P. 1
Akutna možganska kap V

Akutna možganska kap V

|Views: 4,270|Likes:
Published by drustvomzb

More info:

Published by: drustvomzb on Mar 22, 2010
Copyright:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

04/28/2013

Sekcija za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni

Uredila: Bojana Žvan Marjan Zaletel

AKUTNA MOŽGANSKA KAP V

AKUTNA MOŽGANSKA KAP V
Ljubljana 2010

Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni

AKUTNA MOŽGANSKA KAP V

Izdalo in založilo: Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni Uredila: Bojana Žvan, Marjan Zaletel Jezikovni pregled: Lidija Kuhar Oblikovanje in tisk: Celzija d.o.o., Ljubljana Naklada 450

»Nihèe ne more narediti vsega, toda vsak lahko naredi nekaj.«
Ljubljana, marec 2010

Neznan avtor

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.831-005.1(082) AKUTNA možganska kap V / uredila Bojana Žvan, Marjan Zaletel. Ljubljana : Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni, 2010 ISBN 978-961-92333-7-5 1. Žvan, Bojana 50154496

Izdajo publikacije so omogoèili: Društvo za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni Sekcija za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu

KAZALO

Miklavèiè B.

Pozdravne besede ministra za zdravje RS

15

Bojana Žvan Marjan Zaletel

Žvan B. Kenda M. F.

Problem akutne možganske kapi v srednji in vzhodni Evropi Pozdravne besede predsednika Združenja kardiologov Slovenije Recenzija uèbenika Akutna možganska kap V Epidemiologija možganskih bolezni Klinièni problemi akutne možganske kapi v ambulanti zdravnika družinske/splošne prakse Bolnik ni veè sposoben razsojati; kako naprej Možganskožilne bolezni pri boleznih srca Možganskožilne bolezni pri srènih operacijah Možganskožilne bolezni pri bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo Inzulinska rezistenca kot dejavnik tveganja za možgansko kap Žilna depresija

17 21 23 25 33 39 45 55 61 67 79

AKUTNA MOŽGANSKA KAP V
Uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

Pogaènik T. Šelb J. Rotar - Pavliè D.

Sotler R. Koželj M. Geršak B. Hojs T. Mijajloviæ M. Èovièkoviæ Šterniæ N. Demarin V. Žvan B. Perkoviè M., Podnar T. Sevšek M. in sod. Peterlin B. Ambrožiè A. Zaletel M. Pretnar - Oblak J. Tetièkoviè E.

Možganskožilne bolezni glede na spol Možganskožilne bolezni med noseènostjo Možganskožilne bolezni pri otrocih Dejavniki tveganja pri otrocih in mladostnikih z ishemièno možgansko kapjo Genetika možganskožilnih bolezni Možganskožilne bolezni pri sistemskih avtoimunskih boleznih Možganskožilne bolezni pri bolnikih z neoplazmo Indikacije za urgentne nevrosonološke preiskave Monitoriranje možganske cirkulacije s TCD med operativnimi posegi

85 89 101

111 125 133 143 157

163

Ljubljana, marec 2010

Lovriè D. Šeruga T. Miloševiè Z. Lovrenèiè T., Musiæ D. Švigelj V., Šteblaj S., Ožek B. Èebular B., Mofardin S. Burger H. Sever A.

Urgentne nevroradiološke preiskave pri bolniku z možganskožilno boleznijo Endovaskularno zdravljenje anevrizme bazilarne arterije Sodobne smernice za endovsakularno zdravljenje možganskih žil Priprava bolnika na endovaskularni poseg možganskih arterij Obravnava življenjsko ogroženega bolnika z akutno možganko kapjo

SEZNAM AVTORJEV 173 179 185 193 dr. Aleš Ambrožiè, dr.med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za revmatologijo Vodnikova 62, 1000 Ljubljana e-pošta: ales.ambrozic@mf.uni-lj.si prof. dr. Helena Burger, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut republike Slovenije - Soèa Linhartova 51, 1000 Ljubljana e-pošta: helena.burger@ir-rs.si mag. Boštjan Èebular, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Zaloška 2a, 1000 Ljubljana e-pošta: bostjan.cebular@kclj.si prof. dr. Vida Demarin, dr. med., èlan Ameriške akademije za nevrologijo, èlan Ameriškega združenja za srce, èlan Evropske organizacije za možgansko kap University Hospital Sestre milosrdnice, University Department of Neurology 1000 Zagreb, Croatia e-pošta: vida.demarin@zg.t-com.hr doc. dr. Tanja Fabjan Hojs, dr. med. Univerzitetni klinièni center Maribor, Nevrološki oddelek Ljubljanska 5, 2000 Maribor e-pošta: tanja.hojs@ukc-mb.si prof. dr. Borut Geršak, dr. med. Univerzitetni klinièni center, Kirurška klinika, Klinièni oddelek za srèno in žilno kirurgijo Zaloška 7, 1000 Ljubljana e-pošta: borut.gersak@kclj.si prof. dr. Radovan Hojs, dr. med. Univerzitetni klinièni center Maribor, Klinika za interno medicino Ljubljanska 5, 2000 Maribor Hana Hostak, dipl. fizioterapevt Univerzitetni Klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo Zaloška 2, 1525 Ljubljana. e-posta: hana.hostak@kclj.si prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik Predsednik Združenja kardiologov Slovenije Ulica stare pravde 6 1000 Ljubljana

201 Paliativni bolnik z možgansko kapjo 207 Ortoze pri bolniku po možganski kapi Nevropsihološke komponente delazmožnosti pri bolniku po preboleli možganski kapi 215 221

PLAKATI

Janša J. Štrumelj T. Zupanc Isoski V. Zupanc Isoski V. Zupanc T.

Potek delovne terapije pri bolniku z možgansko kapjo Postopek vstajanja po padcu za bolnike s prebolelo možgansko kapjo Govornojezikovna intervencija in metode Disfagija pri akutni možganski kapi Presejalni test

227 231 235 237

9

prof. dr. Mirta Koželj, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1000 Ljubljana e-pošta: mirta.kozelj@mf.uni-lj.si S. Korošec, K. Angleitner, S. Šušteriè, Z. Sicherl, J. Janša Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo, Delovna terapija Zaloška 2a, 1000 Ljubljana e-pošta: jelka.jansa@kclj.si Mateja Kovaèec, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana Tadeja Lovrenèiè, dipl. med. sestra Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-pošta: tadeja.lovrencic@kclj.si Dimitrij Lovriè, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za radiologijo, Oddelek za interventno radiologijo Zaloška 2a, 1000 Ljubljana e-pošta: Dimitijlavric@yahoo.com G. Borut Miklavèiè Minister za zdravje Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije Štefanova 5, 1000 Ljubljana mr. sci. Milija Mijajloviæ, dr. med. Odeljenje za cerebrovaskularna oboljenja i hroniène glavobolje Institut za neurologiju, Klinièki centar Srbije, Beograd e-pošta: milijamijajlovic@yahoo.com asist. mag. Zoran Miloševiè, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za radiologijo, Oddelek za interventno radiologijo Zaloška 2a, 1000 Ljubljana e-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si Serðo Mofardin, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana , Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Zaloška 2a, 1000 Ljubljana e-pošta: s_mofardin@hotmail.com Sandra Moroviæ, dr. med. University Hospital Sestre milosrdnice, University Department of Neurology, Zagreb, Croatia e-pošta: sandra_morovic@hotmail.com

Dursuma Musiæ, dipl. med. sestra Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-pošta: dursuma.music@kclj.si Petra Nadrag, univ. dipl. soc. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana asist. dr. Danica Rotar Pavliè, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Ljubljana, Nova pot 5, 1357 Vnanje Gorice; e-pošta: danica.rotar@guest.arnes.si asist. mag. Mirjana Perkoviæ Benedik, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za razvojno, otroško in mladostniško nevrologijo, Pediatrièna klinika Bohorièeva 20, 1525 Ljubljana e-pošta: mirjana.perkovicbenedik@kclj.si prof. dr. Borut Peterlin, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za medicinsko genetiko Ginekološka klinika Zaloška 7, 1000 Ljubljana e-pošta: borut.peterlin@guest.arnes.si prof.dr. Tomaž Podnar, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Služba za kardiologijo, Pediatrièna klinika Bohorièeva 20, 1525 Ljubljana e-pošta: tomaz.podnar@mf.uni-lj.si doc. dr. Janja Pretnar- Oblak, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2a, 1000 Ljubljana e-pošta: janja.pretnar@kclj.si doc. dr. Zvonka Rener Primec, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Pediatrièna klinika Klinièni oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Bohorièeva 20, Ljubljana e-pošta: zvonka.rener@mf.uni-lj.si dr. Alenka Sever, univ. dipl. psih., spec. kliniène psihologije Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-pošta: alenka.sever@kclj.si Marija Sevšek, Ana Stenko, študentki medicine, Lidija Kitanovski, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Pediatrièna klinika, Klinièni oddelek za hematologijo in otroško onkologijo Bohorièeva 20, 1000 Ljubljana

10

11

asist. Robert Sotler, dipl. zn. Zastopnik pacientovih pravic Univerza v Ljubljani, Fakulteta za zdravstvo Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana e-pošta: robert.sotler@zf.uni-lj.si asist. dr. Maja Šoštariè, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Klinièni oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo Zaloška 7, 1000 Ljubljana e-pošta: maja.sos@siol.net prof. dr. Nada Šterniæ Èovièkoviæ, dr. med. Odeljenje za cerebrovaskularna oboljenja i hroniène glavobolje Institut za neurologiju, Klinièki centar Srbije, Beograd e-pošta: macasternic@yahoo.com Branka Ožek, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek intenzivne nevrološke terapije Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-pošta: branka.ozek@kclj.si prim dr. Jožica Šelb Šemerl, dr. med., specialistka anesteziologije in reanimatologije Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana e-pošta: jozica.selb@ivz-rs.si doc. dr. Tomaž Šeruga, dr. med. Univerzitetni klinièni center Maribor, Oddelek za radiologijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor e-pošta: tomaz.seruga@ukc-mb.si mag. Simona Šteblaj, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-pošta: simona.steblaj@guest.arnes.si Tina Štrumelj, dipl. fizioterapevt Univerzitetni Klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana. e-pošta: tina.strumelj@gmail.com prim. mag. Viktor Švigelj, dr. med. Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-pošta: viktor.svigelj@kclj.si

prim. prof. dr. Erih Tetièkoviè, dr. med., svetnik Univerzitetni klinièni center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni Ljubljanska 5, 2000 Maribor e-pošta: erih-tet@ukc-mb.si Alenka Trampuž Bakija, dr. med. Univerzitetni klinièni center, Pediatrièna klinika, Ljubljana, Biokemièni in hematološki laboratorij, Bohorièeva 20, 1000 Ljubljana doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med., svetnik Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana e-mail: marjan.zaletel@kclj.si dr. Vlasta Zupanc Isoski, univ. dipl. logopedinja Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo Zaloška 2, 1525 Ljubljana e-mail: vlasta.zupanc@kclj.si prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica Univerzitetni klinièni center Ljubljana, Nevrološka klinika Klinièni oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška cesta 2, 15250 Ljubljana e-pošta: bojana.zvan@kclj.si

12

13

5. TRADICIONALNO STROKOVNO SREÈANJE AKUTNA MOŽGANSKA KAP V Poslovna stavba SMELT, Dunajska 160, 12. 3. 2010 ob 8.30

Spoštovana prim. doc. dr. Bojana Žvan, spoštovana èastna èlana prof. dr. Miran F. Kenda in prim. prof. dr. Erih Tetièkoviè, dragi gostje! Lepo pozdravljeni! Vesel sem bil vašega povabila na 5. tradicionalno strokovno sreèanje o akutni možganski kapi. Možganska kap je po vsem svetu ena najpogostejših akutnih nevroloških bolezni. Za možganskožilnimi boleznimi letno zboli kar 15 milijonov ljudi, od tega 4 milijone Evropejcev. Dejavniki tveganja, ki poveèujejo verjetnost nastanka možganske kapi so: zvišan krvni tlak, poveèane vrednosti holesterola v krvi, debelost, pomanjkanje telesne aktivnosti, kajenje, nezdravo prehranjevanje, kronièni stres in èezmerno pitje alkohola. Na možgansko kap gledamo kot na enkraten možgansko-žilni dogodek, vendar pa je strokovno mnenje, da je možganska kap kronièna bolezen oziroma proces. Posledice kapi so zelo hude in težke in lahko popolno zdravega èloveka hipoma spremenijo v od drugih odvisnega invalida. Uspešno zdravljenje možganske kapi se zaène s hitrim prepoznavanjem simptomov in znakov bolezni. Statistika pravi, da se možganska kap zelo rada ponovi. Zaradi tega je jasno, da zdravljenje in obravnava bolnikov z možgansko kapjo za vsako zdravstveno blagajno predstavlja izjemno visoko breme. Zaradi vedno veèjega števila kardiovaskularnih bolnikov in vse starejše populacije lahko prièakujemo, da se bo to breme v prihodnje le še zviševalo. Zato je pomembno, da skušamo storiti vse, da prepreèimo èim veè možganskih kapi. Zlasti je to pomembno za vse ljudi, ki so možgansko-žilni dogodek že preživeli. To je eden od najpomembnejših terapevtskih ciljev. Stopnja ponovitvenih dogodkov se giblje od 4 do 17 odstotkov na leto, najveè ponovitev pa nastopi nekaj dni po prvem dogodku. Ker izkušnje kažejo, da med TIA in ishemièno možgansko kapjo preteèe malo èasa, je pomembno, da gredo vsi bolniki, ki so doživeli TIA, takoj k zdravniku in prejmejo terapijo za sekundarno preventivo, s katero želijo prepreèiti ponovno TIA ali možgansko kap. Možganska kap je zaradi pogostosti, velike smrtnosti in neredko tudi poslediène invalidnosti velik zdravstveni in socialni problem. Nova medicinska spoznanja o tej bolezni zahtevajo ustrezne pogoje za njeno obravnavo, katere pa mora zagotoviti družba oziroma država. Prepreèitev bolezni s pravoèasnim in uèinkovitim dostopom do zdravljenja je kljuèni èlen v gospodarskem sistemu vsake skupnosti. Èe kdaj, postaja medicina danes tudi vedno bolj vpeta v vsa druga dogajanja. Gospodarska nestabilnost in recesija, vzporedno z njima pa razvijajoèi se nestrpnost in negotovost vplivata na zdravje ljudi. Zaskrbljenost za lastno usodo in za usodo družine se èedalje bolj kaže v naèinu življenja in realno gledano posega tudi v zdravje ljudi. V mnogih primerih tako nastane medicinski problem. Naš èas nas še bolj spodbuja k skrbi za zdravje in zlasti za prepreèevanje bolezni. Zdravje je vrednota, do katere moramo imeti resen odnos, najprej na osebni ravni in potem tudi

14

15

v sistemskih okvirih. Spoštovani! Želim si, da bi skupno delo v sodelovanju s strokovnjaki tega podroèja prispevalo k lažjemu reševanju problemov, ki so povezani z možganskožilnimi boleznimi in da bi tudi danes na tem strokovnem sreèanju s predlogi in predlaganimi ukrepi pripomogli k izboljšanju stanja na tem podroèju. Le skupaj bomo namreè uspešni. Želim, da bi tudi v prihodnje opravljali svoje delo na tako visoki ravni in tako predano! Hvala!

PREDGOVOR Možganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine tako zaradi velikega števila oseb z boleznimi možganskih žil kot tudi zaradi socialnoekonomskih posledic možganske kapi, ki prizadenejo družino in celotno družbo. V vsem zahodnem svetu sledi boleznim srca (celo pred rakom) možganska kap kot druga najpogostnejša bolezen in vzrok za 10 % smrti. V Evropi pa je tretji najpogostnejši vzrok, in sicer za drugouvršèeno ishemièno boleznijo srca in celo pred rakom. Breme bolezni in stroškov zdravstvenega varstva zaradi možganske kapi je zelo veliko, ker zapusti hude nevrološke posledice, kot so telesna in kognitivna oviranost. Z narašèanjem prièakovane dolgosti življenja in zato veèjega števila starih ljudi v populaciji se bo incidenca možganske kapi poveèevala, vendar bo hkrati zaradi uspešnejšega zdravljenja tudi prevalenca bolnikov po možganski kapi vedno veèja. Kljub temu, da se število smrti zaradi bolezni možganskih žil v svetu in pri nas zmanjšuje, so leta 2008 v Sloveniji te bolezni skupaj zasedle 10,6 % vseh smrti; od tega se jih je 90,2 % zgodilo v starosti nad 64 let. V deželah vzhodne in srednje Evrope sta incidenca in umrljivost zaradi možganske kapi še vedno pomembno veèja v primerjavi z razvitimi državami v svetu. Z namenom, da se približamo razvitemu svetu v obravnavi možganske kapi, smo srednje in vzhodne evropske države 12. decembra 2009 podpisale Budimpeštansko deklaracijo, v kateri pozivamo vladne in nevladne organizacije, strokovno javnost in slehernega posameznika k boljšemu osvešèanju prebivalstva in boljši obravnavi bolnikov z možgansko kapjo. Na petem tradicionalnem sreèanju Akutna možganska kap smo skušali obravnavati problem možganske kapi še iz drugih zornih kotov kot na dosedanjih sreèanjih, nekatere veèno aktualne teme pa osvežiti. Vsa obravnavana problematika je zajeta v prièujoèem uèbeniku Akutna možganska kap V, ki je ena pomembnejših publikacij na temo možganske kapi v državi in je namenjena tako strokovni javnosti kot študentom Medicinske fakultete in Fakultete za zdravstveno nego. Knjiga v zaèetnem poglavju obravnava epidemiologijo možganske kapi v Republiki Sloveniji, kjer so navedeni najnovejši epidemiološki podatki Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenje. V nadaljevanju spoznamo, s kakšnimi kliniènimi problemi akutne možganske kapi se sreèujejo zdravniki družinske in splošne medicine v ambulantah v primarnem zdravstvu. Sledijo zanimiva poglavja o možganskožilnih boleznih v povezavi z boleznimi srca in po srènih operacijah, s kronièno ledvièno boleznijo in sladkorno boleznijo (odvisno od inzulina). Približno pri 60 % bolnikov z možgansko kapjo se pojavi depresija, zato bo poglavje o vaskularni depresiji odgovorilo na marsikatero zagonetno vprašanje v korist teh bolnikov. Ženske in moški se razlikujemo po videzu, naèinu govora in reševanja problemov ter mnogih drugih lastnostih, med katere sodi tudi razlika po spolu, kar vse vpliva na zbolevanje za možgansko kapjo. Zanimivo je, da je pomemben in neodvisen dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni tudi noseènost, èeprav gre za mlade ženske. Bolezen ne povzroèa samo oviranosti ali smrtnosti pri materi, temveè je lahko usodna tudi za zarodek. Èeprav je kap med noseènostjo in puerperijem redka, pomeni za zdravnika diagnostièni in terapevtski izziv. Možganska kap spada tudi med deset najpogostnejših vzrokov za umrljivost otrok. Ishemièna možganska kap pri otrocih in mladostnikih je redka, njeni vzroki pa se pomembno razlikujejo od tistih pri odraslih. Ugotavljanje vzroka ishemiène možganske kapi in prisotnosti laboratorijskih protrombotiènih dejavnikov pri otrocih so znanstvena podlaga za oblikovanje predlogov preventivnega zdravljenja in indikacij za usmerjeno odkrivanje prirojenih trombofilnih dejavnikov pri družinskih èlanih. Pomembni vzroki za nastanek možganskožilnih bolezni so lahko genski dejavniki. To potrjujejo raziskave o pomenu družinske obremenjenosti in monogenske oblike teh bolezni, ki pa imajo

Borut Miklavèiè Minister za zdravje Republike Slovenije

16

17

sorazmerno majhen delež v epidemiologiji možganskožilnih bolezni, katere so veèinoma posledica celostne interakcije med številnimi genskimi in okoljskimi dejavniki. Možganskožilne bolezni so redkejše, vendar pogosto resne in življenje ogrožajoèe posledice razliènih vnetnih revmatoloških bolezni. Za bolnika z vnetno revmatièno boleznijo je centralna nevrološka prizadetost pogosto hud zaplet v poteku bolezni, ki pomembno prispeva k zbolevnosti in umrljivosti bolnikov. Zanimivo je poglavje v knjigi, ki govori o raku in možganskožilnih boleznih. Rakavi bolniki, ki jih je prizadela kap, imajo slabšo prognozo, verjetno zaradi njihovega splošnega stanja in pojava dveh hudih bolezni. V nasprotju s tem praktiènim splošnim mnenjem obstaja nekaj specifiènih primerov, povezanih z rakom pri ishemièni možganski kapi, znotrajmožganski krvavitvi in možganski venski trombozi. Mogoèe jih je strniti kot vzroke, ki so povezani z rakom, koagulopatijo in okužbami, ter kot vzroke, povezane z zdravljenjem. Brez moderne diagnostiène tehnologije bi možganska kap ostala, tako kot do nedavnega, temna lisa za terapevtske možnosti. Danes v diagnostiki akutne možganske kapi uporabljamo razliène nevrosonološke preiskave, ki jih lahko koristno uporabimo tudi za monitoriranje možganske cirkulacije med operativnimi posegi. Z urgentnimi nevroradiološkimi preiskavami pri bolnikih z možganskožilnimi boleznimi hitro in natanèno odkrijemo in opredelimo razlièno žilno patologijo, ki jo lahko hitro in uèinkovito zdravimo. Eden naèinov je endovaskularno zdravljenje arterij vertebrobazilarnega povirja, ki je danes najsodobnejši naèin zdravljenja z manjšo stopnjo zapletov in usodnih izidov v primerjavi s kirurškim zdravljenjem. Endovaskularno zdravljenje možganskih žil prinaša revolucijsko spremembo v prepreèevanju in zdravljenju razliènih tipov možganske kapi in se tudi v Sloveniji vse bolj uveljavlja. Pri tem je pomembno, da skupina, ki je vpletena v proces zdravljenja, upošteva sodobne smernice za endovaskularno zdravljenje možganskih žil, saj z njim poveèamo uspešnost zdravljenja. Za pripravo bolnika na endovaskularni poseg in oskrbo po njem je odloèilna sestrska skupina, ki skrbi za logistiko celotnega procesa zdravljenja in izvajanje nadzora pred in med zdravljenjem ter po njem vse do bolnikovega odpusta iz bolnišnice. Neredko so bolniki z akutno možgansko kapjo življenjsko ogroženi, zato potrebujejo oskrbo po naèelih najvišje stopnje intenzivnega zdravljenja, kar lahko zmanjša bolnikovo onesposobljenost po zakljuèenem zdravljenju ali prepreèi usoden izid. V publikaciji najdemo tudi izkušnje ljubljanske skupine o obravnavi bolnikov s trombozo bazilarne arterije, ki je pogosto povezana s slabim izidom, to je hudo telesno in kognitivno oviranostjo in smrtnostjo. Vèasih ostanejo bolniki po možganski kapi neozdravljivo bolni. Zanje in njihove svojce pomeni paliativna oskrba celostno oskrbo ne le telesnih simptomov, kot so huda boleèina, oteženo dihanje, slabost, utrujenost, zaprtje in nespeènost, temveè jim nudi tudi psihosocialno in duhovno podporo za dosego èim boljše kakovosti življenja vse do smrti. V Sloveniji je to novejši, v svetu pa že uveljavljen naèin obravnave neozdravljivo bolnih, zato bomo z zanimanjem prebrali poglavje o novem naèinu obravnave teh bolnikov in ga skušali vpeljati glede na možnosti našega delovnega okolja. O uporabi ortoz pri bolnikih po možganski kapi je še veliko odprtih vprašanj, ki zahtevajo nove in bolje zastavljene raziskave. Kljub temu lahko trdimo, da so to pripomoèki, ki pomagajo v rehabilitaciji. Da bi bila uporaba ortoz uèinkovita, predlaga avtorica tega zadnjega, vendar pomembnega poglavja, temeljito analizo bolnikovega stanja, ki jo opravijo vsi èlani rehabilitacijske skupine, katere stalen in enakovreden èlan je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike. Nièesar ni, kar bi lahko bolj širilo èloveško dušo, udejanilo èloveški potencial ali èloveku omogoèilo, da bi obvladoval svoje življenje, kot so zdravi možgani. Zato je bistvo našega življenja ohranjati zdrave možgane. Na Svetovnem dnevu možganske kapi 2009 so razglasili, da je ta bolezen katastrofa, ki pa jo lahko

prepreèimo in zdravimo. In kaj dejansko lahko storimo? Vsi, ki se bomo udeležili prièujoèega sreèanja, lahko poduèimo vsaj nekaj ljudi in naših bolnikov, ki jih sreèujemo v vsakdanjem delu in življenju o dejavnikih tveganja za možgansko kap. Opozarjali jih bomo, kako naj se jih obranijo, kateri so znaki in simptomi možganske kapi, in kaj naj storijo, èe jih doživijo ali opazijo pri drugi osebi ter kakšni so vzroki možganske kapi in kako jih odstraniti. Prav s takšnimi ukrepi je smrtnost zaradi možganske kapi mogoèe zmanjšati in ozdravljenim ohraniti veè let in predvsem veè zdravih let življenja. Da bi uspešno prepreèevali pojav možganske kapi in s tem zmanjšali umrljivost, zbolevnost, prikrajšanost pri vsakdanjih življenjskih dejavnostih in stroške zdravstvenega varstva, je potrebno tudi identificirati populacijske skupine, ki jih možganska kap najbolj ogroža in jim nameniti vse preventivne ukrepe na državni in lokalni ravni. Èe bo sleherni udeleženec sreèanja ali bralec knjige Akutna možganska kap V prepreèil vsaj eno možgansko kap, bo namen organizatorjev sreèanja in avtorjev publikacije dosežen.

Bojana Žvan

18

19

RECENZIJA UÈBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP V (urednika: B. Žvan, M. Zaletel) Entuziazmu organizatorjev Sekciji za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu in Društvu za prepreèevanje možganskih in žilnih bolezni gre nedvomno vse priznanje za organizacijo pomembnega strokovnega sreèanja o akutni možganski kapi. Udeležba je mednarodna. Prav tako gre vsa pohvala urednikoma in avtorjem obsežnega uèbenika z naslovom Akutna možganska kap V. Tokratna izdaja uèbenika je obnovljena in razširjena, tako da nudi širši pogled na možgansko kap, to hudo bolezen, ki zapušèa v velikem odstotku hujšo telesno in duševno invalidnost, zaradi èesar je ne le zdravstveni, temveè tudi velik socialnoekonomski problem. Tipiènim poglavjem o epidemiologiji, klinièni sliki, sodobni obravnavi možganske kapi ter diagnostiènih in terapevtskih ukrepih so tokrat dodana pomembna poglavja o možganski kapi pri srènožilnih boleznih, po srènih operacijah, pri ledviènih boleznih in metabolnih motnjah. Posebno pomembno je poglavje o kognitivnih motnjah kot posledicah možganske kapi, na katere se pogosto pozablja. V letu, ko se posveèamo boleznim srca in žilja pri ženskah, predvsem ishemièni bolezni srca, je poglavje o možganski kapi pri ženskah, ki pogosto poteka drugaèe, zelo pomembno. Opisani sta kap pri noseènicah kot sicer redka, vendar posebna entiteta, in kap pri otrocih. Vemo, da se genetika vpleta v najrazliènejše bolezni, tako tudi v možgansko kap, kar podobno velja tudi za sistemske bolezni. Podrobneje je opisana kap pri rakavih boleznih, ki veèkrat zaplete že tako hudo stanje. Sistematièno so opisane nekatere neinvazivne in invazivne diagnostiène in terapevtiène metode, kar je dobrodošlo, da so uèeèi se usmerjeni v pravi cilj in predvsem pravoèasno ukrepanje. Paliativna oskrba je pri bolnikih po možganski kapi pomembna, zato je o tem treba ozavešèati strokovno in laièno javnost. Sugestija, da je veè pozornosti potrebno usmerjati v rehabilitacijo in predvsem preventivo, je bila uspešna, zato soin poglavja s tega podroèja so veè kot dobrodošla. Avtor teh vrstic verjame, da je mogoèe prepreèiti bolezni srca in žilja in, ker je akutna možganska kap tovrstna bolezen, verjame tudi v njeno preventivo. Kopica uglednih avtorjev uèbenika Akutna možganska kap V je svojevrsten dosežek in tudi velik napor urednikov, da jima je uspelo pripraviti takšno publikacijo, ki je hkrati povzetek istoimenskega simpozija. Knjiga je primerno branje za poglabljanje in posodabljanje znanja in obenem uèbenik za študente, specializante ter druge zdravnike in zdravstvene delavce, ki jih to podroèje zanima in ga želijo izpopolniti. Uèbenik bo pritegnil tudi laike, kar se nam zdi prav, ker bodo na ta naèin seznanjeni s strokovno utemeljenimi resnicami o možganski kapi.

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik Predsednik Združenja kardiologov Slovenije Ljubljana, 20. februarja 2010

20

21

RECENZIJA UÈBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP V (urednika: B. Žvan, M. Zaletel) Knjiga Akutna možganska kap V je obnovitev in dopolnitev štirih uèbenikov, v katerih je bila v zadnjih letih obravnavana akutna možganska kap. Tokrat je vsebinsko poudarjena obravnava možganske kapi še iz drugih zornih kotov, kot je bila prikazana v dosedanjih uèbenikih. Poleg tega so osvežene nekatere veèno aktualne teme v sklopu te bolezni. Zaèetno poglavje se posveèa epidemiologijio možganske kapi v R Sloveniji. V nadaljevanju so prikazani problemi pri bolnikih z akutno možgansko kapjo, s katerimi se sreèujejo zdravniki družinske in splošne medicine pri ambulantnem delu na primarni ravni. Sledijo poglavja o možganskožilnih boleznih pri nekaterih internistiènih bolezenskih stanjih. Tudi pri akutni možganski kapi je pomembna komorbidnost, zato je v tej luèi posebej obravnavana depresija, ker pogosto spremlja možgansko kap. Pomembno je poglavje o možganski kapi pri ženskah, še posebej pri noseènicah in pri otrocih. Opisana je kap pri rakavih bolnikih, ki veèkrat zaplete že tako hudo stanje. Sistematièno so opisane neinvazivne in invazivne diagnostiène preiskave in sodobni naèini interventnega nevroradiološkega zdravljenja, ki ga spremlja manj hudih zapletov in usodnih izidov v primerjavi s kirurškim zdravljenjem. Tako endovaskularno zdravljenje možganskih žil pomeni revolucijo v prepreèevanju razliènih tipov možganskih kapi tudi pri nas, na samo v tujini. Pri tem je še kako pomembna oskrba bolnikov pred posegom in po njem, ki temelji na naèelih zdravljenja in nege v enotah možganske kapi. Ne nazadnje so dobrodošli prispevki o paliativni oskrbi, rehabilitaciji in preventivi. Pred nami je torej peta knjižica o akutni možganski kapi, ki je hkrati uèbenik za zdravnike in vse zdravstvene delavce, sodelujoèe v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi. Uèbenik Akutna možganska kap V je z vidika aktualnosti tovrstne problematike dobrodošla osvežitev in dopolnitev k prejšnjim uèbenikom o akutni možganski kapi, ki so izšli v letih od 2006 do 2009. Zahvala gre vsem avtorjem in urednikoma za vzorno delo.

Prof. dr. Tomaž Pogaènik, dr. med., svetnik Ljubljana, 23. februar 2010

22

23

Jožica Šelb Šemerl in Petra Nadrag UVOD Možganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine tako zaradi velikega števila oseb, ki imajo bolezni možganskih žil, kot tudi zaradi socialnoekonomskih posledic možganske kapi, ki prizadenejo družino in celotno družbo. V vsem zahodnem svetu boleznim srca sledi (celo pred rakom) možganska kap kot druga najpogostnejša bolezen in vzrok za 10 % smrti (1). V Evropi pa je tretji najpogostnejši vzrok za ishemièno boleznijo srca in je tozadevno pred rakom. Breme bolezni in stroškov zdravstvenega varstva zaradi možganske kapi je zelo veliko, ker zapusti hude nevrološke posledice, kot so hemiparalize, kognitivne motnje in druge (2). Nagnjenje k možganski kapi je lahko podedovano ali pa ker èlane iste družine zaradi podobnega naèina življenja in enakih dejavnikov spremlja veèje tveganje, da jih bo zadela. Z narašèanjem prièakovane dolgosti življenja in zato veèjega števila starih ljudi v populaciji se bo incidenca možganske kapi poveèevala, vendar bo hkrati zaradi uspešnejšega zdravljenja tudi prevalenca bolnikov po možganski kapi vedno veèja. Moški so bolj podvrženi možganski kapi kot ženske. Zato ker ženske živijo dlje in so v povpreèju starejše, ko jih prviè zadene kap, je pri njih možganska kap smrtna v veèjem deležu. Kljub temu, da se število smrti zaradi bolezni možganskih žil v svetu in pri nas zmanjšuje, je bila leta 2008 v Sloveniji pri moških možganska kap med 802 smrtmi èetrti najpogostnejši vzrok za ishemièno boleznijo srca in rakom na prebavilih in dihalih, pri ženskah med 1145 smrtmi pa drugi najpogostnejši vzrok za skupino razliènih bolezni srca. Bolezni možganskih žil so skupaj zasedle 10,6 % vseh smrti; 90,2 % le-teh se je zgodilo v starosti nad 64 let. Od leta 1997 naprej je bilo, pri nas na 100.00 prebivalcev vsako leto okoli 200 sprejemov v bolnišnice zaradi bolezni možganskih žil. Možganska kap je tudi vodilni vzrok doživljenjske prikrajšanosti. V Framinghamski študiji so ugotovili, da je 31 % oseb, ki so preživele možgansko kap, po sedmih letih še vedno potrebovalo pomoè pri vsakdanjih življenjskih opravilih, 20 % pri hoji in 71 % jih ni moglo brez težav opravljati svojega dela (3). Smrtnost zaradi možganske kapi je mogoèe zmanjšati in bolnikom ohraniti veè let in tudi veè zdravih let življenja. Da bi uspešno prepreèevali pojav možganske kapi in s tem zmanjšali umrljivost, zbolevnost, prikrajšanost pri vsakdanjih življenjskih dejavnostih in stroške zdravstvenega varstva, je potrebno identificirati populacijske skupine, ki jih možganska kap najbolj ogroža in jim nameniti vse preventivne ukrepe na državni in lokalni ravni. V prispevku bomo prikazali podatke zdravstvene statistike o možganski kapi in s sistematiènim pregledom in povezovanjem epidemioloških podatkov ocenili razlike v zbolevnosti in umrljivosti zaradi možganske kapi po spolu, starostnih skupinah in statistiènih regijah v Sloveniji. Obenem bomo identificirali razlike v zbolevnosti in umrljivosti zaradi možganske kapi med posameznimi populacijskimi skupinami pri nas.

24

25

METODE Za namen prispevka smo možgansko kap definirali s kodami Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB) in sorodnih zdravstvenih problemov za statistiène namene. Deseta revizija te klasifikacije (MKB-10), ki je sedaj v uporabi, vse bolezni možganskih žil razvršèa v kode od I600 do I699. Podrobneje smo bolezni možganskih žil razdelili še v štiri skupine: krvavitve s kodami I600 do I629, ishemièno možgansko kap s kodami I630 do I639, možgansko kap, ki ni opredeljena kot krvavitev ali infarkt, s kodami I640 do I649 in pozne posledice možganske kapi s kodami I690 do I698. Kod I650 do I688 nismo vkljuèili v analizo podskupin možganske kapi, ker vanjo sodijo bolezni, ki ne povzroèajo možganskih krvavitev ali infarktov, in motnje možganskih žil kot posledice drugih bolezni. Teh vzrokov smrti je tudi malo in ne bi vplivale pomembno na prikazane rezultate. Uporabili smo podatke zunaj bolnišniènih obravnav zaradi možganske kapi, ki vkljuèujejo prve obiske v splošnih in specialistiènih ambulantah; podatke o odsotnosti z dela; bazo podatkov združeno po diagnozah zbirke bolnišniènih obravnav, ki vkljuèujejo vse obravnave, prve in ponovne v tekoèem letu; ter zbirko podatkov o umrlih, v kateri so zbrani podatki iz zdravniškega potrdila o smrti in poroèila o vzrokih smrti ter prijave smrti ali iz obrazca DEM-2. Izdelani izraèuni so za leto 2004 do 2008 in posebej za leto 2008. Èasovni trendi segajo do 1997. oziroma 1985. leta. Podatki o prebivalcih, nujni za raèunanje stopenj, so vzeti iz ustreznih posameznih letopisov Statistiènega urada RS. REZULTATI Možganska kap v Sloveniji ne sodi med tri najpogostnejše vzroke, ki jih obravnavajo v splošnih ali specialistiènih ambulantah, in je ni niti med najpogostnejšimi vzroki za sprejem v bolnišnico, je pa tretji najpogostnejši vzrok smrti med ženskami. Temeljni epidemiološki podatki, ki naj bi bili vkljuèeni v vsako obravnavo populacije, so spol, starost in nekatere posameznikove znaèilnosti, ki v našem primeru vkljuèujejo statistiène regije stalnega prebivališèa in vzroke bolezni oziroma smrti. Spol in starost. V splošnih ambulantah je letu 2008 možganska kap zasedla 1,1 % vzrokov za obisk moških in 0,7 % vzrokov za obisk žensk. Podobno je bilo v ambulantah specialistiène dejavnosti, medtem ko je bilo sprejemov v bolnišnico zaradi možganske kapi med vsemi sprejemi pri obeh spolih 3,2 % in 10,6 % umrlih med vsemi umrlimi, tako doma kot v bolnišnicah. Na enega v bolnišnico sprejetega bolnika so bile v primarnem varstvu 2,4 prve obravnave in v ambulantno specialistiènem 2,3 prve obravnave. Število sprejemov v bolnišnico s starostjo narašèa tako pri moških kot ženskah, a je v vseh starostnih obdobjih veèje pri moških kot pri ženskah. Enako razmerje je pri umrljivosti, le da ta v starosti 84 let in veè preseže število sprejemov v bolnišnico (slika 1). Stopnje umrljivosti so višje od bolnišniènih obravnav zato, ker okoli 40 % umrlih zaradi možganske kapi umre doma in 60 % v bolnišnicah.

Slika 1. Stopnje umrljivosti v bolnišnici in doma ter bolnišniènih obravnav na 1000 prebivalcev po petletnih starostnih skupinah in spolu v Sloveniji za obdobje 20042008

Vir: IVZ RS Regije. Število zbolelih, ocenjeno s prvimi obiski v splošnih ambulantah, sprejemov v bolnišnice in umrljivost je v posameznih slovenskih regijah razlièno. Najveè sprejemov v bolnišnice na 100.000 prebivalcev je bilo v opazovanem obdobju v Spodnji posavski in Pomurski regiji in najmanj v Osrednji slovenski ter Obalnokraški regiji. Umrlih oseb obeh spolov zaradi možganske kapi je bilo prav tako najveè v Spodnji posavski regiji. Na drugem mestu je bila, prav tako pri obeh spolih, Pomurska regija in na tretjem pri moških Zasavska in pri ženskah Notranjsko-kraška regija. Stopnje umrljivosti so bile najnižje v Osrednji Sloveniji, kar dvakrat nižje kot v Spodnji posavski regiji (slika 2). Slika 2. Stopnje bolnišniènih obravnav in umrljivosti na 100.000 prebivalcev zaradi možganske kapi po regijah, Slovenija 2008

Vir: IVZ RS

26

27

Notranjsko-kraška regija ima z 1,3 bolniki, sprejetimi v bolnišnico na enega umrlega, v primerjavi s Koroško regijo, kjer so na enega umrlega zaradi možganske kapi v bolnišnico sprejeti skoraj trije bolniki, najslabše razmerje med številom bolnikov, sprejetih v bolnišnico, in umrlimi zaradi iste bolezni. Majhno število bolnikov starejših od 64 let na enega umrlega starega prav toliko imata poleg Notranjsko-kraške, tudi Obalno-kraška in Spodnje posavska regija. V Notranjskokraški in Spodnje posavski regiji so najkrajše tudi povpreène ležalne dobe. Vrste možganske kapi Možganski infarkt je v letu 2008 dosegel najveèji delež bolnišniènih obravnav tako moških (61,8 %) kot žensk (66,1%). Krvavitev je bilo 24,6 % pri moških in 19,2 % pri ženskah, druge bolnišniène obravnave so bile namenjene neopredeljenim vrstam kapi in poznim posledicam možganske kapi. Bolnišniène obravnave zaradi ishemiène kapi se pri moških hitro poveèajo med 50. in 80. letom starosti, ta trend nastopi pri ženskah 10 let pozneje. Število krvavitev je manjše, pri ženskah raste poèasi do 80. leta, pri moških po 50. letu doseže plato in na njem ostane. Število bolnišniènih obravnav zaradi infarktov je v nekaterih starostnih skupinah tudi do dvakrat veèje od števila obravnav zaradi krvavitev (slika 3). Slika 3. Število bolnišniènih obravnav zaradi krvavitev iz možganskih žil ali ishemiènih možganskih kapi, primerjava po spolu, Slovenija 2008

Gibanje bolnišniènih obravnav in umrljivosti zaradi možganske kapi in primerjava s povpreèjem držav starih èlanic EU Število bolnišniènih obravnav za moške zaradi možganske kapi je bilo v veèini let opazovanega obdobja nekoliko veèje ali enako kot za ženske razen v letu 2007, ko jih je bilo pri ženskah veè kot pri moških. Vsa leta pa so stopnje umrljivosti žensk (umrlih doma in v bolnišnicah) višje kot moških. Od leta 2006 naprej je opaziti nižanje stopenj bolnišniènih obravnav in višanje stopenj umrljivosti (slika 4). Slika 4. Gibanje umrljivosti in bolnišniènih obravnav zaradi možganske kapi po spolu, v Sloveniji v letih 1997 do 2008

VIR: IVZ RS Umrljivost zaradi možganske kapi je v Sloveniji kot tudi v starih èlanicah EU (petnajstih) veèja med moškimi kot med ženskami. V starih èlanicah EU je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za 100 odstotkov ali veè pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi možganske kapi se je v letu 2006 izenaèila z umrljivostjo žensk v EU 15 (slika 4). Slika 5. Gibanje umrljivosti zaradi možganske kapi v Sloveniji v primerjavi s povpreèjem umrljivosti v starih èlanicah EU, po spolu, obdobje od 1970 oz 1985 do 2007

VIR: IVZ RS Zaradi krvavitev je v bolnišnicah umrlo 26 moških in enako število žensk na 100 bolnišniènih obravnav, zaradi ishemije pa 12,8 moških in 17,4 ženske na 100 bolnišniènih obravnav istega spola. Velika veèina smrti zaradi krvavitev ali ishemije se je zgodila v nekaj dneh po sprejemu v bolnišnico. Razmerje med številom smrti zaradi nedefinirane možganske kapi v bolnišnici in doma je bilo približno enako, medtem ko je bilo smrti zaradi poznih posledic možganske kapi za 63 % veè doma kot v bolnišnicah. Deleži nedefiniranih možganskih kapi so veèji v vseh regijah, razen v Koroški in Osrednjeslovenski regiji, kjer se približujejo deležem preostalih vrst kapi. Velik delež nedefiniranih kapi onemogoèa oceno deležev hemoragiènih in ishemiènih možganskih kapi. Leta 2008 je 360 oseb na polni bolniški odsotnosti zaradi možganske kapi ostalo nekaj manj kot 8 mesecev, bolniki z možgansko krvavitvijo malo manj kot eno leto, tisti z možganskim infarktom pa 7,4 mesece.

VIR: HFA data base

28

29

RAZPRAVA V prispevku smo iz podatkov zdravstvene statistike na podlagi temeljnih epidemioloških smernic opisali pojavljanje možganske kapi v Sloveniji. Zdi se, da se oceni obsega in resnosti pojava pri nas najbolj približujejo podatki bolnišniènih obravnav, ki skupaj z umrljivostjo nosijo najveèji del bremena zaradi možganske kapi. Podatki o vzrokih smrti, ki jih dobimo iz zbirke bolnišniènih obravnav, so osnovni in v nekaterih primerih tudi neposredni vzrok smrti, zato je preminulih v bolnišnicah, ki jih dobimo iz bolnišniènih obravnav, veè kot jih navaja Zbirka podatkov o umrlih. Zbirka podatkov o umrlih, ki temelji na zdravniških potrdilih o smrti in poroèilih o vzrokih smrti, ima zabeleženo možgansko kap samo, kadar je ta osnovni vzrok smrti. Nekaj smrti, kjer so podatki vpisani v napaènem zaporedju, ni razvršèenih niti kodiranih kot možganska kap. Vzroki smrti so najzanesljivejši, kadar bolnik umre v tridesetih dneh po prihodu v bolnišnico (4). Podatki zunaj bolnišniène primarne in specialistiène ravni nas omejujejo pri analizah, ker zbirki ne vsebujeta individualnih zapisov, ki bi jih bilo mogoèe poljubno obdelovati, ampak imata že vnaprej doloèene agregate spremenljivk. V analizi smo ugotovili, da je število sprejemov v bolnišnico in umrljivosti zaradi možganske kapi veèje pri moških kot pri ženskah, da zaènejo bolnišniène obravnave pri moških hitro narašèati po petdesetem letu starosti, pri ženskah pa deset let pozneje. Najveè bolnišniènih obravnav na 1000 prebivalcev je v Spodnji posavski in Pomurski regiji, veè kot v vsej Sloveniji pa še v Podravski, Koroški in Goriški regiji. V vseh teh regijah je umrljivost veèje kot v Sloveniji kot celoti, razen na Koroškem. Poleg teh je veèja umrljivost zaznana tudi v Notranjsko-kraški regiji, kjer je tretja v Sloveniji. Med vsemi vrstami možganskih kapi je najpogostnejši infarkt, vendar podatki o vrstah kapi niso zanesljivi zaradi velikega deleža nedefiniranih možganskih kapi. Razlika med stopnjami umrljivosti in bolnišniènih obravnav se od leta 2006 naprej manjša na raèun rasti umrljivosti in zmanjševanja bolnišniènih obravnav. To gibanje bo treba opazovati in ugotoviti vzroke, èe se bo nadaljevalo. Imamo podatke, da stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi od leta 1985 padajo in so se pri ženskah v Sloveniji že izenaèile s tovrstnimi podatki za EU 15. Možganska kap je vodilni vzrok doživljenjske prikrajšanosti, zato je toliko pomembnejše prepreèevanje te bolezni in njenih posledic. Padec umrljivosti zaradi bolezni možganskih žil je lahko rezultat zmanjšanja incidence ali uspešnejšega zdravljenja in zato podaljšanega preživetja ali obeh. Zmanjšanje incidence podpirajo tudi podatki o uspešnih kampanjah promocije zdravja, osredotoèene na dejavnike tveganja, kot so zvišan krvni tlak, prehrana ipd., ki jih je z naèinom življenja ali ustreznim zdravstvenim varstvom mogoèe zmanjšati. Soèasno se je podaljšalo preživetje po kapi in zmanjšala stopnja prikrajšanosti, kar je oboje rezultat boljšega zdravljenja akutne faze možganske kapi. SKLEP Možganska kap med vsemi boleznimi zavzema pomemben delež bolnišniènih obravnav. Umrljivost zaradi nje se je v zadnjem èetrtstoletju moèno zmanjšala, vendar je pri nas še vedno tretji najpogostnejši vzrok smrti pri ženskah. Zaradi možganske kapi so v vseh starostnih skupinah boljprizadeti moški kot ženske. Število bolnišniènih obravnav na enega umrlega je najslabši kazalec v Notranjskokraški in Spodnji posavski regiji. Velik delež ishemiènih možganskih kapi kaže na dejavnike tveganja, ki so enaki kot pri ishemièni bolezni srca.

Iz podatkov lahko strnemo, da je na ravni varstva prebivalcev pred možgansko kapjo in njenimi posledicami naša prioritetna naloga ugotoviti dostopnost zdravstvenega varstva v Notranjsko-kraški in Spodnji posavski regiji. Promocijo zdravja na podroèju prepreèevanja možganske kapi je treba usmeriti predvsem na moške v najbolj prizadetih regijah. Za veèjo verodostojnost podatkov o vzrokih smrti zaradi možganske kapi bi bilo potrebno narediti primerjalno analizo med vzroki smrti, ki jih sporoèajo bolnišnice v zbirko bolnišniènih obravnav, in tistimi, ki jih zapisujejo mrliški ogledniki na zdravniško potrdilo o smrti in vzrokih smrti, ter zmanjšati število nedefiniranih kapi med podatki o vrstah možganske kapi. LITERATURA 1. The World health Report 2004. Annex Table 2: Deaths by cause, sex and mortality startum by WHO regions, estimates for 2002: Geneva World Health Organization, 2002. 2. HTTP://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-30-08357/EN/KS-30-08-357EN.PDF. 3. Carandang R, Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, Kase CS, Kannel WB, Wolf PA. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. JAMA, 2006; 296: 2939-2946. 4. Goldcare M J, Roberts S E, Griffith M. Place. Time and certified cause of death in people who die after hospital admission for myocardial infarction or stroke. Eur J Public Health 2004;4:338-42.

30

31

Danica Rotar Pavliè UVOD Pri 49-letnem bolniku je izbrani zdravnik leta 2000 ugotovil vrednost krvnega tlaka 240/120 mm Hg. Bolnik ni navajal težav. Specialist internist diabetolog je teden dni pozneje na enoti Internistiène prve pomoèi izmeril tlak z vrednostjo 225/120 mm Hg ter zapisal, da gre za novoodkrito arterijsko hipertenzijo. V laboratorijskih preiskavah so izstopale še patološke vrednosti krvnega sladkorja (7,9 mmol/l), lipidnega statusa pa niso izmerili. Bolnik je prejel recept za Concor 2,5 mg in Cozaar 50 mg (oba jemanje zjutraj). Specialist je izbranemu zdravniku naroèil, naj mu preverja vrednost krvnega tlaka in lipidni status. Bolnik je imel do leta 2008, ko je opravil zamenjavo izbranega zdravnika, povišan krvni tlak, najveèkrat na vrednost okoli 180/100 mm Hg. Novi izbrani zdravnik je ob soèasnem zdravljenju hipertenzije diagnosticiral tudi sladkorno bolezen. Vrednost celokupnega holesterola je znašala 4,9 mmol/l. Zdravljenje je nadaljeval z naslednjim režimom: Hyzaar 1 tableta zjutraj, Cozaar 1 tableta zveèer, Amlopin 5 mg 1 tableta zjutraj, Aglurab 3 tablete po 850 mg na dan, Diaprel MR 2 tableti zjutraj. Zdravljenje je bilo usklajeno z mnenjem specialista diabetologa z Univerzitetnega kliniènega centra. Bolnik je opravil vse potrebne preiskave v skladu s Smernicami za vodenje bolnika s sladkorno boleznijo. Redno je prihajal na kontrolne meritve tlaka in krvnega sladkorja (tlak je znašal najveè 130/80 mm Hg, krvni sladkor na tešèe pa do 7 mmol/l). Konec junija 2009 je šel na veselico. Po vrnitvi je med prhanjem opazil, da ne èuti desne polovice telesa. Poklical je svojce, ti pa reševalno vozilo. Med prevozom v bolnišnico je bolnik imel motnje govora (disartrijo), veèkrat je bruhal, krvni tlak (ponovno izmerjen med prevozom) je znašal 140/80 mm Hg in krvni sladkor 9,5 mmol/l. Urgentni preiskavi CT glave s perfuzijo in CTA nista pokazali na infarkt možganovine niti na pomembno zožitev. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Scale (NIHSS) ob sprejemu je znašala 14 toèk, 2 uri po sistemski trombolizi 16 toèk in 24 ur po sistemski trombolizi 15 toèk. Kontrolna slika CT 24 ur po trombolizi je pokazala ishemièni možganski infarkt v možganskem deblu in lakunarni infarkt v globoki možganovini desne hemisfere. Ob premestitvi na neakutni oddelek je znašala vrednost NIHSS 7 toèk. Po odpustu iz bolnišnice je bolnik odšel na rehabilitacijo v zdravilišèe Laško. Doma se je navadil pisati z levo roko. Spodbujamo ga, naj rešuje križanke. V sodelovanju s sinom smo uredili, da ima od kuhinje do stranišèa namešèena držala, s katerimi si pomaga pri hoji. Spodbujamo ga, naj porabi èim manj pleniènih predlog, oziroma naj si èim bolj prizadeva za ohranitev kontinence. Pogovarjamo se o njegovem rehabilitacijskem napredku in mu krepimo obèutek dostojanstva. Enkrat na teden ga obišèe patronažna medicinska sestra (njena pomoè je še posebej pomembna zaradi napredovale bolezni njegove žene). Èakamo na datum sprejema v rehabilitacijski center Soèa. Njegovo trenutno zdravljenje je naslednje: Diaprel MR 2 tableti na dan, Aglurab 3 tablete po 850 mg na dan, Amlopin 10 mg na dan, Lorista H 50 12,5 mg na dan, Assasantin 2 tableti na dan, Crestor 20 mg na dan, Cipralex 10 mg na dan, Zolsana 5 mg na dan. CELOVITA OSKRBA BOLNIKOV Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO Celovita oskrba bolnikov z možganskožilno boleznijo na primarni ravni vkljuèuje preventivo, akutno oskrbo in dolgotrajno vodenje bolnika po odpustu iz bolnišnice. Vedno mora biti dolgoroèna in kakovostna. Prav zagotavljanje kakovosti sta besedi, ki ju danes zasledimo v predstavitvi vsake zasebne ali javne zdravstvene ustanove.

32

33

Tudi primarna zdravstvena raven pri tem ni izjema. Uvodoma je treba poudariti, da je vrednotenje kakovosti obravnave rezultat vrednostne presoje predmeta (npr. izida zdravljenja) ali pojava (npr. poteka zdravljenja). Presoja kakovosti je torej postopek, ki pokaže, v kolikšni meri so lastnosti zdravstvenih storitev ali sistemov skladne z merili kakovosti presojevalca (uporabnika, izvedenca, razsodnika ...). Presoja kakovosti zato vedno vsebuje tudi ocenjevalèeve subjektivne vrednote (1). Hkrati pomeni, da pri vrednotenju kakovosti obstajajo tudi nekatere razlike in nasprotujoèe ugotovitve o posameznih prvinah, procesih in celotnem zdravstvenem sistemu, ki so neizbežne, vendar legitimne. Merila kakovosti oskrbe na primarni ravni (2) 1. Na ravni posameznika: dostopnost (èasovna in prostorska), kakovost kliniène oskrbe (strokovnost), kakovost odnosa (empatija). 2. Na ravni skupnosti: enakost (kolikor enemu, toliko vsem), finanèna uèinkovitost. Meja med kakovostno in nekakovostno oskrbo je dogovorna. Izkušnje, medicinsko izobraževanje, raziskave in dogovori kažejo, kje poteka ta meja (3). Medtem ko imamo o srènožilnih boleznih tudi na primarni ravni objavljenih veè raziskav, to ne velja za podroèje možganskih kapi in prehodnega ishemiènega napada (TIA) (4-6). Glede na sprejeta priporoèila (da je treba bolnike s sumom na akutno možgansko kap z reševalnim vozilom nemudoma odpeljati v bolnišnico, vse s prehodnim ishemiènim napadom pa napotiti na urgentno specialistièno obravnavo) (7), je v tej hitri obravnavi postala zelo pomembna prav vloga zdravnikov družinske medicine. Njihovo delo se nadaljuje tudi po vrnitvi bolnika iz bolnišnice. V irski raziskavi so 87 % izmed 195 bolnikov, odpušèenih po kapi, v nadaljevanju zdravljenja obravnavali zdravniki družinske medicine, 48 % pa jih je obiskovalo zunajbolnišniène specialistiène ambulante (8). Podatkov o dolgotrajni oskrbi bolnikov v Sloveniji žal nimamo. PRIMARNA PREVENTIVA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA Zavedajoè se pomembnih posledic, ki jih med prebivalstvom povzroèa možganska kap, in omejitev njenega zdravljenja je treba posebej poudariti pomen primarne preventive. V številnih zdravstvenih sistemih imajo zdravniki družinske medicine kljuèno vlogo pri njenem izvajanju. Raziskave so pokazale, da je v ospredju dobro vodenje bolnikov s hipertenzijo, atrijsko fibrilacijo in sladkorno boleznijo. Zdravniki družinske medicine se kar pri 89 % primerov sreèujejo z ovirami pri izvajanju preventive možganske kapi. Najveèja težava je pomanjkanje èasa (navaja ga kar 89 % zdravnikov), nezadostno število zaposlenega osebja (86 %), neustrezno financiranje (86 %), pomanjkanje preventivnih protokolov (67 %) in pomanjkanje smernic za prepoznavanje dejavnikov tveganja (58 %). Znanje splošnih zdravnikov, sodelujoèih v irski raziskavi, je ocenjeno kot dobro, saj se jih je prek 90 % zavedalo pomembnosti svoje vloge v preventivi možganske kapi. Njihova naloga obsega: zniževanje krvnega tlaka in zmanjševanje koncentracije holesterola, predpisovanje Aspirina pri vodenju

bolnikov s prehodnim ishemiènim napadom, uvajanje antikoagulacijskega zdravljenje pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo ter karotidne endarterektomije pri bolnikih s stenozo karotidne arterije (>70 %). Skoraj dve tretjini splošnih zdravnikov (65 %) pa je neustrezno verjelo, da je možna preventiva z antikoagulacijo pri bolnikih s prehodnim ishemiènim napadom (9). Vodenje bolnikov z arterijsko hipertenzijo na primarni ravni je v Sloveniji raziskovala Marija Petek Šter (10). Iz podatkov o 12.596 obiskih bolnikov pri 42 zdravnikih splošne medicine je v raziskavo zajela 2752 bolnikov (21,85 %) z diagnozo arterijske hipertenzije. Ugotovila je, da je antihipertenzivna zdravila redno jemalo 2348 (88,9 %) bolnikov. Ciljni krvni tlak je ob upoštevanju ciljnih vrednosti, kot so jih opredeljevale sprejete Nacionalne smernice 1999, in dopustnih veèjih vrednostih pri starejših preiskovancih dosegalo 15,5 % preiskovancev. Delež bolnikov z nadzorovanim krvnim tlakom je bil veèji kot v raziskavi, izvedeni na vzorcu splošnih zdravnikov januarja in februarja 1999, v kateri je imelo nadzorovan krvni tlak le 9,1 % preiskovancev (11). Skoraj tretjina vseh preiskovancev je imela že razvito eno ali veè potrjenih oblik aterosklerotiène bolezni. V nemški raziskavi so prouèevali prisotnost možganskožilne bolezni pri enako starih preiskovancih, ki so imeli v približno enakem deležu tudi dodatne dejavnike tveganja za srènožilne bolezni. Ugotovili so, da jo ima 3,6 % preiskovancev. Ta odstotek je manjši kot v Sloveniji, kjer je Petek Šterova ugotovila možganskožilno bolezen pri 6 % preiskovancev (10). Veèji delež teh bolnikov v Sloveniji kot v Nemèiji je mogoèe pripisati predvsem slabši prepoznavi oseb z visokim krvnim tlakom in slabšemu nadzoru krvnega tlaka v ambulantah splošne medicine v preteklosti. Ugotovili so, da lahko z zdravljenjem krvnega tlaka in drugih dejavnikov tveganja pri bolnikih, zdravljenih v ambulantah splošne medicine, uspešno zmanjšamo pojavnost možganske kapi (12, 13). Med kandidati, ki bi glede na priporoèila potrebovali antiagregacijsko (antikoagulantno) zdravljenje, ga je prejemalo manj kot dve tretjini bolnikov. Podobni so tudi izsledki raziskave o uporabi Aspirina v sekundarni preventivi koronarne bolezni pri bolnikih, ki so jih zdravili splošni zdravniki v Veliki Britaniji. Ugotovili so, da so 63 % bolnikov s koronarno boleznijo predpisali Aspirin (14). HITROST UKREPANJA PRI NASTALI MOŽGANSKI KAPI Najpomembnejši dejavnik za uèinkovito zdravljenje možganske kapi je èas. Pomembno je, da poznamo jasen in natanèen zaèetek bolezni, da znamo jasno opredeliti simptome in potrditi najprej kliniène znake nastale možganske kapi (15). Enako pomembna je tudi hitrost ukrepanja, ki mora biti brez nepotrebnih zamud v diagnostiènih postopkih ali èakanju na prevoz, èe seveda bolnik po prepoznavi simptomov možganske kapi pravoèasno poklièe pomoè. Izredno pomembna je vloga družinskega zdravnika v prepreèevanju nastanka možganskožilnih bolezni in tudi pri ozavešèanju laiène javnosti, da morajo bolnik in njegovi najbližji takoj ukrepati, ko se taka bolezen pojavijo. Ne nazadnje je vloga urgentne predhospitalne službe enakovredna kateremukoli èlenu v verigi preživetja, ne glede na to, za kakšno obliko možganske kapi gre. Zaèetno zdravljenje obsega:zagotovitev prostih dihalnih poti, dihanja in krvnega obtoka; klinièni nevrološki pregled in ugotavljanje žarišènih nevroloških znakov. Še posebno moramo biti pozorni na zunanje znake poškodbe (ali je bolnik ob nastopu kapi mogoèe padel in se udaril). Èe je dlje èasa ležal na tleh, moramo biti pozorni na znake podhlajenosti, rabdomiolize in preležanin. Potrebna je primerna oksigenacija (nasièenost s kisikom 95 % ali veè). Za intubacijo se ne odloèamo po glasgowski toèkovni lestvici, npr. pri poškodbi

34

35

glave, temveè nam je vodilo motnja dihanja (porast CO2 v izdihanem zraku, padec nasièenja s kisikom kljub dodanemu kisiku). Da bi prepreèili vdihnjenje hrane, bolniku vstavimo nazogastrièno sondo; namestimo mu tudi intravenski periferni kanal (15). SEKUNDARNA PREVENTIVA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA Za prepreèevanje ponovne možganske kapi je poleg antiagregacijskega zdravljenja nujno tudi odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni. Te ukrepe je priporoèeno izvajati kot primarno preventivo (16). Pri zdravljenju zvišanega krvnega tlaka se ravnamo po ciljni vrednosti RR <140/90 mm Hg. Krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo naj bo nekoliko nižji 135/80 mm Hg (17, 18). V sekundarni preventivi pa Evropska iniciativa za možganskožilne bolezni (EUSI) in Slovenske smernice za prepreèevanje možganskožilnih bolezni priporoèajo uporabo diuretikov ali zaviralcev konvertaze angiotenzina (zaviralci ACE) ali obe vrsti zdravil (17, 18). Zdravljenje dislipidemij narekuje doseganje vrednosti holesterola LDL pod 2,6 mmol/l. Dosežemo jo z dieto ali s statini ali z obema ukrepoma. Za bolnike z velikim tveganjem za možganskožilni dogodek priporoèamo zdravljenje s statini (17, 18). REHABILITACIJA V Sloveniji so možnosti za rehabilitacijo po možganski kapi slabe in neenakomerno dosegljive (19). Po ocenah sprejmejo 80 % bolnikov po možganski kapi naše bolnišnice. Kljub temu imajo zgodnjo rehabilitacijo v skupinski obravnavi organizirane le v nekatere. Po odpustu iz bolnišnice veè kot polovica bolnikov po kapi potrebuje nadaljnjo rehabilitacijo, ki lahko poteka v rehabilitacijski ustanovi, doma, v domovih za starejše obèane, zdravilišèih ali ambulantno. Po trenutnih ocenah je nadaljnje organizirane rehabilitacije deležnih okoli 40 % bolnikov. O tem, kolikšen odstotek bolnikov je vkljuèen v ambulantno rehabilitacijsko obravnavo, nimamo podatkov. Najveèkrat so rehabilitacijski programi prekratki in nezadostni. Najveèje težave obièajno povzroèa prehod v domaèe okolje, zlasti najhujšim bolnikom, predvsem zaradi kadrovsko in finanèno izrazito pomanjkljive ter slabo organizirane terenske službe (19). Ob razmeroma dobri klinièni praksi, ki skuša slediti doktrinarnim smernicam, je organiziranost rehabilitacijskih služb najbolj pomanjkljiva, medsebojna komunikacija pa slaba. Ob vsem tem primanjkuje posebej usposobljenih strokovnjakov, v prvi vrsti logopedov in psihologov, in to na vseh ravneh rehabilitacije bolnikov po možganski kapi. Oskrba je slaba tudi zaradi nespodbudnih pogojev za izvajanje hišnih obiskov, ki jih opravljajo izbrani zdravniki. Problematika je aktualna zlasti zato, ker se število teh bolnikov iz leta v leto veèa, posledice slabo ali nezadostno rehabilitirane bolezni pa so doživljenjske (19). Ni še popolnoma jasno, ali multidisciplinarna oskrba, ki poleg kliniènih specialistov vkljuèuje tudi splošne zdravnike, izboljša izid zdravljenja. Dve obsežni raziskavi sta si namreè nasprotujoèi. Tako je trondheimska raziskava pokazala, da je bilo sodelovanje med specialistièno in primarno skupino ugodno, saj je uèinkovito vplivalo na izide zdravljenja, pa tudi, da je bila rehabilitacija na domu uèinkovitejša kot v rehabilitacijskem centru. Napredek se je pokazal predvsem pri bolnikovi samostojnosti in izboljšanju kakovosti njegovega življenja 12 mesecev po kapi. Druga obsežna raziskava pa ni pokazala nobenih razlik med skupinama, prvo, ki je bila vodena le v specialistièni obravnavi, in drugo, v kateri so sodelovale primarne in sekundarne strokovne skupine.

SKLEP Iz zbranih podatkov je mogoèe sklepati, da sta napredek in poglabljanje znanja nujno potrebna za uspešno prepreèevanje možganskožilnih dogodkov. Raziskave razkrivajo, da z doseganjem ciljnih vrednosti, ki so del primarne in sekundarne preventive, ne moremo biti zadovoljni. Razvoj rehabilitacijskega znanja (tudi na primarni ravni) in stroke je nujen, da bo pomoè bolnikom lahko uspešnejša in dosegljiva vsem. LITERATURA 1. Štern B. Pomen sistemskega pristopa k vrednotenju kakovosti v zdravstvenem sistemu. Zdrav Vestn, 2006; 75: 303-8. 2. Roland M. Quality and efficiency: enemies or partners? Br J Gen Pract, 1999; 49: 140-3. 3. Kersnik J. Kakovost oskrbe. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 3-34. 4. Klanèar D. Register kroniènih bolnikov kot orodje za izboljševanje kakovosti zdravnikovega dela. V: Kersnik J (ur). Kronièna boleèina, hiperlipidemije, menopavza, hipertenzija, podporno zdravljenje rakavih bolnikov, erektilne motnje. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2005: 57-62. 5. Petek Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji. Zdrav Vestn, 2007; 76: 397-403. 6. Dobovišek J. Ali smo v zadnjih petih letih dosegli napredek pri obravnavi arterijske hipertenzije? Zdrav Vestn, 2008; 77: 401-2. 7. Department Of Health: Vascular Programme/Stroke. National Stroke Strategy. London, DH Publications; 2007. 8. Noone I, Fan CW, Tarrant H, O'Keefe S, McDonnell R, Crowe M: What happens to stroke patients after hospital discharge? Irish Medical Journal, 2001; 94: 151152. 9. Whitford DL, Hickey A, Horgan F, O'Sullivan B, McGee H, O'Neill D. Is primary care a neglected piece of the jigsaw in ensuring optimal stroke care? Results of a national study. BMC Fam Pract, 2009, 10: 27. 10. Petek Šter M. Kakovost vodenja bolnikov z arterijsko hipertenzijo v ambulantah splošne medicine v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, 2005. 11. Accetto R, Žemva A, Dolenc P. Nadzor hipertenzije v Republiki Sloveniji. Zdrav Vestn, 2001; 70: 279-83. 12. Du X, Cruickshank K, McNamee in sod. Case-control study of stroke and quality of hypertension control in north west England. BMJ, 1997; 314: 272-9. 13. Klungel OH, Stricker BHC, Breteler MMB, Seidell JC, Psaty BM, deBoer A. Is Drug Treatment of Hypertension in Clinical Practice as Effective as in Randomised Controlled Trials with Regard to the Reduction of the Incidence of Stroke? Epidemiology, 2001; 11: 229-44. 14. Campbell NC, Thain J, Deans GH, Ritchie L, Rawles JM. Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice. BMJ, 1998; 316: 1430-34. 15. Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi. V: Kersnik J (ur). Ulkusna bolezen, hipertenzija, zašèitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004: 102-120.

36

37

16. Žvan B. Sekundarna preventiva aterotrombotiènega ishemiènega možganskožilnega dogodka. V: Kersnik J (ur). Ulkusna bolezen, hipertenzija, zašèitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004: 121-28. 17. http://www.eusi-stroke.com/ (2004). 18. Žvan B, Zaletel M, Megliè B. Smernice antitrombotiènega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 105-8. 19. Goljar N, Štefanèiè M (ur). Novosti v rehabilitaciji po možganski kapi. 15. dnevi rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec 2004. Zbornik predavanj. Inštitut RS za rehabilitacijo. Prva izdaja. Ljubljana, marec 2004: 1-309. 20. Mitchell GK, Brown RM, Erikssen L, Tieman JJ. Multidisciplinary care planning in the primary care management of completed stroke: a systematic review. BMC Family Practice, 2008, 9: 44-54.

Robert Sotler UVOD Zdravnik, ki je odgovoren za zdravljenje bolnika, mu je dolžan v celoti, pravoèasno, neposredno in obzirno pojasniti vse v zvezi z njegovo boleznijo, na jasen in razumljiv naèin, upoštevajoè njegove individualne sposobnosti sprejemanja informacij. Zakon o pacientovih pravicah je v slovenski sistem zdravstvenega varstva vnesel nekaj novosti. Velika prednost zakona je, da so na enem mestu urejene vse splošne pravice uporabnikov zdravstvenih storitev in postopki njihovega uveljavljanja, kadar so le-te kršene. Pomembna novost je, da so z uveljavljanjem bolnikovih pravic povezane tudi njegove dolžnosti (1). "Vsaka bolezen, ki èloveka realno ali potencialno življenjsko ogroža, spreminja njegove kognitivne sposobnosti, komunikacijo s psihosocialnim okoljem, gibalne sposobnosti, èustvovanje in vedenje, lahko posledièno vodi v izgubo samostojnosti in odloèanja o sebi in bistveno vpliva na njegovo kakovost življenja" (5). Možganska kap lahko vpliva na bolnikovo nadaljnjo sposobnost odloèanja o svojem zdravljenju, ki zato teže sledi vsem postopkom in navodilom o zdravljenju bolezni. V tem primeru lahko izvajalci zdravstvenih storitev zaidejo v labirint zakonskih predpisov in etiènih dilem. Kot zastopnik pacientovih pravic si kot prednostno nalogo predstavljam stalno skrb za dvig kakovosti zdravstvenih storitev tako v korist uporabnikov kot izvajalcev zdravstvenih storitev. S tem namenom sem v prispevku povzel nekaj doloèb Zakona o pacientovih pravicah, ki so se mi zdele pomembne kot pripomoèek pri delu izvajalcev zdravstvenih storitev, zlasti èe bolnik izgublja razsodnost odloèanja o svojem zdravju. Navedel sem še nekatera, z zakonom primerljiva etièna naèela iz Kodeksa medicinske deontologije Slovenije, Kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije in konvencij o èlovekovih pravicah v zvezi z biomedicino. V prispevku uporabljeno poimenovanje izvajalec zdravstvenih storitev zajema veè profilov: zdravnike, vse zdravstvene delavce in zdravstvene sodelavce. Uporabljeni sta še dve poimenovanji, in sicer pacient, kateri je po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije oseba, ki zdrava ali bolna vstopa v zdravstveni sistem, in medicinska sestra, ki zajema vse veljavne strokovne poklice s podroèja zdravstvene nege in se nanaša tudi na moški spol. BOLNIKOVA PRAVICA DO OBVEŠÈENOSTI IN SODELOVANJA Bolnik ima zakonsko pravico, da mu zdravnik v neposrednem stiku pravoèasno, popolno in na razumljiv naèin pojasni njegovo zdravstveno stanje, predlagane posege in posledice medicinskega posega. Zdravnik mu sme le izjemoma zamolèati podatke o njegovem zdravstvenem stanju, in sicer kadar oceni, da bi doloèene informacije o njegovem zdravstvenem stanju resno ogrozile ali poslabšale njegovo zdravje. Vse razloge za zamolèanje podatkov je treba loèeno voditi v zdravstveni dokumentaciji. Èe bolnik izgublja sposobnost odloèanja o sebi, lahko uresnièuje svoje pravice v skladu s svojimi zmožnostmi in sposobnostmi razumevanja. Ko je bolnik odpušèen iz bolnišnice ali iz drugega zavoda, mu moramo pripraviti pisno poroèilo o zdravljenju, diagnozi in zdravstveni negi. Na njemu razumljiv naèin mu moramo pojasniti vsa navodila za nadaljnje zdravljenje in ravnanja do njegovega

38

39

prvega obiska pri izbranem zdravniku (1). Zdravnikovo obvešèanje bolnika o zdravstvenem stanju mora biti izkljuèno v njegovo dobro. Zdravnik ne sme dopustiti, da bi mu diagnozo sporoèalo drugo zdravstveno osebje. Ravno tako lahko bolnikove svojce o njegovem zdravstvenem stanju obvešèa izkljuèno zdravnik (2). Ko bolezen ali drugi dejavniki zmanjšajo bolnikovo sposobnost samoodloèanja, lahko njegovo avtonomijo ocenjuje tudi medicinska sestra. Pomaga mu pri vzdrževanju in pridobivanju najvišje možne ravni samostojnosti. Pristojnost medicinske sestre pri obvešèanju bolnikovih svojcev je omejena zgolj na informacije, povezane z njegovo zdravstveno nego in oskrbo (3). Vsakdo ima pravico pridobiti vse informacije o svojem zdravju. Upoštevati je treba morebitno posameznikovo željo, da doloèenih podatkov noèe izvedeti. Pred vsakim zdravstvenim posegom ga je treba pouèiti o namenu, naravi, posledicah in tveganjih medicinskega posega, ki ga smemo opraviti le, èe bolnik predhodno osebno privoli v njegovo izvedbo in je bil o njem zadovoljivo pouèen (4). Sestavni del pacientove pravice do obvešèenosti in sodelovanja v poteku zdravljenja je, da toèno ve, kdo vse sodeluje v njem. Vsi izvajalci zdravstvenih storitev so bolnika dolžni seznaniti z neposrednimi udeleženci v njegovi zdravstveni oskrbi in jih predstaviti z vsemi osebnimi imeni ter nazivi (6). Po mnenju pacientov se zaupanje v medsebojnem terapevtskem odnosu razvija na osnovi komuniciranja, ki ni namenjeno samo obravnavi simptomov, ampak tudi pogovoru o bolnikovi negotovosti in èustvih (11). BOLNIKOVA PRAVICA DO SAMOSTOJNEGA ODLOÈANJA O ZDRAVLJENJU Ena izmed štirinajstih pravic, opredeljenih v Zakonu o pacientovih pravicah (v nadaljevanju Zakon) doloèa, da ima bolnik pravico do privolitve oziroma odklonitve zdravstvene oskrbe. Privolitev je praviloma ustna, za posege z veèjim tveganjem pa mora biti izražena pisno na posebnem privolitvenem obrazcu. Kadar veè medicinskih posegov tvori funkcionalno celoto, lahko bolnik da skupno privolitev za vse medicinske posege. V Zakonu je doloèeno, da zdravnik oziroma drug zdravstveni delavec ne sme opraviti zdravstvene oskrbe, ne da bi prej pridobil bolnikovo svobodno privolitev. Kadar je ni zmožen izraziti ali ne želi dati pisne privolitve, je treba dokumentirati razlog. V tem primeru lahko privolitev da ustno, in sicer v prisotnosti dveh polnoletnih priè, obenem jo je treba dokumentirati na obrazcu, kakor ga natanèno doloèa 27. èlen Zakona (1). Ob sprejemu v bolnišnico je zdravnik dolžan poskrbeti, da je bolnik seznanjen o medicinsko-tehniènih zmožnostih ustanove, naèinih zdravljenja njegove bolezni in rutinskih postopkih zdravljenja (2). Informiranje bolnika v domeni medicinske sestre naj bo razumljivo, obzirno in na podlagi resnice. Za pridobitev bolnikovega informiranega soglasja, ki je pogoj za odloèitev o izvedbi predvidenega programa zdravstvene nege, medicinska sestre ne sme uporabljati prisile ali statusne moèi, niti ga zavajati. Bolnik lahko aktivno sodeluje le na podlagi soglasja in ima pravico odloèati o vseh postopkih zdravstvene nege (3). V uèni bolnišnici sprejeti bolnik lahko kadarkoli odkloni prisotnost drugih oseb, ki so tam z namenom zdravstvenega izobraževanja. Bolnišnièno zdravljenje ne pomeni samodejnega bolnikovega sodelovanja v uènem procesu, zato je za ta namen

potrebno predhodno pridobiti njegovo soglasje (6). Pokroviteljski odnos zdravnika do bolnika se z novimi pogledi spreminja. Bolnik ima pravico samostojno odloèati o svojem zdravju, bolezni in umiranju. Bolnikova privolitev v medicinske posege je v Sloveniji dobro uveljavljena praksa na podroèju kirurgije, nekoliko manj pa v drugih medicinskih strokah. Bolnik naj bi imel dovolj èasa za premislek, zdravnik pa za pogovor z njim. Bolnik se lahko vnaprej odpove zdravljenju, ki bi mu rešilo življenje. Izbere si lahko tudi manj obetavne metode zdravljenja (8). Èe posameznik poišèe pomoè pri zdravilcu in mu le-ta poda svoje diagnostiène usmeritve ter ga usmeri k osebnemu zdravniku, zato da bi pridobil napotnice za preiskave na stroške zdravstvenega zavarovanja, mu jih zdravnik ni dolžan izdati. Kadar posameznik vztraja ali izraža željo po nadaljnji ciljni diagnostiki po zdravilèevem priporoèilu, jo lahko opravi na lastne stroške (9). Bolezni in okvare možganov lahko povzroèijo razliène osebnostne in vedenjske motnje. Spremenjeno vedenje in osebnost sta lahko spremljajoèa motnja možganske bolezni, okvare, disfunkcije ali pa njihova posledièna zapušèina (10). ZDRAVSTVENA OSKRBA BREZ BOLNIKOVE PRIVOLITVE Nujna medicinska storitev se lahko opravi brez bolnikove privolitve, èe le-ta ni sposoben odloèati o sebi ali izražati svoje volje. Kadar poseg ni nujna medicinska storitev, bolnik pa ni zmožen odloèati o sebi, in zdravnik ni vedel za njegovega zdravstvenega pooblašèenca oziroma ga ni bilo mogoèe pravoèasno obvestiti, je poseg izjemoma mogoèe opraviti brez bolnikove privolitve. Seveda pod pogojem, da poseg ni povezan z veèjim tveganjem ali obremenitvijo in bo opravljen v najveèjo zdravstveno bolnikovo korist (1). Kadar bolnik zaèasno ni sposoben odloèanja o sebi, lahko privolitev za medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo dajo osebe, ki so sposobne odloèanja o sebi in so dopolnile 18 let starosti. Prednostno izkljuèitveno zaporedje teh oseb je naslednje: bolnikov zakonec, zunajzakonski partner ali partner istospolne skupnosti; njegovi otroci ali posvojenci; starši ali posvojitelji; bratje ali sestre; stari starši; vnuki. Tako ima na primer prednost pri odloèanju o bolnikovem zdravljenju njegova zunajzakonska partnerica in ne njegovi biološki bratje in sestre. Èe ni doseženo soglasje, na primer med veè bolnikovimi otroki, o izvedbi medicinskega posega odloèi zdravnik, pri èemer upošteva podana mnenja otrok in najveèjo zdravstveno korist za bolnika(1). Kadar nova metoda zdravljenja ni edina možnost za reševanje življenja in bolnik ni zmožen odloèati o sebi, poda pristanek bolnikov zdravstveni pooblašèenec, v primeru njegove odsotnosti pa etièna komisija. Pri zdravljenju nezavestnih, nerazsodnih ali umirajoèih je treba upoštevati bolnikovo željo ali domnevno voljo. Zdravnikova dolžnost je, da odkloni vsakršen neetièni ali za bolnika škodljivi poseg. Posebno skrb naj posveti bolnikovim otrokom in jih obravnava v okviru njihovega ožjega okolja. Èe otrokovi starši ali skrbniki zahtevajo odtegnitev nujnega zdravljenja ali odpust iz bolnišnice, lahko zdravnik na to ne pristane, kadar presodi, da bi bilo zaradi tega huje ogroženo otrokovo zdravje ali zdravje drugih (2). Spoštovanje bolnikovega dostojanstva in zasebnosti v vseh stanjih zdravja, bolezni in umiranja je eno od temeljnih naèel Kodeksa etike medicinskih sester, ki pravi, da je medicinska sestra zagovornica bolnika in njegovih pravic. V stanjih, ko bolezen ali drugi dejavniki zmanjšujejo bolnikovo sposobnost samoodloèanja, medicinska

40

41

sestra ocenjuje stopnjo njegove samostojnosti, jo vzdržuje in pridobiva zanj najvišjo stopnjo avtonomije (3). Predhodno izražene bolnikove želje o zdravniškem posegu je treba med izvedbo upoštevati. Svojo privolitev v poseg lahko kadarkoli svobodno preklièe (4). Bolnikova pravica je, da lahko doloèi svojega zdravstvenega pooblašèenca, ki je lahko zakonec, partner, starši ali katerakoli druga zaupna oseba. Le-ta bo v primeru bolnikove nesposobnosti odloèanja ves èas takega stanja lahko polnopravno odloèala o vsej njegovi zdravstveni oskrbi. Za èas, ko bolnik morebiti ne bo veè sposoben dati privolitve k doloèenim medicinskim posegom, se lahko v stanju sposobnosti vnaprej pisno odloèi, katerih zdravstvenih storitev ne bo dovolil. Svojo pisno izjavo lahko kadarkoli pisno preklièe, èe pa je ne, že podana izjava velja pet let (6). Ustava Republike Slovenije v 51. èlenu doloèa, da nikogar ni možno prisiliti v zdravljenje, razen v posebnih primerih (7). Pri umirajoèih bolnikih, ki zavraèajo vso medicinsko pomoè in zdravstveno nego, se pogosto pojavijo posebne etiène dileme, zlasti o opustitvi zdravljenja. Zdravnik se mora z vso odgovornostjo in znanjem odloèiti za ukrepe v bolnikovo najveèjo korist (8). BOLNIKOVA PRAVICA DO VARSTVA ZASEBNOSTI PRI OPRAVLJANJU ZDRAVSTVENIH STORITEV Zdravniki, zdravstveni delavci in sodelavci so po Zakonu dolžni spoštovati bolnikovo zasebnost pri vsakokratnem opravljanju zdravstvene storitve, prav tako njegova kulturna, verska, filozofska, moralna in druga osebna preprièanja, vse ob upoštevanju medicinske doktrine. Bolnik se lahko ne strinja z obstojeèimi ukrepi za varstvo njegove zasebnosti pri zdravstveni oskrbi in ima pravico zahtevati druge, primernejše in razumnejše ukrepe (1). Varovanje poklicne skrivnosti zajema vse v zvezi zdravljenjem, ugotavljanjem in spremljanjem bolnikove bolezni, vkljuèno s podatki o njegovih osebnih, družinskih in socialnih razmerah. To naèelo mora zdravnik izpolnjevati tudi na ravni bolnikovih družinskih èlanov in po njegovi smrti (2). Varovanja poklicne skrivnosti lahko medicinsko sestro razreši le sodišèe ali bolnik, za mladoletne osebe ali osebe pod skrbništvom pa starši oziroma skrbniki. Kadar je poklicno skrivnost potrebno neodložljivo razkriti, naj medicinska sestra obvesti le tiste, ki bi prepreèili poslabšanje bolnikove varnosti, njegove družine ali skupnosti (3). Èe bolnik izrazi zahtevo po drugih primernih in razumnih ukrepih za varstvo zasebnosti v zdravljenju, naj bi le-ti pozitivno vplivali na njegovo zasebnost. V praksi bo ta bolnikova pravica mogoèe povzroèala težave izvajalcem zdravstvenih storitev, saj bo njeno udejanjanje odvisno od objektivnih trenutnih prostorskih in kadrovskih zmožnosti. Skoraj nemogoèe je vnaprej predvideti vse življenjske situacije (6). SKLEP V današnjem èasu imajo bolniki zakonsko pravico enakopravno soodloèati v svojem zdravljenju in biti sprotno obvešèeni o poteku zdravljenja in vseh morebitnih

zapletih. Možganska kap je ena od bolezni, ki lahko bistveno spremeni bolnikovo sposobnost odloèanja, tudi o zdravljenju. V Zakonu o pacientovih pravicah so doloèene tudi pravice in postopki za èas, ko sam ni zmožen veè samoodloèanja. Zato naj se izvajalci zdravstvenih storitev že ob bolnikovem sprejemu na zdravljenje preprièajo, kdo so njegovi svojci, koga je pooblastil za zakonitega zastopnika in komu je izrecno prepovedal poizvedovanje o svojem zdravstvenem stanju. Priporoèena je doslednost pri izkljuèujoèem vrstnem redu oseb, ki odloèajo namesto njega, ko zaène izgubljati razsodnost odloèanja. Praviloma otroci do 15. leta starosti niso sposobni samoodloèanja, zato je treba zahtevati privolitev za zdravstveno oskrbo od njihovih staršev ali skrbnikov. Odloèitve bolnikov, svojcev ali njihovih pooblašèencev niso vedno v skladu z veljavno medicinsko in etièno doktrino, zato lahko prihaja do obèasnih težav oziroma dilem. Izvajalci zdravstvenih storitev se bodo sèasoma prilagodili novi vlogi partnerstva v zdravljenju in poskušali z dobrim medsebojnim odnosom usmerjati bolnike k oblikam zdravljenja, ki so v njihovo najveèjo korist. Stopnja osvešèenosti bolnikov je danes na mnogo višji ravni kot v še ne tako oddaljeni preteklosti. Bolniki berejo strokovno literaturo, uporabljajo medicinske referenène internetne vire, o bolezenskih simptomih sprašujejo priznane medicinske strokovnjake v internetnih klepetalnicah in tako izvedo veliko podrobnosti o svojih bolezenskih težavah. In ko izrazijo željo po drugem mnenju, se pogosto sreèajo z užaljenostjo izvajalcev zdravstvenih storitev, ki pa je popolnoma nepotrebna. Ob dobrem terapevtskem odnosu bi lahko to možnost predlagal bolniku celo sam izvajalec zdravljenja, èe se bolnikovo zdravstveno stanje bistveno ne bi izboljševalo ali dosegalo prièakovanih izidov. LITERATURA 1. Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list Republike Slovenije št. 15/2008. 2. Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 1997. 3. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 2006. 4. Èlovekove pravice v zvezi z biomedicino: Oviedska konvencija in dodatni protokoli. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2009. 5. Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap IV: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica Ljubljana, 2009. 6. Balažic J, Brulc U, Ivanc B, Korošec D, Kralj K, Novak B in sod. Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem. Ljubljana: GV Založba, 2009. 7. Ustava Republike Slovenije. Uradni list Republike Slovenije št. 33/91, 42/97, 66/2000, 24/2003, 69/2004, 68/2006. 8. Trontelj J. Bolnikova privolitev: etièna vprašanja pri izbiri, opustitvi in prenehanju zdravljenja. V: Balažic J, Kornhauser P (ur). Medicinska etika deontološka vprašanja pri delu zdravnika 9. spominsko sreèanje akademika Janeza Milèinskega. Ljubljana, 1. in 2. december 1999. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, 2003. 9. Trontelj J. Stališèe Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. ISIS, 2004; 13: 36- 35. 10. Marušiè A, Temnik S. Javno duševno zdravje. Celje: Celjska Mohorjeva družba d.o.o., 2009. 11. Bulc M, Turk H, Kersnik J (ur). Vkljuèevanje bolnika v zdravljenje: uèno gradivo za 24. uène delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2007; 5 Suppl 4: 4-9.

42

43

Mirta Koželj UVOD Možganska kap pri boleznih srca nastane najveèkrat zaradi embolije. Embolusi so razlièni. Najpogostejši so trombembolusi. Po pogostnosti nato sledijo vegetacije, delèki tumorjev iz srca in kalcinacij iz srènih zaklopk. Možne embolije so še: zraèna in mašèobna ter embolija z amnijsko tekoèino. Pri nekaterih boleznih srca, npr. koarktaciji aorte, so pogostejše anevrizme možganskih arterij. Ruptura take anevrizme pa povzroèi kap zaradi krvavitve. V prispevku se bomo posvetili le sistemskim kardioembolijam oz. ožje možganskim kardioembolijam (embolièni možganski kapi). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je možganska kap tretji vzrok umrljivosti. Incidenca možganske kapi v državah zahodne Evrope je približno 200/100.000 prebivalcev, kar jo uvršèa med najpogostnejše bolezni. Pomeni veliko družbeno obremenitev, povezano z velikimi stroški, saj je prvi vzrok invalidnosti. Povzroèa namreè dolgotrajno in hudo invalidnost. Možgansko kap je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredelila kot klinièni sindrom, za katerega je znaèilen žarišèni nevrološki izpad, ki nastane nenadoma, traja veè kot 24 ur in je žilnega vzroka. Glede na patofiziološke mehanizme delimo možgansko kap v pet skupin, in sicer možgansko kap zaradi: a) bolezni velikih arterij, b) bolezni majhnih možganskih arterij, c) embolije iz srènih votlin (kardioembolije), è) drugih redkih vzrokov in d) nejasnega vzroka. Slednjo imenujemo kriptogena možganska kap. Omenjena delitev je nastala v kliniènih raziskavah (1, 2). Sistemske embolije imajo kar v 80 % izvor v srcu, zato jih tudi imenujemo kardioembolije. Dvajset odstotkov ishemiènih možganskih kapi ima kardioembolièno etiologijo. Zaradi razliènih možnosti zdravljenja in prepreèevanja je nujna opredelitev vzroka kardioemboliènega dogodka. Najpomembnejša preiskovalna metoda za opredelitev je ehokardiografija. Sistemske kardioembolije lahko izvirajo iz leve strani srca (levi preddvor in prekat, mitralna in aortna zaklopka) ali pa gre za paradoksne embolije iz venskega krvnega obtoka prek odprtega ovalnega okna ali drugih intrakardialnih ali intrapulmonalnih kratkih spojev (šantov). Posebna oblika možganske kapi je kriptogena možganska kap. Gre za embolièno možgansko kap, pri kateri izkljuèimo vse znane vzroke zanjo. Ponavadi gre pri tej vrsti kapi za paradoksno trombembolijo skozi odprto ovalno okno (3). GLAVNI VZROKI ZA KARDIOEMBOLIJE V srcu lahko najdemo trombe, ki so nastali v srcu, ali pa trombemboluse, ki so pripotovali v srce po venah. Eden od pogojev za nastanek trombov v srènih votlinah je staza krvi. Trombi nastajajo v levem preddvoru in v levem prekatu. V desnih srènih votlinah se trombi redko tvorijo. Trombembolusi se prikažejo kot odmevi, ki se vrtinèijo v toku krvi in ne dajejo vtisa, da bi bili kamor koli pritrjeni. Trombi iz levega preddvora pogosteje embolizirajo kot trombi iz prekata.

44

45

Dejavniki, ki pospešujejo nastanek tromba v levem preddvoru, so: atrijska fibrilacija, mitralna srèna napaka (predvsem revmatièna mitralna stenoza), umetna mitralna zaklopka, poveèanje levega preddvora in bolezni srca z zmanjšanim utripnim volumnom. Pogostnost emboliène možganske kapi pri fibrilaciji preddvorov brez osnovne strukturne bolezni srca pred 65. letom, je redka, okrog 1,3 % v 15 letih. Tveganje pa se moèno poveèa pri bolnikih s soèasno stenozo mitralne zaklopke, kardiomiopatijami, srènim popušèanjem, sladkorno boleznijo in pri starejših od 65 let. Trombi lahko nastajajo kjerkoli v levem preddvoru, èeprav so najpogostejši v avrikuli (slika 1). So jasne okroglaste ali splošèene tvorbe z moènejšo odbojnostjo in razliène velikosti; od majhnih do takih, ki zavzemajo veèji del preddvora. Ehokardiografske znaèilnosti, ki jih loèijo od drugih tvorb, so dobra omejenost od sosednjih struktur, dokaj gladka površina, v srènem ciklusu se gibljejo soèasno s steno in prikažemo jih v veè kot le enem ehokardiografskem preseku, le redko so plapolajoèi. Transtorakalna ehokardiografija ima slabo obèutljivost (30 do 50 %) za ugotavljanje trombov v levem preddvoru. Veèina se jih nahaja v avrikuli, kjer jih je praktièno nemogoèe prikazati s transtorakalno ehokardiografijo. Transezofagealna ehokardiografija je idealna za ugotavljanje trombov tako v levem preddvoru kot tudi v avrikuli. Èe tromba v levem preddvoru ali levi avrikuli nismo mogli dokazati, to še ne izkljuèuje njegove prisotnosti. Kadar obstajata jasen barvni dopplerski signal toka krvi v avrikuli in znaèilen pulzni dopplerski signal za normalen tok krvi, je verjetnost obstoja tromba majhna. Nekaj diagnostiènih dvomov povzroèajo le mišièni snopi v avrikuli (mm. pectinati), ki jih težko loèimo od majhnih trombov.

Trombi v levem prekatu nastajajo v poinfarktni (psevdo)anevrizmi. Pojavljajo se tudi na prizadeti steni po miokardnem infarktu (muralni trombi). V vrhu levega prekata nastajajo pri bolnikih z zelo oslabelo prekatno funkcijo, na primer pri dilatacijski kardiomiopatiji (slika 2). Ehokardiografsko je trombe v levem prekatu težko opaziti. Uporabiti je treba razliène, tudi neobièajne ehokardiografske preseke in 5- do 7,5MHz ultrazvoène sonde. Tromb v levem prekatu je treba razlikovati od normalne trabekulacije miokarda, asimetriène hipertrofiène kardiomiopatije, tumorjev in artefaktov. Za razlikovanje pride v poštev tudi magnetnoresonanèna preslikava.

Slika 2. Subkostalni presek štirih votlin pri bolniku z dilatacijsko kardiomiopatijo. Poveèane so vse štiri srène votline, v vrhu levega prekata pa je tromb (pušèici). (LV = levi prekat, RV = desni prekat) Predstopnja tromba je spontan kontrast. To je ehokardiografski fenomen, ki se kaže kot poveèana odbojnost krvi v srènih votlinah. Spontan kontrast je na ehokardiografskem posnetku viden kot dim, ki se vrtinèi najpogosteje v levem preddvoru in levi avrikuli, lahko pa tudi v drugih srènih votlinah. Ta pojav povzroèajo skupki eritrocitov, ki nastajajo zaradi poèasnega toka krvi v srcu. Spontan kontrast je najpogostejši pri fibrilaciji preddvorov, moèno poveèanem preddvoru, oslabljeni sistolièni funkciji levega prekata, stenozi mitralne zaklopke in umetni mitralni zaklopki, torej pri stanjih, pri katerih so pogostejši trombi v srcu. Spontan kontrast vidimo s transtorakalno ehokardiografijo le izjemoma, s transezofagealnim pristopom pa pogosteje. Trombi nastajajo tudi na umetnih mehaniènih zaklopkah, predvsem na mitralni zaklopki (slika 3). Manjši trombi nastajajo tudi na bolezensko in degenerativno spremenjenih nativnih zaklopkah. Te trombe težko dokažemo, predvsem pa jih ehokardiografsko težko loèimo od vegetacij. Slika 1. Transezofagealni posnetek pri kotu 57 ° prikazuje velik tromb (pušèica), ki je pritrjen v levi avrikuli (LAA) in štrli v votlino levega preddvora (LA). Bolnik ima umetno mitralno zaklopko, vidni so artefakti z zaklopke (A). (LV = levi prekat)

46

47

Slika 4. Transezofagealna ehokardiografija iz spodnjega ezofagealnega okna pri kotu 0 º, presek prek štirih votlin. Velik resièast tumor v levem preddvoru (LA) je prirašèen na fosso ovalis (pušèica) in prolabira v diastoli skozi mitralno ustje v levi prekat (LV). Histološko je šlo za miksom. Prav tako spadajo sistemski embolièni pojavi v klinièno sliko infekcijskega endokarditisa. V tem primeru gre za embolizacijo iz vegetacije na endokardu (slika 5). Pogosteje embolizirajo veèje in bolj mobilne vegetacije. Nemalokrat se razvije poleg možganske kapi lahko celo možganski absces. Embolija v centralni živèni sistem je tudi ena od indikacij za operacijo 'v vroèe' pri infekcijskem endokarditisu. Poleg infekcijskega endokarditisa, pri katerem embolizirajo delèki vegetacije, prihaja do embolij pri marantiènem endokarditisu in pri Libman-Sacksovem endokarditisu. Pri zadnjih dveh gre spet za trombembolije.

Slika 3. Poveèava s transtorakalnega apikalnega preseka štirih votlin. Posnetek kaže Starr-Edwardsovo zaklopko na položaju mitralne zaklopke. Na vrhu kletke je pritrjen tromb (pušèica). (LV = levi prekat, LA = levi preddvor) Najpogostnejši vzrok za kardioembolièni dogodek je atrijska fibrilacija. Sledijo mu trombembolija pri mehaniènih umetnih zaklopkah, pogosteje pri mitralni kot pri aortni zaklopki. Med srènimi napakami, pri katerih se pojavljajo trombembolije, je najbolj tvegana stenoza mitralne zaklopke, saj gre za stazo krvi v levem preddvoru in še pogosto pridruženo atrijsko fibrilacijo. Eden od tipiènih znakov srènih tumorjev, predvsem miksoma, so sistemski embolizmi in seveda tudi embolièna možganska kap (4). Embolièna možganska kap je izjemno pogosta tudi pri fibroelastomih v levih srènih votlinah. Ehokardiografsko sicer obstajajo doloèene znaèilnosti, ki dovoljujejo sklepanje, za katero vrsto tumorja gre, vendar ne moremo loèiti benignih od malignih tumorjev, zato je za dokonèno diagnozo kljuèen izvid histološke preiskave novotvorbe. Z ehokardiografijo ugotovimo mesto, velikost in obliko tumorja v srcu. Ocenimo tudi, ali moti pretok krvi v srcu (slika 4).

Slika 5. Spodnji ezofagealni presek pri kotu 94 º. Prikaz zelo velike vegetacije na preddvorni površini mitralne zaklopke (pušèica). (LA = levi preddvor, LV = levi prekat) MANJ POGOSTNI VZROKI KARDIOEMBOLIJ Med manj pogostne vzroke spadajo kardioembolije, ki jih pogojuje odprto ovalno okno. Predvsem pri mlajših je lahko vzrok trombembolije anevrizma interatrijskega septuma (slika 6).

48

49

Slika 6. Transezofagealni transverzalni presek štirih votlin z rotacijo sonde v desno za pregled desnega preddvora iz spodnjega ezofagealnega okna pokaže veliko anevrizmo interatrijskega septuma (pušèica). (RA = desni preddvor, LA = levi preddvor, RV = desni prekat) Kardioembolije se kar pogosto pojavljajo pri bolnikih s prirojenimi srènimi napakami z desno-levim spojem (slika 7) ali z velikim defektom interatrijskega septuma (slika 8).

Slika 8. Apikalni presek štirih votlin pri bolniku z velikim defektom interatrijskega septuma tipa secundum (pušèica), (RA = desni preddvor, RV = desni prekat, LA = levi preddvor) Manj pogoste so embolije kalcinacij iz degenerativne stenotiène aortne zaklopke (slika 9). Seveda pa lahko pride do embolije iz kalcinacij med posegom balonske dilatacije aortne zaklopke ali pri perkutani vstavitvi aortne zaklopke. Vèasih preseneti tudi trombembolija pri prolapsu mitralne zaklopke, predvsem kadar je zaklopka moèno degenerativno spremenjena.

Slika 7. Parasternalni vzdolžni presek pri bolniku s Fallotovo tetralogijo prikazuje jahajoèo aorto (Ao) nad perimembranoznim defektom interventrikularnega septuma (pušèica). Spoj je desno-levi, (LA = levi preddvor, LV = levi prekat)

Slika 9. Parasternalni vzdolžni presek pri bolniku s hudo stenozo aortne zaklopke (pušèica). Stene levega prekata (LV) so hudo hipertrofiène. (LA= levi preddvor), Ao = aorta Ker se v zadnjih letih mnogokrat pripisuje možgansko embolièno kap paradoksni emboliji skozi odprto ovalno okno, bomo posvetili temu podroèju nekaj veè besed.

50

51

semiinvazivno metodo, so indikacije zanjo jasno postavljene (6). ODPRTO OVALNO OKNO KOT MEHANIZEM EMBOLIÈNE MOŽGANSKE KAPI Ovalno okno se zapre po rojstvu, toda pri približno 26 % populacije se anatomsko nikoli ne zapre. Torej ne gre za anomalijo ali bolezen, ampak za normalno najdbo v srcu. Èe se ovalno okno anatomsko ne zapre, se lahko odpira, ko tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem (npr. poèepanje, napenjanje, poveèan tlak v pljuèni cirkulaciji). Tako nastane prehodni desno-levi spoj. V teh razmerah obstajajo pogoji za prehod krvnega strdka (ali zraka, mašèobe, amnijske tekoèine) iz desnega v levi preddvor, s èimer so izpolnjeni pogoji za nastanek paradoksne embolije. Zašèita pred morebitno ponovno možgansko embolijo je tudi perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna. Odprto ovalno okno je dejavnik tveganja za pojav ponovne možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno ishemièno možgansko kapjo, ki so mlajši od 55 let. Tveganje se poveèa ob prisotnosti anevrizme interatrijskega septuma. Kontrastna transezofagealna ehokardiografija je zlati standard za potrditev odprtega ovalnega okna. S to metodo prikažemo morfološke znaèilnosti ovalnega okna, spoj in njegovo smer ter morebitne druge nepravilnosti v srcu (slika 10). Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je indicirano le pri bolnikih z dokazano kriptogeno možgansko kapjo, mlajših od 55 let (5). Ehokardiografija tudi pogosto, ne pa vedno, razlikuje posamezne vzroke kardioembolij. Vegetacije na zaklopkah so tipiène mobilne strukture, razliène ehogenosti na prekatni strani semilunarnih zaklopk in na preddvorni strani atrioventrikularnih zaklopk. S kar veliko gotovostjo loèimo tudi tromb od tumorja. Pri razlikovanju pomaga tudi tipièno mesto, kjer odkrijemo enega ali drugega. Tipièno mesto za tromb je avrikula levega preddvora in anevrizma levega prekata. Tipièno mesto za miksom v srcu pa je leva stran ovalnega okna. Vèasih pomaga tudi struktura spremembe ali ehogenost. Nadaljnja preiskava, ki je tkivno znaèilnejša od ultrazvoka, je magnetna resonanèna tomografija. Prekrvljenost struktur v srcu pa najboljše pokaže koronarografija. V zadnjem èasu je v diagnostiki struktur v srcu pomensko pridobil intrakardialni ultrazvok. Uporabljamo ga tako v diagnostiki kot za pomoè pri zapiranju odprtega ovalnega okna pa tudi za vodene biopsije srca in struktur v njem (7). SKLEP Možganska kap se pri boleznih srca veèinoma kaže kot kardioembolija, le izjemoma kot možganska krvavitev. Transtorakalna in transezofagealna ehokardiografija sta najpomembnejši preiskovalni metodi za ugotavljanje vzrokov kardioembolij. Najveèkrat se odloèimo za naèin zdravljenja in zašèite pred ponovno embolièno možgansko kapjo na osnovi rezultatov ehokardiografskega pregleda. Èe je le mogoèe, odstranimo tudi vzrok ali dejavnik tveganja za nastanek trombusov ali drugih izvorov embolij v srcu. LITERATURA 1. Kunitz SC, Gross CR, Heyman A, Kase CS, Mohr JP, Price TR, Wolf PA. The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data. Stroke, 1984; 15: 740-6. 2. Adams HP Jr. Trials of trials in acute ischemic stroke. The humana lecture. Stroke, 1993; 24: 1410-5. 3. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a metaanalysis of case-control studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9. 4. Ekinci EI,Donnan GA. Neurological manifestations of cardiac myxoma: a review of literature and report of cases. Intern Med J, 2004; 34: 174-7. 5. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Zdrav vestn, 2006; 75: 93-100. 6. Aggarwal NR, Wuthiwaropas P, Karon BL, Miller FA, Pellikka PAJ. Application of the Appropriateness Criteria for Echocardiography in an Academic Medical Center. Am Soc Echocardiogr, 15. jan 2010 (v tisku). 7. Koželj M, Zorman D, Mrevlje B, Èernelè P, Zver S. Cardiac granulocytic sarcoma diagnosed by intracardiac echocardiography-guided biopsy. Int J Haematology, 2008; 88: 101-3.

Slika 10. Transezofagealni posnetek pri kotu 94 ° prikazuje odprto ovalno okno z barvnim dopplerskim signalom toka krvi iz desnega preddvora (RA) v levi preddvor (LA). EHOKARDIOGRAFIJA V DIAGNOSTIKI KARDIOEMBOLIJ Ehokardiografija je preiskovalna metoda, ki služi kot zlati standard v diagnostiki kardioembolij. Že s klasièno transtorakalno dvodimenzionalno ehokardiografijo odkrijemo veèino vzrokov kardioembolij. Ob napotni diagnozi emboliène možganske kapi je treba pregledati vse štiri srène votline in vse štiri srène zaklopke. Posebno pozornost je treba usmeriti na interatrijski septum. Iskati je treba tudi druge možne povezave znotraj srca in velikih žil (defekt interventrikularnega septuma, odprt Botallov vod). Torej je treba izkljuèiti prirojene bolezni srca. Transezofagealna ehokardiografija je obèutljivejša kot transtorakalna ehokardiografija. Ker pa gre za

52

53

Borut Geršak, Maja Šoštariè UVOD Od zaèetka uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka (ZKO) v srèni kirurgiji na zaèetku petdesetih let prejšnjega stoletja so motnje delovanja osrednjega živèevja (OŽ) eden izmed veèjih problemov medicine. Po resnosti delimo zaplete med in po operacijo srca na dva tipa. V tip I spadajo: možganska kap (MK), prehodni ishemièni napad (tranzitorna ishemièna ataka TIA), koma in stupor, v tip II pa: nevrokongnitivne motnje, nemir, zmedenost in motnje èustvovanja (1). Možganska kap je eden izmed najresnejših zapletov, do katerega lahko pride med operacijo ali v zgodnjem pooperativnem obdobju. Posledice so lahko smrt, moèno zmanjšana kakovost življenja in dolgotrajna, draga rehabilitacija, ki ponavadi pri obsežnih kapeh ne obrodi bistvenega izboljšanja. Pogostnost možganske kapi pri operacijah na srcu je 5 % pri bolnikih, ki so operirani zaradi koronarne srène bolezni, v 9 % prizadene bolnike nad 75 let starosti in do 16 % bolnike, ki so operirani zaradi bolezni zaklopk (2). DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PERIOPERATIVNO ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAP V multicentrièni raziskavi o možganskožilnih ishemiènih dogodkih med operacijo srca (Multicenter Study of Perioperative Ischemia research Group - McSPI) so ugotovili, da so pomembni napovedni dejavniki za zaplete tipa I: starost, nestabilna angina pektoris, predhodne motnje v delovanju osrednjega živèevja, predhodne srène operacije, obolenje perifernega ožilja, sladkorna bolezen in predhodna pljuèna obolenja. Dognanja te raziskave so bila tudi podlaga za izraèun indeksa kapi McSPI stroke indeks, ki nam lahko pomaga predoperativno oceniti tveganje za pooperativne zaplete zaradi osrednjega živèevja (3). Na Kliniènem oddelku za kirurgijo srca in ožilja v Univerzitetnem kliniènem centru Ljubljana uporabljamo lestvico Euroscore za ocenjevanje splošnega in specifiènega tveganja bolnikov, predvidenih za operacijo na srcu. Lestvica upošteva dejavnike, za katere so na osnovi statistiènih analiz ugotovili, da vplivajo na smrtnost in zbolevnost po operacijah na srcu. Taki dejavniki so: starost, spol, pljuène bolezni, zunajkoronarna ateroskleroza, nevrološke motnje, predhodna operacija na srcu, ledvièno delovanje in nekatera nujna stanja, kot so endokarditis, nestabilna angina pektoris, kritièno predoperativno stanje, delovanje levega prekata, miokardni infarkt, pljuèna hipertenzija, nekoronarna operacija, ruptura ventrikularnega septuma ter kirurgija torakalne aorte. Starost spada med najpomembnejše dejavnike tveganja za nastanek pooperativnih zapletov zaradi osrednjega živèevja (4). Tveganje se še poveèa ob soèasno prisotnih obsežnih ateromatoznih spremembah aorte in sladkorne bolezni. Zavedati se moramo, da se s staranjem populacije dviguje tudi starostna meja za operacije na srcu. Zato je izredno pomembno, da pri bolnikih ocenimo tveganje za možgansko kap in tako poskušamo vplivati na kakovost operativnega zdravljenja in dobre

54

55

pooperativne rezultate. Tudi spol vpliva na tveganje za pooperativne zaplete. Èeprav je število moških operiranih na srcu veèje, je zgodnja pooperativna smrtnost veèja pri ženskah. Po drugi strani pa je petletno preživetje veèje pri ženskem spolu. Laboratorijski raziskave dokazujejo, da estrogeni vplivajo tudi na rast, diferenciacijo in preživetje nevronov (2). Eden izmed zelo pomembnih napovednih dejavnikov za nastanek pooperativnih možganskih kapi je prisotnost ateromatoznih sprememb proksimalne aorte. Manipulacija aorte med operacijo lahko privede do embolij v možganih (5). V najresnejših primerih lahko pride do disekcije na mestih aortne kanilacije ali aortne prijemalke, namešèene bodisi za zagotovitev kardioplegije ali za delno pretisnjenje, ki ga ponekod še vedno uporabljajo pri aortokoronarnih premostitvenih operacijah. Obstajajo teorije, da te operacije brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka zmanjšujejo tveganje za možgansko kap po operaciji, vendar raziskave tega niso potrdile (1). Obseg ateromatozno spremenjene aorte med operacijo lahko oceni kirurg. Aateromatozne spremembe aorte lahko ugotavlja z dotikom ali ultrazvoènim aparatom (epiaortic scanning), ki omogoèa natanèno lokalizacijo ateromatoznih sprememb, katerim se kirurg izogne kanilaciji aorte. Presenetljivo je, da hude aterosklerotiène spremembe na aorti ne poveèajo pogostnosti zapletov tipa II. Še vedno ni povsem jasno, kakšen vpliv imajo aterosklerotiène spremembe intrakranialnega žilja, niti to, kako se lotiti široke populacije bolnikov, starih nad 70 let (1). Ustaljena praksa je, da pri bolnikih, ki potrebujejo operacijo na srcu, opravimo ultrazvoèno oceno prizadetosti (ali odsotnosti bolezni) karotidnih arterij. Priporoèljivo je, da pri bolnikih, ki imajo hemodinamièno pomembno zoženo eno ali obe notranji karotidni arteriji in potrebujejo operacijo na srcu, najprej oskrbimo karotidne arterije, razen pri življenjsko nujnih operacijah. Tako delajo vsi veèji centri za srèno kirurgijo v svetu. Pri prizadetosti obeh notranjih karotidnih arterij je potrebno najprej narediti trombendarteriektomijo bolj prizadete notranje karotidne arterije, med naslednjim posegom pa operirati na drugi karotidni arteriji in soèasno na srcu. V primeru enostranske prizadetosti karotidne arterije oba posega opravimo v eni seji. Rezultati tega naèina zdravljenja so dobri, saj s primernim pretokom skozi karotidne arterije med uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka zmanjšamo tveganje za nastanek hipoperfuzije možganov. Zmanjšan pretok krvi (hipoperfuzija) skozi osrednje živèevje med operacijo prav tako poveèa tveganje za nastanek možganske kapi. To je še posebno pomembno preveriti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ki imajo okvarjen ali spremenjen avtoregulacijski mehanizem pretoka krvi skozi osrednje živèevje (6). Pretok krvi med operacijo je odvisen tudi od acido-baznega ravnotežja, telesne temperature, globine anestezije in nasièenosti krvi s kisikom. Bolniki s sladkorno boleznijo imajo poveèano tveganje za nevrološke pooperativne zaplete. Verjetno sama hiperglikemija ne vpliva na poveèano tveganje, paè pa vrsta spremljajoèih bolezni, ki so pridružene sladkorni bolezni. Enako kot pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo obstaja tudi pri bolnikih po srènih operacijah poveèano tveganje za trombemboliène zaplete, pri katerih znaša tveganje za epizode atrijske fibrilacije do 30 %, za trombemboliène zaplete pa je veliko. Zato je pomembno prepreèevati atrijsko fibrilacijo v zgodnjem pooperativnem obdobju (7).

Dejavniki tveganja za perioperativno možgansko kap so tudi makro- ali mikroembolije in sistemski vnetni odgovor zaradi uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka. Makro- in mikroembolizmi so lahko zraèni mehurèki, delèki tkiva ali trombi. Glede na velikost prizadenejo arterije razliènih velikosti in povzroèijo razliène posledice. Embolizacija v sistemske žile je seveda pogostejša pri operacijah na zaklopkah kot na venènih arterijah. Zraèni mehurèki se med segrevanjem bolnikov na koncu zunajtelesnega krvnega obtoka lahko še poveèajo. Na žalost se tudi pri operacijah brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka ne moremo popolnoma izogniti mikro- in makroembolijam (8). DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE Možganska kap se v veèini primerov zgodi med operacijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju, obèasno tudi šele po nekaj dneh. Kot merilo za zgodnjo ali pozno možgansko kap se je uveljavil èasovni interval 24 ur, pri tem velja za zgodnjo kap v èasu do 24 ur po posegu. Pogosto je prvi znak nevroloških zapletov slabo zbujanje bolnikov v prvih 6 urah po operaciji, sledijo nemir, bolnikova nesposobnost ubogati enostavne ukaze in motnje grobei motorike zgornjih ali spodnjih okonèin. Ko posumimo na miokardni infarkt, sta potrebna pregled pri nevrologu in slikovna diagnostika (6). Najpogosteje se odloèimo za raèunalniško tomografijo in magnetno resonanco. Z njima ugotovimo velikost prizadetega obmoèja, lokacijo in seveda to, ali gre za možgansko kap ishemiène ali hemoragiène narave. Slednja je zlasti pomembna za bolnika, ki je že prestal operacijo na zaklopkah in potrebuje doživljenjsko antikoagulantno zdravljenje. To zdravljenje uvedemo drugi dan po operaciji bolnikom, katerih pooperativni potek ni problematièen. Pri bolnikih z možgansko kapjo pa ravnamo bolj konservativno in se za antiokoagulatno zdravljenje odloèimo glede na kontrolno slikovno diagnostiko in klinièno sliko. Zdravljenje je simptomatièno in podporno. Predvsem sta potrebna zadovoljiva oksigenacija in primeren sistemski arterijski tlak, ki zagotavlja zadosten perfuzijski tlak v osrednjem živèevju. Seveda vsi takšni bolniki potrebujejo aktivno in intenzivno fizioterapijo, tako v enoti intenzivne terapije kot tudi pozneje na oddelku. V ugodnih primerih bolnika z možgansko kapjo hitro predlagamo za nadaljnje zdravljenje v zavodu za rehabilitacijo invalidov. PREPREÈEVANJE NEVROLOŠKIH ZAPLETOV Ker so izidi pri bolnikih, ki so utrpeli perioperativne nevrološke zaplete, kljub zdravljenju slabi, je pomembno, da zaplete prepreèujemo. Doloèenim dejavnikom tveganja se ne moremo izogniti, taki so: starost, spol, spremljajoèe bolezni, zato se moramo osredotoèiti na dejavnike, na katere lahko vplivamo (1). Pomemben je dober predoperativni pregled ter prilagoditev kirurške in anesteziološke tehnike glede na prisotne dejavnike tveganja. Med operacijo je pomembna zadovoljiva antikoagulacija za prepreèitev nastankov trombembolizmov, zadovoljiv perfuzijski tlak in zmerna hipotermija. Kirurg se mora odloèiti za primerno mesto kanilacije in pretisnjenja aorte in se izogniti preveliki manipulaciji aorte. Med operacijo in pozneje v enoti za intenzivno zdravljenje (EIT) je potreben invaziven nadzor življenjsko pomembnih funkcij. Bolnika skušamo èim prej po operaciji zbuditi in oceniti njegovo nevrološko stanje (9). Ker nastane veèina možganskih kapi med operacijo, je v zadnjih letih moèno napredovalo podroèje nadzora osrednjega živèevja med operacijo. V uporabi so monitorji za nadzor globine anestezije Bispectral index-BIS, ki so enostavni za uporabo, vendar niso namenjeni neposredno za nadzor osrednjega živèevja. Dobrodošli so za prepreèevanje budnosti med operativnim posegom in v pomoè,

56

57

kadar ob hemodinamièni nestabilnosti lahko omejimo porabo anestetikov in analgetikov, ki imajo skoraj vsi negativne inotropne in vazodilatacijske uèinke (10). Veèkanalni elektroencefalogram uporabljamo pri hipotermiènem cirkulacijskem zastoju med operacijo aorte. Z uporabo veèkanalnega elektroencefalograma ugotovimo primerno najnižjo telesno temperaturo, ki zagotavlja izoelektrièni signal. Že veè kot 10 let je v uporabi aparat za merjenje oksigenacije osrednjega živèevja s spektroskopijo blizu rdeèega spektra, to je near-infrared spectroscopy NIRS. Deluje podobno kot pulzni oksimeter, ki meri nasièenost arterijske krvi s kisikom. Metoda je neinvazivna in uporabna kasneje po operaciji tudi v enoti za intenzivno zdravljenje, kjer lahko pride do pozne možganske kapi. Metodo so na zaèetku najveè uporabljali pri novorojenèkih in dojenèkih za oceno oksigenacije možganskega tkiva med srènimi operacijami. Metoda omogoèa zgodnje zaznavanje spremembe v oksigenaciji možganskega tkiva. Pomembna je zato, ker lahko z razliènimi postopki in intervencijami izboljšamo oksigenacijo in le v tej fazi odloèilno vplivamo na pooperativni izid (11). SKLEP Nevrološki zapleti spremljajo srène operacije že od samega zaèetka, v zadnjih desetletjih so verjetno vedno pogostejši, predvsem zaradi višje povpreène starosti bolnikov, operiranih na srcu. Predoperativna prepoznava bolnikov s poveèanim tveganjem za možgansko kap, primerna priprava in predvsem medoperativna prilagoditev anesteziološke in kirurške tehnike ter uvedba razširjenega medoperativnega nadzora nad osrednjim živèevjem zagotovo pripomorejo k zmanjšanju pogostnosti nevroloških zapletov in izboljšajo pooperativne rezultate. LITERATURA 1. Smith KP. Predicting and preventing adverse neurologic outcomes with cardiac surgery. J Card Surg, 2006; 21: S15-S19. 2. Arrowsmith JE, Grocott HP, Reves JG, Newman MF. Central nerveous system complications of cardiac surgery. Br J Anaesth, 2000; 84: 378-93. 3. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M in sod.. And the Multicenter Study of Perioerative Ischemia (McSPI) Research Group: Multicenter preoperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation, 1996; 94(Suppl III): 1174-80. 4. Pukas JD, Winston AD, Wright CE in sod. Stroke after coronary artery operation: Incidence, correlates, outcome, and cost. Ann Thorac Surg, 2000; 4: 1053-56. 5. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM in sod. for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators: Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med, 1996; 335: 1857-63. 6. McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM in sod. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery an update. Stroke, 2006; 37: 562-71. 7. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC in sod. A multicenter risk index for atrial fibrilation after cardiac surgery. JAMA, 2004; 291: 1720-9. 8. Abu-Omar Y, Balacumaraswami L, Pigott DW in sod. Solid and gaseous cerebral microembolization during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery procedures. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004; 127: 1759-65. 9. Fedorow C, Gocott HP. Cerebral monitoring to optimize outcomes after cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol, leto 2010; 23:89-94.

10. Myles PS, Leslie K, McNeil J in sod. Bispectral indenx monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trail. Lancet, 2004; 363: 1757-63. 11. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ in sod. Monitoring brain oxygen saturation during coronary by-pass surgery: a randomized, prospective study. Anaesth Analg, 2007; 104: 51-8.

58

59

Tanja Fabjan Hojs, Radovan Hojs UVOD Možganska kap (MK) je najpogostnejša akutna nevrološka bolezen. Zaseda drugo mesto kot vzrok smrti v svetu oziroma tretje mesto v Združenih državah Amerike (za srènožilnimi boleznimi in rakom) ter je vodilni vzrok invalidnosti (1). Njena incidenca s starostjo narašèa, še posebno po 65. letu starosti; kar 50 do 75 % bolnikov v starosti 75 let pa jo doživi ponovno. Za možgansko kap so poznani številni dejavniki tveganja. Na doloèene med njimi lahko vplivamo z zdravim naèinom življenja in z zdravljenjem. Mednje sodijo atrijska fibrilacija, povišan krvni tlak, sladkorna bolezen, motnje metabolizma lipidov, prehodni ishemièni možganskožilni ~ ishemièni napad (TIA), bolezen koronarnih arterij ter asimptomatièna karotidna bolezen. Znani so tudi dejavniki tveganja, na katere ne moremo vplivati z zdravljenjem;, mednje uvršèamo starost, spol, raso ter družinsko obremenitev. V skupino tako imenovanih vedenjskih dejavnikov tveganja sodijo kajenje, èezmerno pitje alkohola, telesna neaktivnost, nezdrava prehrana in debelost. Opisani so še nekateri drugi netradicionalni dejavniki tveganja, kot so prolaps mitralne zaklopke, ateroskleroza aortnega loka, migrena, odprt foramen ovale itd. (2). Malo je podatkov o tem, kako pogosta je kronièna ledvièna bolezen (KLB) pri bolnikih z možgansko kapjo. Med drugim je premalo raziskano, ali je morebiti ta bolezen celo neodvisni dejavnik tveganja za možgansko kap oziroma ali lahko vpliva na prognozo teh bolnikov. KRONIÈNA LEDVIÈNA BOLEZEN IN OCENA GLOMERULNE FILTRACIJE V želji po boljši obravnavi in skrbi za bolnike s kronièno ledvièno boleznijo so leta 2002 nastale najnovejše smernice o vrednotenju in klasifikaciji te bolezni, ki jih je razvilo združenje Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) (tabela 1) (3). Tabela 1. Klasifikacija kroniène ledviène bolezni (smernice K/DOQI) (3).

60

61

Smernice temeljijo predvsem na oceni glomerulne filtracije (GF), upoštevajo pa tudi laboratorijske kazalce ledviène okvare, med katerimi je nedvomno najpomebnejša proteinurija. Vse spremembe morajo biti prisotne vsaj 3 mesece, da lahko postavimo diagnozo kroniène ledvièbe bolezni. Za postavitev njene diagnoze pri ugotovljeni prvi in drugi stopnji ocena glomerulne filtracije ne zadošèa, medtem ko za tretjo do peto stopnjo zadostuje. S sprejetjem smernic sta se poveèala pomen in vloga ocene glomerulne filtracije pri opredelitvi in vrednotenju kroniène ledviène bolezni. Prav ocena glomerulne filtracije je najboljši kazalec ledviènega delovanja pri bolnih in zdravih. V vsakdanji klinièni praksi v zadnjih desetletjih uporabljamo za njeno oceno GF najpogosteje serumsko koncentracijo kreatinina, ki pa pogosto ni vedno dovolj natanèna. Smernice zato priporoèajo uporabo enaèb za izraèun glomerulne filtracije iz serumskega kreatinina, v zadnjem èasu pa laboratoriji kar avtomatsko podajo ta izid (3, 4). V Evropi so predhodno pogosteje uporabljali Cockcroftovo in Gaultovo enaèbo, (ki vsebuje korekcijo za starost, spol in mišièno maso, vendar rezultata ni podala na standardizirano telesno površino 1,73 m2). V zadnjem èasu v ZDA in tudi Evropi uporabljajo krajšo enaèbo Modifikacija diete pri ledvièni bolezni napišite jo opisno slovensko (Modification of Diet in Renal Disease MDRD), ki vsebuje korekcijo za starost, spol in raso, pa tudi ocena glomerulne filtracije (GF) je podana na standardizirano telesno površino 1,73 m2. Med enaèbami velja za zanesljivejšo enaèba MDRD. V zadnjem èasu velja za dober kazalec glomerulne filtracije tudi serumski cistatin C. V veèini raziskav pri veèjem številu bolnikov, v katerih so primerjali pomen cistatina C in razliènih enaèb za izraèun glomerulne filtracije iz kreatinina,, se je cistatin C izkazal kot enakovreden ali boljši pri njeni oceni GF (5). ATEROSKLEROZA PRI BOLNIKIH S KRONIÈNO LEDVIÈNO BOLEZNIJO Ateroskleroza je osnovni vzrok pri veèini srènožilnih bolezni, njena etiologija je veèplastna. Ugotovili so, da bolnike s konèno ledvièno odpovedjo, ki se nadomestno zdravijo z dializo, v primerjavi s splošno populacijo obremenjuje znatno veèje tveganje za razvoj srènožilnih bolezni. Po celokupni umrljivosti pa spadajo v skupino najaveèjega tveganja za nastanek srènožilnih dogodkov (spremlja jih celo do 20krat veèje tveganje) (6). Prevalenca srènožilnih bolezni se v splošni populaciji giblje med 5 in 12 %, pri bolnikih na nadomestnem zdravljenju ledviène odpovedi s hemodializo ali peritonealno dializo ali z obema je do 40 %, pri bolnikih s presajeno ledvico pa 15 % (6). Srènožilne bolezni so danes vodilni vzrok zbolevnosti in umrljivosti bolnikov s konèno ledvièno odpovedjo, med katerimi povzroèijo vsaj 50 % smrti. Velika prevalenca srènožilnih bolezni pri bolnikih ob uvedbi nadomestnega zdravljenja konène ledviène odpovedi z dializo potrjuje, da se proces pospešene ateroskleroze zaène že na zgodnejši stopnji kroniène ledviène bolezni in ne šele med dializnim zdravljenjem (7). Culleton s sodelavci je v raziskavi ugotovil, da je prisotnost dejavnikov tveganja za srènožilne bolezni bistveno veèja že pri bolnikih z blago ledvièno odpovedjo (serumski kreatinin > 130 mol/l) v primerjavi s preiskovanci z normalnim ledviènim delovanjem (8). Go s sodelavci je v eni najpomembnejših raziskav s tega podroèja, v katero so zajeli veliko število preiskovancev, ugotovil neodvisno stopenjsko povezanost med ledvièno funkcijo (ocenjeno z glomerulno filtracijo) in srènožilnimi dogodki, celokupno umrljivostjo in èasom bolnišniènega zdravljenja (9). Zanimivo je, da so dosedanje raziskave prouèevale predvsem šrènožilne dogodke (miokardni infarkt, srèno popušèanje), ne pa tudi povezave med ledvièno boleznijo in možgansko kapjo, o èemer je le malo podatkov.

MOŽGANSKA KAP PRI BOLNIKIH S KRONIÈNO LEDVIÈNO BOLEZNIJO Znano je, da imajo bolniki s konèno ledvièno odpovedjo tudi pospešeno aterosklerozo možganskega ožilja. Bolnike s konèno ledvièno odpovedjo na nadomestnem zdravljenju spremlja 5- do 10-krat poveèano tveganje za možgansko kap v primerjavi z bolniki z normalno ledvièno funkcijo. Tudi umrljivost po možganski kapi je veèja pri bolnikih na nadomestnem zdravljenju kot v splošni populaciji (10). Toyoda s sodelavci je vkljuèil v raziskavo 151 bolnikov s kronièno ledvièno odpovedjo na nadomestnem zdravljenju, ki so utrpeli možgansko kap v obdobju 22 let. V zaèetnih 17 letih zdravljenja je bila pogostnejša znotrajmožganska krvavitev (ZMK) pri 52 % bolnikov, v obdobju zadnjih 5 let pa ishemièna možganska kap (IMK) pri 68 % bolnikov (10). Tudi klinièno nema možganska kap je pogosta pri bolnikih s konèno ledvièno odpovedjo. Kabayashi s sodelavci je ugotovil neodvisno povezanost med kronièno ledvièno boleznijo in klinièno nemo možgansko kapjo (11). Tudi prevalenca možganskih kapi (tako ishemiènih možganskih kapi kot znotrajmožganskih krvavitev) pri bolnikih po presaditivi ledvic je veèja kot v splošni populaciji. Koren-Moragova in sodelavci so v raziskavo zajeli bolnike s predhodno znano koronarno boleznijo, ki so jih nato prospektivno spremljali. Pri petini bolnikov, ki so doživeli možgansko kap ali prehodni ishemièni napad, so ugotovili kronièno ledvièno bolezen, ocenjeno kot GF ? 60 ml/min/1,73 m2 (12). Ugotovili so tudi, da je tveganje 2 za možgansko kap veèje že pri bolnikih z oceno GF nad 60 ml/min/1,73 m v primerjavi z bolniki z normalno glomerulno filtracijo (12). Tako so ugotovili, da obstaja tveganja za možgansko kap že pri bolnikih z blago zmanjšano glomerulno filtracijo (12). BOLNIKI Z MOŽGANSKO KAPJO IN KRONIÈNA LEDVIÈNA BOLEZEN O pogostnosti kroniène ledviène bolezni pri bolnikih z možgansko kapjo je le malo podatkov. V naši raziskavi, v katero je bilo vkljuèenih 486 bolnikov z možgansko kapjo, smo ugotovili kronièno ledvièno bolezen pri 35 %, še pogostejša je bila pri bolnikih z ishemièno možgansko kapjo (38,6 %) (13). Velika prevalenca kroniène ledviène bolezni pri bolnikih z možgansko kapjo niti ni presenetljiva, èe upoštevamo dejstvi, da je že blaga motnja ledviène funkcije povezana s pospešeno aterosklerozo in da je prevalenca kroniène ledviène bolezni pri bolnikih s srèno kapjo prav tako velika. Bolniki s kronièno ledvièno boleznijo so bili starejši in veè je bilo žensk. Iz predhodnih raziskav je znano, da tveganje za možgansko kap in kronièno ledvièno bolezen s starostjo narašèa. Starost je tudi neodvisni dejavnik tveganja za klinièno nemo možgansko kap pri bolnikih s konèno ledvièno odpovedjo, ki so na nadomestnem zdravljenju. Iz raziskav v splošni populaciji je znan tudi podatek, da za možgansko kapjo pogosteje zbolijo starejše ženske. Možganska kap poseže v bolnikovo življenje in zapusti bolj ali manj izražene trajne posledice, zato je pomembna takojšnja ocena bolnikovega funkcioniranja zaradi nadaljnjega ustreznega zdravljenja in rehabilitacije. Njegovo stanje lahko ocenimo z lestvicama NIHSS (National Institue of Health Stroke Scale) in mRank (modificirano Rankinovo lestvico). V naši raziskavi je kronièna ledvièna bolezen neodvisno vplivala na oceno funkcijskega stanja ob sprejemu ter odpustu pri vseh bolnikih z možgansko kapjo. Ko smo analizirali skupino bolnikov z ishemièno možgansko kapjo smo dobili enake rezultate, pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo pa je kronièna ledvièna bolezen vplivala le na oceno funkcijskega stanja ob odpustu.

62

63

Vrednosti celotnega in HDL holesterola so bile manjše pri bolnikih z možgansko kapjo in kronièno ledvièno boleznijo. Iz literature so znana nasprotujoèa si mnenja o vplivu dislipidemije na verjetnost nastanka možganske kapi. Koren-Moragova in sodelavci pri bolnikih s koronarno boleznijo niso ugotovili razlike med serumskimi vrednostmi celotnega in LDL holesterola glede na bolnike s kronièno ledvièno boleznijo ali brez nje., Ugotovili pa so, da so bile vrednosti trigliceridov manjše pri bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo, vrednosti holesterola HDL pa veèje (12). V raziskavi ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) so pri bolnišniènih bolnikih z možgansko kapjo ter kronièno ledvièno boleznijo ugotovili veèje vrednosti holesterola HDL, niso pa ugotovili razlik pri vrednostih holesterola LDL (14). Pri bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo in možgansko kapjo smo pri naših bolnikih ugotavljali poveèane vrednosti homocisteina in C-reaktivnega proteina (CRP). Oba sta znana dejavnika tveganja za možgansko kap. Znano je, da so veèje vrednosti homocisteina znaèilne za bolnike s kronièno ledvièno boleznijo, pri bolnikih s konèno ledvièno odpovedjo pa je hiperhomocisteinemija prisotna tudi pri veè kot 90 %. Koncentracija CRP pa ni napovedni dejavnik tveganja zgolj za srèno kap, temveè tudi za možgansko kap pri bolnikih brez kroniène ledviène bolezni. Pri bolnikih s kronièno ledvièno boleznijo smo ugotavljali še zmanjšane vrednosti albuminov. Skupaj z manjšimi vrednostmi celotnega holesterola in holesterola HDL ter poveèanimi vrednostmi C-reaktivnega proteinaRP je možna povezava med malnutricijo, vnetjem in aterosklerozo, kar je vse pogosto prisotno pri bolnikih s konèno odpovedjo ledvic (15). VPLIV KRONIÈNE LEDVIÈNE BOLEZNI NA PROGNOZO BOLNIKOV Z MOŽGANSKO KAPJO Motnja ledviènega delovanja ima napovedno vrednost pri mnogih skupinah bolnikov. Zvišana raven serumskega kreatinina poveèa tveganje za srèno kap in pomembno poveèa umrljivost po preboleli srèni kapi. Motnja ledviènega delovanja je tudi moèan neodvisni napovednik umrljivosti pri bolnikih s kritièno ishemijo okonèin. Zanimivo je, da so dosedanje raziskave prouèevale predvsem srènožilne dogodke (miokardni infarkt, srèno popušèanje), manj pa povezavo med možgansko kapjo in ledvièno funkcijo, o èemer je na voljo malo podatkov. Friedman s sodelavci je ugotovil, da je serumska koncentracija kreatinina neodvisni dejavnik umrljivosti pri bolnikih z možgansko kapjo (16). MacWalter s sodelavci Je v raziskavi ugotovil, da sta bili poveèišana vrednost serumske koncentracije kreatinina in znižana vrednost oèistka kreatinina pri bolnikih z možgansko kapjo ob sprejemu kazalca tudi za dolgoroèno umrljivost, in to neodvisno od starosti, ocene funkcijskega stanja ob možganski kapi, ishemièni bolezni srca, arterijski hipertenziji, kajenju ter jemanju diuretikov (17). V naši raziskavi je kronièna ledvièna bolezen vplivala na kratkoroèni izid (znotrajbolnišniène in 30-dnevne umrljivosti) bolnikov z ishemièno možgansko kapjo (18, 19). Pri primerjanju pomena vpliva cistatina C in kreatinina na kratkoroèno umrljivost smo ugotovili, da je cistatin C boljši neodvisni napovednik umrljivosti (20). Naši rezultati so podobni tistim, ki so jih Shlipak in sodelavci dobili v raziskavi, v katero so vkljuèili splošno populacijo oseb, starih 65 ali veè let. Ugotovili so, da je bolnike z vrednostmi cistatina C ? 1,29 mg/l spremljalo znaèilno veèje (2,27-krat) tveganje za srèno smrt v primerjavi z bolniki, ki so imeli to vrednost manjšo od 0,99 mg/l (21). Velike vrednosti cistatina C so bile tudi neodvisno povezane s tveganjem tako za srèno kot za možgansko kap (21). MacWalter je v raziskavi, v katero je vkljuèil bolnike z ishemièno možgansko kapjo in zunajmožgansko krvavitvijo, ugotovil vpliv ledviène funkcije ne le na kratkoroèno (> 30 dni), temveè tudi na dolgoroèno (7 let) umrljivost. Ledvièna funkcija je bila napovednik umrljivosti pri vseh podskupinah možganske kapi, razen pri znotrajmožganski krvavitvi (17).

Podobne rezultate je objavil Tsagalis s sodelavci, ki je v retrospektivni raziskavi ugotovil, da je ledvièna funkcija ob sprejemu v bolnišnico neodvisen napovednik dolgoroène (10-letne) umrljivosti in novih srènožilnih dogodkov (22). SKLEP Kronièna ledvièna bolezen je pogosta pri bolnikih z možgansko kapjo. Bolniki s kronièno ledvièno boleznijo so starejši in ima jo veè žensk kot moških. Bolniki s kronièno ledvièno boleznijo in možgansko kapjo imajo poveèane vrednosti nekaterih dejavnikov tveganja (homocisteina, C-reaktivnega proteina). Pomen dislipidemije pri teh bolnikih pa ni dokonèno pojasnjen. V naši raziskavi smo pri njih ugotovili, da imajo zmanjšane vrednosti celotnega in LDL holesterola ter albuminov, kar nakazuje pomen povezave med potekom ateroskleroze in malnutricijo ter vnetjem pri teh bolnikih. Kronièna ledvièna bolezen pomembno vpliva na oceno bolnikovega nevrološkega funkcijskega stanja ob sprejemu in odpustu. Pomembno je tudi, da vpliva na kratkoroèno in dolgoroèno umrljivost bolnikov z možgansko kapjo. Cistatin C je kot oznaèevalec ledviènega delovanja boljši napovedni dejavnik umrljivosti pri teh bolnikihov kot kreatinin. Glede na dobljene rezultate v naši raziskavi in drugih, menimo, da spadajo bolniki s kronièno ledvièno boleznijo v zelo ogroženo skupino za srènožilne dogodke in možgansko kap. Zaradi poveèane umrljivosti bolnikov s kronièno ledvièno boleznijo sta pomembni zgodnja prepoznava te bolezni in preventiva njenega nastanka oziroma napredovanja te bolezni. Opomba Raziskovalno delo je delno financirala Agencija za raziskovanje republike Slovenije izpišite kratico (ARRS) v sklopu projekta Kronièna ledvièna odpoved kot nov dejavnik tveganja za možgansko kap (L3-9376). LITERATURA 1. Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Neurosurg Psychhiatry, 1996; 61: 151-6. 2. Chong JY, Sacco RL. Risk factors for stroke, assessing risk, and the mass and high-risk aproaches for stroke prevention. V: Continuum: lifelong, learning in neurology. Stroke prevention. AAN, 2005; 11: 18-34. 3. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical practice guideline to define chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis, 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266. 4. Hojs R, Gorenjak M, Krsnik M, Lainšèak M, Lindiè J, Meško Brguljan P in sod. Presejalne metode za kronièno ledvièno bolezen: ocena glomerulne filtracije. ISIS, 2009; 3: 44-6. 5. Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impairment kidney function. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21: 1855-62. 6. London GM, Drüeke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int, 1997; 51: 1678-95. 7. Hojs R, Hojs-Fabjan T, Peèovnik-Balon B. Atherosclerosis in patients with endstage renal failure prior to initiation of hemodialysis. Ren fail, 2003; 25: 247-54. 8. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency. Kidney Int 1999; 56:2214-19.

64

65

9. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med, 2004; 351: 1296-305. 10. Toyoda K, Fujii K, Fujimi S. Stroke in patients on maintenance hemodialysis: a 22-year single-center study. Am J Kidney Dis, 2005; 45: 1058-66. 11. Kobayashi M, Hirawa N, Yatsu K, Kobayashi Y, Yamamoto Y, Saka S in sod. Relationship between silent brain infarction and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2009; 24: 201-7. 12. Koren-Morag N, Goldbourt U, Tanne D. Renal dysfunction and risk of ischemic stroke or TIA in patients with cardiovascular disease. Neurology, 2006; 67: 2248. 13. Hojs Fabjan T. Možganska kap pomen kroniène ledviène bolezni in serumskega cistatina C (doktorska dizertacija). Maribor: Univerza v Mariboru, 2007. 14. Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic kidney disease, anemia, and incident stroke in a middle-aged, communitybased population: The ARIC study. Kidney Int, 2003; 64: 610-5. 15. Steinvinkel P, Heimbûrger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L in sod. Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int, 1999; 55:1899-1911. 16. Friedman PJ. Serum creatinine: an independent predictor of survival after stroke. J Intern Med, 1991; 229: 175-9. 17. MacWalter RS, Wong SY, Wong YK, Stewart G, Fraser CG, Fraser HW in sod. Does renal dysfunction predict mortality after acute stroke?: A 7-year follow-up study. Stroke, 2002; 33: 1630-35. 18. Hojs Fabjan T, Hojs R, Tetièkoviè E, Peèovnik-Balon B. Ischaemic stroke impact of renal dysfunction on in-hospital mortality. Eur J Neurol, 2007, 14: 1351-6. 19. Hojs Fabjan T, Hojs R. Short term mortality after ischemic stroke the impact of renal dysfunction. Int J Stroke, 2006; 1 (Suppl 1): 67. 20. Hojs Fabjan T, Hojs R, Tetièkoviè E, Peèovnik-Balon B. Cystatin C and short term mortality risk in patients after ischemic stroke. Eur J Neurol, 2007; 14 (Suppl 1): 167. 21. Shlipak MG, Sarnak MJ, Katz R, Fried LF, Seliger SL, Newman AB in sod. Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderly persons. N Engl J Med, 2005; 352: 2049-60. 22. Tsagalis G, Akrivos T, Alevizaki M, Manios E, Stamatellopoulos K, Laggouranis A in sod. Renal dysfunction in acute stroke: an independent predictor of long-term all combined vascular events and overall mortality. Nephrol Dial Transplant, 2009; 24: 194-200.

Milija Mijajloviæ UVOD Dejavniki tveganja za ishemièno možgansko kap (IMK), ki jih je mogoèe zdraviti, so arterijska hipertenzija, kajenje, sladkorna bolezen, atrijska fibrilacija in karotidna bolezen. V zadnjih 20 letih je prišlo do velikega napredka v zdravljenju in razvoju uèinkovitih terapevtskih strategij, ki lahko spremenijo vsakega od dejavnikov tveganja in s tem možnost nastanka možganske kapi. Kljub napredku ostaja možganska kap tretji vzrok smrtnosti in prvi vzrok invalidnosti (1) v razvitih deželah, kar kaže na to, da pri velikem številu bolnikov z možgansko kapjo verjetno obstajajo tudi neprepoznavni in nezdravljeni dejavniki tveganja. Eden od teh je insulinska rezistenca (odpornost), ki je stanje, v katerem normalna kolièina insulina povzroèi zmanjšan metabolièni odgovor. Insulinska rezistenca je najpogosteje združena z arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo, moteno fibrinolizo, hiperglikemijo, hiperinsulinemijo, sistemskim vnetjem in okvarjeno žilno endotelijsko funkcijo (1). Insulinska rezistenca privede do ateroskleroze možganskih krvnih žil tako z neposrednim delovanjem na žilno steno kot z združevanjem z drugimi žilnimi dejavniki tveganja v metabolièni (kardiometabolièni) sindrom X. Tako je postal eden od najmoènejših in najpomembnejših žilnih dejavnikov tveganja, zaradi èesar je v zadnjih letih tudi v žarišèu znanstvenega zanimanja (1). INSULINSKA OBÈUTLJIVOST IN POVEZANOST Z ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAPJO Povezanost med insulinsko obèutljivostjo in ishemièno možgansko kapjo, posebno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, izvira iz spoznanja, da sta osnova etiopatogenetiènih mehanizmov sladkorne bolezni tipa 2 prav insulinska rezistenca in posledièna kompenzacijska hiperinsulinemija (2). Pri nekaterih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so ugotovili znaèilno povezanost hiperinsulinemije/insulinske rezistence z zvišano ravnijo serumskih trigliceridov in holesterola LDL (Low Density Cholesterol) ter zmanjšano ravnijo holesterola HDL (High-Density Cholesterol) in arterijsko hipertenzijo (3). Pojav teh motenj pri isti osebi je Reaven leta 1988 poimenoval metabolièni sindrom X. Ugotovil je, da je skupna znaèilnost navedenih motenj insulinska rezistenca s kompenzacijsko hiperinsulinemijo in da so nastale spremembe posledica prav te osnovne okvare obèutljivosti za insulin (3). Podatki velikih preseènih in prospektivnih raziskav so pokazali, da je sladkorna bolezen neodvisen dejavnik tveganja za ishemièno možgansko kap; ocena relativnega tveganja njenega nastanka se pri bolnikih s sladkorno boleznijo giblje v razponu med 1,8 in celo do 6. Toda bolnike z netoleranco za glukozo, ki je blažja oblika motenega uravnavanja glukoze, v primerjavi z onimi brez sladkorne bolezni spremlja dvakrat veèje tveganje za ishemièno možgansko kap (4). Hiperinsulinemija in insulinska rezistenca pa sta dejavnika tveganja prav pri osebah z normoglikemijo in normalno glikoregulacijo (5). Rezultati dosedanjih raziskav so potrdili povezanost insulinske rezistence in zgodnjih karotidnih aterosklerotiènih sprememb (6, 7), za katere so odgovorni enaki dejavniki tveganja kot za miokardni infarkt in ishemièno možgansko kap (8). Podatki

66

67

velike švedske preseène populacijske raziskave so pokazali moèno povezanost med insulinsko rezistenco in karotidno aterosklerozo kot tudi z drugimi znanimi dejavniki tveganja pri bolnikih, ki niso imeli sladkorne bolezni (9). Hkrati pa je znano, da so bolniki, pri katerih so ugotovili moteno toleranco za glukozo ali sladkorno bolezen tipa 2 z insulinsko rezistenco, izpostavljeni pomembno veèjemu tveganju za razvoj žilnih dogodkov, pri katerih je osnovni proces ateroskleroza (9, 10). Nedavna raziskava je pokazala, da so imele osebe z moteno toleranco za glukozo trikrat veèje tveganje za pojav karotidne bolezni v primerjavi s tistimi z normalno toleranco za glukozo, celo po korekciji drugih soèasnih žilnih dejavnikov tveganja (11). Do sedaj so razvili nekaj, dokaj kompleksnih metod za merjenje insulinske rezistence v živo (in vivo), od katerih sta najvažnejši metoda hiperinsulinskega evglikemiènega klampa in metoda minimalnega modela (12). Obe navedeni metodi omogoèata dokaj natanèno merjenje perifernega izkoristka glukoze (predvsem v mišiènem in mašèobnem tkivu), kombinirani z indirektno kalorimetrijo (13) ali oznaèeno glukozo (14) pa sta razsvetlili mehanizme delovanja insulina v perifernih tkivih ali jetrih ali obeh. Homeostazni model (HOMA-IR) za merjenje stopnje insulinske rezistence, ki ga izraèunajo iz bazalnih vrednosti insulinemije in glikemije, v resnici odraža jetrno insulinsko rezistenco, saj je pretežno odvisen od jetrne sinteze glukoze (15). Druga dva, evglikemièni klamp test in test minimalnega modela, bolje prikažeta periferno porabo glukoze odvisno od insulina (periferno insulinsko rezistenco). Dokazano je, da v oceni insulinske rezistence pri bolnikih z razlièno stopnjo tolerance za glukozo (16) obstaja dobra korelacija med vrednostmi testa HOMA-IR in evglikemiènega klamp testa, zato je splošno sprejeto, da je homeostazni model zaradi lažje uporabe in manjše cene lahko dobra zamenjava za evglikemièni klamp test in test minimalnega modela. Homeostazni model (kot parametar insulinske obèutljivosti) in raven glikoziliranega hemoglobina (HbA1C) pozitivno korelirata s prisotnostjo karotidnih aterosklerotiènih leh. Poleg tega je dokazano, da insulinska rezistenca pozitivno korelira z arterijsko hipertenzijo, ravnijo celokupnega serumskega holesterola in trigliceridov ter negativno s holesterolom HDL. Soèasno je multivariantna analiza, v katero so bili vkljuèeni vsi drugi dejavniki tveganja za aterosklerozo, da je pozitivni test HOMA-IR osamljen dejavnik tveganja za karotidno aterosklerozo, oziroma da stopnja insulinske rezistence pozitivno korelira s prisotnostjo karotidnih leh tako pri bolnikih brez sladkorne bolezni kot pri tistih z razliènimi stopnjami glukozne netolerance in onih s sladkorno boleznijo tipa 2 (16-18). Soèasno so dokazali, da vsak porast sistoliènega krvnega tlaka za 10 mm Hg pri bolnikih z moteno toleranco za glukozo ali s sladkorno boleznijo tipa 2, povzroèi porast debeline karotidne lehe za 20 % (18). Pri tem je pomembno poudariti, da glikemija sama po sebi ni napovedni dejavnik tveganja za razvoj karotidnih leh (19). Rezultati japonske raziskave, v katero so vkljuèili osebe, starejše od 90 let, so pokazali, da ne obstaja povezava med starostjo in debelino intime medije ali prisotnostjo karotidnih leh, èeprav je znano, da stopnja insulinske rezistence raste s starostjo. V tej starostni skupini je bil pozitiven test HOMA-IR povezan samo s prisotnostjo karotidnih leh, ne pa tudi z debelino intime medije v karotidni arteriji (20, 21). Na osnovi vseh navedenih dejstev lahko reèemo, da je pozitivni test HOMA-IR koristen napovedni kazalnik za nastajanje karotidnih leh pri zdravih osebah in tudi pri bolnikih z razliènimi oblikami motenega uravnavanja krvne glukoze.

Insulinska rezistenca je stanje celic, tkiv, sistemov organov ali organizma v celoti, ki za doseganje kvantitativno normalnega odgovora in vzdrževanja evglikemije potrebuje veè insulina od normalne kolièine (22). To pomeni, da je za vzdrževanje evglikemije v stanjih insulinske rezistence, nujno potrebna znatno veèja kolièina insulina, s katero je mogoèe kompenzirati rezistenco na insulin. Osnovna znaèilnost insulinske rezistence je torej hiperinsulinemija, ki traja, dokler ni izèrpana sekrecijska funkcija pankreasnih celic beta. Številne raziskave zadnjih let kažejo, da dolgotrajno poveèana raven insulina v serumu ne ostane brez posledic. Kaže, da ima tudi pomembno vlogo v razvoju arterijske hipertenzije, motnje presnove lipoproteinov in ateroskleroze. Nadaljnje raziskave so pokazale, da sta tudi zmanjšanje fibrinolize in prisotnost abdominalnega (centralnega) tipa debelosti povezana z motnjami obèutljivosti za insulin. To pomeni, da bi sladkorna bolezen tipa 2, hiperlipoproteinemija ali ateroskleroza lahko bile fenotipska ekspresija združenih genov za insulinsko rezistenco, in sicer geni za sladkorno bolezen, hiperlipoproteinemijo ali aterosklerozo (3, 4). Navedeno pojasnjujejo tudi Reavenovi rezultati, da je kar 25 do 30 % normalnih, zdravih oseb imelo pomembno zmanjšano raven insulinske obèutljivosti, ki je bila enaka kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, vendar niti eden ni imel drugih motenj, mogoèe tudi zaradi tega, ker nimajo genov za opisane motnje (3, 4) (slika 1).

Slika 1. Mehanizem nastanka insulinske rezistence in metaboliènega sindroma X

68

69

V preteklih 20 letih je veliko število populacijskih, epidemioloških in kliniènih raziskav izprièalo napovedni znaèaj zvišane ravni serumskega insulina kot dejavnika tveganja za razvoj koronarne bolezni (KB) in ishemiène možganske kapi tako pri bolnkih s sladkorno boleznijo tipa 2 kot pri tistih brez nje (9). V nedavni intervencijski raziskavi so potrdili, da uporaba oralnih zdravil za sladkorno bolezen iz skupine tiazolidindionov (npr. pioglitazona), ki vplivajo na zmanjšanje insulinske rezistence, pomembno izboljšajo insulinsko obèutljivost in privedejo do pomembnega zmanjšanja hiperinsulinemije pri bolnikih brez sladkorne bolezni, ki so utrpeli prehodni ishemièni napad (TIA) ali ishemièno možgansko kap in pri katerih so ugotovili insulinsko rezistenco (23, 24). V tej raziskavi je insulinsko rezistenco imelo celo 50 % bolnikov s prehodnim ishemiènim napadom ali ishemièno možgansko kapjo brez sladkorne bolezni (24). Soèasno so dokazali, da imajo bolniki s sladkorno boleznijo in ishemièno možgansko boleznijo veèjo stopnjo insulinske rezistence in višjo raven insulina v primerjavi s sladkornimi bolniki brez ishemiène možganske kapi. Kljub številnim raziskavam in eksperimentom pa kompleksni in natanèni mehanizmi, povezani z insulinsko rezistenco in nastankom ateromatoze možganske in zunajlobanjske cirkulacije tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo in onih brez nje, še vedno niso povsem pojasnjeni. MEHANIZMI NASTANKA ATEROSKLEROZE MOŽGANSKEGA KRVNEGA OBTOKA Razvoj ultrasonografske tehnologije je omogoèil neinvazivno preiskovanje ateroskleroze karotidnih arterij. Prvi pojavi, ki opozorijo na razvoj ateroskleroze, so manjše poveèanje debeline intime medije in njeno veèanje, zaradi èesar se razvije karotidna aterosklerotièna leha, ki zožuje svetlino krvne žile. Glede na to, da napredovala karotidna zožitev pogosto moti normalen možganski krvni obtok in je hkrati vir krvnih strdkov, ultrasonografski pregled karotidnih arterij najpogosteje uporabljamo za oceno tveganja za razvoj ishemiène možganske kapi. Raziskave so pokazale, da 70-odstotna karotidna zožitev pomembno poveèa incidenco te kapi, medtem ko je tveganje pri 60-% zožitvi majhno (25). Zato karotidna zožitev kot posledica napredovale ekstrakranialne ateroskleroze pomeni dobro definiran dejavnik tveganja za razvoj ishemiène možganske kapi. Po drugi strani pa je zgodnja karotidna ateroskleroza brez neposrednega negativnega uèinka na možgansko hemodinamiko povezana s poveèanim tveganjem za to kap. Ta povezanost je dokazana tudi med karotidno in sistemsko aterosklerozo (26). Zadebelitev kompleksa intima medija (KIM) kot odraz sistemske ateroskleroze, je povezana s poveèanim tveganjem za ishemièno možgansko kap (27). Pojav aterosklerotiènih leh v karotidnih arterijah je jasno povezan s prehodnim ishemiènim napadom ali ishemièno možgansko kapjo ali z obema (28, 29). Na podlagi teh dognanj pomeni karotidna ateroskleroza, celo brez napredovale karotidne zožitve, dejavnik tveganja za ishemièno možgansko kap. Pomembno je poudariti, da je ta kap heterogena bolezen, ki povzroèa veè podtipov možganske kapi. Uveljavljeno razvrstitev ishemiène možganske kapi tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 kot pri tistih brez nje so povzeli po raziskavi TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), ki jo deli na podtipe: aterotrombotièni infarkt s pomembno zožitvijo notranje karotidne arterije, aterotrombotièni infarkt z znotrajmožgansko zaporo brez zunajlobanjske zožitve in na lakunarno ishemièno možgansko kap. Lakunarna ishemièna možganska kap je lahko rezultat zapore malih perforantnih možganskih krvnih žil ali nemih srènih embolizmov v ustju perforantnih vej ene od

velikih možganskih arterij (30). Ateroskleroza karotidne arterije je predhodnik podtipa karotidne ishemiène možganske kapi, kar potrjuje povezanost med karotidno in možgansko aterosklerozo (31), za razliko od lakunarne oblike kapi, ki je najpogosteje posledica lipohialinoze, fibrinoidne nekroze ali mikroateromov znotrajmožganskih malih arterij, kar soèasno zmanjšuje pomen karotidne ateroskleroze v etiopatogenezi tega podtipa ishemiène možganske kapi (32). Handa in sodelavci so uveljavili kvantitativno merjenje karotidnih leh (32) po ocenjevalni lestvici za lehe. Lestvico ocenjevanja karotidnih leh so definirali kot vsoto debelin vseh leh v obeh karotidnih arterijah v povezavi s klasiènimi srènožilnimi dejavniki tveganja. Ugotovili so, da so bolniki z aterosklerotièno ishemièno možgansko kapjo dosegli pomembno veèjo vrednost na lestvici ocenjevanja karotidnih leh v primerjavi z bolniki z nemimi možganskimi infarkti. Obenem so zasledili, da je veèja vrednost na lestvici ocenjevanja karotidnih leh pomemben napovednik za ishemièno možgansko kap v populaciji z velikim srènožilnim tveganjem, saj so jo našli pri bolnikih s karotidno ishemièno možgansko kapjo in tistih z lakunarnimi infarkti. Po korekciji za klasiène srènožilne dejavnike tveganja pa niso ugotovili razlik med bolniki z lakunarnimi infarkti in zdravimi osebami, medtem ko so potrdili, da obstajajo razlike med bolniki s karotidno ishemièno možgansko kapjo in zdravimi preiskovanci. MEHANIZMI ATEROGENEGA DELOVANJA INSULINSKE REZISTENCE PRI METABOLIÈNEM SINDROMU Nedavno so postavili hipotezo, da ima insulin v fizioloških razmerah antiaterogeno delovanje, medtem ko v pogojih insulinske rezistence/hiperinsulinemije verjetno izgubi takšno delovanje, kar se kaže kot ateroskleroza. Slednja se razvije bodisi zaradi neposrednega aterogenega insulinskega delovanja ali posrednega prek združevanja z drugimi žilnimi dejavniki tveganja (33). Ugotovili so, da so žilne celice sposobne odgovoriti na delovanje insulina s širokim spektrom razliènih mehanizmov (33). Predhodne raziskave so pretežno temeljile na ugotovljenih mitogenih uèinkih insulina na steno krvne žile, predvsem zaradi delovanja insulina na gladkomišiène celice (34). Hiperinsulinemija privede do razvoja ateroskleroze prav s stimulacijo proliferacije gladkomišiènih celic in sinteze proteinov zunajceliènega matriksa v žilni steni. Oba procesa sta osnova za nastanek ateroskleroze in tvorbe arterijskih leh (35), vendar mitogeno delovanje insulina na gladke mišice krvne žile v fizioloških pogojih ni pomembno (36). Veèina raziskav je pokazala, da lahko insulin spodbuja proliferacijo gladkih mišic v žilni steni le v koncentracijah > 10 nmol/l. V stanjih insulinske rezistence in hiperinsulinemije je takšna raven insulina le redko prisotna dlje èasa. Zato predpostavljamo, da insulin svoje aterogene uèinke na gladkomišiène celice ustvarja posredno z indukcijo mitogenega delovanja drugih, bolj potentnih rastnih faktorjev, kot so trombocitni ali insulinu podobni rastni faktorji rasti (36). Vendar kljub predpostavki, da insulin spodbuja mitogene uèinke rastnih faktorjev, ni povsem jasno nasprotje, da vaskularne celice niso odporne proti insulinu, medtem ko lahko zmanjšano obèutljivost za inzulin najdemo v adipoznem in skeletno-mišiænem tkivu. Iz navedenega lahko zakljuèimo, da obstaja specifièna tkivna obèutljivost za inzulin, èeprav je le malo dokazov, da je žilno tkivo na doloèen naèin zašèiteno pred insulinsko rezistenco. Nedavne raziskave vazodilatacijskega insulinovega delovanja so pokazale, da lahko insulinska rezistenca obstaja tudi na arterijski ravni. Dokazali so, da insulin poveèuje sintezo dušikovega oksida (NO) z aktivacijo NOsintetaze, ali poveèuje njeno delovanje v endotelijskih celicah. Hkrati pa so v nekaj poskusih opazili, da se takšen uèinek insulina izgubi pri insulinski rezistenci. Po

70

71

drugi strani pa opažajo, da pri od insulina odvisnih sladkornih bolnikih sicer obstaja ateroskleroza, vendar je pri njih hiperinsulinemija redka, še posebej insulinska rezistenca. Najnovejša spoznanja aterogenega delovanja insulina/insulinske rezistence so zasnovana na predpostavki o veèkratnem delovanju insulina na steno krvne žile, kar je mogoèe strniti v dve delovanji: antiaterogeno, ki se kaže v fizioloških razmerah, in aterogeno, ki se kaže pri hiperinsulinemiji (36). Žilne celice vsebujejo pomembno veèje število insulinskih receptorjev velike afinitete, ki so strukturno podobni tistim v drugih tkivih (36). Podobno kot mehanizmi v drugih tkivih se vezava insulina na insulinske receptorje v žilnih celicah lahko aktivira po dveh signalnih poteh: PI3-kinazni poti in mitogen aktivirajoèi proteinski (MAP) kinazni kaskadni poti (38). Za aktivacijo PI3-kinazne poti z insulinom je nujna fosforilacija insulin-receptor-substrat (IRS) proteina 1 in 2. Nasprotno navedenemu pa za aktivacijo MAP-kinaze kot mediatorji niso nujni proteini IRS. V drugih, nežilnih celicah so ugotovili, da je PI3-kinazna pot mediator pozitivnih metaboliènih insulinovih uèinkov, kot je na primer prenos glukoze, medtem ko je MAP-kinazna pot odgovorna za kroniène neželene uèinke insulina, kot je proliferacija gladkomišiènih celic (39). Predpostavljajo, da je v pogojih insulinske rezistence PI3-kinazna pot v žilnih celicah okvarjena; medtem ko je MAP-kinazna pot neprizadeta. To pomeni, da je aktivacija PI3-kinazne poti kot mediatorja insulinovega metaboliènega delovanja bila odgovorna za antiaterogeno delovanje insulina, kot je sinteza NO ali genska ekspresija NO-sintetaze, za katero so dokazali, da se lahko sproži z insulinom (glede na to, da je mediator tega insulinovega delovanja prav IRS) (37). Kadar je opisana metabolièna pot okvarjena, kot je na primer v stanju insulinske rezistence, se delovanje insulina v žilnih celicah odvija po drugi MAP-kinazni poti, kar pa poveèuje aterogeno delovanje insulina, predvsem rasti, in tveganje za nastanek in razvoj ateroskleroze. Kadar je prisotna hiperinsulinemija, je aterogeno delovanje insulina še posebej poudarjeno. Navedena hipoteza pojasnjuje nastanek ateroskleroze v stanjih insulinske rezistence in tudi pomanjkanja insulina, na primer pri od insulina odvisni sladkorni bolezni. Nedavno so odkrili, da so mutacije gena za IRS-1 (mediator PI3-kinazne, antiaterogene poti insulinskega delovanja) povezane s poveèanim tveganjem za razvoj koronarne bolezni, posebno pri debelih ljudeh, vendar s pridruženo zmanjšano insulinsko obèutljivostjo in brez motenega insulinskega izloèanja (36-39), kar daje verjetnost navedeni hipotezi. INSULINSKA REZISTENCA IN METABOLIZEM LIPOPROTEINOV Zmanjšana raven serumskega HDL in poveèana raven LDL holesterola sta dobro poznana dejavnika tveganja za koronarno bolezen tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri tistih brez nje. Še vedno pa ni popolnoma jasno, ali so lipoproteini pomembni za razvoj ishemiène možganske kapi (40). Zadnja leta opozarjajo na pomen poveèane ravni holesterola VLDL kot dejavnika tveganja za koronarno bolezen. Znano je, da se holesterol LDL sintetizira iz VLDL s progresivnim izloèanjem lipidov Apo A1 in A2 ter kopièenjem Apo C in Apo E (41). Vmesni produkt te sinteze je holeserol IDL, za katerega je prav tako dokazano, da je aterogen (42). To pomeni, da dejavniki, ki poveèujejo sintezo holesterola VLDL, posredno pospešujejo tvorbo hoesterolov IDL in LDL, s èimer poveèujejo nagnjenost k aterosklerozi. Raven holesterola VLDL v krvi je odvisna od hitrosti njegove sinteze v jetrih in hitrosti prevzemanja VLDL v perifernih tkiv (43). Sintezo tega holesterola v jetrih uravnavata obstojeèa koncentracija insulina in raspoložljivost substrata (43). Pri debelih ljudeh brez sladkorne bolezni, osebah z zmanjšano toleranco glukoze inbolnikih z od insulina neodvisno sladkorno boleznijo je prisotna insulinska rezistenca s kompenzacisko hiperinsulinemijo, kar lahko pospeši sintezo

holesterola VLDL (44), pozneje pa tudi holesterola LDL. Med poveèano ravnijo insulina in trigliceridov obstaja jasna povezava, celo pri zdravih osebah, ki niso debele (45). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so odkrili tudi motnjo v sestavi holesterola LDL. Pri njih in bolnikih s koronarno boleznijo pa so ne glede na to, ali imajo sladkorno bolezen ali ne, pogosto odkrili tudi spremenjene delce holesterola LDL. Poimenovali so ga mali gosti holesterol LDL, ki ima izrazito moèan aterogeni uèinek. Nove raziskave kažejo, da se podobno dogaja tudi pri bolnikih z ishemièno možgansko kapjo (46). Stanje insulinske rezistence in hiperinsulinemije je povezano s pojavom malih gostih delcev LDL (47). Mogoèi mehanizem povezovanja omenjenih pojavov je zmanjšanje delovanja lipoproteinske lipaze v pogojih hiperinsulinizma, èesar rezultat je zmanjšanje holesterolnih estrov v holesterolu LDL, poveèanju trigliceridov v holesterolu LDL in okrepljeni lipolizi. S tem pride do sprememb sestave delcev LDL in zmanjšanja gostote zaradi motenega ravnotežja vsebnosti proteinov in mašèob v holesterolu LDL. Po drugi strani pa so delci LDL pri bolnikih z insulinsko rezistenco spremenjeni tudi zaradi procesov oksidacije (48). Tako spremenjeni holesterol LDL je pomemben v poteku aterogeneze (glejte poglavje o patogenezi ateroskleroze), saj povzroèa aktivacijo, diferenciacijo in proliferacijo makrofagov, ki so vkljuèeni v aterosklerozo krvnih žil. Pri zdravih osebah in tudi bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so odkrili negativno povezanost med ravnmi insulina in holesterola HDL in izloèanja apolipoproteina A1. Natanèni mehanizmi, s katerimi insulin privede do motenj holesterola HDL niso povsem jasni, èeprav nekateri podatki kažejo, da je tudi aktivnost jetrne lipaze, ki uravnava izloèanje holesterola HDL pri hiperinsulinemiji pomembno poveèana (49). INSULINSKA REZISTENCA IN FIBRINOLIZA Moteni mehanizmi fibrinolize, ki jih najverjetneje povzroèi poveèana raven aktivatorja zaviranja plazminogena 1 (AIP-1), lahko privedejo do fibrinskih oblog, v katere se odlagajo mašèobe in oblikujejo ateromatozne lehe, zaradi èesar se poveèuje proces ateroskleroze (50). Raziskave so pokazale, da pri debelih ljudeh (50), bolnikih z arterijsko hipertenzjo (51, 52) pa tudi s sladkorno boleznijo tipa 2 (51, 52) obstaja poveèana raven AIP-1, ki korelira z ravnijo insulina, ne pa tudi s stopnjo glikemije. Mehanizem, s katerim insulin poveèa sintezo in sprošèanje AIP-1, je lahko neposreden ali posreden. Glede na to, da insulin pospešuje sintezo holesterola VLDL v jetrih, je verjetno, da poteka posredni uèinek insulina na sintezo AIP-1 prav prek kvantitativnih in kvalitativnih sprememb lipoproteinov. Holesterol VLDL lahko spodbuja sintezo AIP-1 v endotelijskih celicah popkovne vene; pri osebah s tem holesterolom in hipertrigliceridemijo pa dosega še moènejšo stimulacijo AIP-1 v laboratorijskih pogojih (51). Poleg tega tudi holesterol LDL poveèuje sintezo AIP-1 v hepatocitih (52). V pogojih v živo niso dokazali uèinka insulina na sintezo AIP-1 z izzvano hiperinsulinemijo niti po spodbudi endogene hiperinsulinemije s hrano ali med 4-urnim testom obremenitve z glukozo (OGTT) pri zdravih osebah (50-52). INSULINSKA REZISTENCA IN DEBELOST Raziskave so pokazale, da pomeni debelost pri osebah brez sladkorne bolezni stanje zmanjšane insulinske obèutljivosti in da se porast telesne teže za 35 do 40 % kaže z zmanjšanjem insulinske obèutljivosti za 30 do 40 % (13). Insulinska

72

73

rezistenca primarno obstaja v mišiènem tkivu ob moteni oksidativni in neoksidativni porabi krvne glukoze. Toda pri debelih osebah brez sladkorne bolezni kljub resni motnji delovanja insulina zaradi rezistence proti njemu, je toleranca za glukozo popolnoma normalna, ker so celice beta v trebušni slinavki v omejenem èasu sposobne odgovoriti na poveèane metaboliène potrebe s poveèanim izloèanjem insulina (39). Vendar je konèni rezultat tega dobro kompenziranega metaboliènega stanja hiperinsulinemija. Z dolgotrajno debelostjo in nadaljnjim pridobivanjem telesne teže pride do postopne izèrpanosti celic beta in zmanjšanja insulinskega izloèanja. Tedaj pride zaradi insulinske rezistence in minimalno zmanjšanega insulinskega izloèanja do hiperglikemije. Vendar je tudi v takšnih pogojih raven insulina v krvi, izmerjena bazalno ali po stimulaciji, pomembno veèja v primerjavi s kontrolno skupino normalno prehranjenih oseb brez sladkorne bolezni (53). Stopnja insulinske rezistence pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je praktièno enaka kot pri debelih ljudeh brez sladkorne bolezni z motnjo oksidativne in neoksidativne poti porabe glukoze v perifernih tkivih (53, 54). Iz tega lahko sklepamo, da je insulinska rezistenca znaèilnost sladkorne bolezni tipa 2, vendar tudi debelosti. Pri debelih ljudeh je insulinska rezistenca pridobljena zaradi motnje prehrane, medtem ko je pri sladkorni bolezni tipa 2 najverjetneje pogojena gensko. Normalne pankreasne celice beta imajo sposobnost prepoznavanja insulinske rezistence in nanjo odgovorijo s poveèanim izloèanjem insulina. Pri debelih osebah je kompenzacijski odgovor celic beta dober in ne povzroèa motene tolerance glukoze, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa je njihov odgovor moten in zato privede do netolerance za glukozo. Vendar je skupna znaèilnost obeh skupin bolnikov hiperinsulinemija. Stopnja insulinske rezistence je izrazitejša pri ljudeh z abdominalno (centralno) debelostjo (53). Ni pa še povsem jasno, na kateri naèin je ta tip debelosti povezan s poveèano insulinsko rezistenco in kompenzacijsko hiperinsulinemijo. Mogoèa razlaga je, da so celice abdominalnega mašèobnega tkiva obèutljivejše za lipolitiène dražljaje, kar se pokaže z moèno lipolizo teh celic in zvišanjem ravni prostih mašèobnih kislin (53-55). Èeprav je insulin zelo moèan zaviralec sprošèanja teh kislin, so celice abdominalnega mašèobnega tkiva manj obèutljive za tovrstno zaviranje od mašèobnih celic drugih delov telesa (54, 55). Veè kot 50 % prostih mašèobnih kislin v sistemski cirkulaciji je rezultat poveèane lipolize abdominalnih mašèobnih celic (55). Zvišana raven prostih mašèobnih kislin v sistemskem krvnem obtoku vpliva na zapletene metaboliène procese glukozamašèobno kislinskega cikla v mišiènem tkivu, kar privede do zmanjšane insulinske obèutljivosti in kompenzacijsko poveèane insulinemije. Opisane metaboliène motnje v trebušnih mašèobnih celicah privedejo tudi do zvišane ravni prostih mašèobnih kislin v portalnem krvotoku, zaradi tega zvišanja so jetra izpostavljena veèji kolièini teh kislin, kar pa poveèa tudi potek glukoneogeneze v jetrih in rezistenco proti insulinu (53-55). Raziskave so pokazale, da poveèane koncentracije prostih mašèobnih kislin zmanjšajo izloèanje insulina v portalnem obtoku (52-54), kar privede do hiperinsulinemije v mišicah in jetrih. Konèni rezultat poveèanih koncentracij prostih mašèobnih kislin pri tebušni debelosti je zmanjšana insulinska obèutljivost v jetrih, poveèana sinteza glukoze v jetrih in hiperinsulinemija, ki je pogojena z zmanjšanim izloèanjem insulina iz jeter, predvsem zaradi insulinske rezistence v perifernem mišiènem tkivu. SKLEP Metabolièni sindrom X s svojimi sestavinami, predvsem z insulinsko rezistenco/hiperinsulinemijo, je eden od najmoènejših žilnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo pa tudi za bolezni tako velikih kot malih možganskih žil. Metabolièni

sindrom je tudi jasen dejavnik tveganja za akutno ishemièno možgansko kap in kronièno možganskožilno ishemièno bolezen, ki se izraža kot kognitivni upad žilnega tipa. Hiperinsulinemija lahko obstaja leta pred pojavom zaznavnih motenj glikoregulacije; èe preiskave temeljijo samo na merjenju glikemije, lahko ostane insulinska rezistenca neodkrita, v tem èasu pa je proces ateroskleroze zelo aktiven. Zaradi navedenih razlogov je pomembna natanèna diagnostika vseh stopenj metaboliènega sindroma, še posebej insulinske rezistence, ki mora postati del standarnih diagnostiènih protokolov za bolnike z ishemièno možgansko kapjo, pa tudi za osebe z velikim tveganjem za možgansko aterosklerozo. LITERATURA 1. Cefalu T. Insulin Resistance: Cellular and Clinical Concepts. E.B.M., 2001; Vol 226: 13-26. 2. Garvey WT, Hermayer KL. Clinical implication of the insulin resistance syndrome. Clin Cornerstone, 1998; 1: 13-28. 3. Reaven GM: Banting Lecture. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37: 1595-1607. 4. Burchfiel CM, Curb JD, Rodriguez BL in sod. Glucose intolerance and 22-yaer stroke incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke, 1994; 25: 951-957. 5. Fontbonne AM, Eschwege EM. Insulin and cardiovascular disease: Paris Prospective Study. Diabetes Care, 1991; 14: 461-469. 6. Agewall S, Fagerberg B, Attvall S, Wendelhag I, Urbanavicius V, Wikstrand J. Carotid artery wall intima-media thickness is associated with insulin-mediated glucose disposal in men at high and low coronary risk. Stroke, 1995; 26: 956960. 7. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults: Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med, 1999; 340: 14-22. 8. Hedblad B, Nilsson P, Janzon L, Berglund G. Relation between insulin resistance and carotid intima-media thickness and stenosis in non-diabetic subjects: results from a cross-sectional study in Malmo, Sweden. Diabet Med, 2000; 17: 299-307. 9. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose: the Funagata Diabetes Study. Diabetes Care, 1999; 22: 920924. 10. Bonora E, Kiechl S, Oberhollenzer F, Egger G, Bonadonna RC, Muggeo M in sod. Impaired glucose tolerance, type II diabetes mellitus and carotid atherosclerosis: prospective results from the Bruneck Study. Diabetologia, 2000; 43: 156-164. 11. Bonora E. Postprandial peaks as a risk factor for cardiovascular disease: epidemiological perspectives. Int J Clin Pract Suppl, 2002; 129: 5-11. 12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for qualifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol, 1979, 273: E214E223. 13. Bergman RN: Lilly Lecture: toward physiological understanding of glucose tolerance: minimal- model approach. Diabetes, 1989, 38: 1512-1526. 14. Golay A, DeFronzo RA, Ferrannini E in sod. Oxidative and nonoxidative glucose metabolism in non-obese type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia, 1988, 31: 585-591.

74

75

15. Tayek JA, Katz J. Glucose production, recycling and gluconeogenesis in normals and diabetics: a mass isotopomer (U-13C) glucose study. Am J Physiol, 1996, 270: E709-E717. 16. Saad MF, Anderson RL, Laws A in sod. A comparison between the minimal model and the glucose clamp in the assessment of insulin sensitivity across the spectrum of glucose tolerance. Diabetes, 1994; 43: 1114-1121. 17. Bonora E, Tessari R, Micciolo R, Zenere M, Targher G, Padovani R, Falezza G, Muggeo M. Intimal-medial thickness of the carotid artery in nondiabetic and NIDDM patients: relationship with insulin resistance. Diabetes Care, 1997; 20: 627-631. 18. Ishizaka N, Ishizaka Y, Takahashi T, Unuma T, Tooda E in sod. Association between insulin resistance and carotid arteriosclerosis in subjects with normal glucose tolerance. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 2003; 23: 295. 19. Liao D, Shofer JB, Boyko EJ, McNeely MJ, Leonetti DL, Kahn SE, Fujimoto WY. Abnormal glucose tolerance and increased risk for cardiovascular disease in Japanese-Americans with normal fasting glucose. Diabetes Care, 2001; 24: 3944. 20. Homma S, Hirose N, Ishida H, Ishii T, Araki G. Carotid plaque and intima-media thickness assessed by B-mode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians. Stroke, 2001; 32: 830-835. 21. Flier JS: An Overview of Insulin Resistance. In: Insulin Resistance, Moller DE (ur), John Wiley & Sons, New York, 1993; pp 1-8. 22. Pratley RE, Weyer C: The role of impaired early insulin secretion in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2001; 44: 929-945. 23. Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Horwitz RI. Insulin resistance and risk for stroke. Neurology, 2002; 59: 809-815. 24. Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Shulman GI. Pioglitazone improvee insulin sensitivity among nondiabetic patients with a recent transient ischemic attack or ischemic stroke. Stroke, 2003, 34; (6): 14311436. 25. Hunt JV, Smith CCT, Wolff SP. Autoxidative glycosylation and possible involvment of peroxides and free radicals in LDL modification by glucose. Diabetes, 1990; 39:1420-1424. 26. Young W, Gofman JW, Tandy R, Malamud N, Waters ES. The quantitation of atherosclerosis, III: the extent of correlation of degrees of atherosclerosis within and between the coronary and cerebral vascular beds. Am J Cardiol, 1960; 6: 300-308. 27. Weinberger J, Ramos L, Ambrose JA, Fuster V. Morphologic and dynamic changes of atherosclerotic plaque at the carotid artery bifurcation: sequential imaging by real time B-mode ultrasonography. J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 1515-1521. 28. Shinozaki K, Naritomi H, Shimizu T, Suzuki M, Ikebuchi M, Sawada T in sod. Role of insulin resistance associated with compensatory hyperinsulinemia in ischemic stroke. Stroke, 1996; 27: 37-43. 29. Fujichima J. Cerebrovascular diseases in the Japenese. J Jpn Soc Intern Med, 1996; 85(Suppl): 56-60. 30. Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 3rd Ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1998. 31. Ebrahim S, Papacosta O, Whincup P in sod. Carotid plaque, intima media thickness, cardiovascular risk factors, and prevalent cardiovascular disease in men and women: the British Regional Heart Study. Stroke, 1999; 30: 841-850. 32. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Hougaku H, Ogawa S, Fukunaga R, Yoneda S, Kimura K, Kamada T. Ultrasonic evaluation of early carotid atherosclerosis. Stroke, 1990; 21: 1567-1572.

33. King GL, Wakasaki H. Theoretical mechanisms by which hyperglycemia and insulin resistance could cause cardiovascular diseases in diabetes. Diabetes Care, 1999; 22 (Suppl 3): C31-C37. 34. Reaven GM. Non-insulin dependent diabetes mellitus, abnormal lipoprotein metabolism and atherosclerosis. Metabolism, 1987; 36(Suppl 1): 1-8. 35. Zavaroni I, Bonora E, Pagliara M. in sod Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance. N Engl J Med, 1989; 320: 703-706. 36. Orchard TJ, Becker DJ, Bates M. Plasma insulin and lipoprotein cholesterol concentrations: an atherogenic association? Am J Epidemiol, 1983; 118: 326337. 37. Burke GL, Webber LS, Srinivasan SR. Fasting plasma glucose and insulin levels and their relationship to cardiovascular risk factors in childern: Bogalusa, Metabolism, 1986; 35: 441-446. 38. Golay A, Felber JP, Jequier E, DeFronzo RA, Ferrannini E. Metabolic basis of obesity and non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev, 1988; 4: 727-747. 39. Taskinen MR: Lipoprotein lipase in diabetes. Diabetes Metab Rev, 1987; 3: 551570. 40. Eisenberg S. High density lipoprotein metabolism. J Lipid Res, 1984; 25: 10171058. 41. McGill JB, Schneider JD, Arfken CL, Lucore CL, Sobel BE. Factors responsible for impaired fibrinolysis in obese subjects and NIDDM patients. Diabetes, 1994; 43: 104-109. 42. Anfosso F, Alessi MC, Latron Y, Juhan-Vague I. IGF-1 increases PAI-1 syntesis by human hepatoma cell line HEPG2. Fibrinolysis, 1990; 4(Suppl 3): 57-59. 43. Alessi MC, Juhan-Vague I, Kooistra T, Declerck PJ, Collen D. Insulin stimulates the synthesis of plasminogen activator inhibitor 1 by the human hepatocellular cell line HepG2. Throm b Haemostas, 1988; 60: 491-494. 44. Williams JF, Olefsky JM. Defective insulin receptors function in down-regulated HepG2 cells. Endocrinology, 1990; 127: 1706-1717. 45. Medvescek M, Keber D, Stegnar M, Borovnicar A. Plasminogen activator inhibitor 1 response to a carbohydrate meal in obese subjects. Fibrinolysis, 1990; 4: 89-90. 46. Sims EAH, Danford E, Horton ES, Bray GA, Glennon JA, Salans LB. Endocrine and metabolic effects of experimental obesity in man. Recent Prog Horm Res, 1993; 29: 457-496. 47. Hollenbeck CB, Chen YDI, Reaven GM. A comparison of the relative effects of obesity and non-insulin-dependent diabetes mellitus on in vivo insulinstimulated glucose utilization. Diabetes, 1984; 33: 622-626. 48. Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in intraabdominal depots in severely obese men and women. Metabolism, 1989; 39: 1021-1025. 49. Kissebah AH, Peiris AN. Biology of regional body fat distribution: relationship to NIDDM. Diabetes Metab Rev, 1989; 5: 83-109. 50. Andersen P, Arnesen H, Hjermann I. Hyperlipoproteinaemia and reduced fibrinilytic activity in healthy coronary high-risk men. Acta Med Scand, 1981; 209:199-202. 51. Ogston DM, Andrew GM. Fibrinolysis in obesity. Lancet, 1964, II: 1205-1207. 52. Almer LO. Fibrinolytic disorders in diabetes mellitus. Diab Metab, 1988, 14: 519522. 53. Newman B, Selby JV, King MC, Slemenda C, Fabisitz R, Friedman GD. Concordance for type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in male twins. Diabetologia, 1987; 30: 763-768.

76

77

54. Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in intraabdominal depots in severely obese men and women. Metabolism, 1989; 39: 1021-1025. 55. Svedberg J, Bjorntorp P, Lonnroth P, Smith U. Prevention of inhibitory effect of free fatty acids on insulin binding and action in isoleated rat hepatocytes by Etomoxir. Diabetes, 1991; 40: 783-786.

Nada Sterniæ, Milija Mijajloviæ, Aleksandra Pavloviæ UVOD Na voljo imamo vse veè dokazov, da možganskožilne bolezni, celo v odsotnosti klinièno izražene možganske kapi, lahko vodijo v razvoj depresije. Poimenovanje vaskularna (žilna) depresija (depresija po možganski kapi) uporabljamo za poseben sindrom velike depresivne motnje, ki jo najdemo pri posameznikih z možganskožilnimi obolenji, ki na sekvenci T2 magnetno resonanène tomografije odsevajo kot hiperintenzivnost signala beline in sivine možganov (1). Ponavadi takšni bolniki v sklopu svoje depresije izražajo znaèilno izgubo zanimanja (apatijo), kognitivni upad in psihomotorièno upoèasnjenost. Veèina raziskav, ki je prouèevala povezavo med možganskožilnimi boleznimi in depresijo, je primerjala kliniène vzorce depresivnih bolnikov s kontrolnimi skupinami. Navadno je šlo za starostnike z možganskožilnimi boleznimi ali brez njih. Splošna ugotovitev teh raziskav je bila, da imajo starejši depresivni bolniki bolj izražene hiperintenzivnosti na magnetnoresonanènem slikanju (MRI) v primerjavi s kontrolno skupino enake starosti. Ugotovili so tudi, da imajo med starostniki s poznim zaèetkom depresije (prva epizoda po 50. letu) bolj izražena možganskožilna obolenja kot tisti, pri katerih se je zaèela že v mlajših letih. Do sedaj so te ugotovitve le v manjši meri veljale za veèjo populacijo posameznikov. Depresivne spremembe po možganski kapi so bile v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja predmet širokega zanimanja. Pojav magnetnoresonanènega slikanja in najdba hiperintenzivnosti beline (levkoaraioza), ki jo je opisal Hachinski s sodelavci (2), sta sprožili polemike, ali je depresija s poznim zaèetkom povezana z obolenji možganskega žilja. Èeprav so se pojavile razliène hipoteze o etiologiji razpoloženjskih motenj po možganski kapi, je vedno veè dokazov, da imajo depresivne spremembe po možganski kapi najverjetneje organsko osnovo zaradi biokemiènega neravnovesja. PATOANATOMSKA OSNOVA VASKULARNE DEPRESIJE V zadnjem desetletju prejšnjega stoletja so se pojavile domneve, da je prav depresija s poznim zaèetkom najbolj povezana z dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni in ter z njimi samimi. Ta podskupina bolnikov je gensko manj dovzetna za depresijo in bi morala biti po prièakovanjih do doloèene mere psihološko odporna, kar je sprožilo zanimanje za morebitne druge nevropatološke etiologije. Zanimanje za povezavo med lokalizacijo okvare ter vrsto in stopnjo depresije je sprožilo niz raziskav, ki so bile osredotoèene na patoanatomske korelate depresivnih motenj. Okvare v levem èelnem režnju in bazalnih ganglijih so bile pogosteje povezane s hujšimi depresivnimi motnjami kot tiste v drugih predelih možganov (5). Drugi patoanatomski korelati, kot so prostornina okvare ali kortikalna/subkortikalna atrofija, niso pokazali nobenih jasnih, neposrednih povezav z vrsto in stopnjo depresivnih motenj. Depresivni starostniki so dokazano imeli veè hiperintenzivnosti možganske beline kot tisti brez depresije. Depresija s poznim zaèetkom je lahko povezana tudi z veè subkortikalnimi hiperintenzivnostmi v bazalnih ganglijih v primerjavi s tisto z

78

79

zgodnjim zaèetkom (6). Steffens in sodelavci (7) so razširili prejšnja poroèila o povezavi med možganskožilnimi spremembami in depresijo s populacije bolnikov na populacijo celotne skupnosti. To poroèilo podaja nadaljnje dokaze o pomembnosti okvar v bazalnih ganglijih pri depresiji starostnikov. DEPRESIJA KOT DEJAVNIK TVEGANJA ZA POJAVNOST MOŽGANSKE KAPI Depresija je ne le pogosta po možganski kapi, temveè je povezana tudi z veèjo smrtnostjo bolnikov z možgansko kapjo (8). V zadnjem desetletju rezultati poskusov na živalih ter prospektivnih, na populacijo vezanih raziskav, kažejo na to, da lahko depresija poveèa tudi tveganje za žilne dogodke in možgansko kap. Nekatere raziskave so pokazale (9), da so imeli depresivni bolniki višji krvni tlak med mirovanjem ali pa veè dejavnikov tveganja za žilne dogodke. V Framinghamski študiji (9) so nedavno ugotovili veè kot 4-krat poveèano tveganje za možgansko kap pri bolnikih z depresivno simptomatiko, vendar so to povezavo našli le pri mlajših od 65 let, pri starejših pa ne, pri katerih sta incidenca in prevalenca kapi sicer najveèji. V tej starostni skupini možganska kap pomembno prispeva k demenci in drugim vzrokom oviranosti. Poleg tega ni znano, ali depresija poveèuje tveganje za prvo možgansko kap pri dementnih bolnikih. Med hipotezami, zakaj depresija poveèuje tveganje za možgansko kap, sta med drugimi razlagi, da depresija na posameznika deluje moèno stresno ter da je pogosto povezana s klinièno nemim možganskožilnim obolenjem, kar poveèuje tveganje za naslednje kapi. Depresija kot dejavnik tveganja za možgansko kap ima lahko pomembno vlogo pri preventivi te kapi, saj je hkrati ozdravljiva in pogosta. Liebetrau in sodelavci (10) so ugotovili, da je bila depresija povezana s poveèano incidenco prve možganske kapi v populaciji 85-letnikov, ki so jih spremljali tri leta. Poveèano tveganje je bilo prisotno tako pri dementnih kot nedementnih posameznikih. Rezultati te raziskave so v skladu z nedavno raziskavo pri nedementnih mlajših starostnih skupinah in podpirajo hipotezo, da je depresija lahko dejavnik tveganja ali napovedni znak za kap. Liebetraujeve ugotovitve podpirajo podatke iz raziskave o zdravju žensk, Women's Health Initiative, ki temeljijo na prouèevanjih 94.000 žensk in kažejo na to, da je depresija lahko dejavnik tveganja za incidenco kapi (11). Sedanji podatki izprièujejo, da pri ženskah ta uèinek lahko vztraja do poznih let. Da je mogoèe zmanjšati tveganje za možgansko kap, je razlog veè, zakaj bi morali biti posamezniki z depresijo prepoznani in ustrezno zdravljeni. Kljub temu so potrebne randomizirane in kontrolirane raziskave, preden bi podali mnenje o uèinkih antidepresivov v preventivi kapi, veèina epidemioloških raziskav poroèa o tem, da je le manjšina depresivnih bolnikov prepoznanih in zdravljenih. Depresivne motnje povzroèajo socialni umik in pomembno zmanjšujejo kakovost življenja tako depresivnih bolnikov kot njihovih svojcev, obenem pa poveèujejo delež smrtnosti in oviranosti pri starejših. KLINIÈNE IN EPIDEMIOLOŠKE ZNAÈILNOSTI DEPRESIJE PO MOŽGANSKI KAPI Vrh prevalence velike depresivne motnje beležimo 3 do 6 mesecev po možganski kapi, in sicer pri 9 do 34 % bolnikov v tem èasovnem oknu (12). Najveèji porast prevalence depresije po možganski kapi (DPMK) se pojavi med prvim ocenjevanjem bolnika ter drugim po enem mesecu, èeprav se v tem obdobju telesna oviranost najbolj zmanjša (13). Vendar se zdi, da tveganje ostaja veliko tudi 1 do 3

leta po možganski kapi. Èe upoštevamo vse depresivne epizode, ki se pojavijo v akutnem in poznejšem obdobju po možganski kapi, je prevalenca depresije po možganski kapi celo veèja in dosega od 25 do 79 % (12). Do sedaj še nimamo na voljo natanènih podatkov o njenem vplivu na stroške za zdravstveno varstvo. Kaže pa, da so bolniki z depresijo po možganski kapi pogosteje varovanci v ustanovah in veèji uporabniki zdravstvenih storitev ter da se v primerjavi z nedepresivnimi bolniki po možganski kapi slabše funkcionalno rehabilitirajo. Med dejavniki tveganja za depresijo po možganski kapi so bili zanesljivo prepoznani le naslednji: telesna oviranost, stopnja kapi in kognitivni upad (14). Italijanska multicentrièna raziskava depresije in možganske kapi je na seznam dodatno uvrstila ženski spol in prejšnje možganskožilno obolenje ali depresivne epizode kot dejavnike tveganja za omenjeno stanje (15). Opis problematike Trdno soglasje o definiciji depresije po možganski kapi je težko dosegljivo, kar pa ni presenetljivo. Diagnostièni kriteriji po smernicah DSM-IV jo uvršèajo v skupino motnje razpoloženja zaradi možganske kapi z znaèilnostmi depresije ali veliki depresivni motnji podobna epizoda” (DSM-IV, Ameriško Psihiatrièno Združenje, 1994). Whyte in Mulsant (12) sta jo opredelila kot depresijo, ki se pojavlja v sklopu klinièno izražene možganske kapi (v nasprotju s klinièno nemim žilnim obolenjem), in poudarila sosledje dveh èasovno povezanih dogodkov možganske kapi, ki ji sledi depresija, a brez predvidevanja etiopatogenetiène povezanosti. Klinièna slika depresije po možganski kapi ostaja v veèji meri neopredeljena. Paradiso in sodelavci (15) so mnenja, da njen zgodnji zaèetek oznaèujejo anksioznost, izguba libida in obèutki krivde, medtem ko je njen pozni zaèetek pogosteje povezan z dnevnimi nihanji razpoloženja in socialnim umikom. Potek depresije po možganski kapi je verjetno povezan s èasom nastopa bolezni. Depresivne epizode z zgodnjim zaèetkom imajo navadno krajši potek in bolj verjetno dosežejo spontano remisijo kot tiste s poznim zaèetkom. To domnevo so potrdili rezultati Andersena in sod. (16), ki so zasledili, da imajo preživeli po možganski kapi, pri katerih se depresija zaène po sedmih tednih ali pozneje, nižjo stopnjo spontanih ozdravitev. Morda so v ozadju akutnih depresij po možganski kapi drugaèni biološki ali psihološki procesi v primerjavi s subakutnimi ali kroniènimi motnjami razpoloženja. Zgodnja oblika te depresije je mogoèe prehoden odziv na možgansko kap, katere remisija temelji na regeneraciji živèevja ali biokemiènih mehanizmov (spremembe v regulaciji receptorjev, stopnja sinteze receptorjev in encimov). V nasprotju s tem pa je lahko oblika s poznim zaèetkom odsev nevropatoloških sprememb, povezanih z možgansko kapjo ter z zapoznelim, a trajnejšim uèinkom na razpoloženje. FARMAKOTERAPIJA DEPRESIJE PO MOŽGANSKI KAPI V zdravljenju depresivne simptomatike po možganski kapi so bila zdravila citalopram, nortriptilin ter fluoksetin pomembno uèinkovitejša od placeba. Zadnji dve sta izboljšali tudi vsakodnevne aktivnosti ter zmanjšali smrtnost. Podobno se je izkazal tudi sertralin, ki je bil uèinkovitejši od placeba v prepreèevanju pojavljanja depresije po možganski kapi. Poleg neposrednega uèinka na depresivne simptome lahko zdravljenje z antidepresivi vpliva na vsaj dva naèina v možganih in tako izboljša izid. Prva možnost je, da delujejo na monoaminergièna jedra z moduliranjem kortikostriato-palido-talamokortikalne poti. Lahko pa spodbujajo izloèanje nevrotropnih rastnih faktorjev in s tem spodbujajo regeneracijo možganovine.

80

81

NOVE MOŽNOSTI PRI RAZISKOVANJU DEPRESIJE PO MOŽGANSKI KAPI Transkranialna ultrazvoèna preiskava (TC) je razmeroma nova nevrološka slikovna preiskavna metoda, ki prikaže ehogenost možganovine skozi nedotaknjeno lobanjo. Njegove prednosti v primerjavi z drugimi slikovnimi metodami so neinvazivnost, kratek èas preiskave, ponovljivost in obnovljivost. Slabosti pa so, da je odvisen od izkušenosti ultrazvoènega operaterja in kakovosti akustiènih kostnih oken, ki ni zadostna pri približno 10 % preiskovancev belske rasne skupine. Mezencefalon lahko opišemo kot strukturo v obliki metulja, z majhno ehogenostjo, obdano z moèno ehogenimi bazalnimi cisternami. Ocenjenjujemo ehogenost ipsilateralnega èrnega in rdeèega jedra ter ehogenosti rdeèega jedra (tabela 1). Spremembe v ehogenosti jeder raphe odražajo spremembe upornosti tkiva in kažejo na spremembe v mikroarhitekturi možganskega debla, kar bi lahko bila posledica spremembe v tkivni celièni gostoti, spremembe v sestavi medceliènine ali spremembe integritete prog (Berg in drugi, 1999; Becker in drugi, 2001). Natanèen vzrok hipoehogenega signala jeder raphe zaenkrat še ni pojasnjen. Pri ultrazvoku se ehogenosti rdeèega jedra prikaže kot homogeno obmoèje, vendar anatomsko ustreza široki mreži mezencefaliènih jeder in prog, ki so del bazalnega limbiènega sistema (Lang, 1993; Crossman, 2005, Nieuwenhuys in drugi, 2008). Hipoehogenost jeder raphe je skupna najdba pri 50 do 70 % bolnikov z unipolarno depresijo (Becker in drugi, 1994; Walter in drugi, 2007b) in je povezana z odzivnostjo na zaviralce ponovnega privzema serotonina (SSRI) (Walter in drugi, 2007c). Našli nismo nobenih povezav med ehogenostjo nukleusa raphe in starostjo, spolom ali resnostjo bolezni (Becker in drugi, 1995b). Zmanjšano vmesno ehogenost možganskega debla pri depresivnih bolnikih so razlagali kot strukturno spremembo dorzalnega jedra raphe ali prog v tem delu (Becker in sod., 2001). Rezultati ehogenosti rdeèega jedra, prikazani v tej raziskavi, so bili znatno slabši pri bolnikih, ki so odzivni na selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina (SSRI), kot pri tistih, ki se nanje ne odzivajo. Zmanjšana ehogenosti rdeèega jedra je nakazovala odzivnost na SSRI z 88-% napovedno natanènostjo. Pred nedavnim so zmanjšano ehogenost jeder raphe ugotovili pri 47 % bolnikov s hudo depresivno motnjo in samo pri 15 % zdravih kontrolnih preiskovancev. Pri bolnikih s samomorilnimi nagnjenji so jo našli še bolj izraženo (86-%) z najvišjo pogostnostjo in popolnoma neizraženo ehogenostjo pri TC preiskavi jeder raphe (72-%). Podatki so pokazali, da je spremenjena ehogenost rdeèega jedra pogosta pri bolnikih s samomorilnimi nagnjenji. Razmerje med ehogenostjo rdeèega jedra in odzivnostjo na SSRI, ki so jo v raziskavi ugotovili Walter in sod. (2007c), še dodatno podpira hipotezo, da zmanjšana ehogenost rdeèega jedra odraža spremenjenost serotoninergiènega sistema. NAŠI UVODNI REZULTATI Zaèeli smo se zanimati za možnost uporabe TC kot neinvazivno diagnostièno orodje za raziskavo vaskularne depresije pri bolnikih z boleznijo malih žil. Ker smo se zavedali, da TC ehogenost rdeèega jedra ni prisotna pri bipolarni depresiji in depresiji, povezani z multiplo sklerozo, ki pa se pojavlja pri unipolarni depresiji in depresiji, povezani z nekaterimi nevrodegenerativnimi boleznimi, smo želeli preveriti TC najdbe pri bolnikih z multiplimi lakunarnimi infarkti in levkoaraiozo. Sedaj že lahko predstavimo svoje uvodne rezultate projekta, ki poteka na našem

oddelku. Tabela 1. Znaèilnosti bolnikov z vaskularno depresijo

Bolniki s konfluentnimi okvarami bele možanovine z lakunarnimi infarkti ali brez njih so bili starejši od kontrolnih preiskovancev in bolnikov z multilakunarnim stanjem (p = 0,0005). Ni bilo razlik po spolu (p = 0,176). Ugotovili smo, da so moèneje depresivni bolniki, ki so funkcionalno bolj ovirani in poudarjeno anksiozni ter imajo slabše kognitivno funkcioniranje (izmerjeno po lestvici Kratek preizkus spoznavnih sposobnostio - KPSS). Dobljeni rezultati so moèno korelirali z BR-hipoehogenostjo. BR-hipoehogenost kot oznanjevalec depresije je bila pogosteje prisotna pri ženskah, bolnikih z multilakunarnim stanjem in levkoaraiozo, korelirala je tudi z veèjo intenzivnostjo okvar bele možanovine. SKLEP Menimo, da bi bilo prepoznavanje in diagnosticiranje vaskularne depresije (DPMK), ki bi temeljilo na klinièni osnovi in bilo podprto s slikovnimi nevrološkimi preiskavnimi metodami, kot je transkranialni ultrazvok, lahko izredno pomembno. V prvi vrsti zato, ker je zdravljenje z antidepresivi hkrati tudi sekundarna preventiva možganske kapi in zato, ker je transkranialna ultrazvoèna preiskava lahko v pomoè pri izbiri ustreznega antidepresiva. LITERATURA 1. Steffens DC, Krishnan KR. Structural neuroimaging and mood disorders: recent findings, implications for classification, and future directions. Biol Psychiatry, 1998 43: 705-712. 2. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leuko-araiosis. Arch Neurol, 1987; 44: 2123. 3. Baldwin RC. Late life depression and structural brain changes: a review of recent magnetic resonance imaging research. Int J Geriatr Psychiatry, 1993; 8: 115-123. 4. Simpson S, Jackson A, Baldwin RC, Burns A. Subcortical hyperintensities in late-life depression: acute response to treatment and neuropsychological impairment. J Int Psychogeriatr, 1997; 9: 257-275. 5. Starkstein SE, Cohen BS, Fedoroff P, Parikh RM, Price TR, Robinson RG. Relationship between anxiety disorders and depressive disorders in patients with cerebrovascular injury. Arch Gen Psychiatry, 1990; 47: 246-251. 6. Lidaka T, Nakajima T, Kawamoto K in sod. Signal hyperintensities on brain magnetic resonance imaging in elderly depressed patients. European Neurol, 1996; 36: 293-299.

82

83

7. David C Steffens, Michael J Helms, K. Ranga Rama Krishnan, Gregory L Burke. Cerebrovascular Disease and Depression Symptoms in the Cardiovascular Health Study. Stroke, 1999; 30: 2159-2166. 8. Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P, Samuels J, Price TR. Association of depression with 10-year poststroke mortality. Am J Psychiatry, 1993; 150: 124129. 9. Salaycik KJ, Kelly-Hayes M, Beiser A, Nguyen AH, Brady SM, Kase CS, Wolf PA. Depressive symptoms and risk of stroke. Stroke, 2007; 38: 16-21. 10. Larson SL, Owens PL, Ford D, Eaton W. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke: thirteen-year follow-up from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study. Stroke, 2001; 32: 1979-1983. 11. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland P, Cochrane B, Robbins J, Aragaki A, Dunbar-Jacob J. Depression and cardiovascular sequelae in postmenopausal women. The Women's Health Initiative (WHI). Arch Intern Med, 2004; 164: 289-298. 12. Whyte EM, Mulsant BH. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology, and biological treatment. Biol Psychiatry, 2002; 52: 253-64. 13. Townend BS, Whyte S, Desborough T, Crimmins D, Markus R, Levi C in sod. Longitudinal prevalence and determinants of early mood disorder post-stroke. J Clin Neurosci, 2007; 14: 429-34. 14. Hackett ML, Anderson CS. Predictors of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke, 2005; 36: 2296-301. 15. Paradiso S, Ohkubo T, Robinson RG. Vegetative and psychological symptoms associated with depressed mood over the first two years after stroke. Int J Psychiatry Med, 1997; 27: 137-57. 16. Santos Micaela, Kövari E, Gold G, Bozikas VP, Hoff PR, C Bouras C, Giannakopoulos P. The neuroanatomical model of post-stroke depression: Towards a change of focus? J Neurological Sci, 2009; 283: 158-162.

Vida Demarin, Sandra Moroviæ

UVOD Vsi se zavedamo številnih razlik med moškimi in ženskami v vsakdanjem življenju. Razlikujemo se po videzu, naèinu govora, reševanju problemov in številnih drugih lastnostih. In kako se razlikujemo pri spoprijemanju z boleznimi? Da bi dobili zadovoljiv odgovor, so to podroèje prouèevale že številne raziskave. V prispevku se bomo osredotoèili na razlike med spoloma pri možganski kapi, in sicer predvsem glede na njene dejavnike tveganja in nekatere kazalnike njenega izida. EPIDEMIOLOGIJA IN DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP Možganska kap je druga med vodilnimi vzroki zbolevnosti in smrtnosti na Hrvaškem (1). Že nekaj èasa je znano, da genske razlike in genetièno dovzetni dejavniki moèno vplivajo na stopnjo ogroženosti za možgansko kap. Nedavno opravljene raziskave kažejo, da je dedna nagnjenost za možgansko kap veèja pri ženskah, ki jih že v osnovi spremlja veèje tveganje zanjo (2). Vse kaže, da moški in ženske niso enako dovzetni za iste dejavnike tveganja. Medtem ko ženske pogosteje utrpijo arterijsko hipertenzijo in znotrajlobanjsko žilno zožitev, imajo moški pogosteje hiperlipidemijo, periferno žilno bolezen, anevrizmo trebušne aorte, hudo zožitev karotidnih arterij ali aortno aterosklerozo. V skupini srednjih let (moški in ženske med 45. in 65. letom) so ugotovili opazne razlike med spoloma. Med bolniki z možgansko kapjo so imele ženske pogosteje arterijsko hipertenzijo in hiperholesterolemijo, moški pa že v anamnezi predhodno bolezen srca, kajenje in pitje veèjih kolièin alkohola. Podatki o sladkorni bolezni so si nasprotujoèi. Poleg tega ženske pogosteje utrpijo možgansko kap kardioemboliènega izvora kot aterotrombotiènega, kar je pri moških ravno obratno. Hrvaška populacijska raziskava je pokazala desetletno razliko med moškimi in ženskami pri pojavu kapi. Moške v povpreèju zadane možganska kap deset let prej (v 55. do 74. letu) kot ženske (v 65. do 84. letu). Pri obeh spolih je vodilni vzrok za kap bolezen malih možganskih žil, drugi in tretji pa sta pri moških in ženskah ravno zamenjana. Kardioembolizmi so drugi najpogostnejši vzrok za možgansko kap, za kap, bolezen velikih žil pa tretji najpogostnejši vzrok kapi pri ženskah; pri moških sta oba vzroka v obratnem zaporedju. Toda ameriška raziskava ni pokazala razlik med spoloma glede na lokacijo ali podvrsti kapi (3, 4). Poveèan indeks telesne mase (ITM) je eden izmed dejavnikov tveganja za možgansko kap. Raziskave so pokazale, da je tudi kazalec arterijske togosti povezan s tem indeksom. Moški imajo poveèane kazalce togosti, kar je mogoèe razložiti z zašèitnim uèinkom ženskih hormonov. Raziskave so povezale poveèan ITM (> 30 kg/m2) pri ženskah z veèjim tveganjem za ishemièno kot hemoragièno kap, v primerjavi s tistimi, ki imajo ITM manjši od 25 kg/m2. To tveganje je obvladljivo, èe primerno nadzorujemo dejavnike tveganja (5). Ženske z atrijsko fibrilacijo so izpostavljene veèjemu tveganju za ishemièno kap kot moški z enako boleznijo. To je tudi eden izmed dejavnikov vrednih razmisleka pri odloèanju o antikoagulantnem zdravljenju. Poleg tega so ženske dovzetnejše za hiperkoagulabilna stanja po poškodbah. Podatki kažejo na obstoj razlik v

84

85

mehanizmu strjevanja krvi med spoloma. Nekatere raziskave celo opisujejo veèjo pojavnost kapi v urbanih okoljih z veèjo stopnjo onesnaženosti zraka (6). Že veè let se mnenja o nadomestnem hormonskem zdravljenju spreminjajo. Znano je, da nadomestno zdravljenje s hormoni poveèa relativno tveganje za ishemièno kap, koronarno srèno bolezen in trombembolizme, vendar zmanjša tveganje za kap s smrtnim izidom. Raziskave so dokazale, da je pri predpisovanju estrogenskega zdravljenja potrebna previdnost pri ženskah po menopavzi, ki so že utrpele možgansko kap. Ženske, ki so prejemale estrogensko zdravljenje, so imele veèje tveganje za kap s smrtnim izidom, pri drugih oblikah kapi pa je bil veèji nevrološki primanjkljaj (7). Diagnoza migrene je pri ženskah veliko pogostejša kot pri moških. Raziskave so pokazale pozitivno korelacijo med migreno z avro in možgansko kapjo. Populacijska raziskava je razkrila, da je tveganje za možgansko kap štirikrat veèje pri moških, ki so imeli glavobol v letu, preden so utrpeli možgansko kap, v primerjavi z onimi brez glavobolov, in dvakrat veèje kot pri moških, ki so imeli glavobol v zadnjih petih letih (8). SKLEP Kaj se zgodi poleg kapi? So njene posledice enake pri moških in ženskah? Ali so kakšne razlike v diagnostiki in zdravljenju? Vsi zboleli bi bili radi obravnavani na enak naèin po najnovejših smernicah. Èe razlike v zdravljenju obstajajo, so dejansko osupljive. Opazna je razlika med spoloma pri tem, kam jih napotijo po konèanem bolnišniènem zdravljenju. Ženske pogosteje odpustijo v negovalne ustanove, medtem ko se moški pogosteje vrnejo v domaèe okolje. Ali o tem pretehtajo le hujše posledice po kapi pri ženskah ali pa na napotitev vplivajo tudi socialne razlike med spoloma. Za ženske je tudi znano, da kasneje pridejo po pomoè ob pojavu zaèetnih simptomov (9, 10). Razlike so tudi v zaèetni klinièni sliki kapi. Pri ženskah se akutna kap kaže kot koma, akutna paraliza, afazija, motnje požiranja in urinska inkontinenca. Tudi po treh mesecih so ženske še vedno bolj prizadete in ovirane kot moški. Kljub veèji prizadetosti pa so raziskave pokazale, da je slikovna diagnostika manj pogosto uporabljaena pri ženskah (11, 12). Podatki o tveganju karotidne endarterektomije (CEA) so si nasprotujoèi. Prvi rezultati raziskav NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) in ACST (Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) so kazali, da imajo asimptomatièni moški veèjo korist od posega, vendar novejše raziskave ne izkljuèujejo dobrobiti karotidne endarterektomije pri ženskah. Asimptomatiène ženske spremlja veèje tveganje za pooperativni prehodni ishemièni napad (TIA) ali kap ter kap s smrtnim izidom. Med simptomatiènimi bolniki tovrstnih razlik niso ugotavljali (13, 14). Vsi podatki kažejo, da obstajajo doloèene razlike pri kapi med spoloma. Kako pomembne so v resnici? Ali so tako pomembne, da bi morali bolnike obravnavati razlièno diagnostièno in terapevtièno glede na spol bolnika? Za odgovore bo treba poèakati na nadaljnje raziskave.

LITERATURA 1. Hrvatski zdravstveni ljetopis 2006. Croatian National Institute of Public Health, Zagreb, 2007. 2. Touze E, Rothwell PM. Sex Differences in Heritability of Ischemic Stroke. Stroke, 2008; 39: 16-23. 3. Goto T, Baba T, Ito A, Maekawa K, Koshiji T. Gender differences in stroke risk among the elderly after coronary artery surgery. Anesth Analg, 2007; 104(5): 1016-22. 4. Hochner-Celnikier D, Manor O, Garbi B, Chajek-Shaul T. Gender gap in cerebrovascular accidents: comparison of the extent, severity, and risk factors in men and women aged 45-65. Int J Fertil Womens Med., 2005; 50(3): 122-8. 5. Jurašiæ MJ, Lovrenèiæ-Huzjan A, Bedekoviæ MR, Demarin V. How to monitor vascular aging with an ultrasound. J Neurol Sci, junij 2007; 257(1-2): 139-42. 6. Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG, Go AS. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation, 2005; 112(12): 1687-91. 7. Mastorakos G, Sakkas EG, Xydakis AM, Creatsas G. Pitfalls of the WHIs: Women's Health Initiative. Ann N Y Acad Sci, 2006; 1092: 331-40. 8. Jousilahti P, Tuomilehto J, Rastenyte D, Vartiainen E. Headache and the risk of stroke: a prospective observational cohort study among 35.056 Finnish men and women. Arch Intern Med, 2003; 163(9): 1058-62. 9. Halroyd-Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities in the management and outcome of stroke patients. Stroke, 2000; 31(8): 1833-7. 10. Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM, Wolfe CD, Giroud M, Rudd A, Ghetti A, Inzitari D. European BIOMED Study of Stroke Care Group. Stroke, 2003; 34(5): 1114-9. 11. Lansky AJ, Pietras C, Costa RA in sod. Gender differences in outcomes after primary angioplasty versus primary stenting with and without abciximab for acute myocardial infarction: results of the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. Circulation, 2005; 111(13): 1611-8. 12. Roquer J, Campello AR, Gomis M. Sex differences in first-ever acute stroke. Stroke, 2003; 34(7): 1851-5. 13. European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379-87. 14. Sarac TP, Hertzer NR, Mascha EJ, O'Hara PJ, Krajewski LP, Clair DG, Karafa MT, Ouriel K. Gender as a primary predictor of outcome after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 2002; 35(4): 748-53.

86

87

Bojana Žvan UVOD Možganska kap je znan zaplet med noseènostjo, saj je kriva za 12 % smrti mater (1). Pojavnost znaša 4,3 do 210 možganskih kapi/100.000 porodov (2). Ker je ateroskleroza izredno redka pri mladih, so vzroki možganske kapi veèinoma drugi, npr. hiperkoagulabilnost, sladkorna bolezen, preeklampsija, eklampsija, možganska venska tromboza, paradoksna embolija, poporodna možganska angiopatija in medporodna kardiomiopatija. Poznana dejavnika tveganja sta tudi sistemski eritematozni lupus in antikardiolipinska protitelesa. Nekaj raziskav je pokazalo, da je veèje tveganje za možgansko kap med porodom povezano z migreno (3). Obravnava noseènice z možgansko kapjo je veèinoma enaka kot pri drugih bolnikih z možgansko kapjo. EPIDEMIOLOGIJA Pojavnost možganske kapi pri noseèih ženskah, starih med 15 in 44 let, je 10,7/100.000 žensk na leto (4), kar pomeni 4,3 do 210 možganskih kapi na 100.000 porodov. V nedavni ameriški raziskavi, kjer so pregledali podatke iz 1000 bolnišnic, so ugotovili možgansko kap pri 2850 noseènicah, kar pomeni 34,2 na 100.000 porodov (5). Predvidevajo, da je incidenca možganske kapi pri noseènicah kar 13krat veèja kot pri nenoseèih ženskah (6). Ena izmed raziskav kaže, da je pojavnost ishemiène možganske kapi 11 na 100.000 porodov. V isti raziskavi so ugotoavililjajo 9 znotrajmožganskih krvavitev na 100.000 porodov (3). Tveganje za ishemièno in hemoragièno možgansko kap je bilo poveèano v šestem tednu noseènosti z veèjo pojavnostjo v tretjem trimeseèju noseènosti in v obdobju takoj po porodu. Velika švedska raziskava pri veè kot 650.000 ženskah z veè kot 1 milijonom porodov v osmih letih je pokazala najveèje tveganje ishemiène in hemoragiène možganske kapi 2 dni pred porodom in 1 dan po njem z veèjim, vendar padajoèim tveganjem 6 tednov po porodu. Smrtnost je znašala 10 do 13 % in je bila neproporcionalno veèja pri èrnkah, starejših porodnicah in tistih, ki niso imele primerne oskrbe med noseènostjo. Iz razliènih raziskav lahko povzamemo, da se možganska kap pojavlja pri povpreèno 11 do 26 porodih na 100.000 (tabela 1).

88

89

Tabela 1. Incidenca možganske kapi, povezane z noseènostjo: Primerjava objavljenih raziskav (število dogodkov na 100.000 porodov) (3)

so med noseènostjo ali porodom doživele ishemièno možgansko kap, oziroma pri tistih, ki so imele med noseènostjo preeklampsijo. Dobro znani dejavniki tveganja za ishemièno možgansko kap med noseènostjo in po njej so še arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, perniciozna anemija, trombofilija, kajenje in srène bolezni. Dejavnika tveganja pa sta še alkoholizem in zasvojenost s kokainom. Tudi sistemski eritematozni lupus, veèje število porodov in migrena so možni dejavniki tveganja za ishemièno možgansko kap. Noseènost lahko sproži antifosfolipidni sindrom, ki se lahko kaže kot ishemièna možganska kap tako arterijska kot venska. Diagnoza temelji na poveèanem številu antifosfolipidnih protiteles, kot so lupusni antikoagulant, antikardiolipin in anti-beta2-glikoprotein (3). Dokazano je, da je bolnikom z antifosfolipidnim sindromom mogoèe zmanjšati tveganje za arterijsko in vensko trombozo, èe jih zdravimo s protikoagulacijskimi zdravili. Iz tega stališèa bi bilo priporoèljivo enako zdraviti tudi noseènice. Zdravljenje zaènemo z nizkomolekularnim heparinom. Èe je mogoèe, pozneje preidemo na peroralno zdravilo. Zapleti med noseènostjo, kot so preeklampsija in eklampsija, èezmerno bruhanje, motnje serumskega elektrolitskega ravnotežja in tekoèin, so prav tako pomembni dejavniki tveganja za možgansko kap. V eni izmed raziskav so ugotovili, da je bilo kar 47 % ishemiènih možganskih kapi v zvezi s toksemijo, pri èemer je imelo 15 žensk z možgansko kapjo eklampsijo, ena pa preeklampsijo (8). Pri bolnicah, ki so prejele krvno transfuzijo, so ugotovili poveèano tveganje za možgansko ishemijo. Poroèajo tudi o nekaj primerih arterijske disekcije med noseènostjo, pri drugih pa je prišlo do nje med težkim in dolgotrajnim porodom (9). Pri noseènicah in ženskah po porodu se v 10 do 25 % pojavi trombocitopenièna purpura, ki lahko povzroèi ishemièno možgansko kap, prehoden ishemièni možganski napad (TIA), glavobole, epileptiène napade in zmedenost. Na to diagnozo pomislimo, èe pri noseènici ugotovimo anemijo in trombocitopenijo. Preiskava krvi lahko pokaže fragmentacijo eritrocitov, vzorec hemolize s poveèanim bilirubinom, poveèano laktat-dehidrogenazo in retikulocite. Zgodnja diagnoza in intenzivno zdravljenje s plazemskimi nadomestki sta lahko odloèilna za preživetje matere in zarodka (10). Ishemièno možgansko kap med noseènostjo lahko povzroèijo tudi drugi redkejši vzroki, kot je embolija z amnijsko tekoèino, ki povzroèi nenaden kardiocirkulacijski kolaps, diseminirano znotrajžilno koagulacijo in nevrološko okvaro. Možganska kap se razvije sekundarno zaradi venske ali arterijske tromboze, redkeje pa amnijska tekoèina povzroèi srènoembolièno kap. Še redkeje pride do zraène embolije in poslediène ishemiène kapi, in to kot zaplet poroda s carskim rezom ali po intravaginalni in intrauterini insuflaciji zraka med porodom (3). Prav tako je redka medporodna kardiomiopatija, ki se obièajno pojavi zadnji mesec noseènosti in v petih mesecih po porodu. Pogostejša je pri starejših ženskah, èrnkah in multiparah. Približno 5 % teh žensk lahko razvije možgansko kap zaradi srène embolije ali infarkte v povirju zadnjih livad (11).

IMK ishemièna možganska kap; ZMK znotrajmožganska krvavitev; VMT venska možganska tromboza; SAK subarahnoidna krvavitev; NA ni podatkov; TR tip raziskave DIAGNOZA Kot pri vsaki možganski kapi sta anamneza in natanèen nevrološki in telesni pregled premalo, da bi nam razkrila, za katero vrsto možganske kapi gre. Zato je potrebno, kolikor hitro je mogoèe, opraviti raèunalniško (CT) ali magnetnoresonanèno tomografijo (MRT) možganov. Izbirna preiskava pri noseènicah je MRT možganov, saj preiskava s CT izpostavi zarodek sevanju. Slednjo izvedemo v tistih zdravstvenih ustanovah, kjer aparature za MRT nimajo. Èe se odloèimo za zdravljenje bolnice z akutno ishemièno možgansko kapjo s trombolizo, je koristna preiskava CT s perfuzijo ali MRT z difuzijo. Slikovnim preiskavam sledijo vse druge, ki jih sicer opravimo mladim bolnikom z možgansko kapjo: preiskave krvi (hemogram z diferencialno belo krvno sliko in sedimentacijo, merjenje protrombinskega èasa, elektrolite, C-reaktivni protein in teste trombofilije), EKG, preiskave zunaj- in znotrajlobanjskih žil z ultrazvokom (dopplerska preiskava vratnih žil in transkranialna dopplerska preiskava), MR ali CT angiogarfijo, vèasih tudi angiografijo z digitalno subtrakcijo (DSA), EKG, ultrazvoèno preiskavo srca in druge še bolj specifiène preiskave, ki pojasnijo vzrok za redkejše možganske kapi. ISHEMIÈNA MOŽGANSKA KAP Tveganje za ishemièno možgansko kap med noseènostjo in v purperiju je povezano z raso in starostjo. Afriško-ameriške ženske imajo pomembno veèje tveganje v primerjavi s kavkazijkami. V zvezi z ishemièno možgansko kapjo pri noseènicah iz Azije je podatkov malo. Noseènice, starejše od 35 let, spremlja veèje tveganje za kap kot mlajše. Porod s carskim rezom je povezan s 3- do 12-krat veèjim tveganjem za kap med porodom in po njem (2, 7), deloma zato, ker ga izvedejo pri ženskah, ki

90

91

Tabela 2. Fiziološke spremembe med noseènostjo, ki poveèujejo tveganje za trombozo (12)

MEDPORODNA IN POPORODNA ANGIOPATIJA (3, 13) To je sindrom motenega uravnavanja možganskega krvnega obtoka, ki prizadene velike in srednje velike arterije. Lahko je povezan s hemoragièno ali ishemièno možgansko kapjo. Tipièna klinièna slika se pojavi pri ženskah, starih med 20. in 50. letom, kot bliskovit udarni glavobol (tunderclap), epileptièni napad in žarišèni nevrološki izpadi. Na MRT so vidne spremembe bele možganske snovi v zadnjih predelih možganov, vendar niso tako izrazite kot pri eklampsiji. Dejavnik tveganja je migrena in uživanje simpatomimetiènih ali serotoninergiènih vazoaktivnih zdravil. Pri spremembah bele možganovine zaradi medporodne in poporodne angiopatije, za razliko od eklampsije, bolnice nimajo proteinurije, arterijska hipertenzija pa ni pogoj za njihov nastanek. Možen mehanizem je vazokonstrikcija možganskih žil, ki pa ni nujni vzrok pri vseh bolnicah. ZDRAVLJENJE ISHEMIÈNE MOŽGANSKE KAPI Protiagregacijsko zdravljenje Nekatere retrospektivne raziskave so pokazale, da ima Aspirin v prvem trimeseèju poveèan teratogeni uèinek, èesar pa prospektivne raziskave niso potrdile. Možen Aspirinov uèinek v pozni noseènosti je maternièna in fetalna krvavitev, prezgodnja zapora duktusa arteriozusa in teoretièno podaljšan porod ali podaljšan zaèetek poroda. Bolnice s tveganjem za preeklampsijo pogosto zdravimo z majhnimi odmerki Aspirina (< 150 mg). V raziskavi CLASP (14), kjer so noseènicam dajali Aspirin od drugega trimeseèja dalje, niso zasledili veèjih stranskih pojavov niti pri materah niti pri zarodkih. Preiskovanke iz skupine, ki je prejemala Aspirin, so po porodu pogosteje potrebovale transfuzijo krvi. Prevladuje mnenje, da je Aspirin v majhnih odmerkih varen naèin protikoagulacijskega zdravljenja v drugem in tretjem trimeseèju, medtem ko za prvo trimeseèje ni podatkov, ki jih ni niti o veèjih odmerkih Aspirina. To zdravilo priporoèajo za noseènice tudi kot sekundarno preventivo ishemiène možganske kapi. Za zdravljenje s klopidogrelom ali dipiridamolom med noseènostjo ni jasnih podatkov (3, 13). Protikoagulacijsko zdravljenje V doloèenih razmerah je potrebno noseènici svetovati protikoagulacijsko zdravljenje. Najpogostnejši vzroki so znana trombofilija, umetne srène zaklopke, venska možganska tromboza in vèasih arterijska disekcija. Ker varfarin prehaja skozi placento, heparin pa ne, je slednji med noseènostjo in dojenjem primeren za protikoagulacijsko zdravljenje. Pri približno 3 % bolnic, ki prejemajo nefrakcionirani heparin, se razvije s heparinom inducirana trombocitopenija, ki se kaže kot trombofilija. Pri bolnicah, ki prejemajo frakcionirani nizkomolekularni heparin, je tvegane manjše. To so potrdile tudi velike raziskave pri noseènicah s trombofilijo. Optimalna obravnava noseènic z umetno srèno zaklopko ni jasna. V smernicah, ki temeljijo na medicini, podprti z dokazi, priporoèajo tri možnosti zdravljenja: 1. nizkomolekularni frakcionirani ali nefrakcionirani heparin, 2. agresivno zdravljenje s frakcioniranim heparinom s prilagajanjem odmerkov in 3. agresivno zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom s prilagajanjem odmerkov (15). Kadar se odloèimo za zdravljenje z varfarinom, je treba odmerek zdravila prirejati tako, da je INR (International Normalized Ratio) med 2,5 do 3,5.

PREEKLAMPSIJA IN EKLAMPSIJA Razmerje med bolnicami z noseènostjo, povezano možgansko kapjo, ki imajo preeklampsijo in eklampsijo, je od 25 do 45 % (3, 6, 7). Za razvoj preeklampsije je znaèilna arterijska hipertenzija, proteinurija in vazospazem. Gre za razširjeno multisistemsko motnjo z endotelijsko disfunkcijo in vazospazmom. Najpogosteje se pojavi po 20. tednu noseènosti, lahko pa se razvije tudi v poporodnem obdobju. Ko se pojavijo epileptièni napadi in koma, že govorimo o eklampsiji. Pri bolnici se lahko pojavijo tudi glavobol, zmedenost ali možganska kap. Slikovne preiskave lahko pokažejo ishemièno možgansko kap ali krvavitev. Slednja je slab prognostièni napovednik. Diferencialno diagnostièno moramo pomisliti na vensko možgansko trombozo, ki pa se pogosteje pojavlja v poporodnem obdobju. Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije se lahko pojavi kot posledica eklampsije ali preeklampsije. Klinièno obravnavamo vedenjske motnje, epileptiène napade, izgubo vida, glavobol in somnolenco. Na MRT možganov lahko opazimo edem bele snovi, ki se kaže kot hiperintenzivna obmoèja na sekvenci FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) v zadnji kotanji, zlasti v kalkarinem in zatiljnem režnju. Redkeje opazujemo podobne spremembe v možganskem deblu, malih možganih in bazalnih ganglijih. Difuzijska MRT je koristna pri bolnicah z eklampsijo za razlikovanje citotoksiènega edema, ki je znak ishemiènega možganskega infarkta z reverzibilnim vazogenim edemom (3). Predvidevajo, da je možganska kap v povezavi z eklampsijo in preeklamspijo povezna tudi z genskimi dejavniki, ki predisponirajo endotelijsko disfunkcijo in trombofilijo. Potrebno sta energièno zdravljenje arterijske hipertenzije in hiter porod. Epiletiène napade je treba zdraviti z magnezijevim sulfatom, ki ga lahko profilaktièno dajemo tudi bolnicam s preeklampsijo. Med noseènostjo se lahko pogosteje pojavi revmatièna srèna bolezen, kar lahko vodi v možgansko kap zaradi srène embolije. Bolnice z velikim tveganjem moramo preventivno zdraviti z antibiotiki. Veèje tveganje kapi zaradi srène embolije opažamo tudi pri noseènicah z umetno srèno zaklopko, ki pogosto narekuje spremembo protikoagulacijskega zdravljenja, in sicer prehod z varfarina na heparin (3).

92

93

Tromboliza Zaradi velikega tveganja krvavitve pri noseènici in zarodku veljata noseènost in 4tedensko obdobje po porodu za izkljuèitvena kriterija v zdravljenju akutne ishemiène možganske kapi s trombolizo. Manjše število raziskav, ki so prouèevale trombolizno zdravljenje ishemiène možganske kapi (slika 1) razliènega porekla in razliène naèine zdravljenja noseènic s sistemsko ali intraarterijsko trombolizo ali z obema ter endovaskularnim ali kombiniranim zdravljenjem, ni obrodilo trdnih zakljuèkov (16). Varnost zdravljenja akutne ishemiène možganske kapi s trombolizo pri noseènicah in v poporodnem obdobju ostaja nedokazana. Zapisovanje primerov trombolitiènega zdravljenja v mednarodni register bi lahko dalo podatke o koristnosti in tveganosti tega zdravljenja pri noseènicah in v puerperiju.

arterijske porazdelitve. Zaradi tromboze sagitalnega sinusa lahko na CT sliki brez kontrasta vidimo tipièno hiperdenzno obmoèje, ki ga imenujemo znak delta (slika 2). Preiskava MRT z venografijo ali brez MR je koristna metoda pri diagnozi možganske venske tromboze. Obièajno se odloèimo za protikoagulacijska zdravila, èeprav ni zadostnega števila raziskav, ki bi njihovo uporabo lahko zanesljivo potrdile. Soèasna znotrajmožganska krvavitev, ki se pojavi pri 40 % bolnic pred uvedbo protikoagulacijskega zdravljenja, ni kontraindikacija za zdravljenje s heparinom (18). Trajanje zdravljenja z oralnimi protikoagulacijskimi zdravili po akutnem obdobju ni jasno opredeljno. Obièajno naj bi trajalo 3 mesece, èe je bil vzrok globoke venske tromboze v puerperiju. Zdravljenje s heparinom med noseènostjo in porodom velja za varno, peroralno zdravljenje pa naj bi zaèeli 2 do 3 dni po porodu. Obe zdravili, heparin in varfarin, sta varni med dojenjem. Testiranje trombofilije je treba bolni noseènici opraviti mesec dni po prekinitvi protikoagulacijskega zdravljenja in ne prej kot 6 tednov po porodu, saj je lahko protein S med noseènostjo in do 6 tednov po porodu še nezaznaven v serumu.

Slika 1. Raèunalniška tomografija s perfuzijo pri bolnici z akutno ishemièno možgansko kapjo MOŽGANSKA VENSKA TROMBOZA

Slika 2a. - znak znak delta pri možganski venski trombozi na magnetnorezonanèni tomografiji možganov MOŽGANSKA KRVAVITEV

Noseènost in še posebej puerperij sta pomembna dejavnika tveganja za možgansko vensko trombozo s stopnjo umrljivosti od 4 do 36 % (17). Približno 2 % možganskih kapi med noseènostjo je povezanih z vensko trombozo. Pri veèini teh bolnic se znaki in simptomi razvijejo v treh tednih po porodu. Pojavnost je veèja v nerazvitih državah. Najpomembnejši dejavnik tveganja med noseènostjo je dehidracija, pomembna pa je tudi anemija. Tipièna klinièna slika se kaže kot glavobol, motnje zavesti, žarišèni nevrološki znaki in epileptièni napadi. Edem optiènega živca je prisoten le pri polovici primerov. Posledica tromboze možganskih ven so lahko možganski infarkti v enem ali veè obmoèjih s hemoragièno transformacijo ali brez nje. Motnja zavesti je odvisna od števila in mesta ishemiènih obmoèij v obeh možganskih poloblah in obeh talamusih, kar lahko pripelje do transtentorialne herniacije in kompresije možganskega debla. S CT preslikavo možganov lahko prikažemo venske infarkte s krvavitvami ali brez njih, ki nimajo

Možganska krvavitev se pojavi pri 2 do 7 % vseh nevroloških bolezni, povezanih z noseènostjo. Pri mnogih je dejavnik tveganja nekontrolirana arterijska hipertenzija. V manjši raziskavi, ki je zajela 34 noseènic z možgansko kapjo, je bilo 13 hemoragiènih, od teh pa je bilo 7 subarahnoidnih krvavitev. Pri treh bolnicah je bil vzrok razpok možganske anevrizme (19). Možganska krvavitev najpogosteje nastane v drugem trimeseèju noseènosti in obdobju po porodu. Krvavitev iz možganske anevrizme se pojavlja v enaki meri v vseh trimeseèjih in puerperiju, medtem ko se pojavi krvavitev iz arteriovenske malformacije po prvem trimeseèju in porodu. Subarahnoidna krvavitev se pojavi pri 3 % vseh možganskih kapi med noseènostjo, razpok sakularne anevrizme pa je vzrok za 85 % krvavitev. Pri 10 % bolnic gre za perimezencefalno subarahnoidno

94

95

krvavitev. Drugi redkejši vzroki krvavitev so septiène anevrizme, arterijska disekcija, možganska arteriovenska malformacija, duralna arteriovenska fistula, žilne spremembe okrog hrbtenjaèe in apopleksija hipofize. Redek vzrok znotrajmožganske krvavitve med noseènostjo je horiokarcinom, maligni tumor gestacijskih trofoblastov, ki metastazira v pljuèa, jetra in tudi v možgane. Metastaze so pogosto hemoragiène, trofoblasti pa lahko celo napadejo možganske žile, kar sèasoma povzroèi možganske infarkte (20). ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE Pri bolnicah z asimptomatièno arteriovensko malformacijo (AVM) obstaja tveganje za krvavitev med noseènostjo 3,5 % (21). Zdi se, da noseènost ne poveèa tveganja za krvavitev iz arteriovenske malformacije. Zato je smiselno zdravljenje odložiti do obdobja po porodu. Kadar je njena diagnoza pri noseènici znana, se izogibamo težkega, boleèega in dolgotrajnega poroda. Predlagamo elektivni porod s carskim rezom ali epiduralno anestezijo. Èe pride do krvavitve med porodom, ima prednost endovaskularno zdravljenje pred kirurškim, saj povzroèa ta naèin manj zapletov in smrtnosti. Pri ženskah z zdravljeno arteriovensko malformacijo, pri katerih so povsem izkljuèili žile hranilke, priporoèamo normalen porod. MOŽGANSKA ANEVRIZMA PARADOKSNA EMBOLIJA Pojavnost možganskih anevrizem pri splošni populaciji je sorazmerno velika 3,6 do 6 % (slika 3) (22). Med noseènostjo se anevrizma razpoèi približno pri 1/10.000 žensk, pogosteje v drugem ali tretjem trimeseèju. Èeprav o tem podroèju ni kliniènih raziskav, prevladuje mnenje, da sama noseènost ne spremeni naravnega razvoja anevrizme in da redko povzroèi razpok. Zato zdravljenje, tako kirurško kot endovaskularno, med noseènostjo odložimo na obdobje po porodu. Elektivno kirurško zdravljenje nesimptomatiène možganske anevrizme je združeno z 10,9-% zbolevnostjo in 3,8% smrtnostjo, endovaskularno zdravljenje pa s 4 %-zbolevnostjo in 1-% smrtnostjo. Pri endovaskularnem naèinu znaša celotna izkljuèitev anevrizme le 52 do 78 % (23). Za razpok anevrizme med noseènostjo je izbirno endovaskularno zdravljenje, ki ga moramo opraviti karseda hitro. Za noseènice z nerazpoèeno anevrizmo, èe ni razlogov proti, priporoèajo strokovnjaki porod s carskim rezom. Porodnièar se lahko odloèi tudi za porod v epiduralni anesteziji, pri èemer uporablja instrumente, da bi zmanjšal pritiskanje med porodom in možnost razpoka anevrizme. Epiduralno anestezijo mora izvajati izkušen anesteziolog, da ob uvajanju epiduralnega katetra ne bi prišlo do zmanjšanja tlaka cerebrospinalnega likvorja, ki bi lahko poveèal transmuralni pritisk na žilno steno, ta pa povzroèil razpok anevrizme. Odprto ovalno okno (OOO) je komunikacija med obema atrijema, ki je prisotno pri 27 % odraslih (23). Odkrivanje embolizmov s transkranialno dopplersko sonografijo je omogoèilo, da je postala diagnostika odprtega ovalnega okna enostavna in zanesljiva. Znana je etiologija kriptogene možganske kapi zaradi tega okna, saj je le-to sproži polovico možganskih kapi pri mladih. Možganska embolija ob odprtem ovalnem oknu je pri noseènicah pogosta zaradi hiperkoagulabilnega stanja, ki poveèa tveganje za vensko trombembolijo. Napenjanje med porodom lahko obrne razliko tlakov v srcu in s tem povzroèi desno-levi šant in posledièno paradoksno embolijo. V sekundarni preventivi bolnic s kriptogeno ishemièno možgansko kapjo se odloèimo za protikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom ali protiagregacijsko zdravljenje ali transkatetrsko zapiranje odprtega ovalnega okna. Ameriško združenje za možgansko kap (American Stroke Association ASA) priporoèa uporabo Aspirina v sekundarni preventivi. Varfarin priporoèa le za bolnice z velikim tveganjem, saj velja zanj relativna kontraindikacija za noseènice. Transkatetrsko zapiranje odprtega ovalnega okna priporoèajo pri bolnicah z vnoviènim možganskim ishemiènim dogodkom kljub optimalni zašèiti z zdravili. Zdravljenje naj poteka z ultrazvoènim vodenjem, da bi se izognili sevanju, ki je znaèilno za uporabo rentgenskega angiografskega aparata (24). TVEGANJE ZA VNOVIÈNO ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAP Celotno tveganje vnoviène možganske kapi, povezane z noseènostjo, je majhno. V multicentrièni raziskavi s 489 ženskami, ki so v starosti med 15. in 40. letom utrpele ishemièno možgansko kap, jo je 28 žensk doživelo prviè med noseènostjo in puerperijem. Trinajst od celotne skupine je doživelo vnovièni ishemièni možganski dogodek, vendar samo dve v naslednji noseènosti. Med bolnicami, ki so doživele možgansko vensko trombozo, ni bilo veèjega števila vnoviènih tromboz. Tveganje za vnovièno možgansko kap v drugi noseènosti znaša le 1 % v 12 mesecih in 2,3 % v petih letih (25). Pri teh ženskah priporoèajo med vsako naslednjo noseènostjo in puerperijem protitrombotièno zdravljenje.

Slika 3. Možganska anevrizma

96

97

SKLEP Možganska kap med noseènostjo ne povzroèa samo oviranosti ali smrtnosti pri materi, temveè je lahko usodna tudi za zarodek. Èeprav je ta kap med noseènostjo in puerperijem redka, pomeni diagnostièni in terapevtski izziv. Zato priporoèamo, da noseènice, ki doživijo možgansko kap, vodi veèdisciplinarna skupina, ki ji lahko pomaga s hitrimi diagnostiènimi in terapevtskimi odloèitvami. V njej naj sodelujejo nevrolog, porodnièar, nevroradiolog in nevrorehabilitacijski timo osebje. LITERATURA 1. Simolke GA, Cox SM, Cunningham FG. Cerebrovascular accidents complicating pregnancy and the puerperium. Obstret Gynecol, 1991; 78: 37-42. 2. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for perperium and postpartem stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke, 2000; 31: 1274-82. 3. Davie CA, O'Brain P. Stroke and pregnancy. J Neurol Neurosurg Psichiatry, 2008; 79: 240-5 4. Petitti DB, Sidney S, Quesenberry CP, Bernstein A. Incidence of Stroke and Myocardial Infarction in Women of Reproductive Age. Stroke, 1997; 28: 280-3. 5. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol, 2005; 106 (3): 509-16 6. Wiebers DO, Whisnant JP. The incidence of stroke among pregnant women in Rochester, Minn, 1955 through 1979. JAMA, 1985; 254 (21): 3055-7. 7. Ros HS, Lichstein P, Bellocco R in sod. Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: How can high-risk women be identified? Am J Obstet Gynecol, 2002; 186: 198-203. 8. Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium. A study in public hospitals of Ile de France. Stroke in Pregnancy Study Group. Stroke, 1995; 26 (6): 930-6. 9. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, Syverson CJ. Pregnancy-related mortality surveillance -- United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ, 2003; 52 (2): 1-8. 10. Austin S, Cohen H, Losseff L. Haematology and neurology. J neurol Neurosurg Psichiatry 2007; 78: 334-41. 11. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA, 2000; 283 (9):1183-8. 12. Treadwell SD, Thanvi B, Robinson TG. Stroke in pregnancy and the puerperium. Postgrad Med J, 2008; 84 (991): 238-45. 13. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebocontrolled trial. Lancet, 2002; 359 (9321): 1877-90. 14. Anon. CLASP: a randomised trial of low-dose Aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet, 1994; 343 (8898): 619-29. 15. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004; 126 (3 Suppl): 627S-44S. 16. Cronin CA, Weisman CJ, Llinas RH. Stroke treatment: beyond the three-hour window and in the pregnant patient. Ann N Y Acad Sci, 2008; 1142: 159-78.

17. Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke, 2005; 36 (8): 1720-5. 18. Einhäupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, Stam J. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol, 2006;13 (6): 553-9. 19. Jaigobin C, Silver FL. Stroke and pregnancy. Stroke, 2000; 31 (12): 2948-51. 20. Huang CY, Chen CA, Hsieh CY, Cheng WF. Intracerebral hemorrhage as initial presentation of gestational choriocarcinoma: a case report and literature review. Int J Gynecol Cancer, 2007; 17(5): 1166-71. 21. Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery, 1990; 27 (6): 867-71; discussion 871-2. 22. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain, 2000; 123 (Pt 2): 205-21. 23. Piotin M, de Souza Filho CB, Kothimbakam R, Moret J. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2001; 185 (5): 1261-2. 24. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59 (1): 17-20. 25. Lamy C, Hamon JB, Coste J, Mas JL. Ischemic stroke in young women: risk of recurrence during subsequent pregnancies. French Study Group on Stroke in Pregnancy. Neurology, 2000; 55 (2): 269-74.

98

99

MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI PRI OTROCIH Mirjana Perkoviæ Benedik , Tomaž Podnar UVOD Možganska kap in druge možganskožilne bolezni so pomemben vzrok za zbolevnost in umrljivost otrok. Ugotovljena incidenca možganske kapi se pri otrocih giblje od 1,3 do 13,0/100.000 otrok letno, veè kot polovica jih je ishemiènih (1, 2, 3). Umrljivost otrok zaradi možganske kapi je še vedno velika, po hemoragiènih kapeh je veèja in znaša 8 do 40 %, po ishemiènih pa okoli 16 % zbolelih. Možganska kap spada med deset najpogostnejših vzrokov za umrljivost otrok (4). V nasprotju s splošno razširjenim mnenjem, da nevrološka simptomatika pri veèini otrok po kapi popolnoma izzveni, je ugotovljeno, da kar pri dveh tretjinah otrok ostanejo vse življenje nevrološka oviranost in kognitivne motnje. Poleg tega jo ponovno doživi 6,6 do 14 % otrok z ishemièno možgansko kapjo, podoben delež je zabeležen tudi pri hemoragiènih kapeh, smrtnost ob ponovitvi pa je veèja kot ob njenem prvem pojavu (1, 5). Na dokonèno prognozo pri otroku z možgansko kapjo vplivajo predvsem vzroèna bolezen ali dejavniki tveganja ali oboje, ki jih skušamo ob postavitvi diagnoze ugotoviti z obširno diagnostièno obravnavo in nato z zdravljenjem in sekundarno zašèito prepreèiti ponovitve. OPREDELITEV, VRSTE IN KLINIÈNA SLIKA MOŽGANSKE KAPI PRI OTROCIH Možganska kap pri otrocih se pojavlja v življenjskem obdobju od 30. dne starosti do 18. leta (6). Kot perinatalno obdobje možganske kapi je opredeljena starost od 28. tedna noseènosti do 28. dne po rojstvu. Ker se nastala kap v perinatalnem obdobju razlikuje tako po incidenci, vzroku, naèinu zdravljenja in prognozi, jo v pediatriji obravnavamo posebej (1). Diagnoza možganske kapi pri otrocih temelji na akutni žarišèni nevrološki simptomatiki in ustreznih najdbah na magnetnoresonanèni tomografiji (MRT) in magnetnoresonanèni angiografiji (MRA). Èas, ki ga Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredeljuje kot trajanje nevrološke simptomatike, presega 24 ur. Ta èasovna opredelitev pa ne ustreza dogajanju v otroškem obdobju, saj pri otrocih s klinièno sliko prehodne ishemiène motnje (TIA) s slikovnimi preiskavami veèkrat dokažemo možgansko kap (1). Možgansko kap pri otrocih delimo na nepoškodbeno hemoragièno in ishemièno. Med nepoškodbene hemoragiène kapi uvršèamo znotrajmožganske in subarahnoidne krvavitve (4). K ishemièni možganski kapi uvršèamo poleg najpogostnejše arterijske IMK tudi redkejšo trombozo duralnih sinusov in možganskih ven (1). NEPOŠKODBENA HEMORAGIÈNA MOŽGANSKA KAP Znotrajmožganska krvavitev se pogosteje pojavlja pri otrocih, mlajših od 10 let, subarahnoidna pa je pogostejša pri mladostnikih. Pri veèjih otrocih je klinièna slika pri znotrajmožganski krvavitvi podobna kot pri odraslih; pojavi se s hudim glavobolom, bruhanjem in hitro napredujoèo nevrološko okvaro. V raziskavi, ki je zajela 68 otrok z znotrajmožgansko krvavitvijo, jih je 40 (58,8 %) imelo glavobol in bruhanje, 6 otrok (8,8 %) pa je bilo le èezmerno razdražljivih (7). Prav razdražljivost

100

101

je lahko edini klinièni znak pri dojenèkih in mlajših otrocih, èe krvavitev ni blizu motoriènih poti ali možganskega debla (1). Poleg tega je imelo 25 otrok (36,8 %) žarišène ali generalizirane epileptiène napade, le 11 (16,2 %) pa izraženo hemiparezo (7). Kot najpogostnejši ogrožajoèi dejavnik za znotrajmožgansko krvavitev so našli arteriovensko malformacijo (AVM) in arteriovensko fistulo pri 32 do 47 % otrok (7, 8). Preostali dejavniki tveganja so bili še: druge žilne nepravilnosti, tumorji in hematološke bolezni (trombocitopenije) ter motnje strjevanja krvi. Subarahnoidna krvavitev (SAK) zaradi razpoèene anevrizme je v otroštvu izjemno redka. Nastane lahko tudi kot posledica drugih prirojenih žilnih nepravilnosti ali zaradi tromboze duralnih sinusov in možganskih ven. Anevrizme pri otrocih lahko nastanejo po poškodbah ali okužbah (npr. gliviènih) (1); njihov pojav se lahko pridruži nekaterim boleznim in sindromom: koarktaciji aorte, avtosomno dominantni policistièni ledvièni bolezni, Ehlers-Danlosovemu sindromu tipa IV, nevrofibromatozi in fibromuskularni displaziji. Tovrstne anevrizme le redko postanejo simptomatiène v prvih dveh desetletjih, èeprav so opisani primeri krvavitev v vseh starostnih obdobjih, najveèkrat v prvih dveh letih življenja. Za klinièno sliko je znaèilen nenaden in moèan glavobol s slabostjo in bruhanjem ter obièajno prisotnimi pozitivnimi znaki meningealnega draženja. ISHEMIÈNA MOŽGANSKA KAP Arterijska ishemièna možganska kap Za klinièno sliko arterijske ishemiène možganske kapi pri otrocih je znaèilen pojav žarišènih nevroloških znakov, najpogosteje hemipareze (9). Po hitrosti nastanka kliniène slike lahko delno sklepamo o njeni etiologiji. Namreè, ob poèasnejšem razvoju žarišènih nevroloških znakov, ki trajajo veè kot pol ure, in veèkratnem stopenjskem poslabšanju lahko z veliko verjetnostjo sklepamo, da je kap povzroèila arteriopatija. In obratno, èe se žarišèni nevrološki znaki pojavijo nenadno ali v manj kot pol ure, lahko sklepamo na druge vzroke (npr. embolijo) (10). Žarišèni nevrološki znaki se pri otrocih z ishemièno možgansko kapjo lahko pojavijo le prehodno, obièajno pa so prisotni veè kot 1 uro (11). Pri dojenèkih pa se ta kap klinièno pogosteje kaže s simptomatiènimi epileptièni napadi in znaki encefalopatije, medtem ko so žarišèni nevrološki znaki le blago izraženi (npr. s povešanjem ustnega kota med jokom, z asimetriènimi gibi okonèin) (9). Za nastanek ishemiène možganske kapi pri otrocih obstajajo številni raznoliki vzroki in dejavniki tveganja. Splošno sprejeta in enotna mednarodna klasifikacija o delitvi te kapi glede na etiologijo sicer ne obstaja, toda zaradi boljše preglednosti številnih vzrokov in ogrožajoèih dejavnikov smo jo razvrstili v veè skupin: možganske vaskulopatije, srène bolezni (v pediatriji so zlasti pomembne prirojene nepravilnosti srca), hematološke bolezni in protrombotièna stanja, okužbe ter druge redke presnovne ali gensko pogojene bolezni (1, 12). Možganske vaskulopatije, med njimi predvsem arteriopatije, so po novejših raziskavah vse pogostnejši vzroèni dejavnik pri nastanku ishemiène možganske kapi. K diagnostièni prepoznavi žilnih nepravilnosti je prispeval zlasti razvoj neinvazivne magnetnoresonanène angiografije. Delež ugotovljenih nepravilnosti na možganskih arterijah je opisan pri 39 % in celo do 79 % otrok z ishemièno možgansko kapjo (13). Med vsemi boleznimi in nepravilnostmi možganskih arterij je najpogostnejša prehodna možganska angiopatija, za katero so znaèilne unilateralne in segmentne zožitve (stenoze) ali zapore distalnega dela skupne

karotidne arterije in/ali zaèetnih delov sprednje, srednje ali posteriorne možganske arterije (14). Zožitve lahko napredujejo v 3 do 6 mesecih po ishemièni možganski kapi, nato pa se zaène stanje postopno izboljševati. V to skupino štejemo tudi prehodno možgansko angiopatijo po prebolelih noricah, ki lahko nastane nekaj tednov do 12 mesecev po preboleli okužbi. Hipotetièno naj bi virusna okužba sprožila vnetno dogajanje v steni arterije, zato prehodno možgansko angiopatijo nekateri avtorji uvršèajo med primarne vaskulitise osrednjega živènega sistema (OŽS) z blažjim potekom (1). Za primarno obliko tega vaskulitisa je znaèilno, da zajema izkljuèno možgansko žilje, brez znakov sistemske vnetne bolezni, medtem ko sekundarni vaskulitisi osrednjega živènega sistema nastanejo kot zaplet sistemskih avtoimunskih bolezni ali okužb ali pa potekajo v sklopu sistemskih vaskulitisov (1). Med primarnimi vaskulitisi osrednjega živènega sistema je pogostejši vaskulitis velikih in srednje velikih žil, kjer se poleg žarišènih nevroloških znakov pogosto pojavlja hud glavobol (pri 80 % zbolelih), ki je po opisu veèinoma migrenski. Na angiogramih je vidna podobna prizadetost arterij kot pri prehodni angiopatiji, vendar se spremembe pri primarnem vaskulitisu brez zdravljenja slabšajo in možganske kapi se ponavljajo. Primarni vaskulitis malih žil se obièajno kaže s splošnimi znaki oslabelosti, utrujenosti, kognitivnim upadom in vedenjskimi motnjami, a z normalnimi angiogrami. Med vaskulopatijami velja omeniti še bolezen in sindrom Moyamoya. V obeh primerih gre za zožitev, lahko tudi za zaporo (okluzijo) veèje možganske arterije, nadomestno pa nastanejo številne drobne kolaterale, ki imajo na angiogramih znaèilen videz oblaèka. V prvem primeru gre za idiopatiène napredujoèe zožitve arterij, sama bolezen pa se pojavlja predvsem pri azijski populaciji. Pri sindromu Moyamoya so vzroki za progresivne zožitve heterogeni (poobsevalna vaskulopatija, nevrofibromatoza tipa 1, lahko tudi protrombotiène motnje (13). V otroškem obdobju so pogosto opisane tudi disekcije (razslojitve) karotidne in vertebralne arterije, ki lahko nastanejo spontano ali po poškodbi glave in vratu (13). Bolezni srca naj bi povzroèale do 25 % ishemiènih možganskih kapi pri otrocih, ki nastanejo pogosto v povezavi s prirojeno kompleksno cianotièno srèno napako in pridruženim desno-levim spojem (1). Obièajno gre za embolièno kap; embolusi lahko izvirajo iz preddvorov (nastanejo npr. zaradi okvare preddvornega pretina s pljuèno hipertenzijo), prekatov (npr. okvara pretina v prekatih s pljuèno hipertenzijo) ali arterij (npr. pulmonalna arterio-venska fistula). Ishemièna možganska kap lahko nastane kot zaplet bolezni zaklopk (prirojenih in pridobljenih) ali miokarda in pri motnjah srènega ritma. Tabela 1 navaja nekatere prirojene srène napake in druge bolezni srca, ki so opisane v povezavi z možgansko kapjo v pediatriènem obdobju.

102

103

Tabela 1. Prirojene srène napake in druge bolezni srca, opisane kot vzroki ali dejavniki tveganja za možgansko kap pri otrocih

vrednosti antifosfolipidnih protiteles in lipoproteina (a). Ugotovitev posameznega protrombotiènega stanja še ne razloži nastanka ishemiène možganske kapi in veèinoma ne pomeni velikega tveganja, ki pa se poveèa, èe je omenjenemu stanju pridružena angiopatija ali srèna bolezen ali èe ima posameznik veè protrombotiènih stanj hkrati (16). V pediatriji zasledimo lahko tudi presnovne in genske bolezni, ki so lahko povezane z nastankom ishemiène možganske kapi: homocistinurija, Fabryjeva bolezen, mitohondrijske bolezni (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis, and Stroke - MELAS, Kearns-Sayrejev sindrom), nevrofibromatoza tipa I in druge redkejše bolezni (Sneddonov ali Susacov sindrom) (1). Ishemièna možganska kap neznanega vzroka pri otrocih (kriptogena oblika) Kljub obširno opravljeni diagnostiki ostane vsaj pri 30 % otrok z arterijsko ishemièno možgansko kapjo vzrok nepojasnjen. Taki primeri so opredeljeni, da so neznanega vzroka, poimenovani tudi kriptogena ishemièna možganska kap (1, 6). Pri mlajših odraslih z ishemièno možgansko kapjo neznanega vzroka so s kontrastno transtorakalno ehokardiografsko preiskavo ugotovili odprto ovalno okno (OOO) kar pri 40 do 50 % bolnikov v primerjavi s kontrolno skupino, v kateri ga je imelo 10 do 15 % zdravih preiskovancev (17). Zatem so ugotavljali tudi statistièno znaèilno veèjo prevalenco odprtega ovalnega okna pri mlajših odraslih z ishemièno možgansko kapjo neznanega vzroka v primerjavi s skupinama z znanim vzrokom ali s starejšimi bolniki z ishemièno možgansko kapjo (18). Na teh ugotovitvah je bila osnovana hipoteza, da je odprto ovalno okno pot za krvne strdke po mehanizmu paradoksne embolije ali mesto nastajanja krvnih strdkov, ki embolizirajo v možgane. Vloga in povezanost odprtega ovalnega okna z nastankom ishemiène možganske kapi neznanega vzroka pri otrocih še ni raziskana. Za prvi dve desetletji življenja so znani le podatki avtopsijske raziskave, v kateri so ugotovili odprto ovalno okno pri 34,3 % preiskovancev (19). Poroèajo o nekaj kliniènih primerih in manjših skupinah otrok, pri katerih obstaja možnost paradoksne embolije skozi odprto ovalno okno kot vzrokom za ishemièno možgansko kap pri otrocih (20). Zaradi pomanjkanja raziskav še nimamo smernic, kako diagnostièno ali terapevtsko obravnavati otroka z ishemièno možgansko kapjo in sumom na odprto ovalno okno (1). Tromboza duralnih sinusov in možganskih ven Med ishemiène možganskožilne dogodke uvršèamo tudi trombozo duralnih sinusov in možganskih ven, ki se pojavljajo redkeje kot arterijska ishemièna možganska kap. Ugotovljena incidenca je 0,3 na 100.000 otrok letno (1). Klinièna slika ni znaèilna, obièajno je prisoten moèan glavobol, pogoste so konvulzije in pridruženi znaki povišanega intrakranialnega tlaka. Ob zapletenem poteku lahko pride do ishemiènega infarkta, znotrajmožganske krvavitve, subduralnega hematoma ali subarahnoidne krvavitve. Velikokrat je pri nastanku tromboze prisotno veè ogrožajoèih dejavnikov hkrati, med pogostejšimi pa so: okužba (vnetje srednjega ušesa, meningitis), diabetièna ketoacidoza, levkemija in zdravljenje z Lasparaginazo. Pri eni do dveh tretjinah otrok s trombozo so ugotovili tudi protrombotièna stanja: pomanjkanje proteina C in S, antitrombina, homozigotno stanje za mutacijo C677T v genu MTHFR (1). ZDRAVLJENJE MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNI PRI OTROCIH Pri sumu na možgansko kap moramo otroku zagotoviti splošno podporno zdravljenje in ga v primeru poglabljanja motnje zavesti sprejeti v enoto za intenzivno terapijo, hkrati pa mu zagotoviti nujno urgentno slikovno diagnostiko možganov in

Izmed hematoloških bolezni je najpogosteje omenjena bolezen srpastih celic, ki se lahko kaže s ponavljajoèimi se kapmi. V Sloveniji tovrstne ishemiène možganske kapi pri otrocih še nismo sreèali. Pogosteje se sreèamo s kapjo, ki lahko nastane kot zaplet mieloproliferativnih bolezni, zlasti èe sta prisotni izrazita policitemija in trombocitoza, pri levkemijah pa kot posledica osnovne bolezni ali zapleta zdravljenja. Vtis je, da so pri nastanku ishemiène možganske kapi pomembna tudi razlièna protrombotièna stanja, ki jih ugotavljamo pri 20 do 50 % otrok z arterijsko obliko te kapi in pri 33 do 99 % otrok s trombozo duralnih sinusov in možganskih ven (15). Najpogostnejša protrombotièna stanja, ki so jih ugotavljali pri otrocih z ishemièno možgansko kapjo, so: zmanjšana aktivnost antitrombina III, pomanjkanje proteinov C in S, neodzivnost na aktivirani protein C (APC), mutacjie v genu za faktor V Leiden (G1691A), mutacija v genu za protrombin (G20210A) in mutacija v genu za metiltetrahidrofolat-reduktazo (MTHFR) (C677T) ter poveèani

104

105

možganskega žilja. Ne glede na vrsto kapi moramo s podpornim zdravljenjem zagotoviti: primerno oksigenacijo, normotermijo in normoglikemijo, vendar zvišanega arterijskega tlaka v zaèetnem obdobju agresivno ne znižujemo. Èe se pojavijo konvulzije, jih moramo po protokolu za prolongirane epileptiène napade takoj prekiniti (4). Pri hemoragièni kapi je treba poleg vsega navedenega bolnika èim prej napotiti k nevrokirurgu, in sicer zaradi morebitnega kirurškega zdravljenja ali potrebe po kontinuiranem merjenju intrakranialnega tlaka. Pri akutnem zdravljenju ishemiène možganske kapi pri odraslih smo v zadnjem desetletju prièa precejšnjemu napredku, ki je zlasti viden v organizaciji enot zmožnih trombolize. Napredovale so tudi raziskave, ki ponujajo dokaze o izbiri sekundarne zašèite. Žal je na podroèju pediatrije še vedno izrazito obèutno pomanjkanje raziskav, ki bi z dokazi podprle izbiro zdravljenja tako v akutnem obdobju kot za primarno in sekundarno zašèito. Do sedaj je bilo objavljenih le troje smernic za zdravljenje otrok po ishemièni možganski kapi: smernice American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST, American Heart Association/American Stroke Council AHA/ASC) in smernice Paediatric Stroke Working Group, ki deloma temeljijo na izkušnjah in mnenju strokovnjakov ter na ekstrapolaciji zdravljenja odraslih, v manjšem deležu pa so podprte tudi z dokazi (1, 2). Nekatera navodila v razliènih smernicah se medsebojno tudi razlikujejo, medtem ko so nekatera skupna vsem. Tako so o arterijski disekciji (razslojitvi) enotna o tem, da je potrebno šestmeseèno zdravljenje s heparinom ali nizkomolekularnimi heparini. Za druge vrste arteriopatij svetujejo zašèito z Aspirinom po 1 do 5 mg/kg telesne teže. Po drugih vrstah IMK nekateri priporoèajo Aspirin, drugi pa 5 do 7 dni antikoagulantnega zdravljenja s heparinom v akutnem obdobju, nato zdravljenje z Aspirinom. Po kardioemboliènih dogodkih svetujejo enako antikoagulantno zdravljenje kot pri disekciji arterije. Smernice zaenkrat odsvetujejo trombolizo s tPA pri otrocih z ishemièno možgansko kapjo, razen èe zdravljenje poteka po dobro izdelanih študijskih protokolih. Takšno mnenje je sledilo po objavljeni ameriški raziskavi, kjer je približno 1,6 % otrok z ishemièno možgansko kapjo prejelo trombolitièno zdravljenje s tPA, izhod pa je bil slabši kot pri preostalih zdravljencih (21). Za dokonèno mnenje bodo potrebne nadaljnje dobro zastavljene raziskave. NAŠE IZKUŠNJE Z ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAPJO PRI OTROCIH V OBDOBJU OD 2005 DO 2009 V letih 2005 do vkljuèno 2009 smo na Kliniènem oddelku za razvojno, otroško in mladostniško nevrologijo Pediatriène klinike v Ljubljani obravnavali 26 otrok (13 deklic in 13 deèkov) z ishemièno možgansko kapjo. Stari so bili od 10 mesecev do 17 let, (slika1) . Januarja 2005 smo uvedli enoten diagnostièni protokol, ki omogoèa prepoznavo do sedaj znanih vzrokov in ogrožajoèih dejavnikov za nastanek ishemiène možganske kapi (tabela 2).

Slika 1. Demografski podatki za možgansko kap Tabela 2. Protokol za obravnavo otrok z ishemiènim možganskožilnim dogodkom

106

107

Od 26 otrok je eden v akutnem obdobju umrl, 15 otrok (57 %) je popolnoma okrevalo, pri 9 (34 %) je ostala blaga ali zmerna hemipareza in pri enem hujša (3,8 %). Pri dveh se je posledièno razvila epilepsija (7,6 %), oba imata še vedno težave tudi zaradi disfazije. SKLEP Možganskožilne bolezni so v otroštvu redke, vendar kljub temu pomemben vzrok za zbolevnost in umrljivost otrok. Vzroki in ogrožajoèi dejavniki za nastanek ishemiène možganske kapi pri otrocih so številni in raznoliki, zaradi èesar je potrebna zahtevna diagnostièna obravnava. Le s prepoznavo vzroène bolezni ali ogrožajoèih dejavnikov ali obojega bosta lahko uspešna zdravljenje in sekundarna zašèita. Obenem potrebujemo dodatne raziskave, ki bi dale dovolj dokazov za izbiro optimalnega zdravljenja otrok in sekundarne zašèite po možganski kapi. LITERATURA DSA - digitalna subtrakcijska angiografija; MRT - magnetnoresonanèna tomografija; MRA - magnetnoresonanèna angiografija; EEG - elektroencefalografija; MTHFR metilentetrahidrofolat-reduktaza; EKG - elektrokardiogram Pri 11 otrocih vzroka za ishemièno možgansko kap nismo prepoznali: 7 (27 %) otrok je imelo razliène vaskulopatije, pri 2 (8 %) so ishemièno možgansko kap povzroèili kardioembolizmi ob kompleksnih cianotiènih srènih hibah, pri 1 (4 %) otroku je možganska kap nastala kot posledica borelijske okužbe osrednjega živèevja, pri 1 (4 %) smo ugotovili Susacov sindrom. Pri 15 otrocih vzroka za ishemièno možgansko kap nismo opredelili, vendar smo pri 6 ugotovili, kot edini dejavnik tveganja, eno od protrombotiènih stanj: zvišano raven lipoproteina (a), jemanje oralnega kontraceptiva, zdravljenje levkemije z L-asparaginazo, homozigotno stanje za mutacijo C677T v genu MTHFR in pomanjkanje faktorja XII. Rezultate ponazarja slika 2. 1. Roach SE, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, deVeber G in sod. Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a special writing group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke, 2008; 39: 2644-91. 2. Paediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, management, and rehabilitation, 2004. http:// www.rcplondon.ac.uk/ pubs/ books/ childhood stroke/. 3. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993. J Clin Epidemiol, 1995; 48: 1343-8. 4. Pappachan J, Kirkham FJ. Cerebrovascular disease and stroke. Arch Dis Child, 2008; 93: 890-8. 5. Straeter R, Becker S, Eckardstein A, Heinecke A, Gutsche S, Junker R in sod. Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during childhood a 5-year follow up study. Lancet, 2002; 360: 1540-5. 6. Lynch JK, Hirtz DG, deVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders and stroke workshop on Perinatal and childhood stroke. Pediatrics, 2002; 109: 116-23. 7. Al-Jarallah A, Al-Rifai MT, Riela AR, Roach ES. Nontraumatic brain hemorrhage in children: etiology and presentation. J Child Neurol, 2000; 15: 284-9. 8. Meyer-Heim AD, Boltshauser E. Spontaneus intracranial haemorrhage in children: aetiology, presentation and outcome. Brain Dev, 2003; 25: 416-21. 9. Zimmer JA, Garg BP, Williams LS, Golomb MR. Age related variation in presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol, 2007; 37: 171-5. 10. Braun KP, Rafay MF, Uiterwaal CS, Pontigon AM, DeVeber G. Mode of onset predicts etiological diagnosis of arterial ischemic stroke in children. Stroke, 2007; 38: 298-302. 11. Barišiæ N, Bašnec A, Bešenski N. Cerebrovaskularne bolesti. V: Barišiæ N. Pediatrijska nevrologija. Medicinska naklada Zagreb, 2009: 535-63. 12. Wraige E, Pohl KRE, Ganesan V. A proposed classification for subtypes of arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol, 2005; 47: 252-6. 13. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2003; 53: 16773.

Slika 2. Vzroki in dejavniki tveganja za ishemièno možgansko kap

108

109

14. Sebire G. Transient cerebral arteriopathy in childhood. Lancet, 2006; 368: 8-10. 15. Barnes C, DeVeber G. Prothrombotic abnormalities in childhood in ischaemic stroke. Thromb Res, 2006; 118: 67-74. 16. Amlie-Lefond C, Sebire G, Fullerton HJ. Recent developments in childhood stroke. Lancet Neurol, 2008; 7: 425-35. 17. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Eng J Med, 1988; 318(18): 1148-1152. 18. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a metaanalysis of case control studies. Neurology, 2000; 55 (8): 1172-9. 19. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59: 17-20. 20. Benedik MP, Zaletel M, Peèariè Megliè N, Podnar T. Patent foramen ovale and unexplained ischemic cerebrovascular events in children. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2007; 70: 999-1007. 21. Janujua N, Nasar A, Lynch JK, Qureshi AI. Thrombolysis for ischemic stroke in children: data from the nationwide inpatient sample. Stroke, 2007; 38. 1850-4.

Marija Sevšek, Ana Stenko, Alenka Trampuž Bakija, Mirjana Perkoviè Benedik, Lidija Kitanovski, Zvonka Rener Primec UVOD Ishemièna možganska kap (IMK) pri otrocih in mladostnikih je redka, njeni vzroki pa se pomembno razlikujejo od tistih pri odraslih. Mladostniško obliko te bolezni najpogosteje povzroèajo akutne vaskulopatije, kot so angiopatija po noricah in njene druge oblike ter vaskulitisi. Sindrom Moya-moya je v našem prostoru redek vzrok, bolezni srpastih celic še nismo zasledili. Pogostnejši vzrok so paradoksne embolije pri prirojenih srènih napakah, protrombotièna stanja, sistemske bolezni, okužbe. Pri posameznem bolniku je pogosto vpletenih veè dejavnikov hkrati (14). Incidenca ishemiène možganske kapi v otroški populaciji se giblje med 2 in 8 bolnikov/100.000 otrok. Kanadski register pediatriène ishemiène možganske kapi navaja letno incidenco 3,3 na 100.000 otrok, kar je primerljivo s pojavnostjo možganskih tumorjev v tej starostni dobi (3, 5). Dejavniki tveganja za nastanek ishemiène možganske kapi v otroški dobi Za razliko od odraslih, pri katerih je aterosklerotièna cerebrovaskularna bolezen glavni vzrok ishemiène možganske kapi, so dejavniki in bolezni, ki poveèujejo nagnjenje za njen nastanek pri otrocih, številni in zelo razlièni (15). Ta kap prizadne kar 50 % predhodno zdravih otrok in mladostnikov (6, 7, 8). Dejavnike tveganja lahko odkrijemo pri treh èetrtinah otrok, ki so jo preboleli (9). Prisotnost veè dejavnikov tveganja hkrati pomeni veèje tveganje za njeno ponovitev (10). Protrombotièna stanja Strjevanje krvi (koagulacija) je veriga procesov, ki botrujejo nastanku krvnega strdka. Skupaj s poškodbo žilne stene FVII tvori aktivni kompleks s tkivnim faktorjem, ki aktivira FX. To je ekstrinzièna pot koagulacije, ki je primarni potek njenega zaèetka. FX se aktivira tudi po intrinzièni poti (kontaktna aktivacija ob poškodbi žilne površine) s tvorbo primarnega kompleksa visoko molekularnega kininogena, prekalikreina in FXII (Hagemanovega faktorja) na kolagenu. To privede do aktivacije prekalikreina v kalikrein in aktivacije FXII. Aktivirani FXII aktivira FXI, ta pa FIX, ki skupaj s FVIII tvori tenazni kompleks, ki aktivira FX. Ta ob prisotnosti faktorja V, kalcija in membranskih fosfolipidov pretvori protrombin v trombin. Trombin je kljuèni encim v koagulacijski kaskadi, saj pretvarja fibrinogen v fibrin in prek aktivacije FXIII pospešuje nastanek fibrinske mreže. Ta faktor je poleg tega pomemben fiziološki aktivator trombocitov (11), ki aktivira tudi FV in FVIII ter njun naravni zaviralec protein C. Pri uravnavanju strjevanja krvi imajo pomembno vlogo zaviralci trombina, ki jih delimo na neposredne (antitrombin) in posredne (protein C in protein S) (11). Fibrinoliza je naravni zašèitni mehanizem, ki omogoèa razgradnjo in prepreèuje širjenje strdkov. Med tvorbo fibrina se plazminogen veže na fibrin in vkljuèi v strdek. Pod vplivom tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA), ki se sprošèa v kri zelo poèasi iz okvarjenega endotela, se plazminogen pretvarja v plazmin, slednji pa

110

111

razgradi fibrin. Aktivnost na fibrin vezanega t-PA uravnava zaviralec aktivacije plazminogena [12], aktivnost plazmina pa alfa-2-antiplazmin, alfa-2-makroglobulin in TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor).

Faktor V Leiden - leidenski faktor je mutirana oblika faktorja V. Zaradi toèkovne mutacije v genu za faktor V (G1691A) je zmanjšana hitrost inaktivacije faktorja Va prek aktiviranega proteina C. To imenujemo neodzivnost na aktivirani protein C (nAPC) in je verjetno glavni mehanizem za poveèano tveganje za trombozo pri posameznikih s to mutacijo (14). Opisana je povezava med leidenskim faktorjem in ishemièno možgansko kapjo pri novorojencih, otrocih in mladih odraslih (15, 16). Protein C je glikoprotein, ki se aktivira prek kompleksa trombomodulin-trombin na endotelijskih celicah. Aktivirani protein C (APC) prepreèi prokoagulacijsko aktivnost trombina z inaktivacijo faktorjev VIIIa in Va. Poleg tega aktivirani protein C tvori kompleks z zaviralcem tkivnega aktivatorja plazminogena (PAI-1), kar vodi v pospešeno fibrinolizo (17). Prosti protein S poveèa antikoagulantne uèinke APC, tako da deluje kot njegov kofaktor. V plazmi se nahaja 40 % prostega proteina S, 60 % pa je vezanega na vezavni protein C4-b komplementnega sistema (18, 19). Poleg prirojenih so znana pridobljena pomanjkanja proteina S pri vnetnih boleznih (aktiviranje komplementa vodi v poveèano vezavo proteina S na C4b). Prehodna pridobljena oblika pomanjkanja proteina S pri otrocih je povezana z okužbo z varicella-zoster virusom (VZV) (19). Antitrombin je najpomembnejši naravni zaviralec trombina, zavira pa tudi aktivirane faktorje IX, X, XI in XII (11). Uèinkovitost interakcije med antitrombinom in koagulacijskimi proteini veèkrat poveèa prisotnost glikozaminoglikanov, npr. heparina. Prirojeno ali pridobljeno pomanjkanje antitrombina je povezano s poveèanim tveganjem za vensko trombozo (13). Lipoprotein (a) [Lp(a)] se nahaja v plazmi, po strukturi je podoben plazminogenu, veže se na njegove substrate, èesar posledica je zmanjšana fibrinoliza. Lp(a) je eden izmed pomembnih dejavnikov tveganja, ki pa je hkrati neodvisen od drugih za prezgodnji razvoj srèno-žilnih bolezni. Raziskave so pokazale, da imajo poveèane serumske koncentracije Lp(a) pomembno vlogo pri etiologiji ishemiène možganke kapi pri otrocih in mladostnikih (20). Presežek homocisteina se izraža kot protrombotièni uèinek, katerega posledica je oksidativna poškodba endotelnih celic. Pri otrocih so našli tudi povezavo med hiperhomocisteinemijo in možgansko kapjo (2, 7). Pogosten vzrok hiperhomocisteinemije je polimorfizem C677T v genu za encim MTHFR. Tak encim je termolabilen, ima zmanjšano aktivnost in zaradi manj uèinkovite metilacije homocisteina v metionin nastaja hiperhomocisteinemija. Le-ta je lahko tudi posledica drugih genskih polimorfizmov v razgradnji homocisteina ali zmanjšanega vnosa folata, metionina ali vitaminov B12 ali B6 (21). Antifosfolipidna protitelesa (aPL) so heterogena skupina avtoprotiteles, ki reagirajo s proteini, vezanimi na fosfolipide. Klinièno pomembna so antikardiolipinska protitelesa (aCL), lupusni antikoagulanti (LA) in protitelesa proti ß2-glikoproteinu I. Prisotnost aPL je povezana s poveèanim tveganjem za razvoj venske in arterijske tromboze, glede na nekatere izsledke pa 6-krat poveèa tudi tveganje za ishemièno možgansko kap (15). Pri otrocih s to kapjo so ugotovili 8-krat veèjo prevalenco aCL kot v zdravi populaciji. Prehodno se prisotnost aPL v majhnih koncentracijah lahko pojavi po prebolelih virusnih okužbah in praviloma ne povzroèa tromboz.

Slika 1. Potek koagulacije vir: Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood (2-Vol. Set) Sixth Edition (Hardcover, 2003) Protrombotiène nepravilnosti so prirojena ali pridobljena stanja, ki poveèujejo tveganje za trombozo in nastanejo zaradi nepravilnosti v koagulacijskem in fibrinolitiènem sistemu, v endotelnih celicah in trombocitih. Protrombotièna stanja so prisotna pri 20 do 50 % otrok z ishemièno možgansko kapjo (13). Najpomembnejša navajamo v tabeli 1.

Tabela 1. Protrombotièna stanja

112

113

NAMEN RAZISKAVE Namen raziskave je bil prouèiti prevalenco trombofilnih dejavnikov v akutnem obdobju pri otrocih in mladostnikih z ishemièno možgansko kapjo in pozneje, najmanj 3 mesece po IMK. Obenem smo hoteli pridobiti tudi podatke o preostalih dejavnikih tveganja ter izidu in pogostnosti ponovitve ishemiène možganske kapi. Preveriti smo želeli še hipotezo, da so pri veèini otrok s to kapjo prisotni dejavniki tveganja. PREISKOVANCI IN METODE V raziskavo smo vkljuèili vse otroke in mladostnike, stare od enega do 19 let, ki so bili v obdobju med 1. 1. 1991 do 31. 12. 2008 obravnavani zaradi akutne ishemiène možganske kapi na Pediatrièni kliniki v Ljubljani. Njena diagnoza je bila postavljena na osnovi žarišènih nevroloških izpadov in nevroradiološko potrjene ishemiène okvare v pripadajoèem povirju možganske arterije. Tako stanje so odkrili s preiskavami CT, MRI in MRA možganov; posameznim bolnikom pa so opravili tudi digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA). Izkljuèili smo otroke z neonatalnim ishemiènim infarktom in bolnike z ishemiènimi zapleti osrednjega živèevja v sklopu zdravljenja malignih bolezni ter deklico s hudo obliko Schimkejevega sindroma z zapleti na številnih organih, in sicer je imela tudi nefrotièni sindrom, hipertenzijo, hiperlipidemijo, antifosfolipidni sindrom. Retrospektivno smo iz medicinske dokumentacije zbrali podatke o družinski in osebni anamnezi, simptomih in znakih ob ishemièni možganski kapi ter izvide laboratorijskih in nevroradioloških preiskav. Z vprašalnikom smo podrobno opredelili prisotnost dejavnikov tveganja v družini posamezen ali soèasen pojav možganske ali srène kapi in venske tromboze pri sorojencih, starših ali starih starših ali v obeh generacijah pred njihovim 50. letom starosti. Iz osebne anamneze smo opredelili naslednje dejavnike tveganja: prirojene ali pridobljene srène napake, migreno, predhodne poškodbe glave, hematološke ali maligne bolezni ter preverili, ali so preboleli norice v zadnjem letu pred ishemièno možgansko kapjo. Med neposredne spremne dejavnike te kapi smo uvrstili akutno okužbo, povišano telesno temperaturo ob nepotrjeni okužbi, hudo dehidracijo, migreno ali hud glavobol neposredno pred pojavom nevrološke simptomatike, topo poškodbo glave ali vratu ali obeh na dan dogodka ter nedavno okužbo ali cepljenje ali oboje v 2 do 3 tednih pred kapjo. Bolniki, sprejeti zaradi ishemiène možganske kapi v obdobju med 1991 do 1998, so bili v akutni fazi bolezni diagnostièno obravnavani v skladu z dotedanjimi priporoèili. Že naslednje leto pa je njihova obravnava potekala po protokolu, sprejetem na sestanku o ishemièni možganski kapi pri otrocih, ki je bil v Londonu septembra 1998 (22). Od leta 2000 dalje smo veèini bolnikov že rutinsko opravili tudi kontrolne odvzeme trombofilnih in imunoloških parametrov tri mesece po dogodku kapi; pri preostalih bolnikih pa smo jih kontrolirali med sledenjem stanja v letih 2008/2009. Vse laboratorijske vrednosti smo ovrednotili skladno z mednarodnimi normativi za posamezna starostna obdobja, povzetimi po Andrew M., 1992. Etiopatogenetièno klasifikacijo ishemiène možganske kapi smo povzeli po Sträterju s sod. (23). Po njej smo bolnike razvrstili na podlagi izvidov nevroradioloških preiskav (MRI, MRA, DSA), opravljenih v akutni fazi in na kontrolah, ter glede na transtorakalni in transezofagealni UZ izvida in UZ pregled karotidnih arterij z dopplersko metodo. Po letu 2004 smo pri veèini bolnikov izvedli tudi transkranialno ultrazvoèno preiskavo za iskanje mikroembolizmov (24). Tako smo dejavnike opredelili v 4 skupine: srèni vzrok, vaskulopatijo, okužbo in nepojasnjen vzrok.

Prisotnost hematoloških, trombofilnih ter imunoloških dejavnikov smo beležili loèeno od tistih za tveganje ishemiène možganske kapi. Za statistièno analizo smo uporabili standardno verzijo raèunalniškega programa SPSS 13.0. Opisne spremenljivke smo testirali s testom ÷2 oz. Fischerjevim eksaktnim testom, kjer predpostavke za ÷2 niso bile izpolnjene. Statistièno znaèilnost smo vrednostili s p < 0,05. Upoštevali smo naèela Helsinško-tokijske deklaracije in Kodeksa etike zdravstvenih delavcev Slovenije. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. REZULTATI V raziskavo smo zajeli 41 otrok, od tega 39 otrok z ishemièno možgansko kapjo in 2 z infarktom hrbtenjaèe; 15 (36,6 %) je bilo deèkov, 26 (63,4 %) deklic. Ob akutnem dogodku so bili stari od 1 do 17 let, srednja starost je bila 9,5 ± 4,7 let.

Slika 2. Razporeditev 41 bolnikov po starosti ob akutnem dogodku Dejavniki tveganja Družinska anamneza o dejavnikih tveganja za ishemièno možgansko kap je bila pozitivna pri 8 (19,5 %) bolnikih: pri 3 (7,3 %) za možgansko ali srèno kap in pri 3 za globoko vensko trombozo. Na podlagi podatkov iz osebne anamneze so bile srène napake najpogostnejši dejavnik tveganja: 9 bolnikov je imelo odprto ovalno okence (OOO), eden prehoden pretin med preddvori in eden kompleksno cianotièno srèno napako. Ena bolnica je v èasu ishemiène možganske kapi jemala kontracepcijske tablete in bila zmerna kadilka.

114

115

Podatke o možnem neposrednem sprožilcu ishemiène možganske kapi smo pri 15 bolnikih ugotovili, da jih je: pet v akutnem poteku prebolevalo okužbo, trije pa so jo preboleli nedavno (2 do 3 tedne pred dogodkom), dva sta bila febrilna ob nedokazani okužbi, dva pa predhodno cepljena. Norice je v letu pred to kapjo prebolelo osem bolnikov. Pri dveh bolnikih je bil možni dodatni neposredni sprožilec huda dehidracija. Ena bolnica je doživela ishemièni možganski infarkt po perkutanem posegu embolizaciji a. carotis ext. Prisotnost enega ali veè trombofilnih dejavnikov smo ugotovili pri 18 bolnikih (44 %). Tabela 2. Dejavniki tveganja

Povirje infarkta Najveè, kar 37 bolnikov je imelo ishemièno možgansko kap v obmoèju povirja srednje možganske arterije, pogosteje leve 22 bolnikov (53,7), desne pa 15 (36,6 %). En bolnik je imel infarkt obeh a. cerebri med. in a. cerebri posterior. Po 2 bolnika (4,9) sta imela infarkt povirja a. cerebelli inf. posterior in dva a. spinalis anterior. Etiološka opredelitev Vaskulopatijo je nevroradiološki prikaz razkril pri 23 (56,1 %) bolnikih, med katerimi so trije imeli primarni vaskulitis (izolirani angiitis osrednjega živènega sistema OŽS) in bili ustrezno zdravljeni, 20 bolnikov pa tranzitorno ~ prehodno angiopatijo. Ishemièno možgansko kap so kot posledico prepoznanih srènih nepravilnosti in trombemboliènega dogodka imeli štirje bolniki (9,8 %). Pri dveh bolnikih je bila vzrok okužba (pri enem infekcijski endokarditis s posledièno septièno embolijo, pri drugem borelijski meningitis). Pri enem bolniku je prišlo do zapleta po embolizaciji a. carotis ext. zaradi hemangioma. Pri 12 (29,3 %) bolnikih je ostal vzrok nepojasnjen.

*Podatek o preboleli okužbi z VZV (varièela-zoster virusom) je bil znan za 28 bolnikov. Klinièna slika Najpogostnejši in vodilni simptom/znak je bil motorièni izpad v obliki hemipareze oz. hemiplegije. Predhodne prehodne ishemiène napade (TIA) je imelo 10 bolnikov (24,4 %), moteno zavest pa 15 bolnikov. Tabela 3. Klinièna slika Ishemièna možganska kap se je ponovila pri 5 od 41 bolnikov (12,2 %), vseh pet je imelo vaskulopatijo, in to vsi v istem povirju. Med vaskulopatijo in ponovitvijo obstaja mejna statistièna povezava (p = 0,056, Fischerjev eksaktni test). Izid En bolnik je umrl v prvem tednu po ishemièni možganski kapi zaradi obsežnega možganskega edema po popolni zapori srednje možganske arterije in notranje karotidne arterije. Trajno nevrološko okvaro ima 13 bolnikov, med njimi imajo trije tudi epilepsijo. Veè kot polovica otrok in mladostnikov je ostalo po preboleli kapi brez nevroloških primanjkljajev, to je 25 (65,8 %) bolnikov. Pri 2 bolnikih pa nismo pridobili podatkov v èasu sledenja. Slika 3. Etiološka opredelitev IMK pri 41 bolnikih Ponovite

116

117

Laboratorijski rezultati Presejalne preiskave strjevanja krvi Vrednosti PÈ, aPTÈ in fibrinogena se pri meritvah, izvedenih v akutnem obdobju niso statistièno znaèilno razlikovale od kontrolnih meritev. Tabela 4. Protrombinski èas, aktivirani parcialni tromboplastinski èas in koncentracija fibrinogena pri bolnikih v akutnem obdobju in pri kontrolni meritvi

Lipidogram Tabela 6. Odstopanja v lipidogramu (ob upoštevanju normalnih vrednosti za starost)

Vrednosti so podane kot srednje vrednosti ± standardni odkloni. Hiperfibrinogenemijo smo v akutnem obdobju odkrili pri treh od 26 bolnikov, medtem ko je bila kontrolna meritev pri vseh normalna. Doloèanje kazalcev aktivacije strjevanja krvi V akutnem obdobju je bila vrednost dimera D zvišana pri 9 od 25 bolnikov, ob kontroli pa pri 5 od 19 bolnikov. Hematološke preiskave Število trombocitov je bilo pri bolnikih v akutnem obdobju mejno statistièno znaèilno veèje kot pri kontrolni meritvi. Tabela 5. Število trombocitov in hematokrit pri bolnikih, katerim sta bili opravljeni akutna in kontrolna meritev

Podano je število (n) bolnikov z ugotovljenimi posameznimi nepravilnostmi lipidov na število vseh bolnikov, ki so imeli opravljene meritve. Odvzem neposredno po ishemièni možganski kapi na tešèe ni bil opravljen pri vseh bolnikih. Laboratorijski testi za ugotavljanje trombofilije Tabela 7. Ugotovljene laboratorijske nepravilnosti prokoagulacijskih in antikoagulacijskih faktorjev v akutnem obdobju ob možganski kapi in ob kontroli

Podane so srednje vrednosti ± standardni odkloni. Poveèano število trombocitov v akutnem obdobju je imelo 13 od 34 (38,2 %) bolnikov. Kontrolna meritev smo izvedli pri 22 bolnikih, od teh so štirje (18,2 %) imeli poveèano število trombocitov, anemijo pa trije bolniki.

Podano je število (n) bolnikov z ugotovljenimi posameznimi dejavniki tveganja na število vseh bolnikov (n), ki so imeli opravljene meritve. RAZPRAVA Podatek, da je v naši raziskavi bilo veè deklic kot deèkov (63 %), odstopa od veèine drugih (25). Vzrokov je bilo veè: skupina bolnikov je razmeroma majhna, vanjo smo vkljuèili samo zdravljene na Pediatrièni kliniki, medtem ko so bolnike s travmatsko arterijsko disekcijo, ki je pogostejša pri deèkih in praviloma povezana s poškodbo glave in vratu, obravnavali na Kliniènem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo.

118

119

Najpogostnejši vzrok ishemiène možganske kapi je bila vaskulopatija, in sicer pri 23 otrocih (56 %). Nekatere raziskave navajajo nepravilnosti na možganskih arterijah pri do 80 % otrok s to kapjo, tudi pri tistih s pridruženimi dejavniki tveganja, kot so npr. protrombotièna stanja (4, 6, 9). Znan dejavnik tveganja za razvoj prehodne možganske angiopatije in poslediène ishemiène možganske kapi v otroški dobi je okužba z varièela-zoster virusom. Tak zaplet predvidevajo pri 1/15.000 otrok po prebolelih noricah (1, 26). V naši skupini je norice prebolelo 28 bolnikov, a le osem eno leto pred ishemièno možgansko kapjo. Pri sedmih od njih je bila angiopatija vidna na MRA/DSA. Pri enem bolniku pa so bili izvidi MRA in DSA normalni in vzroka za kap nismo mogli doloèiti. Okužba z varièela-zoster virusom kot dejavnikom tveganja za ishemièno možgansko kap je pomembna zlasti pri otrocih do 10 let. Pri tej skupini smo v naši raziskavi ugotovili tovrstno predhodno okužbo pri petih od 20 otrok te starosti (25 %), kar sovpada s podatki v literaturi, kjer ima postvarièelozno angiopatijo do 1/3 otrok te starosti z ishemièno možgansko kapjo. Pri treh bolnikih s primarnim angiitisom smo z ustreznim zdravljenjem dosegli stabilno stanje in dober izid, brez ponovitve te kapi (27). Bolnike z vaskulopatijo spremlja trikrat veèje tveganje za njeno ponovitev (13, 23, 28). Kardioembolija je bila vzrok ishemiène možganske kapi pri treh bolnikih, saj so imeli prisotno odprto ovalno okno in mikroembolizme, dokazane s transkranialno dopplersko sonografijo. Poroèila o vlogi odprtega ovalnega okna kot vzroènega dejavnika za to kap so si nasprotujoèa, saj se pojavlja tudi pri zdravi populaciji (24). Bolnica s kompleksno cianotièno srèno napako je imela poleg moèno poveèane vrednosti hematokrita in poslediène hiperviskoznosti tudi pomanjkanje proteina C in antitrombina, kar je najverjetneje pridobljeno stanje. Nevroboreliozo kot neposreden vzrok za ishemièno možgansko kap smo našli pri eni bolnici, ki je redkost, a je opisana v literaturi (29). Za odrasle velja, da lahko ishemièna možganska kap nastopi med migreno, to povezavo so opisali tudi pri otrocih (30). V naši raziskavi je imelo podatek o predhodnih migrenskih glavobolih šest bolnikov, vendar nihèe v èasu nastanka ishemiène možganske kapi. Pri dveh bolnikih smo sklepali, da bi na nastanek te kapi lahko vplivala tudi huda dehidracija. Pri obeh je obstajal podatek o dolgotrajnem telesnem delu pri visoki temperaturi okolja. Pri 12 otrocih (29 %) vzroka ni bilo mogoèe opredeliti, zato smo jih uvrstili v skupino kriptogenih ishemiènih možganskih kapi. Samo dva od teh nista imela prisotnih nobenih dejavnikov tveganja, vendar sta doživela to kap pred letom 1994, ko preiskav za odkrivanje trombofilije še nismo opravljali v tolikšnem obsegu in je bila teže dostopna tudi preiskava MRA. Neopredeljeni vzrok po literaturi ima med 15 do 25 % bolnikov. Tveganje za ponovitev ishemiène možganske kapi je pri bolnikih z vaskulopatijo trido štirikrat veèje kot pri njeni kriptogeni obliki (23, 28). V naši raziskavi je vseh pet otrok, pri katerih se je kap ponovila, imelo vaskulopatijo, kar je 22 % vseh z vaskulopatijo; povezava med vaskulopatijo in relapsom pa je bila mejno statistièno znaèilna. V èasu sledenja veè kot polovica naših bolnikov ni imela rezidualnih okvar po ishemièmi možganski kapi, kar je boljši izid, kot ga navaja literatura, kjer opisujejo rezidualne nevrološke primanjkljaje pri veèjem deležu bolnikov, od 50 do 80 %.

Ugotovljene protrombotiène motnje so bile podlaga za usmerjeno odkrivanje prirojenih trombofilnih dejavnikov pri bolnikih z IMK (13, 28). Hiperfibrinogenemija je opisana kot protrombotièni dejavnik za kardiovaskularno bolezen in ishemièno možgansko kap pri odraslih, medtem ko je pri otrocih s to kapjo vloga fibrinogena slabo raziskana. V naši raziskavi je bila njegova vrednost poveèana pri treh bolnikih v akutnem obdobju, kar je najverjetneje sekundaren pojav, saj je fibrinogen reaktant akutne faze. Pomanjkanje proteina C smo ugotovili pri enem bolniku. Sklepali smo, da bi bilo lahko pridobljeno v povezavi z osnovno boleznijo cianotièno srèno napako, ki vodi v zmanjšano sintezo proteinov v jetrih. Pomanjkanje proteina C je sicer prisotno pri 0 do 22 % bolnikov z ishemièno možgansko kapjo (6). Zmanjšane vrednosti proteina C pogosteje ugotavljajo v akutnem obdobju in redko med kontrolnim testiranjem po veè kot enem mesecu od dogodka (9), iz èesar lahko sklepamo, da je pri veèini tovrstnih primerov njegovo pomanjkanje sekundarno. Vendar je nemogoèe izkljuèiti prehodno pridobljeno pomanjkanje proteina C, ki bi lahko v nekaterih primerih poveèalo nagnjenje za ishemièno možgansko kap. Prehodno pomanjkanje proteina C se lahko pojavlja tudi po prebolelih virusnih okužbah, npr. noricah (9). Pri nobenem bolniku nismo ugotovili pomanjkanja proteina S, ki se navadno pojavlja pri 0 do 10 % bolnikov in je prav tako pogostejše v akutni fazi (6). Prehodno se rado pojavlja v povezavi z virusnimi okužbami. Pomanjkanje antitrombina so imeli trije bolniki. Eden od teh je bil že prej omenjeni bolnik s kompleksno cianotièno srèno napako. Pri drugih dveh je bilo pomanjkanje prehodno, kar opisujejo tudi v literaturi (8, 9). Neodzivnost na APC je bila ugotovljena pri šestih bolnikih. Pri treh je bila že narejena genetska analiza za faktor V Leiden, vendar nihèe ni imel mutacije. Malo je raziskav, ki bi povezovale poveèano aktivnost FVIII z ishemièno možgansko kapjo pri otrocih. Pospešena aktivnost FVIII ni prepoznana kot samostojen dejavnik tveganja za to kap, paè pa je prisotna v kombinaciji z drugimi dejavniki tveganja (31). V naši skupini otrok smo poveèano aktivnost faktorja VIII ugotovili pri štirih bolnikih, dva od njih sta imela infarkt hrbtenjaèe in soèasno tudi poveèano aktivnost faktorja XII. Pri tem gre najverjetneje za sekundarno posledico infarkta, saj so se pri obeh bolnikih vrednosti FXII ob kontroli vsaj prepolovile. Znani dejavnik tveganja za trombozo pa je zmanjšana in ne poveèana aktivnost FXII. Trajno pomanjkanje faktorja XII smo ugotovili pri eni bolnici, ki je imela tudi pomanjkanje plazminogena. Poveèane vrednosti Lp(a) so znan dejavnik tveganja za ponovitev ishemiène možganske kapi pri otrocih (20), ugotovili smo jih pri 3 bolnikih, pri enem od njih samo v akutnem obdobju. Antifosfolipidna protitelesa (aPL) so bila pri naših preiskovancih sorazmerno pogosta, vendar je šlo pri veèini za majhne koncentracije in prehodno prisotnost. Štirje od teh bolnikov so v èasu ishemiène možganske kapi ali pa do tri tedne pred njo prebolevali okužbo. Znano je, da se antifosfolipidna protitelesa pri otrocih prehodno pojavijo po prebolelih virusnih okužbah. Prisotnost antifosfolipidnih protiteles je zato potrebno potrditi vsaj dvakrat, saj trajno prisotnost aCL povezujejo z do 6-krat veèjim tveganjem za ishemièno možgansko kap pri otrocih (15, 32).

120

121

V naši raziskavi je 6 bolnikov imelo heterozigotno obliko metil-tetrahidrofolat reduktaze (MTHFR), en tovrstni bolnik pa je bil homozigot. Nobenemu od teh bolnikov nismo namerili zvišane ravni homocisteina niti v akutnem obdobju niti ob kontroli. Znano je, da termolabilna oblika encima MTHFR ni zadosten razlog za hiperhomocisteinemijo. Homozigotno mutacijo v genu MTHFR C677T povezujejo s hiperhomocisteinemijo zlasti pri osebah s pomanjkanjem folatov, kar lahko pomeni tveganje za nastanek tromboz (4, 20, 33). SKLEP Pri skoraj polovici bolnikov smo z laboratorijskimi preiskavami ugotovili prisotnost protrombotiènih dejavnikov v krvi, ki pa so bili pretežno prehodni in o pomenu veèine v etiopatogenezi ishemiène možganske kapi ni možno zanesljivo sklepati. V naši raziskavi je bila vaskulopatija najpogostnejši vzrok za ishemièno možgansko kap pri otrocih in mladostnikih. Podatek o prebolelih noricah v zadnjem letu pred njenim pojavom se je pokazal kot pomemben dejavnik tveganja za kap. Prepoznava dejavnikov tveganja za ponovitev ishemiène možganske kapi pa je kljuènega pomena. Na podlagi omejenih podatkov naše raziskave, predvsem pa na podlagi podatkov iz literature so se kot dejavniki tveganja za njeno ponovitev poleg vaskulopatije izkazali še pomanjkanje proteina C, poveèane vrednosti Lp (a) in homozigotna mutacija v genu za MTHFR (C677T). Ugotavljanje vzroka ishemiène možganske kapi in prisotnosti laboratorijskih protrombotiènih dejavnikov predstavljajo znanstveno podlago za oblikovanje predlogov preventivnega zdravljenja in indikacij za usmerjeno odkrivanje prirojenih trombofilnih dejavnikov pri družinskih èlanih. LITERATURA 1. deVeber G. Arterial ischemic strokes in infants and children: an overview of current approaches. Semin Thromb Hemost, 2003; 29: 567-73. 2. Makhija S, Aneja S, Tripathi RP, Narayan S. Etiological profile of stroke and its relation with prothrombotic states. Indian J Pediatr, 2008; 75: 579-84. 3. Kirkham F, Sebire G, Steinlin M, Sträter R. Arterial ischaemic stroke in children. Review of the literature and strategies for future stroke studies. Thromb Haemost, 2004; 92: 697-706. 4. Lippi G, Franchini M, Montagnana M, Salvagno GL, Targher G, Guidi GC. Inherited and acquired risk factors for arterial ischemic stroke in childhood. J Thromb Thrombolysis, 2009; 27: 239-48. 5. DeVeber G. The Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group: Canadian paediatric ischemic stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke [abstract]. Ann Neurol, 2000; 48: 526. 6. Ganesan V, McShane MA, Liesner R, Cookson J, Hann I, Kirkham FJ. Inherited prothrombotic states and ischaemic stroke in childhood. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998; 65: 508-11. 7. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes KM, et al. Risk factors for arterial ischaemic stroke in children. J Child Neurol, 2000; 15: 299-307. 8. Nowak-Göttl U, Günther G, Kurnik K, Sträter R, Kirkham F. Arterial ischemic stroke in neonates, infants, and children: an overview of underlying conditions, imaging methods, and treatment modalities. Semin Thromb Hemost, 2003; 29(4): 405-14.

9. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, feb 2003; 53(2): 167-73. 10. Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology, 2000; 54(2): 371-8. 11. Kuhle S, Male C, Mitchell L. Developmental hemostasis: pro- and anticoagulant systems during childhood. Semin Thromb Hemost, 2003; 29(4): 329-38. 12. Albisetti M. The fibrinolytic system in children. Semin Thromb Hemost, 2003; 29(4): 339-48. 13. Barnes C, DeVeber G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thromb Res, 2006; 118(1): 67-74. 14. Bertina RM, Koeleman BP, Kostert T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H in sod. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature, 1994; 369 (6475): 64-7. 15. Kenet G, Sadetzki S, Murad H in sod. Factor V Leiden and antiphospholipid antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children. Stroke, 2000; 31: 1283-8. 16. Lynch JK, Nelson KB, Curry CJ, Grether JK. Cerebrovascular disorders in children with the factor V Leiden mutation. J Child Neurol, 2001; 16: 735-44. 17. Petäjä J, Manco-Johnson MJ. Protein C pathway in infants and children. Semin Thromb Hemost, 2003; 29(4): 349-62. 18. Walker F. Regulation of activated protein C by protein S. The role of phospholipids in factor Va inactivation. J Biol Chem, 1993; 268: 2872-7. 19. Kurugol Z, Vardar F, Ozkinay F, Kavakli K, Ozkinay C. Lupus anticoagulant and protein S deficiency in otherwise healthy children with acute varicella infection. Acta Paediatr, 2000; 89: 1186-9. 20. Nowak-Göttl U, Sträter R, Junker R in sod. Lipoprotein (a) and genetic polymorphisms of clotting factor V, prothrombin, and methylenetetrahydrofolate reductase are risk factors of spontaneous ischemic stroke in childhood. Blood, 1999; 94: 3678-82. 21. Bohanec P, Dolžan V. Genetski polimorfizmi encimov v presnovni poti folata v zdravi slovenski populaciji. Zdrav Vestn, 2004; 73: 807-13. 22. Kirkham FJ. Stroke in childhood. Arch Dis Child, 1999; 81: 85-9. 23. Sträter R, Becker S, von Eckardstein A in sod. Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during childhood a 5-year follow-up study. Lancet, 2002; 360: 1540-5. 24. Benedik MP, Zaletel M, Meglic NP, Podnar T. Patent foramen ovale and unexplained ischemic cerebrovascular events in children. Catheter Cardiovasc Interv, 2007; 70(7): 999-1007. 25. Golomb MR, Fullerton HJ, Nowak-Gottl in sod. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the international pediatric stroke study. Stroke, 2009; 52-7. 26. Sebire G, Meyer L, Chabrier S. Varicella as a risk factor for cerebral infarction in childhood: a case-control study. Ann Neurol, 1999; 45: 679-80. 27. Rener Primec Z, Županèiè N. Isolated angiitis of CNS diagnostic and therapeutic challenge. Eur J Paediatr Neurol, 2001; 5 (5): 94. 28. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, Johnston SC. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular imaging. Pediatrics, 2007; 119: 495-501. 29. Topakian R, Stieglbauer K, Nussbaumer K, Aichner FT. Cerebral vasculitis and stroke in Lyme neuroborreliosis. Two case reports and review of current knowledge. Cerebrovasc Dis, 2008; 26: 455-61.

122

123

30. Feucht M, Brantner S, Scheindiger H. Migraine and stroke in childhood and adolescence. Cephalalgia, 1995; 15: 26-30. 31. Duran R, Biner B, Demir M, Celtik C, Karasalihoglu S. Factor V Leiden mutation and other thrombophilia markers in childhood ischemic stroke. Clin Appl Thromb Hemost, 2005; 11: 83-8. 32. Avcin T, Cimaz R, Rozman B. The Ped-APS Registry: the antiphospholipid syndrome in childhood. Lupus, 2009; 18(10): 894-9. 33. Del Balzo F, Spalice A, Ruggieri M, Greco F, Properzi E, Iannetti P. Stroke in children: inherited and acquired factors and age-related variations in the presentation of 48 paediatric patients. Acta Paediatr, julij 2009; 98(7):1130-6. Epub, 30. april 2009.

Borut Peterlin UVOD Genski dejavniki so lahko pomembni vzroki pri nastanku možganskožilnih boleznih (MŽB). To potrjujejo raziskave o pomenu družinske obremenjenosti in monogenske oblike teh bolezni, ki pa imajo relativno majhen delež v epidemiologiji možganskožilnih bolezni, katere so veèinoma posledica kompleksne interakcije med številnimi genskimi in okoljskimi dejavniki. Kljub kopièenju podatkov o pomenu genske variabilnosti in sprememb v genomu na globalni ravni (transkriptomika, proteomika) pa raziskovalnih spoznanj še niso prenesli na klinièno uporabne biooznaèevalce. DRUŽINSKA OBREMENJENOST Sistematièen pregled objav o vplivu družinske obremenjenosti (1) je pokazal, da imajo monozigotni dvojèki 1,65-krat poveèano tveganje za možgansko kap v primerjavi z dizigotnimi in da družinska anamneza poveèa tveganje za možgansko kap 1,76-krat. Nekatere raziskave (1) kažejo, da obstaja poveèano tveganje, èe so sorodniki zboleli za možganskožilno boleznijo že mladi in èe je stopnja družinske obremenjenosti veèja (npr. utrpela sta jo oba starša). Družinsko obremenjenost delimo na tri kategorije glede na poveèano tveganje (2). Njena analiza, je pokazala, da osebe z najveèjim tveganjem spremlja 4-krat veèja možnost nastanka možganske kapi kot drugi dve kategoriji (3). S sistematiènim in strukturiranim zajemom družinske anamneze je torej mogoèe ugotoviti osebe s poveèanim tveganjem za možganskožilno bolezen (kompleksne multifaktorske etiologije), hkrati pa je tudi kljuèen za prepoznavo oseb z monogensko genetièno nagnjenostjo. MONOGENSKA NAGNJENOST ZA MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI Ocenjujejo, da delež monogenskih oblik ne presega 1 % etiologije možganskožilnih bolezni. Kljub temu je njihovo prepoznavanje kljuèno za klinièno vodenje bolnikov, genetsko svetovanje in diagnostiko ogroženosti družinskih èlanov ter za reprodukcijske namene in tudi razumevanje patogeneze možganskožilnih bolezni. Pri identifikaciji monogenskih oblik možganskožilnih bolezni je pomembno, da je zajem družinske anamneze opravljen kakovostno. Enako velja za usmerjeno klinièno analizo nevroloških in nenevroloških simptomov in znakov, znaèilnih za posamezne bolezni. Pri veèini monogenskih oblik možganskožilne bolezni je smiselno narediti molekularno genetsko diagnostiko (4).

124

125

Monogenski vzroki za ishemièno možgansko kap (5, 6) Bolezni majhnih žil CADASIL Za možgansko (cerebralno) avtosomno dominantno arteriopatijo s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL) so znaèilni prehodni ishemièni napadi (TIA) in možganska kap pred 60. letom (85 % bolnikov), migrenski glavoboli (35 %), progresivni kognitivni upad (60 %) in psihiatriène motnje (30 %). Pri do 10 % bolnikov se lahko pojavijo epileptièni napadi. Potek bolezni je moèno variabilen, celo znotraj družin; traja okoli 23 let, obièajna starost ob smrti pa je 60 let. Klinièno je dostopna molekularno genetska diagnostika; analitièna senzitivnost ugotavljanja mutacij v genu NOTCH3 pa presega 90 %. Pogostnost mutacij je 1,98 na 100.000 odraslih. CARASIL Možganska (cerebralna) avtosomno recesivna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CARASIL) je znaèilna predvsem za japonsko populacijo. Nevrološkim simptomom so pridružene ortopedski zapleti in alopecija. Ta bolezen je posledica mutacij v genu HTRA1. CEREBRORETINALNA VASKULOPATIJA IN HERNS Mikroangiopatija osrednjega živènega sistema v kombinaciji z vaskularno retinopatijo sta poglavitni znaèilnosti cerebroretinalne retinopatije in hereditarne endotelopatije z retinopatijo, nefropatijo in možgansko kapjo (HERNS). Dodatna znaèilnost obeh bolezni so subkortikalne lezije z okolišnim edemom, tipièno v frontoparietalni beli možganovini. Klinièni simptomi so: progresivna izguba vida, glavobol, epileptièni napadi, žarišèni nevrološki izpadi in progresivni kognitivni upad. Pojavijo se nenadoma (kot pri možganski kapi), obièajno v tretjem ali èetrtem desetletju, najpogosteje kot slepa pega. Bolezni sta povezani z mutacijami v genu TREX1.

Danlosovega sindroma tipa IV so intrakranialne anevrizme, arterijske disekcije in spontane rupture veèjih in srednje velikih arterij. Zapleti se razvijejo pri okoli 10,5 % bolnikov s tem sindromom v srednji starosti okoli 33 let. Bolezen je posledica mutacij v kolagenu COL3A1. Laboratorijska diagnostika temelji na testiranju DNK (analitièna senzitivnost prek 90 %) ali na biokemiènem testiranju (proteinska analiza iz kultiviranih kožnih fibroblastov). Prevalenca Ehler-Danlosovega sindroma tipa IV je okoli 1 : 250.000. MARFANOV SINDROM Marfanov sindrom je avtosomno dominantna dedna bolezen. Èe družinski èlani nimajo te bolezni, so za diagnozo potrebni glavni major klinièni kriteriji s prizadetostjo vsaj dveh organskih sistemov in prisotnost minor kriterija v tretjem organu. Glavni kriteriji so dilatacija ali disekcija aorte v višini Valsalvovih sinusov, ektopija leèe, ektazija dure in prisotnost štirih od osmih znaèilnih skleletnih znakov. Pogostnost možganskožilnih zapletov pri Marfanovem sindromu znaša okoli 3,5 %, pri èemer so najpogostnejši prehodni ishemièni napad (2 %), možganska kap (0,4 %), infarkt hrbtenjaèe (0,4 %) in subduralni hematom (0,4 %). Marfanov sindrom je posledica mutacij v genu FBN1. Analitièna senzitivnost testa DNK je od 70 do 90 %. Prevalenca Marfanovega sindroma je 1 : 5.000 do 1 : 10.000. ELASTIÈNI PSEVDOKSANTOM Elastièni psevdoksantom (pseudoxathoma elasticum PXE) je avtosomno recesivno dedna bolezen veziva, za katero je znaèilna kalcifikacija elastiènih vlaken v koži, oèesu, ožilju in srcu ter prebavilih. Znaèilne so rumenkaste papule na koži (lateralni predel vratu) in angioidne spremembe na mrežnici. Fokalna možganska ishemija pri elastiènem psevdoksantomu je predvsem posledica prizadetosti zlasti veèjih, redkeje manjših žil. Lahko je posledica mutacij v genu ABCC6. Analitièna senzitivnost testa DNK je okoli 80 %. Diagnostièna je tudi kožna biopsija prizadetega obmoèja. Prevalenca elastiènega psevdoksantoma je od 1 : 25.000 do 1 : 100.000. Bolezni, ki prizadenejo majhne in velike žile FABRYJEVA BOLEZEN

Bolezni velikih žil EHLER-DANLOSOV SINDROM tipa IV Žilna oblika Ehler-Danlosovega sindroma (EDS) tipa IV je avtosomno dominantna bolezen z veliko penetranco. Za diagnozo sta potrebna vsaj dva od glavnih veèjih (major) kriterijev: ruptura arterije, èrevesja ali maternice (med noseènostjo) in družinska anamneza žilnega Ehler-Danlosovega sindroma. Diagnozo podpira še eden ali veè dodatnih manjših (minor) kriterijev, kot so nagnjenost k podpludbam, tanka prosojna koža, znaèilen videz obraza (tanke ustnice, majhna brada, droben nos, velike oèi) in hipermobilnost majhnih sklepov. Možganskožilni zapleti EhlerTo je recesivna bolezen, vezana na kromosom X. Nastane kot posledica zmanjšane encimske aktivnosti alfa-galaktozidaze, kar vodi v lizosomsko kopièenje globotriaozilceramida v razliènih organih. Za bolezen je znaèilno, da se pri moških zaène že v otroštvu ali adolescenci z napadi boleèin v okonèinah, kožnimi spremembami (angiokeratomi), hipohidrozo, motnjavami roženice in leèe ter proteinurijo. Možganskožilni zapleti se pojavijo pri okoli 13 % bolnikov in se lahko kažejo kot prehodni ishemièni napad, ishemija ali anevrizma bazilarne arterije, hemiplegija, hemianestezija, afazija, prizadetost labirinta ali možganska krvavitev. Fabryjevo

126

127

bolezen so ugotovili pri 4,9 % moških in 2,4 % žensk s kriptogeno možgansko kapjo v starosti 18 do 55 let. Bolezen je posledica mutacij v genu GLA. Analitièna senzitivnost testa DNK je velika (> 95 %). Zelo zanesljiva diagnostièna metoda je doloèanje encimske aktivnosti v krvi. Incidenca bolezni je okoli 1 : 80.000. HOMOCISTINURIJA Homocistinurija je avtosomno recesivna bolezen, ki je najpogosteje posledica zmanjšane encimske aktivnosti cistationin beta-sintaze (CBS). Za bolezen so znaèilni mentalna retardacija, ektopija leèe ali moèna miopija ali obe, skeletne nepravilnosti (èezmerna telesna višina in dolžina okonèin) in trombembolije s pomembno klinièno variabilnostjo. Delež možganskožilnih zapletov dosega tretjino med trombemboliènimi dogodki pri homocistinuriji. Pomembna je zgodnja diagnoza, ki mora biti podprta z biokemiènimi meritvami (raven homocisteina v plazmi in seèu ter kompletnega homocisteina in metionina v plazmi) in testom DNK (ki ima analitièno senzitivnost > 95 %). Prevalenca bolezni je med 1 : 200.000 in 1 : 335.000. Embolièni vzroki za možgansko kap DRUŽINSKE KARDIOMIOPATIJE IN DISRITMIJE Embolièna možganska kap in prehodni ishemièni napad sta lahko zapleta razliènih oblik kardiomiopatij (povezanih z atrijsko fibrilacijo) ali nekaterih oblik primarnih aritmij. Bolniki obe družinski bolezni najveèkrat dedujejo avtosomno dominantno in obe sta povezani s številnimi geni. MELAS Mitohondrijska encefalopatija z laktacidozo in možganski kapi podobnimi epizodami (MELAS) se obièajno zaène med drugim in desetim letom starosti. Zanjo so znaèilni generalizirani tonièno-klonièni napadi, ponavljajoèi se glavoboli, anoreksija in ponavljajoèe se bruhanje. Napadom so pogosto pridruženi prehodna hemipareza in kortikalna slepota. Možganski kapi podobne epizode so lahko povezane z motnjami zavesti in se lahko ponavljajo. MELAS je lahko posledica mutacij v razliènih genih v mitohondrijskem genomu, najpogosteje v genih MT-TL1 in MT-ND5 (analitièna senzitivnost > 90 %). Zaradi heteroplazmije je pri nekaterih primerih treba poiskati mutacijo v skeletni mišici, fibroblastih, lasnih foliklih ali seènem sedimentu. Prevalenca je okoli 10/100.000.

Možganski kavernomi in njihovi monogenski vzroki Možganski kavernomi so žilne nepravilnosti, sestavljeni iz tesno zbitih poveèanih kapilarnih kanalov (kavern) z enojnim slojem endotelija brez vmesnega možganskega parenhima oziroma žilnih elementov. Okoli 25 % oseb z možganskimi kavernomi nima nikoli nevroloških težav. Pri preostalih pa so lahko povezani z možgansko krvavitvijo v 10 do 30 %, epileptiènimi napadi v 40 do 50 %, žarišènimi nevrološkimi izpadi v 10 do 45 % in z glavobolom v 5 do 1 %. Pri okoli 50 % bolnikov se možganski kavernomi pojavljajo družinsko (pogosteje so multipli) in so povezani z avtosomno dominantno gensko nagnjenostjo. Ugotovljeni so bili trije geni: KRIT1 (30 do 40 %), CCM2 (20 %) in PDCD10 (10 do 20 %), zato je mogoèe opraviti test DNK. Pogostnost možganskih kavernomov v splošni populaciji je okoli 0,5 %. Monogenski vzroki za ishemièno kap ali možgansko krvavitev Srpastocelièna anemija Osebe s srpastocelièno anemijo (avtosomno recesivno genetsko nagnjenostjo) lahko razvijejo tako ishemièno kap kot možgansko krvavitev, okoli 25 % jih je nosilcev hemoglobina SS, 10 % pa hemoglobina SC do starosti 45 let. Odloèitev za analizo mutacij v genu HBB je odvisna od etniènega izvora preiskovane osebe. Srpastocelièna anemija je pogostejša pri afriških, mediteranskih in indijskih populacijah ter Srednjega vzhoda. Hereditarna hemoragièna teleangiektazija Hereditarna hemoragièna teleangiektazija (HHT) (ali Osler-Weber-Rendujeva bolezen) je avtosomno dominantno dedna. Zanjo so znaèilne mukokutane telengiektazije, moène ponavljajoèe se krvavitve iz nosu, krvavitve iz prebavil in pojavljanje žilnih nepravilnosti v pljuèih in možganih. Pogostnost žilnih nepravilnosti v osrednjem živènem sistemu je okoli 11 %, okoli 2,1 % bolnikov s to boleznijo pa razvije intrakranialno krvavitev (v srednji starosti 24,5 let). Hereditarna hemoragièna teleangiektazija je lahko posledica mutacij v vsaj 5 genih, ki se v genih ENG, ALK1 in SMAD4 pojavijo v okoli 80 do 85 %. Incidenca bolezni je okoli 1 : 10.000. Bolezen Moyamoya Nenadna hemiplegija, epileptièni napadi, senzorièni izpadi, nehoteni gibi in glavobol so najpogostnejši klinièni znaki bolezni Moyamoya. Pri odraslih so pogostnejše možganske krvavitve. Bolezen se lahko pri 10 % pojavlja družinsko. Genov za bolezen še niso odkrili, ugotovili pa so obmoèja na kromosomih 3, 17 in 8, kjer se geni najverjetneje nahajajo.Bolezen je pogosta v Aziji, predvsem na Japonskem, sicer je redka.

128

129

Možganska amiloidna angiopatija Možganska (cerebralna) amiloidna angiopatija (CAA) je avtosomno dominantna bolezen z razliènimi oblikami, ki se loèijo po kliniènih, patoloških, biokemiènih in genskih znaèilnostih (tabela 1). Tabela 1. Hereditarne oblike možganske amiloidne angiopatije (CAA)

možne biooznaèevalce. Številne raziskave globalne genske ekspresije v vzorcih možganov ali krvi bolnikov z možganskožilno boleznijo (v primerjavi z zdravimi) kakor tudi pri živalih s to boleznijo so pokazali razlike med gensko ekspresijo v desetinah genov (7). Potrebne so dodatne translacijske raziskave, ki bodo ta in druga bazièna spoznanja (proteomiko, metabolomiko, epigenomiko) prenesla na klinièno uporabne biooznaèevalce. SKLEP Na današnji stopnji znanja sta za zdravljenje možganskožilnih bolezni potrebni sistematièna ocena družinske obremenjenosti in identifikacija monogenskih bolezni, povezanih z obravnavano boleznijo. Kljub temu, da družinska obremenjenost in monogenska bolezen sorazmerno malo vplivata na nastanek možganskožilne bolezni, je ocena njune stopnje zelo pomembna za bolnike in njihove družinske èlane (zlasti za primarno, sekundarno in terciarno prepreèevanje). V prihodnosti prièakujemo razvoj genomskih bioznaèevalcev, ki vkljuèujejo analizo genetske variabilnosti, transkriptomske, proteomske in druge globalne '-omske' razlike, specifiène za možganskožilne bolezni. LITERATURA 1. Flossmann E, Schulz UG, Rothwell PM. Systematic Review of Methods and Results of Studies of the Genetic Epidemiology of Ischemic Stroke, 2004; 35: 212-227. 2. Scheuner MT, Wang SJ, Raffel LJ, Larabell SK, Rotter JI. Family history: a comprehensive genetic risk assessment method for the chronic conditions of adulthood. Am J Med Genet, 1997, vol. 71 (3): pp. 315-24. 3. Mercy Mvundura, Henraya McGruder, Muin J Khoury, Rodolfo Valdez, Paula W Yoon. Family History as a Risk Factor for Early-Onset Stroke/Transient Ischemic Attack among Adults in the United States. Public Health Genomics, 23. marec 2009. (v tiskanju) 4. Rudolf G, Peterlin B. Uporaba DNK genetskega testa v medicini. Zdrav Vestn, 2009; 78: 65-71. 5. Dichgans M, Meschia JF. Cerebrovascular disorders. V: Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, Korf BR (ur). Emery and Rimoin's Principles and practice of medical genetics. 5th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2007: 2856-2878. 6. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University (Baltimore, MD) and National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine (Bethesda, MD), {9.02.2010}. World Wide Web URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/ 7. Mitsios N, Saka M, Kruoinski J in sod. A microarray study of gene and protein regulation in human and rat brain following middle cerebral artery occlusion. BMC Neuroscience, 2007; 8: 93.

HCHWA - družinska možganska krvavitev z amiloidozo, FBD - družinska britanska demeneca, FAP/MVA - družinska amiloidna polinevropatija ali meningovaskularna amiloidoza, FAF - družinska amiloidoza - flamski tip, PrP-CAA - možganska žilna angiopatija povezana s prionskim proteinom GENETSKI BIOOZNAÈEVALCI ZA MOŽGANSKOŽILNO BOLEZEN Genetska variabilnost Posamezni monogenski vzroki so sicer pomemben dejavnik tveganja za možganskožilno bolezen (MŽB) v prizadetih družinah, vendar kot skupina pomembneje ne vplivajo na etiologijo na ravni javnega zdravja. Potencialno bi lahko v tem smislu pomembno prispevala genetska variabilnost v genomu. V ta namen so opravili številne asociacijske raziskave: v veè kot 674 raziskavah je bilo analiziranih prek 363 kandidatnih genov. Veèina genov še ni dovolj raziskana, zato ne moremo zanesljivo oceniti njihovega prispevka k možganskožilni bolezni. Toda nekateri geni izprièujejo statistièno pomembno, a praviloma majhno (1 < RR> 2) soudeležbo v tveganju. S simulacijami so ocenili, da bi lahko z analizo genetske variabilnosti v 6 do 8 genih (z RR okoli 2) lahko dosegli napovedno vrednost testa, ki bi bila uporabna v vsakodnevni klinièni praksi. Med analizo so bili posamezni uèinki genov medsebojno neodvisni in aditivni oziroma multiplikativni. Razliène '-omske' metode Analiza mutacij pri monogenskih boleznih in genetske variabilnosti v kandidatnih genih za možganskožilno bolezen niso edini potencial, ki jih ponuja genom kot

130

131

Aleš Ambrožiè UVOD Prizadetost centralnega živènega sistema, vkljuèno z možganskožilnimi boleznimi, je redko, vendar pogosto resno in življenje ogrožajoèe dogajanje razliènih vnetnih revmatoloških bolezni. Najpogosteje jo sreèamo pri sistemskih vaskulitisih in sistemskih vezivnotkivnih boleznih terin zlasti pri antifosfolipidem sindromu. Pojavi se lahko kadarkoli v njihovem poteku teh bolezni (lahko je tudi prvi kazalec teh bolezni) z raznolikimi simptomi in znaki. Centralno živèevje je lahko prizadeto zaradi žarišène ali difuzne žilne okvare. Žarišène okvare najpogosteje povzroèijo simptome akutne možganske kapi, nenaden glavobol (ob krvavitvi), žarišèno epilepsijo ali optièni nevritis, difuzne okvare pa se najpogosteje kažejo s kognitivnimi motnjami, glavobolom ali epileptiènimi napadi (1). Za bolnika z vnetno revmatièno boleznijo je centralna nevrološka prizadetost pogosto hud zaplet v poteku bolezni in pomembno prispeva k zbolevnosti in umrljivosti bolnikov. SISTEMSKI VASKULITISI Med sistemske vaskulitise uvršèamo razliène bolezni, za katere je znaèilno vnetje, ponekod tudi nekroza žilne stene. Prizadenejo lahko razliène segmente obtoèil, zato so tudi njihove kliniène ter histološke znaèilnosti zelo raznolike. Najpogosteje jih razvršèamo po velikosti prizadetih žil. Gigantocelièni in Takayasujev arteriitis prizadeneta aorto in njene glavne veje. Nodozni poliarteriitis je glavni predstavnik bolezni, ki zajamejo srednje velike arterije. V skupini vaskulitisov malega žilja so najpomembnejše bolezni, ki lahko povzroèajo možganskožilne zaplete, mikroskopski poliangiitis, Wegenerjeva granulomatoza in Churg-Straussin sindrom. Posebno mesto ima tudi Behçetova bolezen, ki lahko poleg arterij prizadene tudi vene. Za diagnozo sistemskih vaskulitisov je pomembna klinièna slika z znaèilnimi sistemskimi ter organsko specifiènimi simptomi in znaki. Laboratorijske preiskave najveèkrat pokažejo znake vnetja, pri nekaterih boleznih pa pogosto ugotavljamo tudi prisotnost protiteles proti nevtrofilnim granulocitom (antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA). Za dokonèno potrditev bolezni je potreben histopatološki pregled prizadetega organa ali slikovni prikaz vaskulitiènih sprememb ožilja. Gigantocelièni arteriitis Gigantocelièni arteriitis je najpogostnejši vaskulitis po petdesetem letu starosti. Incidenca bolezni je od 7 do 25 na 100.000 prebivalcev, starih nad 50 let, najmanjša je v mediteranskem predelu. Za bolezen je znaèilno segmentno vnetje žilne stene vej aortnega loka. Najpogosteje so prizadete veje zunanje karotidne arterije; znaèilno vnetje temporalne arterije je vzrok za pogosto uporabo termina temporalni arteriitis. Vodilni simptom je obièajno hud, trajen enostranski temporalni glavobol, ki ne popusti ob analgetikih. Poleg sistemskih znakov imajo bolniki lahko tudi klavdikacije žvekalnih mišic, simptome revmatiène polimialgije (boleèine v mišicah ramenskega in medeniènega obroèa) in suh kašelj. Med vejami notranje karotidne arterije je najpogosteje prizadeta oftalmièna arterija in njene veje (posteriorne ciliarne arterije

132

133

so prizadete bistveno pogosteje kot centralna retinalna arterija), kar se kaže z motnjami vida, pogosto tudi z nenadno enostransko slepoto. Zaporo centralne retinalne arterije ugotavljajo pri 6 do 49 % bolnikov z gigantoceliènim arteriitisom (2). Glavna dejavnika tveganja za zaporo centralne retinalne arterije sta moški spol in simptomi prehodnih pretoènih motenj oèi, medtem ko se je oèesna prizadetost pojavljala redkeje pri bolnikih s sistemskimi simptomi (2). Ishemièno možgansko kap doživi 3 do 4 % bolnikov, najpogosteje v prvih dneh po zaèetku glukokortikoidnega zdravljenja kljub soèasnemu antiagregacijskemu zdravljenju, brez slednjega pa je delež bolnikov z možgansko kapjo tudi 2- do 3-krat veèji (2). Vertebralne arterije so prizadete pogosteje kot notranje karotidne arterije, zato so kapi pogostejše v vertebrobazilarnem povirju. Znaèilni so cerebelarni ali okcipitalni infarkti, vèasih so vidni tudi številni lakunarni infarkti z vaskularno demenco. Osnova zdravljenja gigantoceliènega arteriitisa so glukokortikoidi. Pri okvari vida smo zdravljenje zaèenjali s tridnevno infuzijo metilprednizolona (1 g na dan) in nadaljevali z velikim peroralnim odmerkom metilprednizolona (0,8 mg/kg na dan), vendar zadnji podatki kažejo, da pulzno glukokortikoidno zdravljenje ni niè uèinkovitejše od velikega peroralnega odmerka metilprednizolona, zato so v zadnjih priporoèilih zaèetno pulzno zdravljenje izpustili (3). Èe ni motenj vida, svetujejo zaèetni odmerek metilprednizolona 32 do 48 mg na dan (3). Odmerek zaènemo zmanjševati šele po 2 do 4 tednih. Nadaljnje zdravljenje je odvisno od poteka bolezni, ko se vèasih odloèimo za dodatno imunosupresivno zdravljenje (najpogosteje za metotreksat). Vsaj prve tri mesece, ko je verjetnost možganske kapi najveèja, je potrebno tudi antiagregacijsko zdravljenje. Podatkov iz veèletnih prospektivnih raziskav ni, a èe ni kontraindikacij, svetujemo antiagregacijsko zdravljenje ves èas bolezni. Nodozni poliarteriitis Nodozni poliarteriitis je zelo redka bolezen (letna incidenca 2 do 9 na 1.000.000 prebivalcev). Moški zbolevajo dvakrat pogosteje kot ženske. Vrh zbolevanja je med 40. in 60. letom starosti. Znaèilna je žarišèna prizadetost visceralnih arterij, najpogosteje na mestih razvejitev, kjer lahko nastanejo anevrizme. Vaskulitis lahko zajame vse organe, najpogosteje ledvice, èrevesje, kožo, sklepe in periferne živce (do 60 % vseh bolnikov). Bolniki imajo poleg splošnih sistemskih tudi najrazliènejše organsko specifiène simptome (najpogosteje boleèine) in znake. Pogoste so kožne spremembe: livedo retikularis (lividno retikularen mrežast videz kože), tipna purpura ali ishemiène spremembe z gangreno konènih delov prstov. Znaki prizadetosti centralnega živèevja se pojavijo obièajno pozno v poteku nodoznega poliarteriitisa, bolj kot posledica vnetnega dogajanja, ki sproži trombotièno mikroangiopatijo, in redkeje zaradi aktivnega vaskulitisa, ki bi povzroèil okluzijo arterije. Najpogosteje gre za lakunarno kap s senzorièno, senzorimotorièno ali motorièno prizadetostjo, ki nastopi v povpreèju 8 mesecev po zaèetku bolezni. Možen vzrok možganske kapi je protrombotièno stanje, ki ga inducirajo glukokortikoidi z zaviranjem fosfolipaze A2 (4). Osnova zdravljenja so glukokortikoidi; ob prognostièno negativnih napovednih dejavnikih, kamor sodi tudi prizadetost centralnega živèevja, pa je indicirano dodatno imunomodulirajoèe zdravilo (praviloma ciklofosfamid). Soèasno

svetujemo tudi antiagregacijsko zdravljenje, ki zmanjša tveganje za zaporo arterij in s tem tudi za možgansko kap (4). Vaskulitisi drobnega žilja Skupna lastnost Wegenerjeve granulomatoze (WG), mikroskopskega poliangiitisa (MPA) in Churg-Straussinovega sindroma (CSS) je podoben potek s sliko pulmorenalnega sindroma. V skupino vaskulitisov drobnega žilja prištevamo še krioglobulinemièni vaskulitis, Henoch-Schönleinovo purpuro (HSP) in kožni levkocitoklastièni angiitis, pri katerih je v ospredju prizadetost kože in nekaterih drugih organov. Prizadetost centralnega živèevja ima do 16 % bolnikov s krioglobulinemiènim vaskulitisom, ki ga spremljajo tako ishemiène kot hemoragiène možganske kapi, poleg tega pa se pojavljajo tudi transverzni mielitis, kognitivni upad in encefalomielitis. Schönleinova purpura in kožni levkocitoklastièni angiitis praviloma ne zajameta centralnega živèevja, ki je izjemoma lahko prizadeto pri zelo hudem poteku te HSP. Protitelesom ANCA pridruženi vaskulitisi (Wegenerjeva granulomatoza, mikroskopsi poliangiitis in Churg-Straussinov sindrom) so redke bolezni z letno incidenco do 10 na 1.000.000 prebivalcev. Najpogosteje zbolevajo osebe med 40. in 60. letom starosti, med spoloma pa ni veèjih razlik. Veèina bolnikov ima na zaèetku bolezni splošne sistemske znake, kmalu pa se pojavijo znaèilni simptomi in znaki prizadetosti dihal in ledvic pa tudi perifernega živèevja, kože, oèi in drugih organov. Poleg poveèanih kazalcev vnetja je za te bolezni znaèilna prisotnost ANCA; za Wegenerjevo granulomatozo je znaèilna prisotnost protiteles proti proteinazi 3, ki daje tipièno citoplazemsko fluorescenco nevtrofilnih granulocitov (c-ANCA), za mikroskopski poliangiitis pa je znaèilna prisotnost protiteles proti mieloperoksidazi, ki daje tipièno perinuklearno fluorescenco nevtrofilnih granulocitov (p-ANCA). Pri Wegenerjevi granulomatozi, mikroskopskem poliangiitisu in ChurgStraussinovem sindromu se pojavlja prizadetost centralnega živèevja pri 6 do 13 % bolnikov. Najpogostnejša klinièna dogodka sta možganska kap in epilepsija, ki nastaneta zaradi vaskulitisa centralnega živèevja (5). Drugi dogodki pri vaskulitisu centralnega živèevja so glavobol, zmedenost, dezorientacija, prehodne parestezije, prehodne izgube vida in drugi fokalni znaki. Vaskulitis drobnega žilja je radiološko težko dokazati, ker imajo prizadete žile premer od 50 do 300 mikrometrov, kar je pod pragom obèutljivosti kontrastne angiografije, lezije parenhima tudi MRI redko prikaže, vèasih pa so pri Wegenerjevi granulomatozi vidni granulomi, ki infiltrirajo duro, kar lahko prikaže MRI s kontrastom (5, 6). Tudi pri vaskulitisih ANCA je shema zdravljenja odvisna od prisotnosti negativnih prognostiènih dejavnikov, kot so ledvièna prizadetost s kreatininom nad 140 mmol/l, proteinurija nad 1 g, prizadetost centralnega živèevja, srca (kardiomiopatija) in prebavil, ki zahteva kirurški poseg. Petletna umrljivost je pri bolnikih brez neugodnih dejavnikov do 12 %, pri enem dejavniku 26 %, pri dveh ali veè neugodnih dejavnikih pa 46 %. Približno 60 % bolnikov s Churg-Straussinovim sindromom lahko zdravimo le z glukokortikoidi (velikim zaèetnim odmerkom), medtem ko preostali s to boleznijo in bolniki z Wegenerjevo granulomatozo ali mikroskopskim poliangiitisom potrebujejo zaèetno zdravljenje z velikimi odmerki glukokortikoidov v

134

135

kombinaciji s pulznim zdravljenjem s ciklofosfamidom. Po umiritvi bolezni preidemo na vzdrževalno zdravljenje z majhnim odmerkom glukokortikoida v kombinaciji z drugim imunomodulirajoèim zdravilom (npr. azatioprinom, metotreksatom). Pomen antiagregacijskega zdravljenja za prepreèevanje možganske kapi, ki je posledica vaskulitisa centralnega živèevja, še ni z gotovostjo potrjen, odloèitev o antiagregacijskem zdravljenju pa je individualna (7). Behçetova bolezen Behçetova bolezen je posebna oblika vaskulitisa, ki zajame žilje vseh velikosti, v ospredju pa je prizadetost ven. Najpogosteje se pojavlja na bližnjem in srednjem Vzhodu, v mediteranskih deželah ter pri Japoncih. Bolezen se kaže s ponavljajoèimi se razjedami ustne sluznice in genitalij, posteriornim uveitisom, kožnimi spremembami (papulami, pustulami, akneiformnimi spremembami), artritisom ter nevrološkimi in žilnimi dogajanji. Soèasna prizadetost osrednjega živèevja se pojavi pri 5 do 15 % bolnikov, po nekaterih raziskavah pri celo do 49 %. Obièajno se pokaže kot pozna manifestacija bolezni, saj nastopi v povpreèju 5 let po njenem zaèetku in je štirikrat pogostejša pri moških. Pri Behçetovi bolezni razlikujemo dve nevrološki obliki: parenhimsko (80 %) in neparenhimsko (20 %). Pri parenhimski obliki, ki najpogosteje prizadene možgansko deblo, hipokampus in bazalne ganglije, nekoliko redkeje pa možganske živce ter cerebelarne in kortikospinalne proge, gre za kronièni nevtrofilni in limfocitni meningoencefalitis. Vèasih se razvije klinièna slika podobna možganski kapi z akutnim nastankom, unilateralnimi simptomi in epileptiènimi napadi ali psihozo. Vaskulitis lahko dokažemo z biopsijskimi vzorci le poredkoma. Patološki likvor (pri 60 %), ko izvid kaže poveèano koncentracijo beljakovin ali celic ali oboje bodisi z nevtrofilno ali limfocitno predominanco, je prognostièno neugoden znak. Neparenhimska oblika Behçetove bolezni centralnega živèevja se najpogosteje pokaže s trombozo venskih sinusov, ki se obièajno razvija poèasi, vèasih pa tudi akutno, in povzroèi znake poveèanega znotrajmožganskega tlaka. Bolniki z Behçetovo boleznijo in trombozo venskega sinusa imajo v velikem odstotku tudi venske tromboze globokih ven spodnjih okonèin. Arterijska ishemièna kap in subarahnoidna krvavitev, ki najveèkrat nastaneta zaradi anevrizme ali disekcije arterije, se pojavljata redko (8). Osnova zdravljenja sistemske oblike bolezni s prizadetostjo centralnega živèevja so glukokortikoidi (v velikem zaèetnem odmerku), najveèkrat v kombinaciji z imunomodulirajoèimi zdravili. Parenhimsko prizadetost zdravimo z metilprednizolonom (7 dni pulzi po 1 g, nato velik peroralni odmerek, ki ga postopno zmanjšujemo) in s ciklofosfamidom v obliki meseènih pulzov po 1 g. Ciklosporin kot imunosupresiv odsvetujejo, ker lahko poslabša nevrološko simptomatiko. Pri blažji klinièni sliki lahko namesto ciklofosfamida predpišemo azatioprin (7). Pri odporni nevrološki prizadetosti lahko predpišemo tudi zaviralec TNF-alfa (infliksimab). Trombozo sinusov dure in intrakranialno hipertenzijo zdravimo z metilprednizolonom (pulz 1 g 3 do 5 dni zapored, nato velik peroralni odmerek, ki ga postopno zmanjšujemo). Vloga antikoagulacijskega zdravljenja še ni dokonèno raziskana. Ob ugotovljeni venski trombozi ali trombozi sinusov sicer obièajno predpišemo antikoagulacijsko zdravljenje, vendar z njim praviloma ne dosežemo rekanalizacije trombozirane vene, saj se ob vneti žilni steni tvori èvrst fibrinski

strdek, ki zapre svetlino vene. Bolniki z Behçetovo boleznijo in nevrološko simptomatiko imajo neugodno prognozo. V 10 letih od zaèetka bolezni je vsaj polovica bolnikov zmerno do moèno nevrološko prizadeta. SISTEMSKE VEZIVNOTKIVNE BOLEZNI IN VNETNE REVMATSKE BOLEZNI Med sistemskimi vezivnotkivnimi boleznimi (SVTB) je na prvem mestu po pogostnosti možganskožilnih bolezni sistemski lupus eritematozus (SLE). V literaturi je opisanih 19 razliènih nevroloških sindromov (12 centralnih in 7 perifernih), ki jih pripisujejo sistemskemu eritematoznemu lupusu. Med centralnimi so najpogostnejši možganska kap (20 % vseh dogodkov), prehodne ishemiène motnje, epileptièni napadi, psihoza, delirij, kognitivne motnje in demenca (9). Glavni vzrok možganskožilnih bolezni ob soèasnih sistemskih vezivnotkivnih boleznih je najveèkrat hiperkoagulabilno stanje, ki je posledica prisotnosti antifosfolipidnih protiteles in ga opredelimo kot pridružen antifosfolipidni sindrom (glejte opis v zadnjem poglavju tega sestavka). Drug pomemben vzrok možganskožilnih bolezni pri sistemskih vezivnotkivnih in vnetnih revmatskih boleznih je pospešena ateroskleroza. Le-ta je najbolje opredeljena pri sistemskem eritematoznem lupusu, sistemski sklerozi (SSc) in revmatoidnem artritisu (RA). Kot vzrok možganskožilnih bolezni se redkeje pojavlja sekundarni vaskulitis v okviru sistemskih vezivnotkivnih bolezni ali revmatoidnega artritisa. Pospešena ateroskleroza Pospešeno aterosklerozo in poveèano tveganje za žilne bolezni so ugotovili pri sistemskem eritematoznem lupusu, sistemski sklerozi in revmatoidnem artritisu, pa tudi pri antifosfolipidnem sindromu (10, 11), kar bo zaradi drugaènega mehanizma nastanka opisano loèeno. Ateroskleroza je opredeljena tudi kot vnetna bolezen in lahko deli nekatere znaèilnosti z vnetnimi revmatskimi boleznimi. Tudi pri teh bolnikih imajo tradicionalni dejavniki tveganja že znan pomen za razvoj ateroskleroze, vendar pa poveèana umrljivost bolnikov z revmatoidnim artritisom zaradi žilnih bolezni kaže na vlogo vnetja pri pospešeni aterosklerozi (10). Z njo so povezani razni vnetni in aterogeni mediatorji: lipoprotein (a), C-reaktivna beljakovina (CRP), homocistein, pomanjkanje folatov in vitamina B12 (10). Tudi provnetni citokini, ki sodelujejo v patogenezi revmatoidnega artritisa (interlevkin 6 IL-6, tumorski nekrotizirajoèi faktor alfa TNF-alfa) imajo pomembno vlogo pri aterosklerozi (10). Dodatni dejavniki tveganja za pospešeno aterosklerozo pri revmatoidnem artritisu so: trajanje in aktivnost bolezni, agresivnost poteka in funkcionalna okvara gibal, koncentracija CRP, prisotnost revmatoidnega faktorja in protiteles proti CCP, radiografske skeletne spremembe in naèini zdravljenja (10). Najverjetneje niso vsi dejavniki neodvisni, veè razliènih dejavnikov je namreè povezanih z aktivnostjo bolezni. Tveganje za možgansko kap pri revmatoidnem artritisu je približno 2-krat veèje kot pri zdravih z enakimi tradicionalnimi dejavniki tveganja (11). Tudi pri sistemskem eritematoznem lupusu so poleg tradicionalnih dejavnikov za pospešeno aterosklerozo pomembni vnetni dejavniki. Glavna napovedna dejavnika ateroskleroze sta trajanje sistemskega eritematoznega lupusa in kumulativni odmerek glukokortikoidov (37,40/2), dodatni dejavniki tveganja pa so še: poveèana koncentracija CRP, fibrinogena, IL-6, kostimulativne molekule levkocitov, homocistein, lipoprotein (a) in številna avtoprotitelesa, med katerimi so

136

137

najpogosteje zastopana antifosfolipidna protitelesa. Ateroskleroza najbolj pospešeno napreduje pri sistemskem eritematoznem lupusu in pridruženem antifosfolipidnem sindromu, kjer gre za kombinacijo tradicionalnih dejavnikov tveganja, vnetja ter avtoimunsko pogojene ateroskleroze (13). Vpliv zdravil na aterosklerozo pri sistemskem eritematoznem lupusu in revmatoidnem artritisu Protivnetna zdravila so lahko aterogena ali protiaterogena. Glukokortikoidi delujejo aterogeno zaradi poveèanja dislipidemije, krvnega tlaka, krvnega sladkorja in insulinske odpornosti, vendar nekatere raziskave niso potrdile njihove povezave (10). Najverjetneje gre za bimodalno delovanje glukokortikoidov. Poleg aterogeno delujejo tudi protivnetno, kar posredno uèinkuje protiaterogeno. Nekaj raziskav podpira tudi hipotezo, da je protivnetno delovanje glukokortikoidov pomembnejše od aterogenega in da je njihov skupni uèinek celo protiaterogen. To naj bi veljalo za majhne odmerke glukokortikoidov (prednizolon < 7,5 mg/dan ali metilprednizolon < 6 mg/dan), ki naj bi tudi ugodno vplivali na lipidni profil (11, 14). Antimalariki (klorokin in hidroksiklorokin) zmanjšajo tvorbo holesterola LDL in VLDL v jetrih, pri bolnikih na glukokortikoidnem zdravljenju pa tudi sintezo trigliceridov. Ugodno je tudi antiagregacijsko delovanje antimalarikov (10, 11). Metotreksat deluje bipolarno na aterosklerozo. Zaradi uèinka na metabolizem folne kisline poveèa koncentracijo homocisteina, kar deluje aterogeno. Nasprotno pa metotreksat z zmanjšanjem aktivnosti bolezni artritisa in s tem vnetja ter dejavnikov, ki spremljajo vnetje, zmanjšuje tudi vpliv vnetja na aterosklerozo. Metotreksat zmanjša aktivnost artritisa, s tem tudi vnetje in dejavnike, ki spremljajo vnetje ter vodijo v pospešeno aterosklerozo. Dodatek folne kisline pri bolnikih, zdravljenih z metotreksatom, zmanjša koncentracijo homocisteina ter tako hkrati še pogostnost možganskožilnih bolezni (10). Pomembno vlogo imajo tudi biološka zdravila. Infliksimab (monoklonsko protitelo proti TNF-alfa) zmanjša aterogeni indeks, endotelno disfunkcijo in debelino intime in medije karotidnih arterij (15). Seveda je potreben nadzor vseh tradicionalnih dejavnikov tveganja s spremembami življenjskega sloga in farmakološkimi ukrepi (zdravljenje z antiagregacijskimi zdravili, statini, antidiabetiki ali antihipertenzivi ali obojimi). ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM Antifosfolipidni sindrom (APS) je avtoimunska bolezen. Prviè je bila opisana leta 1983 kot kompleksen klinièni sindrom z navidez nepovezanimi znaki: ponavljajoèimi se arterijskimi ali venskimi trombozami, zapleti v noseènosti, trombocitopenijo in prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles (aPL) (16). Diagnozo lahko postavimo, èe sta izpolnjeni vsaj eno klinièno in eno laboratorijsko merilo (tabela 1) (17). Pri približno polovici zbolelih se pojavlja pri bolnikih brez druge avtoimunske bolezni in ta oblika je opredeljena kot primarni antifosfolipidni sindrom. Lahko pa je pridružen sistemski vezivnotkivni bolezni, najpogosteje sistemskemu eritematoznemu lupusu.

Tabela 1. Klinièna in laboratorijska merila za diagnozo antifosfolipidnega sindroma (APS)

Prevalenca in incidenca antifosfolipidnega sindroma nista natanèno ugotovljeni. Znana je prevalenca antifosfolipidnih protiteles (aPL) pri zdravih ljudeh in v nekaterih skupinah bolnikov. Pri zdravih ljudeh so ugotovili nizek titer antikardiolipinskih protiteles (aCL) pri 2 do 6,5 %, srednje ali visoke titre aCL ali lupusne antikoagulante (LA) pa le pri okoli 0,2 %. Prevalenca pozitivnih rezultatov aPL narašèa s starostjo, vendar je veèina bolnikov ob postavitvi diagnoze starih med 30 in 50 let. Med bolniki z antifosfolipidnim sindromom je okoli 80 % žensk. Moški relativno pogosteje zbolevajo za njegovo primarno obliko, ženske pa imajo pogosteje pridruženo sistemsko vezivotkivno bolezen, najveèkrat sistemski eritematozni lupus. Antifosfolipidni sindrom spada med redke bolezni, ki povzroèajo nagnjenje k arterijskim in venskim trombozam. Klinièna slika trombotiènega zapleta je odvisna od mesta tromboze. Pri nezdravljenih bolnikih s tem sindromom so pogoste ponavljajoèe se tromboze, ki nastajajo obièajno v istem obmoèju obtoèil (arterijskem ali venskem) kot prvotni zaplet. Dejavniki, ki na to vplivajo, niso znani. Pogostnost ponovitve tromboz je pri bolnikih z aPL približno dvakrat veèja kot pri tistih, ki teh protiteles nimajo.

138

139

Protitelesa proti ß2-glikoproteinu I (anti-ß2GPI) sodelujejo tudi pri pospešeni aterosklerozi. ß2GPI se pri zdravih ljudeh veže na površino oksidiranih lipoproteinov z majhno gostoto (LDL) in tako zavira makrofage pri fagocitozi oksidiranih LDL. Makrofagi ob prisotnosti anti-ß2GPI pospešeno fagocitirajo oksidirane LDL zaradi vezave kompleksov LDL in protiteles na makrofagne receptorje Fc (FcR). Fagocitoza prek receptorjev Fc sproži vnetni fenotip makrofagov z izloèanjem vnetnih citokinov, kar dodatno pospeši aterosklerozo in tudi povzroèi nestabilnost aterosklerotiènih oblog in moèno poveèa možnost trombotiènega zapleta (13). Pri velikem deležu bolnikov z antifosfolipidnim sindromom se pojavlja prizadetost osrednjega živèevja. Najpogosteje gre za prehodne ishemiène motnje, možgansko kap, vèasih pa se ta sindrom kaže tudi s trombozo venskih sinusov, multiinfarktno demenco, migreno in epilepsijo. V metaanalizi, ki je zajela 2841 bolnikov z ishemièno možgansko kapjo, so ugotovili prisotnost aPL pri 17,4 % vseh bolnikov, v skupini bolnikov do 50. leta pa je bil ta delež še veèji (20,5 %). Zakljuèek metaanalize je, da so aPL pomemben dejavnik tveganja za možganskožilni (cerebrovaskularni) insult (CVI) pri bolnikih, mlajših od 50 let (18). Tveganje za ishemièno možgansko kap je pri bolnikih z aPL 2,3-krat veèje kot pri zdravih vrstnikih (19). Možganskožilna prizadetost v sklopu antifosfolipidnega sindroma lahko posnema demielinizirajoèimi demielinizirajoèe boleznimi (za katere obstajajo opisi izboljšanja slike multiple skleroze po antikoagulacijskem zdravljenju bolnikov z aPL), lahko je tudi vzrok za epilepsijo ali horeo (opisani so primeri izboljšanja ob antiagregacijskem zdravljenju) ali pa povzroèa motnje kognitivnih funkcij in demenco pri mladih bolnikih. Glavobol, velikokrat migrenskega tipa, je znaèilen simptom, ki je povezan s prisotnostjo aPL. Ker gre za dokaj pogosten simptom, ga ni mogoèe vedno povezati z aPL. Kadar pri glavobolu hkrati ugotovimo prisotnost teh protiteles (brez predhodnega trombotiènega dogodka), je upravièeno poskusiti z antiagregacijskim ali antikoagulacijskim zdravljenjem ali z obema. Èe le-to pomembno zmanjša jakost ali pogostnost glavobola oziroma oboje, lahko posredno sklepamo na možganskožilno prizadetost kot vzrok glavobola. Pogoste so tudi prehodne ali trajne senzorinevralne okvare sluha, ravnotežnega organa in vida. Glede na to, da antifosfolipidni sindrom pogosto razen trombotiènega dogodka ne spremljajo drugi znaèilni simptomi in znaki, so indikacije za ugotavljanje antifosfolipidnih protiteles zelo široke (tabela 2). Tabela 2. Indikacije za ugotavljanje antifosfolipidnih protiteles

Osnova zdravljenja antifosfolipidnega sindroma so antikoagulacijska in antiagregacijska zdravila. Primarna profilaksa pri osebah, katerim ugotovimo prisotnost aPL, a nimajo pridružene sistemske vezivnotkivne bolezni, ni potrebna. Èe pri bolniku s to boleznijo ugotovimo aPL, svetujemo primarno profilakso z majhnim odmerkom acetilsalicilne kisline. Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma po ishemièni možganski kapi še ni popolnoma doreèeno. Prospektivna raziskava APASS (AntiPhospholipid Antibodies and Stroke Study), ki je potekala v okviru raziskave WARSS (Warfarin versus Aspirin Recurent Stroke Study), je zajela 1770 bolnikov, med katerimi je 41 % bolnikov imelo aCL ali LA. Ugotovila je, da prisotnost teh protiteles ni povezana z veèjim tveganjem za ponovno ishemièno kap (22,2 % v dveh letih spremljanja) v primerjavi z bolniki, ki teh protiteles nimajo (21,8 %). Raziskava je tudi pokazala, da po uspešnosti sekundarne profilakse ni razlike med uporabljenima režimoma zdravljenja bodisi z acetilsalicilno kislino (Aspirinom) po 375 mg ali varfarinom (ciljni INR je bil med 1,4 in 2,8) (19). Na teh ugotovitvah temeljijo tudi priporoèila za zdravljenje antifosfolipidnega sindroma po ishemièni kapi, in sicer z Aspirinom ali varfarinom (INR 1,4 do 2,8) (20). Vendar ima omenjena raziskava vsaj dve veliki pomanjkljivosti. Med bolnike z aPL so prišteli vse, pri katerih so ta protitelesa bila tudi v nizkih titrih, kar pa ne izpolnjuje diagnostiènih meril za antifosfolipidni sindrom. Poleg tega se je pokazala precej veèja pogostnost ponovitve ishemiène možganske kapi (31,7 %) med bolniki, ki so imeli aCL in LA, vendar razlika zaradi majhnega števila bolnikov v tej skupini ni dosegla statistièno pomembne razlike (p = 0,07). Sistematièen pregled raziskav sekundarne tromboprofilakse pri bolnikih s potrjenim antifosfolipidnim sindromom je pokazal pomembno manjše število ponovnih arterijskih tromboz pri antikoagulacijskem zdravljenju s ciljnim INR 3,0 do 4,0. Na osnovi tega avtorji svetujejo zdravljenje z Aspirinom ali varfarinom (ciljni INR 2,0 do 3,0) za bolnike z ishemièno možgansko kapjo in samo enim pozitivnim izidom testa na aPL, ciljni INR 2,0 do 3,0. Èe pa ima bolnik veè razredov aPL, priporoèajo intenzivirano antikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom (ciljni INR 3,0 do 4,0) (5). Antikoagulacijsko zdravljenje je v primeru prisotnosti aPL trajno. Tudi po ugotovitvi veèkrat negativnih aPL odsvetujejo ukinitev antikoagulacijskega zdravljenja. SKLEP Možganskožilne bolezni so pogosten zaplet avtoimunskih sistemskih bolezni. Pri nekaterih boleznih je antiagregacijsko zdravljenje ustrezna primarna profilaksa poleg ukrepov, ki delujejo zaviralno na potek ateroskleroze. Za pravilno zdravljenje je treba najprej opredeliti vzrok možganskožilne bolezni. Kadar gre za vnetno dogajanje, je potrebno protivnetno zdravljenje z velikimi odmerki zdravil, pogosto v kombinaciji z imunomodulacijskimi zdravili. Èe so možganskožilni dogodki posledica pospešene ateroskleroze, je zdravljenje usmerjeno na spremljajoèa stanja, ki so dejavniki tveganja. Intenzivirano antikoagulacijsko zdravljenje pa verjetno najuèinkoviteje prepreèuje ponovne možganske kapi v sklopu antifosfolipidnega sindroma, medtem ko za nekatere posameznike zadostuje antiagregacijsko zdravljenje. Za dokonèno opredelitev najustreznejšega

140

141

zdravljenja antifosfolipidnega sindroma bodo potrebne še dodatne raziskave. Marjan Zaletel LITERATURA 1. Chin RL, Latov N. Central nervous system manifestations of rheumatologic diseases. Curr Opin Rheumatol, 2005; 17: 91-9. 2. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Nesher R, Rubinow A, Sonnenblick M. Risk factors for cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Medicine, 2004; 83: 114-22. 3. Pipitone N, Salvarani C. Improving therapeutic options for patients with giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol, 2008; 20: 17-22. 4. Reichart MD, Bogousslavsky J, Janzer RC. Early lacunar strokes complicating polyarteritis nodosa: thrombotic microangiopathy. Neurology, 2000; 54: 883-9. 5. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic review of secondary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum, 2007; 57: 1487-95. 6. Murphy JM, Gomez-Anson B, Gillard JH, Antoun NM, Cross J, Elliott JD, Lockwood M. Wegener granulomatosis: MR imaging findings in brain and meninges. Radiology, 1999; 213: 794-9. 7. Gold R, Fontana A, Zierz S. Therapy of neurological disorders in systemic vasculitis. Semin Neurol, 2003; 23: 207-14. 8. Al-Araji A, Sharquie K, Al-Rawi Z. Prevalence and patterns of neurological involvement in Behçet's disease: a prospective study from Iraq. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 608-13. 9. Jennekens FG, Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part 1. Clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology (Oxford), 2002; 41: 605-18. 10. Szekanecz Z, Kerekes G, Dér H in sod. Accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci, 2007; 1108: 349-58. 11. Shoenfeld Y, Gerli R, Doria A in sod. Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases. Circulation, 2005; 112: 3337-47. 12. Symmons DP. Ischemic stroke: another feature of accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum, 2008; 59: 1051-3. 13. Sherer Y, Zinger H, Shoenfeld Y. Atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Autoimmunity, 2010; 43: 98-102. 14. Giles JT, Post W, Blumenthal RS, Bathon JM. Therapy Insight: managing cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol, 2006; 2: 320-9. 15. Del Porto F, Laganà B, Lai S in sod. Response to anti-tumour necrosis factor alpha blockade is associated with reduction of carotid intima-media thickness in patients with active rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2007; 46: 1111-5. 16. Hughes GR. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant. Br Med J, 1983; 287: 1088-9. 17. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T in sod. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost, 2006; 4: 295-306. 18. Brey RL. Management of the neurological manifestations of APS - what do the trials tell us? Thromb Res, 2004; 114: 489-99. 19. Levine SR, Brey RL, Tilley BC in sod; APASS Investigators. Antiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA, 2004; 291: 576-84. 20. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA, 2006; 295: 1050-7. UVOD Rak je splošen izraz za opisovanje maligne bolezni, ki jo ponavadi opredelimo s histološkimi in biološkimi kriteriji. Lahko razlikujemo solidne tumorje in hematološke maligne bolezni (kot sta levkemija in limfom). Vtis je, da med solidnimi tumorji in hematološkimi malignimi boleznimi obstajajo razlièni mehanizmi, ki vodijo do možganske kapi. Nevrologi pogosto menijo, da so žarišèni nevrološki izpadi pri bolnikih z maligno boleznijo znak možganskih metastaz, kar kaže na slabo prognozo. V skladu z naravnim potekom doloèene vrste raka lahko prièakujemo možgansko okvaro. Na primer, pri pljuènem raku je verjetnost za možganske metastaze velika, medtem ko je pri raku na prostati majhna. Poleg tega se lahko pri pljuènem raku razvijejo možganske metastaze zgodaj v poteku bolezni, pri bolnicah z rakom na dojki pa pozno. Za natanèen prikaz je nujno potrebna nevroradiološka slikovna diagnostika, kot sta raèunalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MR) ali celo možganska biopsija. Možganskožilne bolezni spadajo med najpogostnejše nevrološke bolezni. Maligna bolezen (rak in hematološke maligne bolezni) je drugi najpogostnejši vzrok smrti v razvitem svetu. Z nevrološkega vidika je možganska kap pri bolnikih z maligno boleznijo v primerjavi z metastazami in nevrotoksiènostjo zdravljenja maligne bolezni, manj pogosten nevrološki zaplet. Povezanost med rakom in možgansko kapjo lahko prouèujemo na dva naèina: 1. lahko ugotavljamo, ali se možganskožilne bolezni pojavljajo v veèjem številu pri populaciji bolnikov z maligno boleznijo, 2. ali ugotavljamo, èe obstajajo kakršnikoli specifièni dejavniki oziroma posebne možganskožilne bolezni v povezavi z biologijo ali zdravljenjem raka. Starejša literatura, ki temelji na rezultatih številnih obdukcij onkoloških bolnikov z maligno boleznijo, je navajala možgansko kap kot obièajni nevrološki zaplet pri rakavih bolnikih (2-4). Graus in sod. (2) so pri 15 % rakavih bolnikov našli patološki dokaz za možganskožilne bolezni, saj jih je polovica med njimi imela kliniène znake možganske kapi. To so ugotovili v retrospektivni raziskavi pri veliki kohorti rakavih bolnikov. Odkrili so, da klasièni dejavniki tveganja niso tako pomembni kot tisti, ki so povezani z maligno boleznijo, kot so neposredni uèinki tumorja, motnje strjevanja krvi, okužbe, terapevtski in diagnostièni postopki. Pri hematoloških malignih boleznih so pogosteje našli znotrajmožganske krvavitve (pri levkemiji v 72 %, pri limfomih v 36 %). Rogers (5) je trdil, da so možganskožilne bolezni pogoste pri ljudeh z rakom. V zvezi z vzroki za možgansko kap pri solidnih tumorjih in hematoloških malignih boleznih je našel podobne rezultate tako za ishemièno možgansko kap (IMK) kot za znotrajmožgansko krvavitev (ZMK). V veliki kohorti bolnikov z možgansko kapjo je Lindvig s sod. (4) odkril veèje tveganje za razvoj raka, kar so potrdili tudi drugi avtorji (3). V drugi retrospektivni klinièni raziskavi, ki jo je izvajal Chaturvedi s sod., je samo 3,5 % populacije bolnikov z maligno boleznijo prebolelo možgansko kap. Ateroskleroza in motnje koagulacije pa so bile najbolj pomemben patofiziološki mehanizem možganske kapi (6). Tveganje za ponovni ishemièni dogodek je bil podoben tistemu v populaciji brez maligne bolezni.

142

143

Novejše raziskave primerjajo bolnike z rakom in populacijo ljudi brez raka, ki jih opredelijo po razvrstitvi glede na najdbe s slikovnimi metodami in dejavnike tveganja za možgansko kap. Dve veliki retrospektivni klinièni raziskavi avtorjev Cestari s sod. (7, 8) (IMK) in Zhang s sod. (IMK in ZMK) (9, 10, 11) nista ugotovili pomembne razlike med profiloma tveganja za žilne bolezni pri rakavih bolnikih v primerjavi z veliko skupino bolnikov z možgansko kapjo. V drugi raziskavi so ugotovili poveèano tveganje za znotrajmožgansko krvavitev v populaciji ljudi z rakom, kar so pripisovali razliènim dejavnikom, kot so s kemoterapijo povzroèena trombocitopenija, diseminirana intravaskularna koagulopatija in dejstvo, da obstaja pri hematoloških malignih boleznih veèje tveganje zanjo v primerjavi s populacijo ljudi brez raka. Kliniène raziskave poleg tega kažejo, da je prognoza slabša pri ljudeh z rakom, ki so utrpeli možgansko kap, in sicer zaradi slabšega splošnega zdravstvenega stanja. Za tako domnevo je zaenkrat premalo dokazov. Upoštevati moramo nekaj posebnosti, ki so specifiène za bolnike z rakom, kot so motnje koagulacije, okužbe, zaradi zdravljenja nastali uèinki in paraneoplastièni uèinki. Slednji si zaslužijo boljšo opredelitev, saj so paraneoplastièno bolezen v zadnjih letih povezovali z avtoimunimi mehanizmi. Pri možganski kapi je bolj mišljena od raka odvisna, neneoplastièna povezava. Možganska kap tudi ni uvršèena med klasiène paraneoplastiène sindrome (12). Možganskožilne bolezni obièajno razvrstimo kot ishemièno možgansko kap, znotrajmožgansko krbvavitev, možgansko vensko trombozo (MVT) in mešane oblike možganskožilnih bolezni. Znotraj omenjene razvrstitve loèimo nekaj specifiènih vzrokov, ki povzroèijo možganskožilne bolezni in so povezani z rakom, kot so: s tumorjem povezani uèinki, motnje koagulacije, okužbe, v zvezi z zdravljenjem, paraneoplastièni uèinki (tabela 1). Tabela 1. Vrste možganskožilnih bolezni z njihovimi pogostnimi in specifiènimi vzroki

ISHEMIÈNA MOŽGANSKA KAP Rezultati obdukcijske raziskave (2) so pokazali, da se možganski infarkti pri rakavih bolnikih pojavljajo v precej velikem številu. Klinièna pomembnost teh podatkov ni jasna, saj vkljuèujejo tihe infarkte, žilno encefalopatijo in žilne dogodke z žarišènimi nevrološkimi izpadi. Glede na razvrstitev, ki temelji na kriterijih raziskave TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (13) in na obièajnih dejavnikih tveganja (hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, bolezni srca (predvsem fibrilacija srca), kajenje, bolezni velikih žil), lahko sklepamo na podoben profil možganske kapi, ki je z rakom bodisi povezana ali nepovezana (6, 7, 10, 11) (tabela 2). Predmet razprave je izid emboliène možganske kapi v primerjavi z neembolièno, ki je posledica aterosklerotiènih sprememb. Cestari s sod. (7) je odkril 54 % emboliènih in 46 % neemboliènih možganskih kapi. Relativno velik delež emboliènih kapi je lahko posledica retrospektivne naravnanosti raziskave kot tudi neenotne diagnostiène ocene vzroka možganske kapi. Zhang in sod. so v raziskavi ugotovili 27 % emboliènih ishemiènih možganskih kapi, neemboliènih (zaradi bolezni velikih in malih žil) pa 41 %. Po pojavnosti ni bilo pomembnih razlik v primerjavi z nerakavo populacijo. Tabela 2. Znaèilnosti bolnikov z rakom v primerjavi z nerakavimi bolniki, ki so vsi doživeli tudi ishemièno možgansko kap (n = 69)

144

145

Vrednosti so izražene kot n (%), razen èe ni navedeno drugaèe. NA ni uporabno, NS statistièno ni pomembno (11) Neposredna povezava tumorja s ishemièno možgansko kapjo Neposredni uèinek tumorja, kot je tumorski embolizem, lahko obravnavamo kot neposredni vzrok, ki je povzroèil možgansko kap. Miksom, drugi srèni tumorji (14) in pljuèni tumorji so lahko vir možganskih embolusov. Okluzija možganske arterije lahko povzroèi ishemièno možgansko kap ali arterijsko neoplastièno anevrizmo (15). Pri metastazah iz leptomening je možganska kap lahko posledica infiltracije v žilno steno (16). Paraselarni tumorji lahko povzroèijo možgansko kap z neposredno utesnitvijo možganske arterije (17). Zunajlobanjski tumorji lahko pritiskajo na arterijo ali se razrašèajo v velikih možganskih arterijah, kar lahko povzroèi možganski infarkt. Kljub temu redko poroèajo o tovrstnih možganskih kapeh. V klinièni praksi so neposredni uèinki tumorja redki in jih je težko ugotavljati. Neoplastiène anevrizme se pogosteje pojavljajo pri horiokarcinomih (18). Znotrajžilni limfom

intravaskularno koagulacijo ter nebakterijski trombotièni endokarditis, ki se pojavljata pogosteje pri rakavih bolnikih v primerjavi z nerakavo populacijo. Diseminirana intravaskularna koagulacija Pri njej je porušeno ravnotežje med tvorbo trombusov in trombolizo. Aktivacija koagulacije lahko povzroèi razširjeno diseminacijo mikrotrombov s posledièno trombotièno zaporo malih možganskih arterij. Soèasno s pomanjkanjem trombocitov in koagulacijskih proteinov se pojavljajo krvavitve. Zaradi tega je diseminirana intravaskularna koagulacija pri rakavih bolnikih povezana s trombotièno možgansko kapjo in tudi z znotrajmožgansko krvavitvijo (31). Akutna diseminirana intravaskularna koagulacija se najpogosteje pojavi pri mielogeni levkemiji in limfomih. Tromboza je povezana s krvavitvijo v osrednjem živènem sistemu, kar je pogosto smrtno. Najpogosteje se pojavljajo v možganovini in v subduralnem prostoru. Pri kronièni diseminirani intravaskularni koagulaciji so pogostnejše tromboze kot krvavitve. Laboratorijski oznaèevalci, kot sta protrombinski in parcialni tromboplastinski èas, so lahko normalni ali le delno spremenjeni. Poraba lahko zmanjša raven fibrinogena in tudi število trombocitov (31). Nebakterijski trombotièni endokarditis

Znotrajžilni B-velikocelièni (redkeje T-celièni) limfom ali maligna angioendotelioza povzroèata bolezen, ki je znana pod naslednjimi psevdonimi: Tappeinerjeva bolezen, intravaskularna limfomatoza, angiotropni velikocelièni limfom in neoplastièna angioendotelioza. Je redek tip znotrajžilnega limfoma s izbranim mestom na možganskih žilah, èeprav so opisovali, da se lahko pojavi tudi v drugih organih, na primer v koži (19). Bolezen se pogosto kaže kot difuzna encefalopatija. Lahko ugotovimo tudi številne možganske infarkte. Diagnozo je težko postaviti tudi z magnetno resonanco in jo veèinoma odkrijejo šele z obdukcijo (20). Nekatere so uspešno zdravili s plazmaferezo (21) in kemoterapijo. Hematološke maligne bolezni Lahko pride do hiperviskozne zamašitve arterijskega žilja z neoplastiènimi celicami (22). Izjema je policitemija rubra vera (23). Pri akutni mieloièni levkemiji (število celic > 100.000 mm3) ali kronièni limfatièni levkemiji (število celic > 250.000mm3) (24) se lahko razvije hiperlevkocitni sindrom, vendar se pogosteje pojavi znotrajmožganska krvavitev. Pri bolnikih z multiplim mielomom lahko nastane hiperviskozni sindrom zaradi poveèane vrednosti proteinov, kar povzroèi ishemièno možgansko kap (25). Neel Bingov sindrom se kaže kot encefalopatija (26). Pri levkemijah se hematologi zavedajo teh zapletov, zato zmanjšujejo število celic in viskoznost krvi. MOTNJE KOAGULACIJE Rak je eden izmed najpomembnejših protrombotiènih stanj, ki so povezana s poveèanim tveganjem za razvoj možganske kapi (27). Hematološke motnje in hemostatski izpadi poveèajo tveganje za možgansko kap. Pomembnost koagulacijskih motenj za možgansko kap pri bolnikih s solidnimi tumorji ni jasna. Možganska venska tromboza (28), venski trombembolizem (29) in redek Trousseau-jev sindrom (30) naj bi bili pogostejši pri bolnikih s solidnimi tumorji. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je pogostejša pri hematoloških malignih boleznih in metastatiènem raku. Pogosto je povišan dimer D, èeprav obièajno manjkajo specifièni markerji za diseminirano intravaskularno koagulacijo (7). Lahko pa ugotovimo dve najpomembnejši stanji, in sicer diseminirano

Za nebakterijski trombotièni endokarditis domnevajo, da je eden najpogostnejših vzrokov za ishemièno možgansko kap pri rakavih bolnikih (9). V veliki raziskavi, kjer so opravili 171 obdukcij, so ugotovili, da je 59 % bolnikov z nebakterijskim trombotiènim endokarditisom imelo maligno bolezen (32). Pojavljal se je ob kateremkoli tipu raka, vendar kaže, da je obièajnejši pri adenokarcinomu, še posebej pri pankreasnem raku. Sterilne vegetacije na zaklopkah povzroèijo embolizacijo v arterijski sistem in možgane. Nebakterijski trombotièni endokarditis se lahko pojavi v povezavi z diseminirano intravaskularno koagulacijo. Laboratorijski parametri le malo odstopajo od normalnih vrednosti in jih je treba previdno razlagati. Diagnozo postavimo z ehokardiolografijo. Hemokulture so sterilne. Preiskovalne metode pogosto pokažejo številne možganske infarkte, vèasih s desno krvavitvijo (59). Incidenca nebakterijskega trombotiènega endokarditisa pri rakavih bolnikih je zelo majhna. Okužba Pri bolnikih z rakom, ki imajo podobne nevrološke simptome kot pri kapi, moramo pomisliti tudi na možgansko okužbo v diferencialni diagnozi. Bolniki z rakom in bolniki s hematološkimi malignimi boleznimi so pogosto imunsko oslabljeni. Še veè, obsevanje (radioterapijo - RT) in zdravljenje z zdravili proti raku imata za posledico dodatno imunsko oslabitev. Oportunistiène okužbe, na primer z virusom JC 40, ki lahko sprožijo napredujoèo multifokalno levkoencefalopatijo (33), lahko zamenjamo za možganskožilno lezijo. Pogoste so tudi oportunistiène okužbe z glivicami (Aspergillus, Candida ali druge vrste) (34). Za možganske infekcije z Aspergillusom je tipièno, da imajo izvor v pljuèih, medtem ko infekcije s Candido izvirajo iz prebavil ali seèil in rodil (35). Pogosta je reaktivacija varicella-zoster virusa, ki se lahko kaže kot encefalitis (36). Možen je pojav sepse, ki je lahko povezana z diseminirano intravaskularno koagulacijo. Sepsa in bakterijski endokarditis lahko povzroèita možganski septièni infarkt.

146

147

Z zdravljenjem povezana ishemièna možganska kap Ta kap lahko nastopi v povezavi z operacijo. Lahko je posledica vaskulopatije, ki jo sproži obsevanje. Lahko je povezana s kemoterapijo. Zaradi operacije se na splošno poveèa tveganje za embolièno možgansko kap. Med operacijo se lahko sprostijo embolusi (37). Zlasti pri pulmoloških posegih, kot so bronhoskopske biopsije ali operacije pljuè, so opisane ishemiène možganske kapi, do katerih je prišlo peri- ali postoperativno. Poobsevalna vaskulopatija lahko obsega znotraj- in zunajlobanjsko žilje. Najpogostnejši zaplet je vaskulopatija srednjih in velikih arterij. Pogostnost zožitve notranje karotide po zunanjem obsevanju vratu je bila med 12 do 60 % (38), èeprav se mnenja razlikujejo (39). Po obsevanju vratu je za prepreèevanje kapi priporoèen reden ultrazvoèni nadzor karotidnih arterij (40). Poroèajo, da je kirurška revaskularizacija po obsevanju v obsevanem polju varna (41). Pri otrocih lahko obsevanje celotnih možganov povzroèi razvoj bolezni Moyamoya (42). Napadi kapi, podobni migrenskim,, po zdravljenju z obsevanjem, ki lahko trajajo nekaj dni, imajo dobro prognozo (43). Obsevanju vratu so lahko sledile psevdoanevrizme in rupture karotidne arterije (44). Nekatere kemoterapije pomenijo potencialno tveganje za možgansko kap (45). Obsežna analiza ishemiènih možganskih kapi po kemoterapiji pri 10.963 bolnikih (46) je pokazala, da je tveganje povezano s kemoterapijo na podlagi cisplatina, ne pa s histološko obliko raka. Druge raziskave tega niso ugotovile (18). Na splošno domnevajo, da je tveganje za kap, ki bi jo povzroèila kemoterapija, majhno, vendar zaenkrat ni o tem ni potrdil. Veè strokovnih èlankov navaja, da naj bi bila sistemska kemoterapija s ciklofosfamidom, 5 FU, taksolom in paklitakselom povezana z možgansko kapjo, vendar so navedbe v literaturi omejene na opazovanje kliniènih primerov. Kaže, da je povezava veèja pri cisplatinu, metotreksatu in še posebej pri L-asparaginazi (47). RAZNO Tamoksifen je hormonsko zdravilo, ki ga uporabljamo v zdravljenju raka na dojki (48). Podatki o njegovi uporabi so sporni. Vprašljivo ostaja, ali zdravljenje s tamoksifenom poveèa tveganje za kap (49) ali pa je le-to majhno (50); ali je edini dejavnik tveganja kemoterapija in ne sama uporaba tamoksifena. Menijo, da eritropoetin in kolonije stimulirajoèi dejavniki koristno podpirajo zdravljenje možganske kapi. Vendar je prezgodaj sklepati, ali lahko izboljšajo funkcionalni izid kapi (51). Zanje ne navajajo poveèanega tveganja za ishemièno možgansko kap. Zdravila, kot so transretinoièna kislina, kortikosteroidi, talidomid in arzenov trioksid, ki jih tudi uporabljajo v zdravljenju raka, imajo trombogeni potencial (52). Uèinka novih bioloških zdravil za raka, kot so monoklonska protitelesa in zaviralci kinaze, niso sistematièno prouèevali. Trombocitopenija je lahko posledica veè vzrokov, kot sta na primer hematološka bolezen in infiltracija kostnega mozga pri solidnih tumorjih. Slednja je lahko povezana z zdravljenjem in je posledica obsežnega obsevanja, kemoterapije ali polikemoterapije (3, 8). Paraneoplastièni sindrom in ishemièna možganska kap Vprašanje za klinika je, ali je ishemièna možganska kap pri bolnikih, ki jih niso nikoli zdravili zaradi tumorja, lahko kazalec raka in s tem paraneoplastiènega vzroka. Ne kaže, da bi ta lahko bil vzrok, zato tudi kap ni uvršèena med klasiène paraneoplastiène sindrome (12). V literaturi je nekaj poroèil o kliniènih primerih (13), kjer opisujejo nejasno opredeljeno hiperkoagulabilno stanje. Èeprav ni na voljo dovolj laboratorijskih testov, poveèano tveganje za vensko trombozo in Trousseaujev sindrom nakazujeta to možnost (30).

ZNOTRAJLOBANJSKA KRVAVITEV Znotrajlobanjske krvavitve se pogosteje pojavijo pri levkemiji, vendar lahko nastanejo tudi pri limfomu in multiplem mielomu. Pri solidnih tumorjih pride do krvavitve v metastazo, ki jo lahko napaèno opredelimo kot primarno znotrajmožgansko krvavitev. Z rakom povezane znotrajlobanjske krvavitve lahko oznaèujejo druge tovrstne krvavitve in njene podzvrsti. Vrste znotrajlobanjske krvavitve Znotrajlobanjske krvavitve lahko pri bolnikih z rakom opazujemo pri razliènih boleznih. Lahko so posledica: hiperlevkocitoze in motenj strjevanja krvi, venske zapore, krvavitve v primarni možganski tumor ali metastazo ali razpoèene neoplastiène anevrizme. Nastopijo lahko tudi v obliki subduralnega hematoma. Kaže, da znotrajmožganska krvavitev pogosto spremlja hematološke maligne bolezni, zlasti akutno mielogeno levkemijo, in predvsem akutno promielocitno levkemijo (2) ter druga stanja z motenim strjevanjem krvi. Lahko se razvije pri limfomu in multiplem mielomu zaradi trombocitopenije, hiperviskoznosti in drugih vzrokov (53). Pri solidnih tumorjih je zaradi razliènih dejavnikov, kot sta toksièna infiltracija ali infiltracija v kostni mozeg, pogosto posledica trombocitopenije, èeprav redkeje kot pri levkemiji (3). Krvavitve in venske zapore Venska zapora se lahko pojavi kot sinusna tromboza, tromboza notranjih možganskih ven ali površinska venska tromboza. Lokalno omejene možganske okvare se pojavijo pri približno polovici bolnikov: Zanje so znaèilni edemi, možganski infarkti s krvavitvijo ali brez nje. Druge znaèilnosti, ki kažejo na možgansko vensko trombozo so hemoragiène spremembe. Krvavitve v primarni možganski tumor ali metastazo Primarni možganski tumorji, še posebej astrocitomi stopnje tri in štiri po lestvici WHO se vèasih pokažejo s krvavitvijo v možgane. Krvavitve se lahko pojavijo pozneje v poteku tumorja. Krvavitev znotraj tumorja je lahko kazalec samega tumorja, vèasih pa ga zamaskira (54). Tudi meningeomi lahko povzroèijo velike znotrajmožganske krvavitve (55). Metastaze s krvavitvijo lahko zamenjamo za primarne znotrajmožganske krvavitve (56). Možganske metastaze, ki zakrvavijo, so lahko posledica kateregakoli sistemskega raka. Med raki, ki so nagnjeni h krvavitvi, najpogosteje navajajo pljuènega raka, melanom in tumorje zarodnih celic (57). Težavno je razlikovanje med primarno znotrajmožgansko krvavitvijo in krvavitvijo v metastazo. Razlikovalni kazalci so: netipièna lokacija, tkivo znotraj krvavitve in neenakomerna porazdelitev gostote tkiva znotraj krvavitve. Edemi pri pojavu krvavitve so lahko posledica že prej obstojeèe možganske metastaze. Dodatne metastaze kažejo, da rak povzroèa krvavitev. Subduralni hematomi Levkemija, limfom in rak (npr. na prostati ali dojki) lahko povzroèijo metastaze v subduralni prostor in lokalno krvavitev. Magnetnoresonanèno slikanje ponavadi pokaže hematom in odebeljeno možgansko ovojnico. Subduralni hematomi so najverjetneje posledica koagulopatije (58). Potrebno je pomisliti tudi na poškodbo ali posledice zdravljenja raka (trombocitopenija). O subduralnem hematomu so poroèali tudi pri akutni mieloièni levkemiji in v nekaterih primerih po ledveni punkciji (59).

148

149

RAZVRSTITEV ZNOTRAJLOBANJSKIH KRVAVITEV Neposredna vpletenost tumorja Neoplastièni vdor v arterije lahko povzroèi nastanek anevrizme, ki se lahko razpoèi in povzroèi subarahnoidno krvavitev (SAK) ali znotrajmožgansko krvavitev. Anevrizme najdemo v distalnih arterijskih vejah. Tumorski embolus se lahko vraste v arterijsko steno. Bližnje možganske metastaze se redko vrastejo v arterijsko steno. Opisani tumorji, ki na tak naèin prizadenejo možganske arterije, so srèni miksomi, horiokarcinomi in pljuèni rak (15). Motnje strjevanja Veè motenj strjevanja, kot so diseminirana intravaskularna koagulacija, primarna fibrinoliza, hiperlevkocitni sindrom, trombocitopenija, pomanjkanje vitamina K (zaradi slabe prehrane ali zdravljenja z antibiotiki ob iatrogeni sterilizaciji èrevesja), in nezadostna sinteza beljakovin zaradi poškodbe jeter lahko povzroèijo krvavitve (31). Trombocitopenijo najpogosteje povzroèijo bodisi okvarjen kostni mozeg zaradi vdora tumorja ali toksiènost njegovega zdravljenja, kar je povezano s hipersplenizmom, imunsko povzroèenim propadanjem trombocitov in trombotièno trombocitopenièno purpuro. Pri diseminirani intravaskularni koagulaciji se soèasno pojavita hiperkoagulabilnost in hemoragièna diateza s posledièno krvavitvijo. Okužba in krvavitev Okužbe z mikroorganizmi, kot so glivice (npr. plesni, kvasovke), lahko povzroèijo angiitis ali mikotiène anevrizme, ki so lahko vir znotrajlobanjskih krvavitev (60). Z zdravljenjem povezane krvavitve Znotraj- in zunajmožganske krvavitve lahko povzroèijo nevrokirurški posegi in operacije na ušesih, nosu in grlu, ki okvarijo bližnje možganske arterije. ZMK le redko povzroèi RT (61). Krvavitev se lahko pojavi na mestu poobsevalne nekroze. RT lahko posredno povzroèi trombocitopenijo z zapoznelo znotrajlobanjsko krvavitvijo (62). MOŽGANSKA VENSKA TROMBOZA Možganska venska tromboza, tako površinskih kot notranjih možganskih ven in sinusov, se lahko pojavi v povezavi z rakom. Predvidevajo, da bi lahko bila pogostejša pri rakavih bolnikih, zlasti pri onih s hematološkimi malignomi. Zaradi netipiènih kliniènih simptomov jo lahko tudi spregledamo. V eni raziskavi so bili rak in tumorji vzrok za 7,4 % vseh možganskih venskih tromboz, med katerimi jih je bilo 2,2 % povezanih s malignim obolenjem osrednjega živèevja, 3,2 % s solidnimi tumorji zunaj osrednjega živèevja in 2,9 % s hematološkimi motnjami (28). Neposredni vpliv tumorja Možganska metastaza na ovojnici ali lobanjskem svodu in limfom lahko s pritiskom ali mehanskim vdorom neposredno prizadeneta možganski sinus. Lokalna metastaza, ki pritiska na sinus, lahko povzroèi klinièni sindrom, ki je podoben kot pri možganskem tumorju (63). O venskih zaporah poroèajo tudi pri hematoloških malignomih (64).

Motnja strjevanja krvi Hiperkoagulabilno stanje je navadno najverjetnejši vzrok za trombozo možganskih venskih sinusov (7). Okužba Možgansko vensko trombozo lahko povzroèijo tudi lokalne infekcije in sepsa. Neposredne povezave med okužbo pri bolnikih z rakom (ali hematološkimi malignomi) in možgansko vensko trombozo pa niso mogli pojasniti (3). V povezavi z zdravljenjem Možgansko vensko trombozo so opisali pri zdravljenju z L-asparaginazo. Sumili so tudi na druga zdravila, kot so tamoksifen, talomid, intratekalni MTX in medroksiprogesteron acetat (3). Paraneoplastièni vzrok Veè poroèil navaja , da je vzrok za možgansko vensko trombozo možen v sklopu paraneoplastiènega sindroma (65). SKLEP Nedavne raziskave niso ugotovile nobene oèitne razlike med pojavnostjo raka in dejavniki tveganja pri rakavih in nerakavih bolnikih. Vendar avtorji menijo, da imajo rakavi bolniki, ki jih je prizadela kap, slabšo prognozo, verjetno zaradi njihovega splošnega stanja in pojava dveh hudih bolezni. V nasprotju s tem praktiènim splošnim mnenjem obstaja nekaj specifiènih primerov povezanih z rakom pri ishemièni možganski kapiznotrajmožganski krvavitvi, in možganski venski trombozi. Mogoèe jih je strniti kot vzroke, ki so povezani z rakom, koagulopatije in okužbe ter kot vzroke, povezane z zdravljenjem. Veèina opažanj temelji na opisih kliniènih primerov, ki pa vsebujejo premalo dokazov in zato ne dovoljujejo dokonènih sklepanj. Pri dokazih iz literature naletimo na dve veliki oviri. Starejše raziskave so bile zasnovane izkljuèno na nevropatoloških izsledkih, medtem ko so novejše narejene na podlagi kliniènih podatkov, analiz dejavnikov tveganja in rezultatov slikovnih metod. Zajemajo pa premalo bolnikov, da bi lahko podale zanesljive sklepe. V prihodnjih raziskavah bi morali doloèiti dejavnike tveganja pri bolnikih, ki imajo z rakom povezano možgansko kap, v primerjavi z bolniki z možgansko kapjo brez raka. Doloèiti bi morali vse vrste rakov, pri katerih obstaja posebno nagnjenje za možgansko kap. Takšna opredelitev bi pomagala v preventivi možganske kapi. LITERATURA 1. Clouston PD, DeAngelis LM, Posner JB. The spectrum of neurological disease in patients with systemic cancer. Ann Neurol, 2006; 31: 268-73. 2. Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine (Baltimore), 1985; 64: 16-35. 3. Grisold W, Oberndorfer S, Struhal W. Stroke and cancer: a review. Acta Neurol Scand, 2009; 119: 1-16. 4. Lindvig K, Moller H, Mosbech J, Jensen OM. The pattern of cancer in a large cohort of stroke patients. Int J Epidemiol, 1990; 19: 498-504.

150

151

5. Rogers LR. Cerebrovascular complications in cancer patients. Oncology (Williston Park), 1994; 8: 23-30. 6. Chaturvedi S, Ansell J, Recht L. Should cerebral ischaemic events in cancer patients be considered a manifestation of hypercoagulability? Stroke, 1994; 25: 1215-8. 7. Cestari DM, Weine DM, Panageas KS, Segal AZ, DeAngelis LM. Stroke in patients with cancer: incidence and aetiology. Neurology, 2004; 64: 2025-30. 8. Nguyen T, DeAngelis LM. Stroke in cancer patients. Curr Neurol Neurosci Rep, 2006; 6: 187-92. 9. Rogers LR. Cerebrovascular complications in cancer patients. Neurol Clin, 2003; 21: 167-92. 10. Zhang YY, Cordato D, Shen Q, Sheng AZ, Hung WT, Chan DK. Risk factor, pattern, etiology and outcome in ischemic stroke patients with cancer: a nested case control study. Cerebrovasc Dis, 2006; 23: 181-7. 11. Zhang YY, Chan DKY, Cordato D, Sheng AZ. Stroke risk factor, pattern and outcome in patients with cancer. Acta Neurol Scand, 2006; 114: 378-83. 12. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B, Grisold W, Honnorat J, Smitt PS, Vedeler Ch, Verschuuren JJ, Vincent A, Voltz R. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004; 75: 1135-40. 13. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. JAMA, 1998; 279: 1265-72. 14. Dehnee AE, Brizendine S, Herrera CJ. Recurrent strokes in a young patient with papillary fibroelastoma: a case report and literature review. Echocardiography, 2006; 23: 592-5. 15. Gliemroth J, Nowak G, Kehler U, Arnold H, Gaebel C. Neoplastic cerebral aneurysm from metastatic lung adenocarcinoma associated with cerebral thrombosis and recurrent subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999; 66: 246-7. 16. Klein P, Haley EC, Wooten GF, VandenBerg SR. Focal cerebral infarctions associated with perivascular tumor infiltrates in carcinomatous leptomeningeal metastases. Arch Neurol, 1989; 46: 1149-52. 17. Civit T, Pinelli C, Lescure JP, Anxionnat R, Auque J, Hepner H. Stroke related to a dermoid cyst: case report. Neurosurgery, 1997; 41: 1396-9. 18. Kalafut M, Vinuela F, Saver JL, Martin N, Vespa P, Verity MA. Multiple cerebral pseudoaneurysms and hemorrhages: the expanding spectrum of cerebral choriocarcinoma. J Neuroimaging, 1998; 8: 44-7. 19. Terasaki M, Abe T, Tajima Y, Fukushima S, Hirohata M, Shigemori M. Primary choroid plexus T-cell lymphoma and multiple aneurysms in the CNS. Leuk Lymphoma, 2006; 47: 1680-2. 20. Liszka U, Drlicek M, Hitzenberger P, Machacek E, Mayer H, Stockhammer G, Grisold W. Intravascular lymphomatosis: a clinicopathological study of three cases. J Cancer Res Clin Oncol, 1994; 120: 164-8. 21. Harris CP, Sigman JD, Jaeckle KA. Intravascular malignant lymphomatosis: amelioration of neurological symptoms with plasmapheresis. Ann Neurol, 1994; 35: 357-9. 22. Baehring JM, Longtine J, Hochberg FH. A new approach to the diagnosis and treatment of intravascular lymphoma. J Neurooncol, 2003; 61: 237-48. 23. Beckers EA, Gonzalez Garcia FN, Vrielink H, Sanquin B. Brain infarction due to polycythemia as first indication of renal cell carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd, 2006; 150: 1642. 24. Dabrow MB, Wilkins JC. Management of hyperleukocytotic syndrome, DIC and thrombotic, thrombocytopenic purpura. Postgrad Med, 1993; 5: 193-202.

25. Park MS, Kim BC, Kim IK, Lee SH, Choi SM, Kim MK, Lee SS, Cho KH. Cerebral infarction in IgG multiple myeloma with hyperviscosity. J Korean Med Sci, 2005; 20: 699-701. 26. Civit T, Coulbois S, Baylac F, Taillandier L, Auque J. Waldenstrom's macroglobulinemia and cerebral lymphoplasmocytic proliferation: Bing and Neel syndrome. Apropos of a new case. Neurochirurgie, 1997; 43: 245-9. 27. Hiatt BK, Lentz SR. Prothrombotic states that predispose to stroke. Curr Treat Options Neurol, 2002; 4: 417-25. 28. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke, 2004; 35: 664-70. 29. Isaacs C. Venous thromboembolic disease and stroke in women taking tamoxifen for breast cancer chemoprevention. Clin Adv Hematol Oncol, 2005; 3: 913-4. 30. Andreescu AC, Cushman M, Hammond JM, Wood ME. Trousseau_s syndrome treated with long-term subcutaneous lepirudin (case report and review of the literature). J Thromb Thrombolysis, 2001; 11: 33-7. 31. Iversen N, Lindahl AK, Abildgaard U. Elevated plasma levels of the factor XaTFPI complex in cancer patients. Thromb Res, 2006; 105: 33-6. 31. Wada H, Gabazza EC, Asakura H, Koike K, Okamoto K, Maruyama I, Shiku H, Nobori T. Comparison of diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation (DIC): diagnostic criteria of the International Society of Thrombosis and Hemostasis and of the Japanese Ministry of Health and Welfare for overt DIC. Am J Hematol, 2003; 74: 17-22. 32. Steiner I. Nonbacterial thrombotic endocarditis a study of 171 case reports. Cesk Patol, 1993; 29: 58-60. 33. Subsai K, Kanoksri S, Siwaporn C, Helen L, Kanokporn O, Wantana P. Neurological complications in AIDS patients receiving HAART: a 2-year retrospective study. Eur J Neurol, 2006;13:233-9. 34. Kawanami T, Kurita K, Yamakawa M, Omoto E, Kato T. Cerebrovascular disease in acute leukemia: a clinicopathological study of 14 patients. Intern Med, 2002; 41: 1130-4. 35. Pruitt AA. Nervous system infections in patients with cancer. Neurol Clin, 2003; 21: 193-219. 36. Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. Varicella- Zoster virus infections of the nervous system: clinical and pathologic correlates. Arch Pathol Lab Med, 2001; 125: 770-80. 37. Apostolakis E, Koletsis EN, Panagopoulos N, Prokakis C, Dougenis D. Fatal stroke after completion pneumonectomy for torsion of left upper lobe following left lower lobectomy. J Cardiothorac Surg, 2006;1: 25. 38. Cheng SW, Wu LL, Ting AC, Lau H, Lam LK, Wei WI. Irradiation-induced extracranial carotid stenosis in patients with head and neck malignancies. Am J Surg, 1999; 178: 323-8. 39. Marcel M, Leys D, Mounier-Vehier F, Bertheloot D, Lartigau E, Pruvo JP, AlKoussa M, Chevalier D, Henon H. Clinical outcome in patients with high-grade internal carotid artery stenosis after irradiation. Neurology, 2005; 65: 959-61. 40. Carmody BJ, Arora S, Avena R, Curry KM, Simpkins J, Cosby K, Sidawy AN. Accelerated carotid artery disease after high-dose head and neck radiotherapy: is there a role for routine carotid duplex surveillance? J Vasc Surg, 1999; 30: 1045-51. 41. Lesèche G, Castier Y, Chataigner O, Francis F, Besnard M, Thabut G, Abdalla E, Cerceau O. Carotid artery revascularization through a radiated field. J Vasc Surg, 2003; 38: 244-50. 42. Desai SS, Paulino AC, Mai WY, Teh BS. Radiation-induced moya-moya syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006; 65:1222-7.

152

153

43. Black DF, Bartleson JD, Bell ML, Lachance DH. SMART: stroke-like migraine attacks after radiation therapy. Cephalalgia, 2006; 26: 1137-42. 44. Broomfield SJ, Bruce IA, Luff DA, Birzgalis AR, Ashleigh RJ. Endovascular management of the carotid blowout syndrome. J Laryngol Otol, 2006; 120: 6947. 45. El Amrani M, Aidi S, Amarenco P. Cerebral ischemic events and anti-cancer therapy. Rev Neurol (Paris), 2003; 159: 371-80. 46. Li SH, Chen WH, Tang Y, Rau KM, Chen YY, Huang TL, Liu JS, Huang CH. Incidence of ischemic stroke post-chemotherapy: a retrospective review of 10,963 patients. Clin Neurol Neurosurg, 2006; 108: 150-6. 47. Rollins N, Winick N, Bash R, Booth T. Acute methotrexate neurotoxicity: findings on diffusion-weighted imaging and correlation with clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol, 2004; 25: 1688-96. 48. Nilsson G, Holmberg L, Garmo H, Terent A, Blomqvist C. Increased incidence of stroke in women with breast cancer. Eur J Cancer, 2005; 41: 423-9. 49. Braithwaite RS, Chlebowski RT, Lau J, George S, Hess R, Col NF. Meta-analysis of vascular and neoplastic events associated with tamoxifen. J Gen Intern Med, 2003; 18: 937-47. 50. Bushnell CD, Goldstein LB. Risk of ischemic stroke with tamoxifen treatment for breast cancer: a meta-analysis. Neurology, 2004; 63: 1230-3. 51. Bath PM, Sprigg N. Colony stimulating factors (including erythropoietin, granulocyte colony stimulating factor and analogues) for stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 3: CD005207. 52.Tallman MS, Kwaan HC. Intravascular clotting activation and bleeding in patients with hematologic malignancies. Rev Clin Exp Hematol, 2004; 8: E1. 53. Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Singh V, Lawton MT. Spontaneous intracerebral hemorrhage due to coagulation disorders. Neurosurg Focus, 2003; 15: E3. 54. Huff JS. Stroke mimics and chameleons. Emerg Med Clin North Am, 2002; 20: 583-95. 55. Sakowitz OW, Harting I, Kohlhof P, Unterberg AW, Steiner HH. Acute haemorrhage into a microcystic meningioma leading to cerebral herniation. Br J Neurosurg, 2005; 19: 260-4. 56. Jouary T, Delaunay M, Taieb A. Hematoma-like metastases. J Am Acad Dermatol, 2006; 55: 1106-7. 57. Ogawa R, Tanaka K, Satoh H, Sekizawa K. Intra-tumor hemorrhage associated with brainstem metastasis from lung cancer. Intern Med, 2006; 45: 487-8. 58. Minette SE, Kimmel DW. Subdural hematoma in patients with systemic cancer. Mayo Clin Proc, 1989; 64: 637-42. 59. Jourdan E, Dombret H, Glaisner S, Miclea JM, Castaigne S, Degos L. Unexpected high incidence of intracranial subdural haematoma during intensive chemotherapy for acute myeloid leukaemia with a monoblastic component. Br J Haematol, 1995; 89: 527-30. 60. Subramaniam S, Puetz V, Dzialowski I, Barber PA. Cerebral microhemorrhages in a patient with mycotic aneurysm: relevance of T2-GRE imaging in SBE. Neurology, 2006; 67: 1697. 61. Izawa M, Chernov M, Hayashi M, Kubota Y, Kasuya H, Hori T. Fatal intratumoral hemorrhage immediately after gamma knife radiosurgery for brain metastases: case report. Minim Invasive Neurosurg, 2006; 49: 251-4. 62. Lee JK, Chelvarajah R, King A, David KM. Rare presentations of delayed radiation injury: a lobar hematoma and a cystic space-occupying lesion appearing more than 15 years after cranial radiotherapy: report of two cases. Neurosurgery, 2004; 54: 1010-3. 63. Kim AW, Trobe JD. Syndrome simulating pseudotumor cerebri caused by partial transverse venous sinus obstruction in metastatic prostate cancer. Am J Ophthalmol, 2000; 129: 254-6.

64. Meininger V, James JM, Rio B, Zittoun R. Dural venous sinus occlusions in hemopathies. Rev Neurol, 1985;141: 228-33. 65. Masjuan J, Pardo J, Callejo JM, Andres MT, Alvarez- Cermeno JC. Tamoxifen: a new risk factor for cerebral sinus thrombosis. Neurology, 2004; 62: 334-5. 66. Ellie E, Becouarn Y, Brunet R, Gonday G, Julien J. Paraneoplastic cerebral venous thrombosis. Rev Neurol, 1993;149: 297-9.

154

155

Janja Pretnar- Oblak UVOD Ultrazvoène preiskave so v zadnjih treh desetletjih v nevrologiji postale neprogrešljive. Omogoèajo neinvazivno, varno in dinamièno preiskavo zunajlobanjskega pa tudi znotrajlobanjskega žilja, in to v realnem èasu. V modernih centrih za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo opravijo ultrazvoèno diagnostiko takoj po opravljeni raèunalniški (CT) ali magnetnoresonanèni (MRT) tomografiji glave. Glede na neškodljivost in koristnost ultrazvoène preiskave vratnih arterij bi jo bilo verjetno dobro narediti vsem, vendar tudi za njeno izvedbo tako kot za vse druge obstajajo finanène in èasovne omejitve, zato so/smo na njihovi podlagi izdelali priporoèene indikacije za nevrosonološke preiskave KAROTIDNA DUPLEKS SONOGRAFIJA Karotidna dupleks (podvojena) sonografija omogoèa zanesljivo diagnostiko bolezni vratnih žil. Metoda je neškodljiva in primerna celo za bolnike s klavstrofobijo. Preiskava je zelo koristna že zaradi ocene stopnje ateroskleroze in primarne preventive, še posebej pa z vidika preventive ishemiène možganske kapi (IMK), saj povzroèa trombembolizem iz velikih vratnih aterij eno tretjino teh kapi. Karotidno dupleks sonografijo je treba opraviti vsem, ki so utrpeli ishemièno možgansko kap ali prehodni ishemièni napad (TIA) in nekaterim skupinam bolnikov, ki jim zaradi spremljajoèih bolezni preti poveèana verjetnost za asimptomatièno bolezen karotidnih arterij. Bolniki, ki so utrpeli manjšo ishemièno možgansko kap ali prehodni ishemièni napad Bolniki, ki so utrpeli manjšo IMK ali TIA, spremlja poveèano tveganje, da se bo pri njih kap ponovila. Kar 15 do 20 % bolnikov z ishemièno možgansko kapjo je pred njo doživelo opozorilo z manjšo obliko te kapi ali s TIA. Ta kap se najpogosteje ponovi v 48 urah, tveganje pa je zelo veliko zlasti prvi teden. V 90 dneh po dogodku utrpi ponovno možgansko kap 10 % ljudi, v prvem letu 20 % in v prvih petih letih 30 do 40 % (1, 2). Raziskave so pokazale, da urgentna obravnava bolnikov z IMK ali s TIA zmanjša tveganje ponovitve te kapi za 80 do 90 % (3). Prehodni ishemièni napad ali manjša IMK, ki nastane kot posledica zožitve notranje karotidne arterije, se kažeta kot motena motorika roke, noge in obraza na nasprotni strani. Na obrazu je lahko prisotna hkratna motnja senzibilitete in motorike. Pri IMK v dominantni hemisferi se pogosto pojavlja še afazija, pri nedominantni pa sindrom zanemarjanja. Znaèilno, je da se simptomatika pogosto ponavlja. Ocenjevanje simptomatiènih bolnikov po lestvici ABCD (Age, Blod pressure, Clincal features, Duration of symptoms) omogoèa ugotovitev njihove ogroženosti: A: starost > 60 let 1 toèka, B: krvni tlak 1 toèka, C: klinièna slika za istostransko oslabelost 2 toèki, izolirano afazijo 1 toèka, D: trajanje simptomov > 60 min 2 toèki, 10 do 59 min 1 toèka. Preveriti je treba tudi stanje sladkorne bolezni 1 toèka. Za bolnike z oceno ABCD > 6 je treba takoj opraviti diagnostiko, za vse bolnike s TIA pa narediti nujno diagnostiko v enem tednu (2).

156

157

Bolniki z asimptomatièno zožitvijo karotidnih arterij Metaanaliza veè raziskav, opravljenih pri bolnikih z asimptomatièno hemodinamièno pomembno zožitvijo karotidnih arterij, je pokazala, da kljub perioperativnim zapletom, ki se pojavijo v veèjih centrih pri okrog 3 % bolnikov, operacija zmanjša tveganje za ipsilateralno ishemièno kap za 30 % v naslednjih treh letih. Raziskave North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial (ACAS) in Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) so pomagale izoblikovati smernice za ukrepe, ki so osnovani na ultrazvoèni oceni zožitev vratnih arterij. Meritve debeline intima-media kompleksa omogoèajo oceno ogroženosti za možgansko kap. Kljub vsemu pa preventivna preiskava v celotni populaciji iz finanènih in organizacijskih razlogov ni izvedljiva. Januarja 2007 je ameriško združenje nevroradiologov izdalo smernice za izvedbo presejanja zunajlobanjske karotidne bolezni v splošni populaciji (4). Na podlagi številnih raziskav so izdelali smernice, katero populacijo je smiselno ocenjevati. Bolnike so glede na prevalenco asimtomatiène karotidne bolezni razdelili v tri podskupine: A - velika prevalenca (> 20 %): v tej skupini je diagnostika finanèno upravièena; B - srednja prevalenca (5 do 20 %): v tej skupini je diagnostika le slabo finanèno upravièena in neupravièena, èe je perioperativnih zapletov veè kot 5 %; C - majhna prevalenca (< 5 %): diagnostika ni upravièena. Tabela 1. Priporoèila za ultrazvoèno presejanje zunajlobanjske karotidne bolezni v splošni populaciji. Stopnje: A - priporoèeno, B - pogojno priporoèeno, C - smiselno, D - pogojno smiselno , E - ni smiselno

158

159

TRANSKRANIALNA DOPPLERSKA SONOGRAFIJA Transkranialna dopplerska sonografija omogoèa merjenje hitrosti toka krvi skozi velike možganske arterije. Ta preiskava je relativno hitra in poceni in še vedno pridobiva na veljavi. Na voljo sta pravzaprav dve metodi. Transkranialna barvno kodirana dupleks sonografija (TCCD) omogoèa soèasno spremljanje slike B za dvodimenzionalni prikaz tkiva in dopplerskega signala. Originalna TCD omogoèa le spremljanje dopplerskega signala, zato je njena uporabnost omejena, saj lahko spremlja samo hitrost krvi, ne pa tudi pretoka (žilne svetline ne moremo izmeriti). Z njo je mogoèe spremljati samo relativne spremembe pretoka. Metodi uporabljamo v diagnostiki intrakranialnih arterijskih zožitev, možganskih embolizmov in vazospazma po subarahnoidni krvavitvi ter za ugotavljanje možganske smrti in diagnosticiranje desno-levega spoja. Diagnostika intrakranialnih arterijskih zožitev Transkranialna barvno kodirana dupleks sonografija je postala v zadnjem èasu standardna diagnostièna preiskava za oceno statusa znotrajlobanjskih arterij pri akutni IMK. Vedno ali veèkrat jo uporabljajo tudi za ocenjevanje uspeha revaskularizacije in nadaljnje prognoze bolnikov. Leta 2008 je skupina strokovnjakov naredila priporoèila o naèinu izvajanja preiskave (5). V akutnem obdobju IMK je bistveno, da preiskava ni zamudna, ki mora biti poleg tega tudi dovolj zanesljiva. Zato je za njeno izvajanje kljuèno pomemben izkušen ultrazvoèist. Ocena okluzije ali zožitve znotrajlobanjske arterije temelji na enotnih kriterijih. Prvi pogoj je predhodna diagnostika zunajlobanjskih arterij. Raziskave so pokazale, da je pri bolnikih, ki so prejeli trombolitik, obstajala ob ultrazvoènem spremljanju veèja verjetnost, da bomo dosegli rekanalizacijo arterije, kot pri bolnikih brez ultrazvoènega spremljanja. Postopek imenujemo sonotromboliza. Uèinkovitost moèno poveèa soèasna uporaba ultrazvoènega kontrasta nihanje mikromehurèkov namreè poveèa prodiranje tPA v krvni strdek (6). Odkrivanje mikroembolizmov Tretjina ishemiènih možganskih kapi je izvorno emboliènih. Transkranialna dopplerska sonografija je edina metoda, ki omogoèa odkrivanje mikroembolizmov, ki potujejo skozi velike možganske arterije. Mikroembolizmi so lahko delci tromba ali ateromatozne lehe, agregati trombocitov, lipidni delci ali zraèni mehurèki. Najpogosteje se odlušèijo iz eksulcerirane lehe na karotidni arteriji ali aortnem loku ali pa nastanejo v srcu. Za odkrivanje mikroembolizmov spremljamo hitrost krvi skozi temporalno ultrazvoèno okno v obeh srednjih možganskih arterijah. Mikroembolizem zaznamo kot nenadno prehodno poveèanje jakosti ultrazvoènega signala. Na podlagi obojestranskega spremljanja lahko ugotavljamo izvor embolizmaenostranski mikroembolizmi najverjetneje izvirajo distalno od odcepišèa skupne karotidne arterije, bilateralni pa iz srca in aorte. Preiskavo so preizkušali pri številnih skupinah bolnikov, vendar se je za klinièno uporabno izkazala le za tri skupine (7): 1. pri bolnikih v prvih urah po karotidni trombendarteriektomiji, 2. pri bolnikih z asimptomatièno zožitvijo notranje karotidne arterije in 3. pri bolnikih z razliènimi avtoimunskimi boleznimi. Intraoperativno monitoriranje bolnikov med operacijami karotidnih arterij in srca sicer pripomore k izboljšanju operativne tehnike, nima pa prognostiène vrednosti za posameznega bolnika. Mikroembolièni signali pri bolnikih z umetnimi zaklopkami lahko poleg trombov pomenijo nenevarne zraène mehurèke, ki nastanejo zaradi podtlaka na zaklopki, zato nimajo prave diagnostiène vrednosti. Preiskava se je v zadnjem èasu izkazala za koristno tudi pri oceni uèinkovitosti antiagregacijskih zdravil. V splošnem pa ima odkrivanje

mikroembolizmov veliko veèjo raziskovalno kot klinièno uporabnost. Ugotavljanje in spremljanje vazospazma po subarahnoidni krvavitvi Prva dokazana klinièna uporabnost TCD je bilo ravno dokazovanje vazospazma po subarahnoidni krvavitvi (8). Zanesljivost preiskave je boljša kot pri klasièni angiografiji. Nekoliko slabša je le za preiskavo povirja sprednje možganske arterije. Visoke hitrosti krvi zaznamo lahko še pred klinièno simptomatiko. Dnevno monitoriranje signala TCD je priporoèeno za vse bolnike po anevrizmatièni subarahnoidni krvavitvi, smiselno pa bi ga bilo uporabiti tudi po endovaskularnih posegih na znotrajlobanjskem žilju (9). Ugotavljanje odprtega desno-levega spoja V kubitalno veno vbrizgano kontrastno sredstvo, ki potuje skozi desno-levi spoj (najveèkrat skozi odprto ovalno okno), po nekaj sekundah s TCD zaznamo mikroembolizme nad obema srednjima možganskima arterijama. Obèutljivost te preiskave poveèamo tako, da postopek izvedemo med Valsalvovim manevrom. Diagnostika je preprosta, varna, obèutljiva (91- do 100-%) in zanesljiva (94 %) (10). Glede na to, da ima odprto ovalno okno ena èetrtina sicer zdrave populacije, je ugotavljanje desno-levega spoja smiselno le pri mlajših bolnikih po IMK, ki nimajo drugih znanih dejavnikov tveganja. LITERATURA 1. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2007; 6: 1063-72. 2. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet, 2007; 369: 283-92. 3. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A in sod. Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study.Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet, 2007; 370: 1432-42. 4. Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2nd, Baker JD, Hopkins LN; Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; Society of Vascular and Interventional Neurology. Highlights of the guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: a statement for healthcare professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Endovasc Ther, 2007; 14: 469-74. 5. Nedelmann M, Stolz E, Gerriets T, Baumgartner RW, Malferrari G, Seidel G, Kaps M; TCCS Consensus Group. Consensus recommendations for transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intracranial arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke, 2009; 40: 3238- 44. 6. Molina CA, Barreto AD, Tsivgoulis G in sod. Transcranial ultrasound in clinical sonothrombolysis (TUCSON) trial. Ann Neurol, 2009; 66: 28-38. 7. Georgiadis D, Schwab S, Baumgartner RW. Clinical relevance of detection of microembolism signals with transcranial Doppler ultrasound diagnosis. Nervenarzt, 2002; 73(2): 125-32.

160

161

8. Aaslid R, P Huber, H Nornes. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. Journal of Neurosurgery, 1984; 60: 37-41. 9. Rigamonti A, Ackery A, Baker AJ. Transcranial Doppler monitoring in subarachnoid hemorrhage: a critical tool in critical care. Can J Anaesth, 2008; 55:112-23. 10. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, , 2004; 23: 1475-82.

Erih Tetièkoviè UVOD Prvo medoperativno preiskavo znotrajlobanjske cirkulacije z Dopplerjevim ultrazvokom je že leta 1979 opisal Nornes s sodelavci (1). Uporabljali so pulzirajoèi sistem s sondama 6 in 10 MHz. Nadaljnji razvoj transkranialne Dopplerjeve ultrasonografije (TCD) pomeni zagotovo velik napredek v spremljanju hemodinamiènih razmer, zlasti v srednji možganski arteriji (Middle Cerebral Artery MCA) (2). Prve rezultate primerjave krvnega pretoka v srednji možganski arteriji pred operacijo zožitve notranje karotidne arterije (Arteria Carotis Interna ACI) in po njej je 1985 opisal Karnik s sodelavci pri perkutani transluminalni arterijski valvuloplastiki (PTAV) (3). Poznavajoè sprejete normalne vrednosti srednje hitrosti pretoka krvi (Mean Flow Velocity MFV) v srednji možganski arteriji (4) je na osnovi lastnih izkušenj ugotovil, da je medoperativna kritièna vrednost MFV 30 cm/s. Prednost medoperativnega spremljanja možganske perfuzije s TCD je, da prikaže neposredne hemodinamiène spremembe, ki se pojavijo pred metaboliènimi spremembami, zato je primernejša za monitoriranje tako pri karotidni trombendarterektomiji (TEA), operaciji srca z aortokoronarnimi obvodi in seveda tudi pri operaciji rupturirane anevrizme na možganski arteriji pri subarahnoidni krvavitvi (SAK) (5, 6, 7). PREDSTAVITEV METODE Monitoriranje možganske cirkulacije s TCD omogoèa ultrazvoèna sonda nizkih frekvenc 2 MHz, premera 20 do 60 mm. Prva leta smo uporabljali predvsem dve napravi: TCD TC -2 64 EME ter Translink 8000 EME. Izbira globine prodiranja ultrazvoènega snopa v razliène globine od temporalnega akustiènega okna (na katerega smo morali ves èas roèno pritrditi sondo, kar je zagotovo zelo naporno in zahteva doloèeno spretnost ter izkušnje) omogoèa beleženje hitrosti krvnega pretoka v razliènih bazalnih možganskih arterijah, vendar najpogosteje spremljamo pretok v srednji možganski arteriji na strani izvajanega posega. Poleg Dopplerjeve spektralne frekvenène analize in barvne kodiranosti pretoka omogoèajo novejši aparati tudi kontinuirano spremljanje predvsem dveh krivulj, ki ponazarjata najveèjo sistolièno hitrost in srednjo hitrost pretoka. Novejši aparati, kot je npr. TCD Looki Atys, pa s posebnim obroèem pritrdijo ultrazvoèno sondo na obeh temporalnih akustiènih oknih. Od vseh spektralnih parametrov pretoka krvi ima prav njena MFV najveèji pomen, saj kaže boljšo korelacijo z vrednostmi možganske perfuzije kot maksimalna hitrost. Zato danes uporabljamo za oznaèevanje TCD signala vrednost MFV (8). KAROTIDNA TROMBENDARTEREKTOMIJA Pred operativnim posegom je zelo pomembno doloèanje kapacitete možganskožilne (cerebrovaskularne) rezerve (CVR). Piepgrass in sodelavci ocenjujejo porast vrednosti MFV po stimulaciji z 1 g acetazolamida kot preprosto in zanesljivo metodo predoperativnega doloèanja možganskožilne rezerve. Nujno je tudi predoperativno ugotavljanje tandemskih okvar, ki pomenijo soèasno stenozo ekstrakranialnega in intrakranialnega karotidnega sistema na isti strani. Takšne stenoze so namreè kontraindikacija za TEA (9). Medoperativno monitoriranje

162

163

pretoka s TCD v srednji možganski arteriji na strani TEA daje pomembne podatke o spremembah intrakranialne hemodinamike v doloèenih operativnih fazah (10). Omogoèa oceno uspešnosti kolateralne cirkulacije med posegom pa tudi poteka samega posega. Hemodinamiène spremembe v srednji možganski arteriji na strani TEA analiziramo s TCD po modificirani shemi, ki jo je prva predlagala avtorica Padayachee s sodelavci (11). Vrednost MFV v srednji možganski arteriji in pulzatilni indeks (PI) analiziramo v naslednjih fazah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. bazièno stanje, indukcija v narkozo, prepariranje razcepišèa, pretisnjenje zunanje karotidne arterije, notranje karotidne arterije in skupne karotidne arterije s prijemalko premostitev žile v njeni svetlini operiranega dela t. i. intraluminalni spoj odstranitev prijemalk s karotidnih artrerij konec operacije, prebujeni bolnik, 30 minut po prebujanju.

Tabela 1. Razmejitev intrakranialnih hemodinamièih sprememb s transkranilano (TCD) sonografijo

Zagotovo je ena izmed najbolj tveganih faz prekinitev krvnega pretoka skozi operirano karotidno deblo s sponkanjem. Èe preiskava s TCD v tej fazi pokaže upad vrednosti MFV pod 20 cm/s ali celo popolno prekinitev pretoka v srednjo možgansko arterijo, je potrebna takojšnja vstavitev znotrajžilnega obvoda (12). Vstavljanje obvoda je lahko tvegano, saj je v èasovni stiski potrebna èimprejšnja premostitev, pri kateri pa lahko pride do odtrganja tromba ali obloge v distalnem delu notranje karotidne arterije, ki jo operiramo, kar lahko privede do možganske (mikro) embolije. Pred leti je veè raziskav pokazalo, zahvaljujoè intraoperativnemu monitoriranju s TCD, da je vrednost MFV v srednji možganski arteriji na operirani strani po sponkanju karotidne arterije veèja od 27 cm/s in takšna tudi v nadaljnjem poteku operacije, zagotovilo za varno operacijo brez vstavitve znotrajžilnega obvoda (13). Tudi v UKC Maribor smo v preteklih letih opravili 20 operacij trombendarterektomij brez vstavitve intraluminalnega spoja brez kakršnihkoli zapletov. Èe po vstavitvi spoja preiskava s TCD pokaže kratkotrajne moèno intenzivne signale (High Intensity Transient Signals HITS), ki so lahko vzrok za možgansko trombembolijo, je potrebna takojšnja repozicija spoja. Po sprostitvi prijemalk na karotidnem deblu pa TCD prikaže znake vazospazma, ki lahko ob prizadeti vazomotorièni regulaciji preide v hiperperfuzijski sindrom. Vsako poveèanje MFV v srednji možganski arteriji prek 90 cm/s in njegovo vztrajanje veè kot 3 minute, pomeni zaèetni hiperperfuzijski sindrom. Ta vèasih usodni zaplet zasledimo predvsem pri bolnikih z nestabilno arterijsko hipertenzijo in pri starejših bolnikih (14) (tabela 1 in slika 1).

Slika 1. Transkranilani dopplerski prikaz zadovoljivega pretoka v srednji možganski arteriji (Middle Cerebral Artery - MCA) (spodnja krivulja ponazarja vrednost srednje hitrosti pretoka krvi (Mean Flow Velocity - MFV 31 cm/s) med karotidno trombendartektomijo (TEA) brez vstavljanja znotrajžilne premostitve OPERACIJA SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI Prve rezultate operacije zoženih koronarnih arterij pri ishemièni bolezni srca aortokoronarnih obvodov z uporabo zunajtelesnega obtoka (ekstrakorporalne cirkulacije EKC) je prvi objavil Favoloro leta 1970 (9). V naslednjih letih je postala ta metoda zelo priznana in standardna srèno-kirurška operacija. Èeprav danes še vedno najveè bolnikov operiramo z uporabo zunajtelesnega obtoka s t. i. on-pump metodo, se v zadnjih letih vse bolj uveljavlja poseg na funkcionalnem srcu s t. i. off-pump metodo. Dlje èasa je prevladovalo mišljenje, da je treba iskati vzroke za postoperativne nevrološke zaplete (kot je možganskožilni dogodek) vkljuèno s postoperativnim

164

165

kognitivnim deficitom v možganski mikroemboliji, o èemer govori veè raziskav. Že leta 1990 je Pugsley opisal vzroèno odvisnost med številom s TCD regristriranih kratkotrajnih moèno intenzivnih signalov in pojavnostjo postoperativnega kognitivnega deficita (15). Medoperativno monitoriranje krvnega pretoka s TCD v obeh srednjih možganskih arterijah omogoèa neposredno zanesljivo registrirane kratkotrajne moèno intenzivne signale. Bolj kot makroembolusi, ki navadno povzroèijo ishemièno možgansko kap (IMK) (16), so za postoperativni kognitivni deficit odgovorni mikroembolusi, ki lahko zamašijo žile manjšega premera. Èe so za omenjene signale (HITS) znaèilni parametri: trajanje <0,1 sekunde, obièajna jakost >8 dB in znaèilni pisk, se pojavljajo najpogosteje pri manipulaciji z aorto (17). Podobno kot Barbut je tudi Jacobs s sodelavci ugotovil, da se 71,3 % vseh HITS pojavlja pri bolnikih, operiranih po 'on-pump' metodi, torej bistveno veè kot pri operiranih po 'off-pump' metodi (18). Prav tako je ugotovil, da je pogostnost pojavljanja HITS razlièna v posameznih operativnih fazah, vsekakor pa je najveèja pri instrumentalnih posegih na aorti: • • • • • pri kaniliranju aorte 3,6 %, pri pretisnjenju aorte 3,7 %, pri sprostitvi pretisnjenja aorte 5,0 %, pri delnem pretisnjenju aorte 0,9 %, pri odprtju obvodov 4,6 % (18).

Slika 2. Transkranilani dopplerski prikaz nekaj kratkotrajnih in moèno intenzivnih signalov (High Intensity Transient Signals - HITS) v srednji možganski arteriji med pretisnjenjem aorte

Najpogostnejši vzrok možganske mikroembolije pri 'on-pump' metodi so aterosklerotiène spremembe v steni aortnega loka ali ascendentne aorte. Hartman je s sodelavci ugotovil povezanost med aterosklerotiènimi spremembami v aortni steni, ugotovljenimi s transezofagelno ehokardiografijo (TEE), in postoperativnimi nevrološkimi zapleti. Ugotovil je, da se pri višji stopnji aortne ateroskleroze (stopnja III, IV) pogosteje pojavlja možganska kap (MK), pri nižji stopnji (I, II), pri kateri je bila izražena le zadebelitev intime medije (Intima-Media Thickness IMT), pa se je pojavljal predvsem postoperativni kognitivni deficit (19). Tudi sami ugotavljamo, da nastane okrog 84 % vseh kratkotrajnih moèno intenzivnih signalov med pretisnjenju ter sprostitvi pretisnjenja aorte: najveè signalov je bilo v prvih 10 sekundah po sprostitvi pretisnjenja aorte. Poleg monitoriranja s TCD možganskega krvnega pretoka danes vse bolj uporabljamo tudi transezofagealno ehokardiografijo za intraoperativno monitoriranje ascendentne aorte, saj njen prikaz omogoèa izbiro najmanj aterosklerotièno prizadetega mesta na aorti, na katerem je mogoèe namestiti kanilo ali stiskalko (20). Da bi zmanjšali nevarnost možganske embolije ponekod poskušajo vstavljati poseben intraortalni filter tik pred pretisnjenjem aorte. Pri 62 % so na takšnem filtru našli vsebino fibroznega ateroma, pri 52 % pa delce fibrinske mreže (21). Bolj kot možganska mikroembolija je za razvoj postoperativnega kognitivnega deficita odgovorna difuzna možganska hipoperfuzija predvsem pri on-pump metodi. Dlje èasa trajajoèa možganska hipoperfuzija z vrednostmi MFV v srednji možganski arteriji pod 27 cm/s sproži ishemiène kaskade, ki lahko povzroèijo smrt možganske celice. Pri off-pump metodi je tudi po naših izkušnjah pojavljanje možganske hipoperfuzije pa tudi postoperativnega kognitivnega deficita redkejše (sliki 2 in 3). Pri manipulacijah srca (rotacije, elevacije) lahko pride do kratkotrajne izrazite hipoperfuzije, vèasih tudi do popolne prekinitve pretoka v srednjo možgansko arterijo, vendar se po konèani manipulaciji hemodinamika dokaj hitro normalizira (23, 24). Tudi pojavljanje postoperativnega hiperperfuzijskega sindroma je pri offpump metodi bistveno redkejše kot pri on pump.

Slika 3. Elevacija in rotacija srca pri off-pump metodi operacije srca z aortokoronarnimi obvodi OPERACIJA RUPTURIRANE ANEVRIZME PRI SUBARAHNOIDALNI KRVAVITVI Eden najhujših zapletov v kliniènem poteku anevrizmatiènih subarahnoidalnih krvavitev (SAK) je nedvomno spazem bazalnih možganskih arterij. V literaturi lahko zasledimo razliène podatke o pojavljanju vazospazma z nevrološkimi žarišènimi izpadi ali smrtnim izhodom, in sicer pri 2 do 55 % bolnikov (25). Seveda pa je treba upoštevati tudi povezavo med obsežnostjo subarahnoidalne krvavitve in izidom

166

167

zdravljenja (26). Po podatkih Olaffsona znaša smrtnost zaradi ishemiènih možganskih okvar pri kroniènem vazospazmu celo 47 % (27). In kako lahko zmanjšamo perioperativne zaplete in smrtnost Medoperativno spremljanje s TCD pretoka v možganski arteriji z razpoèeno anevrizmo omogoèa zgodnje odkrivanje zaèetnega vazospazma in njegovo širjenje tudi na druge bazalne arterije. O zaèetnem vazospazmu lahko govorimo tedaj, ko vrednost MFV v povirju srednje možganske arterije na strani operirane anevrizme poraste prek 90 cm/s in traja veè kot 3 minute, postopoma pa beležimo poveèane vrednosti tudi v drugih bazalnih možganskih arterijah. To je trenutek, ko je potrebno uvesti takojšnje zdravljenje z nimodipinom v obliki infuzije po doloèeni shemi (28). Dosedanje izkušnje kažejo, da je veèja vrednost MFV v srednji možganski arteriji od 120 cm/s kritièna, vrednost nad 140 cm/s pa ekstremno kritièna. Takšne hitrosti možganskega pretoka se vedno konèajo z vazospazmom, ishemièno možgansko okvaro, možganskim edemom in zvišanim intrakranialnim tlakom (8) (slika 4). Odkrivanje vazospazma s TCD je bilo prva leta dokaj naporno in je zahtevalo veliko izvajalèeve spretnosti in vztrajnosti zaradi hitre izgube dobrega ultrazvoènega signala pri vsakem premikanju glave med operacijo. Današnji TCD aparati omogoèajo bitemporalni pristop s fiksiranjem sonde na temporalno akustièno okno, kar zelo olajša delo, hkrati pa dobimo zanesljive podatke o hemodinamiki z obeh strani. V zadnjem èasu imamo tudi možnost tridimenzionalnega prikaza možganskih arterij s posebno 3dimenzionalno medoperativno sondo s pristopom skozi kraniotomijsko odprtino. Poleg spektralne frekvenène analize dobimo tudi tridimenzionalni prikaz arterije, v kateri lahko natanèno izmerimo premer žile, prikažemo anevrizmo in njeno uspešno izkljuèenost iz krvnega obtoka (slike 5, 6, 7). Zgodnje zdravljenje z nimodipinom oziroma njegov vazodilatacijski uèinek sta znana že dlje èasa. Poznano je, da razširi infuzija nimodipina pri anesteziranih maèkah premer arterije v pii mater za 43 % (29). Veè raziskav govori o tem, da nimodipin zmanjšuje zbolevnost in smrtnost zaradi vazospazma pri subarahnoidalni krvavitvi za 30 do 40 % (28). Vsekakor pa ne smemo pozabiti, da je pri tej krvavitvi za prepreèevanje ishemiènih zapletov najboljše zgodnje kirurško zdravljenje. Èe operacija ni izvedena prvih 72 ur po zakrvavitvi, se bistveno poveèa nevarnost možganske ishemije (30). Veliko prièakujemo od novega aparata 3D real time sonography, ki temelji na t. i. 4-dimenzionalni ultrasonografijii s tridimenzionalnim prikazom žile in njenih sprememb v dejanskem èasu brez poznejše 3-dimenzionalne rekonstrukcije. Še boljšo frekvenèno analizo in barvno kodiranost pretoka obeta nova 3D TCD sonda, ki omogoèa preiskavo tudi skozi intaktno lobanjsko kost (31).

Slika 4. Transkranilani dopplerski prikaz vazospazma pri subarahnoidalni krvavitvi (SAK): izrazita porasta obeh krivulj maksimalne in srednje hitrosti pretoka v srednji možganski arteriji (Middle Cerebral Artery - MCA)

Slika 5. Intraoperativna transkraniotomijska namestitev 3-dimenzionalne ultrazvoène sonde

168

169

SKLEP Medoperativno spremljanje pretoka v možganskih arterijah, zlasti v srednji možganski arteriji, omogoèa zaznavanje hemodinamiènih sprememb v dejanskem èasu. Pri karotidni trombendartektomiji je monitoriranje pretoka s TCD v istostranski srednji možganski arteriji pomembno zaradi takojšnjega odkrivanja možganske embolije, zaèetnega vazospazma, hiperperfuzijskega sindroma, še zlasti pa za odloèitev o operaciji z znotrajžilnin obvodom ali brez njega, ki je sam po sebi ogrožajoèi dejavnik za možgansko embolijo. Pri operacijah srca z aortokoronarnimi obvodi lahko hitro prepoznavanje možganske hipoperfuzije in mikroembolij pripomore k zmanjšanju pogostnosti postoperativnega kognitivnega deficita. Zgodnje odkritje vazospazma pri operacijah rupturirane anevrizme pri subarahnoidalni krvavitvi in takojšnje ustrezno zdravljenje vazospazma lahko zmanjšajo tveganje za hujše pooperativne nevrološke zaplete. kot je ishemièna možganska kap. LITERATURA 1. Nornes H, Grip A, Wickeby P. Intraoperative evaluation of cerebral hemodynamics using directional Doppler technique, Part 2. Saccular aneurysms. J Neurosurg, 1979; 5: 570-7. 2. Tetièkoviè E. Intraoperativni TCD. V: Tetièkoviè E (ur). Dopplerjeva sonografija možganskega ožilja. Maribor: Založba Obzorja in grafièno založniško podjetje Mariborsk tisk, 1992: 119-32. 3. Karnik R, Valentin A, Bonner G in sod. Doppler monitoring during percutaneous transluminal aortic valvuloplasty. Angiology, 1990; 2: 106-11. 4. Demarin V. Transkranijski Dopler (TCD). V: Demarin V, Štikovac M, Thaller N (ur). Doppler sonografija krvnih žila. Zagreb: Školska knjiga, 1990: 89-129. 5. Chiesa R, Minicucci F, Melissano G in sod. The role of transcranial Doppler (TCD) in carotid surgery. Eur J Vasc Surg, 1992; 6: 211-6. 6. Mc Cabe DJH, Brown MM, Clifton A. Fatal cerebral reperfusion after hemorrhage after carotid stenting. Stroke, 1999; 30: 2483-6. 7. Tetièkoviè E. Transkranialna Dopplerjeva sonografija TCD pri ugotavljanju možganskega hiperperfuzijskega sindroma po karotidni endarterektomiji in karotidni angioplastiki s stentiranjem. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). Možganska kap do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 125-31. 8. Tetièkoviè E, Menih M, Miksiæ K in sod. Intraoperative transcranial Doppler ultrasound monitoring of the cerebral blood flow during carotid endarterectomy, surgical management of intracranial aneurysms and coronary artery bypass grafting. Acta Clin Croat, 2005; 44: 309-14. 9. Tetièkoviè E, Menih M, Magdiè J. TCD monitoring of cerebral blood flow. Acta Medico-Biotehnica, 2009; 2: 11-8. 10. Berstein EF. Role of transcranial Doppler in carotid surgery. Surg Clin North Am, 1990; 70: 225-34. 11. Tetièkoviè E. Monitoriranje možganskega krvnega pretoka s TCD. V: Žvan B, Zaletel M (ur). Šola nevrosonologije Zbornik predavanj. Ljubljana, 2009: 21-7. 12. Mellisano G, Chiesa R, Minicucci F in sod. The role of transcranial Doppler (TCD) in carotid artery surgery. V: Abstract book ESVS 91: European society for vascular surgery. Warsaw, 1991: 40. 13. Flis V, Tetièkoviè E, Breznik S in sod. The measurement of stenosis of the internal carotid artery: comparison of Doppler ultrasound, digital subtraction angiography and the 3D CT volume rendering tehnique. Wien Klin Wochenschr, 2004; 116: 51-5.

Slika 6. Intraoperativni 3-dimenzionalni prikaz srednje možganske arterije

Slika 7. Intraoperativni 3-dimenzionalni prikaz trombozirane anevrizme na sprednji komunikantni arteriji

170

171

14.Tetièkoviè E. Posebnosti v obravnavi možganske kapi pri starostnikih. Zdrav Vestn, 2008; 77: 807-10. 15.Pugsley W, Klinger J, Paschalis C in sod. Microemboli and cerebral impairment during cardiac surgery. Vasc Surg, 1990; 24: 34-43. 16.Mizuno T, Toyama M, Tabuchi N in sod. Thickned intima of the aortic arch is a risk factor for stroke with coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg, 2000; 70: 1565-70. 17.Barbut D, Hinton RB, Szatrowski TP in sod. Cerebral emboli detected during bypass surgery are associated with clamp removal. Stroke, 1994; 25: 2398-402. 18.Jacobs A, Neveling M, Horst M in sod. Alterations of neuropsychological function and cerebral glucose metabolism after carotid surgery are not related only to intraoperative microembolic events. Stroke, 1998; 29: 660-7. 19.Hartman GS, Yao FT, Bruefach M in sod. Severity of aortic atheromatous disease diagnosed by transesophageal echocardiography predicts stroke after outcomes associated with coronary aetery surgery: A prospective study. Anesth Analg, 1996; 83: 701-8. 20.Sylivris S, Levic G, Metalaris G in sod. Pattern and singnificance of cerebral microemboli during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1998; 66: 1674-8. 21.Tetièkoviè E, Košir G, Felser Rakovec Z in sod. Medoperativno ultrazvoèno spremljanje možganskega krvnega pretoka in pooperativno ugotavljanje kognitivne disfunkcije pri operacijah z aorto-koronarnimi obvodi. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 63-75. 22.Puskas JD, Winston D, Wright in sod. Stroke after coronary artery operation: incidence, correlates, outcome and cost. Ann Thorac Surg, 2000; 09: 10053. 23.Joher R, Choudhri AF, Weinberg AD in sod. Multicenter review of postoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2000; 69: 30. 24.Košir G, Revaskularizacija srca in obolenje karotid. V: Tetièkoviè E, Žvan B (ur). Možganska kap do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 235-8. 25.Dorsch NWC. Cerebral arterial spasm a clinical review. Br J Neurosurg, 1995; 9: 403-12. 26.Fridriksson S, Säveland H, Jakobsson KE in sod. Intraoperative complications in aneurysms surgery: a prospective national study. J Neurosurg, 2002; 96: 51522. 27.Olafsson E, Hanser A, Gudmundsson G. A pupalation based study of subarachnoid haemorrhage. Neurology, 1997; 48: 1191-5. 28.Tetièkoviè E. Medoperativno ugotavljanje spazma bazalnih možganskih arterij s transkranialno Dopplerjevo sonografijo pri anevrizmatskih subarahnoidnih krvavitvah. Medicinski razgledi, 1999; 38: suppl 5: 97-104. 29.Barker FG, Ogilvy CS. Efficasy of profilactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a metaanalysis. J Neurosurg, 1996; 84: 405-11. 30.Miller J, Diringer M. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurol Clin, 1995; 13: 451-78. 31.Tetièkoviè E. Threedimensional ultrasonography in neurology. Atlas and manual. Maribor: Založba Obzorja, 2001: 162-70.

Dimitrij Lovriè UVOD Z zaèetkom zdravljenja kapi s tkivnim aktivatorjem plazminogena (tPA) se je vzporedno razvijala tudi slikovna diagnostika, predvsem magnetnorezonanèna (MR) perfuzija in difuzija, ki je omogoèila vpogled v fiziologijo kapi ishemièno penumbro. Potrebo po funkcionalni slikovni diagnostiki so okrepile dodatne možnosti zdravljenja kapi, predvsem intraarterijska tromboliza (1, 2) in mehanièna rekanalizacija (3). Kljub vsemu so bila prièakovanja o hitrem obvladovanju ishemiène kapi prezgodnja, kajti samo majhen delež potencialnih bolnikov prejme ustrezno zdravljenje (4, 5). Tudi novejše slikovne diagnostike so premalo uporabljane pri vsakdanji obravnavi teh bolnikov. Glavna vodila v zdravljenju kapi so klinièna slika, èas nastanka kapi in negativni znaki na nekontrastni raèunalniškotomografski (CT) preiskavi. Prisotnost krvavitve in obsežno hipodenzno obmoèje, ki zajema veè kot tretjino povirja srednje cerebralne arterije, so kontraindikacije za intravensko trombolizo (6). Upoštevajoè priporoèila je samo 1 do 7 % potencialnih bolnikov primernih za intravensko trombolizo (4, 5). Glavni izkljuèevalni dejavnik je ozko èasovno okno. Intraarterijska rekanalizacija V številnih centrih, kjer poteka aktivno zdravljenje kapi, v zadnjih letih razvijajo endovaskularno zdravljenje. Metoda je omejena na bolnike z zaporo velike možganske arterije, ki jo lahko dosežemo z mikrokatetrom, èemur sledi mehanièna odstranitev trombembolusa ali dajanje tPA. Intraarterijska rekanalizacija, bodisi farmakološka ali mehanièna, omogoèa zdravljenje bolnikov v 4,5-urnem intervalu. Pri zapori velike možganske arterije, notranje karotidne, srednje cerebralne in bazilarne arterije dosega 3- do 5-krat veèji uspeh tudi znotraj samega intervala. Za izbiro najprimernejšega naèina zdravljenja moramo poznati prehodnost velikih možganskih arterij in funkcionalno stanje možganovine. ISHEMIÈNA PENUMBRA Koncept penumbre (polsence) je vpeljal Astrup kot obmoèje hipoperfuzije, elektrièno nemega in funkcijsko oslabljenega, vendar še viabilnega tkiva (7). Ishemièna kap moèno zmanjša pretok v možgane, posledica je celièna smrt, ki znotraj jedra infarkta nastopi v nekaj minutah. Celice na perifernih obmoèjih okrog jedra pa vzdržuje kolateralna prekrvitev. Ishemièna penumbra predstavlja tkivo perifernih regij, ki je lahko potencialno rešljivo z pravoèasno vzpostavitvijo pretoka (8, 9, 10). Model penumbre so razvili pred 25 leti pri opicah, ko so doloèili prag možganske ishemije, le-ta je povezan s stopnjo in trajanjem zmanjšanega možganskega pretoka (11). PRIKAZ ISHEMIÈNE PENUMBRE S CT ali MR perfuzijskim algoritmom med vnosom kontrastnega sredstva slikamo dano rezino možganov v hitrem zaporedju. Z raèunalniško obdelavo osnovnih slik, ki nosijo informacijo spremembe jakosti signala v èasovni odvisnosti, dobimo barvne mape, ki ponazarjajo možgansko hemodinamiko. Osnovne mape prikazujejo možganski pretok (cerebral blood flow CBF), možganski volumen krvi (cerebral blood volume CBV), srednji èas prehoda kontrasta (mean transit time MTT) in èas do vrha

172

173

najveèje opacifikacije (time to peak TTP). V nadaljevanju besedila bodo zaradi enostavnejše predstavitve uporabljene kratice. Prikaz jedra infarkta Od vseh slikovnih možnostih so difuzijsko obtežene MR slike (diffusion weighted images DWI) najzanesljivejše za oceno ishemiènega jedra, to je tkiva, ki je najverjetneje ireverzibilno okvarjeno. DWI pokažejo ishemijo zelo zgodaj v razvoju infarkta, že po nekaj minutah (11, 14). Tudi hipodenzno obmoèje na nekontrastni CT preiskavi kaže na ireverzibilno okvaro tkiva. Vendar je nekontrastni CT, razen subtilnih znakov, v prvih urah razvoja infarkta veèinoma normalen. Naslednji dober pokazatelj jedra je obmoèje nenormalnosti na CT perfuzijski mapi CBV (15 18). Prikaz ishemiène penumbre Razlika med jedrom infarkta, ireverzibilno okvaro in obmoèjem zmanjšane perfuzije prikaže ishemièno penumbro (18). Brez ustreznega zdravljenja bo konèna velikost infarkta veèja od jedra in lahko doseže velikost penumbre. Najbolje preizkušena metoda za dokaz penumbre je MR. Penumbra odraža velikost tkiva, ki jo dobimo, èe od velikosti zmanjšane perfuzije odštejemo velikost nenormalne difuzije (DWI), kar imenujemo neujemanje difuzije/perfuzije (19). Podobno informacijo lahko dobimo tudi na osnovi CT, v veèini centrov pa za dokaz penumbre uporabljajo perfuzijske mape, razliko med CBV in CBF ali TTP. Raziskave so pokazale, da je trajanje ishemiène penumbre, to je èasovnega okna, ko lahko še vedno rešimo dele možganovine, pri bolnikih razlièno, in sicer od 6 do 9 ur od zaèetka simptomov (20, 21). SLIKOVNA DIAGNOSTIKA PRI AKUTNI MOŽGANSKI KAPI CT in MR aparati so danes široko dostopni in dajejo informacijo o stanju parenhima možganov, prehodnosti žil in perfuziji tkiva. Kot vodilo pri izbiri najprimernejše slikovne metode je treba upoštevati veè dejavnikov: bolnikovo stanje, èas nastanka kapi, logistiène omejitve in dostopnost intraarterijske rekanalizacije. S slikanjem moramo odgovoriti na 4 kljuèna vprašanja: 1. 2. 3. 4. Ali obstaja krvavitev? Ali je zaprta velika arterija? Kateri del možganov je ireverzibilno okvarjen? Ali obstaja penumbra?

3. Kateri del možganov je ireverzibilno okvarjen? Difuzijsko MR slikanje je bolj senzitivno od CT perfuzijskih meritev CBV. 4. Ali obstaja klinièno pomembna penumbra? CT in MR perfuzijske mape vsebujejo primerljive informacije, vendar lahko z MR perfuzijo pregledamo veèji delež možganov kot s CT perfuzijo. Kaj uporabljamo na našem oddelku v Kliniènem centru v Ljubljani? V veèini preiskav je prva slikovna metoda CT brez kontrasta za izkljuèitev krvavitve, sledita CTA in CT perfuzija. Celotna preiskava (vkljuèno z obdelavo slik) je hitra, traja približno 10 minut in je dostopna 24 ur. MR preiskava je smiselna pri otrocih, noseènicah, obravnavi kapi v zadnji kotanji in pri znani alergiji na jodno kontrastno sredstvo.

1. Ali obstaja krvavitev? CT je boljša preiskava za odkrivanje parenhimske krvavitve in akutne subarahnoidne krvavitve. 2. Ali je zaprta velika arterija? Z raèunalniškotomografsko angiografijo (CTA) vratnih in zaèetnega dela intrakranialnih arterij lahko z enim odmerkom kontrastnega sredstva pregledamo glavno nevrovaskularno os. Zelo pomembno je odgovoriti na vprašanje, ali so notranja karotidna, srednja možganska in bazilarna arterija zaprte, predvsem èe obstajajo možnosti intraarterijske intervencije. Primerljiva s CTA je magnetnoresonanèna angiografija (MRA), vendar je preiskava daljša in obèutljivejša za artefakte zaradi bolnikovega premikanja.

Slika 1. Preiskava možganov z raèunalniško tomografijo (CT): prikaz A: CT brez kontrasta, obsežno hipodenzno obmoèje, demarkiran ishemièni infarkt, v levi cerebralni hemisferi; prikaz B: CT brez kontrasta, hipertenzivna krvavitev v globini desne cerebralne hemisfere, prikaz C: CT brez kontrasta, manjša krvavitev v sprednjem kraku leve kapsule interne

174

175

SKLEP Napredovala slikovna diagnostika omogoèa vpogled v anatomijo in fiziologijo akutne ishemiène možganske kapi, ishemièno penumbro. Nove metode zdravljenja s trombolizo so se uèinkovito izkazale tudi pri klasiènem èasovnem oknu, kar pa ne izkljuèuje urgentne obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo. Upoštevajoè ta naèela so radiologi dobili veliko odgovornost in priložnost, da aktivno sodelujejo pri diagnostiki in zdravljenju ishemiène možganske kapi. LITERATURA 1. Lisboa RC, Jovanovic BD, Alberts MJ. Analysis of the safety and efficancy of intraarterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke, 2002; 33: 2866-71. 2. Furlan A, Higashida R, Wechsler L in sod. Intraarterial prourokinase for acute ischemic stroke: The PROACT II study a randomized controlled trial-Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 1999; 282: 2003-11. 3. Smith WS, Sung G, Starkman S in sod. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke, 2005; 36:1432-38. 4. Cocho D, Belvis R, Marti-Fabrega J in sod. Reasons for exclusion from thrombolytic therapy following acute ischemic stroke. Neurology, 2005; 64: 719-20. 5. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE in sod. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA, 2000; 283: 1151-58. 6. Albers GW, Amarenco P, Easton JD in sod. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004; 126(suppl): 483S-512S. 7. Murphy BD, Fox AJ, Lee DH in sod. Identification of Penumbra and Infarct in Acute Ischemic Stroke Using Computed Tomography Perfusion-Derived Blood Flow and Blood Volume Measurements. Stroke, 2006; 37: 1771-1777. 8. Ginsberg MD, Pulsinelli WA. The ischemic penumbra, injurj thresholds, and therapeutic window for acute stroke. Ann Neurol, 1994; 36: 553-54. 9. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of foca ischemia. Ann Neurology, 1994; 36: 557-65. 10. Markus R, Reutens DC, Kazui S in sod. Hypoxic tissue in ishemic stroke: perzistence and clinical consequences of spontaneous survival. Brain, 2004; 127(Pt 6): 1427-36 . 11. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neurosurg, 1981; 54: 773-82. 12. Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG in sod. CT and conventional and diffusionweighted MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency department. Radiology, 2002; 224: 353-60. 13. Schaefer PW, Ozsunar Y, He J in sod. Assesing tissue viability with MR diffusion and perfusion imaging. AJNR Am J Neuroradiol, 2003; 24: 436-43. 14. Yamada K, Wu O, Gonzalez RG in sod. Magnetic resonance perfusion-weighted imaging of acute cerebral infarction: effect of the calculation methods and underlying vasculopaty. Stroke, 2002; 33: 87-94. 15. Berzin T, Lev M, Goodman D in sod. CT perfusion imaging versus MR diffusion weighted imaging: prediction of final infarct size in hyperacute stroke. Stroke, 2001; 32: 317. 16. Hunter GJ, Hamburg LM, Ponzo JA in sod. Assesment of cerebral perfusion and arterial anatomy in hyperacute stroke with three-dimensional functional CT: early clinical results. AJNR Am J Neuroradiol, 1998;19: 29-37. 17. Cenic A,Nabavi DG,Craen RA in sod. Dynamic CT measurements of cerebralblood flow: a validation study. AJNR Am J Neuroradiol, 1999; 20: 36-37.

175

Slika 2. Preiskava možganov z raèunalniško tomografijo (CT) pri 60-letni bolnici s hudo levostransko hemiparezo: prikaz A: CT brez kontrasta, zgodnji znaki ishemiène kapi, zabrisana meja med sivo-belo možganovino desne inzule, zabrisana meja desnega putamna (bela pušèica), prikaz B: CT perfuzijska mapa možganskega volumna krvi (CBV), temno modra barva prikazuje njegovo zmanjšanje v bazalnih jedrih in kapsuli interni desno, prikaz C: CT perfuzijska mapa možganskega pretoka (CBF), obmoèje njegovega zmanjšanja v temno modri barvi je veèje od obmoèja zmanjšanega volumna, prikaz D: CT perfuzijska mapa èasa pretoka do vrha nastanka motnje (TTP), obmoèje upoèasnjenega pretoka v rdeèe-rumeni barvi v celotnem povirju desne srednje cerebralne arterije, ki je bistveno veèje od obmoèja zmanjšanega CBV, razlika je penumbra, prikaz E: CTA vratnih arterij, zapora desne notranje karotidne arterije (bela pušèica), desna zunanja karotidna arterija, pomembna za kolateralni obtok (èrna pušèica), prikaz F: CTA intrakranialnih arterij, zapora desne srednje cerebralne arterije (bela pušèica)

177

18. Eastwood JD, Lev MH, Azhari T in sod. CT perfusion scanning with deconvolution analysis: pilot study in patients with acute middle cerebral artery stroke. Radiology, 2002; 222: 227-36. 19. Schlaug G, Benfield A, Baird AE in sod. The ischemic penumbra: operationally defined by diffusion and perfusion MRI. Neurology, 1999; 53: 1528-37. 20. Koenig M, Klotz E, Luka B in sod. Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke. Radiology, 1998; 209: 85-93. 21. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y in sod. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke, 2005; 36: 66-73.

Tomaž Šeruga UVOD Vstavljanje žilnih opornic (stentiranje) v vertebralne arterije z uporabo distalne protekcije ali brez nje je danes izbirna metoda za interventno zdravljenje okluzivne aterosklerotiène bolezni ožilja zadnje možganske cirkulacije in s tem prepreèevanja možganske kapi. Je tudi uèinkovito dopolnilo h konservativnemu zdravljenju okluzivne bolezni z zdravili (1). Najpogostejše so zožitve vertebralnih arterij v segmentih V1 in V4. Možni zapleti so prehodne ishemije (prehodni ishemièni napad) ali tudi trajne ishemiène okvare možganskega debla, malih možganov in supratentorialnih predelov velikih možganov. Najhujši zaplet se lahko razvije v trombozo oziroma zaporo bazilarne arterije. Primerjalni skupinski raziskavi, ki potekata v veè centrih v Evropi in Združenih državah (North American Symptomatic Endarterectomy Trial NASCET in Carotid and Vertebral Artey Transluminal Angioplasty Study CAVATAS), nista pokazali pomembnih razlik pri nastajanu blažjih in hujših oblik možganskih kapi. Odstotek zapletov znaša približno 7,0 %. Pri perkutani transluminalni angioplastiki (PTA) vertebralnih arterij je odstotek trajnih okvar manjši in ne presega 1 % (2). BOLNIKI IN METODE Populacijo bolnikov, pri katerih je indicirana vertebralna angioplastika z vstavljanjem žilne opornice izpišite kratico (VAS), izbiramo na nevroradiološkem konziliju. Za endovaskularni poseg pridejo v poštev bolniki, ki imajo v anamnezi prehodni ishemièni napad (TIA) ali so preboleli ishemièno kap, ki klinièno ustreza porazdelitvi prizadete vertebralne arterije. Stenoza (Zzožitev) mora znašati 50 % svetline arterije ali veè po kriterijih NASCET. Najpogosteje je omejena na prvi centimeter (segment V1) izpišite kratico vertebralne arterije ? (VA) po odcepu iz arterije subklavije. Vkljuèimo še bolnike, ki so utrpeli ishemiène kapi kljub antiagregacijskemu ali antikoagulantnemu zdravljenju, in tiste s prizadeto dominantno stranjo obtoka, kjer je kontralateralna stran hipoplastièna. Posegov ne opravljamo pri bolnikih, ki: se zdravijo zaradi hemoragiène diateze, so imeli veèjo kirurško operacijo v preteklih 6 tednih ali prejšnje hemoragiène možganske kapi ali tudi krvavitve v prebavila v zadnjih 30 dneh. ODKRIVANJE BOLEZENSKIH SPREMEMB OŽILJA Danes najveè bolnikov s stenozo vertebralne arterijeVA ? arterij odkrijemo z raèunalniško tomografsko? angiografijo (CRTA) aortnega loka in vratnega ter možganskega ožilja, s katero uspešno nadomešèamo digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) (slika 1). Redkeje jih odkrijemo s z magnetnoresonanèno angiografijo (MRA), ker teh preiskav opravimo bistveno manj. Pogosto se pri njej pojavljajo še artefakti zaradi požiranja sline. Prednost RTA CTA je tudi, da lahko bistveno podrobneje prikažemo kalcinacije v žilni steni kot z MRA. Za dokonèno potrditev diagnoze opravimo še diagnostièno preiskavo z DSA (slika 2). S tem se izognemo nevarnosti lažno pozitivnih rezultatov RTACTA, ocenimo pa lahko tudi dinamiko pretoka v zadnji možganski cirkulaciji, èesar nam preiskavi CTA in MRA ne

176

179

omogoèata. OSKRBA PRED POSEGOM

Za zapiranje punkcijskega mesta uporabljamo metodo Angioseal (St. Jude Medical, ZDA), s katero zapremo vbodno mesto s tanjšo plastjo kolagena. UKREPI PO ENDOVASKULARNEM POSEGU

Bolnik mora pred posegom prejemati antitrombotièno in antiagregacijsko terapijo. Naši bolniki jemljejo acetilsalicilno kislino (Aspirin 100 mg na dan) in klopidogrel (Plavix 75 mg na dan) peroralno 5 dni pred zaèetkom postopka. Èe bolnik klopidogrela ne more zaèeti jemati 3 dni pred posegom, mu damo udarni odmerek 5 tablet pred posegom, vendar se temu poizkušamo izogniti. Bolniku opravimo pred posegom tudi vse preostale rutinske laboratorijske preiskave: oceno števila krvnih plošèic, hematokrit, raven elektrolitov in koagulacijske teste. Neposredno pred vstavitvijo žilne opornice opravimo še test strjevanja krvi, ki mora biti upoèasnjeno in trajati nad prek 300 sekund. Bolnike obièajno sprejmemo na nevrološki oddelek, kjer opravimo celoten nevrološki pregled. Klinièni nevrološki status ocenjujemo po lestvici National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Morebitni preeksistentni nevrološki deficiti ~ izpadi ? so ocenjeni kot hujši, èe je po lestvici NIHSS dosežejo 4 ali veè toèk. POTEK VSTAVLJANJA ŽILNE OPORNICE V VERTEBRALNO ARTERIJO V lokalni anestezij zbodemo stegensko arterijo in vstavimo vanjo vodilo za katetrer. Nato uvedemo standardni diagnostièni angiografski kateter in opravimo diagnostièno angiografijo v veè projekcijah, uporabimo pa lahko tudi rotacijsko angiografijo. Na podlagi opravljenih projekcij in rotacijske angiografije izberemo najprimernejšo delovno projekcijo za poseg in opravimo meritve za izbiro dimenzij žilne opornice (stenta) (slika 3). Kot alternativni pristop lahko uporabimo tudi aksilarno ali celo brahialno arterijo, ki pa je manj ugoden zaradi tanjšega žilja in slabše tipljivega utripa. Kateter uvedemo v arterijo subklavijo pred ustje vertebralne arterije in izvleèemo angiografsko vodilno žico, ki jo nadomestimo z 260 cm dolgo izmenjalno žico, prek katere na mesto posega uvedemo vodilni kateter. Po postavitvi vodilnega katetra vnesemo 5000 enot Heparina v venski obtok. Nekateri uporabljajo tudi odmerek 70 enot/kg Heparina. PotemNato uvedemo mikrokateter v vodilni kateter in skozenj tanjšo mikrovodilno žico debeline 0,14 F, nato po naèrtovani poti (road maping) preidemo stenozo. S to metodo subtrakcijsko sliko s kontrastom izpolnjene žile zamrznemo na diaskopskem zaslonu. Ob ponovni presvetljavi se na tako zamrznjeni sliki prikažeta kovinski oznaèevalnik na konici mikrokatetra in vodilna žica, medtem ko so druge sestavine prekrite. Tako spremljamo gibanje katetra po žili oziroma poti, ki vodi proti patološkemu procesu. Kadar gre za veèjo stenozo, opravimo še perkutano transluminalno angioplastiko arterije, ki jo v tem primeru imenujemo predilatacija. Opravimo jo s tankim balonskim katetrom (s premerom 2 mm). Èe uporabljamo distalno protekcijo s filtrom, je to že naslednji postopek. Mikrokateter vpeljemo skozi predilatirano stenozo in skozenj uvedemo filter, ki ga razpremo distalno v ravni del vertebralne arterije ? VA. Pri nas uporabljamo pretežno balonsko razpirljive žilne opornice, ki so prednaložene na balonskem katetru (Pharos Vitesse, Micrus, ZDA). Èe uporabljamo samorazpirljivo žilno opornico, se lahko izognemo predilataciji in zamudnemu postavljanju distalne protekcije. V trenutku, ko uvedemo kateter z opornico na želeno mesto, opravimo nativni posnetek brez subtrakcije (slika 4). S pomoèjo tega posnetka lahko z veèjo stopnjo zanesljivosti doloèimo mesto stenoze. Naèrtovana pot (road-map) je v tem primeru manj uporabna, saj se vertebralna arterija in arterija subklavija zaradi bitja srca premikata. Dilatacijsko brizgo napolnimo z razredèenim kontrastnim sredstvom. V balon poèasi vbrizgamo razredèeni kontrast do tlaka 12 do 14 atmosfer. Pod tlakom se dilatacijski balon med celotnim potekom enakomerno napolni in z njega loèi tudi žilna opornica. V nekaj sekundah balon izpraznimo in kateter izvleèemo. Skozi vodilni kateter opravimo kontrolno angiografijo in poseg konèamo (slika 5).

Bolnika po posegu obdržimo na intenzivni terapiji na Nevrološkem oddelku, kjer ga opazujejo in spremljajo njegove življenjske funkcije. Klinièni nevrološki pregled opravijo takoj po posegu in ponovno 24 ur po njem. Naslednji dan bolnik lahko zapusti bolnišnico. Od zdravil mora jemati klopidogrelom (Plavix 75 mg na dan) še tri mesece, Aspirin (100 mg) pa doživljenjsko. RAZPRAVA V svetu je trenutno objavljenih le malo raziskav o vertebralni angioplastiki z vstavljanjem žilne opornice. izpišite kratico (VAS). Kriterije smo delno povzeli po raziskavi Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions of Vertebral Intracranial Arteries (SSYLVIA) (3). Njeni rezultati so omogoèili širšo uporabo te metode za zdravljenje bolezenskih sprememb vertebralnih arterij in intrakranialnih stenoz. Bolnike z znaki odpovedovanja ali popušèanja vertebrobazilarnega ožilja lahko konservativno zdravimo z zdravili. Veliko število bolnikov lahko prenaša celo okluzijo ene vertebralne arterije, èe ima zadovoljiv kolateralni pretok z nasprotne strani. Pri bolnikih z okluzijo ali obsežno stenozo obeh vertebralnih arterij ali slabim kolateralnim obtokom je vstavljanje žilnih opornic v vertebralne arterije zelo dobra terapevtièna metoda za izboljšanje pretoka v zadnji možganski cikulaciji. Seveda obstajajo doloèena morebitna tveganja, med katere sodijo trombembolizmi in ishemièni insulti zaradi hipoperfuzije. Po vstavitvi žilne opornice lahko pride tudi do hiperperfuzije, kot jo poznamo pri vstavljanju v karotidne arterije, vendar je ta zaplet v posteriorni cirkulaciji redkejši. Posamezni avtorji, navajajo minimalni odstotek zapletov pri dilataciji subklavialnih in vertebralnih arterij, ki ne presega 1 %. Zelo pomembna je tudi vsebnost kalcija v steni arterije (4). Vstavljanje žilne opornice vertebralno arterijo s predilatacijo ali z distalno protekcijo oz. brez nje ima prednost pred kirurškim posegom predvsem zaradi sorazmerno enostavnega posega. Èe ta poteka brez zapletov, bolnika ne obremenjuje bistveno bolj kot obièajna diagnostièna angiografija. Poseg izvajamo v lokalni anesteziji in se tako izognemo vsem nelagodjem splošne omame. Bolnik lahko v 24 urah zapusti bolnišnico. Endovaskularni poseg je vsekakor cenovno precej ugodnejši od kirurškega tako po izdatkih za uporabljeni material kot tudi za bolnišnièno zdravljenje. Prednost kirurškega posega bi lahko bila veèja v trajnosti rezultatov posega, èe bi se zaèele po dilatacijah pojavljati simptomatiène ponovne stenoze v veèjem številu. LITERATURA 1. Vinuela F, Halbach V, Dion EJ. Interventional Neuroradiology. Endovascular therapy of the central nervous system. Raven Press, New York, 1992:167-179. 2. SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries: Study results. Stroke, 2004; 35:1388-92. 3. Farres M, Grabenwoerger F, Magometschnig H, Tratnig S, Heimberger K. Spiral CT angiography: study of stenoses and calcifacation at the origin of the vertebral artery. Neuroradiology, 1996; 38: 738-743.

180

181

4. Qureshi Al. Ten years of advances in neurovascular procedures. J Endovasc The, 2004; 11 Suppl 2:111-114. PRILOGA Slike

Slika 3. Meritve za izbiro žilne opornice

Slika 1. Stenoza zaèetnega dela leve vertebralne arterije (preiskava s CTA)

Slika 4. Žilna opornica pred razprtjem

Slika 2. Stenoza zaèetnega dela leve vertebralne arterije (preiskava z DSA)

182

183

Zoran Miloševiè UVOD Danes ima intervencijski nevroradiolog na voljo široko paleto minimalno invazivnih posegov na razliènih podroèjih vse od odpravljanja boleèine pa do reševanja urgentnih življenjsko ogrožajoèih stanj. Med vse pogosteje izvajanimi tovrstnimi posegi so: endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem in arterio-venskih malformacij (za prepreèevanje možganskih krvavitev) ter odpiranje akutne zapore možganske arterije z uporabo trombolitiènih zdravil, danih neposredno v predel zapore, ali mehanièna odstranitev zapore, ki pozvroèa ishemièno možgansko kap. V primerjavi z nevrokirurškimi so posegi intervencijske nevroradiologije manj obremenjujoèi za bolnika, ki ostane v bolnišnièni oskrbi krajši èas, ker hitreje okreva. Pri nekaterih boleznih je poseg intervencijske nevroradiologije lahko edina možna oblika zdravljenja. MOŽGANSKE ANEVRIZME Slika 5. Kontrolna angiografija po konèanem posegu. Normalna svetlina arterije. Razpok možganske anevrizme je najpogostnejši vzrok subarahniodne krvavitve (SAK), ki prizadene 1 na 10.000 prebivalcev na leto. Delež razpokov anevrizme je 3 % vseh možganskih kapi, vendar veè kot 5 % smrti zaradi možganske kapi. Veè kot 50 % teh bolnikov umre v prvih tridesetih dneh po razpoku anevrizme, èe je ne izkljuèimo iz obtoka (1). V zadnjih petdesetih letih je bila uèinkovitost nevrokirurškega zapiranja razpoèene možganske anevrizme klinièno dokazana. Pravilna in pravoèasna angiografska diagnoza, uvedba operacijskega mikroskopa, èasovna opredelitev operacije ter uèinkovito prepreèevanje in zdravljenje spazma možganskih arterij so v veliki meri izboljšali rezultate nevrokirurških operacij. Kljub temu pa se je razmeroma malo bolnikov izvleklo brez vsakršnih posledic. Leta 1990 so operirali prvega bolnika z drugaènim, to je znotrajžilnim pristopom in uporabo spiral Gugliemi Detachable Coil (GDC). Po zaèetnih kliniènih izkušnjah so spirale za zapiranje možganskih anevrizem leta 1995 uvedli v širšo uporabo pri bolnikih, ki niso bili primerni za nevrokirurško oskrbo. Znotrajžilno zapiranje možganskih anevrizem se je hitro širilo, predvsem v zdravljenju bolnikov z anevrizmami v globini možganov, takih v slabem kliniènem stanju in starejših bolnikov s spremljajoèimi drugimi boleznimi. V zadnjem èasu so se pojavile 'bioaktivne' spirale, katerih uporaba je poveèala uèinkovitost in trajnost znotrajžilnega zapiranja anevrizem. Vse pogosteje uporabljamo dodatne inštrumente, kot so baloni ali žilne opornice, ki bistveno prispevajo k temeljitejšemu zapiranju anevrizme (2) (slike 1 a, 1b in 1c).

184

185

1a

1b

Naravni potek bolezni je pri nerazpoèenih anevrizmah še vedno v veliki meri manj jasen, zato prihaja do nasprotujoèih si mnenj o naèinu zdravljenja. Z napredkom slikovne diagnostike odkrijemo nakljuèno vse veè nerazpoèenih anevrizem. Mednarodna raziskava tega podroèja (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms ISUIA) je ocenjevala naravni potek nerupturiranih anevrizem in dejavnike tveganja za rupturo (5). V obdobju sedmih let so pregledali in ocenili 4060 bolnikov, od tega jih 1692 ni bilo zdravljenih, 1917 so jih nevrokiruško operirali in 451 znotrajžilno zaprli anevrizme. Najpomembnejša dejavnika tveganja za rupturo anevrizme sta bila njena velikost in lokacija. V skupini nezdravljenih bolnikov se je glede na velikost in lokacijo gibala verjetnost razpoka anevrizme od 0 do 40 % v sprednji cirkulaciji in v zadnji cirkulaciji od 2,5 do 50 %. Pri zdravljenih bolnikih sta se kirurška morbiditeta in mortaliteta gibali med 10,1 in 12,6 %, v znotrajžilni skupini pa od 7,1 do 9,8 %. Pri mlajših bolnikih od 50 let je nevrokirurgija dosegala boljše rezultate s 5- do 6-% morbiditeto in mortaliteto, medtem ko je bila pri starejših bolnikih varnejša znotrajžilna metoda. Pri nezdravljenih bolnikih se je pojavila subarahnoidna krvavitev (SAK) pri 3 % v èasovnem oknu petih let. Velika veèina krvaveèih anevrizem je bila veèjih od 7 mm. Pri oceni, ali naj nerazpoèeno anevrizmo zdravimo ali le opazujemo, je treba upoštevati dejavnike tveganja. Najpomembnejši so: velikost, lokacija in število anevrizem, subarahnoidna krvavitev v preteklosti, bolnikova starost in družinska obremenjenost. O morebitni odloèitvi za nevrokiruško ali znotrajžilno zdravljenje je treba bolnika natanèno seznaniti z možnimi zapleti prve in druge metode (6). Èe se odloèimo za opazovanje, priporoèamo pregled z magnetno resonanco vsako leto, doživljenjsko.

1c Slike 1a, 1b in 1c. Velika anevrizma leve notranje karotidne arterije s širokim vratom (a) je bila uspešno zaprta z zankami (b) ob uporabi možganske žilne opornice (c). Kljub tehnološkemu napredku in dobrim kliniènim rezultatom znotrajžilnega zapiranja možganskih anevrizem je bila prva prospektivna randomizirana raziskava s tega podroèja International Subarachnoid Aneurysm Trial ISAT, ki je primerjala varnost in uèinkovitost kirurškega in znotrajžilnega zdravljenja, konèana šele v letu 2002. Vkljuèevanje bolnikov v raziskavo ISAT se je zaèelo leta 1994, ki pa so jo predèasno konèali aprila 2003, ker sta se zaradi znotrajžilnega zapiranja zmanjšali smrtnost in invalidnost za 125 % glede na nevrokirurške posege. V raziskavo je bilo vkljuèenih 2143 bolnikov iz 43 centrov. Veèina bolnikov je bila v dobrem nevrološkem stanju (88 %) in je imela anevrizmo, manjšo od 11 mm (92 % bolnikov) (3). Raziskava ISAT je pokazala boljše rezultate znotrajžilnega zdravljenja v primerjavi z nevrokiruškimi posegi. Dosegli so relativno zmanjšanje tveganja 22,6 % in absolutno zmanjšanje tveganja 6,9 % v enem letu v prid znotrajžilnemu zdravljenju. Pojav epilepiènih napadov je bil prav tako manj pogosten pri bolnikih po znotrajžilnem zapiranju. Nevrokiruško zdravljenje je bilo v prednosti le pri bolnikih, ki potrebujejo ponovno zapiranje, pri katerih je verjetnost ponovitve tega posega bila 6,9-krat manjša kot na znotrajžilni ravni (4). Glede na dosedanje kliniène izkušnje in rezultate raziskav lahko v primerih, kjer sta možna tako nevrokirurška operacija kakor tudi znotrajžilni poseg, damo prednost znotrajžilnemu zapiranju možganske anevrizme. Seveda so mogoèe razliène odloèitve in pristopi v razliènih centrih v okviru kadrovskih in tehniènih možnosti.

Zgoraj navedena priporoèila veljajo za vreèaste anevrizme, katerih delež je 90 % vseh anevrizem. Preostale uvršèamo med fuziformne anevrizme, katerih zdravljenje je še bolj kompleksno in tvegano. V zadnjem èasu vse pogosteje izvajamo znotražilno premostitev fuziforme anevrizme z veè žilnimi opornicami ali s preusmerjevalci pretoka (slike 2a in 2b).

2a

2b

Slike 2a in 2b. Subtotalna simptomatièna zožitev leve srednje možganske arterije (a) je bila razširjena z balonom in s postavitvijo možganske žilne opornice (b). ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE Pialne arterio-venske malformacije (AVM) so patološke povezave med arterijami in venami, ki se razlikujejo po velikosti, lokaciji, morfoloških znaèilnostih in klinièni sliki. Odkrijemo jih pri 1,34 na 100.000 bolnikov in povzroèijo 1 do2 % možganskih kapi, 9 %

186

187

subarahnoidnih krvavitev in kar 33 % možganskih hematomov pri mlajših bolnikih (7). Tveganje za krvavitev iz arteriovenske malformacije na letni ravni je 2 do 4 %. Mortaliteta tovrstne krvavitve znaša 6 do 18 %. Preostali simptomi so še: epilepsija (20 do 25 %), glavoboli (15 %) in nevrološki izpadi (5 %). Otroci, mlajši od 2 let, imajo lahko znake popušèanja srca ali hidrocefalus. Arterio-venske malformacije se najpogosteje nahajajo nad tentorijem (85 %) in v zadnji kotanji (15 %) in kortikalno (72 %), medtem ko so v globini možganov redkejše (27 %). Prva slikovna preiskava je raèunalniška tomografija (CT), ki dobro prikaže tudi krvavitev, lokalizirano ob arterio-venski malformaciji ali v njej in se lahko širi tudi v subarahnoidni prostor in centralne likvorske prostore. V sami malformaciji so lahko vidne kalcinacije ter poveèane žilne strukture in lokalna atrofija možganskega tkiva. S CT-angiografijo lahko prikažemo arterije, ki polnijo arterio-vensko malformacijo, in vene, ki drenirajo kri iz nje. Natanèno lahko ocenimo tudi velikost nidusa. Magnetnoresonanèna (MR) preiskava je nepogrešljiva za natanèno oceno lokacije arterio-venske malformacije in odnosa do okolnih struktur. S slikovno preiskavo opredelimo tudi spremembe v možganskem parenhimu, edem možganov, glozo ali atrofijo. MR-angiografija lahko prikaže žilno sestavo malformacije, vendar podobno kot raèunalniška tomografska angiografija (CTA) tudi ona ne more natanèno razloèiti med pravim nidusom in angiomatozo. Najnatanènejša slikovna preiskava je digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). Z njo lahko prikažemo tudi dinamiko pretoka krvi skozi arterio-vensko malformacijo. Natanèneje lahko ocenimo tudi anatomske dejavnike, ki poveèujejo tveganje za krvavitev, kot so: pridružene anevrizme pred nidusom in v njem ter njegovo velikost manjšo od 3 cm, globoka venska drenaža, zožitev ali razširitev ven in prisotnost samo ene drenažne vene. Dejavniki, ki zmanjšajo tveganje za krvavitev, pa so fistule v nidusu, zožitve arterij, ki polnijo artero-vensko malformacijo in razširitev kapilar ob njej, kar imenujemo angiomatoza. Arterio-venske malformacije lahko zapiramo znotrajžilno in s tem dosežemo popolno izkljuèitev iz obtoka, uporabljamo tudi paliativno metodo pri velikih malformacijah ali kot pripravo na nevrokirurško resekcijo ali pred radiokirurgijo (8). Embolizacijska sredstva so razlièna, od mikronskih delcev polivinilalkohola in mikrospiral do lepil, kot sta etilenvinil kopolimer (Onyx), in cianoakrilatov (Glubran). Pialne arterio-venske malformacije lahko pozdravimo izkljuèno z znotrajžilno metodo v 10 do 14 % primerov. Tudi po izkljuèitvi te malformacije iz obtoka moramo stanje redno letno magnetnoresonanèno spremljati zaradi izkljuèitve revaskularizacije. Pri velikih arteriovenskih malformacijah lahko znotrajžilno zmanjšamo tveganje za krvavitev z zapiranjem anevrizem, ki se nahajajo pred malformacijo ali v njej. Èe obstajajo simptomi hitrega prehoda krvi iz arterije v vene, zapiramo hitro pretoène fistule. Primarni namen znotrajžilnega zapiranja arterio-venske malformacije pred uvedbo radiokirurgije je zmanjšati velikost nidusa pod 3 cm in zapreti veèje fistule, ki so odporne proti radiokirurškemu zdravljenju. Znotrajžilno zapiranje malformacije ima morbiditeto od 4 do 15 % in mortaliteto od 1 do 4 % (9). ATEROSKLEROTIÈNE ZOŽITVE MOŽGANSKIH ARTERIJ Aterosklerotiène zožitve možganskih arterij povzroèajo okrog 8 do 9 % vseh možganskih kapi. V zadnjem èasu jih odkrijemo vse veè, tako pri bolnikih z akutno možgansko kapjo kakor tudi pri onih s prehodnim ishemiènim napadom (TIA) ali pa povsem nakljuèno.

Še vedno obstajajo dileme, kako ravnati z bolniki, ki imajo simptomatièno zožitev možganske arterije. V okviru raziskave o uporabi varfarina in acetilsalicilne kisline pri simptomatièni znotrajmožganski bolezni (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease WASID I in II) so opredelili uèinkovitost antikoagulantne ali antiagregacijske zašèite pri bolnikih z manjšo kapjo ali s prehodnim ishemiènim napadom, ki so imeli veè kot 50-% zožitev možganske arterije. Med obema skupinama niso odkrili statistièno znaèilne razlike v uèinkovitosti, tako da so imeli bolniki od 9- do 12-% letno tveganje za pojav možganske kapi, in to kljub optimalni zašèiti z zdravili (10). Z razvojem balonov in žilnih opornic postaja znotrajžilno širjenje zoženih možganskih arterij (slika 3) vse pogostejše. Podatki o uèinkovitosti znotrajžilnega zdravljenja so še vedno omejeni na doloèene raziskave, manjše serije in opise posameznih primerov. V raziskavi Wingspan, v katero je bilo vkljuèeno 78 bolnikov z 82 zožitvami, je bilo 6,1 % hujših zapletov, kar je manj kot bi bilo možganskih kapi, ob zašèiti izkljuèno z zdravili (11). Znotrajžilno zdravljenje zožitev možganskih arterij je indicirano pri simptomatskih bolnikih z veè kot 70-% zožitvami in pri neuèinkoviti zašèiti z zdravili. MEHANIÈNA REVASKULARIZACIJA PRI AKUTNI ISHEMIÈNI MOŽGANSKI KAPI V zadnjem èasu vse pogosteje izvajamo mehanièno odstranitev strdka ali embolusa, ki zapira možgansko arterijo (slika 4) in tako povzroèi akutno možgansko kap. Kliniène raziskave so pokazale od 60 do 85-% uspešno rekanalizacijo možganskih arterij v èasu do 8 ur po nastopu možganske kapi (12). Na voljo imamo vse veè mehaniènih inštrumentov, kot so MERCI, PENUMBRA, EKOS in posebne žilne opornice (slike 3a, 3b in 3c).

3a

3b

188

189

3c Slike 3a, 3b in 3c. Akutna zapora desne srednje možganske arterije (a) je bila v celoti rekanalizirana (b) s pomoèjo sistema PENUMBRA. SKLEP Mehanièna revaskularizacija je metoda, ki se hitro razvija tako na podroèju indikacij kakor tudi tehnike revaskularizacije. Zato je potrebna natanèna interdisciplinarna obravnava vsakega bolnika. Najboljše in najuèinkovitejše zdravljenje akutne možganske kapi pa je mogoèe le, èe bolnik pravoèasno pride do ustrezne ustanove (13). LITERATURA 1. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124 (Pt 2): 249-78. 2. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, Juravsky L, Meagher S. Initial clinical experience with a new self-expanding nitinol stent for the treatment of intracranial cerebral aneurysms: the Cordis Enterprise stent. AJNR Am J Neuroradiol, 2005; 26 (7): 1751-6. 3. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005; 366 (9488): 809-17. 4. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, Rischmiller J; ISAT Collaborators. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol, 2009; 8 (5): 427-33. 5. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O'Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362 (9378): 103-10.

6. Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: natural history and clinical management. Update on the international study of unruptured intracranial aneurysms. Neuroimaging Clin N Am, 2006;16 (3): 383-90. 7. Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J, Stapf C, Connolly ES Jr, Mohr JP, Young WL. The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2000; 47 (2): 389-96. 8. Hartmann A, Mast H, Choi JH, Stapf C, Mohr JP. Treatment of arteriovenous malformations of the brain. Curr Neurol Neurosci Rep, 2007;7 (1): 28-34. 9. Ledezma CJ, Hoh BL, Carter BS, Pryor JC, Putman CM, Ogilvy CS. Complications of cerebral arteriovenous malformation embolization: multivariate analysis of predictive factors. Neurosurgery, 2006; 58 (4): 602-11. 10. Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators. Design, progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology, 2003; 22 (2): 10617. 11. Fiorella D, Woo HH. Emerging endovascular therapies for symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Stroke, 2007; 38 (8): 2391-6. 12. Nogueira RG, Liebeskind DS, Sung G, Duckwiler G, Smith WS; MERCI; Multi MERCI Writing Committee. Predictors of good clinical outcomes, mortality, and successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI Trials. Stroke, 2009; 40 (12): 3777-83. 13. Khatri P, Abruzzo T, Yeatts SD, Nichols C, Broderick JP, Tomsick TA; IMS I and II Investigators. Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology, 2009; 73 (13):1066-72.

190

191

Tadeja Lovrenèiè, Dursuma Musiæ UVOD Možganskožilne bolezni so danes že drugi vzrok umrljivosti v svetu, tretji v Evropi, hkrati pa veljajo za vodilni vzrok invalidnosti. Umrljivost zaradi možganske kapi tudi pri nas kot povsod v svetu blago pada. Padec zaznavamo najverjetneje zaradi boljšega zdravljenja bolezni, pa tudi zaradi boljše preventive in zmanjševanja dejavnikov tveganja (1). Karotidna bolezen je sinonim za napredovalo aterosklerozo razcepišèa karotidnih arterij, in sicer z zožitvijo ali zaporo zunaj lobanjskega dna notranje karotidne arterije (NKA). Napredovala ateroskleroza karotidnih arterij je pomemben vzrok za prehodni prehodni ishemièni napad (TIA) in ishemièno možgansko kap (IMK) (1). Karotidna angioplastika (KAS) je v prvi vrsti namenjena bolnikom s simptomatièno karotidno boleznijo, pri katerih je tveganje kirurške trombendarterektomije (TEA) preveliko. Ta naèin zdravljenja je primeren tudi za že operirane bolnike, pri katerih se je vnoviè pojavila zožitev notranje karotidne arterije ali pa je le-ta posledica radioterapije (4). O tem, ali je bolnik primeren kandidat za kariotidno angioplastiko, odloèa konzilij za zdravljenje karotidne bolezni na podlagi bolnikovega telesnega stanja in opravljenih slikovnih preiskav, kot so: ultrazvok vratnih žil, magnetnoresonaèna angiografija (MRA), raèunalniška o-tomografska angiografija (CTA) ali digitalna substrakcijska angiografija (DSA). Bolnik je individuum, zato smo pri svojem delu usmerjeni v zagotavljanje njegovega ravnovesja v èasu bolezni, soèasno pa moramo izpopolnjevati njegovo ve?denje o bolezni in izboljšati njegovo sodelovanje v zdravljenju, obnavljanjeu zdravja ali lajšanjeu trpljenja. V sistematièni, procesni obravnavi bolnika enakovredno ocenjujemo vse njegove telesne, èustvene, miselne, duhovne in medosebne potrebe ter mu predoèimo možnosti izbire (2). Kakovostna zdravstvena nega bolnika ob posegu pomeni podporo pri bolniku priovem sooèenju s strahom pred izidom naèrtovanega posega (3). Zdravstvena nega je specifièna in je razdeljena na dva sklopa: obravnava bolnika pred posegom in po njem. PRIPRAVA BOLNIKA PRED POSEGOM Bolnika o datumu posega obvestimo po pošti. Na domaèi naslov prejme sklep nevro-angiološko-nevkoradiološkega konzilija (NAN), pojasnilo o posegu (priloga 1) ter vabilo na poseg, v katerem so poleg datuma sprejema tudi navodila, kako se mora pripraviti nanj in katere preiskave mora opraviti pred izvedbo (priloga 2)

192

193

Priloga 1. Pojasnilo za bolnika o posegu POJASNILO: KAROTIDNA ANGIOPLASTIKA (KAS) Z VSTAVLJANJEM ŽILNE OPORNICE Možganski infarkt ali možganska kap je bolezen, ki je v veèini primerov posledica nenadne zapore arterije, ki prehranjuje del možganov. Bolezen ima lahko hude posledice, saj povzroèa visoko umrljivost (drugo mesto po pogostnosti) in invalidnost (prvo mesto po pogostnosti). Možnost zdravljenja možganske kapi, ko ta že nastopi, sicer obstaja, vendar je omejena. Zato je danes velika pozornost strokovnjakov usmerjena v prepreèevanje možganske kapi še pred nastankom. Uspešnost in varnost postopkov pri prepreèevanju možganske kapi sta bili dokazani in ju še raziskujemo v okviru medicinskih raziskav. Pomemben vzrok za nastanek možganske kapi je zožitev notranje karotidne arterije v vratu, ki prehranjuje veèji del možganov. Iz obolelega dela žile se lahko odkrušijo drobci, ki potujejo v možgane, kjer zamašijo oddaljeno možgansko arterijo in s tem povzroèijo možganski infarkt ali kap. Takšna arterija pa se lahko popolnoma zapre tudi na mestu zožitve. V medicini obstaja zdravljenje, s katerim lahko neposredno ozdravimo oboleli del arterije in ponovno vzpostavimo normalen pretok krvi. Postopek je lahko kirurški ali radiointerventen. Pri kirurškem zdravljenju kirurg z operacijo izlušèi oboleli del arterije v vratnem poteku in tako odstrani vzrok za nastanek možganske kapi. Ta naèin v svetu in tudi pri nas uporabljamo že dlje èasa. Novejši naèin pa je karotidna angioplastika (KAS) z vstavitvijo žilne opornice. To je znotrajžilno širjenje aterosklerotièno zožene karotidne arterije v vratu, pri èemer v žilo še dodatno postavimo tanko kovinsko mrežico (stent), ki vzdržuje normalno širino prej zožene žile in prepreèuje, da bi drobci iz aterosklerotiène obloge odpotovali v možgane in tam povzroèili možgansko kap. Pri izvedbi karotidne angioplastike ni potrebna operacija na vratu. Inštrumente, ki jih uporabljamo, uvedemo do zožene arterije skozi majhno luknjico v arteriji, ki prehranjuje nogo v predelu dimelj. Pri tem posegu ni potrebna splošna anestezija. Postopek je krajši in manj obremenjujoè za bolnika, kot je kirurški poseg, saj bolnik že naslednji dan zapusti bolnišnico, èe zdravljenje poteka brez zapletov. V tujini ta preventivni postopek za možganskožilne bolezni uporabljajo že nekaj let, pri nas pa se je uveljavil v zadnjih letih in velja za poseg z malo zapletov. Bolnike, ki so izbrani na nevroangio-nevroradiološkem konziliju, skrbno pripravimo na poseg in jih pozneje spremljamo 2 leti. Glede na rezultate v tujini in pri nas je poseg vsaj tako varen in uèinkovit kot kirurški, kljub temu pa bolnikovi varnosti pri nas posveèamo še posebno pozornost. Sodelujoèi zdravniki bomo vsak neprièakovani zaplet skrbno raziskali in Vam v Vašo dobrobit kar najbolje svetovali in pomagali. Predstojnica KO VNINT UKC Ljubljana Klinièni Inštitut za radiologijo UKC Ljubljana prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica asist. mag. Zoran Miloševiè, dr. med.

Priloga 2. Vabilo na poseg VABILO NA POSEG INTERVENTNE RADIOLOGIJE: AROTIDNA ANGIOPLASTIKA Z VSTAVITVIJO ŽILNE OPORNICE Spoštovani .................................................................................................................. Obvešèamo Vas, da ste naroèeni za sprejem v Univerzitetni klinièni center, Nevrološka klinika, KO za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, zaradi karotidne angioplastike (KAS) z vstavitvijo žilne opornice. Dne ………………………………. od 7:00 do 7:30 ure S seboj prinesite ustrezno napotnico, potrjeno kartico zdravstvenega zavarovanja (KZZS), vso dosedanjo medicinsko dokumentacijo (rentgenske slike, dopplersko preiskavo karotidnih arterij, bolnišnièno odpustnico), svež izvid protrombinskega èasa, izvide INR, elektrolitov, hemograma, diferencialna bela krvna slikaizpišite kratico (DKS) in 4-frakcijski lipidogram, ki vam jih bodo doloèili v splošni ambulanti. S seboj prinesite tudi sliko in izvid Rtg pc, EKG in toèen seznam zdravil, ki jih redno jemljete. Zaželeno je, da ta zdravila prinesete s seboj. Pet dni pred izvedbo karotidne angioplastike zaènite jemati zdravili Plavix 75 mg in Aspirin 100 mg po 1 tableto na dan. Na dan posega ne smete vzeti Aspirina in Plavixa. Zdravila, ki jih redno jemljete, zjutraj na dan posega zaužijte s pol požirka vode. Èe prejemate protikoagulacijkso zašèito, morate zdravilo po navodilih osebnega zdravnika ali angiologa ukiniti in preiti na zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom. Za poseg morate biti tešèi! Èe ne boste imeli vse navedene medicinske dokumentacije in izvidov, oziroma ne boste izpolnili naših navodil, radiointerventnega posega ne bo mogoèe izvesti. Za nov datum posega se boste morali postaviti ponovno v vrsto èakajoèih. Poseg lahko zaradi objektivnih razlogov (okvare aparature, urgentnega posega pri drugem bolniku …) prestavimo. Lep pozdrav, Podpisnik/ca za sprejemno ambulanto Kliniènega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo

194

195

Poseg karotidna angioplastika opravimo na dan sprejema, zato je zelo pomembno, da je bolnik pravilno pripravljen: pet dni pred sprejemom naj jemlje eno tableto Plavixa 75 mg in Aspirina P 100 mg na dan, ki pa ju na dan posega ne zaužije, vzame le svoje redno predpisane antihipertenzive s pol požirka vode. Bolnik mora biti tešè. S seboj prinese vso zahtevano dokumentacijo: krvne izvide: hemogram, elektroliti, lipidogram, protrombinski èas izpišite (PÈ), INR elektrokardiogram (EKG) rentgen prsnih organov raèunalniško tomografijo (CT) ali magnetnoresonanèno tomografijo (MRT) možganov CTA, MRA ali DSA vratnih in možganskih žil ultrazvoèno dopplersko preiskavo vratnih arterij izvid nevrologa ali odpustnico iz bolnišnice

Priloga 4. Bolnikovo ali skrbnikovo soglasje za anestezijo

PISNO SOGLASJE ZA ANESTEZIJO MED POSEGOM INTERVENTNE RADIOLOGIJE Podpisani/a ........................................................................................., ki sem predviden/a za naèrtovani interventni radiološki poseg (angioplastika z žilno opornico), oziroma sem skrbnik/ca ……………………..................… predvidene/ga za naèrtovani poseg, potrjujem, da sem izèrpno seznanjen/a z naèinom anestezije in nadzorom življenjsko pomembnih funkcij med posegom in v zgodnjem obdobju po njem. Pouèen/a sem o tem, da je sodobna anestezija varna in da se kljub strokovnemu in skrbnemu vodenju vèasih ni mogoèe izogniti možnim zapletom. Potrjujem, da sem pouèen/a, da med anestezijo in po njej lahko pride do naslednjih zapletov: Pri regionalni anesteziji: zaradi lokalnega anestetika se lahko pojavijo: šumenje v ušesih, moten vid, omotiènost, poèasen utrip srca; zaradi posega: omrtvièenost anesteziranega predela, padec krvnega tlaka, boleèine na mestu vboda, manjša podplutba, obèutek gluhosti v predelu blokade, ki traja dlje od naèrtovane anestezije in so prehodne. Dodatno so glede na moje splošno stanje (oziroma splošno stanje oskrbovanca) možni naslednji zapleti: .................................................................................................................. Dovolim, da anesteziolog prilagodi (spremeni) predvideni naèin anestezije, èe bi to bilo potrebno. Dovolim morebitno transfuzijo krvi ali krvnih derivatov in sem pouèen/a o njenih možnih nevarnostih. Potrjujem da sem dobil/a izèrpne odgovore na vprašanja in s predvidenimi postopki soglašam. Podpis bolnika oziroma skrbnika ali staršev: ............................................................................. Podpis anesteziologa: ............................................................................

Dokumentaciji ob sprejemu dodamo še temperaturni list z vpisano predpisano terapijo, vitalnimi znaki, vrednostjo krvnega sladkorja, èe ima bolnik sladkorno bolezen. Bolniku okoli zapestja zapnemo identifikacijsko zapestnico. Bolnik izpolni izjavo o posredovanju informacij, skupaj z zdravnikom pa izpolnita soglasje za poseg interventne radiologije (priloga 3) in soglasje za anestezijo med posegom (priloga 4). Priloga 3. Bolnikovo soglasje za poseg interventne radiologije SOGLASJE ZA POSEG INTERVENTNE RADIOLOGIJE Prosimo odkljukajte: 1. 2. 3. 4. Potrjujem, da sem prebral/a in razumel/a pisno obrazložitev posega KAS in da sem dobil/a razumljive odgovore na zastavljena vprašanja. Razumel/a sem, da je moj pristanek na poseg prostovoljen in da lahko ob vsakem èasu poseg odklonim. Strinjam se, da se mi poseg izvede. Strinjam se, da lahko poseg zaradi objektivnih razlogov (okvare aparature, urgentnega posega pri drugem bolniku …) prestavite.

__________________________________________________ Ime in priimek bolnika Datum Podpis __________________________________________________ Ime in priimek zdravnika Datum Podpis __________________________________________________ Ime in priimek druge osebe Datum Podpis

196

197

Bolnika pospremimo na oddelek, kjer se preobleèe in poèaka na poseg. Izpolnimo sprejemni dokument in naèrt zdravstvene nege. Bolnika na poseg odpeljeta spremljevalec in medicinska sestra/zdravstveni tehnik (MS/ZT), ki bolnika skupaj z vso dokumentacijo predata ekipi na oddelku interventne radiologije. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO POSEGU Bolnika po konèanem posegu na oddelek pripeljeta medicinska sestra in zdravstveni tehnik ter spremljevalec, v primeru zapletov med posegom pa dve medicinski sestri ali dva zdravstvena tehnika in zdravnik. Bolnika na oddelku priklopimo na EKG monitor. Pet ur po posegu mu izmerimo vitalne znake, opazujemo njegovo splošno poèutje in stanje vbodne rane. Sladkornemu bolniku izmerimo krvni sladkor. Vse navedeno dokumentiramo. Za zapiranje stegenske arterije sta v uporabi dva naèina. Zapreti jo je mogoèe s kolagenom ali šivanjem. Obravnava vbodne rane je glede na naèin zapiranja stegenske arterije razlièna. Vbodno rano, zaprto s kolagenom ne smemo obtežiti (slika 1). Zdravnik tišèi stegensko arterijo le nad vbodnim mestom. Vbodno rano, zaprto s šivanjem, obtežimo s pešèeno vreèko, ki jo odstranimo po dveh urah.

Po posegu je bolnikovo gibanje omejeno. Po odstranitvi žilnega vodila leži bolnik na hrbtu z iztegnjeno nogo, na kateri je bila opravljena punkcija arterije. Iz postelje sme vstati štiriindvajset ur po opravljenem posegu, èe mu to zdravstveno stanje dopušèa. Medicinska sestra in zdravstveni tehnik morata poznati možne zaplete, ki jih je možnih veè. Nevrološki zaplet je sindrom, ki ga sestavljajo: hiperperfuzija, prehodni ishemièni napad, in možganska kap. Drugi zapleti so še: prehodna hipotenzija, prehodna bradikardija, akutna tromboza žilne opornice in posledièna razsežna ishemièna možganska kap. Na vbodnem mestu lahko nastane tudi hematom (slika 2).

Slika 2. Hematom na mestu vboda Štiriindvajset ur po posegu sledi kontrolna ultrazvoèna preiskava vratnih žil. Bolnik je odpušèen v domaèo oskrbo z navodili za nadaljnje zdravljenje. SKLEP Naloge zdravstvene nege, ki jih izvajata medicinska sestra in zdravstveni tehnik pri bolniku s karotidno boleznijo, se med zdravljenjem spreminjajo in prilagajajo glede na posameznikove potrebe po zdravstveni negi. Oba posveèata posebno pozornost tudi možnim zapletom po opravljeni karotidni angioplastiki. Pogovor z bolnikom in spodbujanje sta izredno pomembni podpori, ki pripomoreta k njegovemu boljšemu poèutju. LITERATURA 1. Žvan B. Obravnava bolnikov s karotidno boleznijo. V: Tetièkoviè E, Žvan B, ur. Možganska kap do kdaj. Kapital: Maribor 2007: 171-6. 2. http://www.ukc-mb.si/index.php?id=289 3. Kralj M. Zdravstvena nega bolnika ob koronografiji in primarni perkutani koronarni intervenciji. V: Kvas A, ur. Zbornik predavanj kakovostna vseživljenjska rehabilitacija srèno-žilnih bolnikov. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije: Bled, 2008: Zbornica zdravstvene in babiške nege, 15-21. Slika 1. Fotografije vbodne rane, ki je zaprta s kolagenom

198

199

4. Matela J, Kulaš D, Vadnjal S, Slaniè A. Uporabnost novih slikovnih modalitet pri naèrtovanju znotrajžilnega zdravljenja karotidne bolezni. V: Tetièkoviè E, Žvan B, ur. Možganska kap do kdaj. Kapital: Maribor, 2007: 105-16.

Viktor Švigelj, Simona Šteblaj, Branka Ožek UVOD Možganskožilna bolezen ali sindrom pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov: Je heterogena bolezen, ki nastane bodisi zaradi ishemije v možganih (ishemièna možganska kap), spontane krvavitve v osrednje živèevje (znotrajmožganska krvavitev) ali spontane krvavitve znotraj lobanje (subarahnoidna krvavitev). Je najpogostnejša akutna nevro¬loška bolezen, ki zaseda tretje mesto (v nekaterih državah celo drugo) kot vzrok smrtnosti in prvo kot vzrok invalidnosti. Zapora ali razpok možganske žile prekine pre¬skrbo možganskih struktur s kisikom in glukozo, èemur sledi razpad presnovnega procesa v možganih. Posledica je infarkt, ki pomeni strukturno okvaro predela osrednjega živèevja in je ireverzi¬bilno stanje (1). Akutno nastala možganskožilna bolezen je urgentno nevrološko stanje, vèasih tudi nevrokirurško in zato življenjsko ogrožajoèe. Bolnik, ki utrpi takšno bolezen, sodi v bolnišnico. Svetovna zdravstvena organizacija za Evropo je v Helsingborški deklaraciji priporoèila, naj oskrba za vse bolnike z akutno možganskožilno boleznijo poteka v enoti za možgansko kap (2). Priporoèila temeljijo na predpostavki, da je za bolnike z možganskožilno boleznijo koristno narediti takojšnjo diagnostiko, monitoring, uvesti podporno zdravljenje ter zagotoviti preventivo zapletov. Da gre dejansko za urgentno stanje, potrdijo tudi dokazi, ki temeljijo na rezultatih zdravljenja v enotah za možgansko kap z zgodnjim sprejemom v bolnišnico in izdelanim konceptom zdravljenja. Metaanaliza raziskave SUCT (Stroke Unit Trialists Collaboration) (3) je pokazala, da se pri bolnikih, ki so bili zdravljeni v taki enoti, zmanjšata smrtnost in odvisnost zaradi kognitivne in/ali motoriène oviranosti ter skrajša bivanje v bolnišnici. Vendar obstaja okoli 15 do 20 % bolnikov z akutno možganskožilno boleznijo, ki potrebujejo zdravljenje v enoti intenzivne medicine. Mednje spadajo bolniki, ki imajo moteno zavest in potrebujejo: umetno predihavanje, spremljanje hemodinamiènih parametrov, spremljanje in zdravljenje motenj srènega ritma, zdravljenje akutnega koronarnega dogodka ob soèasno nastali možganskožilni bolezni, spremljanje in zdravljenje težko obvladljivega krvnega tlaka in šokovnih stanj. Veliko jih potrebuje tudi zdravljenje zapletov, kot so oteklina možganov, hidrocefalus, hude okužbe dihal ali seèil, pljuènih embolij, zapletov ledviène bolezni. Nekatere je treba zdraviti kiruško (npr. z dekompresivnimi kirurškimi posegi) ali pa je zanje predvideno eksperimentalno zdravljenje (npr. hipotermija) (4). Katerakoli oblika možganskožilne bolezni lahko privede do opisanih stanj, ki jih je treba zdraviti v enoti intenzivne medicine. Namen prispevka je opisati prav ta stanja in naèin njihovega zdravljenja, da bi dosegli najboljši izid in èim manjšo konèno oviranost. BOLNIK S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO Pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo lahko hitro nastopi motnja zavesti, ki se lahko hitro poglablja in pripelje do dihalne odpovedi, katero je potrebno umetno predihavati. Nastanek znotrajventrikularne krvavitve lahko vodi v obstruktivni hidrocefalus, povzroèi zvišanje znotrajlobanjskega tlaka enako kot razširjena oteklina možganov. Nastopi lahko tudi spazem možganskih žil, kar lahko povzroèi tudi ishemièno okvaro v sicer neprizadetih žilnih povirjih (to ie zapozneli ishemièni nevrološki primanjkljaj) (5, 6). Bolnika lahko ogrožajo tudi ponovna krvavitev iz še

200

201

neoskrbljene anevrizme, maligne motnje srènega ritma, nevrogeni ali kardiogeni pljuèni edem in razvoj stresne bolezni srca v sklopu Takotsubojevega sindroma. V enoto intenzivne medicine takoj sprejmejo bolnike s subarahnoidno krvavitvijo, ki potrebujejo umetno predihavanje in so bodisi po lestvicah: Svetovnega združenja nevroloških kirurgov (7) ali Huntu in Hessu (8) ocenjeni s stopnjo 4 ali 5. Ne glede na uporabljeno ocenjevalno lestvico ob nastopu bolezni je izid zdravljenja obratno sorazmeren s stopnjo prizadetosti ob sprejemu bolnika v bolnišnico (9). Z intenzivnim zdravljenjem se je preživetje bolnikov izboljšalo. Èe novejše rezultate primerjamo z dosežki v 70-tih letih, ko se je bolnikom, ocenjenim po Hunt-Hessovi lestvici, stanje izboljšalo le v 30 %, vidimo, da se je v obdobju 1996 do 2002 izboljšalo v 70 %. Pomembno boljše rezultate so dosegli tudi pri bolnikih, ocenjenih s 5 po omenjeni lestvici, ki so najbolj prizadeta skupina, v kateri v 70-tih letih ni preživel noben bolnik, sedaj pa je preživetje in dober izid doseglo kar 48 % bolnikov (10). Veèje preživetje in ugodnejši izid zdravljenja sta rezultat uvedbe novega naèina oskrbe razpoèene anevrizme z endovaskularnim zdravljenjem (11) in hitrejše kirurške oskrbe (12). O tem obstajajo tudi nasprotujoèi si podatki, èeš da izid zdravljenja ni boljši kot pred uvedbo novih metod prepreèevanja ponovne krvavitve (13, 14). Toda poleg navedenega imamo na razpolago tudi nove naèine spremljanja in intenzivnega zdravljenja (15, 16). S temi tehnikami lahko pri bolniku z endovaskularno ali mikrokirurško tehniko izkljuèimo anevrizmo iz obtoka v zgodnji fazi po nastopu subarahnoidne krvavitve. Po posegu z usmerjenim zdravljenjem (s kalcijevim antagonistom nimodipinom) prepreèujemo spazme možganskih arterij, uvedemo ustrezno hidracijo in po oskrbi anevrizme vzdržujemo krvni tlak na veèjih vrednostih (do oskrbe je priporoèljivo vzdrževati sistolne vrednosti krvnega tlaka nižje od 140 mm Hg). Èe se razvije možganski edem, so potrebni: protiedematozna terapija, spremljanje znotrajlobanjskega tlaka in vzdrževanje normalne telesne temperature (17). V primeru hude možganske otekline lahko uvedemo tudi hipotermièno zdravljenje (ki ga izvajamo s polaganjem ledu na telo, posebnimi ohlajevalnimi blazinami ali z znotrajžilnim hlajenjem), kar je zaenkrat še eksperimentalno (do temperature telesnega jedra 32 do 34 oC) (18). Kot zadnja možnost za razbremenitev zaradi hude možganske otekline pa pride v poštev še dekompresivna kraniektomija (19). Za dober izid zdravljenja je potrebno tudi stalno zagotavljanje primernega umetnega predihavanja in oksigenacije, hkrati pa zdraviti pridružene okužbe, motnje srènega ritma in srènega popušèanja ter prepreèevati epileptiène napade (20). Ves èas zdravljenja je bolniku zagotovljeno hemodinamièno spremljanje (s hemodinamiènimi monitorji LiDCO ali PICOO), uravnavanje krvnega tlaka (vazopresorno, inotropno ali antihipertenzivno) in ustrezna protiboleèinsko zdravljenje in sedacija ter njen nadzor s spremljanjem bispektralnega indeksa (na monitorju BIS). Èe bolnik potrebuje dolgotrajno umetno predihavanje, po dveh tednih opravimo perkutano traheotomijo. Bolniki prejemajo protitrombotièno zašèito, imajo enteralno prehranjevanje, èe ga stanje dopušèa, sicer parenteralno. Vzdrževanje ravni krvnega sladkorja je priporoèljivo v normoglikemiènem obmoèju (20). BOLNIK Z ISHEMIÈNO MOŽGANSKO KAPJO

enoti intenzivne medicine, predvsem zaradi motenj zavesti, težav z vzdrževanjem proste dihalne poti in dihalne odpovedi. Zaradi razvoja obsežne možganske otekline sta potrebni globoka sedacija in analgezija, uvedemo protiiedematozna zdravila (manitol, hipertonièno raztopino NaCl). Naslednji ukrepi so še barbituratna koma, obèasna prehodna blaga hipervetilacija (paCO2 4,0 do 4,6 kPa) in – zaenkrat sicer eksperimentalno – tudi hipotermija (temperatura telesnega jedra 32 do 34 oC) (23). Èe z vsemi omenjenimi ukrepi ne uspemo znižati znotrajlobanjskega tlaka in bolnika možganska oteklina ogroža (razliène oblike vklešèenja možganov), se odloèimo tudi za dekompresivno hemikraniektomijo (24, 25). Preostala oskrba v enoti intenzivne medicine je enaka kot za bolnike s subarahnoidno krvavitvijo. BOLNIK Z MOŽGANSKO KRVAVITVIJO Poleg bolnikov z ishemièno možgansko kapjo, ki je najpogostnejša oblika možganske kapi (80 do 90 %) (26), sprejmejo v enoto intenzivne medicine tudi nekatere bolnike z znotrajmožgansko krvavitvijo. Najpogostnejši vzrok te krvavitve je dolgoletna arterijska hipertenzija, tudi amiloidna angiopatija, zdravljenje z antikoagulatom varfarinom, antiagregacijska in veliko redkeje trombolitièna terapija. Povzroèi jo lahko tudi žilna sprememba (npr. angiom, kavernom, arteriovenska malformacija ali arteriovenska duralna fistula). Bolniki, ki imajo veèjo znotrajmožgansko krvavitev, zaradi nje pogosteje umrejo (30-dnevna smrtnost je 35 do 52 %) (27). Bolnika z znotrajmožgansko krvavitvijo je treba sprejeti v enoto intenzivne medicine, ko se pojavijo motnje zavesti in èe potrebuje umetno predihavanje. Zdravljenje lahko poteka konservativno ali kirurško z odstranitvijo hematoma (28, 29). Èe je prisotna tudi znotrajventrikularna krvavitev, moramo vstaviti zunanjo ventrikularno drenažo, pri hudi oteklini možganov pa tudi elektrode za merjenje znotrajlobanjskega tlaka za ustrezen nadzor in vodenje zdravljenja. Raziskave so pokazale, da je uspešno tudi zdravljenje znotrajventrikularne krvavitve z rekombinantnim aktivatorjem tkivnega plazminogena (28). Za zniževanje povišanega znotrajlobanjskega tlaka imamo na voljo enake ukrepe, kot so navedeni pri zdravljenju možganske otekline pri subarahnoidni krvavitvi in ishemièni možganski kapi. Pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo je vzrokov za zvišan znotrajlobanjski tlak veè: uèinek mase hematoma, hidrocefalus zaradi znotrajventrikularne krvavitve in oteklina možganov. Ob pojavu možganske krvavitve zaradi antikoagulantnega zdravljenja je treba èimprej nevtralizirati uèinek antikoagulanta. S tem poskušamo prepreèiti poveèanje hematoma. Vitamin K, ki ga vbrizgamo 10 mg intravensko, uèinkuje v kombinaciji s sveže zmrznjeno plazmo šele po 4 do 6 urah. Èe je zaradi možnosti preobremenitve krvnih žil s tekoèino vnos sveže zmrznjene plazme relativno kontraindiciran, je smiselno za hitro korekcijo koagulacije uporabiti koncentrat protrombinskega kompleksa (faktorje II, VII, IX, X) (30, 31). Èe se znotrajmožganska krvavitev pojavi med terapijo s heparini, je treba za nevtralizacijo uèinka uporabiti protamin sulfat (32). PREVOZ KRITIÈNO BOLNEGA BOLNIKA Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO

Intravensko trombolitièno zdravljenje ni bilo uspešno pri bolnikih, ki so utrpeli obsežno ishemièno možgansko kap v povirju srednje možganske arterije, notranje karotidne arterije ali bazilarne arterije ali pa zaradi tromboze znotrajmožganskih ven ali sinusov. Pri njih skušamo z urgentnim interventnim endovaskularnim posegom vzpostaviti ponoven pretok skozi krvno žilo in doseèi èim ugodnejšo reperfuzijo. Kombinacija intraarterijske trombolize in mehaniènega odstranjevanja strdka pa še urgentna vstavitev znotrajžilne opornice v zoženo krvno žilo je lahko le delno uspešno zdravljenje (21, 22). Zato bolniki z razsežno možgansko kapjo v omenjenih povirjih ali z zaporo bazilarne arterije pogosto potrebujejo zdravljenje v

Varen prevoz kritièno bolnega nevrološkega bolnika je pomemben èlen v verigi oskrbe. Navadno ga opravijo predbolnišniène ekipe, ki bolnika odpeljejo do najbližje bolnišnice. Njihova naloga je tudi prevoz bolnikov med bolnišnicami ali iz enote intenzivne medicine na posege ali preiskave znotraj bolnišnice (33). Med urgentnim prevozom morata biti zagotovljeni popolna varnost bolnika in prepreèevanje morebitnega poslabšanja njegovega stanja zaradi samega prevoza. Varen prevoz bolnika lahko zagotavlja le ustrezno usposobljeno osebje (zdravnik in medicinska sestra), ki razpolaga s primerno opremo. Še pred prevozom je treba

202

203

bolnika že na terenu najprej oskrbeti in mu zagotoviti prosto dihalno pot in ustrezno oksigenacijo, kar pogosto zahteva endotrahealno intubacijo in umetno predihavanje. Potrebni sta tudi ustrezna analgezija (npr. kratkodelujoèi narkotik) in sedacija (npr. propofol ali midazolam), zelo redko pa relaksacija bolnika. Med prevozom je nujen nadzor oksigenacije s pulznim oksimetrom, predihavanja z meritvami ogljikovega dioksida v izdihanem zraku ter krvnega obtoka z meritvami krvnega tlaka in neprestanim spremljanjem krivulje srène akcije. Že med prevozom v bolnišnic je treba poleg že naštetega še stalno invazivno spremljati krvni tlak, obièajno prek katetra v radialni arteriji. Nujni prevoz iz bolnišnice v regionalni center je potreben, kadar bolnišnica, kjer je bil bolnik primarno oskrbljen, ne more zagotoviti potrebnih dodatnih diagnostiènih preiskav ali zdravljenja (npr. intraarterijske trombolize, mehaniènega odstranjevanja trombov, kirurške odstranitve hematoma, vstavitve elektrode za meritve znotrajlobanjskega tlaka, vstavitve zunanje ventrikularne drenaže itd.) Naèin izbire prevoza med bolnišnicami ali s terena (z reševalnim vozilom ali helikopterjem) je odvisen od mesta bolnišnice in kraja dogodka. Izbira je enakovredna, pri èemer je pomembno vedeti, da mora biti prevoz hiter, saj je èas od zaèetka pojava simptomov in znakov akutne možganskožilne bolezni do ustreznega diagnostiènega postopka in zdravljenja tudi odloèilen za konèni uspeh zdravljenja. Zato za vse oblike prevoza bolnika z možganskožilno boleznijo velja naèelo: ÈAS SO MOŽGANI! (34, 35). SKLEP V zadnjem desetletju sta se moèno poveèala preživetje ogroženih bolnikov s hudo okvaro možganov zaradi možganskožilne bolezni in kakovost preživetja samega. Oboje je rezultat predvsem možnosti hitre diagnostike vzrokov in zapletov te bolezni ter pravoèasnega in natanènega spremljanega zdravljenja v enotah intenzivne medicine. Vsak èlen v verigi preživetja je enako pomemben. Toda za dokonèen uspeh zdravljenja mora vsakdo pravoèasno in pravilno ukrepati – od nastopa bolezni do vrnitve v domaèe okolje, saj le tako mogoèe zagotoviti optimalno zdravljenje osnovne nevrološke bolezni in prepreèevati sekundarne zaplete, ki izid zdravljenja lahko poslabšajo. LITERATURA 1. Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68. 2. Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, 2003; 2: 698-701. 3. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2002; (1): CD000197. 4. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ in sod. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007; 38: 1655-1711. 5. Schmidt JM, Rincon F, Fernandez A in sod. Cerebral infarction associated with

acute subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2007; 7:10-7. 6. Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF in sod. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med, 1995; 23: 1007-17. 7. Drake CG. Report of the World Federeation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Grading Scale. J Neurosurg, 1988; 68: 985-6. 8. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1968; 28: 14-20. 9. Chiang V, Claus E, Awad I. Toward more rational prediction of outcome in patients with high-grade subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 2000; 46: 28-36. 10. Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA in sod. Subarachnoid hemorrhage. V: Rowland LP, ur. Merritt's textbook of neurology. 11th edition. Baltimore (MD): Lippincott, Williams, and Wilkins, 2005; 328-38. 11. Suzuki S, Jahan R, Duckwiler GR in sod. Contribution of endovascular therapy to the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical and angiographic outcomes. J Neurosurg, 2006; 105: 664-70. 12. Ransom ER, Mocco J, Komotar RJ in sod. External ventricular drainage response in poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: effect on preoperative grading and prognosis. Neurocrit Care, 2007; 6: 174-80. 13. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, Kuroshima Y, Mayanagi K, Ichikizaki K. Endovascular treatment for poorest-grade subarachnoid hemorrhage in the acute stage: Has the outcome been improved? Neurosurgery, 2002; 50: 1199206. 14. Laidlaw JD, Siu Kh. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery. Neurosurgery, 2003; 53: 1275-82. 15. Claassen J, Hirsch LJ, Frontera JA in sod. Prognostic significance of continuous EEG monitoring in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2006; 4: 103-12. 16. Levine JM. Critical care management of subarachnoid hemorrhage. Current Treatment Options in Neurology, 2009; 11: 126-36. 17. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT in sod. Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol, 2005; 62: 410-6. 18. Pereira AR, Sanchez-Pena P, Biondi A in sod. Predictors of 1-year outcome after coiling for poor-grade subarachnoid aneurysmal hemorrhage. Neurocrit Care, 2007; 7: 18-26. 19. Smith ER, Carter BS, Ogilvy CS. Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large Sylvian hematomas. Neurosurgery, 2002; 51: 117-24. 20. Diringer MN. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med, 2009; 37: 432-40. 21. Švigelj V. Nevrologov pogled na trombektomijo pri akutni možganski kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008, str. 157-68. 22. Miloševiè Z. Endovaskularno zdravljenje akutne ishemiène možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008: 169-76. 23. Švigelj V, Špec-Marn A, ur. Nezavest: izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2003.

204

205

24. Švigelj V. Evropske smernice za obravnavo akutne ishemiène možganske kapi in znotrajlobanjskih krvavitev. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009: 111-36. 25. Gupta R, Connolly ES, Mayer S in sod. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke, 2004; 35: 53943. 26. Švigelj V. Akutno zdravljenje ishemiène možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 57-71. 27. Švigelj V. Novosti v zdravljenju znotrajmožganskih krvavitev. V: Tetièkoviè E, Žvan B, ur. Možganska kap – do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 195-201. 28. Prestor B. Kirurško zdravljenja bolnika s spontano možgansko krvavitvijo. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009: 193-200. 29. Hanley DF. Intraventricular Hemorrhage: Severity Factor and Treatment Target in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 2009; 40: 1533-8. 30. Manno EM, Atkinson JL, Fulgham JR in sod. Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. Mayo Clin Proc, 2005; 80: 420-33. 31. Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA in sod. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med, 2004; 164: 880-4. 32. Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke, 2006; 37: 256-62. 33. Švigelj V. Telestroke – možnosti za uporabo v Sloveniji. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 147-53. 34. Švigelj V. Zdravljenje akutne ishemiène možganske kapi z alteplazo. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 73-81. 35. Mohar M. Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 33-8.

Boštjan Èebular, Serðo Mofardin UVOD Paliativna oskrba za neozdravljivo bolne in njihove svojce pomeni celostno oskrbo ne le telesnih simptomov, kot so huda boleèina, oteženo dihanje, slabost, utrujenost, zaprtje in nespeènost, temveè tudi nudenje psihosocialne in duhovne podpore za dosego èim boljše kakovosti življenja vse do smrti. Paliativna oskrba ni odvisna od prognoze bolezni, zato lahko poteka soèasno z zdravljenjem. Njen smoter je lajšanje bolnikovih simptomov, ki ga med hudo boleznijo onesposabljajo. Je celostna obravnava, ki vkljuèuje klinièno, psihosocialno in duhovno oskrbo neozdravljivo bolnega in njegove družine. Zahteva skupinsko delo in potrebno raven sporazumevanja z bolnikom, svojci in vsemi udeleženci v oskrbi na vseh ravneh zdravstva. V interdisciplinarni skupini izvajajo paliativno oskrbo: zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, psiholog, socialni delavec, dietolog, prostovoljci in duhovnik, èe je potreben. PRISTOP PALIATIVNE OSKRBE Definicija: Paliativna oskrba (PO) je medicinska obravnava, ki izboljšuje kakovost življenja bolnika in njegove družine, ko se sooèa z neozdravljivo boleznijo, in ga vodi med prepreèevanjem in lajšanjem trpljenja. Njene naloge so: zgodnje odkrivanje, popolna ocenitev in zdravljenje boleèine ter drugih telesnih, psihosocialnih in duhovnih težav (1). Namen: Celostna obravnava bolnika v okviru njegovega socialnega okolja, ki je najveèkrat njegova družina. Naloge in naèela paliativne oskrbe so: • Lajša boleèino in druge simptome. • Zagovarja življenje in spoštuje umiranje kot naravni proces. • Smrti ne zadržuje niti pospešuje. • Združuje psihosocialne in duhovne vidike bolnikove oskrbe. • Nudi sistematièno podporo, ki bolniku omogoèa živeti aktivno življenje, kolikor je mogoèe kakovostno, in ohranjati njegovo dostojanstvo vse do smrti. • Nudi podporo družini med bolnikovo boleznijo in žalovanjem po njegovi smrti. • Temelj je skupinsko delo pri potrebni oskrbi bolnika in družine. • Izboljša kakovost bolnikovega življenja in njegove družine ter skuša ublažiti potek bolezni in žalovanja. • Izvajanje paliativne oskrbe je treba zaèeti zgodaj po diagnozi neozdravljive bolezni (1). Potekale so številne razprave o vlogi aktivnega in paliativnega zdravljenja bolnika z neozdravljivo boleznijo. Obveljalo je mnenje, da je treba aktivno zdravljenje nadaljevati, dokler niso izèrpane vse možnosti za izboljšanje bolnikovega zdravstvenega stanja, preden bo treba uvesti paliativno zdravljenje. Ta nenadni preobrat v bolnikovi obravnavi je èasovna spremenljivka, ki se vèasih lahko zgodi šele v pozni fazi bolezenskega procesa, ko je smrtni izid že neizogiben.

206

207

Zdravljenje bolnika z neozdravljivo boleznijo sestavljajo tri stopnje: 1. aktivno zdravljenje bolezni, 2. aktivno zdravljenje zapletov bolezni (npr. okužb), 3. simptomatièna in oporna paliativna oskrba (2). V nevroloških krogih je obveljalo mnenje, da je paliativna oskrba primerna za bolnike z doloèenimi nevrološkimi boleznimi. Obstajajo številna progresivna in neozdravljiva nevrološka obolenja, kjer bi bila prav ta oskrba primerna za doseganje optimalne bolnikove zdravstvene obravnave (3). Terminalna stanja pogosto spremlja nepripravljenost na sprijaznjenje z napredujoèo naravo in resnostjo bolezni. Veèkrat se dogaja, da bolnik in svojci prejmejo tudi preveè optimistièno prognozo o izidu zdravljenja. Zdravniki imajo pomanjkljivo znanje o tem, kako sporoèiti slabe novice, ali povedati, da je nujna uvedba paliativne oskrbe (4). Zaradi tega je lahko obravnava bolnika in svojcev manj primerna ali pa ostanejo razlièni simptomi neprepoznani. Za mnoge nevrološke bolezni je znano, da jih pogosto spremljata izguba telesne in/ali mentalne opravilnosti in napredujoèa onemoglost, zato je pomembno, da èim bolj zgodaj zaènemo nadzorovati štiri kljuène aspekte: • • • • telesni aspekt: kontrola simptomov psihološki aspekt: obravnava strahu in zaskrbljenosti zaradi bolezni socialni aspekt: vkljuèevanje bolnikove družine in svojcev duhovni aspekt: ukvarjanje s pomenom življenja in strahom za prihodnost

NAÈELA PALIATIVNE OBRAVNAVE BOLNIKA S MOŽGANSKO KAPJO V preteklosti je bila paliativna oskrba namenjena predvsem rakavim bolnikom in njihovim svojcem. Sodobno spodbujanje nacionalnih programov pa se usmerja v omogoèanje paliativne oskrbe vsem bolnikom z napredovalo boleznijo (boleznijo srca, nevrološko boleznijo, obstruktivno pljuèno boleznijo), in to zgodaj po postavitvi neozdravljive diagnoze (1). V Sloveniji se v zadnjih letih zdravi zaradi možganskožilnih bolezni vsako leto okoli 4500 prebivalcev, od tega jih je okoli 80 % sprejetih v bolnišnico. Statistika navaja, da 30 % bolnikov z možgansko kapjo umre v prvem mesecu bolezni, 20 % ostane hudih invalidov in le 10 % jih popolnoma okreva (2). Dejavniki, ki vplivajo na rehabilitacijo in funkcionalni izid po možganski kapi, so: mesto in velikost možganske poškodbe, stopnja telesne prizadetosti, število in težavna stopnja spremljajoèih bolezni. Oskrba bolnikov po preboleli možganski kapi v zadnji fazi njihovega življenja vkljuèuje tudi metode fizikalne medicine. Poleg oskrbe vitalnih funkcij, zdravstvene nege in analgetiènega zdravljenja potrebujejo še kineziterapijo, prepreèevanje preležanin in kontraktur, nastanka razjed ter druge specialne metode, ki jih v proces paliativne oskrbe prispeva rehabilitacijska stroka. PALIATIVNA OSKRBA PRI RAZLIÈNIH PODTIPIH MOŽGANSKIH KAPI A – možganske kapi v povirju karotidne arterije

Paliativna oskrba bi morala biti vkljuèena v vsakdanjo oskrbo bolnika, kar pa ni vedno izvedljivo. V izobraževanje zdravstvenih delavcev bi morali vkljuèiti paliativno medicino, saj še vedno prevladuje mnenje, da oskrba bolnika zahteva predvsem aktivno, agresivno zdravljenje, dokler veèina bolnikov potrebuje lajšanje simptomov. Takšno obravnavo potrebujejo zlasti bolniki z napredujoèo nevrološko boleznijo, ker se sooèajo s kontinuirano izgubo razliènih funkcij, ter obenem oporo in pomoè pri premagovanju spremnih simptomov in sprememb življenjskega sloga. V paliativni oskrbi sodeluje multidisciplinarna skupina, ki jo sestavljajo:

1. Maligni infarkt srednje možganske arterije Obsežni infarkti v povirju srednje možganske arterije se lahko hitro razvijejo v ekspanzivno lezijo z nevarnostjo transtentorialne herniacije. Smrtnost bolnikov s tako obliko kapi je tudi do 80 %, èe nimajo aktivnega zdravljenja (8). Zdravljenje obsega dekompresivno kirurgijo, ki je še posebej primerna za mlajše bolnike (< 55 let). Preostale zdravimo z zdravili, umetnim predihavanjem, z uporabo hiperosmolarnih snovi, uravnavanjem osnovnih homeostatskih parametrov (temperature, ravni glukoze v krvi). Delež smrtnosti ostaja kljub temu še vedno velik. Pri bolnikih se razvijejo mezencefalièna in medularna decerebracija zaradi transtentorialne herniacije ter herniacija na ravni foramna magnuma. Konèni izid je možganska smrt. 2. Multipli supratentorialni infarkti Multipli in simultani supratentorialni infarkti povzroèijo stanje podobno popolni možganski ishemiji. To je redko, vendar resno stanje s posebej slabo prognozo (9). B – Tromboza bazilarne arterije in infarkti možganskega debla Najresnejša oblika ishemiène možganske kapi je tromboza bazilarne arterije. Krvna oskrba prek bazilarne arterije je pomembna, saj bi sicer bili prizadeti vegetativni centri za dihanje, cirkulacijo in kontrolo vseh drugih telesnih funkcij, ki se nahajajo v možganskem deblu. Številni bolniki imajo prodromalne simptome, kot so vrtoglavica (60 %), glavobol (50 %), dvojne slike (33 %), pareza (32 %), somnolentno stanje (23 %) in dizartrija (23 %) (10). Prodromi se lahko pojavijo nekaj ur ali celo veè dni pred možgansko kapjo. Prognoza pri nezdravljenih je izredno slaba, saj kar 85 % bolnikov s trombozo bazilarne arterije umre. Preživeli bolniki

Vsi èlani delovne skupine bi morali sodelovati v bolnikovi paliativni oskrbi, se pri tem osredotoèati na njegove potrebe in kontinuirano izobraževati na podroèju lajšanja bolnikovih težav.

208

209

imajo resne poškodbe funkcij možganskega debla z dolgotrajno invalidnostjo ali sindromom vklenjene zavesti (11). Paliativna oskrba je zelo pomembna, da bolniki ne bi trpeli zaradi boleèin. Zelo pomembno je tudi nudenje podpore svojcem. C – Sindrom vklenjene zavesti To je huda oblika infarkta možganskega debla z decerebracijo na ravni ponsa. Bolniki ostanejo tetraplegièni, toda popolnoma budni. Lahko komunicirajo z oèesnimi gibi ali odpiranjem/zapiranjem oèi; lahko vidijo in slišijo in se popolnoma zavedajo okolice. Prognoza je izjemno slaba, preživetje po razvoju sindroma lahko traja od 2 do 18 let (12). D – Znotrajmožganska krvavitev Delež znotrajmožganske krvavitve (ZMK) je okoli 10 do 15 % vseh možganskih kapi. Supratentorialne krvavitve, ki presegajo volumen 50 ml, povzroèajo približno 50-% smrtnost (13). Veèina krvavitev, ki jih povzroèi arterijska hipertenzija, se nahaja v obmoèju bazalnih jeder, medtem ko preostali vzroki povzroèijo pretežno lobarne krvavitve (14). Paliativno oskrbo je smiselno uvesti, kadar je krvavitev obsežna (veè kot 100 ml supratentorialno in veè kot 50 ml infratentorialno), in pri bolnikih s spremljajoèimi boleznimi, ki imajo slab izid (npr. okvaro jeter z motnjo koagulacije). Pomembna je tudi pri bolnikih brez kliniènega izboljšanja po kirurškem posegu oz. pri vseh s progresivno transtentorialno herniacijo in znaki okvare možganskega debla. E – Subarahnoidna krvavitev Bolniki s subarahnoidalno krvavitvijo (SAK) so obièajno mlajši od 60 let v primerjavi z bolniki z možgansko kapjo in krvavitvijo, ki so obièajno starejši in imajo tudi številne pridružene bolezni (15). Incidenca je približno 6 na 100.000 oseb, veèina krvavitev pa je posledica anevrizme (85 %) ali arteriovenske malformacije (AVM). Prognoza je odvisna od obsežnosti krvavitve in pojava ter resnosti zapletov, kot so: ponovna krvavitev, razvoj vazospazma s sekundarnim možganskim infarktom, razvojem hidrocefalusa, avtonomnimi spremembami in porastom intrakranialnega tlaka (15). Paliativna oskrba je primerna za bolnike, ki imajo obsežno subarahnoidalno krvavitev z razvojem globoke kome in hitro napredovalo herniacijo z veliko anevrizmo ali arteriovensko malformacijo, ki je na težko dostopnem mestu ali blizu pomembnih možganskih centrov (16). KRITERIJI ZA VKLJUÈITEV V PALIATIVNO OSKRBO Bolnike s kroniènimi napredujoèimi rakavimi in nerakavimi boleznimi vkljuèujemo v paliativno oskrbo: na podlagi ocene 6- do 12-meseène prognoze preživetja ali krajše dobe; ko bolezen doseže dokazano moèno napredovalo stopnjo ali ko je vidno zmanjšanje vnosa hrane (izguba teže > 10 % telesne teže) in ko se poslabša funkcijski status. Cilj celostne obravnave je prepreèevati in lajšati težave (3).

Kriteriji za vkljuèitev v paliativno oskrbo za bolnika z ishemièno možgansko kapjo in komo • Kronièna faza z vsaj enim naštetim parametrom: starost > 70 let Karnovskyjev status enak ali < 50 % slab prehranski status demenca stopnje po FAST >7

Karnovskyjev funkcijski status (Karnovsky Performans Status – KPS)

Napredovanje demence Ocena napredovanja demence po Staging – FAST):

lestvici

FAST (Functional Assessement

1. brez subjektivnih ali objektivnih težav 2. pozabljanje lokacije predmetov; subjektivne delovne težave 3. zmanjšano funkcioniranje pri delu, ki ga zaznavajo tudi sodelavci; težave pri potovanjih na nove lokacije; zmanjšana organizacijska sposobnost 4. zmanjšana sposobnost za kompleksne dejavnosti, urejanje osebnih financ, težave pri nakupovanju … 5. potrebuje pomoè pri izbiri oblaèil za dan, sezono ali kak dogodek; pri èemer so opazne naslednje spremembe vedenja: a) nepravilno oblaèenje (dnevna obleka prek pižame), težave pri zapenjanju, obèasno ali pogosto v zadnjih tednih b) nesposobnost umivanja ali kopanja (npr. težave s pripravljanjem prave temperature vode) c) nesposobnost za mehanska opravila pri odvajanju (npr.: pozablja na izplakovanje stranišèa, se ne obriše primerno, ali ne zna pravilno zavreèi papirja), kar je obèasno, v zadnjih tednih pa pogosteje d) inkontinenca seèa (obèasno ali pogosteje zadnje tedne) e) inkontinenca blata (obèasno ali v zadnjih tednih pogosteje) 6. govorne spremembe: a) sposobnost govora okrnjena na 6 jasnih razliènih besed ali manj, povpreèno v enem dnevu ali med intenzivnim pogovorom b) sposobnost govora je omejena na eno jasno besedo v dnevu (ki jo oseba

210

211

c) d) e) f) g)

ponavlja) eno besedo spet in spet ponavlja ne more hoditi brez pomoèi druge osebe ne more sedeti pokonci brez pomoèi izguba sposobnosti smejanja izguba sposobnosti držanja glave v pokonèni drži

se telesnem stanju. Medicina lahko blaži in pomaga pri veèini težav, èe sta dovolj dobro vzpostavljena oskrbna mreža in sodelovanje z bolnikom in njegovimi bližnjimi. Za to sta prvi pogoj predvsem dobra organizacija in sporazumevanje. LITERATURA

Kriterij za zaèetek paliativne obravnave (lajšanje simptomov in ne vzroèno zdravljenje), je dosežena stopnja demence po FAST 7c (prognoza 6 mesecev ali manj). Po smernicah National Hospice Organisation, USA, 1996 • Akutno dogajanje po ishemièni možganski kapi 1. Primarni dejavniki - koma ali persistirajoèe vegetativno stanje - tretjega dne kome vsaj štirje dejavniki od naštetih: • nenormalen odgovor možganskega debla • nezmožnost verbalnega odgovora • odsotnost reakcije na boleèino • zvišana raven serumskega kreatinina • nezmožnost vzdrževanja hranjenja in vnosa tekoèin za vzdrževanje življenja 2. Sekundarni dejavniki - aspiracijska pnevmonija - infekcija zgornjih seèil (pielonefritis) - sepsa - razjede zaradi pritiska 3. ali 4. stopnje - povišana telesna temperatura po antibiotiku Navedeni kriteriji so povzeti po vsebini pilotskega projekta: Izvajanje celostne paliativne oskrbe v Ljubljanski, Gorenjski in Prekmurski regiji, ki sta ga na pobudo ministrstva za zdravje SLO pripravili marca 2009 Urška Lunder in Andreja Peternelj. SKLEP V Sloveniji kljub sedanjemu tehnološkemu razvoju in znanim medicinskim dosežkom še vedno vse preveè ljudi trpi prav ob iztekanju življenja. Raziskave dokazujejo, da veèina zdravstvenih delavcev še vedno premalo pozna ukrepe in postopke, ki blažijo težave v obdobju, ko postane huda bolezen neozdravljiva. Èe je takrat bolnik oskrbovan v bolnišnici, zanj pogosto izvajajo postopke, ki mu ne koristijo veè ali zanj niso primerni. Po drugi strani pa bolnik po odpustu v domaèo oskrbo in njegovi svojci ne prejmejo potrebne pomoèi in dovolj uèinkovite strokovne podpore na domu. Sprejemi na urgentnih oddelkih v zadnjih dneh življenja so zato mnogokrat le posledica stiske svojcev in bolnika, ko težave postanejo neobvladljive v domaèem laiènem okolju, ali ker nimajo na voljo mrežne strokovne specializirane podpore na domu. Pri paliativni oskrbi je za bolnika pomembnih nekaj zanj najbolj pereèih problemov. Na prvem mestu sta zagotovo lajšanje telesnih težav, kot je huda boleèina, in pomoè pri obvladovanju simptomov v zadnjem obdobju, ki spremljajo skoraj vse vrste bolezni, katere vodijo v obdobje umiranja. To so utrujenost, oteženo dihanje, izguba apetita, nespeènost, zaprtje, nemir in pogosto tudi zapleteno èustveno in psihološko reagiranje na konèno zavedanje o neizogibnem in hitro spreminjajoèem

1. World Health Organization (2002) Definition of Palliative Care 2. Woodruff R. Palliative Medicine, Symptomatic and Supportive care for patients with Advanced Cancwr and AIDS, 3rd Ed. Oxford University press, Oxford 1999. 3. The American Academy of Neurology, Ethics and Humanities Subcommittee, Palliative care in neurology, Neurology , 1999; 46: 870-872. 4. Borasio GD, Sloan R, Pongratz D. Breaking the News. V: Oliver D, Borasio GD, Walsh D, Palliative care in Amyotrophic Lateral sclerosis Oxford University Press, Oxford, 2000: 29-36. 5. Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ, 2002; 324: 905-7. 6. Šelb Šemerl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2006. 7. Lunder U, Èerv B. Slovenia: status of palliative care and pain relief. Pain and symptom manage, 2002; 24: 23. 8. Davalos A, Toni D, Iweins F, Lesafree E, Bastianello S, Castello J. Nurological detrioration in acute ischemic stroke: potentional predictors and associated factors in european cooperative acute stroke study(ECASS)I Stroke 1999;30; 2631- 2636. 9. Davenport Rj, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP: complications after acute stroke. Stroke 1996; 27: 519-524. 10. Caplan LR, Posterior Circulation Disease. Blackwell Science, Cambridg, Oxford, London , Edinburgh, Carlton, 1996. 11. Rogers A, Addington-Hall JM, Pound P. Investgating palliative Care needs of stroke patients on the acute stroke units. Palliative Med, 1998; 12: 481. 12. Katz RT, Haig Aj, Clark BB, diPaolo RJ. Long-term survival, prognosis and lifecare plannig for 29 patients with chronic locked in syndrome.Arch Phys Med Rehabil, 1998; 73: 403-408. 13. Kase C, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. V: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM (ur). Stroke, Pathophysiology, diagnosis and management 3rd Ed, 1998; 649-700. 14. Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD. Surgery in intracerebral hemorrhage. Stroke, 2000; 31: 2511-2516. 15. Van Gijn J, Rinkle GJE. Subarachnoid hemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124: 249-278. 16. Voltz R, Bernat JL, Borasio GD, Maddocks I, Oliver D, Portenoy RK. Palliative care in neurology. Oxford, 2004; 17-20.

212

213

Helena Burger UVOD Ortoze so mehanièni pripomoèki, ki z zunanjimi silami izboljšujejo, popravljajo in obnavljajo gibalne funkcije. Pri bolnikih po preboleli možganski kapi najpogosteje uporabljamo ortoze za spodnje ude za izboljšanje stoje in hoje, sledijo ortoze za zgornje ude za prepreèevanje ramenskega izpaha in boleèin ter izboljšanje delovanja zgornjega uda, medtem ko spinalne ortoze predpišemo le, èe ima bolnik okvare hrbtenice. Osnova za izbiro in predpis vsake ortoze je natanèen pregled bolnika, med katerim ugotavljamo nastale telesne okvare in težave pri izvajanju dejavnosti v akutni fazi, pozneje pa obvezno preverjamo tudi bolnikovo sodelovalnost v zdravljenju in njegovo kakovost življenja. Pri pregledu in predpisu ortoze mora sodelovati celotna rehabilitacijska skupina, katere enakovreden èlan je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike, ki ima edini znanje o primernih materialih, sestavnih delih ter tehniènih možnostih tega pripomoèka (1). Predpis ortoze mora poleg delov telesa, ki naj bi jih le-ta rehabilitacijsko zajela, vsebovati še opis njene namembnosti, diagnozo, spremljajoèe bolezni, opozorila (npr. da ima bolnik diabetièno polinevropatijo, okvare kosti in sklepov), opis deformacij in možnosti za njihovo popravo, analizo hoje ter funkcijsko oceno po veljavni ocenjevalni lestvici (1). Na trgu je vedno veè novih materialov in sestavnih delov. Danes je veèina ortoz narejena iz termoplastiènih materialov, predvsem iz polipropilena ter polietilena, vse pogosteje pa uporabljajo tudi ogljikova vlakna. Številni novi umetni sklepi omogoèajo, da z ortozami iz termoplastiènih materialov lahko omogoèimo izvajanje vseh funkcij, kot smo jih vèasih obnavljali s kovinskimi in usnjenimi ortozami. Doloèene dele telesa lahko z ortozami iz termoplastiènih materialov celo bolje nadzorujemo kot s kovinskimi in usnjenimi. Kovina in usnje, ki sta prevladovala vèasih, sta v razvitih državah le še zgodovina. Obstajajo številni èlanki predvsem o uporabi ortoz za spodnje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi. Veèina jih obravnava sorazmerno majhno število bolnikov. Raziskave so med seboj slabo primerljive glede na okvaro in preteèeni èas po možganski kapi. Tudi uporabljene ortoze so zelo razliène in veèinoma premalo natanèno opisane. Zato je Mednarodno združenje za protetiko in ortotiko (International Society for Prosthetics and Orthotics – ISPO) septembra 2003 organiziralo konferenco, katere namen je bil pregledati obstojeèe raziskave in ugotoviti dokaze, na katerih mora temeljiti naše delo. ORTOZE ZA SPODNJE UDE Poglavitni cilji uporabe ortoz za spodnje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi so: izboljšati stojo in hojo, omogoèiti stabilnost med stojo v fazi opore, obnoviti in olajšati zamah, doseèi zadovoljivo dolžino koraka ter zmanjšati porabo energije med hojo (2).

214

215

Ortoze za gleženj in stopalo Med ortozami za spodnje ude najpogosteje uporabljamo razliène ortoze za gleženj in stopalo (OGS). Njihova funkcija in vpliv na dolžino koraka, simetrijo hoje in porabo energije je odvisna od uravnave in položaja na koncu faze opore oziroma tik pred zamahom (dokaz C, 1). Vse ortoze za gleženj in stopalo delimo v dve veliki skupini, in sicer na tiste, ki imajo v gležnju sklep in tiste brez njega. Ortoze za gleženj in stopalo brez sklepov Ortoze brez sklepov so lahko narejene individualno ali serijsko. Na tržišèu je na voljo vedno veè serijskih ortoz, s katerimi želijo proizvajalci izboljšati vpliv na stopalo in gleženj v vseh treh ravninah. Zaenkrat ni raziskav o njihovi uèinkovitosti v frontalni in transverzalni ravnini, dokazano je le, da uèinkovito prepreèujejo padec stopala (sile v sagitalni ravnini), zato so se na konferenci o ortotièni oskrbi bolnikov po preboleli možganski kapi (ISPO Consensus) dogovorili, da je edina indikacija zanje padec stopala brez nepravilnosti v drugih ravninah in drugih sklepih (kolenu, kolku). Kontraindikacije za njihovo uporabo so plantarna kontraktura in poveèan mišièni tonus v plantarnih fleksorjih, rane in težave tudi v frontalni in transverzalni ravnini. Prepreèijo padec stopala (3), bolniki po kapi z njimi hodijo hitreje in z daljšimi koraki (4), rezultati èasovnega testa Vstani – pojdi so boljši (5). Individualno narejene ortoze za gleženj in stopalo brez sklepov zmanjšajo porabo energije med hojo (3, 6, 7), poveèajo njeno hitrost (7–9, dokaz C) in posledièno še kadenco (7, 8, dokaz C), podaljšajo korake (9, 10), hojo uravnajo bolj simetrièno (7, 11), izboljšajo obremenjevanje paretiènega spodnjega uda (7, 10, 12). Za bolnike z ohlapnim (flakcidnim) ekvinusom vèasih zadostuje že ortoza za gleženj (13), èeprav je poprava boljša z ortozo za gleženj in stopalo (14, 15). Bolniki s poveèanim mišiènim tonusom ali z varusom petnice pa potrebujejo rigidnejšo ortozo (8). Indikacije za uporabo gleženjsko-stopalne ortoze brez sklepov so: nestabilnost v fazi opore, deformacije ekvinus, varus in ali valgus ali njihova kombinacija, nestabilnost kolena, bodisi èezmerna fleksija ali hiperekstenzija (dokaz C). Ortoze za gleženj in stopalo s sklepi Samo en èlanek v literaturi navaja, da ortoze s sklepi pri bolnikih po možganski kapi izboljšajo hitrost hoje (dokaz C, 1). Po priporoèilih dobre prakse so indikacije za njihovo uporabo naslednje: prisotna pasivna dorzalna fleksija, ki je pomembna za hojo po stopnicah in vstajanje ter usedanje, za nadzor fleksijske nestabilnosti kolena (s stopom za dorzalno fleksijo), za nadzor hiperekstenzije kolena (s stopom za plantarno fleksijo) (1). Ortoze za gleženj in stopalo pri nepravilnostih (okvarah) kolena Najpogostnejši nepravilnosti kolena sta èezmerna fleksija in hiperekstenzija v fazi opore. Èermerna fleksija opore je pogosta v zaèetni fazi, ko je prisotna še ohlapna pareza. Ortoza za gleženj in stopalo s stopom za dorzalno fleksijo spremeni biomehaniko, vertikalna sila reakcijske sile podlage pa poteka nekoliko pred središèem kolena in ga izteguje (16, 17).

Hiperekstenzija kolena je del ekstenzijskega vzorca. Bolnik dostopi na prste, obremenitev celotnega stopala nategne spastiène plantarne fleksorje, kar jih refleksno aktivira in povzroèi hiperekstenzijo (18). Ortoza za gleženj in stopalo s stopom za plantarno fleksijo (bolje z uporom za plantarne fleksorje) zadrži stopalo v nevtralnem položaju, prepreèi dostop na prste in refleksno aktivacijo plantarnih fleksorjev (17) ter posledièno hiperekstenzijo kolena. Dogovor je, da je ta tip prva ortoza, ki jo poskusimo pri bolnikih s hiperekstenzijo kolena. Ortozo mora bolnik zaèeti uporabljati èim prej, zato ker prepreèi slabšanje deformacije. Oblika in uèinkovitost ortoze sta odvisni od vzroka hiperekstenzije. Kadar je hiperekstenzija kolena posledica spastiènosti štiriglave stegenske mišice, ortoze za gleženj in stopalo niso uèinkovite. Možnost uporabe razliènih ortoz za gleženj in stopalo pri bolnikih z okvaro in težavami le v eni ravnini prikazuje tabela 1. Èe so okvare in težave prisotne v veè ravninah, moramo uporabiti kombinacijo predlaganih rešitev. Tabela 1. Uporaba razliènih oblik ortoz za gleženj in stopalo (OGS) pri okvarah funkcije v eni ravnini (glede na dogovor na konferenci ISPO o ortotièni oskrbi bolnikov z možgansko žilno boleznijo)

Ortoze za koleno Pri bolnikih po preboleli možganski kapi redko uporabljamo kolenske ortoze, ker z njimi ne moremo vplivati na nepravilnosti v gležnju in stopalu, ki so prisotne pri veèini. Vèasih smo za prepreèevanje kolenske hiperekstenzije uporabljali 'švedsko ortozo za koleno', ki ga sili v fleksijo, vendar slednje ne nadzoruje. Roèici ortoze sta kratki, kar zmanjšuje njeno uèinkovitost. Uèinkovitost so dokazali le v kombinaciji z ortozo za gleženj in stopalo (19).

216

217

Ortoze za kolk, koleno, gleženj in stopalo Kadar je treba vplivati in nadzorovati nepravilnosti v gležnju, stopalu in kolenu, kjer gleženjsko-stopalne ortoze niso uèinkovite, lahko uporabimo ortoze za kolk, koleno, gleženj im stopalo (OKGS). Toda raziskav o uporabi teh ortoz pri bolnikih po preboleli možganski kapi je malo in nimamo dokazov o njihovi uèinkovitosti (1). ORTOZE ZA ZGORNJE UDE Pri bolniku po preboleli možganski kapi se okvare telesnih funkcij na zaèetku hitro spreminjajo (saj ohlapna pareza ali paraliza prehaja v spastièno), zato je pomembno, da lahko ortoze za zgornje ude hitro prilagajamo spremembam funkcije in strokovnim zahtevam (20). Le ortoza, ki bo izpolnila namembnost, bo uèinkovita in uporabljana. Veèina meni, da je treba zaèeti razmišljati o uporabi ortoz za zgornje ude že zgodaj v poteku rehabilitacije. Po uvedbi je treba bolnika redno pregledovati, prav tako ortozo, katero moramo tudi prilagajati in spreminjati. To je mogoèe le, èe je ortotik reden èlan rehabilitacijske skupine. Med najpogosteje uporabljanimi ortozami za zgornje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi so ramenske. Njihov glavni namen je prepreèiti luksacijo ramena, zmanjšati boleèino v rami in tako izboljšati njeno delovanje. Dokazi, da so ortoze uèinkovita dodatna metoda pri okvarah ramena so šibki (C, 1). KDAJ V POTEKU REHABILITACIJE JE NAJPRIMERNEJŠI ÈAS ZA UPORABO ORTOZE? Ortoze uporabimo, ko ugotovimo, da so najprimernejši naèin zdravljena mišiènoskeletnih okvar. V obstojeèi literaturi ni dokaza, da zgodnja uporaba ortoz dejansko izboljša izid rehabilitacije in opravljanje aktivnosti pri bolnikih po možganski kapi. Po mnenju dobrih praks pa ortoze v zgodnji fazi po kapi izboljšajo ravnotežje, stabilizirajo gleženj, ohranjajo gibljivost gležnja in olajšajo hojo (1). SKLEP O uporabi ortoz pri bolnikih po možganski kapi je še veliko odprtih vprašanj, ki zahtevajo nove in bolje zastavljene raziskave. Kljub temu lahko trdimo, da so to pripomoèki, ki pomagajo v rehabilitaciji. Da bi bile uèinkovite, je potrebna temeljita analiza bolnikovega stanja, ki jo opravijo vsi èlani rehabilitacijske skupine, katere stalen in enakovreden èlan je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike. LITERATURA 1. Condie E, Campbell J, Martina J. Report of a consensus confernce on the orthotic management of stroke patients. ISPO: Copenhagen, 2004. 2. Malas B, Kacen M. Orthotic management in patients with stroke. Top Stroke Rehabil, 2001; 7: 38-45. 3. Bleyenheuft C, Caty G, Lejeune T, Detrembleur C. Assessment of the Chignon dynamic ankle-foot orthosis usising instrumented gait analysis in hemiparetic adults. Ann Readapt Med Phys, 2008; 51: 154-60. 4. Wang RY, Lin PY, Lee CC, Yang YR. Gait and balance performance improvements attributable to ankle-foot orthosis in subjects with hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil, 2007; 86: 556-62. 5. De Witt DC, Buurke JH, Nijlnt JM, Ljzerman MJ, Hermens HJ. The effect of an ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients: a randomised controlled trial. Clin Rehabil 2004; 18: 550-7.

6. Danielsson A, Sunnerhagen KS. Energy expenditure in persons with prior stroke walking with ankle foot orthosis (AFO). Clin Rehabil, 2002;16: 800. 7. Franceschini M, Massucci M, Ferrari M in sod. Gait with custom-made orthosis in hemiplegic patients: preliminary data. Gait Posture, 2001; 13: 139-140. 8. Dieli J, Ayyappa E, Hornbeak S. Effect of dynamic AFOs on three hemiplegic adults. J Prosthet Orthot, 1997; 9: 82-9. 9. Iwata M, Kondo I, Sato Y, Satoh K, Soma M, Tsushima E. An ankle-foot orthosis with inhibitor bar: effect on hemiplegic gait. Arch Phys Med Rehabil, 2003; 84: 924-7. 10. Mojica JAP, Nakamura R, Kobayashi T in sod. Effect of ankle-foot orthosis (AFO) on body sway and walking capacity of hemiparetic stroke patients. Tohuku J Exp Med, 1998; 156: 395-401. 11. Diamond MF, Ottenbacher KJ. Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot orthosis on stride characteristics of an adult with hemiparesis. Phys Ther, 1990; 70: 432-30. 12. Chen CL, Yeung KT, Wang CH in sod. Anterior ankle-foot orthosis effects on postural stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1999; 80: 1587-92. 13. Agget T. An investigation into the effects and use of the Air-stirrup brace with subjects following stroke. Neurorehabil Neural Repair, 1999;13: 38. 14. Burdett RG, Borello-France D, Blatchly C in sod. Gait comparison of subjects with hemiplegia walking unbraced, with ankle-foot orthosis and with air-stirrup brace. Phys Ther, 1988; 68: 1197-1203. 15. Gok H, Kucukdeveci A, Altinkaynak H, Yavuzer G, Ergin S. Effects of ankle-foot orthoses on hemiparetic gait. Clin Rehabil, 2003; 17: 137-9. 16. Esquenazi A, Hirai BA. Assessment and management of gait dysfunction in patients with spastic stroke or brain injury. Phys Med Rehabil: State Art Rev, 1994; 8: 523-33. 17. Lehmann JF, de LAuteur BJ, Price R. Ankle-foot orthoses for paresis and paralysis. Phys Med Rehabil Clin North Am, 1992; 3: 139-59. 18. Brunner R, Meier G, Ruepp T. Correction of typical gait pattern in spastic hemiplegic and diplegic patients using a functional spreing-type orthosis. Gait Posture, 1995; 3: 279. 19. Isakov E, Mizrahi J, Onna I in sod. The control of gennu recurvatum by combining the Swedish knee-cage and ankle-foot brace. Disabil Rehabil, 1992; 14: 187-91. 20. Hoenig H, Horner RD, Duncan PW in sod. New horizonts in Stroke Rehabilitation Research. J Rehabil Res Dev, 1999; 36: 19-31.

218

219

Alenka Sever UVOD Možganska kap je drugi najpogostnejši vzrok smrti in spada tudi med najpogostnejše vzroke invalidnosti in slabše psihosocialne reintegracije. Pri veè kot polovici bolnikov ugotavljamo ne le nevrološko, ampak tudi prizadetost mentalnih sistemov, ki je najpogostnejši vzrok invalidnosti ne glede na etiologijo. Že dolgo vemo, da možganska kap ni le bolezen starejših ljudi ali starostnikov, ki niso veè zaposlena populacija. V Angliji letno zboli za možgansko kapjo 110.000 ljudi, od tega jih je 25 % mlajših od 65 let (1). Za mnoge od njih vraèanje v delovni proces ni le finanèna nuja, ampak tudi naèin ponovnega pridobivanja samozaupanja in samospoštovanja ter ohranjanja neodvisnosti. S psihološkega vidika pa delazmožnost vsekakor ni odvisna le od funkcionalne uèinkovitosti kognitivnih in izvršitvenih sposobnosti, govora in jezika, tipa možganske kapi, ampak je rezultanta številnih dejavnikov, kot so: starost, izobrazba in znaèilnosti delovnega mesta, poklicne kategorije, bolnikova predmorbidna osebnost in razpoložljive strategije spoprijemanja s težavami, uèinkovitost sprejemanja bolezni in njenih posledic, èustvena stabilnost. Longitudinalne in prospektivne raziskave o vraèanju v delovni proces po preboleli možganski kapi so redke, rezultati pa razlièni in lahko tudi nasprotujoèi. K temu pripeva variabilni naèin prouèevanja, ki obsega: 1. razliène definicije 'vraèanja' v delovni proces, 2. starostno razliène skupine bolnikov, ki glede na leta dosegajo razliène rezultate, 3. vkljuèevanje bolnikov z razliènimi rehabilitacijskimi programi in 4. razlièni sociokulturni dejavniki, razlièen obseg družinske podpore, razliène stopnje in oblike prizadetosti (2). Neau s sod. (3), ki je spremljal skupino mlajših bolnikov (15 do 45 let), poroèa, da se jih je 73 % vrnilo v delovni proces po èasovnem intervalu od nekaj dni do 40 mesecev (v povpreèju po osmih mesecih). Od tega je bilo treba 26,1 % bolnikom prilagoditi delovno mesto. Razlièni tipi možganske kapi imajo razliène rezidualne posledice, zato so razlièni tudi problemi vraèanja na delovno mesto in ohranjanja delazmožnosti. Razlikujejo se tudi rehabilitacijski programi, programi profesionalne rehabilitacije, intervencijski programi, a tudi težave, s katerimi se sreèujejo bolniki po možganski kapi in njihove družine(4, 5, 6). Podatki o dolgoroènem izidu okrevanja glede na tip možganske kapi so vsekakor preskopi, obièajno je sledenje omejeno na eno leto in pogosto so rezultati raziskav nekonsistentni (7). VASKULARNE KOGNITIVNE OŠKODOVANOSTI Pomembne, a pogosto spregledane posledice možganske kapi so nevropsihološke oškodovanosti, ki jih ugotovimo pri vsaj polovici preživelih bolnikov (7) (Dennis s sod., 2000). Hochstenbach s sod. (8) (1998) je pri 70 % bolnikov dva meseca po možganski kapi prouèeval prizadetost procesiranja informacij; najmanj 40 % bolnikov je imelo spominske motnje, prizadetost vizualno prostorskih in konstrukcijskih sposobnosti, govora in jezika ter diskalkulijo. Najpogosteje so spregledane prizadetosti izvršitvenih sposobnosti, ki so ogrodje ohranjanja

220

221

delazmožnosti in psihosocialne reintegracije. Prizadetost kognitivnih in izvršitvenih sistemov, spremembe èustvovanja in vedenja je odvisna od mesta in tipa možganske kapi. Tabela 1. Nevropsihološke motnje po možganski kapi (9)

Za vraèanje na delo oziroma povrnitev delazmožnosti kot konènega rezultata rehabilitacije (zlasti pri mlajših osebah po prvi možganski kapi) so bistveno pomembne naslednje sposobnosti: hitrost in plastiènost kognitivnega procesiranja informacij, funkcionalni sistem pozornosti, mnestièni sistem in izvršitveni sistem. Poleg kognitivnih funkcionalnih sistemov je kljuèna tudi delazmožnost, ki soodloèa

222

223

pri èustvenem doživljanju in vpliva na odzivanje, strategijo spoprijemanja s težavami in uèinkovitost procesa prilagajanja na bolezen in njene posledice. Upoèasnjenost in rigidnost kognitivnega procesiranja informacij moèno vplivata na sekundarno uèinkovitost vseh preostalih višjih psihiènih funkcionalnih sistemov. Izrazito upoèasnjevanje pomembno zmanjšuje zmogljivost procesiranja. Tako oseba v dani èasovni enoti lahko sprejme in procesira bistveno manjši obseg informacij, kot je sicer normalno; hkrati pa sta zanjo že obièajna hitrost sprejemanja informacij in obièajen delovni tempo prehitra in jima ne more slediti (11). V delovnih pogojih, kjer je delovni tempo diktiran, pripelje poskus sledenja tej sicer normalni èasovni normi do hitrega razvoja utrujenosti, èesar posledica sta zmanjšanje kakovosti in obsega opravljenega dela. Èezmerna obremenitev hkrati najveèkrat sproži tudi somatiène težave – glavobol, slabo telesno poèutje. Zato zaène bolnik odpovedovati že pri enostavnih delovnih nalogah. Zlasti huda posledica je upoèasnjenost kognitivnega procesiranja, ki bolnika ovira pri visoko intelektualnih delih. Sekundarna posledica slabše delovne uèinkovitosti pa sta bolnikovo izgubljanje samozavesti in slabšanje samopodobe, kar omogoèa razrašèanje reaktivno pogojene anksioznosti in depresivnosti. Prizadetost pozornosti je izjemno velika ovira v procesu vraèanja na delovno mesto kot tudi za samostojno urejanje življenja. Prizadete sestavine funkcionalnega sistema so med najbolj izstopajoèimi nevropsihološkimi spremembami po možganski kapi; ugotavljajo jih pri 46 do 92 % bolnikov (12,13). Prizadetost komponent pozornosti, zlasti vzdrževane, porazdeljene in selektivne so povezane z veèjo rezidualno prizadetostjo in življenjsko oviranostjo, ki zmanjšujejo tudi možnost vraèanja na delovno mesto (14). Prizadete komponente pozornosti sekundarno zmanjšujejo uèinkovitost mnestiènega sistema, bistveno interferirajo s procesoma uèenja in poklicne rehabilitacije. Najpogosteje prouèevane so mnestiène motnje, ki so lahko primarne (posledice prizadetosti možganskih struktur) in sekundarne (posledice prizadetosti kognitivnega procesiranja in pozornostnega sistema. Ker je spomin pomemben obsežen funkcionalni sistem, ki vpliva na nevropsihološko rehabilitacijo in komunikacijo z okoljem, pa tudi na delazmožnost, je potrebna zelo natanèna analiza prizadetih in ohranjenih spominskih komponent, saj so prvotna beseda, nositeljice je primer nasilnega slovenjenja strokovnega besedila nujnih informacij za oblikovanje rehabilitacijskega naèrta (15). Izvršitveni funkcionalni sistem je logistièna baza kognitivnih funkcionalnih sistemov. Ne glede na siceršnjo ohranjenost kognitivnih sposobnosti je bistveno omejena življenjska in delovna uèinkovitost osebe, kadar so prizadete komponente izvršitvenega sistema. Prizadetost razliènih delov tega sistema na razliène naèine interferira tako z rehabilitacije, psihosocialno reintegracijo in delazmožnostjo. Predvsem pa pomenijo pomembno oviro za vse poklice, ki zahtevajo kreativnost, samostojno reševanje problemov, naèrtovanje, predvidevanje itd. Prizadetost kontrole èustvenega odzivanja, samozavedanja, zmožnost ocenjevanja vpliva, ki ga ima bolnik s svojim vedenjem na svojo okolico, nesposobnost upoštevanja dogovorov, omejitev, samozavedanja pa v bistveni meri omejujejo psihosocialno reintegracijo (10). Motnje èustvenega doživljanja in odzivanja: depresija, ki jo pri bolnikih po možganski kapi ugotavljamo, se razvije: a) zaradi strukturalnih in funkcionalnih alteracij v možganih, b) je lahko bolnikov odgovor na invalidizirajoèo bolezen, c) je mešanica obeh. Pogostnost depresije po možganski kapi je od 25 do 79 % (16). Tako depresijo v akutni fazi pripisujejo biološkim dejavnikom, medtem ko se, èe

nastane v poteku rehabilitacije, razvije najveèkrat zaradi narašèajoèega zavedanja funkcionalnih omejitev. V kronièni fazi je depresija posledica socialne oviranosti zaradi posledic možganske kapi. VLOGA NEVROPSIHOLOŠKE REHABILITACIJE IN PSIHOTERAPEVTIÈNIH UKREPOV PRI OHRANJANJU DELAZMOŽNOSTI Program vraèanja na delovno mesto je treba zaèeti z ustrezno (dovolj zgodno, kompleksno, holistièno) rehabilitacijo v akutni, subakutni in kronièni fazi, zlasti pri mlajših, ki so v èasu, ko so zboleli, bili še polno zaposleni. Èeprav je danes znano, da ustrezna nevropsihološka (vkljuèno preventivna) rehabilitacija izboljšuje okrevanje in tako omogoèa vraèanje v delovni proces veèji skupini oseb po preboleli možganski kapi (v primerjavi s 'spontanim' okrevanjem), je rehabilitacija po možganski kapi še vedno omejena predvsem na fizioterapijo, delovno in logopedsko terapijo (v Sloveniji predvsem na fizioterapijo), so bile kognitivne sposobnosti še vedno prepušèene spontanemu okrevanju (zlasti v Sloveniji) (17, 18, 19). Raziskave kažejo, da nevropsihološka rehabilitacija nedvomno izboljšuje možnosti za vraèanje v delovni proces in tudi psihosocialno reintegracijo (9, 19). Nevropsihološko rehabilitacijo bi predvidoma morali zaèeti izvajati v èasu prve hospitalizacije na Nevrološki kliniki ali na Nevrološkem oddelku splošnih bolnišnic. Usmerjena naj bi bila predvsem na razvijanje baziènih rehabilitacijskih zmogljivosti. Po premestitvi v rehabilitacijsko ustanovo ali v ambulantnih pogojih je treba intenzivno nevropsihološko obravnavo oblikovati glede na rezultate nevropsihološke analize kognitivnih sposobnosti, osebnosti in možnosti podpore svojcev, pred morebitno vrnitvijo na delovno mesto pa je treba upoštevati tudi znaèilnosti zaposlitve. Vsekakor ne moremo prièakovati uspešnega izida nevropsihološke rehabilitacije, èe le-ta ne vkljuèuje kognitivno-vedenjskih terapevtiènih podpornih ukrepov (20). SKLEP Vraèanje v delovni proces je celostna obravnava, ki se zaène v akutni fazi bolezni in jo izvaja ustrezna strokovna skupina. Pomembno je, da mlajšim bolnikom dovolj zgodaj postavimo nevropsihološko oceno kognitivnih sposobnosti in osebnosti ter pripravimo rehabilitacijski naèrt za okrevanje vseh za delovno uspešnost strateških mentalnih sistemov. Hkrati moramo uvajati psihoterapevtske, kognitivno-vedenjske terapevtske ukrepe, ki omogoèijo povrnitev bolnikovega èustvenega ravnovesja in kontrole ter sprejemanja bolezni in svoje nove samopodobe. Vraèanje na delo mora biti postopno, ne da bi bolnika preobremenjevali in izpostavljali neugodnim delovnim izkušnjam ali s tem ogrožali njegovo delovno mesto. LITERATURA 1. National Audit Office: Reducing brain damage: Faster access to better stroke care, 2005 2. Mahon R, Slowinski D. Return to work factors following a stroke. Topics in stroke rehabilitation, 1996; vol 5/2: 54 -60 3. Neau J-P, Ingrand P, Mouille-Bracher C, Rosier M-P, Couderq N, Alvarez A, Gil R. Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 296-302. 4. Saeki S, Hachisuka K. The association between stroke location and return to work after first stroke. J stroke and cerebrovascular Diseases, 2009; vol 13/4: 160-163.

224

225

5. Wozniak MA, Kittner SJ, Hebel JR, Sloan MA, Gardner JF. Stroke location is not associater with return to work after first ischemic stroke. Stroke, 1999; 30: 25682580 6. Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RA, McNeil JJ, Thrift AG. Handicap after stroke: How does it relate to disabilita, perception of recovery, and stroke subtype? The North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke, 2002; 33 (3): 762-768. 7. Barker-Collo S, Feigin V. The impact of neuropsychological deficits on functional stroke outcomes. Neuropsychol Rev, 2006; 16: 53-64. 8. Dennis M, O’Rourke S, Lewis S, Sharpe M in Warlow CEmotional outcomes after stroke: Factors associated with poor outcome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2000; 68(1): 47–52 9. Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeck J, Donders R in Schoonderwaldt H. Cognitivne decline following stroke: A comprehensive study od decline following stroke. J Clin and Experimental Neuropsychology, 1988; 20 (4): 503-517 10. Caplan B, Moelter S. Stroke. V: R Frank, T Elliot (ur) Handbook od rehabilitation psychology. Washington, DC; Stroke, 2000; 75-108. 11. Lezak MD. Neuropsychological assessment, New York, Oxford University Press, 1995. 12. Nys GMS. The neuropsychology of acute stroke: Characterisation and prognostic implications. Doktorska naloga, Univerza v Utrechtu, Nizozemska, 2005. 13. Hyndman D, Pickering RM, Ashburn A. The influence of attention deficits on functional recovery post stroke during the first 12 months after discharge from hospital. J Neurol Neurosurg Psych, 2009; 79: 656-663. 14. Sander AM, Nakase-Richardson R, Constantinidou F, Wertheimer J, Paul DR. Memory assessment on an interdisciplinary team: A theorethically based framework. Am J Speech-Language Pathology, 2007; vol 16: 316-330. 15. Gordon WA, Hibbard MR. Poststroke depression: An examination of the literature. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1997; 78: 658-663. 16. Paolucci S, Antonucci G, Gialloreti LE, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L. Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome. The prominent role of neuropsychological disorders. European Neurology, 1996; 36(6): 385-390. 17. Finlayson MA. Neuropsychological assessment and treatment of stroke patients. An overview. Stroke, 1990; 21 (Suppl 9): II14- II15. 18. Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. New Engl J Med, 2005; 352(16): 16771684 19. Sohlberg McK M, Mateer CA. Cognitive Rehabilitation. Guilford Press, London, 2001. 20. Kinney A (2001): Cognitive therapy and brain injury: Theoretical and clinical issues. J Conteporary Psychoterapy, 2001; vol 31/2: 89-102.

PLAKATI

226

227

S. Korošec, K. Angleitner, S. Šušteriè, Z. Sicherl, J. Janša UVOD Delovna terapija, povzeta po kanadskem vzoru (Canadian Practice Process Framework CPPF), je osnova za klinièni delovni terapevtièni proces, ki je usmerjen na bolnika in temelji na preverjenih dokazih (1). S takim naèinom dela spodbujamo bolnika, naj aktivno sodeluje v programu delovne terapije. OBRAVNAVA BOLNIKA Program delovnega terapevta v obravnavi bolnika po možganski kapi (MK) poteka v širšem socialnem okolju, obsega življenjsko uporabne sposobnosti in spretnosti ter spada v sklop kliniènega dela. V tem okviru ga izvajamo v osmih stopnjah: Seznanitev z bolnikom Poimenovanje problemov na podroèju vsakodnevnega delovanja Ocenjevanje doseženega napredka Dogovor za terapijo Terapija (uèenje osnovnih in širših dnevnih dejavnosti, uporaba funkcionalnih pripomoèkov, prilagoditve bivalnega okolja) 6. Spremljanje/prilagoditev terapije 7. Vrednotenje doseženega rezultata terapije 8. Zakljuèek terapije Socialni obseg dela doloèajo inštitucija, kulturno okolje ter okoljski dejavniki, odkoder bolnik izhaja. V praktiènem izvajanju delovnega programa sta v terapevtskem odnosu pomembna oba udeleženca: bolnik po možganski kapi s svojimi bolezenskimi težavami in motivacijo za sodelovanje ter delovni terapevt s svojimi izkušnjami in znanjem. Referenèna podlaga za klinièno delo je možna izbira ustreznih teoretiènih modelov, kot so npr. kognitivna, nevrorazvojna, nadomestna, edukacijska metoda dela. 1. 2. 3. 4. 5.

228

229

Hana Hostak, Tina Štrumelj UVOD Letno zboli 15 milijonov ljudi zaradi možganske kapi, od tega 4 milijone Evropejcev (1). Možganska kap povzroèi smrt pri petini bolnikov v prvem mesecu bolezni, ena tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoèi, le ena tretjina samostojno zmore svoje dnevne dejavnosti. Prièakovane posledice možganske kapi so bolezensko spremenjeno gibanje, obèutenje, vid in kognitivne spremembe. Možganskožilne bolezni so tako najpogostnejši vzrok invalidnosti v svetu (1). Rehabilitacija po možganski kapi pomembno izboljša samostojnost pri opravljanju dnevnih dejavnosti (2). Sliki 1 in 2. Uèenje osnovnih dnevnih opravil SKLEP Z delovnoterapevtsko obravnavo bolnika po možganski kapi, ki poteka po opisanem procesu, želimo doseèi individualno maksimalno stopnjo samostojnosti oziroma funkcionalno stanje, ki mu omogoèa aktivno vkljuèevanje v domaèe in širše bivalno okolje. LITERATURA 1. Townsend EA, Polatajko HJ. Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy Vision for Health, Well-being, & Justice through Occupation. CAOT Publications ACE, 2007. Padec je opredeljen kot nenaden, nenameren in neprièakovan dogodek, pri katerem oseba pristane na tleh (4). Njihova pogostnost v populaciji se poveèuje sorazmerno z veèjo starostjo prebivalstva, na primer v skupini nad 65 let je prijavljenih padcev med 13 in 32 % (1, 3, 5). Nevrološke motnje, kot so motena koordinacija in ravnotežje, mišièna šibkost, polinevropatije in strah pred padci, poveèajo verjetnost padcev pri starostnikih (3). Pojavnost padcev je poveèana tudi pri bolnikih po preboleli možganski kapi (3), saj jih je kar 47 % navedlo padec ali veè v èasu do enega leta po njej (5). Poleg nevroloških znakov bolnike dodatno ogroža strah pred padci z možnostjo razvoja 'sindroma po padcu', za kar se vse bolj uveljavlja izraz ptofobija (4, 5). Padci oziroma strah pred njimi ogrožajo doseženo stopnjo rehabilitacije pri bolnikih po možganski kapi. Raziskave dokazujejo povezavo med strahom pred padci, padci in funkcijskim stanjem bolnikov po preboleli možganski kapi (4). Ker tovrstna problematika obstaja tudi na naši kliniki, smo za pomoè pri obravnavi teh primerov izdelali slikovni plakat o postopkua vstajanja po padcu. METODE DELA Pregledali smo dokumentacijo sprejemov in padcev na Nevrološki kliniki Kliniènega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KOVNINT) za leto 2009. Prouèili smo tudi strokovno literaturo v bazi podatkov PubMed na svetovnem spletu, ki smo jo iskali pod kljuènimi angleškimi besedami: fall, stroke, fall prevention, physiotherapy (padec, kap, prepreèevanje padca, psihoterapija) ? za obdobje 2003 do 2009. NAMEN Vprašali smo se, kolikšna je verjetnost padcev bolnikov po preboleli možganski kapi na našem oddelku Nevrološke klinike UKC Ljubljana. Nadalje nas je zanimalo, kakšni so postopki fizioterapevtiène obravnave za zmanjšanje verjetnosti padca pri bolnikih po preboleli možganski kapi.

230

231

PRIKAZ PROBLEMATIKE PADCEV PRI BOLNIKIH PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI Na našem oddelku Nevrološke klinike v Ljubljani smo leta 2009 sprejeli 1630 bolnikov z možgansko kapjo. ? Pri njih smo zabeležili 44 padcev, kar znaša 2,7 %. Veèina padcev se je zgodila pri delno gibljivimh bolnikomih (6 jih je bilo gibljivih, 10 negibljivih, 28 delno gibljivih), vendar nobeden ni utrpel resnejšihe poškodbe, vsi so imeli le manjše poškodbe (4 odrgnine, 26 brez poškodb, 4 kontuzije, 3 odprte rane, 6 sklepnih boleèin, 1 izpuljenje katetra). Padci se najveèkrat zgodijo v bolniških sobah (42) ter na hodniku (1) in v kopalnici (1), ki so bili zabeleženi kot padci (33), najdeni na tleh (9) in zdrs (2). RAZPRAVA Zgodnja rehabilitacija bolnikov po preboleli možganski kapi je pomembna, vendar poteka z omejenimi dejavnostmi. Zato je pomembno, da bolnik nadaljuje ambulantno fizioterapijo ali rehabilitacijo v drugih zdravilišèih in zavodih. Kljuèen za ugotaovljanje stopnje rehabilitacijske tveganosti je šeststopenjski vprašalnik, ki zajema naslednja podroèja: 1. Obisk pri zdravniku in natanèen odvzem anamneze (katera zdravila jemljete, ali ste doživeli padec v preteklosti, ali lahko vaše trenutno zdravstveno stanje pripelje do padca itd.). 2. Ohranjanje gibanja, kjer tako zdravnik kot tudi fizioterapevt doloèita stopnjo gibanja glede na bolnikovo zdravstveno stanje. 3. Priporoèila za pravilno ortopedsko obutev. 4. Odstranitev vseh moteèih ovir v stanovanju (preprog, drseèih podlag itd.). 5. Poskrbeti je treba , da je domaèi prostor primerno osvetljen. 6. Uporaba medicinskih pripomoèkov doma (6). Fizioterapevtska obravnava v programu rehabilitacije pomembno zmanjša možnosti nastanka padcev pri osebah nad 65 let, in sicer kar do 30 % (7). Fizioterapevtski program je namenjen tako za splošno vadbo kot za terapevtièno rehabilitacijo, ki ga fizioterapevt prilagodi bolnikovemu stanju. Program sestavljajo trije vadbeni deli: 1. vaje za krepitev mišiène moèi, 2. vaje za ohranitev obsega gibljivosti sklepov, 3. senzomotoriène vaje (2, 4). Èe bolnikovo stanje dopušèa, je najbolje zaèeti z vsemi tremi vadbami že v bolnišnièni oskrbi. Tu vse vaje osvojijo tako okrevajoèi kot njegovi svojci, saj bo moral za dobro uèinkovito okrevanje doma nadaljevati celoten vadbeni program (2). Na naši kliniki je pojavnost padcev 2,7 % in je dokaj majhna v primerjavi s pregledano literaturo. Velja opozoriti na dejstvo, da smo naše bolnike spremljali v akutni fazi, kjer je povpreèna ležalna doba 2 do 3 tedne in so bolniki veèinoma še vezani na posteljo. V tuji literaturi, kjer je bil primerjani odstotek seveda veèji, pa so bolnike spremljali eno leto po preboleli možganski kapi.

SKLEP Verjetnost za pojav padca po preboleli možganski kapi je velika, strah pred njimpadci to možnostga še dodatno poveèuje in hkrati zmanjša uspešnost fizioterapevtskega programa. Za uspešno izvajanje in uèenje fizioterapevtskih postopkov bi, tudi pri nas bi morali uvesti enoletni ambulantni program za bolnike po preboleli možganski kapi po vzoru, tako kot ga izvajajo v tujini. LITERATURA 1. Grad A. Epidemiologija možganskožilne bolezni. V: Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: uèbenik za zdravnike in zdravstvene delavce, Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 1-6. 2. Rose, Debra J. Fall Proof! A Comprehensive Balance and Moblity Training. Human Kinetics. First edition, Champaign, 2003: 139-162, 193-216, 217-235. 3. Thurman DJ, Stevenson AJ, Rao JK. Practice Parameter: Assessing patients in a neurology practice for risk of falls (an evidence based review). Neurology, 70, 2008: 473-479. 4. Batchelor AF in sod. The FLASSH study: protocol for a randomised controlled trial evaluating falls prevention after stroke and two sub-studies. BMC Neurology, 14,2009: 9-14. 5. Legters K. Fear of falling. Phys Ther, 82, 2002: 264-272. 6. MayoClinic. Fall prevention: 6 ways to reduce your falling risk. Dostopno na: http://www.mayoclinic.com, 14. 1. 2010.

232

233

Vlasta Zupanc Isoski POVZETEK Èlovek, ki ima težave na govornojezikovnem podroèju, doživlja hude travme, èe ne more vzpostaviti stika s soljudmi, pritegniti pozornosti ali povedati, kaj si želi in èesa ne, kako se poèuti, kajko misli. Še huje pa je, èe je tej težavi pridružena še nezmožnost razumevanja govora. Takšne težke motnje v govornojezikovni komunikaciji so znaèilna posledica motenj delovanja centralnega živènega sistema, ki nastane zaradi poškodbe ali bolezni možganov. Govornojezikovne sposobnosti so najbolj sestavljena funkcija centralnega živènega sistema, saj so pridobljene in priuèene ter pomenijo èlovekovo eksistenèno sposobnost. Nihèe, ki ni sam doživel izgube govora, pravzaprav ne ve, kaj ta pomeni prizadetemu posamezniku in kako ga v trenutku naredi nebogljenega. Nastanejo lahko v obdobju pred razvojem govornega izražanja oziroma komuniciranja ali pa prizadenejo èloveka s to že razvito funkcijo, npr. po kapi, hudi možganski poškodbi ipd. Obèutki nemoèi tovrstno prizadetih ljudi jih lahko pripeljejo v nezaželeno vedenje, ker so prizadeti na fizièni, psihološki in socialni ravni. Možganska kap je najpogostnejši vzrok motenj èlovekove komunikacije. Izgubo te sposobnosti je mogoèe opisati kot vpliv na tri glavna podroèja: jezik, govor in kognitivno komunikacijo ali vse troje skupaj. Med preživelimi obstaja 30- do 60-% verjetnosti, da bodo imeli govornojezikovno motnjo. Afazija je pridobljena jezikovna motnja oziroma izguba ali motnja obstojeèih jezikovnih sposobnosti zaradi možganskih okvar razliènega izvora. Kaže se z redukcijo ali disfunkcijo jezikovnega izražanja, podajanja vsebine in rabe jezika v spontanem govoru, razumevanju, poimenovanju, ponavljanju, branju, pisanju in razjezikovnem mišljaenju, pa tudi z zmanjšano ali moteno pozornostjo, zapomnitvijo in mišljenjem.

234

235

Vlasta Zupanc Isoski, Tilen Zupanc POVZETEK Možganska kap je glavni vzrok za akutno in kronièno invalidnost v razvitem svetu, ki povzroèa široko paleto prizadetosti. Med njimi tudi disfagijo, ki prizadene od ene do dveh tretjin bolnikov z akutno možgansko kapjo; spremljajo jo morebitno življenjsko ogrožanje dihalnih poti, pojav aspiracijske pljuènice in nedohranjenost. Disfagija je klinièni simptom, ki pomeni težko požiranje ali njegovo nezmožnost. Ovira lahko nastopi v katerikoli fazi požiranja, lahko prizadene samo eno fazo ali veè in poveèuje tveganje za aspiracijo (vstop hrane ali tekoèine ali obeh v pljuèa namesto v požiralnik). Aspiracija poveèuje nevarnost nastanka pljuènice. Disfagija je lahko posledica zoženja prebavnih poti zaradi mehaniènih ovir ali okvar struktur živcèev in mišic, odgovornih za požiranje. Razlogi za nastanek disfagije po možganski kapi so zapoznelo sprožanje požiralnega refleksa, krikofaringalna disfunkcija, zmanjšan jezièni in faringalni nadzor in pokašljevanje. Disfagija je lahko povezana s široko paleto nevroloških obolenj. Predstavitev opisuje potek standardiziranega presejalnega testa za disfagijo pri bolnikih z akutno možgansko kapjo.

236

237

Seznam pokroviteljev (po abecednem vrstnem redu): AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji Bayer d.o.o. Banka Koper d.d. Berlin Chemie AG, Podružnica Ljubljana Boehringer Ingelheim RCV, Podružnica Ljubljana Krka, d.d., Novo mesto Lek farmacevtska družba d.d. Loterija Slovenije, d.d. Lundbeck pharma Slovenia Novartis Pharma Services AG Novo Nordisk d.o.o. Pfizer Luxembourgh SARL, Podružnica Ljubljana Servier Pharma d.o.o. Simps's d.o.o. Solvay Pharmaceuticals GmbH, podružnica Ljubljana Thermana d.d., družba dobrega poèutja

238

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->