You are on page 1of 119

Sekcija za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu

Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni

Uredila:
Bojana Žvan
Marjan Zaletel

AKUTNA
AKUTNA MOŽGANSKA KAP V
MOŽGANSKA KAP V

Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni Ljubljana 2010


AKUTNA MOŽGANSKA KAP V

Izdalo in založilo: Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni

Uredila: Bojana Žvan, Marjan Zaletel

Jezikovni pregled: Lidija Kuhar

Oblikovanje in tisk: Celzija d.o.o., Ljubljana


Naklada 450

»Nihèe ne more narediti vsega, toda vsak lahko naredi nekaj.«


Ljubljana, marec 2010
Neznan avtor

CIP - Kataložni zapis o publikaciji


Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616.831-005.1(082)

AKUTNA možganska kap V / uredila Bojana Žvan, Marjan Zaletel. -


Ljubljana : Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni,
2010

ISBN 978-961-92333-7-5

1. Žvan, Bojana

50154496

Izdajo publikacije so omogoèili:

Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni


Sekcija za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu
KAZALO

Miklavèiè B. Pozdravne besede ministra za zdravje RS 15


Bojana Žvan
Marjan Zaletel Žvan B. Problem akutne možganske kapi v srednji in
vzhodni Evropi 17
Kenda M. F. Pozdravne besede predsednika Združenja
kardiologov Slovenije 21

AKUTNA MOŽGANSKA Pogaènik T.


Šelb J.
Recenzija uèbenika Akutna možganska kap V
Epidemiologija možganskih bolezni
23
25

KAP V Rotar - Pavliè D. Klinièni problemi akutne možganske kapi v


ambulanti zdravnika družinske/splošne prakse 33

Sotler R. Bolnik ni veè sposoben razsojati; kako naprej 39


Uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce Koželj M. Možganskožilne bolezni pri boleznih srca 45
Geršak B. Možganskožilne bolezni pri srènih operacijah 55
Hojs T. Možganskožilne bolezni pri bolnikih s kronièno
ledvièno boleznijo 61
Mijajloviæ M. Inzulinska rezistenca kot dejavnik tveganja za
možgansko kap 67
Èovièkoviæ - Žilna depresija
Šterniæ N. 79
Demarin V. Možganskožilne bolezni glede na spol 85
Žvan B. Možganskožilne bolezni med noseènostjo 89
Perkoviè M., Možganskožilne bolezni pri otrocih 101
Podnar T.
Sevšek M. Dejavniki tveganja pri otrocih in mladostnikih z
in sod. ishemièno možgansko kapjo 111
Peterlin B. Genetika možganskožilnih bolezni 125
Ambrožiè A. Možganskožilne bolezni pri sistemskih
avtoimunskih boleznih 133

Zaletel M. Možganskožilne bolezni pri bolnikih z neoplazmo 143

Pretnar - Oblak J. Indikacije za urgentne nevrosonološke preiskave 157

Tetièkoviè E. Monitoriranje možganske cirkulacije s TCD med


operativnimi posegi 163

Ljubljana, marec 2010


Lovriè D. Urgentne nevroradiološke preiskave pri bolniku z SEZNAM AVTORJEV
možganskožilno boleznijo 173
Šeruga T. Endovaskularno zdravljenje anevrizme bazilarne dr. Aleš Ambrožiè, dr.med.
arterije 179 Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za revmatologijo
Miloševiè Z. Sodobne smernice za endovsakularno zdravljenje Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
možganskih žil 185 e-pošta: ales.ambrozic@mf.uni-lj.si
Lovrenèiè T., Priprava bolnika na endovaskularni poseg
prof. dr. Helena Burger, dr. med.
Musiæ D. možganskih arterij 193
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut republike Slovenije - Soèa
Švigelj V., Obravnava življenjsko ogroženega bolnika z Linhartova 51, 1000 Ljubljana
Šteblaj S., akutno možganko kapjo e-pošta: helena.burger@ir-rs.si
Ožek B. 201
mag. Boštjan Èebular, dr. med.
Èebular B., Paliativni bolnik z možgansko kapjo
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za
Mofardin S. 207
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Burger H. Ortoze pri bolniku po možganski kapi 215 Zaloška 2a, 1000 Ljubljana
e-pošta: bostjan.cebular@kclj.si
Sever A. Nevropsihološke komponente delazmožnosti
pri bolniku po preboleli možganski kapi 221 prof. dr. Vida Demarin, dr. med., èlan Ameriške akademije za nevrologijo,
èlan Ameriškega združenja za srce, èlan Evropske organizacije za možgansko
kap
University Hospital Sestre milosrdnice, University Department of Neurology
1000 Zagreb, Croatia
PLAKATI e-pošta: vida.demarin@zg.t-com.hr

doc. dr. Tanja Fabjan Hojs, dr. med.


Janša J. Potek delovne terapije pri bolniku Univerzitetni klinièni center Maribor, Nevrološki oddelek
z možgansko kapjo 227 Ljubljanska 5, 2000 Maribor
e-pošta: tanja.hojs@ukc-mb.si
Štrumelj T. Postopek vstajanja po padcu za bolnike s
prebolelo možgansko kapjo 231 prof. dr. Borut Geršak, dr. med.
Univerzitetni klinièni center, Kirurška klinika, Klinièni oddelek za srèno in žilno
Zupanc Isoski V. Govornojezikovna intervencija in metode 235
kirurgijo
Zupanc Isoski V. Disfagija pri akutni možganski kapi Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Zupanc T. Presejalni test 237 e-pošta: borut.gersak@kclj.si

prof. dr. Radovan Hojs, dr. med.


Univerzitetni klinièni center Maribor, Klinika za interno medicino
Ljubljanska 5, 2000 Maribor

Hana Hostak, dipl. fizioterapevt


Univerzitetni Klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za
nevrorehabilitacijo
Zaloška 2, 1525 Ljubljana.
e-posta: hana.hostak@kclj.si

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik


Predsednik Združenja kardiologov Slovenije
Ulica stare pravde 6
1000 Ljubljana

9
prof. dr. Mirta Koželj, dr. med. Dursuma Musiæ, dipl. med. sestra
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za
Zaloška 7, 1000 Ljubljana vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
e-pošta: mirta.kozelj@mf.uni-lj.si Zaloška 2, 1525 Ljubljana
e-pošta: dursuma.music@kclj.si
S. Korošec, K. Angleitner, S. Šušteriè, Z. Sicherl, J. Janša
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Petra Nadrag, univ. dipl. soc.
Služba za nevrorehabilitacijo, Delovna terapija Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije,
Zaloška 2a, 1000 Ljubljana Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana
e-pošta: jelka.jansa@kclj.si
asist. dr. Danica Rotar Pavliè, dr. med., specialist splošne medicine,
Mateja Kovaèec, dr. med. Zdravstveni dom Ljubljana, Nova pot 5, 1357 Vnanje Gorice;
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika e-pošta: danica.rotar@guest.arnes.si
Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana asist. mag. Mirjana Perkoviæ Benedik, dr. med.
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za razvojno, otroško in
Tadeja Lovrenèiè, dipl. med. sestra mladostniško nevrologijo, Pediatrièna klinika
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za Bohorièeva 20, 1525 Ljubljana
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 e-pošta: mirjana.perkovicbenedik@kclj.si
Ljubljana
e-pošta: tadeja.lovrencic@kclj.si prof. dr. Borut Peterlin, dr. med.
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za medicinsko genetiko
Dimitrij Lovriè, dr. med. Ginekološka klinika
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Oddelek za interventno radiologijo e-pošta: borut.peterlin@guest.arnes.si
Zaloška 2a, 1000 Ljubljana
e-pošta: Dimitijlavric@yahoo.com prof.dr. Tomaž Podnar, dr. med.
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Služba za kardiologijo,
G. Borut Miklavèiè Pediatrièna klinika
Minister za zdravje Bohorièeva 20, 1525 Ljubljana
Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije e-pošta: tomaz.podnar@mf.uni-lj.si
Štefanova 5, 1000 Ljubljana
doc. dr. Janja Pretnar- Oblak, dr. med.
mr. sci. Milija Mijajloviæ, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in
Odeljenje za cerebrovaskularna oboljenja i hroniène glavobolje intenzivno nevrološko terapijo,
Institut za neurologiju, Klinièki centar Srbije, Beograd Zaloška 2a, 1000 Ljubljana
e-pošta: milijamijajlovic@yahoo.com e-pošta: janja.pretnar@kclj.si

asist. mag. Zoran Miloševiè, dr. med. doc. dr. Zvonka Rener Primec, dr. med.
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Pediatrièna klinika
Oddelek za interventno radiologijo Klinièni oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo,
Zaloška 2a, 1000 Ljubljana Bohorièeva 20, Ljubljana
e-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si e-pošta: zvonka.rener@mf.uni-lj.si

Serðo Mofardin, dr. med.


Univerzitetni klinièni center Ljubljana , Nevrološka klinika, dr. Alenka Sever, univ. dipl. psih., spec. kliniène psihologije
Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Zaloška 2a, 1000 Ljubljana Služba za nevrorehabilitacijo
e-pošta: s_mofardin@hotmail.com Zaloška 2, 1525 Ljubljana
e-pošta: alenka.sever@kclj.si
Sandra Moroviæ, dr. med.
University Hospital Sestre milosrdnice, University Department of Neurology, Marija Sevšek, Ana Stenko, študentki medicine,
Zagreb, Croatia Lidija Kitanovski, dr. med.
e-pošta: sandra_morovic@hotmail.com Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Pediatrièna klinika,
Klinièni oddelek za hematologijo in otroško onkologijo
10 Bohorièeva 20, 1000 Ljubljana 11
asist. Robert Sotler, dipl. zn. prim. prof. dr. Erih Tetièkoviè, dr. med., svetnik
Zastopnik pacientovih pravic Univerzitetni klinièni center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni
Univerza v Ljubljani, Fakulteta za zdravstvo Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana e-pošta: erih-tet@ukc-mb.si
e-pošta: robert.sotler@zf.uni-lj.si
Alenka Trampuž Bakija, dr. med.
asist. dr. Maja Šoštariè, dr. med. Univerzitetni klinièni center, Pediatrièna klinika, Ljubljana,
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za anestezijo in intenzivno Biokemièni in hematološki laboratorij,
terapijo Bohorièeva 20, 1000 Ljubljana
Zaloška 7, 1000 Ljubljana
e-pošta: maja.sos@siol.net doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med., svetnik
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika
prof. dr. Nada Šterniæ Èovièkoviæ, dr. med. Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Odeljenje za cerebrovaskularna oboljenja i hroniène glavobolje Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
Institut za neurologiju, Klinièki centar Srbije, Beograd e-mail: marjan.zaletel@kclj.si
e-pošta: macasternic@yahoo.com
dr. Vlasta Zupanc Isoski, univ. dipl. logopedinja
Branka Ožek, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za nevrorehabilitacijo
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek intenzivne Zaloška 2, 1525 Ljubljana
nevrološke terapije e-mail: vlasta.zupanc@kclj.si
Zaloška 2, 1525 Ljubljana
e-pošta: branka.ozek@kclj.si prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica
Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika
prim dr. Jožica Šelb Šemerl, dr. med., specialistka anesteziologije in Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
reanimatologije Zaloška cesta 2, 15250 Ljubljana
Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, e-pošta: bojana.zvan@kclj.si
Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana
e-pošta: jozica.selb@ivz-rs.si

doc. dr. Tomaž Šeruga, dr. med.


Univerzitetni klinièni center Maribor, Oddelek za radiologijo,
Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
e-pošta: tomaz.seruga@ukc-mb.si

mag. Simona Šteblaj, dr. med.


Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek intenzivne
nevrološke terapije,
Zaloška 2, 1525 Ljubljana
e-pošta: simona.steblaj@guest.arnes.si

Tina Štrumelj, dipl. fizioterapevt


Univerzitetni Klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za
nevrorehabilitacijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana.
e-pošta: tina.strumelj@gmail.com

prim. mag. Viktor Švigelj, dr. med.


Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za
vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek intenzivne
nevrološke terapije,
Zaloška 2, 1525 Ljubljana
e-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

12 13
5. TRADICIONALNO STROKOVNO SREÈANJE -
AKUTNA MOŽGANSKA KAP V -
Poslovna stavba SMELT, Dunajska 160, 12. 3. 2010 ob 8.30

Spoštovana prim. doc. dr. Bojana Žvan, spoštovana èastna èlana prof. dr. Miran F.
Kenda in prim. prof. dr. Erih Tetièkoviè, dragi gostje!

Lepo pozdravljeni!
Vesel sem bil vašega povabila na 5. tradicionalno strokovno sreèanje o akutni
možganski kapi.

Možganska kap je po vsem svetu ena najpogostejših akutnih nevroloških bolezni.


Za možganskožilnimi boleznimi letno zboli kar 15 milijonov ljudi, od tega 4 milijone
Evropejcev. Dejavniki tveganja, ki poveèujejo verjetnost nastanka možganske kapi
so: zvišan krvni tlak, poveèane vrednosti holesterola v krvi, debelost, pomanjkanje
telesne aktivnosti, kajenje, nezdravo prehranjevanje, kronièni stres in èezmerno
pitje alkohola.
Na možgansko kap gledamo kot na enkraten možgansko-žilni dogodek, vendar pa
je strokovno mnenje, da je možganska kap kronièna bolezen oziroma proces.
Posledice kapi so zelo hude in težke in lahko popolno zdravega èloveka hipoma
spremenijo v od drugih odvisnega invalida. Uspešno zdravljenje možganske kapi se
zaène s hitrim prepoznavanjem simptomov in znakov bolezni.

Statistika pravi, da se možganska kap zelo rada ponovi. Zaradi tega je jasno, da
zdravljenje in obravnava bolnikov z možgansko kapjo za vsako zdravstveno
blagajno predstavlja izjemno visoko breme. Zaradi vedno veèjega števila
kardiovaskularnih bolnikov in vse starejše populacije lahko prièakujemo, da se bo to
breme v prihodnje le še zviševalo.

Zato je pomembno, da skušamo storiti vse, da prepreèimo èim veè možganskih


kapi. Zlasti je to pomembno za vse ljudi, ki so možgansko-žilni dogodek že preživeli.
To je eden od najpomembnejših terapevtskih ciljev. Stopnja ponovitvenih dogodkov
se giblje od 4 do 17 odstotkov na leto, najveè ponovitev pa nastopi nekaj dni po
prvem dogodku. Ker izkušnje kažejo, da med TIA in ishemièno možgansko kapjo
preteèe malo èasa, je pomembno, da gredo vsi bolniki, ki so doživeli TIA, takoj k
zdravniku in prejmejo terapijo za sekundarno preventivo, s katero želijo prepreèiti
ponovno TIA ali možgansko kap.
Možganska kap je zaradi pogostosti, velike smrtnosti in neredko tudi poslediène
invalidnosti velik zdravstveni in socialni problem. Nova medicinska spoznanja o tej
bolezni zahtevajo ustrezne pogoje za njeno obravnavo, katere pa mora zagotoviti
družba oziroma država. Prepreèitev bolezni s pravoèasnim in uèinkovitim dostopom
do zdravljenja je kljuèni èlen v gospodarskem sistemu vsake skupnosti.

Èe kdaj, postaja medicina danes tudi vedno bolj vpeta v vsa druga dogajanja.
Gospodarska nestabilnost in recesija, vzporedno z njima pa razvijajoèi se
nestrpnost in negotovost vplivata na zdravje ljudi. Zaskrbljenost za lastno usodo in
za usodo družine se èedalje bolj kaže v naèinu življenja in realno gledano posega
tudi v zdravje ljudi. V mnogih primerih tako nastane medicinski problem. Naš èas
nas še bolj spodbuja k skrbi za zdravje in zlasti za prepreèevanje bolezni. Zdravje je
vrednota, do katere moramo imeti resen odnos, najprej na osebni ravni in potem tudi
14 15
v sistemskih okvirih. PREDGOVOR

Spoštovani!
Možganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine tako zaradi
Želim si, da bi skupno delo v sodelovanju s strokovnjaki tega podroèja prispevalo k velikega števila oseb z boleznimi možganskih žil kot tudi zaradi socialno-
lažjemu reševanju problemov, ki so povezani z možganskožilnimi boleznimi in da bi ekonomskih posledic možganske kapi, ki prizadenejo družino in celotno družbo. V
tudi danes na tem strokovnem sreèanju s predlogi in predlaganimi ukrepi pripomogli vsem zahodnem svetu sledi boleznim srca (celo pred rakom) možganska kap kot
k izboljšanju stanja na tem podroèju. Le skupaj bomo namreè uspešni. druga najpogostnejša bolezen in vzrok za 10 % smrti. V Evropi pa je tretji
najpogostnejši vzrok, in sicer za drugouvršèeno ishemièno boleznijo srca in celo
Želim, da bi tudi v prihodnje opravljali svoje delo na tako visoki ravni in tako predano!
pred rakom. Breme bolezni in stroškov zdravstvenega varstva zaradi možganske
Hvala! kapi je zelo veliko, ker zapusti hude nevrološke posledice, kot so telesna in
kognitivna oviranost. Z narašèanjem prièakovane dolgosti življenja in zato veèjega
števila starih ljudi v populaciji se bo incidenca možganske kapi poveèevala, vendar
bo hkrati zaradi uspešnejšega zdravljenja tudi prevalenca bolnikov po možganski
Borut Miklavèiè kapi vedno veèja. Kljub temu, da se število smrti zaradi bolezni možganskih žil v
svetu in pri nas zmanjšuje, so leta 2008 v Sloveniji te bolezni skupaj zasedle 10,6 %
Minister za zdravje Republike Slovenije vseh smrti; od tega se jih je 90,2 % zgodilo v starosti nad 64 let. V deželah vzhodne
in srednje Evrope sta incidenca in umrljivost zaradi možganske kapi še vedno
pomembno veèja v primerjavi z razvitimi državami v svetu. Z namenom, da se
približamo razvitemu svetu v obravnavi možganske kapi, smo srednje in vzhodne
evropske države 12. decembra 2009 podpisale Budimpeštansko deklaracijo, v
kateri pozivamo vladne in nevladne organizacije, strokovno javnost in slehernega
posameznika k boljšemu osvešèanju prebivalstva in boljši obravnavi bolnikov z
možgansko kapjo.
Na petem tradicionalnem sreèanju Akutna možganska kap smo skušali obravnavati
problem možganske kapi še iz drugih zornih kotov kot na dosedanjih sreèanjih,
nekatere veèno aktualne teme pa osvežiti. Vsa obravnavana problematika je zajeta
v prièujoèem uèbeniku Akutna možganska kap V, ki je ena pomembnejših publikacij
na temo možganske kapi v državi in je namenjena tako strokovni javnosti kot
študentom Medicinske fakultete in Fakultete za zdravstveno nego.
Knjiga v zaèetnem poglavju obravnava epidemiologijo možganske kapi v Republiki
Sloveniji, kjer so navedeni najnovejši epidemiološki podatki Inštituta za varovanje
zdravja Republike Slovenje. V nadaljevanju spoznamo, s kakšnimi kliniènimi
problemi akutne možganske kapi se sreèujejo zdravniki družinske in splošne
medicine v ambulantah v primarnem zdravstvu.
Sledijo zanimiva poglavja o možganskožilnih boleznih v povezavi z boleznimi srca in
po srènih operacijah, s kronièno ledvièno boleznijo in sladkorno boleznijo (odvisno
od inzulina). Približno pri 60 % bolnikov z možgansko kapjo se pojavi depresija, zato
bo poglavje o vaskularni depresiji odgovorilo na marsikatero zagonetno vprašanje v
korist teh bolnikov. Ženske in moški se razlikujemo po videzu, naèinu govora in
reševanja problemov ter mnogih drugih lastnostih, med katere sodi tudi razlika po
spolu, kar vse vpliva na zbolevanje za možgansko kapjo.
Zanimivo je, da je pomemben in neodvisen dejavnik tveganja za možganskožilne
bolezni tudi noseènost, èeprav gre za mlade ženske. Bolezen ne povzroèa samo
oviranosti ali smrtnosti pri materi, temveè je lahko usodna tudi za zarodek. Èeprav je
kap med noseènostjo in puerperijem redka, pomeni za zdravnika diagnostièni in
terapevtski izziv. Možganska kap spada tudi med deset najpogostnejših vzrokov za
umrljivost otrok. Ishemièna možganska kap pri otrocih in mladostnikih je redka, njeni
vzroki pa se pomembno razlikujejo od tistih pri odraslih.
Ugotavljanje vzroka ishemiène možganske kapi in prisotnosti laboratorijskih
protrombotiènih dejavnikov pri otrocih so znanstvena podlaga za oblikovanje
predlogov preventivnega zdravljenja in indikacij za usmerjeno odkrivanje prirojenih
trombofilnih dejavnikov pri družinskih èlanih. Pomembni vzroki za nastanek
možganskožilnih bolezni so lahko genski dejavniki. To potrjujejo raziskave o
pomenu družinske obremenjenosti in monogenske oblike teh bolezni, ki pa imajo
16 17
sorazmerno majhen delež v epidemiologiji možganskožilnih bolezni, katere so prepreèimo in zdravimo. In kaj dejansko lahko storimo? Vsi, ki se bomo udeležili
veèinoma posledica celostne interakcije med številnimi genskimi in okoljskimi prièujoèega sreèanja, lahko poduèimo vsaj nekaj ljudi in naših bolnikov, ki jih
dejavniki. Možganskožilne bolezni so redkejše, vendar pogosto resne in življenje sreèujemo v vsakdanjem delu in življenju o dejavnikih tveganja za možgansko kap.
ogrožajoèe posledice razliènih vnetnih revmatoloških bolezni. Za bolnika z vnetno Opozarjali jih bomo, kako naj se jih obranijo, kateri so znaki in simptomi možganske
revmatièno boleznijo je centralna nevrološka prizadetost pogosto hud zaplet v kapi, in kaj naj storijo, èe jih doživijo ali opazijo pri drugi osebi ter kakšni so vzroki
poteku bolezni, ki pomembno prispeva k zbolevnosti in umrljivosti bolnikov. možganske kapi in kako jih odstraniti. Prav s takšnimi ukrepi je smrtnost zaradi
Zanimivo je poglavje v knjigi, ki govori o raku in možganskožilnih boleznih. Rakavi možganske kapi mogoèe zmanjšati in ozdravljenim ohraniti veè let in predvsem veè
bolniki, ki jih je prizadela kap, imajo slabšo prognozo, verjetno zaradi njihovega zdravih let življenja. Da bi uspešno prepreèevali pojav možganske kapi in s tem
splošnega stanja in pojava dveh hudih bolezni. V nasprotju s tem praktiènim zmanjšali umrljivost, zbolevnost, prikrajšanost pri vsakdanjih življenjskih
splošnim mnenjem obstaja nekaj specifiènih primerov, povezanih z rakom pri dejavnostih in stroške zdravstvenega varstva, je potrebno tudi identificirati
ishemièni možganski kapi, znotrajmožganski krvavitvi in možganski venski populacijske skupine, ki jih možganska kap najbolj ogroža in jim nameniti vse
trombozi. Mogoèe jih je strniti kot vzroke, ki so povezani z rakom, koagulopatijo in preventivne ukrepe na državni in lokalni ravni.
okužbami, ter kot vzroke, povezane z zdravljenjem. Brez moderne diagnostiène Èe bo sleherni udeleženec sreèanja ali bralec knjige Akutna možganska kap V
tehnologije bi možganska kap ostala, tako kot do nedavnega, temna lisa za prepreèil vsaj eno možgansko kap, bo namen organizatorjev sreèanja in avtorjev
terapevtske možnosti. publikacije dosežen.
Danes v diagnostiki akutne možganske kapi uporabljamo razliène nevrosonološke
preiskave, ki jih lahko koristno uporabimo tudi za monitoriranje možganske
cirkulacije med operativnimi posegi. Z urgentnimi nevroradiološkimi preiskavami pri
bolnikih z možganskožilnimi boleznimi hitro in natanèno odkrijemo in opredelimo Bojana Žvan
razlièno žilno patologijo, ki jo lahko hitro in uèinkovito zdravimo. Eden naèinov je
endovaskularno zdravljenje arterij vertebrobazilarnega povirja, ki je danes
najsodobnejši naèin zdravljenja z manjšo stopnjo zapletov in usodnih izidov v
primerjavi s kirurškim zdravljenjem. Endovaskularno zdravljenje možganskih žil
prinaša revolucijsko spremembo v prepreèevanju in zdravljenju razliènih tipov
možganske kapi in se tudi v Sloveniji vse bolj uveljavlja. Pri tem je pomembno, da
skupina, ki je vpletena v proces zdravljenja, upošteva sodobne smernice za
endovaskularno zdravljenje možganskih žil, saj z njim poveèamo uspešnost
zdravljenja. Za pripravo bolnika na endovaskularni poseg in oskrbo po njem je
odloèilna sestrska skupina, ki skrbi za logistiko celotnega procesa zdravljenja in
izvajanje nadzora pred in med zdravljenjem ter po njem vse do bolnikovega odpusta
iz bolnišnice. Neredko so bolniki z akutno možgansko kapjo življenjsko ogroženi,
zato potrebujejo oskrbo po naèelih najvišje stopnje intenzivnega zdravljenja, kar
lahko zmanjša bolnikovo onesposobljenost po zakljuèenem zdravljenju ali prepreèi
usoden izid.
V publikaciji najdemo tudi izkušnje ljubljanske skupine o obravnavi bolnikov s
trombozo bazilarne arterije, ki je pogosto povezana s slabim izidom, to je hudo
telesno in kognitivno oviranostjo in smrtnostjo. Vèasih ostanejo bolniki po
možganski kapi neozdravljivo bolni. Zanje in njihove svojce pomeni paliativna
oskrba celostno oskrbo ne le telesnih simptomov, kot so huda boleèina, oteženo
dihanje, slabost, utrujenost, zaprtje in nespeènost, temveè jim nudi tudi
psihosocialno in duhovno podporo za dosego èim boljše kakovosti življenja vse do
smrti. V Sloveniji je to novejši, v svetu pa že uveljavljen naèin obravnave
neozdravljivo bolnih, zato bomo z zanimanjem prebrali poglavje o novem naèinu
obravnave teh bolnikov in ga skušali vpeljati glede na možnosti našega delovnega
okolja.
O uporabi ortoz pri bolnikih po možganski kapi je še veliko odprtih vprašanj, ki
zahtevajo nove in bolje zastavljene raziskave. Kljub temu lahko trdimo, da so to
pripomoèki, ki pomagajo v rehabilitaciji. Da bi bila uporaba ortoz uèinkovita,
predlaga avtorica tega zadnjega, vendar pomembnega poglavja, temeljito analizo
bolnikovega stanja, ki jo opravijo vsi èlani rehabilitacijske skupine, katere stalen in
enakovreden èlan je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike.
Nièesar ni, kar bi lahko bolj širilo èloveško dušo, udejanilo èloveški potencial ali
èloveku omogoèilo, da bi obvladoval svoje življenje, kot so zdravi možgani. Zato je
bistvo našega življenja ohranjati zdrave možgane. Na Svetovnem dnevu
možganske kapi 2009 so razglasili, da je ta bolezen katastrofa, ki pa jo lahko
18 19
RECENZIJA UÈBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP V

(urednika: B. Žvan, M. Zaletel)

Entuziazmu organizatorjev Sekciji za možganskožilne bolezni pri Slovenskem


zdravniškem društvu in Društvu za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni gre
nedvomno vse priznanje za organizacijo pomembnega strokovnega sreèanja o
akutni možganski kapi. Udeležba je mednarodna. Prav tako gre vsa pohvala
urednikoma in avtorjem obsežnega uèbenika z naslovom Akutna možganska kap
V.

Tokratna izdaja uèbenika je obnovljena in razširjena, tako da nudi širši pogled na


možgansko kap, to hudo bolezen, ki zapušèa v velikem odstotku hujšo telesno in
duševno invalidnost, zaradi èesar je ne le zdravstveni, temveè tudi velik socialno-
ekonomski problem. Tipiènim poglavjem o epidemiologiji, klinièni sliki, sodobni
obravnavi možganske kapi ter diagnostiènih in terapevtskih ukrepih so tokrat
dodana pomembna poglavja o možganski kapi pri srènožilnih boleznih, po srènih
operacijah, pri ledviènih boleznih in metabolnih motnjah. Posebno pomembno je
poglavje o kognitivnih motnjah kot posledicah možganske kapi, na katere se
pogosto pozablja. V letu, ko se posveèamo boleznim srca in žilja pri ženskah,
predvsem ishemièni bolezni srca, je poglavje o možganski kapi pri ženskah, ki
pogosto poteka drugaèe, zelo pomembno. Opisani sta kap pri noseènicah kot sicer
redka, vendar posebna entiteta, in kap pri otrocih. Vemo, da se genetika vpleta v
najrazliènejše bolezni, tako tudi v možgansko kap, kar podobno velja tudi za
sistemske bolezni. Podrobneje je opisana kap pri rakavih boleznih, ki veèkrat
zaplete že tako hudo stanje. Sistematièno so opisane nekatere neinvazivne in
invazivne diagnostiène in terapevtiène metode, kar je dobrodošlo, da so uèeèi se
usmerjeni v pravi cilj in predvsem pravoèasno ukrepanje. Paliativna oskrba je pri
bolnikih po možganski kapi pomembna, zato je o tem treba ozavešèati strokovno in
laièno javnost. Sugestija, da je veè pozornosti potrebno usmerjati v rehabilitacijo in
predvsem preventivo, je bila uspešna, zato soin poglavja s tega podroèja so veè kot
dobrodošla. Avtor teh vrstic verjame, da je mogoèe prepreèiti bolezni srca in žilja in,
ker je akutna možganska kap tovrstna bolezen, verjame tudi v njeno preventivo.

Kopica uglednih avtorjev uèbenika Akutna možganska kap V je svojevrsten


dosežek in tudi velik napor urednikov, da jima je uspelo pripraviti takšno publikacijo,
ki je hkrati povzetek istoimenskega simpozija. Knjiga je primerno branje za
poglabljanje in posodabljanje znanja in obenem uèbenik za študente, specializante
ter druge zdravnike in zdravstvene delavce, ki jih to podroèje zanima in ga želijo
izpopolniti. Uèbenik bo pritegnil tudi laike, kar se nam zdi prav, ker bodo na ta naèin
seznanjeni s strokovno utemeljenimi resnicami o možganski kapi.

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik


Predsednik Združenja kardiologov Slovenije

Ljubljana, 20. februarja 2010

20 21
RECENZIJA UÈBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP V

(urednika: B. Žvan, M. Zaletel)

Knjiga Akutna možganska kap V je obnovitev in dopolnitev štirih uèbenikov, v


katerih je bila v zadnjih letih obravnavana akutna možganska kap.
Tokrat je vsebinsko poudarjena obravnava možganske kapi še iz drugih zornih
kotov, kot je bila prikazana v dosedanjih uèbenikih. Poleg tega so osvežene
nekatere veèno aktualne teme v sklopu te bolezni.

Zaèetno poglavje se posveèa epidemiologijio možganske kapi v R Sloveniji. V


nadaljevanju so prikazani problemi pri bolnikih z akutno možgansko kapjo, s
katerimi se sreèujejo zdravniki družinske in splošne medicine pri ambulantnem delu
na primarni ravni. Sledijo poglavja o možganskožilnih boleznih pri nekaterih
internistiènih bolezenskih stanjih. Tudi pri akutni možganski kapi je pomembna
komorbidnost, zato je v tej luèi posebej obravnavana depresija, ker pogosto
spremlja možgansko kap. Pomembno je poglavje o možganski kapi pri ženskah, še
posebej pri noseènicah in pri otrocih. Opisana je kap pri rakavih bolnikih, ki veèkrat
zaplete že tako hudo stanje. Sistematièno so opisane neinvazivne in invazivne
diagnostiène preiskave in sodobni naèini interventnega nevroradiološkega
zdravljenja, ki ga spremlja manj hudih zapletov in usodnih izidov v primerjavi s
kirurškim zdravljenjem. Tako endovaskularno zdravljenje možganskih žil pomeni
revolucijo v prepreèevanju razliènih tipov možganskih kapi tudi pri nas, na samo v
tujini. Pri tem je še kako pomembna oskrba bolnikov pred posegom in po njem, ki
temelji na naèelih zdravljenja in nege v enotah možganske kapi. Ne nazadnje so
dobrodošli prispevki o paliativni oskrbi, rehabilitaciji in preventivi.

Pred nami je torej peta knjižica o akutni možganski kapi, ki je hkrati uèbenik za
zdravnike in vse zdravstvene delavce, sodelujoèe v celoviti obravnavi bolnikov z
možganskožilnimi boleznimi.
Uèbenik Akutna možganska kap V je z vidika aktualnosti tovrstne problematike
dobrodošla osvežitev in dopolnitev k prejšnjim uèbenikom o akutni možganski kapi,
ki so izšli v letih od 2006 do 2009. Zahvala gre vsem avtorjem in urednikoma za
vzorno delo.

Prof. dr. Tomaž Pogaènik, dr. med., svetnik

Ljubljana, 23. februar 2010

22 23
Jožica Šelb Šemerl in Petra Nadrag

UVOD

Možganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine tako zaradi
velikega števila oseb, ki imajo bolezni možganskih žil, kot tudi zaradi
socialnoekonomskih posledic možganske kapi, ki prizadenejo družino in celotno
družbo. V vsem zahodnem svetu boleznim srca sledi (celo pred rakom) možganska
kap kot druga najpogostnejša bolezen in vzrok za 10 % smrti (1). V Evropi pa je tretji
najpogostnejši vzrok za ishemièno boleznijo srca in je tozadevno pred rakom.
Breme bolezni in stroškov zdravstvenega varstva zaradi možganske kapi je zelo
veliko, ker zapusti hude nevrološke posledice, kot so hemiparalize, kognitivne
motnje in druge (2).

Nagnjenje k možganski kapi je lahko podedovano ali pa ker èlane iste družine zaradi
podobnega naèina življenja in enakih dejavnikov spremlja veèje tveganje, da jih bo
zadela. Z narašèanjem prièakovane dolgosti življenja in zato veèjega števila starih
ljudi v populaciji se bo incidenca možganske kapi poveèevala, vendar bo hkrati
zaradi uspešnejšega zdravljenja tudi prevalenca bolnikov po možganski kapi vedno
veèja.

Moški so bolj podvrženi možganski kapi kot ženske. Zato ker ženske živijo dlje in so
v povpreèju starejše, ko jih prviè zadene kap, je pri njih možganska kap smrtna v
veèjem deležu. Kljub temu, da se število smrti zaradi bolezni možganskih žil v svetu
in pri nas zmanjšuje, je bila leta 2008 v Sloveniji pri moških možganska kap med 802
smrtmi èetrti najpogostnejši vzrok za ishemièno boleznijo srca in rakom na
prebavilih in dihalih, pri ženskah med 1145 smrtmi pa drugi najpogostnejši vzrok za
skupino razliènih bolezni srca. Bolezni možganskih žil so skupaj zasedle 10,6 %
vseh smrti; 90,2 % le-teh se je zgodilo v starosti nad 64 let.

Od leta 1997 naprej je bilo, pri nas na 100.00 prebivalcev vsako leto okoli 200
sprejemov v bolnišnice zaradi bolezni možganskih žil. Možganska kap je tudi vodilni
vzrok doživljenjske prikrajšanosti. V Framinghamski študiji so ugotovili, da je 31 %
oseb, ki so preživele možgansko kap, po sedmih letih še vedno potrebovalo pomoè
pri vsakdanjih življenjskih opravilih, 20 % pri hoji in 71 % jih ni moglo brez težav
opravljati svojega dela (3).

Smrtnost zaradi možganske kapi je mogoèe zmanjšati in bolnikom ohraniti veè let in
tudi veè zdravih let življenja. Da bi uspešno prepreèevali pojav možganske kapi in s
tem zmanjšali umrljivost, zbolevnost, prikrajšanost pri vsakdanjih življenjskih
dejavnostih in stroške zdravstvenega varstva, je potrebno identificirati populacijske
skupine, ki jih možganska kap najbolj ogroža in jim nameniti vse preventivne ukrepe
na državni in lokalni ravni.

V prispevku bomo prikazali podatke zdravstvene statistike o možganski kapi in s


sistematiènim pregledom in povezovanjem epidemioloških podatkov ocenili razlike
v zbolevnosti in umrljivosti zaradi možganske kapi po spolu, starostnih skupinah in
statistiènih regijah v Sloveniji. Obenem bomo identificirali razlike v zbolevnosti in
umrljivosti zaradi možganske kapi med posameznimi populacijskimi skupinami pri
nas.

24 25
METODE Slika 1. Stopnje umrljivosti v bolnišnici in doma ter bolnišniènih obravnav na 1000
prebivalcev po petletnih starostnih skupinah in spolu v Sloveniji za obdobje 2004-
Za namen prispevka smo možgansko kap definirali s kodami Mednarodne 2008
klasifikacije bolezni (MKB) in sorodnih zdravstvenih problemov za statistiène
namene. Deseta revizija te klasifikacije (MKB-10), ki je sedaj v uporabi, vse bolezni
možganskih žil razvršèa v kode od I600 do I699. Podrobneje smo bolezni
možganskih žil razdelili še v štiri skupine: krvavitve s kodami I600 do I629,
ishemièno možgansko kap s kodami I630 do I639, možgansko kap, ki ni opredeljena
kot krvavitev ali infarkt, s kodami I640 do I649 in pozne posledice možganske kapi s
kodami I690 do I698. Kod I650 do I688 nismo vkljuèili v analizo podskupin
možganske kapi, ker vanjo sodijo bolezni, ki ne povzroèajo možganskih krvavitev ali
infarktov, in motnje možganskih žil kot posledice drugih bolezni. Teh vzrokov smrti je
tudi malo in ne bi vplivale pomembno na prikazane rezultate.

Uporabili smo podatke zunaj bolnišniènih obravnav zaradi možganske kapi, ki


vkljuèujejo prve obiske v splošnih in specialistiènih ambulantah; podatke o
odsotnosti z dela; bazo podatkov združeno po diagnozah zbirke bolnišniènih
obravnav, ki vkljuèujejo vse obravnave, prve in ponovne v tekoèem letu; ter zbirko
podatkov o umrlih, v kateri so zbrani podatki iz zdravniškega potrdila o smrti in
poroèila o vzrokih smrti ter prijave smrti ali iz obrazca DEM-2. Izdelani izraèuni so za Vir: IVZ RS
leto 2004 do 2008 in posebej za leto 2008. Èasovni trendi segajo do 1997. oziroma
1985. leta. Podatki o prebivalcih, nujni za raèunanje stopenj, so vzeti iz ustreznih Regije. Število zbolelih, ocenjeno s prvimi obiski v splošnih ambulantah, sprejemov
posameznih letopisov Statistiènega urada RS. v bolnišnice in umrljivost je v posameznih slovenskih regijah razlièno. Najveè
sprejemov v bolnišnice na 100.000 prebivalcev je bilo v opazovanem obdobju v
REZULTATI Spodnji posavski in Pomurski regiji in najmanj v Osrednji slovenski ter Obalno-
kraški regiji. Umrlih oseb obeh spolov zaradi možganske kapi je bilo prav tako
Možganska kap v Sloveniji ne sodi med tri najpogostnejše vzroke, ki jih obravnavajo najveè v Spodnji posavski regiji. Na drugem mestu je bila, prav tako pri obeh spolih,
v splošnih ali specialistiènih ambulantah, in je ni niti med najpogostnejšimi vzroki za Pomurska regija in na tretjem pri moških Zasavska in pri ženskah Notranjsko-kraška
sprejem v bolnišnico, je pa tretji najpogostnejši vzrok smrti med ženskami. Temeljni regija. Stopnje umrljivosti so bile najnižje v Osrednji Sloveniji, kar dvakrat nižje kot v
epidemiološki podatki, ki naj bi bili vkljuèeni v vsako obravnavo populacije, so spol, Spodnji posavski regiji (slika 2).
starost in nekatere posameznikove znaèilnosti, ki v našem primeru vkljuèujejo
statistiène regije stalnega prebivališèa in vzroke bolezni oziroma smrti. Slika 2. Stopnje bolnišniènih obravnav in umrljivosti na 100.000 prebivalcev zaradi
možganske kapi po regijah, Slovenija 2008
Spol in starost. V splošnih ambulantah je letu 2008 možganska kap zasedla 1,1 %
vzrokov za obisk moških in 0,7 % vzrokov za obisk žensk. Podobno je bilo v
ambulantah specialistiène dejavnosti, medtem ko je bilo sprejemov v bolnišnico
zaradi možganske kapi med vsemi sprejemi pri obeh spolih 3,2 % in 10,6 % umrlih
med vsemi umrlimi, tako doma kot v bolnišnicah. Na enega v bolnišnico sprejetega
bolnika so bile v primarnem varstvu 2,4 prve obravnave in v ambulantno
specialistiènem 2,3 prve obravnave. Število sprejemov v bolnišnico s starostjo
narašèa tako pri moških kot ženskah, a je v vseh starostnih obdobjih veèje pri
moških kot pri ženskah. Enako razmerje je pri umrljivosti, le da ta v starosti 84 let in
veè preseže število sprejemov v bolnišnico (slika 1). Stopnje umrljivosti so višje od
bolnišniènih obravnav zato, ker okoli 40 % umrlih zaradi možganske kapi umre
doma in 60 % v bolnišnicah.

Vir: IVZ RS

26 27
Notranjsko-kraška regija ima z 1,3 bolniki, sprejetimi v bolnišnico na enega Gibanje bolnišniènih obravnav in umrljivosti zaradi možganske kapi in
umrlega, v primerjavi s Koroško regijo, kjer so na enega umrlega zaradi možganske primerjava s povpreèjem držav starih èlanic EU
kapi v bolnišnico sprejeti skoraj trije bolniki, najslabše razmerje med številom
bolnikov, sprejetih v bolnišnico, in umrlimi zaradi iste bolezni. Majhno število Število bolnišniènih obravnav za moške zaradi možganske kapi je bilo v veèini let
bolnikov starejših od 64 let na enega umrlega starega prav toliko imata poleg opazovanega obdobja nekoliko veèje ali enako kot za ženske razen v letu 2007, ko
Notranjsko-kraške, tudi Obalno-kraška in Spodnje posavska regija. V Notranjsko- jih je bilo pri ženskah veè kot pri moških. Vsa leta pa so stopnje umrljivosti žensk
kraški in Spodnje posavski regiji so najkrajše tudi povpreène ležalne dobe. (umrlih doma in v bolnišnicah) višje kot moških. Od leta 2006 naprej je opaziti
nižanje stopenj bolnišniènih obravnav in višanje stopenj umrljivosti (slika 4).
Vrste možganske kapi
Slika 4. Gibanje umrljivosti in bolnišniènih obravnav zaradi možganske kapi po
Možganski infarkt je v letu 2008 dosegel najveèji delež bolnišniènih obravnav tako spolu, v Sloveniji v letih 1997 do 2008
moških (61,8 %) kot žensk (66,1%). Krvavitev je bilo 24,6 % pri moških in 19,2 % pri
ženskah, druge bolnišniène obravnave so bile namenjene neopredeljenim vrstam
kapi in poznim posledicam možganske kapi. Bolnišniène obravnave zaradi
ishemiène kapi se pri moških hitro poveèajo med 50. in 80. letom starosti, ta trend
nastopi pri ženskah 10 let pozneje. Število krvavitev je manjše, pri ženskah raste
poèasi do 80. leta, pri moških po 50. letu doseže plato in na njem ostane. Število
bolnišniènih obravnav zaradi infarktov je v nekaterih starostnih skupinah tudi do
dvakrat veèje od števila obravnav zaradi krvavitev (slika 3).

Slika 3. Število bolnišniènih obravnav zaradi krvavitev iz možganskih žil ali


ishemiènih možganskih kapi, primerjava po spolu, Slovenija 2008

VIR: IVZ RS

Umrljivost zaradi možganske kapi je v Sloveniji kot tudi v starih èlanicah EU


(petnajstih) veèja med moškimi kot med ženskami. V starih èlanicah EU je od prve
polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za
100 odstotkov ali veè pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi
možganske kapi se je v letu 2006 izenaèila z umrljivostjo žensk v EU 15 (slika 4).

Slika 5. Gibanje umrljivosti zaradi možganske kapi v Sloveniji v primerjavi s


povpreèjem umrljivosti v starih èlanicah EU, po spolu, obdobje od 1970 oz 1985 do
VIR: IVZ RS 2007

Zaradi krvavitev je v bolnišnicah umrlo 26 moških in enako število žensk na 100


bolnišniènih obravnav, zaradi ishemije pa 12,8 moških in 17,4 ženske na 100
bolnišniènih obravnav istega spola. Velika veèina smrti zaradi krvavitev ali ishemije
se je zgodila v nekaj dneh po sprejemu v bolnišnico. Razmerje med številom smrti
zaradi nedefinirane možganske kapi v bolnišnici in doma je bilo približno enako,
medtem ko je bilo smrti zaradi poznih posledic možganske kapi za 63 % veè doma
kot v bolnišnicah.

Deleži nedefiniranih možganskih kapi so veèji v vseh regijah, razen v Koroški in


Osrednjeslovenski regiji, kjer se približujejo deležem preostalih vrst kapi. Velik delež
nedefiniranih kapi onemogoèa oceno deležev hemoragiènih in ishemiènih
možganskih kapi.

Leta 2008 je 360 oseb na polni bolniški odsotnosti zaradi možganske kapi ostalo
nekaj manj kot 8 mesecev, bolniki z možgansko krvavitvijo malo manj kot eno leto,
tisti z možganskim infarktom pa 7,4 mesece. VIR: HFA data base
28 29
RAZPRAVA Iz podatkov lahko strnemo, da je na ravni varstva prebivalcev pred možgansko
kapjo in njenimi posledicami naša prioritetna naloga ugotoviti dostopnost
V prispevku smo iz podatkov zdravstvene statistike na podlagi temeljnih zdravstvenega varstva v Notranjsko-kraški in Spodnji posavski regiji. Promocijo
epidemioloških smernic opisali pojavljanje možganske kapi v Sloveniji. Zdi se, da se zdravja na podroèju prepreèevanja možganske kapi je treba usmeriti predvsem na
oceni obsega in resnosti pojava pri nas najbolj približujejo podatki bolnišniènih moške v najbolj prizadetih regijah.
obravnav, ki skupaj z umrljivostjo nosijo najveèji del bremena zaradi možganske
kapi. Podatki o vzrokih smrti, ki jih dobimo iz zbirke bolnišniènih obravnav, so Za veèjo verodostojnost podatkov o vzrokih smrti zaradi možganske kapi bi bilo
osnovni in v nekaterih primerih tudi neposredni vzrok smrti, zato je preminulih v potrebno narediti primerjalno analizo med vzroki smrti, ki jih sporoèajo bolnišnice v
bolnišnicah, ki jih dobimo iz bolnišniènih obravnav, veè kot jih navaja Zbirka zbirko bolnišniènih obravnav, in tistimi, ki jih zapisujejo mrliški ogledniki na
podatkov o umrlih. Zbirka podatkov o umrlih, ki temelji na zdravniških potrdilih o zdravniško potrdilo o smrti in vzrokih smrti, ter zmanjšati število nedefiniranih kapi
smrti in poroèilih o vzrokih smrti, ima zabeleženo možgansko kap samo, kadar je ta med podatki o vrstah možganske kapi.
osnovni vzrok smrti. Nekaj smrti, kjer so podatki vpisani v napaènem zaporedju, ni
razvršèenih niti kodiranih kot možganska kap. Vzroki smrti so najzanesljivejši, kadar
bolnik umre v tridesetih dneh po prihodu v bolnišnico (4). Podatki zunaj bolnišniène LITERATURA
primarne in specialistiène ravni nas omejujejo pri analizah, ker zbirki ne vsebujeta
individualnih zapisov, ki bi jih bilo mogoèe poljubno obdelovati, ampak imata že 1. The World health Report 2004. Annex Table 2: Deaths by cause, sex and
vnaprej doloèene agregate spremenljivk. mortality startum by WHO regions, estimates for 2002: Geneva World Health
Organization, 2002.
V analizi smo ugotovili, da je število sprejemov v bolnišnico in umrljivosti zaradi 2. HTTP://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-30-08-
možganske kapi veèje pri moških kot pri ženskah, da zaènejo bolnišniène 357/EN/KS-30-08-357EN.PDF.
obravnave pri moških hitro narašèati po petdesetem letu starosti, pri ženskah pa 3. Carandang R, Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, Kase CS, Kannel WB, Wolf
deset let pozneje. Najveè bolnišniènih obravnav na 1000 prebivalcev je v Spodnji PA. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke
posavski in Pomurski regiji, veè kot v vsej Sloveniji pa še v Podravski, Koroški in over the past 50 years. JAMA, 2006; 296: 2939-2946.
Goriški regiji. V vseh teh regijah je umrljivost veèje kot v Sloveniji kot celoti, razen na 4. Goldcare M J, Roberts S E, Griffith M. Place. Time and certified cause of death in
Koroškem. Poleg teh je veèja umrljivost zaznana tudi v Notranjsko-kraški regiji, kjer people who die after hospital admission for myocardial infarction or stroke. Eur J
je tretja v Sloveniji. Med vsemi vrstami možganskih kapi je najpogostnejši infarkt, Public Health 2004;4:338-42.
vendar podatki o vrstah kapi niso zanesljivi zaradi velikega deleža nedefiniranih
možganskih kapi. Razlika med stopnjami umrljivosti in bolnišniènih obravnav se od
leta 2006 naprej manjša na raèun rasti umrljivosti in zmanjševanja bolnišniènih
obravnav. To gibanje bo treba opazovati in ugotoviti vzroke, èe se bo nadaljevalo.
Imamo podatke, da stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi od leta 1985 padajo
in so se pri ženskah v Sloveniji že izenaèile s tovrstnimi podatki za EU 15.

Možganska kap je vodilni vzrok doživljenjske prikrajšanosti, zato je toliko


pomembnejše prepreèevanje te bolezni in njenih posledic. Padec umrljivosti zaradi
bolezni možganskih žil je lahko rezultat zmanjšanja incidence ali uspešnejšega
zdravljenja in zato podaljšanega preživetja ali obeh.

Zmanjšanje incidence podpirajo tudi podatki o uspešnih kampanjah promocije


zdravja, osredotoèene na dejavnike tveganja, kot so zvišan krvni tlak, prehrana ipd.,
ki jih je z naèinom življenja ali ustreznim zdravstvenim varstvom mogoèe zmanjšati.
Soèasno se je podaljšalo preživetje po kapi in zmanjšala stopnja prikrajšanosti, kar
je oboje rezultat boljšega zdravljenja akutne faze možganske kapi.

SKLEP

Možganska kap med vsemi boleznimi zavzema pomemben delež bolnišniènih


obravnav. Umrljivost zaradi nje se je v zadnjem èetrtstoletju moèno zmanjšala,
vendar je pri nas še vedno tretji najpogostnejši vzrok smrti pri ženskah. Zaradi
možganske kapi so v vseh starostnih skupinah boljprizadeti moški kot ženske.
Število bolnišniènih obravnav na enega umrlega je najslabši kazalec v Notranjsko-
kraški in Spodnji posavski regiji. Velik delež ishemiènih možganskih kapi kaže na
dejavnike tveganja, ki so enaki kot pri ishemièni bolezni srca.

30 31
Danica Rotar Pavliè

UVOD

Pri 49-letnem bolniku je izbrani zdravnik leta 2000 ugotovil vrednost krvnega tlaka
240/120 mm Hg. Bolnik ni navajal težav. Specialist internist diabetolog je teden dni
pozneje na enoti Internistiène prve pomoèi izmeril tlak z vrednostjo 225/120 mm Hg
ter zapisal, da gre za novoodkrito arterijsko hipertenzijo. V laboratorijskih
preiskavah so izstopale še patološke vrednosti krvnega sladkorja (7,9 mmol/l),
lipidnega statusa pa niso izmerili. Bolnik je prejel recept za Concor 2,5 mg in Cozaar
50 mg (oba jemanje zjutraj). Specialist je izbranemu zdravniku naroèil, naj mu
preverja vrednost krvnega tlaka in lipidni status. Bolnik je imel do leta 2008, ko je
opravil zamenjavo izbranega zdravnika, povišan krvni tlak, najveèkrat na vrednost
okoli 180/100 mm Hg. Novi izbrani zdravnik je ob soèasnem zdravljenju hipertenzije
diagnosticiral tudi sladkorno bolezen. Vrednost celokupnega holesterola je znašala
4,9 mmol/l. Zdravljenje je nadaljeval z naslednjim režimom: Hyzaar 1 tableta zjutraj,
Cozaar 1 tableta zveèer, Amlopin 5 mg 1 tableta zjutraj, Aglurab 3 tablete po 850
mg na dan, Diaprel MR 2 tableti zjutraj. Zdravljenje je bilo usklajeno z mnenjem
specialista diabetologa z Univerzitetnega kliniènega centra. Bolnik je opravil vse
potrebne preiskave v skladu s Smernicami za vodenje bolnika s sladkorno boleznijo.
Redno je prihajal na kontrolne meritve tlaka in krvnega sladkorja (tlak je znašal
najveè 130/80 mm Hg, krvni sladkor na tešèe pa do 7 mmol/l). Konec junija 2009 je
šel na veselico. Po vrnitvi je med prhanjem opazil, da ne èuti desne polovice telesa.
Poklical je svojce, ti pa reševalno vozilo. Med prevozom v bolnišnico je bolnik imel
motnje govora (disartrijo), veèkrat je bruhal, krvni tlak (ponovno izmerjen med
prevozom) je znašal 140/80 mm Hg in krvni sladkor 9,5 mmol/l. Urgentni preiskavi
CT glave s perfuzijo in CTA nista pokazali na infarkt možganovine niti na
pomembno zožitev. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Scale
(NIHSS) ob sprejemu je znašala 14 toèk, 2 uri po sistemski trombolizi 16 toèk in 24 ur
po sistemski trombolizi 15 toèk. Kontrolna slika CT 24 ur po trombolizi je pokazala
ishemièni možganski infarkt v možganskem deblu in lakunarni infarkt v globoki
možganovini desne hemisfere. Ob premestitvi na neakutni oddelek je znašala
vrednost NIHSS 7 toèk. Po odpustu iz bolnišnice je bolnik odšel na rehabilitacijo v
zdravilišèe Laško. Doma se je navadil pisati z levo roko. Spodbujamo ga, naj rešuje
križanke. V sodelovanju s sinom smo uredili, da ima od kuhinje do stranišèa
namešèena držala, s katerimi si pomaga pri hoji. Spodbujamo ga, naj porabi èim
manj pleniènih predlog, oziroma naj si èim bolj prizadeva za ohranitev kontinence.
Pogovarjamo se o njegovem rehabilitacijskem napredku in mu krepimo obèutek
dostojanstva. Enkrat na teden ga obišèe patronažna medicinska sestra (njena
pomoè je še posebej pomembna zaradi napredovale bolezni njegove žene).
Èakamo na datum sprejema v rehabilitacijski center Soèa. Njegovo trenutno
zdravljenje je naslednje: Diaprel MR 2 tableti na dan, Aglurab 3 tablete po 850 mg
na dan, Amlopin 10 mg na dan, Lorista H 50 12,5 mg na dan, Assasantin 2 tableti
na dan, Crestor 20 mg na dan, Cipralex 10 mg na dan, Zolsana 5 mg na dan.

CELOVITA OSKRBA BOLNIKOV Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO

Celovita oskrba bolnikov z možganskožilno boleznijo na primarni ravni vkljuèuje


preventivo, akutno oskrbo in dolgotrajno vodenje bolnika po odpustu iz bolnišnice.
Vedno mora biti dolgoroèna in kakovostna. Prav zagotavljanje kakovosti sta besedi,
ki ju danes zasledimo v predstavitvi vsake zasebne ali javne zdravstvene ustanove.
32 33
Tudi primarna zdravstvena raven pri tem ni izjema. Uvodoma je treba poudariti, da je bolnikov s prehodnim ishemiènim napadom, uvajanje antikoagulacijskega
vrednotenje kakovosti obravnave rezultat vrednostne presoje predmeta (npr. izida zdravljenje pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo ter karotidne endarterektomije pri bolnikih
zdravljenja) ali pojava (npr. poteka zdravljenja). Presoja kakovosti je torej postopek, s stenozo karotidne arterije (>70 %). Skoraj dve tretjini splošnih zdravnikov (65 %)
ki pokaže, v kolikšni meri so lastnosti zdravstvenih storitev ali sistemov skladne z pa je neustrezno verjelo, da je možna preventiva z antikoagulacijo pri bolnikih s
merili kakovosti presojevalca (uporabnika, izvedenca, razsodnika ...). Presoja prehodnim ishemiènim napadom (9).
kakovosti zato vedno vsebuje tudi ocenjevalèeve subjektivne vrednote (1). Hkrati
pomeni, da pri vrednotenju kakovosti obstajajo tudi nekatere razlike in nasprotujoèe Vodenje bolnikov z arterijsko hipertenzijo na primarni ravni je v Sloveniji raziskovala
ugotovitve o posameznih prvinah, procesih in celotnem zdravstvenem sistemu, ki Marija Petek Šter (10). Iz podatkov o 12.596 obiskih bolnikov pri 42 zdravnikih
so neizbežne, vendar legitimne. splošne medicine je v raziskavo zajela 2752 bolnikov (21,85 %) z diagnozo
arterijske hipertenzije. Ugotovila je, da je antihipertenzivna zdravila redno jemalo
Merila kakovosti oskrbe na primarni ravni (2) 2348 (88,9 %) bolnikov. Ciljni krvni tlak je ob upoštevanju ciljnih vrednosti, kot so jih
opredeljevale sprejete Nacionalne smernice 1999, in dopustnih veèjih vrednostih
1. Na ravni posameznika: pri starejših preiskovancih dosegalo 15,5 % preiskovancev. Delež bolnikov z
nadzorovanim krvnim tlakom je bil veèji kot v raziskavi, izvedeni na vzorcu splošnih
dostopnost (èasovna in prostorska), zdravnikov januarja in februarja 1999, v kateri je imelo nadzorovan krvni tlak le 9,1 %
kakovost kliniène oskrbe (strokovnost), preiskovancev (11). Skoraj tretjina vseh preiskovancev je imela že razvito eno ali
kakovost odnosa (empatija). veè potrjenih oblik aterosklerotiène bolezni.

2. Na ravni skupnosti: V nemški raziskavi so prouèevali prisotnost možganskožilne bolezni pri enako starih
preiskovancih, ki so imeli v približno enakem deležu tudi dodatne dejavnike tveganja
enakost (kolikor enemu, toliko vsem), za srènožilne bolezni. Ugotovili so, da jo ima 3,6 % preiskovancev. Ta odstotek je
finanèna uèinkovitost. manjši kot v Sloveniji, kjer je Petek Šterova ugotovila možganskožilno bolezen pri 6
% preiskovancev (10). Veèji delež teh bolnikov v Sloveniji kot v Nemèiji je mogoèe
Meja med kakovostno in nekakovostno oskrbo je dogovorna. Izkušnje, medicinsko pripisati predvsem slabši prepoznavi oseb z visokim krvnim tlakom in slabšemu
izobraževanje, raziskave in dogovori kažejo, kje poteka ta meja (3). Medtem ko nadzoru krvnega tlaka v ambulantah splošne medicine v preteklosti. Ugotovili so, da
imamo o srènožilnih boleznih tudi na primarni ravni objavljenih veè raziskav, to ne lahko z zdravljenjem krvnega tlaka in drugih dejavnikov tveganja pri bolnikih,
velja za podroèje možganskih kapi in prehodnega ishemiènega napada (TIA) (4-6). zdravljenih v ambulantah splošne medicine, uspešno zmanjšamo pojavnost
možganske kapi (12, 13).
Glede na sprejeta priporoèila (da je treba bolnike s sumom na akutno možgansko
kap z reševalnim vozilom nemudoma odpeljati v bolnišnico, vse s prehodnim Med kandidati, ki bi glede na priporoèila potrebovali antiagregacijsko
ishemiènim napadom pa napotiti na urgentno specialistièno obravnavo) (7), je v tej (antikoagulantno) zdravljenje, ga je prejemalo manj kot dve tretjini bolnikov.
hitri obravnavi postala zelo pomembna prav vloga zdravnikov družinske medicine. Podobni so tudi izsledki raziskave o uporabi Aspirina v sekundarni preventivi
Njihovo delo se nadaljuje tudi po vrnitvi bolnika iz bolnišnice. V irski raziskavi so 87 koronarne bolezni pri bolnikih, ki so jih zdravili splošni zdravniki v Veliki Britaniji.
% izmed 195 bolnikov, odpušèenih po kapi, v nadaljevanju zdravljenja obravnavali Ugotovili so, da so 63 % bolnikov s koronarno boleznijo predpisali Aspirin (14).
zdravniki družinske medicine, 48 % pa jih je obiskovalo zunajbolnišniène
specialistiène ambulante (8). Podatkov o dolgotrajni oskrbi bolnikov v Sloveniji žal HITROST UKREPANJA PRI NASTALI MOŽGANSKI KAPI
nimamo.
Najpomembnejši dejavnik za uèinkovito zdravljenje možganske kapi je èas.
PRIMARNA PREVENTIVA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA Pomembno je, da poznamo jasen in natanèen zaèetek bolezni, da znamo jasno
opredeliti simptome in potrditi najprej kliniène znake nastale možganske kapi (15).
Zavedajoè se pomembnih posledic, ki jih med prebivalstvom povzroèa možganska Enako pomembna je tudi hitrost ukrepanja, ki mora biti brez nepotrebnih zamud v
kap, in omejitev njenega zdravljenja je treba posebej poudariti pomen primarne diagnostiènih postopkih ali èakanju na prevoz, èe seveda bolnik po prepoznavi
preventive. V številnih zdravstvenih sistemih imajo zdravniki družinske medicine simptomov možganske kapi pravoèasno poklièe pomoè. Izredno pomembna je
kljuèno vlogo pri njenem izvajanju. vloga družinskega zdravnika v prepreèevanju nastanka možganskožilnih bolezni in
tudi pri ozavešèanju laiène javnosti, da morajo bolnik in njegovi najbližji takoj
Raziskave so pokazale, da je v ospredju dobro vodenje bolnikov s hipertenzijo, ukrepati, ko se taka bolezen pojavijo. Ne nazadnje je vloga urgentne predhospitalne
atrijsko fibrilacijo in sladkorno boleznijo. Zdravniki družinske medicine se kar pri 89 službe enakovredna kateremukoli èlenu v verigi preživetja, ne glede na to, za
% primerov sreèujejo z ovirami pri izvajanju preventive možganske kapi. Najveèja kakšno obliko možganske kapi gre. Zaèetno zdravljenje obsega:zagotovitev prostih
težava je pomanjkanje èasa (navaja ga kar 89 % zdravnikov), nezadostno število dihalnih poti, dihanja in krvnega obtoka; klinièni nevrološki pregled in ugotavljanje
zaposlenega osebja (86 %), neustrezno financiranje (86 %), pomanjkanje žarišènih nevroloških znakov. Še posebno moramo biti pozorni na zunanje znake
preventivnih protokolov (67 %) in pomanjkanje smernic za prepoznavanje poškodbe (ali je bolnik ob nastopu kapi mogoèe padel in se udaril). Èe je dlje èasa
dejavnikov tveganja (58 %). Znanje splošnih zdravnikov, sodelujoèih v irski ležal na tleh, moramo biti pozorni na znake podhlajenosti, rabdomiolize in
raziskavi, je ocenjeno kot dobro, saj se jih je prek 90 % zavedalo pomembnosti svoje preležanin. Potrebna je primerna oksigenacija (nasièenost s kisikom 95 % ali veè).
vloge v preventivi možganske kapi. Njihova naloga obsega: zniževanje krvnega Za intubacijo se ne odloèamo po glasgowski toèkovni lestvici, npr. pri poškodbi
tlaka in zmanjševanje koncentracije holesterola, predpisovanje Aspirina pri vodenju
34 35
glave, temveè nam je vodilo motnja dihanja (porast CO2 v izdihanem zraku, padec SKLEP
nasièenja s kisikom kljub dodanemu kisiku). Da bi prepreèili vdihnjenje hrane,
bolniku vstavimo nazogastrièno sondo; namestimo mu tudi intravenski periferni Iz zbranih podatkov je mogoèe sklepati, da sta napredek in poglabljanje znanja
kanal (15). nujno potrebna za uspešno prepreèevanje možganskožilnih dogodkov. Raziskave
razkrivajo, da z doseganjem ciljnih vrednosti, ki so del primarne in sekundarne
SEKUNDARNA PREVENTIVA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA preventive, ne moremo biti zadovoljni. Razvoj rehabilitacijskega znanja (tudi na
primarni ravni) in stroke je nujen, da bo pomoè bolnikom lahko uspešnejša in
Za prepreèevanje ponovne možganske kapi je poleg antiagregacijskega zdravljenja dosegljiva vsem.
nujno tudi odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne
bolezni. Te ukrepe je priporoèeno izvajati kot primarno preventivo (16). Pri
zdravljenju zvišanega krvnega tlaka se ravnamo po ciljni vrednosti RR <140/90 mm LITERATURA
Hg. Krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo naj bo nekoliko nižji 135/80 mm Hg
(17, 18). V sekundarni preventivi pa Evropska iniciativa za možganskožilne bolezni 1. Štern B. Pomen sistemskega pristopa k vrednotenju kakovosti v zdravstvenem
(EUSI) in Slovenske smernice za prepreèevanje možganskožilnih bolezni sistemu. Zdrav Vestn, 2006; 75: 303-8.
priporoèajo uporabo diuretikov ali zaviralcev konvertaze angiotenzina (zaviralci 2. Roland M. Quality and efficiency: enemies or partners? Br J Gen Pract, 1999; 49:
ACE) ali obe vrsti zdravil (17, 18). Zdravljenje dislipidemij narekuje doseganje 140-3.
vrednosti holesterola LDL pod 2,6 mmol/l. Dosežemo jo z dieto ali s statini ali z 3. Kersnik J. Kakovost oskrbe. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za
obema ukrepoma. Za bolnike z velikim tveganjem za možganskožilni dogodek splošno medicino SZD, 1995: 3-34.
priporoèamo zdravljenje s statini (17, 18). 4. Klanèar D. Register kroniènih bolnikov kot orodje za izboljševanje kakovosti
zdravnikovega dela. V: Kersnik J (ur). Kronièna boleèina, hiperlipidemije,
REHABILITACIJA menopavza, hipertenzija, podporno zdravljenje rakavih bolnikov, erektilne
motnje. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov
V Sloveniji so možnosti za rehabilitacijo po možganski kapi slabe in neenakomerno družinske medicine SZD, 2005: 57-62.
dosegljive (19). Po ocenah sprejmejo 80 % bolnikov po možganski kapi naše 5. Petek Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v
bolnišnice. Kljub temu imajo zgodnjo rehabilitacijo v skupinski obravnavi Sloveniji. Zdrav Vestn, 2007; 76: 397-403.
organizirane le v nekatere. Po odpustu iz bolnišnice veè kot polovica bolnikov po 6. Dobovišek J. Ali smo v zadnjih petih letih dosegli napredek pri obravnavi
kapi potrebuje nadaljnjo rehabilitacijo, ki lahko poteka v rehabilitacijski ustanovi, arterijske hipertenzije? Zdrav Vestn, 2008; 77: 401-2. 7. Department Of
doma, v domovih za starejše obèane, zdravilišèih ali ambulantno. Po trenutnih Health: Vascular Programme/Stroke. National Stroke Strategy. London, DH
ocenah je nadaljnje organizirane rehabilitacije deležnih okoli 40 % bolnikov. O tem, Publications; 2007.
kolikšen odstotek bolnikov je vkljuèen v ambulantno rehabilitacijsko obravnavo, 8. Noone I, Fan CW, Tarrant H, O'Keefe S, McDonnell R, Crowe M: What happens
nimamo podatkov. Najveèkrat so rehabilitacijski programi prekratki in nezadostni. to stroke patients after hospital discharge? Irish Medical Journal, 2001; 94: 151-
Najveèje težave obièajno povzroèa prehod v domaèe okolje, zlasti najhujšim 152.
bolnikom, predvsem zaradi kadrovsko in finanèno izrazito pomanjkljive ter slabo 9. Whitford DL, Hickey A, Horgan F, O'Sullivan B, McGee H, O'Neill D. Is primary
organizirane terenske službe (19). care a neglected piece of the jigsaw in ensuring optimal stroke care? Results of a
national study. BMC Fam Pract, 2009, 10: 27.
Ob razmeroma dobri klinièni praksi, ki skuša slediti doktrinarnim smernicam, je 10. Petek Šter M. Kakovost vodenja bolnikov z arterijsko hipertenzijo v ambulantah
organiziranost rehabilitacijskih služb najbolj pomanjkljiva, medsebojna splošne medicine v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, 2005.
komunikacija pa slaba. Ob vsem tem primanjkuje posebej usposobljenih 11. Accetto R, Žemva A, Dolenc P. Nadzor hipertenzije v Republiki Sloveniji. Zdrav
strokovnjakov, v prvi vrsti logopedov in psihologov, in to na vseh ravneh Vestn, 2001; 70: 279-83.
rehabilitacije bolnikov po možganski kapi. Oskrba je slaba tudi zaradi nespodbudnih 12. Du X, Cruickshank K, McNamee in sod. Case-control study of stroke and quality
pogojev za izvajanje hišnih obiskov, ki jih opravljajo izbrani zdravniki. Problematika of hypertension control in north west England. BMJ, 1997; 314: 272-9.
je aktualna zlasti zato, ker se število teh bolnikov iz leta v leto veèa, posledice slabo 13. Klungel OH, Stricker BHC, Breteler MMB, Seidell JC, Psaty BM, deBoer A. Is
ali nezadostno rehabilitirane bolezni pa so doživljenjske (19). Drug Treatment of Hypertension in Clinical Practice as Effective as in
Randomised Controlled Trials with Regard to the Reduction of the Incidence of
Ni še popolnoma jasno, ali multidisciplinarna oskrba, ki poleg kliniènih specialistov Stroke? Epidemiology, 2001; 11: 229-44.
vkljuèuje tudi splošne zdravnike, izboljša izid zdravljenja. Dve obsežni raziskavi sta 14. Campbell NC, Thain J, Deans GH, Ritchie L, Rawles JM. Secondary prevention
si namreè nasprotujoèi. Tako je trondheimska raziskava pokazala, da je bilo in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice. BMJ,
sodelovanje med specialistièno in primarno skupino ugodno, saj je uèinkovito 1998; 316: 1430-34.
vplivalo na izide zdravljenja, pa tudi, da je bila rehabilitacija na domu uèinkovitejša 15. Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi. V:
kot v rehabilitacijskem centru. Napredek se je pokazal predvsem pri bolnikovi Kersnik J (ur). Ulkusna bolezen, hipertenzija, zašèitni dejavniki zdravil na
samostojnosti in izboljšanju kakovosti njegovega življenja 12 mesecev po kapi. mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik predavanj (Zbirka PiP).
Druga obsežna raziskava pa ni pokazala nobenih razlik med skupinama, prvo, ki je Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004: 102-120.
bila vodena le v specialistièni obravnavi, in drugo, v kateri so sodelovale primarne in
sekundarne strokovne skupine.

36 37
16. Žvan B. Sekundarna preventiva aterotrombotiènega ishemiènega
možganskožilnega dogodka. V: Kersnik J (ur). Ulkusna bolezen, hipertenzija,
zašèitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Robert Sotler
Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2004: 121-28. UVOD
17. http://www.eusi-stroke.com/ (2004).
18. Žvan B, Zaletel M, Megliè B. Smernice antitrombotiènega zdravljenja
možganskožilnih bolezni. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na Zdravnik, ki je odgovoren za zdravljenje bolnika, mu je dolžan v celoti, pravoèasno,
možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 105-8. neposredno in obzirno pojasniti vse v zvezi z njegovo boleznijo, na jasen in razumljiv
19. Goljar N, Štefanèiè M (ur). Novosti v rehabilitaciji po možganski kapi. 15. dnevi naèin, upoštevajoè njegove individualne sposobnosti sprejemanja informacij.
rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec 2004. Zbornik predavanj. Inštitut RS Zakon o pacientovih pravicah je v slovenski sistem zdravstvenega varstva vnesel
za rehabilitacijo. Prva izdaja. Ljubljana, marec 2004: 1-309. nekaj novosti. Velika prednost zakona je, da so na enem mestu urejene vse splošne
20. Mitchell GK, Brown RM, Erikssen L, Tieman JJ. Multidisciplinary care planning in pravice uporabnikov zdravstvenih storitev in postopki njihovega uveljavljanja, kadar
the primary care management of completed stroke: a systematic review. BMC so le-te kršene. Pomembna novost je, da so z uveljavljanjem bolnikovih pravic
Family Practice, 2008, 9: 44-54. povezane tudi njegove dolžnosti (1).
"Vsaka bolezen, ki èloveka realno ali potencialno življenjsko ogroža, spreminja
njegove kognitivne sposobnosti, komunikacijo s psihosocialnim okoljem, gibalne
sposobnosti, èustvovanje in vedenje, lahko posledièno vodi v izgubo samostojnosti
in odloèanja o sebi in bistveno vpliva na njegovo kakovost življenja" (5).
Možganska kap lahko vpliva na bolnikovo nadaljnjo sposobnost odloèanja o svojem
zdravljenju, ki zato teže sledi vsem postopkom in navodilom o zdravljenju bolezni. V
tem primeru lahko izvajalci zdravstvenih storitev zaidejo v labirint zakonskih
predpisov in etiènih dilem.
Kot zastopnik pacientovih pravic si kot prednostno nalogo predstavljam stalno skrb
za dvig kakovosti zdravstvenih storitev tako v korist uporabnikov kot izvajalcev
zdravstvenih storitev. S tem namenom sem v prispevku povzel nekaj doloèb Zakona
o pacientovih pravicah, ki so se mi zdele pomembne kot pripomoèek pri delu
izvajalcev zdravstvenih storitev, zlasti èe bolnik izgublja razsodnost odloèanja o
svojem zdravju. Navedel sem še nekatera, z zakonom primerljiva etièna naèela iz
Kodeksa medicinske deontologije Slovenije, Kodeksa etike medicinskih sester in
zdravstvenih tehnikov Slovenije in konvencij o èlovekovih pravicah v zvezi z
biomedicino.
V prispevku uporabljeno poimenovanje izvajalec zdravstvenih storitev zajema veè
profilov: zdravnike, vse zdravstvene delavce in zdravstvene sodelavce. Uporabljeni
sta še dve poimenovanji, in sicer pacient, kateri je po definiciji Svetovne zdravstvene
organizacije oseba, ki zdrava ali bolna vstopa v zdravstveni sistem, in medicinska
sestra, ki zajema vse veljavne strokovne poklice s podroèja zdravstvene nege in se
nanaša tudi na moški spol.

BOLNIKOVA PRAVICA DO OBVEŠÈENOSTI IN SODELOVANJA

Bolnik ima zakonsko pravico, da mu zdravnik v neposrednem stiku pravoèasno,


popolno in na razumljiv naèin pojasni njegovo zdravstveno stanje, predlagane
posege in posledice medicinskega posega. Zdravnik mu sme le izjemoma zamolèati
podatke o njegovem zdravstvenem stanju, in sicer kadar oceni, da bi doloèene
informacije o njegovem zdravstvenem stanju resno ogrozile ali poslabšale njegovo
zdravje. Vse razloge za zamolèanje podatkov je treba loèeno voditi v zdravstveni
dokumentaciji. Èe bolnik izgublja sposobnost odloèanja o sebi, lahko uresnièuje
svoje pravice v skladu s svojimi zmožnostmi in sposobnostmi razumevanja.

Ko je bolnik odpušèen iz bolnišnice ali iz drugega zavoda, mu moramo pripraviti


pisno poroèilo o zdravljenju, diagnozi in zdravstveni negi. Na njemu razumljiv naèin
mu moramo pojasniti vsa navodila za nadaljnje zdravljenje in ravnanja do njegovega
38 39
prvega obiska pri izbranem zdravniku (1). potrebno predhodno pridobiti njegovo soglasje (6).

Zdravnikovo obvešèanje bolnika o zdravstvenem stanju mora biti izkljuèno v Pokroviteljski odnos zdravnika do bolnika se z novimi pogledi spreminja. Bolnik ima
njegovo dobro. Zdravnik ne sme dopustiti, da bi mu diagnozo sporoèalo drugo pravico samostojno odloèati o svojem zdravju, bolezni in umiranju. Bolnikova
zdravstveno osebje. Ravno tako lahko bolnikove svojce o njegovem zdravstvenem privolitev v medicinske posege je v Sloveniji dobro uveljavljena praksa na podroèju
stanju obvešèa izkljuèno zdravnik (2). kirurgije, nekoliko manj pa v drugih medicinskih strokah. Bolnik naj bi imel dovolj
èasa za premislek, zdravnik pa za pogovor z njim. Bolnik se lahko vnaprej odpove
Ko bolezen ali drugi dejavniki zmanjšajo bolnikovo sposobnost samoodloèanja, zdravljenju, ki bi mu rešilo življenje. Izbere si lahko tudi manj obetavne metode
lahko njegovo avtonomijo ocenjuje tudi medicinska sestra. Pomaga mu pri zdravljenja (8).
vzdrževanju in pridobivanju najvišje možne ravni samostojnosti. Pristojnost
medicinske sestre pri obvešèanju bolnikovih svojcev je omejena zgolj na Èe posameznik poišèe pomoè pri zdravilcu in mu le-ta poda svoje diagnostiène
informacije, povezane z njegovo zdravstveno nego in oskrbo (3). usmeritve ter ga usmeri k osebnemu zdravniku, zato da bi pridobil napotnice za
preiskave na stroške zdravstvenega zavarovanja, mu jih zdravnik ni dolžan izdati.
Vsakdo ima pravico pridobiti vse informacije o svojem zdravju. Upoštevati je treba Kadar posameznik vztraja ali izraža željo po nadaljnji ciljni diagnostiki po
morebitno posameznikovo željo, da doloèenih podatkov noèe izvedeti. Pred vsakim zdravilèevem priporoèilu, jo lahko opravi na lastne stroške (9).
zdravstvenim posegom ga je treba pouèiti o namenu, naravi, posledicah in tveganjih
medicinskega posega, ki ga smemo opraviti le, èe bolnik predhodno osebno privoli v Bolezni in okvare možganov lahko povzroèijo razliène osebnostne in vedenjske
njegovo izvedbo in je bil o njem zadovoljivo pouèen (4). motnje. Spremenjeno vedenje in osebnost sta lahko spremljajoèa motnja
možganske bolezni, okvare, disfunkcije ali pa njihova posledièna zapušèina (10).
Sestavni del pacientove pravice do obvešèenosti in sodelovanja v poteku
zdravljenja je, da toèno ve, kdo vse sodeluje v njem. Vsi izvajalci zdravstvenih ZDRAVSTVENA OSKRBA BREZ BOLNIKOVE PRIVOLITVE
storitev so bolnika dolžni seznaniti z neposrednimi udeleženci v njegovi zdravstveni
oskrbi in jih predstaviti z vsemi osebnimi imeni ter nazivi (6). Nujna medicinska storitev se lahko opravi brez bolnikove privolitve, èe le-ta ni
sposoben odloèati o sebi ali izražati svoje volje. Kadar poseg ni nujna medicinska
Po mnenju pacientov se zaupanje v medsebojnem terapevtskem odnosu razvija na storitev, bolnik pa ni zmožen odloèati o sebi, in zdravnik ni vedel za njegovega
osnovi komuniciranja, ki ni namenjeno samo obravnavi simptomov, ampak tudi zdravstvenega pooblašèenca oziroma ga ni bilo mogoèe pravoèasno obvestiti, je
pogovoru o bolnikovi negotovosti in èustvih (11). poseg izjemoma mogoèe opraviti brez bolnikove privolitve. Seveda pod pogojem,
da poseg ni povezan z veèjim tveganjem ali obremenitvijo in bo opravljen v najveèjo
BOLNIKOVA PRAVICA DO SAMOSTOJNEGA ODLOÈANJA O ZDRAVLJENJU zdravstveno bolnikovo korist (1).

Ena izmed štirinajstih pravic, opredeljenih v Zakonu o pacientovih pravicah (v Kadar bolnik zaèasno ni sposoben odloèanja o sebi, lahko privolitev za medicinski
nadaljevanju Zakon) doloèa, da ima bolnik pravico do privolitve oziroma odklonitve poseg oziroma zdravstveno oskrbo dajo osebe, ki so sposobne odloèanja o sebi in
zdravstvene oskrbe. Privolitev je praviloma ustna, za posege z veèjim tveganjem pa so dopolnile 18 let starosti. Prednostno izkljuèitveno zaporedje teh oseb je
mora biti izražena pisno na posebnem privolitvenem obrazcu. Kadar veè naslednje: bolnikov zakonec, zunajzakonski partner ali partner istospolne
medicinskih posegov tvori funkcionalno celoto, lahko bolnik da skupno privolitev za skupnosti; njegovi otroci ali posvojenci; starši ali posvojitelji; bratje ali sestre; stari
vse medicinske posege. V Zakonu je doloèeno, da zdravnik oziroma drug starši; vnuki. Tako ima na primer prednost pri odloèanju o bolnikovem zdravljenju
zdravstveni delavec ne sme opraviti zdravstvene oskrbe, ne da bi prej pridobil njegova zunajzakonska partnerica in ne njegovi biološki bratje in sestre. Èe ni
bolnikovo svobodno privolitev. Kadar je ni zmožen izraziti ali ne želi dati pisne doseženo soglasje, na primer med veè bolnikovimi otroki, o izvedbi medicinskega
privolitve, je treba dokumentirati razlog. V tem primeru lahko privolitev da ustno, in posega odloèi zdravnik, pri èemer upošteva podana mnenja otrok in najveèjo
sicer v prisotnosti dveh polnoletnih priè, obenem jo je treba dokumentirati na zdravstveno korist za bolnika(1).
obrazcu, kakor ga natanèno doloèa 27. èlen Zakona (1).
Ob sprejemu v bolnišnico je zdravnik dolžan poskrbeti, da je bolnik seznanjen o Kadar nova metoda zdravljenja ni edina možnost za reševanje življenja in bolnik ni
medicinsko-tehniènih zmožnostih ustanove, naèinih zdravljenja njegove bolezni in zmožen odloèati o sebi, poda pristanek bolnikov zdravstveni pooblašèenec, v
rutinskih postopkih zdravljenja (2). primeru njegove odsotnosti pa etièna komisija. Pri zdravljenju nezavestnih,
nerazsodnih ali umirajoèih je treba upoštevati bolnikovo željo ali domnevno voljo.
Informiranje bolnika v domeni medicinske sestre naj bo razumljivo, obzirno in na Zdravnikova dolžnost je, da odkloni vsakršen neetièni ali za bolnika škodljivi poseg.
podlagi resnice. Za pridobitev bolnikovega informiranega soglasja, ki je pogoj za Posebno skrb naj posveti bolnikovim otrokom in jih obravnava v okviru njihovega
odloèitev o izvedbi predvidenega programa zdravstvene nege, medicinska sestre ožjega okolja. Èe otrokovi starši ali skrbniki zahtevajo odtegnitev nujnega
ne sme uporabljati prisile ali statusne moèi, niti ga zavajati. Bolnik lahko aktivno zdravljenja ali odpust iz bolnišnice, lahko zdravnik na to ne pristane, kadar presodi,
sodeluje le na podlagi soglasja in ima pravico odloèati o vseh postopkih zdravstvene da bi bilo zaradi tega huje ogroženo otrokovo zdravje ali zdravje drugih (2).
nege (3).
Spoštovanje bolnikovega dostojanstva in zasebnosti v vseh stanjih zdravja, bolezni
V uèni bolnišnici sprejeti bolnik lahko kadarkoli odkloni prisotnost drugih oseb, ki so in umiranja je eno od temeljnih naèel Kodeksa etike medicinskih sester, ki pravi, da
tam z namenom zdravstvenega izobraževanja. Bolnišnièno zdravljenje ne pomeni je medicinska sestra zagovornica bolnika in njegovih pravic. V stanjih, ko bolezen ali
samodejnega bolnikovega sodelovanja v uènem procesu, zato je za ta namen drugi dejavniki zmanjšujejo bolnikovo sposobnost samoodloèanja, medicinska
40 41
sestra ocenjuje stopnjo njegove samostojnosti, jo vzdržuje in pridobiva zanj najvišjo zapletih. Možganska kap je ena od bolezni, ki lahko bistveno spremeni bolnikovo
stopnjo avtonomije (3). sposobnost odloèanja, tudi o zdravljenju. V Zakonu o pacientovih pravicah so
doloèene tudi pravice in postopki za èas, ko sam ni zmožen veè samoodloèanja.
Predhodno izražene bolnikove želje o zdravniškem posegu je treba med izvedbo Zato naj se izvajalci zdravstvenih storitev že ob bolnikovem sprejemu na zdravljenje
upoštevati. Svojo privolitev v poseg lahko kadarkoli svobodno preklièe (4). preprièajo, kdo so njegovi svojci, koga je pooblastil za zakonitega zastopnika in
komu je izrecno prepovedal poizvedovanje o svojem zdravstvenem stanju.
Bolnikova pravica je, da lahko doloèi svojega zdravstvenega pooblašèenca, ki je Priporoèena je doslednost pri izkljuèujoèem vrstnem redu oseb, ki odloèajo namesto
lahko zakonec, partner, starši ali katerakoli druga zaupna oseba. Le-ta bo v primeru njega, ko zaène izgubljati razsodnost odloèanja. Praviloma otroci do 15. leta starosti
bolnikove nesposobnosti odloèanja ves èas takega stanja lahko polnopravno niso sposobni samoodloèanja, zato je treba zahtevati privolitev za zdravstveno
odloèala o vsej njegovi zdravstveni oskrbi. oskrbo od njihovih staršev ali skrbnikov.

Za èas, ko bolnik morebiti ne bo veè sposoben dati privolitve k doloèenim Odloèitve bolnikov, svojcev ali njihovih pooblašèencev niso vedno v skladu z
medicinskim posegom, se lahko v stanju sposobnosti vnaprej pisno odloèi, katerih veljavno medicinsko in etièno doktrino, zato lahko prihaja do obèasnih težav
zdravstvenih storitev ne bo dovolil. Svojo pisno izjavo lahko kadarkoli pisno preklièe, oziroma dilem. Izvajalci zdravstvenih storitev se bodo sèasoma prilagodili novi vlogi
èe pa je ne, že podana izjava velja pet let (6). partnerstva v zdravljenju in poskušali z dobrim medsebojnim odnosom usmerjati
bolnike k oblikam zdravljenja, ki so v njihovo najveèjo korist. Stopnja osvešèenosti
Ustava Republike Slovenije v 51. èlenu doloèa, da nikogar ni možno prisiliti v bolnikov je danes na mnogo višji ravni kot v še ne tako oddaljeni preteklosti. Bolniki
zdravljenje, razen v posebnih primerih (7). berejo strokovno literaturo, uporabljajo medicinske referenène internetne vire, o
bolezenskih simptomih sprašujejo priznane medicinske strokovnjake v internetnih
Pri umirajoèih bolnikih, ki zavraèajo vso medicinsko pomoè in zdravstveno nego, se klepetalnicah in tako izvedo veliko podrobnosti o svojih bolezenskih težavah. In ko
pogosto pojavijo posebne etiène dileme, zlasti o opustitvi zdravljenja. Zdravnik se izrazijo željo po drugem mnenju, se pogosto sreèajo z užaljenostjo izvajalcev
mora z vso odgovornostjo in znanjem odloèiti za ukrepe v bolnikovo najveèjo korist zdravstvenih storitev, ki pa je popolnoma nepotrebna. Ob dobrem terapevtskem
(8). odnosu bi lahko to možnost predlagal bolniku celo sam izvajalec zdravljenja, èe se
bolnikovo zdravstveno stanje bistveno ne bi izboljševalo ali dosegalo prièakovanih
BOLNIKOVA PRAVICA DO VARSTVA ZASEBNOSTI PRI OPRAVLJANJU izidov.
ZDRAVSTVENIH STORITEV

Zdravniki, zdravstveni delavci in sodelavci so po Zakonu dolžni spoštovati bolnikovo LITERATURA


zasebnost pri vsakokratnem opravljanju zdravstvene storitve, prav tako njegova
kulturna, verska, filozofska, moralna in druga osebna preprièanja, vse ob 1. Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list Republike Slovenije št. 15/2008.
upoštevanju medicinske doktrine. Bolnik se lahko ne strinja z obstojeèimi ukrepi za 2. Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Ljubljana: Zdravniška zbornica
varstvo njegove zasebnosti pri zdravstveni oskrbi in ima pravico zahtevati druge, Slovenije, 1997.
primernejše in razumnejše ukrepe (1). 3. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana:
Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 2006.
Varovanje poklicne skrivnosti zajema vse v zvezi zdravljenjem, ugotavljanjem in 4. Èlovekove pravice v zvezi z biomedicino: Oviedska konvencija in dodatni
spremljanjem bolnikove bolezni, vkljuèno s podatki o njegovih osebnih, družinskih in protokoli. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2009.
socialnih razmerah. To naèelo mora zdravnik izpolnjevati tudi na ravni bolnikovih 5. Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap IV: uèbenik za zdravnike in
družinskih èlanov in po njegovi smrti (2). zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica
Ljubljana, 2009.
Varovanja poklicne skrivnosti lahko medicinsko sestro razreši le sodišèe ali bolnik, 6. Balažic J, Brulc U, Ivanc B, Korošec D, Kralj K, Novak B in sod. Zakon o
za mladoletne osebe ali osebe pod skrbništvom pa starši oziroma skrbniki. Kadar je pacientovih pravicah s komentarjem. Ljubljana: GV Založba, 2009.
poklicno skrivnost potrebno neodložljivo razkriti, naj medicinska sestra obvesti le 7. Ustava Republike Slovenije. Uradni list Republike Slovenije št. 33/91, 42/97,
tiste, ki bi prepreèili poslabšanje bolnikove varnosti, njegove družine ali skupnosti 66/2000, 24/2003, 69/2004, 68/2006.
(3). 8. Trontelj J. Bolnikova privolitev: etièna vprašanja pri izbiri, opustitvi in prenehanju
zdravljenja. V: Balažic J, Kornhauser P (ur). Medicinska etika deontološka
Èe bolnik izrazi zahtevo po drugih primernih in razumnih ukrepih za varstvo vprašanja pri delu zdravnika 9. spominsko sreèanje akademika Janeza
zasebnosti v zdravljenju, naj bi le-ti pozitivno vplivali na njegovo zasebnost. V praksi Milèinskega. Ljubljana, 1. in 2. december 1999. Ljubljana: Inštitut za sodno
bo ta bolnikova pravica mogoèe povzroèala težave izvajalcem zdravstvenih storitev, medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, 2003.
saj bo njeno udejanjanje odvisno od objektivnih trenutnih prostorskih in kadrovskih 9. Trontelj J. Stališèe Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. ISIS,
zmožnosti. Skoraj nemogoèe je vnaprej predvideti vse življenjske situacije (6). 2004; 13: 36- 35.
10. Marušiè A, Temnik S. Javno duševno zdravje. Celje: Celjska Mohorjeva družba
SKLEP d.o.o., 2009.
11. Bulc M, Turk H, Kersnik J (ur). Vkljuèevanje bolnika v zdravljenje: uèno gradivo
V današnjem èasu imajo bolniki zakonsko pravico enakopravno soodloèati v svojem za 24. uène delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje
zdravljenju in biti sprotno obvešèeni o poteku zdravljenja in vseh morebitnih zdravnikov družinske medicine SZD; 2007; 5 Suppl 4: 4-9.
42 43
Mirta Koželj

UVOD

Možganska kap pri boleznih srca nastane najveèkrat zaradi embolije. Embolusi so
razlièni. Najpogostejši so trombembolusi. Po pogostnosti nato sledijo vegetacije,
delèki tumorjev iz srca in kalcinacij iz srènih zaklopk. Možne embolije so še: zraèna
in mašèobna ter embolija z amnijsko tekoèino. Pri nekaterih boleznih srca, npr.
koarktaciji aorte, so pogostejše anevrizme možganskih arterij. Ruptura take
anevrizme pa povzroèi kap zaradi krvavitve. V prispevku se bomo posvetili le
sistemskim kardioembolijam oz. ožje možganskim kardioembolijam (embolièni
možganski kapi).

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je možganska kap tretji vzrok


umrljivosti. Incidenca možganske kapi v državah zahodne Evrope je približno
200/100.000 prebivalcev, kar jo uvršèa med najpogostnejše bolezni. Pomeni veliko
družbeno obremenitev, povezano z velikimi stroški, saj je prvi vzrok invalidnosti.
Povzroèa namreè dolgotrajno in hudo invalidnost.

Možgansko kap je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredelila kot klinièni


sindrom, za katerega je znaèilen žarišèni nevrološki izpad, ki nastane nenadoma,
traja veè kot 24 ur in je žilnega vzroka. Glede na patofiziološke mehanizme delimo
možgansko kap v pet skupin, in sicer možgansko kap zaradi: a) bolezni velikih
arterij, b) bolezni majhnih možganskih arterij, c) embolije iz srènih votlin
(kardioembolije), è) drugih redkih vzrokov in d) nejasnega vzroka. Slednjo
imenujemo kriptogena možganska kap. Omenjena delitev je nastala v kliniènih
raziskavah (1, 2).

Sistemske embolije imajo kar v 80 % izvor v srcu, zato jih tudi imenujemo
kardioembolije. Dvajset odstotkov ishemiènih možganskih kapi ima
kardioembolièno etiologijo. Zaradi razliènih možnosti zdravljenja in prepreèevanja
je nujna opredelitev vzroka kardioemboliènega dogodka. Najpomembnejša
preiskovalna metoda za opredelitev je ehokardiografija.

Sistemske kardioembolije lahko izvirajo iz leve strani srca (levi preddvor in prekat,
mitralna in aortna zaklopka) ali pa gre za paradoksne embolije iz venskega krvnega
obtoka prek odprtega ovalnega okna ali drugih intrakardialnih ali intrapulmonalnih
kratkih spojev (šantov). Posebna oblika možganske kapi je kriptogena možganska
kap. Gre za embolièno možgansko kap, pri kateri izkljuèimo vse znane vzroke zanjo.
Ponavadi gre pri tej vrsti kapi za paradoksno trombembolijo skozi odprto ovalno
okno (3).

GLAVNI VZROKI ZA KARDIOEMBOLIJE

V srcu lahko najdemo trombe, ki so nastali v srcu, ali pa trombemboluse, ki so


pripotovali v srce po venah. Eden od pogojev za nastanek trombov v srènih votlinah
je staza krvi. Trombi nastajajo v levem preddvoru in v levem prekatu. V desnih srènih
votlinah se trombi redko tvorijo. Trombembolusi se prikažejo kot odmevi, ki se
vrtinèijo v toku krvi in ne dajejo vtisa, da bi bili kamor koli pritrjeni. Trombi iz levega
preddvora pogosteje embolizirajo kot trombi iz prekata.

44 45
Dejavniki, ki pospešujejo nastanek tromba v levem preddvoru, so: atrijska fibrilacija, Trombi v levem prekatu nastajajo v poinfarktni (psevdo)anevrizmi. Pojavljajo se tudi
mitralna srèna napaka (predvsem revmatièna mitralna stenoza), umetna mitralna na prizadeti steni po miokardnem infarktu (muralni trombi). V vrhu levega prekata
zaklopka, poveèanje levega preddvora in bolezni srca z zmanjšanim utripnim nastajajo pri bolnikih z zelo oslabelo prekatno funkcijo, na primer pri dilatacijski
volumnom. kardiomiopatiji (slika 2). Ehokardiografsko je trombe v levem prekatu težko opaziti.
Uporabiti je treba razliène, tudi neobièajne ehokardiografske preseke in 5- do 7,5-
Pogostnost emboliène možganske kapi pri fibrilaciji preddvorov brez osnovne MHz ultrazvoène sonde. Tromb v levem prekatu je treba razlikovati od normalne
strukturne bolezni srca pred 65. letom, je redka, okrog 1,3 % v 15 letih. Tveganje pa trabekulacije miokarda, asimetriène hipertrofiène kardiomiopatije, tumorjev in
se moèno poveèa pri bolnikih s soèasno stenozo mitralne zaklopke, artefaktov. Za razlikovanje pride v poštev tudi magnetnoresonanèna preslikava.
kardiomiopatijami, srènim popušèanjem, sladkorno boleznijo in pri starejših od 65
let.

Trombi lahko nastajajo kjerkoli v levem preddvoru, èeprav so najpogostejši v avrikuli


(slika 1). So jasne okroglaste ali splošèene tvorbe z moènejšo odbojnostjo in
razliène velikosti; od majhnih do takih, ki zavzemajo veèji del preddvora.
Ehokardiografske znaèilnosti, ki jih loèijo od drugih tvorb, so dobra omejenost od
sosednjih struktur, dokaj gladka površina, v srènem ciklusu se gibljejo soèasno s
steno in prikažemo jih v veè kot le enem ehokardiografskem preseku, le redko so
plapolajoèi. Transtorakalna ehokardiografija ima slabo obèutljivost (30 do 50 %) za
ugotavljanje trombov v levem preddvoru. Veèina se jih nahaja v avrikuli, kjer jih je
praktièno nemogoèe prikazati s transtorakalno ehokardiografijo. Transezofagealna
ehokardiografija je idealna za ugotavljanje trombov tako v levem preddvoru kot tudi
v avrikuli. Èe tromba v levem preddvoru ali levi avrikuli nismo mogli dokazati, to še
ne izkljuèuje njegove prisotnosti. Kadar obstajata jasen barvni dopplerski signal
toka krvi v avrikuli in znaèilen pulzni dopplerski signal za normalen tok krvi, je
verjetnost obstoja tromba majhna. Nekaj diagnostiènih dvomov povzroèajo le
mišièni snopi v avrikuli (mm. pectinati), ki jih težko loèimo od majhnih trombov.

Slika 2. Subkostalni presek štirih votlin pri bolniku z dilatacijsko kardiomiopatijo.


Poveèane so vse štiri srène votline, v vrhu levega prekata pa je tromb (pušèici). (LV =
levi prekat, RV = desni prekat)

Predstopnja tromba je spontan kontrast. To je ehokardiografski fenomen, ki se kaže


kot poveèana odbojnost krvi v srènih votlinah. Spontan kontrast je na
ehokardiografskem posnetku viden kot dim, ki se vrtinèi najpogosteje v levem
preddvoru in levi avrikuli, lahko pa tudi v drugih srènih votlinah. Ta pojav povzroèajo
skupki eritrocitov, ki nastajajo zaradi poèasnega toka krvi v srcu. Spontan kontrast je
najpogostejši pri fibrilaciji preddvorov, moèno poveèanem preddvoru, oslabljeni
sistolièni funkciji levega prekata, stenozi mitralne zaklopke in umetni mitralni
zaklopki, torej pri stanjih, pri katerih so pogostejši trombi v srcu. Spontan kontrast
vidimo s transtorakalno ehokardiografijo le izjemoma, s transezofagealnim
pristopom pa pogosteje.

Trombi nastajajo tudi na umetnih mehaniènih zaklopkah, predvsem na mitralni


zaklopki (slika 3). Manjši trombi nastajajo tudi na bolezensko in degenerativno
spremenjenih nativnih zaklopkah. Te trombe težko dokažemo, predvsem pa jih
ehokardiografsko težko loèimo od vegetacij.

Slika 1. Transezofagealni posnetek pri kotu 57 ° prikazuje velik tromb (pušèica), ki je


pritrjen v levi avrikuli (LAA) in štrli v votlino levega preddvora (LA). Bolnik ima
umetno mitralno zaklopko, vidni so artefakti z zaklopke (A). (LV = levi prekat)

46 47
Slika 4. Transezofagealna ehokardiografija iz spodnjega ezofagealnega okna pri
kotu 0 º, presek prek štirih votlin. Velik resièast tumor v levem preddvoru (LA) je
prirašèen na fosso ovalis (pušèica) in prolabira v diastoli skozi mitralno ustje v levi
prekat (LV). Histološko je šlo za miksom.

Prav tako spadajo sistemski embolièni pojavi v klinièno sliko infekcijskega


endokarditisa. V tem primeru gre za embolizacijo iz vegetacije na endokardu (slika
5). Pogosteje embolizirajo veèje in bolj mobilne vegetacije. Nemalokrat se razvije
poleg možganske kapi lahko celo možganski absces. Embolija v centralni živèni
sistem je tudi ena od indikacij za operacijo 'v vroèe' pri infekcijskem endokarditisu.
Poleg infekcijskega endokarditisa, pri katerem embolizirajo delèki vegetacije,
prihaja do embolij pri marantiènem endokarditisu in pri Libman-Sacksovem
endokarditisu. Pri zadnjih dveh gre spet za trombembolije.

Slika 3. Poveèava s transtorakalnega apikalnega preseka štirih votlin. Posnetek


kaže Starr-Edwardsovo zaklopko na položaju mitralne zaklopke. Na vrhu kletke je
pritrjen tromb (pušèica). (LV = levi prekat, LA = levi preddvor)

Najpogostnejši vzrok za kardioembolièni dogodek je atrijska fibrilacija. Sledijo mu


trombembolija pri mehaniènih umetnih zaklopkah, pogosteje pri mitralni kot pri
aortni zaklopki. Med srènimi napakami, pri katerih se pojavljajo trombembolije, je
najbolj tvegana stenoza mitralne zaklopke, saj gre za stazo krvi v levem preddvoru
in še pogosto pridruženo atrijsko fibrilacijo.

Eden od tipiènih znakov srènih tumorjev, predvsem miksoma, so sistemski


embolizmi in seveda tudi embolièna možganska kap (4). Embolièna možganska kap
je izjemno pogosta tudi pri fibroelastomih v levih srènih votlinah. Ehokardiografsko
sicer obstajajo doloèene znaèilnosti, ki dovoljujejo sklepanje, za katero vrsto
tumorja gre, vendar ne moremo loèiti benignih od malignih tumorjev, zato je za Slika 5. Spodnji ezofagealni presek pri kotu 94 º. Prikaz zelo velike vegetacije na
dokonèno diagnozo kljuèen izvid histološke preiskave novotvorbe. Z preddvorni površini mitralne zaklopke (pušèica). (LA = levi preddvor, LV = levi
ehokardiografijo ugotovimo mesto, velikost in obliko tumorja v srcu. Ocenimo tudi, prekat)
ali moti pretok krvi v srcu (slika 4).
MANJ POGOSTNI VZROKI KARDIOEMBOLIJ

Med manj pogostne vzroke spadajo kardioembolije, ki jih pogojuje odprto ovalno
okno. Predvsem pri mlajših je lahko vzrok trombembolije anevrizma interatrijskega
septuma (slika 6).

48 49
Slika 8. Apikalni presek štirih votlin pri bolniku z velikim defektom interatrijskega
Slika 6. Transezofagealni transverzalni presek štirih votlin z rotacijo sonde v desno septuma tipa secundum (pušèica), (RA = desni preddvor, RV = desni prekat, LA =
za pregled desnega preddvora iz spodnjega ezofagealnega okna pokaže veliko levi preddvor)
anevrizmo interatrijskega septuma (pušèica). (RA = desni preddvor, LA = levi
preddvor, RV = desni prekat) Manj pogoste so embolije kalcinacij iz degenerativne stenotiène aortne zaklopke
(slika 9). Seveda pa lahko pride do embolije iz kalcinacij med posegom balonske
Kardioembolije se kar pogosto pojavljajo pri bolnikih s prirojenimi srènimi napakami dilatacije aortne zaklopke ali pri perkutani vstavitvi aortne zaklopke. Vèasih
z desno-levim spojem (slika 7) ali z velikim defektom interatrijskega septuma (slika preseneti tudi trombembolija pri prolapsu mitralne zaklopke, predvsem kadar je
8). zaklopka moèno degenerativno spremenjena.

Slika 7. Parasternalni vzdolžni presek pri bolniku s Fallotovo tetralogijo prikazuje


jahajoèo aorto (Ao) nad perimembranoznim defektom interventrikularnega septuma Slika 9. Parasternalni vzdolžni presek pri bolniku s hudo stenozo aortne zaklopke
(pušèica). Spoj je desno-levi, (LA = levi preddvor, LV = levi prekat) (pušèica). Stene levega prekata (LV) so hudo hipertrofiène. (LA= levi preddvor), Ao
= aorta

Ker se v zadnjih letih mnogokrat pripisuje možgansko embolièno kap paradoksni


emboliji skozi odprto ovalno okno, bomo posvetili temu podroèju nekaj veè besed.

50 51
semiinvazivno metodo, so indikacije zanjo jasno postavljene (6).
ODPRTO OVALNO OKNO KOT MEHANIZEM EMBOLIÈNE MOŽGANSKE KAPI
Ehokardiografija tudi pogosto, ne pa vedno, razlikuje posamezne vzroke
Ovalno okno se zapre po rojstvu, toda pri približno 26 % populacije se anatomsko kardioembolij. Vegetacije na zaklopkah so tipiène mobilne strukture, razliène
nikoli ne zapre. Torej ne gre za anomalijo ali bolezen, ampak za normalno najdbo v ehogenosti na prekatni strani semilunarnih zaklopk in na preddvorni strani
srcu. Èe se ovalno okno anatomsko ne zapre, se lahko odpira, ko tlak v desnem atrioventrikularnih zaklopk. S kar veliko gotovostjo loèimo tudi tromb od tumorja. Pri
preddvoru preseže tlak v levem (npr. poèepanje, napenjanje, poveèan tlak v pljuèni razlikovanju pomaga tudi tipièno mesto, kjer odkrijemo enega ali drugega. Tipièno
cirkulaciji). Tako nastane prehodni desno-levi spoj. V teh razmerah obstajajo pogoji mesto za tromb je avrikula levega preddvora in anevrizma levega prekata. Tipièno
za prehod krvnega strdka (ali zraka, mašèobe, amnijske tekoèine) iz desnega v levi mesto za miksom v srcu pa je leva stran ovalnega okna. Vèasih pomaga tudi
preddvor, s èimer so izpolnjeni pogoji za nastanek paradoksne embolije. Zašèita struktura spremembe ali ehogenost. Nadaljnja preiskava, ki je tkivno znaèilnejša od
pred morebitno ponovno možgansko embolijo je tudi perkutano zapiranje odprtega ultrazvoka, je magnetna resonanèna tomografija. Prekrvljenost struktur v srcu pa
ovalnega okna. Odprto ovalno okno je dejavnik tveganja za pojav ponovne najboljše pokaže koronarografija. V zadnjem èasu je v diagnostiki struktur v srcu
možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno ishemièno možgansko kapjo, ki so mlajši pomensko pridobil intrakardialni ultrazvok. Uporabljamo ga tako v diagnostiki kot za
od 55 let. Tveganje se poveèa ob prisotnosti anevrizme interatrijskega septuma. pomoè pri zapiranju odprtega ovalnega okna pa tudi za vodene biopsije srca in
Kontrastna transezofagealna ehokardiografija je zlati standard za potrditev struktur v njem (7).
odprtega ovalnega okna. S to metodo prikažemo morfološke znaèilnosti ovalnega
okna, spoj in njegovo smer ter morebitne druge nepravilnosti v srcu (slika 10). SKLEP
Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je indicirano le pri bolnikih z dokazano
kriptogeno možgansko kapjo, mlajših od 55 let (5). Možganska kap se pri boleznih srca veèinoma kaže kot kardioembolija, le izjemoma
kot možganska krvavitev. Transtorakalna in transezofagealna ehokardiografija sta
najpomembnejši preiskovalni metodi za ugotavljanje vzrokov kardioembolij.
Najveèkrat se odloèimo za naèin zdravljenja in zašèite pred ponovno embolièno
možgansko kapjo na osnovi rezultatov ehokardiografskega pregleda. Èe je le
mogoèe, odstranimo tudi vzrok ali dejavnik tveganja za nastanek trombusov ali
drugih izvorov embolij v srcu.

LITERATURA

1. Kunitz SC, Gross CR, Heyman A, Kase CS, Mohr JP, Price TR, Wolf PA. The pilot
Stroke Data Bank: definition, design, and data. Stroke, 1984; 15: 740-6.
2. Adams HP Jr. Trials of trials in acute ischemic stroke. The humana lecture.
Stroke, 1993; 24: 1410-5.
3. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-
analysis of case-control studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9.
4. Ekinci EI,Donnan GA. Neurological manifestations of cardiac myxoma: a review
of literature and report of cases. Intern Med J, 2004; 34: 174-7.
5. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Zdrav vestn, 2006; 75: 93-100.
6. Aggarwal NR, Wuthiwaropas P, Karon BL, Miller FA, Pellikka PAJ. Application of
the Appropriateness Criteria for Echocardiography in an Academic Medical
Slika 10. Transezofagealni posnetek pri kotu 94 ° prikazuje odprto ovalno okno z Center. Am Soc Echocardiogr, 15. jan 2010 (v tisku).
barvnim dopplerskim signalom toka krvi iz desnega preddvora (RA) v levi preddvor 7. Koželj M, Zorman D, Mrevlje B, Èernelè P, Zver S. Cardiac granulocytic
(LA). sarcoma diagnosed by intracardiac echocardiography-guided biopsy. Int J
Haematology, 2008; 88: 101-3.
EHOKARDIOGRAFIJA V DIAGNOSTIKI KARDIOEMBOLIJ

Ehokardiografija je preiskovalna metoda, ki služi kot zlati standard v diagnostiki


kardioembolij. Že s klasièno transtorakalno dvodimenzionalno ehokardiografijo
odkrijemo veèino vzrokov kardioembolij. Ob napotni diagnozi emboliène
možganske kapi je treba pregledati vse štiri srène votline in vse štiri srène zaklopke.
Posebno pozornost je treba usmeriti na interatrijski septum. Iskati je treba tudi druge
možne povezave znotraj srca in velikih žil (defekt interventrikularnega septuma,
odprt Botallov vod). Torej je treba izkljuèiti prirojene bolezni srca. Transezofagealna
ehokardiografija je obèutljivejša kot transtorakalna ehokardiografija. Ker pa gre za

52 53
Borut Geršak, Maja Šoštariè

UVOD

Od zaèetka uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka (ZKO) v srèni kirurgiji na


zaèetku petdesetih let prejšnjega stoletja so motnje delovanja osrednjega živèevja
(OŽ) eden izmed veèjih problemov medicine.

Po resnosti delimo zaplete med in po operacijo srca na dva tipa. V tip I spadajo:
možganska kap (MK), prehodni ishemièni napad (tranzitorna ishemièna ataka -
TIA), koma in stupor, v tip II pa: nevrokongnitivne motnje, nemir, zmedenost in
motnje èustvovanja (1).

Možganska kap je eden izmed najresnejših zapletov, do katerega lahko pride med
operacijo ali v zgodnjem pooperativnem obdobju. Posledice so lahko smrt, moèno
zmanjšana kakovost življenja in dolgotrajna, draga rehabilitacija, ki ponavadi pri
obsežnih kapeh ne obrodi bistvenega izboljšanja.

Pogostnost možganske kapi pri operacijah na srcu je 5 % pri bolnikih, ki so operirani


zaradi koronarne srène bolezni, v 9 % prizadene bolnike nad 75 let starosti in do 16
% bolnike, ki so operirani zaradi bolezni zaklopk (2).

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PERIOPERATIVNO ISHEMIÈNO MOŽGANSKO


KAP

V multicentrièni raziskavi o možganskožilnih ishemiènih dogodkih med operacijo


srca (Multicenter Study of Perioperative Ischemia research Group - McSPI) so
ugotovili, da so pomembni napovedni dejavniki za zaplete tipa I: starost, nestabilna
angina pektoris, predhodne motnje v delovanju osrednjega živèevja, predhodne
srène operacije, obolenje perifernega ožilja, sladkorna bolezen in predhodna
pljuèna obolenja. Dognanja te raziskave so bila tudi podlaga za izraèun indeksa kapi
McSPI stroke indeks, ki nam lahko pomaga predoperativno oceniti tveganje za
pooperativne zaplete zaradi osrednjega živèevja (3).

Na Kliniènem oddelku za kirurgijo srca in ožilja v Univerzitetnem kliniènem centru


Ljubljana uporabljamo lestvico Euroscore za ocenjevanje splošnega in specifiènega
tveganja bolnikov, predvidenih za operacijo na srcu. Lestvica upošteva dejavnike,
za katere so na osnovi statistiènih analiz ugotovili, da vplivajo na smrtnost in
zbolevnost po operacijah na srcu. Taki dejavniki so: starost, spol, pljuène bolezni,
zunajkoronarna ateroskleroza, nevrološke motnje, predhodna operacija na srcu,
ledvièno delovanje in nekatera nujna stanja, kot so endokarditis, nestabilna angina
pektoris, kritièno predoperativno stanje, delovanje levega prekata, miokardni
infarkt, pljuèna hipertenzija, nekoronarna operacija, ruptura ventrikularnega
septuma ter kirurgija torakalne aorte.

Starost spada med najpomembnejše dejavnike tveganja za nastanek pooperativnih


zapletov zaradi osrednjega živèevja (4). Tveganje se še poveèa ob soèasno
prisotnih obsežnih ateromatoznih spremembah aorte in sladkorne bolezni. Zavedati
se moramo, da se s staranjem populacije dviguje tudi starostna meja za operacije na
srcu. Zato je izredno pomembno, da pri bolnikih ocenimo tveganje za možgansko
kap in tako poskušamo vplivati na kakovost operativnega zdravljenja in dobre
54 55
pooperativne rezultate. Dejavniki tveganja za perioperativno možgansko kap so tudi makro- ali
mikroembolije in sistemski vnetni odgovor zaradi uporabe zunajtelesnega krvnega
Tudi spol vpliva na tveganje za pooperativne zaplete. Èeprav je število moških obtoka. Makro- in mikroembolizmi so lahko zraèni mehurèki, delèki tkiva ali trombi.
operiranih na srcu veèje, je zgodnja pooperativna smrtnost veèja pri ženskah. Po Glede na velikost prizadenejo arterije razliènih velikosti in povzroèijo razliène
drugi strani pa je petletno preživetje veèje pri ženskem spolu. Laboratorijski posledice. Embolizacija v sistemske žile je seveda pogostejša pri operacijah na
raziskave dokazujejo, da estrogeni vplivajo tudi na rast, diferenciacijo in preživetje zaklopkah kot na venènih arterijah. Zraèni mehurèki se med segrevanjem bolnikov
nevronov (2). na koncu zunajtelesnega krvnega obtoka lahko še poveèajo. Na žalost se tudi pri
operacijah brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka ne moremo popolnoma
Eden izmed zelo pomembnih napovednih dejavnikov za nastanek pooperativnih izogniti mikro- in makroembolijam (8).
možganskih kapi je prisotnost ateromatoznih sprememb proksimalne aorte.
Manipulacija aorte med operacijo lahko privede do embolij v možganih (5). V DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE
najresnejših primerih lahko pride do disekcije na mestih aortne kanilacije ali aortne
prijemalke, namešèene bodisi za zagotovitev kardioplegije ali za delno pretisnjenje, Možganska kap se v veèini primerov zgodi med operacijo in v zgodnjem
ki ga ponekod še vedno uporabljajo pri aortokoronarnih premostitvenih operacijah. pooperativnem obdobju, obèasno tudi šele po nekaj dneh. Kot merilo za zgodnjo ali
Obstajajo teorije, da te operacije brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka pozno možgansko kap se je uveljavil èasovni interval 24 ur, pri tem velja za zgodnjo
zmanjšujejo tveganje za možgansko kap po operaciji, vendar raziskave tega niso kap v èasu do 24 ur po posegu.
potrdile (1).
Pogosto je prvi znak nevroloških zapletov slabo zbujanje bolnikov v prvih 6 urah po
Obseg ateromatozno spremenjene aorte med operacijo lahko oceni kirurg. operaciji, sledijo nemir, bolnikova nesposobnost ubogati enostavne ukaze in motnje
Aateromatozne spremembe aorte lahko ugotavlja z dotikom ali ultrazvoènim grobei motorike zgornjih ali spodnjih okonèin. Ko posumimo na miokardni infarkt, sta
aparatom (epiaortic scanning), ki omogoèa natanèno lokalizacijo ateromatoznih potrebna pregled pri nevrologu in slikovna diagnostika (6). Najpogosteje se
sprememb, katerim se kirurg izogne kanilaciji aorte. Presenetljivo je, da hude odloèimo za raèunalniško tomografijo in magnetno resonanco. Z njima ugotovimo
aterosklerotiène spremembe na aorti ne poveèajo pogostnosti zapletov tipa II. velikost prizadetega obmoèja, lokacijo in seveda to, ali gre za možgansko kap
ishemiène ali hemoragiène narave. Slednja je zlasti pomembna za bolnika, ki je že
Še vedno ni povsem jasno, kakšen vpliv imajo aterosklerotiène spremembe prestal operacijo na zaklopkah in potrebuje doživljenjsko antikoagulantno
intrakranialnega žilja, niti to, kako se lotiti široke populacije bolnikov, starih nad 70 zdravljenje. To zdravljenje uvedemo drugi dan po operaciji bolnikom, katerih
let (1). Ustaljena praksa je, da pri bolnikih, ki potrebujejo operacijo na srcu, opravimo pooperativni potek ni problematièen. Pri bolnikih z možgansko kapjo pa ravnamo
ultrazvoèno oceno prizadetosti (ali odsotnosti bolezni) karotidnih arterij. bolj konservativno in se za antiokoagulatno zdravljenje odloèimo glede na kontrolno
Priporoèljivo je, da pri bolnikih, ki imajo hemodinamièno pomembno zoženo eno ali slikovno diagnostiko in klinièno sliko. Zdravljenje je simptomatièno in podporno.
obe notranji karotidni arteriji in potrebujejo operacijo na srcu, najprej oskrbimo Predvsem sta potrebna zadovoljiva oksigenacija in primeren sistemski arterijski
karotidne arterije, razen pri življenjsko nujnih operacijah. Tako delajo vsi veèji centri tlak, ki zagotavlja zadosten perfuzijski tlak v osrednjem živèevju. Seveda vsi takšni
za srèno kirurgijo v svetu. Pri prizadetosti obeh notranjih karotidnih arterij je bolniki potrebujejo aktivno in intenzivno fizioterapijo, tako v enoti intenzivne terapije
potrebno najprej narediti trombendarteriektomijo bolj prizadete notranje karotidne kot tudi pozneje na oddelku. V ugodnih primerih bolnika z možgansko kapjo hitro
arterije, med naslednjim posegom pa operirati na drugi karotidni arteriji in soèasno predlagamo za nadaljnje zdravljenje v zavodu za rehabilitacijo invalidov.
na srcu. V primeru enostranske prizadetosti karotidne arterije oba posega opravimo
v eni seji. Rezultati tega naèina zdravljenja so dobri, saj s primernim pretokom skozi PREPREÈEVANJE NEVROLOŠKIH ZAPLETOV
karotidne arterije med uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka zmanjšamo
tveganje za nastanek hipoperfuzije možganov. Ker so izidi pri bolnikih, ki so utrpeli perioperativne nevrološke zaplete, kljub
zdravljenju slabi, je pomembno, da zaplete prepreèujemo. Doloèenim dejavnikom
Zmanjšan pretok krvi (hipoperfuzija) skozi osrednje živèevje med operacijo prav tveganja se ne moremo izogniti, taki so: starost, spol, spremljajoèe bolezni, zato se
tako poveèa tveganje za nastanek možganske kapi. To je še posebno pomembno moramo osredotoèiti na dejavnike, na katere lahko vplivamo (1).
preveriti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ki imajo okvarjen ali spremenjen
avtoregulacijski mehanizem pretoka krvi skozi osrednje živèevje (6). Pomemben je dober predoperativni pregled ter prilagoditev kirurške in
anesteziološke tehnike glede na prisotne dejavnike tveganja. Med operacijo je
Pretok krvi med operacijo je odvisen tudi od acido-baznega ravnotežja, telesne pomembna zadovoljiva antikoagulacija za prepreèitev nastankov
temperature, globine anestezije in nasièenosti krvi s kisikom. trombembolizmov, zadovoljiv perfuzijski tlak in zmerna hipotermija. Kirurg se mora
odloèiti za primerno mesto kanilacije in pretisnjenja aorte in se izogniti preveliki
Bolniki s sladkorno boleznijo imajo poveèano tveganje za nevrološke pooperativne manipulaciji aorte. Med operacijo in pozneje v enoti za intenzivno zdravljenje (EIT)
zaplete. Verjetno sama hiperglikemija ne vpliva na poveèano tveganje, paè pa vrsta je potreben invaziven nadzor življenjsko pomembnih funkcij. Bolnika skušamo èim
spremljajoèih bolezni, ki so pridružene sladkorni bolezni. Enako kot pri bolnikih z prej po operaciji zbuditi in oceniti njegovo nevrološko stanje (9).
atrijsko fibrilacijo obstaja tudi pri bolnikih po srènih operacijah poveèano tveganje za Ker nastane veèina možganskih kapi med operacijo, je v zadnjih letih moèno
trombemboliène zaplete, pri katerih znaša tveganje za epizode atrijske fibrilacije do napredovalo podroèje nadzora osrednjega živèevja med operacijo. V uporabi so
30 %, za trombemboliène zaplete pa je veliko. Zato je pomembno prepreèevati monitorji za nadzor globine anestezije Bispectral index-BIS, ki so enostavni za
atrijsko fibrilacijo v zgodnjem pooperativnem obdobju (7). uporabo, vendar niso namenjeni neposredno za nadzor osrednjega živèevja.
Dobrodošli so za prepreèevanje budnosti med operativnim posegom in v pomoè,
56 57
kadar ob hemodinamièni nestabilnosti lahko omejimo porabo anestetikov in 10. Myles PS, Leslie K, McNeil J in sod. Bispectral indenx monitoring to prevent
analgetikov, ki imajo skoraj vsi negativne inotropne in vazodilatacijske uèinke (10). awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trail.
Lancet, 2004; 363: 1757-63.
Veèkanalni elektroencefalogram uporabljamo pri hipotermiènem cirkulacijskem 11. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ in sod. Monitoring brain oxygen saturation
zastoju med operacijo aorte. Z uporabo veèkanalnega elektroencefalograma during coronary by-pass surgery: a randomized, prospective study. Anaesth
ugotovimo primerno najnižjo telesno temperaturo, ki zagotavlja izoelektrièni signal. Analg, 2007; 104: 51-8.

Že veè kot 10 let je v uporabi aparat za merjenje oksigenacije osrednjega živèevja s


spektroskopijo blizu rdeèega spektra, to je near-infrared spectroscopy NIRS.
Deluje podobno kot pulzni oksimeter, ki meri nasièenost arterijske krvi s kisikom.
Metoda je neinvazivna in uporabna kasneje po operaciji tudi v enoti za intenzivno
zdravljenje, kjer lahko pride do pozne možganske kapi. Metodo so na zaèetku
najveè uporabljali pri novorojenèkih in dojenèkih za oceno oksigenacije
možganskega tkiva med srènimi operacijami. Metoda omogoèa zgodnje
zaznavanje spremembe v oksigenaciji možganskega tkiva. Pomembna je zato, ker
lahko z razliènimi postopki in intervencijami izboljšamo oksigenacijo in le v tej fazi
odloèilno vplivamo na pooperativni izid (11).

SKLEP

Nevrološki zapleti spremljajo srène operacije že od samega zaèetka, v zadnjih


desetletjih so verjetno vedno pogostejši, predvsem zaradi višje povpreène starosti
bolnikov, operiranih na srcu. Predoperativna prepoznava bolnikov s poveèanim
tveganjem za možgansko kap, primerna priprava in predvsem medoperativna
prilagoditev anesteziološke in kirurške tehnike ter uvedba razširjenega
medoperativnega nadzora nad osrednjim živèevjem zagotovo pripomorejo k
zmanjšanju pogostnosti nevroloških zapletov in izboljšajo pooperativne rezultate.

LITERATURA

1. Smith KP. Predicting and preventing adverse neurologic outcomes with cardiac
surgery. J Card Surg, 2006; 21: S15-S19.
2. Arrowsmith JE, Grocott HP, Reves JG, Newman MF. Central nerveous system
complications of cardiac surgery. Br J Anaesth, 2000; 84: 378-93.
3. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M in sod.. And the Multicenter Study of
Perioerative Ischemia (McSPI) Research Group: Multicenter preoperative
stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.
Circulation, 1996; 94(Suppl III): 1174-80.
4. Pukas JD, Winston AD, Wright CE in sod. Stroke after coronary artery operation:
Incidence, correlates, outcome, and cost. Ann Thorac Surg, 2000; 4: 1053-56.
5. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM in sod. for the Multicenter Study of
Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and
Education Foundation Investigators: Adverse cerebral outcomes after coronary
bypass surgery. N Engl J Med, 1996; 335: 1857-63.
6. McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM in sod. Stroke and encephalopathy after
cardiac surgery an update. Stroke, 2006; 37: 562-71.
7. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC in sod. A multicenter risk index for atrial
fibrilation after cardiac surgery. JAMA, 2004; 291: 1720-9.
8. Abu-Omar Y, Balacumaraswami L, Pigott DW in sod. Solid and gaseous cerebral
microembolization during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery
procedures. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004; 127: 1759-65.
9. Fedorow C, Gocott HP. Cerebral monitoring to optimize outcomes after cardiac
surgery. Curr Opin Anaesthesiol, leto 2010; 23:89-94.

58 59
Tanja Fabjan Hojs, Radovan Hojs

UVOD

Možganska kap (MK) je najpogostnejša akutna nevrološka bolezen. Zaseda drugo


mesto kot vzrok smrti v svetu oziroma tretje mesto v Združenih državah Amerike (za
srènožilnimi boleznimi in rakom) ter je vodilni vzrok invalidnosti (1). Njena incidenca
s starostjo narašèa, še posebno po 65. letu starosti; kar 50 do 75 % bolnikov v
starosti 75 let pa jo doživi ponovno. Za možgansko kap so poznani številni dejavniki
tveganja. Na doloèene med njimi lahko vplivamo z zdravim naèinom življenja in z
zdravljenjem. Mednje sodijo atrijska fibrilacija, povišan krvni tlak, sladkorna
bolezen, motnje metabolizma lipidov, prehodni ishemièni možganskožilni ~
ishemièni napad (TIA), bolezen koronarnih arterij ter asimptomatièna karotidna
bolezen. Znani so tudi dejavniki tveganja, na katere ne moremo vplivati z
zdravljenjem;, mednje uvršèamo starost, spol, raso ter družinsko obremenitev. V
skupino tako imenovanih vedenjskih dejavnikov tveganja sodijo kajenje, èezmerno
pitje alkohola, telesna neaktivnost, nezdrava prehrana in debelost. Opisani so še
nekateri drugi netradicionalni dejavniki tveganja, kot so prolaps mitralne zaklopke,
ateroskleroza aortnega loka, migrena, odprt foramen ovale itd. (2).

Malo je podatkov o tem, kako pogosta je kronièna ledvièna bolezen (KLB) pri
bolnikih z možgansko kapjo. Med drugim je premalo raziskano, ali je morebiti ta
bolezen celo neodvisni dejavnik tveganja za možgansko kap oziroma ali lahko
vpliva na prognozo teh bolnikov.

KRONIÈNA LEDVIÈNA BOLEZEN IN OCENA GLOMERULNE FILTRACIJE

V želji po boljši obravnavi in skrbi za bolnike s kronièno ledvièno boleznijo so leta


2002 nastale najnovejše smernice o vrednotenju in klasifikaciji te bolezni, ki jih je
razvilo združenje Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) (tabela 1)
(3).

Tabela 1. Klasifikacija kroniène ledviène bolezni (smernice K/DOQI) (3).

60 61
Smernice temeljijo predvsem na oceni glomerulne filtracije (GF), upoštevajo pa tudi MOŽGANSKA KAP PRI BOLNIKIH S KRONIÈNO LEDVIÈNO BOLEZNIJO
laboratorijske kazalce ledviène okvare, med katerimi je nedvomno najpomebnejša
proteinurija. Vse spremembe morajo biti prisotne vsaj 3 mesece, da lahko Znano je, da imajo bolniki s konèno ledvièno odpovedjo tudi pospešeno
postavimo diagnozo kroniène ledvièbe bolezni. Za postavitev njene diagnoze pri aterosklerozo možganskega ožilja. Bolnike s konèno ledvièno odpovedjo na
ugotovljeni prvi in drugi stopnji ocena glomerulne filtracije ne zadošèa, medtem ko nadomestnem zdravljenju spremlja 5- do 10-krat poveèano tveganje za
za tretjo do peto stopnjo zadostuje. S sprejetjem smernic sta se poveèala pomen in možgansko kap v primerjavi z bolniki z normalno ledvièno funkcijo. Tudi umrljivost
vloga ocene glomerulne filtracije pri opredelitvi in vrednotenju kroniène ledviène po možganski kapi je veèja pri bolnikih na nadomestnem zdravljenju kot v splošni
bolezni. Prav ocena glomerulne filtracije je najboljši kazalec ledviènega delovanja populaciji (10). Toyoda s sodelavci je vkljuèil v raziskavo 151 bolnikov s kronièno
pri bolnih in zdravih. V vsakdanji klinièni praksi v zadnjih desetletjih uporabljamo za ledvièno odpovedjo na nadomestnem zdravljenju, ki so utrpeli možgansko kap v
njeno oceno GF najpogosteje serumsko koncentracijo kreatinina, ki pa pogosto ni obdobju 22 let. V zaèetnih 17 letih zdravljenja je bila pogostnejša
vedno dovolj natanèna. Smernice zato priporoèajo uporabo enaèb za izraèun znotrajmožganska krvavitev (ZMK) pri 52 % bolnikov, v obdobju zadnjih 5 let pa
glomerulne filtracije iz serumskega kreatinina, v zadnjem èasu pa laboratoriji kar ishemièna možganska kap (IMK) pri 68 % bolnikov (10). Tudi klinièno nema
avtomatsko podajo ta izid (3, 4). V Evropi so predhodno pogosteje uporabljali možganska kap je pogosta pri bolnikih s konèno ledvièno odpovedjo. Kabayashi s
Cockcroftovo in Gaultovo enaèbo, (ki vsebuje korekcijo za starost, spol in mišièno sodelavci je ugotovil neodvisno povezanost med kronièno ledvièno boleznijo in
maso, vendar rezultata ni podala na standardizirano telesno površino 1,73 m2). V klinièno nemo možgansko kapjo (11). Tudi prevalenca možganskih kapi (tako
zadnjem èasu v ZDA in tudi Evropi uporabljajo krajšo enaèbo Modifikacija diete pri ishemiènih možganskih kapi kot znotrajmožganskih krvavitev) pri bolnikih po
ledvièni bolezni napišite jo opisno slovensko (Modification of Diet in Renal Disease presaditivi ledvic je veèja kot v splošni populaciji.
MDRD), ki vsebuje korekcijo za starost, spol in raso, pa tudi ocena glomerulne
filtracije (GF) je podana na standardizirano telesno površino 1,73 m2. Med enaèbami Koren-Moragova in sodelavci so v raziskavo zajeli bolnike s predhodno znano
velja za zanesljivejšo enaèba MDRD. V zadnjem èasu velja za dober kazalec koronarno boleznijo, ki so jih nato prospektivno spremljali. Pri petini bolnikov, ki so
glomerulne filtracije tudi serumski cistatin C. V veèini raziskav pri veèjem številu doživeli možgansko kap ali prehodni ishemièni napad, so ugotovili kronièno ledvièno
bolnikov, v katerih so primerjali pomen cistatina C in razliènih enaèb za izraèun bolezen, ocenjeno kot GF ? 60 ml/min/1,73 m2 (12). Ugotovili so tudi, da je tveganje
2
glomerulne filtracije iz kreatinina,, se je cistatin C izkazal kot enakovreden ali boljši za možgansko kap veèje že pri bolnikih z oceno GF nad 60 ml/min/1,73 m v
pri njeni oceni GF (5). primerjavi z bolniki z normalno glomerulno filtracijo (12). Tako so ugotovili, da
obstaja tveganja za možgansko kap že pri bolnikih z blago zmanjšano glomerulno
ATEROSKLEROZA PRI BOLNIKIH S KRONIÈNO LEDVIÈNO BOLEZNIJO filtracijo (12).

Ateroskleroza je osnovni vzrok pri veèini srènožilnih bolezni, njena etiologija je BOLNIKI Z MOŽGANSKO KAPJO IN KRONIÈNA LEDVIÈNA BOLEZEN
veèplastna. Ugotovili so, da bolnike s konèno ledvièno odpovedjo, ki se nadomestno
zdravijo z dializo, v primerjavi s splošno populacijo obremenjuje znatno veèje O pogostnosti kroniène ledviène bolezni pri bolnikih z možgansko kapjo je le malo
tveganje za razvoj srènožilnih bolezni. Po celokupni umrljivosti pa spadajo v skupino podatkov. V naši raziskavi, v katero je bilo vkljuèenih 486 bolnikov z možgansko
najaveèjega tveganja za nastanek srènožilnih dogodkov (spremlja jih celo do 20- kapjo, smo ugotovili kronièno ledvièno bolezen pri 35 %, še pogostejša je bila pri
krat veèje tveganje) (6). Prevalenca srènožilnih bolezni se v splošni populaciji giblje bolnikih z ishemièno možgansko kapjo (38,6 %) (13). Velika prevalenca kroniène
med 5 in 12 %, pri bolnikih na nadomestnem zdravljenju ledviène odpovedi s ledviène bolezni pri bolnikih z možgansko kapjo niti ni presenetljiva, èe upoštevamo
hemodializo ali peritonealno dializo ali z obema je do 40 %, pri bolnikih s presajeno dejstvi, da je že blaga motnja ledviène funkcije povezana s pospešeno
ledvico pa 15 % (6). Srènožilne bolezni so danes vodilni vzrok zbolevnosti in aterosklerozo in da je prevalenca kroniène ledviène bolezni pri bolnikih s srèno kapjo
umrljivosti bolnikov s konèno ledvièno odpovedjo, med katerimi povzroèijo vsaj 50 prav tako velika. Bolniki s kronièno ledvièno boleznijo so bili starejši in veè je bilo
% smrti. Velika prevalenca srènožilnih bolezni pri bolnikih ob uvedbi nadomestnega žensk. Iz predhodnih raziskav je znano, da tveganje za možgansko kap in kronièno
zdravljenja konène ledviène odpovedi z dializo potrjuje, da se proces pospešene ledvièno bolezen s starostjo narašèa. Starost je tudi neodvisni dejavnik tveganja za
ateroskleroze zaène že na zgodnejši stopnji kroniène ledviène bolezni in ne šele klinièno nemo možgansko kap pri bolnikih s konèno ledvièno odpovedjo, ki so na
med dializnim zdravljenjem (7). Culleton s sodelavci je v raziskavi ugotovil, da je nadomestnem zdravljenju. Iz raziskav v splošni populaciji je znan tudi podatek, da
prisotnost dejavnikov tveganja za srènožilne bolezni bistveno veèja že pri bolnikih z za možgansko kapjo pogosteje zbolijo starejše ženske.
blago ledvièno odpovedjo (serumski kreatinin > 130 mol/l) v primerjavi s
preiskovanci z normalnim ledviènim delovanjem (8). Go s sodelavci je v eni Možganska kap poseže v bolnikovo življenje in zapusti bolj ali manj izražene trajne
najpomembnejših raziskav s tega podroèja, v katero so zajeli veliko število posledice, zato je pomembna takojšnja ocena bolnikovega funkcioniranja zaradi
preiskovancev, ugotovil neodvisno stopenjsko povezanost med ledvièno funkcijo nadaljnjega ustreznega zdravljenja in rehabilitacije. Njegovo stanje lahko ocenimo z
(ocenjeno z glomerulno filtracijo) in srènožilnimi dogodki, celokupno umrljivostjo in lestvicama NIHSS (National Institue of Health Stroke Scale) in mRank (modificirano
èasom bolnišniènega zdravljenja (9). Zanimivo je, da so dosedanje raziskave Rankinovo lestvico). V naši raziskavi je kronièna ledvièna bolezen neodvisno
prouèevale predvsem šrènožilne dogodke (miokardni infarkt, srèno popušèanje), ne vplivala na oceno funkcijskega stanja ob sprejemu ter odpustu pri vseh bolnikih z
pa tudi povezave med ledvièno boleznijo in možgansko kapjo, o èemer je le malo možgansko kapjo. Ko smo analizirali skupino bolnikov z ishemièno možgansko
podatkov. kapjo smo dobili enake rezultate, pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo pa je
kronièna ledvièna bolezen vplivala le na oceno funkcijskega stanja ob odpustu.

62 63
Vrednosti celotnega in HDL holesterola so bile manjše pri bolnikih z možgansko Podobne rezultate je objavil Tsagalis s sodelavci, ki je v retrospektivni raziskavi
kapjo in kronièno ledvièno boleznijo. Iz literature so znana nasprotujoèa si mnenja ugotovil, da je ledvièna funkcija ob sprejemu v bolnišnico neodvisen napovednik
o vplivu dislipidemije na verjetnost nastanka možganske kapi. Koren-Moragova in dolgoroène (10-letne) umrljivosti in novih srènožilnih dogodkov (22).
sodelavci pri bolnikih s koronarno boleznijo niso ugotovili razlike med serumskimi
vrednostmi celotnega in LDL holesterola glede na bolnike s kronièno ledvièno SKLEP
boleznijo ali brez nje., Ugotovili pa so, da so bile vrednosti trigliceridov manjše pri
bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo, vrednosti holesterola HDL pa veèje (12). V Kronièna ledvièna bolezen je pogosta pri bolnikih z možgansko kapjo. Bolniki s
raziskavi ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) so pri bolnišniènih bolnikih z kronièno ledvièno boleznijo so starejši in ima jo veè žensk kot moških. Bolniki s
možgansko kapjo ter kronièno ledvièno boleznijo ugotovili veèje vrednosti kronièno ledvièno boleznijo in možgansko kapjo imajo poveèane vrednosti
holesterola HDL, niso pa ugotovili razlik pri vrednostih holesterola LDL (14). Pri nekaterih dejavnikov tveganja (homocisteina, C-reaktivnega proteina). Pomen
bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo in možgansko kapjo smo pri naših bolnikih dislipidemije pri teh bolnikih pa ni dokonèno pojasnjen. V naši raziskavi smo pri njih
ugotavljali poveèane vrednosti homocisteina in C-reaktivnega proteina (CRP). ugotovili, da imajo zmanjšane vrednosti celotnega in LDL holesterola ter albuminov,
Oba sta znana dejavnika tveganja za možgansko kap. Znano je, da so veèje kar nakazuje pomen povezave med potekom ateroskleroze in malnutricijo ter
vrednosti homocisteina znaèilne za bolnike s kronièno ledvièno boleznijo, pri vnetjem pri teh bolnikih. Kronièna ledvièna bolezen pomembno vpliva na oceno
bolnikih s konèno ledvièno odpovedjo pa je hiperhomocisteinemija prisotna tudi pri bolnikovega nevrološkega funkcijskega stanja ob sprejemu in odpustu.
veè kot 90 %. Koncentracija CRP pa ni napovedni dejavnik tveganja zgolj za srèno Pomembno je tudi, da vpliva na kratkoroèno in dolgoroèno umrljivost bolnikov z
kap, temveè tudi za možgansko kap pri bolnikih brez kroniène ledviène bolezni. Pri možgansko kapjo. Cistatin C je kot oznaèevalec ledviènega delovanja boljši
bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo smo ugotavljali še zmanjšane vrednosti napovedni dejavnik umrljivosti pri teh bolnikihov kot kreatinin.
albuminov. Skupaj z manjšimi vrednostmi celotnega holesterola in holesterola
HDL ter poveèanimi vrednostmi C-reaktivnega proteinaRP je možna povezava Glede na dobljene rezultate v naši raziskavi in drugih, menimo, da spadajo bolniki s
med malnutricijo, vnetjem in aterosklerozo, kar je vse pogosto prisotno pri bolnikih kronièno ledvièno boleznijo v zelo ogroženo skupino za srènožilne dogodke in
s konèno odpovedjo ledvic (15). možgansko kap. Zaradi poveèane umrljivosti bolnikov s kronièno ledvièno boleznijo
sta pomembni zgodnja prepoznava te bolezni in preventiva njenega nastanka
VPLIV KRONIÈNE LEDVIÈNE BOLEZNI NA PROGNOZO BOLNIKOV Z oziroma napredovanja te bolezni.
MOŽGANSKO KAPJO
Opomba
Motnja ledviènega delovanja ima napovedno vrednost pri mnogih skupinah
bolnikov. Zvišana raven serumskega kreatinina poveèa tveganje za srèno kap in Raziskovalno delo je delno financirala Agencija za raziskovanje republike Slovenije
pomembno poveèa umrljivost po preboleli srèni kapi. Motnja ledviènega delovanja izpišite kratico (ARRS) v sklopu projekta Kronièna ledvièna odpoved kot nov
je tudi moèan neodvisni napovednik umrljivosti pri bolnikih s kritièno ishemijo dejavnik tveganja za možgansko kap (L3-9376).
okonèin. Zanimivo je, da so dosedanje raziskave prouèevale predvsem srènožilne
dogodke (miokardni infarkt, srèno popušèanje), manj pa povezavo med
možgansko kapjo in ledvièno funkcijo, o èemer je na voljo malo podatkov. Friedman LITERATURA
s sodelavci je ugotovil, da je serumska koncentracija kreatinina neodvisni dejavnik
umrljivosti pri bolnikih z možgansko kapjo (16). MacWalter s sodelavci Je v raziskavi 1. Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Neurosurg Psychhiatry, 1996; 61:
ugotovil, da sta bili poveèišana vrednost serumske koncentracije kreatinina in 151-6.
znižana vrednost oèistka kreatinina pri bolnikih z možgansko kapjo ob sprejemu 2. Chong JY, Sacco RL. Risk factors for stroke, assessing risk, and the mass and
kazalca tudi za dolgoroèno umrljivost, in to neodvisno od starosti, ocene high-risk aproaches for stroke prevention. V: Continuum: lifelong, learning in
funkcijskega stanja ob možganski kapi, ishemièni bolezni srca, arterijski hipertenziji, neurology. Stroke prevention. AAN, 2005; 11: 18-34.
kajenju ter jemanju diuretikov (17). 3. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical practice guideline to define chronic
kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis,
V naši raziskavi je kronièna ledvièna bolezen vplivala na kratkoroèni izid 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266.
(znotrajbolnišniène in 30-dnevne umrljivosti) bolnikov z ishemièno možgansko 4. Hojs R, Gorenjak M, Krsnik M, Lainšèak M, Lindiè J, Meško Brguljan P in sod.
kapjo (18, 19). Pri primerjanju pomena vpliva cistatina C in kreatinina na kratkoroèno Presejalne metode za kronièno ledvièno bolezen: ocena glomerulne filtracije.
umrljivost smo ugotovili, da je cistatin C boljši neodvisni napovednik umrljivosti (20). ISIS, 2009; 3: 44-6.
Naši rezultati so podobni tistim, ki so jih Shlipak in sodelavci dobili v raziskavi, v 5. Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C as an
katero so vkljuèili splošno populacijo oseb, starih 65 ali veè let. Ugotovili so, da je endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate
bolnike z vrednostmi cistatina C ? 1,29 mg/l spremljalo znaèilno veèje (2,27-krat) impairment kidney function. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21: 1855-62.
tveganje za srèno smrt v primerjavi z bolniki, ki so imeli to vrednost manjšo od 0,99 6. London GM, Drüeke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal
mg/l (21). Velike vrednosti cistatina C so bile tudi neodvisno povezane s tveganjem failure. Kidney Int, 1997; 51: 1678-95.
tako za srèno kot za možgansko kap (21). MacWalter je v raziskavi, v katero je 7. Hojs R, Hojs-Fabjan T, Peèovnik-Balon B. Atherosclerosis in patients with end-
vkljuèil bolnike z ishemièno možgansko kapjo in zunajmožgansko krvavitvijo, stage renal failure prior to initiation of hemodialysis. Ren fail, 2003; 25: 247-54.
ugotovil vpliv ledviène funkcije ne le na kratkoroèno (> 30 dni), temveè tudi na 8. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D.
dolgoroèno (7 let) umrljivost. Ledvièna funkcija je bila napovednik umrljivosti pri Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild
vseh podskupinah možganske kapi, razen pri znotrajmožganski krvavitvi (17). renal insufficiency. Kidney Int 1999; 56:2214-19.
64 65
9. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and
the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med, 2004;
351: 1296-305. Milija Mijajloviæ
10. Toyoda K, Fujii K, Fujimi S. Stroke in patients on maintenance hemodialysis: a
22-year single-center study. Am J Kidney Dis, 2005; 45: 1058-66.
11. Kobayashi M, Hirawa N, Yatsu K, Kobayashi Y, Yamamoto Y, Saka S in sod. UVOD
Relationship between silent brain infarction and chronic kidney disease. Nephrol
Dial Transplant, 2009; 24: 201-7.
12. Koren-Morag N, Goldbourt U, Tanne D. Renal dysfunction and risk of ischemic Dejavniki tveganja za ishemièno možgansko kap (IMK), ki jih je mogoèe zdraviti, so
stroke or TIA in patients with cardiovascular disease. Neurology, 2006; 67: 224- arterijska hipertenzija, kajenje, sladkorna bolezen, atrijska fibrilacija in karotidna
8. bolezen. V zadnjih 20 letih je prišlo do velikega napredka v zdravljenju in razvoju
13. Hojs Fabjan T. Možganska kap pomen kroniène ledviène bolezni in serumskega uèinkovitih terapevtskih strategij, ki lahko spremenijo vsakega od dejavnikov
cistatina C (doktorska dizertacija). Maribor: Univerza v Mariboru, 2007. tveganja in s tem možnost nastanka možganske kapi. Kljub napredku ostaja
14. Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic možganska kap tretji vzrok smrtnosti in prvi vzrok invalidnosti (1) v razvitih deželah,
kidney disease, anemia, and incident stroke in a middle-aged, community- kar kaže na to, da pri velikem številu bolnikov z možgansko kapjo verjetno obstajajo
based population: The ARIC study. Kidney Int, 2003; 64: 610-5. tudi neprepoznavni in nezdravljeni dejavniki tveganja. Eden od teh je insulinska
15. Steinvinkel P, Heimbûrger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L in sod. rezistenca (odpornost), ki je stanje, v katerem normalna kolièina insulina povzroèi
Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in zmanjšan metabolièni odgovor. Insulinska rezistenca je najpogosteje združena z
chronic renal failure. Kidney Int, 1999; 55:1899-1911. arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo, moteno fibrinolizo, hiperglikemijo,
16. Friedman PJ. Serum creatinine: an independent predictor of survival after hiperinsulinemijo, sistemskim vnetjem in okvarjeno žilno endotelijsko funkcijo (1).
stroke. J Intern Med, 1991; 229: 175-9.
17. MacWalter RS, Wong SY, Wong YK, Stewart G, Fraser CG, Fraser HW in sod. Insulinska rezistenca privede do ateroskleroze možganskih krvnih žil tako z
Does renal dysfunction predict mortality after acute stroke?: A 7-year follow-up neposrednim delovanjem na žilno steno kot z združevanjem z drugimi žilnimi
study. Stroke, 2002; 33: 1630-35. dejavniki tveganja v metabolièni (kardiometabolièni) sindrom X. Tako je postal eden
18. Hojs Fabjan T, Hojs R, Tetièkoviè E, Peèovnik-Balon B. Ischaemic stroke od najmoènejših in najpomembnejših žilnih dejavnikov tveganja, zaradi èesar je v
impact of renal dysfunction on in-hospital mortality. Eur J Neurol, 2007, 14: zadnjih letih tudi v žarišèu znanstvenega zanimanja (1).
1351-6.
19. Hojs Fabjan T, Hojs R. Short term mortality after ischemic stroke the impact of INSULINSKA OBÈUTLJIVOST IN POVEZANOST Z ISHEMIÈNO MOŽGANSKO
renal dysfunction. Int J Stroke, 2006; 1 (Suppl 1): 67. KAPJO
20. Hojs Fabjan T, Hojs R, Tetièkoviè E, Peèovnik-Balon B. Cystatin C and short term
mortality risk in patients after ischemic stroke. Eur J Neurol, 2007; 14 (Suppl 1): Povezanost med insulinsko obèutljivostjo in ishemièno možgansko kapjo, posebno
167. pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, izvira iz spoznanja, da sta osnova
21. Shlipak MG, Sarnak MJ, Katz R, Fried LF, Seliger SL, Newman AB in sod. etiopatogenetiènih mehanizmov sladkorne bolezni tipa 2 prav insulinska rezistenca
Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderly in posledièna kompenzacijska hiperinsulinemija (2). Pri nekaterih bolnikih s
persons. N Engl J Med, 2005; 352: 2049-60. sladkorno boleznijo tipa 2 so ugotovili znaèilno povezanost
22. Tsagalis G, Akrivos T, Alevizaki M, Manios E, Stamatellopoulos K, Laggouranis A hiperinsulinemije/insulinske rezistence z zvišano ravnijo serumskih trigliceridov in
in sod. Renal dysfunction in acute stroke: an independent predictor of long-term holesterola LDL (Low Density Cholesterol) ter zmanjšano ravnijo holesterola HDL
all combined vascular events and overall mortality. Nephrol Dial Transplant, (High-Density Cholesterol) in arterijsko hipertenzijo (3). Pojav teh motenj pri isti
2009; 24: 194-200. osebi je Reaven leta 1988 poimenoval metabolièni sindrom X. Ugotovil je, da je
skupna znaèilnost navedenih motenj insulinska rezistenca s kompenzacijsko
hiperinsulinemijo in da so nastale spremembe posledica prav te osnovne okvare
obèutljivosti za insulin (3).

Podatki velikih preseènih in prospektivnih raziskav so pokazali, da je sladkorna


bolezen neodvisen dejavnik tveganja za ishemièno možgansko kap; ocena
relativnega tveganja njenega nastanka se pri bolnikih s sladkorno boleznijo giblje v
razponu med 1,8 in celo do 6. Toda bolnike z netoleranco za glukozo, ki je blažja
oblika motenega uravnavanja glukoze, v primerjavi z onimi brez sladkorne bolezni
spremlja dvakrat veèje tveganje za ishemièno možgansko kap (4).
Hiperinsulinemija in insulinska rezistenca pa sta dejavnika tveganja prav pri osebah
z normoglikemijo in normalno glikoregulacijo (5).

Rezultati dosedanjih raziskav so potrdili povezanost insulinske rezistence in


zgodnjih karotidnih aterosklerotiènih sprememb (6, 7), za katere so odgovorni enaki
dejavniki tveganja kot za miokardni infarkt in ishemièno možgansko kap (8). Podatki
66 67
velike švedske preseène populacijske raziskave so pokazali moèno povezanost Insulinska rezistenca je stanje celic, tkiv, sistemov organov ali organizma v celoti, ki
med insulinsko rezistenco in karotidno aterosklerozo kot tudi z drugimi znanimi za doseganje kvantitativno normalnega odgovora in vzdrževanja evglikemije
dejavniki tveganja pri bolnikih, ki niso imeli sladkorne bolezni (9). Hkrati pa je znano, potrebuje veè insulina od normalne kolièine (22). To pomeni, da je za vzdrževanje
da so bolniki, pri katerih so ugotovili moteno toleranco za glukozo ali sladkorno evglikemije v stanjih insulinske rezistence, nujno potrebna znatno veèja kolièina
bolezen tipa 2 z insulinsko rezistenco, izpostavljeni pomembno veèjemu tveganju insulina, s katero je mogoèe kompenzirati rezistenco na insulin. Osnovna znaèilnost
za razvoj žilnih dogodkov, pri katerih je osnovni proces ateroskleroza (9, 10). insulinske rezistence je torej hiperinsulinemija, ki traja, dokler ni izèrpana
Nedavna raziskava je pokazala, da so imele osebe z moteno toleranco za glukozo sekrecijska funkcija pankreasnih celic beta. Številne raziskave zadnjih let kažejo, da
trikrat veèje tveganje za pojav karotidne bolezni v primerjavi s tistimi z normalno dolgotrajno poveèana raven insulina v serumu ne ostane brez posledic. Kaže, da
toleranco za glukozo, celo po korekciji drugih soèasnih žilnih dejavnikov tveganja ima tudi pomembno vlogo v razvoju arterijske hipertenzije, motnje presnove
(11). lipoproteinov in ateroskleroze.

Do sedaj so razvili nekaj, dokaj kompleksnih metod za merjenje insulinske Nadaljnje raziskave so pokazale, da sta tudi zmanjšanje fibrinolize in prisotnost
rezistence v živo (in vivo), od katerih sta najvažnejši metoda hiperinsulinskega abdominalnega (centralnega) tipa debelosti povezana z motnjami obèutljivosti za
evglikemiènega klampa in metoda minimalnega modela (12). Obe navedeni metodi insulin. To pomeni, da bi sladkorna bolezen tipa 2, hiperlipoproteinemija ali
omogoèata dokaj natanèno merjenje perifernega izkoristka glukoze (predvsem v ateroskleroza lahko bile fenotipska ekspresija združenih genov za insulinsko
mišiènem in mašèobnem tkivu), kombinirani z indirektno kalorimetrijo (13) ali rezistenco, in sicer geni za sladkorno bolezen, hiperlipoproteinemijo ali
oznaèeno glukozo (14) pa sta razsvetlili mehanizme delovanja insulina v perifernih aterosklerozo (3, 4). Navedeno pojasnjujejo tudi Reavenovi rezultati, da je kar 25 do
tkivih ali jetrih ali obeh. 30 % normalnih, zdravih oseb imelo pomembno zmanjšano raven insulinske
obèutljivosti, ki je bila enaka kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, vendar niti
Homeostazni model (HOMA-IR) za merjenje stopnje insulinske rezistence, ki ga eden ni imel drugih motenj, mogoèe tudi zaradi tega, ker nimajo genov za opisane
izraèunajo iz bazalnih vrednosti insulinemije in glikemije, v resnici odraža jetrno motnje (3, 4) (slika 1).
insulinsko rezistenco, saj je pretežno odvisen od jetrne sinteze glukoze (15). Druga
dva, evglikemièni klamp test in test minimalnega modela, bolje prikažeta periferno
porabo glukoze odvisno od insulina (periferno insulinsko rezistenco). Dokazano je,
da v oceni insulinske rezistence pri bolnikih z razlièno stopnjo tolerance za glukozo
(16) obstaja dobra korelacija med vrednostmi testa HOMA-IR in evglikemiènega
klamp testa, zato je splošno sprejeto, da je homeostazni model zaradi lažje uporabe
in manjše cene lahko dobra zamenjava za evglikemièni klamp test in test
minimalnega modela.

Homeostazni model (kot parametar insulinske obèutljivosti) in raven glikoziliranega


hemoglobina (HbA1C) pozitivno korelirata s prisotnostjo karotidnih aterosklerotiènih
leh. Poleg tega je dokazano, da insulinska rezistenca pozitivno korelira z arterijsko
hipertenzijo, ravnijo celokupnega serumskega holesterola in trigliceridov ter
negativno s holesterolom HDL. Soèasno je multivariantna analiza, v katero so bili
vkljuèeni vsi drugi dejavniki tveganja za aterosklerozo, da je pozitivni test HOMA-IR
osamljen dejavnik tveganja za karotidno aterosklerozo, oziroma da stopnja
insulinske rezistence pozitivno korelira s prisotnostjo karotidnih leh tako pri bolnikih
brez sladkorne bolezni kot pri tistih z razliènimi stopnjami glukozne netolerance in
onih s sladkorno boleznijo tipa 2 (16-18). Soèasno so dokazali, da vsak porast
sistoliènega krvnega tlaka za 10 mm Hg pri bolnikih z moteno toleranco za glukozo
ali s sladkorno boleznijo tipa 2, povzroèi porast debeline karotidne lehe za 20 % (18).
Pri tem je pomembno poudariti, da glikemija sama po sebi ni napovedni dejavnik
tveganja za razvoj karotidnih leh (19). Rezultati japonske raziskave, v katero so
vkljuèili osebe, starejše od 90 let, so pokazali, da ne obstaja povezava med starostjo
in debelino intime medije ali prisotnostjo karotidnih leh, èeprav je znano, da stopnja
insulinske rezistence raste s starostjo. V tej starostni skupini je bil pozitiven test
HOMA-IR povezan samo s prisotnostjo karotidnih leh, ne pa tudi z debelino intime
medije v karotidni arteriji (20, 21). Na osnovi vseh navedenih dejstev lahko reèemo,
da je pozitivni test HOMA-IR koristen napovedni kazalnik za nastajanje karotidnih
leh pri zdravih osebah in tudi pri bolnikih z razliènimi oblikami motenega Slika 1. Mehanizem nastanka insulinske rezistence in metaboliènega sindroma X
uravnavanja krvne glukoze.

68 69
V preteklih 20 letih je veliko število populacijskih, epidemioloških in kliniènih raziskav velikih možganskih arterij (30).
izprièalo napovedni znaèaj zvišane ravni serumskega insulina kot dejavnika Ateroskleroza karotidne arterije je predhodnik podtipa karotidne ishemiène
tveganja za razvoj koronarne bolezni (KB) in ishemiène možganske kapi tako pri možganske kapi, kar potrjuje povezanost med karotidno in možgansko
bolnkih s sladkorno boleznijo tipa 2 kot pri tistih brez nje (9). aterosklerozo (31), za razliko od lakunarne oblike kapi, ki je najpogosteje posledica
lipohialinoze, fibrinoidne nekroze ali mikroateromov znotrajmožganskih malih
V nedavni intervencijski raziskavi so potrdili, da uporaba oralnih zdravil za sladkorno arterij, kar soèasno zmanjšuje pomen karotidne ateroskleroze v etiopatogenezi tega
bolezen iz skupine tiazolidindionov (npr. pioglitazona), ki vplivajo na zmanjšanje podtipa ishemiène možganske kapi (32).
insulinske rezistence, pomembno izboljšajo insulinsko obèutljivost in privedejo do
pomembnega zmanjšanja hiperinsulinemije pri bolnikih brez sladkorne bolezni, ki Handa in sodelavci so uveljavili kvantitativno merjenje karotidnih leh (32) po
so utrpeli prehodni ishemièni napad (TIA) ali ishemièno možgansko kap in pri katerih ocenjevalni lestvici za lehe. Lestvico ocenjevanja karotidnih leh so definirali kot
so ugotovili insulinsko rezistenco (23, 24). V tej raziskavi je insulinsko rezistenco vsoto debelin vseh leh v obeh karotidnih arterijah v povezavi s klasiènimi
imelo celo 50 % bolnikov s prehodnim ishemiènim napadom ali ishemièno srènožilnimi dejavniki tveganja. Ugotovili so, da so bolniki z aterosklerotièno
možgansko kapjo brez sladkorne bolezni (24). Soèasno so dokazali, da imajo ishemièno možgansko kapjo dosegli pomembno veèjo vrednost na lestvici
bolniki s sladkorno boleznijo in ishemièno možgansko boleznijo veèjo stopnjo ocenjevanja karotidnih leh v primerjavi z bolniki z nemimi možganskimi infarkti.
insulinske rezistence in višjo raven insulina v primerjavi s sladkornimi bolniki brez Obenem so zasledili, da je veèja vrednost na lestvici ocenjevanja karotidnih leh
ishemiène možganske kapi. Kljub številnim raziskavam in eksperimentom pa pomemben napovednik za ishemièno možgansko kap v populaciji z velikim
kompleksni in natanèni mehanizmi, povezani z insulinsko rezistenco in nastankom srènožilnim tveganjem, saj so jo našli pri bolnikih s karotidno ishemièno možgansko
ateromatoze možganske in zunajlobanjske cirkulacije tako pri bolnikih s sladkorno kapjo in tistih z lakunarnimi infarkti. Po korekciji za klasiène srènožilne dejavnike
boleznijo in onih brez nje, še vedno niso povsem pojasnjeni. tveganja pa niso ugotovili razlik med bolniki z lakunarnimi infarkti in zdravimi
osebami, medtem ko so potrdili, da obstajajo razlike med bolniki s karotidno
MEHANIZMI NASTANKA ATEROSKLEROZE MOŽGANSKEGA KRVNEGA ishemièno možgansko kapjo in zdravimi preiskovanci.
OBTOKA
MEHANIZMI ATEROGENEGA DELOVANJA INSULINSKE REZISTENCE PRI
Razvoj ultrasonografske tehnologije je omogoèil neinvazivno preiskovanje METABOLIÈNEM SINDROMU
ateroskleroze karotidnih arterij. Prvi pojavi, ki opozorijo na razvoj ateroskleroze, so
manjše poveèanje debeline intime medije in njeno veèanje, zaradi èesar se razvije Nedavno so postavili hipotezo, da ima insulin v fizioloških razmerah antiaterogeno
karotidna aterosklerotièna leha, ki zožuje svetlino krvne žile. Glede na to, da delovanje, medtem ko v pogojih insulinske rezistence/hiperinsulinemije verjetno
napredovala karotidna zožitev pogosto moti normalen možganski krvni obtok in je izgubi takšno delovanje, kar se kaže kot ateroskleroza. Slednja se razvije bodisi
hkrati vir krvnih strdkov, ultrasonografski pregled karotidnih arterij najpogosteje zaradi neposrednega aterogenega insulinskega delovanja ali posrednega prek
uporabljamo za oceno tveganja za razvoj ishemiène možganske kapi. Raziskave so združevanja z drugimi žilnimi dejavniki tveganja (33). Ugotovili so, da so žilne celice
pokazale, da 70-odstotna karotidna zožitev pomembno poveèa incidenco te kapi, sposobne odgovoriti na delovanje insulina s širokim spektrom razliènih
medtem ko je tveganje pri 60-% zožitvi majhno (25). Zato karotidna zožitev kot mehanizmov (33). Predhodne raziskave so pretežno temeljile na ugotovljenih
posledica napredovale ekstrakranialne ateroskleroze pomeni dobro definiran mitogenih uèinkih insulina na steno krvne žile, predvsem zaradi delovanja insulina
dejavnik tveganja za razvoj ishemiène možganske kapi. Po drugi strani pa je na gladkomišiène celice (34). Hiperinsulinemija privede do razvoja ateroskleroze
zgodnja karotidna ateroskleroza brez neposrednega negativnega uèinka na prav s stimulacijo proliferacije gladkomišiènih celic in sinteze proteinov
možgansko hemodinamiko povezana s poveèanim tveganjem za to kap. Ta zunajceliènega matriksa v žilni steni. Oba procesa sta osnova za nastanek
povezanost je dokazana tudi med karotidno in sistemsko aterosklerozo (26). ateroskleroze in tvorbe arterijskih leh (35), vendar mitogeno delovanje insulina na
gladke mišice krvne žile v fizioloških pogojih ni pomembno (36).
Zadebelitev kompleksa intima medija (KIM) kot odraz sistemske ateroskleroze, je
povezana s poveèanim tveganjem za ishemièno možgansko kap (27). Veèina raziskav je pokazala, da lahko insulin spodbuja proliferacijo gladkih mišic v
žilni steni le v koncentracijah > 10 nmol/l. V stanjih insulinske rezistence in
Pojav aterosklerotiènih leh v karotidnih arterijah je jasno povezan s prehodnim hiperinsulinemije je takšna raven insulina le redko prisotna dlje èasa. Zato
ishemiènim napadom ali ishemièno možgansko kapjo ali z obema (28, 29). Na predpostavljamo, da insulin svoje aterogene uèinke na gladkomišiène celice
podlagi teh dognanj pomeni karotidna ateroskleroza, celo brez napredovale ustvarja posredno z indukcijo mitogenega delovanja drugih, bolj potentnih rastnih
karotidne zožitve, dejavnik tveganja za ishemièno možgansko kap. Pomembno je faktorjev, kot so trombocitni ali insulinu podobni rastni faktorji rasti (36). Vendar kljub
poudariti, da je ta kap heterogena bolezen, ki povzroèa veè podtipov možganske predpostavki, da insulin spodbuja mitogene uèinke rastnih faktorjev, ni povsem
kapi. Uveljavljeno razvrstitev ishemiène možganske kapi tako pri bolnikih s jasno nasprotje, da vaskularne celice niso odporne proti insulinu, medtem ko lahko
sladkorno boleznijo tipa 2 kot pri tistih brez nje so povzeli po raziskavi TOAST (Trial zmanjšano obèutljivost za inzulin najdemo v adipoznem in skeletno-mišiænem tkivu.
of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), ki jo deli na podtipe: aterotrombotièni Iz navedenega lahko zakljuèimo, da obstaja specifièna tkivna obèutljivost za inzulin,
infarkt s pomembno zožitvijo notranje karotidne arterije, aterotrombotièni infarkt z èeprav je le malo dokazov, da je žilno tkivo na doloèen naèin zašèiteno pred
znotrajmožgansko zaporo brez zunajlobanjske zožitve in na lakunarno ishemièno insulinsko rezistenco. Nedavne raziskave vazodilatacijskega insulinovega
možgansko kap. delovanja so pokazale, da lahko insulinska rezistenca obstaja tudi na arterijski ravni.
Dokazali so, da insulin poveèuje sintezo dušikovega oksida (NO) z aktivacijo NO-
Lakunarna ishemièna možganska kap je lahko rezultat zapore malih perforantnih sintetaze, ali poveèuje njeno delovanje v endotelijskih celicah. Hkrati pa so v nekaj
možganskih krvnih žil ali nemih srènih embolizmov v ustju perforantnih vej ene od poskusih opazili, da se takšen uèinek insulina izgubi pri insulinski rezistenci. Po
70 71
drugi strani pa opažajo, da pri od insulina odvisnih sladkornih bolnikih sicer obstaja holesterola VLDL (44), pozneje pa tudi holesterola LDL. Med poveèano ravnijo
ateroskleroza, vendar je pri njih hiperinsulinemija redka, še posebej insulinska insulina in trigliceridov obstaja jasna povezava, celo pri zdravih osebah, ki niso
rezistenca. Najnovejša spoznanja aterogenega delovanja insulina/insulinske debele (45).
rezistence so zasnovana na predpostavki o veèkratnem delovanju insulina na steno
krvne žile, kar je mogoèe strniti v dve delovanji: antiaterogeno, ki se kaže v Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so odkrili tudi motnjo v sestavi holesterola
fizioloških razmerah, in aterogeno, ki se kaže pri hiperinsulinemiji (36). Žilne celice LDL. Pri njih in bolnikih s koronarno boleznijo pa so ne glede na to, ali imajo
vsebujejo pomembno veèje število insulinskih receptorjev velike afinitete, ki so sladkorno bolezen ali ne, pogosto odkrili tudi spremenjene delce holesterola LDL.
strukturno podobni tistim v drugih tkivih (36). Podobno kot mehanizmi v drugih tkivih Poimenovali so ga mali gosti holesterol LDL, ki ima izrazito moèan aterogeni uèinek.
se vezava insulina na insulinske receptorje v žilnih celicah lahko aktivira po dveh Nove raziskave kažejo, da se podobno dogaja tudi pri bolnikih z ishemièno
signalnih poteh: PI3-kinazni poti in mitogen aktivirajoèi proteinski (MAP) kinazni možgansko kapjo (46).
kaskadni poti (38). Za aktivacijo PI3-kinazne poti z insulinom je nujna fosforilacija
insulin-receptor-substrat (IRS) proteina 1 in 2. Nasprotno navedenemu pa za Stanje insulinske rezistence in hiperinsulinemije je povezano s pojavom malih
aktivacijo MAP-kinaze kot mediatorji niso nujni proteini IRS. V drugih, nežilnih gostih delcev LDL (47). Mogoèi mehanizem povezovanja omenjenih pojavov je
celicah so ugotovili, da je PI3-kinazna pot mediator pozitivnih metaboliènih zmanjšanje delovanja lipoproteinske lipaze v pogojih hiperinsulinizma, èesar
insulinovih uèinkov, kot je na primer prenos glukoze, medtem ko je MAP-kinazna pot rezultat je zmanjšanje holesterolnih estrov v holesterolu LDL, poveèanju
odgovorna za kroniène neželene uèinke insulina, kot je proliferacija gladkomišiènih trigliceridov v holesterolu LDL in okrepljeni lipolizi. S tem pride do sprememb
celic (39). sestave delcev LDL in zmanjšanja gostote zaradi motenega ravnotežja vsebnosti
proteinov in mašèob v holesterolu LDL. Po drugi strani pa so delci LDL pri bolnikih z
Predpostavljajo, da je v pogojih insulinske rezistence PI3-kinazna pot v žilnih insulinsko rezistenco spremenjeni tudi zaradi procesov oksidacije (48). Tako
celicah okvarjena; medtem ko je MAP-kinazna pot neprizadeta. To pomeni, da je spremenjeni holesterol LDL je pomemben v poteku aterogeneze (glejte poglavje o
aktivacija PI3-kinazne poti kot mediatorja insulinovega metaboliènega delovanja patogenezi ateroskleroze), saj povzroèa aktivacijo, diferenciacijo in proliferacijo
bila odgovorna za antiaterogeno delovanje insulina, kot je sinteza NO ali genska makrofagov, ki so vkljuèeni v aterosklerozo krvnih žil. Pri zdravih osebah in tudi
ekspresija NO-sintetaze, za katero so dokazali, da se lahko sproži z insulinom bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so odkrili negativno povezanost med ravnmi
(glede na to, da je mediator tega insulinovega delovanja prav IRS) (37). insulina in holesterola HDL in izloèanja apolipoproteina A1. Natanèni mehanizmi, s
katerimi insulin privede do motenj holesterola HDL niso povsem jasni, èeprav
Kadar je opisana metabolièna pot okvarjena, kot je na primer v stanju insulinske nekateri podatki kažejo, da je tudi aktivnost jetrne lipaze, ki uravnava izloèanje
rezistence, se delovanje insulina v žilnih celicah odvija po drugi MAP-kinazni poti, holesterola HDL pri hiperinsulinemiji pomembno poveèana (49).
kar pa poveèuje aterogeno delovanje insulina, predvsem rasti, in tveganje za
nastanek in razvoj ateroskleroze. Kadar je prisotna hiperinsulinemija, je aterogeno INSULINSKA REZISTENCA IN FIBRINOLIZA
delovanje insulina še posebej poudarjeno. Navedena hipoteza pojasnjuje nastanek
ateroskleroze v stanjih insulinske rezistence in tudi pomanjkanja insulina, na primer Moteni mehanizmi fibrinolize, ki jih najverjetneje povzroèi poveèana raven
pri od insulina odvisni sladkorni bolezni. Nedavno so odkrili, da so mutacije gena za aktivatorja zaviranja plazminogena 1 (AIP-1), lahko privedejo do fibrinskih oblog, v
IRS-1 (mediator PI3-kinazne, antiaterogene poti insulinskega delovanja) povezane katere se odlagajo mašèobe in oblikujejo ateromatozne lehe, zaradi èesar se
s poveèanim tveganjem za razvoj koronarne bolezni, posebno pri debelih ljudeh, poveèuje proces ateroskleroze (50). Raziskave so pokazale, da pri debelih ljudeh
vendar s pridruženo zmanjšano insulinsko obèutljivostjo in brez motenega (50), bolnikih z arterijsko hipertenzjo (51, 52) pa tudi s sladkorno boleznijo tipa 2 (51,
insulinskega izloèanja (36-39), kar daje verjetnost navedeni hipotezi. 52) obstaja poveèana raven AIP-1, ki korelira z ravnijo insulina, ne pa tudi s stopnjo
glikemije.
INSULINSKA REZISTENCA IN METABOLIZEM LIPOPROTEINOV
Mehanizem, s katerim insulin poveèa sintezo in sprošèanje AIP-1, je lahko
Zmanjšana raven serumskega HDL in poveèana raven LDL holesterola sta dobro neposreden ali posreden. Glede na to, da insulin pospešuje sintezo holesterola
poznana dejavnika tveganja za koronarno bolezen tako pri bolnikih s sladkorno VLDL v jetrih, je verjetno, da poteka posredni uèinek insulina na sintezo AIP-1 prav
boleznijo kot pri tistih brez nje. Še vedno pa ni popolnoma jasno, ali so lipoproteini prek kvantitativnih in kvalitativnih sprememb lipoproteinov. Holesterol VLDL lahko
pomembni za razvoj ishemiène možganske kapi (40). Zadnja leta opozarjajo na spodbuja sintezo AIP-1 v endotelijskih celicah popkovne vene; pri osebah s tem
pomen poveèane ravni holesterola VLDL kot dejavnika tveganja za koronarno holesterolom in hipertrigliceridemijo pa dosega še moènejšo stimulacijo AIP-1 v
bolezen. Znano je, da se holesterol LDL sintetizira iz VLDL s progresivnim laboratorijskih pogojih (51). Poleg tega tudi holesterol LDL poveèuje sintezo AIP-1 v
izloèanjem lipidov Apo A1 in A2 ter kopièenjem Apo C in Apo E (41). Vmesni produkt hepatocitih (52). V pogojih v živo niso dokazali uèinka insulina na sintezo AIP-1 z
te sinteze je holeserol IDL, za katerega je prav tako dokazano, da je aterogen (42). izzvano hiperinsulinemijo niti po spodbudi endogene hiperinsulinemije s hrano ali
To pomeni, da dejavniki, ki poveèujejo sintezo holesterola VLDL, posredno med 4-urnim testom obremenitve z glukozo (OGTT) pri zdravih osebah (50-52).
pospešujejo tvorbo hoesterolov IDL in LDL, s èimer poveèujejo nagnjenost k
aterosklerozi. Raven holesterola VLDL v krvi je odvisna od hitrosti njegove sinteze v
jetrih in hitrosti prevzemanja VLDL v perifernih tkiv (43). Sintezo tega holesterola v INSULINSKA REZISTENCA IN DEBELOST
jetrih uravnavata obstojeèa koncentracija insulina in raspoložljivost substrata (43).
Pri debelih ljudeh brez sladkorne bolezni, osebah z zmanjšano toleranco glukoze Raziskave so pokazale, da pomeni debelost pri osebah brez sladkorne bolezni
inbolnikih z od insulina neodvisno sladkorno boleznijo je prisotna insulinska stanje zmanjšane insulinske obèutljivosti in da se porast telesne teže za 35 do 40 %
rezistenca s kompenzacisko hiperinsulinemijo, kar lahko pospeši sintezo kaže z zmanjšanjem insulinske obèutljivosti za 30 do 40 % (13). Insulinska
72 73
rezistenca primarno obstaja v mišiènem tkivu ob moteni oksidativni in neoksidativni sindrom je tudi jasen dejavnik tveganja za akutno ishemièno možgansko kap in
porabi krvne glukoze. kronièno možganskožilno ishemièno bolezen, ki se izraža kot kognitivni upad
žilnega tipa. Hiperinsulinemija lahko obstaja leta pred pojavom zaznavnih motenj
Toda pri debelih osebah brez sladkorne bolezni kljub resni motnji delovanja insulina glikoregulacije; èe preiskave temeljijo samo na merjenju glikemije, lahko ostane
zaradi rezistence proti njemu, je toleranca za glukozo popolnoma normalna, ker so insulinska rezistenca neodkrita, v tem èasu pa je proces ateroskleroze zelo aktiven.
celice beta v trebušni slinavki v omejenem èasu sposobne odgovoriti na poveèane
metaboliène potrebe s poveèanim izloèanjem insulina (39). Vendar je konèni Zaradi navedenih razlogov je pomembna natanèna diagnostika vseh stopenj
rezultat tega dobro kompenziranega metaboliènega stanja hiperinsulinemija. Z metaboliènega sindroma, še posebej insulinske rezistence, ki mora postati del
dolgotrajno debelostjo in nadaljnjim pridobivanjem telesne teže pride do postopne standarnih diagnostiènih protokolov za bolnike z ishemièno možgansko kapjo, pa
izèrpanosti celic beta in zmanjšanja insulinskega izloèanja. Tedaj pride zaradi tudi za osebe z velikim tveganjem za možgansko aterosklerozo.
insulinske rezistence in minimalno zmanjšanega insulinskega izloèanja do
hiperglikemije. Vendar je tudi v takšnih pogojih raven insulina v krvi, izmerjena
bazalno ali po stimulaciji, pomembno veèja v primerjavi s kontrolno skupino LITERATURA
normalno prehranjenih oseb brez sladkorne bolezni (53).
1. Cefalu T. Insulin Resistance: Cellular and Clinical Concepts. E.B.M., 2001; Vol
Stopnja insulinske rezistence pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je praktièno 226: 13-26.
enaka kot pri debelih ljudeh brez sladkorne bolezni z motnjo oksidativne in 2. Garvey WT, Hermayer KL. Clinical implication of the insulin resistance
neoksidativne poti porabe glukoze v perifernih tkivih (53, 54). Iz tega lahko syndrome. Clin Cornerstone, 1998; 1: 13-28.
sklepamo, da je insulinska rezistenca znaèilnost sladkorne bolezni tipa 2, vendar 3. Reaven GM: Banting Lecture. Role of insulin resistance in human disease.
tudi debelosti. Pri debelih ljudeh je insulinska rezistenca pridobljena zaradi motnje Diabetes, 1988, 37: 1595-1607.
prehrane, medtem ko je pri sladkorni bolezni tipa 2 najverjetneje pogojena gensko. 4. Burchfiel CM, Curb JD, Rodriguez BL in sod. Glucose intolerance and 22-yaer
Normalne pankreasne celice beta imajo sposobnost prepoznavanja insulinske stroke incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke, 1994; 25: 951-957.
rezistence in nanjo odgovorijo s poveèanim izloèanjem insulina. Pri debelih osebah 5. Fontbonne AM, Eschwege EM. Insulin and cardiovascular disease: Paris
je kompenzacijski odgovor celic beta dober in ne povzroèa motene tolerance Prospective Study. Diabetes Care, 1991; 14: 461-469.
glukoze, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa je njihov odgovor moten in zato privede 6. Agewall S, Fagerberg B, Attvall S, Wendelhag I, Urbanavicius V, Wikstrand J.
do netolerance za glukozo. Vendar je skupna znaèilnost obeh skupin bolnikov Carotid artery wall intima-media thickness is associated with insulin-mediated
hiperinsulinemija. Stopnja insulinske rezistence je izrazitejša pri ljudeh z glucose disposal in men at high and low coronary risk. Stroke, 1995; 26: 956-
abdominalno (centralno) debelostjo (53). Ni pa še povsem jasno, na kateri naèin je 960.
ta tip debelosti povezan s poveèano insulinsko rezistenco in kompenzacijsko 7. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr.
hiperinsulinemijo. Mogoèa razlaga je, da so celice abdominalnega mašèobnega Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial
tkiva obèutljivejše za lipolitiène dražljaje, kar se pokaže z moèno lipolizo teh celic in infarction and stroke in older adults: Cardiovascular Health Study Collaborative
zvišanjem ravni prostih mašèobnih kislin (53-55). Èeprav je insulin zelo moèan Research Group. N Engl J Med, 1999; 340: 14-22.
zaviralec sprošèanja teh kislin, so celice abdominalnega mašèobnega tkiva manj 8. Hedblad B, Nilsson P, Janzon L, Berglund G. Relation between insulin
obèutljive za tovrstno zaviranje od mašèobnih celic drugih delov telesa (54, 55). Veè resistance and carotid intima-media thickness and stenosis in non-diabetic
kot 50 % prostih mašèobnih kislin v sistemski cirkulaciji je rezultat poveèane lipolize subjects: results from a cross-sectional study in Malmo, Sweden. Diabet Med,
abdominalnih mašèobnih celic (55). Zvišana raven prostih mašèobnih kislin v 2000; 17: 299-307.
sistemskem krvnem obtoku vpliva na zapletene metaboliène procese glukoza- 9. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired
mašèobno kislinskega cikla v mišiènem tkivu, kar privede do zmanjšane insulinske glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired
obèutljivosti in kompenzacijsko poveèane insulinemije. Opisane metaboliène fasting glucose: the Funagata Diabetes Study. Diabetes Care, 1999; 22: 920-
motnje v trebušnih mašèobnih celicah privedejo tudi do zvišane ravni prostih 924.
mašèobnih kislin v portalnem krvotoku, zaradi tega zvišanja so jetra izpostavljena 10. Bonora E, Kiechl S, Oberhollenzer F, Egger G, Bonadonna RC, Muggeo M in
veèji kolièini teh kislin, kar pa poveèa tudi potek glukoneogeneze v jetrih in sod. Impaired glucose tolerance, type II diabetes mellitus and carotid
rezistenco proti insulinu (53-55). Raziskave so pokazale, da poveèane atherosclerosis: prospective results from the Bruneck Study. Diabetologia,
koncentracije prostih mašèobnih kislin zmanjšajo izloèanje insulina v portalnem 2000; 43: 156-164.
obtoku (52-54), kar privede do hiperinsulinemije v mišicah in jetrih. Konèni rezultat 11. Bonora E. Postprandial peaks as a risk factor for cardiovascular disease:
poveèanih koncentracij prostih mašèobnih kislin pri tebušni debelosti je zmanjšana epidemiological perspectives. Int J Clin Pract Suppl, 2002; 129: 5-11.
insulinska obèutljivost v jetrih, poveèana sinteza glukoze v jetrih in 12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for
hiperinsulinemija, ki je pogojena z zmanjšanim izloèanjem insulina iz jeter, qualifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol, 1979, 273: E214-
predvsem zaradi insulinske rezistence v perifernem mišiènem tkivu. E223.
13. Bergman RN: Lilly Lecture: toward physiological understanding of glucose
SKLEP tolerance: minimal- model approach. Diabetes, 1989, 38: 1512-1526.
14. Golay A, DeFronzo RA, Ferrannini E in sod. Oxidative and nonoxidative glucose
Metabolièni sindrom X s svojimi sestavinami, predvsem z insulinsko metabolism in non-obese type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients.
rezistenco/hiperinsulinemijo, je eden od najmoènejših žilnih dejavnikov tveganja za Diabetologia, 1988, 31: 585-591.
aterosklerozo pa tudi za bolezni tako velikih kot malih možganskih žil. Metabolièni
74 75
15. Tayek JA, Katz J. Glucose production, recycling and gluconeogenesis in 33. King GL, Wakasaki H. Theoretical mechanisms by which hyperglycemia and
normals and diabetics: a mass isotopomer (U-13C) glucose study. Am J Physiol, insulin resistance could cause cardiovascular diseases in diabetes. Diabetes
1996, 270: E709-E717. Care, 1999; 22 (Suppl 3): C31-C37.
16. Saad MF, Anderson RL, Laws A in sod. A comparison between the minimal 34. Reaven GM. Non-insulin dependent diabetes mellitus, abnormal lipoprotein
model and the glucose clamp in the assessment of insulin sensitivity across the metabolism and atherosclerosis. Metabolism, 1987; 36(Suppl 1): 1-8.
spectrum of glucose tolerance. Diabetes, 1994; 43: 1114-1121. 35. Zavaroni I, Bonora E, Pagliara M. in sod Risk factors for coronary artery disease
17. Bonora E, Tessari R, Micciolo R, Zenere M, Targher G, Padovani R, Falezza G, in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance. N Engl
Muggeo M. Intimal-medial thickness of the carotid artery in nondiabetic and J Med, 1989; 320: 703-706.
NIDDM patients: relationship with insulin resistance. Diabetes Care, 1997; 20: 36. Orchard TJ, Becker DJ, Bates M. Plasma insulin and lipoprotein cholesterol
627-631. concentrations: an atherogenic association? Am J Epidemiol, 1983; 118: 326-
18. Ishizaka N, Ishizaka Y, Takahashi T, Unuma T, Tooda E in sod. Association 337.
between insulin resistance and carotid arteriosclerosis in subjects with normal 37. Burke GL, Webber LS, Srinivasan SR. Fasting plasma glucose and insulin levels
glucose tolerance. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 2003; and their relationship to cardiovascular risk factors in childern: Bogalusa,
23: 295. Metabolism, 1986; 35: 441-446.
19. Liao D, Shofer JB, Boyko EJ, McNeely MJ, Leonetti DL, Kahn SE, Fujimoto WY. 38. Golay A, Felber JP, Jequier E, DeFronzo RA, Ferrannini E. Metabolic basis of
Abnormal glucose tolerance and increased risk for cardiovascular disease in obesity and non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev,
Japanese-Americans with normal fasting glucose. Diabetes Care, 2001; 24: 39- 1988; 4: 727-747.
44. 39. Taskinen MR: Lipoprotein lipase in diabetes. Diabetes Metab Rev, 1987; 3: 551-
20. Homma S, Hirose N, Ishida H, Ishii T, Araki G. Carotid plaque and intima-media 570.
thickness assessed by B-mode ultrasonography in subjects ranging from young 40. Eisenberg S. High density lipoprotein metabolism. J Lipid Res, 1984; 25: 1017-
adults to centenarians. Stroke, 2001; 32: 830-835. 1058.
21. Flier JS: An Overview of Insulin Resistance. In: Insulin Resistance, Moller DE 41. McGill JB, Schneider JD, Arfken CL, Lucore CL, Sobel BE. Factors responsible
(ur), John Wiley & Sons, New York, 1993; pp 1-8. for impaired fibrinolysis in obese subjects and NIDDM patients. Diabetes, 1994;
22. Pratley RE, Weyer C: The role of impaired early insulin secretion in the 43: 104-109.
pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2001; 44: 929-945. 42. Anfosso F, Alessi MC, Latron Y, Juhan-Vague I. IGF-1 increases PAI-1 syntesis
23. Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Horwitz RI. Insulin by human hepatoma cell line HEPG2. Fibrinolysis, 1990; 4(Suppl 3): 57-59.
resistance and risk for stroke. Neurology, 2002; 59: 809-815. 43. Alessi MC, Juhan-Vague I, Kooistra T, Declerck PJ, Collen D. Insulin stimulates
24. Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Shulman GI. the synthesis of plasminogen activator inhibitor 1 by the human hepatocellular
Pioglitazone improvee insulin sensitivity among nondiabetic patients with a cell line HepG2. Throm b Haemostas, 1988; 60: 491-494.
recent transient ischemic attack or ischemic stroke. Stroke, 2003, 34; (6): 1431- 44. Williams JF, Olefsky JM. Defective insulin receptors function in down-regulated
1436. HepG2 cells. Endocrinology, 1990; 127: 1706-1717.
25. Hunt JV, Smith CCT, Wolff SP. Autoxidative glycosylation and possible 45. Medvescek M, Keber D, Stegnar M, Borovnicar A. Plasminogen activator
involvment of peroxides and free radicals in LDL modification by glucose. inhibitor 1 response to a carbohydrate meal in obese subjects. Fibrinolysis,
Diabetes, 1990; 39:1420-1424. 1990; 4: 89-90.
26. Young W, Gofman JW, Tandy R, Malamud N, Waters ES. The quantitation of 46. Sims EAH, Danford E, Horton ES, Bray GA, Glennon JA, Salans LB. Endocrine
atherosclerosis, III: the extent of correlation of degrees of atherosclerosis within and metabolic effects of experimental obesity in man. Recent Prog Horm Res,
and between the coronary and cerebral vascular beds. Am J Cardiol, 1960; 6: 1993; 29: 457-496.
300-308. 47. Hollenbeck CB, Chen YDI, Reaven GM. A comparison of the relative effects of
27. Weinberger J, Ramos L, Ambrose JA, Fuster V. Morphologic and dynamic obesity and non-insulin-dependent diabetes mellitus on in vivo insulin-
changes of atherosclerotic plaque at the carotid artery bifurcation: sequential stimulated glucose utilization. Diabetes, 1984; 33: 622-626.
imaging by real time B-mode ultrasonography. J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 48. Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose
1515-1521. tissue in intraabdominal depots in severely obese men and women. Metabolism,
28. Shinozaki K, Naritomi H, Shimizu T, Suzuki M, Ikebuchi M, Sawada T in sod. 1989; 39: 1021-1025.
Role of insulin resistance associated with compensatory hyperinsulinemia in 49. Kissebah AH, Peiris AN. Biology of regional body fat distribution: relationship to
ischemic stroke. Stroke, 1996; 27: 37-43. NIDDM. Diabetes Metab Rev, 1989; 5: 83-109.
29. Fujichima J. Cerebrovascular diseases in the Japenese. J Jpn Soc Intern Med, 50. Andersen P, Arnesen H, Hjermann I. Hyperlipoproteinaemia and reduced
1996; 85(Suppl): 56-60. fibrinilytic activity in healthy coronary high-risk men. Acta Med Scand, 1981;
30. Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, 209:199-202.
and Management. 3rd Ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1998. 51. Ogston DM, Andrew GM. Fibrinolysis in obesity. Lancet, 1964, II: 1205-1207.
31. Ebrahim S, Papacosta O, Whincup P in sod. Carotid plaque, intima media 52. Almer LO. Fibrinolytic disorders in diabetes mellitus. Diab Metab, 1988, 14: 519-
thickness, cardiovascular risk factors, and prevalent cardiovascular disease in 522.
men and women: the British Regional Heart Study. Stroke, 1999; 30: 841-850. 53. Newman B, Selby JV, King MC, Slemenda C, Fabisitz R, Friedman GD.
32. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Hougaku H, Ogawa S, Fukunaga R, Yoneda Concordance for type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in male twins.
S, Kimura K, Kamada T. Ultrasonic evaluation of early carotid atherosclerosis. Diabetologia, 1987; 30: 763-768.
Stroke, 1990; 21: 1567-1572.
76 77
54. Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose
tissue in intraabdominal depots in severely obese men and women. Metabolism,
1989; 39: 1021-1025. Nada Sterniæ, Milija Mijajloviæ, Aleksandra Pavloviæ
55. Svedberg J, Bjorntorp P, Lonnroth P, Smith U. Prevention of inhibitory effect of
free fatty acids on insulin binding and action in isoleated rat hepatocytes by
Etomoxir. Diabetes, 1991; 40: 783-786. UVOD

Na voljo imamo vse veè dokazov, da možganskožilne bolezni, celo v odsotnosti


klinièno izražene možganske kapi, lahko vodijo v razvoj depresije. Poimenovanje
vaskularna (žilna) depresija (depresija po možganski kapi) uporabljamo za poseben
sindrom velike depresivne motnje, ki jo najdemo pri posameznikih z
možganskožilnimi obolenji, ki na sekvenci T2 magnetno resonanène tomografije
odsevajo kot hiperintenzivnost signala beline in sivine možganov (1). Ponavadi
takšni bolniki v sklopu svoje depresije izražajo znaèilno izgubo zanimanja (apatijo),
kognitivni upad in psihomotorièno upoèasnjenost. Veèina raziskav, ki je prouèevala
povezavo med možganskožilnimi boleznimi in depresijo, je primerjala kliniène
vzorce depresivnih bolnikov s kontrolnimi skupinami. Navadno je šlo za starostnike
z možganskožilnimi boleznimi ali brez njih. Splošna ugotovitev teh raziskav je bila,
da imajo starejši depresivni bolniki bolj izražene hiperintenzivnosti na
magnetnoresonanènem slikanju (MRI) v primerjavi s kontrolno skupino enake
starosti. Ugotovili so tudi, da imajo med starostniki s poznim zaèetkom depresije
(prva epizoda po 50. letu) bolj izražena možganskožilna obolenja kot tisti, pri katerih
se je zaèela že v mlajših letih. Do sedaj so te ugotovitve le v manjši meri veljale za
veèjo populacijo posameznikov.

Depresivne spremembe po možganski kapi so bile v zadnjih desetletjih prejšnjega


stoletja predmet širokega zanimanja. Pojav magnetnoresonanènega slikanja in
najdba hiperintenzivnosti beline (levkoaraioza), ki jo je opisal Hachinski s sodelavci
(2), sta sprožili polemike, ali je depresija s poznim zaèetkom povezana z obolenji
možganskega žilja.

Èeprav so se pojavile razliène hipoteze o etiologiji razpoloženjskih motenj po


možganski kapi, je vedno veè dokazov, da imajo depresivne spremembe po
možganski kapi najverjetneje organsko osnovo zaradi biokemiènega neravnovesja.

PATOANATOMSKA OSNOVA VASKULARNE DEPRESIJE

V zadnjem desetletju prejšnjega stoletja so se pojavile domneve, da je prav


depresija s poznim zaèetkom najbolj povezana z dejavniki tveganja za
možganskožilne bolezni in ter z njimi samimi. Ta podskupina bolnikov je gensko
manj dovzetna za depresijo in bi morala biti po prièakovanjih do doloèene mere
psihološko odporna, kar je sprožilo zanimanje za morebitne druge nevropatološke
etiologije.

Zanimanje za povezavo med lokalizacijo okvare ter vrsto in stopnjo depresije je


sprožilo niz raziskav, ki so bile osredotoèene na patoanatomske korelate
depresivnih motenj. Okvare v levem èelnem režnju in bazalnih ganglijih so bile
pogosteje povezane s hujšimi depresivnimi motnjami kot tiste v drugih predelih
možganov (5). Drugi patoanatomski korelati, kot so prostornina okvare ali
kortikalna/subkortikalna atrofija, niso pokazali nobenih jasnih, neposrednih
povezav z vrsto in stopnjo depresivnih motenj.

Depresivni starostniki so dokazano imeli veè hiperintenzivnosti možganske beline


kot tisti brez depresije. Depresija s poznim zaèetkom je lahko povezana tudi z veè
subkortikalnimi hiperintenzivnostmi v bazalnih ganglijih v primerjavi s tisto z
78 79
zgodnjim zaèetkom (6). Steffens in sodelavci (7) so razširili prejšnja poroèila o leta po možganski kapi. Èe upoštevamo vse depresivne epizode, ki se pojavijo v
povezavi med možganskožilnimi spremembami in depresijo s populacije bolnikov akutnem in poznejšem obdobju po možganski kapi, je prevalenca depresije po
na populacijo celotne skupnosti. To poroèilo podaja nadaljnje dokaze o možganski kapi celo veèja in dosega od 25 do 79 % (12). Do sedaj še nimamo na
pomembnosti okvar v bazalnih ganglijih pri depresiji starostnikov. voljo natanènih podatkov o njenem vplivu na stroške za zdravstveno varstvo. Kaže
pa, da so bolniki z depresijo po možganski kapi pogosteje varovanci v ustanovah in
DEPRESIJA KOT DEJAVNIK TVEGANJA ZA POJAVNOST MOŽGANSKE KAPI veèji uporabniki zdravstvenih storitev ter da se v primerjavi z nedepresivnimi bolniki
po možganski kapi slabše funkcionalno rehabilitirajo. Med dejavniki tveganja za
Depresija je ne le pogosta po možganski kapi, temveè je povezana tudi z veèjo depresijo po možganski kapi so bili zanesljivo prepoznani le naslednji: telesna
smrtnostjo bolnikov z možgansko kapjo (8). V zadnjem desetletju rezultati poskusov oviranost, stopnja kapi in kognitivni upad (14). Italijanska multicentrièna raziskava
na živalih ter prospektivnih, na populacijo vezanih raziskav, kažejo na to, da lahko depresije in možganske kapi je na seznam dodatno uvrstila ženski spol in prejšnje
depresija poveèa tudi tveganje za žilne dogodke in možgansko kap. Nekatere možganskožilno obolenje ali depresivne epizode kot dejavnike tveganja za
raziskave so pokazale (9), da so imeli depresivni bolniki višji krvni tlak med omenjeno stanje (15).
mirovanjem ali pa veè dejavnikov tveganja za žilne dogodke. V Framinghamski
študiji (9) so nedavno ugotovili veè kot 4-krat poveèano tveganje za možgansko kap Opis problematike
pri bolnikih z depresivno simptomatiko, vendar so to povezavo našli le pri mlajših od
65 let, pri starejših pa ne, pri katerih sta incidenca in prevalenca kapi sicer najveèji. V Trdno soglasje o definiciji depresije po možganski kapi je težko dosegljivo, kar pa ni
tej starostni skupini možganska kap pomembno prispeva k demenci in drugim presenetljivo. Diagnostièni kriteriji po smernicah DSM-IV jo uvršèajo v skupino
vzrokom oviranosti. motnje razpoloženja zaradi možganske kapi z znaèilnostmi depresije ali veliki
depresivni motnji podobna epizoda” (DSM-IV, Ameriško Psihiatrièno Združenje,
Poleg tega ni znano, ali depresija poveèuje tveganje za prvo možgansko kap pri 1994). Whyte in Mulsant (12) sta jo opredelila kot depresijo, ki se pojavlja v sklopu
dementnih bolnikih. Med hipotezami, zakaj depresija poveèuje tveganje za klinièno izražene možganske kapi (v nasprotju s klinièno nemim žilnim obolenjem),
možgansko kap, sta med drugimi razlagi, da depresija na posameznika deluje in poudarila sosledje dveh èasovno povezanih dogodkov možganske kapi, ki ji sledi
moèno stresno ter da je pogosto povezana s klinièno nemim možganskožilnim depresija, a brez predvidevanja etiopatogenetiène povezanosti.
obolenjem, kar poveèuje tveganje za naslednje kapi. Depresija kot dejavnik
tveganja za možgansko kap ima lahko pomembno vlogo pri preventivi te kapi, saj je Klinièna slika depresije po možganski kapi ostaja v veèji meri neopredeljena.
hkrati ozdravljiva in pogosta. Paradiso in sodelavci (15) so mnenja, da njen zgodnji zaèetek oznaèujejo
anksioznost, izguba libida in obèutki krivde, medtem ko je njen pozni zaèetek
Liebetrau in sodelavci (10) so ugotovili, da je bila depresija povezana s poveèano pogosteje povezan z dnevnimi nihanji razpoloženja in socialnim umikom. Potek
incidenco prve možganske kapi v populaciji 85-letnikov, ki so jih spremljali tri leta. depresije po možganski kapi je verjetno povezan s èasom nastopa bolezni.
Poveèano tveganje je bilo prisotno tako pri dementnih kot nedementnih Depresivne epizode z zgodnjim zaèetkom imajo navadno krajši potek in bolj
posameznikih. Rezultati te raziskave so v skladu z nedavno raziskavo pri verjetno dosežejo spontano remisijo kot tiste s poznim zaèetkom. To domnevo so
nedementnih mlajših starostnih skupinah in podpirajo hipotezo, da je depresija potrdili rezultati Andersena in sod. (16), ki so zasledili, da imajo preživeli po
lahko dejavnik tveganja ali napovedni znak za kap. Liebetraujeve ugotovitve možganski kapi, pri katerih se depresija zaène po sedmih tednih ali pozneje, nižjo
podpirajo podatke iz raziskave o zdravju žensk, Women's Health Initiative, ki stopnjo spontanih ozdravitev. Morda so v ozadju akutnih depresij po možganski kapi
temeljijo na prouèevanjih 94.000 žensk in kažejo na to, da je depresija lahko drugaèni biološki ali psihološki procesi v primerjavi s subakutnimi ali kroniènimi
dejavnik tveganja za incidenco kapi (11). Sedanji podatki izprièujejo, da pri ženskah motnjami razpoloženja. Zgodnja oblika te depresije je mogoèe prehoden odziv na
ta uèinek lahko vztraja do poznih let. možgansko kap, katere remisija temelji na regeneraciji živèevja ali biokemiènih
mehanizmov (spremembe v regulaciji receptorjev, stopnja sinteze receptorjev in
Da je mogoèe zmanjšati tveganje za možgansko kap, je razlog veè, zakaj bi morali encimov). V nasprotju s tem pa je lahko oblika s poznim zaèetkom odsev
biti posamezniki z depresijo prepoznani in ustrezno zdravljeni. Kljub temu so nevropatoloških sprememb, povezanih z možgansko kapjo ter z zapoznelim, a
potrebne randomizirane in kontrolirane raziskave, preden bi podali mnenje o uèinkih trajnejšim uèinkom na razpoloženje.
antidepresivov v preventivi kapi, veèina epidemioloških raziskav poroèa o tem, da je
le manjšina depresivnih bolnikov prepoznanih in zdravljenih. Depresivne motnje FARMAKOTERAPIJA DEPRESIJE PO MOŽGANSKI KAPI
povzroèajo socialni umik in pomembno zmanjšujejo kakovost življenja tako
depresivnih bolnikov kot njihovih svojcev, obenem pa poveèujejo delež smrtnosti in V zdravljenju depresivne simptomatike po možganski kapi so bila zdravila
oviranosti pri starejših. citalopram, nortriptilin ter fluoksetin pomembno uèinkovitejša od placeba. Zadnji
dve sta izboljšali tudi vsakodnevne aktivnosti ter zmanjšali smrtnost. Podobno se je
KLINIÈNE IN EPIDEMIOLOŠKE ZNAÈILNOSTI DEPRESIJE PO MOŽGANSKI izkazal tudi sertralin, ki je bil uèinkovitejši od placeba v prepreèevanju pojavljanja
KAPI depresije po možganski kapi. Poleg neposrednega uèinka na depresivne simptome
lahko zdravljenje z antidepresivi vpliva na vsaj dva naèina v možganih in tako
Vrh prevalence velike depresivne motnje beležimo 3 do 6 mesecev po možganski izboljša izid.
kapi, in sicer pri 9 do 34 % bolnikov v tem èasovnem oknu (12). Najveèji porast
prevalence depresije po možganski kapi (DPMK) se pojavi med prvim Prva možnost je, da delujejo na monoaminergièna jedra z moduliranjem kortiko-
ocenjevanjem bolnika ter drugim po enem mesecu, èeprav se v tem obdobju telesna striato-palido-talamokortikalne poti. Lahko pa spodbujajo izloèanje nevrotropnih
oviranost najbolj zmanjša (13). Vendar se zdi, da tveganje ostaja veliko tudi 1 do 3 rastnih faktorjev in s tem spodbujajo regeneracijo možganovine.
80 81
NOVE MOŽNOSTI PRI RAZISKOVANJU DEPRESIJE PO MOŽGANSKI KAPI oddelku.

Transkranialna ultrazvoèna preiskava (TC) je razmeroma nova nevrološka slikovna Tabela 1. Znaèilnosti bolnikov z vaskularno depresijo
preiskavna metoda, ki prikaže ehogenost možganovine skozi nedotaknjeno
lobanjo. Njegove prednosti v primerjavi z drugimi slikovnimi metodami so
neinvazivnost, kratek èas preiskave, ponovljivost in obnovljivost. Slabosti pa so, da
je odvisen od izkušenosti ultrazvoènega operaterja in kakovosti akustiènih kostnih
oken, ki ni zadostna pri približno 10 % preiskovancev belske rasne skupine.
Mezencefalon lahko opišemo kot strukturo v obliki metulja, z majhno ehogenostjo,
obdano z moèno ehogenimi bazalnimi cisternami. Ocenjenjujemo ehogenost
ipsilateralnega èrnega in rdeèega jedra ter ehogenosti rdeèega jedra (tabela 1).

Spremembe v ehogenosti jeder raphe odražajo spremembe upornosti tkiva in


kažejo na spremembe v mikroarhitekturi možganskega debla, kar bi lahko bila Bolniki s konfluentnimi okvarami bele možanovine z lakunarnimi infarkti ali brez njih
posledica spremembe v tkivni celièni gostoti, spremembe v sestavi medceliènine ali so bili starejši od kontrolnih preiskovancev in bolnikov z multilakunarnim stanjem (p
spremembe integritete prog (Berg in drugi, 1999; Becker in drugi, 2001). Natanèen = 0,0005). Ni bilo razlik po spolu (p = 0,176).
vzrok hipoehogenega signala jeder raphe zaenkrat še ni pojasnjen. Pri ultrazvoku
se ehogenosti rdeèega jedra prikaže kot homogeno obmoèje, vendar anatomsko Ugotovili smo, da so moèneje depresivni bolniki, ki so funkcionalno bolj ovirani in
ustreza široki mreži mezencefaliènih jeder in prog, ki so del bazalnega limbiènega poudarjeno anksiozni ter imajo slabše kognitivno funkcioniranje (izmerjeno po
sistema (Lang, 1993; Crossman, 2005, Nieuwenhuys in drugi, 2008). lestvici Kratek preizkus spoznavnih sposobnostio - KPSS). Dobljeni rezultati so
moèno korelirali z BR-hipoehogenostjo.
Hipoehogenost jeder raphe je skupna najdba pri 50 do 70 % bolnikov z unipolarno
depresijo (Becker in drugi, 1994; Walter in drugi, 2007b) in je povezana z BR-hipoehogenost kot oznanjevalec depresije je bila pogosteje prisotna pri
odzivnostjo na zaviralce ponovnega privzema serotonina (SSRI) (Walter in drugi, ženskah, bolnikih z multilakunarnim stanjem in levkoaraiozo, korelirala je tudi z
2007c). Našli nismo nobenih povezav med ehogenostjo nukleusa raphe in starostjo, veèjo intenzivnostjo okvar bele možanovine.
spolom ali resnostjo bolezni (Becker in drugi, 1995b). Zmanjšano vmesno
ehogenost možganskega debla pri depresivnih bolnikih so razlagali kot strukturno SKLEP
spremembo dorzalnega jedra raphe ali prog v tem delu (Becker in sod., 2001).
Menimo, da bi bilo prepoznavanje in diagnosticiranje vaskularne depresije (DPMK),
Rezultati ehogenosti rdeèega jedra, prikazani v tej raziskavi, so bili znatno slabši pri ki bi temeljilo na klinièni osnovi in bilo podprto s slikovnimi nevrološkimi preiskavnimi
bolnikih, ki so odzivni na selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina metodami, kot je transkranialni ultrazvok, lahko izredno pomembno. V prvi vrsti
(SSRI), kot pri tistih, ki se nanje ne odzivajo. Zmanjšana ehogenosti rdeèega jedra je zato, ker je zdravljenje z antidepresivi hkrati tudi sekundarna preventiva možganske
nakazovala odzivnost na SSRI z 88-% napovedno natanènostjo. kapi in zato, ker je transkranialna ultrazvoèna preiskava lahko v pomoè pri izbiri
ustreznega antidepresiva.
Pred nedavnim so zmanjšano ehogenost jeder raphe ugotovili pri 47 % bolnikov s
hudo depresivno motnjo in samo pri 15 % zdravih kontrolnih preiskovancev. Pri
bolnikih s samomorilnimi nagnjenji so jo našli še bolj izraženo (86-%) z najvišjo LITERATURA
pogostnostjo in popolnoma neizraženo ehogenostjo pri TC preiskavi jeder raphe
(72-%). Podatki so pokazali, da je spremenjena ehogenost rdeèega jedra pogosta 1. Steffens DC, Krishnan KR. Structural neuroimaging and mood disorders: recent
pri bolnikih s samomorilnimi nagnjenji. findings, implications for classification, and future directions. Biol Psychiatry,
1998 43: 705-712.
Razmerje med ehogenostjo rdeèega jedra in odzivnostjo na SSRI, ki so jo v 2. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leuko-araiosis. Arch Neurol, 1987; 44: 21-
raziskavi ugotovili Walter in sod. (2007c), še dodatno podpira hipotezo, da 23.
zmanjšana ehogenost rdeèega jedra odraža spremenjenost serotoninergiènega 3. Baldwin RC. Late life depression and structural brain changes: a review of
sistema. recent magnetic resonance imaging research. Int J Geriatr Psychiatry, 1993; 8:
115-123.
NAŠI UVODNI REZULTATI 4. Simpson S, Jackson A, Baldwin RC, Burns A. Subcortical hyperintensities in
late-life depression: acute response to treatment and neuropsychological
Zaèeli smo se zanimati za možnost uporabe TC kot neinvazivno diagnostièno orodje impairment. J Int Psychogeriatr, 1997; 9: 257-275.
za raziskavo vaskularne depresije pri bolnikih z boleznijo malih žil. Ker smo se 5. Starkstein SE, Cohen BS, Fedoroff P, Parikh RM, Price TR, Robinson RG.
zavedali, da TC ehogenost rdeèega jedra ni prisotna pri bipolarni depresiji in Relationship between anxiety disorders and depressive disorders in patients
depresiji, povezani z multiplo sklerozo, ki pa se pojavlja pri unipolarni depresiji in with cerebrovascular injury. Arch Gen Psychiatry, 1990; 47: 246-251.
depresiji, povezani z nekaterimi nevrodegenerativnimi boleznimi, smo želeli 6. Lidaka T, Nakajima T, Kawamoto K in sod. Signal hyperintensities on brain
preveriti TC najdbe pri bolnikih z multiplimi lakunarnimi infarkti in levkoaraiozo. magnetic resonance imaging in elderly depressed patients. European Neurol,
Sedaj že lahko predstavimo svoje uvodne rezultate projekta, ki poteka na našem 1996; 36: 293-299.
82 83
7. David C Steffens, Michael J Helms, K. Ranga Rama Krishnan, Gregory L
Burke. Cerebrovascular Disease and Depression Symptoms in the
Cardiovascular Health Study. Stroke, 1999; 30: 2159-2166. Vida Demarin, Sandra Moroviæ
8. Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P, Samuels J, Price TR. Association of
depression with 10-year poststroke mortality. Am J Psychiatry, 1993; 150: 124-
129. UVOD
9. Salaycik KJ, Kelly-Hayes M, Beiser A, Nguyen AH, Brady SM, Kase CS, Wolf PA.
Depressive symptoms and risk of stroke. Stroke, 2007; 38: 16-21.
10. Larson SL, Owens PL, Ford D, Eaton W. Depressive disorder, dysthymia, and Vsi se zavedamo številnih razlik med moškimi in ženskami v vsakdanjem življenju.
risk of stroke: thirteen-year follow-up from the Baltimore Epidemiologic Razlikujemo se po videzu, naèinu govora, reševanju problemov in številnih drugih
Catchment Area Study. Stroke, 2001; 32: 1979-1983. lastnostih. In kako se razlikujemo pri spoprijemanju z boleznimi? Da bi dobili
11. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland P, zadovoljiv odgovor, so to podroèje prouèevale že številne raziskave. V prispevku
Cochrane B, Robbins J, Aragaki A, Dunbar-Jacob J. Depression and se bomo osredotoèili na razlike med spoloma pri možganski kapi, in sicer predvsem
cardiovascular sequelae in postmenopausal women. The Women's Health glede na njene dejavnike tveganja in nekatere kazalnike njenega izida.
Initiative (WHI). Arch Intern Med, 2004; 164: 289-298.
12. Whyte EM, Mulsant BH. Post stroke depression: epidemiology, EPIDEMIOLOGIJA IN DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
pathophysiology, and biological treatment. Biol Psychiatry, 2002; 52: 253-64.
13. Townend BS, Whyte S, Desborough T, Crimmins D, Markus R, Levi C in sod. Možganska kap je druga med vodilnimi vzroki zbolevnosti in smrtnosti na Hrvaškem
Longitudinal prevalence and determinants of early mood disorder post-stroke. J (1). Že nekaj èasa je znano, da genske razlike in genetièno dovzetni dejavniki
Clin Neurosci, 2007; 14: 429-34. moèno vplivajo na stopnjo ogroženosti za možgansko kap. Nedavno opravljene
14. Hackett ML, Anderson CS. Predictors of depression after stroke: a systematic raziskave kažejo, da je dedna nagnjenost za možgansko kap veèja pri ženskah, ki
review of observational studies. Stroke, 2005; 36: 2296-301. jih že v osnovi spremlja veèje tveganje zanjo (2).
15. Paradiso S, Ohkubo T, Robinson RG. Vegetative and psychological symptoms
associated with depressed mood over the first two years after stroke. Int J Vse kaže, da moški in ženske niso enako dovzetni za iste dejavnike tveganja.
Psychiatry Med, 1997; 27: 137-57. Medtem ko ženske pogosteje utrpijo arterijsko hipertenzijo in znotrajlobanjsko žilno
16. Santos Micaela, Kövari E, Gold G, Bozikas VP, Hoff PR, C Bouras C, zožitev, imajo moški pogosteje hiperlipidemijo, periferno žilno bolezen, anevrizmo
Giannakopoulos P. The neuroanatomical model of post-stroke depression: trebušne aorte, hudo zožitev karotidnih arterij ali aortno aterosklerozo. V skupini
Towards a change of focus? J Neurological Sci, 2009; 283: 158-162. srednjih let (moški in ženske med 45. in 65. letom) so ugotovili opazne razlike med
spoloma. Med bolniki z možgansko kapjo so imele ženske pogosteje arterijsko
hipertenzijo in hiperholesterolemijo, moški pa že v anamnezi predhodno bolezen
srca, kajenje in pitje veèjih kolièin alkohola. Podatki o sladkorni bolezni so si
nasprotujoèi. Poleg tega ženske pogosteje utrpijo možgansko kap
kardioemboliènega izvora kot aterotrombotiènega, kar je pri moških ravno obratno.
Hrvaška populacijska raziskava je pokazala desetletno razliko med moškimi in
ženskami pri pojavu kapi. Moške v povpreèju zadane možganska kap deset let prej
(v 55. do 74. letu) kot ženske (v 65. do 84. letu). Pri obeh spolih je vodilni vzrok za kap
bolezen malih možganskih žil, drugi in tretji pa sta pri moških in ženskah ravno
zamenjana. Kardioembolizmi so drugi najpogostnejši vzrok za možgansko kap, za
kap, bolezen velikih žil pa tretji najpogostnejši vzrok kapi pri ženskah; pri moških sta
oba vzroka v obratnem zaporedju. Toda ameriška raziskava ni pokazala razlik med
spoloma glede na lokacijo ali podvrsti kapi (3, 4).

Poveèan indeks telesne mase (ITM) je eden izmed dejavnikov tveganja za


možgansko kap. Raziskave so pokazale, da je tudi kazalec arterijske togosti
povezan s tem indeksom. Moški imajo poveèane kazalce togosti, kar je mogoèe
razložiti z zašèitnim uèinkom ženskih hormonov. Raziskave so povezale poveèan
ITM (> 30 kg/m2) pri ženskah z veèjim tveganjem za ishemièno kot hemoragièno
kap, v primerjavi s tistimi, ki imajo ITM manjši od 25 kg/m2. To tveganje je obvladljivo,
èe primerno nadzorujemo dejavnike tveganja (5).

Ženske z atrijsko fibrilacijo so izpostavljene veèjemu tveganju za ishemièno kap kot


moški z enako boleznijo. To je tudi eden izmed dejavnikov vrednih razmisleka pri
odloèanju o antikoagulantnem zdravljenju. Poleg tega so ženske dovzetnejše za
hiperkoagulabilna stanja po poškodbah. Podatki kažejo na obstoj razlik v

84 85
mehanizmu strjevanja krvi med spoloma. Nekatere raziskave celo opisujejo veèjo LITERATURA
pojavnost kapi v urbanih okoljih z veèjo stopnjo onesnaženosti zraka (6).
1. Hrvatski zdravstveni ljetopis 2006. Croatian National Institute of Public Health,
Že veè let se mnenja o nadomestnem hormonskem zdravljenju spreminjajo. Znano Zagreb, 2007.
je, da nadomestno zdravljenje s hormoni poveèa relativno tveganje za ishemièno 2. Touze E, Rothwell PM. Sex Differences in Heritability of Ischemic Stroke. Stroke,
kap, koronarno srèno bolezen in trombembolizme, vendar zmanjša tveganje za kap 2008; 39: 16-23.
s smrtnim izidom. Raziskave so dokazale, da je pri predpisovanju estrogenskega 3. Goto T, Baba T, Ito A, Maekawa K, Koshiji T. Gender differences in stroke risk
zdravljenja potrebna previdnost pri ženskah po menopavzi, ki so že utrpele among the elderly after coronary artery surgery. Anesth Analg, 2007; 104(5):
možgansko kap. Ženske, ki so prejemale estrogensko zdravljenje, so imele veèje 1016-22.
tveganje za kap s smrtnim izidom, pri drugih oblikah kapi pa je bil veèji nevrološki 4. Hochner-Celnikier D, Manor O, Garbi B, Chajek-Shaul T. Gender gap in
primanjkljaj (7). cerebrovascular accidents: comparison of the extent, severity, and risk factors in
men and women aged 45-65. Int J Fertil Womens Med., 2005; 50(3): 122-8.
Diagnoza migrene je pri ženskah veliko pogostejša kot pri moških. Raziskave so 5. Jurašiæ MJ, Lovrenèiæ-Huzjan A, Bedekoviæ MR, Demarin V. How to monitor
pokazale pozitivno korelacijo med migreno z avro in možgansko kapjo. Populacijska vascular aging with an ultrasound. J Neurol Sci, junij 2007; 257(1-2): 139-42.
raziskava je razkrila, da je tveganje za možgansko kap štirikrat veèje pri moških, ki 6. Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG, Go AS.
so imeli glavobol v letu, preden so utrpeli možgansko kap, v primerjavi z onimi brez Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in
glavobolov, in dvakrat veèje kot pri moških, ki so imeli glavobol v zadnjih petih letih atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA)
(8). study. Circulation, 2005; 112(12): 1687-91.
7. Mastorakos G, Sakkas EG, Xydakis AM, Creatsas G. Pitfalls of the WHIs:
SKLEP Women's Health Initiative. Ann N Y Acad Sci, 2006; 1092: 331-40.
8. Jousilahti P, Tuomilehto J, Rastenyte D, Vartiainen E. Headache and the risk of
Kaj se zgodi poleg kapi? So njene posledice enake pri moških in ženskah? Ali so stroke: a prospective observational cohort study among 35.056 Finnish men
kakšne razlike v diagnostiki in zdravljenju? Vsi zboleli bi bili radi obravnavani na and women. Arch Intern Med, 2003; 163(9): 1058-62.
enak naèin po najnovejših smernicah. Èe razlike v zdravljenju obstajajo, so 9. Halroyd-Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities
dejansko osupljive. Opazna je razlika med spoloma pri tem, kam jih napotijo po in the management and outcome of stroke patients. Stroke, 2000; 31(8): 1833-7.
konèanem bolnišniènem zdravljenju. Ženske pogosteje odpustijo v negovalne 10. Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM, Wolfe CD,
ustanove, medtem ko se moški pogosteje vrnejo v domaèe okolje. Ali o tem Giroud M, Rudd A, Ghetti A, Inzitari D. European BIOMED Study of Stroke Care
pretehtajo le hujše posledice po kapi pri ženskah ali pa na napotitev vplivajo tudi Group. Stroke, 2003; 34(5): 1114-9.
socialne razlike med spoloma. Za ženske je tudi znano, da kasneje pridejo po 11. Lansky AJ, Pietras C, Costa RA in sod. Gender differences in outcomes after
pomoè ob pojavu zaèetnih simptomov (9, 10). primary angioplasty versus primary stenting with and without abciximab for
acute myocardial infarction: results of the Controlled Abciximab and Device
Razlike so tudi v zaèetni klinièni sliki kapi. Pri ženskah se akutna kap kaže kot koma, Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial.
akutna paraliza, afazija, motnje požiranja in urinska inkontinenca. Tudi po treh Circulation, 2005; 111(13): 1611-8.
mesecih so ženske še vedno bolj prizadete in ovirane kot moški. Kljub veèji 12. Roquer J, Campello AR, Gomis M. Sex differences in first-ever acute stroke.
prizadetosti pa so raziskave pokazale, da je slikovna diagnostika manj pogosto Stroke, 2003; 34(7): 1851-5.
uporabljaena pri ženskah (11, 12). 13. European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379-87.
14. Sarac TP, Hertzer NR, Mascha EJ, O'Hara PJ, Krajewski LP, Clair DG, Karafa
Podatki o tveganju karotidne endarterektomije (CEA) so si nasprotujoèi. Prvi MT, Ouriel K. Gender as a primary predictor of outcome after carotid
rezultati raziskav NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy endarterectomy. J Vasc Surg, 2002; 35(4): 748-53.
Trial) in ACST (Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) so kazali, da imajo
asimptomatièni moški veèjo korist od posega, vendar novejše raziskave ne
izkljuèujejo dobrobiti karotidne endarterektomije pri ženskah. Asimptomatiène
ženske spremlja veèje tveganje za pooperativni prehodni ishemièni napad (TIA) ali
kap ter kap s smrtnim izidom. Med simptomatiènimi bolniki tovrstnih razlik niso
ugotavljali (13, 14).

Vsi podatki kažejo, da obstajajo doloèene razlike pri kapi med spoloma. Kako
pomembne so v resnici? Ali so tako pomembne, da bi morali bolnike obravnavati
razlièno diagnostièno in terapevtièno glede na spol bolnika? Za odgovore bo treba
poèakati na nadaljnje raziskave.

86 87
Bojana Žvan

UVOD

Možganska kap je znan zaplet med noseènostjo, saj je kriva za 12 % smrti mater (1).
Pojavnost znaša 4,3 do 210 možganskih kapi/100.000 porodov (2). Ker je
ateroskleroza izredno redka pri mladih, so vzroki možganske kapi veèinoma drugi,
npr. hiperkoagulabilnost, sladkorna bolezen, preeklampsija, eklampsija,
možganska venska tromboza, paradoksna embolija, poporodna možganska
angiopatija in medporodna kardiomiopatija. Poznana dejavnika tveganja sta tudi
sistemski eritematozni lupus in antikardiolipinska protitelesa. Nekaj raziskav je
pokazalo, da je veèje tveganje za možgansko kap med porodom povezano z
migreno (3). Obravnava noseènice z možgansko kapjo je veèinoma enaka kot pri
drugih bolnikih z možgansko kapjo.

EPIDEMIOLOGIJA

Pojavnost možganske kapi pri noseèih ženskah, starih med 15 in 44 let, je


10,7/100.000 žensk na leto (4), kar pomeni 4,3 do 210 možganskih kapi na 100.000
porodov. V nedavni ameriški raziskavi, kjer so pregledali podatke iz 1000 bolnišnic,
so ugotovili možgansko kap pri 2850 noseènicah, kar pomeni 34,2 na 100.000
porodov (5). Predvidevajo, da je incidenca možganske kapi pri noseènicah kar 13-
krat veèja kot pri nenoseèih ženskah (6). Ena izmed raziskav kaže, da je pojavnost
ishemiène možganske kapi 11 na 100.000 porodov. V isti raziskavi so ugotoavililjajo
9 znotrajmožganskih krvavitev na 100.000 porodov (3). Tveganje za ishemièno in
hemoragièno možgansko kap je bilo poveèano v šestem tednu noseènosti z veèjo
pojavnostjo v tretjem trimeseèju noseènosti in v obdobju takoj po porodu. Velika
švedska raziskava pri veè kot 650.000 ženskah z veè kot 1 milijonom porodov v
osmih letih je pokazala najveèje tveganje ishemiène in hemoragiène možganske
kapi 2 dni pred porodom in 1 dan po njem z veèjim, vendar padajoèim tveganjem 6
tednov po porodu. Smrtnost je znašala 10 do 13 % in je bila neproporcionalno veèja
pri èrnkah, starejših porodnicah in tistih, ki niso imele primerne oskrbe med
noseènostjo. Iz razliènih raziskav lahko povzamemo, da se možganska kap
pojavlja pri povpreèno 11 do 26 porodih na 100.000 (tabela 1).

88 89
Tabela 1. Incidenca možganske kapi, povezane z noseènostjo: Primerjava so med noseènostjo ali porodom doživele ishemièno možgansko kap, oziroma pri
objavljenih raziskav (število dogodkov na 100.000 porodov) (3) tistih, ki so imele med noseènostjo preeklampsijo. Dobro znani dejavniki tveganja za
ishemièno možgansko kap med noseènostjo in po njej so še arterijska hipertenzija,
sladkorna bolezen, perniciozna anemija, trombofilija, kajenje in srène bolezni.
Dejavnika tveganja pa sta še alkoholizem in zasvojenost s kokainom. Tudi sistemski
eritematozni lupus, veèje število porodov in migrena so možni dejavniki tveganja za
ishemièno možgansko kap. Noseènost lahko sproži antifosfolipidni sindrom, ki se
lahko kaže kot ishemièna možganska kap tako arterijska kot venska. Diagnoza
temelji na poveèanem številu antifosfolipidnih protiteles, kot so lupusni
antikoagulant, antikardiolipin in anti-beta2-glikoprotein (3). Dokazano je, da je
bolnikom z antifosfolipidnim sindromom mogoèe zmanjšati tveganje za arterijsko in
vensko trombozo, èe jih zdravimo s protikoagulacijskimi zdravili. Iz tega stališèa bi
bilo priporoèljivo enako zdraviti tudi noseènice. Zdravljenje zaènemo z
nizkomolekularnim heparinom. Èe je mogoèe, pozneje preidemo na peroralno
zdravilo.

Zapleti med noseènostjo, kot so preeklampsija in eklampsija, èezmerno bruhanje,


motnje serumskega elektrolitskega ravnotežja in tekoèin, so prav tako pomembni
dejavniki tveganja za možgansko kap. V eni izmed raziskav so ugotovili, da je bilo
kar 47 % ishemiènih možganskih kapi v zvezi s toksemijo, pri èemer je imelo 15
žensk z možgansko kapjo eklampsijo, ena pa preeklampsijo (8). Pri bolnicah, ki so
IMK ishemièna možganska kap; ZMK znotrajmožganska krvavitev; VMT venska prejele krvno transfuzijo, so ugotovili poveèano tveganje za možgansko ishemijo.
možganska tromboza; SAK subarahnoidna krvavitev; NA ni podatkov; TR tip Poroèajo tudi o nekaj primerih arterijske disekcije med noseènostjo, pri drugih pa je
raziskave prišlo do nje med težkim in dolgotrajnim porodom (9).

DIAGNOZA Pri noseènicah in ženskah po porodu se v 10 do 25 % pojavi trombocitopenièna


purpura, ki lahko povzroèi ishemièno možgansko kap, prehoden ishemièni
možganski napad (TIA), glavobole, epileptiène napade in zmedenost. Na to
Kot pri vsaki možganski kapi sta anamneza in natanèen nevrološki in telesni
diagnozo pomislimo, èe pri noseènici ugotovimo anemijo in trombocitopenijo.
pregled premalo, da bi nam razkrila, za katero vrsto možganske kapi gre. Zato je
Preiskava krvi lahko pokaže fragmentacijo eritrocitov, vzorec hemolize s poveèanim
potrebno, kolikor hitro je mogoèe, opraviti raèunalniško (CT) ali
bilirubinom, poveèano laktat-dehidrogenazo in retikulocite. Zgodnja diagnoza in
magnetnoresonanèno tomografijo (MRT) možganov. Izbirna preiskava pri
intenzivno zdravljenje s plazemskimi nadomestki sta lahko odloèilna za preživetje
noseènicah je MRT možganov, saj preiskava s CT izpostavi zarodek sevanju.
matere in zarodka (10). Ishemièno možgansko kap med noseènostjo lahko
Slednjo izvedemo v tistih zdravstvenih ustanovah, kjer aparature za MRT nimajo.
povzroèijo tudi drugi redkejši vzroki, kot je embolija z amnijsko tekoèino, ki povzroèi
Èe se odloèimo za zdravljenje bolnice z akutno ishemièno možgansko kapjo s
nenaden kardiocirkulacijski kolaps, diseminirano znotrajžilno koagulacijo in
trombolizo, je koristna preiskava CT s perfuzijo ali MRT z difuzijo. Slikovnim
nevrološko okvaro. Možganska kap se razvije sekundarno zaradi venske ali
preiskavam sledijo vse druge, ki jih sicer opravimo mladim bolnikom z možgansko
arterijske tromboze, redkeje pa amnijska tekoèina povzroèi srènoembolièno kap. Še
kapjo: preiskave krvi (hemogram z diferencialno belo krvno sliko in sedimentacijo,
redkeje pride do zraène embolije in poslediène ishemiène kapi, in to kot zaplet
merjenje protrombinskega èasa, elektrolite, C-reaktivni protein in teste trombofilije),
poroda s carskim rezom ali po intravaginalni in intrauterini insuflaciji zraka med
EKG, preiskave zunaj- in znotrajlobanjskih žil z ultrazvokom (dopplerska preiskava
porodom (3). Prav tako je redka medporodna kardiomiopatija, ki se obièajno pojavi
vratnih žil in transkranialna dopplerska preiskava), MR ali CT angiogarfijo, vèasih
zadnji mesec noseènosti in v petih mesecih po porodu. Pogostejša je pri starejših
tudi angiografijo z digitalno subtrakcijo (DSA), EKG, ultrazvoèno preiskavo srca in
ženskah, èrnkah in multiparah. Približno 5 % teh žensk lahko razvije možgansko
druge še bolj specifiène preiskave, ki pojasnijo vzrok za redkejše možganske kapi.
kap zaradi srène embolije ali infarkte v povirju zadnjih livad (11).

ISHEMIÈNA MOŽGANSKA KAP

Tveganje za ishemièno možgansko kap med noseènostjo in v purperiju je povezano


z raso in starostjo. Afriško-ameriške ženske imajo pomembno veèje tveganje v
primerjavi s kavkazijkami. V zvezi z ishemièno možgansko kapjo pri noseènicah iz
Azije je podatkov malo. Noseènice, starejše od 35 let, spremlja veèje tveganje za
kap kot mlajše. Porod s carskim rezom je povezan s 3- do 12-krat veèjim tveganjem
za kap med porodom in po njem (2, 7), deloma zato, ker ga izvedejo pri ženskah, ki

90 91
Tabela 2. Fiziološke spremembe med noseènostjo, ki poveèujejo tveganje za MEDPORODNA IN POPORODNA ANGIOPATIJA (3, 13)
trombozo (12)
To je sindrom motenega uravnavanja možganskega krvnega obtoka, ki prizadene
velike in srednje velike arterije. Lahko je povezan s hemoragièno ali ishemièno
možgansko kapjo. Tipièna klinièna slika se pojavi pri ženskah, starih med 20. in 50.
letom, kot bliskovit udarni glavobol (tunderclap), epileptièni napad in žarišèni
nevrološki izpadi. Na MRT so vidne spremembe bele možganske snovi v zadnjih
predelih možganov, vendar niso tako izrazite kot pri eklampsiji. Dejavnik tveganja je
migrena in uživanje simpatomimetiènih ali serotoninergiènih vazoaktivnih zdravil.
Pri spremembah bele možganovine zaradi medporodne in poporodne angiopatije,
za razliko od eklampsije, bolnice nimajo proteinurije, arterijska hipertenzija pa ni
pogoj za njihov nastanek. Možen mehanizem je vazokonstrikcija možganskih žil, ki
pa ni nujni vzrok pri vseh bolnicah.

ZDRAVLJENJE ISHEMIÈNE MOŽGANSKE KAPI

Protiagregacijsko zdravljenje

Nekatere retrospektivne raziskave so pokazale, da ima Aspirin v prvem trimeseèju


poveèan teratogeni uèinek, èesar pa prospektivne raziskave niso potrdile. Možen
PREEKLAMPSIJA IN EKLAMPSIJA Aspirinov uèinek v pozni noseènosti je maternièna in fetalna krvavitev, prezgodnja
zapora duktusa arteriozusa in teoretièno podaljšan porod ali podaljšan zaèetek
Razmerje med bolnicami z noseènostjo, povezano možgansko kapjo, ki imajo poroda. Bolnice s tveganjem za preeklampsijo pogosto zdravimo z majhnimi
preeklampsijo in eklampsijo, je od 25 do 45 % (3, 6, 7). Za razvoj preeklampsije je odmerki Aspirina (< 150 mg). V raziskavi CLASP (14), kjer so noseènicam dajali
znaèilna arterijska hipertenzija, proteinurija in vazospazem. Gre za razširjeno Aspirin od drugega trimeseèja dalje, niso zasledili veèjih stranskih pojavov niti pri
multisistemsko motnjo z endotelijsko disfunkcijo in vazospazmom. Najpogosteje se materah niti pri zarodkih. Preiskovanke iz skupine, ki je prejemala Aspirin, so po
pojavi po 20. tednu noseènosti, lahko pa se razvije tudi v poporodnem obdobju. Ko porodu pogosteje potrebovale transfuzijo krvi. Prevladuje mnenje, da je Aspirin v
se pojavijo epileptièni napadi in koma, že govorimo o eklampsiji. Pri bolnici se lahko majhnih odmerkih varen naèin protikoagulacijskega zdravljenja v drugem in tretjem
pojavijo tudi glavobol, zmedenost ali možganska kap. Slikovne preiskave lahko trimeseèju, medtem ko za prvo trimeseèje ni podatkov, ki jih ni niti o veèjih odmerkih
pokažejo ishemièno možgansko kap ali krvavitev. Slednja je slab prognostièni Aspirina. To zdravilo priporoèajo za noseènice tudi kot sekundarno preventivo
napovednik. Diferencialno diagnostièno moramo pomisliti na vensko možgansko ishemiène možganske kapi. Za zdravljenje s klopidogrelom ali dipiridamolom med
trombozo, ki pa se pogosteje pojavlja v poporodnem obdobju. Sindrom reverzibilne noseènostjo ni jasnih podatkov (3, 13).
posteriorne levkoencefalopatije se lahko pojavi kot posledica eklampsije ali
preeklampsije. Klinièno obravnavamo vedenjske motnje, epileptiène napade, Protikoagulacijsko zdravljenje
izgubo vida, glavobol in somnolenco. Na MRT možganov lahko opazimo edem bele
snovi, ki se kaže kot hiperintenzivna obmoèja na sekvenci FLAIR (Fluid Attenuated V doloèenih razmerah je potrebno noseènici svetovati protikoagulacijsko
Inversion Recovery) v zadnji kotanji, zlasti v kalkarinem in zatiljnem režnju. Redkeje zdravljenje. Najpogostnejši vzroki so znana trombofilija, umetne srène zaklopke,
opazujemo podobne spremembe v možganskem deblu, malih možganih in bazalnih venska možganska tromboza in vèasih arterijska disekcija. Ker varfarin prehaja
ganglijih. Difuzijska MRT je koristna pri bolnicah z eklampsijo za razlikovanje skozi placento, heparin pa ne, je slednji med noseènostjo in dojenjem primeren za
citotoksiènega edema, ki je znak ishemiènega možganskega infarkta z protikoagulacijsko zdravljenje. Pri približno 3 % bolnic, ki prejemajo nefrakcionirani
reverzibilnim vazogenim edemom (3). Predvidevajo, da je možganska kap v heparin, se razvije s heparinom inducirana trombocitopenija, ki se kaže kot
povezavi z eklampsijo in preeklamspijo povezna tudi z genskimi dejavniki, ki trombofilija. Pri bolnicah, ki prejemajo frakcionirani nizkomolekularni heparin, je
predisponirajo endotelijsko disfunkcijo in trombofilijo. Potrebno sta energièno tvegane manjše. To so potrdile tudi velike raziskave pri noseènicah s
zdravljenje arterijske hipertenzije in hiter porod. Epiletiène napade je treba zdraviti z trombofilijo. Optimalna obravnava noseènic z umetno srèno zaklopko ni jasna. V
magnezijevim sulfatom, ki ga lahko profilaktièno dajemo tudi bolnicam s smernicah, ki temeljijo na medicini, podprti z dokazi, priporoèajo tri možnosti
preeklampsijo. Med noseènostjo se lahko pogosteje pojavi revmatièna srèna zdravljenja:
bolezen, kar lahko vodi v možgansko kap zaradi srène embolije. Bolnice z velikim
tveganjem moramo preventivno zdraviti z antibiotiki. Veèje tveganje kapi zaradi 1. nizkomolekularni frakcionirani ali nefrakcionirani heparin,
srène embolije opažamo tudi pri noseènicah z umetno srèno zaklopko, ki pogosto 2. agresivno zdravljenje s frakcioniranim heparinom s prilagajanjem odmerkov
narekuje spremembo protikoagulacijskega zdravljenja, in sicer prehod z varfarina in
na heparin (3). 3. agresivno zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom s prilagajanjem
odmerkov (15).

Kadar se odloèimo za zdravljenje z varfarinom, je treba odmerek zdravila prirejati


tako, da je INR (International Normalized Ratio) med 2,5 do 3,5.
92 93
arterijske porazdelitve. Zaradi tromboze sagitalnega sinusa lahko na CT sliki brez
Tromboliza kontrasta vidimo tipièno hiperdenzno obmoèje, ki ga imenujemo znak delta (slika 2).
Preiskava MRT z venografijo ali brez MR je koristna metoda pri diagnozi možganske
Zaradi velikega tveganja krvavitve pri noseènici in zarodku veljata noseènost in 4- venske tromboze. Obièajno se odloèimo za protikoagulacijska zdravila, èeprav ni
tedensko obdobje po porodu za izkljuèitvena kriterija v zdravljenju akutne ishemiène zadostnega števila raziskav, ki bi njihovo uporabo lahko zanesljivo potrdile.
možganske kapi s trombolizo. Manjše število raziskav, ki so prouèevale trombolizno Soèasna znotrajmožganska krvavitev, ki se pojavi pri 40 % bolnic pred uvedbo
zdravljenje ishemiène možganske kapi (slika 1) razliènega porekla in razliène protikoagulacijskega zdravljenja, ni kontraindikacija za zdravljenje s heparinom
naèine zdravljenja noseènic s sistemsko ali intraarterijsko trombolizo ali z obema ter (18). Trajanje zdravljenja z oralnimi protikoagulacijskimi zdravili po akutnem
endovaskularnim ali kombiniranim zdravljenjem, ni obrodilo trdnih zakljuèkov (16). obdobju ni jasno opredeljno. Obièajno naj bi trajalo 3 mesece, èe je bil vzrok globoke
Varnost zdravljenja akutne ishemiène možganske kapi s trombolizo pri noseènicah venske tromboze v puerperiju. Zdravljenje s heparinom med noseènostjo in
in v poporodnem obdobju ostaja nedokazana. Zapisovanje primerov porodom velja za varno, peroralno zdravljenje pa naj bi zaèeli 2 do 3 dni po porodu.
trombolitiènega zdravljenja v mednarodni register bi lahko dalo podatke o Obe zdravili, heparin in varfarin, sta varni med dojenjem. Testiranje trombofilije je
koristnosti in tveganosti tega zdravljenja pri noseènicah in v puerperiju. treba bolni noseènici opraviti mesec dni po prekinitvi protikoagulacijskega
zdravljenja in ne prej kot 6 tednov po porodu, saj je lahko protein S med noseènostjo
in do 6 tednov po porodu še nezaznaven v serumu.

Slika 1. Raèunalniška tomografija s perfuzijo pri bolnici z akutno ishemièno


možgansko kapjo Slika 2a. - znak znak delta pri možganski venski trombozi na magnetnorezonanèni
tomografiji možganov

MOŽGANSKA VENSKA TROMBOZA


MOŽGANSKA KRVAVITEV
Noseènost in še posebej puerperij sta pomembna dejavnika tveganja za
možgansko vensko trombozo s stopnjo umrljivosti od 4 do 36 % (17). Približno 2 % Možganska krvavitev se pojavi pri 2 do 7 % vseh nevroloških bolezni, povezanih z
možganskih kapi med noseènostjo je povezanih z vensko trombozo. Pri veèini teh noseènostjo. Pri mnogih je dejavnik tveganja nekontrolirana arterijska hipertenzija.
bolnic se znaki in simptomi razvijejo v treh tednih po porodu. Pojavnost je veèja v V manjši raziskavi, ki je zajela 34 noseènic z možgansko kapjo, je bilo 13
nerazvitih državah. Najpomembnejši dejavnik tveganja med noseènostjo je hemoragiènih, od teh pa je bilo 7 subarahnoidnih krvavitev. Pri treh bolnicah je bil
dehidracija, pomembna pa je tudi anemija. Tipièna klinièna slika se kaže kot vzrok razpok možganske anevrizme (19).
glavobol, motnje zavesti, žarišèni nevrološki znaki in epileptièni napadi. Edem
optiènega živca je prisoten le pri polovici primerov. Posledica tromboze možganskih Možganska krvavitev najpogosteje nastane v drugem trimeseèju noseènosti in
ven so lahko možganski infarkti v enem ali veè obmoèjih s hemoragièno obdobju po porodu. Krvavitev iz možganske anevrizme se pojavlja v enaki meri v
transformacijo ali brez nje. Motnja zavesti je odvisna od števila in mesta ishemiènih vseh trimeseèjih in puerperiju, medtem ko se pojavi krvavitev iz arteriovenske
obmoèij v obeh možganskih poloblah in obeh talamusih, kar lahko pripelje do malformacije po prvem trimeseèju in porodu. Subarahnoidna krvavitev se pojavi pri
transtentorialne herniacije in kompresije možganskega debla. S CT preslikavo 3 % vseh možganskih kapi med noseènostjo, razpok sakularne anevrizme pa je
možganov lahko prikažemo venske infarkte s krvavitvami ali brez njih, ki nimajo vzrok za 85 % krvavitev. Pri 10 % bolnic gre za perimezencefalno subarahnoidno
94 95
krvavitev. Drugi redkejši vzroki krvavitev so septiène anevrizme, arterijska disekcija,
možganska arteriovenska malformacija, duralna arteriovenska fistula, žilne
spremembe okrog hrbtenjaèe in apopleksija hipofize. Redek vzrok
znotrajmožganske krvavitve med noseènostjo je horiokarcinom, maligni tumor
gestacijskih trofoblastov, ki metastazira v pljuèa, jetra in tudi v možgane. Metastaze
so pogosto hemoragiène, trofoblasti pa lahko celo napadejo možganske žile, kar
sèasoma povzroèi možganske infarkte (20).

ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE

Pri bolnicah z asimptomatièno arteriovensko malformacijo (AVM) obstaja tveganje


za krvavitev med noseènostjo 3,5 % (21). Zdi se, da noseènost ne poveèa tveganja
za krvavitev iz arteriovenske malformacije. Zato je smiselno zdravljenje odložiti do
obdobja po porodu. Kadar je njena diagnoza pri noseènici znana, se izogibamo
težkega, boleèega in dolgotrajnega poroda. Predlagamo elektivni porod s carskim
rezom ali epiduralno anestezijo. Èe pride do krvavitve med porodom, ima prednost
endovaskularno zdravljenje pred kirurškim, saj povzroèa ta naèin manj zapletov in
smrtnosti. Pri ženskah z zdravljeno arteriovensko malformacijo, pri katerih so
povsem izkljuèili žile hranilke, priporoèamo normalen porod. Slika 3. Možganska anevrizma

MOŽGANSKA ANEVRIZMA
PARADOKSNA EMBOLIJA
Pojavnost možganskih anevrizem pri splošni populaciji je sorazmerno velika 3,6 do
6 % (slika 3) (22). Odprto ovalno okno (OOO) je komunikacija med obema atrijema, ki je prisotno pri
27 % odraslih (23). Odkrivanje embolizmov s transkranialno dopplersko sonografijo
Med noseènostjo se anevrizma razpoèi približno pri 1/10.000 žensk, pogosteje v je omogoèilo, da je postala diagnostika odprtega ovalnega okna enostavna in
drugem ali tretjem trimeseèju. Èeprav o tem podroèju ni kliniènih raziskav, zanesljiva. Znana je etiologija kriptogene možganske kapi zaradi tega okna, saj je
prevladuje mnenje, da sama noseènost ne spremeni naravnega razvoja anevrizme le-to sproži polovico možganskih kapi pri mladih. Možganska embolija ob odprtem
in da redko povzroèi razpok. Zato zdravljenje, tako kirurško kot endovaskularno, ovalnem oknu je pri noseènicah pogosta zaradi hiperkoagulabilnega stanja, ki
med noseènostjo odložimo na obdobje po porodu. Elektivno kirurško zdravljenje poveèa tveganje za vensko trombembolijo. Napenjanje med porodom lahko obrne
nesimptomatiène možganske anevrizme je združeno z 10,9-% zbolevnostjo in 3,8- razliko tlakov v srcu in s tem povzroèi desno-levi šant in posledièno paradoksno
% smrtnostjo, endovaskularno zdravljenje pa s 4 %-zbolevnostjo in 1-% smrtnostjo. embolijo. V sekundarni preventivi bolnic s kriptogeno ishemièno možgansko kapjo
Pri endovaskularnem naèinu znaša celotna izkljuèitev anevrizme le 52 do 78 % (23). se odloèimo za protikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom ali protiagregacijsko
Za razpok anevrizme med noseènostjo je izbirno endovaskularno zdravljenje, ki ga zdravljenje ali transkatetrsko zapiranje odprtega ovalnega okna. Ameriško
moramo opraviti karseda hitro. združenje za možgansko kap (American Stroke Association ASA) priporoèa
uporabo Aspirina v sekundarni preventivi. Varfarin priporoèa le za bolnice z velikim
Za noseènice z nerazpoèeno anevrizmo, èe ni razlogov proti, priporoèajo tveganjem, saj velja zanj relativna kontraindikacija za noseènice. Transkatetrsko
strokovnjaki porod s carskim rezom. Porodnièar se lahko odloèi tudi za porod v zapiranje odprtega ovalnega okna priporoèajo pri bolnicah z vnoviènim
epiduralni anesteziji, pri èemer uporablja instrumente, da bi zmanjšal pritiskanje možganskim ishemiènim dogodkom kljub optimalni zašèiti z zdravili. Zdravljenje naj
med porodom in možnost razpoka anevrizme. Epiduralno anestezijo mora izvajati poteka z ultrazvoènim vodenjem, da bi se izognili sevanju, ki je znaèilno za uporabo
izkušen anesteziolog, da ob uvajanju epiduralnega katetra ne bi prišlo do rentgenskega angiografskega aparata (24).
zmanjšanja tlaka cerebrospinalnega likvorja, ki bi lahko poveèal transmuralni pritisk
na žilno steno, ta pa povzroèil razpok anevrizme. TVEGANJE ZA VNOVIÈNO ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAP

Celotno tveganje vnoviène možganske kapi, povezane z noseènostjo, je majhno. V


multicentrièni raziskavi s 489 ženskami, ki so v starosti med 15. in 40. letom utrpele
ishemièno možgansko kap, jo je 28 žensk doživelo prviè med noseènostjo in
puerperijem. Trinajst od celotne skupine je doživelo vnovièni ishemièni možganski
dogodek, vendar samo dve v naslednji noseènosti. Med bolnicami, ki so doživele
možgansko vensko trombozo, ni bilo veèjega števila vnoviènih tromboz. Tveganje
za vnovièno možgansko kap v drugi noseènosti znaša le 1 % v 12 mesecih in 2,3 % v
petih letih (25). Pri teh ženskah priporoèajo med vsako naslednjo noseènostjo in
puerperijem protitrombotièno zdravljenje.

96 97
SKLEP 17. Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F;
ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous
Možganska kap med noseènostjo ne povzroèa samo oviranosti ali smrtnosti pri thrombosis. Stroke, 2005; 36 (8): 1720-5.
materi, temveè je lahko usodna tudi za zarodek. Èeprav je ta kap med noseènostjo 18. Einhäupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, Stam J.
in puerperijem redka, pomeni diagnostièni in terapevtski izziv. Zato priporoèamo, da EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J
noseènice, ki doživijo možgansko kap, vodi veèdisciplinarna skupina, ki ji lahko Neurol, 2006;13 (6): 553-9.
pomaga s hitrimi diagnostiènimi in terapevtskimi odloèitvami. V njej naj sodelujejo 19. Jaigobin C, Silver FL. Stroke and pregnancy. Stroke, 2000; 31 (12): 2948-51.
nevrolog, porodnièar, nevroradiolog in nevrorehabilitacijski timo osebje. 20. Huang CY, Chen CA, Hsieh CY, Cheng WF. Intracerebral hemorrhage as initial
presentation of gestational choriocarcinoma: a case report and literature review.
Int J Gynecol Cancer, 2007; 17(5): 1166-71.
LITERATURA 21. Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN. Pregnancy and
the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations.
1. Simolke GA, Cox SM, Cunningham FG. Cerebrovascular accidents Neurosurgery, 1990; 27 (6): 867-71; discussion 871-2.
complicating pregnancy and the puerperium. Obstret Gynecol, 1991; 78: 37-42. 22. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured
2. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for perperium and postpartem stroke and intracranial aneurysms. Brain, 2000; 123 (Pt 2): 205-21.
intracranial venous thrombosis. Stroke, 2000; 31: 1274-82. 23. Piotin M, de Souza Filho CB, Kothimbakam R, Moret J. Endovascular treatment
3. Davie CA, O'Brain P. Stroke and pregnancy. J Neurol Neurosurg Psichiatry, of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
2008; 79: 240-5 2001; 185 (5): 1261-2.
4. Petitti DB, Sidney S, Quesenberry CP, Bernstein A. Incidence of Stroke and 24. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale
Myocardial Infarction in Women of Reproductive Age. Stroke, 1997; 28: 280-3. during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo
5. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for Clin Proc, 1984; 59 (1): 17-20.
stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol, 2005; 106 (3): 509-16 25. Lamy C, Hamon JB, Coste J, Mas JL. Ischemic stroke in young women: risk of
6. Wiebers DO, Whisnant JP. The incidence of stroke among pregnant women in recurrence during subsequent pregnancies. French Study Group on Stroke in
Rochester, Minn, 1955 through 1979. JAMA, 1985; 254 (21): 3055-7. Pregnancy. Neurology, 2000; 55 (2): 269-74.
7. Ros HS, Lichstein P, Bellocco R in sod. Pulmonary embolism and stroke in
relation to pregnancy: How can high-risk women be identified? Am J Obstet
Gynecol, 2002; 186: 198-203.
8. Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of strokes associated with
pregnancy and puerperium. A study in public hospitals of Ile de France. Stroke in
Pregnancy Study Group. Stroke, 1995; 26 (6): 930-6.
9. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, Syverson
CJ. Pregnancy-related mortality surveillance -- United States, 1991-1999.
MMWR Surveill Summ, 2003; 52 (2): 1-8.
10. Austin S, Cohen H, Losseff L. Haematology and neurology. J neurol Neurosurg
Psichiatry 2007; 78: 334-41.
11. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari
A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood
Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop
recommendations and review. JAMA, 2000; 283 (9):1183-8.
12. Treadwell SD, Thanvi B, Robinson TG. Stroke in pregnancy and the puerperium.
Postgrad Med J, 2008; 84 (991): 238-45.
13. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie
Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-
controlled trial. Lancet, 2002; 359 (9321): 1877-90.
14. Anon. CLASP: a randomised trial of low-dose Aspirin for the prevention and
treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. CLASP
(Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group.
Lancet, 1994; 343 (8898): 619-29.
15. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during
pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest, 2004; 126 (3 Suppl): 627S-44S.
16. Cronin CA, Weisman CJ, Llinas RH. Stroke treatment: beyond the three-hour
window and in the pregnant patient. Ann N Y Acad Sci, 2008; 1142: 159-78.

98 99
MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI PRI OTROCIH

Mirjana Perkoviæ Benedik , Tomaž Podnar

UVOD

Možganska kap in druge možganskožilne bolezni so pomemben vzrok za


zbolevnost in umrljivost otrok. Ugotovljena incidenca možganske kapi se pri otrocih
giblje od 1,3 do 13,0/100.000 otrok letno, veè kot polovica jih je ishemiènih (1, 2, 3).
Umrljivost otrok zaradi možganske kapi je še vedno velika, po hemoragiènih kapeh
je veèja in znaša 8 do 40 %, po ishemiènih pa okoli 16 % zbolelih. Možganska kap
spada med deset najpogostnejših vzrokov za umrljivost otrok (4). V nasprotju s
splošno razširjenim mnenjem, da nevrološka simptomatika pri veèini otrok po kapi
popolnoma izzveni, je ugotovljeno, da kar pri dveh tretjinah otrok ostanejo vse
življenje nevrološka oviranost in kognitivne motnje. Poleg tega jo ponovno doživi 6,6
do 14 % otrok z ishemièno možgansko kapjo, podoben delež je zabeležen tudi pri
hemoragiènih kapeh, smrtnost ob ponovitvi pa je veèja kot ob njenem prvem pojavu
(1, 5). Na dokonèno prognozo pri otroku z možgansko kapjo vplivajo predvsem
vzroèna bolezen ali dejavniki tveganja ali oboje, ki jih skušamo ob postavitvi
diagnoze ugotoviti z obširno diagnostièno obravnavo in nato z zdravljenjem in
sekundarno zašèito prepreèiti ponovitve.

OPREDELITEV, VRSTE IN KLINIÈNA SLIKA MOŽGANSKE KAPI PRI OTROCIH

Možganska kap pri otrocih se pojavlja v življenjskem obdobju od 30. dne starosti do
18. leta (6). Kot perinatalno obdobje možganske kapi je opredeljena starost od 28.
tedna noseènosti do 28. dne po rojstvu. Ker se nastala kap v perinatalnem obdobju
razlikuje tako po incidenci, vzroku, naèinu zdravljenja in prognozi, jo v pediatriji
obravnavamo posebej (1).

Diagnoza možganske kapi pri otrocih temelji na akutni žarišèni nevrološki


simptomatiki in ustreznih najdbah na magnetnoresonanèni tomografiji (MRT) in
magnetnoresonanèni angiografiji (MRA). Èas, ki ga Svetovna zdravstvena
organizacija (SZO) opredeljuje kot trajanje nevrološke simptomatike, presega 24 ur.
Ta èasovna opredelitev pa ne ustreza dogajanju v otroškem obdobju, saj pri otrocih
s klinièno sliko prehodne ishemiène motnje (TIA) s slikovnimi preiskavami veèkrat
dokažemo možgansko kap (1).

Možgansko kap pri otrocih delimo na nepoškodbeno hemoragièno in ishemièno.


Med nepoškodbene hemoragiène kapi uvršèamo znotrajmožganske in
subarahnoidne krvavitve (4).

K ishemièni možganski kapi uvršèamo poleg najpogostnejše arterijske IMK tudi


redkejšo trombozo duralnih sinusov in možganskih ven (1).

NEPOŠKODBENA HEMORAGIÈNA MOŽGANSKA KAP

Znotrajmožganska krvavitev se pogosteje pojavlja pri otrocih, mlajših od 10 let,


subarahnoidna pa je pogostejša pri mladostnikih. Pri veèjih otrocih je klinièna slika
pri znotrajmožganski krvavitvi podobna kot pri odraslih; pojavi se s hudim
glavobolom, bruhanjem in hitro napredujoèo nevrološko okvaro. V raziskavi, ki je
zajela 68 otrok z znotrajmožgansko krvavitvijo, jih je 40 (58,8 %) imelo glavobol in
bruhanje, 6 otrok (8,8 %) pa je bilo le èezmerno razdražljivih (7). Prav razdražljivost
100 101
je lahko edini klinièni znak pri dojenèkih in mlajših otrocih, èe krvavitev ni blizu karotidne arterije in/ali zaèetnih delov sprednje, srednje ali posteriorne možganske
motoriènih poti ali možganskega debla (1). Poleg tega je imelo 25 otrok (36,8 %) arterije (14). Zožitve lahko napredujejo v 3 do 6 mesecih po ishemièni možganski
žarišène ali generalizirane epileptiène napade, le 11 (16,2 %) pa izraženo kapi, nato pa se zaène stanje postopno izboljševati. V to skupino štejemo tudi
hemiparezo (7). prehodno možgansko angiopatijo po prebolelih noricah, ki lahko nastane nekaj
tednov do 12 mesecev po preboleli okužbi. Hipotetièno naj bi virusna okužba
Kot najpogostnejši ogrožajoèi dejavnik za znotrajmožgansko krvavitev so našli sprožila vnetno dogajanje v steni arterije, zato prehodno možgansko angiopatijo
arteriovensko malformacijo (AVM) in arteriovensko fistulo pri 32 do 47 % otrok (7, 8). nekateri avtorji uvršèajo med primarne vaskulitise osrednjega živènega sistema
Preostali dejavniki tveganja so bili še: druge žilne nepravilnosti, tumorji in (OŽS) z blažjim potekom (1). Za primarno obliko tega vaskulitisa je znaèilno, da
hematološke bolezni (trombocitopenije) ter motnje strjevanja krvi. zajema izkljuèno možgansko žilje, brez znakov sistemske vnetne bolezni, medtem
ko sekundarni vaskulitisi osrednjega živènega sistema nastanejo kot zaplet
Subarahnoidna krvavitev (SAK) zaradi razpoèene anevrizme je v otroštvu izjemno sistemskih avtoimunskih bolezni ali okužb ali pa potekajo v sklopu sistemskih
redka. Nastane lahko tudi kot posledica drugih prirojenih žilnih nepravilnosti ali vaskulitisov (1). Med primarnimi vaskulitisi osrednjega živènega sistema je
zaradi tromboze duralnih sinusov in možganskih ven. Anevrizme pri otrocih lahko pogostejši vaskulitis velikih in srednje velikih žil, kjer se poleg žarišènih nevroloških
nastanejo po poškodbah ali okužbah (npr. gliviènih) (1); njihov pojav se lahko znakov pogosto pojavlja hud glavobol (pri 80 % zbolelih), ki je po opisu veèinoma
pridruži nekaterim boleznim in sindromom: koarktaciji aorte, avtosomno dominantni migrenski. Na angiogramih je vidna podobna prizadetost arterij kot pri prehodni
policistièni ledvièni bolezni, Ehlers-Danlosovemu sindromu tipa IV, angiopatiji, vendar se spremembe pri primarnem vaskulitisu brez zdravljenja
nevrofibromatozi in fibromuskularni displaziji. Tovrstne anevrizme le redko slabšajo in možganske kapi se ponavljajo. Primarni vaskulitis malih žil se obièajno
postanejo simptomatiène v prvih dveh desetletjih, èeprav so opisani primeri kaže s splošnimi znaki oslabelosti, utrujenosti, kognitivnim upadom in vedenjskimi
krvavitev v vseh starostnih obdobjih, najveèkrat v prvih dveh letih življenja. Za motnjami, a z normalnimi angiogrami.
klinièno sliko je znaèilen nenaden in moèan glavobol s slabostjo in bruhanjem ter
obièajno prisotnimi pozitivnimi znaki meningealnega draženja. Med vaskulopatijami velja omeniti še bolezen in sindrom Moyamoya. V obeh
primerih gre za zožitev, lahko tudi za zaporo (okluzijo) veèje možganske arterije,
ISHEMIÈNA MOŽGANSKA KAP nadomestno pa nastanejo številne drobne kolaterale, ki imajo na angiogramih
znaèilen videz oblaèka. V prvem primeru gre za idiopatiène napredujoèe zožitve
Arterijska ishemièna možganska kap arterij, sama bolezen pa se pojavlja predvsem pri azijski populaciji. Pri sindromu
Moyamoya so vzroki za progresivne zožitve heterogeni (poobsevalna
Za klinièno sliko arterijske ishemiène možganske kapi pri otrocih je znaèilen pojav vaskulopatija, nevrofibromatoza tipa 1, lahko tudi protrombotiène motnje (13).
žarišènih nevroloških znakov, najpogosteje hemipareze (9). Po hitrosti nastanka
kliniène slike lahko delno sklepamo o njeni etiologiji. Namreè, ob poèasnejšem V otroškem obdobju so pogosto opisane tudi disekcije (razslojitve) karotidne in
razvoju žarišènih nevroloških znakov, ki trajajo veè kot pol ure, in veèkratnem vertebralne arterije, ki lahko nastanejo spontano ali po poškodbi glave in vratu (13).
stopenjskem poslabšanju lahko z veliko verjetnostjo sklepamo, da je kap povzroèila
arteriopatija. In obratno, èe se žarišèni nevrološki znaki pojavijo nenadno ali v manj Bolezni srca naj bi povzroèale do 25 % ishemiènih možganskih kapi pri otrocih, ki
kot pol ure, lahko sklepamo na druge vzroke (npr. embolijo) (10). Žarišèni nevrološki nastanejo pogosto v povezavi s prirojeno kompleksno cianotièno srèno napako in
znaki se pri otrocih z ishemièno možgansko kapjo lahko pojavijo le prehodno, pridruženim desno-levim spojem (1). Obièajno gre za embolièno kap; embolusi
obièajno pa so prisotni veè kot 1 uro (11). Pri dojenèkih pa se ta kap klinièno lahko izvirajo iz preddvorov (nastanejo npr. zaradi okvare preddvornega pretina s
pogosteje kaže s simptomatiènimi epileptièni napadi in znaki encefalopatije, pljuèno hipertenzijo), prekatov (npr. okvara pretina v prekatih s pljuèno hipertenzijo)
medtem ko so žarišèni nevrološki znaki le blago izraženi (npr. s povešanjem ali arterij (npr. pulmonalna arterio-venska fistula). Ishemièna možganska kap lahko
ustnega kota med jokom, z asimetriènimi gibi okonèin) (9). nastane kot zaplet bolezni zaklopk (prirojenih in pridobljenih) ali miokarda in pri
motnjah srènega ritma. Tabela 1 navaja nekatere prirojene srène napake in druge
Za nastanek ishemiène možganske kapi pri otrocih obstajajo številni raznoliki vzroki bolezni srca, ki so opisane v povezavi z možgansko kapjo v pediatriènem obdobju.
in dejavniki tveganja. Splošno sprejeta in enotna mednarodna klasifikacija o delitvi
te kapi glede na etiologijo sicer ne obstaja, toda zaradi boljše preglednosti številnih
vzrokov in ogrožajoèih dejavnikov smo jo razvrstili v veè skupin: možganske
vaskulopatije, srène bolezni (v pediatriji so zlasti pomembne prirojene
nepravilnosti srca), hematološke bolezni in protrombotièna stanja, okužbe ter druge
redke presnovne ali gensko pogojene bolezni (1, 12).

Možganske vaskulopatije, med njimi predvsem arteriopatije, so po novejših


raziskavah vse pogostnejši vzroèni dejavnik pri nastanku ishemiène možganske
kapi. K diagnostièni prepoznavi žilnih nepravilnosti je prispeval zlasti razvoj
neinvazivne magnetnoresonanène angiografije. Delež ugotovljenih nepravilnosti
na možganskih arterijah je opisan pri 39 % in celo do 79 % otrok z ishemièno
možgansko kapjo (13). Med vsemi boleznimi in nepravilnostmi možganskih arterij je
najpogostnejša prehodna možganska angiopatija, za katero so znaèilne
unilateralne in segmentne zožitve (stenoze) ali zapore distalnega dela skupne
102 103
Tabela 1. Prirojene srène napake in druge bolezni srca, opisane kot vzroki ali vrednosti antifosfolipidnih protiteles in lipoproteina (a). Ugotovitev posameznega
dejavniki tveganja za možgansko kap pri otrocih protrombotiènega stanja še ne razloži nastanka ishemiène možganske kapi in
veèinoma ne pomeni velikega tveganja, ki pa se poveèa, èe je omenjenemu stanju
pridružena angiopatija ali srèna bolezen ali èe ima posameznik veè protrombotiènih
stanj hkrati (16).

V pediatriji zasledimo lahko tudi presnovne in genske bolezni, ki so lahko povezane


z nastankom ishemiène možganske kapi: homocistinurija, Fabryjeva bolezen,
mitohondrijske bolezni (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis,
and Stroke - MELAS, Kearns-Sayrejev sindrom), nevrofibromatoza tipa I in druge
redkejše bolezni (Sneddonov ali Susacov sindrom) (1).

Ishemièna možganska kap neznanega vzroka pri otrocih (kriptogena oblika)

Kljub obširno opravljeni diagnostiki ostane vsaj pri 30 % otrok z arterijsko ishemièno
možgansko kapjo vzrok nepojasnjen. Taki primeri so opredeljeni, da so neznanega
vzroka, poimenovani tudi kriptogena ishemièna možganska kap (1, 6). Pri mlajših
odraslih z ishemièno možgansko kapjo neznanega vzroka so s kontrastno
transtorakalno ehokardiografsko preiskavo ugotovili odprto ovalno okno (OOO) kar
pri 40 do 50 % bolnikov v primerjavi s kontrolno skupino, v kateri ga je imelo 10 do 15
% zdravih preiskovancev (17). Zatem so ugotavljali tudi statistièno znaèilno veèjo
prevalenco odprtega ovalnega okna pri mlajših odraslih z ishemièno možgansko
kapjo neznanega vzroka v primerjavi s skupinama z znanim vzrokom ali s starejšimi
bolniki z ishemièno možgansko kapjo (18). Na teh ugotovitvah je bila osnovana
hipoteza, da je odprto ovalno okno pot za krvne strdke po mehanizmu paradoksne
embolije ali mesto nastajanja krvnih strdkov, ki embolizirajo v možgane. Vloga in
povezanost odprtega ovalnega okna z nastankom ishemiène možganske kapi
neznanega vzroka pri otrocih še ni raziskana. Za prvi dve desetletji življenja so znani
le podatki avtopsijske raziskave, v kateri so ugotovili odprto ovalno okno pri 34,3 %
preiskovancev (19). Poroèajo o nekaj kliniènih primerih in manjših skupinah otrok,
pri katerih obstaja možnost paradoksne embolije skozi odprto ovalno okno kot
vzrokom za ishemièno možgansko kap pri otrocih (20). Zaradi pomanjkanja
raziskav še nimamo smernic, kako diagnostièno ali terapevtsko obravnavati otroka
z ishemièno možgansko kapjo in sumom na odprto ovalno okno (1).

Tromboza duralnih sinusov in možganskih ven

Med ishemiène možganskožilne dogodke uvršèamo tudi trombozo duralnih sinusov


in možganskih ven, ki se pojavljajo redkeje kot arterijska ishemièna možganska kap.
Ugotovljena incidenca je 0,3 na 100.000 otrok letno (1). Klinièna slika ni znaèilna,
obièajno je prisoten moèan glavobol, pogoste so konvulzije in pridruženi znaki
Izmed hematoloških bolezni je najpogosteje omenjena bolezen srpastih celic, ki se povišanega intrakranialnega tlaka. Ob zapletenem poteku lahko pride do
lahko kaže s ponavljajoèimi se kapmi. V Sloveniji tovrstne ishemiène možganske ishemiènega infarkta, znotrajmožganske krvavitve, subduralnega hematoma ali
kapi pri otrocih še nismo sreèali. Pogosteje se sreèamo s kapjo, ki lahko nastane kot subarahnoidne krvavitve. Velikokrat je pri nastanku tromboze prisotno veè
zaplet mieloproliferativnih bolezni, zlasti èe sta prisotni izrazita policitemija in ogrožajoèih dejavnikov hkrati, med pogostejšimi pa so: okužba (vnetje srednjega
trombocitoza, pri levkemijah pa kot posledica osnovne bolezni ali zapleta ušesa, meningitis), diabetièna ketoacidoza, levkemija in zdravljenje z L-
zdravljenja. Vtis je, da so pri nastanku ishemiène možganske kapi pomembna tudi asparaginazo. Pri eni do dveh tretjinah otrok s trombozo so ugotovili tudi
razlièna protrombotièna stanja, ki jih ugotavljamo pri 20 do 50 % otrok z arterijsko protrombotièna stanja: pomanjkanje proteina C in S, antitrombina, homozigotno
obliko te kapi in pri 33 do 99 % otrok s trombozo duralnih sinusov in možganskih ven stanje za mutacijo C677T v genu MTHFR (1).
(15). Najpogostnejša protrombotièna stanja, ki so jih ugotavljali pri otrocih z
ishemièno možgansko kapjo, so: zmanjšana aktivnost antitrombina III, ZDRAVLJENJE MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNI PRI OTROCIH
pomanjkanje proteinov C in S, neodzivnost na aktivirani protein C (APC), mutacjie v
genu za faktor V Leiden (G1691A), mutacija v genu za protrombin (G20210A) in Pri sumu na možgansko kap moramo otroku zagotoviti splošno podporno
mutacija v genu za metiltetrahidrofolat-reduktazo (MTHFR) (C677T) ter poveèani zdravljenje in ga v primeru poglabljanja motnje zavesti sprejeti v enoto za intenzivno
terapijo, hkrati pa mu zagotoviti nujno urgentno slikovno diagnostiko možganov in
104 105
možganskega žilja.

Ne glede na vrsto kapi moramo s podpornim zdravljenjem zagotoviti: primerno


oksigenacijo, normotermijo in normoglikemijo, vendar zvišanega arterijskega tlaka
v zaèetnem obdobju agresivno ne znižujemo. Èe se pojavijo konvulzije, jih moramo
po protokolu za prolongirane epileptiène napade takoj prekiniti (4).

Pri hemoragièni kapi je treba poleg vsega navedenega bolnika èim prej napotiti k
nevrokirurgu, in sicer zaradi morebitnega kirurškega zdravljenja ali potrebe po
kontinuiranem merjenju intrakranialnega tlaka.

Pri akutnem zdravljenju ishemiène možganske kapi pri odraslih smo v zadnjem
desetletju prièa precejšnjemu napredku, ki je zlasti viden v organizaciji enot
zmožnih trombolize. Napredovale so tudi raziskave, ki ponujajo dokaze o izbiri
sekundarne zašèite. Žal je na podroèju pediatrije še vedno izrazito obèutno
pomanjkanje raziskav, ki bi z dokazi podprle izbiro zdravljenja tako v akutnem
obdobju kot za primarno in sekundarno zašèito. Do sedaj je bilo objavljenih le troje Slika 1. Demografski podatki za možgansko kap
smernic za zdravljenje otrok po ishemièni možganski kapi: smernice American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST,
American Heart Association/American Stroke Council AHA/ASC) in smernice Tabela 2. Protokol za obravnavo otrok z ishemiènim možganskožilnim
Paediatric Stroke Working Group, ki deloma temeljijo na izkušnjah in mnenju dogodkom
strokovnjakov ter na ekstrapolaciji zdravljenja odraslih, v manjšem deležu pa so
podprte tudi z dokazi (1, 2). Nekatera navodila v razliènih smernicah se medsebojno
tudi razlikujejo, medtem ko so nekatera skupna vsem. Tako so o arterijski disekciji
(razslojitvi) enotna o tem, da je potrebno šestmeseèno zdravljenje s heparinom ali
nizkomolekularnimi heparini. Za druge vrste arteriopatij svetujejo zašèito z
Aspirinom po 1 do 5 mg/kg telesne teže. Po drugih vrstah IMK nekateri priporoèajo
Aspirin, drugi pa 5 do 7 dni antikoagulantnega zdravljenja s heparinom v akutnem
obdobju, nato zdravljenje z Aspirinom. Po kardioemboliènih dogodkih svetujejo
enako antikoagulantno zdravljenje kot pri disekciji arterije.

Smernice zaenkrat odsvetujejo trombolizo s tPA pri otrocih z ishemièno možgansko


kapjo, razen èe zdravljenje poteka po dobro izdelanih študijskih protokolih. Takšno
mnenje je sledilo po objavljeni ameriški raziskavi, kjer je približno 1,6 % otrok z
ishemièno možgansko kapjo prejelo trombolitièno zdravljenje s tPA, izhod pa je bil
slabši kot pri preostalih zdravljencih (21). Za dokonèno mnenje bodo potrebne
nadaljnje dobro zastavljene raziskave.

NAŠE IZKUŠNJE Z ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAPJO PRI OTROCIH V


OBDOBJU OD 2005 DO 2009

V letih 2005 do vkljuèno 2009 smo na Kliniènem oddelku za razvojno, otroško in


mladostniško nevrologijo Pediatriène klinike v Ljubljani obravnavali 26 otrok (13
deklic in 13 deèkov) z ishemièno možgansko kapjo. Stari so bili od 10 mesecev do
17 let, (slika1) .

Januarja 2005 smo uvedli enoten diagnostièni protokol, ki omogoèa prepoznavo do


sedaj znanih vzrokov in ogrožajoèih dejavnikov za nastanek ishemiène možganske
kapi (tabela 2).

106 107
Od 26 otrok je eden v akutnem obdobju umrl, 15 otrok (57 %) je popolnoma
okrevalo, pri 9 (34 %) je ostala blaga ali zmerna hemipareza in pri enem hujša (3,8
%). Pri dveh se je posledièno razvila epilepsija (7,6 %), oba imata še vedno težave
tudi zaradi disfazije.

SKLEP

Možganskožilne bolezni so v otroštvu redke, vendar kljub temu pomemben vzrok za


zbolevnost in umrljivost otrok. Vzroki in ogrožajoèi dejavniki za nastanek ishemiène
možganske kapi pri otrocih so številni in raznoliki, zaradi èesar je potrebna zahtevna
diagnostièna obravnava. Le s prepoznavo vzroène bolezni ali ogrožajoèih
dejavnikov ali obojega bosta lahko uspešna zdravljenje in sekundarna zašèita.
Obenem potrebujemo dodatne raziskave, ki bi dale dovolj dokazov za izbiro
optimalnega zdravljenja otrok in sekundarne zašèite po možganski kapi.

LITERATURA

DSA - digitalna subtrakcijska angiografija; MRT - magnetnoresonanèna tomografija; 1. Roach SE, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, deVeber G in sod.
MRA - magnetnoresonanèna angiografija; EEG - elektroencefalografija; MTHFR Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a
metilentetrahidrofolat-reduktaza; EKG - elektrokardiogram special writing group of the American Heart Association Stroke Council and the
Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke, 2008; 39: 2644-91.
Pri 11 otrocih vzroka za ishemièno možgansko kap nismo prepoznali: 7 (27 %) 2. Paediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: clinical guidelines for
otrok je imelo razliène vaskulopatije, pri 2 (8 %) so ishemièno možgansko kap diagnosis, management, and rehabilitation, 2004. http:// www.rcplondon.ac.uk/
povzroèili kardioembolizmi ob kompleksnih cianotiènih srènih hibah, pri 1 (4 %) pubs/ books/ childhood stroke/.
otroku je možganska kap nastala kot posledica borelijske okužbe osrednjega 3. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R.
živèevja, pri 1 (4 %) smo ugotovili Susacov sindrom. Pri 15 otrocih vzroka za Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon,
ishemièno možgansko kap nismo opredelili, vendar smo pri 6 ugotovili, kot edini France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993. J Clin
dejavnik tveganja, eno od protrombotiènih stanj: zvišano raven lipoproteina (a), Epidemiol, 1995; 48: 1343-8.
jemanje oralnega kontraceptiva, zdravljenje levkemije z L-asparaginazo, 4. Pappachan J, Kirkham FJ. Cerebrovascular disease and stroke. Arch Dis Child,
homozigotno stanje za mutacijo C677T v genu MTHFR in pomanjkanje faktorja XII. 2008; 93: 890-8.
Rezultate ponazarja slika 2. 5. Straeter R, Becker S, Eckardstein A, Heinecke A, Gutsche S, Junker R in sod.
Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during childhood a
5-year follow up study. Lancet, 2002; 360: 1540-5.
6. Lynch JK, Hirtz DG, deVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of
Neurological Disorders and stroke workshop on Perinatal and childhood stroke.
Pediatrics, 2002; 109: 116-23.
7. Al-Jarallah A, Al-Rifai MT, Riela AR, Roach ES. Nontraumatic brain hemorrhage
in children: etiology and presentation. J Child Neurol, 2000; 15: 284-9.
8. Meyer-Heim AD, Boltshauser E. Spontaneus intracranial haemorrhage in
children: aetiology, presentation and outcome. Brain Dev, 2003; 25: 416-21.
9. Zimmer JA, Garg BP, Williams LS, Golomb MR. Age related variation in
presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol, 2007; 37:
171-5.
10. Braun KP, Rafay MF, Uiterwaal CS, Pontigon AM, DeVeber G. Mode of onset
predicts etiological diagnosis of arterial ischemic stroke in children. Stroke,
2007; 38: 298-302.
11. Barišiæ N, Bašnec A, Bešenski N. Cerebrovaskularne bolesti. V: Barišiæ N.
Pediatrijska nevrologija. Medicinska naklada Zagreb, 2009: 535-63.
12. Wraige E, Pohl KRE, Ganesan V. A proposed classification for subtypes of
arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol, 2005; 47: 252-6.
13. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of
risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2003; 53: 167-
Slika 2. Vzroki in dejavniki tveganja za ishemièno možgansko kap 73.

108 109
14. Sebire G. Transient cerebral arteriopathy in childhood. Lancet, 2006; 368: 8-10.
15. Barnes C, DeVeber G. Prothrombotic abnormalities in childhood in ischaemic
stroke. Thromb Res, 2006; 118: 67-74. Marija Sevšek, Ana Stenko, Alenka Trampuž Bakija, Mirjana Perkoviè Benedik,
16. Amlie-Lefond C, Sebire G, Fullerton HJ. Recent developments in childhood Lidija Kitanovski, Zvonka Rener Primec
stroke. Lancet Neurol, 2008; 7: 425-35.
17. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in
patients with stroke. N Eng J Med, 1988; 318(18): 1148-1152. UVOD
18. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-
analysis of case control studies. Neurology, 2000; 55 (8): 1172-9.
19. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale Ishemièna možganska kap (IMK) pri otrocih in mladostnikih je redka, njeni vzroki pa
during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo se pomembno razlikujejo od tistih pri odraslih. Mladostniško obliko te bolezni
Clin Proc, 1984; 59: 17-20. najpogosteje povzroèajo akutne vaskulopatije, kot so angiopatija po noricah in
20. Benedik MP, Zaletel M, Peèariè Megliè N, Podnar T. Patent foramen ovale and njene druge oblike ter vaskulitisi. Sindrom Moya-moya je v našem prostoru redek
unexplained ischemic cerebrovascular events in children. Catheterization and vzrok, bolezni srpastih celic še nismo zasledili. Pogostnejši vzrok so paradoksne
Cardiovascular Interventions, 2007; 70: 999-1007. embolije pri prirojenih srènih napakah, protrombotièna stanja, sistemske bolezni,
21. Janujua N, Nasar A, Lynch JK, Qureshi AI. Thrombolysis for ischemic stroke in okužbe. Pri posameznem bolniku je pogosto vpletenih veè dejavnikov hkrati (14).
children: data from the nationwide inpatient sample. Stroke, 2007; 38. 1850-4.
Incidenca ishemiène možganske kapi v otroški populaciji se giblje med 2 in 8
bolnikov/100.000 otrok. Kanadski register pediatriène ishemiène možganske kapi
navaja letno incidenco 3,3 na 100.000 otrok, kar je primerljivo s pojavnostjo
možganskih tumorjev v tej starostni dobi (3, 5).

Dejavniki tveganja za nastanek ishemiène možganske kapi v otroški dobi

Za razliko od odraslih, pri katerih je aterosklerotièna cerebrovaskularna bolezen


glavni vzrok ishemiène možganske kapi, so dejavniki in bolezni, ki poveèujejo
nagnjenje za njen nastanek pri otrocih, številni in zelo razlièni (15). Ta kap prizadne
kar 50 % predhodno zdravih otrok in mladostnikov (6, 7, 8). Dejavnike tveganja
lahko odkrijemo pri treh èetrtinah otrok, ki so jo preboleli (9). Prisotnost veè
dejavnikov tveganja hkrati pomeni veèje tveganje za njeno ponovitev (10).

Protrombotièna stanja

Strjevanje krvi (koagulacija) je veriga procesov, ki botrujejo nastanku krvnega


strdka. Skupaj s poškodbo žilne stene FVII tvori aktivni kompleks s tkivnim
faktorjem, ki aktivira FX. To je ekstrinzièna pot koagulacije, ki je primarni potek
njenega zaèetka. FX se aktivira tudi po intrinzièni poti (kontaktna aktivacija ob
poškodbi žilne površine) s tvorbo primarnega kompleksa visoko molekularnega
kininogena, prekalikreina in FXII (Hagemanovega faktorja) na kolagenu. To privede
do aktivacije prekalikreina v kalikrein in aktivacije FXII. Aktivirani FXII aktivira FXI, ta
pa FIX, ki skupaj s FVIII tvori tenazni kompleks, ki aktivira FX. Ta ob prisotnosti
faktorja V, kalcija in membranskih fosfolipidov pretvori protrombin v trombin.
Trombin je kljuèni encim v koagulacijski kaskadi, saj pretvarja fibrinogen v fibrin in
prek aktivacije FXIII pospešuje nastanek fibrinske mreže. Ta faktor je poleg tega
pomemben fiziološki aktivator trombocitov (11), ki aktivira tudi FV in FVIII ter njun
naravni zaviralec protein C.

Pri uravnavanju strjevanja krvi imajo pomembno vlogo zaviralci trombina, ki jih
delimo na neposredne (antitrombin) in posredne (protein C in protein S) (11).

Fibrinoliza je naravni zašèitni mehanizem, ki omogoèa razgradnjo in prepreèuje


širjenje strdkov. Med tvorbo fibrina se plazminogen veže na fibrin in vkljuèi v strdek.
Pod vplivom tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA), ki se sprošèa v kri zelo
poèasi iz okvarjenega endotela, se plazminogen pretvarja v plazmin, slednji pa

110 111
razgradi fibrin. Aktivnost na fibrin vezanega t-PA uravnava zaviralec aktivacije Faktor V Leiden - leidenski faktor je mutirana oblika faktorja V. Zaradi toèkovne
plazminogena [12], aktivnost plazmina pa alfa-2-antiplazmin, alfa-2-makroglobulin mutacije v genu za faktor V (G1691A) je zmanjšana hitrost inaktivacije faktorja Va
in TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor). prek aktiviranega proteina C. To imenujemo neodzivnost na aktivirani protein C
(nAPC) in je verjetno glavni mehanizem za poveèano tveganje za trombozo pri
posameznikih s to mutacijo (14). Opisana je povezava med leidenskim faktorjem in
ishemièno možgansko kapjo pri novorojencih, otrocih in mladih odraslih (15, 16).

Protein C je glikoprotein, ki se aktivira prek kompleksa trombomodulin-trombin na


endotelijskih celicah. Aktivirani protein C (APC) prepreèi prokoagulacijsko aktivnost
trombina z inaktivacijo faktorjev VIIIa in Va. Poleg tega aktivirani protein C tvori
kompleks z zaviralcem tkivnega aktivatorja plazminogena (PAI-1), kar vodi v
pospešeno fibrinolizo (17).

Prosti protein S poveèa antikoagulantne uèinke APC, tako da deluje kot njegov
kofaktor. V plazmi se nahaja 40 % prostega proteina S, 60 % pa je vezanega na
vezavni protein C4-b komplementnega sistema (18, 19). Poleg prirojenih so znana
pridobljena pomanjkanja proteina S pri vnetnih boleznih (aktiviranje komplementa
vodi v poveèano vezavo proteina S na C4b). Prehodna pridobljena oblika
pomanjkanja proteina S pri otrocih je povezana z okužbo z varicella-zoster virusom
(VZV) (19).

Antitrombin je najpomembnejši naravni zaviralec trombina, zavira pa tudi aktivirane


faktorje IX, X, XI in XII (11). Uèinkovitost interakcije med antitrombinom in
koagulacijskimi proteini veèkrat poveèa prisotnost glikozaminoglikanov, npr.
Slika 1. Potek koagulacije
heparina. Prirojeno ali pridobljeno pomanjkanje antitrombina je povezano s
vir: Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood (2-Vol. Set) Sixth
poveèanim tveganjem za vensko trombozo (13).
Edition (Hardcover, 2003)
Lipoprotein (a) [Lp(a)] se nahaja v plazmi, po strukturi je podoben plazminogenu,
veže se na njegove substrate, èesar posledica je zmanjšana fibrinoliza. Lp(a) je
Protrombotiène nepravilnosti so prirojena ali pridobljena stanja, ki poveèujejo
eden izmed pomembnih dejavnikov tveganja, ki pa je hkrati neodvisen od drugih za
tveganje za trombozo in nastanejo zaradi nepravilnosti v koagulacijskem in
prezgodnji razvoj srèno-žilnih bolezni. Raziskave so pokazale, da imajo poveèane
fibrinolitiènem sistemu, v endotelnih celicah in trombocitih. Protrombotièna stanja
serumske koncentracije Lp(a) pomembno vlogo pri etiologiji ishemiène možganke
so prisotna pri 20 do 50 % otrok z ishemièno možgansko kapjo (13).
kapi pri otrocih in mladostnikih (20).
Najpomembnejša navajamo v tabeli 1.
Presežek homocisteina se izraža kot protrombotièni uèinek, katerega posledica je
oksidativna poškodba endotelnih celic. Pri otrocih so našli tudi povezavo med
hiperhomocisteinemijo in možgansko kapjo (2, 7). Pogosten vzrok
hiperhomocisteinemije je polimorfizem C677T v genu za encim MTHFR. Tak encim
je termolabilen, ima zmanjšano aktivnost in zaradi manj uèinkovite metilacije
homocisteina v metionin nastaja hiperhomocisteinemija. Le-ta je lahko tudi
posledica drugih genskih polimorfizmov v razgradnji homocisteina ali zmanjšanega
vnosa folata, metionina ali vitaminov B12 ali B6 (21).

Antifosfolipidna protitelesa (aPL) so heterogena skupina avtoprotiteles, ki reagirajo


s proteini, vezanimi na fosfolipide. Klinièno pomembna so antikardiolipinska
protitelesa (aCL), lupusni antikoagulanti (LA) in protitelesa proti ß2-glikoproteinu I.
Prisotnost aPL je povezana s poveèanim tveganjem za razvoj venske in arterijske
tromboze, glede na nekatere izsledke pa 6-krat poveèa tudi tveganje za ishemièno
možgansko kap (15). Pri otrocih s to kapjo so ugotovili 8-krat veèjo prevalenco aCL
kot v zdravi populaciji. Prehodno se prisotnost aPL v majhnih koncentracijah lahko
pojavi po prebolelih virusnih okužbah in praviloma ne povzroèa tromboz.

Tabela 1. Protrombotièna stanja

112 113
NAMEN RAZISKAVE Prisotnost hematoloških, trombofilnih ter imunoloških dejavnikov smo beležili
loèeno od tistih za tveganje ishemiène možganske kapi.
Namen raziskave je bil prouèiti prevalenco trombofilnih dejavnikov v akutnem
obdobju pri otrocih in mladostnikih z ishemièno možgansko kapjo in pozneje, Za statistièno analizo smo uporabili standardno verzijo raèunalniškega programa
najmanj 3 mesece po IMK. Obenem smo hoteli pridobiti tudi podatke o preostalih SPSS 13.0.
dejavnikih tveganja ter izidu in pogostnosti ponovitve ishemiène možganske kapi.
Preveriti smo želeli še hipotezo, da so pri veèini otrok s to kapjo prisotni dejavniki Opisne spremenljivke smo testirali s testom ÷2 oz. Fischerjevim eksaktnim testom,
tveganja. kjer predpostavke za ÷2 niso bile izpolnjene. Statistièno znaèilnost smo vrednostili s
p < 0,05.
PREISKOVANCI IN METODE
Upoštevali smo naèela Helsinško-tokijske deklaracije in Kodeksa etike
V raziskavo smo vkljuèili vse otroke in mladostnike, stare od enega do 19 let, ki so zdravstvenih delavcev Slovenije. Raziskavo je odobrila Komisija Republike
bili v obdobju med 1. 1. 1991 do 31. 12. 2008 obravnavani zaradi akutne ishemiène Slovenije za medicinsko etiko.
možganske kapi na Pediatrièni kliniki v Ljubljani. Njena diagnoza je bila postavljena
na osnovi žarišènih nevroloških izpadov in nevroradiološko potrjene ishemiène REZULTATI
okvare v pripadajoèem povirju možganske arterije. Tako stanje so odkrili s
preiskavami CT, MRI in MRA možganov; posameznim bolnikom pa so opravili tudi V raziskavo smo zajeli 41 otrok, od tega 39 otrok z ishemièno možgansko kapjo in 2
digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA). Izkljuèili smo otroke z neonatalnim z infarktom hrbtenjaèe; 15 (36,6 %) je bilo deèkov, 26 (63,4 %) deklic. Ob akutnem
ishemiènim infarktom in bolnike z ishemiènimi zapleti osrednjega živèevja v sklopu dogodku so bili stari od 1 do 17 let, srednja starost je bila 9,5 ± 4,7 let.
zdravljenja malignih bolezni ter deklico s hudo obliko Schimkejevega sindroma z
zapleti na številnih organih, in sicer je imela tudi nefrotièni sindrom, hipertenzijo,
hiperlipidemijo, antifosfolipidni sindrom.

Retrospektivno smo iz medicinske dokumentacije zbrali podatke o družinski in


osebni anamnezi, simptomih in znakih ob ishemièni možganski kapi ter izvide
laboratorijskih in nevroradioloških preiskav. Z vprašalnikom smo podrobno
opredelili prisotnost dejavnikov tveganja v družini posamezen ali soèasen pojav
možganske ali srène kapi in venske tromboze pri sorojencih, starših ali starih starših
ali v obeh generacijah pred njihovim 50. letom starosti. Iz osebne anamneze smo
opredelili naslednje dejavnike tveganja: prirojene ali pridobljene srène napake,
migreno, predhodne poškodbe glave, hematološke ali maligne bolezni ter preverili,
ali so preboleli norice v zadnjem letu pred ishemièno možgansko kapjo. Med
neposredne spremne dejavnike te kapi smo uvrstili akutno okužbo, povišano
telesno temperaturo ob nepotrjeni okužbi, hudo dehidracijo, migreno ali hud
glavobol neposredno pred pojavom nevrološke simptomatike, topo poškodbo glave
ali vratu ali obeh na dan dogodka ter nedavno okužbo ali cepljenje ali oboje v 2 do 3
tednih pred kapjo.

Bolniki, sprejeti zaradi ishemiène možganske kapi v obdobju med 1991 do 1998, so Slika 2. Razporeditev 41 bolnikov po starosti ob akutnem dogodku
bili v akutni fazi bolezni diagnostièno obravnavani v skladu z dotedanjimi priporoèili.
Že naslednje leto pa je njihova obravnava potekala po protokolu, sprejetem na
Dejavniki tveganja
sestanku o ishemièni možganski kapi pri otrocih, ki je bil v Londonu septembra 1998
(22). Od leta 2000 dalje smo veèini bolnikov že rutinsko opravili tudi kontrolne
Družinska anamneza o dejavnikih tveganja za ishemièno možgansko kap je bila
odvzeme trombofilnih in imunoloških parametrov tri mesece po dogodku kapi; pri
pozitivna pri 8 (19,5 %) bolnikih: pri 3 (7,3 %) za možgansko ali srèno kap in pri 3 za
preostalih bolnikih pa smo jih kontrolirali med sledenjem stanja v letih 2008/2009.
globoko vensko trombozo. Na podlagi podatkov iz osebne anamneze so bile srène
Vse laboratorijske vrednosti smo ovrednotili skladno z mednarodnimi normativi za
napake najpogostnejši dejavnik tveganja: 9 bolnikov je imelo odprto ovalno okence
posamezna starostna obdobja, povzetimi po Andrew M., 1992.
(OOO), eden prehoden pretin med preddvori in eden kompleksno cianotièno srèno
napako.
Etiopatogenetièno klasifikacijo ishemiène možganske kapi smo povzeli po Sträterju
s sod. (23). Po njej smo bolnike razvrstili na podlagi izvidov nevroradioloških
Ena bolnica je v èasu ishemiène možganske kapi jemala kontracepcijske tablete in
preiskav (MRI, MRA, DSA), opravljenih v akutni fazi in na kontrolah, ter glede na
bila zmerna kadilka.
transtorakalni in transezofagealni UZ izvida in UZ pregled karotidnih arterij z
dopplersko metodo. Po letu 2004 smo pri veèini bolnikov izvedli tudi transkranialno
ultrazvoèno preiskavo za iskanje mikroembolizmov (24). Tako smo dejavnike
opredelili v 4 skupine: srèni vzrok, vaskulopatijo, okužbo in nepojasnjen vzrok.
114 115
Podatke o možnem neposrednem sprožilcu ishemiène možganske kapi smo pri 15 Povirje infarkta
bolnikih ugotovili, da jih je: pet v akutnem poteku prebolevalo okužbo, trije pa so jo
preboleli nedavno (2 do 3 tedne pred dogodkom), dva sta bila febrilna ob Najveè, kar 37 bolnikov je imelo ishemièno možgansko kap v obmoèju povirja
nedokazani okužbi, dva pa predhodno cepljena. Norice je v letu pred to kapjo srednje možganske arterije, pogosteje leve 22 bolnikov (53,7), desne pa 15 (36,6
prebolelo osem bolnikov. %). En bolnik je imel infarkt obeh a. cerebri med. in a. cerebri posterior. Po 2 bolnika
(4,9) sta imela infarkt povirja a. cerebelli inf. posterior in dva a. spinalis anterior.
Pri dveh bolnikih je bil možni dodatni neposredni sprožilec huda dehidracija. Ena
bolnica je doživela ishemièni možganski infarkt po perkutanem posegu embolizaciji Etiološka opredelitev
a. carotis ext.
Vaskulopatijo je nevroradiološki prikaz razkril pri 23 (56,1 %) bolnikih, med katerimi
Prisotnost enega ali veè trombofilnih dejavnikov smo ugotovili pri 18 bolnikih (44 %). so trije imeli primarni vaskulitis (izolirani angiitis osrednjega živènega sistema OŽS)
in bili ustrezno zdravljeni, 20 bolnikov pa tranzitorno ~ prehodno angiopatijo.
Tabela 2. Dejavniki tveganja Ishemièno možgansko kap so kot posledico prepoznanih srènih nepravilnosti in
trombemboliènega dogodka imeli štirje bolniki (9,8 %). Pri dveh bolnikih je bila vzrok
okužba (pri enem infekcijski endokarditis s posledièno septièno embolijo, pri
drugem borelijski meningitis). Pri enem bolniku je prišlo do zapleta po embolizaciji a.
carotis ext. zaradi hemangioma. Pri 12 (29,3 %) bolnikih je ostal vzrok nepojasnjen.

*Podatek o preboleli okužbi z VZV (varièela-zoster virusom) je bil znan za 28


bolnikov.

Klinièna slika

Najpogostnejši in vodilni simptom/znak je bil motorièni izpad v obliki hemipareze oz. Slika 3. Etiološka opredelitev IMK pri 41 bolnikih
hemiplegije. Predhodne prehodne ishemiène napade (TIA) je imelo 10 bolnikov
(24,4 %), moteno zavest pa 15 bolnikov.
Ponovite
Tabela 3. Klinièna slika
Ishemièna možganska kap se je ponovila pri 5 od 41 bolnikov (12,2 %), vseh pet je
imelo vaskulopatijo, in to vsi v istem povirju. Med vaskulopatijo in ponovitvijo obstaja
mejna statistièna povezava (p = 0,056, Fischerjev eksaktni test).

Izid

En bolnik je umrl v prvem tednu po ishemièni možganski kapi zaradi obsežnega


možganskega edema po popolni zapori srednje možganske arterije in notranje
karotidne arterije. Trajno nevrološko okvaro ima 13 bolnikov, med njimi imajo trije
tudi epilepsijo. Veè kot polovica otrok in mladostnikov je ostalo po preboleli kapi brez
nevroloških primanjkljajev, to je 25 (65,8 %) bolnikov. Pri 2 bolnikih pa nismo pridobili
podatkov v èasu sledenja.

116 117
Laboratorijski rezultati Lipidogram

Presejalne preiskave strjevanja krvi Tabela 6. Odstopanja v lipidogramu (ob upoštevanju normalnih vrednosti za starost)

Vrednosti PÈ, aPTÈ in fibrinogena se pri meritvah, izvedenih v akutnem obdobju


niso statistièno znaèilno razlikovale od kontrolnih meritev.

Tabela 4. Protrombinski èas, aktivirani parcialni tromboplastinski èas in


koncentracija fibrinogena pri bolnikih v akutnem obdobju in pri kontrolni meritvi

Podano je število (n) bolnikov z ugotovljenimi posameznimi nepravilnostmi lipidov


na število vseh bolnikov, ki so imeli opravljene meritve. Odvzem neposredno po
Vrednosti so podane kot srednje vrednosti ± standardni odkloni. ishemièni možganski kapi na tešèe ni bil opravljen pri vseh bolnikih.

Laboratorijski testi za ugotavljanje trombofilije


Hiperfibrinogenemijo smo v akutnem obdobju odkrili pri treh od 26 bolnikov,
medtem ko je bila kontrolna meritev pri vseh normalna. Tabela 7. Ugotovljene laboratorijske nepravilnosti prokoagulacijskih in
antikoagulacijskih faktorjev v akutnem obdobju ob možganski kapi in ob kontroli
Doloèanje kazalcev aktivacije strjevanja krvi

V akutnem obdobju je bila vrednost dimera D zvišana pri 9 od 25 bolnikov, ob


kontroli pa pri 5 od 19 bolnikov.

Hematološke preiskave

Število trombocitov je bilo pri bolnikih v akutnem obdobju mejno statistièno znaèilno
veèje kot pri kontrolni meritvi.

Tabela 5. Število trombocitov in hematokrit pri bolnikih, katerim sta bili opravljeni
akutna in kontrolna meritev

Podane so srednje vrednosti ± standardni odkloni.

Poveèano število trombocitov v akutnem obdobju je imelo 13 od 34 (38,2 %)


bolnikov. Kontrolna meritev smo izvedli pri 22 bolnikih, od teh so štirje (18,2 %) imeli Podano je število (n) bolnikov z ugotovljenimi posameznimi dejavniki tveganja na
poveèano število trombocitov, anemijo pa trije bolniki. število vseh bolnikov (n), ki so imeli opravljene meritve.

RAZPRAVA

Podatek, da je v naši raziskavi bilo veè deklic kot deèkov (63 %), odstopa od veèine
drugih (25). Vzrokov je bilo veè: skupina bolnikov je razmeroma majhna, vanjo smo
vkljuèili samo zdravljene na Pediatrièni kliniki, medtem ko so bolnike s travmatsko
arterijsko disekcijo, ki je pogostejša pri deèkih in praviloma povezana s poškodbo
glave in vratu, obravnavali na Kliniènem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno
terapijo.
118 119
Najpogostnejši vzrok ishemiène možganske kapi je bila vaskulopatija, in sicer pri 23 Ugotovljene protrombotiène motnje so bile podlaga za usmerjeno odkrivanje
otrocih (56 %). Nekatere raziskave navajajo nepravilnosti na možganskih arterijah prirojenih trombofilnih dejavnikov pri bolnikih z IMK (13, 28).
pri do 80 % otrok s to kapjo, tudi pri tistih s pridruženimi dejavniki tveganja, kot so
npr. protrombotièna stanja (4, 6, 9). Znan dejavnik tveganja za razvoj prehodne Hiperfibrinogenemija je opisana kot protrombotièni dejavnik za kardiovaskularno
možganske angiopatije in poslediène ishemiène možganske kapi v otroški dobi je bolezen in ishemièno možgansko kap pri odraslih, medtem ko je pri otrocih s to
okužba z varièela-zoster virusom. Tak zaplet predvidevajo pri 1/15.000 otrok po kapjo vloga fibrinogena slabo raziskana. V naši raziskavi je bila njegova vrednost
prebolelih noricah (1, 26). V naši skupini je norice prebolelo 28 bolnikov, a le osem poveèana pri treh bolnikih v akutnem obdobju, kar je najverjetneje sekundaren
eno leto pred ishemièno možgansko kapjo. Pri sedmih od njih je bila angiopatija pojav, saj je fibrinogen reaktant akutne faze.
vidna na MRA/DSA. Pri enem bolniku pa so bili izvidi MRA in DSA normalni in vzroka
za kap nismo mogli doloèiti. Okužba z varièela-zoster virusom kot dejavnikom Pomanjkanje proteina C smo ugotovili pri enem bolniku. Sklepali smo, da bi bilo
tveganja za ishemièno možgansko kap je pomembna zlasti pri otrocih do 10 let. Pri lahko pridobljeno v povezavi z osnovno boleznijo cianotièno srèno napako, ki vodi v
tej skupini smo v naši raziskavi ugotovili tovrstno predhodno okužbo pri petih od 20 zmanjšano sintezo proteinov v jetrih. Pomanjkanje proteina C je sicer prisotno pri 0
otrok te starosti (25 %), kar sovpada s podatki v literaturi, kjer ima postvarièelozno do 22 % bolnikov z ishemièno možgansko kapjo (6). Zmanjšane vrednosti proteina
angiopatijo do 1/3 otrok te starosti z ishemièno možgansko kapjo. Pri treh bolnikih s C pogosteje ugotavljajo v akutnem obdobju in redko med kontrolnim testiranjem po
primarnim angiitisom smo z ustreznim zdravljenjem dosegli stabilno stanje in dober veè kot enem mesecu od dogodka (9), iz èesar lahko sklepamo, da je pri veèini
izid, brez ponovitve te kapi (27). Bolnike z vaskulopatijo spremlja trikrat veèje tovrstnih primerov njegovo pomanjkanje sekundarno. Vendar je nemogoèe izkljuèiti
tveganje za njeno ponovitev (13, 23, 28). prehodno pridobljeno pomanjkanje proteina C, ki bi lahko v nekaterih primerih
poveèalo nagnjenje za ishemièno možgansko kap. Prehodno pomanjkanje proteina
Kardioembolija je bila vzrok ishemiène možganske kapi pri treh bolnikih, saj so imeli C se lahko pojavlja tudi po prebolelih virusnih okužbah, npr. noricah (9).
prisotno odprto ovalno okno in mikroembolizme, dokazane s transkranialno
dopplersko sonografijo. Poroèila o vlogi odprtega ovalnega okna kot vzroènega Pri nobenem bolniku nismo ugotovili pomanjkanja proteina S, ki se navadno pojavlja
dejavnika za to kap so si nasprotujoèa, saj se pojavlja tudi pri zdravi populaciji (24). pri 0 do 10 % bolnikov in je prav tako pogostejše v akutni fazi (6). Prehodno se rado
pojavlja v povezavi z virusnimi okužbami.
Bolnica s kompleksno cianotièno srèno napako je imela poleg moèno poveèane
vrednosti hematokrita in poslediène hiperviskoznosti tudi pomanjkanje proteina C in Pomanjkanje antitrombina so imeli trije bolniki. Eden od teh je bil že prej omenjeni
antitrombina, kar je najverjetneje pridobljeno stanje. bolnik s kompleksno cianotièno srèno napako. Pri drugih dveh je bilo pomanjkanje
prehodno, kar opisujejo tudi v literaturi (8, 9).
Nevroboreliozo kot neposreden vzrok za ishemièno možgansko kap smo našli pri
eni bolnici, ki je redkost, a je opisana v literaturi (29). Neodzivnost na APC je bila ugotovljena pri šestih bolnikih. Pri treh je bila že
narejena genetska analiza za faktor V Leiden, vendar nihèe ni imel mutacije.
Za odrasle velja, da lahko ishemièna možganska kap nastopi med migreno, to
povezavo so opisali tudi pri otrocih (30). V naši raziskavi je imelo podatek o Malo je raziskav, ki bi povezovale poveèano aktivnost FVIII z ishemièno možgansko
predhodnih migrenskih glavobolih šest bolnikov, vendar nihèe v èasu nastanka kapjo pri otrocih. Pospešena aktivnost FVIII ni prepoznana kot samostojen dejavnik
ishemiène možganske kapi. tveganja za to kap, paè pa je prisotna v kombinaciji z drugimi dejavniki tveganja (31).
V naši skupini otrok smo poveèano aktivnost faktorja VIII ugotovili pri štirih bolnikih,
Pri dveh bolnikih smo sklepali, da bi na nastanek te kapi lahko vplivala tudi huda dva od njih sta imela infarkt hrbtenjaèe in soèasno tudi poveèano aktivnost faktorja
dehidracija. Pri obeh je obstajal podatek o dolgotrajnem telesnem delu pri visoki XII. Pri tem gre najverjetneje za sekundarno posledico infarkta, saj so se pri obeh
temperaturi okolja. bolnikih vrednosti FXII ob kontroli vsaj prepolovile. Znani dejavnik tveganja za
trombozo pa je zmanjšana in ne poveèana aktivnost FXII. Trajno pomanjkanje
Pri 12 otrocih (29 %) vzroka ni bilo mogoèe opredeliti, zato smo jih uvrstili v skupino faktorja XII smo ugotovili pri eni bolnici, ki je imela tudi pomanjkanje plazminogena.
kriptogenih ishemiènih možganskih kapi. Samo dva od teh nista imela prisotnih
nobenih dejavnikov tveganja, vendar sta doživela to kap pred letom 1994, ko Poveèane vrednosti Lp(a) so znan dejavnik tveganja za ponovitev ishemiène
preiskav za odkrivanje trombofilije še nismo opravljali v tolikšnem obsegu in je bila možganske kapi pri otrocih (20), ugotovili smo jih pri 3 bolnikih, pri enem od njih
teže dostopna tudi preiskava MRA. Neopredeljeni vzrok po literaturi ima med 15 do samo v akutnem obdobju.
25 % bolnikov.
Antifosfolipidna protitelesa (aPL) so bila pri naših preiskovancih sorazmerno
Tveganje za ponovitev ishemiène možganske kapi je pri bolnikih z vaskulopatijo tri- pogosta, vendar je šlo pri veèini za majhne koncentracije in prehodno prisotnost.
do štirikrat veèje kot pri njeni kriptogeni obliki (23, 28). V naši raziskavi je vseh pet Štirje od teh bolnikov so v èasu ishemiène možganske kapi ali pa do tri tedne pred
otrok, pri katerih se je kap ponovila, imelo vaskulopatijo, kar je 22 % vseh z njo prebolevali okužbo. Znano je, da se antifosfolipidna protitelesa pri otrocih
vaskulopatijo; povezava med vaskulopatijo in relapsom pa je bila mejno statistièno prehodno pojavijo po prebolelih virusnih okužbah. Prisotnost antifosfolipidnih
znaèilna. protiteles je zato potrebno potrditi vsaj dvakrat, saj trajno prisotnost aCL povezujejo
z do 6-krat veèjim tveganjem za ishemièno možgansko kap pri otrocih (15, 32).
V èasu sledenja veè kot polovica naših bolnikov ni imela rezidualnih okvar po
ishemièmi možganski kapi, kar je boljši izid, kot ga navaja literatura, kjer opisujejo
rezidualne nevrološke primanjkljaje pri veèjem deležu bolnikov, od 50 do 80 %.
120 121
V naši raziskavi je 6 bolnikov imelo heterozigotno obliko metil-tetrahidrofolat 9. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of
reduktaze (MTHFR), en tovrstni bolnik pa je bil homozigot. Nobenemu od teh risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, feb 2003; 53(2):
bolnikov nismo namerili zvišane ravni homocisteina niti v akutnem obdobju niti ob 167-73.
kontroli. Znano je, da termolabilna oblika encima MTHFR ni zadosten razlog za 10. Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children:
hiperhomocisteinemijo. Homozigotno mutacijo v genu MTHFR C677T povezujejo s the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology, 2000;
hiperhomocisteinemijo zlasti pri osebah s pomanjkanjem folatov, kar lahko pomeni 54(2): 371-8.
tveganje za nastanek tromboz (4, 20, 33). 11. Kuhle S, Male C, Mitchell L. Developmental hemostasis: pro- and anticoagulant
systems during childhood. Semin Thromb Hemost, 2003; 29(4): 329-38.
SKLEP 12. Albisetti M. The fibrinolytic system in children. Semin Thromb Hemost, 2003;
29(4): 339-48.
Pri skoraj polovici bolnikov smo z laboratorijskimi preiskavami ugotovili prisotnost 13. Barnes C, DeVeber G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic
protrombotiènih dejavnikov v krvi, ki pa so bili pretežno prehodni in o pomenu veèine stroke. Thromb Res, 2006; 118(1): 67-74.
v etiopatogenezi ishemiène možganske kapi ni možno zanesljivo sklepati. V naši 14. Bertina RM, Koeleman BP, Kostert T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H in
raziskavi je bila vaskulopatija najpogostnejši vzrok za ishemièno možgansko kap pri sod. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to
otrocih in mladostnikih. Podatek o prebolelih noricah v zadnjem letu pred njenim activated protein C. Nature, 1994; 369 (6475): 64-7.
pojavom se je pokazal kot pomemben dejavnik tveganja za kap. 15. Kenet G, Sadetzki S, Murad H in sod. Factor V Leiden and antiphospholipid
antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children. Stroke,
Prepoznava dejavnikov tveganja za ponovitev ishemiène možganske kapi pa je 2000; 31: 1283-8.
kljuènega pomena. Na podlagi omejenih podatkov naše raziskave, predvsem pa na 16. Lynch JK, Nelson KB, Curry CJ, Grether JK. Cerebrovascular disorders in
podlagi podatkov iz literature so se kot dejavniki tveganja za njeno ponovitev poleg children with the factor V Leiden mutation. J Child Neurol, 2001; 16: 735-44.
vaskulopatije izkazali še pomanjkanje proteina C, poveèane vrednosti Lp (a) in 17. Petäjä J, Manco-Johnson MJ. Protein C pathway in infants and children. Semin
homozigotna mutacija v genu za MTHFR (C677T). Thromb Hemost, 2003; 29(4): 349-62.
18. Walker F. Regulation of activated protein C by protein S. The role of
Ugotavljanje vzroka ishemiène možganske kapi in prisotnosti laboratorijskih phospholipids in factor Va inactivation. J Biol Chem, 1993; 268: 2872-7.
protrombotiènih dejavnikov predstavljajo znanstveno podlago za oblikovanje 19. Kurugol Z, Vardar F, Ozkinay F, Kavakli K, Ozkinay C. Lupus anticoagulant and
predlogov preventivnega zdravljenja in indikacij za usmerjeno odkrivanje prirojenih protein S deficiency in otherwise healthy children with acute varicella infection.
trombofilnih dejavnikov pri družinskih èlanih. Acta Paediatr, 2000; 89: 1186-9.
20. Nowak-Göttl U, Sträter R, Junker R in sod. Lipoprotein (a) and genetic
polymorphisms of clotting factor V, prothrombin, and methylenetetrahydrofolate
LITERATURA reductase are risk factors of spontaneous ischemic stroke in childhood. Blood,
1999; 94: 3678-82.
1. deVeber G. Arterial ischemic strokes in infants and children: an overview of 21. Bohanec P, Dolžan V. Genetski polimorfizmi encimov v presnovni poti folata v
current approaches. Semin Thromb Hemost, 2003; 29: 567-73. zdravi slovenski populaciji. Zdrav Vestn, 2004; 73: 807-13.
2. Makhija S, Aneja S, Tripathi RP, Narayan S. Etiological profile of stroke and its 22. Kirkham FJ. Stroke in childhood. Arch Dis Child, 1999; 81: 85-9.
relation with prothrombotic states. Indian J Pediatr, 2008; 75: 579-84. 23. Sträter R, Becker S, von Eckardstein A in sod. Prospective assessment of risk
3. Kirkham F, Sebire G, Steinlin M, Sträter R. Arterial ischaemic stroke in children. factors for recurrent stroke during childhood a 5-year follow-up study. Lancet,
Review of the literature and strategies for future stroke studies. Thromb 2002; 360: 1540-5.
Haemost, 2004; 92: 697-706. 24. Benedik MP, Zaletel M, Meglic NP, Podnar T. Patent foramen ovale and
4. Lippi G, Franchini M, Montagnana M, Salvagno GL, Targher G, Guidi GC. unexplained ischemic cerebrovascular events in children. Catheter Cardiovasc
Inherited and acquired risk factors for arterial ischemic stroke in childhood. J Interv, 2007; 70(7): 999-1007.
Thromb Thrombolysis, 2009; 27: 239-48. 25. Golomb MR, Fullerton HJ, Nowak-Gottl in sod. Male predominance in childhood
5. DeVeber G. The Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group: Canadian ischemic stroke: findings from the international pediatric stroke study. Stroke,
paediatric ischemic stroke registry: analysis of children with arterial ischemic 2009; 52-7.
stroke [abstract]. Ann Neurol, 2000; 48: 526. 26. Sebire G, Meyer L, Chabrier S. Varicella as a risk factor for cerebral infarction in
6. Ganesan V, McShane MA, Liesner R, Cookson J, Hann I, Kirkham FJ. Inherited childhood: a case-control study. Ann Neurol, 1999; 45: 679-80.
prothrombotic states and ischaemic stroke in childhood. J Neurol Neurosurg 27. Rener Primec Z, Županèiè N. Isolated angiitis of CNS diagnostic and
Psychiatry, 1998; 65: 508-11. therapeutic challenge. Eur J Paediatr Neurol, 2001; 5 (5): 94.
7. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes KM, et al. Risk factors for arterial ischaemic 28. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, Johnston SC. Risk of recurrent childhood
stroke in children. J Child Neurol, 2000; 15: 299-307. arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of
8. Nowak-Göttl U, Günther G, Kurnik K, Sträter R, Kirkham F. Arterial ischemic cerebrovascular imaging. Pediatrics, 2007; 119: 495-501.
stroke in neonates, infants, and children: an overview of underlying conditions, 29. Topakian R, Stieglbauer K, Nussbaumer K, Aichner FT. Cerebral vasculitis and
imaging methods, and treatment modalities. Semin Thromb Hemost, 2003; stroke in Lyme neuroborreliosis. Two case reports and review of current
29(4): 405-14. knowledge. Cerebrovasc Dis, 2008; 26: 455-61.

122 123
30. Feucht M, Brantner S, Scheindiger H. Migraine and stroke in childhood and
adolescence. Cephalalgia, 1995; 15: 26-30.
31. Duran R, Biner B, Demir M, Celtik C, Karasalihoglu S. Factor V Leiden mutation Borut Peterlin
and other thrombophilia markers in childhood ischemic stroke. Clin Appl Thromb
Hemost, 2005; 11: 83-8.
32. Avcin T, Cimaz R, Rozman B. The Ped-APS Registry: the antiphospholipid UVOD
syndrome in childhood. Lupus, 2009; 18(10): 894-9.
33. Del Balzo F, Spalice A, Ruggieri M, Greco F, Properzi E, Iannetti P. Stroke in
children: inherited and acquired factors and age-related variations in the Genski dejavniki so lahko pomembni vzroki pri nastanku možganskožilnih boleznih
presentation of 48 paediatric patients. Acta Paediatr, julij 2009; 98(7):1130-6. (MŽB). To potrjujejo raziskave o pomenu družinske obremenjenosti in monogenske
Epub, 30. april 2009. oblike teh bolezni, ki pa imajo relativno majhen delež v epidemiologiji
možganskožilnih bolezni, katere so veèinoma posledica kompleksne interakcije
med številnimi genskimi in okoljskimi dejavniki. Kljub kopièenju podatkov o pomenu
genske variabilnosti in sprememb v genomu na globalni ravni (transkriptomika,
proteomika) pa raziskovalnih spoznanj še niso prenesli na klinièno uporabne
biooznaèevalce.

DRUŽINSKA OBREMENJENOST

Sistematièen pregled objav o vplivu družinske obremenjenosti (1) je pokazal, da


imajo monozigotni dvojèki 1,65-krat poveèano tveganje za možgansko kap v
primerjavi z dizigotnimi in da družinska anamneza poveèa tveganje za možgansko
kap 1,76-krat. Nekatere raziskave (1) kažejo, da obstaja poveèano tveganje, èe so
sorodniki zboleli za možganskožilno boleznijo že mladi in èe je stopnja družinske
obremenjenosti veèja (npr. utrpela sta jo oba starša).

Družinsko obremenjenost delimo na tri kategorije glede na poveèano tveganje (2).


Njena analiza, je pokazala, da osebe z najveèjim tveganjem spremlja 4-krat veèja
možnost nastanka možganske kapi kot drugi dve kategoriji (3). S sistematiènim in
strukturiranim zajemom družinske anamneze je torej mogoèe ugotoviti osebe s
poveèanim tveganjem za možganskožilno bolezen (kompleksne multifaktorske
etiologije), hkrati pa je tudi kljuèen za prepoznavo oseb z monogensko genetièno
nagnjenostjo.

MONOGENSKA NAGNJENOST ZA MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI

Ocenjujejo, da delež monogenskih oblik ne presega 1 % etiologije možganskožilnih


bolezni. Kljub temu je njihovo prepoznavanje kljuèno za klinièno vodenje bolnikov,
genetsko svetovanje in diagnostiko ogroženosti družinskih èlanov ter za
reprodukcijske namene in tudi razumevanje patogeneze možganskožilnih bolezni.

Pri identifikaciji monogenskih oblik možganskožilnih bolezni je pomembno, da je


zajem družinske anamneze opravljen kakovostno. Enako velja za usmerjeno
klinièno analizo nevroloških in nenevroloških simptomov in znakov, znaèilnih za
posamezne bolezni. Pri veèini monogenskih oblik možganskožilne bolezni je
smiselno narediti molekularno genetsko diagnostiko (4).

124 125
Monogenski vzroki za ishemièno možgansko kap (5, 6) Danlosovega sindroma tipa IV so intrakranialne anevrizme, arterijske disekcije in
spontane rupture veèjih in srednje velikih arterij. Zapleti se razvijejo pri okoli 10,5 %
Bolezni majhnih žil bolnikov s tem sindromom v srednji starosti okoli 33 let.

CADASIL Bolezen je posledica mutacij v kolagenu COL3A1. Laboratorijska diagnostika


temelji na testiranju DNK (analitièna senzitivnost prek 90 %) ali na biokemiènem
Za možgansko (cerebralno) avtosomno dominantno arteriopatijo s subkortikalnimi testiranju (proteinska analiza iz kultiviranih kožnih fibroblastov).
infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL) so znaèilni prehodni ishemièni napadi
(TIA) in možganska kap pred 60. letom (85 % bolnikov), migrenski glavoboli (35 %), Prevalenca Ehler-Danlosovega sindroma tipa IV je okoli 1 : 250.000.
progresivni kognitivni upad (60 %) in psihiatriène motnje (30 %). Pri do 10 %
bolnikov se lahko pojavijo epileptièni napadi. MARFANOV SINDROM

Potek bolezni je moèno variabilen, celo znotraj družin; traja okoli 23 let, obièajna Marfanov sindrom je avtosomno dominantna dedna bolezen. Èe družinski èlani
starost ob smrti pa je 60 let. nimajo te bolezni, so za diagnozo potrebni glavni major klinièni kriteriji s
prizadetostjo vsaj dveh organskih sistemov in prisotnost minor kriterija v tretjem
Klinièno je dostopna molekularno genetska diagnostika; analitièna senzitivnost organu. Glavni kriteriji so dilatacija ali disekcija aorte v višini Valsalvovih sinusov,
ugotavljanja mutacij v genu NOTCH3 pa presega 90 %. ektopija leèe, ektazija dure in prisotnost štirih od osmih znaèilnih skleletnih znakov.

Pogostnost mutacij je 1,98 na 100.000 odraslih. Pogostnost možganskožilnih zapletov pri Marfanovem sindromu znaša okoli 3,5 %,
pri èemer so najpogostnejši prehodni ishemièni napad (2 %), možganska kap (0,4
CARASIL %), infarkt hrbtenjaèe (0,4 %) in subduralni hematom (0,4 %).

Možganska (cerebralna) avtosomno recesivna arteriopatija s subkortikalnimi Marfanov sindrom je posledica mutacij v genu FBN1. Analitièna senzitivnost testa
infarkti in levkoencefalopatijo (CARASIL) je znaèilna predvsem za japonsko DNK je od 70 do 90 %. Prevalenca Marfanovega sindroma je 1 : 5.000 do 1 : 10.000.
populacijo. Nevrološkim simptomom so pridružene ortopedski zapleti in alopecija.
ELASTIÈNI PSEVDOKSANTOM
Ta bolezen je posledica mutacij v genu HTRA1.
Elastièni psevdoksantom (pseudoxathoma elasticum PXE) je avtosomno
CEREBRORETINALNA VASKULOPATIJA IN HERNS recesivno dedna bolezen veziva, za katero je znaèilna kalcifikacija elastiènih vlaken
v koži, oèesu, ožilju in srcu ter prebavilih. Znaèilne so rumenkaste papule na koži
Mikroangiopatija osrednjega živènega sistema v kombinaciji z vaskularno (lateralni predel vratu) in angioidne spremembe na mrežnici.
retinopatijo sta poglavitni znaèilnosti cerebroretinalne retinopatije in hereditarne
endotelopatije z retinopatijo, nefropatijo in možgansko kapjo (HERNS). Dodatna Fokalna možganska ishemija pri elastiènem psevdoksantomu je predvsem
znaèilnost obeh bolezni so subkortikalne lezije z okolišnim edemom, tipièno v posledica prizadetosti zlasti veèjih, redkeje manjših žil.
frontoparietalni beli možganovini.
Lahko je posledica mutacij v genu ABCC6. Analitièna senzitivnost testa DNK je okoli
Klinièni simptomi so: progresivna izguba vida, glavobol, epileptièni napadi, žarišèni 80 %. Diagnostièna je tudi kožna biopsija prizadetega obmoèja.
nevrološki izpadi in progresivni kognitivni upad. Pojavijo se nenadoma (kot pri
možganski kapi), obièajno v tretjem ali èetrtem desetletju, najpogosteje kot slepa Prevalenca elastiènega psevdoksantoma je od 1 : 25.000 do 1 : 100.000.
pega.
Bolezni, ki prizadenejo majhne in velike žile
Bolezni sta povezani z mutacijami v genu TREX1.
FABRYJEVA BOLEZEN
Bolezni velikih žil
To je recesivna bolezen, vezana na kromosom X. Nastane kot posledica zmanjšane
EHLER-DANLOSOV SINDROM tipa IV encimske aktivnosti alfa-galaktozidaze, kar vodi v lizosomsko kopièenje
globotriaozilceramida v razliènih organih. Za bolezen je znaèilno, da se pri moških
Žilna oblika Ehler-Danlosovega sindroma (EDS) tipa IV je avtosomno dominantna zaène že v otroštvu ali adolescenci z napadi boleèin v okonèinah, kožnimi
bolezen z veliko penetranco. Za diagnozo sta potrebna vsaj dva od glavnih veèjih spremembami (angiokeratomi), hipohidrozo, motnjavami roženice in leèe ter
(major) kriterijev: ruptura arterije, èrevesja ali maternice (med noseènostjo) in proteinurijo.
družinska anamneza žilnega Ehler-Danlosovega sindroma. Diagnozo podpira še
eden ali veè dodatnih manjših (minor) kriterijev, kot so nagnjenost k podpludbam, Možganskožilni zapleti se pojavijo pri okoli 13 % bolnikov in se lahko kažejo kot
tanka prosojna koža, znaèilen videz obraza (tanke ustnice, majhna brada, droben prehodni ishemièni napad, ishemija ali anevrizma bazilarne arterije, hemiplegija,
nos, velike oèi) in hipermobilnost majhnih sklepov. Možganskožilni zapleti Ehler- hemianestezija, afazija, prizadetost labirinta ali možganska krvavitev. Fabryjevo

126 127
bolezen so ugotovili pri 4,9 % moških in 2,4 % žensk s kriptogeno možgansko kapjo Možganski kavernomi in njihovi monogenski vzroki
v starosti 18 do 55 let.
Možganski kavernomi so žilne nepravilnosti, sestavljeni iz tesno zbitih poveèanih
Bolezen je posledica mutacij v genu GLA. Analitièna senzitivnost testa DNK je velika kapilarnih kanalov (kavern) z enojnim slojem endotelija brez vmesnega
(> 95 %). Zelo zanesljiva diagnostièna metoda je doloèanje encimske aktivnosti v možganskega parenhima oziroma žilnih elementov.
krvi.
Okoli 25 % oseb z možganskimi kavernomi nima nikoli nevroloških težav. Pri
Incidenca bolezni je okoli 1 : 80.000. preostalih pa so lahko povezani z možgansko krvavitvijo v 10 do 30 %, epileptiènimi
napadi v 40 do 50 %, žarišènimi nevrološkimi izpadi v 10 do 45 % in z glavobolom v
HOMOCISTINURIJA 5 do 1 %.

Homocistinurija je avtosomno recesivna bolezen, ki je najpogosteje posledica Pri okoli 50 % bolnikov se možganski kavernomi pojavljajo družinsko (pogosteje so
zmanjšane encimske aktivnosti cistationin beta-sintaze (CBS). Za bolezen so multipli) in so povezani z avtosomno dominantno gensko nagnjenostjo. Ugotovljeni
znaèilni mentalna retardacija, ektopija leèe ali moèna miopija ali obe, skeletne so bili trije geni: KRIT1 (30 do 40 %), CCM2 (20 %) in PDCD10 (10 do 20 %), zato je
nepravilnosti (èezmerna telesna višina in dolžina okonèin) in trombembolije s mogoèe opraviti test DNK.
pomembno klinièno variabilnostjo.
Pogostnost možganskih kavernomov v splošni populaciji je okoli 0,5 %.
Delež možganskožilnih zapletov dosega tretjino med trombemboliènimi dogodki pri
homocistinuriji. Monogenski vzroki za ishemièno kap ali možgansko krvavitev

Pomembna je zgodnja diagnoza, ki mora biti podprta z biokemiènimi meritvami Srpastocelièna anemija
(raven homocisteina v plazmi in seèu ter kompletnega homocisteina in metionina v
plazmi) in testom DNK (ki ima analitièno senzitivnost > 95 %). Osebe s srpastocelièno anemijo (avtosomno recesivno genetsko nagnjenostjo)
lahko razvijejo tako ishemièno kap kot možgansko krvavitev, okoli 25 % jih je
Prevalenca bolezni je med 1 : 200.000 in 1 : 335.000. nosilcev hemoglobina SS, 10 % pa hemoglobina SC do starosti 45 let.

Embolièni vzroki za možgansko kap Odloèitev za analizo mutacij v genu HBB je odvisna od etniènega izvora
preiskovane osebe.
DRUŽINSKE KARDIOMIOPATIJE IN DISRITMIJE
Srpastocelièna anemija je pogostejša pri afriških, mediteranskih in indijskih
Embolièna možganska kap in prehodni ishemièni napad sta lahko zapleta razliènih populacijah ter Srednjega vzhoda.
oblik kardiomiopatij (povezanih z atrijsko fibrilacijo) ali nekaterih oblik primarnih
aritmij. Bolniki obe družinski bolezni najveèkrat dedujejo avtosomno dominantno in Hereditarna hemoragièna teleangiektazija
obe sta povezani s številnimi geni.
Hereditarna hemoragièna teleangiektazija (HHT) (ali Osler-Weber-Rendujeva
MELAS bolezen) je avtosomno dominantno dedna. Zanjo so znaèilne mukokutane
telengiektazije, moène ponavljajoèe se krvavitve iz nosu, krvavitve iz prebavil in
Mitohondrijska encefalopatija z laktacidozo in možganski kapi podobnimi pojavljanje žilnih nepravilnosti v pljuèih in možganih. Pogostnost žilnih nepravilnosti
epizodami (MELAS) se obièajno zaène med drugim in desetim letom starosti. Zanjo v osrednjem živènem sistemu je okoli 11 %, okoli 2,1 % bolnikov s to boleznijo pa
so znaèilni generalizirani tonièno-klonièni napadi, ponavljajoèi se glavoboli, razvije intrakranialno krvavitev (v srednji starosti 24,5 let).
anoreksija in ponavljajoèe se bruhanje. Napadom so pogosto pridruženi prehodna
hemipareza in kortikalna slepota. Možganski kapi podobne epizode so lahko Hereditarna hemoragièna teleangiektazija je lahko posledica mutacij v vsaj 5 genih,
povezane z motnjami zavesti in se lahko ponavljajo. ki se v genih ENG, ALK1 in SMAD4 pojavijo v okoli 80 do 85 %.

MELAS je lahko posledica mutacij v razliènih genih v mitohondrijskem genomu, Incidenca bolezni je okoli 1 : 10.000.
najpogosteje v genih MT-TL1 in MT-ND5 (analitièna senzitivnost > 90 %). Zaradi
heteroplazmije je pri nekaterih primerih treba poiskati mutacijo v skeletni mišici, Bolezen Moyamoya
fibroblastih, lasnih foliklih ali seènem sedimentu.
Nenadna hemiplegija, epileptièni napadi, senzorièni izpadi, nehoteni gibi in glavobol
Prevalenca je okoli 10/100.000. so najpogostnejši klinièni znaki bolezni Moyamoya. Pri odraslih so pogostnejše
možganske krvavitve. Bolezen se lahko pri 10 % pojavlja družinsko. Genov za
bolezen še niso odkrili, ugotovili pa so obmoèja na kromosomih 3, 17 in 8, kjer se
geni najverjetneje nahajajo.Bolezen je pogosta v Aziji, predvsem na Japonskem,
sicer je redka.

128 129
Možganska amiloidna angiopatija možne biooznaèevalce. Številne raziskave globalne genske ekspresije v vzorcih
možganov ali krvi bolnikov z možganskožilno boleznijo (v primerjavi z zdravimi)
Možganska (cerebralna) amiloidna angiopatija (CAA) je avtosomno dominantna kakor tudi pri živalih s to boleznijo so pokazali razlike med gensko ekspresijo v
bolezen z razliènimi oblikami, ki se loèijo po kliniènih, patoloških, biokemiènih in desetinah genov (7). Potrebne so dodatne translacijske raziskave, ki bodo ta in
genskih znaèilnostih (tabela 1). druga bazièna spoznanja (proteomiko, metabolomiko, epigenomiko) prenesla na
klinièno uporabne biooznaèevalce.
Tabela 1. Hereditarne oblike možganske amiloidne angiopatije (CAA)
SKLEP

Na današnji stopnji znanja sta za zdravljenje možganskožilnih bolezni potrebni


sistematièna ocena družinske obremenjenosti in identifikacija monogenskih
bolezni, povezanih z obravnavano boleznijo. Kljub temu, da družinska
obremenjenost in monogenska bolezen sorazmerno malo vplivata na nastanek
možganskožilne bolezni, je ocena njune stopnje zelo pomembna za bolnike in
njihove družinske èlane (zlasti za primarno, sekundarno in terciarno
prepreèevanje). V prihodnosti prièakujemo razvoj genomskih bioznaèevalcev, ki
vkljuèujejo analizo genetske variabilnosti, transkriptomske, proteomske in druge
globalne '-omske' razlike, specifiène za možganskožilne bolezni.

LITERATURA

1. Flossmann E, Schulz UG, Rothwell PM. Systematic Review of Methods and


Results of Studies of the Genetic Epidemiology of Ischemic Stroke, 2004; 35:
212-227.
HCHWA - družinska možganska krvavitev z amiloidozo, FBD - družinska britanska 2. Scheuner MT, Wang SJ, Raffel LJ, Larabell SK, Rotter JI. Family history: a
demeneca, FAP/MVA - družinska amiloidna polinevropatija ali meningovaskularna comprehensive genetic risk assessment method for the chronic conditions of
amiloidoza, FAF - družinska amiloidoza - flamski tip, PrP-CAA - možganska žilna adulthood. Am J Med Genet, 1997, vol. 71 (3): pp. 315-24.
angiopatija povezana s prionskim proteinom 3. Mercy Mvundura, Henraya McGruder, Muin J Khoury, Rodolfo Valdez, Paula W
Yoon. Family History as a Risk Factor for Early-Onset Stroke/Transient Ischemic
Attack among Adults in the United States. Public Health Genomics, 23. marec
GENETSKI BIOOZNAÈEVALCI ZA MOŽGANSKOŽILNO BOLEZEN 2009. (v tiskanju)
4. Rudolf G, Peterlin B. Uporaba DNK genetskega testa v medicini. Zdrav Vestn,
Genetska variabilnost 2009; 78: 65-71.
5. Dichgans M, Meschia JF. Cerebrovascular disorders. V: Rimoin DL, Connor JM,
Posamezni monogenski vzroki so sicer pomemben dejavnik tveganja za Pyeritz RE, Korf BR (ur). Emery and Rimoin's Principles and practice of medical
možganskožilno bolezen (MŽB) v prizadetih družinah, vendar kot skupina genetics. 5th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2007: 2856-2878.
pomembneje ne vplivajo na etiologijo na ravni javnega zdravja. 6. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). McKusick-Nathans Institute
of Genetic Medicine, Johns Hopkins University (Baltimore, MD) and National
Potencialno bi lahko v tem smislu pomembno prispevala genetska variabilnost v Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine (Bethesda,
genomu. V ta namen so opravili številne asociacijske raziskave: v veè kot 674 MD), {9.02.2010}. World Wide Web URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
raziskavah je bilo analiziranih prek 363 kandidatnih genov. Veèina genov še ni 7. Mitsios N, Saka M, Kruoinski J in sod. A microarray study of gene and protein
dovolj raziskana, zato ne moremo zanesljivo oceniti njihovega prispevka k regulation in human and rat brain following middle cerebral artery occlusion.
možganskožilni bolezni. Toda nekateri geni izprièujejo statistièno pomembno, a BMC Neuroscience, 2007; 8: 93.
praviloma majhno (1 < RR> 2) soudeležbo v tveganju. S simulacijami so ocenili, da
bi lahko z analizo genetske variabilnosti v 6 do 8 genih (z RR okoli 2) lahko dosegli
napovedno vrednost testa, ki bi bila uporabna v vsakodnevni klinièni praksi. Med
analizo so bili posamezni uèinki genov medsebojno neodvisni in aditivni oziroma
multiplikativni.

Razliène '-omske' metode

Analiza mutacij pri monogenskih boleznih in genetske variabilnosti v kandidatnih


genih za možganskožilno bolezen niso edini potencial, ki jih ponuja genom kot

130 131
Aleš Ambrožiè

UVOD

Prizadetost centralnega živènega sistema, vkljuèno z možganskožilnimi boleznimi,


je redko, vendar pogosto resno in življenje ogrožajoèe dogajanje razliènih vnetnih
revmatoloških bolezni. Najpogosteje jo sreèamo pri sistemskih vaskulitisih in
sistemskih vezivnotkivnih boleznih terin zlasti pri antifosfolipidem sindromu. Pojavi
se lahko kadarkoli v njihovem poteku teh bolezni (lahko je tudi prvi kazalec teh
bolezni) z raznolikimi simptomi in znaki. Centralno živèevje je lahko prizadeto zaradi
žarišène ali difuzne žilne okvare. Žarišène okvare najpogosteje povzroèijo
simptome akutne možganske kapi, nenaden glavobol (ob krvavitvi), žarišèno
epilepsijo ali optièni nevritis, difuzne okvare pa se najpogosteje kažejo s
kognitivnimi motnjami, glavobolom ali epileptiènimi napadi (1). Za bolnika z vnetno
revmatièno boleznijo je centralna nevrološka prizadetost pogosto hud zaplet v
poteku bolezni in pomembno prispeva k zbolevnosti in umrljivosti bolnikov.

SISTEMSKI VASKULITISI

Med sistemske vaskulitise uvršèamo razliène bolezni, za katere je znaèilno vnetje,


ponekod tudi nekroza žilne stene. Prizadenejo lahko razliène segmente obtoèil,
zato so tudi njihove kliniène ter histološke znaèilnosti zelo raznolike. Najpogosteje
jih razvršèamo po velikosti prizadetih žil. Gigantocelièni in Takayasujev arteriitis
prizadeneta aorto in njene glavne veje. Nodozni poliarteriitis je glavni predstavnik
bolezni, ki zajamejo srednje velike arterije. V skupini vaskulitisov malega žilja so
najpomembnejše bolezni, ki lahko povzroèajo možganskožilne zaplete,
mikroskopski poliangiitis, Wegenerjeva granulomatoza in Churg-Straussin
sindrom. Posebno mesto ima tudi Behçetova bolezen, ki lahko poleg arterij
prizadene tudi vene.

Za diagnozo sistemskih vaskulitisov je pomembna klinièna slika z znaèilnimi


sistemskimi ter organsko specifiènimi simptomi in znaki. Laboratorijske preiskave
najveèkrat pokažejo znake vnetja, pri nekaterih boleznih pa pogosto ugotavljamo
tudi prisotnost protiteles proti nevtrofilnim granulocitom (antineutrophil cytoplasmic
antibody ANCA). Za dokonèno potrditev bolezni je potreben histopatološki pregled
prizadetega organa ali slikovni prikaz vaskulitiènih sprememb ožilja.

Gigantocelièni arteriitis

Gigantocelièni arteriitis je najpogostnejši vaskulitis po petdesetem letu starosti.


Incidenca bolezni je od 7 do 25 na 100.000 prebivalcev, starih nad 50 let, najmanjša
je v mediteranskem predelu.

Za bolezen je znaèilno segmentno vnetje žilne stene vej aortnega loka.


Najpogosteje so prizadete veje zunanje karotidne arterije; znaèilno vnetje
temporalne arterije je vzrok za pogosto uporabo termina temporalni arteriitis. Vodilni
simptom je obièajno hud, trajen enostranski temporalni glavobol, ki ne popusti ob
analgetikih. Poleg sistemskih znakov imajo bolniki lahko tudi klavdikacije žvekalnih
mišic, simptome revmatiène polimialgije (boleèine v mišicah ramenskega in
medeniènega obroèa) in suh kašelj. Med vejami notranje karotidne arterije je
najpogosteje prizadeta oftalmièna arterija in njene veje (posteriorne ciliarne arterije
132 133
so prizadete bistveno pogosteje kot centralna retinalna arterija), kar se kaže z svetujemo tudi antiagregacijsko zdravljenje, ki zmanjša tveganje za zaporo arterij in
motnjami vida, pogosto tudi z nenadno enostransko slepoto. Zaporo centralne s tem tudi za možgansko kap (4).
retinalne arterije ugotavljajo pri 6 do 49 % bolnikov z gigantoceliènim arteriitisom (2).
Glavna dejavnika tveganja za zaporo centralne retinalne arterije sta moški spol in Vaskulitisi drobnega žilja
simptomi prehodnih pretoènih motenj oèi, medtem ko se je oèesna prizadetost
pojavljala redkeje pri bolnikih s sistemskimi simptomi (2). Skupna lastnost Wegenerjeve granulomatoze (WG), mikroskopskega poliangiitisa
(MPA) in Churg-Straussinovega sindroma (CSS) je podoben potek s sliko pulmo-
Ishemièno možgansko kap doživi 3 do 4 % bolnikov, najpogosteje v prvih dneh po renalnega sindroma. V skupino vaskulitisov drobnega žilja prištevamo še
zaèetku glukokortikoidnega zdravljenja kljub soèasnemu antiagregacijskemu krioglobulinemièni vaskulitis, Henoch-Schönleinovo purpuro (HSP) in kožni
zdravljenju, brez slednjega pa je delež bolnikov z možgansko kapjo tudi 2- do 3-krat levkocitoklastièni angiitis, pri katerih je v ospredju prizadetost kože in nekaterih
veèji (2). Vertebralne arterije so prizadete pogosteje kot notranje karotidne arterije, drugih organov.
zato so kapi pogostejše v vertebrobazilarnem povirju. Znaèilni so cerebelarni ali
okcipitalni infarkti, vèasih so vidni tudi številni lakunarni infarkti z vaskularno Prizadetost centralnega živèevja ima do 16 % bolnikov s krioglobulinemiènim
demenco. vaskulitisom, ki ga spremljajo tako ishemiène kot hemoragiène možganske kapi,
poleg tega pa se pojavljajo tudi transverzni mielitis, kognitivni upad in
Osnova zdravljenja gigantoceliènega arteriitisa so glukokortikoidi. Pri okvari vida encefalomielitis.
smo zdravljenje zaèenjali s tridnevno infuzijo metilprednizolona (1 g na dan) in
nadaljevali z velikim peroralnim odmerkom metilprednizolona (0,8 mg/kg na dan), Schönleinova purpura in kožni levkocitoklastièni angiitis praviloma ne zajameta
vendar zadnji podatki kažejo, da pulzno glukokortikoidno zdravljenje ni niè centralnega živèevja, ki je izjemoma lahko prizadeto pri zelo hudem poteku te HSP.
uèinkovitejše od velikega peroralnega odmerka metilprednizolona, zato so v
zadnjih priporoèilih zaèetno pulzno zdravljenje izpustili (3). Èe ni motenj vida, Protitelesom ANCA pridruženi vaskulitisi (Wegenerjeva granulomatoza,
svetujejo zaèetni odmerek metilprednizolona 32 do 48 mg na dan (3). Odmerek mikroskopsi poliangiitis in Churg-Straussinov sindrom) so redke bolezni z letno
zaènemo zmanjševati šele po 2 do 4 tednih. Nadaljnje zdravljenje je odvisno od incidenco do 10 na 1.000.000 prebivalcev. Najpogosteje zbolevajo osebe med 40.
poteka bolezni, ko se vèasih odloèimo za dodatno imunosupresivno zdravljenje in 60. letom starosti, med spoloma pa ni veèjih razlik.
(najpogosteje za metotreksat). Vsaj prve tri mesece, ko je verjetnost možganske
kapi najveèja, je potrebno tudi antiagregacijsko zdravljenje. Podatkov iz veèletnih Veèina bolnikov ima na zaèetku bolezni splošne sistemske znake, kmalu pa se
prospektivnih raziskav ni, a èe ni kontraindikacij, svetujemo antiagregacijsko pojavijo znaèilni simptomi in znaki prizadetosti dihal in ledvic pa tudi perifernega
zdravljenje ves èas bolezni. živèevja, kože, oèi in drugih organov. Poleg poveèanih kazalcev vnetja je za te
bolezni znaèilna prisotnost ANCA; za Wegenerjevo granulomatozo je znaèilna
Nodozni poliarteriitis prisotnost protiteles proti proteinazi 3, ki daje tipièno citoplazemsko fluorescenco
nevtrofilnih granulocitov (c-ANCA), za mikroskopski poliangiitis pa je znaèilna
Nodozni poliarteriitis je zelo redka bolezen (letna incidenca 2 do 9 na 1.000.000 prisotnost protiteles proti mieloperoksidazi, ki daje tipièno perinuklearno
prebivalcev). Moški zbolevajo dvakrat pogosteje kot ženske. Vrh zbolevanja je med fluorescenco nevtrofilnih granulocitov (p-ANCA).
40. in 60. letom starosti.
Pri Wegenerjevi granulomatozi, mikroskopskem poliangiitisu in Churg-
Znaèilna je žarišèna prizadetost visceralnih arterij, najpogosteje na mestih Straussinovem sindromu se pojavlja prizadetost centralnega živèevja pri 6 do 13 %
razvejitev, kjer lahko nastanejo anevrizme. Vaskulitis lahko zajame vse organe, bolnikov. Najpogostnejša klinièna dogodka sta možganska kap in epilepsija, ki
najpogosteje ledvice, èrevesje, kožo, sklepe in periferne živce (do 60 % vseh nastaneta zaradi vaskulitisa centralnega živèevja (5). Drugi dogodki pri vaskulitisu
bolnikov). Bolniki imajo poleg splošnih sistemskih tudi najrazliènejše organsko centralnega živèevja so glavobol, zmedenost, dezorientacija, prehodne
specifiène simptome (najpogosteje boleèine) in znake. Pogoste so kožne parestezije, prehodne izgube vida in drugi fokalni znaki. Vaskulitis drobnega žilja je
spremembe: livedo retikularis (lividno retikularen mrežast videz kože), tipna radiološko težko dokazati, ker imajo prizadete žile premer od 50 do 300
purpura ali ishemiène spremembe z gangreno konènih delov prstov. mikrometrov, kar je pod pragom obèutljivosti kontrastne angiografije, lezije
parenhima tudi MRI redko prikaže, vèasih pa so pri Wegenerjevi granulomatozi
Znaki prizadetosti centralnega živèevja se pojavijo obièajno pozno v poteku vidni granulomi, ki infiltrirajo duro, kar lahko prikaže MRI s kontrastom (5, 6).
nodoznega poliarteriitisa, bolj kot posledica vnetnega dogajanja, ki sproži
trombotièno mikroangiopatijo, in redkeje zaradi aktivnega vaskulitisa, ki bi povzroèil Tudi pri vaskulitisih ANCA je shema zdravljenja odvisna od prisotnosti negativnih
okluzijo arterije. Najpogosteje gre za lakunarno kap s senzorièno, senzorimotorièno prognostiènih dejavnikov, kot so ledvièna prizadetost s kreatininom nad 140 mmol/l,
ali motorièno prizadetostjo, ki nastopi v povpreèju 8 mesecev po zaèetku bolezni. proteinurija nad 1 g, prizadetost centralnega živèevja, srca (kardiomiopatija) in
Možen vzrok možganske kapi je protrombotièno stanje, ki ga inducirajo prebavil, ki zahteva kirurški poseg. Petletna umrljivost je pri bolnikih brez neugodnih
glukokortikoidi z zaviranjem fosfolipaze A2 (4). dejavnikov do 12 %, pri enem dejavniku 26 %, pri dveh ali veè neugodnih dejavnikih
pa 46 %. Približno 60 % bolnikov s Churg-Straussinovim sindromom lahko
Osnova zdravljenja so glukokortikoidi; ob prognostièno negativnih napovednih zdravimo le z glukokortikoidi (velikim zaèetnim odmerkom), medtem ko preostali s
dejavnikih, kamor sodi tudi prizadetost centralnega živèevja, pa je indicirano to boleznijo in bolniki z Wegenerjevo granulomatozo ali mikroskopskim
dodatno imunomodulirajoèe zdravilo (praviloma ciklofosfamid). Soèasno poliangiitisom potrebujejo zaèetno zdravljenje z velikimi odmerki glukokortikoidov v

134 135
kombinaciji s pulznim zdravljenjem s ciklofosfamidom. Po umiritvi bolezni preidemo strdek, ki zapre svetlino vene.
na vzdrževalno zdravljenje z majhnim odmerkom glukokortikoida v kombinaciji z
drugim imunomodulirajoèim zdravilom (npr. azatioprinom, metotreksatom). Pomen Bolniki z Behçetovo boleznijo in nevrološko simptomatiko imajo neugodno
antiagregacijskega zdravljenja za prepreèevanje možganske kapi, ki je posledica prognozo. V 10 letih od zaèetka bolezni je vsaj polovica bolnikov zmerno do moèno
vaskulitisa centralnega živèevja, še ni z gotovostjo potrjen, odloèitev o nevrološko prizadeta.
antiagregacijskem zdravljenju pa je individualna (7).
SISTEMSKE VEZIVNOTKIVNE BOLEZNI IN VNETNE REVMATSKE BOLEZNI
Behçetova bolezen
Med sistemskimi vezivnotkivnimi boleznimi (SVTB) je na prvem mestu po
Behçetova bolezen je posebna oblika vaskulitisa, ki zajame žilje vseh velikosti, v pogostnosti možganskožilnih bolezni sistemski lupus eritematozus (SLE). V
ospredju pa je prizadetost ven. Najpogosteje se pojavlja na bližnjem in srednjem literaturi je opisanih 19 razliènih nevroloških sindromov (12 centralnih in 7
Vzhodu, v mediteranskih deželah ter pri Japoncih. perifernih), ki jih pripisujejo sistemskemu eritematoznemu lupusu. Med centralnimi
so najpogostnejši možganska kap (20 % vseh dogodkov), prehodne ishemiène
Bolezen se kaže s ponavljajoèimi se razjedami ustne sluznice in genitalij, motnje, epileptièni napadi, psihoza, delirij, kognitivne motnje in demenca (9).
posteriornim uveitisom, kožnimi spremembami (papulami, pustulami,
akneiformnimi spremembami), artritisom ter nevrološkimi in žilnimi dogajanji. Glavni vzrok možganskožilnih bolezni ob soèasnih sistemskih vezivnotkivnih
boleznih je najveèkrat hiperkoagulabilno stanje, ki je posledica prisotnosti
Soèasna prizadetost osrednjega živèevja se pojavi pri 5 do 15 % bolnikov, po antifosfolipidnih protiteles in ga opredelimo kot pridružen antifosfolipidni sindrom
nekaterih raziskavah pri celo do 49 %. Obièajno se pokaže kot pozna manifestacija (glejte opis v zadnjem poglavju tega sestavka). Drug pomemben vzrok
bolezni, saj nastopi v povpreèju 5 let po njenem zaèetku in je štirikrat pogostejša pri možganskožilnih bolezni pri sistemskih vezivnotkivnih in vnetnih revmatskih
moških. boleznih je pospešena ateroskleroza. Le-ta je najbolje opredeljena pri sistemskem
eritematoznem lupusu, sistemski sklerozi (SSc) in revmatoidnem artritisu (RA). Kot
Pri Behçetovi bolezni razlikujemo dve nevrološki obliki: parenhimsko (80 %) in vzrok možganskožilnih bolezni se redkeje pojavlja sekundarni vaskulitis v okviru
neparenhimsko (20 %). Pri parenhimski obliki, ki najpogosteje prizadene sistemskih vezivnotkivnih bolezni ali revmatoidnega artritisa.
možgansko deblo, hipokampus in bazalne ganglije, nekoliko redkeje pa možganske
živce ter cerebelarne in kortikospinalne proge, gre za kronièni nevtrofilni in limfocitni Pospešena ateroskleroza
meningoencefalitis. Vèasih se razvije klinièna slika podobna možganski kapi z
akutnim nastankom, unilateralnimi simptomi in epileptiènimi napadi ali psihozo. Pospešeno aterosklerozo in poveèano tveganje za žilne bolezni so ugotovili pri
Vaskulitis lahko dokažemo z biopsijskimi vzorci le poredkoma. Patološki likvor (pri sistemskem eritematoznem lupusu, sistemski sklerozi in revmatoidnem artritisu, pa
60 %), ko izvid kaže poveèano koncentracijo beljakovin ali celic ali oboje bodisi z tudi pri antifosfolipidnem sindromu (10, 11), kar bo zaradi drugaènega mehanizma
nevtrofilno ali limfocitno predominanco, je prognostièno neugoden znak. nastanka opisano loèeno. Ateroskleroza je opredeljena tudi kot vnetna bolezen in
lahko deli nekatere znaèilnosti z vnetnimi revmatskimi boleznimi. Tudi pri teh
Neparenhimska oblika Behçetove bolezni centralnega živèevja se najpogosteje bolnikih imajo tradicionalni dejavniki tveganja že znan pomen za razvoj
pokaže s trombozo venskih sinusov, ki se obièajno razvija poèasi, vèasih pa tudi ateroskleroze, vendar pa poveèana umrljivost bolnikov z revmatoidnim artritisom
akutno, in povzroèi znake poveèanega znotrajmožganskega tlaka. Bolniki z zaradi žilnih bolezni kaže na vlogo vnetja pri pospešeni aterosklerozi (10). Z njo so
Behçetovo boleznijo in trombozo venskega sinusa imajo v velikem odstotku tudi povezani razni vnetni in aterogeni mediatorji: lipoprotein (a), C-reaktivna
venske tromboze globokih ven spodnjih okonèin. Arterijska ishemièna kap in beljakovina (CRP), homocistein, pomanjkanje folatov in vitamina B12 (10). Tudi
subarahnoidna krvavitev, ki najveèkrat nastaneta zaradi anevrizme ali disekcije provnetni citokini, ki sodelujejo v patogenezi revmatoidnega artritisa (interlevkin 6
arterije, se pojavljata redko (8). IL-6, tumorski nekrotizirajoèi faktor alfa TNF-alfa) imajo pomembno vlogo pri
aterosklerozi (10).
Osnova zdravljenja sistemske oblike bolezni s prizadetostjo centralnega živèevja
so glukokortikoidi (v velikem zaèetnem odmerku), najveèkrat v kombinaciji z Dodatni dejavniki tveganja za pospešeno aterosklerozo pri revmatoidnem artritisu
imunomodulirajoèimi zdravili. Parenhimsko prizadetost zdravimo z so: trajanje in aktivnost bolezni, agresivnost poteka in funkcionalna okvara gibal,
metilprednizolonom (7 dni pulzi po 1 g, nato velik peroralni odmerek, ki ga postopno koncentracija CRP, prisotnost revmatoidnega faktorja in protiteles proti CCP,
zmanjšujemo) in s ciklofosfamidom v obliki meseènih pulzov po 1 g. Ciklosporin kot radiografske skeletne spremembe in naèini zdravljenja (10). Najverjetneje niso vsi
imunosupresiv odsvetujejo, ker lahko poslabša nevrološko simptomatiko. Pri blažji dejavniki neodvisni, veè razliènih dejavnikov je namreè povezanih z aktivnostjo
klinièni sliki lahko namesto ciklofosfamida predpišemo azatioprin (7). Pri odporni bolezni. Tveganje za možgansko kap pri revmatoidnem artritisu je približno 2-krat
nevrološki prizadetosti lahko predpišemo tudi zaviralec TNF-alfa (infliksimab). veèje kot pri zdravih z enakimi tradicionalnimi dejavniki tveganja (11). Tudi pri
Trombozo sinusov dure in intrakranialno hipertenzijo zdravimo z sistemskem eritematoznem lupusu so poleg tradicionalnih dejavnikov za
metilprednizolonom (pulz 1 g 3 do 5 dni zapored, nato velik peroralni odmerek, ki ga pospešeno aterosklerozo pomembni vnetni dejavniki. Glavna napovedna dejavnika
postopno zmanjšujemo). Vloga antikoagulacijskega zdravljenja še ni dokonèno ateroskleroze sta trajanje sistemskega eritematoznega lupusa in kumulativni
raziskana. Ob ugotovljeni venski trombozi ali trombozi sinusov sicer obièajno odmerek glukokortikoidov (37,40/2), dodatni dejavniki tveganja pa so še: poveèana
predpišemo antikoagulacijsko zdravljenje, vendar z njim praviloma ne dosežemo koncentracija CRP, fibrinogena, IL-6, kostimulativne molekule levkocitov,
rekanalizacije trombozirane vene, saj se ob vneti žilni steni tvori èvrst fibrinski homocistein, lipoprotein (a) in številna avtoprotitelesa, med katerimi so

136 137
najpogosteje zastopana antifosfolipidna protitelesa. Ateroskleroza najbolj Tabela 1. Klinièna in laboratorijska merila za diagnozo antifosfolipidnega sindroma
pospešeno napreduje pri sistemskem eritematoznem lupusu in pridruženem (APS)
antifosfolipidnem sindromu, kjer gre za kombinacijo tradicionalnih dejavnikov
tveganja, vnetja ter avtoimunsko pogojene ateroskleroze (13).

Vpliv zdravil na aterosklerozo pri sistemskem eritematoznem lupusu in


revmatoidnem artritisu

Protivnetna zdravila so lahko aterogena ali protiaterogena.


Glukokortikoidi delujejo aterogeno zaradi poveèanja dislipidemije, krvnega tlaka,
krvnega sladkorja in insulinske odpornosti, vendar nekatere raziskave niso potrdile
njihove povezave (10). Najverjetneje gre za bimodalno delovanje glukokortikoidov.
Poleg aterogeno delujejo tudi protivnetno, kar posredno uèinkuje protiaterogeno.
Nekaj raziskav podpira tudi hipotezo, da je protivnetno delovanje glukokortikoidov
pomembnejše od aterogenega in da je njihov skupni uèinek celo protiaterogen. To
naj bi veljalo za majhne odmerke glukokortikoidov (prednizolon < 7,5 mg/dan ali
metilprednizolon < 6 mg/dan), ki naj bi tudi ugodno vplivali na lipidni profil (11, 14).

Antimalariki (klorokin in hidroksiklorokin) zmanjšajo tvorbo holesterola LDL in VLDL


v jetrih, pri bolnikih na glukokortikoidnem zdravljenju pa tudi sintezo trigliceridov.
Ugodno je tudi antiagregacijsko delovanje antimalarikov (10, 11).

Metotreksat deluje bipolarno na aterosklerozo. Zaradi uèinka na metabolizem folne


kisline poveèa koncentracijo homocisteina, kar deluje aterogeno. Nasprotno pa
metotreksat z zmanjšanjem aktivnosti bolezni artritisa in s tem vnetja ter dejavnikov,
ki spremljajo vnetje, zmanjšuje tudi vpliv vnetja na aterosklerozo. Metotreksat
zmanjša aktivnost artritisa, s tem tudi vnetje in dejavnike, ki spremljajo vnetje ter
vodijo v pospešeno aterosklerozo. Dodatek folne kisline pri bolnikih, zdravljenih z
metotreksatom, zmanjša koncentracijo homocisteina ter tako hkrati še pogostnost
možganskožilnih bolezni (10).

Pomembno vlogo imajo tudi biološka zdravila. Infliksimab (monoklonsko protitelo


proti TNF-alfa) zmanjša aterogeni indeks, endotelno disfunkcijo in debelino intime in
medije karotidnih arterij (15).

Seveda je potreben nadzor vseh tradicionalnih dejavnikov tveganja s


spremembami življenjskega sloga in farmakološkimi ukrepi (zdravljenje z Prevalenca in incidenca antifosfolipidnega sindroma nista natanèno ugotovljeni.
antiagregacijskimi zdravili, statini, antidiabetiki ali antihipertenzivi ali obojimi). Znana je prevalenca antifosfolipidnih protiteles (aPL) pri zdravih ljudeh in v
nekaterih skupinah bolnikov. Pri zdravih ljudeh so ugotovili nizek titer
ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM antikardiolipinskih protiteles (aCL) pri 2 do 6,5 %, srednje ali visoke titre aCL ali
lupusne antikoagulante (LA) pa le pri okoli 0,2 %. Prevalenca pozitivnih rezultatov
Antifosfolipidni sindrom (APS) je avtoimunska bolezen. Prviè je bila opisana leta aPL narašèa s starostjo, vendar je veèina bolnikov ob postavitvi diagnoze starih
1983 kot kompleksen klinièni sindrom z navidez nepovezanimi znaki: med 30 in 50 let. Med bolniki z antifosfolipidnim sindromom je okoli 80 % žensk.
ponavljajoèimi se arterijskimi ali venskimi trombozami, zapleti v noseènosti, Moški relativno pogosteje zbolevajo za njegovo primarno obliko, ženske pa imajo
trombocitopenijo in prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles (aPL) (16). Diagnozo pogosteje pridruženo sistemsko vezivotkivno bolezen, najveèkrat sistemski
lahko postavimo, èe sta izpolnjeni vsaj eno klinièno in eno laboratorijsko merilo eritematozni lupus.
(tabela 1) (17). Pri približno polovici zbolelih se pojavlja pri bolnikih brez druge
avtoimunske bolezni in ta oblika je opredeljena kot primarni antifosfolipidni sindrom. Antifosfolipidni sindrom spada med redke bolezni, ki povzroèajo nagnjenje k
Lahko pa je pridružen sistemski vezivnotkivni bolezni, najpogosteje sistemskemu arterijskim in venskim trombozam. Klinièna slika trombotiènega zapleta je odvisna
eritematoznemu lupusu. od mesta tromboze. Pri nezdravljenih bolnikih s tem sindromom so pogoste
ponavljajoèe se tromboze, ki nastajajo obièajno v istem obmoèju obtoèil
(arterijskem ali venskem) kot prvotni zaplet. Dejavniki, ki na to vplivajo, niso znani.
Pogostnost ponovitve tromboz je pri bolnikih z aPL približno dvakrat veèja kot pri
tistih, ki teh protiteles nimajo.

138 139
Protitelesa proti ß2-glikoproteinu I (anti-ß2GPI) sodelujejo tudi pri pospešeni
aterosklerozi. ß2GPI se pri zdravih ljudeh veže na površino oksidiranih lipoproteinov
z majhno gostoto (LDL) in tako zavira makrofage pri fagocitozi oksidiranih LDL.
Makrofagi ob prisotnosti anti-ß2GPI pospešeno fagocitirajo oksidirane LDL zaradi
vezave kompleksov LDL in protiteles na makrofagne receptorje Fc (FcR).
Fagocitoza prek receptorjev Fc sproži vnetni fenotip makrofagov z izloèanjem
vnetnih citokinov, kar dodatno pospeši aterosklerozo in tudi povzroèi nestabilnost
aterosklerotiènih oblog in moèno poveèa možnost trombotiènega zapleta (13). Pri Osnova zdravljenja antifosfolipidnega sindroma so antikoagulacijska in
velikem deležu bolnikov z antifosfolipidnim sindromom se pojavlja prizadetost antiagregacijska zdravila. Primarna profilaksa pri osebah, katerim ugotovimo
osrednjega živèevja. Najpogosteje gre za prehodne ishemiène motnje, možgansko prisotnost aPL, a nimajo pridružene sistemske vezivnotkivne bolezni, ni potrebna.
kap, vèasih pa se ta sindrom kaže tudi s trombozo venskih sinusov, multiinfarktno Èe pri bolniku s to boleznijo ugotovimo aPL, svetujemo primarno profilakso z
demenco, migreno in epilepsijo. majhnim odmerkom acetilsalicilne kisline.

V metaanalizi, ki je zajela 2841 bolnikov z ishemièno možgansko kapjo, so ugotovili


prisotnost aPL pri 17,4 % vseh bolnikov, v skupini bolnikov do 50. leta pa je bil ta Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma po ishemièni možganski kapi še ni
delež še veèji (20,5 %). Zakljuèek metaanalize je, da so aPL pomemben dejavnik popolnoma doreèeno. Prospektivna raziskava APASS (AntiPhospholipid
tveganja za možganskožilni (cerebrovaskularni) insult (CVI) pri bolnikih, mlajših od Antibodies and Stroke Study), ki je potekala v okviru raziskave WARSS (Warfarin
50 let (18). Tveganje za ishemièno možgansko kap je pri bolnikih z aPL 2,3-krat versus Aspirin Recurent Stroke Study), je zajela 1770 bolnikov, med katerimi je 41 %
veèje kot pri zdravih vrstnikih (19). bolnikov imelo aCL ali LA. Ugotovila je, da prisotnost teh protiteles ni povezana z
veèjim tveganjem za ponovno ishemièno kap (22,2 % v dveh letih spremljanja) v
Možganskožilna prizadetost v sklopu antifosfolipidnega sindroma lahko posnema primerjavi z bolniki, ki teh protiteles nimajo (21,8 %). Raziskava je tudi pokazala, da
demielinizirajoèimi demielinizirajoèe boleznimi (za katere obstajajo opisi izboljšanja po uspešnosti sekundarne profilakse ni razlike med uporabljenima režimoma
slike multiple skleroze po antikoagulacijskem zdravljenju bolnikov z aPL), lahko je zdravljenja bodisi z acetilsalicilno kislino (Aspirinom) po 375 mg ali varfarinom (ciljni
tudi vzrok za epilepsijo ali horeo (opisani so primeri izboljšanja ob INR je bil med 1,4 in 2,8) (19). Na teh ugotovitvah temeljijo tudi priporoèila za
antiagregacijskem zdravljenju) ali pa povzroèa motnje kognitivnih funkcij in zdravljenje antifosfolipidnega sindroma po ishemièni kapi, in sicer z Aspirinom ali
demenco pri mladih bolnikih. Glavobol, velikokrat migrenskega tipa, je znaèilen varfarinom (INR 1,4 do 2,8) (20). Vendar ima omenjena raziskava vsaj dve veliki
simptom, ki je povezan s prisotnostjo aPL. Ker gre za dokaj pogosten simptom, ga ni pomanjkljivosti. Med bolnike z aPL so prišteli vse, pri katerih so ta protitelesa bila
mogoèe vedno povezati z aPL. Kadar pri glavobolu hkrati ugotovimo prisotnost teh tudi v nizkih titrih, kar pa ne izpolnjuje diagnostiènih meril za antifosfolipidni sindrom.
protiteles (brez predhodnega trombotiènega dogodka), je upravièeno poskusiti z Poleg tega se je pokazala precej veèja pogostnost ponovitve ishemiène možganske
antiagregacijskim ali antikoagulacijskim zdravljenjem ali z obema. Èe le-to kapi (31,7 %) med bolniki, ki so imeli aCL in LA, vendar razlika zaradi majhnega
pomembno zmanjša jakost ali pogostnost glavobola oziroma oboje, lahko posredno števila bolnikov v tej skupini ni dosegla statistièno pomembne razlike (p = 0,07).
sklepamo na možganskožilno prizadetost kot vzrok glavobola. Pogoste so tudi Sistematièen pregled raziskav sekundarne tromboprofilakse pri bolnikih s potrjenim
prehodne ali trajne senzorinevralne okvare sluha, ravnotežnega organa in vida. antifosfolipidnim sindromom je pokazal pomembno manjše število ponovnih
arterijskih tromboz pri antikoagulacijskem zdravljenju s ciljnim INR 3,0 do 4,0. Na
Glede na to, da antifosfolipidni sindrom pogosto razen trombotiènega dogodka ne osnovi tega avtorji svetujejo zdravljenje z Aspirinom ali varfarinom (ciljni INR 2,0 do
spremljajo drugi znaèilni simptomi in znaki, so indikacije za ugotavljanje 3,0) za bolnike z ishemièno možgansko kapjo in samo enim pozitivnim izidom testa
antifosfolipidnih protiteles zelo široke (tabela 2). na aPL, ciljni INR 2,0 do 3,0. Èe pa ima bolnik veè razredov aPL, priporoèajo
intenzivirano antikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom (ciljni INR 3,0 do 4,0) (5).
Antikoagulacijsko zdravljenje je v primeru prisotnosti aPL trajno. Tudi po ugotovitvi
Tabela 2. Indikacije za ugotavljanje antifosfolipidnih protiteles veèkrat negativnih aPL odsvetujejo ukinitev antikoagulacijskega zdravljenja.

SKLEP

Možganskožilne bolezni so pogosten zaplet avtoimunskih sistemskih bolezni. Pri


nekaterih boleznih je antiagregacijsko zdravljenje ustrezna primarna profilaksa
poleg ukrepov, ki delujejo zaviralno na potek ateroskleroze. Za pravilno zdravljenje
je treba najprej opredeliti vzrok možganskožilne bolezni. Kadar gre za vnetno
dogajanje, je potrebno protivnetno zdravljenje z velikimi odmerki zdravil, pogosto v
kombinaciji z imunomodulacijskimi zdravili. Èe so možganskožilni dogodki
posledica pospešene ateroskleroze, je zdravljenje usmerjeno na spremljajoèa
stanja, ki so dejavniki tveganja. Intenzivirano antikoagulacijsko zdravljenje pa
verjetno najuèinkoviteje prepreèuje ponovne možganske kapi v sklopu
antifosfolipidnega sindroma, medtem ko za nekatere posameznike zadostuje
antiagregacijsko zdravljenje. Za dokonèno opredelitev najustreznejšega

140 141
zdravljenja antifosfolipidnega sindroma bodo potrebne še dodatne raziskave.
Marjan Zaletel
LITERATURA

1. Chin RL, Latov N. Central nervous system manifestations of rheumatologic UVOD


diseases. Curr Opin Rheumatol, 2005; 17: 91-9.
2. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Nesher R, Rubinow A, Sonnenblick M.
Risk factors for cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Medicine, Rak je splošen izraz za opisovanje maligne bolezni, ki jo ponavadi opredelimo s
2004; 83: 114-22. histološkimi in biološkimi kriteriji. Lahko razlikujemo solidne tumorje in hematološke
3. Pipitone N, Salvarani C. Improving therapeutic options for patients with giant cell maligne bolezni (kot sta levkemija in limfom). Vtis je, da med solidnimi tumorji in
arteritis. Curr Opin Rheumatol, 2008; 20: 17-22. hematološkimi malignimi boleznimi obstajajo razlièni mehanizmi, ki vodijo do
4. Reichart MD, Bogousslavsky J, Janzer RC. Early lacunar strokes complicating možganske kapi. Nevrologi pogosto menijo, da so žarišèni nevrološki izpadi pri
polyarteritis nodosa: thrombotic microangiopathy. Neurology, 2000; 54: 883-9. bolnikih z maligno boleznijo znak možganskih metastaz, kar kaže na slabo
5. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic review of secondary prognozo. V skladu z naravnim potekom doloèene vrste raka lahko prièakujemo
thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibodies. Arthritis možgansko okvaro. Na primer, pri pljuènem raku je verjetnost za možganske
Rheum, 2007; 57: 1487-95. metastaze velika, medtem ko je pri raku na prostati majhna. Poleg tega se lahko pri
6. Murphy JM, Gomez-Anson B, Gillard JH, Antoun NM, Cross J, Elliott JD, pljuènem raku razvijejo možganske metastaze zgodaj v poteku bolezni, pri bolnicah
Lockwood M. Wegener granulomatosis: MR imaging findings in brain and z rakom na dojki pa pozno. Za natanèen prikaz je nujno potrebna nevroradiološka
meninges. Radiology, 1999; 213: 794-9. slikovna diagnostika, kot sta raèunalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca
7. Gold R, Fontana A, Zierz S. Therapy of neurological disorders in systemic (MR) ali celo možganska biopsija.
vasculitis. Semin Neurol, 2003; 23: 207-14.
8. Al-Araji A, Sharquie K, Al-Rawi Z. Prevalence and patterns of neurological Možganskožilne bolezni spadajo med najpogostnejše nevrološke bolezni. Maligna
involvement in Behçet's disease: a prospective study from Iraq. J Neurol bolezen (rak in hematološke maligne bolezni) je drugi najpogostnejši vzrok smrti v
Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 608-13. razvitem svetu. Z nevrološkega vidika je možganska kap pri bolnikih z maligno
9. Jennekens FG, Kater L. The central nervous system in systemic lupus boleznijo v primerjavi z metastazami in nevrotoksiènostjo zdravljenja maligne
erythematosus. Part 1. Clinical syndromes: a literature investigation. bolezni, manj pogosten nevrološki zaplet.
Rheumatology (Oxford), 2002; 41: 605-18.
10. Szekanecz Z, Kerekes G, Dér H in sod. Accelerated atherosclerosis in Povezanost med rakom in možgansko kapjo lahko prouèujemo na dva naèina:
rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci, 2007; 1108: 349-58.
11. Shoenfeld Y, Gerli R, Doria A in sod. Accelerated atherosclerosis in autoimmune 1. lahko ugotavljamo, ali se možganskožilne bolezni pojavljajo v veèjem številu
rheumatic diseases. Circulation, 2005; 112: 3337-47. pri populaciji bolnikov z maligno boleznijo,
12. Symmons DP. Ischemic stroke: another feature of accelerated atherosclerosis
in rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum, 2008; 59: 1051-3. 2. ali ugotavljamo, èe obstajajo kakršnikoli specifièni dejavniki oziroma posebne
13. Sherer Y, Zinger H, Shoenfeld Y. Atherosclerosis in systemic lupus možganskožilne bolezni v povezavi z biologijo ali zdravljenjem raka.
erythematosus. Autoimmunity, 2010; 43: 98-102.
14. Giles JT, Post W, Blumenthal RS, Bathon JM. Therapy Insight: managing Starejša literatura, ki temelji na rezultatih številnih obdukcij onkoloških bolnikov z
cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract maligno boleznijo, je navajala možgansko kap kot obièajni nevrološki zaplet pri
Rheumatol, 2006; 2: 320-9. rakavih bolnikih (2-4). Graus in sod. (2) so pri 15 % rakavih bolnikov našli patološki
15. Del Porto F, Laganà B, Lai S in sod. Response to anti-tumour necrosis factor dokaz za možganskožilne bolezni, saj jih je polovica med njimi imela kliniène znake
alpha blockade is associated with reduction of carotid intima-media thickness in možganske kapi. To so ugotovili v retrospektivni raziskavi pri veliki kohorti rakavih
patients with active rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2007; 46: 1111-5. bolnikov. Odkrili so, da klasièni dejavniki tveganja niso tako pomembni kot tisti, ki so
16. Hughes GR. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus povezani z maligno boleznijo, kot so neposredni uèinki tumorja, motnje strjevanja
anticoagulant. Br Med J, 1983; 287: 1088-9. krvi, okužbe, terapevtski in diagnostièni postopki. Pri hematoloških malignih
17. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T in sod. International consensus statement on boleznih so pogosteje našli znotrajmožganske krvavitve (pri levkemiji v 72 %, pri
an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome limfomih v 36 %). Rogers (5) je trdil, da so možganskožilne bolezni pogoste pri
(APS). J Thromb Haemost, 2006; 4: 295-306. ljudeh z rakom. V zvezi z vzroki za možgansko kap pri solidnih tumorjih in
18. Brey RL. Management of the neurological manifestations of APS - what do the hematoloških malignih boleznih je našel podobne rezultate tako za ishemièno
trials tell us? Thromb Res, 2004; 114: 489-99. možgansko kap (IMK) kot za znotrajmožgansko krvavitev (ZMK). V veliki kohorti
19. Levine SR, Brey RL, Tilley BC in sod; APASS Investigators. Antiphospholipid bolnikov z možgansko kapjo je Lindvig s sod. (4) odkril veèje tveganje za razvoj raka,
antibodies and subsequent thrombo-occlusive events in patients with ischemic kar so potrdili tudi drugi avtorji (3). V drugi retrospektivni klinièni raziskavi, ki jo je
stroke. JAMA, 2004; 291: 576-84. izvajal Chaturvedi s sod., je samo 3,5 % populacije bolnikov z maligno boleznijo
20. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody prebolelo možgansko kap. Ateroskleroza in motnje koagulacije pa so bile najbolj
syndrome: a systematic review. JAMA, 2006; 295: 1050-7. pomemben patofiziološki mehanizem možganske kapi (6). Tveganje za ponovni
ishemièni dogodek je bil podoben tistemu v populaciji brez maligne bolezni.
142 143
Novejše raziskave primerjajo bolnike z rakom in populacijo ljudi brez raka, ki jih ISHEMIÈNA MOŽGANSKA KAP
opredelijo po razvrstitvi glede na najdbe s slikovnimi metodami in dejavnike
tveganja za možgansko kap. Dve veliki retrospektivni klinièni raziskavi avtorjev Rezultati obdukcijske raziskave (2) so pokazali, da se možganski infarkti pri rakavih
Cestari s sod. (7, 8) (IMK) in Zhang s sod. (IMK in ZMK) (9, 10, 11) nista ugotovili bolnikih pojavljajo v precej velikem številu. Klinièna pomembnost teh podatkov ni
pomembne razlike med profiloma tveganja za žilne bolezni pri rakavih bolnikih v jasna, saj vkljuèujejo tihe infarkte, žilno encefalopatijo in žilne dogodke z žarišènimi
primerjavi z veliko skupino bolnikov z možgansko kapjo. V drugi raziskavi so nevrološkimi izpadi. Glede na razvrstitev, ki temelji na kriterijih raziskave TOAST
ugotovili poveèano tveganje za znotrajmožgansko krvavitev v populaciji ljudi z (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (13) in na obièajnih dejavnikih
rakom, kar so pripisovali razliènim dejavnikom, kot so s kemoterapijo povzroèena tveganja (hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, bolezni srca (predvsem
trombocitopenija, diseminirana intravaskularna koagulopatija in dejstvo, da obstaja fibrilacija srca), kajenje, bolezni velikih žil), lahko sklepamo na podoben profil
pri hematoloških malignih boleznih veèje tveganje zanjo v primerjavi s populacijo možganske kapi, ki je z rakom bodisi povezana ali nepovezana (6, 7, 10, 11) (tabela
ljudi brez raka. Kliniène raziskave poleg tega kažejo, da je prognoza slabša pri 2).
ljudeh z rakom, ki so utrpeli možgansko kap, in sicer zaradi slabšega splošnega
zdravstvenega stanja. Za tako domnevo je zaenkrat premalo dokazov. Upoštevati Predmet razprave je izid emboliène možganske kapi v primerjavi z neembolièno, ki
moramo nekaj posebnosti, ki so specifiène za bolnike z rakom, kot so motnje je posledica aterosklerotiènih sprememb. Cestari s sod. (7) je odkril 54 %
koagulacije, okužbe, zaradi zdravljenja nastali uèinki in paraneoplastièni uèinki. emboliènih in 46 % neemboliènih možganskih kapi. Relativno velik delež emboliènih
Slednji si zaslužijo boljšo opredelitev, saj so paraneoplastièno bolezen v zadnjih kapi je lahko posledica retrospektivne naravnanosti raziskave kot tudi neenotne
letih povezovali z avtoimunimi mehanizmi. Pri možganski kapi je bolj mišljena od diagnostiène ocene vzroka možganske kapi. Zhang in sod. so v raziskavi ugotovili
raka odvisna, neneoplastièna povezava. Možganska kap tudi ni uvršèena med 27 % emboliènih ishemiènih možganskih kapi, neemboliènih (zaradi bolezni velikih
klasiène paraneoplastiène sindrome (12). in malih žil) pa 41 %. Po pojavnosti ni bilo pomembnih razlik v primerjavi z nerakavo
populacijo.
Možganskožilne bolezni obièajno razvrstimo kot ishemièno možgansko kap,
znotrajmožgansko krbvavitev, možgansko vensko trombozo (MVT) in mešane Tabela 2. Znaèilnosti bolnikov z rakom v primerjavi z nerakavimi bolniki, ki so vsi
oblike možganskožilnih bolezni. Znotraj omenjene razvrstitve loèimo nekaj doživeli tudi ishemièno možgansko kap (n = 69)
specifiènih vzrokov, ki povzroèijo možganskožilne bolezni in so povezani z rakom,
kot so: s tumorjem povezani uèinki, motnje koagulacije, okužbe, v zvezi z
zdravljenjem, paraneoplastièni uèinki (tabela 1).

Tabela 1. Vrste možganskožilnih bolezni z njihovimi pogostnimi in specifiènimi


vzroki

144 145
Vrednosti so izražene kot n (%), razen èe ni navedeno drugaèe. NA ni uporabno, NS intravaskularno koagulacijo ter nebakterijski trombotièni endokarditis, ki se
statistièno ni pomembno (11) pojavljata pogosteje pri rakavih bolnikih v primerjavi z nerakavo populacijo.

Neposredna povezava tumorja s ishemièno možgansko kapjo Diseminirana intravaskularna koagulacija

Neposredni uèinek tumorja, kot je tumorski embolizem, lahko obravnavamo kot Pri njej je porušeno ravnotežje med tvorbo trombusov in trombolizo. Aktivacija
neposredni vzrok, ki je povzroèil možgansko kap. Miksom, drugi srèni tumorji (14) in koagulacije lahko povzroèi razširjeno diseminacijo mikrotrombov s posledièno
pljuèni tumorji so lahko vir možganskih embolusov. Okluzija možganske arterije trombotièno zaporo malih možganskih arterij. Soèasno s pomanjkanjem
lahko povzroèi ishemièno možgansko kap ali arterijsko neoplastièno anevrizmo trombocitov in koagulacijskih proteinov se pojavljajo krvavitve. Zaradi tega je
(15). diseminirana intravaskularna koagulacija pri rakavih bolnikih povezana s
trombotièno možgansko kapjo in tudi z znotrajmožgansko krvavitvijo (31). Akutna
Pri metastazah iz leptomening je možganska kap lahko posledica infiltracije v žilno diseminirana intravaskularna koagulacija se najpogosteje pojavi pri mielogeni
steno (16). Paraselarni tumorji lahko povzroèijo možgansko kap z neposredno levkemiji in limfomih. Tromboza je povezana s krvavitvijo v osrednjem živènem
utesnitvijo možganske arterije (17). Zunajlobanjski tumorji lahko pritiskajo na sistemu, kar je pogosto smrtno. Najpogosteje se pojavljajo v možganovini in v
arterijo ali se razrašèajo v velikih možganskih arterijah, kar lahko povzroèi subduralnem prostoru. Pri kronièni diseminirani intravaskularni koagulaciji so
možganski infarkt. Kljub temu redko poroèajo o tovrstnih možganskih kapeh. V pogostnejše tromboze kot krvavitve. Laboratorijski oznaèevalci, kot sta
klinièni praksi so neposredni uèinki tumorja redki in jih je težko ugotavljati. protrombinski in parcialni tromboplastinski èas, so lahko normalni ali le delno
Neoplastiène anevrizme se pogosteje pojavljajo pri horiokarcinomih (18). spremenjeni. Poraba lahko zmanjša raven fibrinogena in tudi število trombocitov
(31).
Znotrajžilni limfom
Nebakterijski trombotièni endokarditis
Znotrajžilni B-velikocelièni (redkeje T-celièni) limfom ali maligna angioendotelioza
povzroèata bolezen, ki je znana pod naslednjimi psevdonimi: Tappeinerjeva Za nebakterijski trombotièni endokarditis domnevajo, da je eden najpogostnejših
bolezen, intravaskularna limfomatoza, angiotropni velikocelièni limfom in vzrokov za ishemièno možgansko kap pri rakavih bolnikih (9). V veliki raziskavi, kjer
neoplastièna angioendotelioza. Je redek tip znotrajžilnega limfoma s izbranim so opravili 171 obdukcij, so ugotovili, da je 59 % bolnikov z nebakterijskim
mestom na možganskih žilah, èeprav so opisovali, da se lahko pojavi tudi v drugih trombotiènim endokarditisom imelo maligno bolezen (32). Pojavljal se je ob
organih, na primer v koži (19). Bolezen se pogosto kaže kot difuzna encefalopatija. kateremkoli tipu raka, vendar kaže, da je obièajnejši pri adenokarcinomu, še
Lahko ugotovimo tudi številne možganske infarkte. Diagnozo je težko postaviti tudi posebej pri pankreasnem raku. Sterilne vegetacije na zaklopkah povzroèijo
z magnetno resonanco in jo veèinoma odkrijejo šele z obdukcijo (20). Nekatere so embolizacijo v arterijski sistem in možgane. Nebakterijski trombotièni endokarditis
uspešno zdravili s plazmaferezo (21) in kemoterapijo. se lahko pojavi v povezavi z diseminirano intravaskularno koagulacijo.
Laboratorijski parametri le malo odstopajo od normalnih vrednosti in jih je treba
Hematološke maligne bolezni previdno razlagati. Diagnozo postavimo z ehokardiolografijo. Hemokulture so
sterilne. Preiskovalne metode pogosto pokažejo številne možganske infarkte,
Lahko pride do hiperviskozne zamašitve arterijskega žilja z neoplastiènimi celicami vèasih s desno krvavitvijo (59). Incidenca nebakterijskega trombotiènega
(22). Izjema je policitemija rubra vera (23). Pri akutni mieloièni levkemiji (število celic endokarditisa pri rakavih bolnikih je zelo majhna.
> 100.000 mm3) ali kronièni limfatièni levkemiji (število celic > 250.000mm3) (24) se
lahko razvije hiperlevkocitni sindrom, vendar se pogosteje pojavi znotrajmožganska Okužba
krvavitev. Pri bolnikih z multiplim mielomom lahko nastane hiperviskozni sindrom
zaradi poveèane vrednosti proteinov, kar povzroèi ishemièno možgansko kap (25). Pri bolnikih z rakom, ki imajo podobne nevrološke simptome kot pri kapi, moramo
Neel Bingov sindrom se kaže kot encefalopatija (26). Pri levkemijah se hematologi pomisliti tudi na možgansko okužbo v diferencialni diagnozi. Bolniki z rakom in
zavedajo teh zapletov, zato zmanjšujejo število celic in viskoznost krvi. bolniki s hematološkimi malignimi boleznimi so pogosto imunsko oslabljeni. Še veè,
obsevanje (radioterapijo - RT) in zdravljenje z zdravili proti raku imata za posledico
MOTNJE KOAGULACIJE dodatno imunsko oslabitev. Oportunistiène okužbe, na primer z virusom JC 40, ki
lahko sprožijo napredujoèo multifokalno levkoencefalopatijo (33), lahko zamenjamo
Rak je eden izmed najpomembnejših protrombotiènih stanj, ki so povezana s za možganskožilno lezijo. Pogoste so tudi oportunistiène okužbe z glivicami
poveèanim tveganjem za razvoj možganske kapi (27). Hematološke motnje in (Aspergillus, Candida ali druge vrste) (34). Za možganske infekcije z Aspergillusom
hemostatski izpadi poveèajo tveganje za možgansko kap. Pomembnost je tipièno, da imajo izvor v pljuèih, medtem ko infekcije s Candido izvirajo iz prebavil
koagulacijskih motenj za možgansko kap pri bolnikih s solidnimi tumorji ni jasna. ali seèil in rodil (35). Pogosta je reaktivacija varicella-zoster virusa, ki se lahko kaže
kot encefalitis (36). Možen je pojav sepse, ki je lahko povezana z diseminirano
Možganska venska tromboza (28), venski trombembolizem (29) in redek intravaskularno koagulacijo. Sepsa in bakterijski endokarditis lahko povzroèita
Trousseau-jev sindrom (30) naj bi bili pogostejši pri bolnikih s solidnimi tumorji. možganski septièni infarkt.
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je pogostejša pri hematoloških
malignih boleznih in metastatiènem raku. Pogosto je povišan dimer D, èeprav
obièajno manjkajo specifièni markerji za diseminirano intravaskularno koagulacijo
(7). Lahko pa ugotovimo dve najpomembnejši stanji, in sicer diseminirano
146 147
Z zdravljenjem povezana ishemièna možganska kap ZNOTRAJLOBANJSKA KRVAVITEV

Ta kap lahko nastopi v povezavi z operacijo. Lahko je posledica vaskulopatije, ki jo Znotrajlobanjske krvavitve se pogosteje pojavijo pri levkemiji, vendar lahko
sproži obsevanje. Lahko je povezana s kemoterapijo. Zaradi operacije se na nastanejo tudi pri limfomu in multiplem mielomu. Pri solidnih tumorjih pride do
splošno poveèa tveganje za embolièno možgansko kap. Med operacijo se lahko krvavitve v metastazo, ki jo lahko napaèno opredelimo kot primarno
sprostijo embolusi (37). Zlasti pri pulmoloških posegih, kot so bronhoskopske znotrajmožgansko krvavitev. Z rakom povezane znotrajlobanjske krvavitve lahko
biopsije ali operacije pljuè, so opisane ishemiène možganske kapi, do katerih je oznaèujejo druge tovrstne krvavitve in njene podzvrsti.
prišlo peri- ali postoperativno. Poobsevalna vaskulopatija lahko obsega znotraj- in
zunajlobanjsko žilje. Najpogostnejši zaplet je vaskulopatija srednjih in velikih arterij. Vrste znotrajlobanjske krvavitve
Pogostnost zožitve notranje karotide po zunanjem obsevanju vratu je bila med 12
do 60 % (38), èeprav se mnenja razlikujejo (39). Po obsevanju vratu je za Znotrajlobanjske krvavitve lahko pri bolnikih z rakom opazujemo pri razliènih
prepreèevanje kapi priporoèen reden ultrazvoèni nadzor karotidnih arterij (40). boleznih. Lahko so posledica: hiperlevkocitoze in motenj strjevanja krvi, venske
Poroèajo, da je kirurška revaskularizacija po obsevanju v obsevanem polju varna zapore, krvavitve v primarni možganski tumor ali metastazo ali razpoèene
(41). Pri otrocih lahko obsevanje celotnih možganov povzroèi razvoj bolezni Moya- neoplastiène anevrizme. Nastopijo lahko tudi v obliki subduralnega hematoma.
moya (42). Napadi kapi, podobni migrenskim,, po zdravljenju z obsevanjem, ki
lahko trajajo nekaj dni, imajo dobro prognozo (43). Obsevanju vratu so lahko sledile Kaže, da znotrajmožganska krvavitev pogosto spremlja hematološke maligne
psevdoanevrizme in rupture karotidne arterije (44). Nekatere kemoterapije bolezni, zlasti akutno mielogeno levkemijo, in predvsem akutno promielocitno
pomenijo potencialno tveganje za možgansko kap (45). Obsežna analiza levkemijo (2) ter druga stanja z motenim strjevanjem krvi. Lahko se razvije pri
ishemiènih možganskih kapi po kemoterapiji pri 10.963 bolnikih (46) je pokazala, da limfomu in multiplem mielomu zaradi trombocitopenije, hiperviskoznosti in drugih
je tveganje povezano s kemoterapijo na podlagi cisplatina, ne pa s histološko obliko vzrokov (53). Pri solidnih tumorjih je zaradi razliènih dejavnikov, kot sta toksièna
raka. Druge raziskave tega niso ugotovile (18). Na splošno domnevajo, da je infiltracija ali infiltracija v kostni mozeg, pogosto posledica trombocitopenije, èeprav
tveganje za kap, ki bi jo povzroèila kemoterapija, majhno, vendar zaenkrat ni o tem redkeje kot pri levkemiji (3).
ni potrdil. Veè strokovnih èlankov navaja, da naj bi bila sistemska kemoterapija s
ciklofosfamidom, 5 FU, taksolom in paklitakselom povezana z možgansko kapjo, Krvavitve in venske zapore
vendar so navedbe v literaturi omejene na opazovanje kliniènih primerov. Kaže, da
je povezava veèja pri cisplatinu, metotreksatu in še posebej pri L-asparaginazi (47). Venska zapora se lahko pojavi kot sinusna tromboza, tromboza notranjih
možganskih ven ali površinska venska tromboza. Lokalno omejene možganske
RAZNO okvare se pojavijo pri približno polovici bolnikov: Zanje so znaèilni edemi,
možganski infarkti s krvavitvijo ali brez nje. Druge znaèilnosti, ki kažejo na
Tamoksifen je hormonsko zdravilo, ki ga uporabljamo v zdravljenju raka na dojki možgansko vensko trombozo so hemoragiène spremembe.
(48). Podatki o njegovi uporabi so sporni. Vprašljivo ostaja, ali zdravljenje s
tamoksifenom poveèa tveganje za kap (49) ali pa je le-to majhno (50); ali je edini Krvavitve v primarni možganski tumor ali metastazo
dejavnik tveganja kemoterapija in ne sama uporaba tamoksifena. Menijo, da
eritropoetin in kolonije stimulirajoèi dejavniki koristno podpirajo zdravljenje Primarni možganski tumorji, še posebej astrocitomi stopnje tri in štiri po lestvici
možganske kapi. Vendar je prezgodaj sklepati, ali lahko izboljšajo funkcionalni izid WHO se vèasih pokažejo s krvavitvijo v možgane. Krvavitve se lahko pojavijo
kapi (51). Zanje ne navajajo poveèanega tveganja za ishemièno možgansko kap. pozneje v poteku tumorja. Krvavitev znotraj tumorja je lahko kazalec samega
Zdravila, kot so transretinoièna kislina, kortikosteroidi, talidomid in arzenov trioksid, tumorja, vèasih pa ga zamaskira (54). Tudi meningeomi lahko povzroèijo velike
ki jih tudi uporabljajo v zdravljenju raka, imajo trombogeni potencial (52). Uèinka znotrajmožganske krvavitve (55). Metastaze s krvavitvijo lahko zamenjamo za
novih bioloških zdravil za raka, kot so monoklonska protitelesa in zaviralci kinaze, primarne znotrajmožganske krvavitve (56). Možganske metastaze, ki zakrvavijo, so
niso sistematièno prouèevali. Trombocitopenija je lahko posledica veè vzrokov, kot lahko posledica kateregakoli sistemskega raka. Med raki, ki so nagnjeni h krvavitvi,
sta na primer hematološka bolezen in infiltracija kostnega mozga pri solidnih najpogosteje navajajo pljuènega raka, melanom in tumorje zarodnih celic (57).
tumorjih. Slednja je lahko povezana z zdravljenjem in je posledica obsežnega Težavno je razlikovanje med primarno znotrajmožgansko krvavitvijo in krvavitvijo v
obsevanja, kemoterapije ali polikemoterapije (3, 8). metastazo. Razlikovalni kazalci so: netipièna lokacija, tkivo znotraj krvavitve in
neenakomerna porazdelitev gostote tkiva znotraj krvavitve. Edemi pri pojavu
Paraneoplastièni sindrom in ishemièna možganska kap krvavitve so lahko posledica že prej obstojeèe možganske metastaze. Dodatne
metastaze kažejo, da rak povzroèa krvavitev.
Vprašanje za klinika je, ali je ishemièna možganska kap pri bolnikih, ki jih niso nikoli
zdravili zaradi tumorja, lahko kazalec raka in s tem paraneoplastiènega vzroka. Ne Subduralni hematomi
kaže, da bi ta lahko bil vzrok, zato tudi kap ni uvršèena med klasiène
paraneoplastiène sindrome (12). V literaturi je nekaj poroèil o kliniènih primerih (13), Levkemija, limfom in rak (npr. na prostati ali dojki) lahko povzroèijo metastaze v
kjer opisujejo nejasno opredeljeno hiperkoagulabilno stanje. Èeprav ni na voljo subduralni prostor in lokalno krvavitev. Magnetnoresonanèno slikanje ponavadi
dovolj laboratorijskih testov, poveèano tveganje za vensko trombozo in pokaže hematom in odebeljeno možgansko ovojnico. Subduralni hematomi so
Trousseaujev sindrom nakazujeta to možnost (30). najverjetneje posledica koagulopatije (58). Potrebno je pomisliti tudi na poškodbo
ali posledice zdravljenja raka (trombocitopenija). O subduralnem hematomu so
poroèali tudi pri akutni mieloièni levkemiji in v nekaterih primerih po ledveni punkciji
(59).
148 149
RAZVRSTITEV ZNOTRAJLOBANJSKIH KRVAVITEV Motnja strjevanja krvi

Neposredna vpletenost tumorja Hiperkoagulabilno stanje je navadno najverjetnejši vzrok za trombozo možganskih
venskih sinusov (7).
Neoplastièni vdor v arterije lahko povzroèi nastanek anevrizme, ki se lahko razpoèi
in povzroèi subarahnoidno krvavitev (SAK) ali znotrajmožgansko krvavitev. Okužba
Anevrizme najdemo v distalnih arterijskih vejah. Tumorski embolus se lahko vraste
v arterijsko steno. Bližnje možganske metastaze se redko vrastejo v arterijsko Možgansko vensko trombozo lahko povzroèijo tudi lokalne infekcije in sepsa.
steno. Opisani tumorji, ki na tak naèin prizadenejo možganske arterije, so srèni Neposredne povezave med okužbo pri bolnikih z rakom (ali hematološkimi
miksomi, horiokarcinomi in pljuèni rak (15). malignomi) in možgansko vensko trombozo pa niso mogli pojasniti (3).

Motnje strjevanja V povezavi z zdravljenjem

Veè motenj strjevanja, kot so diseminirana intravaskularna koagulacija, primarna Možgansko vensko trombozo so opisali pri zdravljenju z L-asparaginazo. Sumili so
fibrinoliza, hiperlevkocitni sindrom, trombocitopenija, pomanjkanje vitamina K tudi na druga zdravila, kot so tamoksifen, talomid, intratekalni MTX in
(zaradi slabe prehrane ali zdravljenja z antibiotiki ob iatrogeni sterilizaciji èrevesja), medroksiprogesteron acetat (3).
in nezadostna sinteza beljakovin zaradi poškodbe jeter lahko povzroèijo krvavitve
(31). Trombocitopenijo najpogosteje povzroèijo bodisi okvarjen kostni mozeg zaradi Paraneoplastièni vzrok
vdora tumorja ali toksiènost njegovega zdravljenja, kar je povezano s
hipersplenizmom, imunsko povzroèenim propadanjem trombocitov in trombotièno Veè poroèil navaja , da je vzrok za možgansko vensko trombozo možen v sklopu
trombocitopenièno purpuro. Pri diseminirani intravaskularni koagulaciji se soèasno paraneoplastiènega sindroma (65).
pojavita hiperkoagulabilnost in hemoragièna diateza s posledièno krvavitvijo.
SKLEP
Okužba in krvavitev
Nedavne raziskave niso ugotovile nobene oèitne razlike med pojavnostjo raka in
Okužbe z mikroorganizmi, kot so glivice (npr. plesni, kvasovke), lahko povzroèijo dejavniki tveganja pri rakavih in nerakavih bolnikih. Vendar avtorji menijo, da imajo
angiitis ali mikotiène anevrizme, ki so lahko vir znotrajlobanjskih krvavitev (60). rakavi bolniki, ki jih je prizadela kap, slabšo prognozo, verjetno zaradi njihovega
splošnega stanja in pojava dveh hudih bolezni. V nasprotju s tem praktiènim
Z zdravljenjem povezane krvavitve splošnim mnenjem obstaja nekaj specifiènih primerov povezanih z rakom pri
ishemièni možganski kapiznotrajmožganski krvavitvi, in možganski venski
Znotraj- in zunajmožganske krvavitve lahko povzroèijo nevrokirurški posegi in trombozi. Mogoèe jih je strniti kot vzroke, ki so povezani z rakom, koagulopatije in
operacije na ušesih, nosu in grlu, ki okvarijo bližnje možganske arterije. ZMK le okužbe ter kot vzroke, povezane z zdravljenjem. Veèina opažanj temelji na opisih
redko povzroèi RT (61). Krvavitev se lahko pojavi na mestu poobsevalne nekroze. kliniènih primerov, ki pa vsebujejo premalo dokazov in zato ne dovoljujejo
RT lahko posredno povzroèi trombocitopenijo z zapoznelo znotrajlobanjsko dokonènih sklepanj. Pri dokazih iz literature naletimo na dve veliki oviri. Starejše
krvavitvijo (62). raziskave so bile zasnovane izkljuèno na nevropatoloških izsledkih, medtem ko so
novejše narejene na podlagi kliniènih podatkov, analiz dejavnikov tveganja in
MOŽGANSKA VENSKA TROMBOZA rezultatov slikovnih metod. Zajemajo pa premalo bolnikov, da bi lahko podale
zanesljive sklepe. V prihodnjih raziskavah bi morali doloèiti dejavnike tveganja pri
Možganska venska tromboza, tako površinskih kot notranjih možganskih ven in bolnikih, ki imajo z rakom povezano možgansko kap, v primerjavi z bolniki z
sinusov, se lahko pojavi v povezavi z rakom. Predvidevajo, da bi lahko bila možgansko kapjo brez raka. Doloèiti bi morali vse vrste rakov, pri katerih obstaja
pogostejša pri rakavih bolnikih, zlasti pri onih s hematološkimi malignomi. Zaradi posebno nagnjenje za možgansko kap. Takšna opredelitev bi pomagala v preventivi
netipiènih kliniènih simptomov jo lahko tudi spregledamo. V eni raziskavi so bili rak in možganske kapi.
tumorji vzrok za 7,4 % vseh možganskih venskih tromboz, med katerimi jih je bilo 2,2
% povezanih s malignim obolenjem osrednjega živèevja, 3,2 % s solidnimi tumorji
zunaj osrednjega živèevja in 2,9 % s hematološkimi motnjami (28). LITERATURA

Neposredni vpliv tumorja 1. Clouston PD, DeAngelis LM, Posner JB. The spectrum of neurological disease
in patients with systemic cancer. Ann Neurol, 2006; 31: 268-73.
Možganska metastaza na ovojnici ali lobanjskem svodu in limfom lahko s pritiskom 2. Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with
ali mehanskim vdorom neposredno prizadeneta možganski sinus. Lokalna cancer. Medicine (Baltimore), 1985; 64: 16-35.
metastaza, ki pritiska na sinus, lahko povzroèi klinièni sindrom, ki je podoben kot pri 3. Grisold W, Oberndorfer S, Struhal W. Stroke and cancer: a review. Acta Neurol
možganskem tumorju (63). O venskih zaporah poroèajo tudi pri hematoloških Scand, 2009; 119: 1-16.
malignomih (64). 4. Lindvig K, Moller H, Mosbech J, Jensen OM. The pattern of cancer in a large
cohort of stroke patients. Int J Epidemiol, 1990; 19: 498-504.

150 151
5. Rogers LR. Cerebrovascular complications in cancer patients. Oncology 25. Park MS, Kim BC, Kim IK, Lee SH, Choi SM, Kim MK, Lee SS, Cho KH. Cerebral
(Williston Park), 1994; 8: 23-30. infarction in IgG multiple myeloma with hyperviscosity. J Korean Med Sci, 2005;
6. Chaturvedi S, Ansell J, Recht L. Should cerebral ischaemic events in cancer 20: 699-701.
patients be considered a manifestation of hypercoagulability? Stroke, 1994; 25: 26. Civit T, Coulbois S, Baylac F, Taillandier L, Auque J. Waldenstrom's
1215-8. macroglobulinemia and cerebral lymphoplasmocytic proliferation: Bing and
7. Cestari DM, Weine DM, Panageas KS, Segal AZ, DeAngelis LM. Stroke in Neel syndrome. Apropos of a new case. Neurochirurgie, 1997; 43: 245-9.
patients with cancer: incidence and aetiology. Neurology, 2004; 64: 2025-30. 27. Hiatt BK, Lentz SR. Prothrombotic states that predispose to stroke. Curr Treat
8. Nguyen T, DeAngelis LM. Stroke in cancer patients. Curr Neurol Neurosci Rep, Options Neurol, 2002; 4: 417-25.
2006; 6: 187-92. 28. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F. Prognosis of
9. Rogers LR. Cerebrovascular complications in cancer patients. Neurol Clin, cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on
2003; 21: 167-92. Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke, 2004; 35: 664-70.
10. Zhang YY, Cordato D, Shen Q, Sheng AZ, Hung WT, Chan DK. Risk factor, 29. Isaacs C. Venous thromboembolic disease and stroke in women taking
pattern, etiology and outcome in ischemic stroke patients with cancer: a nested tamoxifen for breast cancer chemoprevention. Clin Adv Hematol Oncol, 2005; 3:
case control study. Cerebrovasc Dis, 2006; 23: 181-7. 913-4.
11. Zhang YY, Chan DKY, Cordato D, Sheng AZ. Stroke risk factor, pattern and 30. Andreescu AC, Cushman M, Hammond JM, Wood ME. Trousseau_s syndrome
outcome in patients with cancer. Acta Neurol Scand, 2006; 114: 378-83. treated with long-term subcutaneous lepirudin (case report and review of the
12. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B, Grisold W, Honnorat J, literature). J Thromb Thrombolysis, 2001; 11: 33-7.
Smitt PS, Vedeler Ch, Verschuuren JJ, Vincent A, Voltz R. Recommended 31. Iversen N, Lindahl AK, Abildgaard U. Elevated plasma levels of the factor Xa-
diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol TFPI complex in cancer patients. Thromb Res, 2006; 105: 33-6.
Neurosurg Psychiatry, 2004; 75: 1135-40. 31. Wada H, Gabazza EC, Asakura H, Koike K, Okamoto K, Maruyama I, Shiku H,
13. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after Nobori T. Comparison of diagnostic criteria for disseminated intravascular
acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. The Publications coagulation (DIC): diagnostic criteria of the International Society of Thrombosis
Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) and Hemostasis and of the Japanese Ministry of Health and Welfare for overt
Investigators. JAMA, 1998; 279: 1265-72. DIC. Am J Hematol, 2003; 74: 17-22.
14. Dehnee AE, Brizendine S, Herrera CJ. Recurrent strokes in a young patient with 32. Steiner I. Nonbacterial thrombotic endocarditis a study of 171 case reports.
papillary fibroelastoma: a case report and literature review. Echocardiography, Cesk Patol, 1993; 29: 58-60.
2006; 23: 592-5. 33. Subsai K, Kanoksri S, Siwaporn C, Helen L, Kanokporn O, Wantana P.
15. Gliemroth J, Nowak G, Kehler U, Arnold H, Gaebel C. Neoplastic cerebral Neurological complications in AIDS patients receiving HAART: a 2-year
aneurysm from metastatic lung adenocarcinoma associated with cerebral retrospective study. Eur J Neurol, 2006;13:233-9.
thrombosis and recurrent subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg 34. Kawanami T, Kurita K, Yamakawa M, Omoto E, Kato T. Cerebrovascular disease
Psychiatry, 1999; 66: 246-7. in acute leukemia: a clinicopathological study of 14 patients. Intern Med, 2002;
16. Klein P, Haley EC, Wooten GF, VandenBerg SR. Focal cerebral infarctions 41: 1130-4.
associated with perivascular tumor infiltrates in carcinomatous leptomeningeal 35. Pruitt AA. Nervous system infections in patients with cancer. Neurol Clin, 2003;
metastases. Arch Neurol, 1989; 46: 1149-52. 21: 193-219.
17. Civit T, Pinelli C, Lescure JP, Anxionnat R, Auque J, Hepner H. Stroke related to a 36. Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. Varicella- Zoster virus infections of the
dermoid cyst: case report. Neurosurgery, 1997; 41: 1396-9. nervous system: clinical and pathologic correlates. Arch Pathol Lab Med, 2001;
18. Kalafut M, Vinuela F, Saver JL, Martin N, Vespa P, Verity MA. Multiple cerebral 125: 770-80.
pseudoaneurysms and hemorrhages: the expanding spectrum of cerebral 37. Apostolakis E, Koletsis EN, Panagopoulos N, Prokakis C, Dougenis D. Fatal
choriocarcinoma. J Neuroimaging, 1998; 8: 44-7. stroke after completion pneumonectomy for torsion of left upper lobe following
19. Terasaki M, Abe T, Tajima Y, Fukushima S, Hirohata M, Shigemori M. Primary left lower lobectomy. J Cardiothorac Surg, 2006;1: 25.
choroid plexus T-cell lymphoma and multiple aneurysms in the CNS. Leuk 38. Cheng SW, Wu LL, Ting AC, Lau H, Lam LK, Wei WI. Irradiation-induced
Lymphoma, 2006; 47: 1680-2. extracranial carotid stenosis in patients with head and neck malignancies. Am J
20. Liszka U, Drlicek M, Hitzenberger P, Machacek E, Mayer H, Stockhammer G, Surg, 1999; 178: 323-8.
Grisold W. Intravascular lymphomatosis: a clinicopathological study of three 39. Marcel M, Leys D, Mounier-Vehier F, Bertheloot D, Lartigau E, Pruvo JP, Al-
cases. J Cancer Res Clin Oncol, 1994; 120: 164-8. Koussa M, Chevalier D, Henon H. Clinical outcome in patients with high-grade
21. Harris CP, Sigman JD, Jaeckle KA. Intravascular malignant lymphomatosis: internal carotid artery stenosis after irradiation. Neurology, 2005; 65: 959-61.
amelioration of neurological symptoms with plasmapheresis. Ann Neurol, 1994; 40. Carmody BJ, Arora S, Avena R, Curry KM, Simpkins J, Cosby K, Sidawy AN.
35: 357-9. Accelerated carotid artery disease after high-dose head and neck radiotherapy:
22. Baehring JM, Longtine J, Hochberg FH. A new approach to the diagnosis and is there a role for routine carotid duplex surveillance? J Vasc Surg, 1999; 30:
treatment of intravascular lymphoma. J Neurooncol, 2003; 61: 237-48. 1045-51.
23. Beckers EA, Gonzalez Garcia FN, Vrielink H, Sanquin B. Brain infarction due to 41. Lesèche G, Castier Y, Chataigner O, Francis F, Besnard M, Thabut G, Abdalla E,
polycythemia as first indication of renal cell carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd, Cerceau O. Carotid artery revascularization through a radiated field. J Vasc
2006; 150: 1642. Surg, 2003; 38: 244-50.
24. Dabrow MB, Wilkins JC. Management of hyperleukocytotic syndrome, DIC and 42. Desai SS, Paulino AC, Mai WY, Teh BS. Radiation-induced moya-moya
thrombotic, thrombocytopenic purpura. Postgrad Med, 1993; 5: 193-202. syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006; 65:1222-7.
152 153
43. Black DF, Bartleson JD, Bell ML, Lachance DH. SMART: stroke-like migraine 64. Meininger V, James JM, Rio B, Zittoun R. Dural venous sinus occlusions in
attacks after radiation therapy. Cephalalgia, 2006; 26: 1137-42. hemopathies. Rev Neurol, 1985;141: 228-33.
44. Broomfield SJ, Bruce IA, Luff DA, Birzgalis AR, Ashleigh RJ. Endovascular 65. Masjuan J, Pardo J, Callejo JM, Andres MT, Alvarez- Cermeno JC. Tamoxifen: a
management of the carotid blowout syndrome. J Laryngol Otol, 2006; 120: 694- new risk factor for cerebral sinus thrombosis. Neurology, 2004; 62: 334-5.
7. 66. Ellie E, Becouarn Y, Brunet R, Gonday G, Julien J. Paraneoplastic cerebral
45. El Amrani M, Aidi S, Amarenco P. Cerebral ischemic events and anti-cancer venous thrombosis. Rev Neurol, 1993;149: 297-9.
therapy. Rev Neurol (Paris), 2003; 159: 371-80.
46. Li SH, Chen WH, Tang Y, Rau KM, Chen YY, Huang TL, Liu JS, Huang CH.
Incidence of ischemic stroke post-chemotherapy: a retrospective review of
10,963 patients. Clin Neurol Neurosurg, 2006; 108: 150-6.
47. Rollins N, Winick N, Bash R, Booth T. Acute methotrexate neurotoxicity: findings
on diffusion-weighted imaging and correlation with clinical outcome. AJNR Am J
Neuroradiol, 2004; 25: 1688-96.
48. Nilsson G, Holmberg L, Garmo H, Terent A, Blomqvist C. Increased incidence of
stroke in women with breast cancer. Eur J Cancer, 2005; 41: 423-9.
49. Braithwaite RS, Chlebowski RT, Lau J, George S, Hess R, Col NF. Meta-analysis
of vascular and neoplastic events associated with tamoxifen. J Gen Intern Med,
2003; 18: 937-47.
50. Bushnell CD, Goldstein LB. Risk of ischemic stroke with tamoxifen treatment for
breast cancer: a meta-analysis. Neurology, 2004; 63: 1230-3.
51. Bath PM, Sprigg N. Colony stimulating factors (including erythropoietin,
granulocyte colony stimulating factor and analogues) for stroke. Cochrane
Database Syst Rev, 2006; 3: CD005207.
52.Tallman MS, Kwaan HC. Intravascular clotting activation and bleeding in patients
with hematologic malignancies. Rev Clin Exp Hematol, 2004; 8: E1.
53. Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Singh V, Lawton MT. Spontaneous intracerebral
hemorrhage due to coagulation disorders. Neurosurg Focus, 2003; 15: E3.
54. Huff JS. Stroke mimics and chameleons. Emerg Med Clin North Am, 2002; 20:
583-95.
55. Sakowitz OW, Harting I, Kohlhof P, Unterberg AW, Steiner HH. Acute
haemorrhage into a microcystic meningioma leading to cerebral herniation. Br J
Neurosurg, 2005; 19: 260-4.
56. Jouary T, Delaunay M, Taieb A. Hematoma-like metastases. J Am Acad
Dermatol, 2006; 55: 1106-7.
57. Ogawa R, Tanaka K, Satoh H, Sekizawa K. Intra-tumor hemorrhage associated
with brainstem metastasis from lung cancer. Intern Med, 2006; 45: 487-8.
58. Minette SE, Kimmel DW. Subdural hematoma in patients with systemic cancer.
Mayo Clin Proc, 1989; 64: 637-42.
59. Jourdan E, Dombret H, Glaisner S, Miclea JM, Castaigne S, Degos L.
Unexpected high incidence of intracranial subdural haematoma during intensive
chemotherapy for acute myeloid leukaemia with a monoblastic component. Br J
Haematol, 1995; 89: 527-30.
60. Subramaniam S, Puetz V, Dzialowski I, Barber PA. Cerebral microhemorrhages
in a patient with mycotic aneurysm: relevance of T2-GRE imaging in SBE.
Neurology, 2006; 67: 1697.
61. Izawa M, Chernov M, Hayashi M, Kubota Y, Kasuya H, Hori T. Fatal intratumoral
hemorrhage immediately after gamma knife radiosurgery for brain metastases:
case report. Minim Invasive Neurosurg, 2006; 49: 251-4.
62. Lee JK, Chelvarajah R, King A, David KM. Rare presentations of delayed
radiation injury: a lobar hematoma and a cystic space-occupying lesion
appearing more than 15 years after cranial radiotherapy: report of two cases.
Neurosurgery, 2004; 54: 1010-3.
63. Kim AW, Trobe JD. Syndrome simulating pseudotumor cerebri caused by partial
transverse venous sinus obstruction in metastatic prostate cancer. Am J
Ophthalmol, 2000; 129: 254-6.
154 155
Janja Pretnar- Oblak

UVOD

Ultrazvoène preiskave so v zadnjih treh desetletjih v nevrologiji postale


neprogrešljive. Omogoèajo neinvazivno, varno in dinamièno preiskavo
zunajlobanjskega pa tudi znotrajlobanjskega žilja, in to v realnem èasu. V modernih
centrih za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo opravijo ultrazvoèno diagnostiko
takoj po opravljeni raèunalniški (CT) ali magnetnoresonanèni (MRT) tomografiji
glave. Glede na neškodljivost in koristnost ultrazvoène preiskave vratnih arterij bi jo
bilo verjetno dobro narediti vsem, vendar tudi za njeno izvedbo tako kot za vse druge
obstajajo finanène in èasovne omejitve, zato so/smo na njihovi podlagi izdelali
priporoèene indikacije za nevrosonološke preiskave

KAROTIDNA DUPLEKS SONOGRAFIJA

Karotidna dupleks (podvojena) sonografija omogoèa zanesljivo diagnostiko bolezni


vratnih žil. Metoda je neškodljiva in primerna celo za bolnike s klavstrofobijo.
Preiskava je zelo koristna že zaradi ocene stopnje ateroskleroze in primarne
preventive, še posebej pa z vidika preventive ishemiène možganske kapi (IMK), saj
povzroèa trombembolizem iz velikih vratnih aterij eno tretjino teh kapi. Karotidno
dupleks sonografijo je treba opraviti vsem, ki so utrpeli ishemièno možgansko kap
ali prehodni ishemièni napad (TIA) in nekaterim skupinam bolnikov, ki jim zaradi
spremljajoèih bolezni preti poveèana verjetnost za asimptomatièno bolezen
karotidnih arterij.

Bolniki, ki so utrpeli manjšo ishemièno možgansko kap ali prehodni


ishemièni napad

Bolniki, ki so utrpeli manjšo IMK ali TIA, spremlja poveèano tveganje, da se bo pri
njih kap ponovila. Kar 15 do 20 % bolnikov z ishemièno možgansko kapjo je pred njo
doživelo opozorilo z manjšo obliko te kapi ali s TIA. Ta kap se najpogosteje ponovi v
48 urah, tveganje pa je zelo veliko zlasti prvi teden. V 90 dneh po dogodku utrpi
ponovno možgansko kap 10 % ljudi, v prvem letu 20 % in v prvih petih letih 30 do 40
% (1, 2). Raziskave so pokazale, da urgentna obravnava bolnikov z IMK ali s TIA
zmanjša tveganje ponovitve te kapi za 80 do 90 % (3).

Prehodni ishemièni napad ali manjša IMK, ki nastane kot posledica zožitve notranje
karotidne arterije, se kažeta kot motena motorika roke, noge in obraza na nasprotni
strani. Na obrazu je lahko prisotna hkratna motnja senzibilitete in motorike. Pri IMK v
dominantni hemisferi se pogosto pojavlja še afazija, pri nedominantni pa sindrom
zanemarjanja. Znaèilno, je da se simptomatika pogosto ponavlja.

Ocenjevanje simptomatiènih bolnikov po lestvici ABCD (Age, Blod pressure, Clincal


features, Duration of symptoms) omogoèa ugotovitev njihove ogroženosti: A:
starost > 60 let 1 toèka, B: krvni tlak 1 toèka, C: klinièna slika za istostransko
oslabelost 2 toèki, izolirano afazijo 1 toèka, D: trajanje simptomov > 60 min 2 toèki,
10 do 59 min 1 toèka. Preveriti je treba tudi stanje sladkorne bolezni 1 toèka. Za
bolnike z oceno ABCD > 6 je treba takoj opraviti diagnostiko, za vse bolnike s TIA pa
narediti nujno diagnostiko v enem tednu (2).

156 157
Bolniki z asimptomatièno zožitvijo karotidnih arterij

Metaanaliza veè raziskav, opravljenih pri bolnikih z asimptomatièno


hemodinamièno pomembno zožitvijo karotidnih arterij, je pokazala, da kljub
perioperativnim zapletom, ki se pojavijo v veèjih centrih pri okrog 3 % bolnikov,
operacija zmanjša tveganje za ipsilateralno ishemièno kap za 30 % v naslednjih treh
letih. Raziskave North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET), Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial (ACAS) in Asymptomatic
Carotid Surgery Trial (ACST) so pomagale izoblikovati smernice za ukrepe, ki so
osnovani na ultrazvoèni oceni zožitev vratnih arterij. Meritve debeline intima-media
kompleksa omogoèajo oceno ogroženosti za možgansko kap. Kljub vsemu pa
preventivna preiskava v celotni populaciji iz finanènih in organizacijskih razlogov ni
izvedljiva.

Januarja 2007 je ameriško združenje nevroradiologov izdalo smernice za izvedbo


presejanja zunajlobanjske karotidne bolezni v splošni populaciji (4). Na podlagi
številnih raziskav so izdelali smernice, katero populacijo je smiselno ocenjevati.
Bolnike so glede na prevalenco asimtomatiène karotidne bolezni razdelili v tri
podskupine:

A - velika prevalenca (> 20 %): v tej skupini je diagnostika finanèno upravièena;


B - srednja prevalenca (5 do 20 %): v tej skupini je diagnostika le slabo finanèno
upravièena in neupravièena, èe je perioperativnih zapletov veè kot 5 %;
C - majhna prevalenca (< 5 %): diagnostika ni upravièena.

Tabela 1. Priporoèila za ultrazvoèno presejanje zunajlobanjske karotidne bolezni v


splošni populaciji. Stopnje: A - priporoèeno, B - pogojno priporoèeno, C - smiselno,
D - pogojno smiselno , E - ni smiselno

158 159
TRANSKRANIALNA DOPPLERSKA SONOGRAFIJA mikroembolizmov veliko veèjo raziskovalno kot klinièno uporabnost.

Transkranialna dopplerska sonografija omogoèa merjenje hitrosti toka krvi skozi Ugotavljanje in spremljanje vazospazma po subarahnoidni krvavitvi
velike možganske arterije. Ta preiskava je relativno hitra in poceni in še vedno
pridobiva na veljavi. Na voljo sta pravzaprav dve metodi. Transkranialna barvno Prva dokazana klinièna uporabnost TCD je bilo ravno dokazovanje vazospazma po
kodirana dupleks sonografija (TCCD) omogoèa soèasno spremljanje slike B za subarahnoidni krvavitvi (8). Zanesljivost preiskave je boljša kot pri klasièni
dvodimenzionalni prikaz tkiva in dopplerskega signala. Originalna TCD omogoèa angiografiji. Nekoliko slabša je le za preiskavo povirja sprednje možganske arterije.
le spremljanje dopplerskega signala, zato je njena uporabnost omejena, saj lahko Visoke hitrosti krvi zaznamo lahko še pred klinièno simptomatiko. Dnevno
spremlja samo hitrost krvi, ne pa tudi pretoka (žilne svetline ne moremo izmeriti). Z monitoriranje signala TCD je priporoèeno za vse bolnike po anevrizmatièni
njo je mogoèe spremljati samo relativne spremembe pretoka. Metodi uporabljamo subarahnoidni krvavitvi, smiselno pa bi ga bilo uporabiti tudi po endovaskularnih
v diagnostiki intrakranialnih arterijskih zožitev, možganskih embolizmov in posegih na znotrajlobanjskem žilju (9).
vazospazma po subarahnoidni krvavitvi ter za ugotavljanje možganske smrti in
diagnosticiranje desno-levega spoja. Ugotavljanje odprtega desno-levega spoja

Diagnostika intrakranialnih arterijskih zožitev V kubitalno veno vbrizgano kontrastno sredstvo, ki potuje skozi desno-levi spoj
(najveèkrat skozi odprto ovalno okno), po nekaj sekundah s TCD zaznamo
Transkranialna barvno kodirana dupleks sonografija je postala v zadnjem èasu mikroembolizme nad obema srednjima možganskima arterijama. Obèutljivost te
standardna diagnostièna preiskava za oceno statusa znotrajlobanjskih arterij pri preiskave poveèamo tako, da postopek izvedemo med Valsalvovim manevrom.
akutni IMK. Vedno ali veèkrat jo uporabljajo tudi za ocenjevanje uspeha Diagnostika je preprosta, varna, obèutljiva (91- do 100-%) in zanesljiva (94 %) (10).
revaskularizacije in nadaljnje prognoze bolnikov. Leta 2008 je skupina Glede na to, da ima odprto ovalno okno ena èetrtina sicer zdrave populacije, je
strokovnjakov naredila priporoèila o naèinu izvajanja preiskave (5). V akutnem ugotavljanje desno-levega spoja smiselno le pri mlajših bolnikih po IMK, ki nimajo
obdobju IMK je bistveno, da preiskava ni zamudna, ki mora biti poleg tega tudi dovolj drugih znanih dejavnikov tveganja.
zanesljiva. Zato je za njeno izvajanje kljuèno pomemben izkušen ultrazvoèist.
Ocena okluzije ali zožitve znotrajlobanjske arterije temelji na enotnih kriterijih. Prvi
pogoj je predhodna diagnostika zunajlobanjskih arterij. LITERATURA

Raziskave so pokazale, da je pri bolnikih, ki so prejeli trombolitik, obstajala ob 1. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a
ultrazvoènem spremljanju veèja verjetnost, da bomo dosegli rekanalizacijo arterije, systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2007; 6: 1063-72.
kot pri bolnikih brez ultrazvoènega spremljanja. Postopek imenujemo 2. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein
sonotromboliza. Uèinkovitost moèno poveèa soèasna uporaba ultrazvoènega AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk
kontrasta nihanje mikromehurèkov namreè poveèa prodiranje tPA v krvni strdek (6). after transient ischaemic attack. Lancet, 2007; 369: 283-92.
3. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A in sod. Early use of Existing Preventive
Odkrivanje mikroembolizmov Strategies for Stroke (EXPRESS) study.Effect of urgent treatment of transient
ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study):
Tretjina ishemiènih možganskih kapi je izvorno emboliènih. Transkranialna a prospective population-based sequential comparison. Lancet, 2007; 370:
dopplerska sonografija je edina metoda, ki omogoèa odkrivanje mikroembolizmov, 1432-42.
ki potujejo skozi velike možganske arterije. Mikroembolizmi so lahko delci tromba ali 4. Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2nd, Baker JD, Hopkins LN;
ateromatozne lehe, agregati trombocitov, lipidni delci ali zraèni mehurèki. Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of
Najpogosteje se odlušèijo iz eksulcerirane lehe na karotidni arteriji ali aortnem loku Neuroimaging; Society of Vascular and Interventional Neurology. Highlights of
ali pa nastanejo v srcu. Za odkrivanje mikroembolizmov spremljamo hitrost krvi the guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: a statement
skozi temporalno ultrazvoèno okno v obeh srednjih možganskih arterijah. for healthcare professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines
Mikroembolizem zaznamo kot nenadno prehodno poveèanje jakosti ultrazvoènega Committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the
signala. Na podlagi obojestranskega spremljanja lahko ugotavljamo izvor Society of Vascular and Interventional Neurology. J Endovasc Ther, 2007; 14:
embolizmaenostranski mikroembolizmi najverjetneje izvirajo distalno od odcepišèa 469-74.
skupne karotidne arterije, bilateralni pa iz srca in aorte. Preiskavo so preizkušali pri 5. Nedelmann M, Stolz E, Gerriets T, Baumgartner RW, Malferrari G, Seidel G,
številnih skupinah bolnikov, vendar se je za klinièno uporabno izkazala le za tri Kaps M; TCCS Consensus Group. Consensus recommendations for
skupine (7): 1. pri bolnikih v prvih urah po karotidni trombendarteriektomiji, 2. pri transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intracranial
bolnikih z asimptomatièno zožitvijo notranje karotidne arterije in 3. pri bolnikih z arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke, 2009; 40: 3238- 44.
razliènimi avtoimunskimi boleznimi. Intraoperativno monitoriranje bolnikov med 6. Molina CA, Barreto AD, Tsivgoulis G in sod. Transcranial ultrasound in clinical
operacijami karotidnih arterij in srca sicer pripomore k izboljšanju operativne sonothrombolysis (TUCSON) trial. Ann Neurol, 2009; 66: 28-38.
tehnike, nima pa prognostiène vrednosti za posameznega bolnika. Mikroembolièni 7. Georgiadis D, Schwab S, Baumgartner RW. Clinical relevance of detection of
signali pri bolnikih z umetnimi zaklopkami lahko poleg trombov pomenijo nenevarne microembolism signals with transcranial Doppler ultrasound diagnosis.
zraène mehurèke, ki nastanejo zaradi podtlaka na zaklopki, zato nimajo prave Nervenarzt, 2002; 73(2): 125-32.
diagnostiène vrednosti. Preiskava se je v zadnjem èasu izkazala za koristno tudi pri
oceni uèinkovitosti antiagregacijskih zdravil. V splošnem pa ima odkrivanje
160 161
8. Aaslid R, P Huber, H Nornes. Evaluation of cerebrovascular spasm with
transcranial Doppler ultrasound. Journal of Neurosurgery, 1984; 60: 37-41.
9. Rigamonti A, Ackery A, Baker AJ. Transcranial Doppler monitoring in Erih Tetièkoviè
subarachnoid hemorrhage: a critical tool in critical care. Can J Anaesth, 2008;
55:112-23.
10. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt UVOD
assessed by contrast transcranial Doppler sonography: new insights. J
Ultrasound Med, , 2004; 23: 1475-82.
Prvo medoperativno preiskavo znotrajlobanjske cirkulacije z Dopplerjevim
ultrazvokom je že leta 1979 opisal Nornes s sodelavci (1). Uporabljali so pulzirajoèi
sistem s sondama 6 in 10 MHz. Nadaljnji razvoj transkranialne Dopplerjeve
ultrasonografije (TCD) pomeni zagotovo velik napredek v spremljanju
hemodinamiènih razmer, zlasti v srednji možganski arteriji (Middle Cerebral Artery
MCA) (2). Prve rezultate primerjave krvnega pretoka v srednji možganski arteriji
pred operacijo zožitve notranje karotidne arterije (Arteria Carotis Interna ACI) in po
njej je 1985 opisal Karnik s sodelavci pri perkutani transluminalni arterijski
valvuloplastiki (PTAV) (3). Poznavajoè sprejete normalne vrednosti srednje hitrosti
pretoka krvi (Mean Flow Velocity MFV) v srednji možganski arteriji (4) je na osnovi
lastnih izkušenj ugotovil, da je medoperativna kritièna vrednost MFV 30 cm/s.

Prednost medoperativnega spremljanja možganske perfuzije s TCD je, da prikaže


neposredne hemodinamiène spremembe, ki se pojavijo pred metaboliènimi
spremembami, zato je primernejša za monitoriranje tako pri karotidni
trombendarterektomiji (TEA), operaciji srca z aortokoronarnimi obvodi in seveda
tudi pri operaciji rupturirane anevrizme na možganski arteriji pri subarahnoidni
krvavitvi (SAK) (5, 6, 7).

PREDSTAVITEV METODE

Monitoriranje možganske cirkulacije s TCD omogoèa ultrazvoèna sonda nizkih


frekvenc 2 MHz, premera 20 do 60 mm. Prva leta smo uporabljali predvsem dve
napravi: TCD TC -2 64 EME ter Translink 8000 EME. Izbira globine prodiranja
ultrazvoènega snopa v razliène globine od temporalnega akustiènega okna (na
katerega smo morali ves èas roèno pritrditi sondo, kar je zagotovo zelo naporno in
zahteva doloèeno spretnost ter izkušnje) omogoèa beleženje hitrosti krvnega
pretoka v razliènih bazalnih možganskih arterijah, vendar najpogosteje spremljamo
pretok v srednji možganski arteriji na strani izvajanega posega. Poleg Dopplerjeve
spektralne frekvenène analize in barvne kodiranosti pretoka omogoèajo novejši
aparati tudi kontinuirano spremljanje predvsem dveh krivulj, ki ponazarjata najveèjo
sistolièno hitrost in srednjo hitrost pretoka. Novejši aparati, kot je npr. TCD Looki
Atys, pa s posebnim obroèem pritrdijo ultrazvoèno sondo na obeh temporalnih
akustiènih oknih. Od vseh spektralnih parametrov pretoka krvi ima prav njena MFV
najveèji pomen, saj kaže boljšo korelacijo z vrednostmi možganske perfuzije kot
maksimalna hitrost. Zato danes uporabljamo za oznaèevanje TCD signala vrednost
MFV (8).

KAROTIDNA TROMBENDARTEREKTOMIJA

Pred operativnim posegom je zelo pomembno doloèanje kapacitete


možganskožilne (cerebrovaskularne) rezerve (CVR). Piepgrass in sodelavci
ocenjujejo porast vrednosti MFV po stimulaciji z 1 g acetazolamida kot preprosto in
zanesljivo metodo predoperativnega doloèanja možganskožilne rezerve. Nujno je
tudi predoperativno ugotavljanje tandemskih okvar, ki pomenijo soèasno stenozo
ekstrakranialnega in intrakranialnega karotidnega sistema na isti strani. Takšne
stenoze so namreè kontraindikacija za TEA (9). Medoperativno monitoriranje
162 163
pretoka s TCD v srednji možganski arteriji na strani TEA daje pomembne podatke o Tabela 1. Razmejitev intrakranialnih hemodinamièih sprememb s transkranilano
spremembah intrakranialne hemodinamike v doloèenih operativnih fazah (10). (TCD) sonografijo
Omogoèa oceno uspešnosti kolateralne cirkulacije med posegom pa tudi poteka
samega posega. Hemodinamiène spremembe v srednji možganski arteriji na strani
TEA analiziramo s TCD po modificirani shemi, ki jo je prva predlagala avtorica
Padayachee s sodelavci (11). Vrednost MFV v srednji možganski arteriji in
pulzatilni indeks (PI) analiziramo v naslednjih fazah:

1. bazièno stanje,
2. indukcija v narkozo,
3. prepariranje razcepišèa,
4. pretisnjenje zunanje karotidne arterije, notranje karotidne arterije in skupne
karotidne arterije s prijemalko
5. premostitev žile v njeni svetlini operiranega dela t. i. intraluminalni spoj
6. odstranitev prijemalk s karotidnih artrerij
7. konec operacije,
8. prebujeni bolnik,
9. 30 minut po prebujanju.

Zagotovo je ena izmed najbolj tveganih faz prekinitev krvnega pretoka skozi
operirano karotidno deblo s sponkanjem. Èe preiskava s TCD v tej fazi pokaže upad
vrednosti MFV pod 20 cm/s ali celo popolno prekinitev pretoka v srednjo možgansko
arterijo, je potrebna takojšnja vstavitev znotrajžilnega obvoda (12). Vstavljanje
obvoda je lahko tvegano, saj je v èasovni stiski potrebna èimprejšnja premostitev, pri
kateri pa lahko pride do odtrganja tromba ali obloge v distalnem delu notranje
karotidne arterije, ki jo operiramo, kar lahko privede do možganske (mikro) embolije.

Pred leti je veè raziskav pokazalo, zahvaljujoè intraoperativnemu monitoriranju s


TCD, da je vrednost MFV v srednji možganski arteriji na operirani strani po
sponkanju karotidne arterije veèja od 27 cm/s in takšna tudi v nadaljnjem poteku
operacije, zagotovilo za varno operacijo brez vstavitve znotrajžilnega obvoda (13).
Tudi v UKC Maribor smo v preteklih letih opravili 20 operacij trombendarterektomij
brez vstavitve intraluminalnega spoja brez kakršnihkoli zapletov.

Èe po vstavitvi spoja preiskava s TCD pokaže kratkotrajne moèno intenzivne


signale (High Intensity Transient Signals HITS), ki so lahko vzrok za možgansko
trombembolijo, je potrebna takojšnja repozicija spoja. Po sprostitvi prijemalk na
karotidnem deblu pa TCD prikaže znake vazospazma, ki lahko ob prizadeti Slika 1. Transkranilani dopplerski prikaz zadovoljivega pretoka v srednji možganski
vazomotorièni regulaciji preide v hiperperfuzijski sindrom. Vsako poveèanje MFV v arteriji (Middle Cerebral Artery - MCA) (spodnja krivulja ponazarja vrednost srednje
srednji možganski arteriji prek 90 cm/s in njegovo vztrajanje veè kot 3 minute, hitrosti pretoka krvi (Mean Flow Velocity - MFV 31 cm/s) med karotidno
pomeni zaèetni hiperperfuzijski sindrom. Ta vèasih usodni zaplet zasledimo trombendartektomijo (TEA) brez vstavljanja znotrajžilne premostitve
predvsem pri bolnikih z nestabilno arterijsko hipertenzijo in pri starejših bolnikih (14)
(tabela 1 in slika 1).
OPERACIJA SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

Prve rezultate operacije zoženih koronarnih arterij pri ishemièni bolezni srca
aortokoronarnih obvodov z uporabo zunajtelesnega obtoka (ekstrakorporalne
cirkulacije EKC) je prvi objavil Favoloro leta 1970 (9). V naslednjih letih je postala
ta metoda zelo priznana in standardna srèno-kirurška operacija.

Èeprav danes še vedno najveè bolnikov operiramo z uporabo zunajtelesnega


obtoka s t. i. on-pump metodo, se v zadnjih letih vse bolj uveljavlja poseg na
funkcionalnem srcu s t. i. off-pump metodo.
Dlje èasa je prevladovalo mišljenje, da je treba iskati vzroke za postoperativne
nevrološke zaplete (kot je možganskožilni dogodek) vkljuèno s postoperativnim
164 165
kognitivnim deficitom v možganski mikroemboliji, o èemer govori veè raziskav. Že
leta 1990 je Pugsley opisal vzroèno odvisnost med številom s TCD regristriranih
kratkotrajnih moèno intenzivnih signalov in pojavnostjo postoperativnega
kognitivnega deficita (15). Medoperativno monitoriranje krvnega pretoka s TCD v
obeh srednjih možganskih arterijah omogoèa neposredno zanesljivo registrirane
kratkotrajne moèno intenzivne signale. Bolj kot makroembolusi, ki navadno
povzroèijo ishemièno možgansko kap (IMK) (16), so za postoperativni kognitivni
deficit odgovorni mikroembolusi, ki lahko zamašijo žile manjšega premera. Èe so za
omenjene signale (HITS) znaèilni parametri: trajanje <0,1 sekunde, obièajna jakost
>8 dB in znaèilni pisk, se pojavljajo najpogosteje pri manipulaciji z aorto (17).
Podobno kot Barbut je tudi Jacobs s sodelavci ugotovil, da se 71,3 % vseh HITS
pojavlja pri bolnikih, operiranih po 'on-pump' metodi, torej bistveno veè kot pri
operiranih po 'off-pump' metodi (18). Prav tako je ugotovil, da je pogostnost
pojavljanja HITS razlièna v posameznih operativnih fazah, vsekakor pa je najveèja
pri instrumentalnih posegih na aorti:

• pri kaniliranju aorte 3,6 %,


• pri pretisnjenju aorte 3,7 %,
• pri sprostitvi pretisnjenja aorte 5,0 %, Slika 2. Transkranilani dopplerski prikaz nekaj kratkotrajnih in moèno intenzivnih
• pri delnem pretisnjenju aorte 0,9 %, signalov (High Intensity Transient Signals - HITS) v srednji možganski arteriji med
• pri odprtju obvodov 4,6 % (18). pretisnjenjem aorte

Najpogostnejši vzrok možganske mikroembolije pri 'on-pump' metodi so


aterosklerotiène spremembe v steni aortnega loka ali ascendentne aorte. Hartman
je s sodelavci ugotovil povezanost med aterosklerotiènimi spremembami v aortni
steni, ugotovljenimi s transezofagelno ehokardiografijo (TEE), in postoperativnimi
nevrološkimi zapleti. Ugotovil je, da se pri višji stopnji aortne ateroskleroze (stopnja
III, IV) pogosteje pojavlja možganska kap (MK), pri nižji stopnji (I, II), pri kateri je bila
izražena le zadebelitev intime medije (Intima-Media Thickness IMT), pa se je
pojavljal predvsem postoperativni kognitivni deficit (19). Tudi sami ugotavljamo, da
nastane okrog 84 % vseh kratkotrajnih moèno intenzivnih signalov med pretisnjenju
ter sprostitvi pretisnjenja aorte: najveè signalov je bilo v prvih 10 sekundah po
sprostitvi pretisnjenja aorte. Poleg monitoriranja s TCD možganskega krvnega
pretoka danes vse bolj uporabljamo tudi transezofagealno ehokardiografijo za
intraoperativno monitoriranje ascendentne aorte, saj njen prikaz omogoèa izbiro
najmanj aterosklerotièno prizadetega mesta na aorti, na katerem je mogoèe
namestiti kanilo ali stiskalko (20). Da bi zmanjšali nevarnost možganske embolije
ponekod poskušajo vstavljati poseben intraortalni filter tik pred pretisnjenjem aorte.
Pri 62 % so na takšnem filtru našli vsebino fibroznega ateroma, pri 52 % pa delce
fibrinske mreže (21).

Bolj kot možganska mikroembolija je za razvoj postoperativnega kognitivnega


deficita odgovorna difuzna možganska hipoperfuzija predvsem pri on-pump metodi.
Dlje èasa trajajoèa možganska hipoperfuzija z vrednostmi MFV v srednji možganski Slika 3. Elevacija in rotacija srca pri off-pump metodi operacije srca z
arteriji pod 27 cm/s sproži ishemiène kaskade, ki lahko povzroèijo smrt možganske aortokoronarnimi obvodi
celice. Pri off-pump metodi je tudi po naših izkušnjah pojavljanje možganske
hipoperfuzije pa tudi postoperativnega kognitivnega deficita redkejše (sliki 2 in 3).
Pri manipulacijah srca (rotacije, elevacije) lahko pride do kratkotrajne izrazite OPERACIJA RUPTURIRANE ANEVRIZME PRI SUBARAHNOIDALNI
hipoperfuzije, vèasih tudi do popolne prekinitve pretoka v srednjo možgansko KRVAVITVI
arterijo, vendar se po konèani manipulaciji hemodinamika dokaj hitro normalizira
(23, 24). Tudi pojavljanje postoperativnega hiperperfuzijskega sindroma je pri off- Eden najhujših zapletov v kliniènem poteku anevrizmatiènih subarahnoidalnih
pump metodi bistveno redkejše kot pri on pump. krvavitev (SAK) je nedvomno spazem bazalnih možganskih arterij. V literaturi lahko
zasledimo razliène podatke o pojavljanju vazospazma z nevrološkimi žarišènimi
izpadi ali smrtnim izhodom, in sicer pri 2 do 55 % bolnikov (25). Seveda pa je treba
upoštevati tudi povezavo med obsežnostjo subarahnoidalne krvavitve in izidom
166 167
zdravljenja (26). Po podatkih Olaffsona znaša smrtnost zaradi ishemiènih
možganskih okvar pri kroniènem vazospazmu celo 47 % (27). In kako lahko
zmanjšamo perioperativne zaplete in smrtnost Medoperativno spremljanje s TCD
pretoka v možganski arteriji z razpoèeno anevrizmo omogoèa zgodnje odkrivanje
zaèetnega vazospazma in njegovo širjenje tudi na druge bazalne arterije. O
zaèetnem vazospazmu lahko govorimo tedaj, ko vrednost MFV v povirju srednje
možganske arterije na strani operirane anevrizme poraste prek 90 cm/s in traja veè
kot 3 minute, postopoma pa beležimo poveèane vrednosti tudi v drugih bazalnih
možganskih arterijah. To je trenutek, ko je potrebno uvesti takojšnje zdravljenje z
nimodipinom v obliki infuzije po doloèeni shemi (28). Dosedanje izkušnje kažejo, da
je veèja vrednost MFV v srednji možganski arteriji od 120 cm/s kritièna, vrednost
nad 140 cm/s pa ekstremno kritièna. Takšne hitrosti možganskega pretoka se vedno
konèajo z vazospazmom, ishemièno možgansko okvaro, možganskim edemom in
zvišanim intrakranialnim tlakom (8) (slika 4). Odkrivanje vazospazma s TCD je bilo
prva leta dokaj naporno in je zahtevalo veliko izvajalèeve spretnosti in vztrajnosti
zaradi hitre izgube dobrega ultrazvoènega signala pri vsakem premikanju glave
med operacijo. Današnji TCD aparati omogoèajo bitemporalni pristop s fiksiranjem
sonde na temporalno akustièno okno, kar zelo olajša delo, hkrati pa dobimo
zanesljive podatke o hemodinamiki z obeh strani. V zadnjem èasu imamo tudi
možnost tridimenzionalnega prikaza možganskih arterij s posebno 3- Slika 4. Transkranilani dopplerski prikaz vazospazma pri subarahnoidalni krvavitvi
dimenzionalno medoperativno sondo s pristopom skozi kraniotomijsko odprtino. (SAK): izrazita porasta obeh krivulj maksimalne in srednje hitrosti pretoka v srednji
Poleg spektralne frekvenène analize dobimo tudi tridimenzionalni prikaz arterije, v možganski arteriji (Middle Cerebral Artery - MCA)
kateri lahko natanèno izmerimo premer žile, prikažemo anevrizmo in njeno uspešno
izkljuèenost iz krvnega obtoka (slike 5, 6, 7).

Zgodnje zdravljenje z nimodipinom oziroma njegov vazodilatacijski uèinek sta


znana že dlje èasa. Poznano je, da razširi infuzija nimodipina pri anesteziranih
maèkah premer arterije v pii mater za 43 % (29). Veè raziskav govori o tem, da
nimodipin zmanjšuje zbolevnost in smrtnost zaradi vazospazma pri
subarahnoidalni krvavitvi za 30 do 40 % (28). Vsekakor pa ne smemo pozabiti, da je
pri tej krvavitvi za prepreèevanje ishemiènih zapletov najboljše zgodnje kirurško
zdravljenje. Èe operacija ni izvedena prvih 72 ur po zakrvavitvi, se bistveno poveèa
nevarnost možganske ishemije (30). Veliko prièakujemo od novega aparata 3D real
time sonography, ki temelji na t. i. 4-dimenzionalni ultrasonografijii s
tridimenzionalnim prikazom žile in njenih sprememb v dejanskem èasu brez
poznejše 3-dimenzionalne rekonstrukcije. Še boljšo frekvenèno analizo in barvno
kodiranost pretoka obeta nova 3D TCD sonda, ki omogoèa preiskavo tudi skozi
intaktno lobanjsko kost (31).

Slika 5. Intraoperativna transkraniotomijska namestitev 3-dimenzionalne


ultrazvoène sonde

168 169
SKLEP

Medoperativno spremljanje pretoka v možganskih arterijah, zlasti v srednji


možganski arteriji, omogoèa zaznavanje hemodinamiènih sprememb v dejanskem
èasu. Pri karotidni trombendartektomiji je monitoriranje pretoka s TCD v istostranski
srednji možganski arteriji pomembno zaradi takojšnjega odkrivanja možganske
embolije, zaèetnega vazospazma, hiperperfuzijskega sindroma, še zlasti pa za
odloèitev o operaciji z znotrajžilnin obvodom ali brez njega, ki je sam po sebi
ogrožajoèi dejavnik za možgansko embolijo. Pri operacijah srca z aortokoronarnimi
obvodi lahko hitro prepoznavanje možganske hipoperfuzije in mikroembolij
pripomore k zmanjšanju pogostnosti postoperativnega kognitivnega deficita.
Zgodnje odkritje vazospazma pri operacijah rupturirane anevrizme pri
subarahnoidalni krvavitvi in takojšnje ustrezno zdravljenje vazospazma lahko
zmanjšajo tveganje za hujše pooperativne nevrološke zaplete. kot je ishemièna
možganska kap.

LITERATURA

1. Nornes H, Grip A, Wickeby P. Intraoperative evaluation of cerebral


hemodynamics using directional Doppler technique, Part 2. Saccular
Slika 6. Intraoperativni 3-dimenzionalni prikaz srednje možganske arterije aneurysms. J Neurosurg, 1979; 5: 570-7.
2. Tetièkoviè E. Intraoperativni TCD. V: Tetièkoviè E (ur). Dopplerjeva sonografija
možganskega ožilja. Maribor: Založba Obzorja in grafièno založniško podjetje
Mariborsk tisk, 1992: 119-32.
3. Karnik R, Valentin A, Bonner G in sod. Doppler monitoring during percutaneous
transluminal aortic valvuloplasty. Angiology, 1990; 2: 106-11.
4. Demarin V. Transkranijski Dopler (TCD). V: Demarin V, Štikovac M, Thaller N
(ur). Doppler sonografija krvnih žila. Zagreb: Školska knjiga, 1990: 89-129.
5. Chiesa R, Minicucci F, Melissano G in sod. The role of transcranial Doppler
(TCD) in carotid surgery. Eur J Vasc Surg, 1992; 6: 211-6.
6. Mc Cabe DJH, Brown MM, Clifton A. Fatal cerebral reperfusion after
hemorrhage after carotid stenting. Stroke, 1999; 30: 2483-6.
7. Tetièkoviè E. Transkranialna Dopplerjeva sonografija TCD pri ugotavljanju
možganskega hiperperfuzijskega sindroma po karotidni endarterektomiji in
karotidni angioplastiki s stentiranjem. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). Možganska
kap do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 125-31.
8. Tetièkoviè E, Menih M, Miksiæ K in sod. Intraoperative transcranial Doppler
ultrasound monitoring of the cerebral blood flow during carotid endarterectomy,
surgical management of intracranial aneurysms and coronary artery bypass
grafting. Acta Clin Croat, 2005; 44: 309-14.
9. Tetièkoviè E, Menih M, Magdiè J. TCD monitoring of cerebral blood flow. Acta
Medico-Biotehnica, 2009; 2: 11-8.
10. Berstein EF. Role of transcranial Doppler in carotid surgery. Surg Clin North Am,
1990; 70: 225-34.
Slika 7. Intraoperativni 3-dimenzionalni prikaz trombozirane anevrizme na sprednji 11. Tetièkoviè E. Monitoriranje možganskega krvnega pretoka s TCD. V: Žvan B,
komunikantni arteriji Zaletel M (ur). Šola nevrosonologije Zbornik predavanj. Ljubljana, 2009: 21-7.
12. Mellisano G, Chiesa R, Minicucci F in sod. The role of transcranial Doppler
(TCD) in carotid artery surgery. V: Abstract book ESVS 91: European society for
vascular surgery. Warsaw, 1991: 40.
13. Flis V, Tetièkoviè E, Breznik S in sod. The measurement of stenosis of the
internal carotid artery: comparison of Doppler ultrasound, digital subtraction
angiography and the 3D CT volume rendering tehnique. Wien Klin Wochenschr,
2004; 116: 51-5.

170 171
14.Tetièkoviè E. Posebnosti v obravnavi možganske kapi pri starostnikih. Zdrav
Vestn, 2008; 77: 807-10.
15.Pugsley W, Klinger J, Paschalis C in sod. Microemboli and cerebral impairment Dimitrij Lovriè
during cardiac surgery. Vasc Surg, 1990; 24: 34-43.
16.Mizuno T, Toyama M, Tabuchi N in sod. Thickned intima of the aortic arch is a risk
factor for stroke with coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg, 2000; UVOD
70: 1565-70.
17.Barbut D, Hinton RB, Szatrowski TP in sod. Cerebral emboli detected during by- Z zaèetkom zdravljenja kapi s tkivnim aktivatorjem plazminogena (tPA) se je vzporedno
pass surgery are associated with clamp removal. Stroke, 1994; 25: 2398-402. razvijala tudi slikovna diagnostika, predvsem magnetnorezonanèna (MR) perfuzija in
18.Jacobs A, Neveling M, Horst M in sod. Alterations of neuropsychological function difuzija, ki je omogoèila vpogled v fiziologijo kapi ishemièno penumbro. Potrebo po
and cerebral glucose metabolism after carotid surgery are not related only to funkcionalni slikovni diagnostiki so okrepile dodatne možnosti zdravljenja kapi,
intraoperative microembolic events. Stroke, 1998; 29: 660-7. predvsem intraarterijska tromboliza (1, 2) in mehanièna rekanalizacija (3). Kljub vsemu
19.Hartman GS, Yao FT, Bruefach M in sod. Severity of aortic atheromatous so bila prièakovanja o hitrem obvladovanju ishemiène kapi prezgodnja, kajti samo
disease diagnosed by transesophageal echocardiography predicts stroke after majhen delež potencialnih bolnikov prejme ustrezno zdravljenje (4, 5). Tudi novejše
outcomes associated with coronary aetery surgery: A prospective study. Anesth slikovne diagnostike so premalo uporabljane pri vsakdanji obravnavi teh bolnikov.
Analg, 1996; 83: 701-8.
20.Sylivris S, Levic G, Metalaris G in sod. Pattern and singnificance of cerebral Glavna vodila v zdravljenju kapi so klinièna slika, èas nastanka kapi in negativni znaki
microemboli during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1998; 66: na nekontrastni raèunalniškotomografski (CT) preiskavi. Prisotnost krvavitve in
1674-8. obsežno hipodenzno obmoèje, ki zajema veè kot tretjino povirja srednje cerebralne
21.Tetièkoviè E, Košir G, Felser Rakovec Z in sod. Medoperativno ultrazvoèno arterije, so kontraindikacije za intravensko trombolizo (6). Upoštevajoè priporoèila je
spremljanje možganskega krvnega pretoka in pooperativno ugotavljanje samo 1 do 7 % potencialnih bolnikov primernih za intravensko trombolizo (4, 5). Glavni
kognitivne disfunkcije pri operacijah z aorto-koronarnimi obvodi. V: Tetièkoviè E, izkljuèevalni dejavnik je ozko èasovno okno.
Žvan B (ur). Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja,
2003: 63-75. Intraarterijska rekanalizacija
22.Puskas JD, Winston D, Wright in sod. Stroke after coronary artery operation:
incidence, correlates, outcome and cost. Ann Thorac Surg, 2000; 09: 10053. V številnih centrih, kjer poteka aktivno zdravljenje kapi, v zadnjih letih razvijajo
23.Joher R, Choudhri AF, Weinberg AD in sod. Multicenter review of postoperative endovaskularno zdravljenje. Metoda je omejena na bolnike z zaporo velike možganske
risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, arterije, ki jo lahko dosežemo z mikrokatetrom, èemur sledi mehanièna odstranitev
2000; 69: 30. trombembolusa ali dajanje tPA. Intraarterijska rekanalizacija, bodisi farmakološka ali
24.Košir G, Revaskularizacija srca in obolenje karotid. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). mehanièna, omogoèa zdravljenje bolnikov v 4,5-urnem intervalu. Pri zapori velike
Možganska kap do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 235-8. možganske arterije, notranje karotidne, srednje cerebralne in bazilarne arterije dosega
25.Dorsch NWC. Cerebral arterial spasm a clinical review. Br J Neurosurg, 1995; 9: 3- do 5-krat veèji uspeh tudi znotraj samega intervala. Za izbiro najprimernejšega
403-12. naèina zdravljenja moramo poznati prehodnost velikih možganskih arterij in
26.Fridriksson S, Säveland H, Jakobsson KE in sod. Intraoperative complications in funkcionalno stanje možganovine.
aneurysms surgery: a prospective national study. J Neurosurg, 2002; 96: 515-
22. ISHEMIÈNA PENUMBRA
27.Olafsson E, Hanser A, Gudmundsson G. A pupalation based study of
subarachnoid haemorrhage. Neurology, 1997; 48: 1191-5. Koncept penumbre (polsence) je vpeljal Astrup kot obmoèje hipoperfuzije, elektrièno
28.Tetièkoviè E. Medoperativno ugotavljanje spazma bazalnih možganskih arterij s nemega in funkcijsko oslabljenega, vendar še viabilnega tkiva (7). Ishemièna kap
transkranialno Dopplerjevo sonografijo pri anevrizmatskih subarahnoidnih moèno zmanjša pretok v možgane, posledica je celièna smrt, ki znotraj jedra infarkta
krvavitvah. Medicinski razgledi, 1999; 38: suppl 5: 97-104. nastopi v nekaj minutah. Celice na perifernih obmoèjih okrog jedra pa vzdržuje
29.Barker FG, Ogilvy CS. Efficasy of profilactic nimodipine for delayed ischemic kolateralna prekrvitev. Ishemièna penumbra predstavlja tkivo perifernih regij, ki je lahko
deficit after subarachnoid hemorrhage: a metaanalysis. J Neurosurg, 1996; 84: potencialno rešljivo z pravoèasno vzpostavitvijo pretoka (8, 9, 10). Model penumbre so
405-11. razvili pred 25 leti pri opicah, ko so doloèili prag možganske ishemije, le-ta je povezan s
30.Miller J, Diringer M. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. stopnjo in trajanjem zmanjšanega možganskega pretoka (11).
Neurol Clin, 1995; 13: 451-78.
31.Tetièkoviè E. Threedimensional ultrasonography in neurology. Atlas and PRIKAZ ISHEMIÈNE PENUMBRE
manual. Maribor: Založba Obzorja, 2001: 162-70.
S CT ali MR perfuzijskim algoritmom med vnosom kontrastnega sredstva slikamo
dano rezino možganov v hitrem zaporedju. Z raèunalniško obdelavo osnovnih slik, ki
nosijo informacijo spremembe jakosti signala v èasovni odvisnosti, dobimo barvne
mape, ki ponazarjajo možgansko hemodinamiko. Osnovne mape prikazujejo
možganski pretok (cerebral blood flow CBF), možganski volumen krvi (cerebral blood
volume CBV), srednji èas prehoda kontrasta (mean transit time MTT) in èas do vrha

172 173
najveèje opacifikacije (time to peak TTP). V nadaljevanju besedila bodo zaradi 3. Kateri del možganov je ireverzibilno okvarjen? Difuzijsko MR slikanje je bolj
enostavnejše predstavitve uporabljene kratice. senzitivno od CT perfuzijskih meritev CBV.

Prikaz jedra infarkta 4. Ali obstaja klinièno pomembna penumbra? CT in MR perfuzijske mape vsebujejo
primerljive informacije, vendar lahko z MR perfuzijo pregledamo veèji delež možganov
Od vseh slikovnih možnostih so difuzijsko obtežene MR slike (diffusion weighted kot s CT perfuzijo.
images DWI) najzanesljivejše za oceno ishemiènega jedra, to je tkiva, ki je
najverjetneje ireverzibilno okvarjeno. DWI pokažejo ishemijo zelo zgodaj v razvoju Kaj uporabljamo na našem oddelku v Kliniènem centru v Ljubljani? V veèini preiskav je
infarkta, že po nekaj minutah (11, 14). prva slikovna metoda CT brez kontrasta za izkljuèitev krvavitve, sledita CTA in CT
perfuzija. Celotna preiskava (vkljuèno z obdelavo slik) je hitra, traja približno 10 minut in
Tudi hipodenzno obmoèje na nekontrastni CT preiskavi kaže na ireverzibilno okvaro je dostopna 24 ur. MR preiskava je smiselna pri otrocih, noseènicah, obravnavi kapi v
tkiva. Vendar je nekontrastni CT, razen subtilnih znakov, v prvih urah razvoja infarkta zadnji kotanji in pri znani alergiji na jodno kontrastno sredstvo.
veèinoma normalen. Naslednji dober pokazatelj jedra je obmoèje nenormalnosti na CT
perfuzijski mapi CBV (15 18).

Prikaz ishemiène penumbre

Razlika med jedrom infarkta, ireverzibilno okvaro in obmoèjem zmanjšane perfuzije


prikaže ishemièno penumbro (18). Brez ustreznega zdravljenja bo konèna velikost
infarkta veèja od jedra in lahko doseže velikost penumbre. Najbolje preizkušena
metoda za dokaz penumbre je MR. Penumbra odraža velikost tkiva, ki jo dobimo, èe od
velikosti zmanjšane perfuzije odštejemo velikost nenormalne difuzije (DWI), kar
imenujemo neujemanje difuzije/perfuzije (19).

Podobno informacijo lahko dobimo tudi na osnovi CT, v veèini centrov pa za dokaz
penumbre uporabljajo perfuzijske mape, razliko med CBV in CBF ali TTP.

Raziskave so pokazale, da je trajanje ishemiène penumbre, to je èasovnega okna, ko


lahko še vedno rešimo dele možganovine, pri bolnikih razlièno, in sicer od 6 do 9 ur od
zaèetka simptomov (20, 21).

SLIKOVNA DIAGNOSTIKA PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI

CT in MR aparati so danes široko dostopni in dajejo informacijo o stanju parenhima


možganov, prehodnosti žil in perfuziji tkiva. Kot vodilo pri izbiri najprimernejše slikovne
metode je treba upoštevati veè dejavnikov: bolnikovo stanje, èas nastanka kapi,
logistiène omejitve in dostopnost intraarterijske rekanalizacije. S slikanjem moramo
odgovoriti na 4 kljuèna vprašanja:

1. Ali obstaja krvavitev?


2. Ali je zaprta velika arterija?
3. Kateri del možganov je ireverzibilno okvarjen? Slika 1. Preiskava možganov z raèunalniško tomografijo (CT): prikaz A: CT brez
4. Ali obstaja penumbra? kontrasta, obsežno hipodenzno obmoèje, demarkiran ishemièni infarkt, v levi
cerebralni hemisferi; prikaz B: CT brez kontrasta, hipertenzivna krvavitev v globini
1. Ali obstaja krvavitev? CT je boljša preiskava za odkrivanje parenhimske krvavitve in desne cerebralne hemisfere, prikaz C: CT brez kontrasta, manjša krvavitev v
akutne subarahnoidne krvavitve. sprednjem kraku leve kapsule interne

2. Ali je zaprta velika arterija? Z raèunalniškotomografsko angiografijo (CTA) vratnih in


zaèetnega dela intrakranialnih arterij lahko z enim odmerkom kontrastnega sredstva
pregledamo glavno nevrovaskularno os. Zelo pomembno je odgovoriti na vprašanje, ali
so notranja karotidna, srednja možganska in bazilarna arterija zaprte, predvsem èe
obstajajo možnosti intraarterijske intervencije. Primerljiva s CTA je
magnetnoresonanèna angiografija (MRA), vendar je preiskava daljša in obèutljivejša
za artefakte zaradi bolnikovega premikanja.

174 175
SKLEP

Napredovala slikovna diagnostika omogoèa vpogled v anatomijo in fiziologijo akutne


ishemiène možganske kapi, ishemièno penumbro. Nove metode zdravljenja s
trombolizo so se uèinkovito izkazale tudi pri klasiènem èasovnem oknu, kar pa ne
izkljuèuje urgentne obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo. Upoštevajoè ta
naèela so radiologi dobili veliko odgovornost in priložnost, da aktivno sodelujejo pri
diagnostiki in zdravljenju ishemiène možganske kapi.

LITERATURA

1. Lisboa RC, Jovanovic BD, Alberts MJ. Analysis of the safety and efficancy of
intraarterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke, 2002; 33: 2866-71.
2. Furlan A, Higashida R, Wechsler L in sod. Intraarterial prourokinase for acute
ischemic stroke: The PROACT II study a randomized controlled trial-Prolyse in
Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 1999; 282: 2003-11.
3. Smith WS, Sung G, Starkman S in sod. Safety and efficacy of mechanical
embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke, 2005;
36:1432-38.
4. Cocho D, Belvis R, Marti-Fabrega J in sod. Reasons for exclusion from thrombolytic
therapy following acute ischemic stroke. Neurology, 2005; 64: 719-20.
5. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE in sod. Use of tissue-type plasminogen activator for
acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA, 2000; 283: 1151-58.
6. Albers GW, Amarenco P, Easton JD in sod. Antithrombotic and thrombolytic therapy
for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest, 2004; 126(suppl): 483S-512S.
7. Murphy BD, Fox AJ, Lee DH in sod. Identification of Penumbra and Infarct in Acute
Ischemic Stroke Using Computed Tomography Perfusion-Derived Blood Flow and
Blood Volume Measurements. Stroke, 2006; 37: 1771-1777.
8. Ginsberg MD, Pulsinelli WA. The ischemic penumbra, injurj thresholds, and
therapeutic window for acute stroke. Ann Neurol, 1994; 36: 553-54.
9. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of foca ischemia. Ann
Neurology, 1994; 36: 557-65.
10. Markus R, Reutens DC, Kazui S in sod. Hypoxic tissue in ishemic stroke:
perzistence and clinical consequences of spontaneous survival. Brain, 2004;
127(Pt 6): 1427-36 .
11. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia
in awake monkeys. J Neurosurg, 1981; 54: 773-82.
12. Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG in sod. CT and conventional and diffusion-
weighted MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the
emergency department. Radiology, 2002; 224: 353-60.
Slika 2. Preiskava možganov z raèunalniško tomografijo (CT) pri 60-letni bolnici s hudo 13. Schaefer PW, Ozsunar Y, He J in sod. Assesing tissue viability with MR diffusion and
levostransko hemiparezo: prikaz A: CT brez kontrasta, zgodnji znaki ishemiène kapi, perfusion imaging. AJNR Am J Neuroradiol, 2003; 24: 436-43.
zabrisana meja med sivo-belo možganovino desne inzule, zabrisana meja desnega 14. Yamada K, Wu O, Gonzalez RG in sod. Magnetic resonance perfusion-weighted
putamna (bela pušèica), prikaz B: CT perfuzijska mapa možganskega volumna krvi imaging of acute cerebral infarction: effect of the calculation methods and
(CBV), temno modra barva prikazuje njegovo zmanjšanje v bazalnih jedrih in kapsuli underlying vasculopaty. Stroke, 2002; 33: 87-94.
interni desno, prikaz C: CT perfuzijska mapa možganskega pretoka (CBF), obmoèje 15. Berzin T, Lev M, Goodman D in sod. CT perfusion imaging versus MR diffusion
njegovega zmanjšanja v temno modri barvi je veèje od obmoèja zmanjšanega weighted imaging: prediction of final infarct size in hyperacute stroke. Stroke, 2001;
volumna, prikaz D: CT perfuzijska mapa èasa pretoka do vrha nastanka motnje (TTP), 32: 317.
obmoèje upoèasnjenega pretoka v rdeèe-rumeni barvi v celotnem povirju desne 16. Hunter GJ, Hamburg LM, Ponzo JA in sod. Assesment of cerebral perfusion and
srednje cerebralne arterije, ki je bistveno veèje od obmoèja zmanjšanega CBV, razlika arterial anatomy in hyperacute stroke with three-dimensional functional CT: early
je penumbra, prikaz E: CTA vratnih arterij, zapora desne notranje karotidne arterije clinical results. AJNR Am J Neuroradiol, 1998;19: 29-37.
(bela pušèica), desna zunanja karotidna arterija, pomembna za kolateralni obtok (èrna 17. Cenic A,Nabavi DG,Craen RA in sod. Dynamic CT measurements of cerebralblood
pušèica), prikaz F: CTA intrakranialnih arterij, zapora desne srednje cerebralne arterije flow: a validation study. AJNR Am J Neuroradiol, 1999; 20: 36-37.
(bela pušèica)
175 177
18. Eastwood JD, Lev MH, Azhari T in sod. CT perfusion scanning with deconvolution
analysis: pilot study in patients with acute middle cerebral artery stroke. Radiology,
2002; 222: 227-36. Tomaž Šeruga
19. Schlaug G, Benfield A, Baird AE in sod. The ischemic penumbra: operationally
defined by diffusion and perfusion MRI. Neurology, 1999; 53: 1528-37.
20. Koenig M, Klotz E, Luka B in sod. Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for UVOD
early detection of ischemic stroke. Radiology, 1998; 209: 85-93.
21. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y in sod. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke
Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial Vstavljanje žilnih opornic (stentiranje) v vertebralne arterije z uporabo distalne
with intravenous desmoteplase. Stroke, 2005; 36: 66-73. protekcije ali brez nje je danes izbirna metoda za interventno zdravljenje okluzivne
aterosklerotiène bolezni ožilja zadnje možganske cirkulacije in s tem prepreèevanja
možganske kapi. Je tudi uèinkovito dopolnilo h konservativnemu zdravljenju okluzivne
bolezni z zdravili (1). Najpogostejše so zožitve vertebralnih arterij v segmentih V1 in
V4. Možni zapleti so prehodne ishemije (prehodni ishemièni napad) ali tudi trajne
ishemiène okvare možganskega debla, malih možganov in supratentorialnih predelov
velikih možganov. Najhujši zaplet se lahko razvije v trombozo oziroma zaporo
bazilarne arterije.

Primerjalni skupinski raziskavi, ki potekata v veè centrih v Evropi in Združenih državah


(North American Symptomatic Endarterectomy Trial NASCET in Carotid and Vertebral
Artey Transluminal Angioplasty Study CAVATAS), nista pokazali pomembnih razlik pri
nastajanu blažjih in hujših oblik možganskih kapi. Odstotek zapletov znaša približno
7,0 %. Pri perkutani transluminalni angioplastiki (PTA) vertebralnih arterij je odstotek
trajnih okvar manjši in ne presega 1 % (2).

BOLNIKI IN METODE

Populacijo bolnikov, pri katerih je indicirana vertebralna angioplastika z vstavljanjem


žilne opornice izpišite kratico (VAS), izbiramo na nevroradiološkem konziliju. Za
endovaskularni poseg pridejo v poštev bolniki, ki imajo v anamnezi prehodni ishemièni
napad (TIA) ali so preboleli ishemièno kap, ki klinièno ustreza porazdelitvi prizadete
vertebralne arterije. Stenoza (Zzožitev) mora znašati 50 % svetline arterije ali veè po
kriterijih NASCET. Najpogosteje je omejena na prvi centimeter (segment V1) izpišite
kratico vertebralne arterije ? (VA) po odcepu iz arterije subklavije. Vkljuèimo še bolnike,
ki so utrpeli ishemiène kapi kljub antiagregacijskemu ali antikoagulantnemu zdravljenju,
in tiste s prizadeto dominantno stranjo obtoka, kjer je kontralateralna stran
hipoplastièna.

Posegov ne opravljamo pri bolnikih, ki: se zdravijo zaradi hemoragiène diateze, so imeli
veèjo kirurško operacijo v preteklih 6 tednih ali prejšnje hemoragiène možganske kapi
ali tudi krvavitve v prebavila v zadnjih 30 dneh.

ODKRIVANJE BOLEZENSKIH SPREMEMB OŽILJA

Danes najveè bolnikov s stenozo vertebralne arterijeVA ? arterij odkrijemo z


raèunalniško tomografsko? angiografijo (CRTA) aortnega loka in vratnega ter
možganskega ožilja, s katero uspešno nadomešèamo digitalno subtrakcijsko
angiografijo (DSA) (slika 1). Redkeje jih odkrijemo s z magnetnoresonanèno
angiografijo (MRA), ker teh preiskav opravimo bistveno manj. Pogosto se pri njej
pojavljajo še artefakti zaradi požiranja sline. Prednost RTA CTA je tudi, da lahko
bistveno podrobneje prikažemo kalcinacije v žilni steni kot z MRA.

Za dokonèno potrditev diagnoze opravimo še diagnostièno preiskavo z DSA (slika 2). S


tem se izognemo nevarnosti lažno pozitivnih rezultatov RTACTA, ocenimo pa lahko tudi
dinamiko pretoka v zadnji možganski cirkulaciji, èesar nam preiskavi CTA in MRA ne
176 179
omogoèata. Za zapiranje punkcijskega mesta uporabljamo metodo Angioseal (St. Jude Medical,
ZDA), s katero zapremo vbodno mesto s tanjšo plastjo kolagena.
OSKRBA PRED POSEGOM
UKREPI PO ENDOVASKULARNEM POSEGU
Bolnik mora pred posegom prejemati antitrombotièno in antiagregacijsko terapijo. Naši
bolniki jemljejo acetilsalicilno kislino (Aspirin 100 mg na dan) in klopidogrel (Plavix 75 Bolnika po posegu obdržimo na intenzivni terapiji na Nevrološkem oddelku, kjer ga
mg na dan) peroralno 5 dni pred zaèetkom postopka. Èe bolnik klopidogrela ne more opazujejo in spremljajo njegove življenjske funkcije. Klinièni nevrološki pregled opravijo
zaèeti jemati 3 dni pred posegom, mu damo udarni odmerek 5 tablet pred posegom, takoj po posegu in ponovno 24 ur po njem. Naslednji dan bolnik lahko zapusti
vendar se temu poizkušamo izogniti. Bolniku opravimo pred posegom tudi vse bolnišnico.
preostale rutinske laboratorijske preiskave: oceno števila krvnih plošèic, hematokrit,
raven elektrolitov in koagulacijske teste. Neposredno pred vstavitvijo žilne opornice Od zdravil mora jemati klopidogrelom (Plavix 75 mg na dan) še tri mesece, Aspirin (100
opravimo še test strjevanja krvi, ki mora biti upoèasnjeno in trajati nad prek 300 sekund. mg) pa doživljenjsko.
Bolnike obièajno sprejmemo na nevrološki oddelek, kjer opravimo celoten nevrološki
pregled. Klinièni nevrološki status ocenjujemo po lestvici National Institutes of Health RAZPRAVA
Stroke Scale (NIHSS). Morebitni preeksistentni nevrološki deficiti ~ izpadi ? so
ocenjeni kot hujši, èe je po lestvici NIHSS dosežejo 4 ali veè toèk. V svetu je trenutno objavljenih le malo raziskav o vertebralni angioplastiki z
vstavljanjem žilne opornice. izpišite kratico (VAS). Kriterije smo delno povzeli po
POTEK VSTAVLJANJA ŽILNE OPORNICE V VERTEBRALNO ARTERIJO raziskavi Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions of Vertebral Intracranial
Arteries (SSYLVIA) (3). Njeni rezultati so omogoèili širšo uporabo te metode za
V lokalni anestezij zbodemo stegensko arterijo in vstavimo vanjo vodilo za katetrer. zdravljenje bolezenskih sprememb vertebralnih arterij in intrakranialnih stenoz.
Nato uvedemo standardni diagnostièni angiografski kateter in opravimo diagnostièno Bolnike z znaki odpovedovanja ali popušèanja vertebrobazilarnega ožilja lahko
angiografijo v veè projekcijah, uporabimo pa lahko tudi rotacijsko angiografijo. Na konservativno zdravimo z zdravili. Veliko število bolnikov lahko prenaša celo okluzijo
podlagi opravljenih projekcij in rotacijske angiografije izberemo najprimernejšo delovno ene vertebralne arterije, èe ima zadovoljiv kolateralni pretok z nasprotne strani. Pri
projekcijo za poseg in opravimo meritve za izbiro dimenzij žilne opornice (stenta) (slika bolnikih z okluzijo ali obsežno stenozo obeh vertebralnih arterij ali slabim kolateralnim
3). Kot alternativni pristop lahko uporabimo tudi aksilarno ali celo brahialno arterijo, ki pa obtokom je vstavljanje žilnih opornic v vertebralne arterije zelo dobra terapevtièna
je manj ugoden zaradi tanjšega žilja in slabše tipljivega utripa. Kateter uvedemo v metoda za izboljšanje pretoka v zadnji možganski cikulaciji.
arterijo subklavijo pred ustje vertebralne arterije in izvleèemo angiografsko vodilno žico,
ki jo nadomestimo z 260 cm dolgo izmenjalno žico, prek katere na mesto posega Seveda obstajajo doloèena morebitna tveganja, med katere sodijo trombembolizmi in
uvedemo vodilni kateter. Po postavitvi vodilnega katetra vnesemo 5000 enot Heparina ishemièni insulti zaradi hipoperfuzije. Po vstavitvi žilne opornice lahko pride tudi do
v venski obtok. Nekateri uporabljajo tudi odmerek 70 enot/kg Heparina. PotemNato hiperperfuzije, kot jo poznamo pri vstavljanju v karotidne arterije, vendar je ta zaplet v
uvedemo mikrokateter v vodilni kateter in skozenj tanjšo mikrovodilno žico debeline posteriorni cirkulaciji redkejši. Posamezni avtorji, navajajo minimalni odstotek zapletov
0,14 F, nato po naèrtovani poti (road maping) preidemo stenozo. S to metodo pri dilataciji subklavialnih in vertebralnih arterij, ki ne presega 1 %. Zelo pomembna je
subtrakcijsko sliko s kontrastom izpolnjene žile zamrznemo na diaskopskem zaslonu. tudi vsebnost kalcija v steni arterije (4).
Ob ponovni presvetljavi se na tako zamrznjeni sliki prikažeta kovinski oznaèevalnik na
konici mikrokatetra in vodilna žica, medtem ko so druge sestavine prekrite. Tako Vstavljanje žilne opornice vertebralno arterijo s predilatacijo ali z distalno protekcijo oz.
spremljamo gibanje katetra po žili oziroma poti, ki vodi proti patološkemu procesu. brez nje ima prednost pred kirurškim posegom predvsem zaradi sorazmerno
Kadar gre za veèjo stenozo, opravimo še perkutano transluminalno angioplastiko enostavnega posega. Èe ta poteka brez zapletov, bolnika ne obremenjuje bistveno bolj
arterije, ki jo v tem primeru imenujemo predilatacija. Opravimo jo s tankim balonskim kot obièajna diagnostièna angiografija. Poseg izvajamo v lokalni anesteziji in se tako
katetrom (s premerom 2 mm). Èe uporabljamo distalno protekcijo s filtrom, je to že izognemo vsem nelagodjem splošne omame. Bolnik lahko v 24 urah zapusti bolnišnico.
naslednji postopek. Mikrokateter vpeljemo skozi predilatirano stenozo in skozenj Endovaskularni poseg je vsekakor cenovno precej ugodnejši od kirurškega tako po
uvedemo filter, ki ga razpremo distalno v ravni del vertebralne arterije ? VA. Pri nas izdatkih za uporabljeni material kot tudi za bolnišnièno zdravljenje. Prednost kirurškega
uporabljamo pretežno balonsko razpirljive žilne opornice, ki so prednaložene na posega bi lahko bila veèja v trajnosti rezultatov posega, èe bi se zaèele po dilatacijah
balonskem katetru (Pharos Vitesse, Micrus, ZDA). Èe uporabljamo samorazpirljivo pojavljati simptomatiène ponovne stenoze v veèjem številu.
žilno opornico, se lahko izognemo predilataciji in zamudnemu postavljanju distalne
protekcije. V trenutku, ko uvedemo kateter z opornico na želeno mesto, opravimo
nativni posnetek brez subtrakcije (slika 4). S pomoèjo tega posnetka lahko z veèjo LITERATURA
stopnjo zanesljivosti doloèimo mesto stenoze. Naèrtovana pot (road-map) je v tem
primeru manj uporabna, saj se vertebralna arterija in arterija subklavija zaradi bitja srca 1. Vinuela F, Halbach V, Dion EJ. Interventional Neuroradiology. Endovascular
premikata. Dilatacijsko brizgo napolnimo z razredèenim kontrastnim sredstvom. V therapy of the central nervous system. Raven Press, New York, 1992:167-179.
balon poèasi vbrizgamo razredèeni kontrast do tlaka 12 do 14 atmosfer. Pod tlakom se 2. SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in
dilatacijski balon med celotnim potekom enakomerno napolni in z njega loèi tudi žilna the Vertebral or Intracranial Arteries: Study results. Stroke, 2004; 35:1388-92.
opornica. V nekaj sekundah balon izpraznimo in kateter izvleèemo. Skozi vodilni 3. Farres M, Grabenwoerger F, Magometschnig H, Tratnig S, Heimberger K. Spiral CT
kateter opravimo kontrolno angiografijo in poseg konèamo (slika 5). angiography: study of stenoses and calcifacation at the origin of the vertebral artery.
Neuroradiology, 1996; 38: 738-743.

180 181
4. Qureshi Al. Ten years of advances in neurovascular procedures. J Endovasc The,
2004; 11 Suppl 2:111-114.

PRILOGA Slike

Slika 3. Meritve za izbiro žilne opornice

Slika 1. Stenoza zaèetnega dela leve vertebralne arterije (preiskava s CTA)

Slika 4. Žilna opornica pred razprtjem

Slika 2. Stenoza zaèetnega dela leve vertebralne arterije (preiskava z DSA)

182 183
Zoran Miloševiè

UVOD

Danes ima intervencijski nevroradiolog na voljo široko paleto minimalno invazivnih


posegov na razliènih podroèjih vse od odpravljanja boleèine pa do reševanja urgentnih
življenjsko ogrožajoèih stanj. Med vse pogosteje izvajanimi tovrstnimi posegi so:
endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem in arterio-venskih malformacij (za
prepreèevanje možganskih krvavitev) ter odpiranje akutne zapore možganske arterije
z uporabo trombolitiènih zdravil, danih neposredno v predel zapore, ali mehanièna
odstranitev zapore, ki pozvroèa ishemièno možgansko kap. V primerjavi z
nevrokirurškimi so posegi intervencijske nevroradiologije manj obremenjujoèi za
bolnika, ki ostane v bolnišnièni oskrbi krajši èas, ker hitreje okreva. Pri nekaterih
boleznih je poseg intervencijske nevroradiologije lahko edina možna oblika zdravljenja.

MOŽGANSKE ANEVRIZME
Slika 5. Kontrolna angiografija po konèanem posegu. Normalna svetlina arterije. Razpok možganske anevrizme je najpogostnejši vzrok subarahniodne krvavitve
(SAK), ki prizadene 1 na 10.000 prebivalcev na leto. Delež razpokov anevrizme je 3 %
vseh možganskih kapi, vendar veè kot 5 % smrti zaradi možganske kapi. Veè kot 50 %
teh bolnikov umre v prvih tridesetih dneh po razpoku anevrizme, èe je ne izkljuèimo iz
obtoka (1). V zadnjih petdesetih letih je bila uèinkovitost nevrokirurškega zapiranja
razpoèene možganske anevrizme klinièno dokazana. Pravilna in pravoèasna
angiografska diagnoza, uvedba operacijskega mikroskopa, èasovna opredelitev
operacije ter uèinkovito prepreèevanje in zdravljenje spazma možganskih arterij so v
veliki meri izboljšali rezultate nevrokirurških operacij. Kljub temu pa se je razmeroma
malo bolnikov izvleklo brez vsakršnih posledic.

Leta 1990 so operirali prvega bolnika z drugaènim, to je znotrajžilnim pristopom in


uporabo spiral Gugliemi Detachable Coil (GDC). Po zaèetnih kliniènih izkušnjah so
spirale za zapiranje možganskih anevrizem leta 1995 uvedli v širšo uporabo pri
bolnikih, ki niso bili primerni za nevrokirurško oskrbo. Znotrajžilno zapiranje
možganskih anevrizem se je hitro širilo, predvsem v zdravljenju bolnikov z
anevrizmami v globini možganov, takih v slabem kliniènem stanju in starejših bolnikov s
spremljajoèimi drugimi boleznimi. V zadnjem èasu so se pojavile 'bioaktivne' spirale,
katerih uporaba je poveèala uèinkovitost in trajnost znotrajžilnega zapiranja anevrizem.
Vse pogosteje uporabljamo dodatne inštrumente, kot so baloni ali žilne opornice, ki
bistveno prispevajo k temeljitejšemu zapiranju anevrizme (2) (slike 1 a, 1b in 1c).

184 185
Naravni potek bolezni je pri nerazpoèenih anevrizmah še vedno v veliki meri manj
jasen, zato prihaja do nasprotujoèih si mnenj o naèinu zdravljenja. Z napredkom
slikovne diagnostike odkrijemo nakljuèno vse veè nerazpoèenih anevrizem.
Mednarodna raziskava tega podroèja (International Study of Unruptured Intracranial
Aneurysms ISUIA) je ocenjevala naravni potek nerupturiranih anevrizem in dejavnike
tveganja za rupturo (5). V obdobju sedmih let so pregledali in ocenili 4060 bolnikov, od
tega jih 1692 ni bilo zdravljenih, 1917 so jih nevrokiruško operirali in 451 znotrajžilno
zaprli anevrizme. Najpomembnejša dejavnika tveganja za rupturo anevrizme sta bila
njena velikost in lokacija. V skupini nezdravljenih bolnikov se je glede na velikost in
lokacijo gibala verjetnost razpoka anevrizme od 0 do 40 % v sprednji cirkulaciji in v
zadnji cirkulaciji od 2,5 do 50 %. Pri zdravljenih bolnikih sta se kirurška morbiditeta in
1a 1b mortaliteta gibali med 10,1 in 12,6 %, v znotrajžilni skupini pa od 7,1 do 9,8 %. Pri
mlajših bolnikih od 50 let je nevrokirurgija dosegala boljše rezultate s 5- do 6-%
morbiditeto in mortaliteto, medtem ko je bila pri starejših bolnikih varnejša znotrajžilna
metoda. Pri nezdravljenih bolnikih se je pojavila subarahnoidna krvavitev (SAK) pri 3 %
v èasovnem oknu petih let. Velika veèina krvaveèih anevrizem je bila veèjih od 7 mm.

Pri oceni, ali naj nerazpoèeno anevrizmo zdravimo ali le opazujemo, je treba upoštevati
dejavnike tveganja. Najpomembnejši so: velikost, lokacija in število anevrizem,
subarahnoidna krvavitev v preteklosti, bolnikova starost in družinska obremenjenost.
O morebitni odloèitvi za nevrokiruško ali znotrajžilno zdravljenje je treba bolnika
natanèno seznaniti z možnimi zapleti prve in druge metode (6). Èe se odloèimo za
opazovanje, priporoèamo pregled z magnetno resonanco vsako leto, doživljenjsko.

1c Zgoraj navedena priporoèila veljajo za vreèaste anevrizme, katerih delež je 90 % vseh


anevrizem. Preostale uvršèamo med fuziformne anevrizme, katerih zdravljenje je še
Slike 1a, 1b in 1c. Velika anevrizma leve notranje karotidne arterije s širokim vratom (a) bolj kompleksno in tvegano. V zadnjem èasu vse pogosteje izvajamo znotražilno
je bila uspešno zaprta z zankami (b) ob uporabi možganske žilne opornice (c). premostitev fuziforme anevrizme z veè žilnimi opornicami ali s preusmerjevalci pretoka
(slike 2a in 2b).

Kljub tehnološkemu napredku in dobrim kliniènim rezultatom znotrajžilnega zapiranja


možganskih anevrizem je bila prva prospektivna randomizirana raziskava s tega
podroèja International Subarachnoid Aneurysm Trial ISAT, ki je primerjala varnost in
uèinkovitost kirurškega in znotrajžilnega zdravljenja, konèana šele v letu 2002.
Vkljuèevanje bolnikov v raziskavo ISAT se je zaèelo leta 1994, ki pa so jo predèasno
konèali aprila 2003, ker sta se zaradi znotrajžilnega zapiranja zmanjšali smrtnost in
invalidnost za 125 % glede na nevrokirurške posege. V raziskavo je bilo vkljuèenih
2143 bolnikov iz 43 centrov. Veèina bolnikov je bila v dobrem nevrološkem stanju (88
%) in je imela anevrizmo, manjšo od 11 mm (92 % bolnikov) (3).

Raziskava ISAT je pokazala boljše rezultate znotrajžilnega zdravljenja v primerjavi z


nevrokiruškimi posegi. Dosegli so relativno zmanjšanje tveganja 22,6 % in absolutno
zmanjšanje tveganja 6,9 % v enem letu v prid znotrajžilnemu zdravljenju. Pojav
epilepiènih napadov je bil prav tako manj pogosten pri bolnikih po znotrajžilnem
zapiranju. Nevrokiruško zdravljenje je bilo v prednosti le pri bolnikih, ki potrebujejo 2a 2b
ponovno zapiranje, pri katerih je verjetnost ponovitve tega posega bila 6,9-krat manjša
kot na znotrajžilni ravni (4). Slike 2a in 2b. Subtotalna simptomatièna zožitev leve srednje možganske arterije (a) je
bila razširjena z balonom in s postavitvijo možganske žilne opornice (b).
Glede na dosedanje kliniène izkušnje in rezultate raziskav lahko v primerih, kjer sta
možna tako nevrokirurška operacija kakor tudi znotrajžilni poseg, damo prednost
znotrajžilnemu zapiranju možganske anevrizme. Seveda so mogoèe razliène ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE
odloèitve in pristopi v razliènih centrih v okviru kadrovskih in tehniènih možnosti.
Pialne arterio-venske malformacije (AVM) so patološke povezave med arterijami in
venami, ki se razlikujejo po velikosti, lokaciji, morfoloških znaèilnostih in klinièni sliki.
Odkrijemo jih pri 1,34 na 100.000 bolnikov in povzroèijo 1 do2 % možganskih kapi, 9 %
186 187
subarahnoidnih krvavitev in kar 33 % možganskih hematomov pri mlajših bolnikih (7). Še vedno obstajajo dileme, kako ravnati z bolniki, ki imajo simptomatièno zožitev
Tveganje za krvavitev iz arteriovenske malformacije na letni ravni je 2 do 4 %. možganske arterije. V okviru raziskave o uporabi varfarina in acetilsalicilne kisline pri
Mortaliteta tovrstne krvavitve znaša 6 do 18 %. Preostali simptomi so še: epilepsija (20 simptomatièni znotrajmožganski bolezni (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial
do 25 %), glavoboli (15 %) in nevrološki izpadi (5 %). Otroci, mlajši od 2 let, imajo lahko Disease WASID I in II) so opredelili uèinkovitost antikoagulantne ali antiagregacijske
znake popušèanja srca ali hidrocefalus. Arterio-venske malformacije se najpogosteje zašèite pri bolnikih z manjšo kapjo ali s prehodnim ishemiènim napadom, ki so imeli veè
nahajajo nad tentorijem (85 %) in v zadnji kotanji (15 %) in kortikalno (72 %), medtem kot 50-% zožitev možganske arterije. Med obema skupinama niso odkrili statistièno
ko so v globini možganov redkejše (27 %). znaèilne razlike v uèinkovitosti, tako da so imeli bolniki od 9- do 12-% letno tveganje za
pojav možganske kapi, in to kljub optimalni zašèiti z zdravili (10).
Prva slikovna preiskava je raèunalniška tomografija (CT), ki dobro prikaže tudi
krvavitev, lokalizirano ob arterio-venski malformaciji ali v njej in se lahko širi tudi v Z razvojem balonov in žilnih opornic postaja znotrajžilno širjenje zoženih možganskih
subarahnoidni prostor in centralne likvorske prostore. V sami malformaciji so lahko arterij (slika 3) vse pogostejše. Podatki o uèinkovitosti znotrajžilnega zdravljenja so še
vidne kalcinacije ter poveèane žilne strukture in lokalna atrofija možganskega tkiva. S vedno omejeni na doloèene raziskave, manjše serije in opise posameznih primerov. V
CT-angiografijo lahko prikažemo arterije, ki polnijo arterio-vensko malformacijo, in raziskavi Wingspan, v katero je bilo vkljuèeno 78 bolnikov z 82 zožitvami, je bilo 6,1 %
vene, ki drenirajo kri iz nje. Natanèno lahko ocenimo tudi velikost nidusa. hujših zapletov, kar je manj kot bi bilo možganskih kapi, ob zašèiti izkljuèno z zdravili
(11).
Magnetnoresonanèna (MR) preiskava je nepogrešljiva za natanèno oceno lokacije
arterio-venske malformacije in odnosa do okolnih struktur. S slikovno preiskavo Znotrajžilno zdravljenje zožitev možganskih arterij je indicirano pri simptomatskih
opredelimo tudi spremembe v možganskem parenhimu, edem možganov, glozo ali bolnikih z veè kot 70-% zožitvami in pri neuèinkoviti zašèiti z zdravili.
atrofijo. MR-angiografija lahko prikaže žilno sestavo malformacije, vendar podobno
kot raèunalniška tomografska angiografija (CTA) tudi ona ne more natanèno razloèiti MEHANIÈNA REVASKULARIZACIJA PRI AKUTNI ISHEMIÈNI MOŽGANSKI KAPI
med pravim nidusom in angiomatozo.
V zadnjem èasu vse pogosteje izvajamo mehanièno odstranitev strdka ali embolusa, ki
Najnatanènejša slikovna preiskava je digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). Z njo zapira možgansko arterijo (slika 4) in tako povzroèi akutno možgansko kap. Kliniène
lahko prikažemo tudi dinamiko pretoka krvi skozi arterio-vensko malformacijo. raziskave so pokazale od 60 do 85-% uspešno rekanalizacijo možganskih arterij v
Natanèneje lahko ocenimo tudi anatomske dejavnike, ki poveèujejo tveganje za èasu do 8 ur po nastopu možganske kapi (12). Na voljo imamo vse veè mehaniènih
krvavitev, kot so: pridružene anevrizme pred nidusom in v njem ter njegovo velikost inštrumentov, kot so MERCI, PENUMBRA, EKOS in posebne žilne opornice (slike 3a,
manjšo od 3 cm, globoka venska drenaža, zožitev ali razširitev ven in prisotnost samo 3b in 3c).
ene drenažne vene. Dejavniki, ki zmanjšajo tveganje za krvavitev, pa so fistule v
nidusu, zožitve arterij, ki polnijo artero-vensko malformacijo in razširitev kapilar ob njej,
kar imenujemo angiomatoza.

Arterio-venske malformacije lahko zapiramo znotrajžilno in s tem dosežemo popolno


izkljuèitev iz obtoka, uporabljamo tudi paliativno metodo pri velikih malformacijah ali
kot pripravo na nevrokirurško resekcijo ali pred radiokirurgijo (8). Embolizacijska
sredstva so razlièna, od mikronskih delcev polivinilalkohola in mikrospiral do lepil, kot
sta etilenvinil kopolimer (Onyx), in cianoakrilatov (Glubran). Pialne arterio-venske
malformacije lahko pozdravimo izkljuèno z znotrajžilno metodo v 10 do 14 % primerov.
Tudi po izkljuèitvi te malformacije iz obtoka moramo stanje redno letno
magnetnoresonanèno spremljati zaradi izkljuèitve revaskularizacije. Pri velikih arterio-
venskih malformacijah lahko znotrajžilno zmanjšamo tveganje za krvavitev z
zapiranjem anevrizem, ki se nahajajo pred malformacijo ali v njej. Èe obstajajo
simptomi hitrega prehoda krvi iz arterije v vene, zapiramo hitro pretoène fistule.
Primarni namen znotrajžilnega zapiranja arterio-venske malformacije pred uvedbo
radiokirurgije je zmanjšati velikost nidusa pod 3 cm in zapreti veèje fistule, ki so
odporne proti radiokirurškemu zdravljenju. Znotrajžilno zapiranje malformacije ima 3a 3b
morbiditeto od 4 do 15 % in mortaliteto od 1 do 4 % (9).

ATEROSKLEROTIÈNE ZOŽITVE MOŽGANSKIH ARTERIJ

Aterosklerotiène zožitve možganskih arterij povzroèajo okrog 8 do 9 % vseh


možganskih kapi. V zadnjem èasu jih odkrijemo vse veè, tako pri bolnikih z akutno
možgansko kapjo kakor tudi pri onih s prehodnim ishemiènim napadom (TIA) ali pa
povsem nakljuèno.

188 189
6. Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: natural history and clinical
management. Update on the international study of unruptured intracranial
aneurysms. Neuroimaging Clin N Am, 2006;16 (3): 383-90.
7. Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J, Stapf C, Connolly ES Jr, Mohr JP, Young
WL. The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2000;
47 (2): 389-96.
8. Hartmann A, Mast H, Choi JH, Stapf C, Mohr JP. Treatment of arteriovenous
malformations of the brain. Curr Neurol Neurosci Rep, 2007;7 (1): 28-34.
9. Ledezma CJ, Hoh BL, Carter BS, Pryor JC, Putman CM, Ogilvy CS. Complications
of cerebral arteriovenous malformation embolization: multivariate analysis of
predictive factors. Neurosurgery, 2006; 58 (4): 602-11.
10. Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators.
Design, progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for
symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology, 2003; 22 (2): 106-
3c 17.
11. Fiorella D, Woo HH. Emerging endovascular therapies for symptomatic intracranial
Slike 3a, 3b in 3c. Akutna zapora desne srednje možganske arterije (a) je bila v celoti atherosclerotic disease. Stroke, 2007; 38 (8): 2391-6.
rekanalizirana (b) s pomoèjo sistema PENUMBRA. 12. Nogueira RG, Liebeskind DS, Sung G, Duckwiler G, Smith WS; MERCI; Multi
MERCI Writing Committee. Predictors of good clinical outcomes, mortality, and
successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing
SKLEP thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral
Ischemia (MERCI) and Multi MERCI Trials. Stroke, 2009; 40 (12): 3777-83.
Mehanièna revaskularizacija je metoda, ki se hitro razvija tako na podroèju indikacij 13. Khatri P, Abruzzo T, Yeatts SD, Nichols C, Broderick JP, Tomsick TA; IMS I and II
kakor tudi tehnike revaskularizacije. Zato je potrebna natanèna interdisciplinarna Investigators. Good clinical outcome after ischemic stroke with successful
obravnava vsakega bolnika. Najboljše in najuèinkovitejše zdravljenje akutne revascularization is time-dependent. Neurology, 2009; 73 (13):1066-72.
možganske kapi pa je mogoèe le, èe bolnik pravoèasno pride do ustrezne ustanove
(13).

LITERATURA

1. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and


management. Brain, 2001; 124 (Pt 2): 249-78.
2. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, Juravsky L, Meagher S. Initial clinical
experience with a new self-expanding nitinol stent for the treatment of intracranial
cerebral aneurysms: the Cordis Enterprise stent. AJNR Am J Neuroradiol, 2005; 26
(7): 1751-6.
3. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P;
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group.
International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a
randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding,
subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005; 366 (9488): 809-17.
4. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, Rischmiller J; ISAT
Collaborators. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or
dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an
intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT):
long-term follow-up. Lancet Neurol, 2009; 8 (5): 427-33.
5. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG,
Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O'Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF,
Kongable-Beckman GL, Torner JC; International Study of Unruptured Intracranial
Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history,
clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003;
362 (9378): 103-10.

190 191
Tadeja Lovrenèiè, Dursuma Musiæ

UVOD

Možganskožilne bolezni so danes že drugi vzrok umrljivosti v svetu, tretji v Evropi,


hkrati pa veljajo za vodilni vzrok invalidnosti. Umrljivost zaradi možganske kapi tudi
pri nas kot povsod v svetu blago pada. Padec zaznavamo najverjetneje zaradi
boljšega zdravljenja bolezni, pa tudi zaradi boljše preventive in zmanjševanja
dejavnikov tveganja (1).

Karotidna bolezen je sinonim za napredovalo aterosklerozo razcepišèa karotidnih


arterij, in sicer z zožitvijo ali zaporo zunaj lobanjskega dna notranje karotidne arterije
(NKA). Napredovala ateroskleroza karotidnih arterij je pomemben vzrok za
prehodni prehodni ishemièni napad (TIA) in ishemièno možgansko kap (IMK) (1).

Karotidna angioplastika (KAS) je v prvi vrsti namenjena bolnikom s simptomatièno


karotidno boleznijo, pri katerih je tveganje kirurške trombendarterektomije (TEA)
preveliko. Ta naèin zdravljenja je primeren tudi za že operirane bolnike, pri katerih se
je vnoviè pojavila zožitev notranje karotidne arterije ali pa je le-ta posledica
radioterapije (4).

O tem, ali je bolnik primeren kandidat za kariotidno angioplastiko, odloèa konzilij za


zdravljenje karotidne bolezni na podlagi bolnikovega telesnega stanja in opravljenih
slikovnih preiskav, kot so: ultrazvok vratnih žil, magnetnoresonaèna angiografija
(MRA), raèunalniška o-tomografska angiografija (CTA) ali digitalna substrakcijska
angiografija (DSA).

Bolnik je individuum, zato smo pri svojem delu usmerjeni v zagotavljanje njegovega
ravnovesja v èasu bolezni, soèasno pa moramo izpopolnjevati njegovo ve?denje o
bolezni in izboljšati njegovo sodelovanje v zdravljenju, obnavljanjeu zdravja ali
lajšanjeu trpljenja. V sistematièni, procesni obravnavi bolnika enakovredno
ocenjujemo vse njegove telesne, èustvene, miselne, duhovne in medosebne
potrebe ter mu predoèimo možnosti izbire (2).

Kakovostna zdravstvena nega bolnika ob posegu pomeni podporo pri bolniku


priovem sooèenju s strahom pred izidom naèrtovanega posega (3). Zdravstvena
nega je specifièna in je razdeljena na dva sklopa: obravnava bolnika pred posegom
in po njem.

PRIPRAVA BOLNIKA PRED POSEGOM

Bolnika o datumu posega obvestimo po pošti. Na domaèi naslov prejme sklep


nevro-angiološko-nevkoradiološkega konzilija (NAN), pojasnilo o posegu (priloga
1) ter vabilo na poseg, v katerem so poleg datuma sprejema tudi navodila, kako se
mora pripraviti nanj in katere preiskave mora opraviti pred izvedbo (priloga 2)

192 193
Priloga 1. Pojasnilo za bolnika o posegu Priloga 2. Vabilo na poseg

POJASNILO: KAROTIDNA ANGIOPLASTIKA (KAS) Z VABILO NA POSEG INTERVENTNE RADIOLOGIJE:


VSTAVLJANJEM ŽILNE OPORNICE AROTIDNA ANGIOPLASTIKA Z VSTAVITVIJO ŽILNE OPORNICE

Možganski infarkt ali možganska kap je bolezen, ki je v veèini primerov


Spoštovani
posledica nenadne zapore arterije, ki prehranjuje del možganov. Bolezen
..................................................................................................................
ima lahko hude posledice, saj povzroèa visoko umrljivost (drugo mesto po
pogostnosti) in invalidnost (prvo mesto po pogostnosti). Možnost
Obvešèamo Vas, da ste naroèeni za sprejem v Univerzitetni klinièni center,
zdravljenja možganske kapi, ko ta že nastopi, sicer obstaja, vendar je
Nevrološka klinika, KO za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
omejena. Zato je danes velika pozornost strokovnjakov usmerjena v
terapijo, Zaloška 2, zaradi karotidne angioplastike (KAS) z vstavitvijo
prepreèevanje možganske kapi še pred nastankom. Uspešnost in varnost
žilne opornice.
postopkov pri prepreèevanju možganske kapi sta bili dokazani in ju še
Dne ………………………………. od 7:00 do 7:30 ure
raziskujemo v okviru medicinskih raziskav. Pomemben vzrok za nastanek
možganske kapi je zožitev notranje karotidne arterije v vratu, ki
prehranjuje veèji del možganov. Iz obolelega dela žile se lahko odkrušijo
S seboj prinesite ustrezno napotnico, potrjeno kartico zdravstvenega
drobci, ki potujejo v možgane, kjer zamašijo oddaljeno možgansko arterijo
zavarovanja (KZZS), vso
in s tem povzroèijo možganski infarkt ali kap. Takšna arterija pa se lahko
dosedanjo medicinsko dokumentacijo (rentgenske slike, dopplersko
popolnoma zapre tudi na mestu zožitve.
preiskavo karotidnih arterij, bolnišnièno odpustnico), svež izvid
V medicini obstaja zdravljenje, s katerim lahko neposredno ozdravimo protrombinskega èasa, izvide INR, elektrolitov, hemograma, diferencialna
oboleli del arterije in ponovno vzpostavimo normalen pretok krvi. Postopek bela krvna slikaizpišite kratico (DKS) in 4-frakcijski lipidogram, ki vam jih
je lahko kirurški ali radiointerventen. Pri kirurškem zdravljenju kirurg z bodo doloèili v splošni ambulanti.
operacijo izlušèi oboleli del arterije v vratnem poteku in tako odstrani vzrok S seboj prinesite tudi sliko in izvid Rtg pc, EKG in toèen seznam zdravil, ki
za nastanek možganske kapi. Ta naèin v svetu in tudi pri nas uporabljamo jih redno jemljete. Zaželeno je, da ta zdravila prinesete s seboj.
že dlje èasa. Novejši naèin pa je karotidna angioplastika (KAS) z
vstavitvijo žilne opornice. To je znotrajžilno širjenje aterosklerotièno Pet dni pred izvedbo karotidne angioplastike zaènite jemati zdravili Plavix
zožene karotidne arterije v vratu, pri èemer v žilo še dodatno 75 mg in Aspirin 100 mg po 1 tableto na dan. Na dan posega ne smete vzeti
postavimo tanko kovinsko mrežico (stent), ki vzdržuje normalno širino Aspirina in Plavixa. Zdravila, ki jih redno jemljete, zjutraj na dan posega
prej zožene žile in prepreèuje, da bi drobci iz aterosklerotiène obloge zaužijte s pol požirka vode.
odpotovali v možgane in tam povzroèili možgansko kap. Pri izvedbi
karotidne angioplastike ni potrebna operacija na vratu. Inštrumente, ki jih Èe prejemate protikoagulacijkso zašèito, morate zdravilo po navodilih
uporabljamo, uvedemo do zožene arterije skozi majhno luknjico v arteriji, ki osebnega zdravnika ali angiologa ukiniti in preiti na zdravljenje z
prehranjuje nogo v predelu dimelj. Pri tem posegu ni potrebna splošna nizkomolekularnim heparinom.
anestezija. Postopek je krajši in manj obremenjujoè za bolnika, kot je Za poseg morate biti tešèi!
kirurški poseg, saj bolnik že naslednji dan zapusti bolnišnico, èe
zdravljenje poteka brez zapletov. Èe ne boste imeli vse navedene medicinske dokumentacije in izvidov,
oziroma ne boste izpolnili naših navodil, radiointerventnega posega ne bo
V tujini ta preventivni postopek za možganskožilne bolezni uporabljajo že mogoèe izvesti.
nekaj let, pri nas pa se je uveljavil v zadnjih letih in velja za poseg z malo Za nov datum posega se boste morali postaviti ponovno v vrsto èakajoèih.
zapletov. Bolnike, ki so izbrani na nevroangio-nevroradiološkem konziliju,
skrbno pripravimo na poseg in jih pozneje spremljamo 2 leti. Glede na Poseg lahko zaradi objektivnih razlogov (okvare aparature, urgentnega
rezultate v tujini in pri nas je poseg vsaj tako varen in uèinkovit kot kirurški, posega pri drugem bolniku …) prestavimo.
kljub temu pa bolnikovi varnosti pri nas posveèamo še posebno pozornost.
Sodelujoèi zdravniki bomo vsak neprièakovani zaplet skrbno raziskali in
Vam v Vašo dobrobit kar najbolje svetovali in pomagali. Lep pozdrav,

Podpisnik/ca
Predstojnica KO VNINT UKC Ljubljana
Klinièni Inštitut za radiologijo UKC Ljubljana za sprejemno ambulanto Kliniènega oddelka za vaskularno nevrologijo in
prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica intenzivno nevrološko terapijo
asist. mag. Zoran Miloševiè, dr. med.

194 195
Poseg karotidna angioplastika opravimo na dan sprejema, zato je zelo pomembno, Priloga 4. Bolnikovo ali skrbnikovo soglasje za anestezijo
da je bolnik pravilno pripravljen: pet dni pred sprejemom naj jemlje eno tableto
Plavixa 75 mg in Aspirina P 100 mg na dan, ki pa ju na dan posega ne zaužije, vzame
le svoje redno predpisane antihipertenzive s pol požirka vode. Bolnik mora biti tešè.
S seboj prinese vso zahtevano dokumentacijo: PISNO SOGLASJE ZA ANESTEZIJO MED POSEGOM INTERVENTNE
RADIOLOGIJE
- krvne izvide: hemogram, elektroliti, lipidogram, protrombinski èas izpišite (PÈ),
INR
- elektrokardiogram (EKG) Podpisani/a ........................................................................................., ki
- rentgen prsnih organov sem predviden/a za naèrtovani interventni radiološki poseg (angioplastika
- raèunalniško tomografijo (CT) ali magnetnoresonanèno tomografijo (MRT) z žilno opornico), oziroma sem skrbnik/ca ……………………..................…
možganov predvidene/ga za naèrtovani poseg, potrjujem, da sem izèrpno
- CTA, MRA ali DSA vratnih in možganskih žil seznanjen/a z naèinom anestezije in nadzorom življenjsko pomembnih
- ultrazvoèno dopplersko preiskavo vratnih arterij funkcij med posegom in v zgodnjem obdobju po njem.
- izvid nevrologa ali odpustnico iz bolnišnice
Pouèen/a sem o tem, da je sodobna anestezija varna in da se kljub
Dokumentaciji ob sprejemu dodamo še temperaturni list z vpisano predpisano strokovnemu in skrbnemu vodenju vèasih ni mogoèe izogniti možnim
terapijo, vitalnimi znaki, vrednostjo krvnega sladkorja, èe ima bolnik sladkorno zapletom.
bolezen. Bolniku okoli zapestja zapnemo identifikacijsko zapestnico. Bolnik izpolni
izjavo o posredovanju informacij, skupaj z zdravnikom pa izpolnita soglasje za Potrjujem, da sem pouèen/a, da med anestezijo in po njej lahko pride do
poseg interventne radiologije (priloga 3) in soglasje za anestezijo med posegom naslednjih zapletov:
(priloga 4). Pri regionalni anesteziji: zaradi lokalnega anestetika se lahko pojavijo:
šumenje v ušesih, moten vid, omotiènost, poèasen utrip srca; zaradi
Priloga 3. Bolnikovo soglasje za poseg interventne radiologije posega: omrtvièenost anesteziranega predela, padec krvnega tlaka,
boleèine na mestu vboda, manjša podplutba, obèutek gluhosti v predelu
SOGLASJE ZA POSEG INTERVENTNE RADIOLOGIJE blokade, ki traja dlje od naèrtovane anestezije in so prehodne.

Prosimo odkljukajte: Dodatno so glede na moje splošno stanje (oziroma splošno stanje
oskrbovanca) možni naslednji zapleti:
1. Potrjujem, da sem prebral/a in razumel/a pisno obrazložitev
posega KAS in da sem dobil/a razumljive odgovore na ..................................................................................................................
zastavljena vprašanja.
2. Razumel/a sem, da je moj pristanek na poseg prostovoljen in Dovolim, da anesteziolog prilagodi (spremeni) predvideni naèin
da lahko ob vsakem èasu poseg odklonim. anestezije, èe bi to bilo potrebno.
3. Strinjam se, da se mi poseg izvede. Dovolim morebitno transfuzijo krvi ali krvnih derivatov in sem pouèen/a o
4. Strinjam se, da lahko poseg zaradi objektivnih razlogov (okvare njenih možnih nevarnostih.
aparature, urgentnega posega pri drugem bolniku …) Potrjujem da sem dobil/a izèrpne odgovore na vprašanja in s
prestavite. predvidenimi postopki soglašam.

__________________________________________________ Podpis bolnika oziroma skrbnika ali staršev:


Ime in priimek bolnika Datum
Podpis .............................................................................

__________________________________________________ Podpis anesteziologa:


Ime in priimek zdravnika Datum
Podpis ............................................................................

__________________________________________________
Ime in priimek druge osebe Datum
Podpis

196 197
Bolnika pospremimo na oddelek, kjer se preobleèe in poèaka na poseg. Izpolnimo Po posegu je bolnikovo gibanje omejeno. Po odstranitvi žilnega vodila leži bolnik na
sprejemni dokument in naèrt zdravstvene nege. Bolnika na poseg odpeljeta hrbtu z iztegnjeno nogo, na kateri je bila opravljena punkcija arterije. Iz postelje sme
spremljevalec in medicinska sestra/zdravstveni tehnik (MS/ZT), ki bolnika skupaj z vstati štiriindvajset ur po opravljenem posegu, èe mu to zdravstveno stanje
vso dokumentacijo predata ekipi na oddelku interventne radiologije. dopušèa.

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO POSEGU Medicinska sestra in zdravstveni tehnik morata poznati možne zaplete, ki jih je
možnih veè. Nevrološki zaplet je sindrom, ki ga sestavljajo: hiperperfuzija, prehodni
Bolnika po konèanem posegu na oddelek pripeljeta medicinska sestra in ishemièni napad, in možganska kap. Drugi zapleti so še: prehodna hipotenzija,
zdravstveni tehnik ter spremljevalec, v primeru zapletov med posegom pa dve prehodna bradikardija, akutna tromboza žilne opornice in posledièna razsežna
medicinski sestri ali dva zdravstvena tehnika in zdravnik. ishemièna možganska kap. Na vbodnem mestu lahko nastane tudi hematom (slika
2).
Bolnika na oddelku priklopimo na EKG monitor. Pet ur po posegu mu izmerimo
vitalne znake, opazujemo njegovo splošno poèutje in stanje vbodne rane.
Sladkornemu bolniku izmerimo krvni sladkor. Vse navedeno dokumentiramo.

Za zapiranje stegenske arterije sta v uporabi dva naèina. Zapreti jo je mogoèe s


kolagenom ali šivanjem. Obravnava vbodne rane je glede na naèin zapiranja
stegenske arterije razlièna. Vbodno rano, zaprto s kolagenom ne smemo obtežiti
(slika 1). Zdravnik tišèi stegensko arterijo le nad vbodnim mestom. Vbodno rano,
zaprto s šivanjem, obtežimo s pešèeno vreèko, ki jo odstranimo po dveh urah.

Slika 2. Hematom na mestu vboda

Štiriindvajset ur po posegu sledi kontrolna ultrazvoèna preiskava vratnih žil. Bolnik


je odpušèen v domaèo oskrbo z navodili za nadaljnje zdravljenje.

SKLEP

Naloge zdravstvene nege, ki jih izvajata medicinska sestra in zdravstveni tehnik pri
bolniku s karotidno boleznijo, se med zdravljenjem spreminjajo in prilagajajo glede
na posameznikove potrebe po zdravstveni negi. Oba posveèata posebno pozornost
tudi možnim zapletom po opravljeni karotidni angioplastiki. Pogovor z bolnikom in
spodbujanje sta izredno pomembni podpori, ki pripomoreta k njegovemu boljšemu
poèutju.

LITERATURA

1. Žvan B. Obravnava bolnikov s karotidno boleznijo. V: Tetièkoviè E, Žvan B, ur.


Možganska kap do kdaj. Kapital: Maribor 2007: 171-6.
2. http://www.ukc-mb.si/index.php?id=289
3. Kralj M. Zdravstvena nega bolnika ob koronografiji in primarni perkutani
koronarni intervenciji. V: Kvas A, ur. Zbornik predavanj kakovostna
vseživljenjska rehabilitacija srèno-žilnih bolnikov. Zbornica zdravstvene in
babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in
zdravstvenih tehnikov Slovenije: Bled, 2008: Zbornica zdravstvene in babiške
nege, 15-21.
Slika 1. Fotografije vbodne rane, ki je zaprta s kolagenom
198 199
4. Matela J, Kulaš D, Vadnjal S, Slaniè A. Uporabnost novih slikovnih modalitet pri
naèrtovanju znotrajžilnega zdravljenja karotidne bolezni. V: Tetièkoviè E, Žvan
B, ur. Možganska kap do kdaj. Kapital: Maribor, 2007: 105-16. Viktor Švigelj, Simona Šteblaj, Branka Ožek

UVOD

Možganskožilna bolezen ali sindrom pomeni nenaden nastanek nevroloških


simptomov in znakov: Je heterogena bolezen, ki nastane bodisi zaradi ishemije v
možganih (ishemièna možganska kap), spontane krvavitve v osrednje živèevje
(znotrajmožganska krvavitev) ali spontane krvavitve znotraj lobanje
(subarahnoidna krvavitev). Je najpogostnejša akutna nevro¬loška bolezen, ki
zaseda tretje mesto (v nekaterih državah celo drugo) kot vzrok smrtnosti in prvo kot
vzrok invalidnosti. Zapora ali razpok možganske žile prekine pre¬skrbo
možganskih struktur s kisikom in glukozo, èemur sledi razpad presnovnega
procesa v možganih. Posledica je infarkt, ki pomeni strukturno okvaro predela
osrednjega živèevja in je ireverzi¬bilno stanje (1). Akutno nastala možganskožilna
bolezen je urgentno nevrološko stanje, vèasih tudi nevrokirurško in zato življenjsko
ogrožajoèe. Bolnik, ki utrpi takšno bolezen, sodi v bolnišnico. Svetovna zdravstvena
organizacija za Evropo je v Helsingborški deklaraciji priporoèila, naj oskrba za vse
bolnike z akutno možganskožilno boleznijo poteka v enoti za možgansko kap (2).
Priporoèila temeljijo na predpostavki, da je za bolnike z možganskožilno boleznijo
koristno narediti takojšnjo diagnostiko, monitoring, uvesti podporno zdravljenje ter
zagotoviti preventivo zapletov. Da gre dejansko za urgentno stanje, potrdijo tudi
dokazi, ki temeljijo na rezultatih zdravljenja v enotah za možgansko kap z zgodnjim
sprejemom v bolnišnico in izdelanim konceptom zdravljenja. Metaanaliza raziskave
SUCT (Stroke Unit Trialists Collaboration) (3) je pokazala, da se pri bolnikih, ki so bili
zdravljeni v taki enoti, zmanjšata smrtnost in odvisnost zaradi kognitivne in/ali
motoriène oviranosti ter skrajša bivanje v bolnišnici. Vendar obstaja okoli 15 do 20
% bolnikov z akutno možganskožilno boleznijo, ki potrebujejo zdravljenje v enoti
intenzivne medicine. Mednje spadajo bolniki, ki imajo moteno zavest in potrebujejo:
umetno predihavanje, spremljanje hemodinamiènih parametrov, spremljanje in
zdravljenje motenj srènega ritma, zdravljenje akutnega koronarnega dogodka ob
soèasno nastali možganskožilni bolezni, spremljanje in zdravljenje težko
obvladljivega krvnega tlaka in šokovnih stanj. Veliko jih potrebuje tudi zdravljenje
zapletov, kot so oteklina možganov, hidrocefalus, hude okužbe dihal ali seèil,
pljuènih embolij, zapletov ledviène bolezni. Nekatere je treba zdraviti kiruško (npr. z
dekompresivnimi kirurškimi posegi) ali pa je zanje predvideno eksperimentalno
zdravljenje (npr. hipotermija) (4).

Katerakoli oblika možganskožilne bolezni lahko privede do opisanih stanj, ki jih je


treba zdraviti v enoti intenzivne medicine. Namen prispevka je opisati prav ta stanja
in naèin njihovega zdravljenja, da bi dosegli najboljši izid in èim manjšo konèno
oviranost.

BOLNIK S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo lahko hitro nastopi motnja zavesti, ki se


lahko hitro poglablja in pripelje do dihalne odpovedi, katero je potrebno umetno
predihavati. Nastanek znotrajventrikularne krvavitve lahko vodi v obstruktivni
hidrocefalus, povzroèi zvišanje znotrajlobanjskega tlaka enako kot razširjena
oteklina možganov. Nastopi lahko tudi spazem možganskih žil, kar lahko povzroèi
tudi ishemièno okvaro v sicer neprizadetih žilnih povirjih (to ie zapozneli ishemièni
nevrološki primanjkljaj) (5, 6). Bolnika lahko ogrožajo tudi ponovna krvavitev iz še
200 201
neoskrbljene anevrizme, maligne motnje srènega ritma, nevrogeni ali kardiogeni enoti intenzivne medicine, predvsem zaradi motenj zavesti, težav z vzdrževanjem
pljuèni edem in razvoj stresne bolezni srca v sklopu Takotsubojevega sindroma. V proste dihalne poti in dihalne odpovedi. Zaradi razvoja obsežne možganske
enoto intenzivne medicine takoj sprejmejo bolnike s subarahnoidno krvavitvijo, ki otekline sta potrebni globoka sedacija in analgezija, uvedemo protiiedematozna
potrebujejo umetno predihavanje in so bodisi po lestvicah: Svetovnega združenja zdravila (manitol, hipertonièno raztopino NaCl). Naslednji ukrepi so še barbituratna
nevroloških kirurgov (7) ali Huntu in Hessu (8) ocenjeni s stopnjo 4 ali 5. Ne glede koma, obèasna prehodna blaga hipervetilacija (paCO2 4,0 do 4,6 kPa) in –
na uporabljeno ocenjevalno lestvico ob nastopu bolezni je izid zdravljenja obratno zaenkrat sicer eksperimentalno – tudi hipotermija (temperatura telesnega jedra 32
sorazmeren s stopnjo prizadetosti ob sprejemu bolnika v bolnišnico (9). Z do 34 oC) (23). Èe z vsemi omenjenimi ukrepi ne uspemo znižati znotrajlobanjskega
intenzivnim zdravljenjem se je preživetje bolnikov izboljšalo. Èe novejše rezultate tlaka in bolnika možganska oteklina ogroža (razliène oblike vklešèenja možganov),
primerjamo z dosežki v 70-tih letih, ko se je bolnikom, ocenjenim po Hunt-Hessovi se odloèimo tudi za dekompresivno hemikraniektomijo (24, 25). Preostala oskrba v
lestvici, stanje izboljšalo le v 30 %, vidimo, da se je v obdobju 1996 do 2002 enoti intenzivne medicine je enaka kot za bolnike s subarahnoidno krvavitvijo.
izboljšalo v 70 %. Pomembno boljše rezultate so dosegli tudi pri bolnikih, ocenjenih
s 5 po omenjeni lestvici, ki so najbolj prizadeta skupina, v kateri v 70-tih letih ni BOLNIK Z MOŽGANSKO KRVAVITVIJO
preživel noben bolnik, sedaj pa je preživetje in dober izid doseglo kar 48 % bolnikov
(10). Veèje preživetje in ugodnejši izid zdravljenja sta rezultat uvedbe novega Poleg bolnikov z ishemièno možgansko kapjo, ki je najpogostnejša oblika
naèina oskrbe razpoèene anevrizme z endovaskularnim zdravljenjem (11) in možganske kapi (80 do 90 %) (26), sprejmejo v enoto intenzivne medicine tudi
hitrejše kirurške oskrbe (12). O tem obstajajo tudi nasprotujoèi si podatki, èeš da izid nekatere bolnike z znotrajmožgansko krvavitvijo. Najpogostnejši vzrok te krvavitve
zdravljenja ni boljši kot pred uvedbo novih metod prepreèevanja ponovne krvavitve je dolgoletna arterijska hipertenzija, tudi amiloidna angiopatija, zdravljenje z
(13, 14). Toda poleg navedenega imamo na razpolago tudi nove naèine spremljanja antikoagulatom varfarinom, antiagregacijska in veliko redkeje trombolitièna
in intenzivnega zdravljenja (15, 16). S temi tehnikami lahko pri bolniku z terapija. Povzroèi jo lahko tudi žilna sprememba (npr. angiom, kavernom,
endovaskularno ali mikrokirurško tehniko izkljuèimo anevrizmo iz obtoka v zgodnji arteriovenska malformacija ali arteriovenska duralna fistula).
fazi po nastopu subarahnoidne krvavitve. Po posegu z usmerjenim zdravljenjem (s Bolniki, ki imajo veèjo znotrajmožgansko krvavitev, zaradi nje pogosteje umrejo
kalcijevim antagonistom nimodipinom) prepreèujemo spazme možganskih arterij, (30-dnevna smrtnost je 35 do 52 %) (27). Bolnika z znotrajmožgansko krvavitvijo je
uvedemo ustrezno hidracijo in po oskrbi anevrizme vzdržujemo krvni tlak na veèjih treba sprejeti v enoto intenzivne medicine, ko se pojavijo motnje zavesti in èe
vrednostih (do oskrbe je priporoèljivo vzdrževati sistolne vrednosti krvnega tlaka potrebuje umetno predihavanje. Zdravljenje lahko poteka konservativno ali kirurško
nižje od 140 mm Hg). Èe se razvije možganski edem, so potrebni: protiedematozna z odstranitvijo hematoma (28, 29). Èe je prisotna tudi znotrajventrikularna krvavitev,
terapija, spremljanje znotrajlobanjskega tlaka in vzdrževanje normalne telesne moramo vstaviti zunanjo ventrikularno drenažo, pri hudi oteklini možganov pa tudi
temperature (17). V primeru hude možganske otekline lahko uvedemo tudi elektrode za merjenje znotrajlobanjskega tlaka za ustrezen nadzor in vodenje
hipotermièno zdravljenje (ki ga izvajamo s polaganjem ledu na telo, posebnimi zdravljenja. Raziskave so pokazale, da je uspešno tudi zdravljenje
ohlajevalnimi blazinami ali z znotrajžilnim hlajenjem), kar je zaenkrat še znotrajventrikularne krvavitve z rekombinantnim aktivatorjem tkivnega
eksperimentalno (do temperature telesnega jedra 32 do 34 oC) (18). Kot zadnja plazminogena (28). Za zniževanje povišanega znotrajlobanjskega tlaka imamo na
možnost za razbremenitev zaradi hude možganske otekline pa pride v poštev še voljo enake ukrepe, kot so navedeni pri zdravljenju možganske otekline pri
dekompresivna kraniektomija (19). Za dober izid zdravljenja je potrebno tudi stalno subarahnoidni krvavitvi in ishemièni možganski kapi. Pri bolnikih z
zagotavljanje primernega umetnega predihavanja in oksigenacije, hkrati pa zdraviti znotrajmožgansko krvavitvijo je vzrokov za zvišan znotrajlobanjski tlak veè: uèinek
pridružene okužbe, motnje srènega ritma in srènega popušèanja ter prepreèevati mase hematoma, hidrocefalus zaradi znotrajventrikularne krvavitve in oteklina
epileptiène napade (20). Ves èas zdravljenja je bolniku zagotovljeno možganov.
hemodinamièno spremljanje (s hemodinamiènimi monitorji LiDCO ali PICOO), Ob pojavu možganske krvavitve zaradi antikoagulantnega zdravljenja je treba
uravnavanje krvnega tlaka (vazopresorno, inotropno ali antihipertenzivno) in èimprej nevtralizirati uèinek antikoagulanta. S tem poskušamo prepreèiti poveèanje
ustrezna protiboleèinsko zdravljenje in sedacija ter njen nadzor s spremljanjem hematoma. Vitamin K, ki ga vbrizgamo 10 mg intravensko, uèinkuje v kombinaciji s
bispektralnega indeksa (na monitorju BIS). Èe bolnik potrebuje dolgotrajno umetno sveže zmrznjeno plazmo šele po 4 do 6 urah. Èe je zaradi možnosti preobremenitve
predihavanje, po dveh tednih opravimo perkutano traheotomijo. Bolniki prejemajo krvnih žil s tekoèino vnos sveže zmrznjene plazme relativno kontraindiciran, je
protitrombotièno zašèito, imajo enteralno prehranjevanje, èe ga stanje dopušèa, smiselno za hitro korekcijo koagulacije uporabiti koncentrat protrombinskega
sicer parenteralno. Vzdrževanje ravni krvnega sladkorja je priporoèljivo v kompleksa (faktorje II, VII, IX, X) (30, 31). Èe se znotrajmožganska krvavitev pojavi
normoglikemiènem obmoèju (20). med terapijo s heparini, je treba za nevtralizacijo uèinka uporabiti protamin sulfat
(32).
BOLNIK Z ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAPJO
PREVOZ KRITIÈNO BOLNEGA BOLNIKA Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO
Intravensko trombolitièno zdravljenje ni bilo uspešno pri bolnikih, ki so utrpeli
obsežno ishemièno možgansko kap v povirju srednje možganske arterije, notranje Varen prevoz kritièno bolnega nevrološkega bolnika je pomemben èlen v verigi
karotidne arterije ali bazilarne arterije ali pa zaradi tromboze znotrajmožganskih oskrbe. Navadno ga opravijo predbolnišniène ekipe, ki bolnika odpeljejo do
ven ali sinusov. Pri njih skušamo z urgentnim interventnim endovaskularnim najbližje bolnišnice. Njihova naloga je tudi prevoz bolnikov med bolnišnicami ali iz
posegom vzpostaviti ponoven pretok skozi krvno žilo in doseèi èim ugodnejšo enote intenzivne medicine na posege ali preiskave znotraj bolnišnice (33). Med
reperfuzijo. Kombinacija intraarterijske trombolize in mehaniènega odstranjevanja urgentnim prevozom morata biti zagotovljeni popolna varnost bolnika in
strdka pa še urgentna vstavitev znotrajžilne opornice v zoženo krvno žilo je lahko le prepreèevanje morebitnega poslabšanja njegovega stanja zaradi samega prevoza.
delno uspešno zdravljenje (21, 22). Zato bolniki z razsežno možgansko kapjo v Varen prevoz bolnika lahko zagotavlja le ustrezno usposobljeno osebje (zdravnik in
omenjenih povirjih ali z zaporo bazilarne arterije pogosto potrebujejo zdravljenje v medicinska sestra), ki razpolaga s primerno opremo. Še pred prevozom je treba
202 203
bolnika že na terenu najprej oskrbeti in mu zagotoviti prosto dihalno pot in ustrezno acute subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2007; 7:10-7.
oksigenacijo, kar pogosto zahteva endotrahealno intubacijo in umetno 6. Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF in sod. Medical complications of
predihavanje. Potrebni sta tudi ustrezna analgezija (npr. kratkodelujoèi narkotik) in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative
sedacija (npr. propofol ali midazolam), zelo redko pa relaksacija bolnika. Med aneurysm study. Crit Care Med, 1995; 23: 1007-17.
prevozom je nujen nadzor oksigenacije s pulznim oksimetrom, predihavanja z 7. Drake CG. Report of the World Federeation of Neurological Surgeons
meritvami ogljikovega dioksida v izdihanem zraku ter krvnega obtoka z meritvami Committee on a Universal Subarachnoid Grading Scale. J Neurosurg, 1988; 68:
krvnega tlaka in neprestanim spremljanjem krivulje srène akcije. Že med prevozom 985-6.
v bolnišnic je treba poleg že naštetega še stalno invazivno spremljati krvni tlak, 8. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
obièajno prek katetra v radialni arteriji. intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1968; 28: 14-20.
9. Chiang V, Claus E, Awad I. Toward more rational prediction of outcome in
Nujni prevoz iz bolnišnice v regionalni center je potreben, kadar bolnišnica, kjer je bil patients with high-grade subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 2000; 46:
bolnik primarno oskrbljen, ne more zagotoviti potrebnih dodatnih diagnostiènih 28-36.
preiskav ali zdravljenja (npr. intraarterijske trombolize, mehaniènega 10. Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA in sod. Subarachnoid hemorrhage. V:
odstranjevanja trombov, kirurške odstranitve hematoma, vstavitve elektrode za Rowland LP, ur. Merritt's textbook of neurology. 11th edition. Baltimore (MD):
meritve znotrajlobanjskega tlaka, vstavitve zunanje ventrikularne drenaže itd.) Lippincott, Williams, and Wilkins, 2005; 328-38.
11. Suzuki S, Jahan R, Duckwiler GR in sod. Contribution of endovascular therapy
Naèin izbire prevoza med bolnišnicami ali s terena (z reševalnim vozilom ali to the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
helikopterjem) je odvisen od mesta bolnišnice in kraja dogodka. Izbira je Clinical and angiographic outcomes. J Neurosurg, 2006; 105: 664-70.
enakovredna, pri èemer je pomembno vedeti, da mora biti prevoz hiter, saj je èas od 12. Ransom ER, Mocco J, Komotar RJ in sod. External ventricular drainage
zaèetka pojava simptomov in znakov akutne možganskožilne bolezni do response in poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: effect on
ustreznega diagnostiènega postopka in zdravljenja tudi odloèilen za konèni uspeh preoperative grading and prognosis. Neurocrit Care, 2007; 6: 174-80.
zdravljenja. Zato za vse oblike prevoza bolnika z možganskožilno boleznijo velja 13. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, Kuroshima Y, Mayanagi K, Ichikizaki K.
naèelo: ÈAS SO MOŽGANI! (34, 35). Endovascular treatment for poorest-grade subarachnoid hemorrhage in the
acute stage: Has the outcome been improved? Neurosurgery, 2002; 50: 1199-
SKLEP 206.
14. Laidlaw JD, Siu Kh. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
V zadnjem desetletju sta se moèno poveèala preživetje ogroženih bolnikov s hudo outcome after treatment with urgent surgery. Neurosurgery, 2003; 53: 1275-82.
okvaro možganov zaradi možganskožilne bolezni in kakovost preživetja samega. 15. Claassen J, Hirsch LJ, Frontera JA in sod. Prognostic significance of
Oboje je rezultat predvsem možnosti hitre diagnostike vzrokov in zapletov te continuous EEG monitoring in patients with poor-grade subarachnoid
bolezni ter pravoèasnega in natanènega spremljanega zdravljenja v enotah hemorrhage. Neurocrit Care, 2006; 4: 103-12.
intenzivne medicine. Vsak èlen v verigi preživetja je enako pomemben. Toda za 16. Levine JM. Critical care management of subarachnoid hemorrhage. Current
dokonèen uspeh zdravljenja mora vsakdo pravoèasno in pravilno ukrepati – od Treatment Options in Neurology, 2009; 11: 126-36.
nastopa bolezni do vrnitve v domaèe okolje, saj le tako mogoèe zagotoviti optimalno 17. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT in sod. Predictors and impact of aneurysm
zdravljenje osnovne nevrološke bolezni in prepreèevati sekundarne zaplete, ki izid rebleeding after subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol, 2005; 62: 410-6.
zdravljenja lahko poslabšajo. 18. Pereira AR, Sanchez-Pena P, Biondi A in sod. Predictors of 1-year outcome after
coiling for poor-grade subarachnoid aneurysmal hemorrhage. Neurocrit Care,
2007; 7: 18-26.
LITERATURA 19. Smith ER, Carter BS, Ogilvy CS. Proposed use of prophylactic decompressive
craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients
1. Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68. presenting with associated large Sylvian hematomas. Neurosurgery, 2002; 51:
2. Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke 117-24.
Initiative. Management of acute ischaemic stroke: new guidelines from the 20. Diringer MN. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care
American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, Med, 2009; 37: 432-40.
2003; 2: 698-701. 21. Švigelj V. Nevrologov pogled na trombektomijo pri akutni možganski kapi. V:
3. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: uèbenik za zdravnike in
stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2002; (1): CD000197. zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica,
4. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ in sod. Guidelines for the Early 2008, str. 157-68.
Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American 22. Miloševiè Z. Endovaskularno zdravljenje akutne ishemiène možganske kapi. V:
Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: uèbenik za zdravnike in
Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica,
the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes 2008: 169-76.
in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of 23. Švigelj V, Špec-Marn A, ur. Nezavest: izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko
Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for združenje za intenzivno medicino, 2003.
neurologists. Stroke, 2007; 38: 1655-1711.
5. Schmidt JM, Rincon F, Fernandez A in sod. Cerebral infarction associated with
204 205
24. Švigelj V. Evropske smernice za obravnavo akutne ishemiène možganske kapi
in znotrajlobanjskih krvavitev. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap
IV: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Boštjan Èebular, Serðo Mofardin
Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009: 111-36.
25. Gupta R, Connolly ES, Mayer S in sod. Hemicraniectomy for massive middle
cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke, 2004; 35: 539- UVOD
43.
26. Švigelj V. Akutno zdravljenje ishemiène možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur.
Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Paliativna oskrba za neozdravljivo bolne in njihove svojce pomeni celostno oskrbo
Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 57-71. ne le telesnih simptomov, kot so huda boleèina, oteženo dihanje, slabost, utrujenost,
27. Švigelj V. Novosti v zdravljenju znotrajmožganskih krvavitev. V: Tetièkoviè E, zaprtje in nespeènost, temveè tudi nudenje psihosocialne in duhovne podpore za
Žvan B, ur. Možganska kap – do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 195-201. dosego èim boljše kakovosti življenja vse do smrti.
28. Prestor B. Kirurško zdravljenja bolnika s spontano možgansko krvavitvijo. V:
Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: uèbenik za zdravnike in Paliativna oskrba ni odvisna od prognoze bolezni, zato lahko poteka soèasno z
zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, zdravljenjem. Njen smoter je lajšanje bolnikovih simptomov, ki ga med hudo
2009: 193-200. boleznijo onesposabljajo. Je celostna obravnava, ki vkljuèuje klinièno,
29. Hanley DF. Intraventricular Hemorrhage: Severity Factor and Treatment Target psihosocialno in duhovno oskrbo neozdravljivo bolnega in njegove družine.
in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 2009; 40: 1533-8. Zahteva skupinsko delo in potrebno raven sporazumevanja z bolnikom, svojci in
30. Manno EM, Atkinson JL, Fulgham JR in sod. Emerging medical and surgical vsemi udeleženci v oskrbi na vseh ravneh zdravstva.
management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral
hemorrhage. Mayo Clin Proc, 2005; 80: 420-33. V interdisciplinarni skupini izvajajo paliativno oskrbo: zdravnik, medicinska sestra,
31. Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA in sod. The effect of warfarin and intensity fizioterapevt, delovni terapevt, psiholog, socialni delavec, dietolog, prostovoljci in
of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med, duhovnik, èe je potreben.
2004; 164: 880-4.
32. Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with PRISTOP PALIATIVNE OSKRBE
oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke,
2006; 37: 256-62. Definicija: Paliativna oskrba (PO) je medicinska obravnava, ki izboljšuje kakovost
33. Švigelj V. Telestroke – možnosti za uporabo v Sloveniji. V: Švigelj V, Žvan B, ur. življenja bolnika in njegove družine, ko se sooèa z neozdravljivo boleznijo, in ga vodi
Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. med prepreèevanjem in lajšanjem trpljenja. Njene naloge so: zgodnje odkrivanje,
Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 147-53. popolna ocenitev in zdravljenje boleèine ter drugih telesnih, psihosocialnih in
34. Švigelj V. Zdravljenje akutne ishemiène možganske kapi z alteplazo. V: Švigelj V, duhovnih težav (1).
Žvan B, ur. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene
delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 73-81. Namen: Celostna obravnava bolnika v okviru njegovega socialnega okolja, ki je
35. Mohar M. Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu. V: Švigelj V, najveèkrat njegova družina. Naloge in naèela paliativne oskrbe so:
Žvan B, ur. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene • Lajša boleèino in druge simptome.
delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 33-8. • Zagovarja življenje in spoštuje umiranje kot naravni proces.
• Smrti ne zadržuje niti pospešuje.
• Združuje psihosocialne in duhovne vidike bolnikove oskrbe.
• Nudi sistematièno podporo, ki bolniku omogoèa živeti aktivno življenje, kolikor je
mogoèe kakovostno, in ohranjati njegovo dostojanstvo vse do smrti.
• Nudi podporo družini med bolnikovo boleznijo in žalovanjem po njegovi smrti.
• Temelj je skupinsko delo pri potrebni oskrbi bolnika in družine.
• Izboljša kakovost bolnikovega življenja in njegove družine ter skuša ublažiti
potek bolezni in žalovanja.
• Izvajanje paliativne oskrbe je treba zaèeti zgodaj po diagnozi neozdravljive
bolezni (1).

Potekale so številne razprave o vlogi aktivnega in paliativnega zdravljenja bolnika z


neozdravljivo boleznijo. Obveljalo je mnenje, da je treba aktivno zdravljenje
nadaljevati, dokler niso izèrpane vse možnosti za izboljšanje bolnikovega
zdravstvenega stanja, preden bo treba uvesti paliativno zdravljenje. Ta nenadni
preobrat v bolnikovi obravnavi je èasovna spremenljivka, ki se vèasih lahko zgodi
šele v pozni fazi bolezenskega procesa, ko je smrtni izid že neizogiben.

206 207
Zdravljenje bolnika z neozdravljivo boleznijo sestavljajo tri stopnje: NAÈELA PALIATIVNE OBRAVNAVE BOLNIKA S MOŽGANSKO KAPJO
1. aktivno zdravljenje bolezni,
2. aktivno zdravljenje zapletov bolezni (npr. okužb), V preteklosti je bila paliativna oskrba namenjena predvsem rakavim bolnikom in
3. simptomatièna in oporna paliativna oskrba (2). njihovim svojcem. Sodobno spodbujanje nacionalnih programov pa se usmerja v
omogoèanje paliativne oskrbe vsem bolnikom z napredovalo boleznijo (boleznijo
V nevroloških krogih je obveljalo mnenje, da je paliativna oskrba primerna za srca, nevrološko boleznijo, obstruktivno pljuèno boleznijo), in to zgodaj po postavitvi
bolnike z doloèenimi nevrološkimi boleznimi. Obstajajo številna progresivna in neozdravljive diagnoze (1).
neozdravljiva nevrološka obolenja, kjer bi bila prav ta oskrba primerna za
doseganje optimalne bolnikove zdravstvene obravnave (3). V Sloveniji se v zadnjih letih zdravi zaradi možganskožilnih bolezni vsako leto okoli
4500 prebivalcev, od tega jih je okoli 80 % sprejetih v bolnišnico. Statistika navaja,
Terminalna stanja pogosto spremlja nepripravljenost na sprijaznjenje z da 30 % bolnikov z možgansko kapjo umre v prvem mesecu bolezni, 20 % ostane
napredujoèo naravo in resnostjo bolezni. Veèkrat se dogaja, da bolnik in svojci hudih invalidov in le 10 % jih popolnoma okreva (2).
prejmejo tudi preveè optimistièno prognozo o izidu zdravljenja. Zdravniki imajo
pomanjkljivo znanje o tem, kako sporoèiti slabe novice, ali povedati, da je nujna Dejavniki, ki vplivajo na rehabilitacijo in funkcionalni izid po možganski kapi, so:
uvedba paliativne oskrbe (4). Zaradi tega je lahko obravnava bolnika in svojcev mesto in velikost možganske poškodbe, stopnja telesne prizadetosti, število in
manj primerna ali pa ostanejo razlièni simptomi neprepoznani. težavna stopnja spremljajoèih bolezni.

Za mnoge nevrološke bolezni je znano, da jih pogosto spremljata izguba telesne Oskrba bolnikov po preboleli možganski kapi v zadnji fazi njihovega življenja
in/ali mentalne opravilnosti in napredujoèa onemoglost, zato je pomembno, da èim vkljuèuje tudi metode fizikalne medicine. Poleg oskrbe vitalnih funkcij, zdravstvene
bolj zgodaj zaènemo nadzorovati štiri kljuène aspekte: nege in analgetiènega zdravljenja potrebujejo še kineziterapijo, prepreèevanje
preležanin in kontraktur, nastanka razjed ter druge specialne metode, ki jih v proces
• telesni aspekt: kontrola simptomov paliativne oskrbe prispeva rehabilitacijska stroka.
• psihološki aspekt: obravnava strahu in zaskrbljenosti zaradi bolezni
• socialni aspekt: vkljuèevanje bolnikove družine in svojcev PALIATIVNA OSKRBA PRI RAZLIÈNIH PODTIPIH MOŽGANSKIH KAPI
• duhovni aspekt: ukvarjanje s pomenom življenja in strahom za prihodnost
A – možganske kapi v povirju karotidne arterije
Paliativna oskrba bi morala biti vkljuèena v vsakdanjo oskrbo bolnika, kar pa ni
vedno izvedljivo. V izobraževanje zdravstvenih delavcev bi morali vkljuèiti 1. Maligni infarkt srednje možganske arterije
paliativno medicino, saj še vedno prevladuje mnenje, da oskrba bolnika zahteva
predvsem aktivno, agresivno zdravljenje, dokler veèina bolnikov potrebuje lajšanje Obsežni infarkti v povirju srednje možganske arterije se lahko hitro razvijejo v
simptomov. Takšno obravnavo potrebujejo zlasti bolniki z napredujoèo nevrološko ekspanzivno lezijo z nevarnostjo transtentorialne herniacije. Smrtnost bolnikov s
boleznijo, ker se sooèajo s kontinuirano izgubo razliènih funkcij, ter obenem oporo tako obliko kapi je tudi do 80 %, èe nimajo aktivnega zdravljenja (8). Zdravljenje
in pomoè pri premagovanju spremnih simptomov in sprememb življenjskega sloga. obsega dekompresivno kirurgijo, ki je še posebej primerna za mlajše bolnike (< 55
let). Preostale zdravimo z zdravili, umetnim predihavanjem, z uporabo
V paliativni oskrbi sodeluje multidisciplinarna skupina, ki jo sestavljajo: hiperosmolarnih snovi, uravnavanjem osnovnih homeostatskih parametrov
(temperature, ravni glukoze v krvi). Delež smrtnosti ostaja kljub temu še vedno velik.
Pri bolnikih se razvijejo mezencefalièna in medularna decerebracija zaradi
transtentorialne herniacije ter herniacija na ravni foramna magnuma. Konèni izid je
možganska smrt.

2. Multipli supratentorialni infarkti

Multipli in simultani supratentorialni infarkti povzroèijo stanje podobno popolni


možganski ishemiji. To je redko, vendar resno stanje s posebej slabo prognozo (9).

B – Tromboza bazilarne arterije in infarkti možganskega debla

Najresnejša oblika ishemiène možganske kapi je tromboza bazilarne arterije. Krvna


oskrba prek bazilarne arterije je pomembna, saj bi sicer bili prizadeti vegetativni
centri za dihanje, cirkulacijo in kontrolo vseh drugih telesnih funkcij, ki se nahajajo v
Vsi èlani delovne skupine bi morali sodelovati v bolnikovi paliativni oskrbi, se pri tem možganskem deblu. Številni bolniki imajo prodromalne simptome, kot so
osredotoèati na njegove potrebe in kontinuirano izobraževati na podroèju lajšanja vrtoglavica (60 %), glavobol (50 %), dvojne slike (33 %), pareza (32 %),
bolnikovih težav. somnolentno stanje (23 %) in dizartrija (23 %) (10). Prodromi se lahko pojavijo nekaj
ur ali celo veè dni pred možgansko kapjo. Prognoza pri nezdravljenih je izredno
slaba, saj kar 85 % bolnikov s trombozo bazilarne arterije umre. Preživeli bolniki
208 209
imajo resne poškodbe funkcij možganskega debla z dolgotrajno invalidnostjo ali
sindromom vklenjene zavesti (11). Paliativna oskrba je zelo pomembna, da bolniki Kriteriji za vkljuèitev v paliativno oskrbo za bolnika z ishemièno možgansko
ne bi trpeli zaradi boleèin. Zelo pomembno je tudi nudenje podpore svojcem. kapjo in komo

C – Sindrom vklenjene zavesti • Kronièna faza z vsaj enim naštetim parametrom:

To je huda oblika infarkta možganskega debla z decerebracijo na ravni ponsa. - starost > 70 let
Bolniki ostanejo tetraplegièni, toda popolnoma budni. Lahko komunicirajo z - Karnovskyjev status enak ali < 50 %
oèesnimi gibi ali odpiranjem/zapiranjem oèi; lahko vidijo in slišijo in se popolnoma - slab prehranski status
zavedajo okolice. Prognoza je izjemno slaba, preživetje po razvoju sindroma lahko - demenca stopnje po FAST >7
traja od 2 do 18 let (12).
Karnovskyjev funkcijski status (Karnovsky Performans Status – KPS)
D – Znotrajmožganska krvavitev

Delež znotrajmožganske krvavitve (ZMK) je okoli 10 do 15 % vseh možganskih kapi.


Supratentorialne krvavitve, ki presegajo volumen 50 ml, povzroèajo približno 50-%
smrtnost (13). Veèina krvavitev, ki jih povzroèi arterijska hipertenzija, se nahaja v
obmoèju bazalnih jeder, medtem ko preostali vzroki povzroèijo pretežno lobarne
krvavitve (14). Paliativno oskrbo je smiselno uvesti, kadar je krvavitev obsežna (veè
kot 100 ml supratentorialno in veè kot 50 ml infratentorialno), in pri bolnikih s
spremljajoèimi boleznimi, ki imajo slab izid (npr. okvaro jeter z motnjo koagulacije).
Pomembna je tudi pri bolnikih brez kliniènega izboljšanja po kirurškem posegu oz.
pri vseh s progresivno transtentorialno herniacijo in znaki okvare možganskega
debla.

E – Subarahnoidna krvavitev

Bolniki s subarahnoidalno krvavitvijo (SAK) so obièajno mlajši od 60 let v primerjavi


z bolniki z možgansko kapjo in krvavitvijo, ki so obièajno starejši in imajo tudi
številne pridružene bolezni (15). Incidenca je približno 6 na 100.000 oseb, veèina
krvavitev pa je posledica anevrizme (85 %) ali arteriovenske malformacije (AVM). Napredovanje demence
Prognoza je odvisna od obsežnosti krvavitve in pojava ter resnosti zapletov, kot so: Ocena napredovanja demence po lestvici FAST (Functional Assessement
ponovna krvavitev, razvoj vazospazma s sekundarnim možganskim infarktom, Staging – FAST):
razvojem hidrocefalusa, avtonomnimi spremembami in porastom intrakranialnega
tlaka (15). Paliativna oskrba je primerna za bolnike, ki imajo obsežno 1. brez subjektivnih ali objektivnih težav
subarahnoidalno krvavitev z razvojem globoke kome in hitro napredovalo herniacijo 2. pozabljanje lokacije predmetov; subjektivne delovne težave
z veliko anevrizmo ali arteriovensko malformacijo, ki je na težko dostopnem mestu 3. zmanjšano funkcioniranje pri delu, ki ga zaznavajo tudi sodelavci; težave pri
ali blizu pomembnih možganskih centrov (16). potovanjih na nove lokacije; zmanjšana organizacijska sposobnost
4. zmanjšana sposobnost za kompleksne dejavnosti, urejanje osebnih financ,
težave pri nakupovanju …
KRITERIJI ZA VKLJUÈITEV V PALIATIVNO OSKRBO 5. potrebuje pomoè pri izbiri oblaèil za dan, sezono ali kak dogodek; pri èemer so
opazne naslednje spremembe vedenja:
Bolnike s kroniènimi napredujoèimi rakavimi in nerakavimi boleznimi vkljuèujemo v a) nepravilno oblaèenje (dnevna obleka prek pižame), težave pri zapenjanju,
paliativno oskrbo: na podlagi ocene 6- do 12-meseène prognoze preživetja ali obèasno ali pogosto v zadnjih tednih
krajše dobe; ko bolezen doseže dokazano moèno napredovalo stopnjo ali ko je b) nesposobnost umivanja ali kopanja (npr. težave s pripravljanjem prave
vidno zmanjšanje vnosa hrane (izguba teže > 10 % telesne teže) in ko se poslabša temperature vode)
funkcijski status. Cilj celostne obravnave je prepreèevati in lajšati težave (3). c) nesposobnost za mehanska opravila pri odvajanju (npr.: pozablja na
izplakovanje stranišèa, se ne obriše primerno, ali ne zna pravilno zavreèi
papirja), kar je obèasno, v zadnjih tednih pa pogosteje
d) inkontinenca seèa (obèasno ali pogosteje zadnje tedne)
e) inkontinenca blata (obèasno ali v zadnjih tednih pogosteje)
6. govorne spremembe:
a) sposobnost govora okrnjena na 6 jasnih razliènih besed ali manj, povpreèno
v enem dnevu ali med intenzivnim pogovorom
b) sposobnost govora je omejena na eno jasno besedo v dnevu (ki jo oseba
210 211
ponavlja) se telesnem stanju.
c) eno besedo spet in spet ponavlja Medicina lahko blaži in pomaga pri veèini težav, èe sta dovolj dobro vzpostavljena
d) ne more hoditi brez pomoèi druge osebe oskrbna mreža in sodelovanje z bolnikom in njegovimi bližnjimi. Za to sta prvi pogoj
e) ne more sedeti pokonci brez pomoèi predvsem dobra organizacija in sporazumevanje.
f) izguba sposobnosti smejanja
g) izguba sposobnosti držanja glave v pokonèni drži
LITERATURA
Kriterij za zaèetek paliativne obravnave (lajšanje simptomov in ne vzroèno
zdravljenje), je dosežena stopnja demence po FAST 7c (prognoza 6 mesecev 1. World Health Organization (2002) Definition of Palliative Care
ali manj). 2. Woodruff R. Palliative Medicine, Symptomatic and Supportive care for patients
Po smernicah National Hospice Organisation, USA, 1996 with Advanced Cancwr and AIDS, 3rd Ed. Oxford University press, Oxford 1999.
3. The American Academy of Neurology, Ethics and Humanities Subcommittee,
• Akutno dogajanje po ishemièni možganski kapi Palliative care in neurology, Neurology , 1999; 46: 870-872.
4. Borasio GD, Sloan R, Pongratz D. Breaking the News. V: Oliver D, Borasio GD,
1. Primarni dejavniki Walsh D, Palliative care in Amyotrophic Lateral sclerosis Oxford University
- koma ali persistirajoèe vegetativno stanje Press, Oxford, 2000: 29-36.
- tretjega dne kome vsaj štirje dejavniki od naštetih: 5. Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ,
• nenormalen odgovor možganskega debla 2002; 324: 905-7.
• nezmožnost verbalnega odgovora 6. Šelb Šemerl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. Ljubljana:
• odsotnost reakcije na boleèino Inštitut za varovanje zdravja RS, 2006.
• zvišana raven serumskega kreatinina 7. Lunder U, Èerv B. Slovenia: status of palliative care and pain relief. Pain and
• nezmožnost vzdrževanja hranjenja in vnosa tekoèin za vzdrževanje symptom manage, 2002; 24: 23.
življenja 8. Davalos A, Toni D, Iweins F, Lesafree E, Bastianello S, Castello J. Nurological
detrioration in acute ischemic stroke: potentional predictors and associated
2. Sekundarni dejavniki factors in european cooperative acute stroke study(ECASS)I Stroke 1999;30;
- aspiracijska pnevmonija 2631- 2636.
- infekcija zgornjih seèil (pielonefritis) 9. Davenport Rj, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP: complications after acute
- sepsa stroke. Stroke 1996; 27: 519-524.
- razjede zaradi pritiska 3. ali 4. stopnje 10. Caplan LR, Posterior Circulation Disease. Blackwell Science, Cambridg, Oxford,
- povišana telesna temperatura po antibiotiku London , Edinburgh, Carlton, 1996.
11. Rogers A, Addington-Hall JM, Pound P. Investgating palliative Care needs of
Navedeni kriteriji so povzeti po vsebini pilotskega projekta: Izvajanje celostne stroke patients on the acute stroke units. Palliative Med, 1998; 12: 481.
paliativne oskrbe v Ljubljanski, Gorenjski in Prekmurski regiji, ki sta ga na pobudo 12. Katz RT, Haig Aj, Clark BB, diPaolo RJ. Long-term survival, prognosis and life-
ministrstva za zdravje SLO pripravili marca 2009 Urška Lunder in Andreja Peternelj. care plannig for 29 patients with chronic locked in syndrome.Arch Phys Med
Rehabil, 1998; 73: 403-408.
SKLEP 13. Kase C, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. V: Barnett HJM, Mohr
JP, Stein BM, Yatsu FM (ur). Stroke, Pathophysiology, diagnosis and
V Sloveniji kljub sedanjemu tehnološkemu razvoju in znanim medicinskim management 3rd Ed, 1998; 649-700.
dosežkom še vedno vse preveè ljudi trpi prav ob iztekanju življenja. Raziskave 14. Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD. Surgery in intracerebral
dokazujejo, da veèina zdravstvenih delavcev še vedno premalo pozna ukrepe in hemorrhage. Stroke, 2000; 31: 2511-2516.
postopke, ki blažijo težave v obdobju, ko postane huda bolezen neozdravljiva. Èe je 15. Van Gijn J, Rinkle GJE. Subarachnoid hemorrhage: diagnosis, causes and
takrat bolnik oskrbovan v bolnišnici, zanj pogosto izvajajo postopke, ki mu ne management. Brain, 2001; 124: 249-278.
koristijo veè ali zanj niso primerni. Po drugi strani pa bolnik po odpustu v domaèo 16. Voltz R, Bernat JL, Borasio GD, Maddocks I, Oliver D, Portenoy RK. Palliative
oskrbo in njegovi svojci ne prejmejo potrebne pomoèi in dovolj uèinkovite strokovne care in neurology. Oxford, 2004; 17-20.
podpore na domu. Sprejemi na urgentnih oddelkih v zadnjih dneh življenja so zato
mnogokrat le posledica stiske svojcev in bolnika, ko težave postanejo neobvladljive
v domaèem laiènem okolju, ali ker nimajo na voljo mrežne strokovne specializirane
podpore na domu.

Pri paliativni oskrbi je za bolnika pomembnih nekaj zanj najbolj pereèih problemov.
Na prvem mestu sta zagotovo lajšanje telesnih težav, kot je huda boleèina, in pomoè
pri obvladovanju simptomov v zadnjem obdobju, ki spremljajo skoraj vse vrste
bolezni, katere vodijo v obdobje umiranja. To so utrujenost, oteženo dihanje,
izguba apetita, nespeènost, zaprtje, nemir in pogosto tudi zapleteno èustveno in
psihološko reagiranje na konèno zavedanje o neizogibnem in hitro spreminjajoèem
212 213
Helena Burger

UVOD

Ortoze so mehanièni pripomoèki, ki z zunanjimi silami izboljšujejo, popravljajo in


obnavljajo gibalne funkcije. Pri bolnikih po preboleli možganski kapi najpogosteje
uporabljamo ortoze za spodnje ude za izboljšanje stoje in hoje, sledijo ortoze za
zgornje ude za prepreèevanje ramenskega izpaha in boleèin ter izboljšanje
delovanja zgornjega uda, medtem ko spinalne ortoze predpišemo le, èe ima bolnik
okvare hrbtenice.

Osnova za izbiro in predpis vsake ortoze je natanèen pregled bolnika, med katerim
ugotavljamo nastale telesne okvare in težave pri izvajanju dejavnosti v akutni fazi,
pozneje pa obvezno preverjamo tudi bolnikovo sodelovalnost v zdravljenju in
njegovo kakovost življenja. Pri pregledu in predpisu ortoze mora sodelovati celotna
rehabilitacijska skupina, katere enakovreden èlan je tudi diplomirani inženir ortotike
in protetike, ki ima edini znanje o primernih materialih, sestavnih delih ter tehniènih
možnostih tega pripomoèka (1). Predpis ortoze mora poleg delov telesa, ki naj bi jih
le-ta rehabilitacijsko zajela, vsebovati še opis njene namembnosti, diagnozo,
spremljajoèe bolezni, opozorila (npr. da ima bolnik diabetièno polinevropatijo,
okvare kosti in sklepov), opis deformacij in možnosti za njihovo popravo, analizo
hoje ter funkcijsko oceno po veljavni ocenjevalni lestvici (1).

Na trgu je vedno veè novih materialov in sestavnih delov. Danes je veèina ortoz
narejena iz termoplastiènih materialov, predvsem iz polipropilena ter polietilena,
vse pogosteje pa uporabljajo tudi ogljikova vlakna. Številni novi umetni sklepi
omogoèajo, da z ortozami iz termoplastiènih materialov lahko omogoèimo izvajanje
vseh funkcij, kot smo jih vèasih obnavljali s kovinskimi in usnjenimi ortozami.
Doloèene dele telesa lahko z ortozami iz termoplastiènih materialov celo bolje
nadzorujemo kot s kovinskimi in usnjenimi. Kovina in usnje, ki sta prevladovala
vèasih, sta v razvitih državah le še zgodovina.

Obstajajo številni èlanki predvsem o uporabi ortoz za spodnje ude pri bolnikih po
preboleli možganski kapi. Veèina jih obravnava sorazmerno majhno število bolnikov.
Raziskave so med seboj slabo primerljive glede na okvaro in preteèeni èas po
možganski kapi. Tudi uporabljene ortoze so zelo razliène in veèinoma premalo
natanèno opisane. Zato je Mednarodno združenje za protetiko in ortotiko
(International Society for Prosthetics and Orthotics – ISPO) septembra 2003
organiziralo konferenco, katere namen je bil pregledati obstojeèe raziskave in
ugotoviti dokaze, na katerih mora temeljiti naše delo.

ORTOZE ZA SPODNJE UDE

Poglavitni cilji uporabe ortoz za spodnje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi
so: izboljšati stojo in hojo, omogoèiti stabilnost med stojo v fazi opore, obnoviti in
olajšati zamah, doseèi zadovoljivo dolžino koraka ter zmanjšati porabo energije
med hojo (2).

214 215
Ortoze za gleženj in stopalo Hiperekstenzija kolena je del ekstenzijskega vzorca. Bolnik dostopi na prste,
obremenitev celotnega stopala nategne spastiène plantarne fleksorje, kar jih
Med ortozami za spodnje ude najpogosteje uporabljamo razliène ortoze za gleženj refleksno aktivira in povzroèi hiperekstenzijo (18). Ortoza za gleženj in stopalo s
in stopalo (OGS). Njihova funkcija in vpliv na dolžino koraka, simetrijo hoje in stopom za plantarno fleksijo (bolje z uporom za plantarne fleksorje) zadrži stopalo v
porabo energije je odvisna od uravnave in položaja na koncu faze opore oziroma tik nevtralnem položaju, prepreèi dostop na prste in refleksno aktivacijo plantarnih
pred zamahom (dokaz C, 1). Vse ortoze za gleženj in stopalo delimo v dve veliki fleksorjev (17) ter posledièno hiperekstenzijo kolena. Dogovor je, da je ta tip prva
skupini, in sicer na tiste, ki imajo v gležnju sklep in tiste brez njega. ortoza, ki jo poskusimo pri bolnikih s hiperekstenzijo kolena. Ortozo mora bolnik
zaèeti uporabljati èim prej, zato ker prepreèi slabšanje deformacije. Oblika in
Ortoze za gleženj in stopalo brez sklepov uèinkovitost ortoze sta odvisni od vzroka hiperekstenzije. Kadar je hiperekstenzija
kolena posledica spastiènosti štiriglave stegenske mišice, ortoze za gleženj in
Ortoze brez sklepov so lahko narejene individualno ali serijsko. stopalo niso uèinkovite.

Na tržišèu je na voljo vedno veè serijskih ortoz, s katerimi želijo proizvajalci izboljšati Možnost uporabe razliènih ortoz za gleženj in stopalo pri bolnikih z okvaro in
vpliv na stopalo in gleženj v vseh treh ravninah. Zaenkrat ni raziskav o njihovi težavami le v eni ravnini prikazuje tabela 1. Èe so okvare in težave prisotne v veè
uèinkovitosti v frontalni in transverzalni ravnini, dokazano je le, da uèinkovito ravninah, moramo uporabiti kombinacijo predlaganih rešitev.
prepreèujejo padec stopala (sile v sagitalni ravnini), zato so se na konferenci o
ortotièni oskrbi bolnikov po preboleli možganski kapi (ISPO Consensus) dogovorili, Tabela 1. Uporaba razliènih oblik ortoz za gleženj in stopalo (OGS) pri okvarah
da je edina indikacija zanje padec stopala brez nepravilnosti v drugih ravninah in funkcije v eni ravnini (glede na dogovor na konferenci ISPO o ortotièni oskrbi
drugih sklepih (kolenu, kolku). Kontraindikacije za njihovo uporabo so plantarna bolnikov z možgansko žilno boleznijo)
kontraktura in poveèan mišièni tonus v plantarnih fleksorjih, rane in težave tudi v
frontalni in transverzalni ravnini. Prepreèijo padec stopala (3), bolniki po kapi z njimi
hodijo hitreje in z daljšimi koraki (4), rezultati èasovnega testa Vstani – pojdi so boljši
(5).

Individualno narejene ortoze za gleženj in stopalo brez sklepov zmanjšajo porabo


energije med hojo (3, 6, 7), poveèajo njeno hitrost (7–9, dokaz C) in posledièno še
kadenco (7, 8, dokaz C), podaljšajo korake (9, 10), hojo uravnajo bolj simetrièno (7,
11), izboljšajo obremenjevanje paretiènega spodnjega uda (7, 10, 12).

Za bolnike z ohlapnim (flakcidnim) ekvinusom vèasih zadostuje že ortoza za gleženj


(13), èeprav je poprava boljša z ortozo za gleženj in stopalo (14, 15). Bolniki s
poveèanim mišiènim tonusom ali z varusom petnice pa potrebujejo rigidnejšo
ortozo (8).

Indikacije za uporabo gleženjsko-stopalne ortoze brez sklepov so: nestabilnost v


fazi opore, deformacije ekvinus, varus in ali valgus ali njihova kombinacija,
nestabilnost kolena, bodisi èezmerna fleksija ali hiperekstenzija (dokaz C).

Ortoze za gleženj in stopalo s sklepi

Samo en èlanek v literaturi navaja, da ortoze s sklepi pri bolnikih po možganski kapi
izboljšajo hitrost hoje (dokaz C, 1).

Po priporoèilih dobre prakse so indikacije za njihovo uporabo naslednje: prisotna


pasivna dorzalna fleksija, ki je pomembna za hojo po stopnicah in vstajanje ter
usedanje, za nadzor fleksijske nestabilnosti kolena (s stopom za dorzalno fleksijo),
za nadzor hiperekstenzije kolena (s stopom za plantarno fleksijo) (1). Ortoze za koleno

Ortoze za gleženj in stopalo pri nepravilnostih (okvarah) kolena Pri bolnikih po preboleli možganski kapi redko uporabljamo kolenske ortoze, ker z
njimi ne moremo vplivati na nepravilnosti v gležnju in stopalu, ki so prisotne pri
Najpogostnejši nepravilnosti kolena sta èezmerna fleksija in hiperekstenzija v fazi veèini. Vèasih smo za prepreèevanje kolenske hiperekstenzije uporabljali 'švedsko
opore. Èermerna fleksija opore je pogosta v zaèetni fazi, ko je prisotna še ohlapna ortozo za koleno', ki ga sili v fleksijo, vendar slednje ne nadzoruje. Roèici ortoze sta
pareza. Ortoza za gleženj in stopalo s stopom za dorzalno fleksijo spremeni kratki, kar zmanjšuje njeno uèinkovitost. Uèinkovitost so dokazali le v kombinaciji z
biomehaniko, vertikalna sila reakcijske sile podlage pa poteka nekoliko pred ortozo za gleženj in stopalo (19).
središèem kolena in ga izteguje (16, 17).
216 217
Ortoze za kolk, koleno, gleženj in stopalo 6. Danielsson A, Sunnerhagen KS. Energy expenditure in persons with prior
stroke walking with ankle foot orthosis (AFO). Clin Rehabil, 2002;16: 800.
Kadar je treba vplivati in nadzorovati nepravilnosti v gležnju, stopalu in kolenu, kjer 7. Franceschini M, Massucci M, Ferrari M in sod. Gait with custom-made orthosis
gleženjsko-stopalne ortoze niso uèinkovite, lahko uporabimo ortoze za kolk, in hemiplegic patients: preliminary data. Gait Posture, 2001; 13: 139-140.
koleno, gleženj im stopalo (OKGS). Toda raziskav o uporabi teh ortoz pri bolnikih po 8. Dieli J, Ayyappa E, Hornbeak S. Effect of dynamic AFOs on three hemiplegic
preboleli možganski kapi je malo in nimamo dokazov o njihovi uèinkovitosti (1). adults. J Prosthet Orthot, 1997; 9: 82-9.
9. Iwata M, Kondo I, Sato Y, Satoh K, Soma M, Tsushima E. An ankle-foot orthosis
ORTOZE ZA ZGORNJE UDE with inhibitor bar: effect on hemiplegic gait. Arch Phys Med Rehabil, 2003; 84:
924-7.
Pri bolniku po preboleli možganski kapi se okvare telesnih funkcij na zaèetku hitro 10. Mojica JAP, Nakamura R, Kobayashi T in sod. Effect of ankle-foot orthosis
spreminjajo (saj ohlapna pareza ali paraliza prehaja v spastièno), zato je (AFO) on body sway and walking capacity of hemiparetic stroke patients.
pomembno, da lahko ortoze za zgornje ude hitro prilagajamo spremembam funkcije Tohuku J Exp Med, 1998; 156: 395-401.
in strokovnim zahtevam (20). Le ortoza, ki bo izpolnila namembnost, bo uèinkovita 11. Diamond MF, Ottenbacher KJ. Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot
in uporabljana. Veèina meni, da je treba zaèeti razmišljati o uporabi ortoz za zgornje orthosis on stride characteristics of an adult with hemiparesis. Phys Ther, 1990;
ude že zgodaj v poteku rehabilitacije. Po uvedbi je treba bolnika redno pregledovati, 70: 432-30.
prav tako ortozo, katero moramo tudi prilagajati in spreminjati. To je mogoèe le, èe je 12. Chen CL, Yeung KT, Wang CH in sod. Anterior ankle-foot orthosis effects on
ortotik reden èlan rehabilitacijske skupine. postural stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1999; 80:
1587-92.
Med najpogosteje uporabljanimi ortozami za zgornje ude pri bolnikih po preboleli 13. Agget T. An investigation into the effects and use of the Air-stirrup brace with
možganski kapi so ramenske. Njihov glavni namen je prepreèiti luksacijo ramena, subjects following stroke. Neurorehabil Neural Repair, 1999;13: 38.
zmanjšati boleèino v rami in tako izboljšati njeno delovanje. Dokazi, da so ortoze 14. Burdett RG, Borello-France D, Blatchly C in sod. Gait comparison of subjects
uèinkovita dodatna metoda pri okvarah ramena so šibki (C, 1). with hemiplegia walking unbraced, with ankle-foot orthosis and with air-stirrup
brace. Phys Ther, 1988; 68: 1197-1203.
KDAJ V POTEKU REHABILITACIJE JE NAJPRIMERNEJŠI ÈAS ZA UPORABO 15. Gok H, Kucukdeveci A, Altinkaynak H, Yavuzer G, Ergin S. Effects of ankle-foot
ORTOZE? orthoses on hemiparetic gait. Clin Rehabil, 2003; 17: 137-9.
16. Esquenazi A, Hirai BA. Assessment and management of gait dysfunction in
Ortoze uporabimo, ko ugotovimo, da so najprimernejši naèin zdravljena mišièno- patients with spastic stroke or brain injury. Phys Med Rehabil: State Art Rev,
skeletnih okvar. V obstojeèi literaturi ni dokaza, da zgodnja uporaba ortoz dejansko 1994; 8: 523-33.
izboljša izid rehabilitacije in opravljanje aktivnosti pri bolnikih po možganski kapi. Po 17. Lehmann JF, de LAuteur BJ, Price R. Ankle-foot orthoses for paresis and
mnenju dobrih praks pa ortoze v zgodnji fazi po kapi izboljšajo ravnotežje, paralysis. Phys Med Rehabil Clin North Am, 1992; 3: 139-59.
stabilizirajo gleženj, ohranjajo gibljivost gležnja in olajšajo hojo (1). 18. Brunner R, Meier G, Ruepp T. Correction of typical gait pattern in spastic
hemiplegic and diplegic patients using a functional spreing-type orthosis. Gait
SKLEP Posture, 1995; 3: 279.
19. Isakov E, Mizrahi J, Onna I in sod. The control of gennu recurvatum by
O uporabi ortoz pri bolnikih po možganski kapi je še veliko odprtih vprašanj, ki combining the Swedish knee-cage and ankle-foot brace. Disabil Rehabil, 1992;
zahtevajo nove in bolje zastavljene raziskave. Kljub temu lahko trdimo, da so to 14: 187-91.
pripomoèki, ki pomagajo v rehabilitaciji. Da bi bile uèinkovite, je potrebna temeljita 20. Hoenig H, Horner RD, Duncan PW in sod. New horizonts in Stroke
analiza bolnikovega stanja, ki jo opravijo vsi èlani rehabilitacijske skupine, katere Rehabilitation Research. J Rehabil Res Dev, 1999; 36: 19-31.
stalen in enakovreden èlan je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike.

LITERATURA

1. Condie E, Campbell J, Martina J. Report of a consensus confernce on the


orthotic management of stroke patients. ISPO: Copenhagen, 2004.
2. Malas B, Kacen M. Orthotic management in patients with stroke. Top Stroke
Rehabil, 2001; 7: 38-45.
3. Bleyenheuft C, Caty G, Lejeune T, Detrembleur C. Assessment of the Chignon
dynamic ankle-foot orthosis usising instrumented gait analysis in hemiparetic
adults. Ann Readapt Med Phys, 2008; 51: 154-60.
4. Wang RY, Lin PY, Lee CC, Yang YR. Gait and balance performance
improvements attributable to ankle-foot orthosis in subjects with hemiparesis.
Am J Phys Med Rehabil, 2007; 86: 556-62.
5. De Witt DC, Buurke JH, Nijlnt JM, Ljzerman MJ, Hermens HJ. The effect of an
ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients: a randomised
controlled trial. Clin Rehabil 2004; 18: 550-7.
218 219
Alenka Sever

UVOD

Možganska kap je drugi najpogostnejši vzrok smrti in spada tudi med


najpogostnejše vzroke invalidnosti in slabše psihosocialne reintegracije. Pri veè kot
polovici bolnikov ugotavljamo ne le nevrološko, ampak tudi prizadetost mentalnih
sistemov, ki je najpogostnejši vzrok invalidnosti ne glede na etiologijo. Že dolgo
vemo, da možganska kap ni le bolezen starejših ljudi ali starostnikov, ki niso veè
zaposlena populacija. V Angliji letno zboli za možgansko kapjo 110.000 ljudi, od
tega jih je 25 % mlajših od 65 let (1). Za mnoge od njih vraèanje v delovni proces ni le
finanèna nuja, ampak tudi naèin ponovnega pridobivanja samozaupanja in
samospoštovanja ter ohranjanja neodvisnosti. S psihološkega vidika pa
delazmožnost vsekakor ni odvisna le od funkcionalne uèinkovitosti kognitivnih in
izvršitvenih sposobnosti, govora in jezika, tipa možganske kapi, ampak je
rezultanta številnih dejavnikov, kot so: starost, izobrazba in znaèilnosti delovnega
mesta, poklicne kategorije, bolnikova predmorbidna osebnost in razpoložljive
strategije spoprijemanja s težavami, uèinkovitost sprejemanja bolezni in njenih
posledic, èustvena stabilnost.

Longitudinalne in prospektivne raziskave o vraèanju v delovni proces po preboleli


možganski kapi so redke, rezultati pa razlièni in lahko tudi nasprotujoèi. K temu
pripeva variabilni naèin prouèevanja, ki obsega: 1. razliène definicije 'vraèanja' v
delovni proces, 2. starostno razliène skupine bolnikov, ki glede na leta dosegajo
razliène rezultate, 3. vkljuèevanje bolnikov z razliènimi rehabilitacijskimi programi in
4. razlièni sociokulturni dejavniki, razlièen obseg družinske podpore, razliène
stopnje in oblike prizadetosti (2).

Neau s sod. (3), ki je spremljal skupino mlajših bolnikov (15 do 45 let), poroèa, da se
jih je 73 % vrnilo v delovni proces po èasovnem intervalu od nekaj dni do 40
mesecev (v povpreèju po osmih mesecih). Od tega je bilo treba 26,1 % bolnikom
prilagoditi delovno mesto.

Razlièni tipi možganske kapi imajo razliène rezidualne posledice, zato so razlièni
tudi problemi vraèanja na delovno mesto in ohranjanja delazmožnosti. Razlikujejo
se tudi rehabilitacijski programi, programi profesionalne rehabilitacije,
intervencijski programi, a tudi težave, s katerimi se sreèujejo bolniki po možganski
kapi in njihove družine(4, 5, 6). Podatki o dolgoroènem izidu okrevanja glede na tip
možganske kapi so vsekakor preskopi, obièajno je sledenje omejeno na eno leto in
pogosto so rezultati raziskav nekonsistentni (7).

VASKULARNE KOGNITIVNE OŠKODOVANOSTI

Pomembne, a pogosto spregledane posledice možganske kapi so nevropsihološke


oškodovanosti, ki jih ugotovimo pri vsaj polovici preživelih bolnikov (7) (Dennis s
sod., 2000). Hochstenbach s sod. (8) (1998) je pri 70 % bolnikov dva meseca po
možganski kapi prouèeval prizadetost procesiranja informacij; najmanj 40 %
bolnikov je imelo spominske motnje, prizadetost vizualno prostorskih in
konstrukcijskih sposobnosti, govora in jezika ter diskalkulijo. Najpogosteje so
spregledane prizadetosti izvršitvenih sposobnosti, ki so ogrodje ohranjanja

220 221
delazmožnosti in psihosocialne reintegracije.
Prizadetost kognitivnih in izvršitvenih sistemov, spremembe èustvovanja in
vedenja je odvisna od mesta in tipa možganske kapi.

Tabela 1. Nevropsihološke motnje po možganski kapi (9)

Za vraèanje na delo oziroma povrnitev delazmožnosti kot konènega rezultata


rehabilitacije (zlasti pri mlajših osebah po prvi možganski kapi) so bistveno
pomembne naslednje sposobnosti: hitrost in plastiènost kognitivnega procesiranja
informacij, funkcionalni sistem pozornosti, mnestièni sistem in izvršitveni sistem.
Poleg kognitivnih funkcionalnih sistemov je kljuèna tudi delazmožnost, ki soodloèa

222 223
pri èustvenem doživljanju in vpliva na odzivanje, strategijo spoprijemanja s težavami nastane v poteku rehabilitacije, razvije najveèkrat zaradi narašèajoèega zavedanja
in uèinkovitost procesa prilagajanja na bolezen in njene posledice. funkcionalnih omejitev. V kronièni fazi je depresija posledica socialne oviranosti
zaradi posledic možganske kapi.
Upoèasnjenost in rigidnost kognitivnega procesiranja informacij moèno
vplivata na sekundarno uèinkovitost vseh preostalih višjih psihiènih funkcionalnih VLOGA NEVROPSIHOLOŠKE REHABILITACIJE IN PSIHOTERAPEVTIÈNIH
sistemov. Izrazito upoèasnjevanje pomembno zmanjšuje zmogljivost procesiranja. UKREPOV PRI OHRANJANJU DELAZMOŽNOSTI
Tako oseba v dani èasovni enoti lahko sprejme in procesira bistveno manjši obseg
informacij, kot je sicer normalno; hkrati pa sta zanjo že obièajna hitrost sprejemanja Program vraèanja na delovno mesto je treba zaèeti z ustrezno (dovolj zgodno,
informacij in obièajen delovni tempo prehitra in jima ne more slediti (11). V delovnih kompleksno, holistièno) rehabilitacijo v akutni, subakutni in kronièni fazi, zlasti pri
pogojih, kjer je delovni tempo diktiran, pripelje poskus sledenja tej sicer normalni mlajših, ki so v èasu, ko so zboleli, bili še polno zaposleni.
èasovni normi do hitrega razvoja utrujenosti, èesar posledica sta zmanjšanje
kakovosti in obsega opravljenega dela. Èezmerna obremenitev hkrati najveèkrat Èeprav je danes znano, da ustrezna nevropsihološka (vkljuèno preventivna)
sproži tudi somatiène težave – glavobol, slabo telesno poèutje. Zato zaène bolnik rehabilitacija izboljšuje okrevanje in tako omogoèa vraèanje v delovni proces veèji
odpovedovati že pri enostavnih delovnih nalogah. Zlasti huda posledica je skupini oseb po preboleli možganski kapi (v primerjavi s 'spontanim' okrevanjem), je
upoèasnjenost kognitivnega procesiranja, ki bolnika ovira pri visoko intelektualnih rehabilitacija po možganski kapi še vedno omejena predvsem na fizioterapijo,
delih. Sekundarna posledica slabše delovne uèinkovitosti pa sta bolnikovo delovno in logopedsko terapijo (v Sloveniji predvsem na fizioterapijo), so bile
izgubljanje samozavesti in slabšanje samopodobe, kar omogoèa razrašèanje kognitivne sposobnosti še vedno prepušèene spontanemu okrevanju (zlasti v
reaktivno pogojene anksioznosti in depresivnosti. Sloveniji) (17, 18, 19).
Raziskave kažejo, da nevropsihološka rehabilitacija nedvomno izboljšuje možnosti
Prizadetost pozornosti je izjemno velika ovira v procesu vraèanja na delovno za vraèanje v delovni proces in tudi psihosocialno reintegracijo (9, 19).
mesto kot tudi za samostojno urejanje življenja. Prizadete sestavine funkcionalnega Nevropsihološko rehabilitacijo bi predvidoma morali zaèeti izvajati v èasu prve
sistema so med najbolj izstopajoèimi nevropsihološkimi spremembami po hospitalizacije na Nevrološki kliniki ali na Nevrološkem oddelku splošnih bolnišnic.
možganski kapi; ugotavljajo jih pri 46 do 92 % bolnikov (12,13). Prizadetost Usmerjena naj bi bila predvsem na razvijanje baziènih rehabilitacijskih zmogljivosti.
komponent pozornosti, zlasti vzdrževane, porazdeljene in selektivne so povezane z Po premestitvi v rehabilitacijsko ustanovo ali v ambulantnih pogojih je treba
veèjo rezidualno prizadetostjo in življenjsko oviranostjo, ki zmanjšujejo tudi možnost intenzivno nevropsihološko obravnavo oblikovati glede na rezultate
vraèanja na delovno mesto (14). Prizadete komponente pozornosti sekundarno nevropsihološke analize kognitivnih sposobnosti, osebnosti in možnosti podpore
zmanjšujejo uèinkovitost mnestiènega sistema, bistveno interferirajo s procesoma svojcev, pred morebitno vrnitvijo na delovno mesto pa je treba upoštevati tudi
uèenja in poklicne rehabilitacije. znaèilnosti zaposlitve.
Vsekakor ne moremo prièakovati uspešnega izida nevropsihološke rehabilitacije,
Najpogosteje prouèevane so mnestiène motnje, ki so lahko primarne (posledice èe le-ta ne vkljuèuje kognitivno-vedenjskih terapevtiènih podpornih ukrepov (20).
prizadetosti možganskih struktur) in sekundarne (posledice prizadetosti
kognitivnega procesiranja in pozornostnega sistema. Ker je spomin pomemben SKLEP
obsežen funkcionalni sistem, ki vpliva na nevropsihološko rehabilitacijo in
komunikacijo z okoljem, pa tudi na delazmožnost, je potrebna zelo natanèna analiza Vraèanje v delovni proces je celostna obravnava, ki se zaène v akutni fazi bolezni in
prizadetih in ohranjenih spominskih komponent, saj so prvotna beseda, nositeljice je jo izvaja ustrezna strokovna skupina. Pomembno je, da mlajšim bolnikom dovolj
primer nasilnega slovenjenja strokovnega besedila nujnih informacij za oblikovanje zgodaj postavimo nevropsihološko oceno kognitivnih sposobnosti in osebnosti ter
rehabilitacijskega naèrta (15). pripravimo rehabilitacijski naèrt za okrevanje vseh za delovno uspešnost strateških
mentalnih sistemov. Hkrati moramo uvajati psihoterapevtske, kognitivno-vedenjske
Izvršitveni funkcionalni sistem je logistièna baza kognitivnih funkcionalnih terapevtske ukrepe, ki omogoèijo povrnitev bolnikovega èustvenega ravnovesja in
sistemov. Ne glede na siceršnjo ohranjenost kognitivnih sposobnosti je bistveno kontrole ter sprejemanja bolezni in svoje nove samopodobe. Vraèanje na delo
omejena življenjska in delovna uèinkovitost osebe, kadar so prizadete komponente mora biti postopno, ne da bi bolnika preobremenjevali in izpostavljali neugodnim
izvršitvenega sistema. Prizadetost razliènih delov tega sistema na razliène naèine delovnim izkušnjam ali s tem ogrožali njegovo delovno mesto.
interferira tako z rehabilitacije, psihosocialno reintegracijo in delazmožnostjo.
Predvsem pa pomenijo pomembno oviro za vse poklice, ki zahtevajo kreativnost, LITERATURA
samostojno reševanje problemov, naèrtovanje, predvidevanje itd. Prizadetost
kontrole èustvenega odzivanja, samozavedanja, zmožnost ocenjevanja vpliva, ki ga 1. National Audit Office: Reducing brain damage: Faster access to better stroke
ima bolnik s svojim vedenjem na svojo okolico, nesposobnost upoštevanja care, 2005
dogovorov, omejitev, samozavedanja pa v bistveni meri omejujejo psihosocialno 2. Mahon R, Slowinski D. Return to work factors following a stroke. Topics in stroke
reintegracijo (10). rehabilitation, 1996; vol 5/2: 54 -60
3. Neau J-P, Ingrand P, Mouille-Bracher C, Rosier M-P, Couderq N, Alvarez A, Gil R.
Motnje èustvenega doživljanja in odzivanja: depresija, ki jo pri bolnikih po Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults.
možganski kapi ugotavljamo, se razvije: a) zaradi strukturalnih in funkcionalnih Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 296-302.
alteracij v možganih, b) je lahko bolnikov odgovor na invalidizirajoèo bolezen, c) je 4. Saeki S, Hachisuka K. The association between stroke location and return to
mešanica obeh. Pogostnost depresije po možganski kapi je od 25 do 79 % (16). work after first stroke. J stroke and cerebrovascular Diseases, 2009; vol 13/4:
Tako depresijo v akutni fazi pripisujejo biološkim dejavnikom, medtem ko se, èe 160-163.
224 225
5. Wozniak MA, Kittner SJ, Hebel JR, Sloan MA, Gardner JF. Stroke location is not
associater with return to work after first ischemic stroke. Stroke, 1999; 30: 2568-
2580
6. Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RA, McNeil JJ, Thrift AG.
Handicap after stroke: How does it relate to disabilita, perception of recovery,
and stroke subtype? The North East Melbourne Stroke Incidence Study
(NEMESIS). Stroke, 2002; 33 (3): 762-768.
7. Barker-Collo S, Feigin V. The impact of neuropsychological deficits on functional
stroke outcomes. Neuropsychol Rev, 2006; 16: 53-64.
8. Dennis M, O’Rourke S, Lewis S, Sharpe M in Warlow CEmotional outcomes
after stroke: Factors associated with poor outcome. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, 2000; 68(1): 47–52
9. Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeck J, Donders R in Schoonderwaldt H.
PLAKATI
Cognitivne decline following stroke: A comprehensive study od decline following
stroke. J Clin and Experimental Neuropsychology, 1988; 20 (4): 503-517
10. Caplan B, Moelter S. Stroke. V: R Frank, T Elliot (ur) Handbook od rehabilitation
psychology. Washington, DC; Stroke, 2000; 75-108.
11. Lezak MD. Neuropsychological assessment, New York, Oxford University Press,
1995.
12. Nys GMS. The neuropsychology of acute stroke: Characterisation and
prognostic implications. Doktorska naloga, Univerza v Utrechtu, Nizozemska,
2005.
13. Hyndman D, Pickering RM, Ashburn A. The influence of attention deficits on
functional recovery post stroke during the first 12 months after discharge from
hospital. J Neurol Neurosurg Psych, 2009; 79: 656-663.
14. Sander AM, Nakase-Richardson R, Constantinidou F, Wertheimer J, Paul DR.
Memory assessment on an interdisciplinary team: A theorethically based
framework. Am J Speech-Language Pathology, 2007; vol 16: 316-330.
15. Gordon WA, Hibbard MR. Poststroke depression: An examination of the
literature. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1997; 78: 658-663.
16. Paolucci S, Antonucci G, Gialloreti LE, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L.
Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome. The prominent role of
neuropsychological disorders. European Neurology, 1996; 36(6): 385-390.
17. Finlayson MA. Neuropsychological assessment and treatment of stroke
patients. An overview. Stroke, 1990; 21 (Suppl 9): II14- II15.
18. Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. New Engl J Med, 2005; 352(16): 1677-
1684
19. Sohlberg McK M, Mateer CA. Cognitive Rehabilitation. Guilford Press, London,
2001.
20. Kinney A (2001): Cognitive therapy and brain injury: Theoretical and clinical
issues. J Conteporary Psychoterapy, 2001; vol 31/2: 89-102.

226 227
S. Korošec, K. Angleitner, S. Šušteriè, Z. Sicherl, J. Janša

UVOD

Delovna terapija, povzeta po kanadskem vzoru (Canadian Practice Process


Framework CPPF), je osnova za klinièni delovni terapevtièni proces, ki je usmerjen
na bolnika in temelji na preverjenih dokazih (1). S takim naèinom dela spodbujamo
bolnika, naj aktivno sodeluje v programu delovne terapije.

OBRAVNAVA BOLNIKA

Program delovnega terapevta v obravnavi bolnika po možganski kapi (MK) poteka v


širšem socialnem okolju, obsega življenjsko uporabne sposobnosti in spretnosti ter
spada v sklop kliniènega dela. V tem okviru ga izvajamo v osmih stopnjah:

1. Seznanitev z bolnikom
2. Poimenovanje problemov na podroèju vsakodnevnega delovanja
3. Ocenjevanje doseženega napredka
4. Dogovor za terapijo
5. Terapija (uèenje osnovnih in širših dnevnih dejavnosti, uporaba funkcionalnih
pripomoèkov, prilagoditve bivalnega okolja)
6. Spremljanje/prilagoditev terapije
7. Vrednotenje doseženega rezultata terapije
8. Zakljuèek terapije

Socialni obseg dela doloèajo inštitucija, kulturno okolje ter okoljski dejavniki,
odkoder bolnik izhaja. V praktiènem izvajanju delovnega programa sta v
terapevtskem odnosu pomembna oba udeleženca: bolnik po možganski kapi s
svojimi bolezenskimi težavami in motivacijo za sodelovanje ter delovni terapevt s
svojimi izkušnjami in znanjem. Referenèna podlaga za klinièno delo je možna izbira
ustreznih teoretiènih modelov, kot so npr. kognitivna, nevrorazvojna, nadomestna,
edukacijska metoda dela.

228 229
Hana Hostak, Tina Štrumelj

UVOD

Letno zboli 15 milijonov ljudi zaradi možganske kapi, od tega 4 milijone Evropejcev
(1). Možganska kap povzroèi smrt pri petini bolnikov v prvem mesecu bolezni, ena
tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoèi, le ena tretjina samostojno zmore
svoje dnevne dejavnosti. Prièakovane posledice možganske kapi so bolezensko
spremenjeno gibanje, obèutenje, vid in kognitivne spremembe. Možganskožilne
bolezni so tako najpogostnejši vzrok invalidnosti v svetu (1). Rehabilitacija po
možganski kapi pomembno izboljša samostojnost pri opravljanju dnevnih
dejavnosti (2).

Padec je opredeljen kot nenaden, nenameren in neprièakovan dogodek, pri


Sliki 1 in 2. Uèenje osnovnih dnevnih opravil katerem oseba pristane na tleh (4). Njihova pogostnost v populaciji se poveèuje
sorazmerno z veèjo starostjo prebivalstva, na primer v skupini nad 65 let je
prijavljenih padcev med 13 in 32 % (1, 3, 5). Nevrološke motnje, kot so motena
SKLEP koordinacija in ravnotežje, mišièna šibkost, polinevropatije in strah pred padci,
poveèajo verjetnost padcev pri starostnikih (3).
Z delovnoterapevtsko obravnavo bolnika po možganski kapi, ki poteka po opisanem
procesu, želimo doseèi individualno maksimalno stopnjo samostojnosti oziroma Pojavnost padcev je poveèana tudi pri bolnikih po preboleli možganski kapi (3), saj
funkcionalno stanje, ki mu omogoèa aktivno vkljuèevanje v domaèe in širše bivalno jih je kar 47 % navedlo padec ali veè v èasu do enega leta po njej (5). Poleg
okolje. nevroloških znakov bolnike dodatno ogroža strah pred padci z možnostjo razvoja
'sindroma po padcu', za kar se vse bolj uveljavlja izraz ptofobija (4, 5). Padci oziroma
strah pred njimi ogrožajo doseženo stopnjo rehabilitacije pri bolnikih po možganski
LITERATURA kapi. Raziskave dokazujejo povezavo med strahom pred padci, padci in funkcijskim
stanjem bolnikov po preboleli možganski kapi (4). Ker tovrstna problematika obstaja
1. Townsend EA, Polatajko HJ. Enabling Occupation II: Advancing an tudi na naši kliniki, smo za pomoè pri obravnavi teh primerov izdelali slikovni plakat o
Occupational Therapy Vision for Health, Well-being, & Justice through postopkua vstajanja po padcu.
Occupation. CAOT Publications ACE, 2007.
METODE DELA

Pregledali smo dokumentacijo sprejemov in padcev na Nevrološki kliniki Kliniènega


oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KOVNINT) za
leto 2009.

Prouèili smo tudi strokovno literaturo v bazi podatkov PubMed na svetovnem spletu,
ki smo jo iskali pod kljuènimi angleškimi besedami: fall, stroke, fall prevention,
physiotherapy (padec, kap, prepreèevanje padca, psihoterapija) ? za obdobje 2003
do 2009.

NAMEN

Vprašali smo se, kolikšna je verjetnost padcev bolnikov po preboleli možganski kapi
na našem oddelku Nevrološke klinike UKC Ljubljana. Nadalje nas je zanimalo,
kakšni so postopki fizioterapevtiène obravnave za zmanjšanje verjetnosti padca pri
bolnikih po preboleli možganski kapi.

230 231
PRIKAZ PROBLEMATIKE PADCEV PRI BOLNIKIH PO PREBOLELI SKLEP
MOŽGANSKI KAPI
Verjetnost za pojav padca po preboleli možganski kapi je velika, strah pred
Na našem oddelku Nevrološke klinike v Ljubljani smo leta 2009 sprejeli 1630 njimpadci to možnostga še dodatno poveèuje in hkrati zmanjša uspešnost
bolnikov z možgansko kapjo. ? Pri njih smo zabeležili 44 padcev, kar znaša 2,7 %. fizioterapevtskega programa. Za uspešno izvajanje in uèenje fizioterapevtskih
Veèina padcev se je zgodila pri delno gibljivimh bolnikomih (6 jih je bilo gibljivih, 10 postopkov bi, tudi pri nas bi morali uvesti enoletni ambulantni program za bolnike po
negibljivih, 28 delno gibljivih), vendar nobeden ni utrpel resnejšihe poškodbe, vsi so preboleli možganski kapi po vzoru, tako kot ga izvajajo v tujini.
imeli le manjše poškodbe (4 odrgnine, 26 brez poškodb, 4 kontuzije, 3 odprte rane,
6 sklepnih boleèin, 1 izpuljenje katetra). Padci se najveèkrat zgodijo v bolniških
sobah (42) ter na hodniku (1) in v kopalnici (1), ki so bili zabeleženi kot padci (33), LITERATURA
najdeni na tleh (9) in zdrs (2).
1. Grad A. Epidemiologija možganskožilne bolezni. V: Švigelj V, Žvan B. Akutna
RAZPRAVA možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce, Ljubljana:
Aventis Pharma, 2006: 1-6.
Zgodnja rehabilitacija bolnikov po preboleli možganski kapi je pomembna, vendar 2. Rose, Debra J. Fall Proof! A Comprehensive Balance and Moblity Training.
poteka z omejenimi dejavnostmi. Zato je pomembno, da bolnik nadaljuje Human Kinetics. First edition, Champaign, 2003: 139-162, 193-216, 217-235.
ambulantno fizioterapijo ali rehabilitacijo v drugih zdravilišèih in zavodih. Kljuèen za 3. Thurman DJ, Stevenson AJ, Rao JK. Practice Parameter: Assessing patients in
ugotaovljanje stopnje rehabilitacijske tveganosti je šeststopenjski vprašalnik, ki a neurology practice for risk of falls (an evidence based review). Neurology, 70,
zajema naslednja podroèja: 2008: 473-479.
4. Batchelor AF in sod. The FLASSH study: protocol for a randomised controlled
1. Obisk pri zdravniku in natanèen odvzem anamneze (katera zdravila jemljete, ali trial evaluating falls prevention after stroke and two sub-studies. BMC
ste doživeli padec v preteklosti, ali lahko vaše trenutno zdravstveno stanje pripelje Neurology, 14,2009: 9-14.
do padca itd.). 5. Legters K. Fear of falling. Phys Ther, 82, 2002: 264-272.
2. Ohranjanje gibanja, kjer tako zdravnik kot tudi fizioterapevt doloèita stopnjo 6. MayoClinic. Fall prevention: 6 ways to reduce your falling risk. Dostopno na:
gibanja glede na bolnikovo zdravstveno stanje. http://www.mayoclinic.com, 14. 1. 2010.
3. Priporoèila za pravilno ortopedsko obutev.
4. Odstranitev vseh moteèih ovir v stanovanju (preprog, drseèih podlag itd.).
5. Poskrbeti je treba , da je domaèi prostor primerno osvetljen.
6. Uporaba medicinskih pripomoèkov doma (6).

Fizioterapevtska obravnava v programu rehabilitacije pomembno zmanjša


možnosti nastanka padcev pri osebah nad 65 let, in sicer kar do 30 % (7).

Fizioterapevtski program je namenjen tako za splošno vadbo kot za terapevtièno


rehabilitacijo, ki ga fizioterapevt prilagodi bolnikovemu stanju. Program sestavljajo
trije vadbeni deli:

1. vaje za krepitev mišiène moèi,


2. vaje za ohranitev obsega gibljivosti sklepov,
3. senzomotoriène vaje (2, 4).

Èe bolnikovo stanje dopušèa, je najbolje zaèeti z vsemi tremi vadbami že v


bolnišnièni oskrbi. Tu vse vaje osvojijo tako okrevajoèi kot njegovi svojci, saj bo
moral za dobro uèinkovito okrevanje doma nadaljevati celoten vadbeni program (2).

Na naši kliniki je pojavnost padcev 2,7 % in je dokaj majhna v primerjavi s


pregledano literaturo. Velja opozoriti na dejstvo, da smo naše bolnike spremljali v
akutni fazi, kjer je povpreèna ležalna doba 2 do 3 tedne in so bolniki veèinoma še
vezani na posteljo. V tuji literaturi, kjer je bil primerjani odstotek seveda veèji, pa so
bolnike spremljali eno leto po preboleli možganski kapi.

232 233
Vlasta Zupanc Isoski

POVZETEK

Èlovek, ki ima težave na govornojezikovnem podroèju, doživlja hude travme, èe ne


more vzpostaviti stika s soljudmi, pritegniti pozornosti ali povedati, kaj si želi in èesa
ne, kako se poèuti, kajko misli. Še huje pa je, èe je tej težavi pridružena še
nezmožnost razumevanja govora. Takšne težke motnje v govornojezikovni
komunikaciji so znaèilna posledica motenj delovanja centralnega živènega
sistema, ki nastane zaradi poškodbe ali bolezni možganov. Govornojezikovne
sposobnosti so najbolj sestavljena funkcija centralnega živènega sistema, saj so
pridobljene in priuèene ter pomenijo èlovekovo eksistenèno sposobnost. Nihèe, ki ni
sam doživel izgube govora, pravzaprav ne ve, kaj ta pomeni prizadetemu
posamezniku in kako ga v trenutku naredi nebogljenega. Nastanejo lahko v obdobju
pred razvojem govornega izražanja oziroma komuniciranja ali pa prizadenejo
èloveka s to že razvito funkcijo, npr. po kapi, hudi možganski poškodbi ipd. Obèutki
nemoèi tovrstno prizadetih ljudi jih lahko pripeljejo v nezaželeno vedenje, ker so
prizadeti na fizièni, psihološki in socialni ravni.

Možganska kap je najpogostnejši vzrok motenj èlovekove komunikacije. Izgubo te


sposobnosti je mogoèe opisati kot vpliv na tri glavna podroèja: jezik, govor in
kognitivno komunikacijo ali vse troje skupaj. Med preživelimi obstaja 30- do 60-%
verjetnosti, da bodo imeli govornojezikovno motnjo.

Afazija je pridobljena jezikovna motnja oziroma izguba ali motnja obstojeèih


jezikovnih sposobnosti zaradi možganskih okvar razliènega izvora. Kaže se z
redukcijo ali disfunkcijo jezikovnega izražanja, podajanja vsebine in rabe jezika v
spontanem govoru, razumevanju, poimenovanju, ponavljanju, branju, pisanju in
razjezikovnem mišljaenju, pa tudi z zmanjšano ali moteno pozornostjo,
zapomnitvijo in mišljenjem.

234 235
Vlasta Zupanc Isoski, Tilen Zupanc

POVZETEK

Možganska kap je glavni vzrok za akutno in kronièno invalidnost v razvitem svetu, ki


povzroèa široko paleto prizadetosti. Med njimi tudi disfagijo, ki prizadene od ene do
dveh tretjin bolnikov z akutno možgansko kapjo; spremljajo jo morebitno življenjsko
ogrožanje dihalnih poti, pojav aspiracijske pljuènice in nedohranjenost.

Disfagija je klinièni simptom, ki pomeni težko požiranje ali njegovo nezmožnost.


Ovira lahko nastopi v katerikoli fazi požiranja, lahko prizadene samo eno fazo ali
veè in poveèuje tveganje za aspiracijo (vstop hrane ali tekoèine ali obeh v pljuèa
namesto v požiralnik). Aspiracija poveèuje nevarnost nastanka pljuènice. Disfagija
je lahko posledica zoženja prebavnih poti zaradi mehaniènih ovir ali okvar struktur
živcèev in mišic, odgovornih za požiranje. Razlogi za nastanek disfagije po
možganski kapi so zapoznelo sprožanje požiralnega refleksa, krikofaringalna
disfunkcija, zmanjšan jezièni in faringalni nadzor in pokašljevanje. Disfagija je lahko
povezana s široko paleto nevroloških obolenj.

Predstavitev opisuje potek standardiziranega presejalnega testa za disfagijo pri


bolnikih z akutno možgansko kapjo.

236 237
Seznam pokroviteljev (po abecednem vrstnem redu):

AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji


Bayer d.o.o.
Banka Koper d.d.
Berlin Chemie AG, Podružnica Ljubljana
Boehringer Ingelheim RCV, Podružnica Ljubljana
Krka, d.d., Novo mesto
Lek farmacevtska družba d.d.
Loterija Slovenije, d.d.
Lundbeck pharma Slovenia
Novartis Pharma Services AG
Novo Nordisk d.o.o.
Pfizer Luxembourgh SARL, Podružnica Ljubljana
Servier Pharma d.o.o.
Simps's d.o.o.
Solvay Pharmaceuticals GmbH, podružnica Ljubljana
Thermana d.d., družba dobrega poèutja

238

You might also like