOPCFTF UZQF OPOJO[VMJOEFQFOEFOU
EJBCFUJD QBUJFOUT %JBCFUPMPHJB
natančnejše raziskovanje komponent metaboličnega sindroma, še posebej inzulinske 585-91.
rezistence, postati del standardnih diagnostičnih protokolov pri obolelih pa tudi pri
osebah, pri katerih obstaja tveganje za nastanek možganskožilne bolezni. 5BZFL +"
,BU[ + (MVDPTF QSPEVDUJPO
SFDZDMJOH BOE HMVDPOFPHFOFTJT JO OPSNBMT BOE
EJBCFUJDTBNBTTJTPUPQPNFS 6$
HMVDPTFTUVEZ"N+1IZTJPM
&&
16. Saad MF, Anderson RL, Laws A in sod. A comparison between the minimal model and
UIFHMVDPTFDMBNQJOUIFBTTFTTNFOUPGJO[VMJOTFOTJUJWJUZBDSPTTUIFTQFDUSVNPGHMVDPTF
tolerance. Diabetes, 1994; 43: 1114-21.
#POPSB &
5FTTBSJ 3
.JDDJPMP 3 JO TPE *OUJNBMNFEJBM UIJDLOFTT PG UIF DBSPUJE BSUFSZ JO
nondiabetic and NIDDM patients: relationship with inzulin resistance. Diabetes Care, 1997;
20: 627-31.
216 217
METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
218 219
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA
BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
Alenka Sever
23
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Nevrološka klinika, Služba za
nevrorehabilitacijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Uvod
saka bolezen, ki človeka realno ali potencialno življenjsko ogroža, spreminja
V njegove kognitivne sposobnosti, komunikacijo s psihosocialnim okoljem, gibalne
sposobnosti, čustvovanje in vedenje, lahko posledično vodi v izgubo samostojnosti
in odločanja o sebi in bistveno vpliva na njegovo kakovost življenja. Bolezen, ki je
povezana z delovanjem možganov, drugače doživljamo, z večjim strahom in skrbjo.
Bolniki se morajo spoprijeti ne le s posledicami možganske bolezni, kot je življenjska
oviranost, ampak se morajo naučiti živeti tudi s tveganjem, da se bolezen lahko ponovi
in napreduje. Pogosto morajo drastično spremeniti življenjske načrte, poklicno kariero in
način življenja; uvajanje in sprejemanje takih sprememb pa je zahtevna in dolgotrajna
naloga, zato pri tem načeloma potrebujejo strokovno pomoč.
Možganska kap je drugi najpogostnejši vzrok smrti med odraslimi ljudmi ter najpogostnejši
vzrok invalidnosti in prizadete kakovosti življenja med odraslimi bolniki. Hkrati je tudi
finančni problem, ki obremenjuje zdravstvene blagajne, povzroča finančne transferje
in obremenjuje skrbnike ali psihološko relevantne osebe. Prav pri slednjih se zaradi
obremenitve s stalno skrbjo in nego bolnika z možgansko kapjo razvijejo psihološke
motnje, ki zahtevajo zdravljenje, povzročajo bolniške odsotnost z dela itd.
Obravnava bolnika po možganski kapi je multi- in transdisciplinarna, praviloma naj
bi nepretrgano potekala od sprejema ob nastanku možganske kapi do ponovne
psihosocialne vključitve v družbeno okolje. Nevropsihološka obravnava je nujna
sestavina rehabilitacije.
Nevropsihološka rehabilitacija je sistematizirana in znanstveno utemeljena obravnava,
ki je namenjena izboljšanju bolnikove kakovosti življenja in njegove funkcionalnosti
po poškodbi možganov. To je terapevtska metoda, ki izboljša in ponovno povrne
pozornost, spomin, razmišljanje, organizacija, problemsko mišljenje in druge višje
kognitivne sposobnosti. Raziskave in klinične izkušnje kažejo, da nevropsihološka
rehabilitacija pomeni optimalno celostno obravnavo, ki enakovredno vključuje tudi
bolnikovo čustveno doživljanje, odzivanje ter prilagajanje na kognitivne omejitve. V njen
sklop spadajo še podporna in kognitivna vedenjska terapija ter okoljske prilagoditve (1,
2).
Znanstvena zasnova nevropsihološke rehabilitacije zajema integracijo nevrobiološkega
proučevanja plastičnosti možganov (3, 4), teoriji učenja in osebnosti, nevropsihologijo
emocij in osebnosti, kognitivno vedenjsko terapijo. Glede na ugotovitve nevrobioloških
raziskav o plastičnosti možganov po poškodbi je rehabilitacija smiselna, če je dovolj
obsežna in vključuje vse potrebne metode okrevanja, v katerem mora sodelovati celotna
strokovna skupina.
221
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
Smernice NIH (National Institut of Health)(2) je bila prisotna pri 9,2 % bolnikov. Po možganski kapi so se pri 22,5 % bolnikov razvile
t $JMKJLPHOJUJWOFJOWFEFOKTLFSFIBCJMJUBDJKFTPW[QPTUBWMKBOKFJOTQPECVKBOKFCPMOJLPWF nevropsihološke motnje brez nevrološke okvare. Klinična slika prizadetih mentalnih
zmogljivosti kognitivnega procesiranja in izboljševanje vseh načinov bolnikovega sistemov je bila odvisna od lokalizacije, obsežnosti možganske kapi, medtem ko pri
funkcioniranja v družini in skupnosti. nevropsihološki prizadetosti ni bilo razlik glede na bolnikovo starost.
t 3FIBCJMJUBDJKTLFPCSBWOBWF
WLMKVŘOP[SBŘVOBMOJÝLPQPEQSUJNJQPTUPQLJ
KFUSFCBVQPSBCMKBUJ Prizadetost spominskega sistema je delno sekundarna posledica prizadete pozornosti,
tako, da izboljšajo specifične nevropsihološke procese, predvsem pozornost, spomin in upočasnjenosti kognitivnega urejanja podatkov (procesiranja), delno pa se lahko razvije
opravilne sposobnosti. kot primarna mnestična motnja, zlasti če je nastala zaradi možganske kapi. Namreč
t 1TJIPUFSBQJKBKFQPNFNCOB[BDFMPUFOSFIBCJMJUBDJKTLJQPUFL
VTNFSKFOBKFOBEFQSFTJKP lokalizacija možganske kapi določa obseg in stopnjo mnestične motnje (7).
in doživljanje izgube samospoštovanja, izgubo normalnosti v povezavi s kognitivno Kognitivni izpadi kot posledica talamičnih infarktov niso povsem dobro pojasnjeni;
disfunkcijo. prizadetost spominskih funkcij je podobna tisti, ki se razvije po poškodbah medialnih
temporalnih arealov ali hipokampusa. Po talamičnem infarktu (8, 9,10) so opazovali
prizadetost mentalnih sistemov frontalnega tipa. Tudi Pepin (11) poroča o hkratnem
Nevropsihološka rehabilitacija je neprekinjen proces, zato so čakalne dobe pri razvoju mnestičnih motenj in eksekutivne disfunkcije po talamičnem infarktu; disfunkcija
premeščanju bolnika s klinike v rehabilitacijsko ustanovo moteče. Bolnik namreč po koncu je izrazitejša pri unilateralnem talamičnem infarktu na levi strani ali pri obojestranskih
čakalne dobe nadaljuje z rehabilitacijo z nižje točke od tiste, na kateri je končal okrevanje infarktih. Kognitivno disfunkcijo so našli po lakunarnem infarkta v desnih talamičnih
na kliniki ali oddelku regionalne bolnišnice. Še slabše je, če bolnik po bolnišničnem intralaminarnih jedrih in poročali o prizadeti pozornosti, koncentracije in spominskega
zdravljenju nima možnosti, da bi nadaljeval ustrezno nevrorehabilitacijo, ker je bodisi sistema ter o eksekutivnih motnjah bodisi na verbalni ali neverbalni ravni ( 12, 13).
premeščen v ustanovo, ki izvaja le posamezne terapije, običajno fizioterapijo in redkeje
delovno terapijo, ne pa tudi nevropsiholoških in logopedskih rehabillitacijskih ukrepov, Posteriorne okvare leve možganske poloble spremlja sicer tekoč govor, prizadeto
bodisi ker je odpuščen v domačo oskrbo, brez možnosti rehabilitacije, ki jo potrebuje. razumevanje. Infarkt anteriorno v levi možganski polobli pa povzroča oslabljeno
Posledica je slabo rehabilitirana oseba. ali izgubljeno zmožnost govora (afazijo), vendar ob sorazmerno bolje ohranjenem
razumevanju govora.
Nekatere motnje ugotavljamo po lokaciji infarkta bodisi v levi ali desni možganski
Kognitivne, čustvene in vedenjske spremembe polobli, po čemer se razlikujejo. Tako npr. konstrukcijsko apraksijo v desni možganski
polobli obravnavamo primarno kot perceptivno izgubo, infarkt v levi možganski polobli
Kognitivne spremembe, ki jih doživlja bolnik po možganski kapi, so lahko celostne in pa predvsem kot diseksekutivno izgubo, kar potrjujejo tudi rezultati nevropsiholoških
odvisne od obsežnosti in lokalizacije okvare, pa tudi od arterije, ki je zaradi kapi prizadeta. raziskav (5).
Prisoten je nevropsihološki sindrom možganske kapi v povirju (5):
Kontralateralno zanikanje je bistveno pogostejše pri bolnikih po kapi z kortikalno
t TQSFEOKF NPäHBOTLF BSUFSJKF NPUPSJŘOB BGB[JKB
ŘVTUWFOF JO WFEFOKTLF TQSFNFNCF
prizadetostjo desne možganske poloble (tudi subkortikalno) kot pa pri tistih z
povezane s poškodbami orbitalnih in medialnih arealov frontalnega lobusa (ki se npr.
prizadetostjo leve možganske poloble; vendar podrobna analiza, npr. branja od leve
kaže kot pomanjkljivo presojanje, osebnostne spremembe, čustvena labilnost, izguba
proti desni, razkrije predvsem perceptivne napake. Pri bolnikih s kapjo v levi polobli
iniciativnosti in spontanosti);
ugotavljamo izpuščanje črk in besed na desni strani vidnega polja, pri branju pa se
t TSFEOKF NPäHBOTLF BSUFSJKF NPUOKF W WJ[VBMOPTQBDJBMOJI JO LPOTUSVLDJKTLJI QSPDFTJI UFS pokažejo še druge aleksične napake, ki so enake kot v spontanem govoru. Teh pa bolniki
pozornostnem sistemu (vključno z zanemarjanjem); pri teh bolnikih ugotavljamo tudi prve skupine nimajo (14).
nezavedanje svojih motenj in pomanjkljivosti (anozognozijo in aprozodijo);
Selektivna in predvsem distribuirana pozornost (enakovredno usmerjena na dva ali več
t OPUSBOKF LBSPUJEOF BSUFSJKF OFWSPQTJTIPMPÝLJ TJOESPN KF QPEPCFO TJOESPNV TSFEOKF
vidikov določenega problema ali stanja) sta prizadeti zlasti pri bolnikih z možgansko
možganske arterije
kapjo v desni možganskipolobli, kar lahko pomembno ovira njihovo okrevanje in
t QPTUFSJPSOF NPäHBOTLF BSUFSJKF .PäHBOTLB LBQ W UBMBNJŘOFN PCNPŘKV QPW[SPŘB rehabilitacijo (15, 16). Diskretne motnje pozornosti in sočasno upočasnjeno kognitivno
hude senzorične motnje ne glede na senzorično obliko, modalno nespecifične izpade procesiranje največkrat prezrejo ali pripišejo ‘normalnemu’ stanju med okrevanjem po
kratkoročnega sistema. Prisotna je lahko tudi kortikalna kap v povirju posteriorne možganski kapi (2).
možganske arterije, ki poleg akromatopsije in tunelskega vida povzroča še aleksijo brez
agrafije in mnestične okvare.
Izvršilne sposobnosti, kot so: uravnava pozornosti, načrtovanje, predvidevanje možnih
posledic svojih dejanj, problemsko mišljenje, planiranje in organizacija dejavnosti, videnje
svojega stanja, zaviranje neprimernih reakcij in dejanj (17), so temelj rehabilitacijskih
obravnav in ukrepov za doseganje bolnikove kakovosti življenja in preživetja (18).
Hoffman (6) je v skupini 1000 bolnikov po možganski kapi ugotovil eno ali več kognitivnih
Nezadostne (deficitarne) izvršilne sposobnosti so po možganski kapi pogoste in odvisne
izgub pri 63,5 % bolnikov. Po prisotnosti posameznih motenj so bile najpogostejše afazije
od različnih lokalizacij te bolezni (19, 20, 21, 22, 23). Vendar znake različnih prizadetosti
(25,2 %), apraksije (14,5 %), mnestične motnje (11,6 %); izguba izvršilnih sposobnosti pa
222 223
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
pogosto prezremo ali jih napačno razlagamo – npr. prizadeto iniciativnost lahko Nevrosenzorično spodbujamo vzburjenje, to je generalizirano stanje pripravljenosti
pripišemo lagodnosti ali nesodelovanju ali celo bolnikovemu značaju (24). Sposobnosti odzivnosti na okoljsko stimulacijo, s čimer je treba doseči raven pozornosti, ki omogoča
načrtovanja in organiziranja dejavnosti sta pogostni posledici možganske kapi. zaznavo prihajajočega dražljaja. Z nevrosenzorično stimulacijo preprečujemo okoljsko
pogojeno senzorično deprivacijo, ki upočasnjuje okrevanje in pospešuje oblikovanje
Bolnik po možganski kapi lahko razvije neuvidevnost (anosognozijo), ki je lahko
patoloških funkcionalnih vzorcev. Omogoča pogosto preverjanje in spremljanje poteka
selektivna (25) glede na različna sočasna stanja, kot so hemiplegija ter senzorične in
okrevanja in lahko izboljša okrevanje v smislu hotene odzivnosti.
kognitivne motnje. Možno je tudi, da se med okrevanjem in sprejemanjem bolezni
soočamo z bolnikovim bodisi verbalnim ali vedenjskim zanikanjem ali z obema, kar V stanju zavestne odzivnosti natančen in obširen nevropsihološki pregled še ni mogoč.
izpričuje njegovo izogibanje, da bi se spoprijel z boleznijo (5). V vsakem primeru pomeni 5BLPTPHMFEFOBTNFSOJDF")$32 "HFODZGPS)FBMUI$BSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ
W
bolnikovo neuvidevanje pomembno oviro za njegovo rehabilitacijo in psihosocialno teh primerih relevantni kratkotrajni presejalni diagnostični postopki, kot sta MMSE (The
ponovno vključitev. Mini Mental State Examination) (34) in NCES (The Neurobehavioral Cognitive Status
Examination) (35), ki je bolj znan z imenom Cognistat. Zadnja verzija MMSE je sicer
Depresija po možganski kapi je pereč problem. Depresivnost se lahko razvije: a) kot
občutljivejša in ima boljšo napovedno vrednost, je pa zelo verbalno usmerjena in zato za
posledica strukturnih in funkcionalnih alteracij v možganih zaradi možganske kapi, b)
bolnike z afazijo neprimerna. Slovenija razpolaga le s neustrezno priredbo MMSE, ki nima
je lahko bolnikov odgovor na nenadno, ogrožajočo bolezen, ki vodi v invalidnost, ali c)
ustreznega priročnika, niti normativov, zato za psihologe ni dovoljena, saj predstavlja
kombinacija obeh dejavnikov (26). Rezultati raziskav o povezanosti mesta možganske
strokovni in pravni prekršek, predvsem pa kršitev kodeksa psihološke etike. Čeprav
kapi in depresije po kapi (post stroke depression _ PSD), niso enotni. Robinson in
Cognistat vključuje širši obseg funkcij, ne omogoča diferenciacije bolnikov z možgasnko
Sterkstein (27) sta pri 40 % bolnikov ugotovila depresijo v akutni fazi po možganski kapi.
kapjo v levi- in desni možganski polobli. Obe metodi se ne glede na demografsko
Če se razvije pozneje, npr. med rehabilitacijo, jo lahko pripišemo bolnikovemu odzivu
korigirane norme nagibata k podcenjevanju kognitivnih izpadov pri visoko izobraženih,
na naraščajoče videnje posledic bolezni in funkcionalne oviranosti, ki ga psihosocialno
premorbidno nadpovprečno inteligentnih osebah in precenjevanju pri manj izobraženih
ovirajo (28). Mnenja o povezanosti med kognitivnimi izpadi in depresijo so različna.
osebah s premoribidno nižjo intelektualno sposobnostjo.
Ugotovljena pa je povezava med motnjami izvršilne funkcije in spoprijemanjem s
problemi in depresivnostjo. Za razvoj in vzdrževanje depresije sta pomembni motnji Naloga nevropsihološke ocene v akutni fazi sta analiza in ocena rehabilitacijskih možnosti
iniciativnosti in intencionalnosti, ki sta temelj motivacije (29). ob upoštevanju lastnosti bolnikove premorbidne osebnosti. Ne glede na to, da je bolnik
še vedno v akutni fazi in daje včasih vtis, da ima procesiranje informacij zelo prizadeto,
Anksioznost je pri teh bolnikih redkejša. Pri 24 % bolnikov v akutni fazi po možganski kapi
mora biti obravnava celovita, usmerjena ne le na kognicijo, ampak tudi na osebnost. Cilj
so zasledili generalizirano anksioznost in pri njih ugotovili tudi hudo depresijo, vendar
nevropsihološke rehabilitacije v akutni fazi so predvsem orientacija, pozornost, spomin
samo še pri 6 % v poznejših fazah okrevanja (30). Burvill s sod. (31) meni, da se depresija
in učenje, pa tudi osnovni kontrolni procesi.
najpogosteje razvije zaradi doživljanja ‘izgube’, medtem ko anksioznost izvira iz ‘grožnje’,
ki jo bolezen pomeni za posameznika. Naloge zgodnje nevropsihološke rehabilitacije so razvijanje rehabilitacijskih potencialov,
ki omogočajo optimalno nadaljevanje nevropsihološke obravnave v subakutni in
Prizadetost kognitivnih funkcionalnih procesov, čustvovanja in vedenja se pri bolnikih
kronični fazi. Bolniku omogoča prilagojeno odzivanje na okolico na prilagojen način. Že
izpričuje na mnogo načinov, zato sta nujni natančna nevropsihološka in klinična
med zgodnjo nevropsihološko rehabilitacijo smo pozorni na preprečevanje in ugašanje
psihološka ocena, ki sta osnova za dober rehabilitacijski načrt.
patoloških vedenjskih (znakov okvar izvršitvene funkcije) in funkcionalnih vzorcev, ki
pozneje lahko bistveno ovirajo okrevanje in ponovno vključevanje v psihosocialno
Nevropsihološka ocena rehabilitacije v akutni fazi okolje.
Nevropsihološka diagnostična ocena in rehabilitacija v subaktuni in kronični
Po sprejemu na zdravljenje je potrebna preliminarna ocena kognitivnega stanja in fazi okrevanja po možganski kapi
čustvovanja. Ker akutno fazo možganske kapi spremljajo motena zavest in odzivnost ter Natančna nevropsihološka analiza in ocena nevropsiholoških funkcij ter bolnikove
bolnikovo zdravstveno stanje, komunikativna omejenost in nevzdržljivost, mora ocena osebnosti sta izhodišče za selekcijo bolnikov, da lahko pridejo v poštev za nevropsihološko
temeljiti na večkratnih opazovanjih bolnika, pri čemer so dragocene tudi zapažanja rehabilitacijo in oblikovanje individualnega rehabilitacijskega načrta.
negovalnega osebja. Oceno osebnosti pa je mogoče vsaj okvirno strukturirati na podlagi
heteroanamnestičnih podatkov, ki jih povedo družinski član (5). Klinični nevropsihološki pregled je natančen in časovno zahteven tako za bolnika
kot za psihologa. Izvedljiv le v zaporednih diagnostičnih seansah. Nevropsihološki
Takoj, ko postane bolnik telesno dovolj stabilen, začnemo izvajati program klinični psiholog potrebuje pri postavljanju diagnoze fleksibilno baterijo, ki je posebej
nevrosenzorične stimulacije (pri bolnikih z moteno zavestjo). Nevrosenzorična stimulacija prilagojena za izvajanje nevropsiholoških diagnostičnih postopkov. Omogoča zanesljivo
je multidisciplinaren in strukturiran program vsakodnevne senzorične stimulacije, in veljavno prepoznavo ter analizo kognitivnih prizadetosti in ohranjenih sposobnosti;
ki vključuje multimodalno stimulacijo bolnika, s katero želimo izboljšati vzdržljivost, prav tako analizo osebnosti ob zadovoljivi uporabnosti rezultatov pregleda (36). Klinični
odzivnost, pozornost in iniacijo ter aktvinosti (32). psihološki diagnostični postopki niso dovolj občutljivi za analizo eksekutivnih izpadov
in ne omogočajo zadovoljive analize kognitivnih funkcij pri osebah po možganski kapi.
224 225
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
226 227
24
NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI
228 229
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
Spol Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije priporočajo ciljni krvni tlak pri
možganskožilnih boleznih 130/80 mm Hg (28).
Čeprav se možganska kap pojavlja pogosteje pri moških kot pri ženskah, je smrtnost
zaradi nje v nekaterih razvitih deželah večja pri ženskah (4, 6). Po podatkih IVZ za Republiko Atrijska fibrilacija
Slovenijo v zadnjih letih pri nas vse več žensk zboleva za ishemično možgansko kapjo, pri
Bolnike z atrijsko fibrilacijo spremlja vsako leto 5-% tveganje za nastanek možganske
moških pa je pogostnejša možganska krvavitev (7).
kapi; posebej veliko je odkrijemo pri tistih s hkratno okvaro zaklopk (29). Skladno s
Genski dejavniki tveganjem za možgansko kap je za antikoagulantno zdravljenje priporočljiv Aspirin ali
kateri od kumarinov (30).
Anamnestični podatek o preboleli možganski kapi v prvem kolenu (oče, mati, brat ali
sestra) poveča tveganje za možgansko kap (8). Objavljenih je bilo nekaj raziskav v zvezi s Antikoagulantno zdravljenje lahko prepreči ponavljajoče se možganske kapi; pri bolnikih
specifičnimi genskimi mutacijami. z atrijsko fibrilacijo brez okvare zaklopk preprečijo kumarini v 60 %, antiagregacijsko
zdravljenje pa 20 % novih kapi (31).
Skupina raziskovalcev iz Islandije je poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D
(kromosom 5q12) in 5-lipoksigenaze aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri Nedavna metaanaliza je pokazala, da zgodnje antikoagulantno zdravljenje kmalu po
ishemični obliki možganske kapi (9). embolični kapi lahko škoduje (32). Preventivo kapi pri atrijski fibrilaciji določa protokol
$)"%4$)"%4TZTUFN
Povečanje koncentracije homocisteina v krvi povezujejo z eno ali več mutacijami
gena za metilentetrahidrofolat-reduktazo (10). Nekateri raziskovalci so dokazovali tudi Kadar preiskave kažejo na zožitev karotid in ima bolnik na prizadeti strani še ohranjen
dednost žilnih malformacij, kot je cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s rezidualni pretok, lahko karotidna endarteriektomija zmanjša tveganje za ponovitev
subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL). Bolezen je prepoznavna po možganske kapi, če je izvedena kmalu po prvi.
subkortikalnih infarktih, demenci in migreni in bi lahko nastala zaradi ene od serij mutacij
Hiperlipidemija
gena Notch 3 (11).
Zvišana raven holesterola v krvi je povezana z (ishemično) možgansko kapjo (22, 33).
Rasa
Statini naj bi zmanjšali tveganje za možgansko kap za približno 15 % (34).
Nekatere raziskave so dokazale večjo pogostnost možganske kapi pri nekaterih rasah in
Ker predhodne raziskave z zdravili za zniževanje ravni lipidov v krvi niso pokazale
etničnih skupinah. Tako raziskava ARIC (Atherosclerosis risk in communities) ugotavlja
zmanjšanja tveganja za možgansko kap, lahko statini delujejo preventivno tudi z drugimi
za 38 % večjo pojavnost možganske kapi pri Afroameričanih kot pri belcih (12). Nemara
mehanizmi, ne le da znižujejo raven lipidov v krvi (34, 35).
pravšnjo razlago teh rezultatov razkriva podatek, da je pogostnost hipertenzije, debelosti
in sladkorne bolezni večja med Afroameričani v primerjavi z belci (13). Še neobjavljene slovenske smernice priporočajo naslednje ciljne ravni za maščobe v krvi
pri sekundarni preventivi: skupni holesterol < 4,0 mmol/l, HDL nad 1,0 za moške in nad
Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati
1,2 mmol/l za ženske in LDL < 2,0 mmol/l) (36).
Najpomembnejša dejavnika tveganja, na katera je mogoče vplivati, sta zvišan krvni tlak
Sladkorna bolezen
in atrijska fibrilacija. Drugi, prav tako pomembni dejavniki, pa so visoka raven holestrola
v krvi, sladkorna bolezen, aktivno in pasivno kajenje cigaret, škodljivo pitje alkoholnih Bolniki s sladkorno boleznijo so 2- do 3-krat bolj izpostavljeni možganski kapi in imajo
pijač, zloraba drog, pomanjkanje telesne vadbe, debelost in nezdrava prehrana (14, 15, običajno hkrati še hipertenzijo in hiperlipidemijo; relativno tveganje pa je večje za 3,4-
16, 17, 18). krat pri moških in 4,9-krat pri ženskah (37).
Hipertenzija Skrbno in dosledno vodenje sladkorne bolezni je pokazalo zmanjšanje mikrovaskularnih
zapletov, kot sta nefropatija in retinopatija. Toda pri makrovaskularnih zapletih, kot je
Hipertenzija naj bi povzročila 35- do 50-% tveganje za možgansko kap (19). Epidemiološki
možganska kap, niso dokazali manjše pojavnosti kljub dobrim parametrom vodenja
podatki dokazujejo, da celo majhno zmanjšanje krvnega tlaka (5 do 6 mm sistolnega,
sladkorne bolezni (38, 39).
2 do 3 mm diastolnega) prepreči 40 % možganskih kapi (20). Zniževanje krvnega tlaka
lahko dokazano prepreči hemoragične in ishemične možganske kapi (21, 22). Prospektivne epidemiološke raziskave so pokazale povečano tveganje za razvoj
možganske kapi pri sladkornih bolnikih s sočasno hipertenzijo. Framinghamska
Zniževanje tlaka je enako pomemben ukrep tako v primarni kot sekundarni preventivi
SB[JTLBWB 'SBNJOHIBN )FBSU 4UVEZ
KF QPLB[BMB
EB KF UP UWFHBOKF OBKJ[SB[JUFKÝF QSJ
(23). Celo bolnikom, starejšim od 80 let z izolirano sistolno hipertenzijo, lahko koristi
starejših ženskah (40). V raziskavi HOPE (Heart Outome Prevention Evaluation) so pri
antihipertenzivno zdravljenje (24, 25, 26).
3577 bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, ugotovili za 25 % zmanjšano pogostnost
Raziskave kažejo, da intenzivno antihipertenzivno zdravljenje statistično značilno miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne umrljivosti (41).
zmanjša tveganje za možgansko kap, o čemer pa ni znanstveno dokazanih velikih razlik
Preventiva možganskožilnega ishemičnega dogodka aterotrombotičnega porekla
med posameznimi tovrstnimi zdravili (27).
230 231
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
Za sekundarno preventivo so priporočena protiagregacijska zdravila. Tveganje za prvi možganski kapi, oziroma da jih je potrebnih 125, če je bil poseg odložen za več kot
ponovitev je največje v prvem tednu po preboleli ishemični možganski kapi (IMK) ali 12 tednov (47, 48).
prehodnem ishemičnem napadu (TIA). Tiklopidin se je izkazal kot statistično pomembno
učinkovitejši v primerjavi z Aspirinom, medtem ko klopidogrel takega učinka ni pokazal Prehrambeni ukrepi in spreminjanje življenjskega sloga
(37). Za spreminjanje življenjskega sloga je potrebna dobra motivacija. Osebni izbrani
Med statini se je v preprečevanju ponovnih kapi uspešno izkazal atorvastatin v odmerku zdravnik ima idealno možnost za kratke motivacijske spodbude, ki so po Prochaski in
80 mg (37). DiClemeneju ključne (50).
Peroralna antikoagulantna zdravila, kot je varfarin, so bila zadnjih 50 let zlati preventivni
standard pred možgansko kapjo.
Številne raziskave pa so dokazale, da so Aspirin in druga antiagregacijska zdravila zelo Sklep
učinkovita za sekundarno preventivo po možganski kapi ali prehodnem ishemičnem
napadu. Majhni odmerki Aspirina (npr. 75 do 150 mg) so pokazali enako učinkovitost kot
Sekundarna preventiva za bolnika z možgansko kapjo terja oceno celotne srčnožilne
veliki odmerki, a so povzročali manj stranskih učinkov. Najmanjši, še učinkoviti odmerek
ogroženosti in vse ukrepe, povezane z njo.
Aspirina še ni definiran (42).
Strokovne smernice narekujejo predvsem aktivno iskanje, prepoznavanje in dosledno
Thienopiridini (klopidogrel, tiklopidin) so nekoliko učinkovitejši od Aspirina, saj jih
obravnavo najpomebnejših dejavnikov tveganja za srčnožilne kronične bolezni, kot so:
spremlja nekoliko manjše tveganje za krvavitev v prebavilih, a so nekoliko dražji (43).
hipertenzija, atrijska fibrilacija, hiperlipidemija in sladkorna bolezen.
Njihovo natančno vlogo bodo raziskovale prihodnje raziskave. Tiklopidin povzroča več
kožnih reakcij, drisk, nevtropenijo in trombotično trombocitopenično purpuro (43). Za dejavnike tveganja, ki so povezani z življenjskim slogom, je ključna motivacija za
spreminjanje življenjskih navad.
Dipiridamol je lahko koristen dodatek k preventivi z Aspirinom, vendar ga pogosteje
spremlja glavobol kot stranski učinek (44). Majhne odmerke Aspirina priporočajo tudi
kot preventivo pred možgansko kapjo po miokardnem infarktu (3).
Peroralni antikoagulansi niso priporočljivi za zaščito pred možgansko kapjo, ker možnost Literatura
krvavitve pogosto prekaša pričakovano korist (45).
Kirurški žilni posegi 1. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA (2002). New evidence for stroke prevention: scientific
SFWJFX+"."
Kirurške obravnave, kot sta karotidna endarterektomija in karotidna angioplastija, lahko (PMETUFJO -#
"EBNT 3
"MCFSUT .+ JO TPE 1SJNBSZ QSFWFOUJPO PG JTDIFNJD TUSPLF B
odpravijo zožitev in tako izboljšajo preskrbo možganov s krvjo. guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
Endarterektomija pri pomembni zožitvi se je v sekundarni preventivi po predhodni $PVODJMDPTQPOTPSFECZUIF"UIFSPTDMFSPUJD1FSJQIFSBM7BTDVMBS%JTFBTF*OUFSEJTDJQMJOBSZ
simptomatični kapi izkazala za koristno, medtem ko žilne opornice niso dosegle enakega 8PSLJOH (SPVQ $BSEJPWBTDVMBS /VSTJOH $PVODJM $MJOJDBM $BSEJPMPHZ $PVODJM /VUSJUJPO
učinka (46, 47, 48). Kirurško zdravljenje je najučinkovitejše, čim hitrejše je: tveganje za 1IZTJDBM"DUJWJUZ
BOE.FUBCPMJTN$PVODJMBOEUIF2VBMJUZPG$BSFBOE0VUDPNFT3FTFBSDI
ponovitev možganske kapi pri bolniku, ki ima 50-odstotno ali večjo zožitev, zmanjša do *OUFSEJTDJQMJOBSZ8PSLJOH(SPVQUIF"NFSJDBO"DBEFNZPG/FVSPMPHZBöSNTUIFWBMVFPG
20 % v 5 letih, endarterektomija pa le za 5 %. Kriterij NNT pravi za endarterektomijo, da this guideline. Stroke, 2006; 37(6):1583-633.
zadošča 5 posegov za ozdravitev 1 bolnika, če je poseg izveden v prvih dveh tednih po $PMMBCPSBUJWFNFUBBOBMZTJTPGSBOEPNJTFEUSJBMTPGBOUJQMBUFMFUUIFSBQZGPSQSFWFOUJPOPG
EFBUI
NZPDBSEJBMJOGBSDUJPO
BOETUSPLFJOIJHISJTLQBUJFOUT#.+
232 233
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
#SPXO3%
8IJTOBOU+5
4JDLT+1
0|'BMMPO8.
8JFCFS%04USPLFJODJEFODF
QSFWBMFODFBOE (VFZöFS '
#PJTTFM +1
#PVUJUJF ' JO TPE &õFDU PG BOUJIZQFSUFOTJWF USFBUNFOU JO QBUJFOUT
survival.: secular trends in Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996;27:373-80. IBWJOHBMSFBEZTVõFSFEGSPNTUSPLF(BUIFSJOHUIFFWJEFODF5IF*/%"/" */EJWJEVBM%BUB
5. Menih M. Možganska kap pri mladih. V: Šviglej V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap II. "/BMZTJTPG"OUJIZQFSUFOTJWFJOUFSWFOUJPOUSJBMT
1SPKFDU$PMMBCPSBUPST4USPLF
Ljubljana: Boehringer Ingelheim, 2007: 35-42. 2557-62.
6. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics-2004 update. Dallas, Tex: (VFZöFS '
#VMQJUU $
#PJTTFM +1 JO TPE "OUJIZQFSUFOTJWF ESVHT JO WFSZ PME QFPQMF B
American Heart Association; 2003. TVCHSPVQNFUBBOBMZTJTPGSBOEPNJTFEDPOUSPMMFEUSJBMT*/%"/"(SPVQ-BODFU
(9155): 93-6.
5FUJŘLPWJŘ &
.BHEJŘ +%FKBWOJLJ UWFHBOKB [B NPäHBOTLPäJMOF CPMF[OJ7 ÇWBO #
#PCOBS
Najžer E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in 4UBFTTFO+"
(BTPXTLJ+
8BOH+(JOTPE3JTLTPGVOUSFBUFEBOEUSFBUFEJTPMBUFETZTUPMJD
ožilja Slovenije, 2006:44-51. IZQFSUFOTJPOJOUIFFMEFSMZNFUBBOBMZTJTPGPVUDPNFUSJBMT-BODFU
72.
,MFMZ %,
8PMG 1"
$VQQMFT -"
#FMTFS "4
.ZFST 3) 'BNJMJBM BHHSFHBUJPO PG TUSPLF
'SBNJOHIBNTUVEZ4USPLF
#FDLFUU/4
1FUFST3
'MFUDIFS"&JOTPE5SFBUNFOUPG)ZQFSUFOTJPOJO1BUJFOUT:FBSTPG
"HFPS0MEFS/&OHM+.FE
9. Helgadottir A, Manolescu A, Tholreiffson G, Sveinbjornidottir S, Valdimarsson EM, Mathiasson
4&
+PIBOTTPO)
(VENPOETEPUUJS0JOTPE5IFHFOFFODPEJOEMJQPYZHFOBTFBDUJWBUJOH 27. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other
protein confers risk of cardiovascular infarction and stroke. Nat Genet, 2004;36: 233-9. CMPPEQSFTTVSFMPXFSJOHESVHTSFTVMUTPGQSPTQFDUJWFMZEFTJHOFEPWFSWJFXTPGSBOEPNJTFE
trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration. Lancet, 2000; 356 (9246):
0SUFM5-(FOFUJDTPGDPBHVMBUJPOEJTPSEFST7"MCFSUT.+
FE(FOFUJDTPGDFSFCSPWBTDVMBS
1955-64.
EJTFBTF"SNPOL
/:'VUVSB1VCMJTIJOH
28. Slovenske smernica za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Ljubljana: Lek 2008.
5PVSOJFS-BTTFSWF &
+PVUFM "
$IBCSJBU ) $MJOJDBM QIFOPUZQFT BOE HFOFUJD EBUB JO
VOSFMBUFEGBNJMJFT/FVSPMPHZ
TVQQM
" 8PMG1"
"CCPUU3%
,BOOFM8#"USJBMmCSJMMBUJPOBNBKPSDPOUSJCVUPSUPTUSPLFJOUIFFMEFSMZ
5IF'SBNJOHIBN4UVEZ"SDI*OUFSO.FE
8IJTOBOU+1.PEFMJOHPGSJTLGBDUPSTGPSJTIFNJDTUSPLF5IF8JMJT-FDUVSF4USPLF
1840-4. 'VTUFS7
3ZEÏO-&
$BOOPN%4JOTPE"$$")"&4$(VJEFMJOFTGPSUIF.BOBHFNFOU
PG1BUJFOUTXJUI"USJBM'JCSJMMBUJPOBSFQPSUPGUIF"NFSJDBO$PMMFHFPG$BSEJPMPHZ"NFSJDBO
(JMMVO3'3JTLGBDUPSTGPSTUSPLFJOCMBDLMTBDSJUJDBMSFWJFX"N+&QJEFNJPM
)FBSU"TTPDJBUJPO5BTL'PSDFPO1SBDUJDF(VJEFMJOFTBOEUIF&VSPQFBO4PDJFUZPG$BSEJPMPHZ
74.
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for
)BOLFZ(+4NPLJOHBOESJTLPGTUSPLF+$BSEJPWBTD3JTL
the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the
15. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M.Smoking cessation and the risk of &VSPQFBO)FBSU3IZUIN"TTPDJBUJPOBOEUIF)FBSU3IZUIN4PDJFUZ$JSDVMBUJPO
TUSPLFJONJEEMFBHFENFO+"."
(7): e257-354.
3FZOPMET ,
-FXJT #
/PMFO +% JO TPE "MDPIPM DPOTVNQUJPO BOE SJTL PG TUSPLF B NFUB )BSU3(
1FBSDF-"
"HVJMBS.*.FUBBOBMZTJTBOUJUISPNCPUJDUIFSBQZUPQSFWFOUTUSPLFJO
BOBMZTJT+"."
patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med, 2007; 146 (12): 857-67.
4MPBO."
,JUUOFS4+
3JHBNPOUJ%
1SJDF530DDVSSFODFPGTUSPLFBTTPDJBUFEXJUIVTFBCVTF 1BDJBSPOJ.
"HOFMMJ(
.JDIFMJ4
$BTP7&öDBDZBOETBGFUZPGBOUJDPBHVMBOUUSFBUNFOUJO
PGESVHT/FVSPMPHZ
BDVUFDBSEJPFNCPMJDTUSPLFBNFUBBOBMZTJTPGSBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEUSJBMT4USPLF
18. American Heart Association. (2007). Stroke Risk Factors. www.Americanheart.org. Retrieved 38 (2): 423-30.
PO+BOVBSZ
*TP)
+BDPCT%3
8FOUXPSUI%
/FBUPO+%
$PIFO+%4FSVNDIPMFTUFSPMMFWFMTBOETJYZFBS
8IJTOBOU+1&õFDUJWFOFTTWFSTVTFöDBDZPGUSFBUNFOUPGIZQFSUFOTJPOGPSTUSPLFQSFWFOUJPO NPSUBMJUZGSPNTUSPLFJONFOTDSFFOFEGPSUIFNVMUJQMFSJTLGBDUPSJOUFSWFOUJPOUSJBM
/FVSPMPHZ
/&OHM+.FE
$PMMJOT3
1FUP3
.BD.BIPO4JOTPE#MPPEQSFTTVSF
TUSPLF
BOEDPSPOBSZIFBSUEJTFBTF 03FHBO$
8V1
"SPSB1
1FSSJ%
.JMMT&+4UBUJOUIFSBQZJOTUSPLFQSFWFOUJPOBNFUBBOBMZTJT
Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their JOWPMWJOHQBUJFOUT"N+.FE
epidemiological context. Lancet, 1990; 335 (8693): 827-38. )FCFSU13
(B[JBOP+.
)FOOFLFOT$)
"OPWFSWJFXPGUSJBMTPGDIPMFTUFSPMMPXFSJOHBOE
1TBUZ #.
-VNMFZ 5
'VSCFSH $% JO TPE )FBMUI PVUDPNFT BTTPDJBUFE XJUI WBSJPVT risk of stroke. Arch Intern Med, 1995; 155 (1): 50-5.
BOUJIZQFSUFOTJWFUIFSBQJFTVTFEBTmSTUMJOFBHFOUTBOFUXPSLNFUBBOBMZTJT+"."
36. Fras Z. Slovenske smernice za preprečevanje bolezni srca in ožilja. V: Slovenski forum za
289(19): 2534-44. preventivo bolezni srca in ožilja. Združenje kardiologov Slovenije, Ljubljana, 2008: 27-40.
22. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 450.000 people in 45 37. Žvan B. Možganskožilna ishemična bolezen. V: Slovenske smernice za zdravstveno oskrbo
prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet, 1995; 346 (8991-8992): bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Združenje diabetologov Slovenije. Ljubljana, 2007:
1647-53. 66-9.
234 235
25
SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO
V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA
236 237
26
PLAKATI - ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Z
ALTEPLAZO PRI DOJENČKU - PRVIČ V SLOVENIJI
POTEK ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z AKUTNO
Deček je intravensko prejel bolus rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO Z rtPA
v odmerku 0,7 mg in nato 6,7 mg v 1-urni infuziji (skupaj 0,9 mg/kg telesne mase).
Rada Bradarič
Kontrolna računalniška tomografija glave po 24 urah je pokazala slabo omejeno Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek
hipodenzno spremembo v območju inzule, kapsule interne ter višje v predelu korone za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525
radiate in kortiko-subkortikalno desno parietalno. Nadaljevali smo antikoagulantno
Ljubljana
zdravljenje: odmerek enoksaparina po 800 enot/12 ur v podkožje, Aspirin 50 mg/dan in
začeli s fizioterapijo. Spontani gibi v roki so se pojavili po 5 dneh. Po 3 tednih je deček
zmogel večino gibov z rokami in nogami v antigravitacijski smeri.
kutna ishemična možganska kap nastane zaradi nenadne motnje v pretoku
Razprava A krvi v možganih. Vzrok je lahko predhodno bolezensko spremenjena stena žile,
večinoma pa je za motnjo kriv tromb, ki povzroči ishemijo dela možganov. Uspešno
je trombolitično zdravljenje, katerega uspešnost je odvisna od časa prepoznave
Po uspešni uporabi rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena pri odraslih simptomov do začetka zdravljenja, ki jih moramo ugotoviti v štirih urah in pol. Tromboliza
so od leta 2000 že poročali o posameznih primerih uspešnega zdravljenja ishemične je intravensko topljenje tromba. Izvajamo jo po točno določenem vrstnem redu in
možganske kapi tudi pri otrocih. Šele za leto 2009 pa je načrtovana izvedba prospektivne Protokolu zdravljenja bolnikov z akutno možgansko kapjo. Bolnika, ki izpolnjuje pogoje
randomizirane raziskave pri tovrstnih bolnikih. Pri našem malem bolniku je ishemična za trombolizo, sprejmemo na nevrološki oddelek intenzivne terapije. Pri njegovem
možganska kap nastala med delovnikom dopoldne, kar je omogočilo natančno sprejemu in oskrbi sodeluje multidisciplinarn skupina, ki upošteva naslednje: sprejem
časovno opredelitev terapevtskega okna in takojšnjo izvedbo računalniške tomografije in obravnava bolnika po procesni metodi zdravstvene nege, protokol trombolitičnega
glave. Ocenjujemo, da je izid zdravljenja pomembno boljši, kot bi bil brez uporabe zdravljenja, monitoring, priprava in dajanje zdravila, dokumentiranje in evalvacija poteka
rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena. trombolitičnega zdravljenja.
Trombolitično zdravljenje pri otrocih in mladostnikih bo možno le v tesnem sodelovanju
s centri za odrasle.
Literatura
"SOPME.
4UFJOMJO.
#BVNBOO"JOTPE5ISPNCPMZTJTJODIJMEIPPETUSPLFSFQPSUPGDBTFT
and review. Stroke, 2009; 40: 801-7.
$BSMTPO.%
-FCFS4
%FWFJLJT+JOTPE4VDDFTGVMMVTFPGSU1"JOQFEJBUSJDTUSPLF/FVSPMPHZ
2001; 57: 157-8.
(SVCFS"
/BTFM$
-BOH8JOTPE*OUSBBSUFSJBMUISPNCPMZTJTGPSUIFUSFBNFOUPGQFSJPQFSBUJWF
DIJMEIPPEDBSEJPFNCPMJDTUSPLF/FVSPMPHZ
238 239
27 OBRAVNAVA BOLNIKA PO VSTAVITVI ŽILNE
OPORNICE V NOTRANJO KAROTIDNO ARTERIJO
Dursuma Musić1, Tadeja Lovrenčič1, Marjeta Švigelj2
MOJE ‘DRUGO’ ŽIVLJENJE
Jernej Sluga
28
1
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za Pregljeva ulica 117, 1000 Ljubljana
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
2
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,Klinični oddelek za
klinično nevrofiziologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
240 241
AVTORJI AVTORJI
242 243
AVTORJI PLAKATOV
244
OGLASI
Generalni pokrovitelj:
Boehringer Ingelheim RCV, Podružnica Ljubljana
Zlati pokrovitelj:
Krka, d.d., Novo mesto
Srebrni pokrovitelj:
GlaxoSmithKline, d.o.o., Ljubljana
Pokrovitelj:
Lundbeck pharma d.o.o.
Donatorja:
Loterija Slovenije, d.d.
Novartis Pharma Services Inc.
246